Protocolo de Actuacin para la Seleccin de Posibles Candidatos a Implante Coclear en los Servicios y Unidades de Foniatra en el Sistema Nacional Pblico

de Salud

Marzo de 2011

0.- Introduccin
La Ley para las Personas con Discapacidad G.O. N 38598, del 05-01-2007, expone en su artculo 14 que: " ... el Estado proveer oportunamente los recursos necesarios para la dotacin de ayudas tcnicas y material pedaggico, que sean requeridos para completar los procesos de habilitacin y rehabilitacin, educacin, capacitacin o los necesarios para la inclusin, integracin social y desenvolvimiento personal y familiar de las personas con discapacidad, as como para su mantenimiento, conservacin, adaptacin, renovacin y readquisicin ... " El Ministerio Para el Poder Popular de la Salud (MPPS), a travs del Programa de Atencin a Personas con Discapacidad (PASDIS), tom la iniciativa para hacer cumplir dicha Ley en lo que respecta a la dotacin de adaptaciones tcnicas para problemas auditivos. Las adaptaciones tcnicas para personas con deficiencia auditiva con cultura sonora se clasifican en dos grandes grupos: i) el de las audioprtesis; ii) el de los implantes cocleares. El tema relativo a las audioprtesis es atendido por el MPPS-Pasdis a travs de los Servicios y Unidades de Foniatra del Sistema Nacional Pblico de Salud y de la Red Nacional de Laboratorios de Audioprtesis. El tema de los implantes cocleares se atiende a travs de los Servicios y Unidades de Foniatra del Sistema Nacional Pblico de Salud y de la Coordinacin Interinstitucional MPPS-Ministerio del Poder Popular para las Comunas y la Proteccin Social- PDV Servicios de Salud S.A. El Implante coclear (IC) es un tipo de prtesis auditiva de muy alta tecnologa y elevado costo, cuya finalidad es mejorar el grado de audicin en personas con deficiencia auditiva profunda, de una manera permanente y sin necesidad de reemplazo durante el decurso vital del usuario implantado. Debido a estas caractersticas se hace necesario establecer criterios muy bien definidos y, de ser posible, basados en la evidencia cientfica, para la ptima seleccin de los candidatos a ciruga de implante coclear y posterior habilitacin/rehabilitacin.

En este sentido, el MPPS-Pasdis publica el siguiente Protocolo con el propsito de enunciar las acciones que se deben tomar en los Servicios y Unidades de Foniatra adscritas a Centros de Salud del Ministerio del Poder Popular de Salud, pero que deben considerarse como normativa sugerida en el Sistema Nacional Pblico de Salud.

1.- Antecedentes
El Implante coclear (IC) es un dispositivo de adaptacin auditiva que consta de partes internas y externas. Las partes internas se colocan mediante un procedimiento quirrgico en dos posiciones: en el lugar del odo interno (cclea) y otra en un nicho del hueso temporal del crneo. Las partes externas se ubican en posicin superficial del hueso temporal sobre el cuero cabelludo y en posicin retroauricular. Esta intervencin quirrgica, en manos de especialistas de alto grado en otologa, con cursos especiales de IC, se lleva efectivamente para la colocacin de la parte interna del IC, que es la que ocupa el espacio del odo interno. La intervencin con un implante coclear debe hacerse en una persona con demostrada discapacidad auditiva de grado profundo. EL IC se realiza generalmente de un solo lado, aunque ya hay experiencias en el mundo de IC bilaterales. Se requiere, pues, para un IC, la demostracin de que una persona posee una discapacidad auditiva que no se beneficia de ninguna otra tecnologa y de que posee unas condiciones generales, y otras especiales, para ser sometida a una intervencin quirrgica. Para que un IC sea efectivo se requiere luego de un proceso de habilitacin/rehabilitacin de la nueva capacidad auditiva del usuario, con el fin desarrollar o recuperar el lenguaje oral, segn se trate de un nio/a que nunca haba tenido con el mundo y la cultura sonora, haba tenido un escaso contacto con l, o se trate de un nio o adulto que s haba tenido ese pleno contacto y lo perdi. Los IC comenzaron a ser desarrollados en 1950 en Francia, y en 1957 en EEUU, cuando se disearon los primeros implantes de tipo monocanal. Estos bsicamente consistan en un alambre-electrodo inserto en la cclea, pero conectado a procesadores rudimentarios, que permitan un grado de audicin solo capaz de reproducir las curvas

entonativas del habla. A partir de 1977, en Australia, se comienzan a desarrollar los IC multicanal, los cuales ya contaban con 22 electrodos y permitan aproximarse mucho ms a la audicin conversacional, con posibilidad de discriminacin verbal, y por lo tanto, de desarrollo del lenguaje oral. En la actualidad existen en el mundo cuatro fabricantes de IC para su distribucin comercial y uso clnico: Cochlear Limited, empresa estatal australiana, fundada en 1981, fabricante del Implante Coclear Nucleus, con presencia en 100 pases y alrededor de 200.000 usuarios en el mundo. Advanced Bionics, empresa privada estadounidense, fundada en 1993, fabricante de los implantes Clarion y actualmente el IC HiRes 90K. MED-EL, empresa privada austraca, fundada en 1977, fabricante de los implantes Combi 40+, Concerto, Sonatati100 y Pulsarci100. Neurelec, (2006) empresa privada francesa subsidiaria de MXM Laboratories, fundada en 1977, fabricante de los implantes Digisonic DX10 y Digisonic SP.

En Venezuela se realiza el primer IC en 1992, por parte de la entidad privada Fundacin Venezolana de Otologa (FVO). En 1999 se efecta por parte del mismo grupo de cirujanos asociados a dicha fundacin el primer IC en un nio menor de un ao de edad. En el ao 2000 se inicia el Programa Conjunto de la Fundacin Venezolana de Otologa con el Hospital Universitario de Caracas. En 2007 se realiza, tambin por la FVO el primer caso de IC bilateral y simultneo. No hay precisin de cuntas personas han sido implantadas y son actualmente usuarias de IC en nuestro pas, pero se sabe que este nmero ya super las 1000 personas, de quienes la inmensa mayora son nios/as. Los IC de marcas Cochlear y MED-EL predominan entre estos usuarios, seguido de Advanced Bionics y ningn caso de Neurelec/MXM.

2.- Etapas del Proceso de Implante Coclear

Es posible definir tres grandes etapas en el proceso de adaptacin de un IC. I. La etapa pre-adaptacin, que a su vez comprende, la sub-etapa previa y la subetapa preparatoria, que culmina con la candidatura a usuario de IC. II. La etapa quirrgica, que comprende, las evaluaciones preoperatorios que confirman la candidatura, y las evaluaciones preoperatorios rutinarias, el momento quirrgico y el postoperatorio. III. La etapa de adaptacin, la cual comprende todos los mtodos, tcnicas, actividades, oportunidades, y acceso a la cultura sonora y del lenguaje oral, mediante procesos educativos y teraputicos, complementarios entre s, de habilitacin/rehabilitacin.

Tomando en consideracin estas tres etapas y los distintos elementos que cada una de ellas comprende, se elabora el Protocolo de Actuacin para la Seleccin de Posibles Candidatos a Implante Coclear en los Servicios y Unidades de Foniatra en el

Sistema Nacional Pblico de Salud como respuesta del Ministerio del Poder Popular para la Salud-Programa de Atencin en Salud para la Persona con Discapacidad a la necesidad de las personas con deficiencia auditiva profunda. Este Protocolo aqu presentado corresponde solo a la Etapa I, de modo que existen otros Protocolos correspondientes a las siguientes Etapas (II y III).

3.- Protocolo de Actuacin para la Seleccin de Posibles Candidatos a Implante Coclear en los Servicios y Unidades de Foniatra en el Sistema Nacional Pblico de Salud
3.1.- Definicin del Protocolo. El protocolo es el conjunto de procedimientos sistemticos establecidos con un propsito determinado y unos objetivos preestablecidos con el fin de lograr que toda persona que acceda al Sistema Nacional Pblico de Salud se le garantice una atencin estandarizada en calidad y particularizada a cada caso. En un principio, puede que no todos los elementos del protocolo estn cien por ciento operativos en todas partes del pas, pero el establecimiento de una clara poltica de cules son las metas a corto, mediano y largo plazo, permitir alcanzar una cobertura amplia de la poblacin en riesgo en un lapso estimado de veinticuatro meses.

3.2.- Propsito del Protocolo Unificar las lneas de accin y las metodologas de evaluacin e intervencin de la discapacidad auditiva en general, y en especial de los potenciales candidatos a Implante Coclear.

3.3.- Poblaciones objeto del Protocolo

3.3.1. La poblacin con diagnstico audiomtrico certificado de deficiencia auditiva profunda bilateral, de aparicin prelocutiva, con edad cronolgica comprendida entre los 12 meses y los 7 aos. 3.3.2. La poblacin con diagnstico audiomtrico certificado de deficiencia auditiva profunda bilateral de aparicin post-locutiva con edad cronolgica mayor de 7 aos de edad.

3.4.- Definicin de deficiencia auditiva profunda. Se define la deficiencia auditiva profunda segn lo establecido por la Organizacin Mundial de la Salud como un promedio de audicin igual o superior a 80dB HL en las frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz en el mejor odo, obtenidos por audiometra conductual mediante tonos puros (ondas sinusales simples). A los efectos de este protocolo se toma como igualmente vlido el promedio obtenido mediante Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral (PEATC) con un estmulo de estado estable, siempre y cuando est referido en dB nHL. Se considera un diagnstico audiomtrico certificado todo examen de Audiometra Conductual de tonos puros o de PEATC de estado estable a mltiples frecuencias que cumpla con los criterios de calidad mnimos y haya sido realizado por personal tcnico capacitado y est avalado por un mdico especialista en foniatra u otorrinolaringologa. NO se acepta como comprobante de deficiencia auditiva profunda a los efectos de esta protocolo la presentacin de un examen de Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral (PEATC) con estmulo transiente.

3.5.- Objetivos del Protocolo Establecer los procedimientos para la seleccin de candidatos a ciruga de implante coclear dentro de la poblacin objeto del protocolo.

3.6.- Criterio mnimo universal previo para la seleccin de un posible candidato: Toda persona perteneciente a alguna de las poblaciones definidas en 3.3.1 y 3.3.2 debe haber sido usuaria cotidiana de audioprtesis (auxiliares auditivos) durante al menos un perodo de seis meses previos a la evaluacin de su posible candidatura, y debe demostrarse que al final de esos seis meses no ha obtenido, en pruebas audiolgicas y de lenguaje/habla/comunicacin preverbal, ninguna mejora con el uso cotidiano de las audioprtesis en comparacin con su estado previo al inicio de esos seis meses.

3.7.- Criterios particulares para la poblacin 3.3.1. Si alguien de la poblacin definida en 3.3.1. cumple con el criterio mnimo universal expuesto en 3.6. debe cumplir adems los siguientes requisitos: 3.7.1. Poseer un entorno familiar culturalmente sonoro y oral 3.7.2. Ser evaluado en una Consulta de Implante Coclear para la revisin del caso segn el Baremo adoptado por el MPPS-Pasdis. 3.8.- Criterios particulares para la poblacin 3.3.2. Si alguien de la poblacin definida en 3.3.1. cumple con el criterio mnimo universal expuesto en 3.6. debe cumplir adems los siguientes requisitos: 3.8.1. Poseer un entorno familiar culturalmente sonoro y oral 3.8.2. Ser evaluado en una Consulta de Implante Coclear para la revisin del caso segn el Baremo adoptado por el MPPS-Pasdis.

3.9.- Consulta de Implante Coclear en los Servicios y Unidades de Foniatra. La finalidad de esta consulta es determinar el puntaje inicial para calificar como candidato a implante coclear. Este puntaje inicial se obtiene a partir de la entrevista con el mdico especialista en Foniatra, quien observar, mediante la anamnesis, la revisin de

los exmenes ya realizados y el examen fsico clnico, cmo califica la persona candidata dentro de un baremo adoptado por el programa Pasdis a partir de experiencias exitosas en programas de implante coclear en otros pases. Al culminar la primera consulta el candidato tiene un puntaje inicial y las referencias para ser evaluado por Trabajo Social, Psicologa, Psicopedagoga, Terapia del Lenguaje y Audiologa, de faltar algunas de estas valoraciones; se le indica la adaptacin de audioprtesis (incluyendo en esta primera consulta la toma de impresiones ticas u otros pasos que se puedan adelantar) si no es actualmente usuario de audioprtesis. Debido a la prioridad mxima de estos casos dichas valoraciones se realizan en un plazo inferior a dos semanas. As mismo la adaptacin de audioprtesis se efecta con carcter de urgencia y se le adaptan en un plazo menor de tres semanas. En todos los casos, desde la primera consulta, se debe indicar el ingreso a actividades de Estimulacin Temprana de la Audicin y el Lenguaje, as como a la Educacin Inicial Especial requerida, a travs de los Servicios de Rehabilitacin del MPPS y de los Centro de Desarrollo Infantil del Ministerio del Poder Popular para la Educacin. Al candidato se le otorga una cita sucesiva en un plazo prudencial, de acuerdo con las fechas designadas para las valoraciones faltantes. Se procura que esto no ocurra en un plazo mayor de tres (3) meses si ya es usuario de audioprtesis y en un plazo no mayor de seis (6) meses si est comenzando a utilizar las audioprtesis. Al retornar para la consulta sucesiva se efecta una nueva calificacin segn el baremo, determinndose entonces qu nivel posee candidato. Si el puntaje del candidato cae en nivel ptimo, bueno o mediano, se considera la posibilidad de recomendar su intervencin quirrgica, pasando entonces a la exploracin pre-quirrgica, de la cual se encarga el servicio especializado de otologa relacionado con el Programa. Si el candidato cae en alguno de los niveles inferiores se debe orientar a la persona y sus familiares o representantes sobre la inconveniencia del implante y se le recomiendan las opciones de desarrollo de la comunicacin con su respectiva canalizacin por el Servicio Social para el adecuado manejo del caso.

ANEXO 1. Ubicacin de Servicios de Medicina Fsica y Rehabilitacin con Unidad de Foniatra y Consulta de Implante Coclear, o de Servicios de Foniatra con Consulta de Implante Coclear a nivel nacional.

En la primera etapa del programa todos los casos a nivel nacional deben ser remitidos a la siguiente direccin: Ministerio del Poder Popular para la Salud. Departamento de Rehabilitacin Mdica. Esquina de Brisas a Rosario. San Jos. Caracas, D.C. Servicio de Foniatra. Consulta de Implante Coclear. Se planifica que esta etapa culmine en enero de 2012. A partir de febrero de 2012 deben estar operativas con la misma metodologa explicada en el Protocolo de Actuacin para la Seleccin de Posibles Candidatos a Implante Coclear en los Servicios y Unidades de Foniatra en el Sistema Nacional Pblico de Salud las Consultas de Implante Coclear en los siguientes entes:
Entidad Federal Anzotegui Aragua Ciudad Barcelona Maracay Ente de Salud Hospital Luis Razetti Hospital Central Servicio Foniatra Medicina Fsica y Rehabilitacin Medicina Fsica y Rehabilitacin Foniatra Unidad Foniatra Foniatra

Carabobo

Valencia

Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera Hospital Peditrico Agustn Zubillaga Hospital Universitario de Los Andes Hospital Victorino Santaella Hospital Universitario de Maracaibo

Foniatra

Lara

Barquisimeto

Foniatra

Mrida

Mrida

Medicina Fsica y Rehabilitacin

Hospital Universitario

Miranda

Los Teques

Medicina Fsica y Rehabilitacin Medicina Fsica y Rehabilitacin

Foniatra

Zulia

Maracaibo

Foniatra