UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGA

RENDIMIENTO FSICO Y FUNCIONAL EN PERSONAS CON PRTESIS TOTAL DE CADERA BILATERAL POSTERIOR A UN AO DE LA CIRUGA

AUTORES Cristbal Torres Cuvertino Francisco Zambrano Leiva Estudiantes Kinesiologa, Universidad Austral de Chile PATROCINANTE Klgo. Mg. Rubn Gajardo Escuela De Kinesiologa, Universidad Austral de Chile CO-PATROCINANTE Klgo. Mg Sergio Martnez Escuela De Kinesiologa, Universidad Austral de Chile

VALDIVIA-CHILE AO 2012

TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIADO EN KINESIOLOGA

ndice 1. Resumen................................................................................................................................................ 4 2. Summary ............................................................................................................................................... 5 3. Introduccin .......................................................................................................................................... 6 4. Marco terico ........................................................................................................................................ 8 5. Materiales y mtodos. ......................................................................................................................... 27 6. Resultados ........................................................................................................................................... 31 7. Discusin............................................................................................................................................. 40 8. Conclusin .......................................................................................................................................... 47 9. Proyecciones de la investigacin ........................................................................................................ 48 10. Referencias........................................................................................................................................ 49 11. Anexos .............................................................................................................................................. 58

1. Resumen

Objetivo: Determinar la existencia de diferencias en la calidad de vida relacionada a la salud, el rendimiento fsico y funcional entre adultos menores de 65 aos sometidos a artroplastia total de cadera bilateral en el hospital regional base Valdivia y sujetos sanos de edad y sexo similar.

Diseo estudio: Descriptivo y transversal.

Poblacin: Participaron en este estudio 6 adultos con prtesis total de cadera bilateral (5 mujeres) y un grupo control de 9 individuos (8 mujeres) con residencia en la ciudad de Valdivia, Chile.

Metodologa: Se aplicaron pruebas, cuestionarios y mediciones para describir las dimensiones de la funcin y calidad de vida relacionada a la salud y compararlas entre ambos grupos. El anlisis estadstico fue realizado mediante el paquete estadstico IBM SPSS statistics 20.

Resultados: Posterior a los 12 meses de la ciruga encontramos dficits en todas las dimensiones de la funcin evaluadas, hallndose que la fuerza abductora de cadera fue un 170% menor, un dficit del 59,3% en la distancia recorrida en el TM6M y en el balance medido con el TUG (3m) fue necesario un 85% de tiempo ms para realizar la prueba. Tambin encontramos que existe una diferencia significativa entre pacientes y controles en el SF-36 funcin fsica y una peor funcin en cadera medido con el Hip Harris Score.

Conclusiones: Mediante este estudio encontramos que posterior a un ao la artroplastia total de cadera los sujetos exhiben un peor rendimiento fsico y funcional que un grupo control, adems de una peor percepcin de su calidad de vida relacionada a la salud y funcin de la articulacin de la cadera.

2. Summary

Objective: Determine if there differences in health-related quality of life, physical and functional performance between subjects under 65 years after 1 year of bilateral total hip replacement and agegender matched subjects.

Study design: This is a descriptive and cross sectional study.

Population: In this study have participated 6 subjects with bilateral total hip replacement (5 women) and a control group of 9 subjects (8 women) living in Valdivia, Chile.

Methodology: Tests, questionnaires and measurements to describe functions dimensions and health related quality of life were applied and compare between both groups. The statistic analysis was performed using IBM SPSS statistics 20 program.

Results: After 12 months of arthroplasty we found dficit in all functions dimension, being found 170% less hip abductor strength, 59,3% less the distance walked on 6MWT and balance measured with TUG (3m) 85% more time was required to complete the test. We also found a significative difference between patients and controls in SF-36 physical function and worse hip function measured with Hip Harris Score.

Conclusion: We found that after 1 year of total hip replacement the subjects exhibit a worse physical and functional performance than a control group. Also worse perception of health related quality of life and function was found.

3. Introduccin

La artrosis es una enfermedad articular caracterizada por una alteracin a nivel del condrocito, asociada a una reaccin reparadora proliferativa del hueso subcondral y a un proceso inflamatorio en la membrana sinovial. Sin tratamiento oportuno se transforma en un proceso crnico, pudiendo llegar a la destruccin de la articulacin afectada (Ministerio de salud 2005). Su alta importancia a nivel mundial radica en su alta frecuencia, especialmente a medida que la poblacin va envejeciendo (Riquelme y cols. 2005). En Chile, en un estudio realizado en la Regin Metropolitana se encontr que las enfermedades articulares alcanzan un 37,1% del total de las enfermedades crnicas (Ministerio de salud 2005).

Una de las articulaciones ms prevalentes a padecer una artrosis es cadera, lo que provoca dolor en la articulacin, dificultad en la marcha y diversos trastornos, utilizndose diversas modalidades teraputicas para su tratamiento. Una de estas es la intervencin quirrgica, utilizndose actualmente la ciruga protsica con reemplazo total de cadera (Riquelme y cols. 2005).

La ciruga protsica con reemplazo total de la cadera (PTC) es una intervencin efectiva en pacientes adultos mayores con artrosis, cuyo objetivo es tratar el dolor y recuperar la funcionalidad, con un costo-utilidad aceptable (Akehurst y cols 2000). En Chile el ao 2004 se realizaron 1600 PTC en el sistema pblico de salud en personas adultas mayores (Ministerio de salud 2005).

Disfunciones y deterioro leve a moderado existen post ciruga incluyendo debilidad de musculatura abductora, extensora y flexora de cadera y una prdida sustancial de fuerza global en extremidades inferiores de sujetos operados versus adultos mayores de la comunidad, lo que impacta de manera negativa en la realizacin de las actividades de la vida diaria (Frost y cols 2006). La propiocepcin y el equilibrio se ven alterados ya que estos se basan en el aporte de mecanorreceptores de la cpsula articular, de tendones periarticulares y desde receptores cutneos profundos, los cuales se ven afectados tanto en patologas degenerativas de cadera como en una PTC (Majewski y cols. 2005). Tambin puede haber un desacondicionamiento previo a la ciruga, cuya severidad se debe a la severidad de la artrosis y a la baja funcional que esta provoca, sugiriendo que la inactividad se debe al dolor articular lo que lleva consigo a una merma considerable en la capacidad aerbica (Ries y cols 1997).

Se ha predicho que post intervencin el dolor disminuye, mejora la capacidad cardiovascular, existe una mejora en cuestionarios de funcionalidad y calidad de vida: Hip Harris Score y SF-36 (Kennedy y cols 2006, Mont y cols. 2008). Sin embargo estudios indican que pese a las mejoras post operatorias los sujetos con PTC presentan dficit en la fuerza, estabilidad postural y marcha (Frost y cols 2006). Por lo tanto surge la inquietud de evaluar las dimensiones de la funcin (fuerza y resistencia muscular, capacidad aerbica, flexibilidad, equilibrio y composicin corporal) y cuestionarios de funcionalidad y calidad de vida entre sujetos con PTC post artrosis y compararlas con las mismas evaluaciones 6

realizadas en individuos de un rango etario similar, con el fin de establecer si existen diferencias entre ambos grupos.

Esta investigacin pretende ser utilizada como fuente de conocimiento y gua para un correcto quehacer kinsico, como una justificacin de la intervencin kinsica tanto pre como post quirrgica y para caracterizar a la poblacin con endoprtesis total de cadera post artrosis con un ao de evolucin.

4. Marco terico Anatoma y biomecnica de la cadera La cadera es una de las articulaciones ms estables del cuerpo, teniendo una conformacin de bola y cuenca, formada por la cabeza del fmur y el acetbulo de la pelvis, esta articulacin tiene 3 grados de libertad (flexo-extensin, abduccin-aduccin y rotacin externa-rotacin interna) (Nordin y Frankel 2004). Su superficie articular est formada por cartlago hialino, con bajo coeficiente de friccin. La articulacin soporta el peso del cuerpo tanto en posturas estticas como dinmicas. Su estabilidad est dada por una alta congruencia sea, que restringe la traslacin, por ligamentos fuertes y potentes msculos que proveen una estabilidad rotacional (Sariali, Veysi y Stewart 2008), estos msculos con sus respectivas acciones son: Glteo mayor: Aplanado y cuadriltero, es el ms voluminoso y superficial de la cadera, su accin es extensor y rotador externo de cadera. Glteo mediano: Msculo grueso y de forma radiada es abductor y rotador interno de cadera.

Glteo menor: Msculo aplanado y triangular es abductor y rotador interno de cadera. Piramidal de la pelvis: Msculo aplanado y triangular es rotador externo de cadera. Gminos: Son dos msculos aplanados (superior e inferior) situados por debajo del msculo piramidal. Son rotadores externos de cadera. Obturador interno: Msculo aplanado y radiado es rotador externo de cadera. Obturador externo:Msculo aplanado y radiado es Rotador externo de cadera. Tensor de la fascia lata:Msculo plano, delgado, es carnoso por superior y tendinoso distalmente. Va desde el hueso coxal hacia la tibia. Sus funciones son abductor y rotador interno del muslo; Inclina la pelvis hacia su lado y ayuda al equilibrio del cuerpo al descansar sobre apoyo unipodal (Testut y Latarjet 1959). A continuacin se detallaran otros componentes anatmicos y biomecnicos de ambas superficies articulares

Fmur La cabeza femoral comprende 2/3 de una esfera y es el componente convexo de la articulacin, posee variaciones de cartlago que priduce rigidez en las diversas regiones de la cabeza femoral, siendo la mayora de las cargas transmitidas en el cuadrante superior. La cabeza femoral est adjuntada a la metfisis mediante el cuello femoral, que posee componentes anatmicos que influencian la biomecnica de la cadera (Sariali, Veysi y Stewart 2008).

Angulo crvico diafisiario: Es el ngulo de inclinacin del cuello respecto a la difisis en el plano frontal, facilita la libertad de movimiento en la articulacin, ya que equilibra la difisis femoral respecto a la cadera (Nordin y Frankel 2004). Su ngulo es de 125, si es menor a 120 se considera coxa vara y si es mayor a 135 se llama coxa valga, en este ltimo caso (especialmente en personas obesas) la fuerza resultante de las presiones entre cabeza femoral y acetbulo se verticaliza (es oblicua en la normalidad) pasando por el borde lateral del techo del acetbulo, ejerciendo una sobre carga considerable por cm2 sobre la zona cfalo lateral del cartlago, que ser la primera en presentar signos radiogrficos de artrosis (Gonzles, Mustaf y Antezama 2010). Offset femoral: Es la distancia desde el centro de rotacin de la cadera a la lnea de accin del fmur, es el brazo de palanca de la musculatura abductora de cadera, si el offset aumenta en longitud, la fuerza abductora requerida para balancear el peso corporal se reduce, incrementando la eficiencia de los abductores, por lo tanto las fuerzas de reaccin en cadera deberan disminuir ya que la sumatoria de fuerzas verticales decaer por la menor fuerza ejercida por el glteo medio (Stewart y Hall 2006). Este offset femoral puede estar alterado en personas con artrosis de cadera, aumentando de esta forma las fuerzas de reaccin articular. Esto puede corregirse durante el reemplazo protsico de cadera moviendo el trocnter mayor lateralmente, lo que llevar a una disminucin de hasta un 40% en la fuerza generada por el glteo medio y de esta forma disminuir las fuerzas de reaccin articular (Nordin y Frankel 2004).

Acetbulo En descarga posee un dimetro menor que la cabeza femoral, se deforma alrededor de esta y se hace congruente producindose contacto sobre la periferia del acetbulo, cuando la cadera es cargada (Nordin y Frankel 2004). Posee un labrum que aumenta la profundidad del acetbulo y aumenta la estabilidad de la articulacin (Sariali, Veysi y Stewart 2008)

Apoyo unipodal y marcha en Trendelemburg (Fig 1).

Cuando el cuerpo est en equilibrio en apoyo unipodal la suma de sus torques rotacionales (Fuerza x distancia) que actan en cadera debe ser cero, dado por la frmula BW x b = ABD x a, donde ABD es la fuerza abductora y BW es el peso corporal, a y b son los brazos de palanca de cada fuerza respectivamente, est frmula permite el clculo tambin de la fuerza abductora de cadera necesaria para mantener este equilibrio ABD = BW x b/a Fuerzas de reaccin articular (JRF): Se ubica en el centro de la cadera, ocurre ya que el fmur aplica una fuerza contra la pelvis, y la pelvis a su vez aplica una fuerza igual y opuesta contra el fmur (Simpson, Monk, Murray y cols 2010). Puede ser representada como JRF= ABD + BW. El dolor en una cadera artrsica puede ser reducido disminuyendo las FRA, a travs del control de peso o reduciendo el brazo de palanca del PC, esto se hace llevando el peso del cuerpo hacia el lado afectado durante el apoyo unipodal en la marcha, aprecindose la tpica marcha en Trendelemburg (Sariali, Veysi y Stewart 2008).

Fig. 1 Esquema de fuerzas durante la fase de apoyo unipodal (Sariali, Veysi y Stewart 2008).

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Artrosis

La artrosis es una enfermedad articular caracterizada por una alteracin inicial a nivel del condrocito, asociada a una reaccin reparadora proliferativa del hueso subcondral y a un proceso inflamatorio ocasional de la membrana sinovial (Ministerio de salud 2005); Tambin por consenso se ha definido como el resultado de factores mecnicos y biolgicos que desestabilizan el normal acoplamiento entre la degradacin y la sntesis por los condrocitos de la matriz extracelular del cartlago articular y del hueso subcondral. Representa la causa ms habitual de dolor y discapacidad en los adultos mayores y se considera que es la primera causa que obliga a la ciruga de reemplazo articular (Fernndez 2010). Sin tratamiento oportuno, se transforma en un proceso crnico, pudiendo llegar a la destruccin de la articulacin afectada (Ministerio de salud 2005). Su alta importancia a nivel mundial radica en su alta frecuencia, especialmente a medida que la poblacin va envejeciendo (Riquelme, Candia, Riquelme y cols. 2005). Estudios indican que el 80% de las personas mayores de 60 aos tienen cambios artrsicos en alguna articulacin (Lawrence, Bremner y Bier 1966). Investigaciones recientes en el Reino Unido han estimado que 8 millones de personas tienen artrosis, y de estas 650 mil presenta dolor osteoartrsico en cadera, siendo esta el nico lugar donde la prevalencia de la patologa es igual entre hombres y mujeres (Walker 2011). A su vez en Chile en un estudio realizado en la Regin Metropolitana entre el ao 2000-2002 se encontr que las enfermedades articulares, ya sean artrosis o artritis alcanzan el 37,1% de todas las enfermedades crnicas (Ministerio de Salud 2005). Una de las articulaciones ms prevalentes a padecer una artrosis es cadera, lo que provoca dolor en la articulacin, dificultando la marcha, provoca trastornos del sueo, aislamiento, depresin y polifarmacia, impactando de forma negativa la calidad de vida, al entorno familiar y social, sintindose invlido y aislndose de la sociedad (Hughes, Dunlop, Edelman y cols. 1994). Anatoma patolgica. Se pueden observar cambios macroscpicos y cambios microscpicos. Los cambios macroscpicos, incluyen cambios en la superficie del cartlago articular que se vuelve amarillento y rugoso, y puede graduar las alteraciones de dicha superficie en fibrilacin, erosin y fragmentacin de dicho cartlago. Otro aspecto macroscpico caracterstico es la presencia de excrecencias seas u osteoftos. El hueso subcondral, en un corte anatmico, muestra esclerosis y eburneacin, as como quistes subcondrales con bordes esclerticos, que contienen un material gelatinoso, claro y homogneo. Adems de los cambios registrados en el cartlago y en el hueso subcondral, es posible observar alteraciones macroscpicas en la capsula articular, que se encuentra engrosada y, en ocasiones pegada al hueso; y la membrana sinovial muestra cambios inflamatorios como aumento de la vascularizacin, zonas hemorrgicas, engrosamiento sinovial y vellosidades hipertrficas (Migulez 2010.) Los cambios microscpicos que se producen en la artrosis podemos encontrar, una capsula articular engrosada, con reas focales de infiltrado inflamatorio crnico con reas de hialinizacin y de neovascularizacin, e incluso depsitos amieloides. En la membrana sinovial, el tejido muestra un infiltrado crnico, en ocasiones formando folculos linfoides, con engrosamiento sinovial y zonas de fibrosis, sobre todo en fases avanzadas. El hueso subcondral en fases precoces existe un engrosamiento con aumento de los espacios vasculares y, posteriormente, esclerosis y formacin de tejido cartilaginoso y seo nuevo (osteofitosis). En el cartlago en las primeras fases se produce un aumento de agua y una multiplicacin y migracin de los condrocitos, as como una reduccin y un cambio cualitativo de los proteoglicanos del cartlago, a la vez, se pueden distinguir zonas de fibrilacin, y en 11

fases muy avanzadas se reduce el nmero de condrocitos, con gran adelgazamiento de cartlago (Migulez 2010.) Estos cambios producen una perdida localizada del espacio articular, deformidad de la articulacin, colapso seo y cuerpos libre intrarticulares. Estas alteraciones estructurales producen a nivel de la cabeza y el cuello, una distorsin de la arquitectura de las trabculas seas (Molina y Cceres 2010). Clasificacin. Del punto de vista etiopatognico la artrosis de cadera puede clasificarse como deportes (Ministerio de Salud 2005): 1. Primaria: Cuya causa es el uso y el envejecimiento articular. Puede atribuirse al estrs fisiolgico o carga normal. 2. Secundaria: Se debe a factores locales como globales 2.1 Locales: Luxacin Congnita de Cadera. Factores Traumticos. Factores Vasculares. Factores Infecciosos. Otros: Irradiacin, embolia, epifisiolisis, osteocondritis traumtica o disecante.

2.2 Globales: Artritis reumatoide. Metablicos: gota, ocronosis, diabetes, hemofilia y afecciones del tracto intestinal. Insuficiencia renal o transplantados renales. Factores constitucionales y hereditarios: Raquitismo. Enfermedad de Paget Uso excesivo de corticoides

Factores de riesgo. Se ha encontrado una fuerte relacin entre un trabajo manual pesado, una lesin msculoesqueltica que provoque dao crnico y artrosis en cadera (Juhakoski, Heliovara, Impivaara y cols. 2009). Existen otros factores que promueven a una predisposicin a padecer artrosis, tales como: herencia, obesidad, variables reproductivas y osteoporosis. Tambin existen factores que aumentan la carga biomecnica sobre la cadera, como forma articular, tipo de trabajo (actividades repetitivas, nivel de carga alto), trauma, deportes (Ministerio de Salud 2005).

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Caractersticas clnicas. Dolor. Es el sntoma fundamental, empeora con la actividad y mejora con el reposo. El dolor se debe a la inflamacin de estructuras periarticulares, aumento de presin intrasea, alteracin en el periostio, sinovitis o contractura muscular (Alonso 2010) La localizacin del dolor puede referirse a la zona de la cadera, ingle, cara anterior del muslo y regin posterior de la cadera. El dolor en la regin anterointerna de la rodilla, es un sntoma frecuente de la consulta de la artrosis de la cadera. (Francone 2010) El dolor secundario a la artrosis de cadera genera dificultad en la marcha, trastorno del sueo, aislamiento, depresin y polifarmacia. Todo lo anterior puede conducir al paciente a la invalidez y discapacidad, con un impacto negativo en la calidad de vida del adulto mayor, de su entorno familiar y social (Ministerio de Salud 2010). Las caractersticas asociadas al dolor, incluyen un componente de rigidez que limita la capacidad para sentarse, pararse, caminar y ponerse los calcetines y zapatos. A menudo empeoran en las primeras horas de la maana y son exacerbados por las actividades con apoyo de peso (Fitzgerald, Kaufer y Malkani 2002). Disminucin de la movilidad. Se produce en fases avanzadas del dolor articular, limitando la movilidad en todos los grados de libertad que presenta la articulacin (Morgado, Prez y Moguel 2005). La alteracin de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las ms frecuentes son las actitudes en flexoaduccin y en rotacin externa, menos frecuente es observar abduccin o rotacin interna. Cuando la actitud es en flexoaduccin se produce un acortamiento relativo de la extremidad comprometida, ya que para mantener la posibilidad de marcha, el paciente debe inclinar la pelvis levantndola de ese lado, lo que da el acortamiento relativo. Si se pone la pelvis horizontal (con las crestas iliacas a la misma altura), la extremidad afectada quedar sobre la sana cruzndola. Cuando en vez de aduccin se observa abduccin viciosa, se produce un alargamiento aparente de la extremidad, pero esta situacin es muy poco frecuente (Ministerio de Salud 2010). Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitacin de la movilidad; primero se afecta la rotacin externa e interna, luego la abduccin. La flexin es lo ltimo que se afecta y en general casi nunca se compromete (Ministerio de Salud 2010). Debido a la limitacin de la movilidad, los pacientes tambin puede referir dificultad para cortarse la uas de los pies, ponerse medias , entrar a la tina o la ducha, subirse al autobs, poner una pierna sobre la otra, hacerse aseo genital, tener relaciones sexuales y subir o bajar escaleras. (Artrosis de cadera [internet] Disponible en <http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc02/Trau_Sec02_05.html> [Acceso el 25 de junio de 2012]) Claudicacin en la marcha. Es producida para disminuir el dolor y las fuerzas de reaccin articular en la cadera, inclinando el peso del cuerpo hacia el lado de la cadera afectada, esta se acenta con el deterioro artrsico y est dada por el acortamiento de miembro (aparente o real) y la insuficiencia del glteo medio. El acortamiento puede ser real, porque el proceso anatomopatolgico produce destruccin y lo acorta. El acortamiento aparente es proporcionado por la actitud viciosa de la cadera, que en la gran mayora de los casos es en flexin y aduccin (Francone 2010). 13

El dolor, el compromiso funcional de la articulacin coxofemoral y la atrofia muscular limitan la capacidad de marcha a unas pocas cuadras, requiriendo en algunos casos el uso de uno o dos bastones (Ministerio de Salud 2010). Inestabilidad de cadera. Debido a las alteraciones en la congruencia coxofemoral, en ciertos momentos se produce que la marcha se altere por el choque, la friccin o la interposicin de las nuevas formaciones osteocartilaginosas de la artrosis (Francone 2010). La cabeza se deforma levemente, se alarga, se aplasta ligeramente y sobresale del borde del ctilo, o se puede profundizar en l. Empiezan a aparecer osteofitos en los bordes del cotilo y de la cabeza femoral (Ministerio de Salud 2010). Los signos de la inestabilidad clnica de la cadera se definen como: bloqueo, falla, inseguridad, muchas veces determinantes de cadas, lo cual hace que el paciente, temeroso, use bastones naturales como el brazo de un acompaante o el apoyo en paredes u objetos, en las instancias en que no usa bastn propiamente tal (Francone 2010). El paciente nota que la cadera se le afloja, le falla, muchas veces asociado a que algo se le trabo (Ministerio de Salud 2010). Alteraciones del apoyo. En condiciones normales el individuo distribuye simtricamente su carga corporal. Ante una artrosis de cadera unilateral, se apoya en mayor proporcin sobre el miembro no afectado y da un paso ms corto cuando tiene que cargar sobre la cadera enferma (Francone 2010). Las alteraciones del apoyo generan anomalas en la marcha, las cuales incluyen marcha anatlgica y en trendelenburg. Ambos patrones se desarrollan como mecanismo de reduccin de las fuerzas de reaccin articular dolorosas con el apoyo de peso, pero una inclinacin homolateral tambin podra ser secundaria a la debilidad de los abductores (Fitzgerald, Kaufer y Malkani 2002). Diagnstico Las manifestaciones clnicas y radiolgicas permiten el diagnstico de la artrosis. Los exmenes de laboratorio son normales en la artrosis primaria y solo puede resultar de utilidad para el diagnstico de algunas artrosis secundarias. Otras tcnicas de imagen utilizadas para ayudar al diagnstico son la ecografa, resonancia nuclear y artrocospa (Alonso 2010). Este diagnstico solamente basado en elementos clnicos y en eritrosedimentacin (VHS), tiene una sensibilidad de 86% con una especificidad de 75%. Por otro lado, al incluir la radiologa, la presencia de dolor en la cadera y la presencia de al menos 2 de los siguientes 3 elementos, tiene una sensibilidad de 89% con una especificidad de 91% (Ministerio de salud 2007): -VHS < A 20 mm/hora -Osteofitos radiolgicos (femorales o acetabulares) -Disminucin del espacio articular en la radiografa (superior, axial o medial)

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Tratamiento Se inicia con el tratamiento preventivo, despus por el conservador y finalmente por el quirrgico. En todos hay que tener presente que el objetivo es eliminar el dolor y mejorar o mantener la movilidad articular (Molina y Cceres 2010). Preventivo. El tratamiento est direccionado a evitar las sobrecargas articulares en la vida laboral, deportiva y cotidiana. Son ms efectivos en aquellas personas en las que no existe una alteracin anatmica, inflamatoria o congnita previa (Molina y Cceres 2010). Conservador. 1. No Farmacolgico: Se promueve la prctica de ejercicios, ya que la inmovilizacin favorece a la progresin de la artrosis. Est recomendada la prctica de natacin, ejercicios en el agua y bicicleta esttica. Se realiza una prescripcin de programa de ejercicios por el kinesilogo, principalmente de potenciacin muscular que mantenga y mejore el grado de movimiento articular y atrofias, como lo son: - Ejercicios isomtricos, con contraccin muscular, pero sin desplazamiento articular, lo que lleva a un menor incremento de la presin intrasinovial y evita el roce de superficies articulares, siendo de eleccin de casos de dolor grave, derrame sinovial y destruccin articular. - Termoterapia, es eficaz antes de los ejercicios para aliviar la rigidez y disminuir los espasmos asociados. - Indicar y entrenar dispositivos de asistencia como bastones, muletas y andadores.

2. Farmacolgico: La prescripcin por parte del mdico de frmacos analgsicos y anti-inflamatorios, y otros capaces de retrasar los cambios estructurales en la articulacin, interfiriendo procesos degradativos y favoreciendo los procesos anablicos Molina y Cceres 2010). Quirrgico. Puede realizarse mediante las siguientes modalidades: Artrodesis: Es la fijacin de la articulacin de la cadera. Actualmente es una indicacin de excepcin Y solamente puede justificarse en secuelas de artritis spticas. Osteotomas: Consisten en la seccin de una parte del hueso. Tienen indicacin en jvenes cuando la artrosis prcticamente an no se ha desarrollado o es incipiente. Reemplazo total de cadera (artroplastia): Consiste en cambiar la articulacin enferma por una prtesis total de cadera, implica la verdadera curacin de no mediar complicaciones inherentes al procedimiento. El alto ndice de xitos del reemplazo con prtesis hace que sea la indicacin quirrgica con mayor experiencia y resultados predecibles (Francone 2010). 15

Segn el Ministerio de Salud (2010) el kinesilogo debe intervenir posteriores a la ciruga.

en los periodos

previos y

Preoperatorio: Tiene como efectos el ncremento la fuerza muscular, aumenta la movilidad articular, produce mejora en la calidad de la marcha y reduccin del dolor articular. Se estim que entre 9 a 16 sesiones fueron necesarias para obtener estos resultados. En aquellos pacientes que recibieron un programa de tratamiento kinsico preoperatorio, seobserv que enfrentaban de mejor manera la ciruga de endoprtesis y que obtenan mejores resultados en la recuperacin postoperatoria. Postoperatorio: Tiene por objetivo mejorar la calidad de vida de las personas sometidas a una artroplasta total de cadera, mediante la prevencin de las complicaciones postoperatorias, y de la restitucin de la funcionalidad en las actividades de la vida diaria y de la marcha con ayudas tcnicas. Objetivos de una rehabilitacin postoperatoria Contribuir al aliviar el dolor. Prevenir otras complicaciones: respiratorias, trficas, vasculares, derivadas del reposo y posiciones viciosas (rotaciones). Prevenir luxacin de la prtesis en cadera operada. Restablecer la movilidad articular de la cadera operada. Mantener y/o mejorar el trofismo muscular de la extremidad afectada e indemne. Activar tronco, abdomen y extremidades Prevenir y/o tratar edema de la extremidad operada. Iniciar etapa sedente. Bipedestar al paciente e iniciar carga parcial segn tipo de ciruga o de prtesis. Reiniciar apoyos con ayuda tcnica (bastn o andador). Educar al paciente y la familia por medio de entrevistas y folletos.

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Prtesis total de cadera Dentro de las modalidades teraputicas para el tratamiento de la artrosis est la ciruga protsica con reemplazo total de cadera (Riquelme, Candia, Riquelme y cols. 2005). Esta es una intervencin efectiva principalmente en pacientes adultos mayores con artrosis, cuyo objetivo es tratar el dolor y recuperar la funcionalidad, con un costo-utilidad aceptable (Nilsdotter y Jacobsen 2010, Mackenzie y cols 2011, Kennedy y cols 2006a, Akehurst y cols 2000) y es una de las operaciones reconstructivas ms comunes en ortopedia (Huo, Stockton, Mont y cols. 2010). Un estudio indica que el 75% de los adultos mayores con artrosis recibe una prtesis total de cadera (PTC) y entre un 42-52% de las personas entre 50-60 aos tambin la recibe (Lucht 2000, Puolakka y cols. 2001), corroborando esto, una investigacin demuestra que hay un aumento en la incidencia de artroplastia total de cadera en pacientes jvenes entre los periodos de 1980 y 2007, aumentando principalmente en los grupos etarios entre 40-49 aos y 50-59 aos (Skytt y cols 2011). Se decide optar por esta ciruga cuando el paciente responde pobremente al tratamiento conservador, como lo son la administracin de anti inflamatorios no esteroidales, reduccin de peso, restriccin de actividades, programa de ejercicios y uso de ayudas tcnicas como el bastn (Siopack y Jergesen 1995). Adems se encontr que el 92% de las cirugas ocurra por una artrosis primaria y un 8% por una artrosis secundaria, siendo la prtesis cementada la de mayor utilizacin, utilizndose en un 73% de todas las intervenciones (Riquelme, Candia, Riquelme y cols. 2005). En el mundo se estima que se realizan 800 mil reemplazos totales de cadera al ao (Kili, Wright y Spencer 2003). En el Reino Unido se realizaron 76.559 reemplazos de cadera en 2010 (Walker 2010). En Estados Unidos el ao 2004 se realizaron 225.900 artroplastias total de cadera, aumentando los procedimientos entre los grupos etrios desde los 45 hasta 64 aos y se estima que para el 2015 se realizaran 600.000 procedimientos. En Espaa la tasa de incidencia de prtesis totales de cadera es de 4,3 por cada 10.000 habitantes (Molina y Cceres 2010), as tambin en Chile el ao 2004 se realizaron 1600 PTC en el sistema pblico de salud en personas adultas mayores (Ministerio de Salud 2005). En el ao 2011 en el Hospital Regional Base Valdivia (HRBV) se realizaron 200 cirugas correspondiente a PTC, de las cuales 28 fueron en adultos mayores (programa GES) y 172 para personas menores de 65 aos (No Ges), de este total el 68% corresponde a mujeres y el 32% a hombres, de las cuales el 62% est entre los 30 y 60 aos (Departamento de estadstica, Servicio de Salud Valdivia). Tipos de prtesis Segn el anclaje de la prtesis al hueso, se distinguen dos tipos: a) Cementada: El anclaje se realiza mediante un cemento acrlico, son especialmente usadas en personas mayores de 65 aos. Tienen una duracin de entre 10-15 aos. b) No cementada: El anclaje se realiza mediante la osteointegracin del hueso en el implante, este ltimo es una estructura porosa, resistente a la fatiga, hecha de materiales como el cobalto y titanio. Es de eleccin en personas jvenes. c) Hbridas: Es la combinacin de prtesis no cementadas en la parte acetabular y de prtesis cementada en el componente femoral (Sarabia, Rueda, Mancera y cols. 1997)

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Precauciones El resultado de la PTC se ve comprometida por complicaciones tales como la inestabilidad, donde puede ocurrir en un 2% a 5% de las cirugas de cadera primarias (Morrey 1992). La inestabilidad se compone de dos condiciones relacionadas entre s, luxacin y subluxacin. La inestabilidad puede ser temprana, la cual suele ocurrir al poco tiempo despus de la ciruga endoprotsica, o puede ser tarda, la cual se da cuando la PTC tiene aos de evolucin. (Von Knoch, Berry, Harmsen y cols. 2002). La luxacin tarda se considera si se produce el evento de cinco o ms aos despus de la artroplastia primaria, y en contraste con la luxacin temprana, parece requerir una intervencin quirrgica. La inestabilidad tarda representa un tercio de todas las luxaciones (Paterno, Lachiewicz y Kelley). Estudios recientes sugieren que la incidencia de la luxacin tarda puede ser mayor de lo inicialmente apreciada (Collagham, Heithoff, Goetz y cols. 2001, Dorr y Wann 1998). La etiologa de la inestabilidad de la cadera suele ser multifactorial. Datos demogrficos del paciente, la tcnica quirrgica del implante y la variabilidad de diseos de prtesis han demostrado que afectan el riesgo de luxacin. Hay varios factores relacionados con el implante quirrgico y que predisponen a la luxacin, tales como la mal orientacin de los componentes, disminucin relacin cabeza-cuello, mala posicin del componente acetabular, abordaje quirrgico por posterior, insuficiencia musculatura abductora secundaria a la migracin trocantrea y avulsin del musculo abductor (Morrey 1992, Woolson y Rahimtoola 1999). Los factores de riesgo para una luxacin de cadera post PTC dependern si es temprana o tarda. En el caso de una luxacin temprana los factores de riesgo son: el sexo femenino, edad avanzada, disfuncin neurolgica o el deterioro cognitivo, y un diagnstico preoperatorio de osteonecrosis de la cabeza femoral, fractura del cuello femoral y artritis inflamatoria. (Morrey 1992, Berry, Von Knoch, Schleck 2004, Woolson y Rahimtoola 1999). Los factores de riesgo de una luxacin tarda, incluyen mala posicin de los componentes, trauma, deterioro de la masa muscular, deterioro del estado neurolgico y desgaste del material (Parvizi, Wade, Rapuri 2006). La luxacin tarda se presenta en un tercio de todas las caderas dislocadas. Una causa importante para una luxacin tarda y posterior inestabilidad es el desgaste del polietileno, tambin se ha sugerido que los desechos de desgaste del polietileno provocan una respuesta inflamatoria que puede resultar en una distensin capsular e inestabilidad posterior (Pulido, Restrepo, Parvizi y cols. 2007). Esta serie de factores conllevarn a que la artrosis y posterior artroplastia de cadera van a tener efectos en las dimensiones de la funcin, definidas por Kissner y Colby en 2005.

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Dimensiones de la funcin. Qu es funcin? Por funcin se entiende como la capacidad de ejecutar, de manera autnoma, aquellas acciones ms o menos complejas, que componen nuestro quehacer cotidiano en una manera deseada a nivel individual y social. Se puede desglosar, en forma de ecuacin, en varios componentes (Larrin 1999): FUNCIN= Fsico + cognitivo + emocional Entorno + recursos sociales

El realizar la tarea ms sencilla que nos podamos imaginar va a exigir unos mnimos requerimientos de capacidad fsica o tambin llamadas dimensiones de la funcin (Kissner y Colby 2005), que son la fuerza, capacidad aerbica, flexibilidad y balance; de capacidad cognitiva y de capacidad emotiva, as como un entorno y unos recursos sociales que lo permitan. Cuando cualquiera de estos componentes falla, el realizar la tarea se convertir en algo difcil o imposible, y se habr alterado la capacidad funcional (Larrin 1999) Las dimensiones de la funcin definidas por Kissner y Colby (2005) son las siguientes Fuerza Es la capacidad del msculo o grupo de msculos para generar tensin y una fuerza resultante durante un esfuerzo mximo, dinmico o esttico, respecto a las exigencias que se le imponen. A travs del curso del crecimiento y del desarrollo fsico normales, tanto nios como adultos desarrollan la fuerza normal y necesaria para lograr realizar las actividades de la vida diaria (AVD), esta fuerza normal se refiere a la fuerza media, tpica y adecuada de un msculo, persona o grupo de personas. Mientras que el musculo se contrae y genera tensin, este ejerce una fuerza. La cantidad de fuerza producida depende de factores biomecnicos, fisiolgicos y neuromusculares, tales como:

a. Tamao transversal del msculo: A mayor dimetro, mayor ser la fuerza generada. b. Relacin entre longitud y tensin en el momento de la contraccin: Se produce la mxima tensin muscular, cuando los msculos estn ligeramente elongados en el momento de la contraccin. c. Reclutamiento de unidades motoras: Cuanto mayor sea el nmero y coordinacin de las unidades motoras activadas, mayor ser la generacin de fuerza. d. Tipo de contraccin muscular: Se produce ms fuerza cuando los msculos se contraen excntricamente contra resistencia (contraccin en elongacin). Un poco menos de fuerza cuando se contraen isomtricamente (sin desplazamiento) y menos fuerza an al contraerse concntricamente (acortarse) contra resistencia. e. Distribucin de los tipos de fibra: Las fibras tipo IIA y IIB (fibras de contraccin rpida) generan mayor tensin, pero se fatigan con ms rapidez. Las fibras tipo I (de contraccin lenta) generan menos tensin, y lo hacen ms lentamente, pero son ms resistentes a la fatiga. 19

f. Reservas energticas y riego sanguneo: Los msculos necesitan fuentes suficientes de energa para contraerse, generar tensin y resistir a la fatiga. g. Velocidad de contraccin: Se generan fuerzas mayores a velocidades menores, por la mayor oportunidad de reclutamiento. h. Motivacin: Las ganas por parte del sujeto de realizar un esfuerzo mximo para generar fuerza mxima.

Resistencia aerbica y capacidad cardiovascular

La capacidad aerbica es necesaria para realizar tareas motoras repetidas en el quehacer diario y para mantener un nivel continuo de actividad funcional, como caminar y subir escaleras. Tipos de resistencia fsica:

a. Resistencia muscular: Capacidad de un musculo para contraerse repetidamente o generar tensin y mantenerla, adems de resistir la fatiga durante un periodo prolongado de tiempo. b. Resistencia fsica general: Capacidad de la persona para mantener el ejercicio de baja intensidad durante un tiempo prolongado, como trotar, escalar o caminar. Movilidad y flexibilidad.

Definicin: La American College of Sport Medicine ACSM (2007) define estos conceptos como la capacidad mxima para mover una articulacin en toda la amplitud del movimiento. Se necesita de la movilidad de los tejidos blandos contrctiles y no contrctiles y las articulaciones para el rendimiento de los movimientos funcionales normales. Si se restringe el movimiento normal de partes del cuerpo, se producir un acortamiento adaptativo de los tejidos blandos y articulaciones. Flexibilidad de los tejidos blandos: Los tejidos blandos son tejido contrctil, es decir msculo y no contrctil, es decir tejido conjuntivo y piel. a. Msculo: Se acorta cuando se estimula y se relaja despus de la contraccin, pero tambin puede estirarse pasivamente. Si el msculo est inmvil por un periodo de tiempo, pierde su flexibilidad y adopta la posicin en la que se mantena. b. Tejido conjuntivo: Es un tanto flexible y se elongar lentamente con un estiramiento mantenido y se acortar de modo adaptativo si se mantiene inmvil. Los procedimientos para mantener la movilidad del tejido conjuntivo tienen carcter pasivo. c. Piel: La flexibilidad de la piel le permite ceder al estiramiento durante los movimientos del cuerpo. 20

d. Movilidad articular: Para que se produzca cualquier movimiento normal, es necesaria la correcta cinemtica articular, se necesita laxitud de capsular suficiente para que se produzca el movimiento artrokinemtico normal entre las superficies articulares.

Coordinacin, equilibrio y destrezas funcionales Estos tres conceptos estn interrelacionados y son aspectos complejos del control motor. La coordinacin corresponde a la capacidad de emplear los msculos correctos en el momento adecuado con las secuencias e intensidades precisas. La coordinacin es la base de todo movimiento armnico y eficiente que pueda producirse a nivel voluntario o involuntario. El equilibrio es la capacidad para mantener el centro de gravedad sobre la base de apoyo, en postura erguida, comprende la combinacin de estabilidad y movilidad. Es necesario para mantener una postura en el espacio y moverse de forma controlada y coordinada. Destrezas funcionales son aquellas necesarias para funcionar con independencia en todos los aspectos de las AVD. La coordinacin, equilibrio y las destrezas funcionales dependen de todos los sistemas sensoriales, especialmente de los sistemas somato sensorial y propioceptivo. Coordinacin y equilibrio deben estar presentes si una persona quiere aprender a realizar destrezas funcionales.

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Funcionalidad y calidad de vida Herramientas de medicin Muchos estudios han evaluado los cambios en la calidad de vida y funcionalidad despus de una artroplastia total de cadera, mediante variados cuestionarios, ya sean especficos para funcionalidad de cadera como lo son: Hip Harris score y de funcionalidad general para una poblacin con prtesis como el Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC). La calidad de vida relacionada a la funcin fsica es evaluada con el medical outcomes study-short form 36 (SF-36). Evaluaciones utilizando estos cuestionarios han otorgado como resultado una mejora principalmente en la disminucin del dolor, funcionamiento social y funcin global y un aumento en la movilidad (Kennedy y cols. 2006a, Montt y cols. 2009, Mariconda y cols. 2011). Grandes mejoras ocurren entre los 3 y 6 meses. Posterior a los 2 aos no se encuentran diferencias significativas respecto a los resultados anteriores, sugirindose que las mejoras son sostenidas en ese periodo (Towheed y Hochberg 1996). Despus de 1 ao los pacientes reportaron el mismo nivel de funcin fsica medida con SF-36 que el grupo control (Nilsdotter e Isaksson 2010). En estudios predictivos se dice que post intervencin el dolor disminuye, existe una mejora en la funcionalidad y en la capacidad cardiovascular de forma estable hasta los 12 meses (Kennedy, Hanna, Stratford y cols 2006), as tambin existe una mejora en la evaluacin del Hip Harris Score (Mont, Markers, Smith y cols. 2009) y se indica que se mejora la funcin respecto a niveles pre quirrgicos. Sin embargo pese a las mejoras post operatorias los sujetos con PTC presentan dficit en la fuerza, estabilidad postural y marcha (Frost, Berocci, Wassinger y cols 2006). Se ha encontrado que el nivel de actividad despus de seis meses de la ciruga no se acerca al de sujetos sanos de un rango etario similar, pero existe una mejora respecto a un nivel preoperatorio en el SF-36, especialmente en el tem de funcin fsica, mejorando en un 53% y a la evaluacin del HHS, en el cual existe una mejora del 35% (De Groot, Bussman, Stam y cols. 2008) En una investigacin se compar el nivel de funcionalidad de la cadera a travs del HHS, donde se contrast a personas sanas con personas con artrosis y luego se reevalu posterior a la PTC, el promedio del HHS de las personas sanas de edad avanzada fue 98,9 puntos, todos los sujetos tenan resultados excelentes y no fueron limitados en sus actividades diarias o recreativas. El promedio de puntuacin del HHS en los pacientes con coxartrosis unilaterales fue de 51,3 puntos, todos tuvieron resultados pobres (HHS menos de 70 puntos) y fueron seriamente limitados en sus actividades debido al dolor. El promedio del HHS de los pacientes que fueron operados con un ao de evolucin fue de 83,2 puntos. Siendo todos capaces de caminar a una velocidad de 2,5 km / h (Illys, Bejek, Szlvik y cols. 2006). Investigaciones nuevas consideran al WOMAC junto con el HHS como unos de los mejores cuestionarios de resultados y funcionalidad en poblaciones operadas de cadera (Navarro, Peir, Ruiz y cols. 2005). As tambin el test de marcha 6 minutos (TM6M) ha sido mostrado como herramienta para monitorear riesgo de cada y mejora cardiovascular en una poblacin con PTC (Mahon, Bourne, Rorabeck y cols. 2002, Kennedy, Hanna, Stratford y cols 2006a) y se considera como una herramienta ideal para evaluar la funcin fsica en periodos postoperatorios tardos (Kennedy, Stratford, Hanna y cols. 2006b). Otra herramienta usualmente utilizada en periodos postoperatorios de PTC es el test up & go (TUG), usada para cuantificar la movilidad funcional en personas frgiles (Kennedy, Hanna, Stratford y cols 2006a). Se ha considerado que las medidas de rendimiento como el TM6M y el TUG pueden detectar cambios en las dimensiones de la funcin que los autorreportes como el WOMAC no pueden (Kennedy, Stratford, Hanna y cols. 2006b). 22

Fuerza Herramientas de medicin Las herramientas ms utilizadas para valorar fuerza son la medicin de la contraccin isomtrica mxima voluntaria mediante dinamometra isocintica y tambin la medicin de la contraccin isomtrica mxima voluntaria por medio de dinamometra manual (Frost 2006 y Robinson 2007) En estas mediciones se ha encontrado una prdida sustancial de fuerza en extremidades de sujetos operados versus adultos mayores de la comunidad. Quienes fueron operados slo alcanzaron el 60% de la fuerza isomtrica generada por una adulto mayor de la comunidad en un periodo de 5 meses post ciruga (Frost, Bertocci, Wassinger y cols 2006), esto se ha debido a los tiempos en descarga e hipomovilidad previos a la ciruga, lo que lleva a defectos en el control neuromuscular, teniendo una disminucin de la fuerza ya sea por una disminucin de la velocidad contraccin, adems de un menor tamao de las fibras musculares, menor cantidad de miosina y atrofia de fibras musculares lentas (DAntona, Pellegrino y Adami 2003, Suetta, Hvid y Justensen 2009).Tambin se encontr que la debilidad del glteo menor y medio en la cadera operada era el problema ms prevalente en la poblacin estudiada, alcanzando a un 73% de dicha muestra, lo que lleva a alteraciones en la estabilizacin de cadera, un aumento de la aduccin en la fase de apoyo del lado afectado, una inclinacin ipsilateral del tronco y un menor momento aductor durante la fase de balanceo, indicando alteraciones posturales y una marcha perturbada (Anil Bhave, Marker, Seyler y cols 2007). Otros autores han a su vezencontrado que existe una recuperacin morfolgica lenta posterior a una osteoartritis, manifestada por dficit en el rea de seccin transversal y de la densidad radiolgica de los msculos de la cadera comparado con la extremidad contralateral (Rasch, Bystrom, Daln y cols 2009). Seis meses post PTC existe un dficit del 8-16% de fuerza en la musculatura de cadera respecto a la evaluacin de la extremidad contralateral, existiendo mayor debilidad en glteo medio (16%) y glteo mayor (15%), tambin se encontr que posterior a dos aos de evolucin esta debilidad persiste principalmente en la musculatura abductora de cadera (15%), habiendo tambin debilidad en la musculatura flexora y extensora de cadera (Rasch, Daln y Berg 2010). Se dice que una debilidad en la fuerza isomtrica de abductores y extensores de cadera, juega un rol importante en la incidencia de cadas, la imposibilidad de pararse de forma segura desde una silla y dificultad para bajar o subir escaleras (Bean, Leville, Kiely y cols. 2003), lo que indicara que una prdida de fuerza tambin afecta el balance, tanto esttico como dinmico.

Coordinacin, equilibrio y destrezas funcionales. Respecto al balance, estudios neurofisiolgicos han expuesto que los patrones de movimiento dependen de varios receptores sensitivos ubicados en la cpsula articular y cualquier alteracin a este nivel provoca una disrupcin de los patrones motores, siendo la articulacin talocrural y femoroacetabular las principales en proveer este control. La propiocepcin y el equilibrio se basan en el aporte de mecanorreceptores de la cpsula articular , de tendones periarticulares y desde receptores cutneos profundos, los que se ven alterados tanto en patologas degenerativas de cadera como en una PTC en dnde tambin existe una dao a la articulacin (Majewski, Bischoff-Ferrari, Grunemberg y cols. 2005). 23

El balance en sujetos post operados de cadera, con una evolucin de 15 meses, se encontr alterado respecto a un grupo control de caractersticas similares, tanto en apoyo monopodal como bipodal (Szymanski, Thouvarecq, Dujardin y cols. 2012). Similares resultados se encontraron respecto al movimiento del centro de presin y de masa en la direccin medio lateral de sujetos con PTC con un seguimiento de 6 meses en relacin a un grupo control, hallndose diferencias significativas sobre el desplazamiento de dichos puntos, adems de menor estabilidad de miembro inferior, menor resistencia del miembro operado, todo esto a causa de la disminucin de la fuerza muscular y fatiga principalmente en la musculatura abductora de cadera que provoca mayor desplazamiento del centro de presin en sentido antero medial (Nantel, Termoz, Centomo y cols. 2008). Resultados similares se encontraron en un estudio que compararon sujetos post operados con una evolucin de 4 meses con sujetos control, ambos grupos eran menores de 65 aos, encontrndose que los sujetos post PTC tiene mayor desplazamiento de los centros de masa (COM) y de presin (COP) en el plano frontal (mediolateral) y un menor desplazamiento COM-COP en plano sagital (antero-posterior) evidencia de que an quedan dficits en el control del balance dinmico, adems se obtuvo que ambos grupos presentaban similar velocidad de marcha y longitud de paso. Otro resultado que se obtuvo es que la inclinacin medial era similar a adultos mayores que experimentan cadas recurrentemente, se estima que esto se debe a una debilidad remanente de la musculatura abductora de cadera (Lugade, Klausmeier, Jewett y cols. 2008). Se han encontradomejoras significativas, despus de 12 meses de la ciruga, en el tiempo de realizacin del Test Up & Go, aumento de la velocidad para realizar las tareas de marcha y balance, con resultados similares a un grupo control, adems de una mejora significativa en el balance al caminar contra obstculos. Para estas tareas la abduccin y flexin de cadera son crticas, indicando de esta manera que la ciruga restaura la movilidad articular (Majewski, Bischoff-Ferrari, Grunemberg y cols. 2005).

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Resistencia aerbica y capacidad cardiovascular. El TM6M ha sido mostrado como herramienta para monitorear riesgo de cada y mejora cardiovascular en una poblacin con PTC (Mahon, Bourne, Rorabeck y cols.) La severidad del desacondicionamiento cardiovascular en personas artrsicas se debe a la severidad de la artrosis y a la baja funcional que esta provoca, sugiriendo que la inactividad se debe al dolor articular lo que lleva consigo a una merma considerable en la capacidad aerbica (Ries y cols 1997). Se ha visto que posterior a un reposo en cama de 10 das en adultos mayores sanos, existe una disminucin del 11,2% de la fuerza isomtrica mxima de extensin de rodilla y una disminucin del 12% del VO2 Mx. (Kortebein, Symons, Ferrando y cols. 2008) .Estudios recientes muestran que la PTC ha sido satisfactoria para restaurar funcin y movilidad (Nilsdotter y Jacobsen 2010, Mackenzie y cols 2011, Kennedy y cols 2006) por lo que se sugiere que posterior a dicha ciruga la capacidad cardiovascular mejorar, lo que fue verificado en un estudio mediante el seguimiento de su evolucin 6 meses, 1 ao y 2 aos posterior a la intervencin quirrgica, encontrndose mejoras en la duracin del ejercicio, carga mxima en ciclo ergmetro, consumo de oxgeno , peak de oxgeno que es considerado como indicador de la mxima capacidad para realizar ejercicio, carga en cicloergmetro hasta el umbral anaerbico y frecuencia cardiaca en reposo (Ries y cols 1997). Posterior a la ciruga, si no existe una rehabilitacin o entrenamiento adecuado, hay una disminucin significativa del VO2 mx.en ciclo ergmetro; una menor distancia recorrida, menor longitud de paso, cadencia y VO2 mx en el test de marcha 6 minutos en comparacin con sujetos que tuvieron una rehabilitacin correcta (Marie, Dugu, Faillenet-Maire y cols. 2003). Investigaciones recientes indican que posterior a la intervencin quirrgica existe un aumento exponencial de la distancia recorrida entre las 12-15 semanas, que se estabiliza a la semana 30, no presentando variaciones significativas (Kennedy, Stratford, Robarts y cols. 2011).

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Pregunta de investigacin: Existen diferencias en la calidad de vida relacionada a la salud, el rendimiento fsico y funcional entre adultos menores de 65 aos sometidos a artroplastia total de cadera bilateral en el hospital regional base Valdivia y sujetos sanos de edad y sexo similar? Objetivos general: Determinar la existencia de diferencias en la calidad de vida relacionada a la salud, el rendimiento fsico y funcional entre adultos menores de 65 aos sometidos a artroplastia total de cadera bilateral en el hospital regional base Valdivia y sujetos sanos de edad y sexo similar. Objetivos especficos: Determinar la existencia de diferencias en la calidad de vida relacionada a la salud, el rendimiento fsico y funcional entre adultos menores de 65 aos sometidos a artroplastia total de cadera bilateral en el hospital regional base Valdivia y sujetos sanos de edad y sexo similar. Evaluar funcionalidad de cadera en sujetos con prtesis total de cadera y sanos menores de 65 aos. Evaluar calidad de vida en individuos con prtesis total de cadera y sanos menores de 65 aos. Comparar ambos sujetos con endoprtesis total de cadera y sujetos sanos a travs de las dimensiones de la funcin, cuestionario de funcionalidad de cadera y calidad de vida.

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5. Materiales y mtodos. Poblacin. La poblacin en estudio corresponde a un grupo de personas con endoprtesis total de cadera, posterior a artrosis, menores de 65 aos, operados en el HRBV durante los meses de Julio a Diciembre del ao 2011, que tengan residencia en la ciudad de Valdivia. A la vez se evaluar a un grupo de adultos menores de 65 aos sin artrosis ni prtesis total de cadera. Diseo. Cuantitativo, descriptivo y comparativo de tipo transversal Criterios de inclusin Adultos menores de 65 aos Ciruga realizada entre los meses de Julio y Diciembre del ao 2011 Residencia en la ciudad de Valdivia Para el grupo sin PTC y sin artrosis, se utilizarn criterios de edad, sexo y nmero de comorbilidades equiparables al grupo PTC Prtesis de cadera bilateral

Criterios de exclusin Dficit cognitivo o habilidades de comunicacin insuficientes Desordenes psiquitricos, neurolgicos o cardiacos que puedan comprometer significativamente las dimensiones de la funcin Complicaciones posterior a la ciruga (luxacin, infeccin, neuropata)

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Caracterizacin de la poblacin (Anexo N 1) La caracterizacin de las personas de los 2 grupos incluy los siguientes parmetros; el nombre para efectos de registro, la edad, el sexo, el lugar de procedencia, nivel acadmico, nivel de actividad fsica (horas/semana). Por otro lado, se considerarn datos relacionados con la artrosis en cadera y la posterior ciruga, tales como; fecha de diagnstico y ciruga, rehabilitacin previa y posterior a la ciruga, uso de medicamentos actuales. Adems de una cuantificacin de otras patologas que puedan presentar los individuos. Operacionalizacin de las variables a) Calidad de Vida (Anexo N 2) Para su valoracin se utilizar el Medical Outcomes Study-Short Form 36) MOS SF-36 ( subescala de funcin fsica, que es una escala genrica que proporciona un perfil del estado de salud. Es aplicable tanto a pacientes como a poblacin general, detecta estados positivos como negativos de salud, centrndose en el estado funcional y bienestar emocional. Es til para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en poblacin general y subgrupos especficos y para detectar beneficios en la salud producidos por un tratamiento (Vilagut 2005 y Zuiga 1999). Siendo un instrumento con gran potencial en el campo de CVRS. Est dirigido a personas mayores de 14 aos y es preferentemente auto administrado (Vilagut 2005). La subescala de funcin fsica del SF- 36 ha sido utilizada como herramienta para valorar resultados posterior a artroplastia total de cadera, encontrndose vlido y confiable y con una sensibilidad similar al WOMAC (MacKenzie 2011 y Lavernia 2009). Este cuestionario ha sido traducido y validado para la poblacin latina. b) Funcionalidad especfica en cadera (Anexo N 3) La herramienta para valorarla ser el Hip Harris Score (HHS), introducida en 1969 para valorar la patologa traumtica de cadera a partir de cuatro dimensiones: dolor, funcin, deformidad y amplitud de movimiento, este es un instrumento especfico en el que una persona externa lo evala (no es auto aplicado), va desde el 0 al 100 (de menor a mayor capacidad funcional). La puntuacin total se obtiene por la suma de cada una de las 4 dimensiones; dolor (44 puntos), funcin (47 puntos) correspondiente a marcha (33 puntos) y actividades diarias (14 puntos), adems de deformidad (4 puntos) y amplitud de movimiento (5 puntos). Los resultados son considerados de la siguiente forma: excelentes (90-100 ptos), buenos (80-89 puntos), aceptables (70-79 puntos) y pobres (inferior a 70 puntos). En un estudio realizado por Navarro y cols. el ao 2005 se encontr que este score no tiene efectos techo ni suelo indicando validez de contenido y se relaciona bien con las dimensiones del cuestionario de salud SF36, considerndolo como un instrumento vlido para la evaluacin posterior a una artroplastia de cadera (Navarro, Peir, Ruiz y cols. 2005). c) Capacidad aerbica (Anexo N 4) Se evaluar utilizando el Test de Marcha en 6 minutos (TM6M), es una prueba submxima que mediante mtodos indirectos permite estimar el VO2 mx. Mide la distancia total caminada en 6 minutos, siendo reflejo de las actividades de la vida diaria, ya que la actividad humana se realiza fundamentalmente en movimiento y la marcha es un gesto motor bsico. Tiene como indicacin ms 28

clara la medicin de la respuesta a intervenciones mdicas (Gutirrez-Clavera 2009). Este test est recomendado para una poblacin post endoprtesis total de cadera (Kennedy 2006 y Mahon 2002). d) Balance (Anexo N5) El balance es considerado como un aspecto fundamental de la actividad fsica de los seres humanos a lo largo de su existencia, que nos lleva a ejecutar actividades coordinadas. Su evaluacin ser mediante el timed up & go (TUG), que es una herramienta bsica de evaluacin de movilidad funcional, es ampliamente utilizado para evaluar el rendimiento en la marcha y balance (Beauchet 2010). Mide el tiempo necesario para levantarse de una silla, caminar 3 metros, dar media vuelta y retornar a la posicin sedente (Gin-Garriga 2009). Esta herramienta se ha considerado una medida de rendimiento comnmente usada posterior a artroplastia total de cadera y rodilla (Kennedy 2004). e) Fuerza (Anexo N6) La evaluacin muscular cuantitativa es usada como medida de monitoreo para la progresin de patologas o respuesta a intervenciones terapeticas (Visser 2003). Para valorar fuerza utilizaremos una clula de carga, que es barata, porttil y fcilmente aplicable, ha sido utilizada para valorar fuerza en la articulacin glenohumeral (Ebaugh y cols. 2006), miembros inferiores ( Lord y cols. 2005) y para la columna lumbar ( Graves y cols. 1990). Se utiliz el protocolo propuesto por Robinson y cols. 2007 para evaluacin de fuerza abductora de cadera. f) ndice de masa corporal (IMC) y composicin corporal (Anexo N 7) Ya que el peso es un parmetro no especfico no se considera lo ideal para este tipo de estudios. Indicndose el uso del ndice de masa corporal (IMC), ya que involucra factores como la altura, edad y gnero, ya que el IMC tambin vara con dichos elementos (Jain, Roach y Travlos 2003

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Anlisis de la informacin Una vez realizadas las evaluaciones, esta informacin ser recolectada y organizada. Posteriormente, se proceder a la tabulacin manual de datos, para su subsiguiente anlisis mediante el paquete estadstico IBM SPSS statistics 20. El anlisis de la informacin, se realizar mediante estadstica descriptiva. Se presentarn los datos en tablas y grficos, en frecuencias absolutas y relativas bajo la tcnica estadstica de medidas de tendencia central y de dispersin de ser si fuese imperioso (Pineda y Alvarado, 2008). Adems se realizarn comparaciones con datos de la normalidad.

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6. Resultados Fueron evaluados en total 6 sujetos con PTC, cuyas edades fluctuaron entre los 46 y 63 aos y 9 sujetos en el grupo control, con edades entre los 46 y 56 aos. Los datos de caracterizacin para cada grupo son presentados a continuacin en la Tabla NI. La media de edad para el grupo de PTC fue de 53,57 aos con una desviacin estndar (DS) de 6,6 aos. En cuanto al gnero 5 son mujeres, correspondiente al 88,33%. El anlisis del IMC nos arroja como resultado de 30,98 kg/m2, con una DS de 4,35 kg/m2. El nivel acadmico para este grupo evidenci que 2 personas, proporcionando un 33,33% tiene educacin bsica incompleta, 2 sujetos, que equivalen al 33,33% poseen educacin media incompleta, 1 sujeto, equivalente al 16,67% tiene educacin media completa y 1 sujeto, equivalente al 16,67% posee educacin superior. A su vez este grupo presenta 1,33 comorbilidades, con una DS de 1,66. Y en promedio fueron evaluadas 13,45 1,66 meses posteriores a la ciruga. La media de edad para el grupo control es de 52,4 aos con una DS de 3,37 aos. En cuanto al gnero, 8 de las personas seleccionadas corresponde al gnero femenino, que equivale al 88,89% y 1 sujeto al masculino, correspondiente al 11,11%. Ese grupo presenta un IMC de 29,31 kg/m2 con una DS de 4,29 de kg/m2. Respecto del nivel acadmico encontramos que 1 sujeto posee educacin bsica incompleta, equivalente al 11,11%, 2 sujetos, correspondiente al 22,22% poseen educacin bsica completa, 4 sujetos, que equivalen al 44,45% tienen educacin media completa y finalmente 2 personas, equivalente al 22,22% tienen educacin superior. Adems en promedio presentan 0,78 comorbilidades, con una DS de 0,667. Todos los sujetos de ambos grupos estudiados tienen residencia en la ciudad de Valdivia, Regin de los Ros y de similares caractersticas demogrficas y antropomtricas.

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Tabla N I. Datos de caracterizacin para cada grupo. PTC: Prtesis total de cadera, n: Nmero. kg: Kilgramos, m: Metros. PTC % Control % Poblacin (n) Edad (aos) Sexo (n) Hombres Mujeres IMC (kg/m2) 1 5 30,98 4,35 16,67 83,33 1 8 29,31 4,29 11,1 88,89 6 53,57 6,6 40 9 52,11 3,37 60 -

Nivel acadmico para su edad (n) Bsica incompleta Bsica completa 2 0 33,33 0 1 2 11,11 22,22

Media incompleta

33,33

Media completa Superior

1 1

16,67 16,67

4 2

44,45 22,22

Nmero de comorbilidades Meses post ciruga

1,33 0,51 13,45 1,66

0,78 0,667 -

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Capacidad aerbica Distancia recorrida en el TM6M: La sntesis del comportamiento de esta variable se presenta en la Tabla NII, exponiendo los resultados para cada grupo, con sus respectivas medias aritmticas y DS, adems de la clasificacin sobre el rendimiento obtenido respecto a datos de la normalidad dependientes del gnero, talla, edad y peso de cada individuo. Tabla NII. Resumen de los resultados obtenidos en metros recorridos (Media DS) y rendimiento de cada grupo (%) en el TM6M.
PTC Resultados Media DS 336,41 61,47 Rendimiento Alto Normal (%) (%) Control Resultados Media DS 536,27 77,12 Rendimiento Alto (%) Normal (%) 11,1 77,8

Bajo (%) 100

Bajo (%) 11,1

PTC: Prtesis Total de Cadera. La media de distancia recorrida por el grupo con PTC fue menor en comparacin con el grupo control, existiendo una diferencia promedio de 199,86 metros, lo que equivale a un 59,3% entre ambos grupos en cuanto a los metros recorridos en el test de marcha en 6 minutos. Adems el grupo con PTC muestra una mayor variabilidad en sus resultados, presentando un coeficiente de variacin (CV) de 18,27%, en comparacin con el grupo control, que exhibe un CV de 14,38%. Al comparar ambos grupos, encontramos que las personas sin PTC, es decir el grupo control recorri una mayor distancia que el grupo con prtesis total de cadera, esta diferencia es estadsticamente significativa, tal como se muestra en el Grfico NI.

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Grfico NI. Distancia recorrida (m) en el TM6M para los grupos con PTC y Control.

Fuerza El resumen del comportamiento de esta variable se exhibe en la Tabla NIII, mostrando los resultados de cada grupo, como la media con sus respectivas DS. Tabla NIII. Resumen de los resultados obtenidos en Newton (N), para fuerza abductora de cadera (Media DS). PTC Resultados (N) Media DS 54 17 Control Resultados (N) Media DS 145,92 36,08

La valoracin de la fuerza muscular, de la musculatura abductora de cadera, se encontr que es mayor para el grupo control, con una media de 145, 92 N y una DS de 36,08 N, en contraste con el grupo con PTC que alcanza una media de 54 N con una DS de 17 N. El CV para el grupo con PTC es del 31,48% y para el grupo control es de 24,73%, presentando el primero una mayor variabilidad en sus resultados. Al comparar ambos grupos se encontr que existe una diferencia del 170% en cuanto a fuerza a favor del grupo control.

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En el Grfico NII se muestra la comparacin de fuerza abductora de cadera entre ambos grupos. Grfico NII. Fuerza generada por la musculatura abductora de cadera (N) para los grupos con PTC y Control.

Balance El resumen del comportamiento de esta variable se presenta en la Tabla NIV en la cual se exhiben los resultados para cada grupo, interpretado por la media con su respectiva DS.

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Tabla NIV. Resumen de los resultados obtenidos en segundos (s) en el TUG (Media DS) PTC Resultados (s) Media DS 9,29 2,62 Control Resultados (s) Media DS 5,02 0,63

El tiempo necesario para realizar el TUG (3m) fue menor en promedio para el grupo control, el que necesit de 5,02 0,63 s, en comparacin con el grupo con PTC, el cual en promedio requiri de 9,29 2,62 s. Para el primer grupo existe un CV del 12,55% y para el grupo con PTC es de 28,2%, demostrando mayor variabilidad en los sujetos sometidos a la ciruga. Al comparar ambos grupos encontramos una diferencia promedio del 85% a favor del grupo control, que requirieron menor tiempo en la realizacin de la prueba, como se muestra en el Grfico NIII. Grfico NIII. Tiempo requerido(s) para realizar el TUG para los grupos con PTC y Control.

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Funcin fsica relacionada a la calidad de vida: SF-36 PF El resumen del comportamiento para esta variable se presenta en la Tabla NV en la cual se exhiben los resultados para cada grupo, interpretado por la media con su respectiva DS. Tabla NV. Resumen de los puntajes obtenidos para ambos grupos en el SF-36 subescala funcin fsica (Media DS) PTC Resultados (puntaje) Media DS 52,4 28,58 Control Resultados (puntaje) Media DS 91,66 15,2

Respecto de los resultados obtenidos, el grupo con PTC tiene la tendencia a presentar un menor puntaje versus el grupo control, obteniendo en promedio 52,4 28,58 puntos y 91,66 15,2 puntos respectivamente. En el Grfico NIV se observa la comparacin entre ambos grupos, donde se evidencian peores resultados en el grupo con PTC. Grfico NIV. Puntaje obtenido en el SF-36 subsescala PF para los grupos con PTC y Control.

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Funcionalidad de cadera: Hip Harris Score El resumen de comportamiento para esta variable se encuentra en la Tabla NVI, exhibidos mediante frecuencias y porcentajes de acuerdo a los resultados obtenidos, considerndose segn rendimiento, ya sea excelente (mayor o igual a 90 puntos), bueno (entre 70 y 89 puntos) o pobre (menor a 70 puntos). Tabla NVI. Frecuencias del rendimiento obtenido en el Hip Harris Score, para los grupos con PTC y control.
Rendimiento PTC N Excelente Bueno Pobre 0 4 2 % 0 67 33 Control N 9 0 0 % 100 0 0

En relacin a los resultados obtenidos en esta variable, para el grupo con PTC se obtuvo que ninguna persona pudo obtener un rendimiento excelente, 4 personas, equivalentes al 67% obtuvieron un rendimiento considerado bueno y 2 individuos alcanzaron un rendimiento calificado como pobre. En cambio para el grupo control, el 100% de los sujetos, es decir los 9 obtuvieron un rendimiento excelente. Respecto del dolor actual en la articulacin de la cadera, tal como se muestra en la Tabla NVII, de los 6 individuos pertenecientes al grupo con PTC, slo 1 no presenta dolor o lo ignora, 3 sujetos presentan dolor leve y ocasional y 2 personas muestran dolor moderado, pero tolerable. En cambio todos los sujetos control no presentan dolor en dicha articulacin o lo ignoran.

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Tabla NVII. Frecuencias del rendimiento en escala de dolor obtenido en el Hip Harris Score, para los grupos con PTC y control
Dolor PTC N Ninguno o lo ignoran Leve y ocasional 1 3 % 16,67 50 0 Control N 9 0 0 % 100 0 0

Medio, no tiene efecto en 0 las actividades Moderado, tolerable, 2 otorga alguna limitacin a las actividades ordinarias Marcado, limitaciones 0 graves en las actividades Totalmente 0 discapacitado, dolor en reposo, postrado

33,33

0 0

0 0

0 0

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7. Discusin. En el transcurso de esta investigacin se ha planeado establecer si existen diferencias en la funcionalidad entre un conjunto de personas sometidas a un reemplazo articular total de cadera respecto de un grupo control de caractersticas similares. En diversos estudios se ha encontrado que las caractersticas demogrficas de quienes fueron evaluados son similares a las de nuestro estudio, exceptuando que en nuestro caso el total de la poblacin presenta una PTC bilateral, cuestin que puede influir en el rendimiento pesquisado. Para cumplir con los objetivos se han establecido ciertos traductores para evidenciar las diferencias entre ambos grupos. Fuerza Como hemos visto la medicin de la fuerza abductora de cadera, usada como traductor se encuentra afectada y disminuida en un 170% respecto a personas no sometidas a la ciruga, alcanzando solamente 54 17 Newton de fuerza. En cuanto al grupo control estos alcanzaron a generar en promedio 145,92 36,08 Newton. Estudios previos tambin han encontrado una menor fuerza generada en el miembro operado respecto al sano, resultando en una diferencia del 16% a los 6 meses despus de la ciruga y 15% en los 2 aos posteriores (Rasch, Daln y Berg 2010). As tambin se hall que entre los 4 y 5 meses despus de la intervencin quirrgica persiste una menor fuerza alcanzando el 18% al compararla con sujetos sanos. Pero ninguno de los estudios previos ha mostrado una diferencia tan grande de fuerza entre los grupos estudiados, por lo que esta se puede atribuir a problemas psicolgicos, ansiedad y depresin, que son complicaciones recurrentes en este tipo de patologas (Lee, Lim, Park y cols. 2012). Adems verificamos que tanto los sujetos control como los sujetos con PTC obtuvieron valores menores a los indicados como referencia para sexo y edad, ya que para hombres entre los 50 y 59 aos de edad la fuerza promedio generada alcanza a los 308 74,7 Newton y para mujeres del mismo rango etario es de 214,8 40 Newton, ambos grupos evaluados con un dinammetro manual (Bohannon 1997). Valores de referencia ms cercanos son los obtenidos por Kelln y cols. 2008 en donde se obtuvo que el promedio de fuerza abductora de cadera en una poblacin joven y sana es de 123,27 Newton. La prdida de fuerza respecto al grupo control puede deberse al trauma quirrgico, o a la denervacin, que han demostrado obstruir la recuperacin muscular en los primeros meses despus de la ciruga (Rasch 2010): se ha encontrado que a los 6 meses an no hay recuperacin (Horstmann 1994), persistiendo este dficit y conllevando a atrofia hasta 2 aos posteriores. Un autor sugiere que existe infiltracin grasa debido a la alteracin crnica en la cadera, lo que impide generar fuerza de manera ideal, hasta 2 aos despus de la operacin (Rasch 2009). Mediante investigaciones se ha demostrado que el uso de bastn por periodos sostenidos de tiempo posterior a la ciruga disminuye los momentos abductores y flexores, pudiendo llevar a atrofia (Ajemian, Thon y Clare 2004) y a una disminucin de la fuerza en estos movimientos, el cul puede ser una causa de los pobres resultados obtenidos, ya que todos los sujetos evaluados usaron un bastn o dos antes de la ciruga y por un periodo mayor a 3 meses posterior a esta.

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Se ha visto que la tcnica quirrgica es un factor importante que afecta la recuperacin despus de una PTC (Rasch 2010) y la tcnica de eleccin en la ciruga de reemplazo articular total de cadera realizada en el HRBV es mediante el abordaje lateral, el cual consiste en la avulsin y seccin de una parte del glteo medio o una desinsercin del tercio anterior de este msculo junto al glteo menor (Learmouth y Allen 1996), que tiene como beneficio tiempos ms cortos para la deambulacin, prdida sangunea mnima y una tasa de luxaciones muy baja, pero con una alta incidencia de osificaciones heterotpicas (Bentez, Prez y Meja 2010), adems la mayor crtica que se le hace es que provoca una lesin en la musculatura abductora de cadera que lleva a secuelas permanentes como la debilidad y claudicacin en la marcha (Nutton 1989), adems de un retraso en la recuperacin de la funcin abductora de cadera, llegando a una incidencia del 10% de claudicacin moderada a severa hasta 2 aos posterior a la ciruga (Mulliken, Rorabeck y Bourne 1998). Estudios han llegado a la conclusin de que la debilidad abductora remanente es debido al desgarro glteo realizado durante la ciruga, principalmente en el tercio anterior del glteo medio (Baker y Bitounis 1989). Estudios recientes han descubierto que las recomendaciones actuales para un cuidado posterior a una PTC desarrollada a travs del abordaje lateral tienen el potencial de permitir la elongacin de los tejidos y a un inminente dao a la reparacin gltea. El uso de un cojn abductor lleva a una rotacin externa de los pies, lo que puede llevar a su vez a poner en tensin la musculatura y a un detrimento en el proceso de reparacin tisular y por lo tanto de la disminucin por parte de esta musculatura en su capacidad para generar tensin (Lee, Callary, Howie y cols. 2012). Otro factor que puede tener relacin con el pobre rendimiento en cuanto a fuerza es el dolor en la articulacin de la cadera, ya que 5 de los 6 sujetos con PTC lo presentan en alguna medida. Se ha encontrado que en individuos con dolor de hombro debido a pinzamiento subacromial la fuerza generada por la musculatura deltoidea, trapecios y supraespinoso es menor en la extremidad afectada que en la sana, hallndose que a medida que el dolor aumenta, la fuerza muscular disminuye (Celik, Sirmon y Demirhan 2011). Muchos estudios han documentado una asociacin entre el dolor crnico y el dficit en la fuerza muscular (Lee, Park, Kwon y cols. 2012, Mandell, Weitz, Bernstein y cols. 1993), existiendo una inhibicin refleja de la musculatura inducida por el dolor, la que conduce a atrofia muscular y prdida de fuerza, sumado a las posibles causas anteriores de prdida de fuerza, es importante decir que el rea de seccin transversal es relativamente ms pequea en los sujetos operados que la de un grupo control (Danneels, Vanderstraeten, Cambier y cols 2000,Storchum, Gunderran, Brox y cols. 2003). La ansiedad y la depresin pueden afectar la percepcin del dolor, y como se mencion anteriormente el dolor afecta de manera negativa la produccin de fuerza: sumado a este factor nos hace pensar que el dficit de fuerza no slo se debe a factores intrnsecos como el tipo de fibras y rea de seccin transversal, sino que tambin a factores psicolgicos (Lee, Lim, Park y cols. 2012). Cambios degenerativos y/o efectos traumticos, como la artrosis y trauma quirrgico llevan a una disminucin en el rea de seccin transversal y atrofia muscular, lo que se evidencia en una prdida de fuerza muscular, (Lee, Lim, Park y cols. 2012). Cabe sealar, que los resultados obtenidos por grupos no fueron normalizados bajo parmetros de talla y peso, por lo que puede considerarse como un sesgo en la comparacin.

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Capacidad aerbica En cuanto a la distancia recorrida en el TM6M observamos que todas las personas con PTC recorren una menor distancia (m) que los sujetos sin PTC: adems al comparar los resultados obtenidos con valores de la normalidad para el gnero, edad, talla y peso el grupo control present un mejor rendimiento, pero encontramos que 1 sujeto presenta rendimiento bajo, lo que puede deberse a sesgos en la realizacin de la prueba como lo es la modificacin de la longitud del pasillo, de los 30 m originales establecidos en el protocolo a los 15 m disponibles en el lugar de la evaluacin, tambin a la poca uniformidad en cuanto a vestuario y calzado utilizado, lo que podra haber generado cambios en los resultados. Al comparar ambos grupos obtuvimos que existe un dficit del 59,3% en el grupo con PTC, recorriendo como media unos escasos 336,41 61,47 m en comparacin con los 536,27 77,12 m recorridos por los sujetos control, no alcanzando el rendimiento esperado y predicho por Kennedy y cols. 2006a para los 12 meses post ciruga. Los resultados de nuestro estudio corresponden a la distancia predicha para el percentil 25 a los 6 meses despus del reemplazo articular segn este estudio, lo que puede deberse a que todos nuestros evaluados poseen prtesis de cadera bilateral y los sujetos del estudio previo slo presentan una. Otro estudio realizado 2 meses despus de la ciruga de PTC, un grupo conformado por 6 mujeres y 1 hombre recorri una distancia promedio de 259 metros en el TM6M, obteniendo valores cercanos a los nuestros pero con un menor tiempo de recuperacin (Maire, Dugu, Farllenet-Maire y cols. 2003). As tambin se ha obtenido que a los 3 meses sujetos recorren una mayor distancia que la poblacin con PTC evaluada por nosotros, respaldando el pobre rendimiento de estos sujetos respecto tanto a un grupo control como a sujetos evaluados en estudios previos (Holstege, Lindeboom y Lucas 2011). En estudios realizados en sujetos con prtesis total de rodilla se encontr que despus de 12 meses de la ciruga persiste una significativa menor velocidad de la marcha que en un grupo control, lo que es debido principalmente a una menor fuerza extensora de rodilla, indicando que una mayor fuerza de cudriceps tiene relacin con una mayor distancia recorrida en el test de marcha en 6 minutos (Yoshida, Mizner, Ramsey y cols. 2008) y Rasch y cols. el 2010 concluy que recin a los 2 aos post ciruga se recupera la fuerza del cudriceps, pudiendo ser este un factor que merme el rendimiento ya que ha sido considerado como un predictor del rendimiento posterior a una PTC (Holstege, Lindeboom y Lucas 2011). As, tambin se ha encontrado que la fuerza abductora de cadera tiene relacin con la calidad y la velocidad de la marcha, hallndose tambin como un factor predictor de riesgo de cadas en los adultos mayores (Hilliard, Martnez, Janssen y cols. 2008) Un factor que puede reducir el rendimiento en el TM6M es la alteracin de la cinemtica de la marcha posterior a una PTC mediante abordaje lateral, como la reduccin de la movilidad de la cadera y de la mxima extensin de cadera, las cuales son compensadas por otras articulaciones de la cadena cintica. Tambin existe una menor carga de peso en la extremidad afectada, que reduce la movilidad de esta, conllevando a un menor rendimiento en tareas de marcha como el TM6M (Kiss e Illys 2012). Es sabido que quienes padecen de artrosis disminuyen su actividad fsica para evitar maniobras que exacerben los sntomas, llegando a ser sedentarios y mantenindose en reposo prolongado, estas provocan una respuesta a nivel muscular, que es acelerar el catabolismo y producir atrofia. En un estudio donde personas fueron sometidas a ciruga, comparando grupos denominados activos y sedentarios, observndose un mejor rendimiento en las personas activas (Nery, Martini, Vidor y cols. 2010), lo que se relaciona con nuestra investigacin en donde quienes tuvieron artrosis presentan un peor rendimiento posiblemente por los periodos de hipomovilidad y reposo prolongado previo 42

Otro factor que puede ser responsable de la menor distancia recorrida por el grupo con PTC es el tiempo que debieron esperar para realizar la ciruga, ya que se ha visto que en personas cuya ciruga se demora ms de 6 meses en realizarse existe un peor rendimiento que en quienes se realiza en un menor tiempo, ms an si tienen que esperar un ao o ms, en la que existe una disminucin promedio de 24 m respecto niveles prequirrgicos (Mahon, Bourne, Rorabeck y cols. 2002) en Chile el tiempo de espera establecido por el Ministerio de salud es de 8 meses (Ministerio de Salud 2010), por lo que quienes fueron operados en el sistema pblico de salud pueden considerarse dentro de los grupos con riesgo de tener un mal rendimiento en el TM6M, factor clave en una disminucin de la capacidad aerbica respecto del grupo control. Balance Respecto al traductor de balance, hallamos que en la evaluacin del Test Up & Go (3m) quienes poseen una PTC se demoraron en promedio un 85% ms que el grupo control. Pero no se puede comprobar de forma fidedigna el grado de dficit en el balance, ya que esta variable depende de factores como la informacin sensorial, sistema visual, vestibular y respuestas motoras que afectan la coordinacin, rangos articulares y fuerza (Palmieri e Ingersoll 2002) y depende de los sistemas sensoriales, msculo esqueltico y nervioso (Arokoski, Leinonen, Arokoski y cols. 2006), por lo que puede que este test no evale a todos los sistemas involucrados en el proceso. Nuestros resultados son similares a los predichos por Kennedy y cols. 2006b, en los cuales se espera que posterior a los 12 meses de la ciruga los valores sean inferiores a 10 segundos y tambin son levemente inferiores a los obtenidos 12 semanas posterior a la ciruga (Holstege, Lindeboom y Lucas 2011), creemos que por el mayor tiempo de recuperacin postoperatoria en el caso de nuestros evaluados. Stratford y cols el 2010, determinaron que el promedio de tiempo en el TUG que realizan las personas con prtesis total de cadera 13 semanas posterior a la ciruga es de 9,9 segundos. En un estudio (Guedes y cols, 2011) en el cual se compar el rendimiento del test TUG en personas con prtesis de cadera y un grupo control, arroj que el promedio de las personas con prtesis era de 14,67 segundos y en el grupo control fue de 10,8 segundos. Esto indica que al igual que nuestro estudio tiempo del grupo con prtesis fue mayor, lo que refleja un peor rendimiento funcional, En un estudio realizado por Thrane y cols en el ao 2007, demostraron que una diferencia de 2,4 segundos en el tiempo del TUG es clnicamente relevante, por lo que se sugiereque las personas con prtesis poseen diferencias clnico-funcionales en comparacin con el grupo control, lo cual puede estar influenciado por alteraciones en la marcha. Slo un estudio encontr peores tiempos al realizar el TUG, Macaulay y cols el 2007arroj que un ao posterior a la ciruga de prtesis total de cadera, las personas tienen un tiempo promedio de 17, 2 segundos en la realizacin del test TUG Se ha investigado que personas que poseen mayor fuerza en miembros inferiores poseen significativamente un mejor equilibrio esttico y dinmico que personas desentrenadas (Mohammedi, Alizadeh y Gaieni 2012), adems se ha asociado a una menor fuerza muscular con un balance y control postural alterado (Arokoski, Leinonen, Arokoski y cols. 2006), por lo que el severo dficit de fuerza determinado en las personas sometidas a PTC es un factor que est influenciando de manera negativa el rendimiento en el balance. Adems se encontr una fuerte correlacin entre la fuerza extensora de rodilla, la que se ve afectada en personas con PTC y el balance dinmico (Gin-Garriga, Guerra, Manini y cols. 2010, Rasch y Daln y Berg 2010). En sujetos que exhiben una menor fuerza abductora de cadera tambin se ha encontrado un peor balance que en sujetos con fuerza en rangos normales, hallndose mayores de desplazamientos de los CoP y CoM (Lee, Souza, Powers y cols. 2012), cuestin que pudo haber afectado el rendimiento de los sujetos evaluados en nuestra investigacin 43

Se ha averiguado que los ajustes del equilibrio son realizados principalmente en las articulaciones del tobillo y cadera (Arokoski, Leinonen, Arokoski y cols. 2006, Szymanski, Thouvarecq, Dujardin y cols. 2012). Otro factor que puede influir en el menor rendimiento obtenido por este grupo es que en patologas a las articulaciones llevan a una prdida del balance, ya tanto en enfermedades degenerativas como en el trauma quirrgico existe una alteracin en los mecano receptores de la cpsula articular (Szymanski, Thouvarecq, Dujardin y cols. 2012), pero se ha encontrado que el estiramiento de receptores musculares ubicados en los tendones tiene una mayor influencia que factores intracapsulares (Ishi, Tojo, Terajima y cols. 1999), respecto a esto se ha encontrado que mediante el abordaje lateral directo el cirujano provoca dao en la cpsula articular posterior, la que es responsable de la estabilidad de la cadera, as como tambin dao en la parte anterior del msculo glteo medio, causas a considerar para el menor rendimiento obtenido en los sujetos operados (Kiss e Illys 2012). En sntesis estudios han demostrado que tanto el dolor como la fuerza muscular han demostrado tener efectos negativos en el balance (Arokoski, Leinonen, Arokoski y cols. 2006) y variaciones en la actitud personal, como la ansiedad juegan un rol fundamental en el control postural, an ms que las caractersticas de la patologa en si (Ekdahl 1992), las que pueden ser inconvenientes a considerar para el anlisis del menor rendimiento obtenido. A su vez estudios previos han averiguado que el TUG tiene una correlacin alta con la velocidad de la marcha, por lo que estos resultados, es decir un mayor tiempo de realizacin de la prueba tiene relacin con el pobre rendimiento resultante en el TM6M (Freter y Fruchter 2000).

Funcin fsica relacionada a calidad de vida De los 100 puntos posibles correspondientes a la subescala de funcin fsica (PF) del SF-36, encontramos que quienes fueron sometidos a una PTC en el transcurso de los 12 meses posteriores, presentaron en promedio cuarenta puntos menos que el grupo de sexo y edad similar. Lavernia y cols. 2010 obtuvo resultados similares a los nuestros, encontrando dems que posterior a los 2 aos las personas de sexo masculino presentan una mejor funcin fsica que las de sexo femenino. Otro estudio tambin encontr resultados similares, pero la evaluacin postoperatorio ocurri a los 12 meses (Ostendorf, Van Stel, Buskens y cols.2004, Nilsdotter e Isaksson 2010), por lo que tiene mayor similitud con lo estudiado por nosotros. Tambin se ha llegado a la conclusin de que en personas menores a 65 aos existe un puntaje similar al largo plazo (Mariconda, Galasso, Costa y cols. 2011).En contraparte otros investigadores han encontrado una mejor evaluacin mediante este cuestionario, indicando que existe una mejora en la PF hasta el quinto ao aos post ciruga (Shi, Chiu, Chang y cols. 2006), otros autores ms recientemente tambin han hallado mejores resultados al ao post PTC (Shi, Khan, Culbertson y cols. 2009). Similar a nuestros resultados, pero aplicados a una poblacin con artrosis de cadera sin PTC, encontraron valores menores tanto para la funcin fsica y mental en sujetos con la patologa que en sujetos sanos de edad y sexo anlogo (Franzn, Johnsson, Nilsson 1997). Cabe destacar que Croft y cols. en 2002 encontraron los mismos resultados en personas menores de 65 aos y adems descubrieron que la funcin fsica era menor en quienes padecan dolor en la articulacin. Ya que la totalidad de las personas operadas con PTC en nuestro estudio presentaron artrosis secundaria a otras patologas comparamos la PF obtenida con la de un estudio realizado en personas 44

con PTC posterior a una artrosis secundaria, notando que los individuos de este estudio ya a los 4 meses posteriores presentan mejor funcionalidad percibida (Tellini, Ciccone, Blonna y cols 2008). Pacientes que reciben una PTC experimentan casi la misma salud relacionada a la calidad de vida que un grupo control de edad y sexo similares, pero difieren en la funcin fsica (Nilsdotter e Isaksson 2010), tal como lo encontramos en la investigacin realizada, puede ser esencial al comparar ambos grupos y descubrir las enormes diferencias an existentes pese a la intervencin y a la supuesta mejora en la funcin fsica y calidad de vida. Otros constituyentes del menor puntaje obtenido pueden ser que ms del 80% de los evaluados fueron mujeres, todos presentaban prtesis bilateral, cuestiones que no concuerdan con mejores resultados postoperatorios, ya que se ha visto el sexo masculino y la PTC unilateral estn relacionadas con mejor rendimiento funcional. Adems se vio que quienes tienen PTC bilateral tuvieron en promedio casi 10 puntos menos en la PF del SF-36 (Fitzgerald, Orav, Lee y cols. 2004). Funcionalidad de cadera Ya que la funcin corresponde a una variable cualitativa, la mejor forma de tabularlo es mediante tabla de frecuencias para comparar el rendimiento de ambos grupos. De las 6 personas evaluadas ninguna tuvo un rendimiento excelente en el HHS, es decir que no hubo ningn valor sobre los 90 puntos, 4 personas tuvieron un rendimiento bueno, es decir que estaban entre los 70 y 90 puntos y 2 obtuvieron un resultado menor a 7, por lo tanto es considerado pobre. En cambio todos los sujetos del grupo control obtuvieron un rendimiento excelente, lo que demuestra las diferencias existentes en cuanto a la funcin posterior a la ciruga, encontrndose una peor funcin de la cadera para el grupo con PTC. A pesar de en estudios previos no se consider la calificacin del rendimiento obtenido mediante el HHS, se evalu el puntaje promedio obtenido por los participantes, encontrando que en promedio dichos sujetos alcanzan un rendimiento bueno 2 aos posterior a la ciruga (Lavernia, Alcerro, Contreras y cols. 2011) Macaulay y cols el 2008, arroj que un ao posterior a la ciruga , las personas tienen un promedio de 84,2 puntos en el HHS, calificndolo como un puntaje bueno en contraste con lo encontrado en otro investigacin en que en promedio los sujetos sometidos a la ciruga alcanzan un rendimiento excelente (Shi, Chiu, Chang y cols. 2006). En los 3 casos y pese a la diferencia metodolgica con nuestro estudio, los resultados y el rendimiento de los sujetos fue mejor que en nuestra tesis. El dolor en la articulacin de la cadera es un componente principal en la cuantificacin del HHS, y como mostramos a continuacin 5 de los 6 participantes presentaron dolor en algn grado, por lo que este factor puede ser la causa del menor rendimiento alcanzado por los sujetos operados. Estudios comprueban la alta prevalencia de dolor postoperatorio hasta 4 aos despus de la artroplastia, observando que entre el 27% y 38% de los evaluados muestra dolor en la cadera operada, ya sea al primer, tercer o cuarto ao. Adems se ha visto que el 12,1 % encuentra de que el dolor limita en algn grado su actividad y la mayora concuerda que este tiene un impacto en las AVD, siendo ms recurrente en el gnero femenino (Nikolajsen, Brandsborg, Lucht y cols. 2006, Wylde, Hewlett, Leharmonth, Liu, Buvanendram, Rathmel y cols. 2012). Tambin se ha considerado al dolor como un factor que disminuye el rendimiento fsico en sujetos con prtesis (Vilardo y Shah 2011) y es afn a una peor calidad de vida relacionada a la salud. Respecto al gnero y considerando que la mayora de los evaluados es mujer, se ha visto que este gnero est asociado a tener mayores probabilidades de padecer dolor moderado y a tener mayores limitaciones funcionales (Singh y Lewallen 2009). 45

En todas las variables estudiadas el rendimiento del grupo control fue mejor, estimamos que debido al dolor, estado de salud y funcional pre operatorio de las personas con PTC, ya que este es el factor fundamental como medida de rendimiento posterior a la ciruga, lo cual ha sido considerado en numerosos estudios (Vilardo y Shah 2011 , Fitzgerald, Orav, Lee y cols. 2004, Shi, Khan, Culbertson y cols. 2009).

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8. Conclusin De acuerdo a las diversas evaluaciones realizadas a las personas con PTC sometidas a ciruga en ao 2011 en el HRBV, con el fin de determinar diferencia en cuanto al rendimiento funcional, podemos concluir que estos presentan alteraciones principalmente en relacin a la fuerza abductora de cadera, capacidad aerbica, el balance, la percepcin de calidad de vida y funcionalidad especfica de cadera. Y todos estos traductores llevaron a las personas con PTC posterior a un ao a tener un peor rendimiento fsico y funcional que sujetos de edad y sexo similares.

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9. Proyecciones de la investigacin

Este estudio pretende ser un aporte para los profesionales del rea de la salud en general y de la kinesiologa en particular, al entregar datos con respecto al estado de la fuerza, balance, capacidad aerbica, calidad de vida y funcionalidad de la cadera en personas menores de 65 aos que fueron operadas de prtesis total de cadera con un ao de evolucin, residentes en la ciudad de Valdivia. Los datos obtenidos de la realizacin de test y mediciones en esta investigacin, pretenden ser de utilidad desde el punto de vista kinsico, ya que se presentarn datos reales con respecto a la situacin actual en que se encuentran las personas menores de 65 aos con prtesis total de cadera, posterior a un ao de la ciruga, en la ciudad de Valdivia. Esta investigacin permitir presentar una problemtica de salud que puede ser abordaba desde la kinesiologa, debido a que con los datos arrojados en este estudio es posible identificar eventualmente las alteraciones del movimiento que estn presentes en esta poblacin, las cuales podran generar un deterioro aun mayor de sus capacidades fsicas relacionadas con la salud. Al tener conocimiento de las caractersticas de esta poblacin, puede ser la base de futuras propuestas de intervencin kinsica para revertir o mejorar una condicin. Esta investigacin pretende ser la base para futuras investigaciones, comparando las mismas variables analizadas en este estudio, pero en el periodo preoperatorio, postoperatorio inmediato, a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses de evolucin. Tambin se propone investigar el rendimiento fsico y funcional en un grupo con prtesis total de cadera, un grupo con artrosis y un grupo control, para ver realmente como se ve afectado el rendimiento debido a la patologa y en cuanto mejora con la prtesis total de cadera.

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57

11. Anexos

Anexo N 1 Datos personales Nombre:

Edad:

Masculino

Femenino

Procedencia:

Nivel acadmico:

Datos relacionados con la artrosis y PTC Fecha de diagnstico artrosis:

Fecha de ciruga:

Rehabilitacin preoperatoria:

Rehabilitacin postoperatoria:

Medicamentos actuales:

Patologas asociadas:

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Anexo N 2 CUESTIONARIO CALIDAD DE VIDA MOS SF-36, SUBESCALA FUNCIN FSICA.

Se trata de un cuestionario auto administrado, aunque tambin se ha utilizado mediante un entrevistador, a travs del telfono o mediante soporte informtico. El cuestionario utilizado corresponde al validado por Jordi Alonso en 1995, en su versin 1.4 correspondiente a 1999 y su subescala de funcin fsica proporcionada desde la pregunta 3 a la 13. Para calcular el puntaje se utilizara el enfoque Rand, este es simple, transforma el puntaje a escala de 0 a 100 (lo mejor es 100). Por ejemplo pregunta de 3 categoras se puntean 0 - 50- 100; con 5 categoras se puntean 0 - 25 - 50 75- 100; con 6 categoras 0-20-40-60-80-100. Luego, los puntajes de tems de una misma dimensin se promedian para crear los puntajes de las 8 escalas que van de 0 a 100. Los tems no respondidos no se consideran.

1. Su salud actual, le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores? 1___ S, me limita mucho 2___ S, me limita un poco 2___ No, no me limita nada

2.

Su salud actual, le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar ms de una hora? 1___ S, me limita mucho 2___ S, me limita un poco 3____ No, no me limita nada

3. Su salud actual, le limita para coger o llevar la bolsa de la compra? 1___ S, me limita mucho 2____ S, me limita un poco 3____ No, no me limita nada

4. Su salud actual, le limita para subir varios pisos por la escalera? 1____ S, me limita mucho 2____ S, me limita un poco 3____ No, no me limita nada

5. Su salud actual, le limita para subir un solo piso por la escalera? 1____ S, me limita mucho 2____ S, me limita un poco 3____ No, no me limita nada

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6. Su salud actual, le limita para agacharse o arrodillarse? 1____ S, me limita mucho 2____ S, me limita un poco 3____ No, no me limita nada 7. Su salud actual, le limita para caminar un kilmetro o ms? 1___ S, me limita mucho 2____ S, me limita un poco 3____ No, no me limita nada 8. Su salud actual, le limita para caminar varias manzanas (varios centenares de metros)? 1____ S, me limita mucho 2____ S, me limita un poco 3____ No, no me limita nada

9.

Su salud actual, le limita para caminar una sola manzana (unos 100 metros)? 1____ S, me limita mucho 2____ S, me limita un poco 3____ No, no me limita nada

10. Su salud actual, le limita para baarse o vestirse por s mismo? 1____ S, me limita mucho 2____ S, me limita un poco 3____ No, no me limita nada

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Anexo N3 ESCALA DE CADERA DE HARRIS (HIP HARRIS SCORE)

i.

Dolor (44 posibles)

1. Ninguno o lo ignora.44 2. Suave, ocasional, no compromete actividades.40 3. Dolor leve, sin efecto en las actividades promedio, raramente dolor moderado con actividad inusual, puede tomar una aspirina30 4. Dolor moderado, tolerable pero hace concesiones al dolor. Limita algo las actividades ordinarias o el trabajo. Puede requerir medicamentos ms fuertes que una aspirina20 5. Dolor marcado, serias limitaciones en las actividades.10 6. Totalmente incapaz, dolor en reposo, postrado en cama..0

ii.

Funcin (47 posibles)

A) Marcha (33 posibles) a) Claudicacin 1. Nada11 2. Suave...8 3. Moderada.5 4. Severa...0

b) Apoyo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ninguno...11 Bastn para largas caminatas7 Bastn la mayor parte del tiempo..5 Una muleta3 Dos bastones..2 Dos muletas...1 Incapaz de caminar0

Actividades (14 posibles) a) Escaleras 1. Normalmente sin usar pasamanos...4 2. Normalmente usando pasamanos2 3. De alguna forma.1 4. Imposible subir escaleras0 61

b) Calcetines y zapatos 1. Con facilidad...4 2. Con dificultad.2 3. Imposible0 c) Sentarse 1. Confortablemente en una silla normal durante una hora.5 2. En una silla alta durante media hora...3 3. Imposible de sentarse confortablemente en cualquier silla.0 d) Entrar en transporte pblico..1

iii.

Ausencia de deformidad, puntos (4) son dados si el paciente demuestra: 1. Menos de 30 de contractura en flexin fija 2. Menos de 10 de abduccin fija 3. Menos de 10 de rotacin interna fija en extensin 4. Discrepancia de longitud de extremidades menor a 3,2 cms

iv.

Rangos de movimiento (los valores son determinados multiplicando los grados de movimiento por el ndice apropiado) 1. Flexin a) 0-45 (1) b) 45-90 (0,6) c) 90-110 (0,3) 2. Abduccin a) 0-15 (0,8) b) 15-20 (0,3) c) >20 (0)

Rotacin externa en extensin a) 0-15 (0,4) b) >15 (0) 3. Rotacin interna en extensin, cualquier grado (0) 4. Aduccin a) 0-15 (0,2) Puntaje rangos de movimiento __________ x 0,05 = ______________ Puntaje total: ___________________________

62

Anexo N 4 PROTOCOLO PARA LA EVALUACIN DE LA CAPACIDAD AERBICA

Se utilizar el protocolo propuesto por Gutirrez en 2008, indicado para la medicin de respuestas a una intervencin mdica y medicin del estado funcional de un paciente. El examen consiste en medir la distancia que puede caminar una persona en 6 minutos, habindole solicitado que recorra la mayor distancia posible en este tiempo.

1. Lugar fsico: Pasillo interior recto y plano, de superficie dura, idealmente de poco trnsito y con elementos de privacidad adecuados. Pasillo de longitud ideal de 30 metros (mnimo aceptable 20 metros). Marcar pasillo cada 3 metros. Los extremos del corredor deben ser sealados con conos de colores. Marcar inicio con cinta adhesiva brillante y colorida. Ambiente con temperatura y humedad agradable.

2. Equipamiento requerido: Cronmetro Conos de color para colocar en los extremos del pasillo Sillas ubicadas de forma que el paciente pueda descansar Planilla de registro Oxmetro de pulso Esfingomanmetro y fonendoscopio Escala de Borg modificada y plastificada Cinta adhesiva y adhesivos de color para marcar lugar de detencin a los 6 minutos. Tubo porttil de oxgeno Telfono cerca Equipo de reanimacin y camilla Silla de ruedas disponibles

Preparacin al paciente: Entregar estas instrucciones por escrito previo a la prueba

Vestir ropa cmoda y holgada Usar zapatos planos apropiados para caminata rpida No suspender medicamentos que usan habitualmente Comer liviano antes del examen No hacer ejercicio 2 horas antes de la realizacin del examen

3. Instrucciones para la realizacin del examen: 63

Dejar al paciente en reposo sentado por 10 minutos. Si el pasillo est muy alejado, se puede incorporar el uso de una silla de ruedas para el traslado al lugar de realizacin del examen. En la hoja para registro anotar los datos personales y despus agregue las variables que usted mida: presin arterial, SpO2, la frecuencia respiratoria y el pulso (Anexo 8). Realizar cuestionario al paciente para asegurarse que no tenga contraindicaciones (Anexo 9). Explicar brevemente qu har el paciente y qu medir usted durante el examen. Demostrar cmo dar la vuelta alrededor del cono. Mostar la Escala de Borg y pedir que indique su nivel de fatiga y disnea en la escala. Asegurarse de que el paciente haya comprendido cmo indicar la magnitud de su disnea (Anexo 10). Medir la SpO2. Iniciar la caminata con el cronmetro programado para 6 minutos, sin detenerlo hasta terminar el examen. Anotar cada vuelta en su hoja de registro. Estimular verbalmente al paciente cada 1 minuto segn lo indicado, para que contine caminando la mxima distancia que l pueda en 6 minutos (Anexo 11). Terminar el examen: - Al completar 6 minutos desde el inicio del examen. - Antes de completar los 6 minutos, si: El paciente no puede continuar o el evaluador estima que no debe continuar, de acuerdo a lo descrito en la gua. - De inmediato mida la SpO2, la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardaca, antelas, al mismo tiempo que el paciente indica en la escala de Borg cul es la magnitud de su disnea y despus cul es la magnitud de su fatiga. - Camine con el paciente hasta una silla para que descanse 10 minutos. Si en cualquier momento aparecen sntomas o signos de alarma, evale al paciente de inmediato, en reposo. - Mida la frecuencia respiratoria, el pulso, la presin arterial y la SpO2 a los 2 y 5 minutos de terminada la prueba, antelos en su registro. - Si despus de descansar 10 min el paciente est en su condicin basal, estable y sin sntomas ni signos de alarma, el examen est terminado. 4. Causas de detencin Dolor torcico Disnea intolerable Calambres intensos en las piernas Diaforesis Aparicin de cianosis evidente

64

Anexo N5 PROTOCOLO EVALUACIN DE BALANCE: TIMED UP & GO (TUG)

Instrumentos 1. 2. 3. 4. 5. Pasillo de al menos 3 metros de longitud Silla de 46 centmetros de altura Cronmetro Cinta adhesiva Cinta mtrica

Practica: Una prueba de prctica es requerida

Instrucciones al paciente: 1. A la instruccin de ahora debe pararse y caminar de forma confortable, con paso seguro hasta una lnea en el suelo a una distancia de 3 metros 2. Dar media vuelta, volver a la silla y sentarse nuevamente Instrucciones al evaluador:

Para completar la prueba up and go, los pacientes necesitan ponerse de pie desde una silla estndar, caminar con un paso confortable hasta la distancia marcada con anterioridad de 3 metros, luego volverse a la posicin sedente. Los resultados del TUG es el tiempo requerido para llevar a cabo la actividad, usando un cronmetro. Anotar el tiempo en una hoja de registro (anexo) Para el TUG se les permite a los pacientes utilizar las asistencias normalmente para caminar (Kennedy, Hanna, Stratford y cols 2006).

Anexo N 6

PROTOCOLO DE EVALUACIN DE FUERZA

Dinamometra de miembro inferior:

Para su valoracin utilizaremos el protocolo de evaluacin propuesto por Roberts y cols. el ao 2007 adapatado, donde se utiliza dinamometra manual para medir la fuerza isomtrica mxima en miembro inferior, para el movimiento abduccin de cadera

Equipo requerido - Clula de carga - Camilla ajustable 65

Hoja de registro

1. Explicacin de la prueba - Indicar al paciente que debe hacer la mayor fuerza posible - Ejercer la fuerza entre 3 a 5 segundos - Repetir la prueba 3 veces para cada movimiento valorado - Sin periodos significativos de descanso entre las repeticiones de cada prueba

Anexo N 7

PROTOCOLO DE EVALUACIN DE LA COMPOSICIN CORPORAL

ndice de Masa Corporal (IMC) Para su valoracin, utilizaremos las recomendaciones otorgadas por Sanghi y cols. (2010) para las mediciones de peso y talla. 1. Instrumentos requeridos. - Balanza digital - Cinta mtrica - Hoja de registro

2. Preparacin del paciente: - Usar el mnimo de ropa posible - Sin zapatos

3. Explicacin previa: a. Medicin de peso. - Debe situarse en el centro de la balanza - Mirar al frente b. Medicin de estatura. El participante debe ubicarse de espalda al instrumento de medicin. Debe pararse con los pies paralelos o con las puntas levemente separadas. Los talones, las nalgas, los hombros y la cabeza deben estar en contacto con el plano posterior. La cabeza se debe mantener cmodamente erguida. Una lnea horizontal imaginaria debe pasar por el ngulo externo del ojo y el conducto auditivo externo. Los brazos deben colgar a los lados del cuerpo, de manera natural 66

c. Estimacin del IMC - Se estimar a partir de la frmula de Quetelet, utilizada por Patel y cols. (2007) y por Wang y cols. (2007) - Frmula: peso/estaura2 (kg/m2)

67

Anexo N 8

Hoja de registro

68

Anexo N 9

Cuestionario para el paciente

69

Anexo N10

Escala de Borg modificada

70

Anexo N 11 Estandarizacin del estmulo durante el exmen

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Anexo N12

Test de marcha 6 minutos

N de vueltas: Distancia extra recorrida: Parmetros fisiolgicos posteriores FCmin1: FCmin2: FCmin3:

Parmetros fisiolgicos previos FC: SAT O2: Borg: Durante la prueba: Borg Min 1 Min 2 Min 3 Min 4 Min 5 Min 6 SAT O2

SAT O2:

Dinamometra con clula de carga Pierna dominante MMII 1 2 3 Tiempo: IMC Peso: Talla: Mejor

Timed up & go Composicin corporal

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