Bronquitis

No debe confundirse con bronquiolitis.
Bronquitis

Bronquitis aguda
Clasificación y recursos externos
CIE-10 J20-J21, J42
CIE-9 466, 491, 490
CIAP-2 R78
DiseasesDB 29135
MedlinePlus 001087
eMedicine article/807035 article/297108
MeSH D001991
Aviso médico
La bronquitis
1
es una inflamación de las vías aéreas bajas. Sucede cuando los bronquios, situados
entre los pulmones, se inflaman a causa de una infección o por otros motivos.
Clasificación[editar]
Según su duración y etiología, se distingue entre bronquitis aguda, de corta duración, y bronquitis
crónica, de larga duración.
Síntomas y signos[editar]
Los síntomas incluyen:
2

 Tos con mucosidad, a veces sanguinolenta. Si el moco de la bronquitis es verde amarillento y va
acompañada de fiebre, lo más probable es que haya infección bacteriana.
 Inflamación de los bronquios (ramificaciones de las vías aéreas entre la tráquea y los pulmones)
 Inflamación (edema) de las paredes bronquiales.
 Obstrucción de los alveolos.
 Pitidos o sibilancias.
 fatiga.
 Burbujeo (referido al efecto sonoro que se aprecia cuando se ausculta al paciente con
un estetoscopio)
 Dificultad respiratoria.
 Malestar general
En la bronquitis crónica, también pueden presentarse los siguientes síntomas:
2

 Inflamación de tobillos, pies y piernas.
 Coloración azulada de los labios provocado por los bajos niveles de oxígeno en sangre.
 Propensión a sufrir infecciones respiratorias —como resfriados y gripe—.
Tratamiento[editar]
Si se considera que la bronquitis es una enfermedad bacteriana, por regla general se trata
con antibióticos. Es común el uso de amoxicilina. En casos de asma, suelen usarse inhaladores para
evitar las asfixias —broncodilatadores— o la inflamación —esteroides—. Para los cortes en la
respiración (disnea) debidos al broncoespasmo, suele usarse un inhalador de rescate desalbutamol.
Existen otros inhaladores que pueden ser prescritos para un uso diario.
Enfermedades relacionadas[editar]
La inflamación de las vias aéreas menores, los bronquiolos, se denomina bronquiolitis, y es una
infección viral muy común en niños pequeños. En un 5% de los casos, la bronquiolitis puede estar
producida por bacterias.
3

La bronquitis crónica es una de las manifestaciones clínicas de la EPOC (Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica). Otra de las manifestaciones de la EPOC es el enfisema.
4

Desarrollo
La bronquiolitis es la infección respiratoria baja más común en los lactantes. Cada año, 21% de los lactantes norteamericanos desarrollan
enfermedad del tracto respiratorio inferior, aunque la mayoría de los lactantes y niños jóvenes experimentan sólo una forma leve de
bronquiolitis. Sin embargo, el 3% de todos los niños en su primer año de vida se hospitalizan por bronquiolitis. El virus syncytial respiratorio
(RSV) es responsable del 70% de todos los casos de bronquiolitis y el 80% a 100% de los casos en los meses invernales. Parainfluenza,
adenovirus e influenza la mayoría de los casos restantes.

Las hospitalizaciones asociadas a bronquiolitis han aumentado considerablemente desde 1980. Entre los niños de 1 año o menores las
frecuencias anuales de hospitalización por bronquiolitis, aumentaron de 12.9 por 1000 en 1980 a 31.2 por 1000 en 1996. Aunque la tasa de
hospitalización infantil por bronquiolitis ha aumentado substancialmente entre 1988 y 1996, la tasa de hospitalización para otras
enfermedades del tracto respiratorio inferior no variaron ampliamente. El porcentaje de hospitalizaciones por enfermedades del tracto
respiratorio inferior asociadas con bronquiolitis entre los niños menores de 1 año aumentó de 22.2% en 1980 a 47.4% en 1996.

Los tratamientos para la bronquiolitis pueden categorizarse como específicos o sintomáticos. El único tratamiento específico conocido es la
ribavirina aerosolizada, agente antiviral para la bronquiolitis causada por RSV. Entre los tratamientos sintomáticos populares están los
broncodilatadores y los corticosteroides. Existe poco acuerdo general sobre las óptimas estrategias de manejo para esta enfermedad común,
y, así, el cuidado varía substancialmente según los cuadros y países.

Dado las prácticas contradictorias de diagnóstico, tratamiento, y prevención RSV, una revisión sistemática de la evidencia en el manejo de la
bronquiolitis era de preocupación particular de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Academia Americana de Médicos de Familia.
Este artículo presenta la revisión sistemática de la efectividad de tratamientos farmacológicos normalmente usados para la bronquiolitis.
El objetivo de este estudio fue dirigir una revisión sistemática de la efectividad de los tratamientos normalmente usados para la bronquiolitis
en lactantes y niños.

Se utilizó como fuente la base de datos MEDLINE y Cochrane referidas a los ensayos controlados aleatorizados de tratamiento de la
bronquiolitis publicados desde 1980.

Selección: se seleccionaron estudios aleatorios controlados de intervenciones para la bronquiolitis en lactantes y niños publicados en
literatura inglesa entre noviembre 1980 y 2002 y tenían un tamaño de la muestra mínimo de 10.

Los autores resumieron los datos según las características de la población del estudio, las intervenciones usadas, y los resultados.

Resultados: De 797 abstracs identificados en la búsqueda de la literatura, se incluyeron 54 ensayos controlados aleatorizados. Esta revisión
incluye 44 estudios de las intervenciones más comunes: epinefrina (n = 8), broncodilatadores Beta 2 agonistas (n = 13), corticosteroides (n =
13), y ribavirina (n = 10).

Luego de analizar estos trabajos, los autores no encontraron un cuerpo sustancial y convincente de evidencia para sugerir que la mayoría de
los tratamientos usados para los lactantes y niños con bronquiolitis mejore los resultados clínicos globales comparados con la terapia de
sostén rutinaria. Los resultados son consistentes con las revisiones sistemáticas anteriores y meta-análisis en el uso de broncodilatadores
beta 2-agonistas, corticosteroides, y ribavirina. En lo referente al uso de epinefrina, aparte de algunas mejoras transitorias en los scores
clínicos, los autores no encontraron evidencia coma para sugerir que la epinefrina es un tratamiento eficaz para la bronquiolitis. Aunque 1
estudio pequeño demostró una reducción en la longitud de hospitalización con el uso de la epinefrina en nebulización y otro encontró una
frecuencia disminuida de admisiones al hospital, el peso de la evidencia no apoya el uso de epinefrina nebulizada.

El uso extendido de broncodilatadores beta 2-agonistas para la bronquiolits probablemente se explica por la similitud de síntomas y signos
entre bronquiolitis y asma. Se han publicado dos reviews sistemáticos de tratamiento con broncodilatadores beta 2-agonistas en el
tratamiento de la bronquiolitis. Flores y Horwitz no encontraron ninguna evidencia de que los beta 2-agonistas mejoren la oxigenación por un
período clínicamente significativo o una reducción de admisiones del enfermo ambulatorio en un meta-análisis que incluyó 8 RCTs. En una
revisión de Cochrane, Kellner et al examinaron 20 RCTs y encontraron frecuencias estadísticamente significativas de infantes tratados con
broncodilatadores que mostraron una mejora en los scores clínicos. Sin embargo, los destinatarios de los broncodilatadores no mostraron
mejoría en las medidas de oxigenación; la diferencia favoreció a la población control. La proporción de hospitalización no se redujo
significativamente en los destinatarios de broncodilatadores comparadas con los controles.
Los resultados de estas 2 sistemáticas revisiones anteriores son consistentes con los resultados de los autores en esta revisión. La mayoría
de los estudios demostraron mejoras a corto plazo en varios aspectos clínicos, pero 2 estudios también mostraron empeoramiento de la
hipoxia en niños que recibieron beta 2-agonistas comparados con aquéllos que recibieron el placebo salino.

Se han tratado infantes con bronquiolitis con corticosteroides dado que ellos son agentes antiinflamatorios muy conocidos. Los médicos los
han considerado para el uso en los lactantes con bronquiolitis aguda en parte, debido a los beneficios claros de terapia con corticosteroides
en los niños con asma agudo o crup. Sin embargo, como con los beta 2-agonistas, los datos que apoyan el uso de los corticosteroides no
son convincentes. Guarnezca et al. publicaron un meta-análisis de 6 RCTs de infantes hospitalizados. Los lactantes que recibieron corticoides
tenían una estadía media o duración de los síntomas que era 0.43 días menor que aquéllos que recibieron el tratamiento con placebo (95%
CI, -0.81 a -0.05 día). El tamaño del efecto para la mejoría en el score clínico medio era 1.60 (95% CI, -1.92 a -1.28), favoreciendo el
tratamiento. Ellos concluyeron que los estudios publicados sobre los efectos de los corticoides sistémicos en el curso de la bronquiolitis
sugieren una mejoría estadísticamente significativa en los síntomas clínicos y en la duración de hospitalización. Aunque los autores
encontraron un efecto positivo, ellos excluyeron varios estudios potencialmente pertinentes, y la importancia clínica de un tamaño de efecto
de 1.6 es incierta.

Los autores de la actual revisión no encontraron evidencia concluyente sobre si la terapia sistémica con corticoides puede ofrecer un
beneficio en lo que se refiere a la frecuencia y duración de la hospitalización. De 5 estudios que informan este resultado, 2 vieron un beneficio
estadísticamente significativo, aunque en 1 estudio la mejoría se encontró sólo en niños que requirieron ventilación mecánica. Dos estudios
encontraron frecuencias aumentadas de hospitalización en el grupo con corticoides. La preponderancia de evidencia no favorece el uso de
corticoides para disminuir la hospitalización. Todos estos estudios usaron dosis diferentes de corticoides, y el único que mostró un efecto
positivo convincente, usó dosis más altas (1 mg/kg por día de dexametasona). Estos autores no informaron los efectos adversos, y sus
resultados no se han reproducido.

Cinco de 6 estudios con corticoides inhalados recolectaron datos sobre los resultados en los síntomas clínicos. Los estudios que usaron
corticoides en nebulización o con MDI no demostraron un beneficio en cuanto a hospitalizaciones o en el score de síntomas. Con la
excepción de 1 estudio que mostró una necesidad disminuida para el tratamiento del asma, 2 años después del episodio de bronquiolitis en
los lactantes que recibieron durante 8 semanas budesonide, los autores no encontraron evidencia global que el tratamiento a corto plazo (1-
12 semanas) con corticoides inhalados fuera eficaz. También encontraron alguna evidencia para sugerir que el budesonide inhalado puede
ser perjudicial; 2 estudios pequeños, demostraron a largo plazo peores resultados clínicos en niños que recibieron budesonide.

En el Red Book 2003 se enuncia: "En los lactantes hospitalizados con bronquiolitis a RSV, los corticoides no son eficaces y no se indican."
Los resultados de estudios individuales incorporados por esta revisión sistemática difieren en cuanto al corticoide en particular, la dosis
utilizada y por las poblaciones y resultados estudiados. Dada la evidencia actual, los corticoides sistémicos no parecen ofrecer un beneficio
global.

Dado los estudios iniciales prometedores sobre el uso de ribavirina en ciertos infantes de alto riesgo de enfermedad severa, la AAP avaló
inicialmente este tratamiento en 1993. Sin embargo, modificó su recomendación en 1996, de debe "usarse" a puede "ser considerado"
después de que varios ensayos subsecuentes no mostraron un efecto significativo en los resultados clínicos. El uso de ribavirina está
restringido mas allá de su alto costo y el posible riesgo al personal de salud que lo administra. Una revisión sistemática de 8 RCTs de terapia
con ribavirina publicado por Randolph y Wang en 1996 encontró que el uso de la ribavirina no afecta significativamente la mortalidad, baja la
probabilidad de compromiso respiratorio, o acorta la hospitalización. Sin embargo, el poder estadístico es insuficiente para dejarlo fuera de
efecto. Esta revisión excluyó algunos estudios que Randolph y Wang habían incluido porque ellos no tenían un grupo de control adecuado o
debido a la incapacidad para asignar los resultados a un subconjunto pertinente de pacientes aleatorizados. Los autores no encontraron
evidencia suficiente para asegurar que la ribavirina mejore los resultados clínicos.

Deben interpretarse los resultados de esta revisión sistemática a la luz de varias limitaciones importantes. Primero, se restringió la revisión a
estudios publicados en literatura inglesa. Segundo, se limitó la búsqueda a la base de datos de MEDLINE y Cochrane Controlled Trials
Register, con lo cual se pudieron haber excluido trabajos solo incluidos en otras bases de datos.
Pocos estudios informaron eventos adversos asociados con los tratamientos. Determinar si los riesgos de un tratamiento particular son
suficientes para excluir su uso clínico es difícil con los datos actuales. Los médicos normalmente usan los broncodilatadores inhalados,
corticoides y epinefrina aunque la evidencia actual sobre costo- beneficio es insuficiente. Estas drogas están disponibles como productos
genéricos relativamente baratos y se usan a menudo para otras indicaciones, como el asma. La mayoría de los médicos consideran que son
seguras, aunque esta revisión encontró evidencia de efectos adversos para todas estas clases de drogas. Algo menor, es el uso de drogas
ineficaces que desvía los recursos del cuidado de la salud. Las investigaciones futuras deben supervisar cuidadosamente e informar los
eventos adversos.

Dado que actualmente no existe ninguna estrategia de tratamiento más óptima para la bronquiolitis, aparte de las medidas de sostén, como la
hidratación y oxigenación, el uso de nuevos agentes farmacológicos debe estudiarse en forma bien controlada y en ensayos adecuadamente
clasificados según tamaño. El uso de placebo en grupos control, siempre que sea factible, es apropiado utilizarlo hasta que se demuestre que
los tratamientos diferentes al de sostén son eficaces.

El Comité de Enfermedades Infecciosas de la AAP hizo las recomendaciones sobre el tratamiento de la bronquiolitis por RSV en el Red Book
2003. El comité recomienda el tratamiento de sostén necesario, incluida la hidratación, oxígeno suplementario y la ventilación mecánica como
las modalidades del tratamiento primarias para la bronquiolitis. En base a esta revisión sistemática, los autores no encontraron ninguna
evidencia para discrepar con estas recomendaciones.

A pesar de los numerosos ensayos clínicos en los tratamientos para la bronquiolitis, como broncodilatadores, corticoides, y ribavirina, existe
poca evidencia para la efectividad de cualquiera de estas intervenciones.
Como conclusión luego de analizar estos trabajos, los autores no encontraron un cuerpo sustancial y convincente de evidencia para sugerir
que la mayoría de los tratamientos usados para los lactantes y niños con bronquiolitis mejore los resultados clínicos globales comparados con
la terapia de sostén rutinaria.
Esta revisión justifica un ensayo clínico pragmático grande que prueba las intervenciones más comunes actualmente utilizadas para la
bronquiolitis.
Bronquiolitis
Información para padres
La Bronquiolitis es una infección de origen viral, de instauración aguda en la
vía aérea inferior que compromete los bronquios más pequeños
(denominados bronquíolos).
Afecta con más frecuencia a los niños menores de 2 años.
La prematurez y el bajo peso al nacer, la presencia de enfermedad
pulmonar crónica, la exposición al humo del tabaco, la vacunación
incompleta y el hacinamiento son los factores que han demostrado tener
mayor asociación con esta entidad clínica.
Comienza con un cuadro de catarro de via aérea superior, generalmente
afebril, apareciendo luego de unos días (entre 2 y 5) el compromiso clásico
de la vía aérea inferior.
Puede presentar signos y síntomas de intensidad variable que dependerán
del niño y del tipo de virus.

Cuanto más pequeño es el niño mayor es el riesgo de compromiso severo.
Mayores dificultades provoca la bronquiolitis cuando existe algun problema de salud previo de orígen cardíaco, pulmonar, niños prematuros, desnutridos,
inmunodeficientes, etc..
En todos estos pacientes es fundamental la consulta precoz para evitar complicaciones que comprometan la vida.
Causas
El virus que con mayor frecuencia causa bronquiolitis es el Sincicial Respiratorio, que en adulto y niños mayores produce cuadros como resfríos o catarros.
Otros virus capaces de producir bronquiolitis son el Parainfluenza, Rinovirus, Adenovirus (este último puede ocurrir en cualquier época del año a diferencia del resto
que predomina en estaciones de frío)
El Adenovirus puede provocar un cuadro grave llamado Bronquiolitis Obliterante.
Síntoma y Signos
 Tos.
 Aumento de la frecuencia respiratoria.
 Dificultad para la alimentación.
 Dificultad para dormir.
 Presencia de ruidos respiratorios semejantes a silbidos (sibilancias).
 Aumento del trabajo respiratorio con uso de los músculos accesorios del tórax (tiraje).
 Aleteo nasal (aquí el esfuerzo por respirar es importante, moviéndose el perímetro de las fosas nasales)
 Pausas respiratorias prolongadas o Apneas (más comunes en prematuro).
Siempre que un niño pequeño, sobre todo menor de 3 meses, presenta como síntoma tos deberá ser evaluado por un profesional para descartar patología de la vía
aérea inferior, como la bronquiolitis oneumonia.

Pero atención... no toda tos significa neumonía o bronquiolitis , en general los catarros comunes son las causas más frecuentes de este molesto síntoma .

Una clasificación práctica que se usó durante largo tiempo para evaluar el grado de compromiso respiratorio y la conducta a tomar
es la relación del niño con la alimentación y el sueño.

Grado 1 = come y duerme sin dificultad
Grado 2 = dificultad para alimentarse sin afectar el sueño
Grado 3 = no come ni duerme.

En la actualidad se utiliza el Score de Tal para clasificar a los niños con Bronquiolitis en Leve, Moderados o Graves , basándose en los datos de la Frecuencia
cardíaca, frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias (silbidos) y su relación con el ciclo respiratorio y uso de los músculos accesorios.

El puntaje final de cada uno de estos ítems le permite al pediatra evaluar la gravedad del cuadro y decidir su manejo (ambulatorio o internación).

El Score de Tal es manejado por el pediatra o el neumonólogo infantil y de acuerdo al puntaje se habla de la gravedad o no de la bronquiolitis.
 Si es menor o igual a 4puntos es Leve
 De 5 a 8 puntos Moderado
 9 a 12 puntos Grave
Excede a este artículo la colocación del Score ya que necesita para su manejo un adecuado entrenamiento clínico.
Existe en algunos centros la posibilidad de colocarle al niño un sensor en sus dedos que se llama Oxímetro de pulso o Saturómetro.
Este aparato es muy útil para orientarse en cuanto a la adecuada oxigenación de la sangre.
Por lo que se desprende que también es muy util para ayudar a definir conductas de internación y seguimiento de estos pacientes.
Es un método no invasivo y tiene buena aceptación en los niños.
Cada día son más los centros médicos y consultorios que disponen de este elemento de ayuda.

Tratamiento
Consiste en medidas de sostén y aporte de oxígeno en los pacientes que requieren internación.
En cuanto al uso de medicamentos es un tema de controversia.
Habitualmente se usa medicación broncodilatadora como el salbutamol, fenoterol, salmeterol, etc.
Medicamentos que se administran por via inhalatoria, ya sea por medio de un nebulizador o bien por medio de un aerosol por aerocamara
Recomendamos visitar Como nebulizar a un niño terrible y uso de gotitas para nebulizar para completar en algo más la presente lectura.

En caso de niños con episodio de bronquiolitis y antecedentes de patología pulmonar previa a la medicación broncodilatadora se le podrá sumar el uso
de corticoides (repetimos que son útiles si ya existen antecedentes de patología pulmonar previa, niños con Bronquitis Obstructiva a Repetición o Asma).
En los niños que tienen su primer episodio de bronquiolitis los corticoides no son útiles.

Las medidas de sostén son fundamentales
El pacientito debe recibir un adecuado aporte de líquidos.
Su alimentación deberá ser fraccionada y a menor volúmen (menos alimentos y líquidos por vez pero más veces en el día); esto se realiza para disminuir el esfuerzo
respiratorio y para impedir la posibilidad de aspiración secundaria a vómitos.
En caso de presentar fiebre se deberá recurrir a los antitérmicos habituales.


IMPORTANTE
No automedicar al niño con descongestivos, jarabes para la tos, expectorantes, mucolíticos, etc.
Estos medicamentos usados sin supervisión pueden complicar el cuadro.

Si su hijo presenta tos, respiración rápida o dificultosa, se agita, dificultad para alimentarse y/o dormir, cambios de coloración de la
piel debe consultar precozmente a su médico de cabecera.

Discusiones y pensamientos sobre tratamiento en la bronquiolitis
En la actualidad hay controversia sobre el tratamiento de la bronquilitis, que las nebulizaciones si, que las nebulizaciones no, otros a favor o encontra de los
aerosoles con aerocamara, etc.
Antibioticos para la bronquiolitis?

En una una revisión sistemática no encontró ninguna evidencia que sustente el uso de antibióticos en la bronquiolitis, por lo que es ilógico que sea el grupo
terapéutico más prescripto ( 48,4% de las recetas).14
Sólo se reservan en caso de existencia de complicaciones como la otitis media, o ante presencia de neumonía bacteri ana o neumonitis a micoplasma

El tratamiento con antibióticos de las infecciones respiratorias virales es la causa más frecuente de uso inapropiado de medicamentos.15
Los antibióticos empleados en forma abusiva tienen un efecto deletéreo contra su propia efectividad, de allí que la resistencia a los antimicrobianos fuera declarada
por la OMS como uno de los problemas de salud pública más graves del mundo.16
Las cifras más elevadas de resistencia se asocian con el mayor consumo.17 Por otro lado, el uso de antibióticos se asocia a riesgo de efectos adversos y a un gasto
directo inútil.

Broncodilatadores en gotas para nebulizar o en aerosol
El salbutamol se prescribe en el 41,4% de las recetas, a pesar de que los datos fallan en demostrar efectos consistentes y son controvertidos.
En EE.UU , los broncodilatadores se utilizan frecuentemente en la bronquiolitis, pero no en el Reino Unido.
El Consenso de la Sociedad Argentina de Pediatría concluye que, si bien aún persiste controversia sobre el beneficio del uso de broncodilatadores -salbutamol
nebulizado o aerosol con espaciador- en niños con bronquiolitis, recomienda su empleo.1

Sin embargo, en una revisión sistemática, donde fueron incluidos 22 ensayos clínicos controlados con 1.428 lactantes, se muestra que los broncodilatadores tienen
un mínimo efecto clínico en la internación por bronquiolitis o el promedio de días de estada. En ocho ensayos clínicos controlados, con 468 niños, no hubo beneficios
en los puntajes clínicos del grupo tratado respecto al placebo.
Tampoco hubo resultados positivos en cuanto a oxigenación, tasa de internaciones ni duración de las internaciones.

El salbutamol inhalado, cuando induce una mejoría, es a corto plazo en algunas bronquiolitis leves-moderadas, y parece actuar sólo en un subgrupo de pacientes (1
de cada 4).
Los revisores plantean sesgos a favor de los broncodilatadores, debido a la posible presencia de niños sibilantes asmáticos.18

El Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas del Ministerio de Salud de la Nación recomienda, por mayor efectividad y seguridad con menores costos, la
utilización del broncodilatador con aerosol con espaciador -y no nebulización- , lo que se cumple sólo en 25% de las recetas.19

Uso de Corticoides
Otro punto de controversia es el uso de corticoides en la bronquiolitis, prescriptos en 21,1% de las recetas con diagnóstico único de bronquiolitis.
A pesar de su amplio uso, según el consenso de la SAP (Sociedad Argentina de Pediatría) , los corticoides no han demostrado efectos en la evolución clínica de
estos pacientes.1
Una revisión sistemática del Grupo Cochrane tampoco encuentra beneficios en el uso de corticoesteroides en las bronquiolitis virales comparados con placebo en
ninguno de los resultados.20

Un reciente ensayo clínico aleatorizado, controlado, a doble ciego y multicéntrico, en 20 hospitales estadounidenses comparó la eficacia de una dosis oral de
dexametasona oral contra placebo en 600 lactantes con bronquiolitis moderada-grave.

No se encontraron diferencias en la tasa de hospitalización; ambos grupos experimentaron mejoría durante la observación, sin diferencias significativas, y las
diferencias encontradas con significación estadística fueron consideradas clínicamente irrelevantes.
Estos resultados se mantuvieron cuando se hizo el análisis por subgrupos (pacientes con/sin antecedentes personales de atopía; con/sin antecedentes familiares de
asma; virus sincicial respiratorio +/-).21

A pesar de estas evidencias, los corticoides en la bronquiolitis son frecuentemente utilizados en la práctica clínica, tanto por vía sistémica como inhalados, en las
recetas del Programa Remediar y en la bibliografía internacional.22

Es difícil interpretar el uso de budesonide en 6,5% de las recetas con diagnóstico de bronquiolitis, ya que hasta la fecha, los corticoides inhalados tampoco han
demostrado efecto terapéutico en la prevención de las sibilancias recurrentes en asociación con la infección viral.23

Hay guías basadas en evidencia sobre bronquiolitis de publicación reciente y acceso libre, como la de SIGN24 o la de la Academia Estadounidense de
Pediatría25 que recomiendan, como medidas farmacológicas: antitérmicos, oxigenoterapia, no indicar corticoides (ni sistémicos ni inhalados), bromuro de ipratropio,
ni antibióticos.
Respecto a los broncodilatadores b2 inhalados (por ej. salbutamol) recomiendan no prescribirlos de forma sistemática, realizar prueba terapéutica en los casos
moderados, y mantenerlos sólo si hay respuesta positiva en una escala de gravedad clínica.
Las guías argentinas como el Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas o la Guía de la Sociedad de Pediatría 1 no son recomendaciones basadas en
datos rigurosos, sino en consensos de expertos.
Sus pautas no tienen la misma fuerza, lo cual hace menos probable su aplicación. Este hecho y las contradicciones entre las guías pueden explicar otra observación
de este estudio: la gran variabilidad de la práctica clínica en cuanto a diagnósticos de bronquiolitis y prescripciones desagregados por provincia


Técnicas de oxigenoterapia
Fuentes de oxígeno
Balones a presión. Los dispositivos más comunes son los balones metálicos con gas
comprimido: los cilindros más grandes contienen 9.000 litros de O2 a alta presión, con una
concentración de 100%. Ellos son útiles en pacientes que requieren bajo flujo, como sucede
en los pacientes con EPOC. En pacientes que requieren un flujo más alto, en cambio,
resultan poco prácticos por el alto costo de su reposición y por su duración limitada.
También existen balones más pequeños, que permiten el transporte y, por lo tanto, una
mayor actividad de los pacientes.
Concentradores. Son equipos eléctricos que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a
través de un filtro molecular, que remueve el nitrógeno y el vapor de agua. Proporcionan un
gas que contiene más de 90% de O2, con flujos variables según el modelo. Su uso es
restringido por exigir una alta inversión inicial, el gasto de mantención, en cambio, es
relativamente bajo.
Oxígeno líquido. Son reservorios de baja presión con oxígeno a baja temperatura, que
contienen hasta 70.000 litros. Además, tienen la ventaja de permitir traspasar en el
domicilio parte del O2 a reservorios portátiles livianos, que contienen oxígeno suficiente
para 4-8 horas a 2 L/min, lo que permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente
estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tiene el inconveniente
de su alto costo.


Entrega de oxígeno
El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante diferentes sistemas:
Cánula vestibular binasal (bigotera). Es el método más utilizado para administrar
oxígeno suplementario, cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Por introducirse sólo en
los vestíbulos nasales, produce poco trauma nasal y aprovecha la función acondicionadora
del aire que presta la nariz, pero tiene el inconveniente de falta de control de la FIO2, por lo
que el ajuste de la dosis debe efectuarse con control de la PaO2 o de la SaO2. En pacientes
estables, una aproximación para comenzar la oxigenoterapia es que 1 L/min aumenta la
FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%.
La bigotera puede emplearse incluso si la respiración predominante del paciente es oral,
porque aun en estas condiciones se ha demostrado que una cantidad pequeña pero
suficiente de O2 logra entrar al aparato respiratorio.
Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen como objetivo
mejorar la eficiencia de la administración de oxígeno, reduciendo su pérdida durante la
espiración, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Un equipo tiene un pequeño
reservorio que acumula el O2 durante la espiración. Otro equipo, electrónico, gatillado por
las presiones respiratorias del paciente, entrega el flujo de O2 durante la inspiración y lo
detiene durante la espiración.
Mascarillas con sistema Venturi. Son incómodas, pero tienen la ventaja de asegurar una
FIO2 constante, tanto si varía la ventilación del paciente o si su respiración es oral (Figura
6.1). Las mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentración regulable de O2 (24,
28, 35, 40 ó 50%) modificando el tamaño de la entrada de aire. Las concentraciones pueden
no ser estables si el flujo inspiratorio del paciente es superior al flujo que proporciona la
máscara, porque en estas circunstancias el sujeto toma aire del ambiente. Las mascarillas se
emplean más frecuentemente en los pacientes hospitalizados, en las siguientes dos
situaciones:

Fig. 6.1
 Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de
O2, de forma que permitan seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a través de
la relación entre la FIO2 y la PaO2 .
 Cuando existe retención de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre
crónica, por lo que se debe administrarse oxígeno en concentraciones precisas.
Otras formas de administración. En el pasado se empleó una sonda intranasal, que fue
desechada por ser traumática y por ocluirse con facilidad. También es posible emplear un
catéter transtraqueal, método invasivo que tiene las ventajas de poder ocultarse y de ser más
eficiente en el uso del O2.
Humidificación del O2
El oxígeno proporcionado por los diferentes métodos es seco, de manera que es
conveniente agregar vapor de agua antes que se ponga en contacto con las vías aéreas, para
evitar la desecación de éstas y de las secreciones. La necesidad de humidificación es muy
crítica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de superior a 5 L/min y cuando se
han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede
en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la
terapia con oxígeno son básicamente de dos tipos:
Humidificadores. En estos sistemas, la humidificación se logra pasando el gas a través de
agua. Al formarse de esta manera múltiples burbujas, aumenta exponencialmente la
interfase aire-líquido y, por lo tanto, la evaporación. Los humidificadores de burbuja de uso
corriente con las cánulas nasales son, sin embargo, poco eficaces en la producción de vapor
y como los flujos empleados con estas cánulas son habitualmente inferiores a 5 L/min, su
empleo es discutible.
Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la
evaporación. Se utilizan preferentemente para la humidificación de gases administrados a
alto flujo, especialmente en ventiladores mecánicos.
Riesgos de la administración de oxígeno
Hipercapnia. La terapia con O2 puede provocar una elevación marcada de la PaCO2,
llegando a la narcosis por CO2 en los casos graves. Los enfermos que presentan este efecto
son principalmente aquellos con EPOC reagudizada, aunque ocasionalmente puede verse
en otras enfermedades crónicas. Hasta hace pocos años el fenómeno se atribuía a que estos
pacientes tenían su centro respiratorio insensible al CO2 y que mantenían su ventilación
gracias al estímulo de los receptores carotídeos y aórticos por la hipoxemia. La corrección
total de la hipoxemia dejaba, en consecuencia, al enfermo carente de estímulos
ventilatorios, por lo que hipoventilaba. La constatación de que en muchos de estos
pacientes el centro respiratorio respondía normal o, incluso, exageradamente al CO2,
condujo a buscar otros mecanismos. Actualmente se acepta que el O2 que llega a alvéolos
con mala ventilación, dilata los vasos previamente contraídos por la hipoxia alveolar, con lo
que disminuye la relación V/Q de estas zonas (Figura 6.2). Con ello, aumenta la perfusión
de zonas mal ventiladas (con CO2 alto), disminuyendo la perfusión de las zonas mejor
ventiladas, lo que incrementa la PaCO2 arterial. Otro mecanismo tiene relación con la la
afinidad de la hemoglobina para el CO2, que disminuye cuando esta se oxigena,
liberándose CO2 que pasa al alvéolo donde su presión aumenta porque la ventilación es
insuficiente para su remoción.

Fig. 6.2
Cuando, por las características del paciente, existe el riesgo que se produzca este fenómeno,
debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada, generalmente en pacientes hospitalizados.
Esta técnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical
de la curva de disociación de la Hb, de manera que basta un leve aumento de PaO2 para
que el contenido y saturación se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del área de
mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentración
de O2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla. Estas concentraciones son incapaces de
anular totalmente la vasoconstricción en los alvéolos mal ventilados y no significarían la
remoción de un eventual estímulo hipóxico del seno carotídeo. De acuerdo a la respuesta
observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos después de cada cambio, la FIO2
se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aquélla en que
no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si este último nivel de PaO2 es demasiado
bajo, debe considerarse el uso de ventilación mecánica. Si no se cuenta con mascarillas,
pueden usarse cánulas binasales, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min.
Otras reacciones adversas. No las trataremos en profundidad, ya que ocurren con muy
escasa frecuencia en pacientes con EPOC, dado que en ellos se emplean bajas
concentraciones de O2. La oxigenoterapia en altas concentraciones puede
producir atelectasias por absorción en alvéolos hipoventilados. Esta situación ocurre
debido a que si el O2 forma una proporción muy alta del gas alveolar, las unidades
alveolares pueden colapsar, ya que este gas es rápidamente absorbido por la sangre. La
oxigenoterapia en altas concentraciones también puede provocar daño celular en la vía
aérea y el pulmón, probablemente a través de la generación de radicales libres.

Técnicas de oxigenoterapia
escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod2/EpocTecnicas.html
Tos, secreción respiratoria y fiebre:
Uso racional de antimicrobianos
en el paciente pediátrico
TAMARA HIRSCH B.
1

RATIONAL USAGE OF ANTIMICROBIAL AGENTS.
COUGH, SPUTUM AND FEVER IN THE PEDIATRIC PATIENT
CASO CLÍNICO
Lactante femenina con 7 meses de vida, lactancia materna, calendario de vacunaciones al día. Sana hasta 2 días antes de la consulta.
Consultó por dos días de fiebre hasta 38,3°C, rectal coriza seromucosa y tos emetizante.
Al examen físico estaba afebril, FR 40/min, FC 124/min, hidratada, sin apremio respiratorio. En el examen se auscultaban espiración
prolongada, sibilancias difusas bilaterales y crépitos medianos bibasales.
Su conducta sería:
 ¿Indicar salbutamol inhalado + antipiréticos según necesidad y control según evolución?
 ¿Indicar salbutamol inhalado, antipiréticos según necesidad y amoxicilina 50 mg/kg/ día fraccionado en 3 dosis, durante 7 días y
control según evolución?
 ¿Indicar Rx de tórax y a la espera de su informe, salbutamol inhalado, antipiréticos según necesidad y amoxicilina 50 mg/kg/día en
3 dosis?
La etiología más probable en este caso es:
 Virus respiratorio sincicial.
 Streptococcus pneumoniae:
 Virus parainfluenza B.
 Rhinovirus.
 Mycoplasma pneumoniae.
Comentario: Los elementos a considerar para el diagnóstico y decisión terapéutica en una infección respiratoria son: historia, el
examen físico, la edad, epidemiología local, características radiológicas del caso, antecedentes de inmunizaciones y la severidad de la
infección.
El caso de esta niña trata de una lactante con su primer episodio de infección respiratoria, cuyo examen físico muestra leve apremio
respiratorio, catarro respiratorio alto (coriza) y compromiso bajo, principalmente obstructivo (sibilancias y crepitaciones medianas), es
planteable el diagnóstico de una infección viral, por presentación clínica y frecuencia (Tabla 1). Cuál de los virus es el causal
dependerá del momento epidemiológico en el lugar geográfico en cuestión (Figura 1). Debe acotarse que esta paciente consultó en
agosto del 2001.


Figura 1. Virus respiratorios aislados según grupo etario Laboratorio
Infectología Universidad Católica Santiago, Agosto 2001.
¿Cual sería su diagnóstico después del análisis anterior?
 ¿Bronconeumonía bacteriana probablemente por S. pneumoniae?
 ¿Bronquiolitis probablemente por virus infuenza A?
 ¿Bronquiolitis probablemente por virus respiratorio sincicial?
 ¿Bronconeumonía mixta?
El diagnóstico más probable por lo tanto sería una bronquiolitis, ya que se trata de su primer episodio obstructivo y probablemente
causado por VRS, dado el período epidemiológico en que lo presentó.
El tratamiento más adecuado sería:
 ¿Indicar salbutamol inhalado + antipiréticos según necesidad y control según evolución?
 ¿Indicar salbutamol inhalado, antipirético
según necesidad y amoxicilina 50mg/kg/ día en 3 dosis, durante 7 días, y control según evolución?
 ¿Indicar Rx de tórax, mientras se obtiene el informe, iniciar salbutamol inhalado, antipiréticos según necesidad y amoxicilina 50
mg/kg/día en 3 dosis?
Dado el diagnóstico que hemos hecho en este caso sólo corresponde tratamiento sintomático y no se justifica el uso de
antimicrobianos.
CASO CLÍNICO
Escolar varón con 8 años de edad, vacunas al día. Antecedente de varicela a los 4 años y resfríos ocasionales. Consultó por 2 días de
fiebre hasta 39,5°C axilar, calofríos, dolor abdominal y vómitos. El día de la consulta se agregó tos.
Al examen físico estaba febril 38,5°C axilar, FR 38/min, FC 120/min, hidratado, decaído, con tos escasa, seca, algo quejoso pero sin
apremio respiratorio. Faringe roja, sin exudado. Examen pulmonar con matidez en base derecha, disminución del murmullo vesicular
en tercio inferior de hemitórax derecho, y crepitaciones finas en la misma zona.
Su hipótesis diagnóstica sería:
 ¿Síndrome bronquial obstructivo reagudizado?
 ¿Influenza?
 ¿Neumonía?
 ¿Neumonitis?
Si usted está en el consultorio externo, ¿cuál de las siguientes conductas seguiría?
 ¿Indicar antipirético según necesidad, solicitar Rx de tórax y citar para el día siguiente con resultado de Rx?
 ¿Indicar antipirético según necesidad, solicitar Rx de tórax e indicar amoxicilina 80 mg/kg /día: 3 dosis, y citar para el día siguiente
con resultado de Rx?
 ¿indicar antipirético según necesidad, solicitar Rx de tórax, indicar eritromicina 40-50 mg/kg/día y citar para el día siguiente con
resultado de Rx?
 ¿indicar antipirético según necesidad, amoxicilina 80 mg/kg /día en 3 dosis y citar para reevaluar a las 48 horas de tratamiento?
Respondieron 95 asistentes, ¿Qué dijo la audiencia?
- 60% escogió indicar antipirético, solicitar una Rx de tórax, iniciar tratamiento y controlar al día siguiente
- 24% sólo le indicaría tratamiento, sin solicitar la radiografía y lo controlaría al día siguiente
- 13% indicaría tratamiento con eritromicina.
Comentario: Nuevamente para evaluar este caso tenemos que fijarnos en la anamnesis. También es una historia breve, en un niño
sin antecedente patológicos (incluyendo síndrome bronquial obstructivo), excepto varicela y resfrío.
El examen físico era altamente sugerente de un síndrome de condensación clásico, es probable que este niño haya tenido una
neumonía lobar.
Es un escolar, en que la etiología varía con relación al lactante. Solicitar una radiografía de tórax nos puede servir para:
 Confirmar el diagnóstico.
 Evaluar la existencia de un compromiso pleural.
 Nos puede ayudar en la orientación etiológica dentro de lo poco típico que son las radiografías.
En los niños mayores de 5 años la etiología bacteriana es más frecuente que la etiología viral, S. pneumoniae es responsable de poco
más de un tercio, Mycoplasma pneumoniae un 30% y Chlamydia pneumoniae, en un porcentaje menor aún. La mayoría de las
neumonías en los niños mayores son de etiología bacteriana, con semiología y radiología de neumonía condensante. Las neumonías
virales tienen menos frecuencia, pero no dejan de estar presentes (alrededor de 20%). Es también importante considerar el genio
epidémico en curso.
¿Cuál es la utilidad de la radiografía de tórax?
En las neumonía virales, el patrón radiológico típico es de hiperinsuflación, infiltrados peribronquiales o imágenes intersticiales, atelec-
tasias y adenopatías hiliares. Este conjunto algunos radiólogos lo denominan como "neumonitis".
Las neumonías bacterianas generalmente van a traducirse en una consolidación lobar, con boncograma aéreo y eventualmente
efusión pleural desde el inicio o como una complicación.
Las neumonías atípicas pueden sugerir también otras etiologías; por ejemplo, M. pneumoniae puede presentar cualquier patrón. En
cambio una neumonía lobar con mucho más frecuencia va ser causada por S. pneumoniae.
¿Cuál sería el tratamiento empírico por lo tanto frente a una sospecha de una neumonía bacteriana a las distintas edades?
En los niños de 3 meses a 5 años, es mucho más frecuente S. pneumoniae y por lo tanto la recomendación es usar amoxicilina en
dosis altas de 75 a 90 mg/kg día, fraccionada en 3 dosis. Esto pensando en la posibilidad de que pudiera haber S.
pneumoniae parcialmente resistente o resistente, especialmente en aquellos niños que asisten a sala cuna, que tienen mayor riesgo
de contraer una cepa de S. pneumoniae resistente. Esta es una recomendación de la Academia Americana de Pediatría.
En los escolares de 5 en adelante, y hasta los 21 años de edad, las posibilidades etiológicas son: M. pneumoniaeo C. pneumoniae,
siendo una alternativa usar macrólidos; si hay una alta sospecha de S. pneumoniae es preferible indicar un -lactámico.
El paciente debe ser reevaluado siempre a las 24 ó 48 horas de tratamiento con el propósito de controlar la respuesta terapéutica
(caída de fiebre, mejoría en su estado general).
En este caso, la Rx de tórax mostró una condensación del lóbulo inferior derecho, sin signos de compromiso pleural.
¿Cual sería su diagnóstico ahora?
 Neumonía derecha, probablemente neumo-cóccica?
 Neumonía derecha probablemente por M. pneumoniae?
 Neumonía derecha probablemente por C. pneumoniae?
 Etiología mixta?
Contestaron 88.
- El 86% piensa que es una neumonía probablemente por S. pneumoniae.
- 9% se inclinó M. pneumoniae
Por lo antes comentado probablemente sea una neumonía clásica, con una imagen característica, y por tanto neumocóccica. Según
esto, qué tratamiento indicarían?
- ¿eritromicina?
- ¿claritromicina?
- ¿amoxicilina?
Respuesta:
- 89% le indicaría amoxicilina,
- y 10% uno de los mencionados macrólidos
Si uno sospecha altamente de una etiología neumocóccica, probablemente elegiría amoxicilina, pero las tres alternativas son válidas.
Personalmente prefiero amoxicilina, es más económica, mejor tolerada y existe mayor experiencia en su uso.

1
Unidad de Emergencia, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.
Tos, secreción respiratoria y fiebre: Uso racional de antimicrobianos en el paciente pediátrico
T HIRSCH B - Revista chilena de infectología - SciELO Chile