17/09/2012

Learning objectives
 Understand the rationale behind root 

debridement  Recognise the various methods for non‐ surgical tooth debridement  Recognise the clinical and histological  changes following root debridement

NON‐SURGICAL THERAPY II

Why do we debride teeth?
 Large body of evidence showing that 

bacterial plaque as the primary aetiological  factor for periodontal disease (involved in  initiation and progression)
 Biofilms are naturally resistant to host 

General principles of  controlling periodontal  infection
 Differing supra‐ and sub‐gingival 

environments
 Most patients are not able to control the supra‐

defences and antimicrobial therapy
plaque the main aetiological factor

gingival environment sufficiently to prevent the  development and formation of potentially  pathogenic subgingival biofilm  Control of the subgingival biofilm on a regular  basis is critical in the management of periodontal  disease 

Scaling & Root Debridement ‐ Definitions
 Scaling ‐ removal of plaque and calculus from the root 

SRD ‐ Objectives
 to remove supragingival accretions leaving a 

surface

 Root Debridement – removal and plaque and subgingival

calculus leaving a relatively smooth root surface
will facilitate day to day cleaning

 Root planing ‐ removal of “softened” disease cementum

and root surface made to feel hard and smooth from within the pocket

 Subgingival curettage ‐ scraping and removal of soft tissue 

smooth and polished surface which will  facilitate rapid and simple day‐to‐day plaque  removal by the patient  to remove subgingival root surface irritants e.g. plaque, calculus, to allow healing in the  soft‐tissue pocket wall and, if possible,  achieve new epithelial attachment
remove overhangs

1

increase risk of flareups and abscess supragingival plaque and calculus as well  Generally aim to finish procedure within 90 minutes  LA would have worn off by then  Pt would be tired  SRD aims to remove the primary aetiological  quadrant or sextant of teeth factor for periodontitis (biofilm) and well as  secondary factors  Whole mouth polish at the completion of all  quadrants (prophy) deeper pocketing .17/09/2012 SRD ‐ Procedure  Subgingival debridement ‐ segmental approach  SRD ‐ Rationale  Supragingival scaling alone is not effective in  (quarters or sextants.LA > 5mm pocket depth. EMS cold water will irritate the nerve Full mouth debridement  Quirynen (late 90’s)  Full mouth debridement (full mouth within 24  SRD ‐ Instrumentation  Hand scalers and curettes  Ultrasonic scalers  Rotary instruments  Polishing cups and pastes hours) in conjunction with full mouth disinfection  to “eliminate” periodontal pathogens from all  pockets and other oral sites used in conjunction with CHX  Results not replicated by other groups  Not more beneficial than quadrant scaling bacteraemia may enter blood streaming causing  FMD generally causes a slight fever  can be beneficial 2 . one per visit) with or  without local anaesthetic  In providing SRD. you should be removing  the management of chronic periodontitis little benefits on gingiva/pd tissue.

17/09/2012 not fatiguing hand. aerosols created with ultrasonics. Ultrasonic scalers recommendation Ultrasonic scalers Magnetostrictive scalers linear movement Magnetostrictive (Cavitron)  Periodontal work only Piezoelectric (EMS)  Perio and endo uses metal plates expand and contract under high current elliptical . impt to wear mask.  Reciprocating handpieces  Good for overhang removal bur tips move in linear fashion 3 .able ot move in  all directions Tip  movement is related  to the cross‐section of the tip ‐ round tips will give elliptical tip movement ‐ flattened  tips will result in linear tip movement  Some older pacemakers may be affected  by magnetostrctive scalers  Keep handpiece and cables at least 15‐23 cm  away from pacemaker  Contact patients physician if unsure Caution with ultrasonics  Cavitrons were designed initially to create  Rotary instruments  Used more with periodontal surgery  Round burs  Flame shaped burs cavities  Therefore you need to be careful with the use  of ultrasonic instruments where cervical  lesions are present must restore lesion.

17/09/2012 Effectiveness of calculus  removal  Pocket depth  Modified (slimline) ultrasonic inserts may be more  effective in cleaning deeper pockets (Dragoo et al. restore to original contour 4 . reciprocating flat diamond  stones.  1992)  good at removing calculus up to 3mm  Furcation areas  Limited access  These areas are not cleaned as well as smooth  surfaces and do not respond as well to treatment Removal of Plaque Retention  Factors  Ill‐fittings crowns and restoration margins result  tissues returned to normal gingival health in the extensive localised plaque accumulation  Should be removed to facilitate removal of  plaque and calculus and to establish an anatomy  which facilitates plaque control by the patient  Removed using burs. finishing strips or by replacing the  restoration/crown overhanging margins overhand on tooth surface.

17/09/2012 metal polishing strip creates an open contact . gingival condition. resolution of gingivitis. alter anatomy. good OH 5 . regeneration Maintenance ‐ inflammation resolved. furcation and  mobility Definitive Treatment  Planning  Patients will generally fall into three  categories:  good OH but deep persistent pockets and BOP  good OH.  attachment level. recession.food impaction remove overhang with scaler Reassessment  Once cause related therapy is completed  majority of healing has occurred reassess patient  3 months later  Evaluate degree of control of the disease by  patient. probing depths. no BOP and  marked reduction of PD  poor OH and reinfection  Further treatment depends on which   Do NOT review pt and redo periodontal charting  if you have not completed cause related therapy category the patient is in and how severe and  widespread the remaining disease is (a  lecture will follow in 3rd Yr) Definitive (Corrective)  Treatment  Root Canal Therapy  Orthodontic Therapy  Occlusal Therapy  Temporisation  Periodontal Surgery  Fixed and Removable Prosthodontics Review decision tree Redo cause related therapy ‐ calculus. poor OH Review Periodontal surgery ‐ access.

 gingivitis. furcations.17/09/2012 What does good healing look  like clinically Non‐surgical debridement  followed by surgery pockets greater than 4 mm highlighted yellow greater than 5 highlighted ipnk healing has occurred after surgery pocket depth has decreased from 7mm to 4mm Maintenance care Maintenance ‐ Aims  Preservation of the health of the periodontium  Continued control of bacterial plaque  Critical re‐evaluation of treatment  Monitor health of other oral tissues  Encouragement of oral hygiene  Continued patient education and motivation  Consideration of future maintenance regime  Re‐treatment if necessary make sure causative factors (biofilm) are removed Remember …  The clean which is done during the  Maintenance ‐ procedure  Recall appointments every 3 months to begin  maintenance visit is not the scale and clean  you do for your non‐perio patient  Your aim is to remove all the biofilm (supra‐ with (for patients with moderate to severe  disease)  Based on individual  patient needs and may be  extended to 6 months or yearly assess OH on as needed basis  At each visit OH should be evaluated with SRP  AND subgingival plaque) from the tooth  surface and so you need to tailor the clean to  the patient and polishing as necessary (lightly debride deep  and BOP sites)  Once a year assess(chart) caries. mobility and changes in bone  level 6 . pocket  depths.

  proliferation.. the formation of functionally  orientated fibre network. reattachment of  pocket epithelium  to root surface (LJE). Gram ‐ve organisms less likely to  re‐colonise and healing will take place Effect of plaque removal  Even though the removal of plaque and  Histological changes  following therapy  24‐48 hours ‐ acute inflammatory reaction  2 ‐ 7 days ‐  vasodilation. Healing ulcers. collagen and ground substance  production with concomittant decrease in gingival  swelling  and redness  1‐ 8 weeks ‐ maturation of new gingival CT. it  may be sufficient to alter the subgingival environment    and change composition and proportion of  microbials   thereby halting periodontal disease  numbers.  progression (Haffajee et. Continuous physiological process “wear and  tear repair”  new attachment: reunion of CT with root surface that has been  deprived of PDL ‐ requires attachment of PDL cells and fibres. granulation tissue) where viable periodontal tissue is present  Long‐junctional epithelium  reattachment: reunion of junctional epithelium with root surfaces  scar type repair . Gram +ve organisms  Reduction in plaque mass renders residual  undergoing destruction and repair  Persistent local irritants.oedematous/fibrotic pocket   organisms more susceptible to killing by the  host defence mechanisms  If new flora stable and supra‐gingival plaque  controlled. and coronal regrowth of alveolar bone most situations won't get regeneration Periodontal pocket lesion  Chronic inflammatory lesion.17/09/2012 Definitions  repair: healing by tissue not fully restoring architecture or  function of part (i.al 1997) remodelling of bone (not coronally).fibrous tissue  regeneration: reconstitution of a lost or injured part via the  growth and differentiation of new cells and intercellular  substances. fluid and cell exudate cause degeneration of new tissue elements  formed by repair  Destructive/constructive changes determine  tissue colour.e.  new cementum formation. Fibroblast migration. constantly  Effect of plaque removal  Radical alteration in predominant flora  Gram ‐ve organisms. GCF & inflammatory cell  subgingival calculus is often incomplete. contour and texture  Soft tissue wall results from destructive and  constructive tissue  changes…. formation of  basement membrane and hemidesmosomes.  long  junctional epithelium 7 .

17/09/2012 gingival recession part of normal healing Clinical changes o Reduction in redness o Reduction in swelling o BOP reduced o Gingiva becomes increasingly pink and firm as CT  matures o Reduced PD associated with gingival  shrinkage as  inflammation  subsides o Tightening of gingival  cuff due to orientation of new  healthy collagen fibers o Little bony healing takes place in the alveolar bone Clinical changes  In most situations following treatment the  periodontium will heal with repair  Decreased swelling of the gingiva coronally will  result in gingival recession  Deep pockets will heal with repair apically  Healthy tissue tone will prevent the penetration of  the periodontal probe apically  All these three mechanisms will result in pocket  depth reduction and attachment level gain gingival recession and apical healing 8 .

 1984) CLINICAL CASES may take up to a year Gingivitis 1st Visit Exam & Diagnosis 2nd Visit Plaque charts OHI S+Cl 3rd Visit (2 weeks later) Review.  failure to prevent supra‐gingival  plaque  accumulation will lead to the down‐growth of bacterial  plaque. S+Cl as necessary Recall 6‐12 months 9 . OHI. which will interrupt the healing process  regeneration may occur Remember  Healing of the epithelium  can take up to 8 weeks  Most healing in the periodontium will occur within the  first 3 months (most changes in pocket depth will be seen  during this time)  For deep sites however (7+ mm). healing (and PD  reduction) will occur up to 9 months after treatment  (Badersten et al.17/09/2012 Remember  In deep angular defects some degree of   Healing only occurs after adequate sub‐gingival  debridement and effective plaque control during the  healing phase  Incomplete debridement  will allow persistence  of  inflammation  and in due course recolonisation from  bacterial residues  Likewise.

(Restorations  if required) 7. Assess – suitability for definitive restorations 3. Assess – suitability for prostheses (dentures) My protocol for each scaling  visit:  Set up unit with everything that I will need  Don’t open kits until you know pt has turned up pi tool for how well they are cleaning  Check how Patient felt in previous week  Especially in terms of bleeding and sensitivity  Check Med Hx (in notes) and LA  Assess OH as going numb  Assess previously scaled areas  SRD Ultrasonic and Hand Instruments  Reinforce OHI as required 10 . Review  appointment  in 3 months 1. SRD Q4 and full mouth prophylaxis (OHI) 6. OHI / plaque  index and SRD Q1 with LA 3. Assess – periodontal condition on specific teeth 2. SRD Q3 with LA 5. 1. SRD Q2 with LA (OHI) 4. Diagnosis and Tx plan  Extraction of hopeless teeth / emergency caries  control 2.17/09/2012 Periodontitis  Exam.

 (in conjunction with  supragingival plaque control) is an effective  treatment in reduction probing pocket depth  and improving the clinical attachment level  (Van der Weijden et.17/09/2012 EFFECTIVENESS OF NON‐ SURGICAL THERAPY Evidence behind SRD  There is a large body of evidence that   SRP in conjunction with improved OH  subgingival SRD in patients with chronic  periodontitis. 1975) 11 .al 2002) produces much larger improvements in  gingival health (reduced PD and gingival  inflammation) than OH alone (Tagge et al.

 J Clin Periodontol 2002.  J Clin Periodontol. A systematic review on the clinical  efficacy of subgingival debridement in the treatment of chronic  periodontitis. T. 12 . Lindhe et al. 29 (Suppl 3):55‐71. Tagge et al. 1982) be effective in controlling and preventing  periodontal disease when done in  conjunction with  Effective supragingival plaque control  A periodontal maintenance regime (generally  between 3‐6 monthly) References         Lindhe Chapter 15 Carranza 8th Ed Chapters 41 & 42 Carranza 9th Ed Chapters 47‐ 49 Dragoo.15:464‐468. Sarhed G.  Healing following surgical/non‐surgical treatment of  periodontal disease.  1982 Nyman S. Part I. Perio Rest Dent 1992. Karring. A  clinical study.  Role of diseased root  cementum in healing following treatment of periodontal disease. SRP alone was  equally as effective as SRP in combination  with periodontal surgery in establishing  healthy gingiva and preventing future  attachment loss (Lindhe et al. Int J. J Clin Periodontol 1988. 12: 311‐323.17/09/2012  In patients maintained on a properly   SRP/SRD procedures have only be shown to  controlled OH regimen.  A clinical evaluation of hand and ultrasonic instruments on  subgingival debridement.  A clinical study.  J Periodontol.  The clinical and histological response of periodontal pockets  to root planning and oral hygiene. Timmerman MF.  1975 Van der Weijden GA. With unmodified and modified  ultrasonic inserts. Wesfelt E.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful