You are on page 1of 6


Management of Patients Who Have Genital Ulcers

In the United States, the majority of young, sexually active patients who have genital ulcers have either genital herpes, syphilis, or chancroid. The frequency of each condition differs by geographic area and patient population; however, genital herpes is the most prevalent of these diseases. More than one of these diseases can be present in a patient who has genital ulcers. All three of these diseases has been associated with an increased risk for HIV infection. Not all genital ulcers are caused by sexually transmitted infections. A diagnosis based only on the patients medical history and physical examination frequently is inaccurate. Therefore, all patients who have genital ulcers should be evaluated with a serologic test for syphilis and a diagnostic evaluation for genital herpes; in settings where chancroid is prevalent, a test for Haemophilus ducreyi should also be performed. Specific tests for evaluation of genital ulcers include 1) syphilis serology and either darkfield examination or direct immunofluores-cence test for T. pallidum; 2) culture or antigen test for HSV; and 3) culture for H. ducreyi. No FDA-cleared PCR test for these organisms is available in the United States; however, such testing can be performed by clinical laboratories that have developed their own tests and conducted a Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA) verification study. Type-specific serology for HSV-2 might be helpful in identifying persons with genital herpes (see Genital Herpes, Type-Specific Serologic Tests). Biopsy of genital ulcers might be helpful in identifying the cause of ulcers that are unusual or that do not respond to initial therapy. HIV testing should be performed on all patients who have genital ulcers caused by T. pallidum or H. ducreyi, and should be strongly considered for those who have genital ulcers caused by HSV (see Diagnostic Considerations, sections, Syphilis, Chancroid, and Genital Herpes Simplex Virus). Health-care providers frequently must treat patients before test results are available because early treatment decreases the possibility of ongoing transmission and because successful treatment of genital herpes depends on prompt initiation of therapy. The clinician should treat for the diagnosis considered most likely, on the basis of clinical presentation and epi-demiologic circumstances. In some instances, treatment must be initiated for additional conditions because of diagnostic uncertainty. Even after complete diagnostic evaluation, at least 25% of patients who have genital ulcers have no laboratory-confirmed diagnosis. Back to Top

In the United States, chancroid usually occurs in discrete outbreaks, although the disease is endemic in some areas. Chancroid is a cofactor for HIV transmission, as are genital herpes and syphilis; high rates of HIV infection among patients who have chancroid occur

in the United States and other countries. Approximately 10% of persons who have chancroid that was acquired in the United States are coinfected with T. pallidum or HSV; this percentage is higher in persons who have acquired chancroid outside the United States. A definitive diagnosis of chancroid requires the identification of H. ducreyi on special culture media that is not widely available from commercial sources; even when these media are used, sensitivity is <80%. No FDA-cleared PCR test for H. ducreyi is available in the United States, but such testing can be performed by clinical laboratories that have developed their own PCR test and conducted a CLIA verification study. The combination of a painful genital ulcer and tender suppurative inguinal adenopathy suggests the diagnosis of chancroid. A probable diagnosis of chancroid, for both clinical and surveillance purposes, can be made if all of the following criteria are met: 1) the patient has one or more painful genital ulcers; 2) the patient has no evidence of T. pallidum infection by darkfield examination of ulcer exudate or by a serologic test for syphilis performed at least 7 days after onset of ulcers; 3) the clinical presentation, appearance of genital ulcers and, if present, regional lymphadenopathy are typical for chancroid; and 4) a test for HSV performed on the ulcer exudate is negative.

Successful treatment for chancroid cures the infection, resolves the clinical symptoms, and prevents transmission to others. In advanced cases, scarring can result, despite successful therapy. Recommended Regimens* Azithromycin 1 g orally in a single dose OR Ceftriaxone 250 mg intramuscularly (IM) in a single dose OR Ciprofloxacin 500 mg orally twice a day for 3 days OR Erythromycin base 500 mg orally three times a day for 7 days * Ciprofloxacin is contraindicated for pregnant and lactating women. Azithromycin and ceftriaxone offer the advantage of single-dose therapy. Worldwide, several isolates with intermediate resistance to either ciprofloxacin or erythromycin have been reported.

Other Management Considerations

Male patients who are uncircumcised and patients with HIV infection do not respond as well to treatment as those who are circumcised or HIV negative. Patients should be tested for HIV infection at the time chancroid is diagnosed. Patients should be retested for syphilis and HIV 3 months after the diagnosis of chancroid, if the initial test results were negative.

Patients should be reexamined 37 days after initiation of therapy. If treatment is successful, ulcers usually improve symptomatically within 3 days and objectively within 7 days after therapy. If no clinical improvement is evident, the clinician must consider

whether 1) the diagnosis is correct, 2) the patient is coinfected with another STD, 3) the patient is infected with HIV, 4) the treatment was not used as instructed, or 5) the H. ducreyi strain causing the infection is resistant to the prescribed antimicrobial. The time required for complete healing depends on the size of the ulcer; large ulcers might require >2 weeks. In addition, healing is slower for some uncircumcised men who have ulcers under the foreskin. Clinical resolution of fluctuant lymphadenopathy is slower than resolution for ulcers and might require needle aspiration or incision and drainage. Although needle aspiration of chancroid buboes is a simple procedure, incision and drainage might be preferred because of a reduced need for repeat drainage procedures.

Management of Sex Partners

Sex partners of patients who have chancroid should be examined and treated, regardless of whether symptoms of the disease are present, if they had sexual contact with the patient during the 10 days preceding the patients onset of symptoms.

Special Considerations
Pregnancy The safety and efficacy of azithromycin for pregnant and lactating women have not been established. Ciprofloxacin is contraindicated during pregnancy and lactation. No adverse effects of chancroid on pregnancy outcome have been reported. HIV Infection HIV-infected patients who have chancroid should be monitored closely because, as a group, these patients are more likely to experience treatment failure and to have ulcers that heal more slowly. HIV-infected patients might require longer courses of therapy than those recommended for HIV-negative patients, and treatment failures can occur with any regimen. Because evidence is limited concerning the therapeutic efficacy of the recommended ceftriaxone and azithromycin regimens in HIV-infected patients, these regimens should be used for such patients only if follow-up can be ensured. Some specialists prefer the erythromycin 7-day regimen for treating HIV-infected persons.

Pengelolaan Pasien yang Memiliki Ulkus Genital Di Amerika Serikat, sebagian besar muda, pasien aktif secara seksual yang memiliki ulkus genital memiliki baik herpes genital , sifilis, atau chancroid. Frekuensi setiap kondisi berbeda berdasarkan wilayah dan populasi pasien geografis, namun, herpes genital adalah yang paling umum dari penyakit ini. Lebih dari satu dari penyakit ini dapat hadir pada pasien yang memiliki ulkus kelamin. Ketiga penyakit ini telah dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi HIV. Tidak semua ulkus genital disebabkan oleh infeksi menular seksual. Diagnosis hanya didasarkan pada riwayat medis pasien dan

pemeriksaan fisik sering tidak akurat. Oleh karena itu, semua pasien yang memiliki ulkus kelamin harus dievaluasi dengan tes serologi untuk sifilis dan evaluasi diagnostik untuk herpes genital, dalam pengaturan di mana chancroid lazim, tes untuk Haemophilus ducreyi juga harus dilakukan. Tes khusus untuk evaluasi ulkus genital meliputi 1) serologi sifilis dan baik pemeriksaan atau tes darkfield immunofluores-cence langsung untuk T. pallidum, 2) budaya atau antigen tes untuk HSV, dan 3) budaya untuk H. ducreyi. Tidak ada tes PCR FDA-dibersihkan untuk organisme ini tersedia di Amerika Serikat, namun pengujian tersebut dapat dilakukan oleh laboratorium klinis yang telah mengembangkan tes sendiri dan melakukan Laboratorium Klinik Peningkatan Amandemen (CLIA) studi verifikasi. Serologi tipe spesifik untuk HSV-2 mungkin bisa membantu dalam mengidentifikasi orang dengan herpes genital (lihat Genital Herpes, Jenis-Spesifik serologi Tes). Biopsi ulkus genital mungkin bisa membantu dalam mengidentifikasi penyebab borok yang tidak biasa atau yang tidak menanggapi terapi awal. Tes HIV harus dilakukan pada semua pasien yang memiliki ulkus kelamin yang disebabkan oleh T. pallidum atau H. ducreyi, dan harus dipertimbangkan bagi mereka yang memiliki ulkus genital disebabkan oleh HSV (lihat Pertimbangan Diagnostik, bagian, Sifilis, Chancroid, dan Herpes Genital Virus Simpleks). Penyedia layanan kesehatan sering harus memperlakukan pasien sebelum hasil tes tersedia karena pengobatan dini mengurangi kemungkinan penularan yang sedang berlangsung dan karena sukses pengobatan herpes genital tergantung pada inisiasi cepat terapi. Dokter harus memperlakukan untuk diagnosis yang dianggap paling mungkin, atas dasar presentasi klinis dan keadaan epi-demiologic. Dalam beberapa kasus, pengobatan harus dimulai untuk kondisi tambahan karena ketidakpastian diagnostik. Bahkan setelah evaluasi diagnostik yang lengkap, setidaknya 25% dari pasien yang memiliki ulkus genital tidak memiliki diagnosis dikonfirmasi laboratorium. Kembali ke Atas Chancroid Di Amerika Serikat, chancroid biasanya terjadi pada wabah diskrit, meskipun penyakit ini endemik di beberapa daerah. Chancroid adalah kofaktor untuk penularan HIV, seperti herpes genital dan sifilis, tingginya tingkat infeksi HIV di antara pasien yang memiliki chancroid terjadi di Amerika Serikat dan negara-negara lain. Sekitar 10% dari orang yang telah chancroid yang diperoleh di Amerika Serikat yang koinfeksi dengan T. pallidum atau HSV, persentase ini lebih tinggi pada orang yang telah memperoleh chancroid di luar Amerika Serikat. Diagnosis definitif chancroid memerlukan identifikasi H. ducreyi pada media kultur khusus yang tidak banyak tersedia dari sumber-sumber komersial, bahkan ketika media ini digunakan, sensitivitas <80%. Tidak ada tes PCR FDA-dibersihkan untuk H. ducreyi tersedia di Amerika Serikat, namun pengujian

tersebut dapat dilakukan oleh laboratorium klinis yang telah mengembangkan tes PCR mereka sendiri dan melakukan studi verifikasi CLIA. Kombinasi dari ulkus genital dan lembut supuratif adenopati inguinal yang menyakitkan menunjukkan diagnosis chancroid. Diagnosis kemungkinan dari chancroid, baik untuk tujuan klinis dan pengawasan, dapat dilakukan jika semua kriteria sebagai berikut: 1) pasien memiliki satu atau lebih ulkus kelamin yang menyakitkan; 2) pasien tidak memiliki bukti infeksi T. pallidum oleh Pemeriksaan darkfield ulkus eksudat atau dengan tes serologi untuk sifilis dilakukan minimal 7 hari setelah onset ulkus, 3) presentasi klinis, munculnya ulkus genital dan, jika ada, limfadenopati regional khas untuk chancroid, dan 4) tes untuk HSV dilakukan pada eksudat ulkus adalah negatif. Pengobatan Keberhasilan pengobatan untuk menyembuhkan infeksi chancroid, menyelesaikan gejala klinis, dan mencegah penularan kepada orang lain. Dalam kasus lanjut, dapat mengakibatkan jaringan parut, meskipun terapi sukses. Direkomendasikan Rejimen * Azitromisin 1 g secara oral dalam dosis tunggal (IM) dalam dosis tunggal OR Ceftriaxone 250 mg intramuskuler

OR Ciprofloxacin 500 mg secara oral dua kali sehari selama 3

hari OR Eritromisin dasar 500 mg secara oral tiga kali sehari selama 7 hari * Ciprofloxacin merupakan kontraindikasi bagi wanita hamil dan menyusui. Azitromisin dan ceftriaxone menawarkan keuntungan terapi dosis tunggal. Di seluruh dunia, beberapa isolat dengan resistensi menengah untuk baik ciprofloxacin atau eritromisin telah dilaporkan. Pertimbangan Manajemen Lainnya Pasien laki-laki yang belum disunat dan pasien dengan infeksi HIV tidak menanggapi dengan baik terhadap pengobatan mereka yang disunat atau HIV negatif. Pasien harus diuji untuk infeksi HIV pada saat didiagnosis chancroid. Pasien harus diuji ulang untuk sifilis dan HIV 3 bulan setelah diagnosis chancroid, jika hasil tes awal adalah negatif. Follow-Up Pasien harus diperiksa ulang 3-7 hari setelah memulai terapi. Jika perawatan ini berhasil, ulkus biasanya membaik gejalanya dalam waktu 3 hari dan obyektif dalam waktu 7 hari setelah terapi. Jika tidak ada perbaikan klinis jelas, klinisi harus mempertimbangkan apakah 1) diagnosis benar, 2) pasien koinfeksi dengan STD lain, 3) pasien terinfeksi HIV, 4) pengobatan itu tidak digunakan sesuai instruksi, atau 5 ) H. ducreyi ketegangan menyebabkan infeksi resisten terhadap antimikroba ditentukan. Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan total tergantung pada ukuran ulkus, borok besar mungkin memerlukan> 2 minggu. Selain itu, penyembuhan lebih lambat untuk beberapa pria yang tidak disunat yang memiliki borok di bawah kulup. Resolusi klinis limfadenopati berfluktuasi lebih lambat dibandingkan resolusi untuk bisul dan mungkin memerlukan aspirasi jarum atau

insisi dan drainase. Meskipun aspirasi jarum chancroid buboes adalah prosedur sederhana, insisi dan drainase mungkin lebih disukai karena mengurangi kebutuhan untuk prosedur drainase ulangi. Manajemen Mitra Seks Pasangan seks pasien yang telah chancroid harus diperiksa dan diobati, terlepas dari apakah gejala penyakit yang hadir, jika mereka memiliki kontak seksual dengan pasien selama 10 hari sebelum onset pasien gejala. Pertimbangan Khusus Kehamilan Keamanan dan kemanjuran azitromisin untuk wanita hamil dan menyusui belum ditetapkan. Ciprofloxacin merupakan kontraindikasi selama kehamilan dan menyusui. Tidak ada efek samping chancroid pada hasil kehamilan telah dilaporkan. Infeksi HIV Pasien terinfeksi HIV yang memiliki chancroid harus dipantau secara ketat karena, sebagai kelompok, pasien tersebut lebih mungkin mengalami kegagalan pengobatan dan memiliki borok yang lebih lambat sembuh. Pasien yang terinfeksi HIV mungkin memerlukan program lama terapi daripada yang direkomendasikan untuk pasien HIV-negatif, dan kegagalan pengobatan dapat terjadi dengan rejimen apapun. Karena bukti terbatas mengenai kemanjuran terapi yang dianjurkan dan ceftriaxone rejimen azitromisin pada pasien terinfeksi HIV, rejimen ini harus digunakan untuk pasien tersebut hanya jika tindak lanjut dapat dipastikan. Beberapa ahli lebih suka eritromisin 7 hari rejimen untuk mengobati orang yang terinfeksi HIV.