You are on page 1of 23

BAB I PENDAHULUAN

Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau

kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, syaraf, jantung dan pembuluh darah.(1) Penyebab utama seseorang mengalami gagal ginjal terminal hingga membutuhkan pelayanan hemodialisis adalah akibat penyakit diabetes dan hipertensi. Jika penyakit diabetes dan hipertensi dikontrol dengan baik melalui pengobatan teratur maka gagal ginjal terminal akan dapat dicegah sedini mungkin atau bisa diperlambat. Gagal ginjal terminal dapat meningkatkan risiko terjadinya penyakit jantung dan pembuluh darah yang sering menyebabkan kematian. Pada diabetes, terjadi gangguan pengolahan glukosa darah oleh tubuh, yang

menyebabkan kerusakan pada ginjal dan akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal terminal disebut dengan nefropati diabetik.(2 ) Gagal ginjal terminal sering ditemukan, menurut data dari The United States Renal Data System (USRDS) tahun 2009 prevalensinya sekitar 10-13 %. Di Amerika Serikat jumlahnya mencapai 25 juta orang, di Indonesia diperkirakan 12,5 % atau sekitar 18 juta orang.(3) Sama

dengan diabetes insidennya meningkat yaitu 20 juta orang di Amerika Serikat dan menurut WHO tahun 2005 prevalensi Diabetes Melitus tipe2 mencapai 300 juta diseluruh dunia.(2) Diabetes sering berhubungan dengan gagal ginjal terminal, diperkirakan 45 % pasien yang

menjalankan hemodialisis adalah pasien diabetes sebagai penyebab gagal ginjal terminal, dan pasien gagal ginjal terminal 15-23 % adalah pasien diabetes.(4.5) 1

Hubungan diabetes melitus dengan kelainan ginjal sudah lama diketahui. Kimmelstiel dan Wilson tahun 1936 pertama kali melaporkan glomerulosklerosis noduler yang khas untuk diabetes melitus.(6 ) Nefropati diabetik akan menyebabkan gagal ginjal terminal di Amerika Serikat, Jepang dan Eropah. Menurut The United States Renal Data System (USRDS) tahun 2001 dari 82.692 pasien yang menjalani terapi hemodialisis atau tranplantasi ginjal, 46,2% pasien dengan diabetes.(7) Pasien diabetes yang mengalami gagal ginjal terminal harus menjalani terapi pengganti ginjal yaitu berupa dialisis (hemodialisis dan peritoneal dialisis) atau tranplantasi ginjal. Pasien diabetes yang menjalani hemodialisis merupakan kelompok besar pasien gagal ginjal terminal di negara berkembang, yang meningkatkan angka kesakitan dan angka kematian dibandingkan pasien hemodialisis yang

nondiabetes. Usia lanjut pada saat awal hemodialisis dan sering disertai penyakit mikro dan makrovaskular meningkatkan komplikasi dan kematian pada saat hemodialisis.(8) Penatalaksanaan pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis harus agresif, cepat dan multidisiplin dan sering melibatkan banyak ahli. Penyakit vaskuler perifer, kardiovaskuler, serebrovaskular, dan komplikasi yang berhubungan dengan hemodialisis menambah angka kesakitan dan angka kematian pasien diabetes yang menjalankan

hemodialisis. Tinjauan kepustakaan ini dibuat agar penatalaksanaan pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis lebih optimal sehingga angka kematian dapat diturunkan.

2

yang meningkatkan angka kesakitan dan angka kematian dibandingkan pasien hemodialisis yang nondiabetes.BAB II EPIDEMIOLOGI PASIEN DIABETES MELITUS YANG MENGALAMI GAGAL GINJAL TERMINAL Pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis merupakan kelompok besar pasien gagal ginjal terminal di negara berkembang.(7) 3 . Pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis lebih tinggi angka kematian dari pasien nondiabetes.(8) Nefropati diabetik akan menyebabkan gagal ginjal terminal di AS. biasanya berhubungan dengan penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler . seperti terlihat pada gambar1. Jepang dan Eropah. Insiden diabetes pada gagal ginjal terminal yang menjalankan hemodialisis dan tranplantasi ginjal.2% pasien dengan diabetes.9) Gambar 1. Menurut (USRDS) tahun 2001 dari The United States Renal Data System 82.692 pasien yang menjalani terapi hemodialisis atau tranplantasi ginjal.(7. 46.

seperti terlihat pada tabel 2.(7) Di Amerika dan Eropa nefropati diabetik merupakan penyebab utama gagal ginjal terminal dan dan merupakan salah satu penyebab kematian tertinggi diantara semua komplikasi diabetes melitus dan penyebab kematian tersering adalah karena komplikasi kardiovaskular.9 28. sementara 17.Prevalensi pasien diabetes yang menjalani hemodialisis meningkat diberbagai negara.8 26.7 Tahun 2001 The United States Renal Data System (USRDS) melaporkan 74.(8) Tabel 1. Terapi hemodialisis pasien diabetes sama dengan pasien nondiabetes.8 36 48.9 35 15.4 101 32. seperti tampak pada tabel 1.3 183 91.3 28.6 22.Insiden pasien diabetes yang menjalankan terapi penganti.(8) 4 .(8) Country Year New patients total (pmp) Diabetes (% of total) Diabetes (pmp) Australia Catalunya Denmark Germany Heidelberg New Zealand Poland Turkey (2000) (2000) (2000) (2001) (2001) (2000) (2000) (2001) 93.8 25.0 10.3 20.5 89.7% dari semua pasien gagal ginjal terminal yang diabetes diterapi dengan hemodialisis dan 7% dengan dialisis peritoneal .7 146 67.7 22 19.8 67.5 73.5% dengan tranplatasi ginjal.8 15.

00001 Follow up adjusted related risk (diabetic/non-diabetic) 3.04 0. Komplikasi kardiovaskuler pasien diabetes yang menjalani hemodialisis.0001 0.0002 0.6 P Ischemic heart disease Overall mortality Cardiovascular mortality 0.003 0.Tabel 2.(6) Baseline Diabetic patients (n=116) Non-diabetic patients (n=317) P Concentric left Ventrikuler hypertrophy Ischemic heart disease Cardiac failure 50% 32% 48% 38% 18% 24% 0.0001 Kematian karena kelainan jantung pada pasien gagal ginjal terminal yang menderita diabetes lebih tinggi dari pasien nondiabetes seperti terlihat pada gambar 3.(10) Gambar 2.3 2. Kematian karena MCI pasien diabetes dan nondiabetes(10) 5 .2 2.

dan serebrovaskular. Untuk menurunkan angka kematian perlu penatalaksanaan pasien diabetes dengan gagal ginjal terminal seperti terlihat pada tabel 3. dan komplikasi yang berhubungan dengan hemodialisis menambah angka kesakitan dan angka kematian pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis.(7) Gambar 3. kardiovaskuler. sering ahli diabetes memerlukan kolaborasi dengan ahli lain seperti terlihat pada gambar 3.9) 6 . cepat dan multidisiplin dan melibatkan banyak ahli.(7) Penyakit vaskuler perifer.BAB III PENATALAKSANAAN PASIEN DIABETES MELITUS DENGAN GAGAL GINJAL TERMINAL Penatalaksanaan pasien diabetes yang mengalami gagal ginjal terminal dengan hemodialisis harus agresif. Kolaborasi ahli diabetes dengan ahli lain pada pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis.(7.

Terapi penganti ginjal pada pasien diabetes dapat berupa hemodialisis. seperti terlihat pada tabel 4.(7)      Adequate blood-pressure control Adequate glycemic control Preserving cutaneous vein for vascular acces Correction of anemia Maintenance of calcium and phosphate balance Tekanan darah menentukan prognosis pasien yang menjalankan hemodialisis.(7) 7 . Suatu penelitian Tomita dkk di Amerika Serikat tahun 2006 pada 195 orang pasien yang menjalankan hemodialisis. pasien dengan Tekanan darah <160 mmHg diantara hemodialisis mempunyai angka harapan hidup yang lebih tinggi dari pasien dengan tekanan darah >160 mmHg. peritoneal dialisis dan tranplantasi ginjal.(6) Masing-masing terapi penganti ginjal mempunyai keuntungan dan keuntungan dan kerugian. Penatalaksanaan pasien diabetes dengan gagal ginjal Terminal.Tabel 3.(11) Lebih dari 40 % pasien yang menjalankan dialisis adalah pasien diabetes.

Tabel 4. Terapi dialisis pada pasien diabetes.(7)      Age Level of education Severity of comorbid condition Social and family support Geographical location 8 .(7) Tabel 5.(7) Modality Advantages Disadvantages Hemodialysis Very efficient No protein loss to Dialysate Frequent medical Follow-up Risk for patients with cardiac disease High incidence of hypotension Prone to hypoglycemia CAPD Good cardiovascular Tolerance Good control of Serum potassium Good glucose Control Peritonitis Protein loss to dialysate Increase intra abdominal pressure effects Schedule not convenient for helper Pemilihan terapi pengganti ginjal pada pasien diabetes perlu dipertimbangkan beberapa hal seperti pasien dengan kardiomiopati sebaiknya menggunakan CAPD karena sirkulasi darah ektra korporeal pada hemodialisis dapat mencetuskan dekompensasi jantung. Faktor yang menentukan pilihan terapi pengganti ginjal.

Perbaikan fungsi ginjal pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis dan peritoneal dialisis.(10) Beberapa penelitian yang mendapatkan bahwa penurunan fungsi ginjal pasien yang menjalankan hemodialisis lebih cepat dari pasien yang menjalankan peritoneal dialisis seperti terlihat pada tabel 6. Penelitian yang menilai fungsi ginjal pasien dengan hemodialisis dan peritoneal dialisis.Perbaikan fungsi ginjal pasien Peritoneal dialisis lebih lama dari pasien yang menjalankan hemodialisis seperti terlihat pada gambar 4.(11) Study Type HD/PD patients(n) Difference in rate of decline      Rottembourg Prospective Lysaght Misra Lang Jansen Retrospective Retrospective Prospective Prospective 25/25 57/58 40/103 30/15 279/243 80% 50% 69% 69% 24% 9 .(11) Tabel 6.(10) Gambar 4.

Hipotensi pada pasien nefropati diabetik dan usia lanjut sering berbahaya karena dapat memicu penyakit jantung iskemik dan gangguan irama jantung.(8. Gambaran klinis biasanya ringan seperti lemah badan dan lemas paska hemodialisis.BAB IV KOMPLIKASI YANG TERJADI PADA PASIEN DIABETES YANG MENJALANI HEMODIALISIS Pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis merupakan kelompok besar pasien gagal ginjal terminal di negara berkembang.12.13) Tabel 7.1.(8)         Intradialytic hypotension Hypertension High interdialytic weight gain Vascular acces-related complications Bone disease Diabetic retinopathy Malnutrition Hypoglycemia 4. Usia lanjut pada saat awal hemodialisis dan sering disertai penyakit mikro dan makrovaskular meningkatkan komplikasi dan kematian pada saat hemodialisis. HIPOTENSI Hipotensi saat hemodialisis terjadi 20% lebih besar pada pasien diabetes dibandingkan nondiabetes. yang meningkatkan angka kesakitan dan angka kematian dibandingkan pasien hemodialisis yang nondiabetes. Komplikasi hemodialisis pada pasien diabetes.(13) 10 .

16.(2.Mekanisme utama hipotensi saat hemodialisis berhubungan dengan ketidak-seimbangan antara cardiac output dan gangguan untuk meningkatkan peripheral vaskular resistance.(2. Patogenesis hipotensi saat hemodialisis. bila tidak diterapi dapat menyebabkan hipotensi kronik dimana tekanan darah sistolik < 100 mmHg diantara hemodialisis.8.(18) 11 .(2) Definisi hipotensi saat hemodialisis adalah bila tekanan darah sistolik < 90 mm Hg.17) Dyalisate Na<140 mmol/L Bioincompatibility(IL-1) Warm dialysate Splanchnic vasodilation Acetate icons Peripheral vascular resistance Hypoxemia Dialysis hypotension Drugs Myocardiopathy Arrythmia ↓ cardiac output Hight ultrafiltration rate Low targeted dry weight ↓ LEC and Plasma volume Gambar 5.14) Disfungsi diastolik berhubungan dengan kardiomiopati diabetik akan menyebabkan penurunan kardiak pengisian output ventrikel dan kiri yang saat menyebabkan penurunan hipotensi hemodialisis pada pasien diabetes.

Etiologi yang jarang A.(2) 1. Kardiovaskuler    Tamponade jantung Infark miokard Aritmia jantung B. seperti pada usia lanjut. 2.  Sasaran untuk mencapai berat badan kering terlalu rendah B. aterosklerosis dan kalsifikasi miokard. Penurunan volume darah   Fluktuasi ultrafiltrasi rate Ultrafiltrasion rate tinggi untuk mengatasi berat badan berlebihan saat hemodialisis. hipertensi. Etiologi yang paling sering ditemukan A. Reaksi terhadap dializer. Penyebab hipotensi saat hemodialisis.Tabel 8. Septisemia C. Kegagalan efek vasokontriksi       Dialisat Larutan dialisat terlalu panas Makanan selama hemodialisis terlalu banyak protein hewani Iskemia jaringan dipercepat penurunan hematokrit Neuropati otonom Ketidaksanggupan untuk meningkatkan cardiac output disebabkan penurunan kontraktilitas miokard.   Hemolisis Emboli udara 12 .

(2)            Bicarbonate dialysate High-sodium (140-145 mmol/L) dialysate with linear sodium Slow rattte of ultrafiltration Sequential ultrafiltration (if grossly edematous) Prime dialysis circuit with hypertonic albumin Maintain hematocrit at or above 30 vol % with erythropoietin No antihypertensive medication on morning of dialysis Restrict meals immediately before or during hemodialysis Leg toning exetcise to improve venous return Decrease dielusate temperature (particularly near end of dialysis) Medications : α-agonists (e.15-30 menit sebelum hemodialisis. dapat mencegah hipotensi saat hemodialisis. midodrine.Kepustakaan lain menyatakan bahwa anemi dapat menyebabkan hipotensi saat hemodialisis karena menurunnya viskositas darah dan resistensi pembuluh darah perifer.(19) 13 .8) Tabel 9.(8 ) Suhu yang tinggi selama hemodialisis berhubungan dengan kehilangan panas yang disebabkan oleh vasokontriksi kutaneus sebagai respons atas hipovolemia pada awal hemodialisa. fludrocortisone) Suatu penelitian Prakash tahun 2004 pada 117 pasien yang diberi Midodrine 2. Anemi dapat menyebabkan angina pektoris saat hemodialisis dan penurunan hematokrit pada pasien diabetes dapat memperburuk angina. Strategi penatalaksanaan hipotensi saat hemodialisis pada pasien Diabetes.g. yang menyebabkan refleks vasodilatasi dari pembuluh darah kutaneus pada akhir hemodialisis dan dapat menyebabkan hipotensi.(2.5-10 mg.

4. Aktivasi sistim renin angiotensin 5. Tingginya albumin serum 14 . Suatu penelitian Crit Line Intradialytic Monitoring Benefit (CLIMB) study di Chicago tahun 2006.2. Peningkatan berat badan intradialisis 3.7% pasien non diabetes. Aktivasi sistim syaraf simpatis. Tingginya serum kreatinin. Overload cairan. Lima puluh persen pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis menggunakan obat anti hipertensi dibandingkan dengan 27. 2. Tingginya tekanan darah sebelum hemodialisis. dan penyebab terjadinya hipertensi pada pasien yang menjalankan hemodialisis adalah(21) : 1. Peningkatan viskositas darah 4.(16) Definisi hipertensi saat hemodialisis adalah peningkatan tekanan sistolik > 15 mmHg selama dan segera setelah hemodialisis. Pergeseran elektrolit. 4. HIPERTENSI Hipertensi lebih sering pada pasien diabetes dari pada pasien non diabetes yang menjalankan hemodialisis dan menyebabkan kematian karena penyakit kardiovaskular. dari 32.295 kali hemodialisis dari 442 pasien selama 6 bulan (22): didapatkan hipertensi saat hemodialisis disebabkan karena 1. 3. Beberapa pasien terus menggunakan obat antihipertensi pada awal hemodialisis karena tekanan darahnya tetap tinggi selama menjalankan hemodialisis. 2.(17) Prevalensi hipertensi pada saat hemodialisis adalah 5-10 %.(20) Peningkatan hipertensi selama hemodialisis pada beberapa pasien berhubungan dengan aktivasi sistim renin angiotensin karena penurunan volume intra vaskular yang disebabkan olen ultrafiltrasi.

3. Peningkatan temperatur dialisat. 5. Hindari hemoglobin > 13 g/dl 4.lisinopril None Minoxidil Propanolol.bisoprolol Fosinopril Amlodipin. 2. Obat antihipertensi yang digunakan saat hemodialisis(23) Drug class Extensively removed by dialysis Not extensively removed by dialysis Sympatholytics α.Untuk mencegah komplikasi kardiovaskuler karena hipertensi maka perlu penatalaksanaan terjadinya hipertensi saat hemodialisis sebagai berikut (23) : 1. Hindari tingginya natrium dialisat. diltiazem Hydralazine 15 . bisoprolol Atenolol Catopril. Menghambat aktivasi Sistim renin angiotensin dan menghambat aktivasi syaraf simpatis. Mencegah peningkatan berat badan diantara hemodialisis. Obat anti hipertensi yang dapat digunakan bila terjadi hipertensi saat hemodialisis adalah seperti terlihat pada tabel 10 berikut : Tabel.10. β antagonists β-receptor antagonist ACE inhibitor CCB Vasodilator Methyldopa Clonidine Prazosin.

(2) Hipoglikemia dapat terjadi pada pasien diabetes saat hemodialisis. dan sebagian kontrol gula darah dengan sulfonilurea.3. Banyak pasien diabetes dengan gagal ginjal terminal terjadi penurunan kebutuhan insulin. 2. HIPOGLIKEMIA Kebutuhan insulin setelah hemodialisis pemeliharaan bervariasi. diperkirakan 25-30 mg setiap kali prosedur hemodialisis. hal ini disebabkan karena (24) : 1. Sejumlah glukosa akan bergeser dari darah ke kompartemen dialisat. Resiko hipoglikemia meningkat pada pasien diabetes yang malnutrisi 4.(6) Banyak pasien diabetes pada awal hemodialisis membutuhkan insulin. setelah diikuti selama 14 minggu ternyata angka kejadian hipoglikemia lebih tinggi pada pasien yang menggunakan cairan dialisat yang rendah konsentrasi glukosanya. pasien dibagi atas 2 kelompok yaitu kelompok yang menggunakan cairan dialisat dengan konsentrasi glukosa 5. dialisat untuk harus hipoglikemia hemodialisis. Pada mencegah pasien diabetes saat yang menjalani hemodialisis. Menurunnya asupan makanan 3. dibandingkan dengan kelompok kedua yang menggunakan cairan dialisat dengan konsentrasi glukosa 11 mmol/L. Menggunakan β Bloker (mempengaruhi glikogenolisis). dan penting untuk monitor gula darah.5 mmol/L.(24) Suatu penelitian di Yugoslavia tahun 2001 pada 20 orang pasien diabetes yang menjalani hemodialisis. Menurunnya katabolisme insulin. cairan dipertahankan mengandung 200 mg/dL glukosa (11 mmol/L).(25) 16 .4.

Pada beberapa pasien yang tidak membatasi garam dan air. AKSES VASKULER Akses vaskular penting pada hemodialisis dengan tujuan untuk menghubungkan sirkuit darah pasien dengan membran dializer.35 kali rawatan per tahun pada pasien nondiabetes. PENINGKATAN BERAT BADAN DIANTARA HEMODIALISIS Peningkatan berat badan terjadi 30-50% lebih sering pada pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis dari pasien non diabetes. lamanya menderita gagal ginjal terminal serta lamanya menderita diabetes. umur. mekanisme merupakan peningkatan berat badan diantara hemodialisis.(8) Pengaturan diet dapat memperbaiki kontrol gula darah dapat menurunkan peningkatan berat badan diantara hemodialisis. dan ahli bedah vaskuler diperlukan dalam penatalaksanaan hemodialisis pada pasien diabetes.(8.4.4. Pasien diabetes mengalami 0. yang tinggi pada salah pasien satu diabetes.(19) Terdapat hubungan antara peningkatan berat badan diantara hemodialisis diabetes.5. berat badan dapat meningkatkan diantara hemodialisis. Akses vaskuler sering dan berat pada pasien diabetes. (6) 17 .42 kali rawatan per tahun karena komplikasi akses vaskuler dibandingkan dengan 0. akses vaskular yang sering terjadi pada pasien diabetes seperti terlihat pada tabel 11. dan peningkatan berat badan tidak ada hubungan dengan dengan kontrol gula darah.26) Natrium meningkatkan intraselular rasa haus.(26) dengan peningkatan angka kematian pada pasien 4.(2) Pada tahun 1991 USRDS melaporkan bahwa diabetes sebagai salah satu faktor risiko untuk akses vaskular pasien yang menjalani hemodialisis.

(2) Kecepatan aliran darah berlebihan pada fistula AV merupakan resiko tinggi gagal jantung. diperberat aterosklerosis) Aneurisma venosa dilatasi Perdarahan akibat ruptur aneurisma Edema lengan atau tungkai akibat stenosis vena sentralis Hematom lokal Sangat jarang (carpal tunnel syndrome. emboli arteri) Clotting pada akses vaskular biasanya sekunder dari stenosis akibat penebalan selaput intima.(2) Infeksi pada akses vaskular sering berhubungan dengan dini dapat mencegah mikroorganisme stapilokokus aureus dan stapilokokus epidermis. sepsis dan endokarditis akut merupakan komplikasi bila bila tidak mendapat terapi antibiotok yang rasional.(28) 18 . merupakan komplikasi paling sering yang menyebabkan kegagalan fistula AV.(2)           Stenosis anastomosis dan arterialized vena Clotting (sekunder atau tanpa stenosis) Infeksi (lokal atau sistemik) Aliran darah berlebihan Iskemia distal (steal syndrome. Komplikasi ini merupakan penyebab utama morbiditi dan peningkatan biaya rawatan. Komplikasi akses vaskular .Tabel 11.Bila ditemukan peningkatan tekanan vena diduga stenosis. dan tindakan Percutaneous Tansluminal Angioplasty (PTA) clotting berulang pada fistula.

Malnutrisi akan meningkatkan angka kematian.(2) Untuk mencegah terjadinya malnutrisi pada pasien diabetes yang menjalani hemodialisis diperlukan diet 25-30 kcal/kg/hari. MALNUTRITI Malnutrisi sering pada pasien diabetes yang menjalani hemodialisis.6.2 g/kg/hari.4. Prevalensi malnutrisi pada pasien diabetes yang menjalani hemodialisis adalah 30-54 %. dengan 50% kalori berasal dari karbohidrat kompleks. Gastroparesis menyebabkan mual dan muntah. dan protein 1. Penyebab malnutrisi pada pasien diabetes yang menjalani hemodialisis adalah:    Buruknya kontrol gula darah menyebabkan glukoneogenesis. Underdialisis berhubungan dengan sulitnya akses vaskuler atau penghentian hemodialisis karena hipotensi kronis.(6) 19 .

20 . Pasien diabetes yang menjalankan dan hemodialisis mempunyai yang komplikasi kardiovaskuler serebrovaskuler meningkatkan angka kematian 3. 5. Pasien diabetes yang berkembang menjadi gagal ginjal terminal semakin meningkat. KESIMPULAN 1. Pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis memerlukan konsultasi dengan ahli lain. 5. Perlunya penanganan komplikasi pasien diabetes saat hemodialisis untuk mencegah angka kematian. 2.dan dikenal sebagai nefropati diabetik.BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.2. 4. Terapi hemodialisis mempunyai perbaikan fungsi ginjal lebih cepat dibanding terapi peritoneal dialisis.SARAN Perlu penangan yang optimal pada pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis untuk mencegah komplikasi saat hemodialisis yang dapat meningkatkan angka kematian.1.

Friedman EA.2006. 3. Enday Sukandar.20:137-140. Woredekal Y. The use of dialysis in the treatment of diabetic patients with end-stage renal disease. Foley RN. Penyakit Ginjal Kronik adalh suatu wabah baru(global epidemic) diseluruh dunia. 5.How good is the Evidence advance in peritoneal dialysis. 4.2005:268-281 8. Nephrol Dial Transplant.DAFTAR PUSTAKA 1. Management of Diabetic Nephropathy. 2. Greene T. 9. Gustaviani R. Misra M. The Kidney and Hypertension in Diabetes Mellitus. Hemodialysis and CAPD in Type 1 and Type 2 Diabetic Patients with Endstage Renal Failure. 10. Third National Health and Nutrition Examination survey. Middleton RJ.2009:1-9. Hegarty J.2006:1879-1881. Coresh J.21:88-92 6.6:703-723.31:529-533. 7. Friedman EA. Does residual renal fungtion decline more rapidly in hemodyalisis than in peritonel dialysis.2006. Horinek A. Astor BC. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. Complication of Dialysis. Dikow R. Diagnosis dan klasifikasi Diabetis Melitus. Nefrologi Klinik.2008.2000:697-704. Penerbit IPD FKUI. Suhardjono. Ritz E. Complication of Dialysis in Diabetic Patients.2005.3:325-399.41:1-12.Annual Meeting Perhimpunan nefrologi Indonesia. Tinjauan Umum Nefropati diabetik. 21 . Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.JKidney Dis.2003.Jilid III. Miles AM.2004. Am. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney fungtion in the adult US population. The unrecognized prevalence of chronic kidney disease in diabetes. American Diabetes Association.

4:11-17. Ronco C.19:2553-2558.Kidney Dis. Antonios H. 20. Cause and prevalence of Intradialytic Hypertension. Handbook of Dialysis.Kidney Dis. 15.2002:1-38. Semin Dial. Mujais S.2008 18. Am J. Fellnee S.2001.2004. 21. 23. 19. 16. Am. Role of dyalisate temperature control. Inenaga T. Complication during Hemodialysis. Friedman EA.Dialyability of Antihypertension. Pathophysiology of dialysis hypotension.50:108-118. Artif Organs. Koman JP. William VK. Sande FM.2006. Kimura G. Mees D.Crit-Line Intradialytic Monitoring Benefit (CLIMB) study. Tomita J.4:490-507. 13. 22.2002:1-14 17. Saudi J.59:1175-1181. Chen J.. Tzamaloukas H.J. Kidney Int. Cruz DN. American Journal of Kidney disease. Midodrine for Intradialytic Hypotension. 22 .12:382-386. Definition of Intradialytic Hypertension. Inrig JK. Nephrol Dial Tranplant. Friedman EA. Diabetes.2009. Leekey DJ. Diabetic Nephropathy. 24. Ismail N. Lewis JB.2007.2007. Diabetes. Management of hypotension in dialysis patients. 2003 6:371-373.11. 12.25:405-412. 14.2001.From Basic Research to clinical Trials. Role of systolic blood pressure in determining prognosis of hemodialyzed patient.2001. Hand book of Dialysis. Daugirdas JT.19:569-570.2007.19:141-145. Tzamaloukas AH. Prakash S. Clinical Nephrology dialysis and transplantation.Kidney Dis. Dheenan C. Seminars in Dialysis.3:453-465. Hemodialysis. Clinical Nephrology dialysis and tranplantasion.2006. Definition of Intradialytic Hypotension.

Ogrizovic S.2001. Int. Cardiovascular complications in the diabetic patients with renal disease. American Journal of Nephrology.2003. Backus G. Relation between interdialytic weight gain. Oreopoulos G. The influence of different glucose concentrations in haemodialysis solution on metabolism and blood pressure stability in diabetic patients. 23 . Ploumis S. Ritz. Rajwani I. body weight and nutrition in hemodialysis patients. Dikow R. 26.12:863-869.25. Dimitrios P.J. Management of diabetic end stage renal disease with dialysis. Nephrol Dial transplant.2007:453-467.18:1993-1998. 27. Ifudu O. 28. Mayer AF.2002.22:363-368. Uribarri J. Artif Organ. The diabetic kidney.