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CORREO DE LA SAP

PEDIATRICS
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Una revisin metdica de los tratamientos para los clicos del lactante

M.M. GARRISON, D.A. CHRISTAKIS (Child Health Institute, University of Washington, Seattle, Washington, Estados Unidos)

Los clicos del lactante afectan entre el 16% y 26% de neonatos y nios en los primeros meses de vida y constituyen una problemtica frustrante para los padres y personas a cargo de los mismos. Por muchos aos, numerosas terapias desde conductuales hasta farmacolgicas fueron estudiadas para el tratamiento de los clicos; sin embargo slo unos pocas tuvieron una evaluacin cientfica rigurosa en forma de ensayos controlados aleatorizados. El objetivo del trabajo fue realizar una revisin sistemtica de las terapias rigurosamente probadas para clicos infantiles y presentar los hallazgos de manera que los mdicos puedan evaluar los beneficios, as como los riesgos potenciales del tratamiento.

MTODOS

e busc bibliografa en la base de datos del Medline (enero 1966-mayo 1999), bajo el trmino de clico en artculos clasificados como ensayos clnicos o ensayos controlados aleatorizados en bebs. Fueron examinados 57 estudios en forma de resmenes o texto completo, de los cuales 22 cumplieron los criterios de inclusin. La metodologa y los hallazgos en los artculos recuperados fueron cuidadosamente evaluados. Se tom como definicin de clico la de Wessel, quien la describe como inexplicables ataques paroxsticos de inquietud y llanto por ms de 3 horas al da, ms de 3 das a la semana, por ms de 3 semanas. Los efectos del tratamiento para los clicos fueron medidos en trminos de nmero de episodios que debieron ser tratados; esto significa nmero de nios que necesitaron tratarse con resultado positivo, tal como porcentaje de disminucin de llanto diario.

tr posibles beneficios. En este estudio los 26 bebs que recibieron simeticona tuvieron muchos menos ataques de llanto en los das 4 a 7 de tratamiento comparados con aqullos que recibieron placebo. En los otros 2 estudios no se evidenciaron diferencias significativas durante el seguimiento entre el tratamiento y el placebo con respecto a duracin, frecuencia, e intensidad del llanto. Ninguno de los ensayos descubri efectos adversos de la terapia en el grupo control o con placebo. En sntesis, no existen datos concluyentes que demuestren los beneficios de la simeticona en el tratamiento de los clicos infantiles.
El uso de la diciclomina reduce los sntomas en lactantes con clicos?

INTERVENCIONES

FARMACOLGICAS

De los estudios controlados aleatorizados que utilizaron medicacin para los clicos infantiles 3 fueron con simeticona, 3 con diciclomina y 1 con escopolamina.
Es la simeticona efectiva para el tratamiento de los clicos?

De los 3 estudios con simeticona slo 1 mos-

En los 3 estudios con diciclomina, se evidenci que el uso de la misma result ser significativamente mejor que el placebo. En un estudio, los clicos fueron eliminados en un 63% de los lactantes que recibieron esta medicacin, contra un 25% que recibi placebo (jarabe de cereza). Los hallazgos indican que por cada 3 bebs tratados con diciclomina, habra 1 que resolvera el problema de los clicos. Dos estudios reportaron efectos adversos existiendo una diferencia de un 8% en la incidencia de los mismos entre el grupo tratado con diciclomina y el placebo. Los trastornos ms comunes fueron somnolencia, constipacin y diarrea. De acuerdo a los casos descriptos los efectos

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adversos de la diciclomina ms severos, tales como apnea, convulsiones y coma aparecen ms comnmente en bebs menores de 7 semanas. Igualmente uno de los autores contraindica su uso en menores de 6 meses.
Puede el tratamiento con metilescopolamina mejorar los clicos del lactante?

Un estudio con esta droga mostr que no tiene un impacto significativo en la clnica del clico, pero los efectos adversos son ms frecuentes en lactantes que reciben este medicamento. Segn lo manifestado por los padres de estos nios, el 70% de los lactantes estuvieron mejor en contraposicin al 80% de bebs del grupo placebo. Otro 20% de lactantes tratados con la droga report desmejora despus de recibir la medicacin comparado con el control. Por lo tanto la metilescopolamina no parece ser ni efectiva ni segura para los clicos del lactante.
INTERVENCIONES DIETARIAS

En otro estudio la eliminacin de leche de vaca de la dieta materna no trajo efectos significativos en los sntomas clicos. Sin embargo la sintomatologa fue ms frecuente en los das en los cuales la madre coma fruta o chocolate. Es interesante hacer notar que la tasa de clicos fue mayor en los das de consumo de leche de vaca contra los das libres de la misma, en lactantes cuyas madres presentaron desrdenes atpicos (eccema, asma o rinitis). En resumen, los datos respecto a la utilizacin de dietas hipoalergnicas a travs del amamantamiento estn inconclusos pero sugieren que podran aportar algn beneficio.
La utilizacin de frmulas hipoalergnicas reducen los sntomas clicos en lactantes alimentados con bibern?

De los estudios analizados 8 incluyen alguna forma de eliminar la leche de vaca de la dieta del beb y 1 considera las frmulas enriquecidas con fibras.
Puede una dieta baja en alergenos, a travs del amamantamiento, reducir los sntomas?

Los anlisis realizados de los datos revelan que las frmulas hipoalergnicas producen una mejora significativa en los scores clnicos en el grupo que las reciben con respecto al placebo. As como las dietas bajas en alergenos en madres que amamantan, el uso de frmulas hipoalergnicas en lactantes parecera ser beneficiosa en los sntomas que stos presentan. Sin embargo se necesitan ms estudios para corroborar esta conducta.
Y la utilizacin de leche de soja en lactantes alimentados con biern?

Hay respuestas controvertidas a esta cuestin. Un estudio de Hill y colab. cruz parejas de madres e hijos amamantados y otras con madres con nios que reciban leche en mamadera con dietas hipoalergnicas y control. En los bebs amamantados (67%), la dieta hipoalergnica de la madre fue libre de leche, huevos, trigo y nueces. La dieta control inclua todos estos productos. En los bebs alimentados con bibern (33%), la dieta hipoalergnica fue frmula para lactantes hipoalergnica y la dieta control fue con leche de vaca. En el estudio se observ que la media de duracin de los sntomas clicos se redujo un 25% o ms sobre 8 das en 61% de lactantes con dieta hipoalergnica comparado con el 43% de nios del grupo control. No hubo diferencias significativas entre los amamantados y los que reciban bibern.

Las frmulas de soja podran ser tiles en el tratamiento. Esto se evidencia en un estudio que mostr que la duracin de los sntomas disminuy de 18.8hs en el grupo control a 8.7hs con las frmulas de soja.
Uso de la enzima lactasa

An no se ha encontrado evidencia alguna de la eficacia del uso de la enzima lactasa. Segn la hiptesis que sostiene que la fisiopatologa del clico es similar a la del sndrome de colon irritable, podra ser de ayuda la utilizacin de frmulas enriquecidas con fibras en lactantes. Sin embargo el enriquecimiento con stas podra tener un efecto importante en la frecuencia de las deposiciones y en la prevalencia de heces duras y

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formes. Por tanto no habra diferencias importantes entre el tratamiento y el grupo placebo en el promedio de tiempo que el beb llora al da.
INTERVENCIONES CONDUCTUALES Alzar al beb ms seguido puede reducir los sntomas clicos?

Ninguno de los 2 estudios mostr que levantar al nio en forma ms frecuente resulte en una reduccin de los sntomas, ya sea en la frecuencia o duracin del llanto o nerviosismo del nio. Tampoco el uso de simuladores de paseo en auto logr disminuir las horas de llanto y l a ansiedad materna.
Puede el entrenamiento intensivo de los padres disminuir los sintomas clicos?

An no hay suficiente informacin acerca de esto. En un estudio, el 93% de los lactantes cuyos padres fueron advertidos de reducir la estimulacin, mejoraron en contraposicin al 50% del grupo control,(aunque estos hallazgos son estadsticamente significativos, este estudio tuvo fallas metodolgicas severas).
INTERVENCIONES NEUROPTICAS

De acuerdo a los casos descriptos los efectos adversos de la diciclomina ms severos, tales como apnea, convulsiones y coma aparecen ms comnmente en bebs menores de 7 semanas. Igualmente uno de los autores contraindica su uso en menores de 6 meses.

recibieron el t de hierbas ya no cumplan los criterios de clico, en oposicin al 26% de lactantes del grupo placebo. No hubo diferencias significativas en el promedio del nmero de despertares nocturnos y no fueron informados efectos adversos en ningn grupo. En otro ensayo cruzado aleatorizado el 89% de los nios respondieron a la sacarosa, mientras que slo el 32% respondi al placebo. En la mayora de los casos la respuesta a la sacarosa fue menor a 30 minutos.
COMENTARIO

Un estudio compar un t que contena camomila, verbena, hinojo y menta balsmica con otro t placebo de igual sabor, olor y apariencia. Se ofreci el t al inicio de cada episodio, con una dosis mxima de 150 ml, ms de 3 veces por da. Luego de 7 das de tratamiento 57% de los lactantes que

El enfoque del tratamiento de los clicos basado en la evidencia podra incluir cambios dietarios, t con hierbas y reducir el nivel de estmulo en el entorno del lactante. Un subgrupo de nios con clicos tiene sntomas causados en parte por alergia. Estos bebs disminuyen en forma importante su sintomatologa a los pocos das de iniciar una dieta hipoalergnica. En lactantes alimentados con bibern, las frmulas hipoalergnicas podran ser superiores a las frmulas con soja en nios con clicos. Sin embargo, no hay ensayos clnicos que comparen directamente ambas frmulas. Por ltimo, cabe recordar que hay cierta evidencia sobre la eficacia de los ts de hierbas en el alivio de la sintomatologa. Sin embargo no sucede lo mismo con la reduccin de la estimulacin, siendo que esta intervencin requiere pocos recursos y no est asociada con efectos adversos.

Pediatrics 2000; 106:184-190