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FORMAZIONE DEL REGISTRO DI ANAGRAFE CONDOMINIALE

Gazzetta Ufficiale n. 293 del 17.12.2012, art. 1130 comma 1.6

dichiarazione sostitutiva di atto di notoriet (art.47 d.p.r. 28 dicembre 2000 n.445)

Il/La Sottoscritt _ _____________________________ Nat_ a ______________________ (_____) il ____________ Cod.Fisc ________________________ indirizzo ___________________________________________

Residente in ______________________________ (_____)

In qualit di:

Proprietario

Comproprietario di unit immobiliare facente parte del condominio sito nel Comune di _________________________(____)

Indirizzo ___________________________ ________________________ con Cod.Fisc. (del condominio) ______________________________

valendosi delle disposizioni di cui allart. 4 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni, consapevole delle pene stabilite per false

attestazioni e mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del codice penale, dichiaro, sotto la mia personale responsabilit quanto segue :

(compilare e barrare le caselle)

Dati anagrafici di propriet e catastali (indicare una sola unit per scheda, eventualmente compilare pi schede)

Risultano intestatari dellunit immobiliare posta in indirizzo ________________________________________________ n. ______ Interno n. _______

identificata catastalmente (con categoria __________ ) nel Comune di _______________________ al Fg. __________ Mapp. _____________
+ cantina + soffitta Studio/Ufficio (1) Altro _____________________________________(1) Solo cantina Solo soffitta Autorimessa Posto Auto Negozio (1) Magazzino (1) (1) specificare destinazione uso _____________________

Sub _______ Piano ______

Abitazione

colonne diritto 

P U N D possesso

Perc.(%)

Cognomeenome

CodiceFiscale

Residenzaodomiciliocompleti(comune,provincia,indirizzo)     



Colonna Diritto P= proprietario

U= usufruttuario N= nudo proprietario D = Diritto dabitazione


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Dati sulle condizioni di sicurezza dellunit immobiliare

Dichiaro che lunit immobiliare conforme a tutta la normativa di sicurezza in vigore ed allego alla presente relativa documentazione compilata.

Dati sul contratto di comodato/locazione se presente

Lunit immobiliare stata concessa in locazione/comodato ai Sigg.ri

Cognomeenome
Comodato Locazione Comodato Locazione Comodato Locazione Comodato Locazione

CodiceFiscale

Residenza

Ulteriori dichiarazioni

Mi impegno a comunicare ogni eventuale variazione dei dati sopra riportati entro e non oltre 60 giorni consapevole che in caso di mancata

comunicazione lAmministratore provveder a recuperare i dati con spese a mio carico come previsto dallart.10, comma 1.6, L.220/2012.

Ai sensi dellart. 6, L.220/2012, mi impegno nellinformare preventivamente lAmministratore, che ne riferir nella prima assemblea utile,

lintenzione di eseguire opere o interventi sulle parti comuni di cui allart. 1117 del CC.

Il sottoscritto autorizza luso dei dati riportati nel presente modulo nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) dichiarando di averne ricevuto la

relativa informativa.

Firmato _____________________________

Si allega copia del documento di identit e del codice fiscale

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Dati anagrafici di propriet (relativi alla unit immobiliare scheda) inerenti alle condizioni di sicurezza IMPIANTO ELETTRICO

Unit immobiliare priva di impianto elettrico, sia in allacciamento a distributore che in auto produzione (in questo caso non necessario procedere alla compilazione dati successivi) Impianto in locale medico o assimilabile (CEI 64-4 sez.710) Impianto in ambiente a maggior rischio in caso di incendio (CEI 64-8 sez.751) Impianto di protezione dalle scariche atmosferiche (CEI 81-10) Soggetto alle CEI _____________________

Unit immobiliare fornita di impianto elettrico potenza impegnata >6Kw (contrattuale + autoprod)

Ogni trasformazione, ampliamento e modifica sar realizzata da tecnico abilitato secondo DM 37/2008 lettera A e la relativa documentazione rilasciata sar inviata in allegato a presente modulo ricompilato

A protezione di TUTTO l'impianto elettrico dell'unit immobiliare installato interruttore magnetotermico con taratura di Ampre: _____ con protezione differenziale ad alta sensibilit (id < 30mA) A protezione di TUTTO l'impianto elettrico dell'unit immobiliare presente cablaggio di messa a terra connesso a dispersore condominiale con realizzazione equipotenzialit su masse notevoli

Impianto installato prima del 13/3/1990 e mai modificato (1) In possesso di DiRi (Dichiarazione di Rispondenza) ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 lei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) (2)

Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e mai modificato oppure oggetto di aumento di potenza contrattuale (3) In possesso di DiCo (Dichiarazione di Conformit) ai sensi Legge 46/90 (ALLEGARE) In possesso di DiRi ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 nei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e modificato oppure oggetto di aumento della potenza contrattuale (3) In possesso di DiRi intero impianto (ALLEGARE) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso di DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto installato dopo il 27/3/2008 e mai modificato oppure oggetto di aumento della potenza contrattuale (4) In possesso di DiCo (ALLEGARE) Impianto installato dopo il 27/3/2008 e modificato oppure oggetto di aumento della potenza contrattuale (4) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto soggetto a verifica impianto terra e/o protezione dalle scariche atmosferiche ai sensi DPR 462/2001 ogni

2 anni Verifica (ALLEGARE) con data scadenza al _____________ 5 anni

Impianto in ambiente soggetto a segnalazione o vigilanza prevenzione incendi con CPI/SCIA (compilare scheda relativa)

(1) (2) (3) (4)

In caso di modifica impianto od aumento della potenza contrattuale occorrer presentare DiRi (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) La DiRi era da ottenere entro il 27/03/2008, eventuali difformit e documentazioni incomplete VANNO SANATE AL PIU' PRESTO In caso di modifica impianto od aumento della potenza contrattuale occorrer presentare DiRi o DiCo (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) In caso di modifica impianto od aumento della potenza contrattuale occorrer presentare DiCo per intero impianto (e DiCo per modifiche o rifacimenti)

Ulteriori dichiarazioni

Mi impegno a comunicare ogni eventuale variazione dei dati sopra riportati entro e non oltre 60 giorni consapevole che in caso di mancata comunicazione lAmministratore provveder a recuperare i dati con spese a mio carico come previsto dallart.10, comma 1.6, L.220/2012. Il sottoscritto autorizza luso dei dati riportati nel presente modulo nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) avendone ricevuto la relativa informativa

Si allega copia delle dichiarazioni e dei documenti sopra citati e richiesti

Firmato _____________________________ in data _____________


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Dati anagrafici di propriet (relativi alla unit immobiliare scheda) inerenti alle condizioni di sicurezza IMPIANTO GAS COMBUSTIBILE

Unit immobiliare priva di utilizzo gas combustibile (metano/GPL), sia in allacciamento a distribuzione che immagazzinato localmente in bombole (non necessario procedere alla compilazione dati successivi) privato Unit immobiliare allacciata a rete Locale (serbatoio GPL soggetto a prevenzione incendi) Distribuzione da rete estesa (cittadina) condominiale In esterno (es. su balcone) In interno

Allacciamento diretto presso utilizzatori impianto locale e bombole non presso gli utilizzatori Unit immobiliare utilizzante gas da bombole GPL locali Mi impegno a verificare ed a garantire queste prescrizioni: non installare o depositare bombole anche vuote in locali pi bassi del suolo, in box, in cantine, in autorimesse o presso griglie di aerazione verso locali sotterranei; non installare bombole in camere da letto, locali doccia, servizi igienici, bagni. In ogni appartamento la capacit totale delle bombole installate non deve eccedere i 40kg; nei locali fino a 10mc non vanno installate bombole, nei locali da 10 e fino a 20 mc si pu installare 1 bombola di massimo 15kg - nei locali da 20 a 50mc fino a 2 bombole con capacit totale di massimo 20kg nei locali oltre i 50 mc si possono installare fino a 2 bombole con capacit totale di massimo 30kg

Ogni trasformazione, ampliamento e modifica sar realizzata da tecnico abilitato secondo DM 37/2008 lettera E e la relativa documentazione rilasciata sar inviata in allegato a presente modulo ricompilato

TUTTI gli utilizzatori di gas sono collegati all'impianto e/o alle bombole GPL mediante tubazioni flessibili metalliche prive di scadenza (Tubi flessibili in acciaio inox secondo norma UNI-CIG 9891) TUTTI o ALCUNI utilizzatori di gas sono collegati all'impianto e/o alle bombole GPL mediante tubazioni in gomma con scadenza (Tubi flessibili non metallici secondo norma UNI-CIG 7140) Mi impegno dunque a verificare e procedere alla sostituzione delle tubazioni ogni 5 anni ed entro la data loro sopra impressa, vigilando anche presso eventuali conduttori della propriet

Impianto installato prima del 20/12/1972 (1) In possesso di scheda di verifica ai sensi DPR 218/1998 secondo UNI-CIG 10738 per impianti-ventilazione-aerazione e UNI-CIG 10845 per impianti fumari (ALLEGARE) In possesso di DiCo (Dichiarazione di Conformit) ai sensi Legge 46/90 oppure DM 37/2008 (ALLEGARE)

Impianto installato tra il 20/12/1972 ed il 13/03/1990 (2) In possesso di scheda di verifica ai sensi DPR 218/1998 secondo UNI-CIG 10738 per impianti-ventilazione-aerazione e UNI-CIG 10845 per impianti fumari (ALLEGARE)

Impianto installato dopo il 13/3/1990 (3) In possesso di DiCo (Dichiarazione di Conformit) ai sensi Legge 46/90 oppure DM 37/2008 (ALLEGARE)

Impianto soggetto od in ambiente soggetto a segnalazione o vigilanza prevenzione incendi con CPI/SCIA (compilare scheda relativa) potenza termica impegnata >116Kw Utilizzo di serbatoio GPL privato (bombolone) con capacit gas di mc __________

(1) La scheda di verifica e la DiCo erano da ottenere entro il 31/12/1998, eventuali difformit e documentazioni incomplete VANNO SANATE AL PIU' PRESTO (2) La scheda di verifica era da ottenere entro il 31/12/1998, eventuali difformit e documentazioni incomplete VANNO SANATE AL PIU' PRESTO (1-2-3) ogni modifica o rifacimento anche parziale dell'impianto richiede il rilascio della DiCo (Dichiarazione di Conformit) e la comunicazione della variazione (*)

Ulteriori dichiarazioni

(*) Mi impegno a comunicare ogni eventuale variazione dei dati sopra riportati entro e non oltre 60 giorni consapevole che in caso di mancata comunicazione lAmministratore provveder a recuperare i dati con spese a mio carico come previsto dallart.10, comma 1.6, L.220/2012. Il sottoscritto autorizza luso dei dati riportati nel presente modulo nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) avendone ricevuto la relativa informativa

Firmato _____________________________ in data _____________


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Si allega copia delle dichiarazioni e dei documenti sopra citati e richiesti In caso di unit immobiliare utilizzante gas anche necessaria compilazione contestuale della scheda ventilazione ed aerazione ambienti

Dati anagrafici di propriet (relativi alla unit immobiliare scheda) inerenti alle condizioni di sicurezza VENTILAZIONE E AERAZIONE
(non necessario procedere alla compilazione dati successivi)

Unit immobiliare priva di utilizzo apparecchi termici a combustione o che producano combustione (anche catalitica)

Caminetti o Focolari Apparecchi tipo B Apparecchi tipo C Apparecchi tipo A Cucina a fiamma Unit immobiliare che utilizza apparecchi termici a combustione o che producano combustione Apparecchio TIPO A: preleva aria per la combustione dall'ambiente in cui installato e vi riversa i prodotti della combustione; Apparecchio TIPO B: preleva aria per la combustione direttamente dall'ambiente in cui installato ma riversa i prodotti della combustione all'esterno dell'ambiente tramite canali da fumi e camini o canne fumarie; Apparecchio TIPO C: ha la camera di combustione stagna rispetto all'ambiente in cui istallato, preleva l'aria della combustione e riversa i prodotti combustione direttamente all'esterrno dell'ambiente (sono i pi sicuri)

Mi impegno a verificare ed a garantire queste prescrizioni, anche vigilando presso eventuali conduttori della unit immobiliare:

E' VIETATA l'installazione di apparecchi di tipo A e B e delle cucine a fiamma nelle camere da letto e nei bagni/servizi igienici/locale doccia; tollerata l'installazione nei bagni e similari di scaldabagno di tipo B per la produzione istantanea di acqua calda ad uso sanitario se il volume locale di almeno 20mq e la portata termica dello scaldabagno non supera i 35kw, inoltre il volume del locale deve essere di almeno 1,5mq per ogni Kw di potenza termica.

Nei monolocali ammessa l'istallazione di piani ed apparecchi di cottura solamente se muniti di termocoppia di blocco afflusso gas.

Gli apparecchi di Tipo A devono essere installati in ambienti con volume di almeno 12 mq.

In ogni locale dove vengono installati apparecchi termici di tipo A e tipo B o apparecchi e piani di cottura devono essere realizzate aperture di aerazione e ventilazione verso l'esterno, secondo norma UNI 10738 (per impianti realizzati prima del 13/3/1990) e secondo norma UNI 7129 (per impianti realizzati dal 13/3/1990)

NON DEVONO mai coesistere nello stesso ambiente apparecchi termici di Tipo B e focolari a caminetto aperto; sono ammessi solo focolari a caminetto con camera di combustione stagna verso ambiente (Tipo C)

Le aperture per la ventilazione e la aerazione non devono MAI essere coperte o parzializzate e contro le pareti in loro prossimit non devono MAI essere posizionati mobili o suppellettili che ne alterino la funzione

L'utilizzo sar realizzato e mantenuto conformemente alle istruzioni eventualmente contestuali alle Dichiarazioni rilasciate da installatore

Ogni trasformazione, ampliamento e modifica sar realizzata da tecnico abilitato secondo DM 37/2008 lettera C-E e la relativa documentazione rilasciata sar inviata in allegato a presente modulo ricompilato

Impianto installato prima del 20/12/1972 (1) In possesso di scheda di verifica ai sensi DPR 218/1998 secondo UNI-CIG 10738 UNI 10683 per impianti-ventilazione-aerazione e UNI-CIG 10845 UNI 10847 per impianti fumari (ALLEGARE) In possesso di DiCo (Dichiarazione di Conformit) ai sensi Legge 46/90 oppure DM 37/2008 (ALLEGARE)

Impianto installato tra il 20/12/1972 ed il 13/03/1990 (2) In possesso di scheda di verifica ai sensi DPR 218/1998 secondo UNI-CIG 10738 UNI 10683 per impianti-ventilazione-aerazione e UNI-CIG 10845 UNI 10847 per impianti fumari (ALLEGARE)

Impianto installato dopo il 13/3/1990 (3) In possesso di DiCo (Dichiarazione di Conformit) ai sensi Legge 46/90 oppure DM 37/2008 (ALLEGARE)

(1) La scheda di verifica e la DiCo erano da ottenere entro il 31/12/1998, eventuali difformit e documentazioni incomplete VANNO SANATE AL PIU' PRESTO (2) La scheda di verifica era da ottenere entro il 31/12/1998, eventuali difformit e documentazioni incomplete VANNO SANATE AL PIU' PRESTO (1-2-3) ogni modifica o rifacimento anche parziale dell'impianto richiede il rilascio della DiCo (Dichiarazione di Conformit) e la comunicazione della variazione (*)

Ulteriori dichiarazioni

(*) Mi impegno a comunicare ogni eventuale variazione dei dati sopra riportati entro e non oltre 60 giorni consapevole che in caso di mancata comunicazione lAmministratore provveder a recuperare i dati con spese a mio carico come previsto dallart.10, comma 1.6, L.220/2012. Il sottoscritto autorizza luso dei dati riportati nel presente modulo nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) avendone ricevuto la relativa informativa

Firmato _____________________________ in data _____________


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Si allega copia delle dichiarazioni e dei documenti sopra citati e richiesti In caso di unit immobiliare utilizzante apparecchi termici tipo B - tipo C cucine a fiamma - caminetti e focolari anche necessaria compilazione contestuale della scheda scarico prodotti della combustione

Dati anagrafici di propriet (relativi alla unit immobiliare scheda) inerenti alle condizioni di sicurezza SCARICO PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE

Unit immobiliare priva di utilizzo apparecchi termici a combustione tipo B - tipo C - cucine a fiamma - focolari a caminetto (non necessario procedere alla compilazione dati successivi) Cucina a fiamma Apparecchi tipo B Apparecchi tipo C Caminetti o Focolari Forni o affini (*)

Unit immobiliare che utilizza apparecchi termici a combustione o che producano combustione

Apparecchio TIPO B: preleva aria per la combustione direttamente dall'ambiente in cui installato ma riversa i prodotti della combustione all'esterno dell'ambiente tramite canali da fumi e camini o canne fumarie; Apparecchio TIPO C: ha la camera di combustione stagna rispetto all'ambiente in cui istallato, preleva l'aria della combustione e riversa i prodotti combustione direttamente all'esterrno dell'ambiente (sono i pi sicuri) (*) Forni o affini: apparecchi termici ad uso ristorazione, quali forni (a legna o a gas o elettrici) per rosticcerie, gastronomie, pizzerie, ristoranti ed ogni altra attivit artigianale o commerciale riconducibile per utilizzo

Mi impegno a verificare ed a garantire queste prescrizioni, anche vigilando presso eventuali conduttori della unit immobiliare e gerenti delle attivit commerciali: - Lo scarico della combustione di combustibili solidi (legna, pellets) o liquidi (kerosene e derivati) deve avvenire solamente con camino singolo dedicato (NO canne fumarie comuni condominiali) e MAI a parete - Lo scarico a parete o su balcone ammesso solamente in alcune circostanze, da verificare; in caso di scarico su balconi va verificato il mantenimento di adeguata ventilazione (presenza di tendaggi e verande) - E' consigliato e preferibile utilizzare apparecchi termici con controllo del reflusso dei fumi secondo UNI 7171/91 FA-3 (apparecchi con potenzialit non superiore a 35 Kw) - L'utilizzo di apparecchi termici a condensazione impone la realizzazione di camini per scarico della combustione realizzati secondo UNI 11071 (apparecchi con potenzialit non superiore a 35 Kw) - PRIMA di collegare ogni apparecchio termico o cappa cucina ad una canna comune condominiale occorre verificare con l'Amministratore il conforme utilizzo, e fornire allo stesso DiCo per allacciamento. - Lo scarico combustione di combustibili solidi o liquidi impone la verifica della compatibilit alla tipologia camino (designazione, temperature, installazione) e periodico controllo con pulizia come prescritto. - l'utilizzo sar realizzato e mantenuto conformemente alle istruzioni eventualmente contestuali alle Dichiarazioni rilasciate da installatore - Ogni trasformazione, ampliamento e modifica sar realizzata da tecnico abilitato secondo DM 37/2008 lettera C-E e la relativa documentazione rilasciata sar inviata in allegato a presente modulo ricompilato

Sezione da compilare per attivit ricadenti nel DM 37/2008 (secondo parere MSE del 30/8/2011 la realizzazione dei sistemi fumari di caminetti e stufe in edifici ricade nella applicazione del DM 37/2008)

Impianto installato prima del 20/12/1972 (1) In possesso di scheda di verifica ai sensi DPR 218/1998 secondo UNI-CIG 10845 per impianti fumari apparecchi a gas e UNI 10847 per impianti fumari alimentati solido/liquido (ALLEGARE) In possesso di DiCo (Dichiarazione di Conformit) ai sensi Legge 46/90 oppure DM 37/2008 (ALLEGARE)

Impianto installato tra il 20/12/1972 ed il 13/03/1990 (2) In possesso di scheda di verifica ai sensi DPR 218/1998 secondo UNI-CIG 10845 per impianti fumari apparecchi a gas e UNI 10847 per impianti fumari alimentati solido/liquido (ALLEGARE)

Impianto installato dopo il 13/3/1990 (3) In possesso di DiCo (Dichiarazione di Conformit) ai sensi Legge 46/90 oppure DM 37/2008 (ALLEGARE)

(1) La scheda di verifica e la DiCo erano da ottenere entro il 31/12/1998, eventuali difformit e documentazioni incomplete VANNO SANATE AL PIU' PRESTO (2) La scheda di verifica era da ottenere entro il 31/12/1998, eventuali difformit e documentazioni incomplete VANNO SANATE AL PIU' PRESTO (1-2-3) ogni modifica o rifacimento anche parziale dell'impianto richiede il rilascio della DiCo (Dichiarazione di Conformit) e la comunicazione della variazione (*)

Sezione da compilare per attivit ricadenti nel DPR 1391/70 (Decreto Attuativo Legge 615/66) Forni a legna per attivit di ristorazione o artigianali (pizzerie, panetterie, rosticcerie, gastronomie, ristoranti) Impianto fumario installato conformemente al DPR 1391/70 e regolarmente mantenuto in condizioni di funzionalit e sicurezza operative (pulizie e controlli periodici secondo indicazioni costruttore)

Ulteriori dichiarazioni

(*) Mi impegno a comunicare ogni eventuale variazione dei dati sopra riportati entro e non oltre 60 giorni consapevole che in caso di mancata comunicazione lAmministratore provveder a recuperare i dati con spese a mio carico come previsto dallart.10, comma 1.6, L.220/2012. Il sottoscritto autorizza luso dei dati riportati nel presente modulo nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) avendone ricevuto la relativa informativa

Si allega copia delle dichiarazioni e dei documenti sopra citati e richiesti

Firmato _____________________________ in data _____________


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Dati anagrafici di propriet (relativi alla unit immobiliare scheda) inerenti alle condizioni di sicurezza IMPIANTI IDRAULICI E SANITARI

Unit immobiliare priva di impianto idraulico/sanitario (in questo caso non necessario procedere alla compilazione dati successivi)

Unit immobiliare con impianto idraulico/sanitario

Mi impegno a verificare ed a garantire queste prescrizioni: - l'impianto sar utilizzato e mantenuto conformemente alle istruzioni eventualmente contestuali alle Dichiarazioni rilasciate da installatore - ogni trasformazione, ampliamento e modifica sar realizzata da tecnico abilitato secondo DM 37/2008 lettera D e la relativa documentazione rilasciata sar inviata in allegato a presente modulo ricompilato - garantisco l'accesso a personale e tecnici autorizzati dall'Amministratore per verifiche in caso di guasti ed anomalie causati da impianti di mia propriet o per lettura di contatori consumi individuali - mi impegno a chiudere i rubinetti di intercettazione in caso di assenza prolungata dalla unit immobiliare, verificando che questo non sia a pregiudizio di eventuali impianti antincendio presenti (*)

Impianto installato prima del 13/3/1990 e mai modificato (1) In possesso di DiRi (Dichiarazione di Rispondenza) ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 lei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) (2)

Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e mai modificato (3) In possesso di DiCo (Dichiarazione di Conformit) ai sensi Legge 46/90 (ALLEGARE) In possesso di DiRi ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 nei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e modificato (3) In possesso di DiRi intero impianto (ALLEGARE) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso di DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto installato dopo il 27/3/2008 e mai modificato 4) In possesso di DiCo (ALLEGARE) Impianto installato dopo il 27/3/2008 e modificato (4) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto in promiscuit con impianti antincendio (rete idranti o naspi o sprinkler) in ambiente soggetto a segnalazione o vigilanza prevenzione incendi con CPI/SCIA (compilare scheda relativa) (*) la alimentazione di impianti idraulici a servizio di impianti antincendio non deve mai essere interrotta

(1) (2) (3) (4)

In caso di modifica impianto od aumento della potenza contrattuale occorrer presentare DiRi (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) La DiRi era da ottenere entro il 27/03/2008, eventuali difformit e documentazioni incomplete VANNO SANATE AL PIU' PRESTO In caso di modifica impianto occorrer presentare DiRi o DiCo (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) In caso di modifica impianto occorrer presentare DiCo per intero impianto (e DiCo per modifiche o rifacimenti)

Ulteriori dichiarazioni

Mi impegno a comunicare ogni eventuale variazione dei dati sopra riportati entro e non oltre 60 giorni consapevole che in caso di mancata comunicazione lAmministratore provveder a recuperare i dati con spese a mio carico come previsto dallart.10, comma 1.6, L.220/2012. Il sottoscritto autorizza luso dei dati riportati nel presente modulo nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) avendone ricevuto la relativa informativa

Si allega copia delle dichiarazioni e dei documenti sopra citati e richiesti

Firmato _____________________________ in data _____________


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Dati anagrafici di propriet (relativi alla unit immobiliare scheda) inerenti alle condizioni di sicurezza CONDIZIONAMENTO AMBIENTALE
(*) sono esclusi tutti i dispositivi portatili e privi di parti fisse esterne

Unit immobiliare priva di impianto di condizionamento fisso (*) (in questo caso non necessario procedere alla compilazione dati successivi)

Unit immobiliare con impianto di condizionamento fisso

Impianto facente parte di impianto centralizzato condominiale (in questo caso non necessario procedere alla compilazione dati successivi)

Mi impegno a verificare ed a garantire queste prescrizioni: - l'impianto sar utilizzato e mantenuto conformemente alle istruzioni eventualmente contestuali alle Dichiarazioni rilasciate da installatore - ogni trasformazione, ampliamento e modifica sar realizzata da tecnico abilitato secondo DM 37/2008 lettera C e la relativa documentazione rilasciata sar inviata in allegato a presente modulo ricompilato

Con elementi (evaporatori) installati su parti esterne private (balconi e affini) delle quali garantisco sicurezza e stabilit, con controlli periodici soprattutto a seguito di eventi atmosferici pregiudizievoli

Impianto installato prima del 13/3/1990 e mai modificato (1) In possesso di DiRi (Dichiarazione di Rispondenza) ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 lei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) (2)

Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e mai modificato (3) In possesso di DiCo (Dichiarazione di Conformit) ai sensi Legge 46/90 (ALLEGARE) In possesso di DiRi ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 nei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e modificato (3) In possesso di DiRi intero impianto (ALLEGARE) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso di DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto installato dopo il 27/3/2008 e mai modificato 4) In possesso di DiCo (ALLEGARE) Impianto installato dopo il 27/3/2008 e modificato (4) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto in ambiente soggetto a segnalazione o vigilanza prevenzione incendi con CPI/SCIA (compilare scheda relativa)

(1) (2) (3) (4)

In caso di modifica impianto od aumento della potenza contrattuale occorrer presentare DiRi (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) La DiRi era da ottenere entro il 27/03/2008, eventuali difformit e documentazioni incomplete VANNO SANATE AL PIU' PRESTO In caso di modifica impianto occorrer presentare DiRi o DiCo (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) In caso di modifica impianto occorrer presentare DiCo per intero impianto (e DiCo per modifiche o rifacimenti)

Ulteriori dichiarazioni

Mi impegno a comunicare ogni eventuale variazione dei dati sopra riportati entro e non oltre 60 giorni consapevole che in caso di mancata comunicazione lAmministratore provveder a recuperare i dati con spese a mio carico come previsto dallart.10, comma 1.6, L.220/2012. Il sottoscritto autorizza luso dei dati riportati nel presente modulo nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) avendone ricevuto la relativa informativa

Si allega copia delle dichiarazioni e dei documenti sopra citati e richiesti

Firmato _____________________________ in data _____________


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Dati anagrafici di propriet (relativi alla unit immobiliare scheda) inerenti alle condizioni di sicurezza IMPIANTI ELETTRONICI ( telefonico )

Unit immobiliare priva di impianto telefonico cablato (in questo caso non necessario procedere alla compilazione dati successivi)

Unit immobiliare con impianto telefonico cablato

Impianto allacciato a gestore e privo di centralini interni, soggetto a Legge 109/91 DM 314/92 a carico del gestore (in questo caso non necessario procedere alla compilazione dati successivi)

Mi impegno a verificare ed a garantire queste prescrizioni: - l'impianto cablato sar utilizzato e mantenuto conformemente alle istruzioni eventualmente contestuali alle Dichiarazioni rilasciate da installatore - ogni trasformazione, ampliamento e modifica sar realizzata da tecnico abilitato secondo DM 37/2008 lettera B e la relativa documentazione rilasciata sar inviata in allegato a presente modulo ricompilato

Impianto installato prima del 13/3/1990 e mai modificato (1) In possesso di DiRi (Dichiarazione di Rispondenza) ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 lei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) (2)

Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e mai modificato (3) In possesso di DiCo (Dichiarazione di Conformit) ai sensi Legge 46/90 (ALLEGARE) In possesso di DiRi ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 nei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e modificato (3) In possesso di DiRi intero impianto (ALLEGARE) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso di DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto installato dopo il 27/3/2008 e mai modificato 4) In possesso di DiCo (ALLEGARE) Impianto installato dopo il 27/3/2008 e modificato (4) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto in ambiente soggetto a segnalazione o vigilanza prevenzione incendi con CPI/SCIA (compilare scheda relativa)

(1) (2) (3) (4)

In caso di modifica impianto od aumento della potenza contrattuale occorrer presentare DiRi (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) La DiRi era da ottenere entro il 27/03/2008, eventuali difformit e documentazioni incomplete VANNO SANATE AL PIU' PRESTO In caso di modifica impianto occorrer presentare DiRi o DiCo (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) In caso di modifica impianto occorrer presentare DiCo per intero impianto (e DiCo per modifiche o rifacimenti)

Ulteriori dichiarazioni

Mi impegno a comunicare ogni eventuale variazione dei dati sopra riportati entro e non oltre 60 giorni consapevole che in caso di mancata comunicazione lAmministratore provveder a recuperare i dati con spese a mio carico come previsto dallart.10, comma 1.6, L.220/2012. Il sottoscritto autorizza luso dei dati riportati nel presente modulo nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) avendone ricevuto la relativa informativa

Si allega copia delle dichiarazioni e dei documenti sopra citati e richiesti

Firmato _____________________________ in data _____________


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Dati anagrafici di propriet (relativi alla unit immobiliare scheda) inerenti alle condizioni di sicurezza IMPIANTI ELETTRONICI ( citofonici )

Unit immobiliare priva di impianto citofonico o video-citofonico cablato (in questo caso non necessario procedere alla compilazione dati successivi) Impianto facente parte di impianto centralizzato condominiale (in questo caso non necessario procedere alla compilazione dati successivi)

Unit immobiliare con impianto citofonico o video-citofonico

Mi impegno a verificare ed a garantire queste prescrizioni: - l'impianto cablato sar utilizzato e mantenuto conformemente alle istruzioni eventualmente contestuali alle Dichiarazioni rilasciate da installatore - ogni trasformazione, ampliamento e modifica sar realizzata da tecnico abilitato secondo DM 37/2008 lettera B e la relativa documentazione rilasciata sar inviata in allegato a presente modulo ricompilato

Impianto installato prima del 13/3/1990 e mai modificato (1) In possesso di DiRi (Dichiarazione di Rispondenza) ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 lei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) (2)

Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e mai modificato (3) In possesso di DiCo (Dichiarazione di Conformit) ai sensi Legge 46/90 (ALLEGARE) In possesso di DiRi ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 nei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e modificato (3) In possesso di DiRi intero impianto (ALLEGARE) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso di DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto installato dopo il 27/3/2008 e mai modificato 4) In possesso di DiCo (ALLEGARE) Impianto installato dopo il 27/3/2008 e modificato (4) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto in ambiente soggetto a segnalazione o vigilanza prevenzione incendi con CPI/SCIA (compilare scheda relativa)

(1) (2) (3) (4)

In caso di modifica impianto od aumento della potenza contrattuale occorrer presentare DiRi (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) La DiRi era da ottenere entro il 27/03/2008, eventuali difformit e documentazioni incomplete VANNO SANATE AL PIU' PRESTO In caso di modifica impianto occorrer presentare DiRi o DiCo (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) In caso di modifica impianto occorrer presentare DiCo per intero impianto (e DiCo per modifiche o rifacimenti)

Ulteriori dichiarazioni

Mi impegno a comunicare ogni eventuale variazione dei dati sopra riportati entro e non oltre 60 giorni consapevole che in caso di mancata comunicazione lAmministratore provveder a recuperare i dati con spese a mio carico come previsto dallart.10, comma 1.6, L.220/2012. Il sottoscritto autorizza luso dei dati riportati nel presente modulo nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) avendone ricevuto la relativa informativa

Si allega copia delle dichiarazioni e dei documenti sopra citati e richiesti

Firmato _____________________________ in data _____________


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Dati anagrafici di propriet (relativi alla unit immobiliare scheda) inerenti alle condizioni di sicurezza IMPIANTI ELETTRONICI (allarme-sorveglianza)

Unit immobiliare priva di impianto di allarme e/o videosorveglianza cablato (in questo caso non necessario procedere alla compilazione dati successivi) Impianto facente parte di impianto centralizzato condominiale (in questo caso non necessario procedere alla compilazione dati successivi)

Unit immobiliare con impianto allarme e/o videosorveglianza

Mi impegno a verificare ed a garantire queste prescrizioni: - l'impianto cablato sar utilizzato e mantenuto conformemente alle istruzioni eventualmente contestuali alle Dichiarazioni rilasciate da installatore - ogni trasformazione, ampliamento e modifica sar realizzata da tecnico abilitato secondo DM 37/2008 lettera B e la relativa documentazione rilasciata sar inviata in allegato a presente modulo ricompilato

Impianto installato prima del 13/3/1990 e mai modificato (1) In possesso di DiRi (Dichiarazione di Rispondenza) ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 lei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) (2)

Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e mai modificato (3) In possesso di DiCo (Dichiarazione di Conformit) ai sensi Legge 46/90 (ALLEGARE) In possesso di DiRi ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 nei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e modificato (3) In possesso di DiRi intero impianto (ALLEGARE) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso di DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto installato dopo il 27/3/2008 e mai modificato 4) In possesso di DiCo (ALLEGARE) Impianto installato dopo il 27/3/2008 e modificato (4) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto in ambiente soggetto a segnalazione o vigilanza prevenzione incendi con CPI/SCIA (compilare scheda relativa)

(1) (2) (3) (4)

In caso di modifica impianto od aumento della potenza contrattuale occorrer presentare DiRi (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) La DiRi era da ottenere entro il 27/03/2008, eventuali difformit e documentazioni incomplete VANNO SANATE AL PIU' PRESTO In caso di modifica impianto occorrer presentare DiRi o DiCo (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) In caso di modifica impianto occorrer presentare DiCo per intero impianto (e DiCo per modifiche o rifacimenti)

Ulteriori dichiarazioni

Mi impegno a comunicare ogni eventuale variazione dei dati sopra riportati entro e non oltre 60 giorni consapevole che in caso di mancata comunicazione lAmministratore provveder a recuperare i dati con spese a mio carico come previsto dallart.10, comma 1.6, L.220/2012. Il sottoscritto autorizza luso dei dati riportati nel presente modulo nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) avendone ricevuto la relativa informativa

Si allega copia delle dichiarazioni e dei documenti sopra citati e richiesti

Firmato _____________________________ in data _____________


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Dati anagrafici di propriet (relativi alla unit immobiliare scheda) inerenti alle condizioni di sicurezza IMPIANTI ELETTRONICI ( domotica )
(*) domotica: automazione, servoassistenza, diffusione multimediale audio-video

Unit immobiliare priva di impianto di domotica (*) (in questo caso non necessario procedere alla compilazione dati successivi)

Unit immobiliare con impianto di domotica

Impianto facente parte di impianto centralizzato condominiale (in questo caso non necessario procedere alla compilazione dati successivi)

Mi impegno a verificare ed a garantire queste prescrizioni: - l'impianto cablato sar utilizzato e mantenuto conformemente alle istruzioni eventualmente contestuali alle Dichiarazioni rilasciate da installatore - ogni trasformazione, ampliamento e modifica sar realizzata da tecnico abilitato secondo DM 37/2008 lettera B e la relativa documentazione rilasciata sar inviata in allegato a presente modulo ricompilato

Impianto installato prima del 13/3/1990 e mai modificato (1) In possesso di DiRi (Dichiarazione di Rispondenza) ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 lei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) (2)

Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e mai modificato (3) In possesso di DiCo (Dichiarazione di Conformit) ai sensi Legge 46/90 (ALLEGARE) In possesso di DiRi ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 nei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e modificato (3) In possesso di DiRi intero impianto (ALLEGARE) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso di DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto installato dopo il 27/3/2008 e mai modificato 4) In possesso di DiCo (ALLEGARE) Impianto installato dopo il 27/3/2008 e modificato (4) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto in ambiente soggetto a segnalazione o vigilanza prevenzione incendi con CPI/SCIA (compilare scheda relativa)

(1) (2) (3) (4)

In caso di modifica impianto od aumento della potenza contrattuale occorrer presentare DiRi (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) La DiRi era da ottenere entro il 27/03/2008, eventuali difformit e documentazioni incomplete VANNO SANATE AL PIU' PRESTO In caso di modifica impianto occorrer presentare DiRi o DiCo (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) In caso di modifica impianto occorrer presentare DiCo per intero impianto (e DiCo per modifiche o rifacimenti)

Ulteriori dichiarazioni

Mi impegno a comunicare ogni eventuale variazione dei dati sopra riportati entro e non oltre 60 giorni consapevole che in caso di mancata comunicazione lAmministratore provveder a recuperare i dati con spese a mio carico come previsto dallart.10, comma 1.6, L.220/2012. Il sottoscritto autorizza luso dei dati riportati nel presente modulo nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) avendone ricevuto la relativa informativa

Si allega copia delle dichiarazioni e dei documenti sopra citati e richiesti

Firmato _____________________________ in data _____________


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Dati anagrafici di propriet (relativi alla unit immobiliare scheda) inerenti alle condizioni di sicurezza IMPIANTI ELETTRONICI ( antenna )
(*) ricezione e trasmissione segnali trasmessi via etere (radioamatori, satellite, digitale, ecc.)

Unit immobiliare priva di impianto antenna (*) (in questo caso non necessario procedere alla compilazione dati successivi)

Unit immobiliare con impianto antenna

Impianto facente parte di impianto centralizzato condominiale (in questo caso non necessario procedere alla compilazione dati successivi)

Mi impegno a verificare ed a garantire queste prescrizioni: - l'impianto sar utilizzato e mantenuto conformemente alle istruzioni eventualmente contestuali alle Dichiarazioni rilasciate da installatore - ogni trasformazione, ampliamento e modifica sar realizzata da tecnico abilitato secondo DM 37/2008 lettera B e la relativa documentazione rilasciata sar inviata in allegato a presente modulo ricompilato - in caso di impianti di trasmissione mi impegno a garantire le Normative su emissioni elettromagnetiche ed a fornire all'Amministrazione le documentazioni e autorizzazioni previste dalla Legge e Normativa vigenti - in caso di eventi atmosferici con fulminazioni (temporali) ed in caso di prolungate assenze in periodo estivo mi premuro di disconnettere le utenze allacciate agli impianti di antenna

Con antenne installate su tetto e su parti comuni o su parti esterne private (balconi e affini) delle quali garantisco sicurezza e stabilit, con controlli periodici soprattutto a seguito di eventi atmosferici pregiudizievoli

Impianto installato prima del 13/3/1990 e mai modificato (1) In possesso di DiRi (Dichiarazione di Rispondenza) ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 lei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) (2)

Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e mai modificato (3) In possesso di DiCo (Dichiarazione di Conformit) ai sensi Legge 46/90 (ALLEGARE) In possesso di DiRi ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 nei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e modificato (3) In possesso di DiRi intero impianto (ALLEGARE) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso di DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto installato dopo il 27/3/2008 e mai modificato 4) In possesso di DiCo (ALLEGARE) Impianto installato dopo il 27/3/2008 e modificato (4) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto in ambiente soggetto a segnalazione o vigilanza prevenzione incendi con CPI/SCIA (compilare scheda relativa)

(1) (2) (3) (4)

In caso di modifica impianto od aumento della potenza contrattuale occorrer presentare DiRi (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) La DiRi era da ottenere entro il 27/03/2008, eventuali difformit e documentazioni incomplete VANNO SANATE AL PIU' PRESTO In caso di modifica impianto occorrer presentare DiRi o DiCo (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) In caso di modifica impianto occorrer presentare DiCo per intero impianto (e DiCo per modifiche o rifacimenti)

Ulteriori dichiarazioni

Mi impegno a comunicare ogni eventuale variazione dei dati sopra riportati entro e non oltre 60 giorni consapevole che in caso di mancata comunicazione lAmministratore provveder a recuperare i dati con spese a mio carico come previsto dallart.10, comma 1.6, L.220/2012. Il sottoscritto autorizza luso dei dati riportati nel presente modulo nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) avendone ricevuto la relativa informativa

Si allega copia delle dichiarazioni e dei documenti sopra citati e richiesti

Firmato _____________________________ in data _____________


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Dati anagrafici di propriet (relativi alla unit immobiliare scheda) inerenti alle condizioni di sicurezza INSEGNE LUMINOSE ESTERNE
(in questo caso non necessario procedere alla compilazione dati successivi)

Unit immobiliare adibita a fini commerciali o artigianali priva di insegne luminose esterne

Unit immobiliare adibita a fini commerciali o artigianali con insegne luminose esterne

Mi impegno a verificare ed a garantire queste prescrizioni: - l'impianto sar utilizzato e mantenuto conformemente alle istruzioni eventualmente contestuali alle Dichiarazioni rilasciate da installatore - ogni trasformazione, ampliamento e modifica sar realizzata da tecnico abilitato secondo DM 37/2008 lettera A e la relativa documentazione rilasciata sar inviata in allegato a presente modulo ricompilato - mi impegno a garantire le Normative, le Leggi ed i Regolamenti inerenti, ed a fornire all'Amministrazione le documentazioni e autorizzazioni previste da Legge, Normativa e Regolamenti vigenti

Mi impegno a garantire la sicurezza e stabilit delle insegne luminose esterne, con controlli periodici soprattutto a seguito di eventi atmosferici pregiudizievoli

Impianto installato prima del 13/3/1990 e mai modificato (1) In possesso di DiRi (Dichiarazione di Rispondenza) ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 lei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) (2)

Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e mai modificato (3) In possesso di DiCo (Dichiarazione di Conformit) ai sensi Legge 46/90 (ALLEGARE) In possesso di DiRi ai sensi DM37/08 art.7 comma 6 nei limiti precisati da art.5 comma 2 (ALLEGARE) Impianto installato tra il 13/3/1990 ed il 27/3/2008 e modificato (3) In possesso di DiRi intero impianto (ALLEGARE) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso di DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto installato dopo il 27/3/2008 e mai modificato 4) In possesso di DiCo (ALLEGARE) Impianto installato dopo il 27/3/2008 e modificato (4) In possesso di DiCo intero impianto (ALLEGARE) (Solo per modifiche) in possesso DiCo parti modificate (ALLEGARE)

Impianto o parte di impianto (alimentazioni) in ambiente soggetto a segnalazione o vigilanza prevenzione incendi con CPI/SCIA (compilare scheda relativa)

(1) (2) (3) (4)

In caso di modifica impianto od aumento della potenza contrattuale occorrer presentare DiRi (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) La DiRi era da ottenere entro il 27/03/2008, eventuali difformit e documentazioni incomplete VANNO SANATE AL PIU' PRESTO In caso di modifica impianto occorrer presentare DiRi o DiCo (per intero impianto) e DiCo (modifiche o rifacimenti) In caso di modifica impianto occorrer presentare DiCo per intero impianto (e DiCo per modifiche o rifacimenti)

Ulteriori dichiarazioni

Mi impegno a comunicare ogni eventuale variazione dei dati sopra riportati entro e non oltre 60 giorni consapevole che in caso di mancata comunicazione lAmministratore provveder a recuperare i dati con spese a mio carico come previsto dallart.10, comma 1.6, L.220/2012. Il sottoscritto autorizza luso dei dati riportati nel presente modulo nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) avendone ricevuto la relativa informativa

Si allega copia delle dichiarazioni e dei documenti sopra citati e richiesti

Firmato _____________________________ in data _____________


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