Código

:

HISTORIA CLINICA HOSPITALIZACIÓN PROGRAMA ESPECIAL DE VIH
NOMBRE:_______________________ Fecha de Diagnóstico:______________ ELISA _________ WB __________ Proteinas ___________________________ EXAMENES INICIALES
FECHA CD4 CD8 CV LOG TOXO IgG CMV IgG

HSP-FO-380A-006

Versión: 0

HC:_____________cc___________________ Fecha nacimiento:______________________ Modo transmisión:______________________ Dx motivo: _____________Donde__________
VDRL HBsAg Anti HBs Anti core HCV PPD

Fecha de inicio ARV: _________ Esquema inicial:__________________________ CV al inicio ARV_____________ CD4 al inicio ARV ____________
FECHA CD4 CD8 CV L o g GLIC COL TOT TG LDL AST ALT TTO ARV TOL-ADH (%-%) EFECTOS ADVERSOS

Evolución SEGUIMIENTO
FECHA Anti HBs Anti VHC HBs Ag VDRL PPD FECHA

VACUNACION
NEUMOCOCO INFLEUNZA HEPATITIS B

SUSPENCIONES (MAYORES A 30 DIAS) Y CAMBIOS DE TAR
SUSPENCION FECHA CAMBIO TAR FECHA MOTIVO NUEVO ESQUEMA

HOSPITALIZACIONES Y OPORTUNISTAS
FECHA DIAGNOSTICO (CIE) HOSPIT SI/NO TTO ESPECIFICO CD4 Y CV

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