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CORDIOLI - Cap.

10 - TERAPIA FOCAL: PSICOTERAPIA BREVE PSICODINMICA A psicoterapia breve psicodinmica (PBP) tem sua origem na psicanlise freudiana. A terapia focal baseia-se nos conceitos de experincia emocional corretiva e efeito carambola, possuindo caractersticas tcnicas especficas que a distinguem das outras PBP. Atualmente as PBs so dividas em duas grandes linhas: As de abordagem psicodinmica, com origem nos primeiros atendimentos psicanalticos do incio do sc. XX. (PBP); As de abordagem cognitiva e comportamental, origandas das teorias de aprendizagem de Skinner (PBC) Foram identificadas sete caractersticas mais comumente enfatizadas na PBPs do que nas PBCs: 1. Afeto; 2. Resistncia; 3. Identificao dos padres consistentes de relacionamento, sentimentos e comportamentos; 4. Experincia passada; 5. Experincia interpessoal; 6. Relacionamento teraputico; 7. Desejos, sonhos ou fantasias; Alguns conceitos bsicos em relao PBP: Importncia dos fatos da vida atual, em relao aos da infncia do paciente; Importncia em fixar-se uma data para o trmino do tratamento , a fim de criar a possibilidade de trabalhar as questes ligadas separao; Importncia para o nvel de motivao do paciente para mudana , elemento considerado essencial para o tratamento.

FUNDAMENTOS TERICOS Experincia Emocional Corretiva: Representa a possibilidade de o paciente experimentar situaes traumticas do passado penosamente reprimidas, revivendo-as na relao com o terapeuta. A idia que uma nova experincia emocional possa ocorrer na relao teraputica. A capacidade de mudanas de conexes entre os neurnios (plasticidade neuronal) durante toda a vida bsica para a sobrevivncia do ser humano. Esse fato permite a aprendizagem em todas as etapas da vida e indica a possibilidade de reestruturao e modificao de comportamentos e atitudes por meio das vivncias de EEC. O conceito de EEC melhor compreendido como o estabelecimento de novas conexes sinpticas e a formao de novos circuitos neuronais por meio de experincias de aprendizagem. Efeito Carambola: resultante das experincias de reaprendizagem emocional, promovendo novas conexes neuronais mais satisfatrias em relao problemtica do paciente e levando a constantes modificaes na plasticidade das sinapses. Vivenciar uma

EEC d um novo significado s experincias passadas. Surge outra interpretao, e formamse trajetos para as percepes e comportamentos. Novas redes de conexes neuronais so estabelecidas, e mapas corticais so remodelados, o que resulta em novas representaes internas do self. Isso leva possibilidade de formatao biolgica do domnio psicolgico e reestruturao emocional interna pela modificao dos circuitos de memria, tanto explcita quanto implcita. O efeito carambola provoca mudanas no script usado habitualmente pelo paciente, isto , na maneira como ele se percebe e reage diante da vida. As repetidas interaes corretivas criam um novo set cognitivo e afetivo e possibilitam a reestruturao da imagem interna da pessoa como um todo, transformando a forma como ela v o mundo e sua relao com outros indivduos. Proporcionando repetidamente EECs mediante interaes menos patolgicas como o paciente, o terapeuta age como uma espcie de coach (treinador), em um progressivo treinamento. Seu papel ser o de servir de catalisador no processo de mudanas do paciente. Com base nos estudos neurocientficos que comprovam as modificaes cerebrais resultantes dos processo de aprendizagem do ser humano, infere-se que a EEC ajuda a estabelecer novas conexes neuronais, mais satisfatrias em relao problemtica original do paciente. TCNICA As abordagens de PBP apresentam as seguintes caractersticas tcnicas: Terapeutas mais ativos, que estimulam o desenvolvimento da aliana teraputica e transferncia positiva; Focalizao em conflitos especficos ou temas definidos previamente no incio da terapia; Manuteno do foco de tratamento e objetivos definidos; Ateno dirigida para as experincias atuais do paciente, inclusive para os sintomas; nfase na situao transferencial da dimenso do aqui e agora que no necessariamente correlacionada ao passado;

Em PBP utilizam-se tticas psicanalticas especficas, tais como associao livre, resistncia, transferncia e insight. A neurose de transferncia no deveria ser utilizada e nem estimulada, e a transferncia, em especial a negativa, deveria ser interpretada no contexto da relao teraputica e imediatamente remetida ao foco, servindo como um elemento a mais para que o paciente possa perceber a vinculao de seu sintoma ou problema atual com algum conflito inconsciente que foi identificado. As defesas adaptativas so interpretadas em PBP com a finalidade de fortalecimento, sendo que confrontao e clarificao so tticas utilizadas em relao s defesas maladaptadas, de forma que o paciente possa identific-las e, posteriormente, abrir mo delas ou substitu-las por outras mais saudveis. Os silncios devem ser ativamente desencorajados e interpretados como resistncia, bem como outra s manifestaes como atrasos, faltas, tentativas de inundar o tratamento com mltiplos assuntos, etc. No caso da Terapia Focal (um dos tipos de PBP), essa designao identifica uma abordagem baseada no trip que indica as nfases em determinadas tticas teraputicas especficas: Foco

Atividade/Planejamento EEC/efeito carambola Essas tticas teraputicas da TF se contrapem ao trip bsico da tncinca psicanaltica tradicional: Associao Livre Regra de Abstinncia Neurose de Transferncia

As tticas ou intervenes que so utilizadas especificamente na TF e a diferenciam das demais abordagens psicoteraputicas, permitindo alcanar objetivos teraputicos em prazo bem mais curto, so as seguintes: EEC, atividade, planejamento e foco; Abordagem psicodinmica na compreenso do problema; Flexibilidade e efeito carambola;

EXPERINCIA EMOCIONAL CORRETICA (EEC), ATIVIDADE, PLANEJAMENTO E FOCO. Para uma melhor compreenso dos conflitos psicodinmicos, importante que o terapeuta faa uma adequada avaliao das dificuldades do paciente e da gnese de seus problemas. Assim, ele poder aumentar a probabilidade de propiciar durante a terapia, vivncias de EEC, criando possibilidades de que o paciente experimente em um contexto relacional diferente e seguro, as relaes conturbadas que originaram seus conflitos. O terapeuta adota deliberadamente uma postura diferente da atitude da pessoa significativa do passado do paciente, permitindo-lhe reformular internamente seus conflitos ao reestruturar sua vivncia da ansiedade diante de situaes emocionais antes insuportveis. A oportunidade de enfrentar aquelas vivncias emocionais penosas no tempo presente, sob circunstncias favorveis, que permite ao paciente trat-las de forma diferente do que fazia anteriormente. Para a ocorrncia de EEC na relao teraputica, preciso que essa experincia esteja apoiada em um aliana teraputica bem estabelecida.Geralmente, s quando a aliana teraputica se desenvolve que se torna possvel ao paciente reviver a lembrana traumtica em um contexto de segurana.

ATIVIDADE E PLANEJAMENTO A maior atividade e participao do terapeuta no processo do-se desde o incio, pois preciso planejar o tratamento e estabelecer, por meio de um processo diagnstico, o foco central que ser seguido durante a TF e as possibilidades de EEC. Dessa forma, a TF segue o modelo mdico, valorizando o diagnstico e o planejamento teraputico. Como a TF no indicada para todo tipo de paciente, torna-se fundamental uma boa avaliao inicial do quadro apresentado, sendo que a indicao teraputica precisa necessariamente estar baseada no diagnstico nosolgico do caso e na avaliao da estrutura de personalidade do paciente. Ao enfatizar a realidade objetiva e procurar solues mais adaptativas dos problemas no prazo mais breve possvel, buscando mudanas legtimas nas vidas das pessoas, e no somente a eliminao de sintomas, o apoio ou autoconhecimento, na TF, desde a primeira consulta, parte-se da queixa, conflito ou dificuldade especfica que levou o

paciente a procurar ajuda, estabelecendo-se, por meio da anamnese e do exame psquico, as hipteses diagnsticas tanto nosolgicas como psicodinmicas. FOCO Focalizar significa adotar uma postura semelhante de um fotgrafo que procura ressaltar um objeto ou uma pessoa que vai ser fotografada em relao a um fundo, que dever ser menos ntido. Mesmo que o foco seja circunscrito e o objetivo do tratamento inclua a eliminao de sintomas, este no se limita cura sintomtica, pois uma determinada rea pode conduzir a alteraes em outras reas do comportamento do paciente . Busca-se com a resoluo do conflito focal atingir o desenvolvimento positivo da personalidade do paciente por meio do efeito carambola. No incio do tratamento, a colaborao do paciente deve ser assegurada, explicandose com clareza ao paciente o foco estabelecido . essencial que o paciente possa sair da entrevista com a sensao de que foi entendido e de que ser cuidada da forma que necessita. O processo teraputico estende-se para o cotidiano do paciente: o grau no qual deveramos nos apoiar no efeito teraputico das experincias de vida do paciente depende da natureza do caso e da fase do tratamento. Em geral, a parte da terapia que pode dar-se fora das sesses ser tanto maior quanto menos grave seja o caso, e a repercusso das experincias extrapsquicas pode ser igual ou ainda maior do que as intrateraputicas ABORDAGEM PSICODINMICA PARA A COMPREENSO DOS PROBLEMAS DO PACIENTE. O tringulo do conflito, conhecido tambm como tringulo psicanaltico, derivou-se da teoria estrutural de Freud e era, geralmente, interpretado sob o referencial do conflito inerente s trs instncias da 2 tpica freudiana. O tringulo da pessoa um esquema representativo de padres de respostas maladaptadas do paciente, originadas nas relaes passada e que continuam a ser repetidas tanto nas relaes de seu cotidiano como na relao com o terapeuta. Da articulao desses dois tringulos ser possvel planejar as EEC.

Tringulo do Conflito (Comportamentos Mal adaptados) Defesas (Afetos Inibidores) Tringulo da Pessoa Terapeuta P. Presente

Ansiedade

Impulsos

P. Passado

No tringulo do conflito, o plo dos impulsos/sentimentos originalmente era identificado com os impulsos do id, o plo das defesas, equiparado s barreiras erigidas pelo ego, e o plo da ansiedade, com o superego. Entretanto, no esquema proposto por Vaillant, a anlise do tringulo do conflito no se limita mais posio dual freudiana (impulsos sexuais e agressivos como motivao bsica do comportamento humano).

adotada uma posio mais abrangente, sob a tica da teorias das emoes, que abarca uma gama variada de reaes emocionais classificadas em dois grandes grupos: afetos ativadores e afetos inibidores. O plo dos impulsos /sentimentos passa ento a ser identificado com os afetos ativadores/motivadores, que representam os afetos normalmente despertados na vida diria e que motivam as aes humanas, e o plo da ansiedade identifica o grupo dos afetos inibidores, que correspondem s respostas naturais, responsveis pelas formas adaptativas de comportamento e que fazem parte da herana biolgica do ser humano para reagir ao estresse e evitar situaes aversivas. Em condies adversas, em que h dificuldade para a expresso adaptada dos desejos e/ou necessidades, os afetos inibidores, em vez de funcionarem como uma espcie de sinal de alerta, tornam-se aversivos e auto-atacantes, causando conflito, porque levam a uma ao desequilibrada dos afetos ativadores/motivadores e geram sintomas e/ou comportamentos mal adaptados que podem ser identificados no plo de defesa. Ou seja, qualquer comportamento desadaptado (ou sintoma que seja problemtico ou estranho) pode, ento, ser considerada uma forma de comportamento defensivo. Para o esquema dos tringulos, os mecanismos do tratamento sempre que possveis so descritos em termos de comportamentos observveis, para auxiliar o processo de reestruturao do paciente. Como o afeto ativador/motivador a ser evitado no plo dos impulsos/sentimentos geralmente no percebido conscientemente pelo paciente, torna-se mais fcil para o terapeuta comear pela identificao das defesas, que podem ser observadas mais claramente pelos sintomas e problemas de adaptao apresentados. O tratamento deve focalizar a reestruturao da experincia afetiva, que ser resultante da reorganizao do modo como o paciente v, experimenta e se recorda do mundo. Como o sentimento do self se origina no contexto interpessoal, ele s pode ser modificado no mesmo contexto, o qual a reestruturao da relao do self/outros ocorre em trs etapas: Reconhecimento das representaes mal-adaptadas a respeito do self/outros e dos comportamentos da decorrentes; Identificao das respostas recebidas no relacionamento interpessoal; Abandono das representaes inadequadas e substituio por percepes mais adaptativas que possam levar a relacionamentos receptivos com os outros e consigo mesmo;

FLEXIBILIDADE E EFEITO CARAMBOLA A Psicoterapia baseada em princpios psicodinmicos deve buscar uma adaptao mais satisfatria do paciente ao seu meio ambiente pelo desenvolvimento harmonioso de suas capacidades e possibilidades; Na TF, mesmo mantendo uma perspectiva psicodinmica na compreenso do foco, diversas tcnicas de diferentes abordagens teraputicas so utilizadas de forma integrada ao se lidar com o paciente. Alm das tticas baseadas na tcnica psicanaltica, muitas vezes no empregadas intervenes modificadas de outras abordagens, principalmente as cognitivo-comportamentais, para suscitar oportunidades de paciente vivenciar EEC e, assim, obter resultado teraputico em prazo mais curto. possvel tambm a integrao com a psicofarmacoterapia. essa psicoterapia integrada que vem recebendo dos meios cientficos o reconhecimento como mtodo mais completo para o tratamento dos distrbios mentais.

Questionamentos socrticos e declogo das distores cognitivas so tticas amplamente utilizadas na TF. Aspectos cognitivos de psicoeducao a respeito dos mecanismos da doena so trabalhados antes mesmo de se poder iniciar a psicoterapia propriamente dita do transtorno do pnico, por exemplo. Na TF, o princpio da flexibilidade fica bem claro, tanto em relao questo da durao do tratamento, que geralmente limitada, podendo-se ou no marcar de antemo um perodo especfico para o trmino do tratamento ou determinar a alta do paciente na ocasio considerada adequada, como tambm em relao freqncia das consultas, que, geralmente, no ultrapassa uma vez por semana. Na perspectiva de alta originam-se quatro conflitso vsicos no paciente: Independncia x Dependncia; Atividade x Passividade; Auto-estima adequada x perda de auto-estima; Luto no resolvido ou postergado;

EFEITO CARAMBOLA A meta da TF no atingir todos os aspectos de mudanas estruturais do paciente. Para ajudar de modo eficaz um paciente, necessrio que sejam vivenciadas EECs intraterapeuticas suficientes para que, em um processo de feedback positivo, possa haver continuidade no seu crescimento em outros relacionamentos em sua vida, por meio do mecanismo do efeito carambola. O efeito carambola representa uma importante caracterstica da TF, pois os benefcios desse mtodo no ficam circunscritos a uma determinada rea da vida do paciente. Com a resoluo do conflito focal, podem ocorrer modificaes em diversas outros setores, como resultado da reformulao do aspecto especfico focalizado e trabalho durante a terapia. A questo da alta crucial, pois representa um momento em que paciente e terapeuta podem avaliar se o processo atingiu seus objetivos de uma forma que deixe ambos com a sensao de bem-estar, de tarefa cumprida. INDICAES E CONTRA-INDICAES A escolha do tipo de psicoterapia mais adequado no dever ser ditada somente pela sintomatologia, sndrome ou quadro clnico, mas sim, pela estrutura da personalidade e condio egica do paciente, uma vez que um dos requisitos essenciais para o sucesso da TF ser a disponibilidade de recursos internos do paciente, que possam vir a ser estimulados pelas EEC. A motivao do paciente para a mudana serve como um critrio essencial na indicao de tratamento com TF. Assim, o paciente com melhores condies de se beneficiar com essa abordagem seria aquele que apresentasse as seguintes condies: Queixa circunscrita ou possibilidade de identificao de um foco ativo e psicologicamente atual; Bom nvel de funcionamento egico (AGF maior que 50); Alto nvel de motivao para mudana; Capacidade de rapidamente estabelecer um vnculo com o terapeuta e uma aliana teraputica;

Capacidade para insight;

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