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Valoración de la madurez del Recién Nacido

José Ramón Castro Conde, Pedro Fuster Jorge, Ricardo López Almaraz, Arturo Méndez Pérez, Carmen Cortabarría Bayona, Eduardo Doménech Martínez.
Hospital Universitario de Canarias. Servicio de Neonatología. Universidad de La Laguna.

INTRODUCCIÓN
Hay ya mas de 40 años en que se iniciaron los primeros estudios que describían vías por las que los pediatras pudiesen valorar la madurez gestacional de los recién nacidos (RN). Estos estudios fueron estimulados por la conciencia creciente de que la gestación era tan importante como el peso en la determinación de los riesgos a los que se enfrentaría el bebé durante e inmediatamente tras el nacimiento. Los informes también se iniciaron describiendo los problemas asociados con la edad gestacional (EG) (“luz por fechas”) (1), y por que una significativa minoría de madres no tenían una fecha menstrual segura y fiable. Por ello, se desarrollaron rápidamente técnicas sencillas a la cabecera del RN para la valoración de su madurez. La EG, junto con el peso al nacimiento (PN), son los datos que permiten realizar una clasificación pediátrica inicial del RN. Sin embargo, en los grandes prematuros, tanto la mortalidad como la morbilidad se correlacionan mejor con la EG que con el PN (2). A pesar de ello, la EG es aún empleada raramente cuando se analiza información de mortalidad y morbilidad neonatal. Una razón para ello ha sido la información segura y universal del PN, y la relativa escasa información fiable de la EG. Por tanto, tanto desde el punto de vista obstétrico como pediátrico, el conocimiento de la EG se considera un elemento esencial, especialmente en situaciones extremas, en las que incluso pueden existir implicaciones éticas y jurídicas. Aunque algunos métodos pueden ser de ayuda para determinar la EG de niños mayores, existen limitaciones significativas en la estimación de la EG de niños con < 34 semanas de gestación. El problema real no es la discrepancia que pueda existir en la estimación de la EG para niños de 30 a 34 semanas, sino en la discrepancia en la estimación de un niño de las 22 a las 28 semanas de gestación. ¿Cómo podemos saber si realmente un niño tiene 24 semanas, y no 22,23, o 26 semanas de gestación?. ¿Que niños son tan inmaduros en los que los cuidados intensivos neonatales no deberían ser administrados por fútiles e inhumanos?. En un trabajo reciente se ha informado que las tasas de supervivencia a las 24, 25 y a las 26 semanas fue 43 %, 74 % y 83 % respectivamente (3). Además, cada semana de gestación adicional proporciona una significativa ventaja en los resultados del neurodesarrollo a largo plazo entre los supervivientes, ya que descienden significativamente las secuelas a corto y a largo plazo (4). Este conocimiento de que la supervivencia y de que los resultados del desarrollo neurológico de los niños nacidos a las 23 y 24

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A pesar de los muchos esfuerzos modernos llevados a cabo para encontrar métodos de estimación alternativos a la fecha de la última regla (FUR). y la apreciación de los movimientos fetales por parte de la madre) tengan solo un valor orientativo.Son varias las medidas ecográficas que se utilizan para el cálculo de la EG. no existe una "regla de oro estándar".semanas de gestación es nefasta. han contribuido de forma muy precisa para la valoración de la EG. en la que la determinación de la EG resulta un handicap insalvable con errores importantes y frecuentes.Si bien con el diagnóstico prenatal ha disminuido su importancia. hace mandatario que encontremos y usemos un método que determine con exactitud la EG para evitar daños a estos niños y a sus familias. es un procedimiento poco fiable. y que los radiológicos (inyección de lipiodol en la cavidad amniótica para demostrar su fijación al vérmix en fetos maduros) hayan caído en desuso. la membrana pupilar. Los principales son: Tablas somatométricas. bilirrubina.Los avances tecnológicos. especialmente para niños < 28 semanas de EG. fundamentalmente de la ultrasonografía. relación lecitina/esfingomielina. el cartílago auricular y las uñas de la mano permitían valorar su madurez y establecer una correlación con la EG. m. en la que se representan la EG a la que son más utilizadas. auscultación de los tonos cardiacos fetales. lo que entre otras consecuencias puede acarrear partos inducidos demasiado prematuramente (5). se han descrito múltiples métodos para la valoración de la EG fundamentados en características físicas y/o 2 de 14 01/05/2013 05:26 p. La validez de cada una de ellas depende del momento del embarazo que nos encontremos. . fosfatidilglicerol. y el perímetro craneal del neonato para estimar la EG mediante tablas somatométricas y los intervalos normales recogidos en ellos.. Valoración ultrasonográfica fetal de la EG. Tampoco la existe en la época prenatal. con la fiabilidad de cada una de ellas.Utilizan el peso.Desde que Harnack y Oster en 1958 defendieron que ciertos hallazgos del aspecto físico como la piel. creatinina. osmolaridad. y ha hecho que otros métodos como los clínicos (altura del fondo uterino. o la tinción de Azul-Nilo) hayan quedado anticuados. recientemente Stempflé y cols. MÉTODOS DE VALORACIÓN DE LA EG.. aún existen casos de gestaciones incontroladas o de datos obstétricos muy dudosos que requieren determinar la EG postnatalmente. A pesar de ello. (6) han publicado un trabajo muy interesante. Las mediciones ecográficas más significativas están expuestas en la Tabla I. o como los analíticos (test de Clements. relación de la cabeza fetal con la pelvis materna. Métodos postnatales. debido a la amplitud de los intervalos comprendidos entre los P10 y P90.- Métodos prenatales. El que mejor guarda relación con la EG es el perímetro craneal (7). Métodos basados en la exploración clínica. En general. ácido úrico.. la longitud corporal. donde se expone una cuidadosa selección de huesos y gérmenes dentarios muy útiles para el cálculo de la EG.

donde más de un 90 % de los errores son causados por una baja estimación de la EG (17). y para hacerla más fiable en los grandes prematuros (12). . dado su 3 de 14 01/05/2013 05:26 p. ü Debería tomarse más cuidado en la recolección de información obstétrica relacionada con la EG al nacimiento.signos de maduración neurológica. Pero. y que la escala tiende sistemáticamente a sobrestimar la verdadera EG. Sin embargo. Por ello.8 a 11. particularmente en la decisión de suspender o administrar cuidados intensivos. tono y apariencia física. ambos sistemas de valoración fueron ampliamente utilizados para valorar RNs menos maduros. o duración de la hospitalización. en el que a cada semana de las 22 a las 28 de EG por historia menstrual exacta. ü La transferencia de información obstétrica en relación con la EG en el periodo neonatal es frecuentemente errónea. A pesar de ello. tales estimaciones fueron erróneas en más de 1 semana en el 15 % de los niños pretérmino. al menos en una semana (14.3 a 3. podrían proporcionar una mejor aproximación a la EG real en los grandes prematuros que las técnicas basadas en la postura. Los mensajes llave con respecto a los métodos clínicos de estimación de la EG serían: ü Los mejores métodos de estimación de la EG obtenidos inmediatamente después del parto son sólo la mitad de exactos que las estimaciones basadas en la ultrasonografía antenatal. m.3 semanas. la escala de Ballard ha sido revisada para confirmar que no está influenciada por factores raciales. estas estimaciones variaron ampliamente (al 95 % de intervalo de confianza. Más recientemente. las estimaciones obtenidas por la escala de Ballard corregida excedían por fechas de 1.11). de 6. deberemos tener en consideración las inexactitudes en la determinación de la EG por métodos clínicos en los niños extremadamente prematuros. Estos mismos resultados han sido corroborados muy recientemente en un estudio multicéntrico llevado a cabo por El National Institute of Child and Human Development Neonatal Research Network (16). haciéndose necesario un refinamiento en los sistemas de valoración de la EG para optimizar los beneficios clínicos. Además. ü Es posible que si estos métodos de estimación incluyesen el momento de aparición de varios reflejos primitivos del lactante. Los más citados en la bibliografía están expuestos en la tabla II. la mayor parte de la información obtenida con la puesta en marcha de los primeros métodos de estimación de la EG fue obtenida de niños relativamente maduros. y esto hizo que se tardasen muchos años en hacer aparentes los errores inherentes a esta aproximación (10. pobres resultados. los primeros trabajos efectuados con este nuevo método demostraban que esta revisión había sido sólo parcialmente exitosa.15). los límites de confianza asociados con cualquier estimación de la EG permanecían excesivamente amplios (13). ü Tales estimaciones son incluso menos exactas que éstas en niños con EG inferiores a las 30 semanas de gestación.9 semanas) y tampoco contribuyeron significativamente con los pronósticos de muerte. solo dos niños de los estudiados por Dubowitz y cols (8) y 7 de los originalmente estudiados por Ballard y cols (9) tenían menos de 29 semanas de EG al nacimiento.

Para ambos grupos de niños enfermos y sanos. datos sonográficos fetales o información obstétrica. El registro EEG se muestra como una herramienta de gran ayuda en niños que están excesivamente enfermos. y elaboramos tablas y gráficas representativas de las mismas en función de la EG. Scher y cols (21) compararon los hallazgos EEGs con 5 medidas sonográficas fetales (3 medidas craneales: perímetro cefálico. En dos trabajos relativamente recientes. pudimos comprobar los cambios madurativos de los principales patrones EEGs observados en el análisis visual de los registros EEGs en RNs pretérmino con EG mayores de 25 semanas. Se recomienda un texto estándar (23) para complementar la información en cuanto a la organización espacial. los propios autores reconocen que las medidas EEGs son más exactas después de las 34 semanas. Por lo tanto. la actividad EEG se muestra muy útil en las situaciones de retraso de crecimiento intrauterino y en los casos de inexactitud de la fecha de la última regla. máxima expresividad y desaparición de patrones EEGs específicos están expuestas en la tabla III. la maduración del comportamiento sueño-vigilia del neonato también refleja maduración cerebral independiente del peso al nacer. mientras que por debajo de las 34 semanas el error en la estimación podría alcanzar las 2 semanas. temporal y de estado. . la medida EEG de la EG fue tan exacta como otras estimaciones clínicas o anatómicas del examen postmorten. si bien podrían presentar sutiles diferencias (18). diámetro transcerebeloso y diámetro biparietal.20). y 2 medidas no craneales: longitud del fémur y perímetro abdominal). 4 de 14 01/05/2013 05:26 p. sin conocimiento de los criterios del examen clínico. Valoración Electroencefalográfica (EEG) de la maduración neonatal mediante análisis visual. En un trabajo muy reciente (22). Las estimaciones madurativas obtenidas por la actividad EEG se correlacionaron más estrechamente con las medidas sonográficas craneales fetales que con las no craneales y que con las estimaciones de la fecha del último periodo menstrual. pero este error es siempre inferior a cualquier otra técnica de estimación. o que son demasiado prematuros para permitir una estimación exacta de la madurez por los criterios clínicos únicamente. en estos trabajos se incluyen RN pretérmino cuyas EGs son superiores a 28 semanas. Estas estimaciones fueron obtenidas por el reconocimiento de patrones EEGs. Sin embargo. En otro trabajo también reciente.valor potencial.Los patrones EEGs cambiantes reflejan diferentes EG de un neonato independientemente de su peso. donde cifran el error en menos de una semana. m. Los RN pretérmino a las edades concepcionales de término también tendrían patrones EEGs de sueño como los RN a término apropiados para su EG. Los principales patrones EEGs regionales y hemisféricos quedan resumidos a continuación. y además. Las EGs de presentación. la estimación de la EG fue obtenida de los registros EEGs para RNs pretérmino sanos y enfermos (19. donde enfatizamos los signos principales a rangos de EG específica.

El inconveniente principal para la estimación de la EG por medio del trazado EEG. la asincronía puede alcanzar incluso al 50 % de las salvas del trazado EEG discontinuo. asimétricos. Los periodos de inactividad suelen ser inferiores a un minuto. . y regiones centrales y occipitales. Pero. m. pudiendo ser asíncronos y asimétricos particularmente en el sueño activo en los niños de 29-32 semanas. que dura entre 6 y 10 segundos en RNs pretérmino de < 28 semanas de EG. mientras que la inactividad suele ser más expresiva en regiones frontales y temporales. Se hacen prominentes después de las 28 semanas durante en las regiones temporales y occipitales.Patrón pasajero de actividad monorrítmica alfa y/o theta. La actividad suele predominar en el vértex. se deben registrar largos periodos de actividad EEG continua. implican con ello mal pronóstico de resultados del desarrollo (22.- 5 de 14 01/05/2013 05:26 p. ya que estos entre otros signos de manifestación EEG.Segmentos alternantes de actividad (salvas) y de inactividad (atenuación del trazado EEG) ocurren con frecuencia en RNs a término (Figura 1).Discontinuidad EEG (trazado EEG discontinuo). Después de las 30 semanas no deberían sobrepasar los 20 segundos. 2). En general el gran prematuro es “hipersíncrono”. Patrones “Cepillos Delta”. pudiendo ser asíncronos. y no debe haber muchos intervalos superiores a 30 segundos en RN pretérmino de < 30 semanas de EG. Ritmos alfa/theta occipital. que podrían ser muy importantes. Principales patrones EEGS madurativos del análisis visual. Actividad rítmica theta temporal (Sawtooth).La asincronía del trazado EEG de fondo se define como salvas de actividad EEG similares morfológicamente en regiones cerebrales homólogas que están separadas al menos por 1. Pueden ser observados incluso en los grandes prematuros en regiones centrales de forma primitiva sin casi actividad rápida en la rama ascendente de la onda lenta (Fig. estos RN podrían presentar retrasos madurativos EEGs. y que deben ser distinguidos de las salvas de actividad theta sobre ambos hemisferios. la mayoría del trazado se compone solo de discontinuidad EEG.5 Hz) de 50-250 mV ocasional o brevemente rítmica con una salva de actividad rítmica de baja a moderada amplitud (< 75 mV) de frecuencia más rápida (10-20 Hz) sobreañadida en la rama ascendente de la onda lenta (Fig 1). es que perdería valor de forma significativa en los niños con lesiones neurológicas severas.5 segundos de tiempo.3-1. y a partir de esta EG.Se trata de una actividad delta (0. pero a partir de las 30 semanas. para los niños de < de 30 semanas de EG. al igual que para la los métodos que incluyan datos de la maduración neurológica.24). y que como es sabido. y en el sueño lento o transicional en los niños de 32-36 semanas. Sincronía/asincronía del trazado EEG.

m. En un estudio reciente (22) hemos comprobado como las energías espectrales nos definen claramente un patrón madurativo. En ambos casos. son necesarios estudios adicionales. Estimaciones de la EG con el análisis espectral de datos EEGs. estas cifras descienden. para determinar que medidas cerebrales y no cerebrales representan mejor el estado de comportamiento de niños de < de 37 semanas de EG. haciéndolo más significativamente a partir de las 35-36 semanas tanto en el sueño activo como en el lento.5-3.Se trata de ondas delta aisladas frontopolares y occipitales con actividad rápida beta/alfa sobreañadida en el ápex de la onda lenta (Fig 4). a) energía espectral en la banda de frecuencia delta (0. El análisis del espectro de energía EEG representa los datos EEGs originales. las energías espectrales se incrementan significativamente desde la semana 29-30. que vienen expresados en series de tiempo (Amplitud / tiempo) como energía contra frecuencia en una región muestrada de datos EEGs.9 Hz). . Sin embargo durante el sueño activo.9 Hz). Sin embargo.Son salvas rítmicas breves de actividad theta (4-7 Hz) de 20-250 mV de ondas contorneadas de forma aguda en las regiones temporales (Fig 3). que es una función matemática que permite convertir los datos EEGs en el dominio de tiempo al dominio de frecuencia. también de forma significativa a la EG de 35-36 semanas hasta la EG de término. La frecuencia es una medida de cuan rápidamente están cambiando los datos con respecto al tiempo. siendo posteriormente sometidos a la transformación de Fast Fourier. las energías espectrales en el rango de frecuencia theta se incrementan de forma progresiva con el aumento de la EG. esta actividad se puede volver prominente con duración de hasta un minuto. b) en la banda de frecuencia theta (4-7. Las energías espectrales en la banda de frecuencia delta se incrementan significativamente a partir de las 31 semanas durante el sueño lento alcanzando cifras muy altas. Para obtener este espectro de energía es necesario aplicar la Transformación de Fast Fourier. Esta función matemática puede estar incorporada en el software de los electroencefalógrafos digitales. después de las 30 semanas de EG. a las 33-34 semanas de EG.024 puntos de datos digitales. Los canales de registro EEG son digitalizados continuamente a una razón de muestreo de 80 muestras/seg y almacenados en un bloque de 1. Pueden observarse ya a las 29-30 semanas de forma aislada o todo lo más en salvas de 5-6 segundos de duración. si bien se 6 de 14 01/05/2013 05:26 p.9 Hz). c) Banda de frecuencia alfa (8-12. y d) banda de frecuencia beta (13-20 Hz). Actividad delta occipital (“Crestas Delta”). Se ha comprobado que las frecuencias EEGs espectrales son predictores más sensitivos de la maduración que otras medidas no cerebrales. Por su parte. ya que no existen. particularmente después de las 36 semanas (25). Las ondas formadas con energía contra frecuencia en un canal de registro EEG son conocidas como el espectro de energía de ese canal. diferente para el sueño lento del sueño activo. Los resultados son computados para cada minuto de datos EEGs y desglosados en 4 medidas espectrales en función con la banda de frecuencia. más que durante el sueño activo.

con una elevación mas prematura (29-30 semanas) durante el sueño activo. London: Heinemann. .. estos serían indicativos de resultados desfavorables del desarrollo neurológico. Scher y cols (26. size and maturity. podría ser una buena herramienta para la estimación de la EG. las diferencias entre grupos de edad y estado de sueño son más significativas. mientras que paradójicamente descendían a partir de esa EPM. entre las 4 medidas que mejor predecían la organización del estado de sueño a la edad de 36 semanas de EC se encontraba la energía espectral en la banda de frecuencia theta. Outcome of infants born at 24-26 weeks gestation. Nº 19.Dawkins M. Scher y cols (26) encontraron en un grupo de 53 RNs de 28 a 43 semanas de EC que las energías espectrales en la banda de frecuencia delta se incrementaban antes de las 36 semanas.28) encontraron una tendencia al incremento en las energías EEGs espectrales alfa y beta hasta las 36 semanas. Wariyar W. sin embargo no encontraron cambios antes de las 36 semanas en las energías espectrales theta. y era a partir de entonces. Podríamos concluir que el trazado EEG. Hey E. más exacta que cualquier otro método.Tin W. ya que incluso en los casos de niños con lesiones neurológicas graves. en manos expertas. cuando se incrementaban. 7 de 14 01/05/2013 05:26 p. BMJ 1997. La diferencia entre ambos estados de sueño radica fundamentalmente en mayores valores espectrales durante el sueño activo en el grupo de RNs de 29-30. hasta la semana 31-32 y 33-34. m. En la banda de frecuencia beta.Kilpatrick SJ. Las energías espectrales en la banda de frecuencia alfa se incrementan progresivamente.1. 1965. y más significativamente en el RN a término. Leonard CH. Clinics in Developmental Medicine. independiente de la enfermedad clínica. 314: 107-11. si presentasen patrones EEGs de retraso madurativo.. 3. ya que se correspondía mejor con diferentes grados de discontinuidad del trazado EEG de fondo. Gestational age. Schlueter MA. Changing prognosis for babies less then 28 weeks gestation in the north of England between 1983 and 1994. Bibliografía.. observándose valores espectrales más altos en los grupos de edad de 33-34 y 35-36 semanas en sueño lento. 33-34 y 35-36 semanas. para luego descender ligeramente a las 35-36. podría ayudar en gran medida a los métodos clínicos postnatales para la toma de decisiones a la hora de la aplicación de los cuidados intensivos neonatales. Ellos entendieron que los descensos de estas medidas espectrales son expresiones dismaduras de la función cerebral de niños que se adaptan a las condiciones de prematuridad. Piecuch R. 2. Rogido M. aunque se observa un patrón similar. En un trabajo previo (27). MacGregor WG eds. y que por tanto. 31-32. tanto en sueño activo como lento. Sola A.alcanzan mayores valores espectrales en el sueño lento. para equipararse en el RN a término. ya que efectuaban los controles EEGs con controles mensuales. en el RN a término.

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y EG valorable.Principales métodos clínicos postnatales para la estimación de la EG en función del año. Medidas ecográficas prenatales más significativas para la determinación de la EG Fiabilidad (rango de error) 3-5 días 3-5 días ± 10 días ± 23 días Medida Ecográfica Longitud cefalonalga Semanas de EG para su validez 8-14 semanas (De la Vega 1988) 5-12 semanas (Wilkins-Haug 1999) Diámetro biparietal: (Merkatz 1987) 13-28 semanas < 32 semanas: 3 mm/semana 28-37 semanas > 32 semanas: 1.8 mm/semana 2º trimestre: > 1 P.Tabla I. AUTOR/ES Harnack & Oster Saint-Anne Dargassies Usher Amiel Tison Lubchenco Dubowitz Finnströn Srivastava AÑO PUBLICADO 1958 1962 1966 1968 1970 1970 1971 1975 TIPO DE EXAMEN Físico Neurológico Físico Neurológico Mixto Mixto Neurológico Neurológico Nº MEDIDAS 4 15 5 16 27 21 10 8 EG (semanas) VALORABLE ERROR PREDICTIVO 28-41 33-44 ± 14 días 27-42 32-42 33-42 ± 14 días ± 25 días 10 de 14 01/05/2013 05:26 p.. abdominal > 36 semanas: < 1 25-35 semanas Longitud femoral 40 semanas (Wilkins-Haug 1999) Longitud costal 14-40 semanas (Abuhamad 1996) 6 días Correlación: r = 0.94 5 días Tabla II. cefálico/P. nº de medidas efectuadas. . m.

Patrón EEG Discontinuidad EEG Asincronía EEG EG de inicio < 30 semanas > 30 semanas EG de actividad máxima < 30 semanas 32-36 semanas EG de desaparición > 36 semanas > 36 semanas “Cepillos Delta” < 28 semanas 30-36 semanas > 36 semanas Ritmos alfa/theta occipital Actividad theta temporal “Crestas Delta” < 28 semanas < 28 semanas 28-30 semanas > 28 semanas 28-32 semanas 30-36 semanas 34 semanas > 40 semanas 11 de 14 01/05/2013 05:26 p. .Principales patrones EEGs valorables en el examen visual para la estimación de la EG. m.Singh Parkin Finnströn Capurro Ballard Kollée Bhagwat Ballard (revisado) 1975 1976 1977 1978 1979 1985 1990 1991 Mixto Físico Físico Mixto Mixto Físico Físico Mixto 11 4 8 7 12 7 4 12 28-40 ± 25 días ± 15 días 28-42 29-42 26-44 25-44 27-42 20-44 ± 21 días ± 9 días ± 11 días ± 19 días Tabla III..

Registro poligráfico en un gran prematuro (< 27 semanas de EG) en el cual se pueden observar los cepillos delta primitivos asimétricos sin actividad rápida sobreañadida en la onda delta. m.Figura 1. 12 de 14 01/05/2013 05:26 p.. caracterizado por trazado EEG de fondo discontinuo con patrón predominante en las salvas de cepillos delta Figura 2. . precedidos de actividad theta temporal también primitiva.Registro poligráfico de sueño activo (presencia de REM )..

. m. También se observan ritmos theta temporales con menor voltaje..Registro poligráfico de sueño activo de un RN pretérmino de 31 semanas de EG en el que se distinguen los ritmos theta temporal (Sawtooth). 13 de 14 01/05/2013 05:26 p.Figura 3.

estas últimas más visibles a nivel occipital Volver atrás 14 de 14 01/05/2013 05:26 p.Registro poligráfico de un RN pretérmino de 32 semanas en sueño activo que está compuesto fundamentalmente por cepillos delta y cresta delta.Figura 4. . m..