ANEXO I FORMULARIO DE POSTULACIN

1. LUGAR DE EJECUCIN: REGIN COMUNA

2.

DATOS DEL PROYECTO Marcar con una X. A. Lnea de Financiamiento: Puede marcar slo una Lnea de Financiamiento y varias reas Temticas.

1. Accin Social y Participacin Ciudadana N 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 rea Temtica Deporte Cultura Educacin Participacin social Liderazgo, participacin pblica y compromiso ciudadano Medio ambiente / Ahorro energtico Vida Sana (Alcoholismo, drogadiccin, obesidad, embarazo adolescente, etc.) Empleabilidad

2. Trabajos Voluntarios N 2.1 2.2 2.3 2.4 rea Temtica Reconstruccin Habitabilidad Mejoramiento de Barrios Recuperacin de Espacios Pblicos

B. Nombre del Proyecto que postula. Se sugiere que el nombre indique un nombre de fantasa que permita identificar claramente el objetivo, propsito o actividades del proyecto, junto con una muy breve descripcin (2 a 3 lneas) del proyecto mismo.

C. Resumen Presupuestario y cofinanciamiento del Proyecto : Poner montos con nmeros y letras entre parntesis. Cofinanciamiento Propio. (1) *Cofinanciamiento y nombres de Terceros. Cofinanciamiento por parte de los beneficiarios Aporte Mineduc. (4) TOTAL

(2) $ $

directos e indirectos. (3) $ $ $

(1) Corresponde a los recursos propios que destinara para financiar las actividades del proyecto, dentro del plazo que estipulan las Bases del Fondo. Incorporar slo montos que generan la realizacin del proyecto. (2) Corresponde a los recursos que destinaran otras instituciones o programas, para financiar las actividades del proyecto, si fuere el caso, dentro del plazo que estipulan las Bases del Fondo. Indique el nombre de la institucin o programa (por ejemplo: Chiledeportes, Municipios, Donaciones de Privados, etc.). (3) Corresponde si en el caso de necesidad del proyecto, se requiere cofinanciamiento a travs del cobro a los beneficiarios. (4) Corresponde al total de recursos solicitados al Mineduc. D. Antecedentes del Proyecto: Indique con una X si se trata de una iniciativa ya efectuada anteriormente D. Si S E.No N

Indique si se trata de una iniciativa ya financiada anteriormente por Mineduc u otro servicio pblico ______________________.

F.Si S

G. No N

E. Duracin del Proyecto: El tiempo mximo para finalizar la ejecucin del proyecto corresponde a seis meses contados desde el momento en que se encuentre totalmente tramitado el acto administrativo que aprueba los convenios. A continuacin detalle la cantidad de tiempo que durar la ejecucin de su proyecto. 3. Fecha de Inicio : _____________________________________________

Fecha de Trmino : _____________________________________________ RESUMEN DEL PROYECTO:

A. IDENTIFICACIN DE LA SITUACIN QUE SE DESEA SOLUCIONAR CON EL PROYECTO. Haga un diagnstico de la situacin que se desea trabajar y de la poblacin objetivo.

B. JUSTIFICACIN. Describir las razones de por qu es necesaria la intervencin, por qu el proyecto se considera necesario y cmo se logra a travs de los recursos solicitados.

C. OBJETIVO GENERAL. Sealar cul es el objetivo que se quiere lograr con la implementacin de la propuesta, es decir, los cambios que se espera lograr a travs de las actividades planificadas.

D. OBJETIVOS ESPECFICOS. Indicar los objetivos especficos que se desprenden del objetivo general y que se quieren lograr con la propuesta.

F. ACTIVIDADES. Para cada uno de los objetivos especficos, identifique las actividades necesarias para su logro, incluyendo, respecto de cada una de dichas actividades, una descripcin de la misma, su duracin, el lugar de realizacin y la frecuencia de realizacin a lo largo del proyecto.

F. BENEFICIARIOS DEL PROYECTO. Tipo de Beneficiarios Directos Indirectos Totales G. METODOLOGA INTERVENCIN. Se debern indicar las modalidades y tcnicas que se utilizarn para abordar la problemtica identificada en el diagnstico. Hombres Mujeres

H. INDICADORES DE PRODUCTO: Indique los resultados directos y observables para cada uno de los objetivos especficos planificados, que se espera lograr con cada objetivo especfico. Se exige que esta seccin contenga a lo menos 4 resultados esperados y sus respectivos indicadores, frmulas de clculo y medios de verificacin. Objetivo Especfico Resultados esperados Nombre indicador Frmula de clculo resultados obtenidos / resultados esperados Medios de verificacin

I.

COSTOS DEL PROYECTO: La distribucin del gasto en el proyecto debe someterse a las restricciones y gastos no financiables del Artculo N 23 de las Bases Administrativas, segn informacin que se presenta a continuacin:

Restricciones de gastos por tems de financiamiento NO MODIFICAR CUADRO Porcentaje mximo de gasto 10% No tiene 20% No tiene

tem Boletas de Honorarios Bienes y Servicios Servicios de Publicidad y Difusin Materiales de Ejecucin1

PRESUPUESTO ITEMS DE GASTOS DEL PROYECTO Aporte Propio Aporte Terceros Aporte Mineduc

GASTOS BIENES Y SERVICIOS

TOTAL $

TOTAL $ BIENES Y SERVICIOS PUBLICIDAD Y DIFUSIN Aporte Propio Aporte Terceros Aporte Mineduc TOTAL $

TOTAL $ PUBLICIDAD Y DIFUSIN MATERIALES DE EJECUCIN Aporte Propio Aporte Terceros Aporte Mineduc TOTAL $

La restriccin corresponde a que los gastos en este tem deben guardar una relacin directa con las actividades y objetivos del proyecto postulado.

TOTAL $ MATERIALES EJECUCIN GASTOS HONORARIOS Aporte Propio Aporte Terceros Aporte Mineduc TOTAL $

TOTAL $ HONORARIOS

TOTAL GASTO PRESUPUESTADO

J.

SOSTENIBILIDAD/SUSTENTABILIDAD. Describa las acciones, mecanismos y/o procesos a travs de los cuales el proyecto se propone aportar a la permanencia de los logros y cambios que se busca generar en la poblacin objetivo y sus condiciones de vida, junto con los medios de verificacin de tales acciones, mecanismos y/o procesos. Indicar si existe un plan de monitoreo de resultados a ser implementado con posterioridad al trmino del proyecto y, si existiere, incluir una descripcin del mismo.