LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Grogol

Pembimbing : dr. Suzy Yusnadewi, Sp.KJ

Penyusun : Anindya Dinovita 030.07.021

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 10 JUNI 2013 - 14 JULI 2013

JAKARTA

LAPORAN STATUS PSIKIATRI
Nomor Rekam Medis Nama Pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Masuk RS pada tanggal Usia Riwayat Perawatan STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Agama Suku Pendidikan Pekerjaan : : : : : : : Tn. YDE Laki-laki 18 tahun Islam Jawa Kelas 1 SMK Tidak Bekerja Belum Menikah Tanah Sereal, Tambora, Jakarta Barat 10 Juni 2013
2

: XX-XX-XX : Tn. YDE : dr. Suzy Yusnadewi, Sp. KJ : Anindya Dinovita : 10 Juni 2013 : 41 tahun

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Tn. Alan Efendi (Ayah Kandung)

Status Pernikahan : Alamat :

Tanggal Masuk RS :

Tapi ternyata gejala sepeti ini terus berlanjut. Ketika diingatkan pasien malah mengamuk. marah-marah. S. Ketua Lembaga Musyawarah Kelurahan. Keluhan Utama Pasien marah-marah. S ke RS Jiwa dr Soeharto Heerdjan pada tanggal 10 Juni 2013 dengan keluhan utama marah-marah. sejak 2 minggu yang lalu pasien mulai sering bicara sendiri. S (Tetangga yang membantu mengasuh pasien sejak kecil). S mengira pasien baru saja mengkonsumsi kecubung. • Catatan rekam medis pasien A. suku Jawa. RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari: • • Autoanamnesis pada tanggal 25-27 Juni 2013 Alloanamnesis dengan Tn. dan mengancam mau memukul ibunya. pasien menggoreng dompetnya sendiri yang 3 . Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang diantar oleh bapak dan Tn. bicara kacau. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit. dan berupaya bunuh diri sejak 2 minggu SMRS.II. pasien mulai telanjang-telanjang dan tidak mau mandi. bicara kacau. dan apabila diajak bicara jawabannya kacau. Menurut Tn. tertawa sendiri. Dua minggu yang lalu Tn. Puncaknya 4 hari SMRS. senyum-senyum sendiri. karena di daerahnya sedang marak pemakaian kecubung dan setelah memakai biasanya terjadi halhal seperti yang dialami pasien. 41 tahun. pada tanggal 26 Juni 2013. pasien makin lama makin galak dan sering marah-marah. dan berupaya bunuh diri sejak 2 minggu SMRS. B.

mencoba membakar diri dan barang-barang. Bisikan-bisikan itu mempengaruhi setiap aktivitasnya.berisi KTP dan mencoba membakar diri dan barang-barang di sekitarnya dengan api kompor. Suara yang bisa dikenalinya adalah suara ayah tirinya. S pun datang dan mencoba mencegah perbuatan pasien. Pasien mengaku bahwa Gusti Allah lebih sering membisikinya di hati dan otak. Tn. kadang pasien mengenali suara tersebut dan kadang tidak. Pasien kemudian dibawa pulang ke rumah dan dijaga oleh keluarganya. hampir setiap saat. Pasien mengaku bahwa ia seringkali mendengar bisikanbisikan di telinganya yang mengomentari dan menjelek-jelekkan dirinya. Pasien mengaku sudah mendengar bisikan ini sejak dua minggu SMRS dan sejak itu pasien hampir selalu menuruti perintah yang didengarnya dari bisikan tersebut. Pasien berkata bahwa bisikan itu dari Gusti Allah. Ketika usaha pasien berhasil digagalkan. Selain mengomentari. naik ke atas loteng dan berniat melompat dari atap. Bisikan-bisikan itu muncul tidak menentu. Ketika ditanya mengapa pasien menggoreng dompet. serta mau mencoba lompat dari atap. pasien berlari ke rumah orang lain. Suara bisikan dari ayah tirinya sering menyuruh pasien untuk pergi dari rumah. dan kadang suara setan. suara Gusti Allah. sehingga kadang hati pasien sampai terasa sakit ketika tidak kuat dibisiki (pasien berkata sambil menunjuk 4 . Namun keadaan ini dapat diatasi oleh warga sekitar sebelum pasien sempat melompat dari atap. pasien berkata bahwa dirinya putus asa dengan kehidupannya sekarang. kadang suara bisikan itu juga menyuruhnya melakukan perbuatan yang tidak baik. Kemudian ada bisikan dari hati dan otak yang menyuruhnya melakukan hal-hal tersebut. Suara bisikan dari Gusti Allah sering meminta pasien mengambil barang-barang yang merupakan hak milik dan riski pasien. Pasien berkata bahwa pasien tidak pernah berpikir untuk mengakhiri hidupnya tapi pasien tidak dapat melawan bisikan yang dia dengar.

Pasien berkata bahkan ibunya pun sudah mulai masuk ke dalam lingkaran setan dengan membiarkannya dikurung di dalam rumah sakit. Pasien berkata bahwa bisikan Gusti Allah di hatinya adalah hal yang baik. Ketika ditanyakan perihal orangtuanya. hanya rakus harta dan masuk ke dalam lingkaran setan. Pasien sangat meyakini bahwa orang-orang itu sebenarnya baik. kedua adiknya. Ketika dikonfirmasi pada Tn S. Menurut Tn. Pasien sering melihat orang di sekitarnya seperti ayah tiri. ternyata luka bulat itu adalah karena sundutan 5 . Di tangan kiri pasien. terdapat beberapa bekas luka berbentuk bulat seperti habis terbakar dan bekas luka gores seperti terkena beda tajam. pasien menangis dan berkata ingin pulang ke rumah karena kangen dengan keluarga. Pasien takut pada ayah tirinya yang suka membicarakan dirinya. dan orang-orang lain berubah matanya menjadi hitam. ibu. ayah tiri pasien memang tidak mau mengurus pasien karena pasien tidak berguna dan sangat menyusahkan. Pasien juga meyakini bahwa selama ini orang-orang di sekitarnya terutama ayah tirinya suka membicarakan dan menjelek-jelekkan ia di belakang dirinya. Pasien juga berkata bahwa dirinya miskin dan sekarang tidak segar lagi seperti dulu. dan luka yang satunya dia tidak ingat karena apa.ulu hatinya). S. Pasien berkata bahkan tai manusia pun bisa menjadi riski yang baik tapi pasien tidak bisa menjelaskan contoh riski yang didapat dari tai. Pasien sering ketakutan karena meyakini setansetan berkeliaran untuk menyuruhnya berbuat kejahatan dan memanfaatkan dirinya dengan mengambil riski yang dia miliki. pada saat ditanyakan kepada pasien. Menurut pasien hal itu karena orang-orang dirasuki setan dan mau mengambil riski yang dimiliki pasien. Pasien berpikir bahwa walaupun orang-orang selalu memanfaatkan dirinya. pasien mengaku luka yang bulat itu adalah bekas ledakan minyak karena dia sedang menggoreng dompet. dia bersabar dan tidak pernah mau melawan.

Saat ditanya mengapa bicara sendiri pasien berkata bahwa dia diajak bicara oleh suara yang tidak dia kenal. mengunci dirinya sendiri di ruang isolasi. pasien dilaporkan sering mondar-mandir. Di ruang NAPZA pasien dilaporkan sering menarik diri dari lingkungannya. Pasien mengeluhkan tentang 6 .rokok. pasien terdiam seperti ada yang mengajak bicara. S tidak tahu kapan pasien melakukan perbuatan tersebut. Tapi pasien berkata dia mau bersabar dan tidak mau melawan orangorang yang mengambil riskinya. dan sering bicara dan tertawa sendiri. hanya sering gelisah dan berkata ingin pulang. Selama dalam perawatan di ruang anak. Sebelum kejadian ini. Pasien sudah berada di ruangan rawat inap psikiatri NAPZA selama kurang lebih 11 hari. bisa tidur saat malam hari. pasien melihat handphone di kantong baju pemeriksa. Pada tanggal 21 Juni 2013. Soeharto Heerdjan dan sudah terhitung 5 hari sejak datang. kemudian luka gores itu karena pasien melukai tangannya sendiri dengan silet. Tapi Tn. sering menangis sendiri tanpa sebab. Pasien berkata suara Gusti Allah di hatinya menyuruhnya berbuat baik dengan mengambil riskinya kembali yaitu handphone yang ada di kantong baju pemeriksa. Pasien tidak berusaha kabur atau menyerang siapapun. Saat wawancara berlangsung. bertanya kapan pulang. masih suka bicara sendiri dan senyum-senyum sendiri. Pasien menjadi gelisah dan berulang kali melihat ke arah handphone dan berkata "Kembalikan handphone saya kalau tidak orang-orang yang mengambil riski saya akan mendapatkan akibatnya". lalu melihat handphone lagi dan berkata bahwa itu adalah handphonenya. Kemudian pasien berkata sering melihat para suster disini bermata hitam dan mengambil riskinya. S mengaku pasien pernah beberapa kali mencurahkan isi hatinya. dan makanan dihabiskan bahkan sering lapar. pasien dipindahkan ke Ruang Rawat Inap Anak Rumah Sakit Jiwa dr. Tn. sedikit makan.

dan ditampar mukanya. Pasien juga tidak pernah mengalami gangguan jiwa yang lain. 3. Pasien adalah anak yang mandiri dan bersemangat dari kecil. S. S. Semua masalah yang dialaminya dipendam sendiri karena pasien tidak mau menyusahkan orang lain. pasien tidak mau mengaku pada Tn. pasien adalah anak yang sangat tertutup. Tapi ketika ditanyakan lebih lanjut tentang masalah hidupnya. Menurut Tn. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan pasien harus dirawat di rumah sakit. S. Menurut Tn. Orangtua pasien sering bertengkar dan melampiaskan amarah ke pasien. maupun kecelakaan pada pasien. Sejak duduk di bangku SD pasien sering dipukul oleh kedua orangtuanya tanpa alasan yang jelas. Riwayat Gangguan Psikiatri Menurut Tn. S. Baik bapak maupun ibu pasien sangat galak pada pasien. 2. Pasien juga tidak pernah meminta bantuan apapun kepada Tn. gangguan ini baru pertama kali terjadi dan pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. di punggung. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. pasien sering tidak diurus oleh bapak ibunya. penyakit otak. Pasien berkata untuk makan saja kadang susah mendapatkan uang. Riwayat Gangguan Medis Tidak ada riwayat trauma kepala. Pasien sangat takut pada kedua orangtuanya dan selalu menuruti apa yang diperintahkan orangtua. Pasien merasa hidupnya sudah hancur dan tidak tahu bagaimana memperbaiki kehidupannya ini. S. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif (NAPZA) 7 . Pasien pernah mengalami kejang demam saat balita tapi setelah itu tidak pernah timbul kejang sampai sekarang. Pasien sering dipukul di tangan.kehidupannya sekarang. C.

ketika putus zat pasien bisa mengendalikan dirinya dan tidak masalah apabila tidak mengkonsumsi narkoba lagi. dan narkoba sejak duduk di bangku SMK. Pasien menyebutkan bahwa dirinya pernah memakai ganja. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. tapi tidak pernah lebih dari 1 bungkus. minuman keras. Pasien mengaku kira-kira sudah 2 bulanan tidak minum alkohol dan menggunakan narkoba karena tidak punya uang dan berniat tidak mau lagi memakai narkoba. Dalam satu tahun terakhir. masih menjalankan hobinya yaitu main bola di jalanan dan juga tidak mengabaikan kesenangan lain seperti mendapat makanan enak. Jumlah rokok yang dikonsumsinya setiap hari tidak menentu. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. S mengatakan kondisi fisik ibu saat hamil dan 8 . paling banyak 3 botol sehari. Rokok dan minuman dia dapatkan dari teman-temannya. Pasien lupa apa obat yang terakhir dia gunakan.Pasien mengaku mulai mengkonsumsi rokok. Kadang bila ada uang pasien ikut iuran untuk membeli narkoba. metadon. Jumlah alkohol yang diminumnya juga tidak menentu. Pasien memakai narkoba karena awalnya disuruh teman-temannya mencoba sampai akhirnya pasien terus memakai barang haram tersebut. pasien tidak ada keinginan kuat yang mendorong memakai narkoba. dan shabu-shabu. Pasien seringkali mendapatkan narkoba dari teman-temannya tanpa harus membeli. tidak memerlukan peningkatan dosis obat setiap pemakaian. Apabila ada uang dia membeli sendiri rokok dan minuman tersebut. Pasien sekarang bertobat dan tidak mau lagi memakai narkoba. dan pasien tidak kesulitan mengendalikan perilaku penggunaan zat seperti pada usaha penghentiannya. D. Tn. Selama hamil pasien.

Riwayat jatuh atau benturan pada kepala disangkal. Pasien lahir spontan ditolong bidan. Pasien adalah anak yang penuh semangat dan mau bekerja keras. 5. Tumbuh kembang pasien yaitu pasien mulai dapat berdiri saat memasuki usia 11 bulan dan berjalan saat usia 15 bulan. 3. Makanan tambahan diberikan pula sesuai dengan usia pertumbuhannya. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien tidak mempunyai teman akrab. prestasi belajar pasien rata-rata. Pasien mendapatkan ASI dengan menetek sampai usia sekitar 12 bulan. 4. Interaksi antara pasien dan ibunya baik dan pasien tumbuh berkembang dengan baik. cukup bulan. Riwayat Imunisasi tidak diketahui. Riwayat masa batita (1-3 tahun) Pasien pernah mengalami demam tinggi dan kemudian kejang saat balita. 2. dan berat badannya normal. pasien sering dipukul oleh kedua orangtuanya tanpa alasan yang jelas sehingga pasien sangat ketakutan dan selalu menuruti perintah orang tua. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Riwayat masa kanak akhir (puberta) dan remaja Pasien disekolahkan di pondok pesantren gratis di daerah Pati Jawa Tengah atas rekomendasi warga Tanah Sereal. Kemudian dilanjutkan dengan susu formula sampai usia sekitar 3 tahun. Sejak memasuki usia SD. Tidak ada riwayat badan membiru ataupun kuning pada pasien. Menurut tetangganya tidak ada tingkah laku buruk yang dilakukan oleh 9 . Periode masa bayi (0-1 tahun) Pasien diasuh oleh ibu kandung dan bapak kandungnya.melahirkan dikatakan sehat secara fisik dan psikologis.

Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja serabutan beberapa kali di percetakan sablon. Riwayat Psikoseksual / pernikahan Pasien belum menikah. 6. Riwayat masa dewasa a. Sejak kecil. d. Riwayat Aktivitas Sosial Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan sosial baik di rumah maupun di sekolahnya dulu.pasien selama berada di pondok pesantren. Setelah lulus dari pondok. Pasien bisa bergaul dengan baik tapi tidak ada teman akrab di pondok. Pasien sering bermain bola di jalanan dengan teman-temannya. e. Riwayat Kehidupan beragama Pasien tumbuh dalam lingkungan keluarga beragama islam. Riwayat pelanggaran hukum Pasien pernah tertangkap beberapa kali mencuri salah 10 . Riwayat Pendidikan Pasien menempuh pendidikan hingga kelas 1 SMK b. konstruksi. dan semangat saat bekerja. pasien pulang ke Jakarta dan mempunyai beberapa teman di lingkungannya. c. Pasien mampu mengikuti pelajaran di pondok dengan baik. f. tapi pasien mendapatkan pendidikan agama yang cukup di pesantren walaupun sampai sekarang kesadaran beragamanya kurang. pasien tidak begitu diajarkan tentang agama.

GENOGRAM KELUARGA 11 . Ayah pasien tidak mampu menafkahi pasien karena hanya bekerja serabutan ikut dengan temannya. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. dan setelah itu pasien tinggal bersama ibunya. S walaupun banyak berhutang tapi uangnya tidak digunakan untuk mengurus pasien dan adik-adiknya. Pasien mengaku sejak kedua orangtuanya bercerai. pasien tinggal bersama ibunya yang pada tahun 2012 menikah lagi. tapi menurut Tn. Pasien mengaku terpaksa mencuri untuk makan. E. Pasien pernah dilaporkan ke pihak berwajib tapi tetangganya membantu membebaskan pasien sehingga tidak dipenjara. Ayah dan ibu pasien bercerai pada tahun 2011.satunya mencuri handphone. Sedangkan ibu pasien tidak bekerja dan terlilit hutang sampai 20 juta. padahal menurut Tn. Ayah tiri pasien tidak mau mengurus pasien sehingga sering membiarkan pasien berbuat nakal. pasien jarang diberi uang untuk makan. S pasien adalah anak yang baik dan sangat penurut. Sejak kecil kedua orangtua pasien sering marah dan galak pada pasien tanpa alasan yang jelas. Sejak orangtuanya bercerai.

dan pernah mau memukul ibunya. III. Orangtua kandung berharap pasien dapat sembuh seperti dahulu kala. Riwayat Perkawinan Pernikahan ibu dan bapak pasien merupakan pernikahan yang pertama dan 12 . ayah tiri. B. dan kedua saudara kandungnya. tetapi pasien merasa dirinya sehat dan tidak seharusnya dikurung di rumah sakit. Jakarta Barat. Pasien menyadari bahwa dirinya diantar oleh dua orang.Keterangan : : : : Laki-laki Perempuan Pasien : Anggota keluarga yang sudah meninggal : Tinggal serumah F. suka marah-marah. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien mengetahui dan menyadari bahwa dirinya sedang berada di Rumah Sakit Jiwa Grogol. Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang mengomentari dan menyuruhnya melakukan sesuatu. Pasien mengaku bahwa dirinya tidak baik dan nakal. tapi tidak mengenali orang tersebut pada saat datang ke RSJSH. Susunan Keluarga Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. G. Persepsi dan Harapan Orangtua Kedua orangtua kandung pasien tidak paham akan perilaku pasien yang bicara sendiri. Saat ini pasien tinggal bersama ibu kandung. Ibu pasien tampak kurang mempedulikan pasien dan menganggap bahwa anaknya menderita suatu gangguan jiwa. EVALUASI KELUARGA A.

sedangkan ayah tiri pasien tidak mau mengurus pasien. Pasien sebelumnya adalah anak yang baik di dalam lingkungan keluarganya. dan ibu pasien sudah menikah lagi. sehingga pasien berobat atas anjuran dari tetangga.telah menikah selama kurang lebih 20 tahun. Orangtua pasien sudah bercerai. Pasien tinggal bersama dengan ibu kandung. Pasien jarang mengikuti kegiatan sosial maupun gotong royong dengan 13 . c. b. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduknya. Ibu dan bapak kandung tampak kurang menyayangi pasien. D. pasien merupakan orang yang bisa menjalin hubungan baik dengan tetangganya. C. Jarak rumah satu dengan yang satunya cukup rapat. Interaksi subsistem Dalam pola pengasuhan ibu kandung pasien kurang memperhatikan kondisi pasien. Fungsi Subsistem a. Bapak kandung pasien ingin mengasuh pasien tapi tidak bisa karena keterbatasan dana. Subsistem Sibling Pasien berstatus sebagai anak pertama dari tiga bersaudara dan berinteraksi baik dengan kedua adik laki-lakinya. d. ayah tiri. Subsistem Orangtua Ibu kandung kurang memperhatikan keadaan pasien. Subsistem Suami-Istri Kedua orangtua kandung pasien kadang bertengkar di depan pasien dan sering melampiaskan amarah kepada pasien dengan memukul pasien. Pengasuhan anak dari kecil dilakukan secara oleh kedua orangtua kandung pasien. Selama sehat. dan kedua adik laki-lakinya.

Deskripsi Umum 1. Kesadaran psikologis c. Pasien tampak sesuai dengan usianya. Kesadaran neurologi/biologi : Compos mentis b. Pasien kerapkali harus berjuang untuk makan dengan bekerja serabutan dan kadang mencuri. berkulit coklat tua. tampak gizi kurang. IV. Tidak ada hendaya berbicara. STATUS MENTAL (Tanggal 25 Juni 2013) A. berperawakan kurus. Perawatan diri cukup baik. tapi ayah tiri pasien jarang memberikan nafkah pada pasien. Penampilan Pasien adalah laki-laki berusia 18 tahun. Saat wawancara pasien menggunakan baju seragam RSJSH berwarna hijau dengan celana setinggi lutut. Pasien duduk dengan gelisah di hadapan pemeriksa dengan kontak mata kurang. Pembicaraan Pasien bicara dengan kualitas tidak spontan dengan intonasi cukup. : Terganggu : Baik 14 . Pencari nafkah di rumah adalah ayah tirinya. Kesan kondisi ekonomi pasien saat ini. kuantitas cukup. kemudian tidur di jalanan. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh jaminan kesehatan yang dikelola pemerintah daerah.tetangganya. berambut hitam dan gundul. pasien merupakan golongan masyarakat di bawah garis kemiskinan. tapi apabila diajak pasien mau ikut. Kesadaran sosial 3. Kesadaran a. 2. bicara lancar dengan ide cukup. Pasien juga sering kabur dari rumah apabila sedang ada masalah keluarga.

Sesudah wawancara : Pasien menuju ke meja makan dan mulai makan dengan lahap. Pasien dapat menjawab pertanyaan. mau diarahkan walau terkadang menunjukkan sikap curiga. kadang pasien melakukan kontak mata. Perhatian pasien baik. B. Gangguan Persepsi Pasien mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik (berupa suara-suara yang mengomentari dirinya dan menyuruhnya 15 . skala diferensiasi sempit. Mood 2. beberapa kali di tengah wawancara pasien tiba-tiba berdiri dan berjalan-jalan kemudian duduk kembali.4. echt. serasi. Afek : : Hypothym Stabil. Saat wawancara : Pasien duduk dengan tenang di samping pemeriksa. Di tengah wawancara pasien menjadi gelisah. Perilaku dan aktivitas Psikomotor Sebelum wawancara : Pasien sedang mondar-mandir dari kamar ke ruang televisi instalasi anak. dangkal. 5. Alam Perasaan (Emosi) 1. tumpul C. Sikap terhadap pemeriksa Pasien bersikap kooperatif. dan namun kadang-kadang jawaban kurang sesuai dengan yang ditanyakan terdiam dengan pandangan kosong.

Jangka sedang c. Pasien dapat mengetahui waktu wawancara. : Baik. Jangka pendek d. 2. Pasien tahu lokasi wawancara di RSJ 4. : Baik. 5. Intelegensi dan kemampuan informasi Taraf pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan. Daya ingat a. Orientasi a. Pasien tidak mudah teralih perhatiannya apabila ada orang lewat didepannya. tidak terdapat depersonalisasi dan derealisasi. Kemampuan visuospasial 16 . Pasien tahu dengan siapa di : Baik. Waktu : Baik. Jangka panjang b.melakukan sesuatu). Fungsi Intelektual 1. D. : Baik. ilusi yaitu kadang orang di sekitarnya dirasuki setan dan berubah matanya menjadi hitam. taraf kecerdasan rata-rata. : Baik. Konsentrasi dan perhatian Baik. Segera : Baik. Tempat Grogol c. Orang wawancara 3. b.

Pasien mengerti persamaan melon dan jeruk. Uji Daya Nilai : Baik Baik Terganggu 17 3. Pasien dapat menirukan gambar segitiga dan lingkaran yang tumpang tindih. pasien sempat satu kali menangis saat mengingat bapak dan ibunya). 6.Baik. Daya Nilai 1. Arus pikir : a. Produktivitas b. Kontinuitas c. pasien juga tidak marah saat sesi wawancara. Pengendalian Impuls : Baik (Saat pemeriksaan. E. pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap cukup sopan selama wawancara walaupun pasien sempat mencurigai pemeriksa. Penilaian Realita : . Hendaya berbahasa 2. Waham : Tidak ada : Waham curiga : Cukup : Koheren : Tidak terganggu F. G. Pikiran Abstrak Baik. Daya Nilai Sosial : 2. Proses Pikir 1. Isi Pikir : a. Preokupasi b.

reguler. murmur (-). Taraf Dapat Dipercaya Dapat dipercaya. I.H. gallop (-) 18 . Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit. SII normal. V. Tilikan Derajat 1. sklera ikterik (-) Dalam Batas Normal SI normal. PEMERIKSAAN FISIK Status Internus Keadaan Umum : Baik Kesadaran Tanda Vital • • • • Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan : : : : 110/80 mmHg 90 x/menit 36o C 20 x/menit : Compos Mentis Pemeriksan Fisik: Kepala Mata THT Jantung : : : : Normocephali Konjungtiva pucat (-). Pasien merasa dirinya sehat-sehat saja.

5 g/dl 4. Refleks fisiologis 4. Fungsi luhur 6. ronchi -/-. edema (-) Di tangan sebelah kiri terdapat beberapa bekas sundutan rokok dan bekas luka silet Status Neurologis 1. Saraf kranial (I-XII) 2.Pulmo : Suara nafas vesikuler. Tanda rangsang meningeal 3. wheezing -/- Abdomen Ekstremitas : : Datar. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM (18 Juni 2013) PEMERIKSAAN DARAH Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit LED Hitung jenis : • Basofil HASIL 14. Supel.8 juta/mm3 8200 mm3 255000 u/l 42 g% 9 mm/jam 0% 19 . Refleks patologis 5. Nyeri tekan (-) Akral hangat. deformitas (-). Gejala EPS : : : : : : Baik Tidak dilakukan (+) normal Tidak ada Baik Tremor (-) VI.

005 + 0-1/LPB 0-1/LPB + HASIL Negatif Negatif Negatif Negatif • Monosit Gula Darah Sewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinin Uric Acid PEMERIKSAAN ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida PEMERIKSAAN URIN Warna Kejernihan pH BJ Protein Reduksi Bilirubin Urobilin Keton Eritrosit Leukosit Epitel Bakteri Kristal Trichomonas Jamur PEMERIKSAAN MULTIDRUGS Amphetamin Cannabinoid Cocaine Opiate 20 .0 HASIL 138 mmol/L 4.• • • • Eosinofil Batang Segmen Limfosit 2% 1% 57 % 34 % 6% 102 mg/dl 91 30 18 4.0 1.2 mmol/L 101 mmol/L HASIL Kuning Jernih 6.

Keluhan lainnya adalah pasien mulai sering bicara sendiri. perawakannya kurus. Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Suarasuara itu juga kerapkali mengomentari dirinya. Pasien pernah mengalami riwayat kejang demam saat balita. dan berupaya bunuh diri sejak 2 minggu SMRS. pasien mulai telanjangtelanjang dan tidak mau mandi. penyakit otak. kecelakaan. tampak kurang gizi. kulit coklat tua. awalnya pasien menggoreng dompet di penggorengan lalu mencoba membakar diri dengan api kompor dan mencoba lompat dari atap tapi kedua usahanya tidak berhasil. bicara kacau. dan pingsan. Pasien mengaku sering mendengar bisikan di telinganya yang menyuruhnya melakukan hal tidak baik. Pasien meyakini bahwa orangorang di sekitarnya sudah masuk ke lingkaran setan dan selalu memanfaatkannya dengan mengambil riskinya. kemudian mengamuk. Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang laki-laki berusia 18 tahun. Pasien mengaku hal tersebut dilakukan karena mendengar bisikan di hatinya. rambut gundul berwarna hitam. dan senyum-senyum sendiri.Benzodiazepine Positif VII. belum menikah dan tidak bekerja. Pasien juga sering melihat orang-orang di sekitarnya dirasuki setan sehingga matanya berubah menjadi berwarna hitam. Pada status mental pasien didapatkan mood hypothym. Gangguan seperti ini baru pertama kali terjadi. dan mengancam mau memukul ibunya ketika diingatkan. afek dalam 21 . 4 hari SMRS pasien mulai mencoba bunuh diri. berpakaian cukup rapi dengan seragam RSJSH. Riwayat penyakit sekarang ditemukan keluhan utama marah-marah. beragama islam. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit. penampilan sesuai dengan usianya. Pasien lahir spontan dengan berat badan normal dan tumbuh kembang pasien berjalan dengan baik.

adanya gangguan persepsi halusinasi auditorik berupa suara bisikan yang suka mengomentari dan menyuruh pasien melakukan sesuatu. Derajat tilikan pasien adalah derajat 1. Gangguan jiwa ini merupakan Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya : Penyakit organik spesifik yang diduga terkait dengan gangguan jiwanya • • Penurunan kesadaran patologis Gangguan neurologis 22 .dan serasi. maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam : 1. karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya: • • Halusinasi Auditorik Waham curiga 2. Pemeriksaan laboratorium didapatkan SGOT di atas normal (91) dan tes multidrugs benzodiazepine (+). dan isi pikir waham curiga berupa keyakinan pasien bahwa semua orang masuk ke dalam lingkaran setan dan memanfaatkan pasien dengan mengambil riski pasien. ilusi yaitu orang-orang di sekitar berubah warna matanya menjadi hitam. Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Gangguan Mental Psikotik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gizi pasien kurang dan semuanya dalam batas normal. Status neurologis dalam batas normal. VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK • Aksis I Berdasarkan riwayat penyakit pasien didapatkan adanya pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan khas berkaitan dengan gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya (disability) dalam fungsi psikososial dan pekerjaan.

Dalam satu tahun terakhir. ketika putus zat pasien bisa mengendalikan dirinya dan tidak masalah apabila tidak mengkonsumsi narkoba lagi. a. Waktu lebih dari 1 bulan (waktu dari mulai timbul gangguan sampai saat wawancara) 23 . Menurut PPDGJ III : GMNO ini merupakan F 20. masih menjalankan hobinya yaitu main bola di jalanan dan juga tidak mengabaikan kesenangan lain. karena dalam diagnostik : 1. Terdapat waham curiga c. pasien tidak ada keinginan kuat yang mendorong memakai narkoba. tidak memerlukan peningkatan dosis obat setiap pemakaian. Memenuhi kriteria umum skizofrenia. Terdapat halusinasi auditorik b. dan pasien tidak kesulitan mengendalikan perilaku penggunaan zat seperti pada usaha penghentiannya. tapi Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol dan Zat Psikoaktif lainnya dapat disingkirkan karena pasien tidak mengalami sindrom ketergantungan dengan mengatakan bahwa sudah 2 bulanan tidak minum alkohol dan menggunakan narkoba. metadon. dan shabu setahun terakhir.• • Gangguan fungsi kognitif (memori.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid. intelektual dan belajar) Pasien mulai menggunakan obat-obatan terlarang seperti ganja. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan gangguan dan pada pemeriksaan SGOT nilainya 91 dan multidrugs test semua zat hasilnya (-) kecuali benzodiazepine yang merupakan salah satu obat terapi.

• Aksis V Global Assesment Functioning (GAF) • Saat datang : 15 (bahaya mencederai diri/orang lain. dan depresi pasca schizofrenia. c. Tidak dapat digolongkan ke dalam tipe katatonik. ibunya menikah lagi. berfungsi baik.2. • Aksis II • Aksis III Tidak ditemukan adanya gangguan medis umum pada pasien. • Aksis IV Masalah keluarga dan finansial : Pasien mempunyai masalah dengan keluarganya dimana orangtuanya bercerai. dorongan kehendak dan pembicaraan. disabilitas berat dalam komunikasi dan mengurus diri ) • Highest Level Past Year (HLPY) : 81 (gejala minimal. Memenuhi kriteria skizofrenia paranoid karena : a. pasien sering tidak diurus dan dinafkahi sehingga berada dalam kemiskinan. tidak lebih dari masalah harian biasa) 24 . hebefrenik. residual. Terdapat halusinasi yang memberi perintah dan waham yang menonjol b. Gangguan afektif. serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

0 Skizofrenia Paranoid DD : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Aksis II : Masalah keluarga dan finansial GAF saat masuk GAF HLPY : 15 : 81 Aksis III : Aksis IV : Aksis V : X. DAFTAR MASALAH Organobiologik : tidak ditemukan kelainan organik dan riwayat genetik dalam keluarga Psikologik Sosiobudaya : : halusinasi auditorik dan waham curiga hendaya dalam fungsi sosial XI. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanasionam : : : Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad malam 25 .IX. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : F20.

26 . FORMULASI PSIKODINAMIK Pasien YDE merupakan anak pertama yang dibesarkan dalam suatu keluarga yang tidak harmonis. Perceraian orangtua membuat pasien makin tidak terurus. Dalam kondisi ini.Faktor yang mempengaruhi prognosis: Faktor yang memperberat : • • • • Kurangnya perhatian dari keluarga Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap Awitan terjadi sebelum pasien berumur 20 tahun Lingkungan tempat tinggal yang mendukung pasien menggunakan narkoba Faktor yang memperingan : • • • Terdapat gejala positif Faktor pencetus jelas Terdapat bantuan jaminan kesehatan untuk berobat dari pemerintah daerah XII. Dalam siklus kehidupannya. pasien tidak menemukan problem solving (pemecahan masalah) dan kurangnya pengawasan dari orangtua membuat pasien menuruti temannya ketika diajak memakai narkoba. pasien menjalani pola pengasuhan dari orangtua yang selalu melampiaskan amarah padanya.

Keadaan pasien yang dapat membahayakan diri sendiri dan lingkungan b. Merlopam 1x2 mg 3. indikasi: a. Menjelaskan mengenai gangguan yang dideritanya. pengobatan. Situasi tersebut membuat hendaya dalam fungsi sosial pasien. Olandoz 1x10 mg b. gejala. XIII. masalah finansial dan kurangnya kasih sayang masih menjadi beban pasien dan merupakan penyebab utama timbulnya gangguan pada pasien. Psikoterapi: a.Setelah lepas dari narkoba. Psikofarmaka: a. Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur e. Meyakinkan dan menanamkan keyakinan kepada pasien bahwa gangguan yang dialami oleh pasien dapat membaik d. Keluarga tidak mampu menangani pasien di rumah 2. 27 . PENATALAKSANAAN 1. Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang diatasinya b. dampak. Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif. dan juga risiko kekambuhan yang mungkin terjadi c. Rawat Inap.

Sosioterapi: Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan rehabilitasi dan sekolah guna melatih keterampilan pasien juga untuk melatih pasien kembali bersosialisasi dengan pasien lain.4. 28 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful