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Apoyo continuo para las mujeres

durante el parto
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C
Esta revisión debe ser citada como: Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C.
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto (Cochrane Review). In: La Biblioteca
Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.

La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez
el 18 Abril 2007. Las revisiones Cochrane se revisan periódicamente y se actualizan de
ser necesario.

Resumen
Antecedentes

Históricamente, las mujeres han sido asistidas y apoyadas por otras mujeres durante el
trabajo de parto. Sin embargo, en los decenios recientes en los hospitales de todo el
mundo, el apoyo continuo durante el trabajo de parto se ha convertido en la excepción
en lugar de lo habitual. Las inquietudes acerca de la deshumanización consiguiente de
las experiencias de parto de las mujeres han resultado en la necesidad de regresar al
apoyo continuo por mujeres para las mujeres durante el trabajo de parto.

Objetivos

Primario: evaluar los efectos, sobre las madres y los recién nacidos, del apoyo personal
y continuo intraparto comparado con la atención habitual. Secundario: determinar si los
efectos del apoyo continuo son influidos por: (1) las prácticas y las políticas habituales
en el ámbito de parto que pueden afectar a la autonomía, la libertad de movimiento y la
capacidad de enfrentar el trabajo de parto de una mujer; (2) si el cuidador es un
miembro del personal de la institución; y (3) si el apoyo continuo empieza en una etapa
temprana o posterior del trabajo de parto.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del


Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group)
(febrero 2007).

Criterio de selección

Todos los ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados que comparan el


apoyo continuo durante el trabajo de parto con la atención habitual.

Recopilación y análisis de datos


Se utilizaron los métodos estándar del Grupo de Embarazo y Parto (Pregnancy and
Childbirth Group) de la Colaboración Cochrane. Todos los autores participaron en la
evaluación de la calidad metodológica. Un autor y un asistente de investigación
extrajeron de forma independiente los datos. Se solicitó información adicional a los
autores de los ensayos. Se usó el riesgo relativo para los datos categóricos y la
diferencia de medias ponderada para los datos continuos para presentar los resultados.

Resultados principales

Dieciséis ensayos con 13 391 mujeres cumplieron los criterios de inclusión y


proporcionaron datos de meiddas de resultado útiles. Comparación primaria: las mujeres
con apoyo intraparto continuo probablemente tenían un trabajo de parto algo más corto,
mayor probabilidad de tener un parto vaginal espontáneo y menor probabilidad de
recibir analgesia intraparto o de informar insatisfacción con sus experiencias de parto.
Análisis por subgrupos en general, el apoyo intraparto continuo se asoció con mayores
beneficios cuando el personal de la atención no era miembro del personal del hospital,
cuando empezó al comienzo del trabajo de parto y en ámbitos en los que la analgesia
epidural no estaba comúnmente disponible.

Conclusiones de los autores

Todas las mujeres deben contar con apoyo en todo el trabajo de parto y el parto.

Resumen en términos sencillos


El apoyo continuo en el trabajo de parto aumentó la probabilidad de un parto vaginal
espontáneo, no identificó efectos adversos y produjo resultados de mayor satisfacción
en las mujeres

Históricamente, las mujeres han sido asistidas y apoyadas por otras mujeres durante el
trabajo de parto y el parto. Sin embargo, en muchos países actualmente, dado que más
mujeres dan a luz en hospitales en lugar de hacerlo en la casa, el apoyo continuo durante
el trabajo de parto se ha convertido en la excepción en lugar de la norma. Este hecho ha
planteado inquietudes acerca de la deshumanización consiguiente de las experiencias de
parto de las mujeres. La atención obstétrica moderna somete con frecuencia a las
mujeres a rutinas institucionales, que pueden tener efectos adversos sobre el progreso
del trabajo de parto. La atención de apoyo durante el trabajo de parto puede incluir
apoyo emocional, medidas de alivio, información y defensa. Esta atención puede
mejorar el proceso normal de trabajo de parto, así como el sentimiento de control y
competencia de las mujeres y, por lo tanto, reducir la necesidad de intervención
obstétrica. La revisión de estudios incluyó 16 ensayos de 11 países, con más de 13 000
mujeres en una amplia diversidad de ámbitos y circunstancias. Las mujeres que
recibieron apoyo continuo en el trabajo de parto tenían mayor probabilidad de dar a luz
de manera "espontánea", es decir, dar a luz sin cesárea, instrumental ni fórceps. Además,
las mujeres tenían menor probabilidad de recibir analgésicos, tenían mayor probabilidad
de sentirse satisfechas y pasaban por un trabajo de parto levemente más corto. En
general, el apoyo en el trabajo de parto pareció ser más eficaz cuando era suministrado
por mujeres que no eran a parte del personal del hospital. También pareció ser más
eficaz cuando se comenzaba al iniciarse el trabajo de parto. No se identificaron efectos
adversos.

Antecedentes
La primera versión de esta revisión Cochrane se publicó en 1995. ( Hodnett 2003 )
cuando las primeras revisiones sistemáticas del Módulo del Grupo de Embarazo y Parto
de la Colaboración Cochrane convirtieron al formato de Revisión Cochrane. Por lo
tanto, nunca se publicó un Protocolo Cochrane formal. La revisora, Ellen Hodnett, había
terminado un ensayo de apoyo durante el trabajo de parto ( Hodnett 2002a ) con un
tamaño de la muestra más grande que toda la muestra de la versión anterior de la
revisión original. Como protección contra el sesgo, buscó a los co-autores que fueron
cegados a los resultados del nuevo ensayo y que tenían una pericia especial que
mejoraría la calidad de la revisión. Las discusiones entre los autores produjeron
decisiones que modificaron los antecedentes y métodos. Los autores decidieron que el
mejor enfoque sería escribir un nuevo protocolo para la revisión. El nuevo protocolo se
presentó mediante el proceso de revisión por pares del Grupo Cochrane de Embarazo y
Parto, y luego se convirtió en la revisión actual.

Históricamente y en el plano transcultural, las mujeres han sido asistidas y apoyadas por
otras mujeres durante el trabajo de parto y el parto. Sin embargo, desde mediados del
siglo XX, en muchos países (en países de altos, medios y bajos ingresos) como la
mayoría de las mujeres daban a luz en el hospital en lugar de en el domicilio, el apoyo
continuo durante el trabajo de parto se ha convertido en excepción en lugar de ser lo
habitual. Las dudas relacionadas con la deshumanización consecuente de las
experiencias de parto de las mujeres han producido el requerimiento de un retorno al
apoyo continuo y personalizado de mujeres para las mujeres durante el trabajo de parto
( Klaus 2002) ). Los elementos comunes de esta atención incluyen: apoyo emocional
(presencia continua, tranquilidad y elogio), información acerca del progreso del trabajo
de parto y asesoramiento relacionado con técnicas de tratamiento, medidas de alivio
(tacto reconfortante, masajes, baños/duchas calientes, promoción de la ingesta y
eliminación adecuada de líquido) y defensa (ayudar a la mujer a comunicar sus deseos a
otros).

Se han ofrecido dos explicaciones teóricas complementarias para los efectos del apoyo
del trabajo de parto sobre las medidas de resultado de parto. Ambas explicaciones
formulan la hipótesis de que el apoyo en el trabajo de parto mejora la fisiología del
trabajo de parto y los sentimientos de control y competencia de la madre, lo cual reduce
la confianza en las intervenciones médicas. La primera explicación teórica considera los
mecanismos posibles cuando se usa acompañamiento durante el trabajo de parto en
ámbitos de parto clínicos estresantes, amenazantes y que provocan impotencia
( Hofmeyr 1991) ). Durante el trabajo de parto las mujeres pueden ser singularmente
vulnerables a las influencias ambientales; la atención obstétrica moderna somete con
frecuencia a las mujeres a rutinas institucionales, tasas altas de intervención, personal
poco familiarizado, falta de privacidad y otras condiciones que pueden experimentarse
como duras. Estas condiciones pueden tener un efecto adverso sobre el progreso del
trabajo de parto y sobre el desarrollo de sentimientos de competencia y confianza; a su
vez, estos efectos pueden deteriorar la adaptación a la paternidad y el establecimiento de
la lactancia materna, además de aumentar el riesgo de depresión. Este proceso puede ser
amortiguado hasta cierto punto por el suministro de apoyo y compañía durante el
trabajo de parto.

La segunda explicación teórica no se centra en un tipo particular de ámbito de parto. En


cambio, describe dos vías (mejora del pasaje del feto a través de la pelvis y las partes
blandas, así como una reducción en la respuesta al estrés) por medio de las cuales el
apoyo en el trabajo de parto puede reducir la probabilidad de un parto quirúrgico y
complicaciones posteriores, y mejorar el sentimiento de las mujeres en cuanto al control
y satisfacción con la experiencia de parto ( Hodnett 2002a ). Se pueden lograr mejores
relaciones fetopélvicas al promover la movilidad y el uso eficaz de la gravedad, al
apoyar a las mujeres a adoptar sus posiciones preferidas y al recomendar posiciones
específicas para situaciones específicas. Los estudios de las relaciones entre temor y
ansiedad, la respuesta al estrés y las complicaciones del embarazo han demostrado que
la ansiedad durante el trabajo de parto se asocia con altos niveles de la hormona del
estrés epinefrina en sangre, que a la vez puede producir patrones de frecuencia cardíaca
fetal anormales durante el trabajo de parto, reducción de la contractilidad uterina, una
fase de trabajo de parto activo más prolongada con contracciones bien establecidas
regulares e índices de Apgar bajos ( Lederman 1978 ; Lederman 1981) ). El apoyo
emocional, la información y el asesoramiento, las medidas de alivio y la defensa pueden
reducir la ansiedad y el temor, además de los efectos adversos asociados durante el
trabajo de parto.

Recientemente, se ha considerado el apoyo continuo una forma de alivio del dolor,


específicamente, como una alternativa a la analgesia epidural ( Dickinson 2002 ),
debido a las dudas acerca de los efectos nocivos de la analgesia epidural sobre el
progreso del trabajo de parto ( Anim-Somuah 2005 ). Muchas intervenciones de trabajo
de parto y parto de rutina implican o aumentan la probabilidad de co-intervenciones
para monitorizar, prevenir o tratar efectos adversos, en un "torrente de intervenciones".
El apoyo continuo y personal tiene el potencial de limitar este torrente de intervenciones
y, por consiguiente, tiene una amplia variedad de diferentes efectos, en comparación con
la atención habitual. Por ejemplo, si el apoyo continuo produce una reducción en el uso
de analgesia epidural, esta reducción puede implicar menos uso de monitorización fetal
electrónica, goteo intravenoso, oxitocina sintética, fármacos para combatir la
hipotensión, cateterismo vesical, extracción instrumental o con fórceps, episiotomía y
menor morbilidad asociada a estos factores, y puede aumentar la movilidad durante el
trabajo de parto y el parto espontáneo ( Caton 2002) ).

Una revisión sistemática que examina los factores asociados con la satisfacción de las
mujeres con la experiencia de parto sugiere que el apoyo continuo puede significar una
contribución apreciable a esta satisfacción. Cuando las mujeres evalúan su experiencia,
predominan cuatro factores: la cantidad de apoyo de los cuidadores, la calidad de la
relación con los cuidadores, la participación en la toma de decisiones y tener altas
expectativas o experiencias que exceden las expectativas ( Hodnett 2002a) ).

La aclaración de los efectos del apoyo continuo durante el trabajo de parto, general y
dentro de circunstancias específicas, es importante a la luz de las políticas públicas y
sociales, y los programas que promueven este tipo de atención. Por ejemplo, el
Congreso en Uruguay aprobó una ley en 2001 que decretó que todas las mujeres tienen
derecho a estar acompañadas durante el trabajo de parto. En varios países de ingresos
bajos y medios (incluso China, Sudáfrica, Tanzania y Zimbabwe), la iniciativa Better
Births promueve la compañía durante el trabajo de parto como un elemento central de la
atención para mejorar de la salud materna e infantil ( WHO 2002) ).

En Norteamérica, han estado disponibles los servicios de mujeres con capacitación


especial en apoyo durante el trabajo de parto. Comúnmente conocidos como "doula"
(una palabra griega para "sierva"), este nuevo miembro del equipo de cuidadores
también puede llamarse compañero de trabajo de parto, compañero durante el parto,
especialista en apoyo durante el trabajo de parto, asistente durante el trabajo de parto o
asistente durante el parto. Varias organizaciones norteamericanas ofrecen capacitación
para "doula", certificación y apoyo profesional; y se estima que unas 35 000 personas
han recibido esta capacitación hasta la fecha (P Simkin, comunicación personal).
Algunos hospitales norteamericanos han comenzado a patrocinar los servicios de
"doula". En recientes encuestas nacionales de mujeres en edad fértil de los Estados
Unidos, 3% a 5% de las entrevistadas indicaron que habían usado los servicios de
"doula" durante el parto más reciente ( Declercq 2002 ; Declercq 2006 ).
Recientemente, se ha establecido una asociación de "doulas" en el Reino Unido
( McGinnis 2001) ). Además, se están realizando esfuerzos para poner en disponibilidad
los servicios de "doula" en países como Australia, Bermuda, Brasil, China, República
Checa, Israel y Sudáfrica.

Han surgido preguntas acerca de la capacidad de los empleados (como enfermeras o


parteras) para prestar apoyo de parto eficaz, en el ámbito de los entornos modernos de
parto institucional ( Hodnett 1997) ). Por ejemplo, las enfermeras y las parteras a
menudo tienen la responsabilidad simultánea de más de una mujer en trabajo de parto,
pasan una gran parte del tiempo administrando tecnología y confeccionando registros, y
empiezan o concluyen los turnos de trabajo en medio del trabajo de parto de una mujer.
Pueden carecer de aptitudes de apoyo para el trabajo de parto o pueden trabajar en
ámbitos con escaso personal. Además de las cuestiones acerca de la repercusión del tipo
de personal de apoyo en el trabajo de parto, hay otras cuestiones relacionadas con la
efectividad del apoyo, incluso su repercusión en diversas de condiciones ambientales, y
si sus efectos son mediados por el momento en que comienza el apoyo continuo (trabajo
de parto temprano versus activo).

Se necesitan pruebas de mujeres en edad fértil, elaboradores de políticas, contribuyentes


de los servicios sanitarios, profesionales de la salud, establecimientos y quienes
proporcionan apoyo en el trabajo de parto acerca de los efectos del apoyo continuo, en
general y en condiciones específicas.

Objetivos
El objetivo principal era evaluar los efectos, en las madres y sus recién nacidos, del
apoyo intraparto continuo y personal comparado con la atención habitual, en cualquier
ámbito. Los objetivos secundarios eran determinar si los efectos del apoyo continuo son
afectados por:
(1) las prácticas y las políticas de rutina en el ámbito del parto que pueden afectar la
autonomía, la libertad del movimiento y capacidad de afrontar el trabajo de parto en las
mujeres, incluso:
(a) políticas acerca de la presencia de personas de apoyo a elección de la mujer;
(b) analgesia epidural; y
(c) monitorización fetal electrónica continua;
(2) si el cuidador es un miembro del personal de la institución (y por lo tanto tiene
lealtades o responsabilidades adicionales, o ambas); y
(3) si el apoyo continuo empieza temprano o posteriormente en el trabajo de parto.

Criterios para la valoración de los estudios de esta


revisión
Tipos de estudios

Se consideró incluir en la Revisión a todos los ensayos controlados que comparaban el


apoyo continuo durante el trabajo de parto por una persona conocida o desconocida (con
o sin calificaciones como profesional de la asistencia sanitaria) con la atención habitual,
en los cuales había asignación aleatoria al tratamiento y a los grupos control.

Tipos de participantes

Mujeres embarazadas, en trabajo de parto.

Tipos de intervenciones

La forma de atención que se evaluó fue la presencia y el apoyo continuos durante el


trabajo de parto y el parto. La persona que prestaba apoyo podía tener calificaciones
como profesional de la asistencia sanitaria (enfermera, partera) o capacitación como
"doula" o educador de parto, o ser un miembro de la familia, amigo o un desconocido
sin capacitación especial en apoyo de trabajo de parto. El grupo control recibió atención
habitual, de acuerdo con la definición de los investigadores. En todos los casos, la
"atención habitual" no incluyó apoyo intraparto continuo, pero podía incluir otras
medidas, como analgesia epidural habitual, ayuda a las mujeres para afrontar el trabajo
de parto.

Tipos de medidas de resultado

Teóricamente, el apoyo continuo puede tener efectos fisiológicos y psicosociales muy


diversos (tanto a corto como a largo plazo) y, por lo tanto, se consideró un gran número
de medidas de resultado. Las medidas de resultado pertenecen a las siguientes
categorías: eventos de parto, eventos de parto, eventos neonatales, medidas de resultado
psicológicas maternas inmediatas y a más largo plazo. Las medidas de resultado
incluyeron:

(A) Eventos de parto


(1) Amniotomía (rotura artificial de membranas);
(2) oxitocina sintética;
(3) uso de monitorización fetal electrónica;
(4) analgesia epidural;
(5) cualquier analgesia/anestesia (medicación para el dolor);
(6) dolor intenso;
(7) duración del trabajo de parto.
(B) Eventos de parto
(8) Parto por cesárea;
(9) parto quirúrgico vaginal (extracción instrumental o con fórceps);
(10) parto vaginal espontáneo;
(11) episiotomía;
(12) traumatismo perineal (definido como episiotomía e desgarro que requiere sutura).

(C) Eventos del recién nacido


(13) Baja puntuación de Apgar a los 5 minutos (como la definieron los autores del
ensayo);
(14) bajo pH del cordón (como los definieron los autores del ensayo);
(15) ingreso en una unidad neonatal de cuidados especiales;
(16) estancia hospitalaria prolongada del recién nacido.

(D) Medidas de resultado psicológicas maternas inmediatas


(17) Sensación de tensión, ansiedad durante el trabajo de parto;
(18) calificación/sentimiento negativo acerca de la experiencia;
(19) percepción de dificultad para afrontar el trabajo de parto;
(20) baja percepción de control durante el trabajo de parto.

(E) Medidas de resultado maternas a más largo plazo


(21) Depresión postparto;
(22) baja autoestima en el período postparto;
(23) ansiedad en el período postparto;
(24) dificultad para la maternidad;
(25) amamantamiento menor que total;
(26) dolor perineal prolongado;
(27) dolor durante el coito;
(28) incontinencia urinaria;
(29) incontinencia fecal;
(30) relación deficiente con la pareja.

Estrategia de búsqueda para identificación de los


estudios
See: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group search strategy

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo


Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante el
contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (febrero 2007).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de


Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos
identificados mediante:
(1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados
(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL);
(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;
(4) búsqueda semanal de actualización permanente en otras 36 revistas, más alertas
mensuales de correo electrónico en BioMed Central.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de


revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de
revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada, se pueden
encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios",
dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas


anteriormente, se les asigna un código (o códigos) dependiendo del tema. Los códigos
están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de
Ensayos busca en el registro para cada revisión, utilizando estos códigos en lugar de
palabras clave.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Métodos de la revisión
Para evaluar los ensayos se consideró la calidad metodológica y lo apropiado de su
inclusión, sin tener en cuenta los resultados. Los datos de los ensayos incluidos se
analizaron como se describe en Higgins 2005 . A cada ensayo se le asignaron
puntuaciones de calidad para el ocultación de la asignación: A = adecuado, B = incierto,
C = claramente inadecuado. Los estudios calificados con una C fueron eliminados.
Cuando fue necesario, se les solicitaron los datos no publicados a los autores del
ensayo. Para todos los análisis de datos en esta revisión, se introdujeron datos basados
en el principio de intención de tratar (intention- to-treat principle). Los datos debían
estar disponibles para al menos el 80% de los asignados al azar para ser incluidos en
dicha comparación.

En los ensayos donde algunas participantes recibieron intervenciones como analgesia y


oxitocina sintética antes del ingreso, sólo las intervenciones que ocurrieron después de
la asignación al azar se incluyeron en las tablas de datos.

En los casos en que se incluyeron varias medidas de insatisfacción en un solo ensayo, se


seleccionó la medida del resultado más grave y congruente con el concepto en
particular. Seis ensayos informaron aspectos de los criterios de las mujeres acerca de sus
experiencias de parto. Se combinó la "baja percepción de control durante el trabajo de
parto" con otros indicadores de calificaciones negativas de la experiencia de parto,
como la dificultad para afrontar el trabajo de parto, en una medida de resultado
combinada, "insatisfacción/calificación negativa de la experiencia de parto".

Se ingresaron dos veces los datos y se compararon los resultados hasta lograr un 100%
de acuerdo.

Se planificaron y completaron cinco análisis de subgrupos a priori. Los cinco análisis de


subgrupos fueron los siguientes.

(A) Tres análisis de subgrupos sobre las características del ámbito de parto
(1) Ensayos en ámbitos en los que se permitió a las mujeres ir acompañadas por una o
más personas de apoyo a su elección versus ensayos en los que no se permitió
acompañamiento;
(2) ensayos realizados en ámbitos en los que la analgesia epidural estaba disponible
versus ensayos en ámbitos en los cuales no estaba disponible;
(3) ensayos en los que había una política de monitorización electrónica habitual de la
frecuencia cardíaca fetal versus ensayos en ámbitos en los que la monitorización fetal
electrónica continua no era habitual.

(B) Un análisis de subgrupos sobre las características de los prestadores de apoyo


durante el trabajo de parto
(4) Ensayos en los que los cuidadores eran empleados de la institución, comparados con
ensayos en los que los cuidadores no eran miembros del personal.

(C) Un análisis de subgrupos sobre las diferencias en el tiempo de inicio del apoyo
continuo
(5) Ensayos en los que el apoyo del trabajo de parto continuo empezó antes del inicio
del trabajo de parto activo, ensayos en los que se ingresaron mujeres después del inicio
del trabajo de parto activo y ensayos en los que se ingresaron mujeres en trabajo de
parto temprano y activo.

Debido a que pocos informes de ensayos contenían toda la información necesaria para
los análisis de subgrupos anteriores, se estableció contacto con los autores del ensayo
para verificar la presencia/ausencia de monitorización fetal electrónica (MFE) habitual,
la presencia/ausencia de analgesia epidural y el tiempo de inicio del apoyo continuo.
Algunos estudios incluidos en las comparaciones primarias fueron excluidos de los
análisis de subgrupos debido al uso de MFE, ya que no se conocía el estado en relación
con el uso de MFE. Para las pruebas de diferencias entre estos subgrupos, se volvió a
calcular el análisis general al incluir sólo los estudios en los que se conocía el uso de
MFE.

Los análisis de subgrupos predefinidos se restringieron a las siguientes medidas de


resultado:
(1) analgesia/anestesia;
(2) maneras de dar a luz (cesárea, vaginal quirúrgica y espontánea);
(3) baja puntuación de Apgar a los 5 minutos (de acuerdo con la definición de los
autores del ensayo);
(4) insatisfacción o criterios negativos en relación con la experiencia de parto; y
(5) depresión postparto.

Se combinaron los estudios mediante riesgos relativos como la medida de tamaño del
efecto para los resultados binarios. Se usaron diferencias de medias ponderadas para la
mayoría de las medidas de resultado continuas. En los casos en que los ensayos usaron
diferentes maneras de evaluar la misma medida de resultado, se usaron las diferencias
medias estandarizadas. Se analizaron las puntuaciones de escalas de valoración como
variables continuas, si la escala era lo suficientemente larga para que ser razonable, o
convertidas a variables dicotómicas. Se usaron metanálisis de efectos fijos para la
combinación de los estudios si los ensayos eran lo suficientemente similares en el
diseño y las intervenciones como para que resultara significativo realizar un resumen de
efectos fijos. En los casos en que había diferencias entre los ensayos con probabilidades
de producir diferencias en los efectos de tratamiento, se usó un metanálisis de efectos
aleatorios. Se realizaron pruebas de heterogeneidad y, cuando fue detectada, ya sea
mediante un resultado significativo (P < 0,1) o una incongruencia obvia de los tamaños
del efecto de los ensayos en el análisis, se prefirió un análisis de efectos aleatorios.

Cuando había heterogeneidad significativa dentro de un análisis de subgrupos en una


comparación, se usó el modelo de efectos aleatorios para ambos subgrupos. Se
investigaron las causas de heterogeneidad mediante los análisis predefinidos de
subgrupos. Se investigó el sesgo en los estudios incluidos en los análisis mediante
gráficos del embudo (funnel plots). Se usaron pruebas de ji cuadrado para obtener las
diferencias entre subgrupos, mediante el método sugerido por Deeks 2001 , a fin de
determinar si los análisis de subgrupos explican la variación entre ensayos.

La información adicional de informes secundarios y la correspondencia con el


investigador principal acerca de un ensayo ( Dickinson 2002 ) provocaron
incertidumbres acerca de si los dos grupos de estudio tuvieron diferencias en el
suministro de apoyo continuo. Por lo tanto, se decidió realizar análisis de sensibilidad,
en los cuales se compararon los resultados de los estudios, incluyendo y sin incluir el
ensayo.

Descripción de los estudios


Ver tabla "Características de los estudios incluidos". Mientras que 17 ensayos reunieron
los criterios de inclusión, un ensayo ( Thomassen 2003 ) no proporcionó datos de
medidas de resultado útiles y no será descrito aquí, pero los detalles se proporcionan en
la tabla "Características de los estudios incluidos".

Los 16 ensayos que proporcionaron datos de medidas de resultado útiles se realizaron


en hospitales. Los ensayos se realizaron en Australia, Bélgica, Botswana, Canadá,
Finlandia, Francia, Grecia, Guatemala, México, Sudáfrica y Estados Unidos, en
condiciones hospitalarias, reglamentos y rutinas ampliamente diferentes. Se observó una
coherencia notable en las descripciones del apoyo continuo entre todos los ensayos. En
todos los casos la intervención incluía la presencia continua o casi continua, al menos
durante el trabajo de parto activo. Catorce de los 16 ensayos que proporcionaron datos
de medidas de resultado útiles (todos excepto Cogan 1988 y Dickinson 2002 ) también
mencionaron específicamente el tacto reconfortante y las palabras de elogio y estímulo.

En 10 ensayos, ( Breart - Belgium ; Breart - France ; Campbell 2006 ; Cogan 1988 ;


Dickinson 2002 ; Gagnon 1997 ; Hemminki 1990a ; Hemminki 1990b ; Hodnett 1989 ;
Hodnett 2002a ), la política del hospital permitió a las mujeres estar acompañadas por
sus esposos/parejas u otros miembros de la familia durante el trabajo de parto, mientras
que en los otros seis ensayos, no se permitió la presencia de otra persona de apoyo. La
analgesia epidural estaba sistemáticamente disponible en todos menos cuatro ensayos
( Breart - Greece ; Hofmeyr 1991 ; Klaus 1986 ; Madi 1999 ). La monitorización
electrónica de la frecuencia cardíaca fetal no fue habitual en cuatro ensayos ( Hofmeyr
1991 ; Klaus 1986 ; Langer 1998 ; Madi 1999 ). En nueve ensayos, ( Campbell 2006 ;
Cogan 1988 ; Dickinson 2002 ; Gagnon 1997 ; Hemminki 1990a ; Hemminki 1990b ;
Hodnett 1989 ; Hodnett 2002a ; Kennell 1991 ) se usó monitorización fetal electrónica
sistemáticamente. No fue posible obtener información acerca del uso de monitorización
fetal electrónica en tres ensayos ( Breart - Bélgica ; Breart - Francia ; Breart - Grecia) ).
Mientras que la forma de atención que se evaluó siempre se describió como apoyo
continuo y personal, el tiempo de inicio del apoyo varió. En cinco ensayos, ( Cogan
1988 ; Dickinson 2002 ; Hodnett 1989 ; Klaus 1986 ; Madi 1999 ) el apoyo comenzó
antes del inicio del trabajo de parto activo; en seis ensayos ( Gagnon 1997 ; Hemminki
1990a ; Hemminki 1990b ; Hofmeyr 1991 ; Kennell 1991 ; Langer 1998 ) el apoyo
comenzó en el trabajo de parto activo; y en cinco ensayos ( Breart - Belgium ; Breart -
France ; Breart - Greece ; Campbell 2006 ; Hodnett 2002a ) el apoyo pudo comenzar en
el trabajo temprano o activo.

Además, las personas que proporcionaron la intervención de apoyo tenían diferencias en


cuanto a la experiencia, la capacitación y la relación con la mujer en trabajo de parto. En
ocho ensayos ( Breart - Belgium ; Breart - France ; Breart - Greece ; Dickinson 2002 ;
Gagnon 1997 ; Hemminki 1990a ; Hemminki 1990b ; Hodnett 2002a ) el apoyo fue
ofrecido por un miembro del personal del hospital, p.ej. una partera, una partera
estudiante o una enfermera. En los ocho ensayos restantes, los prestadores no eran
miembros del personal del hospital; eran mujeres con o sin capacitación especial
( Hodnett 1989 ; Hofmeyr 1991 ; Kennell 1991 ; Klaus 1986 ): un educador para el
parto ( Cogan 1988 ), enfermeras jubiladas ( Langer 1998 ) o una pariente o amiga
( Campbell 2006 ; Madi 1999 ). Con excepción de los últimos dos ensayos ( Campbell
2006 ; Madi 1999 ) todos los estudios evaluaron el apoyo ofrecido por una mujer que no
era parte de la red social actual de la mujer que iba a dar a luz. Uno de los dos ensayos
de apoyo por una pariente o amiga ( Campbell 2006 ) proporcionó dos sesiones de
capacitación de dos horas acerca del apoyo en el parto a la persona que iba a ofrecer
apoyo. No se encontraron ensayos controlados que hayan evaluado los efectos de los
esposos o parejas como prestadores de apoyo durante el parto.

Calidad metodológica
Ocultación de la asignación: Hodnett 2002a usó un servicio central informatizado de
asignación al azar, con acceso telefónico. En 13 ensayos, ( Breart - Bélgica ; Breart -
Francia ; Breart - Grecia ; Campbell 2006 ; Dickinson 2002 ; Gagnon 1997 ; Hemminki
1990a ; Hemminki 1990b ; Hofmeyr 1991 ; Kennell 1991 ; Klaus 1986 ; Langer 1998 ;
Madi 1999 ) la asignación al azar se realizó mediante sobres opacos cerrados. Dos
ensayos usaron métodos que se controlaron centralmente pero no fueron ocultados
( Cogan 1988 ; Hodnett 1989 ). En un ensayo ( Thomassen 2003 ) no se describió el
método de asignación aleatoria.

Sesgo de realización: ni quienes ofrecieron ni quieren recibieron la atención podían ser


cegados a la presencia/ausencia de una persona que presta apoyo continuo. Hodnett
2002a proporcionó pruebas para reducir la contaminación y la co-intervención, al ser
graves amenazas para la validez. Sesgo de deserción: los datos de las medidas de
resultado no se incluyeron en un metanálisis si había más de 20% de pérdidas durante el
seguimiento; en base a este criterio, un ensayo ( Thomassen 2003 ) no proporcionó dato
de resultados útiles. En los ensayos que buscaron las evaluaciones de las participantes
en cuanto a sus experiencias de parto ( Breart - Belgium ; Breart - France ; Hofmeyr
1991 ; Hodnett 2002a ; Kennell 1991 ), se realizaron esfuerzos para reducir el sesgo de
respuesta, mediante el uso de un entrevistador cegado a la asignación de grupos de las
mujeres o el uso de cuestionarios autoadministrados.
Resultados
Dieciséis ensayos con 13 391 mujeres cumplieron los criterios para su inclusión en esta
revisión y proporcionaron datos de resultado utilizables. Los riesgos relativos (RR) y los
intervalos de confianza (IC) informados a continuación reflejar las decisiones a priori
con respecto al uso de análisis de efectos aleatorios versus análisis de efectos fijos.

Comparación principal: apoyo continuo versus atención habitual: todos los ensayos

Se consideraron 30 medidas de resultado. Entre uno y 16 ensayos contribuyeron a los


análisis de cada medida de resultado. Debido al gran número de medidas de resultado,
el siguiente resumen de resultados se restringe a los datos recopilados e informados en
al menos cuatro ensayos con al menos 1 000 mujeres. Para obtener los resultados
completos consultar los gráficos del metanálisis.

Las mujeres que recibían apoyo continuo y personal durante el trabajo de parto tenían
menos probabilidad de:
(1) recibir analgesia/anestesia regional (siete ensayos; n = 10 648; RR 0,92; IC del 95%:
0,85 a 0,99);
(2) recibir analgesia/anestesia (12 ensayos; n = 11 651; RR 0,89; IC del 95%: 0,82 a
0,96);
(3) tener un parto vaginal instrumental (15 ensayos; n = 13 357; RR 0,89; IC del 95%:
0,82 a 0,96);
(4) tener un parto por cesárea (16 ensayos; n = 13 391; RR 0,91; IC del 95%: 0,83 a
0,99);
(5) informar insatisfacción o clasificación negativa en relación con la experiencia de
parto (seis ensayos; n = 9 824; RR 0,73; IC del 95%: 0,65 a 0,83); y
(6) tenían mayor probabilidad de tener un parto vaginal espontáneo (15 ensayos; n = 13
357; RR 1,07; IC del 95%: 1,04 a 1,12).

El apoyo continuo también se asoció con una duración algo menor del trabajo de parto
(10 ensayos; n = 10 922; diferencia de medias ponderada -0,43 horas; IC del 95%: -0,83
a -0,04).

Mediante los mismos criterios que antes, es decir, al menos cuatro ensayos con al menos
1 000 mujeres, el apoyo continuo no se asoció con una menor probabilidad de:
(1) uso de oxitocina sintética durante el trabajo de parto (diez ensayos; n = 11 2566; RR
0,94; IC del 95%: 0,84 a 1,05);
(2) reducción de los índices de Apgar a los 5 minutos (ocho ensayos; n = 11 295; RR
0,72; IC del 95%: 0,51 a 1,02);
(3) ingreso del recién nacido a una unidad de cuidados especiales para recién nacidos
(cuatro ensayos; n = 8 239; RR 0,94; IC del 95%: 0,82 a 1,09); o
(4) informes postparto de dolor grave durante el trabajo de parto (cuatro ensayos; n = 2
497; RR 0,97; IC del 95%: 0,77 a 1,23).

Hubo otras dos medidas de resultado que merecen mención porque los datos
provinieron de más de 1 000 mujeres, a pesar de que fueron informados en menos de
cuatro ensayos. El metanálisis de dos ensayos ( Hodnett 2002a ; Langer 1998 ) indica
que el apoyo continuo se asoció con una reducción de la probabilidad de que las
mujeres informen sentir bajos niveles de control personal durante el trabajo de parto y el
parto (n = 7 639; RR 0,79; IC del 95%: 0,67 a 0,94). Hubo una disminución leve en el
uso de monitorización fetal electrónica (MFE) en el grupo de apoyo continuo en un
ensayo norteamericano ( Hodnett 2002a ; n = 6 915; RR 0,95; IC del 95%: 0,92 a 0,97).

Existe relativamente poca información acerca de los efectos del apoyo intraparto
continuo sobre la salud y el bienestar de la madre y el recién nacido en el período
postparto. Se evaluó el traumatismo perineal, otras medidas de resultado neonatales, la
relación con el compañero y la incontinencia urinaria y fecal en uno a tres ensayos con
entre 189 y 7 639 mujeres cada uno, y no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas. No se dispone de datos apropiados para incorporar en esta revisión sobre
pH bajo del cordón, dolor perineal prolongado, ansiedad postparto o dolor durante el
coito. Hodnett 2002a encontró que el apoyo continuo no se asoció con una probabilidad
significativamente menor de depresión postparto (n = 6 915; RR 0,89; IC del 95%: 0,75
a 1,05). Sin embargo, el ensayo sudafricano ( Hofmeyr 1991 ) logró un importante
seguimiento de 79% bajo condiciones sumamente difíciles, y los resultados (no
incluidos en los metanálisis debido a que las pérdidas durante el seguimiento fueron
mayores que el 20%) sugieren beneficios importantes a más largo plazo del apoyo
continuo cuando se suministra en un ámbito de escasos recursos, incluso una reducción
de la probabilidad de depresión y ansiedad postparto, mayor autoestima, mayor
confianza en la maternidad y mayor probabilidad de una lactancia materna exitosa.

Los resultados de los análisis de subgrupos se presentan a continuación. Por dos


razones, el número de ensayos en cada análisis de subgrupos varía: (1) el número de
ensayos que informaron cualquier medida de resultado dado fue sumamente variable (el
parto por cesárea fue el único resultado informado en los 16 ensayos); y (2) no fue
posible obtener información de todos los investigadores acerca del uso sistemático de
MFE.

El texto a continuación no presenta los resultados para la depresión postparto. Debido a


que sólo un ensayo ( Hodnett 2002a ) informó datos acerca de la depresión postparto de
al menos 80% de las mujeres originalmente ingresadas, no fue posible realizar los
análisis de subgrupos relacionados con esta medida de resultado.

Consulte los gráficos del metanálisis para obtener análisis de subgrupos individuales
relacionados con el resultado de bajos índices de Apgar a los 5 minutos. Sólo una de 11
comparaciones de subgrupos de bajos índices de Apgar a los 5 minutos fue
estadísticamente significativa: En los tres ensayos (n = 1 201) en los cuales las personas
de apoyo no eran miembros del personal hospitalario; RR 0,36; IC del 95%: 0,14 a 0,90.
Para los índices de Apgar bajos, las pruebas de interacción no presentaron pruebas de
diferencias entre subgrupos.

Comparaciones de subgrupos de uno a tres: influencia de las variaciones en las políticas


y prácticas institucionales
Nota: en todas las comparaciones informadas a continuación, había números mucho
más grandes de participantes, en ámbitos en que (1) las mujeres podían tener una
persona de apoyo a su elección durante el trabajo de parto, comparado con los ámbitos
en que no se permitía la presencia de otro apoyo; (2) donde la analgesia epidural estaba
sistemáticamente disponible, comparado con los casos en que no estaba
sistemáticamente disponible; y (3) donde MFE fue habitual, comparado con los casos en
que MFE no era habitual. Se debe tener en cuenta los tamaños de la muestra dispares al
interpretar los resultados.

Medida de resultado: analgesia/anestesia


(1) Políticas acerca de si se les permitió a las mujeres contar con el apoyo de personas
de su propia elección durante el trabajo de parto y el parto: en ámbitos en los que se
permitía la presencia de otras personas de apoyo (siete ensayos; n = 9 752; RR 0,97; IC
del 95%: 0,96 a 0,99) en ámbitos en los que no se permitía la presencia de otras
personas de apoyo (cinco ensayos; n = 1 899; RR 0,72; IC del 95%: 0,49 a 1,05). La
diferencia entre los subgrupos no fue estadísticamente significativa (ji cuadrado = 3,33;
P = 0,07).

(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en ámbitos en los que la analgesia epidural


estaba disponible de manera sistemática (nueve ensayos; n = 10 888; RR 0,90; IC del
95%: 0,84 a 0,97). En ámbitos en los que la analgesia epidural no estaba disponible de
manera sistemática (tres ensayos; n = 763; RR 0,71; IC del 95%: 0,54 a 0,93). Los
efectos del apoyo continuo parecían ser más fuertes en ámbitos en los que la analgesia
epidural no estaba disponible de manera sistemática (ji cuadrado = 7,19; P = 0,01).

(3) El uso de monitorización fetal electrónica habitual: en ámbitos en los cuales MFE
era habitual (seis ensayos; n = 8 580; RR 0,88; IC del 95%: 0,79 a 0,99). En ámbitos
donde la MFE no era habitual (cuatro ensayos, n = 1 487; RR 0,82; IC del 95%: 0,61 a
1,11). La diferencia entre los subgrupos no fue estadísticamente significativa (ji
cuadrado = 0,24; P = 0,62).

Medida de resultado: parto vaginal espontáneo


(1) Políticas acerca de si se les permitió a las mujeres contar con el apoyo de personas
de su propia elección durante el trabajo de parto y el parto: en ámbitos en los que se
permitía la presencia de otras personas de apoyo (ocho ensayos; n = 10 889; RR 1,03;
IC del 95%: 1,00 a 1,06). En ámbitos donde no se permitió otro apoyo (seis ensayos, n =
1 468; RR 1,11; IC del 95%: 1,04 a 1,19). Los efectos del apoyo continuo parecían ser
más fuertes en ámbitos en los que no se permitió la presencia de otro apoyo (ji cuadrado
= 9,89; P < 0,01).

(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en ámbitos en los que la analgesia epidural


estaba disponible de manera sistemática (11 ensayos; n = 12 025; RR 1,06; IC del 95%:
1,02 a 1,11). En ámbitos donde la analgesia epidural no estaba por lo común disponible
(cuatro ensayos, n = 1 332; RR 1,10; IC del 95%: 1,01 a 1,20). Los efectos del apoyo
continuo parecían ser más fuertes en ámbitos en los que la analgesia epidural no estaba
disponible de manera sistemática (ji cuadrado = 4,96; P = 0,03).

(3) Uso de MFE habitual: en ámbitos en los que MFE era habitual (ocho ensayos; n = 9
717; RR 1,07; IC del 95%: 1,01 a 1,13). En ámbitos donde la MFE no era habitual
(cuatro ensayos, n = 1 487; RR 1,11; IC del 95%: 1,02 a 1,20). Los efectos del apoyo
continuo parecían ser más fuertes en ámbitos en los que MFE no era habitual (ji
cuadrado = 6,28; P = 0,01).

Medida de resultado: parto vaginal instrumental


(1) Políticas acerca de si se les permitió a las mujeres contar con el apoyo de personas
de su propia elección durante el trabajo de parto y el parto: en ámbitos en que se
permitió el apoyo de otras personas (nueve ensayos; n = 10 889; RR 0,90; IC del 95%:
0,84 a 0,97). En ámbitos donde no se permitió otro apoyo (seis ensayos, n = 2 468; RR
0,68; IC del 95%: 0,42 a 1,10). La diferencia entre los subgrupos no fue
estadísticamente significativa (ji cuadrado = 1,25; P = 0,26).

(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en ámbitos en los que la analgesia epidural


estaba disponible de manera sistemática (11 ensayos; n = 12 025; RR 0,85; IC del 95%:
0,75 a 0,96). En ámbitos en los que la analgesia epidural no estaba disponible
habitualmente (cuatro ensayos; n = 1 332; RR 0,77; IC del 95%: 0,43 a 1,38). No había
pruebas de una diferencia en el parto vaginal instrumental, de acuerdo con la
disponibilidad de analgesia epidural (ji cuadrado = 0,00; P = 1,00).

(3) Uso sistemático de MFE: en ámbitos en los que MFE era habitual (ocho ensayos; n
= 9 717; RR 0,84; IC del 95%: 0,69 a 1,01). En ámbitos en los que MFE no era habitual
(cuatro ensayos; n = 1 487; RR 0,72; IC del 95%: 0,38 a 1,36). La diferencia entre los
subgrupos no fue estadísticamente significativa (ji cuadrado = 0,39; P = 0,53).

Medida de resultado: parto por cesárea


(1) Políticas acerca de si se les permitió a las mujeres contar con el apoyo de personas
de su propia elección durante el trabajo de parto y el parto: en ámbitos en los que se
permitió otro apoyo (10 ensayos; n = 10 923; RR 0,97; IC del 95%: 0,88 a 1,07). En
ámbitos donde no se permitió otro apoyo (seis ensayos, n = 2 468; RR 0,71; IC del 95%:
0,54 a 0,93). Los efectos del apoyo continuo parecían ser más fuertes en ámbitos que no
permitieron la presencia de otras personas de apoyo (ji cuadrado = 4,83; P = 0,03).

(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en ámbitos en los que la analgesia epidural


estaba disponible habitualmente (12 ensayos; n = 12 059; RR 0,95; IC del 95%: 0,86 a
1,04). En ámbitos donde la analgesia epidural no estaba por lo común disponible (cuatro
ensayos, n = 1 332; RR 0,62; IC del 95%: 0,41 a 0,95). Los efectos del apoyo continuo
parecían ser más fuertes en ámbitos en los que la analgesia epidural no estaba disponible
de manera sistemática (ji cuadrado = 5,20; P = 0,02).

(3) Uso habitual de MFE: en ámbitos en los que MFE era habitual (nueve ensayos; n = 9
751; RR 0,95; IC del 95%: 0,86 a 1,05). En ámbitos donde la MFE no era habitual
(cuatro ensayos, n = 1 487; RR 0,65; IC del 95%: 0,41 a 1,04). La diferencia entre los
subgrupos no fue estadísticamente significativa (ji cuadrado = 2,63; P = 0,10).

Medida de resultado: insatisfacción/opinión negativa en relación con la experiencia de


parto
(1) Políticas sobre la presencia de personas de apoyo a elección de las mujeres para que
estén presentes durante el trabajo de parto y el parto: en ámbitos en los que se permitió a
las mujeres la presencia otro apoyo (tres ensayos; n = 8 499; RR 0,83; IC del 95%: 0,67
a 1,02). En ámbitos en los que no se permitió otro apoyo (tres ensayos; n = 1 325; RR
0,67; IC del 95%: 0,58 a 0,78). La diferencia entre los subgrupos no fue
estadísticamente significativa (ji cuadrado = 3,09; P = 0,08).

(2) Disponibilidad de la analgesia epidural: en ámbitos en los que la analgesia epidural


era habitual (cinco ensayos; n = 9 635; RR 0,77; IC del 95%: 0,67 a 0,88). Sólo un
ensayo (n = 189) en un ámbito sin analgesia epidural informó datos acerca de los
criterios de las mujeres (RR 0,55; IC del 95%: 0,42 a 0,72). Los efectos del apoyo
continuo pueden ser más fuertes en ámbitos en los que la analgesia epidural no estaba
disponible de manera habitual (ji cuadrado = 4,68; P = 0,03).

(3) Uso de MFE habitual: se realizaron dos ensayos (n = 7 327) en ámbitos con MFE
habitual; RR 0,75; IC del 95%: 0,61 a 0,92. Se realizaron dos ensayos (n = 913) en
ámbitos en los que MFE no era habitual; RR 0,69; IC del 95%: 0,58 a 0,82. La
diferencia entre los subgrupos no fue estadísticamente significativa (ji cuadrado = 0,52;
P = 0,47).

Comparación de subgrupos cuatro: repercusión del tipo de prestador

Medida de resultado: analgesia/anestesia


Cuando los prestadores de apoyo continuo eran miembros del personal de la institución
(seis ensayos; n = 9 152; RR 0,97; IC del 95%: 0,95 a 0,99). Cuando los prestadores de
apoyo no eran miembros del personal (seis ensayos; n = 2 499; RR 0,80; IC del 95%:
0,66 a 0,97). Los efectos del apoyo continuo parecen ser más fuertes cuando el
prestador no es miembro del personal (ji cuadrado = 3,82; P = 0,05).

Medida de resultado: parto vaginal espontáneo


Cuando los prestadores del apoyo continuo eran miembros del personal (ocho ensayos,
n = 10 713; RR 1,03; IC del 95%: 1,01 a 1,06). Cuando los prestadores de apoyo no
eran miembros del personal (siete ensayos; n = 3 244; RR 1,10; IC del 95%: 1,05 a
1,14). Los efectos del apoyo continuo parecían ser más fuertes cuando el prestador no
era miembro del personal (ji cuadrado = 9,14; P = 0,01).

Medida de resultado: parto vaginal instrumental


Cuando los prestadores del apoyo continuo eran miembros del personal (ocho ensayos,
n = 10 713; RR 0,92; IC del 95%: 0,85 a 0,99). Cuando los prestadores de apoyo no
eran miembros del personal (siete ensayos; n = 2 644; RR 0,59; IC del 95%: 0,44 a
0,79). Los efectos del apoyo continuo parecían ser más fuertes cuando el prestador no
era miembro del personal (ji cuadrado = 7,21; P = 0,01).

Medida de resultado: parto por cesárea


Se observó una reducción significativa de la probabilidad del parto por cesárea sólo en
los ocho ensayos (n = 2 678) en los que los prestadores de apoyo no eran miembros del
personal (RR 0,80; IC del 95%: 0,68 a 0,95). En los otros ocho ensayos (n = 10 713; RR
0,95; IC del 95%: 0,86 a 1,06). La diferencia entre los subgrupos no fue
estadísticamente significativa (ji cuadrado = 1,92; P = 0,17).

Medida de resultado: insatisfacción/calificación negativa de la experiencia de parto


Cuando los prestadores de apoyo continuo eran miembros del personal (tres ensayos; n
= 8 499; RR 0,83; IC del 95%: 0,67 a 1,02). Cuando los prestadores de apoyo no eran
miembros del personal (tres ensayos; n = 1 325; RR 0,67; IC del 95%: 0,58 a 0,78). La
diferencia entre los subgrupos no fue estadísticamente significativa (ji cuadrado = 3,09;
P = 0,08).

Comparación de subgrupos cinco: repercusión del tiempo de inicio del apoyo continuo

Medida de resultado: analgesia/anestesia


Cuando el apoyo continuo empezó antes del trabajo de parto activo (dos ensayos; n =
574; RR 0,61; IC del 95%: 0,30 a 1,26). Cuando el apoyo continuo podía empezar en
una etapa temprana o posterior del trabajo de parto activo (cuatro ensayos, n = 9 099);
RR 0,96; IC del 95%: 0,92 a 1,00. Cuando el apoyo continuo comenzó durante el
trabajo de parto activo (seis ensayos; n = 1 978; RR 0,85; IC del 95%: 0,70 a 1,04). Los
efectos del apoyo continuo parecían ser más fuertes cuando el apoyo comenzaba antes
que el trabajo de parto fuera activo (ji cuadrado = 11,20; P < 0,01).

Medida de resultado: parto vaginal espontáneo


Cuando el apoyo continuo empezó antes que el trabajo de parto activo (cuatro ensayos;
n = 1 711; RR 1,16; IC del 95%: 1,08 a 1,24). Cuando el apoyo continuo podía
comenzar en una etapa temprana o activa del trabajo de parto (cinco ensayos; n = 9 668;
RR 1,02; IC del 95%: 1,00 a 1,05). Cuando el apoyo continuo comenzó durante el
trabajo de parto activo (seis ensayos; n = 1 978; RR 1,07; IC del 95%: 1,02 a 1,13). Los
efectos del apoyo continuo parecen ser más fuertes cuando el apoyo comenzó antes de
que el trabajo de parto sea activo (ji cuadrado = 17,09; P < 0,001).

Medida de resultado: parto vaginal instrumental


Cuando el apoyo continuo empezó antes que el trabajo de parto activo (cuatro ensayos;
n = 1 711; RR 0,76; IC del 95%: 0,53 a 1,07). Cuando el apoyo continuo podía
comenzar en una etapa temprana o activa del trabajo de parto (cinco ensayos; n = 9 668;
RR 0,89; IC del 95%: 0,79 a 1,01). Cuando el apoyo continuo comenzó durante el
trabajo de parto activo (seis ensayos; n = 1 978; RR 0,82; IC del 95%: 0,52 a 1,30). Las
diferencias entre subgrupos no fueron estadísticamente significativas (ji cuadrado =
0,92; P = 0,63).

Medida de resultado: parto por cesárea


Cuando el apoyo continuo comenzó antes que el trabajo de parto activo (cinco ensayos;
n = 1 745; RR 0,71; IC del 95%: 0,56 a 0,90). Cuando el apoyo continuo podía
comenzar en una etapa temprana o activa del trabajo de parto (cinco ensayos; n = 9 668;
RR 0,99; IC del 95%: 0,89 a 1,11). Cuando el apoyo continuo comenzó durante el
trabajo de parto activo (seis ensayos; n = 1 978; RR 0,81; IC del 95%: 0,67 a 0,99). La
diferencia entre los subgrupos fue estadísticamente significativa (ji cuadrado = 6,40; P =
0,04), lo que favoreció el apoyo que comenzó antes que el trabajo de parto activo.

Medida de resultado: insatisfacción/calificación negativa de la experiencia de parto


Los ensayos en los que el apoyo continuo comenzó en una etapa temprana del trabajo de
parto no informaron los criterios de las mujeres sobre sus experiencias de parto. Sólo
seis ensayos incluyeron datos apropiados para la incorporación en este análisis de
subgrupos. En tres ensayos (n = 8 499) en los que el apoyo continuo podía comenzar en
una etapa temprana o activa del trabajo de parto (RR 0,83; IC del 95%: 0,67 a 1,02). En
tres ensayos (n = 1 325) en los que el apoyo continuo comenzó en el trabajo de parto
activo (RR 0,67; IC del 95%: 0,58 a 0,78). La diferencia entre los dos subgrupos no fue
estadísticamente significativa (ji cuadrado = 3,09; P = 0,21).

Análisis de sensibilidad
Los análisis de sensibilidad de donde se excluyeron los resultados de Dickinson 2002 no
cambiaron materialmente las conclusiones de cualquiera de las comparaciones.

Discusión
Esta revisión resume los resultados de 16 ensayos con 13 391 mujeres, que tuvieron
lugar en 11 países en una amplia variedad de circunstancias. La calidad metodológica de
los 16 ensayos era buena a excelente. Todos los ensayos incluyeron apoyo continuo
personal por parte de mujeres con diversas experiencias, que dieron a luz y/o que
recibieron educación y práctica como enfermeras, parteras, "doulas" o educadoras de
parto.

En la comparación primaria, las mujeres que experimentaron apoyo continuo personal


durante el trabajo de parto tenían mayor probabilidad de dar a luz sin usar analgesia o
anestesia, más probabilidad de tener un parto vaginal espontáneo y menos probabilidad
de informar insatisfacción con su experiencia de parto; además, el trabajo de parto
tendía a durar levemente menos. Los informes del ensayo no enumeran efectos adversos
y ninguno es posible. Esta forma de atención parece otorgar beneficios importantes sin
riesgos implicados. Los resultados de las versiones anteriores de esta revisión hicieron
que organizaciones en Canadá, Reino Unido y EE.UU. expidieran guías de práctica para
recomendar apoyo continuo ( AWHONN 2002 ; MIDIRS 1999 ; SOGC 1995) ). Los
resultados de la comparación primaria en la revisión actual ofrecen una justificación
constante para estas guías de práctica.

Los análisis de subgrupos deben interpretarse con cuidado, sin embargo, los modelos
consecuentes indican que la efectividad del apoyo intraparto continuo puede ser
mejorada o reducida mediante políticas en el ámbito de parto, el tipo de prestador y el
tiempo de comienzo del apoyo.

Se eligieron tres aspectos del ámbito de parto (uso sistemático de monitorización fetal
electrónica, disponibilidad de analgesia epidural y políticas acerca de la presencia de
otras personas de apoyo a elección de la mujer) como sustitutos para las condiciones
ambientales que pueden mediar la efectividad del apoyo del trabajo de parto. Esta
revisión no puede responder las preguntas acerca de los mecanismos mediante los
cuales los ámbitos en que se utiliza analgesia epidural limitan la efectividad del apoyo
del trabajo de parto. La repercusión de la analgesia epidural puede ser directa ( Anim-
Somuah 2005 ) o indirecta, como parte del "torrente de intervenciones" descrito en
Antecedentes. Estos resultados plantean preguntas acerca de la capacidad del apoyo de
parto de amortiguar los aspectos adversos de las intervenciones médicas habituales. En
cambio, el apoyo del trabajo de parto parece ser eficaz al reducir las consecuencias
adversas del temor y la angustia asociada al trabajo de parto sin compañía en un ámbito
poco conocido. Un informe de un componente cualitativo de uno de los ensayos
incluidos ( Langer 1998 ), con el título "Sola, no habría sabido qué hacer", proporciona
una justificación adicional a esta polémica.

Un resultado importante de esta revisión es que los efectos del apoyo continuo en el
trabajo de parto parecen variar según el tipo de prestador. La reducción de partos
quirúrgicos y el aumento de partos espontáneos tuvieron una magnitud inferior cuando
las mujeres recibieron apoyo de mujeres cuya capacitación, función o identidad, o
ambas, implicaron responsabilidades que superaban el apoyo en el trabajo de parto (es
decir, miembros del personal de la institución), en comparación con las mujeres que
recibían atención de mujeres cuya capacitación, función o identidad, o ambas, se
centraron en el apoyo en el trabajo de parto (es decir, mujeres quien no eran parte del
personal y estaban allí exclusivamente para brindar apoyo). Esta revisión no puede
responder las preguntas acerca de los motivos por los cuales el apoyo ofrecido por
personas que no forman parte del personal fue generalmente más eficaz que el apoyo
ofrecido por el personal institucional. La división de lealtades, las responsabilidades
adicionales además del apoyo del trabajo de parto, la selección propia y las limitaciones
de las políticas institucionales y las prácticas habituales pueden haber influido. Los
ámbitos de parto influyen en los profesionales de asistencia sanitaria que allí trabajan,
así como las mujeres que allí tienen su trabajo de parto y parto.

Esta revisión aporta las pruebas de un fenómeno de relación dosis-respuesta: una


"dosis" fuerte y prolongada de apoyo continuo puede ser sumamente eficaz. El apoyo
continuo en el trabajo de parto parece ser más eficaz cuando es proporcionado por
cuidadores que no son empleados de una institución (y por lo tanto no tienen ninguna
obligación que no sea la mujer en trabajo de parto) y que se centran exclusivamente en
esta tarea. El apoyo continuo que comienza en una etapa temprana del trabajo de parto
parece ser más eficaz que el apoyo que comienza en una etapa posterior del trabajo de
parto.

Conclusiones de los autores


Implicaciones para la práctica

El apoyo continuo durante el trabajo de parto debe ser la norma, en lugar de la


excepción. Se debe permitir y alentar a todas las mujeres a tener personas de apoyo con
ellos de manera continua durante el trabajo de parto. En general, el apoyo continuo de
un cuidador durante el trabajo de parto parece otorgar más beneficios cuando el
prestador no es un empleado de la institución, cuando la analgesia epidural no se usa de
forma sistemática y cuando el apoyo comienza en una etapa temprana del trabajo de
parto.

Los elaboradores de políticas y administradores de hospitales de países de ingresos altos


que desean realizar reducciones clínicamente importantes en las altas e inapropiadas
tasas de cesáreas deben advertir que el apoyo continuo por parte de enfermeras o
parteras no puede lograr este objetivo, si no se llevan a cabo otros cambios en las
políticas y rutinas. En muchos ámbitos, las salas de parto funciones de acuerdo con un
enfoque hacia la atención orientada a los riesgos y dominada por tecnología. Es
probable que el personal institucional no pueda ofrecer a las mujeres en trabajo de parto
beneficios equivalentes a los de las personas que no son miembros del personal, si no se
realizan cambios fundamentales en la organización y el suministro de atención de
maternidad. También pueden ser importantes los cambios en el contenido de la
educación de los profesionales de salud y la identidad misma de los profesionales. Los
elaboradores de políticas y administradores deben considerar la reforma del sistema y
prestar rigurosa atención al uso basado en pruebas de las intervenciones que se
desarrollaron originariamente para diagnosticar o tratar problemas y ahora se usan
sistemáticamente durante el trabajo de parto normal.

Se deben realizar todos los esfuerzos posibles para asegurar que los ámbitos de parto de
las mujeres ofrezcan confianza, no sean estresantes, permitan privacidad, comuniquen
respeto y no se caractericen por la realización de intervenciones habituales que agregan
riesgos sin beneficios claros.
Actualmente, en la mayoría de los lugares del mundo, las mujeres embarazadas tienen
acceso limitado a "doulas" capacitadas. Cuando está disponible, el costo de los servicios
de "doula" es frecuentemente financiado por la familia de la embarazada, lo cual puede
significar una barrera para acceder al servicio. Puede ser posible aumentar el acceso al
apoyo continuo personal en el trabajo de parto en todo el mundo al estimular a las
mujeres a invitar a un miembro de la familia o amigo a que comprometa a estar presente
en el parto y asuma esta función. Una guía integral para compañeros designados está
disponible para las personas con buen conocimiento de inglés ( Simkin 2001) ). "Better
Births Initiative" es un programa motivacional estructurado que promueve la atención
humanitaria, basada en pruebas durante el trabajo de parto. El programa se centra en la
promoción del acompañamiento durante el trabajo de parto y en evitar intervenciones de
utilidad no comprobada como la inanición habitual, la posición supina y la episiotomía
de rutina. El material didáctico de Better Births Initiative (incluida una presentación de
diapositivas sobre atención basada en pruebas en trabajo de parto y una presentación de
videos sobre compañeros de parto) está disponible en la Reproductive Health Library
(www.rhlibrary.com) de la Organización Mundial de la Salud, que se distribuye en
forma gratuita a trabajadores de salud en países de escasos recursos y con un coste
nominal en países ricos en recursos, en inglés, español, francés y chino. La selección de
las revisiones Cochrane en la Reproductive Health Library incluye esta revisión de
apoyo continuo durante el trabajo de parto.

Implicaciones para la investigación

Existe relativamente poca información acerca de los efectos del apoyo intraparto
continuo sobre la salud y el bienestar de la madre y el recién nacido en el período
postparto. Los ensayos en los países con escasos recursos fueron relativamente
pequeños y pueden ser necesarios ensayos más amplios en tales ámbitos, donde el coste
de ofrecer apoyo continuo puede competir con otros recursos prioritarios. Se debe
prestar especial atención a los resultados que han estado en investigación en ámbitos de
escasos recursos, pero que son causas de morbilidad significativa, incluso la
incontinencia urinaria y fecal, el dolor durante el coito, el dolor perineal prolongado y la
depresión. Todos los ensayos deben incluir análisis económicos de los costes y
beneficios relativos.

Quedan preguntas acerca del mejor enfoque para asegurar el apoyo continuo eficaz, en
diversas condiciones. Resultarían útiles las comparaciones de diferentes modelos de
apoyo continuo. Todas las comparaciones de diferentes modelos de suministro de apoyo
deben incluir análisis de coste-efectividad.

Agradecimientos
Se desea dar las gracias a los investigadores que brindaron información adicional: R
Cogan, A Gagnon, E Hemminki, A Langer, J Kennell, M Klaus, S McGrath, B Madi, G
Trueba y D Campbell. Se agradece a Agnes Cho and Qian Xu la traducción de una
publicación china, y a Qian Xu el contacto con el autor del ensayo para obtener detalles
adicionales. Ellen Hodnett y Justus Hofmeyr también brindaron más información acerca
de sus ensayos. Tanya Webb realizó el segundo ingreso de datos sobre la versión
anterior de la revisión, estableció contacto con los autores de ensayos para obtener más
información y brindó apoyo como secretaria. El Consumer Panel of the Pregnancy and
Childbirth Group (del cual Carol Sakala es miembro) proporcionó muchas sugerencias
útiles tanto para el protocolo como para la revisión.

Potenciales conflictos de interés


Ellen Hodnett fue la investigadora principal de dos ensayos de apoyo en el trabajo de
parto. Justus Hofmeyr fue el investigador principal de un ensayo de apoyo en el trabajo
de parto. Carol Sakala es Director de Programs for Childbirth Connection, una
organización de atención médica de maternidad de calidad que promueve el apoyo
continuo durante el trabajo de parto.

Tablas
Características de los estudios incluidos

Study Breart - Belgium


RCT, random allocation by sealed, opaque envelopes, prepared by the
Methods
co-ordinating centre.
3 trials are reported separately, within 1 publication. Participants were
Participants nulliparous, healthy, in spontaneous labour, term, with singleton vertex
presentations.Trial in Belgium: n = 264.
Permanent presence of a midwife compared to varying degrees of
Interventions
presence. Fathers were allowed to be present.
Oxytocin, epidural analgesia, labour length, mode of birth, Apgar
Outcomes
scores, mothers' views of their experiences.
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study Breart - France
Methods See Breart - Belgium.
Participants See Breart - Belgium.Trial in France: n = 1320.
Interventions See Breart - Belgium. Fathers were allowed to be present.
Outcomes See Breart - Belgium.
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study Breart - Greece
Methods See Breart - Belgium.
Participants See Breart - Belgium. Trial in Greece: n = 569.
See Breart - Belgium. Fathers/family members were not permitted to
Interventions
be present.
Outcomes See Breart - Belgium, except that mothers' views were not reported.
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study Campbell 2006
RCT. Randomization involved opening consecutively-numbered,
sealed opaque envelopes containing computer-generated random
Methods
assignments. After obtaining consent, a research assistant opened the
envelope containing the group assignment.
600 nulliparous, low-income, under-insured pregnant women between
12 and 38 weeks' gestation who were considered low risk, with no
contraindications to labour, who had a female friend or relative willing
Participants
to act as their lay doula, in addition to support people of their own
choosing,and were booked for delivery at a hospital in New Jersey,
USA.
Doula group: support people of their own choosing plus Apoyo
continuo by a female friend or relative who had had 2, 2-hour sessions
Interventions about labour support. The training sessions were conducted for nearly
all of the lay doulas when the participants were 34-36 weeks' gestation.
Control group: support people of their own choosing.
Labour length, epidural analgesia, oxytocin augmentation, cervical
Outcomes dilation at epidural insertion, length of second stage labour, caesarean
birth, 1-min Apgar > 6, 5-min Apgar > 6.
14 women (9 in the doula group and 5 in the control group) were lost
Notes
to follow up.
Allocation
B - Unclear
concealment
Study Cogan 1988
RCT. Admitting nurse telephoned research assistant who "randomly
Methods
assigned the women" to the study groups.
34 women (primigravidas and multigravidas) at 26-37 weeks' gestation
Participants in 2 Texas hospitals. They were in early, uncomplicated preterm
labour.
Interventions Support provided by a Lamaze childbirth preparation instructor
compared to usual intermittent nursing care. Support included
continuous presence, acting as a liaison with hospital staff, providing
information, and teaching relaxation and breathing measures. Family
members allowed to be present.
Fetal distress, caesarean birth, artificial oxytocin, labour length, Apgar
Outcomes
scores, neonatal intensive care.
Notes
Allocation
B - Unclear
concealment
Study Dickinson 2002
RCT. Randomization on presentation in the labour and delivery unit,
"by selection from a blocked group of eight sealed opaque envelopes,
Methods
replenished from blocks of 12." Prospective stratification for
spontaneous or induced labour.
992 nulliparous women at term, cephalic fetal presentation, cervical
Participants
dilatation < 5 cm, in a hospital in Perth, Western Australia.
Group 1: continuous physical and emotional support by midwifery
staff, and women were encouraged to use pharmacologic and
nonpharmacologic alternatives to epidural analgesia.Group 2:
Interventions
continuous midwifery support was not provided and women were
encouraged to have epidural analgesia as their primary method of pain
relief in labour.
Labour length (expressed as median and interquartile range), epidural
Outcomes
analgesia, mode of delivery, 5 min Apgar Score < 7, arterial cord pH.
The stated purpose was to compare the effects of intrapartum analgesic
techniques on labour outcomes. Continuous midwifery support was
conceptualized as an analgesic technique. Both groups had access to
opioids and nitrous oxide. No data were presented about the number of
women who used no pharmacologic analgesia. Because the type of
analgesia used was a measure of compliance rather than an outcome,
no data on analgesic outcomes are included in this Review.Uncertain
Notes
effects of performance bias. Secondary report indicates very similar
reports of satisfaction with midwifery support in the 2 groups, but trial
author confirmed that the amount and nature of support did
differ.Effects on breastfeeding were not analysed by treatment group
and thus the results could not be included in the Review. Satisfaction
data were not reported in a usable form for the meta-analyses in this
Review.
Allocation
A - Adequate
concealment
Study Gagnon 1997
Methods RCT. Participants were recruited after admission to the delivery suite.
Group assignments were in sequentially numbered, sealed, opaque
envelopes. Nurses were hired to provide the experimental intervention;
they had a 30-hour training program and quarterly refresher
workshops. The training program included critical reviews of the
literature concerning the effects of intrapartum medical and nursing
practices, as well as discussions of stress and pain management
techniques.
413 women admitted to an intrapartum unit at a tertiary care teaching
hospital in Montreal, Canada, were randomly allocated to experimental
(n = 209) or control (n = 204) groups. All but 3 in the experimental
Participants
group and 6 in the control group were accompanied by a spouse,
relative or friend during labor. All participants were nulliparous, with
singleton fetuses, > 37 weeks' gestation, and in labour.
Group 1: one-to-one nursing care from on-call nurses who had been
hired and trained for the study, from randomization until 1 hour
postbirth. The nurse provided the usual nursing care plus physical
Interventions comfort, emotional support, and instruction on relaxation and coping
techniques. The nurse took meal breaks and brief rest breaks. Women
in the comparison group received usual nursing care by the regular unit
staff, consisting of intermittent support and monitoring.
Caesarean birth, caesarean birth for cephalopelvic disproportion or
failure to progress, postrandomization artificial oxytocin
augmentation, postrandomization analgesia/anaesthesia, instrumental
Outcomes
vaginal delivery (forceps or vacuum extraction), NICU admission,
perineal trauma, mean duration of labour postrandomization,
postpartum urinary catheterization.
The participants had been admitted to the unit for an average of 5
hours (SD = 4 hours) prior to randomization. 36 women in the
experimental group and 41 in the control group had epidural analgesia
Notes prior to randomization. 55 women in the experimental group and 45 in
the control group had intravenous oxytocin augmentation of labour
prior to randomization. Mean duration of labour postrandomization
was 9.2 hours (SD = 4.3).
Allocation
A - Adequate
concealment
Study Hemminki 1990a
Two RCTs reported in the same publication. Random allocation in
Methods
both trials was by sealed opaque envelopes.
Healthy nulliparous and parous women in labour at a hospital in
Participants
Finland. 80 women were enrolled in Trial A.
Trial A: in 1987, support by midwifery students, who were also
responsible for other routine intrapartum care, compared to the usual
Interventions
routine care. The students were not specially trained in support. Over
70% of fathers were present.
Outcomes Labour length, medical interventions, complications (mother and
baby), pharmacologic pain relief, method of birth, mothers' evaluations
of their experiences.
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study Hemminki 1990b
Methods See Hemminki 1990a.
Participants See Hemminki 1990a. 161 women were enrolled in Trial B.
Trial B: in 1988, support by a new group of midwifery students. The
students were permitted to leave their participants to witness other
Interventions
interventions and deliveries. Slightly less than 70% of fathers were
present.
Outcomes See Hemminki 1990a.
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study Hodnett 1989
RCT. Research assistant telephoned project staff member who used
Methods
computer-generated table of random numbers.
145 nulliparous women in the last trimester of a healthy pregnancy,
Participants
booked for delivery at a Toronto, Canada, hospital.
Support provided by a monitrice (community 'lay' midwife or
midwifery apprentice) compared to usual hospital care, defined as the
intermittent presence of a nurse. Support described as including
physical comfort measures, continuous presence, information,
emotional support, and advocacy. The monitrice met with the woman
Interventions
twice in the latter weeks of pregnancy, to discuss her birth plans.
Comparable prenatal attention was provided to the controls. All but 1
woman also had husbands or partners present during labour. Support
began in early labour at home or in hospital and continued through
delivery.
Outcomes Intrapartum interventions, perceived control, method of delivery.
All participants blinded to the intervention. Control participants
received prenatal and postpartum support (after the end of data
Notes collection); experimental participants received prenatal and
intrapartum support.Because of > 20% loss to follow up on most
outcomes, the only usable outcomes were method of delivery.
Allocation
C - Inadequate
concealment
Study Hodnett 2002
Multi-centre RCT with prognostic stratification for parity and centre.
Women were randomized when staff member telephoned the
Methods
computerized, centrally-controlled randomization system at the data
co-ordinating centre.
6915 nulliparous and parous women in labour at 13 hospitals in the
USA and Canada. Eligibility criteria: live singleton fetus or twins, no
Participants contraindications to labour, in labour. Women were excluded if
gestational age was < 34 weeks or if they were so high risk that a 1:1
patient-nurse ratio was medically necessary.
Apoyo continuo from staff labour and delivery nurses who had
volunteered for and received a 2-day training workshop in labour
support, compared to usual intrapartum nursing care, defined as
intermittent support from a nurse who had not received labour support
training. Prior to the trial, the support nurses had opportunities to
Interventions
practice their skills. They also had opportunities to continue learning
from each other and the labour support trainer, throughout the trial.
The nurses with training were part of the regular staffing complement
of the unit and they provided care to the Apoyo continuo group but not
to the usual care group.
Intrapartum interventions, method of birth, immediate complications
(mother or baby), complications (mother or baby) in the first 6-8
weeks' postpartum, perceived control, postpartum depression,
Outcomes
breastfeeding at 6-8 weeks, relationship with partner and with baby,
likes and dislikes about birth experience and future preferences for
labour support.
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study Hofmeyr 1991
Methods RCT, randomization by sealed, opaque envelopes.
189 nulliparous women in active labour at a community hospital
Participants
serving low-income women in South Africa.
Support by carefully trained, volunteer lay women, for at least several
hours (supporters not expected to remain after dark), compared to
Interventions
intermittent care on a busy ward. Husbands/family members were not
permitted.
Intrapartum interventions, method of birth, complications (mother and
Outcomes
baby), anxiety, pain, mothers' perceptions of labour, breastfeeding.
Notes The report by Wolman 1993 is a further report of the Hofmeyr trial.
Allocation A - Adequate
concealment
Study Kennell 1991
RCT plus a retrospective non-random additional control group.
Methods
Random assignment by sealed, opaque envelopes.
412 nulliparous women aged 13-34, with singleton, term, healthy
Participants pregnancies, many not English-speaking, in active labour at a public
hospital in Texas which provides care for low-income patients.
Apoyo continuo by a doula compared to routine intermittent presence
Interventions
of a nurse. Family members were not allowed to be present.
Analgesia/anaesthesia, labour length, artificial oxytocin use, method of
Outcomes birth, complications (mother and baby), neonatal health, number of
women who rated their experience as negative.
The description of the setting, the participants, and the type of care
echo developing world conditions.This review is restricted to
comparisons of the outcomes of the participants who were randomly
assigned.In instances in which outcome data (such as
Notes
analgesia/anaesthesia use) in the published report were only provided
for subgroups, the primary author was contacted and he provided
complete outcome data for all women who were originally
randomized.
Allocation
A - Adequate
concealment
Study Klaus 1986
RCT, randomized via sequentially numbered, sealed opaque
envelopes. The pool of envelopes contained more assignments to the
control group. Of the 465 women enrolled in the study, 48 were
Methods
excluded, leaving 249 in the control group and 168 in the experimental
group. Unpublished data on the excluded women were provided by the
author, thereby permitting intention-to-treat analyses.
465 healthy nulliparous women in labour at the Social Security
Participants
Hospital in Guatemala.
Continuous emotional and physical support by a doula compared to
Interventions usual hospital routines (described as no consistent support). No family
members permitted to be present.
Labour length, use of artificial oxytocin, method of birth, problems
Outcomes during labour and birth, fetal distress, Apgar scores, transfer to
neonatal intensive care nursery.
Notes Mother-infant pairs were excluded when the mother developed a
serious complication requiring special care, if the baby's weight was
below 5.5 lbs or above 8 lbs, if there were twins or congenital
malformations.Because labour length data were only available for
48.4% of the sample (225 of 465), the labour length comparison in this
Review excludes the data from Klaus 1986.
Allocation
A - Adequate
concealment
Study Langer 1998
RCT. Randomization was centrally controlled, with sealed, opaque
envelopes containing computer-generated random numbers. 20/361 in
Methods
the intervention group and 36/363 controls were lost to follow up at
the 1-month postdelivery.
724 women admitted for delivery at a large social security hospital in
Mexico City, who met the following criteria: singleton fetus, no
Participants
previous vaginal delivery, < 6 cm cervical dilatation, and no
indications for an elective caesarean delivery.
Group 1: Apoyo continuo from 1 of 10 women who had received doula
training (6 were retired nurses), throughout labour, birth, and the
immediate postpartum period. Support included: emotional support,
information, physical comfort measures, social communication,
Interventions
ensuring immediate contact between mother and baby after birth, and
offering advice about breastfeeding during a single brief session
postnatally. Women in the comparison group received 'routine care'.
Partners and family members were not permitted.
The main outcomes were exclusive and full breastfeeding at 1 month
postpartum. Other outcomes included labour length, epidural
Outcomes anaesthesia, forceps birth, caesarean birth, meconium staining, and
Apgar scores, as well as mothers' perceived control during childbirth,
anxiety, pain, satisfaction, and self-esteem.
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study Madi 1999
RCT, randomization by opaque, numbered, sealed envelopes that were
Methods
shuffled in the woman's presence. No exclusions postrandomization.
109 Black Botswana, mean age 19 years, 80% unmarried, mostly
students, who had met the following criteria: nulliparous, in labour,
pregnancy at term, no history of pregnancy complications, cephalic
Participants
presentation, normal spontaneous labour with cervical dilation 1-6 cm,
female relative present who was willing to remain with the woman for
the duration of labour.
Continuous presence of female relative (usually her mother) in
addition to usual hospital care was compared to usual hospital care,
Interventions
which involved staff:patient ratios of 1:4, and no companions
permitted during labour.
Spontaneous vaginal birth, vacuum extraction, caesarean birth,
Outcomes analgesia, amniotomy, artificial oxytocin during labour, Apgar scores
(1- and 5-min).
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study Thomassen 2003
RCT, no details regarding method of random assignment. Participants
Methods
were randomized during pregnancy.
Participants 144 women booked for delivery at a Swedish hospital.
Continuous presence by a doula who had met the woman during
Interventions
pregnancy, compared to usual care.
Outcomes Emergency caesarean birth and epidural analgesia.
No usable outcome data, due to serious risk of attrition bias. Outcomes
are reported for 55/72 (76%) of the intervention group and 46/72
(64%) of the control group. Reason for the 41 ?dropouts? were preterm
birth, induction, or caesarean section ?for medical reasons?, and
Notes participant withdrawal. No numbers are given for individual reasons,
or by group, but it is clear that some ?dropouts? were prior to labour
and others were during labour. Unfortunately the trial author reported
that the information about randomization method and outcomes of
those lost to follow up is no longer available.
Allocation
B - Unclear
concealment

min: minutes
NICU: neonatal intensive care unit
RCT: randomized controlled trial
SD: standard deviation

Características de los estudios excluidos

Study Reason for exclusion


2 studies are reported, n = 12 in the first study and n = 30 in the second.
Neither one was an RCT. Both employed alternate allocation that was
Bender
neither centrally controlled nor concealed. The researcher delivered the
1968
intervention and collected outcome data. In the first study the researcher
also enrolled participants. No usable outcome data are reported.
Not an RCT. 100 randomly-selected mothers who had a birth companion
Dalal
were compared to 50 randomly-selected mothers who did not have one.
2006
Mothers were matched for age and socioeconomic status.
30% of those enrolled were excluded postrandomization, 73/232 in the
doula group and 69/246 in the control group. A letter was sent to the first
Gordon
author, asking for data on the excluded participants that would permit an
1999
intent-to-treat analysis. If and when a response is received, the trial report
will be evaluated again.
Support was not continuous, and was quite brief in duration. 16 women in
Lindow active labour were randomized to either 1 hour with a supportive
1998 companion or 1 hour without. The only outcome was maternal oxytocin
level for 16 minutes postsupport or control period.
An abstract. Insufficient details to permit evaluation of the quality of the
McGrath
trial, and insufficient details regarding results. Thus far, attempts to locate a
1999
full report of the trial have been unsuccessful.
Orenstein Not a randomized trial. Women chose to either have a doula or have
1998 Lamaze preparation for childbirth.
An abstract of a paper presented at the Xth World Congress of Psychiatry in
Madrid, 1996. Preliminary results were reported. Efforts to locate a
published report of the full trial have been unsuccessful. The abstract
Pinheiro
provides insufficient details regarding methods, to permit evaluation of the
1996
quality of the trial. The purpose was to compare the effectiveness of female
vs male doulas vs routine care without doulas. The doulas were medical
and psychology students.
Scott 1999 Not a trial. A review of selected studies of intrapartum support.
Strong evidence of selection bias. "A woman was removed from the study
if labor was false or prolonged; if fetal distress necessitated an intervention
such as oxytocin, caesarean delivery, or forceps"; or if the infant was
asphyxiated or ill at birth, etc. "If a woman was removed, her group
Sosa 1980 assignment was inserted at random into the pool of unused assignments.
Women were enrolled in the study until there were 20 in the control group
and 20 in the experimental group." The total study sample of 127 mothers
includes 95 in the control group and 32 in the experimental group. Thus
assignment was not random.
Direct contact with investigator revealed that randomization was not used.
On arrival at the hospital, women were asked if they wanted to have a
Trueba doula. If they accepted, a doula was assigned to them. Also support was not
2000 continuous throughout active labour for most women, since admission to
the labour ward (and assignment of a doula) did not usually occur until 8
cm.
Not an RCT. "After a random start, the matched groups were alternately
Tryon assigned to experimental and control groups." Women who developed
1966 severe complications in labour (number not specified), such as fetal
distress, were dropped from the study.
Zhang Not a trial of continuous one-to-one support. On admission to the labour
1996 ward, women received instruction about normal labour,
nonpharmacological methods to ease pain, and how to push in second
stage, from a team of physicians and nurses. Support was continuous,
depending on the women's needs, but not one-to-one.

RCT: randomised controlled trial


vs: versus

Referencias
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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* Indica la publicación principal para el estudio

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Referencias a otras versiones de esta revisión

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Gráficos
Gráficos y tablas

Para ver una tabla o gráfico clicar en el índice el título de la tabla

01 Apoyo continuo versus atención habitual: todos los ensayos


Número de Número de Métodos Tamaño
Medida de resultado
estudios participantes estatísticos del efecto
Riesgo
Relativo 0.78
01 Amniotomía 2 298 (efectos [0.43,
aleatorios) IC 1.43]
del 95%
Riesgo
Relativo 0.94
02 Oxitocina sintética
10 11256 (efectos [0.84,
durante el trabajo de parto
aleatorios) IC 1.05]
del 95%
Riesgo
Relativo 0.92
03 Analgesia/anestesia
7 10648 (efectos [0.85,
regional
aleatorios) IC 0.99]
del 95%
Riesgo
Relativo 0.89
04 Cualquier
12 11651 (efectos [0.82,
analgesia/anestesia
aleatorios) IC 0.96]
del 95%
Riesgo
0.95
05 Monitorización fetal Relativo
1 6915 [0.92,
electrónica (efectos fijos)
0.97]
IC del 95%
06 Duración del trabajo de 10 10922 Diferencia de -0.43
parto medias [-0.83,
ponderada -0.04]
(efectos
aleatorios) IC
del 95%
Riesgo
Relativo 1.07
07 Parto vaginal
15 13357 (efectos [1.04,
espontáneo
aleatorios) IC 1.12]
del 95%
Riesgo
0.89
08 Parto vaginal Relativo
15 13357 [0.82,
instrumental (efectos fijos)
0.96]
IC del 95%
Riesgo
0.91
Relativo
09 Parto por cesárea 16 13391 [0.83,
(efectos fijos)
0.99]
IC del 95%
Riesgo
0.97
Relativo
10 Episiotomía 1 6915 [0.90,
(efectos fijos)
1.05]
IC del 95%
Riesgo
0.99
Relativo
11 Traumatismo perineal 2 7328 [0.95,
(efectos fijos)
1.03]
IC del 95%
Riesgo
0.72
12 Puntuación de Apgar a Relativo
8 11295 [0.51,
los 5 minutos baja (efectos fijos)
1.02]
IC del 95%
Riesgo
Relativo
No
13 pH del cordón bajo 0 0 (efectos
estimable
aleatorios) IC
del 95%
Riesgo
14 Ingreso a la unidad de 0.94
Relativo
cuidados especiales 4 8239 [0.82,
(efectos fijos)
neonatales 1.09]
IC del 95%
Riesgo
0.61
15 Estancia hospitalaria Relativo
1 412 [0.37,
neonatal prolongada (efectos fijos)
1.01]
IC del 95%
16 Informe de dolor 4 2497 Riesgo 0.97
intenso por el trabajo de Relativo [0.77,
parto después del mismo (efectos 1.23]
aleatorios) IC
del 95%
Riesgo
17 Informe posparto de 0.55
Relativo
dificultad para afrontar el 1 189 [0.42,
(efectos fijos)
trabajo de parto 0.72]
IC del 95%
Riesgo
18 Informe posparto de 0.79
Relativo
falta de control durante el 2 7639 [0.67,
(efectos fijos)
trabajo de parto 0.94]
IC del 95%
Riesgo
19 Informe posparto de Relativo 0.88
nivel elevado de ansiedad 3 1773 (efectos [0.43,
durante el trabajo de parto aleatorios) IC 1.78]
del 95%
20 Riesgo
0.73
Insatisfacción/opiniones Relativo
6 9824 [0.65,
negativas de la (efectos fijos)
0.83]
experiencia de parto IC del 95%
Riesgo
Relativo
21 Dolor perineal No
0 0 (efectos
prolongado estimable
aleatorios) IC
del 95%
Riesgo
Relativo 1.03
22 Dificultad para la
1 6915 (efectos [0.95,
maternidad
aleatorios) IC 1.11]
del 95%
Riesgo
23 Sin lactancia materna a 1.06
Relativo
los 1 a 2 meses después 2 7639 [0.99,
(efectos fijos)
del parto 1.13]
IC del 95%
Riesgo
0.89
Relativo
24 Depresión postparto 1 6915 [0.75,
(efectos fijos)
1.05]
IC del 95%
Riesgo
Relativo
25 Ansiedad/tensión No
0 0 (efectos
posparto estimable
aleatorios) IC
del 95%
Riesgo
1.07
26 Autoestima baja Relativo
1 724 [0.82,
después del parto (efectos fijos)
1.40]
IC del 95%
Riesgo
1.00
27 Relación deficiente con Relativo
1 6915 [0.80,
la pareja después del parto (efectos fijos)
1.23]
IC del 95%
Riesgo
Relativo
No
28 Dolor durante el coito 0 0 (efectos
estimable
aleatorios) IC
del 95%
Riesgo
0.93
29 Incontinencia urinaria Relativo
1 6915 [0.81,
posparto (efectos fijos)
1.06]
IC del 95%
Riesgo
0.89
30 Incontinencia fecal Relativo
1 6915 [0.64,
posparto (efectos fijos)
1.24]
IC del 95%
02 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual -
variaciones en las políticas institucionales y prácticas
Número
Número de Métodos Tamaño del
Medida de resultado de
participantes estatísticos efecto
estudios
Riesgo
Relativo
01 Uso de Subtotales
(efectos
analgesia/anestesia únicamente
aleatorios) IC
del 95%
Riesgo
Relativo
02 Parto vaginal Subtotales
(efectos
espontáneo únicamente
aleatorios) IC
del 95%
Riesgo
Relativo
03 Parto vaginal Subtotales
(efectos
instrumental únicamente
aleatorios) IC
del 95%
Riesgo
Relativo
Subtotales
04 Parto por cesárea (efectos
únicamente
aleatorios) IC
del 95%
05 Puntuación de Apgar a Riesgo Subtotales
los 5 minutos baja Relativo únicamente
(efectos
aleatorios) IC
del 95%
06 Insatisfacción Riesgo
con/punto de vista Relativo Subtotales
negativo de la experiencia (efectos fijos) únicamente
del parto IC del 95%
Riesgo
Relativo Subtotales
07 Depresión postparto
(efectos fijos) únicamente
IC del 95%
03 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual -
variaciones en el tipo de prestador
Número
Número de Métodos Tamaño del
Medida de resultado de
participantes estatísticos efecto
estudios
Riesgo Relativo
01 Uso de (efectos Subtotales
analgesia/anestesia aleatorios) IC únicamente
del 95%
Riesgo Relativo
02 Parto vaginal Subtotales
(efectos fijos)
espontáneo únicamente
IC del 95%
Riesgo Relativo
03 Parto vaginal Subtotales
(efectos fijos)
instrumental únicamente
IC del 95%
Riesgo Relativo
Subtotales
04 Parto por cesárea (efectos fijos)
únicamente
IC del 95%
Riesgo Relativo
05 Puntuación de Apgar a Subtotales
(efectos fijos)
los 5 minutos baja únicamente
IC del 95%
06 Insatisfacción
Riesgo Relativo
con/punto de vista Subtotales
(efectos fijos)
negativo de la experiencia únicamente
IC del 95%
del parto
Riesgo Relativo
Subtotales
07 Depresión postparto (efectos fijos)
únicamente
IC del 95%
04 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual -
variaciones en el tiempo de comienzo del apoyo
Número
Número de Métodos Tamaño del
Medida de resultado de
participantes estatísticos efecto
estudios
01 Uso de Riesgo Relativo Subtotales
(efectos
analgesia/anestesia aleatorios) IC únicamente
del 95%
Riesgo Relativo
02 Parto vaginal Subtotales
(efectos fijos)
espontáneo únicamente
IC del 95%
Riesgo Relativo
03 Parto vaginal (efectos Subtotales
instrumental aleatorios) IC únicamente
del 95%
Riesgo Relativo
Subtotales
04 Parto por cesárea (efectos fijos)
únicamente
IC del 95%
Riesgo Relativo
05 Puntuación de Apgar a Subtotales
(efectos fijos)
los 5 minutos baja únicamente
IC del 95%
06 Insatisfacción
Riesgo Relativo
con/punto de vista Subtotales
(efectos fijos)
negativo de la experiencia únicamente
IC del 95%
del parto
Riesgo Relativo
Subtotales
07 Depresión postparto (efectos fijos)
únicamente
IC del 95%

Carátula
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
Autores Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C
Contribuciones de los Ellen Hodnett redactó la versión inicial del protocolo e
autores introdujo los datos. Carol Sakala redactó la versión inicial de
la "Discusión". Simon Gates redactó el borrador inicial de los
métodos estadísticos y proporcionó asesoramiento estadístico
para el Protocolo y la Revisión. Todos los autores participaron
en todos los aspectos de la preparación del protocolo y en la
redacción del texto de la revisión. Todos los autores
participaron en la actualización de la revisión.
Número de protocolo 2002 issue 3
publicado inicialmente
Número de revisión 2003 issue 3
publicada inicialmente
Fecha de la modificación Información no ofrecida por el revisor
más reciente
Fecha de la modificación 18 Abril 2007
SIGNIFICATIVA más
reciente
Cambios más recientes febrero de 2007
Búsqueda actualizada. Se identificaron dos nuevos ensayos. Se
excluyó uno (Dalal 2006) y se incluyó el otro (Campbell
2006). Se actualizó la sección de Resultados en consecuencia.
Con excepción de la medida de resultado de duración del
trabajo de parto, no se observaron cambios importantes en los
resultados o las conclusiones de la Revisión. Se realizaron
ediciones pequeñas desde el principio hasta el final. Se agregó
un texto adicional a la Discusión.

Abril 2006
Búsqueda actualizada. Se evaluó e incluyó un ensayo en
"espera de evaluación" (Thomassen 2003).
Fecha de búsqueda de Información no ofrecida por el revisor
nuevos estudios no
localizados
Fecha de localización de Información no ofrecida por el revisor
nuevos estudios aún no
incluidos/excluidos
Fecha de localización de 28 Febrero 2007
nuevos estudios
incluidos/excluidos
Fecha de modificación de Información no ofrecida por el revisor
la sección conclusiones de
los autores
Dirección para contacto Prof Ellen Hodnett
155 College Street
Suite 130
Toronto
Ontario
CANADA
M5T 1P8
Teléfono +1 416 9468676
Facsímile: +1 416 9468681
E-mail: ellen.hodnett@utoronto.ca
Número de la Biblioteca CD003766
Cochrane Plus
Grupo editorial Cochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del Grupo PREG
Editorial

Fuentes de financiación
Fuentes externas de financiación

• No se facilitaron las fuentes de financiación

Fuentes internas de financiación


• University of Toronto CANADA
• University of the Witwatersrand SOUTH AFRICA
• Fort Hare University SOUTH AFRICA
• East London Hospital Complex SOUTH AFRICA
• National Perinatal Epidemiology Unit, Oxford UK
• Childbirth Connection (formerly Maternity Center Association) USA
• Warwick Clinical Trials Unit, University of Warwick UK

Palabras claves
Female; Humans; Pregnancy; *Delivery, Obstetric[methods][nursing]; *Labor,
Obstetric ; Midwifery ; Obstetrical Nursing ; Perinatal Care [*methods][standards];
Randomized Controlled Trials
Copyright: La Biblioteca Cochrane Plus