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Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona

Ashworth NL, Satkunam LE, Deforge D
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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.................................................................................................................. Usado con permiso de John Wiley & Sons....................................................................................................................................................... Ltd........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................5 CALIDAD METODOLÓGICA......................................7 FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................9 Characteristics of excluded studies.........................................................................9 Characteristics of included studies.........................................................11 Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona i Copyright © John Wiley & Sons Ltd.................................................................................................................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS......4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS.................................................................................................ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN..............3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN.........................7 TABLAS...........7 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................11 01 Exercise..............................7 AGRADECIMIENTOS.........................................2 OBJETIVOS......................................................................................................................................................................................................................................................................6 DISCUSIÓN.................................11 02 Diferencia con las puntuaciones Ashworth iniciales a los 3 meses.........................................9 CARÁTULA................................................................................................11 01 Puntuaciones Ashworth generales a los 3 meses....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................6 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES....... .......................................................................11 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS...............................................................................................................................6 RESULTADOS.................................................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN........................9 RESUMEN DEL METANÁLISIS....................2 ANTECEDENTES............7 REFERENCIAS..................................................................

Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona Ashworth NL. la espasticidad afecta a los pacientes con enfermedad de la motoneurona. eventos adversos graves y medidas de coste. Es probable que contribuya al empeoramiento de la disfunción muscular. UK: John Wiley & Sons.update-software. Resultados principales El estudio incluido era un ensayo de intensidad moderada. tuvieron significativamente menos espasticidad en general (una reducción media de -0.68. Deforge D.com. Se revisaron las bibliografías de los ensayos aleatorios controlados identificados y se estableció contacto con los autores y expertos en el área. La medida de resultado primaria fue la reducción de la espasticidad a 3 meses o más según la medición de la escala de espasticidad de Ashworth (o modificada Ashworth). los fármacos de venta sin receta. Satkunam LE. Recopilación y análisis de datos Se identificó sólo un ensayo controlado aleatorio que cumplía con los criterios de inclusión para esta revisión. MEDLINE (enero de 1966 a febrero de 2005). según los criterios de diagnóstico de El Escorial (o una versión revisada) o la revisión de Airlie House. Disponible en: http://www. Criterios de selección Se incluyeron ensayos controlados cuasialeatorios o aleatorios de los participantes con esclerosis lateral amiotrófica probable o definida. Las medidas de resultado secundarias fueron: medidas validadas según los antecedentes. los pacientes que realizaban 15 minutos de ejercicios diarios. EMBASE (enero de 1980 a febrero de 2005). los fármacos prescritos. Usado con permiso de John Wiley & Sons. Se incluyeron ensayos de fisioterapia. CINAHL (enero de 1982 a febrero de 2005).62 a +0. Ltd. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de -Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (enero de 2003 y enero de 2005). dos veces al día. Deforge D Esta revisión debería citarse como: Ashworth NL.25. Objetivos El objetivo de esta revisión es examinar sistemáticamente los tipos de tratamiento para la espasticidad en la esclerosis lateral amiotrófica. Satkunam LE. Página 1 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Dos autores extrajeron los datos. IC del 95%: -0. las intervenciones quirúrgicas y los tratamientos alternativos. 2008 Issue 2. AMED (enero de 1985 a febrero de 2005) y LILACS (enero de 1982 a enero de 2003).96 en el grupo control) pero el cambio medio entre grupos no fue significativo (-0. En: La Biblioteca Cochrane Plus. También se estableció contacto con el autor del trabajo y se obtuvo información no disponible en el artículo publicado.26). examen físico. ejercicios de resistencia versus "actividades habituales" en 25 pacientes con esclerosis lateral amiotrófica.17 en el grupo de tratamiento versus un aumento de +0. medidas de función. . Chichester. Tres meses más tarde. medidas fisiológicas. Ltd. Oxford: Update Software Ltd. IC del 95%: -1. según la medición de la escala de Ashworth. (Traducida de The Cochrane Library. una mayor dificultad en las actividades de la vida diaria y el deterioro en la calidad de vida.46 a +0. las modalidades. IC del 95%: -1.03 a +0. Fecha de la modificación más reciente: 18 de agosto de 2005 Fecha de la modificación significativa más reciente: 07 de noviembre de 2005 RESUMEN Antecedentes Por lo general.43. también conocida como enfermedad de la motoneurona. Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona (Revisión Cochrane traducida). medidas de calidad de vida.). la neurólisis química. 2008 Número 2.

✦ ANTECEDENTES La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o enfermedad de Lou Gehrig es la forma más común de la enfermedad de la motoneurona. pero las acumulaciones tóxicas de glutamato pueden ser un evento temprano en la patogenia de la enfermedad (Plaitakis 1993). Fundamentalmente. Los pacientes con espasticidad a menudo experimentan una sensación de "rigidez" o "tensión" en los músculos afectados. patológicas o radiológicas). lo que luego incide en la función y/o la atención personal. . en ausencia de otras enfermedades (de acuerdo con lo determinado por las pruebas electrofisiológicas. las neuronas motoras de la médula espinal y del cerebro sufren una marcada degeneración y finalmente una muerte prematura. Hudson 1991). puede desacelerar la progresión de la enfermedad pero fuera de ello. Ltd. Esta revisión sólo encontró un ensayo aleatorio de tratamiento para la espasticidad en la enfermedad de la motoneurona. No se encontraron otros ensayos de diferentes tratamientos o terapias. quirúrgicos o alternativos en esta población de pacientes. lo que hace que los miembros se vuelvan rígidos y mal coordinados. la espasticidad adductora de la cadera puede interferir en las actividades diarias como el uso del baño. la ELA es actualmente incurable (Miller 2002). No se evaluaron de forma aleatoria otros tratamientos médicos. Los criterios ampliamente aceptados de El Escorial (Brooks 1994) o la más reciente revisión de Airlie House (Brooks 2000) se utilizan para establecer el diagnóstico. Página 2 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. las extremidades afectadas pueden presentar "temblores" o "sacudidas" y se vuelven difíciles de posicionar o mover. la enfermedad es familiar con una herencia autosómica dominante (Mulder 1986). un inhibidor del glutamato. En la ELA. En el 5% de los casos. Esta situación es análoga a la disminución funcional progresiva y finalmente la muerte (generalmente por insuficiencia respiratoria) 3 o 4 años después del diagnóstico (Norris 1993). El ensayo era demasiado pequeño para determinar si los ejercicios individualizados de resistencia de intensidad moderada para el tronco y las extremidades son beneficiosos o perjudiciales. La espasticidad contribuye a la pérdida del control motor en las extremidades superiores e inferiores. El movimiento voluntario se dificulta cada vez más. Se preservan notablemente las neuronas sensitivas y también la inervación motora a los músculos oculares y esfinterianos. La espasticidad (que se define como un aumento del tono muscular dependiente de la velocidad) ocurre por lo general y hasta cierto punto en la mayoría de los pacientes con ELA. La mayoría de los pacientes con ELA sufren un incesante y rápido deterioro de la fuerza y resistencia muscular axial y de las extremidades junto con disfagia (dificultad para deglutir) y disartria (dificultad para hablar). La aparición de espasticidad en los pacientes con ELA incide significativamente en la disminución funcional y el deterioro de la calidad de vida del individuo (Hudson 1991). se requieren para el diagnóstico las pruebas de progresión inferior y superior de la disfunción de la neurona motora. Las tasas de incidencia anuales son aproximadamente de 1 a 3 por cada 100 000 habitantes con tasas de prevalencia aproximadas de 3 a 9 por cada 100 000 habitantes (Chancellor 1992. La causa es desconocida. La espasticidad también acelera la formación de contracturas en las articulaciones. Las tasas aumentan en el grupo de edad avanzada (la enfermedad es poco frecuente por debajo de los 40 años) (Mulder 1980) con un pequeño predominio masculino.Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona Conclusiones de los autores El único ensayo realizado fue demasiado pequeño para determinar si los ejercicios de resistencia de intensidad moderada individualizados para el tronco y las extremidades son beneficiosos o perjudiciales. Generalmente. Por ejemplo. Esto puede causar aun mayores dificultades cuando se realizan actividades diarias. ✦ RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Un único ensayo de ejercicios de resistencia de intensidad moderada para la espasticidad en personas con esclerosis lateral amiotrófica fue demasiado pequeño para determinar si los ejercicios fueron beneficiosos o perjudiciales La espasticidad causa comúnmente "rigidez" o "tensión" en los músculos ya debilitados de una persona con esclerosis lateral amiotrófica (también conocida como enfermedad de la motoneurona). El riluzol. estos hechos reflejan el daño en las vías corticomedulares con pérdida o reducción posterior del control suprasegmental de los reflejos segmentarios de la médula espinal (Mayer 1997). La gran mayoría de casos de ELA ocurren aleatoriamente en todo el mundo con concentraciones notables en Guam y partes de Japón. Se necesita investigación adicional para determinar si los ejercicios u otros tratamientos como la medicación contra la espasticidad son beneficiosos o perjudiciales. Se necesita investigación adicional. Usado con permiso de John Wiley & Sons.

diazepam. OBJETIVOS El objetivo fue examinar sistemáticamente todos los ensayos aleatorios y cuasialeatorios de tratamientos médicos. Tipos de intervención Se incluyó: • terapia física/fisioterapia (por ejemplo. Tipos de medidas de resultado Medida de resultado primaria La medida de resultado primaria fue la reducción de la espasticidad a los 3 meses o más. vibración. • fármacos de venta sin receta (por ejemplo vitaminas. (6) Los eventos adversos graves (eventos que son potencialmente mortales o que requieren hospitalización prolongada). por ejemplo. por la asignación del día de la semana). • tratamientos alternativos (por ejemplo reflexología. . la prueba del péndulo (Bajd 1984. La estrategia para MEDLINE aparece a continuación. no médicos y quirúrgicos para la espasticidad en la esclerosis lateral amiotrófica. por ejemplo la puntuación de frecuencia de espasmo (Penn 1989). 3 (mnd or als). (4) Medidas validadas de función. Katz 1992). rizotomía dorsal). por ejemplo el análisis de coste-beneficio. por ejemplo. estiramiento. frío. Se revisaron las bibliografías de los ensayos aleatorios identificados y se estableció contacto con los autores y expertos conocidos en el área y también con compañías farmacéuticas para identificar datos adicionales publicados y no publicados. el Sickness Impact Profile (SIP)(pérfil de impacto de la enfermedad) (Bergner 1981). Los tratamientos médicos pueden causar efectos secundarios potencialmente nocivos. Tipos de participantes Se incluyeron adultos que reunieron los criterios de ELA "probable" o "definida" según los criterios de diagnóstico de El Escorial (incluida la versión revisada) (Brooks 1994) o la revisión Airlie House (Brooks 2000). Se adaptó esta estrategia para las búsquedas en MEDLINE (enero 1966 a febrero 2005). técnicas de relajación). Medidas de resultado secundarias (1) Medidas validadas basadas en los antecedentes. la medida de la independencia funcional (MIF) (Deutsch 1997). OVID MEDLINE 1 exp Motor Neuron Disease/ 2 (amyotrophic lateral sclerosis or motor neuron$1 disease$1 or motoneuron$1 disease$1). Usado con permiso de John Wiley & Sons. baclofeno. un efecto muy indeseable en los pacientes con ELA. fármacos a base de hierbas. por ejemplo. EMBASE (enero 1980 a febrero 2005). 4 1 or 2 or 3 Página 3 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. (2) Medidas validadas basadas en exámenes físicos. aromaterapia. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Se realizaron búsquedas de cualquier intervención de tratamiento para la espasticidad en la esclerosis lateral amiotrófica en todos los ensayos aleatorios o cuasialeatorios (ensayos en los que el método de asignación del tratamiento iba a ser aleatorio pero quizá fue sesgado. la puntuación de los reflejos (Meythaler 1999). (3) Medidas fisiológicas validadas de espasticidad. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se buscaron ensayos controlados aleatorios en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (búsqueda en enero de 2003 y actualización en enero de 2005) y se utilizaron amyotrophic lateral sclerosis or motor neuron disease AND muscle spasticity or spasticity como términos de búsqueda. Ltd. Las intervenciones más agresivas para la espasticidad (como bombas de baclofeno intratecal) pueden ser apropiadas en algunos individuos.Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona Muchos pacientes con ELA se quejan de los dolorosos calambres o espasmos musculares que pueden estar relacionados con la espasticidad. Los métodos de tratamiento varían mucho y van desde la marihuana "medicinal" hasta el baclofeno intratecal. La mayoría de los "verdaderos" relajantes musculares pueden provocar. tenotomía. marihuana). suplementos dietéticos). toxina botulínica). pero no están exentas de riesgo. por ejemplo. (7) Medidas de coste. inmovilización.tw. Incluso el ejercicio podría provocar una disminución funcional más rápida (Kilmer 1994) aunque esta hipótesis no se ha confirmado. según la medición de la escala de Ashworth (o de Ashworth modificada) (Ashworth 1964. • intervenciones quirúrgicas (por ejemplo bombas intratecales. las técnicas de estiramiento pasivo se usan en combinación con uno o más relajantes musculares "verdaderos" (como el baclofeno o el dantroleno) (Carter 1998). Bohannon 1987). debilidad generalizada adicional. estimulación eléctrica). biorretroalimentación). AMED (enero 1985 a febrero 2005) y LILACS (enero 1982 a enero 2003). (5) Medidas validadas de calidad de vida. • fármacos prescritos (por ejemplo. por ejemplo.tw. • modalidades (por ejemplo calor. bloqueos con fenol. Frecuentemente. ejercicios terapéuticos. CINAHL (enero 1982 a febrero 2005). por ejemplo. cambios de posición. • neurólisis química (por ejemplo.

Por cada grupo del estudio. mediante el uso de una escala validada de 5 puntos (Jadad 1996) y los criterios para el ocultamiento de la asignación descritos por Schulz y cols. Por cada grupo del estudio. Los autores se cegaron con respecto al autor del ensayo. Inadecuado: ensayos en los que el ocultamiento de la asignación fue inadecuado. C.tw. 8 randomized controlled trials/ 9 controlled clinical trial. 30 control. la fuente de financiación del estudio. LS) extrajeron de forma independiente los datos de todas las medidas de resultados de interés que se informaron en un estudio. 24 meta analysis. (3) Retiros .mp. 20 random$. Se da 1 punto extra sí el método de la asignación al azar se describió y fue apropiado. como las características de los participantes (edad. (2) Doble ciego .pt. Se quita 1 punto sí el método de doble ciego se describió y fue inapropiado. la media y la medida de dispersión (la desviación estándar [DE]. y para buscar la información adicional pertinente que no se describió en el manuscrito publicado. Los errores estándar de la media y los intervalos de confianza del 95% se transformaron en desviaciones estándar antes de ser introducidos en RevMan. el número de participantes y el número de casos. la institución y la revista. 23 multicenter study. el error estándar de la media [SEM] o el intervalo de confianza [IC] del 95%). (Schulz 1995). Adecuado: si se tomaron medidas adecuadas para el ocultamiento de la asignación. los estudios se eliminaron (o incluyeron) si ambos autores estuvieron de acuerdo en que el ensayo no reunía (o reunía) los criterios de inclusión. . estado de salud. 6 4 and 5 7 randomized controlled trial.pt. Ltd. D. 17 ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$ or dummy)).tw. el lugar del estudio. 18 placebos/ 19 placebo$.puntuación: 0. 15 exp Clinical Trials/ 16 (clin$ adj25 trial$). (4) Ocultamiento de la asignación . el poder estadístico. 25 Prospective Studies/ 26 Intervention Studies/ 27 cross over studies/ 28 meta analysis/ 29 (meta?analys$ or systematic review$). 1 ó 2 Se da 1 punto sí el estudio se describe como doble ciego. etc. Incierto: si no se informó el ocultamiento de la asignación o no podía incluirse en las categorías A o C. (1) Asignación al azar . Los desacuerdos se resolvieron por la decisión del revisor de contacto (NA). 10 controlled clinical trials/ 11 random allocation/ 12 double blind method/ 13 Single-Blind Method/ 14 clinical trial.puntuación: 0. se obtuvieron todos los resultados continuos (como la puntuación de frecuencia del espasmo y la amplitud de movimiento). También se extrajeron otros detalles de los ensayos incluidos. el número de participantes.tw. No utilizado.pt. Se da 1 punto extra sí el método de doble ciego se describió y si fue apropiado. 21 research design/ 22 (clinical trial phase i or clinical trial phase ii or clinical trial phase iii or clinical trial phase iv). Usado con permiso de John Wiley & Sons. Se quita 1 punto sí el método de la asignación al azar se describió y fue inapropiado.pt.Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona 5 MUSCLE SPASTICITY/ or spasticity. Cuando fue necesario.puntuación A. B. se estableció contacto con el autor principal de los estudios potencialmente elegibles para resolver ambigüedades en su metodología o en los resultados informados. Ningún estudio se excluyó en función de una puntuación de calidad deficiente.tw. se extrajeron las variables dicotómicas (es decir mejoría/sin mejoría). sexo. 1 ó 2 Se da 1 punto sí el estudio se describe mediante palabras como aleatorio o asignación al azar. Los tres autores realizaron la evaluación de calidad de forma independiente y las diferencias se resolvieron por voto mayoritario. B. 31 or/7-30 32 animal/ 33 human/ 34 32 and 33 35 32 not 34 36 31 not 35 37 6 and 36 MÉTODOS DE LA REVISIÓN Selección de los ensayos Dos autores (LS y DD) realizaron de forma independiente el cribaje (screening) de los resúmenes de los ensayos potenciales que se obtuvieron en la búsqueda.pt. Extracción de los datos Dos autores (NA. Los datos se introducían en el programa Review Manager (RevMan) que asegura que los mismos valores se introducen con un sistema de doble introducción de datos.pt.tw. Después de leer el resumen. el número de Página 4 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. C o D A. Evaluación de la calidad de los ensayos Los tres autores evaluaron la calidad metodológica de todos los ensayos incluidos de forma independiente.).puntuación: 0 ó 1 Se da 1 punto sí se declaran el número y las razones de los retiros en cada grupo.tw.

1 debido a su bajo poder estadístico. cartas al editor. La heterogeneidad entre los resultados de los ensayos se evaluó mediante una prueba estándar de ji cuadrado. Usado con permiso de John Wiley & Sons. hacer trabajar los músculos sólo con cargas pequeñas pero que [aún] producían cambios significativos de longitud". se utilizaba la medida de dispersión inicial como valor posterior a la intervención.Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona personas no preparadas para ingresar en el estudio y la cantidad de abandonos en cada grupo. sexo. Un fisioterapeuta prescribió ejercicios individualmente a cada participante (en el grupo de tratamiento). El único ensayo incluido (Drory 2001) consistió en 25 pacientes con ELA asignados al azar a un grupo de ejercicios moderados o a actividades "habituales" (ver "Tabla de estudios incluidos"). Las pruebas de heterogeneidad se utilizan para examinar si la variación observada en los resultados del estudio es compatible con la variación esperada sólo por casualidad. Sin embargo. riluzol). Esta extrapolación sólo se realizaba si otras medidas de dispersión previas y posteriores eran similares para las mismas medidas de resultado en otros ensayos. se utilizó un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Análisis de sensibilidad Se realizó un análisis de sensibilidad para analizar la solidez de los resultados según la calidad de los ensayos incluidos y un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). De encontrarse heterogeneidad. Se utilizaron intervalos de confianza del 95% para expresar la incertidumbre acerca de las DMP o de los riesgos relativos. pero ninguna fue un ensayo controlado aleatorio. se realizaron análisis estadísticos suficientemente similares y con calidad suficiente mediante el software RevMan. estado de salud. Un ensayo realizado en 1978 (Norris 1979) que comparaba baclofeno oral con placebo se excluyó porque no se pudo evaluar cómo se hizo el diagnóstico de ELA. o la diferencia entre los valores iniciales y los valores posteriores a la intervención para analizar el tamaño de los efectos de las intervenciones. informes de casos y así sucesivamente) y trabajos que no incluían pacientes con la enfermedad de la motoneurona. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Una búsqueda en las bases de datos electrónicas reveló un total de 127 artículos y uno se encontró después. Los tamaños del efecto para los datos dicotómicos se expresaron en términos de riesgo relativo. Para la prueba de heterogeneidad se utilizó un nivel de significación alfa = 0. Si las medidas de dispersión posteriores a la intervención (DE. También se realizaron los análisis de sensibilidad para examinar la influencia de otras variables como las características de los participantes (edad. Ltd. se utilizaron las diferencias de medias ponderadas (DMP) entre los valores posteriores a la intervención. SEM o IC del 95%) no estaban disponibles (por ejemplo. se utilizaba un modelo de efectos aleatorios. 123 trabajos se excluyeron fácilmente debido a repeticiones entre las bases de datos. Para los resultados continuos de los grupos de intervención y de control. De los cinco trabajos finales se excluyó uno (Civardi 1994) porque los participantes estudiados en ese ensayo presentaban un accidente cerebrovascular y no la enfermedad de la motoneurona (ver "Tabla de estudios excluidos"). Todos los datos se analizaron inicialmente mediante un modelo de efectos fijos. estado de medicación). La mayoría de los grupos musculares de las cuatro extremidades y del tronco se ejercitaron aproximadamente 15 minutos. Cuando la información se proporcionó en el artículo. Finalmente. Cuando los datos que se debían obtener no estaban disponibles en el artículo se intentó establecer contacto con los autores. Las búsquedas actualizadas en las bases de datos electrónicas en febrero de 2005 mostraron 31 referencias potencialmente pertinentes. Otro trabajo (Bensimon 1994) se excluyó porque no se midió la espasticidad como medida de resultado específica (aunque se mencionó como efecto secundario potencial del fármaco del estudio. se realizó un análisis de los subgrupos según los síntomas de presentación (bulbar versus no bulbar) y la edad (menos de 65 versus más de 65 años). dos veces al día. Dada la heterogeneidad probable entre los diversos tratamientos médicos y quirúrgicos. se intentaba determinar las fuentes potenciales de heterogeneidad mediante diversos análisis de subgrupos y de sensibilidad. El objetivo general "era mejorar la resistencia muscular. que consideró el efecto inmediato (en varias horas) de un análogo de TRH (hormona liberadora de tirotrofina) administrada por vía intravenosa se excluyó porque no se pudo determinar si la escala clínica que se usó para la espasticidad era una medida validada. . Cada 14 días se estableció contacto por teléfono con los pacientes (en ambos Página 5 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Los factores considerados eran el estado de salud general de los participantes. que supone que el tamaño del efecto varía en los estudios. trabajos que no informaron un ensayo clínico (artículos de revisión. Luego se comparaban las estadísticas de resumen de cada tratamiento al menos para calcular estadísticamente qué tratamiento fue mejor (o peor) que otro. cuando la información posterior a la intervención se expresa como un cambio porcentual de los valores iniciales). Análisis de los datos Si los datos estaban disponibles. Se utilizó un gráfico de embudo (funnel plot) para tratar de detectar cualquier sesgo de publicación (Cooper 1994). se realizaron análisis separados por cada tipo de tratamiento. Si la heterogeneidad estadística aún no se podía explicar y el agrupamiento de los resultados era apropiada (estudios suficientemente similares y de calidad similar). Análisis de subgrupos Cuando la cantidad de datos lo permitió. el estado neurológico y el estado físico real. un estudio (Guiloff 1987).

.68 (IC del 95%: -1. no hubo diferencias significativas iniciales entre los grupos de tratamiento y de control con respecto a la edad. A los 6 meses no hubo diferencia en comparación con el valor inicial en los participantes restantes (cambio medio de 0 en ambos grupos). DISCUSIÓN El hallazgo de sólo un ensayo controlado aleatorio en la literatura mundial. En el único ensayo incluido (Drory 2001) la espasticidad aumentó a los 3 meses en el grupo control (el aumento medio fue de 0. También se midieron la fuerza muscular. la gravedad de la fatiga y la calidad de vida también mejoraron aunque no estadísticamente). Se midió la espasticidad mediante la escala de Ashworth. Todos los pacientes reunieron los criterios revisados de El Escorial para ELA probable o definida.2 (IC del 95%: -0. No se observaron diferencias en cuanto al dolor musculoesquelético. Sin embargo. la calidad metodológica del estudio incluido fue buena (la puntuación de Jadad fue de 2/5. los médicos y los evaluadores (debe admitirse que fue difícil cegar a los participantes).02) para el grupo control.17). La función (según la escala de calificación funcional ELA) también mejoró significativamente a los 3 meses en el grupo de ejercicios (la prueba muscular manual. varios ensayos aleatorios informaron debilidad muscular como efecto secundario de la mayoría de los fármacos contra la espasticidad (por ejemplo ver la revisión Cochrane sobre los agentes antiespásticos para la esclerosis múltipleShakespeare 2003) (Milanov 1992. La tasa de abandonos a los 6 meses fue alta (lo que era de esperar en este grupo de pacientes) de casi un 50% en ambos grupos.25. IC del 95%: -0. pero es probable que éste represente una intervención de muy bajo costo.46 a +0. El programa de ejercicios utilizado por Drory y cols.Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona grupos) para comprobar la observancia y el cumplimiento de todo el programa de ejercicios en cada visita al consultorio.43 a 1. quirúrgicos y alternativos en ensayos aleatorios. implica obviamente que hay un vacío enorme en nuestro conocimiento de esta área.06 a 0. dado el curso clínico de la ELA) de modo que ningún análisis fue posible a los 9 y 12 meses.43. No se examinó el coste en el estudio de Drory.62 a +0. Las puntuaciones medias de Ashworth generales a los 3 meses fueron 0.75 (IC del 95%: 0.07 a 0. que consideró el tratamiento para la espasticidad en la enfermedad de la motoneurona. Nance 1994). Aunque sea tentador el uso de fármacos contra la espasticidad (que demostraron beneficios en otras enfermedades). la duración de la enfermedad. Se excluyeron los abandonos del análisis estadístico. A pesar de esto. es decir. ninguno consideró específicamente la población con enfermedad de la motoneurona. Los participantes toleraron y aceptaron el ejercicio razonablemente bien (nadie abandonó el estudio específicamente debido a los ejercicios). 0. CALIDAD METODOLÓGICA Según la puntuación de Jadad y los criterios de ocultamiento de la asignación. Se reclutaron los participantes en un "consultorio de ELA" en Tel Aviv.08) para el grupo control.46) para el grupo de ejercicios y 0.26 a 1. El ensayo fue cuasialeatorio porque se utilizó el último dígito del número de identificación médica de los pacientes (impares versus pares). el comienzo bulbar o la función. por eso no se puede determinar hasta qué punto los individuos no cumplieron (total o parcialmente) con sus ejercicios. el dolor. y a los 6 meses.96) y disminuyó en el grupo de ejercicios (la disminución media fue de -0.26). no se probaron otros tratamientos médicos. Las tasas de abandono fueron altas (lo que era de esperar. RESULTADOS Medida de resultado primaria: reducción de la espasticidad a 3 meses o más según la medición de la escala de espasticidad de Ashworth (o modificada Ashworth). Smith 1992.57) para el grupo de ejercicios y 0. IC del 95%: -1. el ocultamiento de la asignación fue D). produjo una mejoría estadísticamente significativa en la espasticidad general a los 3 meses. la función. Medidas de resultados secundarias: no se identificaron. El cumplimiento no se midió directamente. Con excepción del programa de ejercicios de resistencia de intensidad moderada que se utiliza en el estudio de Drory (Drory 2001). Los motivos del abandono fueron la institución de la asistencia respiratoria mecánica. pero no fue significativa cuando se analizó el cambio medio en la espasticidad a partir del valor inicial a los 3 meses en comparación con el grupo control. Las puntuaciones medias fueron estadísticamente significativas entre el grupo de ejercicio y el grupo control mediante la prueba de Mann Whitney (valor de P = 0. Ltd. la fatiga y la calidad de vida mediante medidas validadas. los ensayos aleatorios de las intervenciones en las que resulta casi imposible cegar al participante (como las intervenciones de ejercicios) tienen automáticamente menor puntuación en la escala Jadad. Aunque algunos estudios demostraron que el baclofeno y la tizanidina pueden ser una excepción.67 (IC del 95%: 0. no estadísticamente significativa. Un fisioterapeuta prescribió individualmente a cada paciente un programa de ejercicios con una frecuencia de dos veces al día durante 15 minutos. éstos pueden estar asociados con debilidad muscular o fatiga. efectos secundarios muy molestos en la enfermedad de la motoneurona. según la medición de la escala de Ashworth.25 (IC del 95%: -0. mayores dificultades para asistir a las visitas al consultorio y la muerte. Se proporcionó el número y la razón de los retiros en los estudios.05) a los 3 meses pero no a los 6 meses. Sin embargo. Israel. Usado con permiso de John Wiley & Sons. Página 6 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. No se cegó a los participantes. La diferencia media entre el grupo de ejercicio y control a los 3 meses fue de -0.03 a +0.

ej. Macrae KD. Mosek A.191(1-2):133-7. La práctica clínica actual en el tratamiento para la espasticidad puede variar según el médico y el centro. Sachais KS. The value of muscle exercise in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Archives of Neurology 1979. Italian Journal of Neurological Sciences 1994.330(9):585-91. Página 7 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Ltd. la función y la calidad de vida. sería apropiado realizar investigación adicional para determinar cuáles de los tratamientos utilizados en la actualidad son realmente efectivos (y cuáles pueden ser perjudiciales). Carey M. Lacomblez L.50(10):1359-70. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica El único ensayo realizado fue demasiado pequeño para determinar si los ejercicios de resistencia de intensidad moderada individualizados para el tronco y las extremidades son beneficiosos o perjudiciales. Civardi 1994 Civardi C. Trial of Baclofen in amyotrophic lateral sclerosis. Guiloff 1987 Guiloff RJ. Debido a que la espasticidad es una afección tan importante y que su tratamiento es posible. También se necesita investigación para probar si los fármacos contra la espasticidad (por ejemplo. Protirilen tartrate (TRH-T) in upper motoneuron syndrome: a controlled neurophysiological and clinical study. Eckland DJA. Además. Gianelli M. el baclofeno o el dantroleno) son beneficiosos o causan daños que empeoran la debilidad muscular y la función. Reznik JG. Mutani R. Implicaciones para la investigación Se necesita investigación adicional para determinar si los ejercicios son verdaderamente beneficiosos. Cantello R. . y recientemente se informó que la gabapentina reduce la espasticidad en algunos pacientes con ELA (de Carvalho 2001).Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona No se pudo encontrar en la bibliografía no aleatoria alguna prueba del uso de un programa de ejercicios específicos para reducir la espasticidad. for the ALS/Riluzole Study Group. No se evaluaron en ensayos aleatorios otros tratamientos médicos o quirúrgicos o alternativos. la prescripción de ejercicios no es una tarea difícil en la mayoría de los casos y bien puede estar dentro de las habilidades de otros profesionales de la salud (p. A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. Usado con permiso de John Wiley & Sons. los enfermeros). and Psychiatry 1987. Neurosurgery. Goltsman E. Journal of Neurology. New England Journal of Medicine 1994. en particular si se realiza en los pacientes un seguimiento frecuente (lo que en muchos tipos de programas de ejercicios es a menudo un componente importante para asegurar el cumplimiento).36(11):715-6. Korczyn AD. El empleo de ejercicios es conceptualmente atractivo porque también puede tener muchos otros beneficios potenciales como mejoría en la fuerza. Katz 1992). Es probable que la mayoría considere inicialmente el uso de un fármaco antiespástico (como el agonista del ácido gammaaminobutírico baclofeno o el agonista más nuevo alfa-2 tizanidina) junto con un programa de estiramiento muscular regular (Carter 1998. Hoare RC. el único ensayo encontrado es demasiado pequeño como para hacer cualquier recomendación clara sobre ejercicios. los costes son a menudo relativamente bajos. AGRADECIMIENTOS Ninguno POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible Recursos internos • La información sobre los recursos de apoyo no está disponible ✦ REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Drory 2001 {published data only} Drory VE. Referencias de los estudios excluidos de esta revisión Bensimon 1994 Bensimon G. en general no se recomiendan los tratamientos más invasivos. Meininger V. Journal of the Neurological Sciences 2001. Sin embargo. Demaine C. Es probable que cuando se prescribe un programa individualizado de ejercicios la disponibilidad de un fisioterapeuta o un terapeuta de ejercicios varíe de una región a otra. (Marquardt 1999). Lightman SL. Sin embargo. Norris 1979 Norris FH Jr UKS. Aunque se utilizó con éxito el baclofeno intratecal. Naldi P.15(8):395-406. La prescripción de ejercicios puede demandar mucho tiempo. Controlled acute trial of a thyrotrophin releasing hormone analogue (RX77368) in motor neuron disease. También se usan otros fármacos como el dantroleno y las benzodiazepinas.

Altman DG. Ltd. Intrathecal baclofen for intractable spasticity in ALS. Mukai E. Journal of Neurology 1999. Brar SP. Vol. Shepherd R. 2002. natural history and outcome in idiopathic adult motor neuron disease. 4. Riluzole for Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) / Motor Neurone Disease (MND) (Cochrane Review). Chichester. El Escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. N-acetyl-aspartate and N-acetyl-aspartate-glutamate in amyotrophic lateral sclerosis. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Houghton Mifflin. In: Cochrane Library.320(23):1517-21. Deutsch 1997 Deutsch A. JAMA 1995.273(5):408-12. Bergner 1981 Bergner M. Cooper 1994 Cooper H. New York: Russell Safe Foundation. Practitioner 1964:192-540. Continuously infused intrathecal baclofen for spastic/dystonic hemiplegia. Boggild M. Journal of the Neurological Sciences 1994. Smith 1992 Smith MB. 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6. High drop out rate from 6 months on. Satkunam LE. D Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Characteristics of excluded studies Study Bensimon 1994 Civardi 1994 Guiloff 1987 Norris 1979 Reason for exclusion Spasticity not used as an outcome measure. Conducted in Israel.Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Participants Drory 2001 Unblinded parallel group pseudo-randomized trial. Equal weight: manual muscle strength testing. Unable to ascertain diagnostic criteria for diagnosis of ALS. Patients were scored (none. Deforge D El Dr. la revisión de la bibliografía. Usado con permiso de John Wiley & Sons. Spasticity measure used was not validated. Participants did not have motor neuron disease. Short Form 36 (SF-36). moderate and severe) based on clinical examination of unspecified muscle/s. mainly endurance limbs and trunk. Nigel Ashworth participó en todos los aspectos de la revisión desde el inicio hasta la formación de un equipo de revisión. . las decisiones sobre la metodología. Able to breath unassisted. CARÁTULA Titulo Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona Ashworth NL. Moderate exercise: individualized by physical therapist. 15 minutes twice daily at home. Ashworth spasticity scale. Autor(es) Contribución de los autores Página 9 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Fatigue severity scale. Measured at 3. Ltd. ALS functional rating scale. el análisis y la discusión de los resultados. Riluzole treated group noted to experience increased spasticity. Single center. 25 adults with probable or definite ALS (revised El Escorial criteria). mild.9 and 12 months. Pain Visual Analogue Scale (VAS). Able to walk (with/without gait aids). Coordinó el equipo de revisión y redactó la revisión.

EMBASE (enero de 1980 a febrero de 2005). Número de protocolo publicado inicialmente Número de revisión publicada inicialmente Fecha de la modificación más reciente" "Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente Cambios más recientes 2003/2 2004/1 18 agosto 2005 07 noviembre 2005 Se actualizaron las búsquedas del Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo NMD (Cochrane Neuromuscular Disease Group) (Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares) (enero de 2005). CINAHL (enero de 1982 a febrero de 2005) y AMED (enero de 1985 a febrero de 2005). Lalith Satkunam y Dan DeForge colaboraron en la metodología y el diseño de la revisión. MEDLINE (enero de 1966 a febrero de 2005). Las conclusiones de la revisión se volvieron a redactar. 28 febrero 2005 Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores Dirección de contacto El autor no facilitó la información El autor no facilitó la información El autor no facilitó la información Dr Nigel Ashworth Associate Professor and Head Division of Physical Medicine and Rehabilitation University of Alberta Glenrose Rehabilitation Hospital 1226 GW.ab. No se encontraron ensayos nuevos. . Ltd.ca Facsimile: 00 1 780 491 6018 CD004156 Número de la Cochrane Library Página 10 Copyright © John Wiley & Sons Ltd.111 Avenue Edmonton T5G 0B7 Alberta CANADA Télefono: 00 1 780 474 2517 E-mail: ashworth@cha. Usado con permiso de John Wiley & Sons.Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona Los Dres. realizaron la revisión de la bibliografía y contribuyeron en la discusión y conclusiones de la revisión. 10230 .

-0.96.26] ponderada (efectos fijos) IC del 95% 1 18 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Fig.02 Diferencia con las puntuaciones Ashworth iniciales a los 3 meses Página 11 Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons.Tratamiento para la espasticidad de la esclerosis lateral amiotrófica / enfermedad de la motoneurona Grupo editorial Código del grupo editorial Cochrane Neuromuscular Disease Group HM-NEUROMUSC RESUMEN DEL METANÁLISIS 01 Exercise Resultado 01 Puntuaciones Ashworth generales a los 3 meses 02 Diferencia con las puntuaciones Ashworth iniciales a los 3 meses Nº de estudios 1 Nº de participantes 18 Método estadístico Tamaño del efecto Diferencia de medias -0. .68 [-1.01 Puntuaciones Ashworth generales a los 3 meses 01. 01 Exercise 01. 0.62. Ltd.55 [-0.14] ponderada (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias -0.