You are on page 1of 18

REVISTA DE ENFERMERA

JENNY ALEXANDRA BENITEZ ROGER STEVEN CASTAO

ENFERMERA ADRIANA HERRERA

UNIVERSIDAD DEL CAUCA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERIA III SEMESTRE FUNDMENTOS CUIDADO DE ENFERMERIA POPAYN-CAUCA 22/05/2013

INTRODUCCIN Dado que uno de los ejes ms importantes de la enfermera, es el de ejercer nuestro rol como cuidadores de personas tanto enfermas como sanas, este se realiza de manera ms eficiente por medio de un cuidado personalizado, lo cual facilitara un mayor bienestar para nuestro paciente. Se ha utilizado la historia clnica del paciente N.N, el cual se aplic el modelo propuesto por Virginia Henderson sobre las 14 necesidades bsicas del ser humano; y posteriormente se identificaron los dominios alterados y se elabor un plan de atencin de Enfermera, con el fin de mejorar los factores que estn afectando su salud y as contribuir con su recuperacin.

OBJETIVO GENERAL

Utilizar los conocimientos tericos y prcticos que se han sido adquiridos en el semestre en para identificar los problemas que estn afectando la salud del paciente, con el fin de realizar los diagnsticos de enfermera correspondientes, con sus respectivas intervenciones para facilitar la pronta recuperacin del paciente

OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Obtener informacin del paciente a travs de la anamnesis fsico. y el examen

2. Establecer los dominios que estn afectados con la informacin obtenida. 3. realizar los diagnsticos de enfermera acordes a los dominios afectados. 4. Realizar las intervenciones adecuadas para mejorar el estado de salud del paciente.

HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERA APLICACIN DEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

INFPORMACIN BSICA DEL PACIENTE

NOMBRE: N.N FECHA DE VALORACIN: 20 de mayo de 2013 N DE HISTORIA CLINICA: 1.474.527 EDAD: 85 Aos SEXO: Masculino ESTADO CIVIL: Casado OCUPACIN: Campesino RELIGIN: Catlico NIVEL DE EDUCACIN: Quinto de primaria DIRECCIN: Vereda la Mina Jmbalo ENTIDAD DE SALUD: A.I.C IDIOMA: Espaol

QUEJA PRINCIPAL Segn palabras de acompaante Mi pap comenz con estmago, se le hincho despus un dolor en el

AMPLIACIN DE LA QUEJA PRINCIPAL Paciente que presenta dolor abdominal tipo clico irradiado y distencin en pared abdominal, hace 2 das.

QUEJA PRINCIPAL DAS U HORAS DESPUES DE SU INGRESO Persiste dolor abdominal irradiado, dificultad respiratoria, y fatiga al esfuerzo fsico.

RESUMEN DE LO ACONTECIDO DESDE EL INGRESO HASTA EL MOMENTO ACTUAL.

Paciente que ingresa 13 de mayo del presente ao, al servicio de urgencias de la Clnica la Estancia, remitido desde hospital de Jmbalo Cauca, debido a dolor abdominal tipo clico irradiado y distencin de la pared abdominal, desde hace dos das. Se le diagnostica apendicitis aguda por medio de examen fsico, por lo cual es llevado a laparotoma exploratoria donde se encuentra peritonitis generalizada, perforacin de ciego, contaminacin fecal y sangrada. Se le realiza lavado y empaquetado con 5 compresas. Debido a lo encontrado durante el procedimiento quirrgico se determina diagnstico mdico de sepsis bacteriana abdominal por peritonitis fecal secundaria a perforacin de ciego. Despus de habrsele realizado el procedimiento quirrgico correspondiente es llevado al servicio de cuidados intensivos y posteriormente al servicio de hospitalizacin para observacin mdica y cuidados de enfermera pertinentes. Durante su hospitalizacin en el servicio se le realizan exmenes para clnicos: cuadro hemtico, sodio en orina y placa de trax, se le suministra tratamiento farmacolgico por orden medica, y terapia de oxigeno por medio de cnula nasal al 28% 3Lpm.

PROBLEMAS MEDICOS EXISTENTES PATOLOGICOS Contagiosas: ninguna No contagiosas: Hipertensin arterial, crnica sin tratamiento, Insuficiencia respiratoria aguda, Hipokalemia moderada.

PROBLEMAS MEDICOS FAMILIARES La acompaante del paciente no refiere la contagiosas o no contagiosas en su familia. presencia de enfermedades

1. PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD La acompaante refiere que la salud en general del paciente en el ltimo ao ha sido muy regular, manifiesta tambin que cuando el paciente se enferma consulta al mdico aunque no es de su agrado. Dejo de fumar hace 6 meses despus de aos de consumo de cigarrillo, desisti de consumo alcohol hace un ao y no consume drogas. Desconoce los signos de alarma de las enfermedades que padece y de su situacin actual.

EXAMEN FSICO: Paciente de constitucin delgada, que aparenta mayor edad que la que realmente tiene, cuya conformacin es simtrica, de estatura baja y postura funcional. Con movimientos corporales voluntarios, lenguaje poco comprensible, con presentacin personal inadecuada, su grado de cooperacin al examen adecuado, y en su hogar se mantiene un entorno ordenado.

2. NUTRICIN Y METABOLISMO ENTREVISTA: El acompaante refiere que el paciente tiene buen apetito y que normalmente desayuna un caf o chocolate con pan y en ocasiones huevos revueltos, almuerza y cena con sopa, arroz, lentejas o frijoles, carne o pollo, pltanos fritos. Toma jugo despus de cada comida. Y desconoce si el paciente ha perdido peso recientemente.

DIETA ACTUAL Dieta lquida va oral. EXAMEN FSICO El paciente presenta labios simtricos, resecos y rosa claro; de mucosa oral de color rosado plido, hmeda y sin lesiones; presenta adoncia parcial en amabas arcadas dentarias, presencia de caries, presenta encas de color rojas con presencia de gingivitis, lengua rosada, simtrica, de tamao adecuado, hmeda; tambin presenta amgdalas de tamao adecuado y de color rosado claro.

3. ELIMINACIN

SISTEMA URINARIO Orina de color mbar, de olor caracterstico y cuya frecuencia de miccin cada 3 horas. SISTEMA GASTROINTESTINAL Consistencia fecal normal, diaria con control de esfnter anal.

4. REPOSO Y SUEO El acompaante afirma que el paciente duerme 11 horas, y normalmente se acostumbra acostarse a las 7pm, tambin manifiesta que el paciente no tiene dificultad para dormir y presenta sueos y pesadillas.

5. ACTIVIDAD Y EJERCICIO ENTREVISTA Familiar del paciente afirma que no realiza actividades que requieran mucho gasto de energa, que se siente cansado con rapidez, le cuesta trabajo concentrarse y la actividad recreativa que realiza es ver tv. Acaulemente el paciente esta Recibiendo cuidado en cama, de dominancia diestra y su capacidad motora es 2 (ayudado por persona).

EXAMEN FSICO Presenta piel deshidratada, con pulsos perifricos presentes, tono muscular normal, relieves seos notables y presencia de dolor. No presenta alteracin en la temperatura, Paciente con posicin esttica de tronco y alteracin en marcha de balanceo. FUNCIN MOTORA Movilidad activa dolorosa y fuerza muscular 4/5

RESPUESTA CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIA ENTREVISTA Familiar afirma que el paciente, realiza muy poca actividad sin fatigarse, y no realiza mucha actividad con regularidad.

EXAMEN FSICO NARIZ Nariz de forma chata desviada, proporcional la cabeza, cuyas fosas nasales son permeables, vibrisas presentes, mucosa nasal hmeda de color rosa claro, secreciones mucosas. Respiracin de tipo abdominal, va nasal, ritmo regular oxigenoterapia por cnula 3Lts.min al 28% VALORACIN DE TORAX Piel de color claro seca, dimetros antero posterior y transverso promedio, hemitrax izquierda asimtrico, no hay presencia de retracciones ni abombamientos en espacios intercostales. Frmito vocal disminuido, murmullo vesicular y bronco vesicular y traqueal presentes. FR 19rpm VALORACION CARDIACA Paciente presenta PMI en 5to espacio intercostal izquierdo, una frecuencia cardiaca de 82ppm de ritmo regular taquicardico, con focos cardiacos audibles aumentados. 6. COGNOSCITIVO PERCEPTUAL Paciente alerta, orientado en tiempo, persona, pero no en lugar, que presenta memoria alterada y estado de nimo deprimido. EXAMEN FISICO OJOS Paciente que presenta pestaas y cejas con implantacin adecuada, aparato lacrimal permeable, conjuntiva palpebral y bulbar de color rosado claro, hmedas; y esclera de color blanco; iris de color caf; crnea y cmara anterior transparentes, pupilas isocricas foto reactivas OIDOS Pabellones auriculares con adecuada implantacin, simtricos e ntegros, sin secreciones. y presenta

7 .AUTOPERCEPCIN

El paciente mantiene el contacto visual, permanece alerta pero se distrae con facilidad, con tono de voz es dbil y poco entendible, su presentacin personal es inadecuada ya que por su condicin slo permanece con paal y bata.

8. ROL Y RELACIONES La acompaante considera que el paciente no puede responder por una familia por su estado de salud y su avanzada edad. Actualmente est retirado de su oficio. Y las relaciones con amigos, e hijos son buenas. No pertenece a ningn grupo u organizacin. Tiene 11 hijos. Y vive con su hija que mantiene el hogar econmicamente.

9. REPRODUCCIN SEXUAL Paciente casado, que debido a su edad y estado de salud, no tiene vida sexual activa.

10. AFRONTAMIENTO Y TOLERANIA AL ESTRS La acompaante afirma que las situaciones difciles el paciente las afronta con fortaleza y decisin, la mayora de veces. Y cuando est preocupado acude a su familia para que lo aconsejen.

12. SEGURIDAD Y PROTECCIN

Paciente presenta herida cerrada con sutura con secrecin sanguinolenta. Presenta adoncia parcial en ambas arcadas dentarias, con dientes en malas condiciones y gingivitis. Por lo tanto su Higiene dental inadecuada No se le dificultad mantener el equilibrio y no se cae con facilidad presenta actualmente tiene dificultad para caminar debido al dolor de la herida quirrgica.

CORRELACIN CLNICO-PATOLOGICA APENDICITIS AGUDA Es el proceso inflamatorio agudo del apndice vermiforme obstruccin del lumen y proliferacin bactriana subsiguiente. producido por

ETIOLOGIA La obstruccin del apndice cecal es la causa subyacente. El 60% se debe a hiperplasia de los folculos linfoides de la submucosa (frecuente en nios) El 35% a la retencin fecal o fecalitos (frecuente en adultos) El 4% a cuerpos extraos y el 1% a estenosis o tumores del apndice o ciego. FACTORES DE RIESGO Factores que incrementan la incidencia de morbi-mortalidad: Edades extremas de la vida Enfermedades mdicas preexistentes Inmunosupresin Desnutricin Presencia de sepsis

PAE
DIMINIOS/ CLASES ALTERADOS Dominio 12: confort CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DEFINICION DE DX

Mascara facial (ojos apagados, Dolor agudo R/C Agentes expresin abatida, movimientos fijos lesivos mecnicos S/A POP de y escasos) laparotoma M/C facies y clase 1: confort expresin verbal del dolor. fsico Informe verbal de dolor Cambios en el apetito Deterioro de los procesos de pensamiento

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos.

Dominio 4: actividad / reposo clase 2: actividad / ejercicio

Deterioro de la capacidad para cambiar de posicin por si mismo en la cama.

Deterioro de la movilidad en la Limitacin del movimiento cama R/C Deterioro del estado independientemente para fsico , falta de fuerza muscular cambiar de postura en la cama. y dolor S/A POP de laparotoma, HTA, y falta de O2

RESULTADOS ESPERADOS

INTERVENCIONES DE EVALUCION ENFERMERIA

Se espera que el paciente disminuya Brindar medidas de el dolor referido total o parcial y higiene y confort . aumente el grado de sensacin de bienestar o comodidad fsica, mental Realizar masajes. y social. Administracin de analgsicos. Realizar cambios de posicin.

El paciente no refiere dolor alguno y mantiene la sensacin de bienestar y comodidad fsica, mental y social durante su estada en la clnica.

Se espera que el paciente por sus propios medios realiza cambios de posicin en la cama.

Disminuir el dolor.

El paciente por sus propios medios es capaz de realizar frecuentes cambios de posicin en la cama durante la estada en la clnica.

Realizar frecuentes cambios de posicin y movimientos de las articulaciones para que mantenga su movilidad.

Brindar ayuda si necesita cambiar de posicin

DIMINIOS/ CLASES ALTERADOS Dominio 13: crecimiento / desarrollo clase 1: crecimiento

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DEFINICION DE DX

Declinacin cognitiva. Declinacin fsica. Consumo de pocos o ningn alimento en la mayora de las comidas. Reduccin de la participacin en las actividades de la vida diaria. Perdida de peso no intencionada.

Deterioro generalizado del adulto R/C Depresin M/C frecuentes exacerbaciones de problemas de salud crnicos.

Deterioro funcional progresivo de naturaleza fsica y cognitiva. Notable disminucin de la capacidad de la persona para vivir con enfermedades multisistmicas, afrontar los problemas subsiguientes y manejar sus propios cuidados.

Dominio 11: seguridad / proteccin clase 1: Infeccin

Rotura de la piel. Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicin a los agentes patgenos. Secreciones de tipo serosas de la herida quirrgica.

Riesgo de infeccin R/C Aumento del riesgo de ser Defensas primarias invadido por organismos inadecuadas, patgenos. Procedimientos invasivos y secreciones serosas S/A POP de laparotoma

RESULTADOS ESPERADOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

EVALUCION

Se espera que el paciente realice tareas de desarrollo acorde a su edad.

brindar apoyo en actividades diarias como alimentacin, bao, vestido. dar iniciativa a los familiares para que se encarguen del cuidado del paciente en casa Llevar al paciente a chequeos cada 2 meses para tratamiento de hipertension Paciente presenta mejora en el tratamiento de sus enfermedades crnicas

Se espera que el paciente no presente ningn tipo de infecciones tanto en la herida quirrgica como otros sitios del organismo.

Realizar curaciones en la herida quirrgica con previa tcnica asptica todos los das para evitar proliferacin de agentes patgenos. Dejar herida cubierta con vendaje y apsitos Administracin de antibiticos mediante prescripcin medica.

El paciente no presento ningn tipo de infecciones durante su estada en la clnica.

DIMINIOS/ CLASES ALTERADOS Dominio 11: seguridad / proteccin clase 2: Lesin fsica

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DEFINICION DE DX

Edad superior a 65 aos. Estado POP. Dificultad en la marcha. Disminucin de la fuerza muscular en las extremidades inferiores. Deterioro de la movilidad fsica.

Riesgo de cadas R/C Estado postoperatorio M/C Dificultad en la marcha, disminucin de la fuerza muscular.

Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao.

Dominio 11: seguridad / proteccin clase 2: Lesin fsica

Inmovilizacin fsica. Piel eritematosa.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C presin mecnica permanente

Riesgo de alteracin cutnea adversa.

RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

EVALUCION

se disminuiran los factores .colocar barandas en la cama en su entorno que puedan Ayudar en la movilizacin del paciente cada provocar cadas en el vez que lo requiera paciente

paciente al cual se disminuye su riesgo a caer desde su propia altura durante su estada en el hospital

No habra presencia de lesiones en la piel que puedan afectar la salud del paciente

Cambios de posicin cada dos horas

Paciente no presenta ulceras por presin ni otra laceraciones en la piel

Masajes corporales para mantener el tono muscular

Hidratacin e la piel