You are on page 1of 22

EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL TEMA 1: EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL CONTENIDO: 1.- Caracterizacin de la fobia social 2.

- Modelos explicativos de la fobia social 3.- Evaluacin de la fobia social 3.1.- Entrevistas estructuradas 3.2.- Cuestionarios, inventarios y escalas 3.3.- Autorregistros 3.4.- Test de observacin conductual 4.- Tratamiento de la fobia social 4.1.- Entrenamiento en habilidades sociales 4.2.- Exposicin a las situaciones temidas 4.3.- Terapia cognitiva 5.- Conclusiones 1.- Caracterizacin de la fobia social Los problemas de ansiedad son uno de los problemas psicolgicos ms frecuentes. Junto con los problemas adictivos y del estado de nimo. En torno al 89% de la poblacin de los EEUU presenta un problema de ansiedad. Si consideramos la proporcin de personas con sntomas de ansiedad, la tasa se eleva al 20% de la poblacin. De todos los trastornos de ansiedad, cada uno de ellos tiene un nivel o tasa de prevalencia diferente. Los ms habituales son las fobias especficas (77%), los trastornos de ansiedad generalizada (76%), y la agorafobia (38%). En la distribucin por sexos, se dan con mayor frecuencia en las mujeres, aunque si examinamos cada trastorno, podemos encontrar ciertas variaciones.

No se empez a hablar de fobia social hasta 1966 donde se intent acotar un concepto sobre la fobia social. Pero la fobia social no aparece recogida como la entendemos ahora hasta la edicin del DSM-III. Esto nos dice que aun desconocemos muchas cosas sobre la fobia social y eso desconocimiento es evidente en la etiologa del problema, no hay demasiados modelos explicativos sobre la fobia social. El DSM-IV propone los siguientes criterios diagnsticos de la fobia social: a) Miedo persistente y acusado a una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico por temor de hacer algo o comportarse de una manera que pueda resultar humillante o socialmente embarazosa. Estas personas se muestran as porque temen que las dems personas las perciban como dbiles, impotentes, estpidas, tienen miedo de cmo los dems los ven sudndoles las manos, temblando, que los vean escribir, comer, hablar en pblico,... En los nios, para que se cumpla este criterio se tiene que constatar que existe una relacin normal con la familia y tambin se tiene que constatar que ese miedo a relacionarse no se debe solo al miedo a relacionarse con los adultos, sino tambin con nios. b) Durante alguna fase del trastorno la exposicin a los estmulos fbicos provoca una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada. En los nios, en vez de una intensa reaccin emocional, se manifiesta su inquietud con rabietas, lloros, inhibicin,... c) Reconoce que el miedo es excesivo e irracional. Ese temor no tiene que estar justificado, es

exagerado. d) Las situaciones fbicas o se evitan o se confrontan con sumo temor, con gran malestar. e) La evitacin, la anticipacin ansiosa o el malestar en estas personas, interfiere con el rendimiento laboral, social,... o existe un profundo malestar emocional clnicamente significativo. f) Si es menor de 18 aos, la duracin de los sntomas de fobia social debe ser de al menos 6 meses. g) No se explica mejor por el consumo de sustancias o alguna enfermedad mdica, ni por la presencia de otro trastorno mental. Si esto ocurre, no hay fobia social. No significa que la fobia social no pueda coexistir con otros problemas. Si existe trastorno del eje III o I, el miedo excede al relacionado con ellos. La fobia social generalizada suele ser frecuente en personas jvenes, que carecen de habilidades sociales, la gama de situaciones fbicas es muy grande, el nivel de perturbacin es mayor. Otra caracterstica es que hay mayor sintomatologa de ansiedad y depresin que en el subtipo especfico. Caractersticas tpicas de la fobia social: - A nivel conductual, estas personas tienen una tendencia a huir de todas aquellas situaciones de carcter interpersonal. Tienen un estilo de comunicacin pasivo, en sus gestos, expresin facial, mirada, la distancia interpersonal, componentes paralingsticos y no verbales. Evitan tener un contacto visual directo, retirando la mirada. Su expresin facial es tensa, nerviosa, su distancia interpersonal es excesiva respecto al interlocutor. Esa tensin se refleja en sus gestos, su postura,... - A nivel psicofisiolgico, acompaan esas conductas

con elevadas activaciones fisiolgicas, manifestada a travs de temblores, palpitaciones, enrojecimiento de la piel, sudoracin,... Estos son algunos de los elementos que generan mayor temor en un fbico social, el que los dems observen sus activaciones. Tienen sensacin de fro/calor, incomodidad estomacal. - A nivel cognitivo, tienen una gran hipersensibilidad a las crticas, suelen interpretar errneamente cualquier comentario pensando que detrs hay intenciones maliciosas. Tienen una baja autoestima y sentimientos de inferioridad, se detectan en s muchos defectos y pocas virtudes, se ven inferiores a los dems,.... Estos tres componentes de la fobia social aparecen integrados, y de cara al observador, estas tres manifestaciones llevan asociadas el rechazo que tanto temen los fbicos sociales. El comportamiento de los fbicos sociales se convierte en una profeca autocumplida, su propia conducta acaba por no ser efectiva. Tenemos que tener en cuenta que esto puede estar ocurriendo, su conducta refuerza sus cogniciones y las cogniciones manipulan su conducta. Clnicamente es importante diferencial la ansiedad social de otros cuadros clnicos. La fobia social se parece al trastorno de personalidad por evitacin, sus caractersticas son muy parecidas. El trastorno de personalidad se inicia en la edad adulta, mientras que la fobia social aparece en cualquier momento. En ocasiones la fobia social generalizada y el trastorno de personalidad por evitacin aparecen unidos. En el trastorno de personalidad siempre se detectan dficit de habilidades sociales, en la fobia social no. En el trastorno de personalidad no existe

un deseo tan marcado de querer relacionarse con los dems, el fbico social tiene deseo de relacionarse con otros. Hay otros problemas que pueden confundirse con la fobia social. La ansiedad generalizada es uno de ellos, la sintomatologa es una preocupacin por distintos mbitos (salud, hijos, dinero,...). Puede que alguna preocupacin est relacionada con las habilidades sociales, pero si hay varios problemas, es ansiedad generalizada, si es solo de habilidades sociales, ser fobia social. Puede que una persona tenga durante muchos aos un problema de habilidades sociales y luego le surjan otros problemas, en este caso, haba una fobia social y luego una ansiedad generalizada conjuntamente. Una persona con trastorno por angustia puede tener diversos problemas y uno de ellos puede tener que ver con las habilidades sociales. La persona evitar situaciones sociales para evitar que otros vean cmo sufre un ataque de pnico. En el trastorno por ansiedad esos ataques no solo se dan de manera aislada en situaciones sociales, sino en otras situaciones. Si esos ataques de pnico slo se dan en situaciones sociales s sera una fobia social. La fobia social puede estar asociada a problemas de depresin. Uno de los sntomas de la depresin tiene mucha similitud con la fobia social. La depresin tiene un desinters por las relaciones sociales, pero est asociada a la falta de capacidad para disfrutar de las cosas de las que las personas normales disfrutan. Muchas veces se asocia la fobia social a las adicciones a sustancias. Muchos fbicos sociales utilizan el alcohol para desinhibirse en situaciones sociales. El alcoholismo se da en el 20 % de los fbicos sociales.

La dismorfofobia, el trastorno dismrfico corporal es otro problema parecido. El temor est asociado a una percepcin errnea, no realista de una caracterstica fsica del cuerpo. La fobia social, adems de compartir muchas similitudes con problemas clnicos, debe ser diferenciada de niveles subclnicos de ansiedad, como la timidez, al ansiedad social no clnica. La ansiedad social interfiere mucho ms en la vida de las personas, mientras que un tmido puede ser feliz. Adems, podemos diferenciar otros aspectos diferenciales. La ansiedad social clnica es crnica, la timidez no lo es, puede ser muy frecuente en nios, y desaparecer en adultos. Tener ansiedad social puede llegar a ser beneficioso en algn momento. Puede ser positivo para que estemos preparados a actuar del modo ms adecuado, pero desaparece al poco tiempo de empezar a hablar. Caractersticas de las fobias sociales Si comparamos los distintos estudios epidemiolgicos, hay una diferencia de prevalencia desde 4,1 % al 14,4 %, debido a la metodologa utilizada en cada estudio, a la eleccin de una poblacin diferente, o a que los criterios para diagnosticas una fobia social son diferentes, como usar los criterios del DSM-IV o los de la CIE-10. El DSM-IV sita la tasa de prevalencia entre el 3-13%. De esa proporcin de casos, a quines afecta ms, a hombres o a mujeres?. Algunos sealan que en el sexo femenino es ms frecuente y en otros es en hombres. Podemos decir que afecta en igual medida, pero hay que hacer una excepcin bastante clara, cuando la fobia social aparece asociada al trastorno de personalidad por evitacin es ms

frecuente en hombres que en mujeres. Hay relacin entre la fobia social y la clase social?. En principio no. Se ha sealado que las pautas educativas de carcter conservador podran estar vinculadas a conductas de evitacin, de inhibicin, sobre todo en mujeres, que fomentan la pasividad, la dependencia,... La fobia social presenta una elevada comorbilidad con otros trastornos, de hasta 70-80%, lo ms probable es que cuando diagnostiquemos una fobia social encontremos trastornos de ansiedad, depresin o alcoholismo. 2.- Modelos explicativos de la fobia social Existen muchas reas de la fobia social en las que detectamos muchas lagunas de conocimiento, como el mbito de las formulaciones explicativas. No proponemos un modelo explicativo general, sino un conjunto de propuestas explicativas. Podemos hablar de tres factores implicados en el mantenimiento de la fobia social. Uno de estos alude a la carencia de habilidades sociales, llamada fracaso social primario. El conjunto de habilidades sociales requerido puede ser complejo: cmo miro al interlocutor, gestos y movimiento corporal, distancia interpersonal,... La integracin adecuada de esas habilidades es un eslabn importante, y despus de ponerla en prctica, tenemos que realizar una retroalimentacin. No solo basta con conocer las habilidades sociales, sino tambin integrarlas. la carencia de habilidades sociales es una prueba de que hay fobia social. Tambin una persona puede saber cmo tiene que actuar en una situacin social, pero por su elevado nivel de ansiedad inhibe la puesta en marcha de esas habilidades sociales. Este factor a menudo se le llama fracaso social secundario. Esta ansiedad

condicionada est relacionada con situaciones en las que la persona ha vivido situaciones traumticas muy desagradables que le hacen experimentar una gran activacin psicofisiolgica, vividas con gran angustia y que han conducido a que en posteriores ocasiones la persona vuelva a experimentar esa elevada activacin psicofisiolgica, se ha producido un condicionamiento clsico. por un proceso observacional tambin puede provocarse una fobia social. Hay variables cognitivas, factores cognitivos que pueden estar explicando porque una persona que tiene habilidades sociales no las pone en prctica. Tambin pueden explicar porque una persona con ansiedad social, a pesar de exponerse reiteradamente a situaciones sociales, no reduzca su ansiedad. Los dficit cognitivos ms frecuentes son: - Tendencia a percibir a los dems como hostiles y dominantes, son interpretaciones muy negativas. Esto lo que hace es inhibir a la persona en el intercambio social. - Los fbicos sociales muestran un temor desmesurado a las crticas. les disgusta mucho que los dems les critiquen. - Los fbicos sociales centran la atencin en s mismos. Estn tan pendientes de sus comportamientos que piensan que los dems tambin lo estn haciendo. - Los fbicos sociales tienden a focalizarse de forma selectiva en los aspectos negativos y los atribuye a fallos personales, se responsabilizan ellos mismos. - Recuerdan selectivamente las interacciones negativas. En una relacin positiva, solo recuerdan aquellas fracciones de interaccin negativa. - Tienden a subestimar las habilidades sociales.

Piensan que son menos habilidosos de lo que realmente son. Detectan ms seales de desinters en los dems que los que detectan los observadores externos. - Los fbicos sociales sobreestiman la probabilidad de sucesos sociales negativos por circunstancias ajenas a ellos. - Los fbicos sociales tienen mltiples pensamientos derrotistas, con anticipacin de consecuencias negativas, experimentan un temor exagerado. 3.- La evaluacin de la fobia social En la evaluacin de la fobia social nos interesa saber de las situaciones sociales qu piensa el sujeto (nivel cognitivo), qu siente y cmo reacciona (nivel fisiolgico) y si hay escape y evitacin (nivel conductual). Tambin nos interesa identificar las reas de las habilidades sociales que son deficitarias. Cmo obtenemos esa informacin?. Para ello utilizamos una serie de instrumentos como son las entrevistas estructuradas/desestructuradas, los cuestionarios e inventarios, los autorregistros y el test de observacin conductual. Entrevistas conductuales Pueden ser de dos tipos, las entrevistas generales y las especficas. En las generales tenemos la entrevista clnica estructurada para el DSM-III-R, que valora los trastornos por angustia y la agorafobia. En las especficas tenemos la Escala de esquizofrenia y otros trastornos afectivos. Tambin est el Protocolo de entrevista de trastornos de ansiedad. La entrevista estructurada es muy usada sobre todo cuando el terapeuta no est aun preparado para llevar a cabo una desestructurada, pero en general

se usa poco en la clnica. Se suele usar como toma de contacto con los pacientes. Es ms usada en investigacin que en clnica. Necesitamos hacer una entrevista semiestructurada, es obligatorio hacerla, mientras que la estructurada es opcional. No existe un guin de entrevista semiestructurada para la fobia social. Un posible esquema de los principales objetivos evaluativos que deberamos cubrir en la entrevista semiestructurada inicial sera el siguiente: - Motivo de consulta: Se hace una breve descripcin del problema principal. - Comienzo y curso del problema: Se busca saber cundo empez el problema, si hubo alguna circunstancia que coincidiera con el inicio del mismo, si ha habido pocas en las que se ha encontrado mejor o peor- Anlisis funcional de la conducta problema: Nos interesan mucho los antecedentes, aquellos estmulos externos (en qu situacin es se da el problema?), y los estmulos internos (pensar en cunto tiempo queda para el examen oral). Tambin nos interesa la respuesta, la reaccin fisiolgica, las cogniciones y las conductas que se producen ante la conducta problema. Por ltimo, nos interesan los consecuentes, qu sucede cuando se ponen en marcha las conductas anteriores, las actitudes y conductas hacia el problema de las personas significativas para el paciente.; las repercusiones del problema; la ansiedad anticipatoria; las conductas de evitacin y las posibles variables moduladoras. - Tratamientos previos: Descripcin de en qu consisti el tratamiento previo. - Medicacin: Qu frmacos est tomando en la actualidad

- Otros problemas: Si padece alguna otra dificultad que no se haya comentado ya. - Aspectos de personalidad individual y breve historia autobiogrfica: Profesin, relaciones de pareja,... - Creencias del paciente sobre las causas del problema: A qu causas atribuye su problema el paciente. - Expectativas hacia la terapia y motivacin para el tratamiento: En qu piensa el paciente que le vamos a poder ayudar. Entrevista para la evaluacin de las habilidades sociales En el transcurso de la entrevista obtenemos datos importantes de la persona, su presentacin fsica, los contenidos verbales que emite, su conducta paralingstica. Esta informacin es fundamental, ms relevante que la que obtenemos en otros instrumentos. Adems de su presencia fsica y su conducta, vamos a solicitar una breve descripcin de su problema principal. A veces el problema lo puede exponer como problemas de pareja, de ansiedad,... y no como un problema de habilidades sociales. Esto nos indica que el problema puede no ser de habilidades sociales. Podemos obtener informacin sobre otros posibles problemas, e informacin sobre la motivacin del sujeto y su grado de implicacin en el tratamiento. Hay que realizar una evaluacin del funcionamiento social del paciente de diversos campos especficos como: - Relaciones con personas del mismo sexo - Relaciones con personas del sexo opuesto - Capacidad para expresar sentimientos positivos y negativos a los dems

- Defensa de los propios derechos - Manejo de las crticas - Relacin con los compaeros de la clase y del trabajo. - Situaciones de grupo - Realizacin de cumplidos - Expresin de opiniones Inventarios, escalas y cuestionarios Tenemos que tratar que la persona realice una evaluacin subjetiva de su nivel de habilidades sociales y ansiedad social. Esto nos va a dar algunos aspectos de su falta de habilidades sociales. Las creencias errneas van a ser importantes para explorarlas, aunque no va a ser tan fcil identificarlo. Va a ser necesaria la utilizacin de autorregistros. El conocimiento sexual de que disponen, experiencias y temores, la situacin de vida actual con especial referencia a contactos sociales potenciales son aspectos importantes que podemos recoger. El empleo actual y la situacin educativa, los intereses y actividades de ocio, obstculos para el funcionamiento social afectivo. La entrevista va a ser el elemento fundamental. hay ciertos procedimientos, cuestionarios de autoinforme que nos van a ofrecer informacin general, que evalan temores, miedo,... Uno de ellos es el Inventario de Temores de Wolpe y Lang, o el Cuestionario de Miedos de Marks y Mattheus, que son instrumentos que siguen siendo igual de tiles que cuando se crearon. La caracterstica fundamental es que nos permiten explorar miedos y temores especficos, entre ellos los miedos de carcter social. Es til para hacer un rastreo del tipo de miedos que tiene una persona. No sera til para

analizar un tipo de miedo especfico. Si sabemos que un paciente tiene fobia social, y en la entrevista descubrimos que hay miedo a otros temores de la naturaleza, puede ser til uno de estos cuestionarios. En el caso de la fobia social especfica, no sera til, pues estara poco representada. Para evaluar la fobia social podemos utilizar alguno de estos instrumentos. La Escala de Ansiedad y Evitacin Social (SAS) evala el malestar y la tendencia a evitar encontrarse en ese tipo de situaciones. Nos aporta informacin sobre el componente fisiolgico, conductual y emocional de la ansiedad social. SAS: Escala de Ansiedad y Evitacin social Est formada por 28 afirmaciones (14 positivas y 14 negativas) y la respuesta est en formato verdadero o falso. 14 tem miden la respuesta conductual de evitacin, y otros 14 miden el malestar subjetivo de ansiedad. Los tems son como los siguientes: - Me siento relajado incluso en situaciones sociales no familiares V F - Trato de evitar las situaciones en las que debo ser muy sociable V F - Me resulta fcil relajarme cuando estoy con extraos V F - Trato de evitar hablar con las personas, a no ser que las conozca bien V F - Frecuentemente deseo huir de la gente V F - Raras veces me siento cmodo con un amplio grupo de personas V F La Escala de Miedo a la Evaluacin Negativa (FNE) nos da informacin sobre el componente cognitivo de la ansiedad social. Crticas y desaprobacin de los dems. Son complementarias estas dos escalas,

encontramos informacin de los dos componentes de la ansiedad social. Escala de temor a la evaluacin negativa (FNE) Se trata de 30 tems de verdadero o falso desarrollados para medir el grado en que las personas se preocupan por las evaluaciones negativas que los dems puedan hacer de ellos. Los tems son del estilo de los siguientes: - Raras veces me preocupo sobre si parezco un loco ante los dems V F - Me importan poco las opiniones que personas importantes tengan sobre m V F - Me afectara poco la desaprobacin de los dems V F - Normalmente me preocupa la impresin que pueda dar V F - Me preocupa que los dems piensen que no valgo la pena V F - Frecuentemente me preocupa que pueda hacer mas las cosas V F El problema que presentan es que muestran mucho solapamiento de estos dos instrumentos con otros instrumentos que evalan ansiedad general y depresin. La conclusin es que es cuestionable la fiabilidad de estudiar la fobia social con ellos. Otro problema es que cuando aplicamos estos instrumentos a pacientes con distintos problemas de ansiedad, de nuevo se constata solapamiento entre las distintas puntuaciones de los pacientes. Esto cuestiona la especificidad de estos instrumentos. El Inventario de Ansiedad y Fobia Social (SPAI) nos permite explorar las tres dimensiones de la ansiedad (fisiolgica, conductual y cognitiva). permite superar las limitaciones del solapamiento de los anteriores. Esto lo sita como el instrumento

preferido. Son 45 tems divididos en dos subescalas: 32 tems evalan fobia social, y 13 tems evalan agorafobia. Otro instrumento interesante es la Escala de asertividad de Rathus (RAS), que fue el primer instrumento que se construy expresamente para evaluar habilidades sociales. La crtica que se le puede hacer es que los sujetos que obtienen una puntuacin muy alta en l, ms que asertivos son agresivos. Inventario de asertividad de Rathus (RAS) Son 30 tems que se puntan en una escala de 3 a +3, siendo 3 muy poco caracterstico y +3 muy caracterstico del paciente. Cuanta ms alta es la puntuacin (90 es lo mximo), ms asertivo es el sujeto. Algunos tems son: - La mayora de la gente parece ser ms agresiva y asertiva que yo - He dudado en proponer o aceptar citas debido a mi timidez. - Cuando me piden que haga algo, insisto en saber por qu. - Sinceramente, a menudo la gente se aprovecha de m. - Dudo cuando he de telefonear a empresas e instituciones Los autorregistros El empleo de autorregistros es importante en la evaluacin de la fobia social, son el nico instrumento que nos permite registrar informacin encubierta (ntima, personal), que de otro modo no sera accesible. La reactividad de los autorregistros genera cambios conductuales en la direccin deseada. La reactividad es positiva, hace que el sujeto sea ms consciente de sus problemas. No existe una forma que sea la nica posible de

observar una conducta. En un autorregistro se recoge informacin como la hora y el da, qu se pens en ese momento, qu se sinti, qu se hizo y las consecuencias tras la realizacin de la accin fbica. El autorregistro se tiene que pasar al menos durante un par de semanas para obtener una buena lnea base. La observacin En muy pocos casos podremos observar al paciente realizando las habilidades sociales. Podemos construir situaciones en las que podamos llevar a cabo la observacin de esas situaciones simuladas. La observacin ser en situaciones artificiales simuladas, y no reales. Test de observacin conductual Puede haber Pruebas de interaccin breve, semiextensa y extensa. Las semiextensas y extensas incluyen pautas de interaccin ms largas y complejas. Si tenemos en cuenta las caractersticas bsicas, son pruebas en las que se da una descripcin del tipo de contacto que se va a tener en esa situacin social. Vamos a contar con un colaborador que va a adoptar el rol de una persona con la que interacta el paciente. El colaborador pondr en prctica las pautas de interacciones que previamente hayamos dado. La respuesta que emite el fbico social ante el comentario del colaborador, puede ser grabada, u observado a travs de un espejo unidireccional. El Test de Interaccin Social Simulado (SSIT) recoge situaciones sociales diversas, hasta ocho, que pueden ser: - Recibir una crtica del jefe por un trabajo malo - Comportarse asertivamente

- Iniciar un contacto heterosexual,... Son situaciones artificiales que no tienen mucho que ver con su vida cotidiana. Al ser muy poco extensas, puede que la muestra de conducta conseguida sea poco representativa de lo que sera el medio natural. Como son simulaciones, no hay consecuencias potenciales de las respuestas del sujeto. Hay que ser flexibles y adaptar los instrumentos al paciente que estamos tratando. Pruebas semiestructuradas de interaccin extensa: Tenemos por un lado la estrategia de la sala de espera, pero es una estrategia poco tica. Por otro lado podemos presentar entre s a dos personas y asignarles la tarea de que conversen. Le decimos al paciente que el otro tambin tiene fobia social, pero en realidad es un colaborador. Si se informa al paciente que va a ser observador, puede aparecer comportamiento de reactancia, pero dura poco tiempo. Por ltimo, una tercera tcnica consiste en informar al sujeto y pedirle que acte como si la interaccin fuese real, aprobndola. Hay que procurar que la situacin que estructuremos sea significativa y relevante para el paciente y que en caso de que el colaborador sea necesario, que asuma un rol significativo para el paciente. La evaluacin del arousal del paciente a travs de registros psicofisiolgicosno es muy importante. La conclusin que sacamos es que las entrevistas y cuestionarios de autoinforme son bsicos. Los procedimientos de autoobservacin a veces, cuando lo requiera la situacin son necesarios. Los registros psicofisiolgicos no son necesarios. 4.- Tratamiento de la fobia social Un primer objetivo del tratamiento de la fobia social es proveer al paciente de habilidades sociales

necesarias para el desarrollo de situaciones sociales satisfactorias. Este dficit es casi seguro en pacientes con fobia social generalizada. Un segundo objetivo es reducir las respuestas ansigenas vinculadas a situaciones sociales. Podemos identificar estrategias vinculadas a objetivos, como el entrenamiento en habilidades sociales o procedimientos de exposicin para la disminucin de la ansiedad. No disponemos de un programa de intervencin teraputico eficaz para la fobia social. No tenemos tanta informacin sobre la fobia social. S disponemos de distintas estrategias usadas de forma aislada o combinada. Normalmente incluyen: - Entrenamiento en habilidades sociales - Procedimiento de exposicin - Reestructuracin cognitiva Ejemplo de un paciente con dificultad para hablar en pblico. Se trata de un varn de 41 aos, que en su infancia, en la representacin de una obra teatral, su amigo se qued sin habla, inmvil, y en el pblico se oa un murmullo. A partir de ah, vivi tan claramente la situacin del amigo, que evitaba situaciones sociales. Es ingeniero y siente ansiedad ante las reuniones con los compaeros de trabajo. Sin embargo, no presenta problemas en otras reas sociales. No carece de habilidades sociales pues su fobia social es muy circunscrita , por lo que podemos emplear un tratamiento de exposicin a situaciones sociales. Hay que proporcionar al paciente informacin sobre la tcnica, ya que van a ser situaciones ansigenas, que es efectivo, pero desagradable, con compromiso de llevarlas a cabo y no evitarlas. Pedir al paciente que elabore un listado de situaciones ansigenas y matizarlas si no estn

bien detalladas. Se ordenan las situaciones en funcin del malestar subjetivo que le generan. En la exposicin en imaginacin se recrean las situaciones ansigenas en funcin del nivel de ansiedad, controlando como parmetro el nmero de personas, conocidas y no conocidas, e incrementndolas, conforme aumentan las situaciones, aumenta el nmero de personas desconocidas. Son sesiones largas en las que hemos de provocar ansiedad en el paciente enfatizando por ejemplo sensaciones fisiolgicas (como ahogo) hasta que consigamos disminuir la ansiedad. Hay que hacer un matiz, y es que no es tan efectiva la exposicin como en otra clase de fobias, por tanto, no la usamos como tcnica nica. Han de combinarse con la reestructuracin cognitiva y entrenamiento en habilidades sociales, si carece de ellas. El entrenamiento en habilidades sociales est recomendado para aquellos que carecen de ellas. Se trata de un procedimiento multicomponente dirigido a la adquisicin y/o mejora de las diferentes respuestas adecuadas en las situaciones sociales. Combina de forma semiestructurada: - Instruccin directa (informacin sobre la habilidad concreta a implantar). - Modelado (en vivo, con grabaciones). - Ensayo conductual (en grupo). - Retroalimentacin y reforzamiento. - Prctica en el ambiente real (disminuir la probabilidad de que se generalice). El entrenamiento se realizar en grupo, para que los participantes se proporcionen feedback entre si, para que el paciente sienta que su problema es compartido por otros. la situacin de grupo permite crear situaciones diferentes, permite sacar ms

rendimiento a las habilidades sociales que se van enseando, se ayudan entre los sujetos, se animan. El nmero idneo es de 6-8 personas, porque no hay que revisar tareas. La duracin de la sesin es de hora y media a dos horas. Normalmente son de 12 a 16 sesiones, de terapeuta y coterapeuta, y a ser posible, hombre y mujer. De los tres entrenamientos, el entrenamiento en habilidades sociales es el ms eficaz que los otros, aunque, en realidad, el entrenamiento en habilidades sociales incluye a los otros dos procedimientos, por lo que no se puede establecer un balance. La exposicin no tendr mucho efecto si no incluimos componentes cognitivos como la reestructuracin, o la terapia racional-emotiva. Se han de fomentar los pensamientos racionales frente a los irracionales, hay que cambiar los pensamientos irracionales. Los pensamientos irracionales son catastrficos, ilgicos, poco precisos, rgidos y dogmticos y negativistas. Por el contrario, los pensamientos racionales son lgicos, precisos, flexibles y positivistas. Para analizar si se padece un trastorno, hay que ver si se cumplen los requisitos del DSM-IV. Se analizan los requisitos, y si los cumple, podemos decir que tiene una fobia social generalizada, o especfica. Si es generalizada es posible que vaya acompaada de un trastorno de personalidad por evitacin, por lo que va a presentar grandes carencias en habilidades sociales. El sujeto se encontraba en una situacin en la que se hacen una serie de demandas, y ante las que no tiene las suficientes habilidades sociales para afrontarlas. El resultado de esto es que el sujeto efecta realizaciones incorrectas, seguidas de una

desaprobacin social, la estimulacin aversiva. Se produce por tanto un proceso de condicionamiento, una ansiedad condicionada y a partir de ah las situaciones sociales aversivas se convierten e ansiedad. Despus se han generalizado estas situaciones a otras situaciones sociales. La anticipacin de lo que puede ocurrir va a ser importante, cuando el sujeto prev que va a encontrarse en una situacin social similar, va a pensar que no va a saber afrontarla y que lo va a hacer mal, lo que le termina por incrementar la ansiedad y producirle adems un bloqueo mental, lo que a su vez termina por cumplir su profeca. Al ocurrir el bloqueo mental va a dificultar que el sujeto ponga en prctica sus conocimientos en tcnicas de relajacin. Las respuestas de evitacin sern una consecuencia, pues con ellas consigue reducir el malestar. Cuando la evitacin no es posible, la afronta, pero debido a la ansiedad se ejecucin se ve afectada negativamente. Este proceso reforzar su idea inicial de incompetencia. Los objetivos de la intervencin teraputica pueden ser reducir la ansiedad, reducir los pensamientos negativos y entrenar en habilidades sociales, como tcnicas para afrontar esa situacin estresante para el sujeto. Para reducir la ansiedad podemos utilizar tcnicas de relajacin, enfocadas a aplicarlas en el momento de la conducta problema, una desensibilizacin sistemtica (contracondicionamiento). Para eliminar los pensamientos negativos podemos utilizar la reestructuracin cognitiva del pensamiento, la detencin del pensamiento negativo. El paciente pone en su mente el pensamiento que quiere eliminar, y pone la palabra

STOP como castigo al pensamiento. La asociacin es gradual, puede empezar aplicndola en la cama tratando de pensar en ello, y poner el reloj a sonar cada dos minutos para as cortar el pensamiento, y sustituirlo por otro ms agradable. Despus tiene que prescindir de ayudas externas (el reloj) y hacerlo por s mismo. 5.- Conclusiones La exposicin sola es una tcnica potente al tratamiento de la fobia social y claramente superior al empleo de tcnicas cognitivas por s solas. Tiene menor alcance teraputico que en otros trastornos fbicos. Hay estudios que demuestran que la exposicin por s sola no elimina el miedo a la evaluacin negativa ni los pensamientos irracionales. Es por esto que, al menos en la fobia social, es conveniente combinar la exposicin con reestructuracin cognitiva, tcnica de desactivacin o relajacin y con un entrenamiento en habilidades sociales. El peso que se le d a cada una de estas tcnicas depende de las caractersticas de cada caso.