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TEMA 12 FARMACOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

TEMA 12

FARMACOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Los frmacos para el Sistema Nervioso Central (SNC) actan sobre el cerebro y la mdula espinal. Se utilizan para tratar enfermedades psiquitricas, epilepsia, enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer o el Parkinson, supresin del dolor y la anestesia. A pesar de su amplio uso, el conocimiento de la accin de estos frmacos es muy limitado. En la actualidad, an no podemos correlacionar plenamente el efecto de estas sustancias con su mecanismo de accin. El cerebro y la medula espinal son sumamente complejos, y todava no comprendemos la fisiopatologa de estas enfermedades a un nivel suficiente en cuanto a su fisiologa y bioqumica fundamental. Los neurotransmisores del SNC son ms numerosos que los del SNA (adrenalina, noradrenalina y acetilcolina). Existen ms de una docena ya identificados, y se sospecha que probablemente existen ms. Algunos neurotransmisores del SNC son: Dopamina, Serotonina, Adrenalina, Noradrenalina, GABA, Endorfinas, Encefalinas, Acetilcolina, Histamina, etc. Antes de empezar con los grupos de frmacos, veremos algunos conceptos necesarios en farmacologa del SNC. La Tolerancia consiste en una adaptacin del organismo al frmaco, de manera que, al administrarlo repetidamente, la misma dosis produce un efecto cada vez menor. Es decir, se necesita elevar la dosis para obtener el mismo efecto. La tolerancia cruzada significa que si un individuo se ha hecho tolerante a un frmaco, experimentar tolerancia para los dems frmacos de esa misma clase o grupo farmacolgico. La Dependencia consiste en un conjunto de sntomas y signos (fsicos o psquicos) que experimenta el paciente al retirarle la medicacin. Tolerancia cruzada y dependencia cruzada. Una importante caracterstica de los frmacos sedantes que actan sobre el SNC, los barbitricos, las benzodiacepinas y el etanol, son los fenmenos de la dependencia cruzada y la tolerancia cruzada. Estos frmacos pueden producir dependencia y tolerancia con otros frmacos de su mismo grupo. Por ejemplo, si hemos desarrollado tolerancia para una benzodiacepina, la observaremos tambin si cambiamos a otra benzodiacepina. 1. Hipnticos y ansiolticos

La ansiedad es un trastorno psicolgico que consiste en un sentimiento de temor que, cuando se acompaa de sudoracin, temblor y taquicardia, recibe el nombre de angustia; y cuando se da en forma de crisis repentinas, ataques de pnico. Los frmacos que pueden eliminar estos sntomas son los ansiolticos. Los frmacos que inducen el sueo son los hipnticos. Muchos frmacos tienen actividad hipntica y ansioltica a la vez, por lo que los estudiaremos conjuntamente. BARBITRICOS BENZODIACEPINAS OTROS BUSPIRONA zolpidem secobarbital ALPRAZOLAM

TIOPENTAL DIAZEPAM FENOBARBITAL CLORDIACEPXIDO PENTOBARBITAL LORAZEPAM zolpidem TABLA: hipnticos y ansiolticos.

Barbitricos Son depresores del SNC, que actan sobre el receptor del neurotransmisor GABA. El GABA es un neurotransmisor inhibidor del SNC. Fueron muy utilizados hasta los aos 70 como sedantes e hipnticos, pero estn obsoletos debido a los problemas de dependencia que originan y a los efectos potencialmente fatales de las sobredosis. Los barbitricos se clasifican por la duracin de su accin. As, tenemos barbitricos de accin larga o prolongada, como el fenobarbital, cuyos efectos duran das; de accin rpida o corta, como el pentobarbital y el secobarbital, que duran horas; y de accin muy rpida o ultracorta, como el Tiobarbital, cuyo efecto dura slo unos minutos. La duracin de la accin est relacionada con la vida media eficaz. Los barbitricos producen, segn la dosis, sedacin, hipnosis, coma y finalmente muerte. Segn queramos un efecto sedante o hipntico, variaremos la dosis. Si intencionalmente o por error se produce la sobredosificacin, puede producirse un coma e incluso el paciente puede morir (por parlisis cardiorrespiratoria). Los barbitricos son potentes inductores de los enzimas P-450 del hgado. Cualquier otro frmaco que administremos despus (y que se degrade por esta misma va) disminuir sus niveles en plasma y/o su vida media debido al incremento en la actividad de la va de los citocromos P-450.

Los barbitricos crean tolerancia y dependencia fsica y psquica. Si los retiramos bruscamente, pueden producir ansiedad, nauseas y vmitos, convulsiones, hipotensin, psicosis e incluso el paciente morir (colapso cardiovascular). En la actualidad se usan fundamentalmente en anestesia y epilepsia. Los barbitricos fueron muy utilizados en el pasado para tratar la depresin y la ansiedad, pero han sido desplazados por las benzodiacepinas. Benzodiacepinas Las Benzodiacepinas actan tambin sobre la transmisin GABArgica: se unen al receptor GABAA y promueven la afinidad por su neurotransmisor, el GABA. Las Benzodiacepinas tienen efecto ansioltico, anticonvulsivante, miorrelajante, hipntico y sedante. En este apartado nos interesa su accin como sedantes y ansiolticos, pero tienen aplicacin tambin por la accin hipntica (se usan como inductores del sueo), para la epilepsia (por su accin anticonvulsivante), como relajantes musculares, etc. Pero los principales usos teraputicos de las benzodiacepinas son el tratamiento del insomnio, la ansiedad y la epilepsia. El Valium es el diazepam, y se utiliza como ansioltico y como miorrelajante. Las Benzodiacepinas son los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la ansiedad. Son el grupo de ansiolticos ms utilizado, tanto por su efectividad como por su seguridad. Las Benzodiacepinas reducen la ansiedad y producen sedacin. No slo se usan como ansiolticos, algunas tambin se utilizan en la epilepsia y en la induccin de la anestesia. El Diacepam y el Lorazepam se usan en el tratamiento de la epilepsia. El Clordiazepxido en el tratamiento del alcoholismo. Pero el uso principal de las Benzodiacepinas es el tratamiento de la ansiedad, siendo el Alprazolam una de las ms utilizadas. El Flumazenilo es un antagonista que se usa en el tratamiento de la intoxicacin por Benzodiacepinas y para revertir la sedaci n tras la anestesia. El Flumazenilo es un antagonista competitivo de las Benzodiacepinas. Se utiliza cuando es necesario eliminar la sedacin del paciente: para combatir una sobredosis de benzodiacepinas o para revertir los efectos sedantes despus de terminar la intervencin quirrgica.
Las Benzodiacepinas pueden causar dependencia fsica y psquica.

Cuando se retira la medicacin con Benzodiacepinas, el paciente puede sufrir ansiedad, confusin y nerviosismo, especialmente con las de vida corta (con las de accin prolongada tambin, pero las reacciones adversas no son tan severas). Se deben dejar de administrar poco a poco, con una pauta posolgica de retirada, para evitar la aparicin de estos efectos.

Otro efecto colateral es la amnesia antergrada: cuando el paciente se est medicando con benzodiacepinas, se olvida de acontecimientos recientes. A veces tambin tienen lugar efectos paradjicos cuando se utilizan para tratamiento de la ansiedad: euforia, excitacin, insomnio, incremento de la ansiedad, etc. Se debe retirar la medicacin con benzodiacepinas en estos casos.

Buspirona Este frmaco tambin se usa en el tratamiento de la ansiedad, pero no es una benzodiacepina. Tiene menos efectos colaterales que estas, y prcticamente no induce sedacin. Otra ventaja es que no produce dependencia. A diferencia de las anteriores, no acta inmediatamente, si no que se tiene que administrar durante varias semanas para que produzca un pleno efecto teraputico. La Buspirona es un ansioltico no benzodiacepnico que no produce dependencia ni sedacin.

2. Opiceos

Los narcticos opiceos son frmacos que disminuyen la percepcin del dolor. Son molculas que se unen a receptores del SNC llamados (mu), (kappa) y (delta). Las molculas naturales endgenas que se unen a estos receptores son las encefalinas y endorfinas, cuya misin es inhibir el dolor. Los opioides, al unirse a estos receptores, mimetizan la accin de las endorfinas y encefalinas endgenas que suprimen el dolor. La mayora de acciones de los narcticos se deben a su efecto sobre los receptores . Segn sea su efecto sobre estos receptores, podemos clasificar los narcticos en tres grupos: agonistas, antagonistas y agonistas-antagonistas mixtos.

1. Agonistas El prototipo de los agonistas es la Morfina. Para entender los efectos de los narcticos, hay que estudiar los efectos de la morfina, que es el frmaco prototipo del grupo. Los dems frmacos del grupo tienen efectos similares a los de la morfina.

Veamos las principales acciones farmacolgicas de la morfina (importante, memorizarlas bien):

Sobre el SNC: la morfina produce sedacin, euforia y sensacin de bienestar;


a veces induce un estado de indiferencia en el paciente. A dosis altas, es un depresor del SNC y puede causar sueo profundo y coma. Tiene tambin una efectiva accin antitusgena, pero no se usa para tratar la tos debido a todos los dems efectos que produce sobre el SNC. Produce una inhibicin del dolor muy potente, suprime el dolor visceral, profundo. Se debe a su acci n agonista sobre los receptores . Puede producir nuseas.

Sobre el aparato respiratorio: produce depresin respiratoria, enlentece el


ritmo respiratorio.

Sobre el tracto GI y aparato genitourinario: provoca estreimiento y


retencin urinaria, porque deprime la motilidad intestinal y aumenta el tono muscular de los esfnteres.

Sobre el ojo: produce miosis intensa, es un signo tpico de la intoxicacin


con opiceos (pupilas de punta de alfiler).

Sobre el sistema cardiovascular: a dosis teraputicas no tiene efectos


significativos, aunque si la dosis es alta puede producir taquicardia.

Los efectos principales de la morfina son la insensibilidad al dolor (analgesia), euforia, somnolencia y sedacin, depresin respiratoria, nuseas y vmitos, espasmo del msculo liso del tracto GI y aparato genitourinario, supresin de la tos y pupilas en punta de alfiler. Puede provocar estreimiento y espasmos musculares dolorosos, por su accin sobre el msculo liso GI. Tambin produce espasmo del msculo liso del tracto biliar. Es frecuente la aparicin de nuseas con las primeras dosis, por lo que se administran antiemticos concurrentemente. Las pupilas en punta de alfiler es un signo clsico que el mdico de urgencias busca en el paciente para saber si se trata de una intoxicacin por opiceos (herona).

El conocimiento de estas acciones farmacolgicas principales de la morfina nos sirve de modelo para el resto del grupo. Por ejemplo, la morfina puede suprimir la tos, pero no se emplea como tal por sus otros efectos. Se usa en su lugar la codena, que slo tiene una doceava parte de la potencia analgsica de la morfina. La Petidina en cambio es tan potente como la morfina, pero se emplea para el dolor del parto porque es una situacin en la que se requiere una rpida accin. Al ser ms liposoluble, la petidina pasa ms rpidamente la BHE, con lo que la accin es ms rpida que con la morfina. Asimismo, la duracin de la accin es ms corta que la de la morfina, lo cual es otra ventaja en esta situacin particular.

Los opiceos son utilizados fundamentalmente para suprimir el dolor, por lo que todas las dems acciones farmacolgicas adicionales sern los efectos secundarios indeseados que acompaarn a la accin teraputica del frmaco (por ejemplo, el estreimiento, debido al aumento del tono de esfnteres y supresin de la motilidad intestinal). Sin embargo, algunos frmacos opiceos

s se utilizan para obtener alguno de estos efectos, como por ejemplo la loperamida, que se usa como antidiarreico.

La depresin respiratoria es el efecto adverso ms grave de los opiceos. Es la causa ms frecuente de muerte por intoxicacin con opiceos.

Los opiceos producen adiccin y tolerancia fsica y psquica. Las drogas de abuso ms importantes son narcticos opiceos.

Los opiceos se usan en el tratamiento del dolor intenso, tanto agudo como crnico. Los usaremos en el postoperatorio, en cncer, traumatismos, infartos, etc. Hay que esperar a conocer la causa del dolor, porque la administracin del narctico puede dificultar establecer la etiologa. Empezaremos con dosis bajas, que iremos subiendo segn el paciente lo necesite, hasta conseguir calmarle el dolor. Otro uso de los narcticos es el edema agudo de pulmn (porque reducen la congestin pulmonar).

La Codena se usa como antitusgeno y para suprimir el dolor. Muchos jarabes para la tos contienen codena. Es un analgsico mucho menos potente que la morfina. Suele producir estreimiento.

La Herona es un profrmaco de la morfina: es ms liposoluble que la propia morfina, por lo que cruza fcilmente la BHE y una vez en el SNC se transforma en morfina. Es una droga de abuso.

La Meperidina es menos potente que la morfina, y menos espasmognica. Se usa en obstetricia porque, al contrario que la morfina, no produce una depresin respiratoria importante en el feto. El difenoxilato y la loperamida derivan de la meperidina y se usan para la diarrea, ya que no atraviesan la BHE, por lo que no producen sedacin ni dependencia.

El Fentanilo se usa en la anestesia porque es 80 veces ms potente que la morfina, pero tiene una duracin de la accin ms corta.

La Metadona se usa en el tratamiento de pacientes adictos a narc ticos. Los efectos son los mismos que los de la propia herona o morfina, pero se administra por va oral y tiene una duracin de la accin mucho ms larga que la morfina. Estas cualidades hacen de la metadona un buen frmaco sustitutivo de la herona (porque no es necesario administrar nuevas dosis cada poco tiempo ni inyectarla, eliminando los riesgos de contagios por agujas, etc.).

2. Antagonistas Los antagonistas de los opioides se utilizan para revertir los efectos de un agonista administrado con anterioridad. No se emplean por s solos. La naloxona es el frmaco de eleccin para revertir los efectos de una sobredosis de narcticos. Es un antagonista del receptor opiceo.

3. Agonistas-antagonistas mixtos Este grupo tiene una accin especial, antagonistas segn las circunstancias: cuando se dan solos, actan como agonistas cuando se dan despus de haber administrado un agonista, revierten los efectos del agonista, es decir, en este caso actan como antagonistas Un frmaco con este tipo de accin mixta es la pentazocina. La Pentazocina administrada sola produce efectos similares a la morfina. Cuando se administra con la morfina, reduce los efectos de esta y puede desencadenar un sndrome de abstinencia. Es decir, si estamos administrando morfina al paciente y ahora le damos morfina + pentazocina, puede experimentar un sndrome de abstinencia a pesar de que no le hemos retirado la morfina (debido al efecto antagonista de la pentazocina). actan como agonistas o como

3. Antiparkinsonianos El Parkinson es una enfermedad degenerativa progresiva del SNC, en la hay una prdida de las neuronas dopaminrgicas del sistema extrapiramidal (las que utilizan como neurotransmisor la dopamina). Estas neuronas participan en el mantenimiento de la coordinacin de los movimientos, por lo que el paciente de Parkinson est afectado de temblores, lentitud de movimientos, rigidez muscular, alteraciones del equilibrio, etc. Segn progresa la enfermedad, el paciente queda finalmente inmovilizado.

El neurotransmisor dopamina tiene efectos inhibidores, y el neurotransmisor acetilcolina tiene efectos estimuladores. En el cerebro sano ambos tipos de neurotransmisin, excitadora e inhibidora, coparticipan equilibradamente en el normal funcionamiento del sistema extrapiramidal, para que lleve a cabo su funcin en la coordinacin motora. En el cerebro pankinsoniano sin embargo se ha perdido el equilibrio entre la excitacin y la inhibicin, porque hay menos neuronas dopaminrgicas.

Los frmacos Antiparkinsonianos tratan de reestablecer este equilibrio, utilizando agonistas de la dopamina, o administrando la propia dopamina, o bien utilizando inhibidores del receptor colinrgico de la acetilcolina:

1. Terapia con agonistas dopaminrgicos 2. Terapia de reemplazo con dopamina 3. Terapia anticolinrgica

1. Agonistas Dopaminrgicos

Aunque hay poca dopamina, al haber disminuido el nmero de neuronas que la utilizaban como neurotransmisor, los receptores de la dopamina en otras neuronas siguen estando presentes y funcionales, por lo que podemos sustituir la dopamina por estimulacin con un agonista del receptor dopaminrgico. La Bromocriptina y la Pergolida son agonistas dopaminrgicos directos.

O bien podemos inhibir la enzima MAO-B, que es la que degrada la dopamina en el SNC, para que la que an queda tenga un efecto ms intenso; en este caso el frmaco inhibidor enzimtico ser un agonista pero indirecto.

La Selegilina es un inhibidor de la MAO-B que degrada la dopamina y acta como agonista dopaminrgico indirecto.

2. Dopamina

La dopamina no puede atravesar la BHE, por lo que no podemos utilizarla como frmaco directamente. Lo que se hace es dar otra molcula que sea un precursor metablico de la dopamina, pero que si pase la BHE. Una vez en el SNC, el precursor aumentar la sntesis de dopamina. La Levodopa es un precursor metablico de la dopamina que atraviesa la BHE.

Existe un problema con la levodopa. Una parte del frmaco se convierte en dopamina antes de pasar la BHE, causando efectos secundarios, ya que existen receptores dopaminrgicos que no pertenecen al SNC. Se debe a una enzima, la dopamina descarboxilasa, que convierte la levodopa en dopamina por descarboxilacin. Para evitarlo, se utiliza un inhibidor de la dopamina descarboxilasa, la carbidopa, que no atraviesa la barrera hematoenceflica y evita que la levodopa se convierta en dopamina antes de llegar al SNC. La Carbidopa reduce el metabolismo perifrico de la levodopa y aumenta la cantidad de levodopa que accede al SNC. Ambos frmacos se usan en combinacin en el tratamiento del Parkinson.

3. Anticolinrgicos

Las neuronas colinrgicas estn funcionando en exceso por la carencia de neurotransmisin dopaminrgica inhibidora, por lo que una terapia antiparkinsoniana menos frecuente que las anteriores es la administraci n de antagonistas de receptores colinrgicos de tipo M (Muscarnicos) del SNC. La orfenadrina y la benzatropina son los ms usados. Cules sern sus efectos secundarios? Los propios de antagonistas colinrgicos: sequedad de boca y mucosas, confusin y retencin urinaria.

4. Neurolpticos

Estos frmacos se llaman tambin antipsicticos, antiesquizofrnicos o tranquilizantes mayores. Aunque no pueden curar al paciente, si que reducen la gravedad de los sntomas, permitindole una mejor calidad de vida.

Entre las enfermedades que se tratan con neurolpticos, destaca la esquizofrenia. Es un trastorno que se caracteriza por la aparicin de alucinaciones, delirios, pensamiento confuso y desordenado, paranoia, etc. Se dice que esta patologa tiene sntomas o manifestaciones positivas (alucinaciones, agitacin), y negativas (catatonia, anedonismo, carencia de afectividad, etc.).

Existen dos grupos de neurolpticos: los clsicos, que son los primeros y ms antiguos, y que se llaman neurolpticos tpicos; y los neurolpticos atpicos, que son frmacos nuevos. Los tpicos son todos bloqueantes de receptores de dopamina del SNC, y en consecuencia aparecen los llamados sntomas extrapiramidales, que son efectos adversos serios relacionados con desrdenes del movimiento. Los neurolpticos atpicos producen un bloqueo ms moderado del receptor dopaminrgico (son ms potentes bloqueantes del receptos serotonrgico) y en consecuencia producen menos efectos extrapiramidales.

La mayora de frmacos que hemos visto hasta ahora tenan una accin que podemos calificar de simple: se unan a un solo tipo de receptor, y lo activaban o bloqueaban segn fueran agonistas o antagonistas. En cambio ahora estamos ante situaciones fisiolgicamente complejas: alteraciones de las funciones cerebrales superiores, como la esquizofrenia, la psicosis manacodepresiva y otras enfermedades psiquitricas graves. En ellas estn afectados los niveles de muchos neurotransmisores del SNC: la dopamina, acetilcolina, serotonina, noradrenalina, etc. Los frmacos neurolpticos son molculas que afectan a muchos receptores, fundamentalmente son antagonistas del receptor de la dopamina, pero tambin afectan a otros como los de la histamina, los receptores , los muscarnicos y el receptor 5-HT2A.

Los neurolpticos son bloqueantes dopaminrgicos, pero tienen tambin efecto -bloqueante, antagonista muscarnico, antagonistas de la histamina y tambin bloquean el receptor 5-HT2A. Son neurolpticos tpicos muy utilizados la clorpromazina y el haloperidol; y entre los atpicos la clozapina.

Los efectos colaterales de los neurolpticos son los derivados de sus acciones sobre estos receptores. Son fciles de predecir los efectos secundarios si conocemos a que receptores se une un determinado neurolptico: la accin antimuscarnica producir sequedad de boca y mucosas, retencin urinaria, visin borrosa, etc.; la accin -antagonista producir hipotensin ortosttica; la accin anti-H1 inducir sedacin, etc. Los efectos adversos sobre el sistema motor extrapiramidal (red neuronal que se encarga del control y coordinacin de los movimientos) son caractersticos de la medicacin con neurolpticos.

Algunos neurolpticos tienen otros efectos adversos importantes particulares, distintos a los relacionados con estos receptores: disrritmias graves, incluso fatales; agranulocitosis; disfuncionalidad sexual, etc.

Los neurolpticos tienen efectos sedantes y reducen las reacciones a estmulos externos. A los pocos das del tratamiento, los trastornos del sueo se normalizan, y desaparecen la agitacin y las conductas agresivas en los pacientes; pero las funciones intelectuales permanecen intactas.

Los neurolpticos se clasifican en neurolpticos convencionales o tpicos y en neurolpticos atpicos. Los neurolpticos tpicos son ms problemticos, porque bloquean los receptores dopaminrgicos del SNC provocando efectos adversos extrapiramidales. Los atpicos producen en cambio un bloqueo ms intenso de los receptores serotonrgicos pero ms dbil en los dopaminrgicos, con lo que el riesgo de efectos secundarios extrapiramidales disminuye mucho.

Los neurolpticos tpicos se clasifican en neurolpticos de baja, media y alta potencia. No tiene que ver con su efectividad para tratar la enfermedad (uno de baja potencia puede ser tan efectivo como antipsictico como uno de

alta), sino con la dosis empleada, que es mayor en los de baja potencia. Por qu distinguirlos entonces? Pues porque los efectos adversos de cada grupo si son similares. Los de baja potencia tendrn efectos adversos similares entre ellos, que son diferentes a los de media o alta.

Neurolpticos tpicos

Los neurolpticos tpicos, como la Clorpromazina y el Haloperidol, producen efectos extrapiramidales, como parkinsonismo, acatisia y discinesia tarda. El ms importante es la discinesia tarda, por ser irreversible. Cuanto ms potente es el neurolptico, mayores son los efectos extrapiramidales.

Neurolpticos atpicos

Los neurolpticos atpicos, como la Clozapina, reducen tanto los sntomas positivos como negativos de la esquizofrenia, con muy pocos efectos colaterales extrapiramidales. La carencia de este efecto indeseado es una gran ventaja respecto a los neurolpticos tpicos.

La Clozapina no tiene efectos extrapiramidales pero puede causar una agranulocitosis que puede ser mortal. Es necesario monitorizar los niveles de glbulos blancos regularmente a los pacientes tratados con clozapina. Existen frmacos nuevos que parece que no causan agranulocitosis.

El sndrome neurolptico maligno. Es un efecto adverso grave de la medicacin con neurolpticos, que puede llegar a ser mortal. Aunque en principio puede ocurrir con cualquiera de ellos, es ms probable con los principios activos ms potentes, especialmente a dosis altas y por va parenteral. Hay que avisar al mdico inmediatamente. La mortalidad es elevada (10-20%). Los sntomas pueden persistir ms de una semana despus de la interrupcin del tratamiento neurolptico.

El sndrome neurolptico maligno es un efecto adverso raro, pero muy grave (potencialmente mortal) de la medicacin con neurolpticos. Cursa estupor, catatonia e inestabilidad del SN autnomo. con

Discinesia tarda: movimientos involuntarios de las mand bulas, de la lengua, labios, etc. Acatisia: incapacidad para permanecer quieto, sin moverse . Los pacientes no

pueden estar sentados ni cinco minutos sin sentir la necesidad imperiosa de levantarse y andar, de moverse. Adems, el poco tiempo que permanezca sentado
mover nerviosamente las manos y pies.

5. Antiepilpticos La epilepsia es una enfermedad crnica. Se caracteriza por ataques peridicos o crisis epilpticas que se originan por una actividad exagerada (descargas ) de un grupo de neuronas (el foco epileptgeno) que se propaga por el resto del cerebro. Existen varios tipos de epilepsias: el gran mal, en el que el paciente experimenta convulsiones y prdida de conciencia; el pequeo mal, en el que hay una prdida de conciencia de slo unos segundos, pero no convulsiones; la epilepsia psicomotora; y la epilepsia focal. El diagnstico y seleccin subsiguiente de los medicamentos es importante: cada frmaco es selectivo frente a un tipo o tipos de epilepsia. Por ejemplo, la fenitoina sirve para tratar las de tipo tnico.clnico parciales, pero no las crisis de ausencias. y epilepsias

Los frmacos ms importantes en el tratamiento de la epilepsia son la Fenitona, la Carbamazepina, la Etoxusimida y el Valproato. Otros antiepilpticos que son de uso relativamente nuevo son el Fenobarbital, la Primidona y el Clonazepam.

6. Antidepresivos Los medicamentos de este grupo tienen en comn que son frmacos que aumentan los niveles de serotonina o noradrenalina en la sinapsis. El mecanismo ms habitual es la inhibicin de la recaptacin del neurotransmisor. Otros mecanismos menos frecuentes son la inhibicin de la degradacin enzimtica del neurotransmisor o el aumento de su liberacin. Los clasificaremos en cuatro clases: heterocclicos, IMAOs, IRS y otros antidepresivos.

Por ltimo, estudiaremos tambin el trastorno bipolar, por tratarse de una patologa caracterizada por alternancia de estados de depresin y euforia.

IRS

Heterocclicos

IMAO

Otros

FLUOXETINA Sertralina Paroxetina

DESIPRAMINA FENELZINA IMIPRAMINA Doxepina

TRAZODONA Venlafaxina Bupropion

Tranilcipromina Fenelzina

TABLA: Frmacos antidepresivos comunes

1. Frmacos para la depresin

La depresin es un trastorno afectivo. Se caracteriza por tristeza profunda, pesimismo, agitacin, autodesprecio y lentitud de las funciones mentales. El 10-15% de los pacientes intentan el suicidio.

Los ms utilizados son los antidepresivos tricclicos. El nombre se debe a que en su estructura qumica aparecen tres heterociclos de carbono, aunque algunos frmacos de esta familia no llegan a tener los tres ciclos. Por lo que es ms conveniente el nombre de Heterocclicos para este grupo de antidepresivos. Por ejemplo, son antidepresivos tricclicos la Amitriptilina, la Doxepina y la Imipramina. Estos frmacos potencian los niveles de neurotransmisores en el SNC (dopamina, NA y 5-HT). Mejoran el estado de nimo y facilitan el sueo. Son potentes antagonistas colinrgicos muscarnicos, de lo que derivan sus efectos indeseados (sequedad de boca y mucosas, taquicardia, visin borrosa, retencin urinaria, etc.). Tambin presentan

dbil actividad como antagonistas de los receptores alfa-1 y de los H-1. De ah sus otros efectos secundarios: sedacin (por bloqueo de los H-1) e hipotensin (por el bloqueo alfa-1).En pacientes mayores es frecuente la aparicin de hipotensin ortosttica, mareos y temblores. En sobredosis, se presenta toxicidad cardiaca grave (a veces mortal), delirio y psicosis.

Los inhibidores de la MAO (IMAOs) aumentan los niveles de NA y serotonina, al impedir la degradacin de estos neurotransmisores. Tienen ms efectos secundarios, por lo que solo se usan si fallan los tricclicos.

Los inhibidores de la MAO pueden causar una crisis hipertensiva fatal. Los pacientes que toman estos frmacos deben evitar alimentos ricos en Tiramina (vinos, quesos curados, chocolate, caza, etc.). La Tiramina es una sustancia presente en algunos alimentos que promueve la liberacin de noradrenalina de los nervios simpticos. Es degradada por la MAO presente en el hgado e intestino, por lo que en condiciones normales la Tiramina que ingerimos no llega a producir este efecto. Pero si hemos administrado un frmaco inhibidor de la MAO, puede producirse una liberacin masiva de noradrenalina que cause una estimulacin excesiva del corazn y una vasoconstriccin masiva. El resultado es un aumento grave de la presin sangunea, una crisis hipertensiva, cuyos sntomas sern: dolor de cabeza, palpitaciones, taquicardia, nauseas y vmitos. Se requiere atencin mdica inmediata.

Los inhibidores de la Recaptacin de Serotonina (IRS) son un grupo de reciente introduccin y muy amplio uso. Se utilizan para la depresin, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de la alimentacin, ataques de pnico y trastornos psicolgicos leves. Son tan efectivos como los tricclicos, pero no producen sedacin, hipotensin o efectos anticolinrgicos. Las sobredosis no producen cardiotoxicidad ni son tan graves como las de los tricclicos.

Existen adems algunos frmacos antidepresivos que no encajan en ninguna de las categoras anteriores, como la venlafaxina, el bupropion, trazodona, etc.

2. Frmacos para el desorden bipolar

Los pacientes con desorden bipolar atraviesan sucesivamente por fases de euforia y depresin; los frmacos utilizados aqu tratan de reducir la frecuencia y la gravedad de las fluctuaciones en el estado de nimo del paciente. El frmaco ms importante en desorden bipolar es el Litio. Es el ms utilizado. Sin embargo, existen otros frmacos eficaces, como la carbamazepina, el valproato (anticonvulsivantes). El Litio, la Carbamazepina y el Valproato son los frmacos tiles para tratar el desorden bipolar. El litio es un frmaco de bajo ndice teraputico, lo que implica que debe monitorizarse peridicamente el nivel en plasma al paciente que est bajo tratamiento crnico. Tambin se ha asociado a hipotiroidismo y a diabetes insipidus nefrognica, pero estos trastornos cesan al dejar de tomar la medicacin (son reversibles). El Litio tiene bajo ndice teraputico y frecuentemente da lugar a reacciones adversas, si alcanza niveles demasiado elevados en plasma.

7. Anestsicos locales

Los anestsicos locales son sustancias que impiden la sensacin de dolor, al bloquear la conduccin nerviosa de los nervios que portan los estmulos dolorosos al SNC. Suprimen de forma reversible la sensibilidad dolorosa en zonas localizadas del organismo. Una vez eliminado el anestsico, el nervio recupera su plena funcionalidad sin sufrir dao o alteracin.

El anestsico local debe permanecer en la zona de aplicacin, sin pasar rpidamente a la sangre (absorcin sistmica). Si esto ocurre, podemos tener efectos perjudiciales derivados de la toxicidad del anestsico. Los efectos adversos de los anestsicos locales derivan de la absorcin y paso rpido a sangre de parte del frmaco. Para reducir la absorcin del anestsico, a veces los asociamos con adrenalina o noradrenalina (porque producen vasoconstriccin la absorcin a sangre ser menor si el flujo sanguneo local est ms reducido).

Cmo funcionan los anestsicos locales? Pues son bloqueantes de los canales de Na de la membrana plasmtica de la clula nerviosa. El movimiento de iones sodio a travs de la membrana est implicado en la excitacin elctrica del nervio, de manera que el anestsico bloquea la transmisin del impulso nervioso.
+

La Bupivacana se utiliza en el postoperatorio, traumatologa y odontologa. Es muy potente y de larga duracin, pero puede producir cardiotoxicidad. La Lidocana, que aunque es un anestsico local y de los ms utilizados, se usa tambin por va IV como antiarrtmico. La Cocana es un anestsico local efectivo, aparte de una droga de abuso. Se encuentra en forma de polvo: hay que preparar una disolucin cuando se va a utilizar. La Procana se usa en anestesia local en infiltracin por dolor asociado a heridas, cirugas menores y/o quemaduras, y anestesia espinal

LIDOCANA TABLA: anestsicos locales Prilocana Tetracana BUPIVACANA

COCANA Benzocana Mepivacana Procana

Los anestsicos locales se emplean segn diferentes tcnicas de aplicacin: directamente sobre la piel, inyectndolos en un tejido superficial (infiltracin local), inyectndolos en las proximidades de un nervio (bloqueo nervioso), en la mdula espinal (anestesia espinal), etc. Cada anestsico local se emplea slo con algunas de estas tcnicas de aplicacin. Por ejemplo, la cocana es apropiada para uso tpico y oftlmico, pero no la usaremos para bloquear un nervio.

En general, distinguimos dos tipos de aplicacin: tpica y por inyeccin. En ambas se puede producir toxicidad si el anestsico pasa rpidamente a sangre,

pero la aplicacin por inyeccin (infiltracin, epidural, bloqueo de tronco nervioso, etc.) tiene mayor riesgo. En el caso de la aplicacin tpica, el riesgo es mayor cuanto mayor es el rea de aplicacin, y mayor tambin si se trata de una mucosa que de la piel.

Es muy frecuente tambin asociarlos a adrenalina (vasoconstrictor) para reducir el paso a sangre del anestsico. La adrenalina no se recomienda en ciertas zonas (nariz, pene, dedos); y no se usa para la aplicacin tpica.

Los anestsicos locales deben estar a una cierta concentracin alrededor del nervio que estn bloqueando, para que se interrumpa efectivamente la transmisin nerviosa. Si la concentracin no es lo suficientemente alta, el bloqueo no ser efectivo y el paciente sentir dolor. Podramos pensar que, para asegurarnos, interesa poner siempre cantidades elevadas de anestsico, pero esto nos causara problemas de toxicidad sistmica. Cuando se aplica parenteralmente un anestsico local, lo que debe hacerse es administrar siempre la cantidad justa del frmaco que consigue eliminar el dolor, pues el riesgo de toxicidad sistmica es significativo. Para evitar la toxicidad sistmica, debe inyectarse siempre la ms pequea cantidad de la solucin ms diluida de anestsico local que bloquea el dolor con efectividad. Como precaucin, debe haber siempre un equipo de reanimacin cardiopulmonar disponible cuando se vayan a aplicar anestsicos locales inyectados.

Cules son los efectos txicos de los anestsicos locales? Pues, en primer lugar, pueden darse reacciones alrgicas (hipersensibilidad), aunque son raras. Las reacciones adversas sistmicas son, como resulta lgico pensar, derivadas de la accin del anestsico sobre clulas nerviosas del SNC. Si pasa a sangre una cierta cantidad de anestsico, encontramos efectos caractersticos de la excitacin del SNC (temblores, inquietud, convulsiones) y si la cantidad que se absorbe es an mayor, se da el efecto contrario: depresin del SNC (caracterizado por depresin e incluso parada respiratoria). Otro tipo de efecto txico es la toxicidad cardiovascular (caracterizada por hipotensin y trastornos en la contractibilidad cardiaca). Todo ello puede en ltimo trmino desembocar en parada cardiorrespiratoria. No olvidemos que las clulas cardacas que transmiten el impulso nervioso por el corazn son parecidas a clulas nerviosas. Los efectos txicos de los anestsicos locales son reacciones de hipersensibilidad (poco frecuentes), efectos txicos sobre el SNC (excitacin y depresin) y toxicidad cardiovascular.

8. Anestsicos generales

La anestesia es la prdida reversible de la conciencia y de las reacciones a los estmulos dolorosos intensos. A consecuencia de la anestesia aparece insensibilidad al dolor, prdida de reflejos, relajacin de la musculatura esqueltica, prdida de conciencia y amnesia de lo sucedido durante el acto quirrgico. Un buen anestsico general debe producir una mnima depresin de las funciones vitales del paciente.

El lugar de accin del anestsico es el SNC, de manera que de la concentracin en el SNC depende el nivel de anestesia alcanzado. Cuando se trata de anestsicos inhalados, la anestesia se da cuando la concentracin en la sangre es aproximadamente la misma que la del cerebro y aproximadamente igual a la de la mezcla de gases respirada por el paciente.

No se est seguro de cual es el mecanismo de accin de los anestsicos generales, aunque hay varias teoras. S que se conoce que todos actan por depresin de las funciones del SNC. Hay dos clases de anestsicos generales: los que se aplican por va IV y los gases inhalados. Los Anestsicos generales se administran por inhalacin o por inyeccin IV. Los inhalados son o bien gases o bien lquidos voltiles, como el ter. Estos gases o vapores se mezclan con oxgeno y se da al paciente la mezcla para que la respire. Los inyectados no son tan eficaces como los inhalatorios para conseguir una completa anestesia.

El Propofol y el Tiopental se utilizan como anestsicos generales por va IV. Otro frmaco anestsico general por va IV de amplio uso es el Etomidato. En general, los anestsicos intravenosos son algunos barbitricos y benzodiazepinas, y otros frmacos especficos, como el tiopental, la ketamina, etc. El xido Nitroso y el Isoflurano son anestsicos inhalatorios que se utilizan en la induccin y mantenimiento de la anestesia general. El Halotano ha sido muy utilizado pero est en desuso. El Enflurano es un ismero del Isoflurano.

Los anestsicos inhalados pueden provocar hipertermia maligna (muy grave, potencialmente mortal). El Dantroleno se usa para tratamiento y prevencin de la hipertermia maligna. Es un sndrome caracterizado por rigidez muscular y una profunda elevacin de la temperatura corporal. Es raro. Para prevenirlo, y tambin para tratar una crisis, se usa el Dantroleno.

INHALATORIOS

INTRAVENOSOS
HALOTANO ISOFLURANO TIOPENTAL propofol KETAMINA midazolam etomidato

TABLA: anestsicos generales

XIDO NITROSO sevoflurano ENFLURANO

SISTEMA NERVIOSO Localizacin Central Funcin Sensorial Control Somtico

Perifrico Motor Autnomo