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LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO - TOMO 4 MEDICINA INTERNA ENDÓCRINA

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

Jorge Sarmiento Editor - UniversitaS

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LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO
TOMO 4

MEDICINA INTERNA ENDÓCRINA
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Prof. Dr. Ricardo Juan Rey Profesor titular asociado de Medicina Interna Facultad de Medicina de la Fundación H.A.Barceló Especialista en Medicina Interna y Terapia intensiva Medico gastroenterólogo Prof. Dr. Luis A. Solari Profesor titular de Medicina Interna Facultad de Medicina (UBA) Especialista en Medicina Interna, Terapia Intensiva, Neumonología y Cardiología. Diplomado en Salud Publica Profesor de Medicina Interna Facultad de Medicina. Fundación H.A. Barceló

JORGE SARMIENTO EDITOR - UNIVERSITAS LIBROS

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Jorge Sarmiento Jorge Sarmiento

Prohibida su reproducción, almacenamiento y distribución por cualquier medio, total o parcial sin el permiso previo y por escrito de los autores y/o editor. Está también totalmente prohibido su tratamiento informático y distribución por internet o por cualquier otra red. Se pueden reproducir párrafos citando al autor y editorial y enviando un ejemplar del material publicado a esta editorial. Hecho el depósito que marca la ley 11.723. Impreso en Argentina

© 2011 Jorge Sarmiento Editor-Universitas.

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Facultad de Medicina. Facultad de Medicina. GALANTE. 5 .COLABORADORES DRA GUTIÉRREZ MARISA: Médica. CORDEIRO. Tema Pseudo Cushing. egresada de la Facultad de Medicina de la Fundación H. Facultad de Medicina de la Fundación H. Fundación H. A. JAVIER: alumno del internado Rotatorio de la carrera de Medicina. Barceló. Barceló Tema: insuficiencia suprarrenal crónica. EMILIA: alumna de Internado Rotatorio de la carrera de Medicina. A. Tema: anticuerpos en las enfermedades tiroideas ARGENTO DARÍO DAMIÁN: alumno de Internado Rotatorio de la carrera de Medicina. Barceló. Tema: Lesiones de la zona hipotálamo-hipofisaria. A. Barceló. Fundación H. A. Especialista en Medicina Interna y Neumonología.

............................. 89 22 TIROIDITIS DE HASHIMOTO ..... 133 31 PARATHORMONA .......... 13 2 DEFICIENCIA DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO ........... 67 16 HIPERTIROIDISMO NO PROVOCADO POR ENFERMEDAD DE GRAVES ........ 9 LO COTIDIANO EN ENDOCRINOLOGIA .............. 147 36 EL PACIENTE CON DISFUNCIÓN ERECTIL ............................................................................................................. 71 17 TIROIDITIS DIFERENTES A LA TIROIDITIS DE HASHIMOTO .......................... 159 7 ......................................................................... 135 32 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5 PRÓLOGO ............... 87 21 TIROIDES Y DEFICIENCIA DE IODO EN LA DIETA ................................................................................................................................................................ 31 6 DEFICIT DE PROLACTINA .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 19 3 HORMONA ANTIDIURÉTICA Y DIABETES INSIPIDA ......................................................................... 49 11 EL PACIENTE CON BOCIO ............... 65 15 SINDROME HIPERTIROIDEO ... 39 8 FARMACOLOGIA HIPOTALAMICA .............................................................................................. 137 33 HIPOPARATIROIDISMO ..................................... 127 29 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (SINDROME DE CONN)................................................ 83 20 SINDROME HIPOTIROIDEO .................................................................................................... 63 14 CUANDO INDICAR UNA PUNCION CON AGUJA FINA DEL TIROIDES? ............................................................................. 11 1 ACROMEGALIA............................. 95 24 CANCER DE TIROIDES ....................................................................... 57 12 METABOLISMO DEL IODO Y BIOSINTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS ................................................ 43 9 FARMACOLOGÍA HIPOFISARIA ................................................. 141 34 HIPOGONADISMO MASCULINO PRIMARIO Y SECUNDARIO ..................... 91 23 NODULO TIROIDEO................................... 27 5 PROLACTINOMA ................................................................................................................................................................................... 121 28 ALDOSTERONA........................... 115 27 FEOCROMOCITOMA ............... 59 13 EL ROL DE LOS ANTICUERPOS EN LA ENFERMEDAD TIROIDEA ............................................... 157 38 GALACTORREA .............................. 37 7 PANHIPOPITUITARISMO ................................................................................................................................................................................................................... 99 25 SINDROME DE CUSHING .... 107 26 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRONICA (ADDISON) ...........................................INDICE COLABORADORES ................................................................................................................................................................... 23 4 SINDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA ................................................................................................................................................................................. 47 10 EL MÉDICO GENERAL Y LA EVALUACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES ......................................................................................................................................................................................... 151 37 AMENORREA . 77 19 OFTALMOPATIA TIROIDEA .. 129 30 HIPOALDOSTERONISMO ....................................................................................................... 145 35 ANDRÓGENOS ............................................................................................................................................... 75 18 ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......... 211 3 PRECOMA HIPOTIROIDEO....................................................................... 199 14 SINDROMES DE FRACASO PLURIGLANDULAR .................................................................................................... 207 1 APOPLEJIA HIPOFISARIA ......39 GINECOMASTIA .................................. 183 8 INCIDENTALOMA Y CARCINOMA SUPRARRENAL ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 191 10 PSEUDO-CUSHING ....................................................... 209 2 TORMENTA TIROIDEA .............................................................................................................................................. 205 LO AGUDO EN ENDOCRINOLOGIA................................................ 195 12 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) ................................... 227 8 ....... 165 1 HIPOFISITIS ...................... 163 LO COMPLEJO EN ENDOCRINOLOGIA............................................... 221 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 171 4 HIPERTIROXINEMIA CON HIPERTRIIODOTIROXINEMIA EUTIROIDEAS ......................................................................................................................................................................................................... 217 4 ENCEFALOPATIA DE HASHIMOTO .................... 176 6 HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA ................................................................................ 193 11 HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO Y TERCIARIO ........ 219 5 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA O CRISIS ADDISONIANA ......................................................................... 169 3 ALTERACIONES TIROIDEAS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES SISTEMICAS ..................... 187 9 SINDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT Y SINDROME DE CARNEY .................................................................................................................................. 179 7 ENFERMEDADES GENETICAS DE LOS GLUCOCORTICOIDES Y MINERALOCORTICOIDES .................................... 173 5 NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES (NEM) .................................... 203 16 GLANDULA PINEAL ........................................................................ 175 TRATAMIENTO.............. 167 2 LESIONES DE LA ZONA HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 161 40 HIRSUTISMO ....................................................................MELATONINA ................. 197 13 PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO ........................... 201 15 PARANEOPLASIAS ENDOCRINAS...............................................................

Nuestro agradecimiento también al Sr. Hemos confeccionado este tomo tomando como referencia a las clases de Medicina Interna que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundación H. Etchegoyen por su permanente vocación docente y su prédica por lograr una enseñanza médica de avanzada en nuestro país. Esperamos que el libro sea una herramienta útil. sobre todo para los alumnos y los médicos residentes. Según nuestros objetivos tratamos de mantener un equilibrio entre la necesidad de introducir al alumno en la capacidad del diagnóstico adecuado y tratamos de privilegiar a los conocimientos fármaco-terapeúticos que permiten elegir el tratamiento más adecuado. Deseamos expresar nuestro más profundo agradecimiento al Sr. Barceló por su apoyo a la innovación didáctica y y su ayuda en la concreción de esta obra. las patologías agudas o graves (de las guardias y servicios de emergentologia y terapia intensiva) y las patologías complejas (raras o de difícil diagnóstico). Félix P.PRÓLOGO Tenemos una gran satisfacción al entregar a la consideración de alumnos y colegas este cuarto tomo de la serie “Lo cotidiano. 9 . Decano Prof Dr. lo agudo y lo complejo” en Medicina Interna. Rector Prof Dr Héctor A. A. Hemos recibido muchos comentarios elogiosos acerca de nuestra decisión de dividir a la patología en aquellas cotidianas o frecuentes (que son evacuadas en los consultorios). Barceló desde hace 10 años. dirigido a las enfermedades endócrinas.

LO COTIDIANO EN ENDOCRINOLOGIA 11 .

En la mayoría de los casos la enfermedad afecta a adultos entre los 40 y 60 años y produce un crecimiento exagerado de huesos y partes blandas. Las causas extrahipofisarias son raras. que en un 75% de los casos es un macroadenoma (mayor de 10mm) a veces con extensión paraselar y/o supraselar. cáncer medular de tiroides. el diagnóstico de la enfermedad se hace en promedio 10 o 12 años después de su inicio. siendo ambas producidas por los núcleos del hipotálamo. 3. Ello puede producir cefaleas y 13 . tumor carcinoide. Cuando aparece antes del cierre de los cartílagos de crecimiento en la infancia o en la adolescencia se denomina gigantismo ya que lo que predomina. FISIOPATOLOGIA Las células responsables de la síntesis de la hormona de crecimiento representan el 50% del contenido celular de la adenohipófisis. A veces son adenomas poca diferenciados que secretan además otras hormonas como prolactina. La enfermedad es más común en varones. Los efectos finales de la hormona de crecimiento son en parte ejercidos por ella misma y en parte por la IGF-1 (factor de crecimiento simil insulina o somatomedina C) producida en el hígado bajo la estimulación de la hormona de crecimiento.Acromegalia en tejido hipofisario ectópico en seno esfenoidal o espacio parafaríngeo.1 ACROMEGALIA La acromegalia es una enfermedad producida por un aumento en la secreción de la hormona de crecimiento (GH). es frecuente encontrar síntomas compresivos por el aumento de tamaño del tumor. en esos casos es un notorio incremento de la talla. generalmente por un adenoma hipofisario. La acción combinada de la GH e IGF-I provoca un crecimiento de las partes acras del esqueleto (hueso perióstico) y de todos los tejidos blandos. feocromocitoma. adenoma adrenal. insulinoma. La acción antiinsulínica de la GH ocasiona la aparición de una diabetes mellitus o su agravamiento si el paciente ya la presentaba. La secreción de la GH está estimulada por la hormona liberadora de GH (GHRH -somatoliberina) y puede ser suprimida por la somatostatina. Es raro el carcinoma hipofisario secretor de GH. (menos del 2% de los casos) y puede ocurrir por: 1. ETIOLOGIA El 95 % se relaciona con adenomas hipofisarios que secretan GH. 2.Producción hormonal paraneoplásica en general de GH-RH: ha sido descrito en cáncer de pulmón. Además de los cambios somáticos propios de la enfermedad.Síndromes familiares asociados a acromegalia como a) enfermedad de Mc CuneAlbright b) la acromegalia familiar c) la neoplasia endócrina múltiple tipo 1 d) El síndrome de Carney (ver capítulo respectivo) MANIFESTACIONES CLINICAS El comienzo de la acromegalia es insidioso y su progresión es muy lenta.

Por la lenta evolución clínica ni el paciente ni los familiares suelen notar estos cambios. Estos cambios se manifiestan como aumento de tamaño de manos y pies que se traduce clínicamente en aumento en el número del calzado. hipertrofia de ventrículo izquierdo y miocardiopatía hipertrófica con sus conocidas complicaciones (arritmias. Los hallazgos más comúnes al examen físico son: Crecimiento excesivo de la mandíbula Protusión del mentón Separación de los dientes entre sí (diastema). El engrosamiento de la piel es debido al depósito en la dermis de glucosaminoglicanos. producen artropatía. ácido hialurónico y condroitinsulfato. En el curso de la enfermedad aparece hipertensión arterial. La piel es gruesa al tacto y se observa aumento del crecimiento del pelo y en mujeres puede haber hirsutismo.hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma de la vía óptica. 14 . la cifoscoliosis y aún la estenosis espinal por sobrecrecimiento óseo El aumento de volumen de partes blandas puede producir síntomas de atrapamiento neurológico como síndrome del túnel carpiano. Es común la artrosis. observándose engrosamiento especialmente notable a nivel nasal. Dolor y dificultad en la masticación Crecimiento desproporcionado de la nariz. que se manifiesta por artralgias a distintos niveles. Se produce una hiperhidrosis con una transpiración de mal olor que es un síntoma muy precoz y antecede a los cambios típicos. disfunción diastólica del ventrículo izquierdo). alteraciones menstruales. sin crecimiento en talla. déficit tiroideo o adrenal). Los rasgos faciales se tornan toscos. dificultad en usar anillos y sensación de rigidez. las orejas y de los senos frontales Abombamiento de los arcos superciliares Piel engrosada y sudorosa La voz se vuelve más ronca Cardiomegalia Miocardiopatía hipertrófica Hipertensión arterial (30%) Diabetes (60%) Cefalea (70%) Síndrome de tunel carpiano y parestesias (65%) Galactorrea (20%) Existe un aumento del tamaño óseo. asociado a una sobrecarga articular mecánica. El aumento de tejido conectivo y cartilaginoso. acompañado de aumento de grosor de la piel y tejido subcutáneo. a veces es necesario recurrir a fotografías de la juventud del paciente para comparar sus rasgos fisonómicos con los actuales para poner en evidencia a la enfermedad. mandibular (macrognatia) con diastasis de piezas dentales y prominencia de huesos frontales. y síntomas por destrucción de otras células hipofisarias que fabrican otras hormonas (pérdida de libido. impotencia.

corazón. diabetes mellitus en un 25% de los casos. se debe medir la GHRH en sangre periférica. 15 . Pueden tener hipertrigliceridemia e hipercalciuria. El 40% de los acromegálicos presentan intolerancia a la glucosa oral y el 10%-20% diabetes franca.Tienen macroglosia. Se han descrito además alteraciones de la personalidad. Luego se solicitará una resonancia nuclear magnética de la hipófisis que mostrara el tamaño del tumor y su relación con las estructuras vecinas. y a continuación se tratará de localizar el tumor mediante técnicas de imagen. se puede realizar una tomografía computada de silla turca con y sin contraste. Hay colelitiasis en 30% de los acromegálicos. La función del tiroides es normal en estos pacientes. generalmente no insulinodependiente. LABORATORIO GENERAL Existe en un 80 % resistencia a la insulina. La fatiga o el cansancio suelen ser síntomas frecuentes. aumento de tejido faríngeo y retrofaríngeo que provoca la aparición de voz ronca y la presencia frecuente de apnea de sueño obstructiva. Si no se dispone de este examen. la GH post supresión debe ser < 2 ng/ml . pueden detectarse en ella destrucción de estructuras óseas adyacentes al tumor. En el caso de tumores secretores de GHRH.Los acromegalicos tiene habitualmente una concentración de GH tras la sobrecarga de glucosa superior a > 10 ng/ml . intolerancia a la glucosa (20-40%). riñón y próstata. El aumento del tamaño del tiroides puede ser difuso y multinodular. Los pacientes acromegálicos tienen una mayor tendencia a presentar tumores benignos (miomas uterinos y pólipos intestinales) y malignos. sobre todo disminución de la iniciativa y la espontaneidad y frecuentes alteraciones del estado de ánimo (apatía y disminución de la autoestima). teniendo claro que su sensibilidad para la detección y su capacidad de discriminación es inferior a la resonancia. especialmente digestivos (cáncer de colon). Hipertrigliceridemia Hipercalciuria (se debe al aumento en los niveles circulantes de 1. ESTUDIOS POR IMAGENES Se puede solicitar una radiografia de cráneo de perfil para visualizar la silla turca. Normalmente. Existe hiperfosfatemia en aproximadamente el 70% de los pacientes debido a la estimulación de la reabsorción tubular de fosfato inducida por IGF-1. y el 20 % tiene litiasis renal). que en estos casos estará notablemente elevada. Se mide la GH serica 60 a 120 minutos después de la administración oral de 100 gramos de glucosa. incluyendo el tiroides.25 dihidroxivitamina D. Hiperfosfatemia Hiperprolactinemia (30%) El diagnóstico se confirma con los niveles elevados de IFG y con la realización de una medición plasmática de hormona de crecimiento luego de la supresión con una sobrecarga de glucosa. Se considera al paciente curado cuando los niveles de ambas pruebas retornan a los valores normales y ellos se mantienen a lo largo del tiempo. Muchas vísceras están aumentadas de tamaño en la acromegalia. hígado.

tiene bajo riesgo y sus complicaciones son: ƒ ƒ ƒ ƒ Déficit de una o más hormonas hipofisarias 20% Diabetes insípida 2% Fístula de líquido cefalorraquídeo 1-2% Meningitis 1-2% En los macroadenomas se puede intentar la reducción de su tamaño con drogas para que luego su resección sea más sencilla. en un 90% de los microadenomas y en alrededor de un 50 % de los macroadenomas. Se puede efectuar con partículas pesadas o una radioterapia convencional. Estas drogas inhiben a nivel hipofisario la secreción de GH. El tratamiento farmacológico puede hacerse con: a) b) c) análogos de la somatostatina agonistas dopaminérgicos antagonistas del receptor de GH ANALOGOS DE LA SOMATOSTATINA Los análogos de la somatostatina se unen a los receptores de somatostatina hipofisiarios. Radioterapia: Se utiliza en aquellos pacientes no curados tras la cirugía o cuando la cirugía esta contraindicada o el paciente la rechaza. Luego de la cirugía el paciente será re-estudiado hormonalmente y con imágenes para establecer si está curado o no.Los que se utilizan más comúnmente son: a) OcteotridE 50 µg subcutáneo 3 veces por día. Si no lo está se le puede ofrecer las siguientes opciones. ACTH. TRATAMIENTO Las metas de la terapia son: 1) Normalizar los niveles de GH E IGF-1 2) Estabilización o disminución en el tamaño de tumor 3) Preservación de la función hipofisaria normal. Esta cirugía.Se solicitará al oftalmólogo la realización de un examen ocular que incluya agudeza visual y campimetría para detectar la hemianopsia bitemporal. inhibiendo la actividad de células productoras de GH lo que determina una disminución del tamaño tumoral en un 50% de los casos. TSH y prolactina. 16 . El tratamiento de elección es la resección tumoral por vía transesfenoidal la que resulta exitosa en centros internacionales. b) Octeotride LAR (acción prolongada) 10 mg IM cada 4 semanas c) Lanreotide 60 mg iM cada 2 semanas d) Lanreotide autogel 60 mg IM cada 4 semanas. El riesgo de hipopituitarismo secuelar es del 20% al 50%. Los análogos de somatostatina son de muy alto costo y tienen como efectos colaterales la aparición de síntomas digestivos y litiasis biliar.

En el páncreas endocrino disminuyen la producción de insulina y glucagón. presenta una vida media prolongada lo que permite administrarlo una vez por semana o cada dos semanas. vómitos (35%). Se considera el tratamiento de elección para micro y macroadenomas. Se logra la disminución del tamaño tumoral. CABERGOLINA (DOSTINEX®. Con intervalos de 1 semana se pueden realizar incrementos hasta una dosis diaria total promedio de 5 mg. -OCTEOTRIDE LAR: SANDOSTATIN LAR® -LANREOTIDE: SOMATULINE LP®. vértigo. LACSTOP®)? . La bromoergocriptina tiene una eficacia baja para reducir los niveles de GH y de IGF-1. Es raro que produzca leucopenia. Normaliza el IGF-1 en 30 al 50% de los pacientes. hepatitis o arritmias. -LANREOTIDE AUTOGEL: SOMATULINE® AUTOGEL AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS Los agonistas dopaminérgicos se utilizan en el tratamiento de la acromegalia por la acción inhibitoria de la l-dopa sobre la secreción de la GH. Se utilizan la bromocriptina. congestión nasal. Disminuye el flujo biliar y la contractilidad de la vesícula. y disminuye el tamaño tumoral en el 50% de los casos. En 70% de las pacientes se controla la galactorrea y reaparecen las menstruaciones. En 5% de los casos puede producir delirio y alucinaciones auditivas con cambio del humor.25 mg oral por la noche y a la semana se adiciona una dosis matinal similar. y en pocos casos puede reducir el tamaño del tumor. siendo mejores las respuestas si el tumor además secreta prolactina. La cabergolina tiene alta especificidad y afinidad por receptores D2. trombocitopenia. y se logra ovulación luego de 4 a 8 semanas de tratamiento. insomnio.Dosis inicial 1 mg/semana 17 . cefalea (30%) y mareos (20%) con hipotensión arterial. La droga puede administrarse a lo largo de varios años sin producir acostumbramiento. Su desventaja es el alto costo. -OCTEOTRIDE: SANDOSTATIN®. para permitir controlar la enfermedad en aquellos pacientes en los que los análogos solos fueron inefectivos BROMOCRIPTINA Es un agonista dopaminérgico. En el páncreas exócrino disminuyen la producción enzimática lo que provoca consecuencias en la absorción de los nutrientes. El tratamiento se inicia con 1. pudiendo hacer más sencilla la cirugía ulterior. NEURODOP®. Los efectos adversos son: constipación. Disminuye la producción de pepsina y ácido clorhidrico a nivel gástrico y la producción de péptidos intestinales. pesadillas. Se pueden usar en combinación con análogos de somatostatina. Pueden utilizarse además antes de la cirugía para disminuir el tamaño del tumor y facilitar su resección. boca seca. y la cabergolina. Como efectos colaterales presentan: náuseas.

Se encuentra indicado para el tratamiento de acromegalia en pacientes que no hayan respondido en forma adecuada al tratamiento con radiación y/o cirugía y/u otros tratamientos médicos.Dosis máxima 4 mg/semana ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE GH: PEGVISOMANT (Somavert®) amp 10 y 15 mg Es una proteína obtenida por síntesis a través de ADN recombinante. Es eliminado del suero con una vida media promedio de aproximadamente 6 días luego de dosis múltiples o únicas. dada principalmente por aumento de muertes cardiovasculares y asociadas a cáncer. d) La droga puede aumentar las transaminasas provocando hepatitis medicamentosa. e) Puede producir náuseas y diarrea f) Puede producir dolor en el sitio de inyección g) Puede aumentar el colesterol LDL y los triglicéridos PRONOSTICO DE LA ACROMEGALIA Los pacientes acromegálicos tienen una mortalidad 2 a 3 veces mayor que la población normal. b) Pueden disminuir la glucemia al antagonizar los efectos de la GH. Si el tratamiento de la enfermedad es efectivo y se logran alcanzar los criterios actuales de curación (GH< 1ng/ml luego de una prueba con glucosa oral e IGF-I normal). La dosis de ataque es de 40 mg por vía subcutánea bajo supervisión médica. Efectos adversos: a) En algunos pacientes aislados puede aumentar el tamaño de tumores de la silla turca que secretan GH. Si las transaminasas aumentan más de 5 veces el valor normal. generalmente se alcanzan de 33 a 77 horas después de la administración. Las concentraciones del IGF-I séricas deben ser medidas cada cuatro o seis semanas. las concentraciones de pegvisomant séricas pico. luego continuar con dosis diarias de 10 mg vía subcutánea. y la dosificación debe ser ajustada en incrementos de 5 mg si los niveles del IGF-I todavía son elevados (o disminuciones de 5 mg si los niveles del IGF-I han disminuido por debajo del rango normal). La vía de eliminación de pegvisomant no ha sido estudiada en humanos. c) Para evitar un déficit de efecto funcional de GH. la mortalidad se asemeja a la de la población normal. Se recomiendan hepatogramas cada mes durante los primeros meses de tratamiento y luego trimestrales. 18 . hay síntomas de hepatitis o aumento de la bilirrubina total se debe suspender el tratamiento. La biodisponibilidad es del 57%. Ocupa el receptor de la GH evitando que se produzcan sus efectos. con cuidado si el paciente recibe drogas hipoglucémicas.. por ello deben ser seguidos con resonancias magnéticas periódicas. se monitorearán los niveles de IGF-1 y se tratará de mantenerlos dentro de valores normales. La dosis de mantenimiento diaria máxima no debe exceder los 30 mg. con semejanza estructural a la GH. El objetivo del tratamiento es normalizar los niveles del IGF-I séricos La administración es subcutánea. Menos del 1% de la droga administrada se recupera en la orina durante 96 horas.

sarcoidosis. 1 ug/l.1 ug/l. con respeto de las proporciones corporales) Ello ocurre en 1/10. histiocitosis. Se solicita para su diagnóstico dos tests de provocación de la liberación de GH: a) test de tolerancia a la insulina: es una prueba algo peligrosa que se hace con el niño internado y consiste en llevar la glucemia por debajo de 60 mg/dl y dosar los niveles de glucemia y de GH en el momento 0. y a los 15.000 niños. Se considera positivo si la GH es menor de 5.2 DEFICIENCIA DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO La deficiencia de la GH en niños provoca un trastorno del crecimiento que lleva al enanismo hipofisario (son enanos con todo el cuerpo pequeño. Las causas que pueden producir este déficit de GH infantil son: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) aplasia hipofisaria síndrome de la silla turca vacía encefalocele defectos de la línea media displasia septo-óptica panhipopituitarismo trastornos del gen de la GH craneofaringiomas adenomas o tumores hipotálamo –hipofisarios irradiación craneana infiltración hipotálamo hipofisaria por tuberculosis. 90 y 120 minutos. 60. Se efectúa administrando arginina. b) test de provocación con arginina. hemocromatosis hipofisitis. Es detectado por el pediatra cuando observa una detención del crecimiento de un niño al efectuar la medición de los percentilos. Está actualmente en investigación y en 19 . En los adultos la deficiencia de GH ocurre en general en el contexto de un panhipopituitarismo. SOMATOPAUSIA Con la edad disminuyen los niveles de la hormona de crecimiento. Se ha acuñado para ello el término de somatopausia. 30. no produce hipoglucemia por lo cual es una prueba menos riesgosa y se considera positiva si al GH persiste con niveles menores de 4. un 50 % cada 7 años a partir de los 25 años y disminuyen los niveles del factor de crecimiento tisular simil insulina (somatomedina C).

En adultos en condiciones basales hay menos de 1 μg/l de hormona circulante. El pico principal ocurre en los jóvenes entre los 60 y 90 minutos del sueño profundo. La deficiencia de GH en adultos produce clínicamente: Obesidad central Disminución de la capacidad para efectuar ejercicio con menor fuerza muscular Osteoporosis Aumento del colesterol LDL y de los triglicéridos Labilidad emocional con tendencia a la depresión. En adultos 2 a 5 ug/kg/día (entre 100 a 300 ug/día). Regulación de la secreción de GH La secreción de GH está regulada por un balance entre el factor hipotalámico liberador (GRH o somatocrinina) y la somatostatina que inhibe la liberación de GH. Los efectos adversos de la droga son: Artromialgias Edema periférico Síndrome del tunel carpiano Ginecomastia Intolerancia a la glucosa Papiledema HORMONA DE CRECIMIENTO GH: Hutrope ® amp 4. pero hay picos de secreción cada 3 a 5 horas. secretado por las células somatotropas de la hipófisis.discusión si es útil en ancianos la suplementación con hormona de crecimiento para alargar la vida o mejorar la calidad de vida. Los genes de las tres se ubican en el brazo largo del cromosoma 17.05 mg/kg/día subcutáneo 6 días a la semana de hormona de crecimiento. ello inhibe a su vez la liberación de GH cuando sus niveles son elevados. 18. La placenta humana secreta una hormona de crecimiento que difiere de la hipofisaria en 13 aminoácidos y cuya concentración aumenta en forma progresiva durante el embarazo. 20 . Otra hormona análoga secretada por la placenta es la somatotrofina coriónica humana con 161 aminoácidos homólogos a la GH. 16. En los últimos años se ha descubierto el GHrelin producido en el estómago y que es un potente estimulante de la síntesis (ver capítulo de obesidad). 0. 36 UI La hormona de crecimiento es un péptido de 191 aminoácidos con dos puentes disulfuro intracatenarios. Existe un feed back negativo de la propia hormona de crecimiento que aumenta los niveles de somatostatina. dicha dosis se puede aumentar cada dos meses en 100 a 200 ug adicionales según la respuesta obtenida. Los factores de crecimiento simil insulina I y II estimulan a la somatostatina e inhiben la acción hipofisaria de la GRH. Tratamiento En niños. En los ancianos hay una significativa disminución de los niveles de la hormona.04 a 0.

Mg++. La mayor concentración de receptores se ubica en el hígado. Estas hormonas son transportadas en plasma por una proteína transportadora de origen hepático. la IGF-1 de 70 aminoácidos y la IGF-2 de 67 aminoácidos. La hormona actúa en un receptor específico que tiene 620 aminoácidos y se ubica en la membrana celular. Na+ y de fosfatos. Produce una mayor retención intracelular de K+. Promueve la captación de la glucosa y el transporte de aminoácidos en el músculo. Tiene un efecto hiperglucemiante sobre todo en el ayuno. músculo y riñón. adrenal. la síntesis y secreción de colágeno y de condroitin sulfatos e induce la diferenciación de los adipocitos. Estimula la lipólisis grasa en el tejido adiposo y en el músculo 4. bazo. estómago. los ácidos grasos libres y los beta miméticos. de origen hepático y que capta el 30% de la hormona circulante. muscular y visceral aumentando el anabolismo y la síntesis proteica provocando un balance nitrogenado positivo. Estimulan el crecimiento sobre todo en el hueso y en el cartílago. la reabsorción de fosfatos y el filtrado glomerular. La GH ejerce sus efectos per se y a través de la liberación de factores de crecimiento simil insulina llamados somatomedinas. Hay dos somatomedinas. La mayoría de los efectos de la IGF-1 y de la IGF-2 son ejercidos a través del receptor de la IGF-1. 6. La unión con el receptor provoca la fosforilación de la tirosina-kinasa y gatillaría la activación de protein-kinasas que mediarían los efectos intracelulares. músculo y corazón. timo. Se consideran moduladores de la secreción de la GH: la CCK. corazón. inducen un descenso de la glucemia. Efectos de la GH mediados por las somatomedinas Sus principales efectos son: a) b) c) Aumentan la utilización periférica de la glucosa actuando sobre su propio receptor. piel y páncreas. en la glándula adrenal. Ejercen un efecto estimulante del crecimiento tanto esquelético como somático. A nivel renal aumenta el 1. los agonistas alfa y la serotonina. que es muy similar al receptor insulínico Efectos directos de la GH (no mediados por somatomedinas) La hormona de crecimiento en forma directa produce: 1. La IGF-2 se secreta en placenta. Provoca un aumento notorio del crecimiento esquelético. Ejercen una retroalimentación negativa sobre hipotálamo e hipófisis controlando la liberación de somatoliberina y somatostatina y la liberación hipofisaria de la GH.25 diOHD3. riñón. Promueven la diferenciación de los mioblastos. los opioides y la acetilcolina Mecanismos de acción de la GH Cuando la hormona es vertida en la circulación. La IGF1 se secreta sobre todo en el hígado y en menor grado. Son inhibidores de la secreción de GH la fentolamina. Aumenta el número de células en la mayoría de los tejidos. el VIP. que evita el uso de las reservas grasas o proteicas. 2. 21 . la l-dopa. Produce un balance positivo de calcio. en particular aumenta a la ornitina decarboxilasa del citosol que es la responsable de la síntesis de poliaminas que regularían aspectos de la proliferación celular.Se consideran estimuladores de la secreción de GH a la hipoglucemia. intestino. 5. músculo. El gen de la primera se ubica en el cromosoma 12 y el de la segunda en el 11. circula unida a una proteína transportadora de GH. 3. Un marcado aumento de la síntesis proteíca.

lipoatrofia e hipertrofia tisular local (raros) Deslizamiento de la cabeza femoral por inestabilidad mecánica por el rápido crecimiento inducido Dolor de rodillas Síndrome de resistencia a la hormona de crecimiento (enanismo tipo Laron): estos pacientes tienen un trastorno en el receptor periférico de la GH. Se han descrito los siguientes efectos adversos con el uso de la GH: a) b) c) Dolor local. Se lo trata con GH sintética obtenida por ingeniería genética 0.025 a 0. 22 . Responden con crecimiento a la administración de factor de crecimiento tipo 1 simil insulina también llamado somatomedina. Se utiliza la misma hormona a mayor dosis para estimular el crecimiento en los síndromes de Turner.Tratamiento del enanismo hipofisario El déficit de GH produce enanismo hipofisario con 1/10000 a 1 /20000 casos en niños. Los niveles circulantes de la GH están elevados.050 mg/kg por día.

histamina. barbitúricos. carbamacepina. provocando un gradiente osmótico para facilitar la retención de agua. Se une a un receptor llamado V2 y aumenta la permeabilidad del túbulo renal al agua y a la urea. algunos anestésicos. morfina. clofibrato. Aumento de la angiotensina II: los estados ascíticos edematosos con hiperaldosteronismo secundario provocan aumento de la liberación de la hormona antidiurética y estimulación del centro de la sed. nicotina. Frío Stress Interleucina tipo 6 Hipoxia y la hipercapnia b) c) d) e) f) g) h) Hay fármacos que estimulan la liberación de la hormona antidiurética como: acetilcolina. en el síndrome nefrótico. Náuseas: son capaces de aumentar la liberación de HAD entre 100 a 1000 veces por encima de los valores basales. el péptido atrial natriurético y la difenilhidantoína. ciclofosfamida. beta miméticos. Ello ocurre en la insuficiencia cardíaca izquierda y congestiva. La liberación de la hormona antidiurética a la sangre permite su llegada al riñón donde ejerce sus efectos sobre el tubo colector renal. Además el tubulo contorneado distal aumenta su permeabilidad a la urea.3 HORMONA ANTIDIURÉTICA Y DIABETES INSIPIDA La hormona antidiurética (vasopresina) es un péptido de 9 aminoácidos sintetizado en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. hemorragias y formación rápida de tercer espacio. prostaglandina E2y vincristina. metoclopramida. La hipotensión y la hipovolemia: lo que incluye las situaciones que provocan shock. en la insuficiencia hepática. en la enteropatía perdedora de proteínas y en la desnutrición proteica grave. lo que incrementa las concentraciones de urea en la médula renal. Este sistema de activacion requiere de una disminución de la volemia del 5 al 10% para que ocurra su activación. 23 . los alfa agonistas. El efecto sobre el agua se produce en forma rápida por la aparición en la membrana de la célula tubular de acuoporinas tipo 2 que en pocos minutos aumentan la capacidad epitelial para retener agua. Los axones de dichas neuronas culminan en la neurohipófisis donde la hormona antidiurética es almacenada. En cambio inhiben la liberación de la hormona: el alcohol. Hay una serie de estímulos capaces de gatillar la liberación de la hormona antidiurética: a) La hiperosmolaridad: en el hipotálamo en los órganos periventriculares hay neuronas magnocelulares que censan la osmolaridad. contibuyendo asi a la aparición de los edemas. El efecto a largo plazo ocurre en 24 horas y se produce por aumento de la síntesis citoplasmática de acuoporinas tipo 2 y 4. en la hipertensión portal. y cambios tan pequeños como aumentos del 1 al 2% en la misma estimulan la liberación de la hormona.

histiocitosis. Ello divide a la diabetes insipida en dos tipos central y nefrogénica. a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) Las causas de diabetes insipida central son: tumores hipofisarios craneofaringioma metástasis hipofisarias infiltración hipofisaria por linfoma. demeclociclina o metoxifluorano Hipopotasemia Hipercalcemia Hipertrofia prostática benigna y vejiga neurogénica por obstrucción crónica del flujo ureteral Drepanocitosis Amiloidosis Dieta hipoproteica.El mecanismo de osmorreceptores hipotalámicos que regula la sed funciona muchas a veces en forma coordinada con la hormona antidiurética y es activado también por la hiperosmolaridad y por la hipovolemia.autosómica recesiva (mutación del gen de la acuoporina) --.Recesiva ligada al cromosoma X (mutación del receptor V2) --. hemocromatosis. leucemia. DIABETES INSIPIDA Esta enfermedad se produce cuando hay carencia de la hormona antidiurética o cuando los túbulos renales son incapaces de responder a ella. La forma central a su vez puede ser total o parcial y la forma nefrogénica puede obecdecer a causas genéticas o adquiridas. sarcoidosis.autosómica dominante (mutación gen de la acuaporina) b) Adquiridas Administración de litio. tuberculosis. Las causas de diabetes insipida nefrogénica son: a) Genéticas: --. Quiste hendidura de Rathke Tumor mixto de células germinales Meningoencefalitis Compresión de la hipofisis por aneurismas Síndrome de Sheehan Encefalopatía hipóxica Ingesta de alcohol Difenilhidantoína Hipofisitis Trauma encefalocraneano Cirugía hipotálamo-hipofisaria Raras causas genéticas. 24 .

Prueba de la infusión de suero salino Se infunde una solución de cloruro de sodio al 3%. efectuándose además mediciones de la osmolaridad plasmática al comienzo y al final de la prueba. b) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Prueba de la privación de agua Se depriva al paciente de líquidos durante 4 a 18 horas con determinaciones horarias de la osmolaridad de la orina. si no se le aporta agua libre. Si el paciente con diabetes insípida tiene libre acceso al agua no se producen catástrofes hipernatrémicas o por hiperosmolaridad plasmática pero si el paciente está inconsciente o tiene denegado su acceso al agua su vida corre serio riesgo. A veces la forma centrales son de causa traumática o quirúrgica y se presentan con una respuesta en tres tiempos. Estos pacientes suelen preferir la ingesta de bebidas frías. Los diagnósticos diferenciales de la diabetes insípida son: a) Diabetes insípida dipsógena: son paciente que tienen un umbral para el centro de la sed más bajo del umbral osmótico para la liberación de ADH.CUADRO CLINICO Los pacientes tienen poliuria y polidipsia tanto de día como de noche. tabaco o drogas que puedan interferir en los resultados. orinan más de 30 ml/kg en 24 hs con una orina diluida con una osmolaridad urinaria menor de 300 mosm/l y baja densidad de la orina menor de 1010. En la polidipsia psicógena la deprivación de líquido conduce a una mayor concentración de la orina En la diabetes insípida central la osmolaridad urinaria no aumenta por encima de la plasmática y mejora con la administración exógena de HAD. Para efectuar la prueba hay que suspender por 24 horas la ingesta de alcohol. 60 y 120 minutos. 0. en la cual al comienzo hay una diabetes insípida transitoria que dura de 24 horas a unos días. ƒ ƒ ƒ ƒ En los sanos la administración de HAD no debe aumentar la osmolaridad urinaria en más del 10%. Polidipsia psicógena: son pacientes psicóticos con compulsión a ingerir grandes cantidades de agua por día. luego un cuadro de secreción inadecuada de hormona antidiurética durante una semana y finalmente se instala una diabetes insipida total o parcial dependiendo de la magnitud del daño en la zona hipotálamo hipofisaria. En el embarazo es común que haya una vasopresinasa circulante que degrada a la hormona antidiurética.1 ml/kg/minuto por una a dos horas y se mide la concentración de hormona antidiurética cuando la osmolaridad del plasma es mayor de 295 25 . En las formas nefrogénicas. ello puede desenmascarar a una diabetes insípida oculta. determinandose la osmolaridad urinaria a los 30. Si se llega a ese momento y la osmolaridad urinaria no es mayor que la plasmática se le administra 5 U de vasopresina o 1 µg de DDAVP (análogo de la vasopresina) subcutáneos. tienen poliuria hipotonica constante. ocurre lo mismo pero el cuadro no corrige con la administración exógena de la hormona. De esa manera toman mucho liquido y la hormona antidiurética se mantienen inhibida. La prueba continúa hasta que 3 osmolaridades consecutivas varien menos de 30 mosm/l en orina o que el paciente pierda el 5% de su peso corporal (debe ser pesado a cada hora).

Hay riesgo de hipoglucemia. 5 ml). dos veces por día. Se puede administrar tanato de pitresina por vía IM a una dosis de 2. los que tienen polidipsia psicógena si. Se expende en solución de 4 μg por ml.25 a 0. Por vía oral se expende en comprimidos de 0.. en la nariz. La dosis fluctúa de 0. Se puede administrar por nebulización nasal 0.5 U por día. La presentación en aerosol tiene una concentración de 1 mg/ml y se administran 5 a 20 μg por vez. Requiren leve privación de sal y diuréticos tipo tiazidas. Es preferible su administración al acostarse. puede producir cefalea. La clorpropamida estimula la actividad de la hormona antidiurética. la dosis es de 1 a 2 μg (0. Cuando se lo administra por vía nasal comienza a actuar rápido y sus efectos duran 6 a 24 horas.1 mg dos veces por día hasta 1. se usan 1 a 4 por día.1 a 0. TRATAMIENTO DE LA DIABETES INSIPIDA Se lo trata con la administración de ADH. Se la utiliza en pacientes con diabetes insípida parcial con cierta capacidad residual para secretar ADH.mosm/l y la natremia mayor de 145 meq/l. Tienen cierta resistencia a su degradación por vasopresinasas. Tratamiento de la forma nefrogénica No responden a la hormona antidiurética. Comienza a actuar en 30 a 60 minutos. Los diuréticos tiazídicos se emplean en el tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica 50 a 100 mg por día. La dosis es de 100 a 500 mg oral por día .2 mg. controlándose la poliuria en dos a tres días. tienen menor actividad vasopresora y una vida media más prolongada que la hormona. Su actividad máxima se logra en 4 días. parenteral o en nebulización nasal. Es 2000 veces más específico para producir antidiuresis que la hormona. La indometacina aumenta la capacidad de respuesta del tubulo colector a la ADH.1 ml (10 μg) por nebulizacion. La carbamacepina estimula la liberación de ADH a una dosis de 200 a 400 mg por día en pacientes con diabetes insípida parcial. 26 . Los que tienen diabetes insípida de causa central no responden con liberación de hormona.2 mg por día en dos a tres tomas. Estos pacientes deben portar una tarjeta o pulsera médica que delate su enfermedad en caso de accidente. El clofibrato estimula la liberación de ADH 500 mg cada 6 horas. al disminuir la PgE de la médula renal. Mediante resonancia magnética se investigará los daños eventruales en la zona hipotálamo hipofisaria. No requiere refrigeración. Se administra por via oral . La vía parenteral puede ser subcutánea o intravenosa. DDAVP (1-(3-acido-mercaptopropionico)-8-d-arginin vasopresina: es un análogo sintético de la ADH. La dosis es de hidroclorotiazida 50 a 100 mg por día asociado a amiloride. ya que al disminuir la volemia aumenta la reabsorción proximal de agua y sal.

Para diagnosticar este cuadro deben cumplirse dos requisitos: a) b) descartar todo estímulo normal para la secreción de la hormona antidiurética (ver capítulo de diabetes insípida) Descartar alteraciones electrolíticas por patología tiroidea o suprarrenal. Estos pacientes tienen además sed inapropiada. Con natremias de 105 meq/l hay estupor y convulsiones muy resistentes a las drogas anticonvulsivas. lo que provoca una mayor ingesta de agua contribuyendo a mantener la hiponatremia. hiperreflexia. Con natremias de 100 meq/l el paciente está en coma. Es por esta razón que las células neuronales deben adaptarse para sobrevivir. pero la hipervolemia activa a los receptores de volumen y se libera factor natriurético atrial lo que genera una pérdida de Na+ y de agua lo que limita la expansión del líquido intravascular y suele estar normal o levemente aumentado.4 SINDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA Este síndrome se produce cuando se detecta un exceso circulante de la hormona antidiurética que provoca una hiponatremia dilucional sin edemas y con Na+ urinario aumentado (mayor de 30 meq/l). Cuadro clinico El cuadro clínico es proporcional a la natremia: Con natremia de 130 meq/l hay astenia Con natremia de 125 meq/l hay náuseas. puede tener respiración de Cheyne Stockes y si continúa descendiendo ocurre la muerte. Lo hacen perdiendo al comienzo Na+ del espacio interneuronal y luego potasio del es27 . Luego de varios días de la acción de la HAD aumentada ocurre un fenómeno de escape de sus efectos con el establecimiento de un nuevo equilibrio de agua con una natremia menor. Algunos atribuyen el escape a la mayor expresión de la acuoporina 2 en el tubo colector renal. pero un aumento del agua cerebral del 5 al 10% es incompatible con la vida por ser la caja craneana rígida. aumentando el agua intra y extracelular. vómitos y anorexia Con natremias de 120 meq/l hay somnolencia Con natremia de 115 meq/l hay obnubilación Con natremias de 110 meq/l hay confusión mental. En la adaptación neurológica a la hiponatremia y a la hipoosmolaridad se produce el edema de las neuronas cerebrales. El exceso de HAD provoca retención hídrica excesiva. con signos de foco neurológico (paresias y plejias) signo de Babinski positivo.

5 meq/l/hora. páncreas y timo Neuroblastoma olfatorio 28 . Aparece si la velocidad de corrección de la natremia supera los 0. la glutamina. Dicho cuadro afecta sobre todo la zona protuberacial y se conoce con el nombre de mielinolisis central pontina (provoca cuadriplejía) El cuadro es más común en mujeres jóvenes y si hay hipoxia concomitante. la taurina. encefalitis y abscesos cerebrales Accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico Hemorragia subaracnoidea Hematoma subdural Neoplasias del sistema nervioso central HIV Síndrome de Guillain Barré Porfiria intermitente aguda Precoma hipotiroideo Neuropatía autonómica Postoperatorio de la zona hipotálamo hipofisaria Esclerosis multiple Psicosis Por administración de fármacos a) b) c) d) ciclofosfamida. el alcohol polihídrico. vincristina y vimblastina halopridol. Cuando se trata al paciente con SIADH hay riesgo severo de que si se corrige bruscamente la hiponatremia se puede producir una rápida reacumulación de electrolitos y osmolitos intraneuronales provocando un daño neurologico irreversible por desmielinización osmótica. Causas de SIADH Por aumento de la producción hipotalámica a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) Meningitis.pacio intracelular en 2 a 3 horas. antidepresivos tricíclicos Bromocriptina Por enfermedades pulmonares a) b) c) d) e) f) Neumonías Tuberculosis pulmonar Insuficiencia respiratoria aguda Asistencia respiratoria con presión positiva Asma Atelectasias Náuseas o dolor severos Producción ectópica de la hormona a) b) c) d) cáncer pulmonar tipo oat cell carcinoma broncogénico carcinoma de duodeno.. la metilamina y la creatinina. y otros antipsicóticos IMAO y inhibidores de la recaptación de serotonina. También disminuyen las sustancias intracelulares osmóticamente activas (osmolitos) como el glutamato. el mioinositol.

No requiere tratamiento. I) Reset osmostat: son personas que tienen un umbral de osmolaridad reducido que gatilla la liberación precoz de HAD. para calcular la osmolaridad Solicitar creatininemia Medir la uricemia Medir la osmolaridad en orina Dosar TSH y cortisol para descartar trastornos tiroideos y suprarrenales. Tienen cifras de Na+ más bajas que lo normal pero estables.Administración exógena de ADH DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES A) Hiponatremia por síndrome ascítico edematoso B) Hiponatremia por insuficiencia suprarrenal aguda o crónica C) Hiponatremia verdadera por pérdidas aumentadas de sodio en tubo digestivo o riñón D) Hiponatremia verdadera por falta de aporte de sodio E) Intoxicación hídrica aguda F) Diuréticos G) Pseudohiponatremia H) Síndrome de la pérdida cerebral de sal: son cuadros neurológicos que condicionan una exagerada pérdida renal de sodio y de agua. Se ha descrito también en embarazadas por acción de la hormona gonadotropina coriónica. El objetivo del tratamiento es aumentar la natremia pero no más de 8 meq en las primeras 24 horas. Los niveles urinarios de Na+ en estos pacientes suelen ser mayores de 40 meq/l. METODOLOGIA DE ESTUDIO Solicitar ionograma en plasma y en orina Cloremia y bicarbonatemia Glucemia y uremia. con una dieta con sodio nomal. J) Polidipsia psicógena: en este caso la restricción hídrica corrige la hiponatremia. Típicamente ocurre en alcohólicos crónicos que consumen grandes cantidades de cerveza. Los pacientes con SIADH tienen hipouricemia (ácido úrico en sangre menor de 4 meq/dl) con una fracción de excreción de ácido úrico mayor de 9%. 29 . hasta alcanzar en varios días niveles de 125 meq/l. Se lo observa sobre todo en la hemorragia subaracnoidea y requieren reposición de Na+ y de agua. TRATAMIENTO Medidas a tomar en el momento agudo para corregir la HipoNa+ severa. sin una adecuada ingesta de alimentos. Sólo ocurre hiponatremia si toman más de 14 litros por día K) Potomanía de cerveza: son pacientes que consumen exceso de líquidos con poco sodio. En los pacientes con SIADH la osmolaridad sérica es menor que la urinaria.

itraconazol. La droga debe administrarse en venas de calibre importante y se rotará el sitio de infusión cada 24 horas. lo mismo que algunas estatinas. hipomagnesemia. Esta contraindicado si hay insuficiencia hepática o renal o hemorragia cerebral. La droga se metaboliza en el hígado mediante el citocromo 3 A4 por ello está contraindicado el uso junto con claritromisina.5 g por kg aproximadamente 30 a 90 g por dia. Medidas a tomar cuando el cuadro es crónico a) Restricción hídrica 500 ml por día o menos. boca seca. Está contraindicado su uso en el embarazo. luego se usan 20 mg por día en infusión continua por uno a tres días. diarrea. Conivaptan (Vaprisol ®) Sólo en 9% de los pacientes que reciben la droga hay peligro de mielinolisis pontina. ketoconazol.Si hay síntomas neurológicos se recurre a la solución salina hiperosmolar al 3% (513 meq de Na + por litro. La droga se metaboliza a nivel hepático por el citocromo 3 A4 Hay riesgo de hiperkalemia si se administra junto con ahorradores de potasio . y se debe tener mucha cautela en casos de insuficiencia hepática o renal. náuseas y vómitos. y una osmolaridad de 1026) Se administra furosemida lo que evita la expansión de volumen y permite eliminar agua libre (produce una pérdida de Na de 70 meq/día) El aumento del Na+ que provocará la administración de un litro de solución hipertónica al 3% se calcula : 513 – Na+ del paciente Peso agua corporal total +1 La cuenta da 11 meq/litro. c) Antagonistas del receptor de la ADH Conivaptan: inhibe a los receptores V1 y V2 de la ADH a nivel renal. La dosis oral es de 15 mg de carga y luego mantenimiento de 30 mg por dia. La dosis de carga intravenosa es de 20 mg a pasar en 30 minutos. El tratamiento aumenta la natremia 5 meq/na por día. La dosis máxima es 40 mg por día. Los niveles de digoxina sufren un incremento. poliuria. máximo 60 mg por día. es muy difícil de sostener a lo largo del tiempo. se expende en polvo que se diluye en agua y se toma oralmente durante o después de las comidas con un antiácido para mejorar su tolerancia gástrica. hipotensión ortostática. Los efectos adversos más comunes son: dolor o flebitis en el sitio de inyección. hipotensión. 30 . Se usa por via parenteral. constipación. hipokalemia. La dosis es de 0. Tolvaptan: es un antagonista selectivo del receptor V2. Se usa en SIADH y en la hiponatremia de la cirrosis y de la insuficiencia cardíaca congestiva. por ello se requiere controles estrechos de los niveles de Na+ y de la rapidez de su corrección pudiendo ser necesario suprimir o disminuir el goteo de la droga. hiponatremia. ritonavir e indinavir. b) Administar urea en forma crónica.

En los varones fisiológicamente la prolactina puede afectar la función adrenal. sobre todo con la permanencia del cuerpo lúteo y la producción de progesterona. la hormona liberadora de tirotropina (TRH). Ella coexiste con una forma hormonal de mayor peso molecular llamada prolactina grande (big-PRL) de la cual se presupone que es una forma de depósito. La hiperprolactinemia en la mujer produce amenorrea. Entre las sustancias estimulantes de la secreción de prolactina hay que considerar los estrógenos. lactógeno placentario y prolactina. A veces estos tumores fabrican simultáneamente hormona 31 . Sin embargo se la detecta en la hiperprolactinemia. el mantenimiento del embarazo y el crecimiento fetal. y ejercer funciones sobre próstata. y podría estimular la formación de receptores para la hormona folículo estimulante (FSH) y luteinizante (LH). Para que prolifere el sistema ductal mamario durante el embarazo se requiere de estrógenos. La hiperprolactinemia en el varón produce ginecomastia. fundamentalmente inhibitorio. En un sujeto normal. ejercido a través de la dopamina vertida al sistema porta hipofisario. de crecimiento lento y que no responden a los mecanismos de regulación habitual. siendo la hormona adenohipofisiaria que interviene en la lactación. corticoides. algunas veces galactorrea. Se produce en la adenohipófisis. Hay receptores específicos de prolactina en el ovario de los mamíferos. Control de la producción de prolactina Las células hipofisarias productoras de prolactina están sometidas al control hipotalámico. Para el desarrollo de los lóbulos mamarios se requiere de estrógenos.500 daltons. progesterona y prolactina. con 198-200 residuos aminoácidos y un peso molecular aproximado 22. disminución de la libido e impotencia. hormona del crecimiento. el equilibrio electrolítico. El ácido gamaminobutírico (GABA) también tiene un efecto inhibidor de su producción pero 100 veces menor que la dopamina. vesiculas seminales y testículos. el 80 al 90% consiste en una forma pequeña pero funcional llamada l-PRL (little Prolactin) constituida por 199 aminoácidos. la serotonina y el péptido vasoactivo intestinal. Hiperprolactinemia La hiperprolactinemia patológica se define como la detección de cifras circulantes de prolactina superiores a 20-25 ng/ml en condiciones basales y reiteradas.5 PROLACTINOMA La prolactina es una hormona proteica emparentada con la hormona del crecimiento y con el lactógeno placentario. Los prolactinomas son tumores hipofisarios benignos. pocas veces es detectada en el suero y su actividad biológica es casi nula. La prolactina se relaciona con la regulación del ciclo reproductivo. Es una hormona polipeptídica de cadena única. y en el endometrio. La función principal de la prolactina en la mujer es estimular y mantener la lactancia mediante una acción directa sobre las células lactotrofas de la mama.

Los prolactinomas entonces se clasificaran en función de su tamaño en: -Microadenomas: si el tamaño es inferior a 10 mm. tintorialmente acidófilo y caracterizado por una mayor densidad en gránulos. La invasión local de la duramadre y el hueso es común pero ello no indica que sea un proceso maligno. el sulpiride. hemocromatosis o histiocitosis. la alfa metil dopa. los bloqueantes cálcicos. Las causas patológicas de aumento de la prolactina son: Tumores benignos hipofisarios productores de prolactina Tumores hipotalámicos que destruyen la usual inhibición dopaminérgica Infiltración del hipotálamo por sarcoidosis. Presentan más frecuentemente resistencia al tratamiento farmacológico en comparación con los que se detectan en la mujer que permanecen más tiempo como tumores de pequeño tamaño. pero pueden producirse tumores múltiples. El diagnóstico de carcinoma es raro y sólo puede hacerse si hay metástasis alejadas. En general los prolactinomas son cromófobos. La mayoría son lesiones solitarias. CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA Las situaciones fisiológicas que producen aumento de la prolactina son: a) estimulación del pezón. Los prolactinomas tienen 3 patrones histológicos: a) Papilar b) Difuso c) En bandas de células adenomatosas separadas por tejido conectivo hialino. la metoclopramida. Mucho más infrecuente es el prolactinoma denso en gránulos (adenoma lactotropo densamente granulado). 32 . b) embarazo c) postparto d) stress e) ingesta de alimentos f) relaciones sexuales (en algunas mujeres) g) sueño h) hipoglucemia. -Macroadenomas: si el tamaño es mayor de 10 mm. lo que ha sido denominado exocitosis de situación anormal. En el 12% hay calcificaciones. especialmente perivascular.de crecimiento y prolactina. y algunos de los atípicos. la reserpina. en todas las formas. El prolactinoma es el tipo de adenoma más frecuente observado en la neoplasia maligna múltiple tipo I (MEN-I). Postoperatorios de hipófisis Síndrome de la silla turca vacía Acromegalia Cushing y hipotiroidismo primario Insuficiencia renal crónica Producción tumoral ectópica (oat cell de pulmón y cáncer renal) Hay medicamentos que pueden producir aumento de la prolactina (muchos de ellos por interferencia con la inhibición natural de la dopamina) por ejemplo: los antipsicóticos clásicos. los anticonceptivos y el factor hipotalámico liberador de TSH. Se produce fibrosis. Se clasifican en micro y macroadenomas según su tamaño y pueden formar parte de síndromes de tumores endocrinos múltiples Los prolactinomas en el varón suelen tener una velocidad de crecimiento mayor con extensión extraselar y síntomas neurológicos. De manera característica es posible observar gránulos que vierten su contenido entre dos células. los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina. o con leve basofilia como consecuencia de la gran cantidad de retículo endoplásmico rugoso que presentan sus células.

El tomografía computada no permite identificar los microadenomas de menos de 3mm de diámetro. y es esencial asegurar que tienen la secreción adecuada de cortisol tanto de base como después de una situación de estrés. La resonancia magnética nuclear de hipófisis detecta prolactinomas mayores de 3mm. amenorrea. oligomenorrea e infertilidad en la mujer e impotencia. un nivel de 100 ng/ml se asocia con el diagnóstico de un microadenoma en el 50% de los casos. Se la utiliza para el seguimiento en el tiempo luego de la cirugía. y un nivel de más de 200 ng/ml corresponde a un macroprolactinoma subyacente en el 99% de los pacientes sintomáticos. Se recomienda efectuar dosajes de FSH y LH como parte de la investigación de la reserva hipofisiaria y por la inhibición de la GnRH que se presenta en la hiperprolactinemia. El estudio oftalmológico del campo visual permite confirmar la existencia de una heminopsia homónima por compresión del quiasma óptico por el prolactinoma. si no se está planificando su intervención quirúrgica Una radiografía de cráneo normal puede ser suficiente para descartar un adenoma hipofisiario de gran tamaño (> 13 mm) pero el 75% de los pacientes con microadenomas demostrados en cirugía tienen silla turca normal. compresión del quiasma óptico con hemianopsia bitemporal. Se pueden ver lesiones oseas en la silla turca y compresión de estructuras vecinas. siendo estos más comunes en las mujeres y pueden permanecer muchos años sin sufrir cambios en su tamaño. y destrucción del resto de la hipófisis con síntomas de hipopituitarismo METODOLOGIA DIAGNÓSTICA Descartar primero causas fisiológicas de aumento de la hormona y causas farmacológicas de su aumento. llamados macroprolactinomas. La resonancia es superior a la tomografia para definir si hay expansión extraselar y permite ver si el tumor afecta al nervio óptico y al seno cavernoso. 33 . disminución de la libido e infertilidad en el varón El crecimiento tumoral intracraneano puede producir: cefaleas e hipertensión endocraneana. La tomografía computada de silla turca con cortes coronales e infusión rápida de sustancia de contraste es el método más sensible para detectar un adenoma en la hipófisis. son más comunes en los hombres.El 50% son microadenomas. En 2% de los casos se detectan calcificaciones en la tomografía. Se recomienda dosajes de TSH y de T4 para descartar hipotiroidismo primario. IV. V y VI. compresión del seno cavernoso con compromiso de los pares III. Un nivel de PRL sérica de 50 ng/ml indica un microadenoma secretor subyacente en el 25% de los pacientes. El adenoma se ve como una lesión hipodensa con un efecto de masa ocupante dentro de la glándula que presenta aumento de su tamaño. tienen una exactitud de aproximadamente el 50% cuando los adenomas tienen de 3 a 5 mm y es muy confiable cuando miden más de 5 mm. Los tumores más grandes. Las manifestaciones clínicas usuales son: galactorrea. Los pacientes que tienen un tumor hipofisiario secretor de PRL de gran tamaño corren el riesgo de desarrollar hipopituitarismo.

Se considera el tratamiento de elección para micro y macroadenomas. Los efectos adversos son: constipación. mayor incidencia de sarcomas y radiación de áreas corticales cerebrales. partículas alfa e implantación de itrio-90 u oro radioactivo. Tratamiento radioterápico Las técnicas de tratamiento empleadas son: radioterapia convencional. congestión nasal. pudiendo hacer más sencilla la cirugía ulterior. lesión del nervio óptico. se consigue normalizarla en el 45% de los pacientes.5 mg 2 veces por semana. insomnio. 34 . o asociada a la medicación. BROMOCRIPTINA Es un agonista dopaminérgico. El tratamiento se inicia con 1.Pacientes con microprolactinomas: Sólo una minoría de estos adenomas crecen y producen daños adicionales. Su eficacia es algo menor para controlar la galactorrea. vértigo. y se logra ovulación luego de 4 a 8 semanas de tratamiento. pesadillas. trombocitopenia. La dosis usual es entre 0.2 a 3. boca seca. con haz de protones. en aquellos que no pueden ser operados por alto riesgo quirúrgico. La probabilidad de curación quirúrgica de los microadenomas es muy alta (80%). La vía de abordaje es transesfenoidal.. CABERGOLINA Es un agonista dopaminérgico de acción prolongada se puede administrar 1 ó 2 veces por semana y ha demostrado ser más efectiva que la bromocriptina y presenta mejor tolerancia con menores náuseas y vómitos. En 5% de los casos puede producir delirio y alucinaciones auditivas con cambio del humor. Sus efectos son progresivos y tardan varios meses hasta alcanzar su máximo. Cuando la prolactinemia es mayor de 200 ng/ml. Las complicaciones de la radioterapia convencional incluyen panhipopituitarismo. Es raro que produzca leucopenia. Tratamiento Quirúrgico La cirugía tiene una tasa de recurrencia tumoral sobre todo en los macroadenomas.25 mg oral por la noche y a la semana se adiciona una dosis matinal similar. ALGORRITMO DE MANEJO DE PACIENTES CON PROLACTINOMA: A. Con intervalos de 1 semana se pueden realizar incrementos hasta una dosis diaria total promedio de 5 mg. La radioterapia convencional normaliza la prolactina en el 30% de los casos y la reduce en el 80%. La droga puede administrarse a lo largo de varios años sin producir acostumbramiento.TRATAMIENTO En los últimos veinte años se ha ido incorporando al tratamiento de estos adenomas sustancias que tienen el efecto clínico de frenar la producción del prolactina por parte de la adenohipófisis y reducir el tamaño del tumor. En 70% de las pacientes se controla la galactorrea y reaparecen las menstruaciones. Se logra la disminución del tamaño tumoral. hepatitis o arritmias. Se la indica como coadyuvante de la cirugía.

35 . B. Si el tumor no responde a ellos. Si la extirpación no ha podido ser completa y queda una cantidad de tumor sustancial. se monitorea solamente que no aparezcan otros síntomas compresivos u otros déficits hormonales. no tiene osteoporosis y no quiere tener hijos. cualquier resto que pueda quedar del adenoma o actividad tumoral endocrinológica debe de tratarse con dopaminérgicos. Si el tumor no responde. lo indicado es operarlo. lo indicado es la cirugía. momento en que se suspende la medicación. Si la paciente tenía el macroadenoma antes de quedar embarazada y tenía buena respuesta a los agonistas dopaminérgicos. Si muestra deseo de tener hijos o presenta osteoporosis o déficit de otras hormonas hipofisarias. ya que si el tumor tiene un crecimiento adicional puede comprometer gravemente la visión. 2- 3- Pacientes con macroprolactinoma e hiperprolactinemia moderada. con amenorrea no presenta déficits en otras hormonas hipofisarias. El tratamiento de elección es el quirúrgico ya que es urgente la descompresión de las vías ópticas para salvar la visión. se considera el tratamiento radioterápico.. se continúa con bromocriptina o cabergolina durante el embarazo.Si una mujer con prolactinoma. Se efectua un tratamiento dopaminérgico de prueba y si en la resonancia magnética el tumor no se reduce de tamaño y está causando otros déficits hormonales o neurológicos. Como la prolactina asciende en el embarazo. pero si a controles periódicos de sus niveles de prolactina y de imágenes. lo indicado es un tratamiento farmacológico. Además tienen peligro de una apoplejía hipofisaria durante el embarazo.Pacientes con macroprolactinomas Pacientes sin graves alteraciones de la visión 1Si la paciente es una mujer embarazada con síntomas neurológicos. Si la paciente no está embarazada o es un hombre. no se la somete a ningún tratamiento. Pacientes con alteraciones graves de la visión. indicamos radioterapia convencional. Después de la intervención. el tratamiento estándar es con algún agonista dopaminérgico hasta que se quede embarazada. Si lo que queda es un nódulo tumoral en el interior del seno cavernoso. El riesgo de crecimiento de estos microadenomas durante la gestación es menor del 5%. entonces se debe de extirpar mediante cirugía. Estas lesiones pueden no tratarse de Prolactinomas ya que la Prolactina puede estar elevada solo por la compresión del tallo hipofisario. se completa el tratamiento con radiocirugía.

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G) Deficiencia genética por mutación del gen ProP1 (puede cursar además con déficit de GH y de TSH) H) Tumor hipofisario con destrucción células lactotropas I) Destrucción hipofisaria por TBC o Histoplasma J) Infiltración hipofisaria por sarcoidosis o hemocromatosis K) Hipofisitis linfocitaria. diuréticos) C) Bulimia D) Retención de restos placentarios en postparto E) Asociado a síndrome de Albright F) Asociado a pseudohipoparatiroidismo tipo 1. piridoxina. Dosaje de prolactina luego de administración de TSH Resonancia magnética de silla turca Dosajes de las otras hormonas hipofisarias 37 . CUADRO CLINICO a) Desórdenes menstruales b) Pubertad retrasada c) Infertilidad en varón o mujer d) Trastornos de la función leucocitaria y de la activación de los macrófagos e) Imposibilidad de dar de mamar en el puerperio. METODOLOGIA DIAGNÓSTICA Dosaje de prolactina. ergotamina. pero existen algunas causas raras que deben ser tenidas en cuenta como: CAUSAS A) Necrosis hipofisaria postparto (sind Sheehan) B) Secundaria a medicación (dopamina.6 DEFICIT DE PROLACTINA La deficiencia de prolactina suele ocurrir en el contexto de un panhipopituitarismo.

TRATAMIENTO Se administran drogas antidopaminérgicas como la metoclopramida 5 a 10 mg dos veces por día. 38 .(al inhibir a la dopamina. hay una mayor liberación de prolactina) La esterilidad se trata con gonadotrofinas.

ETIOLOGÍA Adenomas hipofisarios Craneofaringiomas Cancer hipofisario (muy raro) Metastasis hipofisarias (muy raro) Hemorragia hipofisaria Sarcoidosis Amiloidosis Hemocromatosis Histiocitosis Tuberculosis Micosis profundas Sífilis Hipofisitis purulenta Secuela de irradiación en la hipofisis Secuelas de cirugías hipofisarias o hipotalámicas Hipofisitis autoinmune Por compresión de la hipofisis por aneurisma carótida interna Traumatismos con repercusión hipofisaria Necrosis post parto (Síndrome de Sheehan) Necrosis vascular en diabetes Insuficiencia renal crónica Anorexia nerviosa 39 . que se manifiesta clínicamente cuando se produce la destrucción del 75% de la adenohipófisis. El hipopituitarismo se divide en dos categorías: primario y secundario (producido por la no llegada a la hipófisis de los factores estimulantes hipotalámicos para la producción de hormonas hipofisarias).7 PANHIPOPITUITARISMO Es el resultado de la deficiencia parcial o total de las hormonas hipofisarias.

pero a veces hay que intervenir quirúrgicamente. Si el sangrado es gradual predominan los síntomas de déficit hormonales pero si es súbito se presentan: cefalea. mientras que en los adultos es el hipogonadismo. La diabetes insípida es mas común en el hipopituitariamo secundario que en el primario. En la falla renal crónica se ha demostrado secreción insuficiente de TSH y gonadotropinas con mecanismo causal no bien establecido. Las primeras manifestaciones son insuficiencia en la lactancia. La radioterapia de neoplasias malignas de cabeza y cara durante la niñez puede ocasionar déficit de hormona de crecimiento y otras hormonas hipofisarias. Algunos trastornos pueden inhibir temporalmente la hipófisis como ocurre en la inanición prolongada y en la anorexia nerviosa. La presión transmitida por el LCR comprime el parénquima hipofisario y produce el agrandamiento de la silla turca con retrodesplazamiento de las apófisis clinoides. La mayoría de los casos se recuperan espontáneamente con glucocorticoides. La hemorragia intrapituitaria puede ser asociada a un tumor funcionante o no. (Ver capítulo correspondiente) La hipofisitis linfocitaria es una enfermedad autoinmune que se presenta preferentemente en mujeres en el puerperio. Solo el 10% de estos pacientes presentan hipopituitarismo asociado al síndrome de la silla turca vacía. no reanudacion de las menstruaciones post parto. La necrosis hipofisaria post parto es producida por hipovolemia. el déficit de cortisol y el hipotiroidismo no siempre están presentes. vasoespasmo y edema celular que llevan a anoxia tisular: Se produce porque la hipófisis de la embarazada aumenta su tamaño un 50% por la hiperplasia de células productoras de prolactina dentro de la silla turca rígida lo que origina una presión sobre la hipofisis que impide su adecuada irrigación. irritación subaracnoidea y/o compromisos visuales por expansión del edema pituitario. esto se ve mejor en la tomografía computada de alta resolución. En general cursa con déficit aislado de alguna de las hormonas hipofisarias. Se ha demostrado hipopituitarismo de causa genética con una herencia autosómica y recesiva ligada al cromosoma X con silla turca pequeña. Las causas que pueden producirlo son: Trauma craneano Tumor paranasal 40 . normal o aún levemente agrandada. (Ver capítulo correspondiente). La necrosis hipofisaria puede ocurrir en pacientes diabéticas de larga data durante el embarazo por severa angiopatía diabética.HIPOPITUITARISMO PRIMARIO: La causa mas común de hipopituitarismo es la presencia de un tumor hipofisario que en su crecimiento comprime a las células normales provocando déficit de varias hormonas hipofisarias. En los niños el síntoma más frecuente es el déficit de crecimiento y/o retardo en la pubertad. habitualmente un defecto en el diafragma selar lo que produce que haya circulación del líquido cefalorraquídeo el interior de la silla turca. En el síndrome de la silla turca vacía hay una anomalía en el desarrollo. Cursa con aumento de la prolactina (debido a la pérdida del factor inhibitorio hipotalámico) siempre y cuando el flujo sanguíneo sea el adecuado para mantener la viabilidad de las células lactotrofas. HIPOPITUITARISMO SECUNDARIO Es causado por lesiones que producen la interrupción de la llegada de los factores hipotalámicos liberadores e inhibidores de la hipófisis.

la extirpación quirúrgica a través de la nariz es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. En los varones. Los tumores que producen prolactina se tratan administrando bromocriptina. La deficiencia de la hormona estimulante del tiroides produce hipotiroidismo La deficiencia de ACTH provoca una insuficiencia suprarrenal secundaria. Para destruirlos también se utiliza la irradiación de la hipófisis con supervoltaje o con haces de protones. Se solicitarán los dosajes hormonales específicos en sangre de cada una de las hormonas hipofisarias. causan amenorrea. la ausencia del septum pellucidum. que puede destruir parcialmente la hipófisis por infarto hipofisario. en los que se observan también labio leporino o fisura del paladar. Si el tumor es pequeño y no secreta prolactina. disminución del tamaño testícular.Aneurismas de carótida interna Malformaciones congénitas de la línea media Algunas malformaciones congénitas de la línea media como el labio leporino – paladar hendido. El síndrome de Sheehan. La disminución en la producción de la pro-opio-melanocortina provoca disminución de la hormona melanocito estimulante lo que puede provocar despigmentación de la areola mamaria y de la línea de alba. pérdida del vello púbico y de las axilas e incapacidad para producir leche. La deficiencia de hormona del crecimiento puede producir hipoglucemia en ayunos y/o post prandial tardía en 10% de los adultos En los niños puede producir enanismo. Se caracteriza por agotamiento. infertilidad. disminución de la producción de esperma. con la consecuente infertilidad y la pérdida de algunas características sexuales masculinas. como la pérdida del vello facial y corporal. CUADRO CLÍNICO Las concentraciones de gonadotropinas inferiores a las normales en las mujeres premenopáusicas. METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA La hipófisis se examina mediante una tomografía computada o con las imágenes generadas por resonancia magnética que servirán para identificar anomalías estructurales. es el resultado de una pérdida excesiva de sangre y del shock durante el parto. también infrecuente. las deficiencias de gonadotropinas provocan impotencia. La arteriografía de los vasos cerebrales puede poner en evidencia la presencia de aneurismas que puedan comprimir el tejido hipofisario. daltonismo e incapacidad de discernir olores. Las deficiencias de gonadotropinas también se presentan en los pacientes con el síndrome de Kallmann. TRATAMIENTO Cualquier tumor hipofisario que sea responsable de la hipofunción hipofisaria debe recibir un tratamiento adecuado. los nervios ópticos pequeños y la microftalmía se acompañan de disfunción hipofisaria que se manifiesta clínicamente por retraso del crecimiento. 41 . sequedad vaginal y pérdida de algunas características sexuales femeninas.

se efectuará una evaluación de las glándulas controladas por la hipófisis cada 3 a 6 meses durante el primer año y después.5 a 5 mg por día.625 mg oral por día del día 1 al 25 del ciclo. 10 mg por la tarde Dihidroepiandrosterona 50 mg por día a la mañana temprano En varones enantato o cipionato de testosterona IM 200 a 300 mg cada dos a tres semanas o parches transdérmicos de testosterona que proporcionan 2. Por lo tanto. en general. anualmente.05 a 0. GH 3 a 25 μg/kg subcutáneo adultos 42 . por ello. se usa irradiación con supervoltaje después de la cirugía para eliminar las células restantes del tumor. La irradiación de la hipófisis suele reducir lentamente su funcionamiento. ya sea de forma parcial o completa. los días entre el día 16 al 25 se agregan 10 mg oral de acetato de medroxiprogesterona Si se desea restablecer la fertilidad.2 mg por día oral Hidrocortisona 20 mg por la mañana. en ambos sexos se requiere la administración de FSH en inyección durante varios meses.Algunos tumores grandes y los que se extienden más allá de la silla turca son imposibles de eliminar con la cirugía solamente. Se deberán reponer las hormonas de las glándulas periféricas afectadas por la hipofunción hipofisaria: L-tiroxina 0. En mujeres estrógenos equinos conjugados 0.

del Cushing de causa ectópica. aumento de la performance cognitiva y estaría relacionado con la regulación del peso corporal. a su vez. y un 25 % por la vasopresina. Se sabe actualmente que son las concentraciones intracelulares de T3 las que regulan los niveles de secreción de TSH. En los pacientes con Cushing hipofisario hay un aumento del 35% o mayor en la producción de ACTH luego de la estimulación con CRH y ello no se produce en pacientes con tumores que fabrican ACTH en forma ectópica. El CRH sintético se usa para diferenciar a la enfermedad de Cushing. inhibir al gen de la TRH y su secreción hipotalámica. Los efectos hipofisarios de la TRH son producidos por su unión a un receptor de alta afinidad de la membrana plasmática de las células tirotropas hipofisarias. en el sistema Iímbico y en interneuronas de la corteza cerebral A partir de la pro-opio-melanocortina por la acción del CRH se liberan ACTH. beta endorfinas. El receptor es una proteína de 393 aminoácidos. El feed back negativo de las hormonas tiroideas ocurre no sólo a nivel hipofisario sino además a nivel hipotalámico. de hecho hay neuronas paraventriculares que producen simultáneamente CRH y vasopresina. 43 . En dosis entre 15 a 500 μg por vía intravenosa produce un progresivo incremento de los niveles circulantes de TSH provocando un pico plasmático a los 20-30 minutos de su administración. El aumento del CRH se asocia a la activacíón del simpático. y hormona melanocito estimulante. La T3 puede.8 FARMACOLOGIA HIPOTALAMICA HORMONAS HIPOTALÁMICAS QUE ESTIMULAN A LA HIPOFISIS (LIBERINAS) TRH (TIROLIBERINA) TRHElea 200 ® amp 200 µg El factor liberador hipotalámico de tirotrofina (TRH) estimula la síntesis y secreción de TSH y prolactina. CRH (CORTICOLIBERINA) El hipotálamo produce el factor liberador de corticotrofina (CRF) en el núcleo paraventricular y en la zona de la eminencia media. estimulando al gen de la pro-opio-melanocortina. Una vez unido al receptor se activa la vía del AMPc y del fosfatidilinositol. La TRH modula además la glicosilación postranscripcional de la molécula de TSH.sobre la hipófisis a traves de la acción del AMPc como segundo mensajero. La hormona tiroidea bloquea las acciones hipofisarias de la TRH. estimulación de la respuesta de despertar. beta lipotropina. hay menores cantidades en el núcleo supraóptico y arcuato. suprensión del parasimpático. El 75% de la respuesta suprarrenal al stress está mediado por la CRH. El CRF es un péptido de 41 aminoácidos que ejerce sus efectos. Ha sido sintetizado y se lo utiliza en pruebas para confirmar el diagnóstico de enfermedad de Cushing o la producción ectópica de ACTH por neoplasias.

Se secreta también en cerebro y médula espinal.5 mg. y las células que lo producen se ubican en el núcleo arcuato del hipotálamo y sus axones terminan en la eminencia media. La somatostatina está formada por 14 aminoácidos y tiene una estructura cíclica mantenida por la presencia de dos puentes disulfuro intracatenarios. dolor.1-0. La somatostatina producida por las células D del islote de Langerhans ejercería un efecto paracrino regulador pancreático. El comienzo de su acción es rápido y su vida media muy corta.05 – 0. el timo y la médula adrenal. FACTOR LIBERADOR DE PROLACTINA El VIP producido a nivel hipotalámico es estimulante de la liberación de prolactina y un rol similar juegan el péptido histidina-metionina. y en las células endócrinas de estómago e intestino. la placenta. hemorragia. y la no inducida por la TSH también. hipoxia). HORMONAS HIPOTALAMICAS QUE INHIBEN A LA HIPOFISIS SOMATOSTATINA Y OCTEOTRIDO Somatostatina: Stilamin ® amp 3000 µg Octeotride: Sandostatin ® amp 0. Inhibe la secreción de insulina basal y en respuesta a la glucosa por efecto directo sobre la célula beta del islote. Se ha descrito una somatostina de 28 aminoácidos que si bien podría ser un precursor. Estimula la liberación de GH y algo la liberación de prolactina. En el tubo digestivo es encontrada en las células D de los islotes de Langerhans del páncreas. Inhibe la liberación de TSH inducida por el TRH. los plexos nerviosos intestinales. injuria. Algo similar ha sido descrito en el alcoholismo crónico. La secreción hlpotalámica del CRF está estimulada por todo tipo de stress (infección. Inhibe las funciones del páncreas exócrino en particular las respuestas enzimáticas pancreáticas al CCK y la respuesta del bicarbonato pancreático a la secretina. Inhibe la secreción de glucagon y de polipéptido pancreático. glucagon y de la acidez gástrica.En los pacientes depresivos se han descrito niveles elevados de CRH con una hipersecreción de cortisol y ACTH en el 50% de los casos. Se ha descrito un péptido adicional llamado prolactin releasing peptide. hipoglucemia. GHRH (SOMATOLIBERINA) El GHRH es un péptido de 44 aminoácidos. la retina. Otras localizaciones adicionales son los nervios periféricos. La dopamina sería el inhibidor natural de la secreción de prolactina. La unión con su receptor provocaría la activación de una o más proteínas que ligan guanina lo que a su vez reduciría el AMPc y las concentraciones intracelulares libres de calcio. depot 20 mg La somatostatina es una hormona producida en el hipotálamo (en la región paraventricular anterior) que actúa como factor de inhibición de la hormona de crecimiento (GH). Se la utiliza en 44 d) . Sus efectos están mediados por un aumento del AMPc intracelular. Acciones fisiológicas de la somatostatina Las principales acciones de esta hormona son: a) b) c) Inhibe la liberación de la GH de las células somatropas hipofisarias (pero no inhibe la síntesis de GH). Sería la forma predominante en el tubo digestivo. tambien actuaría per se con una mayor supresión de la insulina.

Disminuye la motilidad y el flujo sanguíneo intestinal. Inhibe la secreción de CCK. para tratar el sindrome carcinoide (disminuyen el flush y las diarreas). La hormona se detecta en las celulas endócrinas de la mucosa gastrointestinal. Disminuye la secreción ácida gástrica y la secreción de pepsina. disminuyendo la presión portal. Se ha sintetizado un análogo de la somatostatina. Hay somatostatina en la saliva. llamado octeotrido que resiste la degradación digestiva. neuropatía diabética y SIDA. desde el estómago al colon. 45 . sudoración. La dosis de comienzo es de 50 μg subcutáneo cada 8 horas. VIP. secretina y enteroglucagon. gastrinomas. motilina. También se la ubica en las neuronas de los plexos submucoso y mientérico. Se las ha utilizado en el tratamiento de la acromegalia y en los tumores secretores de TSH y prolactina. f) g) h) i) Farmacocinética de la somatostatina La somatostatina tiene una vida media de pocos minutos y sólo se puede utilizar por vía intravenosa y con goteo continuo lo que aumenta mucho el costo de utilización de la droga. lo que permite utilizarlo por vía oral. Se las utiliza para tratar tumores del páncreas endócrino.el tratamiento de fístulas con pérdida de líquido pancreático y para poner en reposo el páncreas en pacientes con pancreatitis. pero luego se puede aumentar a 100 μg cada 8 horas. Tiene una vida media de 110 minutos y es más activo que la somatostatina. En el SNC actua como neurotrasmisor o modulador. GIP. Disminuye la absorcion intestinal global de nutrientes. Por su efecto sobre la motilidad intestinal se ha utilizado estas drogas en las diarreas de los pacientes portadores de ileostomías. Efectos adversos de la somatostatina y del octeotride Los principales efectos adversos son: a) Hipoglucemia b) Mareos. diarreas secundarias a radiación. Tendría efectos centrales en la regulación de la glucosa. Ello explicaría su uso en las hemorragias digestivas por gastritis erosivas y por hipertensión portal por várices esofágicas sangrantes. e) Inhibe la secreción basal y la estimulada de gastrina. Reduce la presion portal en un 20% al administrarla por vía intravenosa 250 μg en bolo y luego continuar con una infusión de 250 μg/ hora. Usos clínicos de la somatostatina y del octeotride Tratamiento de las hemorragias digestivas altas y de las várices esofágicas sangrantes y de la hipertensión portal. Se uniría parcialmente a los receptores de los opiáceos teniendo efectos analgésicos. náuseas c) Aumento transitorio de la tensión arterial y del pulso d) Heces esteatorreicas. Tratamiento de la pancreatitis aguda y de las fístulas pancreáticas para poner al páncreas en reposo. Se la utiliza en el tratamiento de los gastrinomas que provocan el sindrome de Zollinger y Ellison.

46 .

9 FARMACOLOGÍA HIPOFISARIA FARMACOLOGIA DE LA ACTH ACTH-ELEA ® FCO 25 Y 40 UI La ACTH es una hormona de 39 aminoácidos sintetizada por las células basófilas de la adenohipófisis. LA ACTH estimula a la pars fasciculada de la corteza adrenal para que sintetice cortisol y corticosterona. y además facilita el transporte de colesterol a través de la membrana mitocondrial. Se dosan los niveles plasmáticos de cortisol luego de su administración. y se postula la existencia de un feedback rápido sobre receptores centrales para los esteroides.M. La ACTH produce hipertrofia e hlperplasia suprarrenal. el tipo 1 o mineralocorticoide se ubica en hipocampo y septum lateral. Se obtiene a partir de una glicoproteína precursora llamada pro-opio-melanocortina (POMC) de 265 aminoácidos la cual es clivada por endopeptidasas. para evaluar el grado de respuesta de la corteza adrenal. En la hipófisis dicho efecto se ejerce a nivel de la transcripción del gen de la pro-opio-melanocortina (feedbeck lento). La ACTH comparte con la hormona melanocito estimulante los 13 primeros aminoácidos por lo cual. el principal regular de su síntesis es el sistema renina-angiotensina y las concentraciones séricas de potasio. cuando circula en cantidades elevadas (como ocurre en la enfermedad de Addison) puede producir hiperpigmentación cutánea Usos terapéuticos del ACTH Se lo utiliza como agente diagnóstico en la insuficiencia suprarrenal. y menores a las 6 P. La síntesis de hormonas esteroideas depende en gran medida de la llegada de una adecuada cantidad de colesterol a la célula adrenal. para ello la ACTH activa la colesterol-esterasa que hidroliza el colesterol esterificado contenido en el interior de la célula. y el tipo 2 o glucocorticoideo está ubicado en todo el cerebro y en el núcleo paraventricular. Aunque la ACTH puede estimular la síntesis de aldosterona en la pars glomerular. Los glucocorticoldes ejercen un feedback negativo a nivel hipotalámico e hipofisario. La secreción de ACTH sigue un ritmo clrcadiano con mayor produccción a las 6 hs A.M. Si la glándula ha carecido de estlmulación por largo tiempo puede ser necesario efectuar varias aplicaciones de ACTH hasta lograr niveles circulantes adecuados de cortisol. En la enfermedad de Cushing se pierde ese ritmo circadiano y ello puede utilizarse para confirmar el diagnóstico de dicha afección. Estimula además la síntesis de andrógenos en la pars reticular. 47 . El AMPc actúa en la esteroideogenesis (en particular en el clivaje oxidativo de la cadena lateral del colesterol) dando lugar a la pregnenolona. Efectos de la ACTH sobre la corteza suprarrenal La ACTH actúa sobre un receptor específico de la membrana plasmática de la célula adrenal cuya estimulación provoca un aumento del AMPc.

y gonadotrofina coriónica). La cadena alfa es común con otras tres glicoproteínas (LH. Se calcula que hay 1000 moléculas de receptor de TSH por tirocito. la alfa de 92 aminoácidos y la beta de 112 aminoácidos. FSH. Los estrógenos y la dopamina también inhiben al gen de la TSH. La hormona sufre transformaciones postranscripcionales adquiriendo cadenas de complejos de oligosacáridos sulfatados. La T3 pueden antagonizar la síntesis de TSH (en particular de la cadena beta). Puede haber anticuerpos bloqueantes del tiroides que actúan bloqueando al receptor de TSH en la tiroiditis autoinmune de Hashimoto produciendo hipotiroidismo. TSH en la regulación de la secreción tiroidea La TSH es una glicoproteína hipofisaria de un peso molecular de 28000 kD formada por dos cadenas o subunidades.Se lo utiliza muy poco en el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal y para estrimular la síntesis de los cortlcoides endógenos ya que la respuesta que se obtiene es menos predecible que la que se logra con corticoides exógenos. El receptor es proteico y el gen que codifica su síntesis se ubica en el brazo largo del cromosoma 14. El gen que codifica la cadena alfa se ubica en el cromosoma 6 y el de la beta en el cromosoma 1. En la enfermedad de Graves-Basedow hay anticuerpos estimulantes del tiroides que compiten por el receptor de la TSH y reproducen sus estímulos en la función y crecimiento tisular. Producirá efectos intracelulares por activacion de dos cascadas: 48 . La función y el tamaño tiroideo depende de la acción estimulante de la TSH.

Ambas estructuras anatómicas pueden dañarse en las cirugías de tiroides produciendo disfonías con voz bitonal e hipoparatiroidismo. Regulación hipotálamo-hipofisaria de la producción tiroidea El hipotálamo fabrica TRH en las células nerviosas del núcleo ventromedial. La cantidad de sangre que llega normalmente a la glándula oscila entre 4 y 6 mL/min/g. Las principales consecuencias de esta estimulación consisten en la liberación de las hormonas tiroideas almacenadas en el 49 . que están unidos por el istmo. pero en la enfermedad de Graves-Basedow. Excepcionalmente el tiroides no desciende a su posición normal y puede quedar como glándula única en una situación anómala (tiroides lingual). revestido por las células foliculares formando un epitelio cúbico o cilíndrico bajo. ejerciendo una acción directa en la regulación de la función tiroidea. Una fina red de fibras adrenérgicas finaliza junto a las células tiroideas. El tiroides es inervado por los sistemas adrenérgico (ganglios cervicales) y colinérgico. El unidad funcional de la tiroides es el folículo tiroideo. estimula la producción de AMPc. de la pars medialis del núcleo periventricular y de los núcleos arqueados. la TRH se une a receptores específicos de las células tirotropas y lactotropas. Esta inervación regula la irrigación de la glándula. La TSH ejerce su acción en las células tiroideas. (nervio vago). La luz folicular contiene cantidades variables de coloide formado por la tiroglobulina fabricada por las células foliculares. se puede producir una gran hiperplasia de la glándula. Consta de dos lóbulos simétricos adosados a los lados de la tráquea. Entre las células foliculares se encuentran sin llegar a la luz folicular las celulas C o parafoliculares que fabrican calcitonina. con hipervascularización pudiendo el flujo sanguíneo llegar a 1 L/min. Entre las relaciones anatómicas de la glándula merecen citarse las que se establecen con los nervios recurrentes y con las glándulas paratiroideas.10 EL MÉDICO GENERAL Y LA EVALUACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES La glándula tiroides está situada en la región anterior del cuello. Tras su liberación la TRH alcanza el lóbulo anterior de la hipófisis a través de los vasos del sistema portal. Embriológicamente. En la hipófisis. teniendo luego lugar la conversión de la tiroglobulina en tiroxina (T4) y en cantidades menores de triyodotironina (T3). En ocasiones los errores en el mecanismo de descenso embriológico pueden originar la presencia de quistes tiroglosos o de tejido tiroideo aberrante. la glándula se desarrolla a partir del endodermo de la faringe desde donde desciende hasta su posición definitiva. Este conducto de origen llamado conducto tirogloso persiste a veces parcialmente formando un lóbulo piramidal dirigido hacia la parte superior del cuello. La glándula normal pesa 20 g en el adulto sano. y la liberación de TSH y prolactina. tras su unión con sus receptores a través de la estimulación del AMPc. La tiroides está irrigada por dos arterias tiroideas superiores ramas de la carótidas externas y dos arterias tiroideas inferiores que se originan en la arteria subclavia. La adenohipófisis fabrica TSH que estimula la captación de la tiroglobulina por parte de las células foliculares mediante pinocitosis. lo que puede producir la percepción de un frémito y a la audición de un soplo tiroideo.

El ioduro es rápidamente transportado a la luz del folículo. Sus niveles controlan la velocidad de la iodinación y del acoplamiento. el perclorato y el exceso de ioduros puede inhibir el mecanismo de captación. La glándula tiroides activamente capta los ioduros de la circulación. Luego de su síntesis. El gen que la codifica se ubica en el cromosoma 8. La iodinización de los residuos de tirosina de la tiroglobulina se produce por acción de la peroxidasa tiroidea en una reacción química que está acoplada a la oxidación de los ioduros. 10) Conversión periférica de T4 a T3 11) Degradación final de la hormona tiroidea. CAPTACIÓN DEL IODO El iodo ingerido con la dieta circula como ioduro siendo su concentración en sangre muy baja (0.3 μg/dl). SÍNTESIS DE LA TIROGLOBULINA La tiroglobulina es una proteína sintetizada en el REG del tirocito. La tiroglobulina es vertida a la luz del folículo por exocitosis. El tiocianato. El peróxido de hidrógeno cumple un rol limitante en la iodinación de la tiroglobulina y en la formación de la hormona. la fosforilación y la sulfatación de los residuos oligosacáridos. Luego de la iodinización. la tiroglobulina contiene los iodoaminoácidos MIT (3 monoiodo tirosina) y DIT 50 . Estimula además el aclopamiento de iodotirosinas y el transporte de iodotironinas hacia el coloide. La TSH induce un aumento de la captación de iodo por el tirocito.coloide. La TSH aumenta los niveles de peróxido de hidrógeno a través de un mecanismo dependiente del AMPc. La enzima que cataliza dicha reacción es la peroxidasa tiroidea.a través de la membrana basolateral de la célula folicular. sufre una serie de modificaciones postranscripcionales que incluyen la glicosilación con oligosacáridos. Síntesis de hormona tiroidea La síntesis de hormona tiroidea es un proceso complejo que dividimos didácticamente en los siguientes pasos: 1) Captación de iodo por la célula folicular 2) Síntesis de tiroglobulina en la célula folicular y excreción a la luz folicular 3) Oxidación del iodo 4) Iodinización de la tiroglobulina 5) Formación de T4 y T3 7) Recaptación de la luz folicular 8) Liberación intracelular de las hormonas y su pasaje a la sangre 9) Transporte en sangre de la T3 y T4. OXIDACIÓN DEL IODO El yodo debe ser oxidado a yoduro antes de su unión con la tiroglobulina. y allí ocurre su iodinización y la formación final de las hormonas T3 y T4. Para un funcionamiento tiroideo normal se requiere la ingesta diaria de 150 ug de iodo por día. IODINIZACIÓN DE LA TIROGLOBULINA Y SÍNTESIS DE T4 Y T3 La iodinización de la tiroglobulina y la síntesis de las hormonas tiroideas T4 y T3 ocurren en la luz folicular. Requiere para su acción de la presencia de peróxido de hidrógeno que se ubica en la superficie apical de la célula folicular siendo sintetizado por una NADPH+ oxidasa. el aumento de captación de iodo y de su organificación. La bomba captante de ioduro es una ATPasa Na+-K+ y es inhibida por los glucósidos cardíacos. que se ubica en la membrana plasmática del tirocito en relación con la luz folicular.

Existe una deiodinacion intratiroidea de T4 a T3. Las principales son : la globulina unida a la tiroxina (TBG).5´ tetraiodotirosina) y T3r (reversa) (3. La formación final de la T3 y la T4 requiere el acoplamiento de 2 DIT o de 1DIT y 1 MIT para formar las tironinas T3 (3. El 80 % de la producción de T3 proviene de la conversión periférica de T4 a T3. Se desconoce el mecanismo por el que la T4 pasa a la circulación pero se sabe que ocurre en la cara basolateral de la célula . en cambio diariamente 8 μg de T3 y 1 μg de T3r.5 diiodotirosina) . Estas tres proteínas se sintetizan en el hígado. La secreción esta controlada por la TSH. la prealbúmina unida a la tiroxina (TBPA) que transporta entre 15 al 20% de la hormona. Los sitios periféricos que se encargan preferentemente de dicha conversión son el hígado y el riñón. En condiciones normales el T4 es el principal producto de secreción tiroidea. Las hormonas pasan al citosol y de allí a la circulación. Se producen. la penicilina y los barbitúricos. Los agonistas β2 y el VIP estimulan la secreción. de los cuales las dos terceras partes son producidos por la estimulación de la TSH y el tercio restante sería secretado en forma directa por la glándula tiroides. T4 (3.03% de la T4 y 0. LIBERACIÓN DE LA HORMONA TIROIDEA La tiroglobulina reabsorbida se une a los lisosomas y por acción de sus enzimas se liberan las hormonas tiroideas. Las moleculas de MIT y DIT no utilizadas son degradadas por una deiodinasa tiroidea. Pueden competir con la unión con la TBPA los salicilatos.3'.(3. sólo el 20% de la T3 es de origen tiroideo . El metimazol y el carbimazol no afectan. Representan un pool de reserva hormonal que evita fluctuaciones severas de los niveles hormonales circulantes. El pasaje de la T3 y la T4 fuera del lisosoma estaría mediado por un carrier que responde al estímulo del TSH. La producción de T4 aumenta con el embarazo y su vida media circulante es de 7 a 8 dias. La conversión periferica de T4 a T3 aumenta el poder que ejerce la hormona 10 veces. La enzima responsable de esta conversion es la 5-deiodinasa que es inhibida por agentes oxidantes y por las drogas antitiroideas como el propiltirouracilo que forma un complejo con la enzima. El ayuno y las enfermedades crónicas pueden disminuir la actividad de la enzima provocando cambios en la relación plasmática entre la T4 y la T3.5. que trasporta el 75%. Las acciones específicas de la hormona requieren de la conversión de T4 a T3. La producción diaria estimada de T4 es de 70-90 ug. CIRCULACIÓN Y CONVERSIÓN PERIFÉRICA DE LA HORMONA TIROIDEA.3´. Pueden competir por la unión de la hormona con la TBG la difenilhidantoína y los salicilatos. La T3r no tiene efectos calorigénicos ni actÚa sobre los receptores habituales de la hormona. Los niveles normales circulantes de T3 son entre 80 y 220 ng/dl y de T4 entre 4. En caso de exceso hormonal se puede desviar la producción periférica a T3r que se origina por la acción de deiodinasas periféricas. 1) alineación espacial de las iodotirosinas 2) oxidación de los residuos de iodotirosina dando una forma activada.5 y 11. 3) formación de un enlace covalente uniendo ambas moléculas.3% de la T3 séricas circulan libres en la sangre. y la albúmina que transporta entre el 5-10% de la hormona. RECAPTACIÓN DE LA TIROGLOBULINA La tiroglobulina con las hormonas tiroideas ya formadas es recaptada por la célula folicular . Sólo 0. en cambio.3´.5 triiodotirosina). lo que permitiria el reciclaje intracelular del ioduro.Dicha reabsorción se produce por macropinocitosis y su intensidad está estimulada por la TSH.5' triodotirosina). Dicho acoplamiento consta de 3 pasos. Se secretan 80 a 90 μg por día. a esta enzima. 51 . El resto circula asociado a proteínas transportadoras.5 μg/ dl.

aunque los niveles de hormona sean bajos. timocitos. Un 30-40% de este efecto se debe al intenso estímulo cardíaco. En el hígado y en la hipófisis se han contado 10000 receptores por núcleo. Efectos cardiovasculares Aumenta la fuerza de contracción del miocardio. Se explica porque los ioduros compiten con los residuos de tirosina de la tiroglobulina en la captación de ioduros oxidados. la frecuencia cardíaca y aumenta por ende el volumen minuto. Esto se conoce como efecto Wolff-Chaikoff. Su produciría por el bloqueo de la iodinización de la peroxidasa tiroidea. La hormona sensibilizaría al miocardio al efecto de las catecolaminas provocando un 52 . Las dosis agudas y elevadas de ioduros pueden además inhibir la liberación de hormona de la glándula. La carencia en los primeros días y meses de vida de hormona tiroidea provoca el cretinismo. células de la glia . en particular de corazón.El metabolismo periférico de degradación hormonal comprende su sulfatación. hipófisis y grasa parda un sistema que. Se ha descrito en sistema nervioso central . Una vez en el interior de las células la T3 y la T4 se unen a proteínas citoplasmáticas. allí induce la transcripción génica y la síntesis proteica provocando como paso final un incremento de la actividad enzimática mitocondrial. fibroblastos y eritrocitos. neuronas. En 1972 se descubrieron los sitios específicos nucleares para la unión de la hormona. La hormona podría ejercer además efectos sobre la establilidad de los ARNm y otros eventos postranscripcionales. Se han descubierto sitios extranucleares de acción hormonal como sus efectos sobre el transporte de azúcares. Este mecanismo fue hallado en la membrana de hepatocitos. la estimulación de la piruvatokinasa del citosol. músculo esquéletico. Efectos calorigénicos Las hormonas tiroideas incrementan el metabolismo basal de todo el organismo. mediante la upregulation de los receptores. uno pasivo (el más importante) y uno activo mediado por receptores de la membrana celular. Para evitarla se ha puesto en marcha en la mayoría de los países la determinación de TSH y tiroxina en sangre de cordón del recién nacido. Se han descrito dos tipos de receptores nucleares tiroideos alfa y beta. algunos de sus efectos mitocondriales. Efectos sobre el crecimiento y el desarrollo La hormona tiroidea es indispensable para que tenga lugar un correcto crecimiento y desarrollo por sus efectos sobre la síntesis proteica y de ADN. conjugación con glucorónido y desaminación y decarboxilación en ácido tetraacético (TETRAC). Estos receptores son muy sensibles a la T3. se mantenga similar efecto sobre dichos órganos. y riñón. y la estimulación de la polimerización de la actina. hígado. Se sugiere que parte de este efecto calorigénico proviene de un aumento de la eficacia en la lipolisis y en la síntesis de triglicéridos del tejido adiposo. Su importancia para el desarrollo del SNC es crítica y su carencia provoca déficit axonal y dendrítico con severo trastorno de la mielinización. Actúa regulando la temperatura corporal y la secreción tiroidea está estimulada por la exposición al frío. pasando al núcleo de la celula el 10% de la hormona. Estos metabolitos pueden sufrir la deiodinación completa. Se ha comprobado que la T3 estimula la sintesis de ARNm de la proteína básica de la mielina. EFECTO WOLF-CHAIKOFF Las altas dosis de ioduros ejercen un efecto inhibidor sobre la producción de hormona tiroidea y el trofismo de la glándula (revierte la hiperplasia y la hipervascularización del hipertiroidismo). Mecanismo de acción de las hormonas tiroideas Las hormonas tiroideas penetran en las células por dos mecanismos. asegura que.

Este cambio en el tipo de isoenzima de la miosina cardíaca incrementa la actividad Ca++-ATPásica de la miosina aumentando el inotropismo cardíaco. Estos agentes inhiben la captación hepática de T4 y la unión del T3 con sus receptores nucleares. Un efecto similar se ha atribuido a la bromocriptina por su efecto agonista dopaminérgico. aumentan el clearence renal de ioduros y producen una disminución de la conversión periférica de T4 a T3 f) Difenilhidantoína: compite con la hormona tiroidea por la captación por la TBG. La l-dopa usada en el tratamiento del Parkinson suprime la estimulación hipotalámica sobre la TSH. disminuyen los niveles séricos de T4 y T3 c) Salicilatos: compiten por los sitios de unión de la hormona con las proteínas transportadoras provocando una declinación de la fracción hormonal unida y aumentando los niveles libres de la hormona en sangre. un aumento en la T3r y una modesta elevación de la T4 con hipotiroidismo en 10% de los pacientes que la consumen. e) Glucocorticoides: disminuyen la concentración sérica de TBG . Efectos metabólicos a) Estimula el metabolismo del colesterol a ácidos biliares (por ello hay hipercolesterolemia en el hipotiroidismo) y aumenta la capacidad hepática de captación de lipoproteínas LDL. disminuyen la captación hepática de T4. El agregado de difenilhidantoína a un paciente tratado con hormona tiroidea puede aumentar sus requerimientos habituales. c) Aumenta la captación intestinal de glucosa. d) Acido p-aminobenzoico: inhibe la captación de iodo y produce bocio. Los niveles basales y estimulados de TSH estan aumentados. Interacciones medicamentosas Las principales interacciones son con: a) Estrógenos: aumentan la TBG provocando mayores niveles séricos de T4 y T3 b) Androgenos: disminuyen la TBG. Su principal efecto es inhibir la conversión periférica de T4 a T3.. El principal mecanismo de acción se cree que es la inhibición de la producción de T3 a partir de la T4. b) Incrementa la respuesta lipolítica del adipocito a otras hormonas lipolíticas como las catecolaminas. h) Ipodate (Orografin) y acido iopanoico (Telepaque): son sustancias de contraste iodadas usadas para realizar colecistografías. Se la divide en un tipo 1 que ocurre en pacientes con enfermedad de Graves o bocio previo por un fenómeno de Job basedow por el contenido de yodo de la molécula. y una tipo 2 en la cual el fármaco seria captado por 53 . i) Amiodarona: La amiodarona produce una marcada disminución de la T3 sérica . Por estos efectos producen una caída en los niveles de T4 y una mejoría en los síntomas hipertiroideos. Los niveles reducidos de la hormona sólo se consideran indicativos de disfunción tiroidea si se acompañan de TSH elevada. La amiodarona contiene un 37% de iodo pero sus principales efectos sobre la función tiroidea parecen deberse a su parecido estructural con la hormona tiroidea. inhiben la deionidinación del anillo externo de la T4. Estos cambios persisten por lo menos dos semanas. Raramente (2% de los casos) puede ocurrir una tirotoxicosis inducida por la amiodarona.aumento de los receptores beta adrenérgicos (efecto discutido) y provocaría un incremento de la expresión del gen para las cadenas pesadas de la alfa miosina y disminuiría la expresión del gen para la cadena pesada de la beta miosina. suprimen la secreción de TSH. Además reduce la absorción intestinal de T4 e incrementa su metabolismo no-deiodinativo reduciendo por estos mecanismos la concentración sérica de T4. g) Dopamina: la dopamina ejerce un efecto supresor sobre la secreción de TSH antagonizando al factor hipotalámico de estimulación tiroidea.

Si alguna vez le efectuaron dosajes tiroideos y por qué causa. dura. Antecedente de operación tiroidea o haber recibido iodo radiactivo como tratamiento. Puede descubrir la presencia de cicatrices operatorias. 6. emparentado con los salicilatos. Antecedentes de datos previos de patología tiroidea del propio paciente. Es preferible esta última posición. En la Argentina son zonas bociógenas el Norte y la zona de Cuyo y las provincias de La Rioja y Catamarca. Es frecuente la presencia de casos familiares de hiper o hipotiroidismo. El mismo puede hacerse más visible cuando el paciente habla o cuando mueve la cabeza hacia atrás y. lesiones dérmicas por un tratamiento radiante antiguo. 7. A veces se administra la hormona tiroidea en tratamientos para disminuir de peso. La presencia de dolor a la palpación se observa en la tiroiditis subaguda de De Quervain. Investigar si hay familiares directos del paciente con problemas tiroideos. 5. 2. o en las hemorragia ocurridas en el seno de un nódulo quístico. Exploración Física de la tiroides ƒ Inspección: Es una fase obligada que debe preceder en todos los casos a la palpación. Palpación: puede realizarse con el explorador situado por detrás con ambas manos o por delante del paciente con una sola mano. y pétrea. ANAMNESIS DEL PACIENTE TIROIDEO 1. puede ser blanda. referido al tiroides normal y a tiroiditis de Hashimoto. Lo que se busca es palpar si la tiroides está agrandada de tamaño y si se perciben uno o más nódulos tiroideos. se efectúa con los pulpejos de ambos pulgares. firme. Un tiroides normal puede ser palpado en un individuo muy delgado. sobre todo. Se denomina bocio a todo aumento de tamaño anormal de la tiroides. inhibe la liberación de hormona tiroidea por un mecanismo similar que el exceso de ioduros. hay áreas del país y del mundo con déficit de iodo en la dieta. La consistencia del tejido tiroideo palpado siempre debe ser señalada. cuando se le pide que degluta saliva o agua (siempre pedirle al paciente que trague durante el examen). en zonas calcificadas de bocio multinodular y en la tiroiditis de Riedel. que se palpa en algunos carcinomas. produce bocio e hipotiroismo. Antecedentes de haber consumido hormona tiroidea y por qué razón.j) k) m) l) los lisosomas de la tiroides y producirian una tiroiditis destructiva. 3. Antecedentes de tratamientos radiantes en la zona del cuello. que se observa habitualmente en los nódulos benignos o malignos. 6-mercaptopurina: tienen un efecto antitiroideo Litio: produce bocio hipotiroideo. Resorcinol: es un antiséptico cutáneo. En dosis altas inhiben la organificación de los ioduros. Investigar la procedencia del paciente. ƒ 54 . También se usa la hormona como coadyuvante en el tratamiento de la depresión refractaria. si alguna vez tuvo nódulos y qué pasó con ellos 4. Fenilbutazona: disminuye la captación de ioduros a nivel tiroideo y produce bocio hipotiroideo Etionamida. Esta forma se trata con corticoides y con ipodato de Na+ 500 mg por dia o tiroidectomía. como en el bocio coloide. efectuandose concomitantemente movimientos del cuello y la cabeza hacia delante o atrás y hacia los lados para mejorar la precisión de la maniobra. Antecedente de ingesta de drogas que pueden afectar la función tiroidea en particular litio y amiodarona.

En el síndrome de resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroideas pueden hallarse valores elevados de hormonas tiroideas libres con situación metabólica eutiroidea o incluso hipotiroidea. Usualmente solicitaremos en todos los casos TSH. Aunque sigue realizándose diariamente deben considerarse una exploración desplazada por la determinación de la fracción libre de la hormona. perfenazina) y disminuyen en pacientes con enfermedades generalizadas graves.7-2. Sus valores normales son 0. están elevados en situación de hipertiroidismo y son bajos cuando existe hipofunción tiroidea. puede determinarse en suero mediante RIA. Determinación de las concentraciones séricas de globulina transportador de hormona tiroidea (TBG) cuando se sospecha la existencia de alteraciones hereditarias de la TBG. Determinación plasmática de rT3: La rT3. que corresponde aproximadamente a la tercera parte de la T3T. Pruebas Funcionales: Determinación de la concentración sérica de T4 libre: mide los valores de T4 libres no unida a las proteínas transportadoras de hormona tiroidea. tamoxifeno. Éste también puede auscultarse cuando se produce compresión arterial por la presencia de una gran masa tiroidea. en ocasiones. en el síndrome nefrótico y con la toma de andrógenos y glucocorticoides a dosis altas. Determinación de la concentración sérica de T3 libre: La utilidad de esta exploración en la clínica diaria se limita a la valoración de los pacientes afectos del síndrome de la T3 baja o de las situaciones poco frecuentes de T3-tirotoxicosis. T3 y T4 libres como determinaciones iniciales. La palpación de la región laterocervical permite descubrir. 55 . a menudo. Suele ofrecer datos poco relevantes. Permite sospechar la presencia de metástasis del tumor tiroideo. 1-2 mg/dL). ƒ Auscultación.1 ng/dL).39-1. Los pacientes en tratamiento con amiodarona presentan cifras elevadas de rT3.La palpación de frémito es un hallazgo infrecuente que se observa sobre todo en la enfermedad de Graves-Basedow. Se efectúa por radioinmunoanálisis y sus valores de normalidad oscilan entre 10 y 25 pmol/L (0. Determinación plasmática de tiroglobulina: La determinación seriada de tiroglobulina resulta de gran utilidad en el seguimiento de pacientes afectos de carcinoma diferenciado del tiroides. en algunas hepatopatías y con la administración de determinados fármacos (estrógenos. puede resultar útil la determinación de las concentraciones séricas de la proteína. por la abundante vascularización de la glándula y siempre que una gran masa tiroidea produzca una compresión arterial. La T3 libre sérica aumenta en el hipertiroidismo y disminuye en fases avanzadas del hipotiroidismo. Los niveles de TBG aumentan durante el embarazo. En el síndrome de la T3 baja. aún en ausencia de una lesión palpable de la glándula. adenopatías que. Determinación de los niveles plasmáticos de tiroxina y triyodotironina totales (T4T y T3T). se encuentran cifras elevadas.15 nmol/L (25-75 ng/dL). corresponderán a una metástasis de un carcinoma tiroideo. que se realiza por RIA (valor normal. así. La tiroglobulina se determina por RIA y sus valores normales oscilan entre 10 y 40 ng/mL (10-40 mg/L). Los niveles de T4 libre son un fiel reflejo de la situación funcional de la glándula tiroides. La T3 libre se determina por radioinmunoanálisis y es normal una concentración de 3-8 pmol/L. En algunos casos de enfermedad de Graves-Basedow puede apreciase la existencia de un soplo.

en general benignos. En personas mayores de 65 años. en cambio en el hipotiroidismo de causa hipofisaria o hipotalámica sus niveles están disminuidos. practicándose extracciones cada 30 min. En la enfermedad de Graves sus valores están disminuidos por el excesivo feedback provocado por la hiperfunción tiroidea. Se la utiliza para diferenciar hipotiroidismo hipotalamico de hipofisario Ecografía tiroidea: aquí podemos medir el tamaño. En los raros casos de hipotiroidismo de causa hipotalámica. explora la capacidad de la glándula tiroides para captar una dosis determinada de radioisótopo I131 que se administra al paciente. El perclorato es capaz de liberar (descargar) iodo del tiroides. se mide la captación tiroidea del trazador y se administra 1 g de perclorato potásico. la respuesta de la TSH se produce más tardíamente (a los 60-90 min) tras la administración de la TRH. siempre que no haya sido correctamente organificado. Es necesaria una segunda valoración de la captación. esta respuesta de la TSH a la TRH se halla disminuida de forma fisiológica. Si la organificación se ha producido de forma correcta. Para realizar la exploración.Captación tiroidea de radioiodo: Esta técnica. el pico máximo de estimulación de la TSH se produce a los 20-30 min y habitualmente consiste en un incremento del valor basal de hasta 16 mU/L o alrededor de 6-8 veces el valor inicial. tras la inyección intravenosa de 200-400 mg de TRH. cuando se sospecha esta alteración. Excreción urinaria de iodo en orina de 24 hs (ioduria): es un indicador fiable de la ingestión de yodo (ver capítulo de bocio endémico) 56 .2 y 5 mU/L. En el hipotiroidismo primario la TSH está muy elevada. se observará una notoria disminución de la captación del I131. identificación de nódulos. a los 30 o 60 min. Prueba de descarga del I131 con perclorato: Esta prueba permite explorar la fase de organificación de los yoduros. si existe un defecto en la organificación. Suele medirse la captación a las 2 h (precoz) y a las 24 h (estándar). etc. debe prolongarse el tiempo de la prueba hasta 120 min. la administración del perclorato no disminuirá la captación. Permite detectar la presencia de bocio con captación uniforme y difusa (enfermedad de Graves Basedow) y permite detectar los nódulos hiperfuncionantes (nódulos calientes. (ver capítulo correspondiente) Medición de anticuerpos contra el tiroides (ver capitulo correspondiente). Punción-aspiración con aguja fina: permite detectar los cambios histológicos de las lesiones tiroideas es útil en las tiroiditis autoinmunes y en los tumores para discriminar su malignidad. Por el contrario. Prueba de estimulación con TRH de la secreción de TSH hipofisaria: Esta exploración estudia de las variaciones de la TSH plasmática tras la estimulación producida por la administración de TRH. Se la utiliza cuando se sospecha defectos genéticos de las enzimas que participan de la síntesis de la hormona tiroidea. Los valores de normalidad de la prueba varían en relación con la ingesta de iodo y deben considerarse según las diferentes áreas geográficas. definir sus características. Exploración de la regulación hipotálamo-hipofisaria Determinación de la TSH plasmática basal: La TSH plasmática basal normal oscila entre 0. se administra una dosis de I131. excepcionalmente malignos) y los nódulos hipofuncionantes (nódulos frios sospechosos de malignidad). En condiciones normales. por lo que. de utilidad limitada en la clínica cotidiana.

pero al finalizar la deglución la glándula vuelve a sumergirse en la zona retrosternal. Si el bocio comprime el esófago puede producir disfagia.11 EL PACIENTE CON BOCIO Se denomina bocio a todo agrandamiento de tamaño tiroideo sea difuso o nodular. A veces cuando el paciente deglute se palpa el borde inferior de estos bocios gigantes. La maniobra de Pemberton consiste en hacer que el paciente eleve los brazos. TBC.Adenoma tóxico 6. La presión sobre las venas del cuello puede producir ingurgitación venosa. Puede comprimir al simpático cervical con un síndrome de Claude Bernard Horner.Bocio multinodular tóxico 7. o distensión de las venas del cuello.Cáncer tiroideo 9.Enfermedad de Riedel 8. CAUSAS DE BOCIO 1. Luego se requiere la confirmación con la palpación tiroidea bimanual por detrás del paciente o unimanual.Enfermedad de Graves 5.Fisiológicas (pubertad. Es raro que el bocio invada el espacio retrosternal. 26% de las mujeres y 7% de los varones. 57 . La compresión del nervio laríngeo recurrente puede producir parálisis de la cuerda vocal y voz bitonal. y la presión sobre estas estructuras puede producir disnea y estridor. el bocio comprime a las estructuras torácicas y provoca disnea. hongos y parásitos. Semiológicamente el bocio se detecta a la inspección y al hacer tragar al paciente pequeños sorbos de líquido.Quiste tiroideo 10-Metástasis en tiroides 11-Linfoma tiroideo 12-Tiroiditis postparto 13-Tiroiditis subaguda de de Quervain 14-Efecto Wolf Chaikoff 15-Ingesta de litio 16-Hipertiroidismo de causa hipofisaria 17-Tratornos genéticos de la síntesis de la hormona tiroidea 18-Tiroiditis post irradiación 19-Tiroiditis por infecciones bacterianas. se puede mejorar la capacidad de la palpación si al mismo tiempo con un dedo se desvía a la tráquea hacia el lado examinado.Bocio coloide simple por déficit de yodo 4. estridor. embarazo. Si el bocio es importante puede desplazar a la laringe y a la tráquea. Se calcula que 16% de la población tiene bocio.Enfermedad de Hashimoto 3. menstruación) 2.

con hipertiroidismo o con una función tiroidea normal. 58 . CON BOCIO GRADO 1: Tiroides fácilmente palpable y visible con cuello en hiperextension o tiroides con nódulo único GRADO 2: Tiroides palpable y visible con el cuello en posición normal GRADO 3: Tiroides visible a distancia Grado 4 : Bocio gigante. METODOLOGIA DE ESTUDIO a) Dosaje de T4 libre. CLASIFICACION DE LOS GRADOS DE BOCIO (OMS) SIN BOCIO GRADO 0a Tiroides no palpable o palpable con dificultad GRADO 0b Tiroides se palpa con facilidad pero no se ve al hiperextender el cuello.El bocio puede cursar con hipotiroidismo. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se deberá hacer con otras masas patológicas del cuello: a) Quiste branquial b) Quiste del conducto tirogloso c) Higroma quistito d) Adenomegalias cervicales e) Aneurisma de arteria carótida f) Adenoma o carcinoma paratiroideo g) Quiste paratiroideo. T3 libre y TSH b) Dosaje de anticuerpos antitiroideos c) Ecografía tiroidea d) Centellograma tiroideo e) Tomografía de cuello y tórax.

000 mg. En el embarazo y en la lactancia las necesidades de iodo se incrementan. El pool intratiroideo del iodo es el más importante del organismo. alcanza una concentración de 1-1. en su mayor parte como aminoácidos iodados. Como el ioduro captado por las células parietales gástricas y por las de las glándulas salivales es reabsorbido y recuperado por el pool del ioduro. como ocurre en muchas zonas del globo se pone en marcha la génesis del bocio simple. De este modo. El aclaramiento renal del ioduro es de unos 30-40 mL/min. provoca inhibición de la proteólisis y liberación de las hormonas tiroideas. aunque la mayor parte lo es en esta última forma tras un proceso de hidrólisis de los compuestos orgánicos que se produce en el tracto gastrointestinal.12 METABOLISMO DEL IODO Y BIOSINTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Metabolismo del Iodo El iodo resulta indispensable para la biosíntesis de las hormonas secretadas por la glándula. para los niños. Una vez elaboradas. Se considera que los requerimientos adecuados de iodo para un adulto oscilan entre 100 y 200 mg/día. Cuando la ingesta de iodo es inferior a las necesidades. Este ioduro. son de unos 50 mg/día.5 mg/dL. en la molécula de tiroglobulina. el tiroides. las células gástricas y las de las glándulas salivales. la competencia en la práctica se establece sólo entre el riñón y el tiroides. La eliminación del iodo se efectúa fundamentalmente por el riñón. El aclaramiento de ioduros por el tiroides es de unos 8 mL/min y varía según la situación funcional de la glándula. en condiciones de riqueza iódica. El complejo mecanismo de la biosíntesis de las hormonas tiroideas puede ser esquematizado del siguiente modo: a) captación del iodo plasmático mediante la bomba del ioduro de la célula tiroidea. La fuente de iodo del organismo depende exclusivamente de la ingesta. Hormona-síntesis tiroidea La función del tiroides consiste en la elaboración y el posterior paso a la sangre de las hormonas tiroideas. y de ahí son vertidas a la sangre según las necesidades del organismo. Un exceso en la ingesta de iodo. El iodo es absorbido en el intestino delgado proximal tanto en forma orgánica como inorgánica. oscilando alrededor de 200 mg/día. de hecho. las hormonas son almacenadas en el coloide. que puede originar la aparición de bocio e hipotiroidismo. tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). b) organificación del iodo por medio de las peroxidasas tiroideas 59 . en una situación de riqueza iódica alcanza los 8. es captado por el riñón. Estos requerimientos aumentan con la edad y alcanzan los niveles del adulto en la pubertad. que se ha establecido en 2 mg/día o más. Para la biosíntesis de estas hormonas es esencial la captación del ioduro de la sangre circulante que constituye la fase inicial del proceso. el ioduro forma parte del denominado pool del ioduro del fluido extracelular que. a su paso por el torrente circulatorio. La liberación del ioduro tras hidrólisis enzimática se completa posteriormente en el hígado y en el riñón.

Del total de tiroxina circulante. sino únicamente la fracción libre. este efecto del iodo es transitorio. Se han identificado dos tipos de 5’-desiodinasas que convierten la T4 en T3. de las cuales. previamente formada por la célula tiroidea.c) iodación de los componentes tirosílicos de la tiroglobulina. que suele designarse con las siglas TBG (thyroxine bindingglobulin). Aproximadamente el 35% de esta producción se convierte en la periferia en triiodotironina. que desarrollan. Este incremento de la 5’-desiodinasa tipo II en el hipotiroidismo actúa como un mecanismo de compensación para mantener. El transporte de la triyodotironina (T3) es realizado por la TBG y en un pequeño grado por la albúmina. El 95% de la cantidad de rT3 circulante proviene de esta transformación periférica de la T4. Se ha sugerido que esta enzima 60 . No obstante. la hipófisis. Transporte de las hormonas tiroideas La tiroxina (T4) circula casi en su totalidad fuertemente unida a diversas proteínas. para la elaboración de mono-iodo-tirosina (MIT) y di-iodo-tirosina (DIT). de la acción de las peroxidasas tiroideas e) captación de gotitas de coloide por parte de la célula tiroidea por pinocitosis o endocitosis y. Metabolismo periférico de las hormonas tiroideas La secreción diaria de tiroxina es de unos 80 mg.3% de la hormona total. alrededor del 35% de la T4 producida es transformada en la periferia en T3 inversa (rT3). el 70-75%. el tejido adiposo pardo y la placenta aportando selectivamente la T3 a estos tejidos. el 15. ya sea del interno (tirosílico) en el caso de la rT3. También se ha identificado una desiodinasa tipo III (5. Autorregulación de la función tiroidea Cuanto más iodo contiene la dieta. Se encuentra en el SNC. asimismo. se denomina efecto de WolffChaikoff.03% lo hace en forma libre. Esta respuesta. El proceso metabólico de conversión de la T4 en T3 y rT3 se lleva a cabo en la periferia mediante una monodesyodinación. d) acoplamiento de las iodotirosinas para formar tri-iodo-tironina (T3) y tetra-iodo-tironina o tiroxina (T4) por medio. constituyendo el origen del 80% de la T3 circulante. ya sea del anillo externo (fenólico) en el caso de la T3. En cambio. La 5’-desiodinasa tipo II actúa en el SNC. La administración brusca de cantidades importantes de iodo reduce de forma notable la organificación del ioduro. niveles adecuados intracelulares de T3 en los tejidos correspondientes. la glándula se adapta a esta situación y se produce un “escape” de las funciones tiroideas. La T3 y la rT3 sufren. tras la rotura proteolítica de los enlaces tiroglobulina-hormonas tiroideas. las fundamentales son tres: una globulina. incluso por encima de lo normal. ya que si continúa el aporte. respectivamente.20% y el 5-10% de la función transportadora. y viceversa. cuyos efectos metabólicos son nulos. sólo el 0. liberación de estas últimas a la sangre. el porcentaje de T3 libre es mayor alcanzando el 0. y que se ha utilizado en terapéutica. la placenta y la piel. a su vez. y cuya actividad aumenta en el hipertiroidismo. La acción biológica sobre los tejidos periféricos no la realizan las hormonas unidas a proteínas. Asimismo. las cuales como la rT3 carecen de efectos metabólicos. La de tipo I es más activa en el hígado y en el riñón y es la que da origen a la mayor parte de la T3 circulante. ante el descenso de la tiroxinemia. procesos de desiodinación que las convierten en diiodotironinas y monoiodotironinas. una prealbúmina (TBPA: thyroxine binding-prealbumin) y la albúmina. menos capta el tiroides.desiodinasa) que inactiva la T3 y transforma la T4 en rT3. si es posible. mientras que la tipo II es resistente a dicho fármaco y su actividad aumenta en la hipofunción tiroidea. hasta cierto punto paradójica. Entre las diferencias existentes entre ambas enzimas cabe destacar que la tipo I es fácilmente inhibida por el propiltiouracilo y disminuye en el hipotiroidismo.

61 . El metabolismo de la T3 es también más rápido. Además de este mecanismo central. A través de los citados mecanismos de acción. Existen diversos TRE. dudándose de que la T4 posea una actividad intrínseca. de modo que quizá toda su acción se produzca después de su transformación periférica en T3. de gran complejidad. Este es el principal mecanismo de acción de las hormonas tiroideas a través del cual se regula la síntesis de diversas proteínas. Son bien conocidas las diversas situaciones en clínica caracterizadas por la disminución de la conversión periférica de T4 en T3. regulando el flujo transcelular de sustratos y cationes. las hormonas tiroideas activan el metabolismo energético. ya que la T3 controla la expresión de numerosos genes. las hormonas tiroideas no requieren de su unión previa a receptores citosólicos para penetrar en el núcleo de la célula. las hormonas tiroideas poseen un efecto calorígeno. Estos hechos fisiológicos revelan la importancia de la transformación periférica de T4 en T3 y en rT3 en la situación metabólica del individuo. La actividad biológica de la T3 es varias veces mayor que la de la T4 y sus efectos metabólicos más rápidos. por ejemplo. y también un efecto primario sobre la membrana citoplasmática. funciona uniéndose a secuencias específicas de DNA o elementos de respuesta (TRE: thyroid hormone response element) que se encuentran en las zonas reguladoras de genes que responden a las hormonas tiroideas. Estos datos demuestran la importancia decisiva de la T3 en la determinación del estado metabólico del individuo. Los receptores nucleares de las hormonas tiroideas son dos el TRa y el TRb. también del feto en la situación de hipertiroidismo. en el síndrome del enfermo eutiroideo. incrementando el consumo calórico. activando las mitocondrias probablemente a través de la acción sobre una proteína mitocondrial específica. pero recientemente se han producido importantes avances en este conocimiento. a su vez. Esta situación se da. La unión de la T3 con estos receptores nucleares origina el complejo T3-TR. siendo su recambio unas 5 veces superior al de la T4. que se acompañan casi siempre de un incremento de la rT3. constituyendo de hecho este proceso metabólico un mecanismo de regulación extraglandular de la función tiroidea de singular importancia. Mecanismo de acción de las hormonas tiroideas El mecanismo de acción de las hormonas tiroideas en los tejidos periféricos no está totalmente aclarado. Las hormonas tiroideas ejercen su acción tras su introducción en el interior de la célula. quizá. el cual. A diferencia de los esteroides. vitaminas y hormonas. y regulan el crecimiento y la maduración de los tejidos y el recambio de prácticamente todos los sustratos.puede tener un papel homeostático importante en la protección del cerebro y.

62 .

13 EL ROL DE LOS ANTICUERPOS EN LA ENFERMEDAD TIROIDEA En la enfermedad tiroidea autoinmune se pueden detectar diferentes anticuerpos: • • • Anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAB) que se unen al receptor y por un efecto estimulante pueden conducir al desarrollo de enfermedad de Graves. tri-iodo (T3) o tetra-iodotirosina (T4). puede estar comprometido. Los anticuerpos anti-peroxidasa fueron llamados inicialmente anticuerpos anti fracción microsomal ya que ellos fueron encontrados en preparaciones crudas provenientes de los microsomas de la célula tiroidea. Los valores normales no deben exceder las 10 U por litro. Varios reportes recientes han sugerido que el cociente intelectual de los niños nacidos de madres con niveles elevados de TSH y Anticuerpos anti Peroxidasa positivos durante el embarazo. por tal motivo es importante que se evalúe a las mujeres embarazadas con determinaciones de TSH y Anticuerpos anti Tiroideos en el primer trimestre de su embarazo para evaluar la posibilidad de tener niños con disfunción mental. ANTICUERPOS ANTI PEROXIDASA (ANTI TPO) La peroxidasa tiroidea es una enzima glicoproteica que permite la síntesis de hormonas tiroideas en el polo apical de la célula folicular. También es posible advertir su presencia en embarazos tempranos en riesgo de desarrollo de tiroiditis post-parto o en pacientes con síndrome de Down que tienen riesgo de disfunción tiroidea. Durante el embarazo la presencia de Anticuerpos anti Receptores de TSH es un factor de riesgo para el desarrollo de disfunción tiroidea fetal o neonatal que resulta del paso trasplacentario de los anticuerpos. Si bien los Anticuerpos anti-tiroideos se encuentran frecuentemente presentes en el suero de pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune. La peroxidasa es la enzima responsable de la iodación de los residuos de Tirosina formando mono-iodo. Esta enzima es parte de la fracción microsomal. a veces los pacientes con estas enfermedades pueden tener anticuerpos negativos. Anticuerpos antiperoxidasa: ocurren típicamente en la tiroiditis autoinmune de Hashimoto. 63 . di-iodo. Puede ocurrir en ancianos eutiroideos la aparición de Anticuerpos anti-tiroideos. sin embargo. Es la prueba más sensible para detectar la enfermedad tiroidea autoinmune y es posible encontrarlo en 70 a 85% de pacientes con enfermedad de Graves y más del 95% de pacientes con tiroiditis de Hashimoto. amiodarona e interferón alfa puede provocar la aparición de anticuerpos anti-tiroideos. Anticuerpos antitiroglobulina ocurren predominantemente en la tiroiditis autoinmune de Hashimoto. Podemos encontrar anticuerpos anti tiroideos en pacientes con otras enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus tipo I y anemia perniciosa. El uso de litio.

Por otra parte. La presencia de estos anticuerpos es un signo de enfermedad de Graves activa e indica que la remisión de la enfermedad no se ha alcanzado totalmente a pesar de que haya una respuesta clínica favorable a las drogas antitiroideas. Están presentes en el 10% de la población.Anticuerpo anti Receptor de TSH que funciona como inhibidor. Se la utiliza como marcador tumoral indicando enfermedad tumoral remanente.Anticuerpos contra Receptores de TSH. b. Niveles menores del 2 % de actividad aseguran la remisión de Enfermedad de Graves. y se cree que en 3% de los casos puede estar elevada en forma solitaria sin ser acompañada de elevación de los anticuerpos antiperoxidasa. ANTICUERPOS ANTI RECEPTORES DE TSH (ANTI R-TSH) Existen varios tipo de Anticuerpos anti Receptor de TSH que pueden ser medidos mediante bioensayos o análisis de receptores.Anticuerpos anti peroxidasa también tienen un papel importante en infertilidad ya que se ha observado este anticuerpo asociado con un alto índice de abortos y fallas para concebir mediante fertilización in vitro. Los diversos anticuerpos que tienen características estimulatorias o inhibitorias de los receptores de TSH son los siguientes: a. 64 . Se considera normal un valor hasta 10 U por litro. Son útiles para predecir el curso clínico de la enfermedad de Graves. los pacientes con niveles altos tienen su enfermedad exacerbada y los pacientes con niveles bajos tienen tendencia a la mejoría. En el cáncer de tiroides la frecuencia de anticuerpos anti-tiroglobulina es de el 20%. que actúan como estimulantes e imitan la acción de la Hormona TSH.Inmunoglobulina estimulante de crecimiento tiroideo ha sido menos caracterizada y requiere más estudios de investigación.. Estaría elevado en algunos pacientes con hipotiroidismo por enfermedad de Hashimoto.. Los anticuerpos anti receptor de TSH estimulantes provocan hiperplasia tiroidea e hipertiroidismo con elevaciones de hormonas tiroideas por enfermedad de Graves.. Son Inmunoglobulinas que pueden bloquear la unión del TSH con su receptor y evitan el estímulo que la TSH ejerce sobre la glándula tiroides produciendo hipofunción tiroidea. se recomienda que esta prueba sea utilizada en áreas deficientes de iodo para poder detectar enfermedad tiroidea autoinmune especialmente en pacientes que sufren de bocio nodular. c. Se la dosa mediante radioinmunoensayo pero por su complejidad estructural la sensibilidad y especificidad de los métodos disponibles en la actualidad varían de laboratorio a laboratorio dependiendo de los reactivos utilizados. ANTICUERPOS ANTI TIROGLOBULINA La tiroglobulina es una glicoproteína de alto peso molecular que es el componente más importante del coloide ubicado en la luz del folículo tiroideo.

e indolora dado el fino calibre de la aguja. Es de muy fácil realización y valorada por un citólogo/a con experiencia es un elemento de extraordinario valor diagnóstico. ni anestesia. bien tolerada. 2. La punción se realiza en forma ambulatoria. Tiroiditis aguda purulenta: permite detectar elementos de inflamación aguda que confirman el diagnóstico. Su desventaja es la imposibilidad de poder diagnosticar enfermedades en las cuales es necesario tener la pieza operatoria en mano.14 CUANDO INDICAR UNA PUNCION CON AGUJA FINA DEL TIROIDES? La punción con aguja fina de la tiroides es una técnica que se realiza actualmente de forma sistemática y en todo el mundo para la valoración de los nódulos tiroideos y del parenquima tiroideo en general. en general se presentan con células tiroideas pequeñas. medianas y elementos de quistificación dados por la presencia de células espumosas. Así podemos afirmar que la utilidad del estudio tiroideo por punción es: 1. Permite evacuar el material de los quistes tiroideos Permite discriminar si estamos frente a un cáncer tiroideo A veces permite indicar cuán amplia debe ser una resección quirúrgica tiroidea. no requiere de preparación previa. debido a que su histología presenta un alto grado de diferenciación celular. es decir en ambos lóbulos de la glándula. Alcances y Llimitaciones Permite efectuar el diagnóstico de certeza de la patología tiroidea. En los bocios difusos permite diferenciar los hiperplásicos (en los que predomina la célula tiroidea mediana) de los coloides ( en ellos predomina la presencia de las células tiroideas pequeñas y abundante producción de sustancia coloide) En los bocios multinodulares nos permite biopsiar las caracteristicas histológicas de los diferentes nódulos. Siempre se realiza bilateralmente. Con frecuencia se considera que la citología tiene como objeto principal la búsqueda de células malignas. lo habitual es que se realicen entre 2 a 4 tomas salvo excepciones. Sin embargo de hecho presta más utilidad en el diagnóstico histológico de certeza de la patología benigna que en la práctica es la más frecuente. Lo ideal es efectuarla baja control ecográfico. La punción es totalmente inocua. El material obtenido estará constituido por células. Cuantas más punciones se efectuen mayor será la información obtenida. 3. 65 . líquido y cristales con el cual se realiza un extendido (frotis) que se seca al aire y se colorea con la técnica de May Grunwald Giemsa y en casos especiales con el Papanicolau o con el Rojo Congo. como son los tumores foliculares.

La punción permite en ciertos casos hacer diagnóstico positivo de cáncer y es en los siguientes casos: cáncer papilar. 5. células histioides y linfocitos. células gigantes multinucleadas.4. Investigación de nódulos tiroideos fríos para descartar tumores tiroideos. Esta es una de las afecciones más comunes y la importancia de su diagnóstico por punción se debe a la certeza diagnóstica y evita estudios más costosos e intervenciones quirúrgicas innecesarias. Tiroiditis Crónica y Enfermedad de Hashimoto. cáncer indiferenciado. Tiroiditis Subaguda de De Quervain. cáncer medular. permite su diagnóstico histológico al encontrar en el preparado la presencia de células tiroideas destruidas. 66 . En los casos de cánceres foliculares puede hacer solamente diagnóstico de sospecha pues sus células son extremadamente similares a las normales. plasmocitaria e histioide con presencia de células de Hurthle. que se caracteriza por la presencia de una importante infiltración linfoide. neutrófilos. y solamente el hecho de invadir un vaso o la cápsula hace el diagnóstico de malignidad y eso solo lo puede ver el anatomo-patólogo en la pieza operatoria. 6. En esta afección su valor diagnóstico es incuestionable. linfomas y metástasis en tiroides de canceres de otros órganos.

La hormona tiroidea a nivel mitocondrial produce un desacople de la fosforilación oxidativa respecto de la producción de ATP con mayor liberación de energía bajo la forma de producción de calor. poliuria y polidipsia frecuente y pérdida de peso. MANIFESTACIONES CLINICAS DEL HIPERTIROIDISMO Las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo consisten en los cambios relacionados con el estado hipermetabólico inducido por el exceso de hormona tiroidea. pero son comunes la mayor frecuencia (hiperdefecación si es con heces normales) y la menor consistencia de las deposiciones. y suelen referir sudoración excesiva. El hipertiroidismo de los ancianos puede presentarse a veces exclusivamente con sus manifestaciones cardiovasculares por ello siempre solicitar los dosajes hormonales ante todo anciano con arritmias supraventriculares. caliente y generalizada (el exceso de sudor está en relación con el exceso de catecolaminas circulantes). Entre los síntomas y signos generales deben destacarse también astenia. La resistencia vascular periférica está disminuida y el gasto cardíaco aumentado como consecuencia del incremento del volumen sistólico y de la frecuencia cardíaca. se refiere a cualquier estado caracterizado por un exceso de hormona tiroidea circulante. que consiste en un fenómeno de onicólisis con despegamiento de la parte distal de la uña del lecho ungueal. No es raro encontrar frecuencias de 120 a 130 por minuto en reposo. flutter auricular o fibrilación auricular. En formas graves de la enfermedad 67 . pero con apetito aumentado. Con frecuencia se aprecia eritema palmar. asociados a los relacionados con hiperactividad del sistema nervioso simpático. Tirotoxicosis. En ocasiones aparece una alteración característica denominada uñas de Plummer. húmeda y enrojecida como resultado de vasodilatación cutánea y excesiva sudación (por aumento del aporte de sangre por la vasodilatación periférica que pretende favorecer la pérdida de calor). y puede descartarse el diagnóstico de hipertiroidismo si no existe taquicardia. incluyendo los provocados por la ingestión de hormona tiroidea exógena. El pulso es a menudo saltón como consecuencia de un incremento de la presión sistólica y de un descenso de la diastólica. La piel está caliente. Los niveles excesivos de hormona tiroidea inducen un incremento de la tasa de metabolismo basal. Cuando le damos la mano al paciente la mano está sudorosa y caliente. Se ha descrito caída aumentada del cabello con canicie precoz. Los pacientes tienen un aumento de sensibilidad al calor (aún en epocas invernales concurren con poca ropa a la consulta). El paciente puede tener disnea y taquipnea a nivel respiratorio La diarrea intensa es infrecuente. Son frecuentes las arritmias supraventriculares ya sea taquicardia paroxística supraventricular.15 SINDROME HIPERTIROIDEO Se define al hipertiroidismo como un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por niveles aumentados de hormonas tiroideas a nivel sanguíneo por una producción tiroidea exagerada.

si se produce el embarazo. tanto su producción como su degradación. La alteración de la musculatura esquelética es común en el hipertiroidismo. con los ojos muy abiertos. La exploración permite objetivar un temblor fino sobre todo en las manos extendidas. pero sobre todo su degradación. 68 . y entre su borde inferior y el superior de la córnea queda visible una zona blanca de esclerótica. Para objetivar el temblor puede colocarse a veces una hoja de papel sobre las manos extendidas. pérdida de peso. La retracción puede ponerse en evidencia mediante la exploración del signo de Graefe: al dirigir la mirada hacia abajo falla el movimiento correlativo del párpado superior. el aborto es más frecuente de lo normal. pero al inicio del proceso existe en ocasiones un aumento de la libido. pero en ocasiones puede alcanzar notable relevancia clínica constituyendo una auténtica miopatía tirotóxica. lo que se traduce en un balance negativo de nitrógeno.pueden detectarse alteraciones de las enzimas hepáticas y en casos graves puede aparecer hepatomegalia e ictericia. Es muy común la queja por insomnio. con una cifra normal o casi normal a las 2 h. taquilalia (habla acelerada). La secreción de insulina suele estar aumentada. En la mujer pueden observarse diversas irregularidades menstruales. Con frecuencia se limita a un incremento de la fatiga muscular de predominio proximal. eliminación elevada de calcio y fósforo por la orina y por las heces e incremento en la fosfatasa alcalina del suero. hipercinesia y labilidad emocional. se ha observado ginecomastia relacionada con un incremento del nivel de conversión de andrógenos a estrógenos. Los reflejos osteotendinosos son vivos. La curva de glucemia suele ser anormal en el hipertiroidismo. inquietud. el paciente puede estar incluso incapacitado para la marcha. Sólo en la tormenta tiroidea puede ocurrir un cuadro de excitación psicomotriz que puede simular una manía. debilidad muscular y tendencia a la hipoalbuminemia. La estimulación simpática excesiva del músculo elevador del párpado superior provoca una mirada fija. El metabolismo de las grasas está muy acelerado en el hipertiroidismo. El exceso de hormonas tiroideas parece actuar directamente sobre el hueso favoreciendo su reabsorción. Puede producirse una desmineralización del hueso. Puede aparecer anemia normocrómica y normocítica sólo por el déficit hormonal y también anemia perniciosa (por asociación de enfermedades autoinmunes). Los reflejos osteotendinosos son rápidos y vivos. con un incremento de los ácidos grasos libres circulantes y una disminución del colesterol El metabolismo de las proteínas está muy aumentado. Este efecto puede traducirse en la aparición de hipercalcemia. temblor. El paciente hipertiroideo refiere nerviosismo. El hipertiroideo es hiperactivo. En el varón puede haber una disminución de la potencia. En las formas graves. Hay trastornos de la acomodación ocular con mucha frecuencia: al explorarse la acomodación ocular uno de los ojos se muestra incapaz de mantener la convergencia normal. agitación. demostrable en la densitometría osea y en la radiografía. Puede existir una oftalmopatía con retracción del párpado superior sin protrusión del globo ocular. En algunos casos. La anomalía más característica consiste en la aparición de un pico elevado a la hora. pero también en la lengua y en los párpados semicerrados. Las catecolaminas provocan proliferación linfoide lo que puede producir adenomegalias y esplenomegalia leve. Hay mayor riesgo de fracturas. La fertilidad está disminuida y.

SINTOMAS MUY COMUNES Nerviosismo o intranquilidad Sudoración Hipersensibilidad al calor Palpitaciones Astenia Pérdida de peso DE MEDIANA FRECUENCIA Disnea Debilidad muscular Aumento apetito Síntomas oculares Caída del cabello Hiperdefecación (sin diarrea) Diarrea SIGNOS Taquicardia Piel fina. caliente y roja Temblor Signos oculares Fibrilación auricular Esplenomegalia Ginecomastia Eritema palmar % 97 90 90 90 90 90 75 70 70 50 50 33 25 100 99 99 70 10 10 10 8 69 .

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Metástasis funcionante de cáncer tiroideo 13. provocando el reposo funcional del resto de la glándula a largo plazo.Síndrome de Mc Cune Albright BOCIO MULTINODULAR TÓXICO Es la segunda causa más frecuente de hipertiroidismo. Por el contrario.16 HIPERTIROIDISMO NO PROVOCADO POR ENFERMEDAD DE GRAVES CAUSAS 123456789Adenoma multinodular tóxico (enfermedad de Plumier) Adenoma tóxico Administración exógena de hormona tiroidea o administración factitia Tiroiditis de Hashimoto (Hashitirotoxicosis) Tiroiditis postparto Tiroiditis de De Quervain Hipertiroidismo inducido por ingesta de yodo (Job. La ausencia de manifestaciones oculares y de inmunoglobulinas estimulantes del receptor tiroideo de la TSH en el suero de los pacientes señala que la etiología del proceso no guarda relación con la enfermedad de Graves-Basedow. debe señalarse que en más del 45% de los bocios 71 . La hiperfunción nodular produce hipersecreción de hormona tiroidea lo que inhibe a la TSH. El mecanismo por el cual el nódulo adquiere autonomía se desconoce pero se cree que está relacionado con mutaciones del receptor de TSH que hacen que exista hiperestimulación del mismo en ausencia de TSH. correspondiendo a nódulos pseudoadenomatosos con una rica vascularización. Algunos nódulos son “fríos” y corresponden a zonas involutivas y afuncionales del bocio.Secreción paraneoplásica de hormona tiroidea o TSH 14. No obstante.Hipertiroidismo por drogas (litio. amiodarona) 12. Son pacientes que presentan un bocio con múltiples nódulos de los cuales uno o varios son hiperfuncionantes (calientes en la captación de I131) porque secretan excesiva cantidad de hormona tiroidea.Basedow) Hipertiroidismo de causa hipofisaria Producción hormonal por ovario (estruma ovarico) 10. así como a quistes o a zonas de fibrosis o hemorragia.Producción hormonal por tumor trofoblástico (mola o corioncarcinoma) 11. Los nódulos se forman por episodios sucesivos de hiperplasia e involución de tejido tiroideo. otros nódulos son calientes. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de edad superior a 40-50 años.

Al corte. sino que deben incluir la de T3. Se presenta también con mayor frecuencia en mujeres que en varones. ADENOMA TOXICO Es la tercera causa más frecuente de hipertiroidismo Se caracteriza por la presencia de un adenoma que adquiere autonomía funcional independiente de la TSH. El bocio suele ser importante. por el desarrollo de mutaciones en el gen del receptor de TSH. pero no especialmente voluminoso. hipersensibilidad al calor y sudación caliente. con notable pérdida de peso y aparición de miopatía hipertiroidea. En raras ocasiones la enfermedad de Graves-Basedow puede asentar sobre un bocio nodular preexistente. El adenoma tóxico es una lesión limitada por una cápsula bien individualizada. es decir. originando dificultades de diagnóstico diferencial con el bocio multinodular tóxico. Tratamiento del bocio multinodular tóxico Habitualmente se lo considera quirúrgico y se emplea la tiroidectomía total. El predominio de esta afección en las mujeres es muy notable (93%). Puede usarse la destrucción de la glándula con I131 como alternativa. La palpación revela una hiperplasia difusa del tiroides. Aunque el proceso puede aparecer a cualquier edad. A veces junto con él pueden existir pequeños nódulos que sólo se pueden identificar con la ecografía. Existen nódulos calientes. bajo la cápsula el parénquima es homogéneo. No se aprecia soplo parenquimatoso. Como el adenoma fabrica exceso de hormona. Cuadro clínico Suelen tener alguna peculiaridad dentro del cuadro hipertiroideo habitual. En este estadio la prueba de la T3. Al realizar las obligadas determinaciones hormonales éstas no deben limitarse a la concentración sérica de T4. con nódulos de diverso tamaño de consistencia firme o dura. El nódulo activo es indistinguible en la gammagrafía del resto de la tiroides y no inhibe al resto del parénquima tiroideo. Se cree que el mecanismo por el que esto ocurre es similar al anterior. Una de las formas clínicas que puede adoptar el hipertiroidismo en estos pacientes es la forma apática de Lahey con bocio pequeño y predominio de apatía e indiferencia. marrón rojizo o blanquecino y algunas veces con aspecto quístico o hemorrágico. La pérdida de peso suele ser moderada y con cierta frecuencia no se observan diarrea. con presencia de vesículas de resorción. los cuales tienen relación con los infiltrados linfoides tiroideos observados en estos pacientes. El estudio microscópico permite distinguir las zonas de aspecto hiperfuncionante con folículos de mediano o pequeño tamaño constituidos por células cilíndricas de núcleo más voluminoso y coloide menos abundante. Diagnóstico. El estudio gammagráfico pone en evidencia una notable heterogeneidad en la captación del isótopo. la mayoría de los casos se inician entre los 30 y los 40 años. de 2 cm a 3 cm. inhibe la producción hipofisaria de TSH y el resto de la glándula tiroides aparece como no captante en la gammagrafia. mientras que el resto del parénquima está total o parcialmente inhibido. ya que no son raras en esta entidad las formas de T3tirotoxicosis. y casi siempre otros fríos. Estadíos Evolutivos: Estadío 1. pero frecuentemente a una edad inferior que el bocio multinodular tóxico. permite delimitar en la gamma72 .multinodulares se han detectado anticuerpos antitiroideos séricos a títulos bajos en el suero.

en este estadío. no puede objetivarse signo alguno de hipertiroidismo ni por la exploración clínica ni por la funcional. ya que lo que se busca es la necrosis del tejido anómalo. permiten estudiar la situación funcional del adenoma tóxico Estadío 3. 73 . Es. Un tratamiento más recientemente descrito es la utilización de inyecciones de etanol intranodular en sesiones consecutivas. En el estadío 3. está completamente inhibido. por tanto. en los que se realiza mayor número de diagnósticos. El inconveniente de esta terapia es que es sumamente doloroso para el paciente y puede traer complicaciones locales. Con frecuencia el hipertiroidismo del adenoma tóxico adopta una forma de presentación en la que predominan los síntomas cardiocirculatorios. pero con hipertiroidismo subclinico Estadío 5. pero no dura. Este estadio es parecido al anterior. En la gammagrafía se aprecia sólo la imagen del nódulo activo. Se caracteriza por la existencia de un cuadro florido de hipertiroidismo producido por un adenoma tóxico. La prueba de la T3. situado en cualquiera de los lóbulos o en el istmo. En esta fase. que completa la inhibición del tiroides parcialmente inhibido. que consigue la estimulación de este parénquima. pues cursan con eutiroidismo. no nodular. Tratamiento del Adenoma Se recomienda en general la extirpación del nódulo afectado con una tiroidectomía parcial. indoloro y de consistencia firme. El adenoma tóxico puede tratarse con ventajas con I-131 ya que el isótopo sólo va a ser captado por el nódulo hiperfuncionante produciendo pocas lesiones en el resto del tejido tiroideo. lo mismo que en los anteriores. En este estadio. que asimismo cursa con eutiroidismo. Estadío 4. La exploración clínica revela sólo la existencia de un nódulo tiroideo de pequeño o mediano tamaño. y en los 4 y 5 en los enfermos menos observadores. Se puede ver fundamentalmente en dos ocasiones: a) Adenoma hipofisario productor de TSH: son fundamentalmente macroadenomas. y en el momento del diagnóstico la mayoría presentan invasión de estructuras vecinas con clínica a ese nivel. Cuadro Clínico Los estadíos 1 y 2 pasan con frecuencia inadvertidos. El nódulo activo inhibe parcialmente el resto del parénquima tiroideo. Se describe que hasta un 85% de los pacientes logran en eutiroidismo y no se describe hipotiroidismo post tratamiento. La estimulación con TSH permite poner en evidencia el parénquima inhibido por el nódulo. sea descubierto por el propio paciente. b) Resistencia selectiva hipofisaria al mecanismo de retroalimentación de las hormonas tiroideas: es una entidad muy rara donde existe una alteración en el sistema de retroalimentación negativa que realizan las hormonas tiroideas sobre la hipófisis regulando así la secreción de TSH. a menudo.grafía el nódulo autónomo como única parte del tejido tiroideo que persiste activa tras la administración de aquélla. Otras causas menos frecuentes de hipertiroidismo No Graves Hipertiroidismo debido a exceso de producción de TSH: Es una situación clínica muy poco frecuente. el resto del parénquima tiroideo. el tamaño del adenoma alcanza ya los 3 cm de diámetro y su volumen explica que. En los estadios 4 y 5 la existencia del nódulo tiroideo se acompaña de síntomas y signos de hipertiroidismo de menor a mayor intensidad. Estadío 2. y la de la TSH.

Es un paciente que desencadena un cuadro hipertiroideo luego de recibir una sobrecarga de iodo ya sea por realizar algún estudio por imágenes con el uso de contrastes iodados o bien en el contexto de tratamientos con fármacos ricos en iodo. sobre todo por la existencia de formas intermedias. Síndrome de Mc Cune Albright: esta enfermedad puede cursar con diferentes manifestaciones endocrinas. El tipo II es una auténtica tiroiditis destructiva inflamatoria que responde mejor a altas dosis de corticoides. Se ha descrito también tras el consumo de hamburguesas fabricadas con tiroides bovinos. como la amiodarona.) o en casos de coriocarcinoma o mola hidatiforme secretores de gonadotrofinas que se unen al receptor de la TSH e inducen hiperfunción tiroidea. Estruma Ovario: Se llama así a un teratoma en el que domina el crecimiento de tejido tiroideo. y la paciente no es advertida de que está ingiriendo la hormona. La función tiroidea debe ser monitorizada semestralmente mientras el paciente tome el fármaco. útero. En la hiperemesis del embarazo frecuente la elevación de T4 libre y T3 libre. Antes de iniciar un tratamiento con amiodarona debería hacerse un estudio hormonal tiroideo y una determinación de anticuerpos antitiroideos. etc. y responde a antitiroideos.Hipertiroidismo iodo-inducido (Fenómeno Jod-Basedow): Es menos frecuente que los anteriores. mama. Se presenta entre el 1 al 3% de los teratomas benignos del ovario. Ingesta no advertida de hormona tiroidea: médicos inescrupulosos pueden agregar hormona tiroidea en compuestos diseñados para adelgazar. Enfermedad trofoblástica: Es muy poco frecuente. como bocio multinodular. también debida a la estimulación del receptor de TSH por la gonadotropina coriónica. Hipertiroidismo por amiodarona ocurre en el 23% de los pacientes tratados con la droga siendo más frecuente en zonas con déficit dietético de iodo. con el objeto de lograr la atención emocional de los médicos. Ingesta factitia de hormona tiroidea: el paciente ingiere adrede hormona tiroidea pero lo oculta. Hiperfunciones por secreción de substancias TSH-like a partir de tumores (bronquios. es más frecuente en pacientes con problemas tiroideos previos. La diferencia entre ambos tipos es difícil. 74 . Se puede desarrollar en mujeres con mola hidatidiforme o coriocarcinoma por estimulación directa del receptor de TSH por la gonadotropina coriónica. o por la ingesta de determinados alimentos ricos en iodo como el coliflor. tiroiditis o tumor maligno del tejido tiroideo ubicado en el ovario. testículos. El tipo I se debe a la excesiva síntesis y liberación de hormona tiroidea. Se cree que son pacientes con cuadros hipertiroideos latentes que son desencadenos por la sobrecarga de iodo. entre ellas hipertiroidismo. puede presentarse con hiperplasia nodular o difusa. es más frecuente en personal de la salud con desequilibrios emocionales.

El tiroides está algo aumentado.38.8. el dolor empeora al tragar. Pueden usarse AINEs o corticoides para atenuar la inflamación. a veces. La TSH y la T3 y T4 están alteradas. y la palpación es dolorosa. El dolor se irradia a la mandíbula y a los oídos y se agrava con la deglución o al girar la cabeza. En algunas ocasiones pueden ser necesarios betabloqueantes (Propranolol 10 mg/8 horas) para controlar los síntomas de hipertiroidismo. si el dolor es intenso los corticoides pueden ser útiles (40 mg de prednisona diaria que se retiran progresivamente en 4 a 6 semanas). TIROIDITIS PURULENTA Es una infeccion supurada de la tiroides por la presencia de gérmenes gram positivos. El tratamiento es con antibióticos y a veces puede requerir drenaje de las colecciones o lobectomía tiroidea. Rara vez es necesario administrar hormona tiroidea ya que la fase hipotiroidea suele ser leve y transitoria. El tratamiento es sintomático. odinofagia y febrícula los pacientes refieren dolor intenso en el cuello y. que se puede presentar en forma aguda o subaguda en varias semanas. es la causa más común de dolor tiroideo. menor del 2%. presentan leucocitosis y aumento de la eritrosedimentación. Coxsackie.17 TIROIDITIS DIFERENTES A LA TIROIDITIS DE HASHIMOTO TIROIDITIS DE DE QUERVAIN O TIROIDITIS SUBAGUDA GRANULOMATOSA Esta tiroiditis. Los niveles de hormona tiroidea son normales. Tras unos pródromos de mialgias. La fiebre es moderada (37. El tratamiento actúa sobre la clínica y no sobre la causa subyacente por lo que es importante no interrumpirlo precozmente pues los síntomas pueden exacerbarse. 75 . Es más común en mujeres entre 20 a 40 años. Se le supone una etiología viral ya que frecuentemente la precede una infección respiratoria aguda (se ha implicado al virus de la parotiditis.3º C) Hasta un 50% pueden presentar síntomas de hiperfunción tiroidea que remiten en varias semanas desarrollándose luego una fase hipotiroidea que desaparece espontáneamente en el 95% de pacientes en 6 a 12 meses. y más común en otoño y en verano. faringitis y eritema en la piel. puede haber eritema y calor local. Es frecuente confundirlo con faringitis. Echovirus. al de la gripe. y pueden formarse colecciones abscedadas en el interior de la glándula. a veces unilateralmente. aspirina (a dosis antiinflamatorias) o AINES suelen ser suficientes. La captación centellográfica de iodo esta muy disminuida. sobre todo el Estafilococo aureus. inflamación local. fiebre. con desórdenes tiroideos preexistentes sobre todo bocio nodular. relativamente frecuente y autolimitada. pero los anticuerpos antitiroideos suelen ser normales. Un dato muy característico es la marcada elevación de la VSG. Suele ocurrir entre los 30 y los 50 años siendo más común en mujeres. Se efectuará para la detección de dichas colecciones una ecografía tiroidea. según el momento. virus Epstein Barr y Adenovirus). La tiroglobulina en plasma está elevada. Hay dolor en el cuello y dolor a la palpación. odontalgia u otitis. así como de la PCR.

TIROIDITIS LINFOCITICA SUBAGUDA (POSTPARTO)
Esta tiroiditis ocurre con mayor frecuencia en el periodo postparto, pero se pueden registrar casos no desarrollados con relación a dicho evento (tiroiditis indolora esporádica). Estos pacientes tienen anticuerpos antimicrosomales positivos en el 65% de los casos, y los anticuerpos antiperoxidasa son positivos en casi todos los casos. Suele tener una evolución en tres tiempos a) una primera fase hipertiroidea, b) una segunda fase de cierto hipotiroidismo c) y finalmente el retorno al eutiroidismo. En el postparto el cuadro hipertiroideo suele aparecer dentro de los tres meses que siguen al nacimiento del niño, y tiene una alta tendencia a recidivar en nuevos embarazos. El 50% tienen antecedentes familiares de enfermedad tiroidea. Aproximadamente sólo el 6% de las formas postparto evolucionan al hipotiroidismo. El tratamiento consiste en la administración de beta bloqueantes durante la fase hipertiroidea, no se administrarán drogas antitiroideas ya que los síntomas se deben a la liberación de T4 y T3 preformadas. En la fase hipotiroidea pueden requerir administración de la hormona tiroidea exógena, si dicha fase se prolonga más de seis meses es probable que la paciente quede hipotiroidea.

TIROIDITIS DE RIEDEL
Tiroiditis de Riedel: Es el reemplazo del tejido tiroideo por tejido fibroso denso que se extiende a órganos adyacentes como músculos, vasos y nervios. Hay anticuerpos antitiroideos en el 45% de los casos. Se asocia a fibrosis de las glándulas salivales y lacrimales, pseudotumores de órbita, colangitis esclerosante, fibrosis mediastinal y retroperitoneal. Son pacientes de 40 a 50 años, más común en mujeres. Presentan bocio de rápido crecimiento con disnea, sofocación, tos y disfagia con sensación de peso en el cuello. El 30% presenta hipotiroidismo y pueden tener hipoparatiroidismo. La glándula tiene una consistencia pétrea y es adherente a los órganos vecinos. El centellograma revela zonas frías. Requiere para su diagnóstico de una biopsia tiroidea a cielo abierto para diferenciarla del cáncer tiroideo.Se opera con una operación limitada a evitar los síntomas respiratorios (excisión del istmo tiroideo). Algunos pacientes responden a los esteroides.

CAUSAS RARAS DE TIROIDITIS
Incluimos dentro de ellas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tiroiditis por trauma Tiroiditis por radiación Tiroiditis por amiodarona Tiroiditis por Pneumocystis jirovechi Tiroiditis por tratamiento con interferón alfa Tiroiditis por tratamiento con IL-2

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18 ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW
Es un trastorno autoinmune que afecta a la tiroides, producido por la presencia de anticuerpos anti recepto-

res de TSH en la superficie de la glándula, Estos anticuerpos son estimuladores de la proliferación del tejido tiroideo y de la producción de hormona tiroidea produciendo hipertiroidismo. La enfermedad se caracteriza por la presencia de un bocio difuso, y en 20% de los casos la presencia de una dermatopatía llamada mixedema pretibial de color naranja en miembros inferiores y por la presencia de muchos casos de oftalmopatía infiltrativa con exoftalmos. Esta patología afecta principalmente al sexo femenino en la 3ª o 4ª década de la vida, con una relación mujer:hombre de 7:1 en áreas bociógenas, la que desciende en áreas no bociógenas. La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo espontáneo en pacientes menores de 40 años. Es frecuente encontrar enfermedad de Graves o Tiroiditis de Hashimoto en familiares directos de los pacientes con enfermedad de Graves. Esta enfermedad se asocia a diabetes mellitus autoinmune, a anemia perniciosa, a miastenia gravis, a insuficiencia suprarrenal, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea y púrpura trombocitopénica autoinmune. Los títulos de anticuerpos contra el receptor de la TSH disminuyen a lo largo del tratamiento de la enfermedad; y si persisten elevados ello indica fracaso de la medicación. Factores Precipitantes 12Estrés emocional en los meses previos. Sexo: La enfermedad de Graves es más común en mujeres y tiene tendencia a manifestarse durante la pubertad, embarazo y menopausia; en hombres generalmente aparece más tarde, es más severa y se acompaña más a menudo de oftalmopatía.

FISIOPATOLOGIA En la enfermedad de Graves, la excesiva estimulación tiroidea y los niveles elevados de hormona tiroidea producen la supresión hipofisaria de la secreción de TSH con niveles séricos de ella muy bajos o indetectables. Los niveles séricos de T3 y T4 se encuentran elevados tanto en su fracción libre como en la unida a proteínas debido a un leve descenso en la concentración de la globulina ligadora de tiroides (TBG) y por el incremento de la concentración de T4. El tamaño del tiroides está agrandado y su peso suele oscilar entre 30 y 150 g. La glándula está hipervascularizada y presenta un aspecto carnoso, con la superficie relativamente lisa. Desde el punto de vista microscópico destacan la hipertrofia y la hiperplasia del epitelio folicular; los folículos suelen aumentar de tamaño, con incremento de la altura de las células foliculares, que pueden adoptar una disposición papilar. La luz del folículo aparece más pequeña y con menos coloide, y es muy frecuente la existencia de una rica infiltración linfoide. 77

En la enfermedad de Graves hay hiperplasia linfoide con aumento de tamaño del bazo y del timo y de los ganglios. En el músculo esquelético en algunos casos se observan atrofia celular, vacuolización, pérdida de la estriación, infiltración grasa y depósito de mucopolisacáridos en el intersticio. En ocasiones hay lesiones similares en el miocardio. Hay una tendencia a la osteoporosis por pérdida de masa ósea, con aumento de la actividad de los osteoclastos. CUADRO CLINICO La tríada que caracteriza el proceso está constituida por hipertiroidismo, bocio difuso y oftalmopatía. A esta tríada diagnóstica cabría añadir un cuarto elemento, característico, pero de aparición muy poco frecuente (15% de los casos) que es el mixedema pretibial. El bocio es moderado o pequeño, aunque a veces alcanza un tamaño importante. El incremento del tiroides es uniforme y, a la palpación, la superficie es lisa, y la consistencia, blanda o firme. El aumento de la vascularización resulta muy evidente; se puede apreciar un frémito al tacto y un soplo mediante la auscultación. El bocio basedowiano, a diferencia del bocio simple, nunca produce compresión. Oftalmopatía de la enfermedad de Graves Desde el punto de vista tanto clínico como patogénico aparecen dos tipos muy distintos de oftalmopatía: la no infiltrativa y la infiltrativa. La oftalmopatía no infiltrativa puede verse en cualquiera de las causas de hipertiroidismo y ya la describimos cuando hablamos del síndrome hipertiroideo. En cambio la oftalmopatía infiltrativa sólo se observa en hipertiroideos con enfermedad de Graves en el 55% de los casos. El concepto actual es que se trataría de una enfermedad autoinmune asociada al hipertiroidismo por Graves con muchísima frecuencia (ese concepto surge de que se han observado pacientes con oftalmopatía infiltrativa sin enfermedad de Graves asociada). (Ver capítulo respectivo) GRADO DE OFTALMOPATIA 0123456789Ausencia de oftalmopatía Afectación de los tejidos blandos en la RMN sin síntomas (la afectación puede ser a su vez, minima, leve o severa) Proptosis que supera 3 mm el límite normal Proptosis que supera 3 a 4 mm el limite normal Proptosis que supera 5 a 7 mm el limite normal Proptosis que supera en 8 mm el limite normal Agrega limitación de la movilidad a la mirada externa Agrega lesión corneal con punteado, opacificación, necrosis o ulceración con disminución de la agudeza visual con pérdida de la visión.

Mixedema pretibial. Ocurre sólo en el 4% de los pacientes y acompaña casi siempre a la oftalmopatía infiltrativa. De hecho, se cree que la patogenia de ambas sería muy parecida.

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La lesión se caracteriza por la acumulación de mucopolisacáridos ácidos entre los haces del colágeno dérmico y tiene el aspecto de una induración naranjado- violácea de la piel de la región pretibial pero en ocasiones afecta el dorso de los pies formando placas que pueden confluir. La localización en el dorso de las manos o en la cara, aunque posible, es excepcional. A veces la dermopatía infiltrativa se asocia con osteoartropatía con acropaquía (acropaquía tiroidea) (uñas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor) Asociaciones clinicas frecuentes La enfermedad de Graves Basedow se asocia con frecuencia a la miastenia gravis. También se ha descrito su asociación a parálisis familiar hipokalémica sobre todo en pacientes de raza oriental. Formas incompletas Se han descrito pacientes que sólo presentan hipertiroidismo en el momento del diagnóstico. También se ha descrito el comienzo sólo con los síntomas oculares unilaterales lo que se denomina oftalmopatía endocrina, forma oftálmica de la enfermedad de Graves, u oftalmopatía de Graves. Formas dependientes de la edad del paciente En el recien nacido: se produce por el pasaje placentario de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides desde la madre que sufre enfermedad de Graves. El niño presenta todos los síntomas de la enfermedad y, además prematuridad, hipotrofia, adelanto de la edad ósea y mayor incidencia de insuficiencia cardíaca. Las alteraciones sólo duran algunos meses. En el niño: es rara y tiene la misma evolución del cuadro del adulto. Tiene crecimiento acelerado y retraso puberal. En el anciano, la enfermedad de Graves suele adoptar una expresividad clínica menos florida. El bocio falta o es de pequeño tamaño. Los signos oculares suelen ser moderados o nulos. Predominan las manifestaciones cardíacas como arritmias supraventriculares sobre todo fibrilación auricular y el adelgazamiento es siempre muy importante. Formas de presentación poco habituales a) Con predominio de la sintomatología digestiva con pérdida de peso y diarrea. b) Con predominio de la afectación muscular con severa debilidad muscular. c) Forma apática de Lahey descrita por este autor en 1931, posee ciertas particularidades clínicas. Afecta sobre todo a mujeres mayores de 40 años. El bocio suele ser pequeño y destacan la apatía y la indiferencia, son muy evidentes la pérdida de peso y la afectación muscular. METODOLOGIA DIAGNOSTICA Los exámenes generales de laboratorio pueden demostrar un aumento moderado de la VSG, discretas leucopenia y anemia, así como moderadas hipercalcemia e hiperfosforemia. Para el diagnóstico definitivo de la enfermedad habitualmente es suficiente la determinación de los niveles de T4 libre y de TSH. La determinación de la TSH basal, con valores inferiores a la normalidad, es un método muy útil y sensible para el diagnóstico de hipertiroidismo. La determinación de anticuerpos antirreceptor de la TSH no es necesaria para el diagnóstico, pero puede resultar útil en las siguientes situaciones: a) en el diagnóstico diferencial con otras formas de hipertiroidismo; b) como criterio de remisión de la enfermedad; 79

paroxístico o permanente. Inactivan a la peroxidasa tiroidea mediante una competición reversible entre la droga y los residuos de tirosina por los ioduros oxidados. Las que se utilizan en clínica son el 6 propiltiouracilo. el metimazol (1 metil 2 mercaptoimidazol) y el carbimazol. inquietud. estas drogas actúan selectivamente sobre el acoplamiento que permite sintetizar tironinas T3 y T4. Suele ser suficiente una dosis entre 75 y 100 mg de atenolol. La gammagrafía tiroidea mostrará una glándula con aumento difuso de la captación y aumento difuso del tamaño Diagnóstico diferencial 1. dosis 15 a 60 mg por dia.Con las otras causas de hipertiroidismo 2. El Metimazol es 10 veces más potente que el propiltiouracilo. (si el paciente tiene alguna contraindicación para usar beta bloqueantes puede lograrse el mismo efecto bradicardizante usando verapamilo 120 mg por día por vía oral). La insuficiencia coronaria. con angor puede aparecer en pacientes previamente afectos de cardiopatía isquémica. Son derivadas de la tiourea.Con otras causas de proptosis ocular 3. La administración de bloqueantes betaadrenérgicos va a proporcionar al paciente un alivio rápido de aquellas manifestaciones adrenérgicas.c) en el diagnóstico de la oftalmopatía de Graves. y tiene un tiempo más prolongado de permanencia intratiroidea. Se administra una vez por día y en la embarazada puede interferir con el 80 . Además de afectar la iodinizacion. Tienen con frecuencia arritmias supraventriculares como crisis de taquicardia paroxística supraventricular. La insuficiencia cardíaca es resistente al efecto de la digoxina. con mayor frecuencia. y contienen en su molécula un grupo tioureilene.Crisis tirotóxica (ver capítulo correspondiente) 2. fibrilación auricular o fibriloflúter. palpitaciones. DROGAS ANTITIROIDEAS Drogas antitiroideas Metimazol Danatizol ® comp 5 y 20 mg. TRATAMIENTO BETA BLOQUEANTES Las manifestaciones adrenérgicas del hipertiroidismo pueden ser controladas con beta bloqueantes (siempre y cuando el paciente no tenga contraindicación para su uso). tales como temblor. Se ha descrito la presencia de una miocardiopatía reversible en el hipertiroidismo con una disminución de la reserva contráctil que explicaría la posible aparición de insuficiencia cardíaca. extrasístoles o. sudoración e intolerancia al calor. taquicardia.Con enfermedades consuntivas con marcada pérdida de peso COMPLICACIONES 1. y d) en el diagnóstico y el control evolutivo del hipertiroidismo neonatal.Cardiopatía tirotóxica.

Otro efecto colateral común es la aparición de un rash purpúrico. Una vez alcanzado el estado eutiroideo. y como aparece rápidamente es inútil recurrir a frecuentes hemogramas para su detección. pero a veces requiere cambiar de droga antitiroidea. Son comprimidos de 50 mg. La vida media del propiltiouracilo es de 2 hs y del metimazol entre 6 y 13 horas. La respuesta es más lenta en pacientes con bocios de mayor tamaño o nodulares. urticariano. En caso de recaída puede replantearse la cirugía tiroidea o el uso de iodo radiactivo. Las drogas se absorben bien por boca. Suele haber un período de latencia hasta que la droga comienza a hacer efecto de 1 a 2 semanas. durante su mantenimiento se debe controlar que no se induzca hipotiroidismo. IODURO DE POTASIO La administración de iodo inorgánico (solución de Lugol. Una vez alcanzado el estado eutiroideo la dosis se puede disminuir lentamente a 2. Se usa en pacientes con enfermedad de Graves moderada a una dosis de 20 a 30 mg/día (los comprimidos son de 5 y 10 mg). cefaleas. Se suspenderá inmediatamente la administración y se colocará cobertura antibiótica de amplio espectro y factores estimulantes de colonias granulocíticas.funcionamiento de la tiroides fetal. También se utiliza para controlar a pacientes con enfermedad de Graves que no pueden recibir metimazol o antitiroideos. Se debe advertir a los pacientes en tratamiento que deben consultar inmediatamente si tienen fiebre o dolor de garganta. Ello contribuye a disminuir un 10 a 20% más los niveles de T3. pasan la placenta y se encuentran en la leche materna. Luego de completado se suspende progresivamente la medicacion. dos síntomas habituales de comienzo de la agranulocitosis. hepatitis.5 a 5 mg por día y se mantiene durante uno a dos años. y a la preparación de los enfermos que van a someterse a la tiroidectomía subtotal. El metimazol exclusivamente acelera la conversión de la peroxidasa tiroidea tipo I a peroxidasa tiroidea tipo II y reacciona con este compuesto II para dar una forma inactiva de la enzima. Un efecto adverso es el sobretratamiento con aparición de hipotiroidismo. Las mujeres que las consumen no deben dar de mamar a sus bebes. así mismo en el hipertiroidismo residual luego de la administración de I131. El efecto colateral más serio es la producción de agranulocitosis con un riesgo calculado de 1 cada 500 casos. La dosis máxima es de 40 mg por día. La escuela japonesa propone el tratamiento de por vida con estas drogas a dosis bajas. En la actualidad sus indicaciones han quedado limitadas al tratamiento de la crisis tirotóxica. Se puede utilizar. Las tasas de recidiva son altas. Si se usaron previamente ioduros la respuesta al tratamiento es más lenta El tratamiento se suele mantener de 6 meses a 1 año. parestesias . con hipertiroidismo con menor duración en el tiempo y menor repercusión sintomática. Se comienza con 100 a 150 mg cada 8 horas (la dosis máxima es de 300 mg cada 6 horas). Se ha descrito también fiebre por drogas. que suele ceder sin necesidad de interrumpir el tratamiento. Tarda 2 a 3 semanas en mejorar los síntomas de hipertiroidismo y 4 a 6 semanas en alcanzar el estado eutiroideo. En general tienen mejor resultado los pacientes con bocios pequeños. El propiltiouracilo además de actuar sobre la peroxidasa tiroidea la droga inhibe la conversión periférica de T4 a T3. superando en algunos casos el 65%. náuseas y despigmentación del cabello. nefritis. Se usa en los casos más severos y en los casos que ocurren en embarazadas. Los efectos adversos son poco comunes (3% para el propiltiouracilo y 7% para el metimazol). Suele ocurrir en las primeras semanas o meses de tratamiento. El iodo provoca 81 . Puede asociarse hormona tiroidea si ello ocurre y corregir las dosis. se puede continuar con dosis bajas de metimazol por uno a dos años. artralgias con envaramiento articular. o ioduro de K+) constituye una de las alternativas terapéuticas más utilizadas.

Las complicaciones de la cirugía son: la hemorragia. IODO RADIACTIVO El más usado es el I131. El efecto de bloqueo de la producción hormonal por el iodo sólo se mantiene durante dos o tres semanas.(en general 1/3 a 1/5 de los casos). raramente erupciones generalizadas graves. 3 veces por día los 3 días previos a la cirugía. El uso crónico de ioduro de potasio puede generar síntomas de intoxicación con 1) Gusto amargo en la boca y sensación quemante en boca y garganta. se utiliza la solución de lugol o solución iodo-iodurada. de la que se administran de tres a cinco gotas (8mg de yodo por gota) con una frecuencia promedio de dos veces al día. Administrados a la dosis de 1g/día en dos tomas en el paciente hipertiroideo. para evitar que aparezca una crisis tirotóxica perioperatoria y para disminuir la vascularización de la glándula. Obviamente el tratamiento esta contraindicado en el embarazo. como el iopanoato e ipodato sódico. Tiene una vida media de 8 días . produce un rápido descenso de la tasa sérica de T3 libre. La dosis total varía entre 4 a 10 mCi. Se utiliza al iodo radiactivo como tratamiento en las metástasis de cánceres tiroideos para destruir el tejido metastásico. en la que participa la reducción del transporte. Los síntomas se abaten gradualmente en 2 a 3 meses de la administración. el edema laríngeo. oxidación y organificación del iodo. Por ello su acción destructiva se ejerce sobre las células foliculares sin dañar los tejidos adyacentes. Dependiendo de la dosis es posible destruir la glándula total o parcialmente. 82 . 6) Lesiones cutáneas acneiformes. Las desventajas del tratamiento consisten en 1) inducción de hipotiroidismo en un porcentaje de pacientes que podría llegar al 50% 2) el tiempo prolongado que debe aguardarse hasta lograr el control del hipertiroidismo en algunos casos. el hipoparatiroidismo por extirpación accidental de las paratiroides y la lesión del nervio laringeo recurrente con parálisis de cuerda vocal y voz bitonal. 4) Aumento de tamaño de parótida y glándulas salivales 5) Inflamacion faringolaríngea.una inhibición de la función tiroidea (efecto Wolff-Chaikoff). En el tratamiento de la tirotoxicosis que persiste después de haberse administrado una dosis de I131. se utilizan los agentes de contraste iodados. que se acompaña de un brusco bloqueo de la liberación de T4 y T3. Emite partículas beta y rayos X. Con indicaciones similares al yodo inorgánico. Si el paciente persiste hipertiroideo puede requerir una nueva dosis en 3 meses. que contiene el 5% de iodo metaloide y el 10% de ioduro potásico. lo que disminuye el sangrado operatorio. Es rápidamente captado y atrapado por la tiroides donde queda depositado en los folículos. Otra opción del tratamiento es recurrir a la cirugía tiroidea. 7) Diarrea. anorexia y depresión 9) Hipotiroidismo secundario al uso de ioduros. Las drogas antitiroideas deben suspenderse una semana antes y reanudar su ingesta una semana después del tratamiento con iodo radiactivo. Se lo utiliza en el tratamiento del hipertiroidismo a una dosis que proporcione de 7000 a 10000 rads por gramo de tejido tiroideo. irritación gástrica 8) Fiebre. dolor de encías y dientes 2) Aumento de las secreciones respiratorias con sibilancias 3) Aumento de la secreción lacrimal con irritación de los ojos y tumefacción de las pestañas. Antes de operar una tiroides con enfermedad de Graves es conveniente administrar drogas antitiroideas y ioduro de potasio 3 gotas.

y las formas más graves solo ocurren en mujeres entre los 30 a 50 años. El gen de la IL-23R está estrechamente asociado a la oftalmopatía de la enfermedad de Graves promoviendo la cascada proinflamatoria. Ademas hay fibroblastos pre-adipocitos que se transforman en adipocitos. Su fisiopatología seria la siguiente: hay linfocitos T que reaccionan contra las celulas foliculares y tienen una reacción inmune cruzada contra los fibroblastos del espacio retroorbitario desencadenando una respuesta inflamatoria con infiltrado inflamatorio linfocítico del tejido orbitario y liberación de citoquinas como el TNF y la IL-1 que estimulan la producción de mucopolisacáridos por parte de los fibroblastos que por efecto osmótico captan agua provocando asi el edema de los músculos oculares. Puede afectar además la piel pretibial con eritema de color naranjado (mixedema pretibial) y los dedos con acropaquia tiroidea (dedos en vidrio de reloj con uñas en palillo de tambor). También la ciclooxigenasa tipo II se expresa en altos niveles en el tejido orbitario fibroadiposo. quemosis (edema conjuntival). La oftalmopatía puede preceder. El cuadro dura uno a dos años. edema periorbitario y trastornos de la motilidad ocular. siendo su expresión mayor en los casos más graves.19 OFTALMOPATIA TIROIDEA Es una enfermedad autoinmune que afecta a los tejidos orbitarios y periorbitarios provocando sobre todo exoftalmos. exoftalmos o proptosis. El aumento de volumen de los músculos orbitarios y el aumento de la grasa produce exoftalmos. Los fibroblastos orbitarios expresan en forma aberrante el factor de crecimiento simil insulina tipo 1. coincidir o aparecer luego de la enfermedad tiroidea. y este se comportaría como antígeno provocando la presencia de anticuerpos y el reclutamiento de los linfocitos T. La oftalmopatía tiroidea es 5 veces a 1 más comun en mujeres. La enfermedad puede ocurrir sola. pero en la mayoría de los casos se asocia a enfermedad tiroidea sobre todo enfermedad de Graves. y luego tiende a una fase fibrótica de los tejidos orbitarios. Los hallazgos oculares usuales en estos pacientes son: a) b) c) d) e) f) ojo seco pestañas edematosas ojos con mirada enojada protrusión ocular diplopía pérdida de campo visual 83 . Se manifiesta con retracción parpebral. Puede producir ceguera por lesión corneana (por la exposición de la córnea ya que no se puede cerrar los párpados debido al exoftalmos) o por compresión del nervio óptico.

Signo de Goffroy ausencia de pliegues en la frente al llevar la mirada hacia arriba Signop de Jellinek: temblor en los párpados cuando el paciente está con los párpados cerrados. La retropulsión de los globos oculares está disminuida y pueden tener glándulas lacrimales aumentadas de tamaño. Otro signo común es la incapacidad de la convergencia ocular al efectuar la prueba de acomodación (signo de Moebius) La compresión del nervio óptico provoca trastorno en los reflejos pupilares. pero 20% pueden estar eutiroideos. Es común la presencia de estrabismo ya que los músculos comprometidos de preferencia son el recto inferior y el recto medial. queratoconjuntivitis límbica superior. Podemos encontrar además a) b) c) signo de Dalrymple: es el aumento de la hendidura parpebral. edema conjuntival. inyección conjuntival sobre las inserciones del músculo recto y quemosis conjuntival. Disconfort ocular. En los hipertiroideos suele ser simultáneo a la patología tiroidea o a lo sumo aparecen dentro de los 18 meses de su aparición. edema y leve proptosis Retracción parpebral.g) h) i) discromatopsia fotopsia al mirar hacia arriba sensación de dolor o presión ocular Estos paciente tienen proptosis o exoftalmos que puede ser uni o bilateral por el compromiso de los músculos orbitarios. Puede ocurrir ulceración corneana en los casos más graves. quemosis y proptosis marcada 84 . Si se trata al paciente antes y después del radioiodo con dosis bajas de corticoides hay menor probabilidad de agravamiento de la oftalmopatía. Sólo 3% de los tratados con metimazol empeoran la oftalmopatía. Signo de Gatalá: los pacientes duermen con los ojos abiertos. Estadíos 1. en la agudeza visual y en la visión de los colores. Signo de Stellwag parpadeo incompleto e infrecuente. 3. Se la puede observar en la tiroiditis de Hashimoto. La miopatía orbitaria restrictiva puede ponerse en evidencia por la limitación de los movimientos oculares y a veces puede producir hipertensión ocular al mover los ojos. el párpado superior no sigue el movimiento y se observa una zona blanca de esclerótica. Signo de von Graefe: al mirar hacia abajo. Se puede corregir con medicación el problema tiroideo pero la oftalmopatía puede seguir avanzando. El compromiso del segmento ocular anterior puede producir queratitis punctata. d) e) f) g) h) i) j) k) l) La mayoría de los pacientes con oftalmopatía tiroidea está hipertiroideo. dolor ocular y proptosis moderada Trastorno de la motilidad ocular con diplopía. en el cáncer de tiroides y en la irradiación del cuello. El tratamiento con iodo 131 radiactivo provoca en 15% de los casos el agravamiento de la oftalmopatía tiroidea al aumentar la liberación de antígenos tiroideos. 2. Signo de Grove resistencia al intentar llevar hacia abajo el párpado retraído.

y anemia perniciosa. Descompresión quirúrgicas se realiza en 5% de los casos en al fase fibrótica Cirugía de corrección del estrabismo Cirugía de elongación parpebral. enfermedad de Addison. METODOLOGIA DE ESTUDIO T4 libre-T3 libre. Pulsos intravenosos de metilprednisolona si hay compresión del nerivo óptico Octeotride oral Pentoxifilina oral Radiación orbitaria con 1500 a 200 cGy fraccionada en 10 días con esteroides la primera semana de tratamiento: puede complicarse con cataratas. TRATAMIENTO a) b) c) d) e) f) g) h) i) Corregir las anomalías de la tiroides Dejar de fumar Lágrimas artificiales Dormir con cabecera a 30º (disminuye el edema matinal) Parches o anteojos para suprimir la visión de un ojo si hay diplopía. La pioglitazona puede aumentar el exoftalmos al producir proliferación de los adipocitos de la orbita. mayor compromiso del recto externo. Tienen una mayor incidencia de enterocolitis a Yersinia. vitiligo. evolución más rápida. afecta tendones) linfoma orbitario amiloidosis metástasis orbitarias sarcoidosis acromegalia Diagnóstico diferencial La oftalmopatía tiroidea se asocia a miastenia gravis. pérdida de la agudeza visual y de la visión de los colores. neuropatía del nervio óptico.4. Los fumadores tienen mayor riesgo de padecerla. retinopatías. celulitis orbitaria infecciosa fístula carótido-cavernosa síndrome inflamatorio orbitario (tienen dolor. j) k) l) 85 .TSH Anticuerpos antitiroideos Ecografía de órbita Tomografía o resonancia magnética de órbita con cortes axiales y coronales: permite ver el agrandamiento de los músculos orbitarios y la compresión del nervio óptico. a) b) c) d) e) f) g) h) Disfunción del nervio óptico.

86 .

El hipotiroidismo produce hipercolesterolemia con aumento del colesterol tipo LDL. Causas de hipotiroidismo 12Déficit de iodo en la dieta Cirugía con ablación de la tiroides 87 .20 SINDROME HIPOTIROIDEO Este síndrome se produce cuando hay un descenso de los niveles circulantes de hormona tiroidea. y ello se observa en particular en el reflejo aquileano al tomarlo con el paciente apoyado en ambas rodillas sobre una silla (sensibilidad del 82% para hacer el diagnóstico). Presentan pérdida de la cola de las cejas. pueden tener edema pero sin Godet por depósito subcutáneo de mucopolisacáridos. Tienen tendencia a la hipoventilación. ello favorece los procesos ateroscleróticos con aumento de incidencia de angor. Los reflejos osteotendinosos son lentos. Cuadro clínico Los principales síntomas son 1234567891011Debilidad marcada (99%) Piel seca o aspera (97%) Letargo (91%) Habla lenta (79%) Edema facial (90%) Gran sensibilidad al frío (89%) Piel fría (83%) Escasa sudoración (89%) Macroglosia (82%) Pelo ralo y seco (76%) Constipación (61%) Es muy frecuente el aumento de peso. la voz ronca y la sordera. Es altamente más frecuente en mujeres que en hombres. Tienen bradicardia con tendencia a la hipotensión. Es un cuadro muy común. y en la población añosa puede afectar hasta el 3% de las mujeres. afecta a 18 pacientes /1000. La ideación es muy lenta. infarto agudo de miocardio y stroke.

34567812- Destrucción de tejido tiroideo con I131 Enfermedad de Hashimoto Secuela de radiación del cuello Por deficiencia de TSH hipofisaria Por deficiencia de TRH hipotalámica Abandono de medicación tiroidea Demencia Depresión Diagnostico diferencial Metodología de estudio Dosaje de T4 libre. 88 . Centellograma tiroideo con I131. Ecografia tiroidea. antitiroglobulina para confirmar enfermedad de Hashimoto. Anticuerpos tiroideos: antiperoxidasa. T3 libre y TSH : la TSH está aumentada si el hipotiroidismo es de causa tiroidea y estará disminuida si es de causa hipofisaria o hipotalámica.

Podria haber un mayor riesgo de cáncer tiroideo sobre todo del tipo anaplásico y folicular. Se calcula que unos 2000 millones de personas pueden sufrir de déficit de iodo en la dieta en el mundo. 89 . En Brasil hay alta incidencia en el Matto Grosso. disminución de la capacidad intelectual y menor capacidad para el trabajo. Los Andes.21 TIROIDES Y DEFICIENCIA DE IODO EN LA DIETA La enfermedad tiroidea por déficit de iodo de la dieta produce como consecuencia bocio endémico y en los niños cretinismo con retardo mental y aumento de la mortalidad perinatal. Hay también una mayor conversión periférica de T4 a T3. Luego los folículos se llenan de coloide y se distienden. Formosa. Paraná. en la pubertad y en la lactancia. El bocio se considera endémico cuando afecta a más del 10% de la población de un área determinada. Ademas del cretinismo como grado mayor de deterioro mental. Actualmente se considera como cifra máxima aceptable un 5% de bocios en la población. Puede haber además áreas de necrosis y reparación fibrótica con aparición de septos fibróticos con un bocio multinodular como resultado final. pero dichos requerimientos aumentan en la embarazada. En los casos severos tanto la T4. Se produce por bajo contenido de iodo en la dieta o por consumo de determinadas sustancias bociógenas. Ocurre una hiperplasia generalizada del epitelio tiroideo con hipertrofia celular y disminución de los espacios foliculares. Misiones y Corrientes. San Juan. y si estos cambios se mantienen en el tiempo pueden formarse nódulos tiroideos calientes o fríos. las areas montañosas de China. También hay mucho bocio en Chile al pie de los Andes y en Bolivia. La zona de los grandes lagos de Canadá y EEUU. Sao Pablo y Rio de Janeiro. Mendoza. Ello provoca un patrón con T4 disminuida. Hay además zonas en las cuales se consumen vegetales que pueden tener una acción bociógena como papas dulces. Para evitar la aparición de estas alteraciones se ha implementado en todo el mundo y en la Argentina leyes para agregar iodo a la sal de mesa en forma obligatoria. Cuando ocurre déficit de iodo aumenta la síntesis de T3 ya que ésta es 3 a 4 veces más potente que la T4 y contiene sólo ¾ partes del iodo que tiene la T4. Catamarca. siendo su prevalencia mayor en mujeres. En las áreas con severa deficiencia de iodo el bocio aparece en edades tempranas y llega a un pico en la pubertad. como la T3 y la TSH están disminuidas. Tucumán. El requerimiento mínimo diario de iodo es de 65 µg por día. se han descrito grados menores de deterioro cognitivo que influyen en una mala performance estudiantil. Salta. Los Alpes. Minas Gerais. En Argentina son zonas bociógenas las provincias de Jujuy. La Rioja. La carencia de iodo se clasifica según los niveles de iodo excretado en orina en: a) b) c) insuficiencia leve 50-99 µg/l de orina insuficiencia moderada 20 a 49 µg/l de orina insuficiencia grave menor de 20 µg/l de orina Las zonas con bocio endémico en el mundo son: los Himalayas. el este y el centro de Africa. o cassana. T3 aumentada y TSH aumentada.

o inyecciones oleosas con iodo por vía intramuscular.Cuando el bocio tiene un gran tamaño puede provocar síntomas compresivos sobre la tráquea e invadir el mediastino anterior. trastornos de la audición y del habla. 90 . Para reducir el bocio en un paciente adulto se debe tratar con ioduro de potasio y con levo. La cirugía de la tiroides puede ser necesaria por malignidad. en casos raros puede provocar un sindrome de la vena cava superior con circulación colateral venosa en la pared del tórax. Se puede recurrir a tiroidectomías total o parcial. El niño nace con retardo mental. y de la marcha y la posicion de pie con ulteriores transtornos en su crecimiento. Luego de la cirugía una vez repuesto el iodo se evalúa si además requieren administración de T4. por fenómenos compresivos o por por causas estéticas. En casos raros la administración de iodo en la sal puede producir hipertiroidismo por la presencia de nódulos tiroideos autonómicos. El proceso es barato su costo es de 5 centavos de dólar por persona por año. También se puede administrar aceite vegetal iodinizado. El cretinismo endémico es una secuela de la deficiencia severa de iodo en la dieta materna lo que provoca un impedimento del normal desarrollo intrauterino.tiroxina simultáneamente. El tratamiento más eficaz del déficit de yodo de la dieta es la iodinización de la sal de mesa con ioduro de potasio 1 parte en 10000 a 1 parte en 200000 de sal.

Esta enfermedad fue descripta por Hashimoto en el año 1912. En general. aunque rara. Estos serían necesarios para que la propia célula tiroidea presente sus proteínas intracelulares a los CD4.22 TIROIDITIS DE HASHIMOTO Es una tiroiditis linfocitaria crónica de etiología autoinmune. Una complicación rara de la enfermedad es la evolución al linfoma tiroideo que es más común en mujeres con enfermedad de varios años de evolución. CUADRO CLÍNICO Lo habitual es un síndrome hipotiroideo acompañado de un bocio. Existiría una predisposición genética para sufrir la tiroiditis de Hashimoto. la artritis reumatoidea. Dos hipótesis tratan de explicar esta activación: a) una infección por virus o bacterias que contendrían proteínas similares a las tiroideas. o b) las células tiroideas en los pacientes con enfermedades autoinmunes tiroideas. ETIOPATOGENIA El primer evento sería la activación de los linfocitos T CD4 (helper) específicos contra antígenos tiroideos. EPIDEMIOLOGIA Es la más frecuente de las tiroiditis. HLA-DP y HLA-DQ) lo que no ocurre en los sanos. que se heredaría en forma autosómica dominante. y entre los 30 y 50 años de edad. normal o dura. tienen la capacidad de expresar los complejos mayores de histocompatibilidad (HLA-DR. espontáneas. Los principales antígenos de la glándula son la tiroglobulina. Se ha mencionado un aumento de volumen glandular entre dos o cinco veces el normal. Es frecuente palpar aumento de consistencia en los bordes de los polos inferiores. Cursa con períodos de remisiones y reagudizaciones sucesivas. Una vez activados los linfocitos CD 4 estimulan a los linfocitos B que fabrican anticuerpos antitiroideos. Pueden presentar zonas nodulares dominantes obligando a su punción para descartar malignidad tiroidea. 91 . y librada a su evolución natural. la diabetes mellitus y el síndrome de Sjögren. la anemia perniciosa. pudiendo afectar hasta el 2 % de la población. Su consistencia puede ser blanda. culmina provocando un hipotiroidismo. siendo la primera causa de esta afección. Tiene un componente hereditario aparentemente por genes dominantes. Se la ha asociado a otras enfermedades autoinmunes com el lupus eritematoso sistémico. No suele acompañarse de síntomas locales de comprensión. por lo común entre los 60 y los 80 años. el antígeno microsomal identificado como la peroxidasa tiroidea y el receptor de TSH. el bocio es de tamaño moderado. se la ha descripto en niñas desde los 4 años y sería la causa del 40% de los bocios en la adolescencia. en algunos casos en los estadíos iniciales la destrucción folicular de causa inmunológica puede provocar un periodo de hipertiroidismo conocido con el nombre de Hashitoxicosis. Si bien lo habitual es que la enfermedad progrese lenta e inexorablemente al hipotiroidismo. Es más frecuente en la mujer (relación 5 a 20/1) que en varones.

La tiroiditis de Hashimoto puede permanecer en estado funcional de eutiroidismo o por acción de inmunoglobulinas A tiroestimulantes puede presentarse con un hipertiroidismo transitorio llamado Hashi-tirotoxicosis. la asociación de tiroiditis de Hashimoto con el lupus eritematoso sistémico está bien establecida. Se trata de lesiones muy infiltrativas. En ocasiones los anticuerpos pueden parecer indetectables y la tirotrofina (TSH) oscila y hasta puede normalizarse. uni o multi-nodular. por un depósito intenso de mucopolisacáridos ácidos en la dermis. Macroscópicamente. La enfermedad puede asociarse además a hiperparatiroidismo. con depósito de mucina en la dermis (“mucinosis papilonoludar de Gold”). Se ha descrito la presencia de depósitos de IgA. configurando las casi patognomónicas células de Askanazy. La hipofunción no siempre es permanente. además de la fibrosis abundante. En la mitad de los casos. Por lo tanto. Es necesario recordar que la embarazada portadora de tiroiditis crónica autoinmune transmite al feto. 92 . El antígeno contra el cual se produce la reacción inmune sería la peroxidasa tiroidea y los anticuerpos anti-fracción microsomal ejercerían una acción citotóxica inhibiendo la función tiroidea. La enfermedad de Sjögren se asocia también a tiroiditis de Hashimoto. formando verdaderos folículos linfoides con centro germinativo. Existen asociaciones de la enfermedad de Hashimoto dignas de consideración como la presencia de nódulos paratiroideos sólidos e hipoecogénicos. ese recién nacido puede presentar un hipotiroidismo autoinmune transitorio. al microscopio muestra una combinación variable de infiltración linfoidea. Otros anticuerpos importantes por el grado de disfunción que provocan. obliteración de folículos y fibrosis. por vía transplacentaria. Se trataría de anticuerpos estimulante o inhibidores de la unión de la TSH con su receptor. con cambios oxifílicos en su citoplasma. anticuerpos inhibidores de la TSH fetal. de presentación muy variable: puede ser un bocio difuso. el bocio no se reduce con el tratamiento debido a que el tejido tiroideo ha sido reemplazado por un infiltrado celular con posterior fibrosis. sin alteraciones del metabolismo fosfocálcico. La presencia de bocio le pone el sello de enfermedad de Hashimoto. o bien a un franco hipotiroidismo. irregular. El bocio es. Se considera que la presencia de anticuerpos antitiroglobulina es un marcador precoz de esta evolución. Aunque poco frecuente. Se ha observado una elevada prevalencia de HLA-DR3 y HLA-DR5 en estos pacientes. pero si cursa sin bocio se lo llama hipotiroidismo idiopático o tiroiditis atrófica. un 78 % de las tiroiditis de Hashimoto presentan este anticuerpo. poco inflamatorias.El hipotiroidismo se debería a la acción destructiva de los CD8 sobre la célula tiroidea y en menor medida a la inhibición de la acción de la peroxidasa y bloqueo del receptor de TSH. serían detonantes del agrandamiento tiroideo o de su evolución a la atrofia. firme o elástico. En la forma oxifílica (la más frecuente) se observa predominio de la infiltración linfoidea. En la forma fibrosa. la glándula es pálida y de consistencia firme. con superficie lisa. se suelen encontrar infiltrados a predominio de células plasmáticas. Los anticuerpos antiperoxidasa aumentan más precozmente y. suelen ser la única manifestación de autoinmunidad tiroidea ANATOMIA PATOLÓGICA Se distinguen dos tipos histológicos: la forma fibrosa y la oxífila. para ulteriormente progresar hacia un hipotiroidismo subclínico (con pocos signos y síntomas). IgG e IgM y C3 en la membrana basal de la dermis. con destrucción de células epiteliales y agrandamiento de las restantes. en muchos casos. simétrico (indoloro o sensible). puede cursar con remisiones espontáneas y recrudecimientos. en la tiroiditis de Hashimoto.

También debe tenerse en cuenta la situación clínica del paciente y la etiología del hipotiroidismo. lo más común es una captación en parches. el tratamiento se puede limitar a la observación periódica por parte del médico. El hipotiroidismo subclínico debe ser tratado con igual criterio. estable. En el caso de hipotiroidismo secundario. y llega al máximo a las 48 agotándose a la semana. y llega a su máximo en 7-8 días para agotar su efecto en 30 días. comienza su acción a las 48 hs. Puede haber anticuerpos contra la tiroglobulina y contra el receptor de la TSH. Ecográficamente la tiroiditis de Hashimoto suele presentar un agrandamiento no homogéneo de la glándula. La captación centellográfica en la enfermedad de Hashimoto es variable puede estar disminuida. METODOLOGIA DE ESTUDIO Los anticuerpos que permiten confirmar el diagnóstico están dirigidos contra los anticuerpos microsomales en título mayor a 1:6400 o contra la peroxidasa tiroidea en título mayor de 200 UI por mililitro. antes de iniciar la administración de hormona tiroidea. pero hay quienes prefieren solo controlarlos y tratarlos si aparecen signos de hipotiroidismo o la TSH supero las 10mU por litro TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL La tiroxina actúa en forma lenta. Lo mismo para la insuficiencia cardíaca y las arritmias. En el hipotiroideo crónico. La terapia de reemplazo hormonal generalmente alivia el trastorno del bocio. La tiroiditis de Hashimoto suele tener como consecuencia el hipotiroidismo (glándula tiroides hipofuncionante). aumentada o normal. La deficiencia de la hormona tiroidea se puede desarrollar en una etapa tardía y la terapia de reemplazo con la hormona tiroidea (levotiroxina) se realiza si hay deficiencia de la hormona o se puede administrar si hay evidencia de insuficiencia tiroidea leve (como en el caso de TSH elevada). administrar cortisol unos pocos días previamente para evitar que se desencadene una crisis suprarrenal. la ecografía tiroidea muestra una glandula aumentada con patrón difusamente hipogénico en la mayoria de las pacientes. si el eutitroidismo significa aparición de angor o su rebeldía al tratamiento es preferible dejar al paciente con cierto grado de hipotiroidismo.Hay cáncer de tiroides asociado a tiroiditis de Hashimoto en el 13. La tiroxina viene en comprimidos con 25-50 y 100 µg de la droga (Levotiroxina de Laboratorios Glaxo). La punción tiroidea con aguja fina es un método altamente sensible y específico para arribar al diagnóstico. por la presencia de micronodulos en correlación con los niveles séricos de anticuerpos. una cirugía podría ser necesaria. una reducción del 30% del bocio en el 60 a 90% de los enfermos. De estas características surge que para el tratamiento de un hipotiroidismo establecido crónico es suficiente con la tiroxina mientras que para un coma hipotiroideo está indicada la triiodotironina. se obtiene en general. sin cardiopatía. La triiodotironina comienza a actuar a las 6 hs. TRATAMIENTO Actualmente no hay tratamiento específico para la tiroiditis de Hashimoto. enfermedad que puede tratarse con la terapia de reemplazo hormonal (administración de hormona de la tiroides).4 % de los carcinomas operados. También existe el preparado T4 93 . En todo caso. En cuanto a la situación clínica debe considerarse que en el anciano frecuentemente existe ateroesclerosis coronaria y que en cierta forma el hipometabolismo del déficit glandular lo protege de la agravación de la cardiopatía isquémica por lo que el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas y aumentarlas muy lentamente hasta llegar al eutiroidismo sin por ello llevar una cardiopatía hasta entonces asintomática a etapa sintomática descompensada. también conocida como hipotiroidismo subclínico. Sin embargo. si el bocio no mejora. En las formas con bocio difuso se administra hormona tiroidea en dosis supresiva. En cuanto a las dosis debe considerarse que la producción diaria de T4 es de alrededor de 100 µg y la T3 de 25 µg. Si no hay evidencia de deficiencia de la hormona tiroidea. Esa micronodulación tiene un 94% de valor predictivo positivo para el diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto. es conveniente. se inicia el tratamiento con 50 microgramos diarios de tiroxina en una sola toma controlándolo cada 10 días y aumentando la dosis en 25 µg hasta llegar a 100 a 150 µg. El hipotiroidismo clínico sin bocio debe ser tratado con dosis que normalicen la TSH.

de la hormona modificándola cada quince días en la misma proporción y no pasando de 75 a 100 µg. de dosis total diaria. La dosis recomendada al comienzo del tratamiento es de 1. arritmias o insuficiencia cardíaca.de Laboratorios Montpellier en que un comprimido con 100 ug. se debe comenzar con 12. Los parámetros a controlar son el peso. El preparado existente es el Levotrin (Glaxo) que tiene 10 µg. En caso de antecedentes de infarto de miocardio. Algunas personas prefieren utilizar un preparado con T3 y T4 para conseguir un efecto que al comenzar rápido. No tiene objeto utilizar triodotironina pues su corta acción exige varias tomas diarias lo cual expone al olvido de tomas e incomodidad que llevan al abandono del tratamiento. frecuencia del pulso y concentración del colesterol y CPK en sangre.5 µg. está dividido en cuatro porciones con 25 µg cada uno. de T3 y 90 µg de T4. se mantenga todo el día con una sola toma pero no supera a la tiroxina sola en sus efectos beneficiosos y es más cara porque tiene las dos hormonas en el comprimido.2 comprimidos diarios. 94 . Luego del mes de iniciado el tratamiento se solicita un dosaje de TSH y T4 en plasma para ajustar la dosis. Además. angina de pecho. vuelve más difícil la dosificación de cada una de ellas.

23 NODULO TIROIDEO El nódulo tiroideo es una zona de crecimiento focalizado en la glándula tiroidea. METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA Dado que la mayoría de los nódulos solitarios que aparecen fríos en una gammagrafía son benignos (quistes coloides o adenomas no funcionantes). El 50% de los nódulos detectados por ecografía no se detectan a la palpación. Cáncer tiroideo Linfoma tiroideo Quiste tiroideo: simple o tumor quístico/sólido Nódulo coloideo en un bocio multinodular Tiroiditis subaguda Enfermedad de Hashimoto Enfermedad granulomatosa en la tiroides Quiste dermoideo Agenesia unilateral de la tiroides (puede simular un nódulo) La forma de presentación clínica más habitual de las neoplasias tiroideas. Es difícil palpar nódulos de menos de 1cm. Las causas que pueden producir nódulos se clasifican en: adenomas: se han descrito diferentes tipos de tumores benignos como el adenoma macrofolicular. De ellos el 23% asienta en tiroides multinodulares. La sospecha de cáncer se incrementa si: a) se trata de un varón b) el nódulo es duro y fijo. Son cuatro veces más frecuentes en mujeres que en varones. Se detectan en 7% de la población a la palpación. Menos del 1% se acompaña de síndrome hipertiroideo. Puede presentar disfagia. Sólo el 5% de los nódulos son malignos. La mayoría de los nódulos son asintomáticos. Es rara la hemorragia espontánea dentro del quiste lo que puede producir una sensación de presión en el cuello. el adenoma atípico. es la aparición de un nodulo tiroideo que ocurre hasta en el 75-90% de los carcinomas. pero ecográficamente dicha cifra puede aumentar hasta el 30% de la población. en la actualidad se desaconseja esta prueba como 95 . aunque sólo el 515% de los nodulos únicos sin antecedentes de irradiación y el 20-25% de los que han sido irradiados son malignos. el adenoma con papilas y el adenoma en anillo de sello. benignas y malignas. A la palpación debe determinarse su consistencia blanda. su número (único o múltiples) si son móviles o fijos. c) si hay adenomegalias en el cuello d) si hay ronquera. La presencia de disfonía se produce por compresión del nervio laríngeo recurrente. y son más comunes en zonas con deficiencia de iodo. puede ser único o múltiple. gomosa o dura. el embrional. el adenoma de células de Hurthle. el microfolicular.

La biopsia debe ser guiada mediante ecografía y se la clasifica en benigna. ƒ Edad inferior a 20 años o superior a 65 años. en nódulos "fríos" o no captantes (80-85%). Aunque en la práctica clínica el proceso diagnóstico incluye unos niveles de TSH y una ecografía cervical. ALTA SOSPECHA DE MALIGNIDAD ƒ Historia familiar de cáncer tiroideo. 3. isocaptantes (15%) o hipercaptantes (5%). ƒ Nódulo mayor de 4cm de diámetro (alta sospecha). medular y anaplásico) y. pero sólo el 10-20% de los nódulos "fríos" son malignos y muchas de las lesiones no neoplásicas y de las neoplasias benignas se manifiestan también como un nódulo frío. Los tumores malignos suelen ser "fríos". es necesario demostrar la invasión vascular para separar las lesiones malignas de las benignas. 4. En numerosas ocasiones. ƒ Aparición reciente. 1. indolora. ƒ Crecimiento rápido (alta sospecha). su ubicación y si son sólidos o quísticos. La mayoría de los falsos positivos son enfermedad de Hashimoto. sencilla. Permite al hacer estudios seriados en el tiempo detectar el aumento de tamaño de un nódulo lo que es alta sospecha de malignidad. pero la valoración de los quistes tiroideos debe hacerse con reservas. el diagnóstico citológico es concluyente (bocio coloide. carcinomas papilar. GAMMAGRAFIA TIROIDEA: permite la clasificación de los nódulos tiroideos. 96 . Los falsos negativos (cánceres no detectados van del 1 al 10%. ECOGRAFIA TIROIDEA: el método morfológico más sensible para el estudio de la glándula. según su capacidad para captar el radioisótopo. la práctica de la PAAF puede ser terapéutica ya que consigue hacer desaparecer entre el 20 y el 65% de las lesiones quísticas.primer paso en la investigación del nódulo tiroideo. Mediante su práctica se pueden diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas. En las lesiones con abundante celularidad o foliculares. T4 y TSH para ver el grado de funcionamiento de la glándula y solicitar una ecografía cervical que nos permite ver el número de nódulos. la prueba que ofrece la mayor rentabilidad diagnóstica es la punción aspiración del nódulo con aguja fina (PAAF) y constituye el primer paso sobre el que se sustenta la actitud ante el nódulo tiroideo solitario para determinar su benignidad o malignidad. Si se considera imprescindible el dosaje de T3. con mayor frecuencia carcinomas papilares. excepto la calcitonina y el antígeno carcinoembrionario en los pacientes con carcinoma medular. en algunos casos. de bajo coste y alta fiabilidad a la que se le reconoce una sensibilidad del 83 al 99% y una especificidad del 70 al 90%. ƒ Nódulo único o dominante. PRUEBAS DE LABORATORIO: carecen de utilidad en la diferenciación entre los nódulos tiroideos malignos y benignos. ya que el 1-7% de ellos son malignos. La limitación más importante de la exploración es su falta de especificidad para diferenciar los tumores foliculares benignos de los malignos. maligna. sospechosa o indeterminada. PAAF: Ésta es una técnica segura. La función tiroidea suele ser normal y los marcadores tumorales carecen de interés. 2. aunque se han descrito casos de carcinomas foliculares isocaptantes o incluso hipercaptantes. Se recordará siempre que la mayoría de los cánceres tiroideos (99%) aparecen como nódulos frios. ƒ Sexo masculino ƒ Antecedentes de irradiación cervical en la infancia o adolescencia. La sensibilidad del método es de 70 al 98% y su especificad va del 72% al 100%. no es en absoluto específica para diagnosticar benignidad o malignidad. y los falsos positivos (patología benigna informada como maligna va del 1 al 8%).

A esto debe agregarse el hipotiroidismo post quirúrgico que es variable dependiendo del porcentaje de glándula que se extraiga. La dosis de Levotiroxina es la necesaria para llevar la TSH a un nivel de 0. se cree que al suprimirla. el nódulo debería disminuir de tamaño. Normofuncion tiroidea.. Los nódulos en los niños deben ser resecados por su alto porcentaje de malignidad 14 al 40%. Estos son principalmente a nivel óseo y cardiovascular. También se usa en los que presentan tumores localmente invasivos o con metástasis ganglionares. TRATAMIENTO Existen tres alternativas de tratamiento: Las ventajas de la cirugía son una reducción rápida de tamaño y la posibilidad de obtener un diagnóstico histológico certero. anestesia. etc.ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Consistencia pétrea (alta sospecha).). infección de herida operatoria. Las lesiones quísticas recurrentes luego de la punción biopsia deben ser operadas. habitualmente con 2. Se consideran pasibles de cirugía los nódulos con punción biopsia maligna. En la embarazada se puede hacer la biopsia y se pude diferir la cirugía postparto o efectuarla en la segunda parte del embarazo. y los nódulos con punción biopsia con resultados indeterminados sobre todo si son fríos a la captación del radioiodo. Dado que existen evidencias de que los nódulos simples dependen en parte de TSH. Otra de las desventajas de la cirugía es la alta tasa de recurrencias. Nódulo sólido o mixto por ecografía (alta sospecha). El Radioiodo ha sido tradicionalmente usado para el tratamiento del hipertiroidismo y el cáncer de tiroides.. 97 . Reaparición de un quiste tras punción-aspiración.2 µg/día durante seis a 12 meses.1µU/mL. Crecimiento a pesar del tratamiento con levotiroxina. Signos y síntomas de compresión. La terapia de supresión con levotiroxina se fundamenta en el hecho de que al suprimir la TSH se atrofia la glándula tiroides. Requiere seguimiento estrecho del paciente cada 6 meses. Presencia de adenopatías cervicales (alta sospecha). (alta sospecha). El problema de esta terapia es que posee una efectividad discutible y no está exenta de efectos adversos. Las desventajas son el riesgo quirúrgico asociado. y el riesgo común a todas las cirugías (sangrados. Invasión de otras estructuras cervicales (alta sospecha). Nódulo frío por gammagrafía (alta sospecha). Metástasis a distancia (alta sospecha). pero se usa cada vez más para el tratamiento de nódulos simples. que se describe entre 5 y 40%. que incluye hasta un 1% de hipoparatiroidismo y de parálisis de cuerda vocal cada uno.

98 .

ETIOPATOGENIA 99 . Los tumores tiroideos se originan en las células foliculares a excepción del carcinoma medular de tiroides que se origina en las células parafoliculares que secretan calcitonina. pero más allá de los 50 años la incidencia hombre-mujer tiende a emparejarse. En este grupo de pacientes las neoplasias malignas tiroideas comienzan a aparecer tan pronto como 5 años después de la radiación o pueden surgir hasta 20 años o más después de esta. sobre todo a expensas del tipo papilar mientras que en los otros tipos su incidencia está disminuyendo. como corren un riesgo más elevado de sufrir de cáncer y otras anomalías tiroideas. Las personas con antecedente de bocio crónico tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer tiroideo. pero puede haber casos a edades precoces a partir de los 20 años. Las personas de raza asiática tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer tiroideo. Historia familiar de enfermedad tiroidea El cáncer tiroideo es más común en el género femenino. Papilar Folicular Hürthle Medular Anaplásico Frecuencia Relativa (%) 75% 20% 4% 6% 8% Mortalidad a 20 anos (%) 8% 30% 35 % 25% > 95% FACTORES PREDISPONENTES AL CÁNCER TIROIDEO Los pacientes que han recibido radiación durante la lactancia y la niñez para tratar afecciones benignas de la cabeza y el cuello. pero su incidencia está aumentando.24 CANCER DE TIROIDES El cáncer de tiroides es poco frecuente. En jóvenes es mucho más común en mujeres. El cáncer de tiroides es más frecuente después de los 50 años. Las frecuencias relativas y los índices de mortalidad para cada uno de estos tipos histológicos de cáncer de tiroides son: Tipo Histol. Tienen mal pronóstico el cáncer anaplásico por su indiferenciación y el medular de tiroides por su resistencia a los tratamientos. Los tumores bien diferenciados como el papilar y el folicular suelen tener buen pronóstico aunque tengan compromiso ganglionar o metastático ya que las metástasis suelen ser sensibles al I131 radiactivo. El pronóstico en los hombres es peor.

la de células altas y la de células columnares. El 85% de los pacientes con carcinoma papilar intratiroideo tiene una tasa de mortalidad a 25 años del 1%. y se han descrito familias con carcinomas papilares aislados. En ocasiones se aprecian también adenopatías cervicales (hasta en el 30% de los casos) que pueden ser la única manifestación de la enfermedad. Ocurre frecuentemente en mujeres. 100 . indoloro y de crecimiento lento. Se ha intentado relacionar la aparición de cáncer de tiroides con otras enfermedades tiroideas. pero puede ser quístico. ésta generalmente se presenta como agrandamiento de los ganglios linfáticos en el cuello y no representa peligro de vida. Las variantes histológicas de este carcinoma son la forma folicular. sin haberse demostrado la existencia de ninguna relación entre ellas. alrededor del tumor existe tiroiditis linfocitaria focal. El carcinoma papilar es un tumor bien diferenciado. Suele ser sólido. en el síndrome de Peutz-Jeghers y en la ataxia-telangiectasia. de tamaño uniforme y con núcleos en vidrio esmerilado que son un rasgo clave para el diagnóstico histológico. a partir de una neoplasia benigna. cuando la ingesta de iodo es baja. El riesgo de carcinoma no aumenta en los pacientes que han recibido Iodo 131 para el diagnóstico o el tramiento de otras enfermedades tiroideas. En más del 50% de los casos. La clínica suele consistir en la aparición de un nódulo único. Es una neoplasia rara en zonas con bocio endémico por déficit de yodo. Con frecuencia se observan calcificaciones (cuerpos de psamoma) e inclusiones citoplasmáticas intranucleares. Por el contrario. como la enfermedad de Graves-Basedow y varias tiroiditis. El hecho de haberse detectado mutaciones o hiperexpresiones de oncogenes en neoplasias tiroideas benignas y malignas apoya la teoría de existencia de un proceso evolutivo que. constituyen entre el 50 y 70 % de todos los tipos de cáncer de tiroides. También existen con frecuencia tumores tiroideos (benignos y malignos) en la enfermedad de Cowden (hamartomas múltiples). El 3% de los carcinomas papilares y algunos foliculares pueden tener un componente hereditario. La incidencia de cáncer aumenta de forma lineal con la dosis de radiación recibida.La radiación externa del cuello antes de los 15 o 20 años de edad aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma papilar. excepto en el caso del linfoma tiroideo. En el síndrome de Gardner (poliposis adenomatosa familiar) existe un riesgo 160 veces mayor que en la población general de desarrollar carcinomas tiroideos papilares. produciría un carcinoma diferenciado y finalizaría con la evolución a carcinoma indiferenciado. CARCINOMA PAPILAR Es el tipo más común de cáncer de tiroides. especialmente en mujeres de menos de 35 años de edad. la esclerosante difusa. Sus células son cuboides. Estas recidivas generalmente se eliminan por vía quirúrgica. existe un aumento relativo del porcentaje de carcinomas foliculares y anaplásicos y una disminución de los papilares. Alrededor de un 10% o más de los pacientes con cáncer papilar intratiroideo tendrán recidiva. En el 2080% de los casos es multicéntrico. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto presentan un riesgo de 67 a 80 veces superior que la población general para el desarrollo de linfoma tiroideo. Además. no encapsulado y que forma papilas con un tallo fibrovascular. y es el tipo de cáncer predominante en niños y en pacientes que han sufrido de radiación a la cabeza y cuello previamente (en este grupo el cáncer tiende a ser multifocal con metástasis linfática temprana). Afortunadamente. Las concentraciones elevadas de TSH influyen en el desarrollo de algunos de los carcinomas hallados en bocios dishormonogénicos. Este tumor metastatiza de forma precoz en los ganglios linfáticos cervicales. entre los 30 y 40 años. CARCINOMAS TIROIDEOS BIEN DIFERENCIADOS. las metástasis por vía hematógena son raras.

Las supervivencias globales a 10 años son del 65-75%. Es típico de zonas con bocio endémico. Suele presentarse como un tumor sólido y grande. Ya en el momento del diagnóstico. El microcarcinoma (inferior a 1cm) tiene mejor pronóstico. no siempre es así. Aunque el cáncer folicular de tiroides se considera generalmente más agresivo que el cáncer papilar. El pronóstico del carcinoma folicular es peor que el del papilar. Los pacientes que fallecen por su causa (menos del 10%) lo hacen en los 10 primeros años de evolución. En un porcentaje muy pequeño de pacientes (alrededor del 5%).5 a 4 cm). Al valorar el pronóstico de esta neoplasia hay que recordar que. Este tipo representa alrededor de 4% de los cánceres de tiroides. puede transformarse en cáncer tiroideo anaplásica. Muy raramente puede cursar con hipertiroidismo. Con mucha frecuencia existe infiltración capsular y vascular y necrosis intratumoral. Aproximadamente 1/3 de los pacientes tienen un carcinoma folicular mínimamente invasivo. CARCINOMA TIROIDEOS POBREMENTE DIFERENCIADOS CARCINOMA INSULAR Es un tumor folicular con comportamiento biológico intermedio entre el carcinoma folicular y el anaplásico. Estos sitios distantes (metástasis) pueden a menudo tratarse exitosamente con iodo radiactivo. El carcinoma papilar es el de mejor pronóstico. el cáncer eventualmente se propaga a través del torrente sanguíneo hacia sitios distantes. el pronóstico es peor y es común la propagación a los pulmones y los huesos. La diferenciación entre un adenoma folicular y un carcinoma es difícil y los criterios de malignidad son estructurales: la infiltración de la cápsula y del parénquima tiroideo adyacente y la invasión de los vasos. En general. Los pacientes jóvenes menores de 20 años tienen un riesgo un poco más alto de propagación a los pulmones. en fases avanzadas. suele aparecer en personas mayores de 60 años de edad. CARCINOMA FOLICULAR El cáncer folicular constituye alrededor del 10-15 % de los casos de cáncer de tiroides y tiende a ocurrir en pacientes un poco mayores que los que tienen carcinoma papilar. en el momento del diagnóstico. Los antecedentes de irradiación cervical son poco frecuentes. el pronóstico es mejor en pacientes más jóvenes que en los mayores de 50 años. más que con la histología. La edad de aparición más frecuente de este carcinoma es entre 50 y 60 años. particularmente los pulmones y los huesos. El peor pronóstico de este tumor podría estar en relación con la edad mayor de los pacientes y con la extensión. las células oncocíticas pueden llegar a ser el patrón dominante del tumor (carcinoma de células de Hürthle). El pronóstico tampoco es tan bueno para los mayores de 50 años y los que tienen tumores más grandes (particularmente mayores de 3. Su pronóstico es peor que el carcinoma folicular típico debido a que sus células no captan el iodo radioactivo. de más de 5 cm. Por el contrario. aunque en las lesiones mínimamente invasivas llega al 86% y no supera el 44% en los tumores más invasivos. Pueden palparse adenopatías cervicales únicamente en el 4-6% de los pacientes.El pronóstico no es tan bueno en los pacientes en que el cáncer se ha propagado a través de la cápsula fibrosa que rodea la glándula tiroidea hasta los tejidos del cuello. A veces. sin el compromiso del ganglio linfático que mencionáramos anteriormente. los pacientes sue101 . CARCINOMA DE CÉLULAS DE HURTHLE Es una forma más agresiva de cáncer folicular. comúnmente en mujeres mayores de 50 años. y está formado por una acumulación de células microfoliculares que forman ínsulas. mayor en el momento del diagnóstico. cuando el cáncer folicular invade a los vasos sanguíneos.

dos de los cuales se asocian a otros tumores de glándulas endocrinas. El pronóstico es en general excelente en pacientes con carcinoma medular familiar sin otros tumores y en MEN II a. Puede aparecer a cualquier edad. El carcinoma medular metastatiza fácil y precozmente por vía linfática y también por vía hemática. se palpa adherida a los planos superficiales y profundos y puede también detectarse la presencia de adenopatías. El primer tipo se denomina Neoplasia Endocrina Múltiple (o MEN) II a. lo que refleja la gran agresividad del tumor. CARCINOMAS TIROIDEOS INDIFERENCIADOS CARCINOMA ANAPLÁSICO El cáncer anaplásico o indiferenciado de tiroides es raro. La masa. Forma familiar del carcinoma medular de tiroides Por lo menos el 20% de los pacientes con Carcinoma medular de tiroides presentan una forma hereditaria de la enfermedad. Raramente.3:1) y su pronóstico. indoloros y de crecimiento lento y «fríos» en la gammagrafía. El hallazgo inicial puede ser una metástasis en pulmón. El carcinoma anaplásico tiene muy mal pronóstico con una supervivencia media de 6-12 meses. Cuando el tumor ha crecido a través de la pared de la tiroides y hacia los tejidos circundantes (extratiroideo) o se propagó a través de la sangre a sitios distantes. predomina en mujerres mayores de 60 años y es más frecuente en áreas de bocio endémico. La perspectiva nos es generalmente tan buena en los pacientes con MEN II b mientras que los carcinomas nedulares no familiares están en un término medio entre los anteriores. la destrucción de la glándula puede causar hipotiroidismo. peor que el de los carcinomas diferenciados y mejor que el del anaplásico. mientras que las formas familiares aparecen en edades más tempranas. con hiperplasia de células C. pulmonares y cerebrales. que pueden acompañarse de adenopatías cervicales. Hay 3 tipos diferentes de cáncer de tiroides medular hereditario. de consistencia pétrea. el pronóstico es reservado. La presencia de este tumor en ambos lóbulos de la glándula tiroides puede constituir una clave importante para apuntar a la forma familiar de la enfermedad. La clínica de este carcinoma se caracteriza por la aparición de un tumor cervical que crece muy rápidamente y que invade estructuras próximas produciendo la sintomatología característica de disfonía. En raras ocasiones. el cáncer medular puede provocar síntomas debido a la producción de sustancias paraneoplásicas endocrinas que pueden provocar diarrea severa o Cushing paraneoplásico. CARCINOMA TIROIDEOS DE CELULAS PARAFOLICULARES (CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES) El carcinoma medular de tiroides es relativamente poco común (alrededor del 5-10% del total de cánceres de tiroides). aunque en su forma esporádica (75-80% de los casos) es más frecuente en la quinta década de la vida. En muchos casos existe el antecedente de enfermedad nodular de larga evolución. Su frecuencia es algo superior en la mujer (1. El carcinoma medular se origina en las células parafoliculares de la glándula tiroidea que producen calcitonina.len presentar extensión local y metástasis óseas. disnea y disfagia. Es la forma más agresiva de cáncer tiroideo y es el que menos responde al tratamiento. La clínica consiste en la aparición de uno o más nódulos tiroideos firmes. 102 . situación premaligna que puede persistir durante años. hígado o hueso. Los tumores familiares suelen ser multifocales y se inician en la infancia.

La supervivencia es del 80% a los 5 años y del 60% a los 10. buscándose la misma mutación. feocromocitoma. En los casos familiares. La mayoría de los pacientes con linfoma de tiroides tienen tiroiditis de Hashimoto. Una forma más rara aparece en la Neoplasia Endocrina Múltiple II b (MEN II b) que incluye: carcinoma medular de tiroides. los ojos y el tracto intestinal). feocromocitomas. hiperparatiroidismo. y depende de la precocidad del diagnóstico. así como múltiples neuromas o tumores de nervios en los labios. Se presenta como una masa cervical no dolorosa de crecimiento rápido. si bien en general presenta una buena respuesta al tratamiento con radioterapia y quimioterapia. pero mucho mejor que el del anaplásico. Un nivel elevado de calcitonina generalmente significa que ya existe cáncer medular o un precursor premaligno (hiperplasia de células C). El RET puede detectarse mediante material genético de las células sanguíneas. La tercera variedad de cáncer medular hereditario se denomina Familiar sin otros tumores asociados. la lengua. En el 96% de los pacientes con remoción preventiva de glándula tiroidea por presentar una mutación del RET se encuentra cáncer medular o su precursor. Cuando se la descubre en un miembro de la familia. Aunque el MEN II a es relativamente poco frecuente. generalmente bilateral. El hallazgo de pequeñas calcificaciones internas en una lesión sospechosa aumenta la sospecha de malignidad. El pronóstico del carcinoma medular es peor que el del papilar y folicular. El carcinoma medular de peor pronóstico es el que forma parte de la MEN 2B. con la identificación temprana de los portadores de las mutaciones del protooncogén RET y la actuación terapéutica en fase de hiperplasia de células C. Los niveles de calcitonina se pueden dosar después de estimulación con calcio intravenoso o de pentagastrina. el pronóstico de estos pacientes ha mejorado enormemente. denominado hiperplasia de células C. Si se encuentra una mutación del RET. Se observan signos precoces de compresión y de afección ganglionar local. generalmente se recomienda cirugía aunque cuando la glándula tiroidea parezca normal. Es más frecuente en la mujer.Sus características son: cáncer de tiroides medular. ha aumentado su frecuencia en las últimas décadas. El tratamiento estará a cargo del hematólogo. debe hacerse un análisis de adrenalina y sus metabolitos en una muestra de orina de 24 horas antes de la cirugía. Puede aparecer hipotiroidismo por destrucción del parénquima tiroideo normal. LINFOMA TIROIDEO Aunque el linfoma de tiroides constituye sólo alrededor del 4% de todos los cánceres de tiroides. 103 . El pronóstico del linfoma tiroideo depende de su variedad histológica y de la existencia o no de extensión extratiroidea. METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA EN EL CÁNCER TIROIDEO Ecografía: La ecografía permite detectar nódulos y quistes tiroideos y determinar su tamaño y su ubicación. Cuando se diagnostica carcinoma medular por biopsia por punción. Los familiares en primer grado de un portador de cáncer medular tiroideo deben efectuar un examen de calcitonina en sangre. Hay mutaciones en un gen denominado RET en casi todos los pacientes con MEN II a y MEN II b y en alrededor del 85% de los pacientes con cáncer medular familiar. el cuerpo toma una forma particular (piernas largas y delgadas. los familiares en primer grado deben ser examinados. La variedad de «células pequeñas» presenta mejor pronóstico. de una consistencia firme o elástica. reconocerlo es de suma importancia porque puede ser peligroso o aún letal practicar una cirugía de tiroides cuando está presente un feocromocitoma cuya existencia no se sospechaba.

para algunos autores. sospechosos de malignidad (10%) o no diagnósticos (16%). pero solamente el 10% de ellos son malignos. una tasa de falsos-negativos del 1%-11% y una tasa de falsos-positivos del 0%-7%. El punción fácilmente identifica los cánceres papilares y medulares como malignos. neoplasias de células de Hürthle o linfomas. Se requiere la guía ecográfica para la biopsia de los nódulos no palpables. Las lesiones categorizadas como benignas incluyen nódulos coloideos. Sólo el 5% de los nódulos son calientes y cerca del 1% de ellos son malignos. malignos (4%). el 10% de los nódulos son tibios en la centellografía tiroidea. Una de las clasificaciones más utilizada de los estadios de las neoplasias tiroideas es la propuesta por el American Joint Committee on Cáncer/Union Internationale Contre le Cáncer: Se considera T1 un tumor menor o igual a 1 cm de tamaño. La certeza global para lesiones malignas y benignas es de alrededor del 95%. una especificidad del 72%-100%. Aproximadamente.Centellografía tiroidea: Los nódulos tiroideos pueden ser clasificados como: "fríos". La discriminación de los cánceres anaplásicos de las metástasis puede ser dificultosa. pobremente diferenciados y con radiocaptación negativa. Por ello cuando son informados por el patólogo se recurre a la tiroidectomía (sólo 20% de estas lesiones son malignas) Tomografía por emisión de positrones: tiene una sensibilidad entre el 75% y el 90% para detectar cáncer tiroideo y una especificidad del 90%. Un citopatólogo experimentado debería interpretar los resultados de la punción. La punción con aguja fina está indicada para 1) los nódulos solitarios palpables los nódulos palpables dominantes en los bocios multinodulares 2) incidentalomas tiroideos de 10 mm o más grandes 3) nódulos agrandados. Los resultados de la biopsia son descritos como benignos (70%). algunos subtipos histológicos del carcinoma papilar (columnar. un valor predicitivo positivo del 50%-96%. quistes y nódulos linfáticos sospechosos. esclerosante difuso y de células altas) y del folicular (pobremente diferenciado. ya que este estudio permite obtener material histológico para definir si se trata o no de una neoplasia maligna. quistes y tiroiditis. Puede ser de ayuda en cánceres tiroideos recurrentes. "tibios" o "calientes". ampliamente invasivo y. pero la punción con aguja fina suele detectar a ambos como malignos Las lesiones sospechosas de malignidad son usualmente neoplasias foliculares. basados en el grado en que captan el radioisótopo. La PAAF no diferencia con precisión entre neoplasias malignas foliculares y neoplasias de células de Hürthle benignas o malignas. Cerca del 80% de los nódulos son fríos. pero menos del 20% de los nódulos fríos son malignos.1 a 4 cm de tamaño. el carcinoma de células de Hürthle) y la existencia de extensión de la enfermedad fuera de la cápsula tiroidea. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Se consideran factores de mal pronóstico la edad inferior a 16 años o superior a 45. Se considera T2 un tumor entre 1. 104 . La mayoría de las series han hallado que la punción con aguja fina tiene una sensibilidad para el cáncer tiroideo del 65%-98%. Punción biopsia con aguja fina: Los pacientes con sospecha de cáncer tiroideo deben efectuar una punción biopsia con aguja fina de la glándula.

Nódulo con la existencia de antecedentes de irradiación cervical. En los carcinomas diferenciados. En todo nódulo de más de 4 cm de diámetro por razones cosméticas. Nódulos quísticos o mixtos que recidivan tras dos «vaciamientos» por PAAF. M0. N. 5. 6. Compatibles con una malignidad o alta sospecha de la misma 2. extirpar la máxima cantidad de tumor. En el estadio III. el tratamiento de elección es la tiroidectomía bilateral total o casi total que. dependiendo de la etapa y del tipo de cáncer de la tiroides. Estadio II: En mayores de 45 años. M0 Estadio III: En mayores de 45 años. y en el IV es sólo del 25% a los 10 años.M Estadio I: T1 Estadio II: T2-T4 Estadio III: Cualquier T . del vaciamiento de las cadenas ganglionares afectas.Se considera T3 un tumor mayor de 4 cm Se considera T4 un tumor con invasión directa que atraviesa toda la cápsula tiroidea. 4. Las actitudes más conservadoras. se acompaña siempre de la disección de los ganglios linfáticos del compartimiento central del cuello y en general. M 1 En mayores de 45 años. El tratamiento quirúrgico busca la exéresis de la totalidad del tejido neoplásico o. N y M1 CARCINOMAS ANAPLASICOS (a cualquier edad) CARCINOMAS MEDULARES ( a cualquier edad) Los pacientes clasificados en los estadios I y II tienen una supervivencia del 95-98% a los 15 años y del 95% a los 30. El tratamiento para el cáncer de la tiroides puede implicar un acercamiento que combina cirugía. M0 En mayores de 45 años. T4 o N1. M0 Estadio IV: En mayores de 45 años. 7. cualquier T y cualquier N. en el carcinoma papilar. En los hombres de más de 40 años de edad con nódulo único sólido y frío. Nódulo con signos o síntomas de compresión. la supervivencia. N0. T2-3. CARCINOMAS DIFERENCIADOS • • • • • • • • Estadio I: En mayores de 45 años. es del 83% a los 10 años. el iodo radiactivo y la radioterapia. cualquier N. TRATAMIENTO. N0. en los pacientes sometidos a tratamientos más agresivos. cualquier N. Se indica la cirugía cuando los resultados de la PAAF son: 1. T 1 . dificultan el seguimiento posterior de los pa105 . si esto no es posible. En todos los pacientes con nódulo único y menos de 20 años de edad 3. N1 con metástasis ganglionares M1 con metástasis a distancia. como la hemitiroidectomía. cualquier T. cualquier T. M1 Estadio IV: Cualquier T.

En el carcinoma anaplásico. asi como en cánceres anaplásicos o en la enfermedad de la tiroides que ha progresado a pesar de la terapia con radioisótopos. excepto en el linfoma. Cuando se produce el hallazgo casual de un carcinoma diferenciado en un tiroides extirpado por otro motivo se recomienda la reintervención quirúrgica para completar la tiroidectomía (en los 7 días siguientes a la primera intervención) La práctica de la biopsia operatoria para decidir la extensión de la cirugía puede ser útil en el carcinoma papilar pero no suele ofrecer más información que la citología en los carcinomas foliculares en los que la malignidad se establece por criterios de invasión capsular o vascular. practicar la linfadenectomía.5 centímetros Invasión del cáncer a través de la cápsula de la tiroides Invasión de los tejidos peritiroideos. Sí resulta muy útil este tipo de terapéutica. en el tratamiento de los linfornas tiroideos.cientes. por lo que únicamente son válidas en los carcinomas papilares unifocales y de tamaño inferior a 1 cm. Las indicaciones incluyen tumores con características de alto riesgo tales como: Tumores de tamaños de > 1. Algunos autores recomiendan practicar la tiroidectomía profiláctica en todos los familiares portadores de la mutación del protooncogén RET entre los 5 y los 7 años de edad. La tiroidectomía no es útil en el tratamiento del linfoma tiroideo. lesiones de los nervios recurrentes e hipoparatiroidismos transitorios y definitivos. pues casi nunca es posible realizar una resección amplia del tumor. Radioterapia externa: Los carcinomas tiroideos epiteliales no responden al tratamiento con radioterapia externa. son también de escasa utilidad. Las complicaciones de la tiroidectomía son poco frecuentes en manos de un cirujano experto y consisten en hemorragias locales. por lo que ésta sólo se utiliza con fines paliativos y en las metástasis a distancia. 106 . En los pacientes afectos de MEN debe descartarse la existencia de feocromocitoma antes de realizar cualquier acto quirúrgico. incluso en la hiperplasia de células C. se debe practicar siempre la tiroidectomía total. asociada a la quimioterapia. aunque pueden administrarse con finalidad paliativa y en pacientes con neoplasia diseminada. Muchas veces resulta necesario practicar intervenciones paliativas. Los tumores pobremente diferenciados no suelen captar el radioisotopo limitando así su utilidad. Si hay células tiroideas tumorales funcionantes las mismas captan el radioisotopo y son destruidas. Siempre se deben revisar los ganglios del compartimiento lateral y. Los citostáticos. Extensión a los ganglios linfáticos Metástasis a distancia Tumor tiroideo recurrente. En el carcinoma medular. la cirugía suele ser poco útil. si están afectos. Debido a la alta incidencia (50%) de afección de los ganglios linfáticos del compartimiento central del cuello se recomienda su disección profiláctica. Iodo radiactivo 131 Se utilizan dosis de radioiodo mucho mayores que las que se usan en los estudios centellográficos tiroideos.

En más del 90% de los casos de enfermedad de Cushing se demuestra la existencia de un adenoma hipofisario. que origina una hiperplasia suprarrenal bilateral con secreción excesiva de cortisol. pero también de andrógenos suprarrenales y 11-DOCA. Es también rara su asociación con un síndrome de la silla 107 . En las formas endógenas el síndrome de Cushing puede deberse a la presencia de un tumor hipofisario secretor de ACTH (Enfermedad de Cushing. El síndrome de Cushing exógeno se debe a la administración de glucocorticoides naturales o sintéticos o de ACTH exógena y es la causa más frecuente del síndrome. También existen cuadros de Cushing paraneoplásicos asociados a tumores que fabrican ACTH sobre todo de origen pulmonar.25 SINDROME DE CUSHING El síndrome de Cushing se produce como consecuencia de una exposición excesiva y prolongada a la acción de las hormonas glucocorticoides. CLASIFICACIÓN DEL SINDROME DE CUSHING SÍNDROME DE CUSHING DEPENDIENTE DE ACTH Enfermedad de Cushing hipofisaria Síndrome de Cushing por ACTH ectópica Síndrome de Cushing por CRH ectópica (70% casos) (15% de los casos ) (muy raro) Enfermedad de cushing asociada a síndrome de MEN-1 (muy raro) SÍNDROME DE CUSHING NO DEPENDIENTE DE LA ACTH Adenomas y Carcinomas suprarrenales Displasia suprarrenal micronodular familiar Hiperplasia suprarrenal dependiente del GIP 15% de los casos muy rara muy rara (muy raro) Hiperplasia nodular por síndrome de Mc Cune-Albright SÍNDROME ACTH DE CUSHING POR ADMINISTRACIÓN EXÓGENA DE CORTICOIDES O ENFERMEDAD DE CUSHING La enfermedad de Cushing es la causa más frecuente de síndrome de Cushing Se produce como consecuencia de hipersecreción crónica de ACTH hipofisaria por una adenoma hipofisario. que corresponde a un microadenoma en más del 50%. que es la causa más común de Cushing endógeno) o por un aumento de la secreción de cortisol por adenoma. carcinoma o hiperplasia suprarrenal. Es muy raro que este tumor hipofisario que produce Cushing sea maligno.

constituido por la aparición de mixomas cardíacos. sólo el 2. A la inversa.6% de los casos en alguna serie). testiculares (tumores de células de Sertoli) e hipofisarios. Son relativamente insensibles a la dexametasona. Como criterios de carcinoma se aceptan la invasión vascular. La enfermedad de Cushing es más frecuente en las mujeres que en los varones. el 30%. En el síndrome de McCune-Albright se ha descrito la aparición de cuadros de hipercorticismo por la formación de nódulos autonómos. los carcinomas bronquiales de célula pequeña (oat cell). los adenomas y carcinomas presentan una incidencia similar. y un pequeño porcentaje cursa con hipopotasemia y secreción aumentada de aldosterona u otros mineralcorticoides. el carcinoma suprarrenal constituye la causa más frecuente. andrógenos. arquitectura difusa y necrosis. CUSHING PARANEOPLÁSICO Una amplia variedad de tumores pueden producir ACTH y desencadenan un síndrome de Cushing. Ello ocurre en un 20% de casos en adultos y más de un 50% en niños. con una relación 8:1. aunque también los hay basófilos o acidófilos. Igualmente rara es su presentación como parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 1 (3. tumores endócrinos funcionantes corticosuprarrenales.turca vacía primaria. (ver capítulo correspondiente). La distinción entre adenoma y carcinoma bien diferenciado es difícil. en los adultos. los feocromocitomas y paragangliomas. con relación con la ingesta. el 12%.8% de los cánceres de pulmón cursa con síndrome de Cushing. suele aparecer entre los 20 y los 40 años. estradiol. En el 20% o más de los pacientes puede desarrollarse una hiperplasia suprarrenal micronodular o macronodular debido a la estimulación prolongada con ACTH que a veces puede convertirse en autónoma. (ver capítulo de incidentaloma y carcinoma suprarrenal) La enfermedad suprarrenal nodular pigmentada o displasia suprarrenal micronodular es una enfermedad peripuberal que se puede presentar sola o como un síndrome llamado complejo de Carney. Se denomina síndrome de Nelson a la aparición de tumores hipofisarios que fabrican exceso de ACTH luego de efectuada una suprarrenalectomía por un Cushing de causa suprarrenal. con diferentes grados de inmunorreactividad para ACTH y otros péptidos derivados de la POMC. con frecuencia cursan con hiperprolactinemia (a veces pueden producir GH) y pueden responder al tratamiento con bromocriptina. En el 50% de los casos se trata de carcinomas pulmonares de células pequeñas. la presencia de mitosis atípicas y de menos de un 25% de células claras. Alrededor del 95% de los carcinomas suprarrenales son funcionantes. ovario y el carcinoma medular de tiroides. páncreas. Estos pacientes poseen inmunoglobulinas circulantes que estimularían el receptor de ACTH de la suprarrenal induciendo un hipercorticismo. el 50% produce predominantemente cortisol. en los niños menores de 7 años. Los más frecuentes son los tumores carcinoides de cualquier localización. Recientemente se han descrito casos de síndrome de Cushing por hiperplasia suprarrenal nodular no dependiente de la ACTH y en los que la secreción de cortisol está estimulado por el polipéptido inhibidor gástrico. Los nódulos suprarrenales que presentan miden 1-5 mm de diámetro y están formados por células hipertróficas que contienen numerosos gránulos de pigmento oscuro. tumores de timo. El polipéptido inhibidor gástrico ejercería su efecto a través de receptores específicos expresados ectópicamente en la membrana citoplasmática de las 108 . y su prevalencia es más alta en las mujeres que en los varones. especialmente en región centrofacial. CAUSAS SUPRARRENALES DE SINDROME DE CUSHING Entre las causas suprarrenales de Cushing. En la mayoría de los casos se trata de microadenoma (menor a 10 mm de diámetro) que suele ser cromófobo. schwannomas y lesiones cutáneas tipo léntigos y nevos azules.

La hiperpigmentación se debe a que la molécula de la cual deriva la ACTH también produce la hormona melanocito estimulante. especialmente en las zonas expuestas a la luz. atribuible a una miopatía esteroide proximal de extremidades superiores e inferiores. que aparecen con traumatismos mínimos.células cortico-suprarrenales. Se observan estrías cutáneas de color rojo violáceo localizadas sobre todo en la parte inferior del abdomen. el abdomen. la cara y el cuello. En los casos de síndrome de Cushing que cursan con secreción aumentada de ACTH y de otros péptidos más pequeños con actividad melanotrópica se produce un aumento de pigmentación cutánea. Son frecuentes las equimosis y los hematomas. El incremento de peso podría estar relacionado con el efecto hiperglucemiante del exceso de cortisol que produce un aumento de la insulina que estimularía la lipogénesis. Las heridas suelen ser difíciles de cerrar y es característica su evolución tórpida. La facies de estos pacientes aparece redondeada (facies de luna llena) y rubicunda. CUADRO CLINICO La obesidad constituye un signo muy frecuente. Habitualmente es de localización centrípeta y abarca el tronco. en mamas y en la cara interna superior de los brazos. la enfermedad de Cushing y algunos carcinomas suprarrenales pueden cursar con seborrea. Es típico de la obesidad del Cushing que los brazos y las piernas del paciente permanecen delgados (ello permite diferenciarlo de un obeso común) Tienen debilidad muscular. La piel aparece muy adelgazada por pérdida de tejido graso subcutáneo. 109 . con lenta cicatrización. En la mujer con síndrome de Cushing la oligomenorrea y la amenorrea son frecuentes y se relacionan probablemente con una inhibición de las gonadotropinas por parte de los andrógenos suprarrenales excesivos. En general tienen aumento de peso y de apetito. En los pacientes con síndrome de Cushing producido por ACTH ectópica. pero a veces hay poco apetito pero persistencia del peso elevado. HIPERPIGMENTACIÓN ESTÁ AUSENTE EN LOS CASOS DE SUPRARRENAL LA CUSHING DE ORIGEN En las mujeres y en presencia de un exceso de andrógenos. Ello se debe a que el cortisol en gran cantidad tiene cierto efecto mineralocorticoide y provoca retención de Na+ y de agua a nivel del túbulo colector renal. dicha retención sódica aumenta la tensión arterial La presencia de edemas es más frecuente en los casos de síndrome de Cushing por producción ectópica de ACTH. en los que suele haber una combinación de aumentos de secreción de cortisol. la zona supraclavicular parece como almohadillada y en la parte posterior del cuello hay una “giba de búfalo”. en caderas. El Cushing produce púrpura de causa vascular por una excesiva fragilidad capilar debido a la alteración del colágeno del intersticio. con renina baja. corticosterona y 11-DOCA. El cuello parece más ancho y corto por acumulación de grasa y hay depósitos de grasa en las regiones supraclaviculares y dorsocervical. Los pacientes con síndrome de Cushing tiene hipertensión arterial moderada. acné e hirsutismo. la miopatía puede llegar a ser muy intensa. en las axilas y en los muslos. a veces con afección adicional de los músculos glúteos. Es mucho más intensa en los niños que en los adultos. La hiperpigmentación suele ser más intensa en los casos de producción ectópica. Las concentraciones de ACTH son indetectables y en estos pacientes puede desarrollarse una insuficiencia suprarrenal en situaciones de ayuno prolongado. que produce debilidad muscular. agravada por la frecuente hipopotasemia. Son más frecuentes e intensas en los pacientes jóvenes.

Se pueden efectuar pruebas adicionales como: Cortisoluria 24h (excreción de cortisol libre en orina de un día completo) se considera positiva cuando es mayor del límite normal (varía según los laboratorios entre 100 y 140 µg/día). Se administra 1mg de dexametasona entre las 23 y 24h del día anterior y se realiza una determinación del cortisol plasmático a la mañana siguiente en ayunas. La falta de supresión por debajo de un límite (clásicamente 5 µg/dl. con aplastamientos vertebrales. Debemos por ello recurrir necesariamente a pruebas de estimulación de la secreción hormonal. Test 1mg de dexametasona de Nugent (supresión con 1mg de dexametasona). excepto en el producido por la administración exógena de corticoides diferentes de la hidrocortisona en los que estarán disminuidos. En el hemograma suelen tener poliglobulia. accesos de pánico e incluso cuadros paranoicos. Si el valor obtenido es tres veces superior al límite máximo. La osteoporosis es común. La hipersecreción de cortisol de los pacientes con síndrome de Cushing no es permanente sino discontinua. así como fracturas costales o de otra localización por traumatismos mínimos. En la displasia suprarrenal micronodular. aun en los pacientes jóvenes. La diabetes mellitus franca se encuentra en el 10-15% de los pacientes (diabetes metaesteroidea de Houssay). A veces hemos visto cuadros de apatía y negativismo. hiperglucemia o diabetes franca. METODOLOGIA DIAGNÓSTICA El exceso de corticoides produce leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia. se puede proceder al diagnóstico definitivo de síndrome de Cushing. Su elevación por encima del límite del laboratorio se ha demostrado útil como screening en estudios recientes. aunque su validez no se ha realizado de forma universal. puede haber alcalosis metabólica hipopotasémica con hipocloremia.El exceso de cortisol produce cuadros psiquiátricos con depresión.8 µg/dl) hace esta prueba positiva Cortisol en saliva: se realiza entre las 23 y 24 horas. En niños hay un retraso del crecimiento y de la maduración ósea. Los pacientes con síndrome de Cushing presentan aumento de los niveles plasmáticos y urinarios de cortisol y de sus metabolitos en orina (17 OH-esteroides) de forma variable. Además de su acción catabólica. 110 . Por sus efectos mineralcorticoides. El corticoide tiene un efecto linfocitolítico por ello provoca inmunosupresión y facilita la aparición de infecciones. los glucocorticoides disminuyen la respuesta a la GH en varios tejidos. La absorción intestinal del calcio está disminuida. y hay hipercalciuria que facilita la formación de cálculos urinarios. relacionado con la elevación nocturna del cortisol. por ello las determinaciones aisladas de cortisol y de ACTH tienen escaso valor diagnóstico. leucocitosis con neutrofilia. En el carcinoma suprarrenal es frecuente que aumente el sulfato de DHEA en plasma y los 17 cetoesteroides en orina. a veces con hiperglucemia en ayunas e hiperinsulinismo. la osteoporosis puede ser muy intensa. ausencia de eosinófilos y basófilos y linfopenia. y aparición de clínica de polidipsia y poliuria. labilidad emocional. Hay intolerancia a la glucosa. Pueden tener necrosis vascular de la cabeza femoral o humeral. actualmente <1. No es raro el insomnio. irritabilidad a veces acompañada de ansiedad.

En cambio los pacientes con tumores hipofisarios o con secreción ectópica tumoral de ACTH suelen tener niveles elevados de ACTH. sólo se detectan con la resonancia magnética nuclear el 40% de los casos. 111 . el cortisol plasmático entre las 23 y 24 horas se encuentra suprimido. También es posible realizar esta prueba con monodosis intravenosa de 8 mg nocturno de DXM. La comprobación de este hecho descarta el síndrome de Cushing. y la falta de supresión lo confirma.5 mg/6h durante 48 h. es decir. Se tendrá en cuenta que a veces los tumores fabrican fragmentos de ACTH que pueden no ser detectados en el inmunoanálisis. Determinación de los niveles de ACTH: en los síndromes de Cushing por tumores suprarrenales productores de cortisol y en la displasia micronodular las concentraciones de ACTH son indetectables (menos de 5 pg/mL). Si existe alta sospecha clínica se puede practicar una cateterización selectiva simultánea y bilateral de los senos petrosos inferiores. 2mg/día durante 2 días. Los valores suelen ser más altos cuando existe producción ectópica tumoral que en la enfermedad de Cushing. La administración de gadolinio facilita la diferenciación del tejido adenomatoso del normal y permite identificar tumores de 3-4 mm de diámetro. La prueba de estimulación con CRH (corticoliberina) es útil para la evaluación etiológica del síndrome de Cushing. Clásicamente se establece el diagnóstico definitivo de sindrome de Cushing cuando el cortisol plasmático no suprime adecuadamente Cortisol nocturno: fisiológicamente. ni tampoco suele haberla en los síndromes de Cushing por producción ectópica tumoral de ACTH. aunque existen excepciones como es el caso de algunos carcinoides. los macroadenomas hipofisarios productores de ACTH y los tumores productores de ACTH ectópica no suprimen. en tanto que en los casos de producción ectópica tumoral de ACTH no hay respuesta o ésta es sólo parcial en algunos casos. Test de 8 mg de dexametasona de Liddle fuerte (test largo de supresión fuerte): Se realiza con 2 mg/6h durante 48 h (8 mg/d durante 2 días). mientras que esto no se logra en tumores suprarrenales o en la secreción ectópica tumoral. La resonacia magnética de la silla turca es es muy superior a la tomografía computada para la identificación de adenomas hipofisarios secretores de ACTH. A pesar de ello.Test 2 mg de dexametasona de Liddle débil (test largo de supresión débil): se realiza administrando 0. En el de origen hipofisario con esa dosis se consigue inhibir la producción de ACTH y cortisol. Se mide la ACTH en los senos petrosos y se compara con la medición en la sangre periférica. En los pacientes con síndrome de Cushing por ACTH ectópica se tendrá en cuenta que a veces el hipercorticismo puede preceder en muchos meses e. en años el diagnóstico de la neoplasia. mientras que no hay respuesta en los tumores suprarrenales. La ACTH hipofisaria en la enfermedad de Cushing responde exageradamente a la estimulación. Sólo en el 10% de los pacientes con síndrome de producción ectópica de ACTH se puede observar inhibición. Prueba de inhibición con 2 mg de dexametasona: consiste en administrar 2 mg de dexametasona dos días seguidos por la noche a las 23 hs. Es una prueba útil para diferenciar los pacientes con microadenoma hipofisario secretor de ACTH. Prueba de estimulación con metopirona: en la enfermedad de Cushing provoca una respuesta exagerada. Se considera una respuesta positiva cuando el cortisol en orina o plasma se reduce por debajo del 90% de su valor basal tras la administración de la DXM. Se la considera una prueba excelente para determinar la causa final del síndrome de Cushing. Las neoplasias suprarrenales.Si el gradiente entre las concentraciones de ACTH en senos petrosos y en sangre periférica es superior o igual a 2 en las muestras basales puede aceptarse que la ACTH es de origen hipofisario con una precisión del 95%. incluso.

También mientras se espera la aparición de los efectos beneficiosos del tratamiento radioterápico y en aquellos enfermos en los que ha fracasado el tratamiento quirúrgico o no son candidatos a la cirugía. entre los que el octreótido es el de elección. lo que exige practicar revisiones periódicas. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CUSHING El tratamiento ideal consiste en extirpar el adenoma hipofisario por vía transesfenoidal. Una importante desventaja de esta terapéutica es el desarrollo de hipopituitarismo. el acido valproico. El tratamiento médico puede estar indicado como preparación a la cirugía hipofisaria o suprarrenal en pacientes en los que el hipercorticismo es muy intenso. Esta exploración. En el postoperatorio hipofisario aparece una insuficiencia suprarrenal que se utiliza como criterio para predecir el resultado del tratamiento. La gammagrafía con yodo-metil-norcolesterol diferencia a los adenomas de las hiperplasias nodulares. además de localizar el tumor primario. En caso de producción ectópica de ACTH de origen tumoral se solicitará una tomografia de tórax que permite visualizar pulmón y timo. El hallazgo de concentraciones normales de cortisol después de la intervención indica siempre resección incompleta y riesgo casi seguro de recidiva. La enfermedad de Cushing puede recidivar después de más de 8 años del tratamiento. Se pueden emplear fármacos que disminuyen los niveles de ACTH como la ciproheptadina. Aquellos pacientes con insuficiencia suprarrenal prolongada tienen mayores posibilidades de presentar una curación definitiva. pero sólo un 15% en adultos y además los efectos beneficiosos puede demorarse más de 1 o 2 años. ya que en los adenomas sólo se visualizará la suprarenal no tumoral. Con esta técnica se consigue curar al 75% de los casos. La presencia o la ausencia de extensión extraselar constituye el principal determinante del pronóstico. La irradiación hipofisaria también se ha utilizado durante muchos años como tratamiento inicial. (vide infra). También se utiliza a la gammagrafía para localizar tejido suprarrenal ectópico o restos suprarrenales después de suprarrenalectomía bilateral. Algunos autores han conseguido en niños hasta un 80% de curaciones. bromocriptina y análogos de la somatostatina de larga duración. También pueden emplearse fármacos que interfieren en la esteroidogénesis.La tomografía computada abdominal. especialmente en niños y adolescentes. Cuando se trata de un macroadenoma. Durante este período. Es raro que el carcinoma suprarrenal y aún las metástasis suprarrenales capten intensamente el iodocolesterol. dado que estos tumores a menudo son ricos en receptores de somatostatina. Esta inhibición es muy eficaz y puede llegar a provocar insuficiencia suprarrenal. que suelen ser detectables debido a que su tamaño es grande. Si el adenoma no puede ser identificado pero hay alta certeza de su origen hipofisario se puede recurrir a una hipofisectomía total aunque la suprarrenalectomía total bilateral es una opción terapéutica útil y segura en estos casos. indica la extensión de la lesión y su potencial respuesta terapéutica a estos fármacos. las tasas de curación son del 50% o inferiores. Si no se encuentra el tumor responsable de la secreción se puede solicitar una gammagrafía con octreótido (un análogo de somatostatina) marcado con 111In o 123 I. En ambos casos la glándula contralateral es funcionalmente atrófica. 112 . Los carcinomas pueden ser de mayor tamaño en el momento del diagnóstico. pero en los procedimientos de imagen aparece muchas veces de tamaño normal. Todos estos fármacos pueden disminuir los niveles de ACTH. generalmente superior a 2 cm. y la resonancia magnética son útiles para diagnosticar tumores suprarrenales. la enfermedad puede controlarse con tratamiento médico. pero es excepcional que controlen por completo el hipercorticismo.

Produce abortos espontáneos y es teratogénica persistiendo sus efectos varios años. La inhibiclon de la 11 hidroxilasa aumenta a los precursores androgénicos y mineralocorticoides produciendo hirsutismo. de forma aislada o combinados. Puede producir insuficiencia suprarrenal e hipoaldosteronismo. Produce náuseas. vómitos y diarrea si se aumenta bruscamente la dosis. el tumor es inoperable en el momento del diagnóstico. Debido al riesgo de aparición de un síndrome de Nelson se aconseja la irradiación hipofisaria antes de proceder a la suprarrenalectomía. Mitotano: se usa 250 mg 4 veces por día. rash cutáneo. La dosis máxima es de 4. Ketoconazol: bloquea la esteroideogénesis sobre todo a nivel de la 20-22 desmolasa. astenla. Inhibe la esteroideogénesis actuando sobre las 11 y 18 hidroxi lasas y sobre la 3ßdeshldrogenasa. La droga tiene una vida media prolongada. hipoglucemia y aumento de las enzimas hepáticas. Como la glándula contralateral está inhibida por hiperproducción hormonal hay que suplementarlos con corticoides durante algunos meses luego de la cirugía. persistiendo durante un tiempo prolongado una insuficiencia suprarrenal por atrofia de la glándula contralateral. en la mayoría de los casos. pueden emplearse análogos de somatostatina (octreótido. Sólo un tercio de los pacientes mantienen la remisión al suspender la droga.5 g . lanreótido). La droga puede dar resultados falsamente disminuidos de 17 OH cortlcosteroides en orina. Se la usa en casos de tumores con secreción ectópica de ACTH y en enfermedad de Cushlng en comblnación con radioterapia o cirugía. hiperlipidemla. ginecomastia. acné e hipertensión en 33% de casos. vértigo. Se usan 250 mg 4 veces por día a 2 g por día. en la extirpación del tumor responsable. que requiere tratamiento sustitutivo hasta que se recupera la función normal. mareos. En los pacientes en los que el tumor no se puede localizar se em113 .TRATAMIENTO DEL SINDROME DE CUSHING POR ENFERMEDAD SUPRARRENAL Los adenomas suprarrenales unilaterales se extirpan. El tratamiento del carcinoma suprarrenal se tratará en el capítulo de Indidentalomas y carcinoma suprarrenal. Con raras excepciones. Puede producir náuseas y mareos e hipokalemia. El carcinoma suprarrenal se extirpa preferentemente por vía abdominal En la hiperplasia suprarrenal y cuando no se pueden resecar se recurre a drogas que controlan el exceso de glucocorticoides como: Metopirona: es un inhibidor de la 11 hidroxilasa. Provoca trastornos de la marcha. Cuando esto ocurre. Se usan 600 a 1200 mg por día. Si el tumor tiene receptores de somatostatina demostrados gammagráficamente. Se utiliza a una dosis de 250 a 500 mg tres veces por día. En algunos casos aparecen recidivas después de la intervención debido a la presencia de tejido suprarrenal accesorio o bien a restos dejados en la intervención. El hipercorticismo puede controlarse con tratamiento médico: el ketoconazol y la metopirona son los fármacos más utilizados. Puede producir hipogonadismo. siempre que sea posible. El tratamiento del síndrome de producción ectópica de ACTH consiste. La dosis máxima es de 12 g por día logrando remisión en 83% de los casos. trastornos del lenguaje. El abordaje quirúrgico se realiza en general por lumbotomía. confusión. más frecuentes en el lado derecho. sobre todo en los tumores carcinoides. Puede usarse durante años. El tratamiento de los tumores suprarrenales es quirúrgico. La extirpación de un adenoma implica el 100% de curaciones. Aminoglutetimida: bloquea la transformación del colesterol en la 5 delta pregnenolona. Puede producir hepatitis medicamentosa. y más recientemente se ha desarrollado la suprarrenalectomía por vía laparoscópica. se recurre a la quimioterapia y/o la radioterapia. se aumenta luego la dosis a 2 g por dia. entre las que se encuentran los carcinoides bronquiales.

114 .plean fármacos inhibidores de la esteroidogénesis. Cuando el hipercorticismo no se logra controlar médicamente se realizará una suprarrenalectomía total bilateral.

Un porcentaje de estos pacientes tienen multiples patologías endocrinas autoinmunes como tiroiditis linfocítica crónica. La enfermedad puede producirse a cualquier edad y sin prevalencia sexual. aldosterona y hormonas sexuales fabricadas por la corteza suprarrenal. mama. vitiligo. 2. lo que ocasiona una producción deficiente de cortisol. aunque también por histoplasmosis. Algunos anticuerpos causan insuficiencia adrenal por bloqueo de la unión de la ACTH a sus receptores. Adrenalitis autoimmune Adrenalitis tuberculosa Adrenalitis por micosis profundas Adrenalitis virales (HIV y citomegalovirus) Metástasis en la suprarrenal. Es frecuente la asociación de otras enfermedades autoinmunes como anemia perniciosa. megestrol y opiáceos pueden causar o potenciar la insuficiencia adrenal. En la actualidad la causa más frecuente es una atrofia idiopática. ketoconazol. 5. Se produce por la destrucción progresiva de ambas suprarrenales. estómago y linfomas 115 . 3. Criptococo. También ha sido descrito en otros cuadros sépticos y secundario a excesiva anticoagulación. Ciertos medicamentos como rifampicina. y se cree que la destrucción autoinmune sería secundaria a la acción de los linfocitos T citotóxicos.26 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRONICA (ADDISON) La enfermedad fue descrita por Thomas Addison en 1855. Un 50% de los pacientes tienen anticuerpos anti-adrenales. diabetes mellitus tipo 1. El citomegalovirus se encuentra regularmente relacionado con las glándulas adrenales causando el llamado cuadro de adrenalitis necrotizante por citomegalovirus. fallo ovárico prematuro. y el sarcoma de Kaposi. Pacientes anticoagulados y con estados de hipercoagulabilidad (como el síndrome antifosfolipídico) pueden cursar con hemorragias e infartos adrenales. pulmón. si son bilaterales pueden producir insuficiencia suprarrenal. coccidiodiomicosis. Insuficiencia adrenocortical primaria: 1. Las dos causas más comunes de la enfermedad son la adrenalitas autoinmune y la destrucción de la suprarrenal por tuberculosis. 4. paracoccidiodomicosis y criptococosis. mediada por un mecanismo autoinmune. difenilfenitoína. Los síntomas aparecen cuando la glándula está destruida en un 90%. Son frecuentes las metástasis de cáncer de células pequeñas en las suprarrenales. e hipo / hipertiroidismo. enfermedad celíaca y miastenia gravis. alopecia. Las glándulas adrenales son tuberculosis (20%). La hemorragia bilateral en ambas suprarrenales se ha descrito como complicación de la sepsis y meningitis a Meningococo (síndrome de Waterhouse-Friedericksen). También se han reportado casos de afectación por Mycobacterium avium intracellulare. La presencia de más de dos de estos desórdenes endócrinos autoinmunes configuran el síndrome poliglandular autoinmune tipo II. En pacientes con SIDA la sospecha clínica de insuficiencia adrenal debe ser alta.

4) Hipofisitis linfocítica. Se produce por la pérdida renal de agua y sal por la falta de mineralocorticoides 116 . rifampicina. 9) Abandono de la terapia esteroidea. amiloidosis. Trombosis adrenales: Lupus eritematoso sistémico. La hiperpigmentación puede estar presente o ausente. Panarteritis nodosa. CUADRO CLINICO La insuficiencia adrenocortical causada por la destrucción gradual adrenal se caracteriza por un cuadro progresivo de fatiga. hipotensión y. trilostane. que se acentúa con los cambios de posición. histiocitosis. anorexia. ciproterone acetate 9) Enfermedades infiltrativas de la adrenal: sarcoidosis. También puede encontrarse parches negro-azulados que pueden aparecer en las membranas mucosas. de manera ocasional. Hipoplasia congénita adrenal. pérdida de peso. Síndromes familiares de resistencia a ACTH. 8) Tumores hipotalámicos. por anticoagulantes por traumatismos graves. etomidate. 10) Neonatales: Síndrome de Cushing maternal. lesiones del tallo pituitario 12) Cirugía de la pituitaria por adenomas. El bronceado persistente luego de la exposición solar puede representar un signo temprano de la enfermedad. Al comienzo sólo se manifiesta frente a las situaciones de stress. La hipotensión. 10) Síndrome de Sheehan. Inducida por drogas: mitotane. La astenia es el síntoma cardinal. 5) Sarcoidosis 6) Histiocitosis 7) Síndrome de la silla turca vacía. Traumas al momento del nacimiento. hipoglucemia. Deficiencia glucocorticoidea familiar. Tienen hipotensión ortostática. Comúnmente aparece como un bronceado amarronado difuso o un oscurecimiento de la piel en zonas como los codos o los pliegues de las manos o en áreas que normalmente están pigmentadas. pigmentación cutánea y mucosa. aminoglutetimida. debilidad. síndrome Triple A (Acalasia. 8. hemocromatosis. Hemorragia adrenal bilateral: por sepsis. cuando la enfermedad evoluciona se vuelve continua y se hace obligatorio el reposo en cama. Síndrome de Kearns-Sayre. síndrome de Smith-Lemli-Opitz. insuficiencia Adrenal). Insuficiencia adrenocortical secundaria 1) Tumor pituitario o metastásico.6. Alacrimia. Hiperplasia adrenal congénita. 7. 2) Craneofaringioma. Traumas. náuseas. vómitos. 11) Genéticas:Adrenoleucodistrofia. por meningococo. Se ha descripto el desarrollo de pecas oscuras y de áreas regulares de vitiligo paradojal. puede encontrarse en el rango de los 80/50 mmHg e incluso más baja. Pueden tener a veces mialgias y artralgias. 11) Trauma craneal. Síndrome antifosfolipídico. como la areola del pezón. 3) Cirugía o irradiación de la pituitaria. ketoconazol.

Aunque puede verse una disminución de las reservas adrenales (esto quieres decir que. A veces la enfermedad se detecta por la aparición de una crisis addisoniana (insuficiencia suprarrenal aguda. pueden tener disminución de la libido y alteraciones menstruales. Por supuesto los niveles de ACTH estarán reducidos en la circulación. 117 . Se puede poner de manifiesto al realizar un test de estimulación con ACTH en esta etapa observando un aumento subnormal e incluso ningún aumento en absoluto de cortisol. La acidosis se produce porque para excretar hidrogeniones hace falta cortisol. Presentan una excesiva tendencia a ingerir alimentos salados.Por la hiponatremia y la acidosis metabólica presentan náuseas. ante el estrés el nivel de los mismos no aumenta lo esperado). Se han descrito casos que pueden confundir con depresión severa y psicosis. Puede haber cambios en la personalidad. Presentan frecuentes caries. usualmente se presenta como una excesiva irritabilidad o excesiva calma. METODOLOGICA DE ESTUDIO En las fases iniciales de la destrucción gradual de las glándulas adrenales puede no hallarse cambios en los estudios de los parámetros de laboratorio de rutina. Es una acidosis con anion gap normal. mientras los niveles basales de esteroides son normales. y suele ser mayor la tendencia a la hipoglucemia y menor la tendencia a la hipotensión (ya que el sistema renina angiotensina aldosterona puede ejercer sus efectos sobre la adrenal). El vello axilar y púbico en las mujeres se puede ver disminuído debido a la pérdida de los andrógenos adrenales. Pueden ocurrir alteraciones en los órganos de los sentidos (el gusto. Se ha descrito la presencia de diarrea y esteatorrea. ver en el apartado de lo agudo) SINTOMAS DE ADDISON PRIMARIO Astenia 99% Pigmentación cutánea 97% Disminución de peso 96% Anorexia. Por la acidosis metabólica pueden tener dolor abdominal severo por abdomen agudo médico por irritación peritoneal. Se ha descrito menopausia prematura (por su asociación con ooforitis autoinmune). el olfato y la audición) que suelen ser reversibles con el tratamiento de la enfermedad. náuseas y vómitos 90% Hipotensión 87% Pigmentación de las mucosas 80% Dolor abdominal 34% Apetencia por la sal 22% Constipación 20% Sincope 16% Vitiligo 9% DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA PRIMARIA Y SECUNDARIA Cuando la insuficiencia suprarrenal se produce por una causa hipofisaria o hipotalámica no hay hiperpigmentación. vómitos y anorexia.

La hiponatremia se debe tanto a una pérdida de sodio por orina (debido al déficit de aldosterona) como a un movimiento del mismo hacia el compartimiento intracelular. puede evaluarse reducir la dosis en estos casos. Los niveles de cortisol y aldosterona están por debajo de lo normal y no aumentan luego de la administración de ACTH. lo que no ocurre con una deficiencia primaria de la adrenal. las concentraciones séricas de cortisol son de menos de 20 mg/dl (553 nmoles/L) y los 17-OH-corticosteroides urinarios están bajos.Dosaje de los niveles de ACTH en plasma: en los casos primarios la ACTH plasmática está elevada debido a la pérdida del normal feedback cortisol-hipotálamo-pituitaria. Pacientes diabéticos e hipertensos también necesitan dosis menores. irritabilidad. También se puede encontrar anemia normocítica. En enfermedad de Addison. En algunos pacientes.Test de estimulación con ACTH: Se miden los niveles basales de cortisol en sangre y en orina de 24 hs. excitación mental durante el inicio del tratamiento. Para simular el ritmo fisiológico adrenal.Prueba 3-días de ACTH: Se inyecta por infusión i.En etapas más avanzadas de la destrucción adrenal los niveles de sodio. con leche o antiácidos porque esta droga aumenta la acidez gástrica y también causa daño directo tóxico sobre la mucosa gástrica. dos tercios de la dosis se toman por la mañana y el resto durante el atardecer. Luego se mide los niveles de cortisol a los 60 minutos después de la administración de 250 µg cosintropina por vía intramuscular o intravenosa. Algunos pacientes refieren insomnio. una reducción y disminución generalizada. En una radiografía de abdomen podemos detectar calcificaciones en las adrenales. 3. 250 mg de ACTH sintética a lo largo de 8 horas durante tres días y diariamente se recogen muestras de suero y de orina de 24 horas. cloro y bicarbonato en suero están reducidos y el potasio sérico se encuentra aumentado. 118 . 4. 2. el cortisol sérico está elevado (35 mg/dl o 948 nmoles/L) y los 17-OHcorticosteroides urinarios están elevados al final del tercer día. En la insuficiencia adrenocortical secundaria. mientras que en la insuficiencia secundaria los niveles plasmáticos de ACTH son bajos o inapropiadamente normales. TRATAMIENTO La terapia de reemplazo deberá corregir las deficiencias tanto de glucocorticoides como de mineralocorticoides. ello es común en la tuberculosis adrenal. La hiperkalemia se debe a la combinación entre la deficiencia de aldosterona. linfocitosis relativa y eosinofilia moderada.v. el daño en la filtración glomerular y la acidosis. El electrocardiograma muestra cambios inespecíficos y el electroencefalograma. entre el 10 al 20%. TEST ESPECIFICOS PARA ASEVERAR EL DIAGNÓSTICO 1. Se utiliza hidrocortisona a una dosis entre 20 a 30 mg/día. La respuesta esperada en una persona normal es que los niveles de cortisol superen los 18 µg/dl. Se debe tomar con las comidas o.Dosaje de los niveles de aldosterona: en la insufiencia hipofisaria de AC TH los niveles de aldosterona son normales (5ng/dl). Esta pérdida extravascular del sodio depleciona el volumen de fluido extracelular acentuando la hipotensión. se presenta por causas que no se conocen aún una moderada hipercalcemia. Se encuentran niveles elevados de vasopresina y angiotensina II en plasma que contribuyen a la hiponatremia a través de una disminución del clearence de agua libre. en su defecto.

En cambio. Los pacientes deben ser instruidos en mantener una ingesta de sodio en por lo menos 3 a 4 g por día.05 a 0. Es esencial que incluya datos como el nombre del médico y su número de teléfono. Cuando se encuentre viajando. 119 . 0. y un número de teléfono y nombre de un pariente cercano. los niveles de andrógenos son bajos. vía oral puede mejorar la calidad de vida y la densidad mineral ósea. El paciente requiere una educación adecuada a cerca de su enfermedad. Ante situaciones de stress o cuadros febriles es necesario llegar a una dosis entre 75 a 150 mg por dia de hidrocortisona. los pacientes que reciben drogas anticonvulsivantes y los obesos requieren un incremento de las dosis. En las mujeres con insuficiencia adrenal. La atención médica inmediata es requerida ante la ocurrencia de infecciones severas. Debería educarse al paciente para que este sepa como incrementar su medicación en períodos de estrés o infecciones del tracto respiratorio superior. Si el stress es severo se tratará al paciente como si fuera una insuficiencia suprarrenal aguda. Algunos estudios creen que el reemplazo diario con DHEA 25 a 50 mg.1 mg de fludrocortisona por día. Puede ser necesario además agregar un mineralocorticoide. La tarjeta debería alertar al personal de emergencia a cerca de la necesidad de inyectar 100 mg de cortisol si su portador se encuentra severamente dañado o con imposibilidad de responder preguntas. una forma de cortisol inyectable debería llevar consigo ante emergencias. vómitos y diarreas ya que estas pueden desencadenar una crisis addisoniana. Además debe llevar consigo siempre una identificación que indique su condición en casos de emergencia.

120 .

Estudios recientes indican que 25% de los pacientes con feocromocitoma tienen una forma hereditaria de la enfermedad. y a lo largo de la aorta abdominal en el órgano de Zuckerland. En muy raras ocasiones segregan ACTH. La adrenalina produce vasoconstricción (mediada por receptores alfa). pero las resistencias vasculares se incrementan. La liberación de catecolaminas pueden estar en relación con los cambios en el flujo sanguíneo y la necrosis dentro del tumor.27 FEOCROMOCITOMA El feocromocitoma es un tumor poco frecuente (menos del 1% de los hipertensos) que produce. somatostatina. Se han descrito feocromocitomas en la vejiga en los cuales los síntomas paroxísticos se desencadenan con la micción. FISIOPATOLOGIA Los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas pero en ellos la liberación de catecolaminas no se produce por estimulación nerviosa. En adultos.. y también vasodilatación en otros. por lo que se debería descartar feocromocitoma como causa de secreción ectópica de ACTH. lo que puede contribuir a las manifestaciones clínicas. La noradrenalina produce vasoconstricción generalizada. con incremento de la presión arterial sistólica y diastólica. El gasto cardíaco y la frecuencia puede disminuir o no alterarse. vasodilatación (beta2) y aumento en la frecuencia de contracción y fuerza contráctil miocárdica (beta1). Aumenta la presión arterial sistólica con aumento del gasto cardiaco. La asociación (feocromocitoma-secreción de ACTH) tiene una mortalidad muy alta (hasta un 57%). Existen casos de feocromocitoma familiar (5% de los casos) con herencia autosómica dominante y puede aparecer solo o asociado a neoplasias endócrinas múltiples tipo MEN II (ver capítulo correspondiente a neoplasias endocrinas múltiples). También almacenan y segregan opioides endógenos. La mayoría de los feocromocitomas se localiza en la médula adrenal. Las metástasis más comunes con a hueso y a hígado. fundamentalmente derechos el 10% bilaterales. secreta catecolaminas. El perfil hemodinámico del feocromocitoma depende del tipo de catecolamina secretado. Son raros los feocromocitomas localizados en la vena cava inferior. La malignidad viene determinada por la invasión regional y las metástasis a distancia que pueden ocurrir mucho después del comienzo del cuadro. aunque en 10% de los casos su localización puede estar fuera de la suprarrenal en los ganglios simpáticos de abdomen y tórax. y no altera o disminuye la presión arterial diastólica. también se asocian a hemangiomatosis cerebelosaretiniana de von Hippel-Lindau o neurofibromatosis de von Recklinghausen tipo 1. polipéptido intestinal y calcitonina. el 80% de los feocromocitomas son unilaterales. 121 . La adrenalina causa vasoconstricción generalizada en muchos lechos vasculares. La mayoría segregan noradrenalina y adrenalina. y otro 10% extraadrenales. y en las cavidades cardíacas sobre todo en el septum interventricular y en la aurícula izquierda. El 10% de los intraadrenales y el 30% de los de localización extraadrenal son malignos. Los factores que apuntan hacia la enfermedad familiar son bilateralidad y multicentricidad (en el interior de la glándula suprarrenal y en otros sitios) y aparición antes de los 30 años.

MANIFESTACIONES CLINICAS El feocromocitoma es más frecuente en jóvenes y en edad media. como los antidepresivos tricíclicos o la venlafaxina pueden aumentar los síntomas. La mayor parte de los feocromocitomas extrasuprarrenales sólo secretan noradrenalina. disminuyendo también la captación por los tejidos periféricos. Se produce por aumento de la temperatura por aumento del metabolismo debido a las catecolaminas asociado a una disminución de la disipación del calor por la vasoconstricción. Raras veces.Las catecolaminas suprimen (alfa 2) y estimulan (Beta 2) la liberación de insulina. También aumenta la concentración de lactato en sangre por estimulación de la glucogenolisis y glicolisis. La hipertensión arterial en el 60% de los casos se presenta de forma sostenida. Con menos frecuencia se presenta con hipotensión o shock en relación con algún trauma o cirugía. palidez sobretodo en la cara. La hipotensión ortostática se debe a la reducción del volumen del plasma y a que los reflejos simpáticos están amortiguados. los feocromocitomas producen únicamente adrenalina. Ello predispone a la hipotensión y al shock si estos pacientes deben ser operados. náuseas y vómitos. la hipotensión es propiciada por la secreción de adrenomedulina. En los feocromocitomas malignos suele estar elevada la liberación de dopamina y ácido homovanílico. Las crisis son de inicio brusco y duran minutos a horas. ambos efectos mediados por receptores alfa y beta. o que activan de manera indirecta las aminas simpáticomiméticas. La adrenalina eleva las concentraciones de glucosa en sangre y disminuye su utilización. ansiedad y temblores cuando el tumor produce gran cantidad de adrenalina. palpitaciones y cefaleas. Estimulan también el glucagón (beta). en el 90% de los casos. un péptido hipotensor. pero con gran frecuencia hay labilidad tensional. Los paroxismos pueden desencadenarse con opiáceos. la hormona del crecimiento (alfa) y la secreción de renina (beta 1). El estrés psicológico no suele provocar la crisis. La causa de consulta más frecuente es la crisis hipertensiva paroxística y la hipertensión arterial que no responde al tratamiento. También en estos pacientes puede existir un cuadro clínico similar al shock séptico. relajantes musculares como el atracurio. con cefalea. como sudación profusa y pérdida de peso ligera o moderada. 122 . entumecimiento y frialdad de pies y manos. con hipotensión. Debe sospecharse en pacientes que presentan la tríada de hipertensión. Las drogas que bloquean la recaptación neuronal de catecolaminas. con aumento del consumo de oxígeno. Con frecuencia presentan síntomas y signos de aumento del metabolismo basal. La presión arterial está muy elevada y puede aparecer sudoración. con ligera predominancia femenina. Se suelen presentar taquicardias o arritmias. Son comunes las palpitaciones. pero suelen ser más frecuentes a medida que pasa el tiempo. In vivo predomina el efecto supresor. histamina. o con fármacos que liberan directamente catecolaminas. sudoración profusa y/o palpitaciones. La crisis se puede desencadenar por palpación intensa de las visceras abdominales. Los paroxismos o crisis se presentan con síntomas similares en cada ataque. MEN). La mitad de pacientes tienen crisis o paroxismos hipertensivos. Los episodios pueden esporádicos. Puede existir dolor en tórax o abdomen. En algunos pacientes. más que con hipertensión por la intensa vasodilatación periférica. En los tumores que producen adrenalina pueden predominar los efectos metabólicos y los mediados por los receptores beta. en especial si están relacionados con una neoplasia endocrina múltiple (multiple endocrine neoplasia. el glucagón.

El feocromocitoma localizado en la pared de la vejiga puede producir crisis hipertensivas típicas en el momento de la micción. letargia e incluso llegar hasta el coma cuando es severa. puede producir alcalosis hipokaliémica. que suele ser concéntrica y simétrica. presentándose una alta tasa de variabilidad en la frecuencia cardíaca. por un espasmo coronario por los altos niveles de catecolaminas circulantes Pueden tener bradicardia refleja y ritmo de escape nodal. si ocurre. quizá. Es frecuente encontrar acidosis láctica. En la crisis de hipertensión arterial pueden presentarse encefalopatía hipertensiva o accidente cerebrovascular.Se ha descrito la aparición de taquicardia sinusal. sino también en las intercrisis. La fiebre y elevación de la velocidad de sedimentación globular se produce por la liberación de interleukina 6. El paciente debe estar en posición supina al menos 15 minutos antes de la muestra. Es común la hipertrofia de ventrículo izquierdo por la hipertensión arterial. expresión de un aumento de actividad vagal (a diferencia de los pacientes con hipertensión primaria). . Se ha descrito casos con distress respiratorio del adulto por aumento de la presión pulmonar hidrostática con constricción de los vasos postcapilares y de los canales linfáticos y aumento de la permeabilidad de la microcirculación. 123 . Raramente eritrocitosis verdadera por producción de eritropoyetina en el propio tumor. Puede ocurrir angina e infarto de miocardio agudo incluso en ausencia de coronariopatía. que se puede desencadenar por extrema vasoconstricción e isquemia muscular. con glucosuria. glicolisis y lipolisis. Se deben medir niveles plasmáticos basales y también durante los paroxismos hipertensivos. encontrarse en ayunas. Estos pacientes pueden tener infarto agudo de miocardio en ausencia de enfermedad coronaria. a veces simula una miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Encontramos hiperglucemia . siendo lo ideal que la muestra se obtenga durante una crisis. bradicardia sinusal. sin haber fumado ni tomado cafeína previamente. La producción de ACTH ectópica. Estos fenómenos isquémicos pueden estar condicionados por un mayor consumo de oxígeno por el miocardio y. arritmias supraventriculares y extrasístoles ventriculares. En ocasiones aparece hipercalcemia por secreción ectópica de parathormona. debido a la disminución del volumen plasmático. que puede originar clínica de dolor abdominal. sin medicación. CONFIRMACION DIAGNOSTICA Catecolaminas en plasma: se puede efectuar el dosaje de adrenalina y noradrenalina en plasma. La mitad de los pacientes tienen hematuria y con frecuencia el tumor se visualiza en la cistoscopía. Más de la mitad de los pacientes presenta intolerancia a los carbohidratos debida a inhibición de la secreción de insulina y a estimulación de la liberación de glucosa por el hígado. METODOLOGIA DE ESTUDIO Tienen un hematocrito elevado. La determinación de catecolaminas en plasma sólo tiene 4% de falsos positivos. con fallo renal mioglobinúrico. La intolerancia a la glucosa se produce por aumento en la gluconeogénesis. Puede existir rabdomiolisis. no sólo durante las crisis hipertensivas. sí como inhibición de la secreción de insulina por las catecolaminas.

Tomografia computada o resonancia magnética abdominal: para la localización del tumor se recurre a la tomografía axial computada o a la resonancia magnética. Es útil en las masas intraadrenales y extradrenales que derivan su aporte sanguíneo de la aorta . la muestra debe recogerse con el paciente en reposo. 5) la precisión de los análisis aumenta si se comienza a recoger la orina de 24 h durante una crisis hipertensiva.3 mg de metanefrinas totales en orina de 24h) se ve incrementada tanto por las catecolaminas exógenas como endógenas. La sustancia que se dosa en orina es el ácido vainillín mandélico que es un metabolito de las catecolaminas en orina. aunque nunca es una técnica de primera elección. En las hiperadrenergias centrales el segundo valor de catecolaminas retorna a niveles basales mientras en el feocromocitoma éstas permanecen elevadas. El propanolol también puede causar un aumento espúreo de secreción de metanefrinas.0 mg) se ve menos afectado por las catecolaminas exógenas y endógenas pero puede incrementarse con la ingesta de algunas medicaciones. Por esto se recomienda que un paciente con estado hiperadrenérgico se tome una muestra basal y una después de 3 horas de haber recibido clonidina (0.. La mayoría de los feocromocitomas presentan alta intensidad de señal en T2.Dosaje de catecolaminas post administración de clonidina: una elevación de catecolaminas plasmáticas puede corresponder a un hiperadrenergia central. En ocasiones se ha utilizado la cateterización de la vena cava para obtener determinaciones plasmáticas de catecolaminas. 4) hay algunas restricciones dietéticas mínimas que deben observarse el día de obstencion de la muestra. 2) En la medida de lo posible. Dosaje de metanefrina y acido vainillín mandélico en orina: el diagnóstico se establece demostrando el aumento de eliminación de catecolaminas o de sus metabolitos en una única muestra de orina de 24 h. Este examen es riesgoso y sólo debe realizarse si se cuenta con regitina. Si produce sólo adrenalina. La angiografía puede ser potencialmente peligrosa y desencadenar una crisis. También se puede dosar en orina los niveles de metanefrina. se evitarán al menos aquellos fármacos que interfieren en el análisis 3) Durante el tiempo que se está recogiendo la orina. como la carbidopa . Las catecolaminas en orina tienen 20% de falsos positivos. Radiografía de abdomen: puede mostrar una masa calcificada. En caso de que no convenga suspender todos los medicamentos. siempre que el paciente sea hipertenso o tenga síntomas en el momento de recoger la muestra. Si el tumor faabrica dopamina exclusivamente hay que medir ácido homovalínico. . así como con el tratamiento con IMAOS. que causa liberación de catecolaminas del tejido tumoral. sin tomar medicamentos.300 µg por vía oral). El mapeo venoso de catecolaminas desde las venas yugulares al nacimiento de cava inferior es otra técnica utilizada para la localización de estos tumores 124 . el tumor está confinado a la glándula suprarrenal. el alfabloqueador de uso parental que permite abortar rápidamete la crisis hipertensiva. La excreción de metanefrinas (niveles superiores normales 1. ya que la adrenalina sólo es fabricada por enzimas que se encuentran en la médula suprarrenal. Angiografía: puede ser útil cuando el tumor no se localiza con el TAC ni la Resonancia Nuclear Magnética. y sin haberse sometido recientemente a una exploración radiográfica con contraste. Prueba de provocación con glucagón: a veces es necesario provocar una crisis con una inyección intravenosa de glucagón. El Acido Vanilmandélico (niveles normales en orina de 24 horas de hasta 7. ésta debe conservarse refrigerada y acidificada. En todas las determinaciones urinarias conviene tener en cuenta los siguientes puntos: 1) es mejor analizar una muestra de orina de 24 h. por lo que nunca se debe realizar hasta que el bloqueo alfa esté completo. La elevación urinaria de noradrenalina menor que la de adrenalina sugiere un origen extraadrenal.

Se debe realizar un bloqueo alfa adrenérgico con fenoxibenzamina a dosis de 10-20 mg . Dicha cirugía es de alto reisgo. 3 o 4 veces al día . TRATAMIENTO. cocaína) Cefaleas vasculares paroxísticas Aneurisma de la arteria basilar Tumor cerebral Convulsiones atípicas diencefálicas Hiperactividad autónoma en lesiones de médula espinal Angina de pecho Angina de la mesentérica Fibrosis retroperitoneal Crisis o tormenta tiroidea Ataque de pánico.Centellograma con meta-iodo-benzil-guanidina (MIBG). j. f. refractaria o maligna Retirada brusca de beta bloqueantes o clonidina Hipertensión relacionada con ingesta de IMAO Ingesta de sustancias simpaticomiméticas (anfetaminas. m. Permite detectar los extraadrenales y las metástasis. Otro bloqueante alfa adrenérgico selectivo alfa 1 antagonista es el prazosin. por lo que permite un mayor ajuste de la dosis y disminuye la hipotensión que se produce en el postoperatorio. que no produce taquicardia refleja y presenta una duración de acción más corta. e. y es necesario una preparación preoperatorio muy rigurosa del paciente para evitar las crisis o paroxismos en quirófano. El tratamiento del feocromocitoma es la resección quirúrgica del tumor. en dosis crecientes hasta que desaparezcan los paroxismos y sea controlada la tensión arterial. aunque nunca se deben utilizar sin iniciar antes el bloqueo alfa. l. La fenoxibenzamina bloquea los receptores alfa de forma no competitiva. con soluciones salinas y hemoderivados en las 12 o 24 horas precirugía. Se pueden utilizar betabloqueantes si aparecen taquicardias o arritmias. k. Pueden utilizarse otros como el atenolol. durante 1 o 2 semanas antes de la cirugía. Es necesario reestablecer el volumen de líquido extracelular . además podrían desencadenar fallo cardiaco. y se puede aumentar hasta 20 mg. La dosis puede ser 10 mg 3-4 veces al día de propanolol vía oral o 1-2 mg intravenosos. h. por lo que puede producir hipotensión ortostática y taquicardia refleja y prolongar la hipotensión postoperatoria. siendo difícil que la liberación de catecolaminas sobrepase ese bloqueo. i. 2 veces al día. Hipertensión arterial severa. Aproximadamente el 86% de pacientes con feocromocitoma tienen un resultado positivo. marcada con I131 o I123:: es una técnica útil ya que este análogo de la guanetidina se concentra en el tumor con lo que nos suministra localización. El labetalol (bloqueante alfa y beta) es muy efectivo en el control de la tensión arterial y de las mani- 125 . c. Es un bloqueante alfa 1 postsináptico y un alfa 2 bloqueante presináptico. ya que pueden producir una respuesta paradójica e inducir una crisis presora. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL a. Se utiliza a dosis 2-5 mg. d. n. g. b.

radioterapia o MIBG marcado con I131 por su capacidad para ser captada por las células cromafines. que se produce por incremento de la capacitancia venosa y por los efectos residuales de los bloqueantes alfa preoperatorios. Tanto el verapamil como el diltiazem son útiles. La metirosina inhibe a la hidroxilasa de tirosina. La dosis inicial puede ser de 100mg . Puede persistir acidosis metabólica severa por acúmulo de lactato. La mayoría de los pacientes consiguen volver a cifras normales de tensión arterial.festaciones clínicas. 4 veces al día y se puede aumentar hasta 800-1600 mg diarios . pancuronio). En el caso del feocromocitoma maligno. o los que inducen acciones simpáticomiméticas indirectas (ej. y las metástasis aparecen sobre todo en hueso y pulmón. que puede ocasionar clínica de letargia y somnolencia y es debida al hiperinsulinismo de rebote que se produce al cesar el efecto inhibitorio de las catecolaminas sobre la insulina. por lo que se debe hacer una reposición intensa con hemoderivados tanto en el preoperatorio como intra y postoperatoriamente. por lo que preferiblemente se debería utilizar Vecuronio El problema postoperatorio principal es la hipotensión. Son muy útiles en pacientes normotensivos que tienen crisis. Como ventaja adicional previenen el espasmo coronario y la miocardiopatía. disminuye la producción de catecolaminas por el tumor Con frecuencia. Lo fundamental es la replección generosa de volumen. Para el feocromocitoma maligno sin posibilidad de resección quirúrgica se ha propuesto tratamiento con alfametiltirosina. Los bloqueantes de los canales del calcio son fármacos útiles en el control de la tensión arterial y no suelen producir hipotensión ortostática. Las catecolaminas plasmáticas presentan una caída rápida en el postoperatorio. La nifedipina se usa a dosis de 40-60 mg diarios. como los relajantes musculares para adaptar al paciente a la ventilación mecánica pueden ser peligrosas. aunque una mínima parte se mantiene hipertenso. como sucede con los relajantes musculares que presentan agonismo colinérgico . los feocromocitomas malignos recidivan en el retroperitoneo. o nitroprusiato de sodio. Algunas de las drogas que se utilizan. 126 . Las crisis hipertensivas que ocurren intraoperatorias deben ser tratadas con fentolamina a dosis de bolos de 2 a 5 mg. debido a su corta vida media. También constituye un problema postoperatorio la hipoglucemia . El feocromocitoma es un tumor muy vascularizado por lo que es probable que se produzca un sangrado intraoperatorio importante durante la resección del mismo. los que liberan histamina (ej atracurio). La supervivencia a los cinco años después de la extirpación quirúrgica suele ser >95% y las recidivas ocurren en menos de 10% de los casos. la tasa de supervivencia a cinco años es menor de 50%. aunque la completa normalización en plasma y orina de sus metabolitos puede tardar algunas semanas.

La aldosterona actúa disminuyendo la excreción de sodio y aumentando la excreción de potasio en el riñón. Dentro de los inhibidores de la secreción. Estos sistemas ejercerían efecto en la producción adrenal de aldosterona. músculo liso. hipófisis. y dicha unión genera un aumento de la síntesis de pregnenolona a partir del colesterol. Acciones celulares de la aldosterona 1. testículo. lo que indirectamente aumenta la producción de aldosterona. efecto que puede ser bloqueado con antagonistas de la serotonina La endotelina es un estimulador menos potente de la secrecion de aldosterona. La enzima que permite sintetizar aldosterona a partir de la 18 hidroxi corticosterona es la 18 oxidasa. debemos considerar al: Factor natriurético atrial: es un potente inhibidor de la secreción estimulada de aldosterona con menores efectos en su secreción basal. cuyo gen se ubica en el cromosoma 8. Se han postulado ciertos efectos de la aldosterona a nivel del SNC. sudoríparas y colon. En caso de dieta con restricción sódica habría un aumento específico de la aldosterona sintetasa que cataliza el último paso de la formación de la aldosterona. La ACTH juega un rol fundamentalmente permisivo en dicha secreción. 127 . Entrada de sodio a la célula renal del túbulo colector: la aldosterona estimula a) la síntesis de una proteína que provoca la activación aguda de los canales de Na+ preexistentes en la membrana celular apical b) retardo en la síntesis de una segunda proteína que estabiliza los canales preexistentes c) produce la síntesis de nuevos canales para el sodio. Los efectos ocurren a nivel renal en el túbulo contorneado distal y en el colector cortical. glándulas salivales. Dopamina: es un inhibidor directo de la secreción de aldosterona. en cambio la desoxicorticosterona se produce por las células de la zona fasciculada y glomerular. La desoxicorticosterona sería un potente mineralocorticoide y el más dependiente de la acción de la ACTH. cerebro y corteza adrenal. La angiotensina II se fija a receptores de superficie de las células de la pars glomerular de la adrenal. Existirían sistemas tisulares productores de renina-angiotensina en las glándulas salivales. La aldosterona es producida por las células de la pars glomerular de la corteza suprarrenal. La serotonina aumenta los niveles de aldosterona. ovario. en particular manteniendo la indemnidad de las neuronas del giro dentado. Dichos pasos estarían precedidos por un aumento intracelular de calcio y probable activación de fosfolipasas.28 ALDOSTERONA La corteza adrenal fabrica dos mineralocorticoides: la aldosterona y la desoxicorticosterona. Regulacion de la secreción de aldosterona La angiotensina II es el principal estímulo para la síntesis y excreción de aldosterona.

Inhibidores de la enzima convertidora 7. Esta droga activaría al receptor de la aldosterona provocando hiperaldosteronismo. 9 alfa fludrocortisol. El mecanismo intrínseco de acción sería una potente inhibición de la 11 ß deshidrogenasa. la luz tubular quedaría más electronegativa favoreciendo la salida pasiva de protones. Inhibidores de la prostaglandin-sintetasa: bloquean la producción de pgE2 que estimula la producción de renina 6. Espironolactona: es un antagonista del receptor mineralocorticoide e inhibe la biosíntesis de aldosterona. 128 . Bloqueantes cálcicos: inhiben la produccion de aldosterona inhibiendo el aumento intracelular del calcio 4. Drogas que inhiben la produccion de aldosterona 1. Ciclosporina: bloquea la producción de aldosterona inducida por la angiotensina II. Estaría acoplada a un intercambiador Cl/HCO3 de la membrana basolateral también regulado por la aldosterona. Altas dosis de hidrocortisona. se utilizan en forma tópica en rinitis y eczema. Drogas que inducen un exceso de mineralocorticoides 1. Drogas utilizadas en el tratamiento del Cushing: aminoglutetimida. Heparina: inhibe la síntesis de aldosterona por efecto tóxico directo en la zona glomerulosa. 9. 2. Una vez dentro de la celula el K+ sale hacia la luz renal por gradiente electroquímico. Acidificación de la orina Los efectos de la aldosterona se hacen sentir en celulas intercaladas de los conductos colectores medulares que contienen altos niveles de anhidrasa carbónica. 8. 3. Salida de sodio de la célula tubular renal a la circulación: la aldosterona estimula la transcripción de la ATPasa Na+-K+ dependiente de la membrana basolateral del túbulo renal que bombea el sodio a la circulación. 3. 4. Agonista dopaminérgicos: inhiben la secreción de aldosterona. En casos de hiperkalemia sostenida la aldosterona podría inducir un aumento de canales de K+ en la membrana apical. Los protones generados por estas células salen de la membrana apical por la actividad de una ATPasa cuya actividad se duplica con los mineralocorticoides. Regaliz y acido glicirricico: la raiz de Glycyrrhiza glabra han sido usados en medicina por mas de 5000 años. 2. Bloqueantes beta: disminuyen el estímulo simpático para secretar renina. 5. lo que potenciaría los efectos mineralocorticoides de los glucocorticoides. Salida de K+ de la célula tubular renal: se explica por sus efectos sobre la ATPasa Na+-K+ y el voltaje transepitelial resultante a nivel celular. La aldosterona aumenta en horas el número de bombas de protones aumentando la excreción de H+ en 3 horas. metopirona y mitotano. Ello explicaría porque en el sindrome de Conn con hipersecreción de aldosterona hay alcalosis metabólica. En el túbulo colector cortical en cambio la mayor eliminación de protones se produciría porque al captar al Na+. Inhibe el crecimiento y la capacidad esteroideogénica de las células adrenales. 3. 9 alfa fluoroprednisolona. Carbenoxolona: es un hemisuccinato derivado del ácido glicírricico con efectos adversos similares.2.

independiente de la estimulación normal. expansión del sodio corporal total y tendencia a la hipokalemia. Se asocia a supresión de la renina plasmática. ni a la expansión de volumen ni a una ingesta de sodio aumentada. Gran parte de los pacientes han perdido su respuesta normal a la angiotensina II (en un 20% de los pacientes se conserva dicha respuesta). La hiperplasia idiopática bilateral se caracteriza por hiperplasia difusa y focal entremezclada con pequeños nódulos córticosuprarrenales. en la corteza adrenal. cuando se trata de un adenoma suprarrenal. 129 . Esta secreción excesiva de hormona mineralocorticoide produce hipertensión arterial y se acompaña de supresión de renina plasmática. La hiperplasia bilateral idiopática se comporta fisiopatológicamente como una exageración de lo normal. FISIOPATOLOGIA En el hiperaldosteronismo primario la producción excesiva de aldosterona tiene varias características importantes: La secreción de aldosterona no responde necesariamente ante los efectos inhibitorios de niveles bajos de potasio sérico. Las causas que pueden producirlo son: Adenoma suprarrenal productor de aldosterona Hiperplasis bilateral suprarrenal idiopática Hiperplasia unilateral suprarrenal Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona Hiperaldosteronismo familiar remediable con corticoides (raro) Hiperaldosteronismo familiar tipo II (raro) Las dos primeras causas constituyen más del 90% de los casos.29 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (SINDROME DE CONN) El síndrome de hiperaldosteronismo primario se refiere a un grupo de trastornos en los cuales hay una producción excesiva de aldosterona. La producción de aldosterona es parcialmente autónoma y está influenciada de forma importante por la ACTH. Actualmente se estima que el 8% de los pacientes con hipertensión arterial tienen síndrome de Conn. secretando grandes cantidades de aldosterona en respuesta a angiotensina II desde ambas glándulas. Es predominante en los hombres y generalmente se presenta a edades más tardías que el aldosteronoma.

El adenoma adrenal generalmente es <2 cm de diámetro. Los pacientes presentan además hipokalemia. Hasta 50% de los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen proteinuria y la frecuencia de insuficiencia renal llega a 15%. de los vasos retinianos y de los riñones son más frecuentes de lo que cabría predecir por el nivel y la duración de la hipertensión. Puede producir debilidad muscular. Los signos electrocardiográficos de la hipopotasiemia consisten en la aparición de onda U . CUADRO CLINICO Hipertensión arterial: La hipertensión del hiperaldosteronismo primario suele ser más severa y su manejo requiere generalmente múltiples medicamentos. constipación. Es muy raro que un carcinoma suprarrenal se presente con síntomas de hiperaldosteronismo. METODOLOGIA DE ESTUDIO La hipopotasemia puede ser intensa (inferior a 3 meql/L) indicando que la pérdida del potasio corporal rebasa los 300 meq/día. La hipopotasemia explica que el paciente se presente en alcalosis metabólica. Otras alteraciones vasculares: las alteraciones estructurales de la circulación cerebral. arritmias cardíacas y extrasístoles. los que responden a corticotropina y los que responden a angiotensina II. Las consecuencias fisiopatológicas del exceso de aldosterona son múltiples: Al comienzo la hipertensión es secundaria a retención de sodio pero con el paso del tiempo hay un escape de este mecanismo. La alcalosis se perpetúa por la falta de potasio. cuando es severa puede producir necrosis muscular y parálisis ascendente con cuadriplejía. se localiza más en la glándula izquierda que en la derecha. A veces la enfermedad se detecta porque por alguna razón les dan diuréticos y se produce una hipopotasemia muy severa. lo cual aumenta la capacidad del túbulo contorneado proximal para reabsorber el bicarbonato filtrado. La mayoría de los pacientes tiene hipertensión diastólica. En las formas leves los niveles de potasio pueden ser normales. la hipertrofia ventricular izquierda es desproporcionada respecto del nivel de la presión sanguínea cuando se compararon individuos con hipertensión esencial. Es probable que la hipertensión se deba al aumento de la reabsorción de sodio y a la expansión del volumen de líquido extracelular. Hay alcalosis metabólica y elevación del bicarbonato sérico debidas a la pérdida de hidrogeniones por la orina y a su paso al interior de las células con déficit de potasio. Hipertrofia ventricular izquierda: Existen signos electrocardiográficos y radiográficos de hipertrofia ventricular izquierda secundarios a la hipertensión. Hay 2 tipos de aldosteronoma. es probable que el exceso de aldosterona induzca daños en el aparato cardiovascular independientemente de sus efectos sobre la presión arterial. Se cree que la aldosterona estimula la fibrosis del miocardio y la hipertrofia. El exceso intracelular de Na+ produce una aumento del Ca++ en la célula muscular lisa y ello explicaría el aumento de la resistencia periférica y la persistencia de la hipertensión a largo plazo. 130 . Sin embargo. Afecta con mayor frecuencia a mujeres que a hombres durante la cuarta y quinta década de vida. En la orina de estos pacientes se pueden encontrar 18-hidroxicortisol y 18oxocortisol. poliuria y lasitud. hipercalciuria y alcalosis metabólica El exceso de aldosterona provocaría cierta fibrosis cardiaca. Hipopotasemia: no siempre está presente. con hipertrofia ventricular izquierda e inflamación vascular. que puede ser muy grave. y cefalea. Por tanto. sin lograr obtener una respuesta adecuada.

Test de carga salina intravenosa: se administran 2 litros de solución salina normal en un periodo de 4 horas: si la aldosterona plasmática luego de la infusión es mayor de 5 ng/dl implica que es un hiperaldosteronismo primario confirmado. condición no operable. Si se desmotró un hiperaldosteronismo primario. en todo paciente con incidentaloma suprarrenal. con el cateterismo percutáneo transfemoral de ambas venas suprarrenales y la toma de muestras de sangre se puede demostrar una elevación al doble o al triple de las concentraciones plasmáticas de aldosterona en el lado afectado. Si es indispensable que el paciente está medicado se pueden usar alfa bloqueadores como la doxasosina o amlodipina o nifedipina. también descienden los niveles séricos de magnesio. pero no menores. los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. ¿éste es un adenoma o una hiperplasia?. El cociente entre la aldosterona sérica y la actividad de la renina plasmática es una herramienta muy útil de detección sistemática.Si la hipopotasiemia es intensa. El pH urinario es neutro o alcalino. un TAC normal probablemente habla de una Hiperplasia Suprarrenal. En los pacientes con adenoma. y si es adenoma ¿a qué lado está localizado? Disponemos de métodos de imágenes y test funcionales. los bloqueadores de canales de calcio. Esta prueba (el cociente) debe ser realizada a todo hipertenso que presente hipokalemia espontánea o inducida por diuréticos. sugiere fuertemente secreción autónoma de aldosterona. La prueba nocturna de concentración de la orina demuestra la incapacidad renal para aumentar la densidad urinaria. pero también de un tumor pequeño que quedó bajo los límites de resolución de la TAC. los antagonistas de la aldosterona. Se debe tomar en cuenta que los diuréticos. En esas circunstancias otros estudios funcionales pueden ser útiles. Si la TAC es negativa. La medición debe realizarse durante la mañana y después de 30 minutos de que el paciente haya permanecido sentado lo que es fundamental para no incurrir en errores de interpretación. debido a la secreción excesiva de iones de amonio y bicarbonato para compensar la alcalosis metabólica. En los casos de hiperaldosteronismo secundario a hiperplasia no se encuentran diferencias entre un lado y el otro. probablemente como consecuencia de la hipopotasemia. La TAC con cortes finos permite encontrar lesiones tan pequeñas como de 5 mm. el cociente aldosterona/cortisol se lateraliza hacia el lado de la lesión.para el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario. 131 . a todo paciente hipertenso refractario o con historia familiar de hipertensión severa. permitiendo planificar el tratamiento quirúrgico. Un cociente elevado (>30) cuando la aldosterona se expresa en ng/100 ml y la actividad de renina plasmática en ng/ml/h. los bloqueadores de los receptores de angiotensina II y los beta bloqueantes alteran los resultados de la prueba por ello lo ideal es suspender estas drogas 2 a 3 semanas antes efectuar la prueba. la presencia de un tumor suprarrenal en la TAC confirma el diagnóstico de Adenoma (tumor de Conn) y además su localización. En el mismo paciente. PRUEBAS DE ALTA SOSPECHA Dosaje de aldosterona en sangre mayor de 15 ng/dl Actividad renínica en plasma: Una actividad renínica en plasma >100 (independiente de la postura y a pesar del uso de varios medicamentos antihipertensivos) es altamente específica y sensible. Cuando el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario está demostrado.

o en aquellos con aldosteronoma. 132 . en el síndrome nefrótico. en la enteropatía perdedora de proteínas y en la desnutrición proteica grave (kwashiorkor). 3. Estos pacientes presentan niveles bajos de actividad plasmática de la renina. pero las concentraciones de aldosterona son normales o bajas. TRATAMIENTO El exceso de aldosterona tiene efectos deletéreos cardiovasculares independientes de la hipertensión. se utiliza durante el preoperatorio de aquellos pacientes con hiperaldosteronismo primario que requieren cirugía. ello ocurre en la insuficiencia cardíaca izquierda y congestiva. lo que sugiere el diagnóstico de un exceso de mineralocorticoides debido a una hormona distinta a la aldosterona. y la segunda elección podría ser el irbesartán. esta última disminuye el aflujo de calcio necesario para la síntesis de aldosterona mediada por la angiotensina tipo II. Además. las semanas previas a la cirugía debe recibir espironolactona 400 a 600 mg por día. La primera elección sería la nifedipina 30 mg por día. Solamente un 50% de los pacientes se controlan con monoterapia con espironolactona por lo que en muchos casos hay que agregar más agentes antihipertensivos. Las dosis usuales oscilan entre 100 a 200 mg por día. por lo que un antagonista de su acción debe formar parte del tratamiento.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. En todos estos casos hay edemas con Na+ en orina muy bajo. que no desean cirugía o cuyo riesgo quirúrgico es demasiado alto. Su uso está indicado en el tratamiento a largo plazo de los pacientes con hiperplasia adrenal bilateral. Adenomas que secretan desoxicorticosterona. son estados de aumento de la aldosterona secundarios a la elevación de la renina. Se utiliza la espironolactona que es un inhibidor competitivo de la unión de la aldosterona a su receptor en el túbulo colector renal. en la hipertensión portal e insuficiencia hepática. Hiperaldosteronismos hereditarios (Ver capítulo de patología genética) 2. Con el hiperaldosteronismo secundario. En la hiperplasia suprarrenal se prefiere el amiloride 10 a 40 mg por día asociado a nifedipina. El adenoma se trata con extirpación quirúrgica.

Tratamiento farmacológico del hipoaldosteronismo Se administra fludrocortisona 0. y el colon estimulando la retención de Na+ y agua y la pérdida de K+. Pseudohipoaldosteronismos Se producen por fallas en el receptor sobre el cual ejerce sus efectos la aldosterona. las glándulas sudoríparas y salivales. Tienen hiperpotasemia. a) autosómica dominante que afecta sólo al riñón y se produce por defecto del propio receptor de la aldosterona. El hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis renal tubular tipo IV) será tratado en el tomo correspondiente a enfermedades renales. hiperkalemia. glándulas sudoríparas y pulmón. Este receptor se expresa en el túbulo colector renal. La hiperkalemia que acompaña a estos cuadros puede tratarse con diuréticos. esta forma afecta riñón.2 mg/día. el mecanismo es desconocido. 133 . Hay dos tipos de pseudohipoaldosteronismo: Tipo 1: es una forma que se detecta en la lactancia tienen severa pérdida de sal con hiponatremia. En el caso de la hiperplasia suprarrenal congénita se presenta sólo en los casos con déficit de la metil-oxidasa tipo 2. B) una variante recesiva con mutación del gen que regula el canal de pasaje del sodio (cromosoma 16). falta de crecimiento y requieren administración de sal para su control. El tratamiento crónico con heparina inhibe la secreción suprarrenal de aldosterona produciendo el cuadro clinico. Hay dos variantes. Cursan con aumento de la aldosterona y de la renina. acidosis metabólica. El gen del receptor de la aldosterona se localiza en el cromosoma 4.30 HIPOALDOSTERONISMO La deficiencia de aldosteroan puede deberse a: Enfermedad de Addison Tratamiento crónico con heparina Hiperplasia suprarrenal congénita Del paciente crítico (internado en UTI) Hipoaldosteronismo hiporreninémico Pseudohipoaldosteronismo. Tipo 2: tienen una falta de respuesta tubular parcial a la acción de la aldosterona. en casos muy severos puede requerirse hasta 1 mg/día. colon. aldosterona normal o elevada y renina disminuida. hipertensión arterial.

134 .

y un PM de 9300. c) Estimula la síntesis de vitamina D: la PTH es un inductor de la 1 alfa hidrolasa del túbulo contorneado proximal aumentando la síntesis renal de 1. y bicarbonato. se transforma de proparathormona en el REG.25 diOHcolecalciferol. Su vida media en sangre es de 2 a 4 minutos removiéndose en riñón e hígado el 90%de ella.31 PARATHORMONA La parathormona (PTH) es una hormona polipeptídica de 84 aminoácidos. frenando a un cotransportador Na+/fosfato de la membrana apical de la célula renal. la cual.25 diOHcolecalciferol. aumenta la velocidad de su diferenciación a partir de células mesenquimáticas indiferenciadas y prolonga la vida media de los mismos. asa de Henle y tubo colector (éste último sería el sitio principal de su acción). La hipocalcemia estimula la liberación de la hormona y si es prolongada estimula además la síntesis de la hormona con hipertrofia de la glándula. También la hormona disminuye los niveles de la 24 hidroxilasa que inactiva al 1. FUNCIONES DE LA PARATHORMONA La función primaria de la hormona es mantener constante la concentración extracelular de calcio. disminuyendo la excreción de H+. Por la presencia de la PTH el calcio es captado desde la luz por los canales de calcio. b) Inhibe la reabsorción renal de fosfatos: la PTH inhibe la reabsorción de fosfato en el túbulo contorneado proximal. ejerce acciones tanto en la captación intestinal como en la excreción corporal del calcio y en el depósito y movilización de calcio del hueso. La PTH se uniría a receptores en los precursores de los osteoclastos de la médula ósea. estimu135 . El gen que codifica su síntesis se ubica en el brazo corto del cromosoma 11. La hormona es sintetizada como una prehormona llamada preproparathormona de 115 aminoacidos. Su actividad biológica reside en la porción amino terminal. EFECTOS RENALES DE LA PTH a) Estimula la reabsorción de calcio en el túbulo contorneado distal. Este intercambiador está ubicado en la membrana basolateral de la célula tubular. También se ha postulado una acción paracrina donde. por la pérdida de un fragmento de 25 aminoácidos. sintetizada en las paratiroides. d) La PTH reduce la excreción renal de magnesio e) La PTH aumenta la excreción de agua. Para ello. Los gránulos con la hormona se almacenan aguardando para su liberación la existencia de hipocalcemia. EFECTOS OSEOS DE LA PTH a) sobre los osteoclastos: la parathormona estimula la reabsorción ósea por los osteoclastos. La proparathormona es transportada al aparato de Golgi donde es convertida en parathormona por el clivaje de seis aminoácidos. Ello ocurriría a través de un intercambiador de Na+/Ca++ (que sería estimulado por la hormona) acoplado a una ATPasa Na+/K+ que mantiene el gradiente transmembrana de Na+.

La secreción es mucho más sensible a la hipocalcemia que a la hipercalcemia. si hay excreción de AMPc en la orina ello nos indica indirectamente que hay síntesis de PTH. En el osteoblasto se estimula el transporte de glucosa y aminoácidos. Los factores que pueden interferir con la producción de parathormona son: a) litio: los pacientes tratados con litio por enfermedad maníaco-depresiva pueden tener un corrimiento hacia la derecha del set point (nivel de calcio en que la secreción es la mitad del máximo). un aumento en el calcio ionizado intracelular y un estímulo en la producción de AMPc . d) fosfatos: son un poderoso estimulante de la secreción de PTH. por los altos niveles circulantes de PTH hay down regulation de los receptores de PTH. La hipocalcemia aumenta la síntesis.lando al osteoblasto. del calcio. se liberarían factores que reclutarÍan nuevos osteoclastos o activarían a los osteoclastos maduros. y la unión con ella provoca un aumento del AMPc. Existe un mecanismo intracelular que degrada la hormona ya formada en caso de hipercalcemia. El receptor de la PTH tiene entre 585 a 594 aminoácidos y es una proteína ubicada en la membrana plasmática. la hipocalcemia y los bajos niveles de vitamina D provocan un aumento en la producción de PTH. Los pacientes con el defecto en el receptor no aumentan las concentraciones de calcio en plasma. En la falla renal.25 OH D. Habría además un efecto directo de la PTH a nivel intestinal estimulando la absorción de calcio. Los glucocorticoides incrementan el número de receptores de la PTH. Muchos datos avalan que habría un sensor de los niveles plasmáticos de calcio en la membrana celular de la célula paratiroidea. de inositol fosfato y del calcio intracelular.25 diOH D disminuye la secreción de PTH actuando a nivel génico. El aumento intracelular del calcio podría disminuir la secreción de PTH. EFECTOS INTESTINALES DE LA PTH Las acciones intestinales de la parathormona son indirectas a través de su efecto sobre el 1. REGULACIÓN DE LA SÍNTESIS DE PARATHORMONA La síntesis está regulada por la concentración de calcio en sangre. b) sobre los osteoblastos: los osteoblastos tienen receptores con alta afinidad por la parathormona. del potencial transmembrana y del diacilglicerol y un aumento del pH intracelular. aparentemente por la caída de los niveles de calcio ionizado producido por la administración de fosfato. Los altos niveles de calcio circulantes inhiben su síntesis. Se atribuyó dicha acción a la IL-6 y al GM-CSF. 136 . del inositol trifosfato. la síntesis de ARN. Uso farmacológico de la parathormona Se la utiliza en pruebas diagnósticas del hipoparatiroidismo por resistencia del receptor de la hormona. proteínas y del citoesqueleto. El AMPc media los efectos renales de la hormona. El calcio extracelular regularía la transcripción del gen de la PTH. El aumento del calcio extracelular provoca la estimulación de la síntesis de IP3. Ello explicaría la hipercalcemia y las elevaciones de la PTH en pacientes tratados con esta droga. la liberación de la hormona y aumenta el número de células paratiroideas. c) El 1. Interacción de la parathormona con su receptor La unión de la PTH con su receptor produce un aumento de AMPc. En la falla renal. b) magnesio: el aumento de la magnesemia inhibe la secreción de PTH y su caída la estimula. se la administra en una dosis de 200 U por vía intravenosa.

Es 2 veces más frecuente en las mujeres que en los varones y cuando ocurre en niños puede formar parte del síndrome de neoplasia endócrina múltiple tipo I o II. Su frecuencia es mayor en la séptima década de la vida y en mujeres postmenopáusicas. vómitos (por la hiponatremia) Hipertensión arterial (por aumento intravascular del calcio que produce vasoconstricción) Encefalopatía (obnubilación. Sólo en 1% de los casos el hiperparatiroidismo primario puede deberse a un carcinoma de la paratiroides. (ver capítulo correspondiente). La mayoría de los pacientes son asintomáticos y la enfermedad se detecta mediante la aparición de una hipercalcemia al pedir análisis de rutina de sangre. La causa más común de hiperparatiroidismo primario es la presencia de un adenoma paratiroideo único (85% de los casos) . Su prevalencia oscila en 2 casos por mil habitantes en la población adulta. A veces. confusión. Los sintomas más relevantes están producidos por la hipercalcemia e incluyen a) b) c) d) e) f) g) h) Astenia (en relación con hiponatremia asociada a la hipercalcemia) Anorexia con pérdida de peso (por la hiponatremia) Inestabilidad del humor Constipacion Náuseas.32 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Esta enfermedad se produce por un exceso de liberación de parathormona en la paratiroides. Tan sólo en un 2-3% de los casos es debido a adenomas múltiples. MANIFESTACIONES CLINICAS La mayoría de los casos se detecta a partir de análisis de calcemia pedidos dentro de una rutina de laboratorio y son asintomáticos. A veces los adenomas tienen una localización ectópica no encontrándose en torno al lecho tiroideo. Las formas más severas con grave afectación ósea con osteitis fibrosa quística y litiasis renal cálcica sólo se encuentran en 10% de los casos. hay un hiperparatiroidismo que sólo en algunas ocasiones se manifiesta con hipercalcemia. delirio y coma por la hiponatremia) Dolor óseo (por excesiva reabsorción ósea) 137 . pero en muchos casos aparece con calcemias normales. En 12% de los casos. ello puede ocurrir en 8% de los casos. En otros casos la enfermedad se detecta por la investigación de un paciente al que se presume portador de una neoplasia endocrina múltiple tipo I o II. Se cree que la enfermedad es común pero clínicamente se la detecta con poca frecuencia. la causa es una hiperplasia de las paratiroides que puede presentarse en forma aislada o formando parte de un sindrome de neoplasia endócrina múltiple. (50% de los casos). Estos se localizan con mayor frecuencia en las paratiroides inferiores.

La osteitis fibrosa quística está presente sólo en 5% de los casos Puede haber fracturas espontáneas. MANIFESTACIONES PSIQUIATRICAS. MANIFESTACIONES ARTICULARES. MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES Suelen tener debilidad muscular proximal de las extremidades inferiores. MANIFESTACIONES ÓSEAS A nivel óseo por la excesiva reabsorción ósea mediada por la parathormona hay osteopenia vertebral y ósea generalizada. Erosiones craneanas con imágenes en sacabocados. y excesiva pérdida de Na+ y de agua a nivel renal con riesgo de deshidratación e hiponatremia. depresión y psicosis Pancreatitis Prurito La hipercalcemia provoca una pérdida aumentada renal de Na+ y de agua que produce deshidratación e hiponatremia que pueden llegar a ser graves y severas. Se han descrito fracturas subcondrales cerca de las articulaciones. El 12% de los pacientes presentan condrocalcinosis o pseudogota que puede provocar ataques agudos de artritis sobre todo en la rodilla. MANIFESTACIONES RENALES La hipercalcemia afecta a los tubulos renales produciendo una incapacidad renal para concentrar la orina lo que provoca poliuria con polidipsia. atrofia muscular. sinovitis atraumáticas y periartritis calcificante. Erosiones óseas en las falanges medias y terminales. Se trata de un proceso neuropático y la biopsia demuestra atrofia del tipo II de las fibras musculares y pueden tener alteraciones en el electromiograma. mandibulas. T ancha y ST prolongado) lo que favorece la aparición de arritmias cardíacas. Los marcadores de formación ósea (fosfatasa alcalina ósea y osteocalcina aumentados) al igual que los de reabsorción (hidroxiprolina aumentada) contribuyen al diagnóstico precoz. similar a un cuadro de osteoporosis. En casos severos puede ocurrir una nefritis intersticial por depósito de cristales de calcio con nefrocalcinosis e insuficiencia renal crónica. sacro y pubis. hiperreflexia y fasciculaciones. Son frecuentes las calcificaciones ectópicas en los tendones lo que facilita la ruptura tendinosa.i) j) k) l) m) n) o) p) Ulcera gástrica (el exceso de calcio estimula la liberación de ácido clorhídrico) Poliuria y polidipsia (por la excesiva pérdida renal de Na+ y agua) Cólicos renales por litiasis cálcicas Dolores articulares por condrocalcinosis Debilidad muscular proximal Trastornos cognitivos. hombro. MANIFESTACIONES CARDIOLÓGICAS Pueden presentar alteraciones del ECG (QT corto. Pueden ocurrir cólicos renales recidivantes por litiasis cálcica. 138 . clavícula. con hipotonía proximal simétrica.

Niveles circulantes elevados de parathormona: es determinante para hacer el diagnóstico. pera su detección se recomienda el dosaje postprandial de la calcemia. Se puede solicitar resonancia magnética del cuello. estudios de función renal. En general suele situarse entre 11 y 13 mg/dl pero las cifras pueden ser más elevadas. No se ha demostrado la utilidad de restringir el calcio de la dieta. depresión y psicosis. Las fosfatasas alcalinas esta elevadas en las formas con signos óseos así como la citremia (por encima de 26 mg/dl) y la hidroxipolinuria. Los valores sumamente altos suelen asociarse a los infrecuentes carcinomas paratiroideos. MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS Pueden presentar una anemia severa resistente a la eritropoyetina. siendo superior a 12 ml/mn. Existen casos de hiperparatiroidismo con calcemia normal. 139 . Su seguimiento durante un período de 10 años ha confirmado que más del 75% persisten libres de sintomatología. urograma excretor. En el examen fisico de estos pacientes sólo se puede palpar la tumoración paratiroidea en el 4% de los casos.Los cambios psiquiátricos son secundarios a la hipercalcemia pueden tener trastornos cognitivos. Puede aparecer con frecuencia una acidosis metabólica hiperclorémica. Fosfaturia elevada: es superior a 800 mg/24 h. Gamagrafía con sestamibi marcado con TC99m permite detectar el aumento de tamaño de una o de varias de las paratiroides. Además por las alteraciones del Na+ y del agua (hiponatremia) pueden presentar encefalopatía en menos. Hipercalciuria: su valor suele ser superior a 200 mg/24 h. Fosfatemia disminuida: Es provocada por los altos niveles de parathormona. METODOLOGIA DE ESTUDIO Calcemia elevada: se aconseja repetir varias veces el estudio hasta comprobar su existencia. Ecografía tiroidea de alta resolución: permite detectar el aumento de tamaño de una o de varias de las paratiroides. En cuanto al régimen de vida se les aconseja: Evitar la deshidratación y la inmovilización. No tomar fármacos que agraven la hipercalcemia (diuréticos tiacídicos. En estos pacientes se aconseja realizar una determinación de calcemia semestral y la excreción del calcio en orina 24 horas. Actividad física moderada para evitar la reabsorción ósea. La hipofosfatemia es un dato diagnóstico menos específico que la hipercalcemia. hiper-PTH e hipofosforemia. excepto en presencia de nefrolitiasis. también se deben de hacer densitometrías oseas anualmente y una Rx de abdomen. El aclaramiento de fósforo unido a la creatinina está elevado. etc. litio. pesadillas. ello es debido a que el tumor produce una proteína relacionada con la hormona paratiroidea que puede ser medida en el suero. ya que puede ser intermitente. TRATAMIENTO Cada vez es mayor el número de pacientes asintomáticos que se diagnostican al pedir una rutina de laboratorio.). La tríada clásica diagnóstica del hiperparatiroidismo primario incluye: hipercalcemia.

000 mg/día). e) disminución significativa de la densidad ósea por densitometría osea. b) si hay un aumento sostenido del calcio sérico en más de 1. Se efectuarán dosajes de parathormona en el postoperatorio para controlar la eficacia del tratamiento quirurgico. Las complicaciones postquirurgicas incluyen la hipocalcemia transitoria que está presente en el 85% de los casos. Si son varios adenomas se extirparán todos ellos. f) episodio de hipercalcemia grave g) hipercalciuria superior a los 400 mg en 24 h. ello puede generar hipocalcemia severa con manifestaciones ostensibles de una grave tetania postoperatoria. una dieta rica en calcio puede exacerbar la hipercalcemia o hipercalciuria. y luego calcio oral y vitamina D. Se trata con administración de calcio intravenoso. el riñón o el aparato digestivo. los fármacos recomendados son los bifosfonatos como el alendronato. Una dieta baja en calcio puede incrementar la secreción de PTH y. 140 . c) en presencia de una disminución de la creatinina superior al 30% d) presencia de litiasis renal confirmada por radiología. Si el paciente no se puede intervenir y es necesario reducir la hipercalcemia.0 mg/dL por encima de la normalidad. Las lesiones óseas de manos y cráneo producidas por la enfermedad retrogradan lentamente. Mantener una ingesta moderada de calcio (1. al contrario.Control adecuado de la tensión arterial. Si permanece elevada ello indica que ha quedado tejido paratifoideo funcionante. y si es una hiperplasia paratiratiroidea se extirpan 3 de las 4 paratiroides. Se debe de restringir la ingesta de calcio en paciente con elevadas concentraciones plasmáticas de calcitrol. Los pacientes diagnosticados de hiperparatiroidismo primario y en los que la intervención se estima oportuna. las lesiones vertebrales y dentarias lo hacen más lentamente aún. Durante el seguimiento de los hiperparatiroideos asintomáticos debe recomendarse la intervención: a) si aparecen síntomas relacionados con el hiperparatiroidismo que afecten el esqueleto. como el hueso tiende a captar una gran cantidad de calcio. sin llegar a la reparación completa. deben ser remitidos a un cirujano con experiencia en cirugía del cuello y paratiroides capaz de realizar la extirpación del adenoma. El síndrome de hambre de calcio del hueso es una complicación usual del postoperatorio.

25 DiOHcolecalciferol (vitamina D). Se ha descrito parkinsonismo. abdomen agudo médico. alteraciones extrapiramidales y cambios electrocardiográficos.33 HIPOPARATIROIDISMO El hipoparatiroidismo es un cuadro que se caracteriza por la disminución de la producción de parathormona por las glándulas paratiroides. manos y pies Calambres Musculares Dolor en la cara. como depósitos periarticulares. psicosis. broncoespasmo. alteraciones de la memoria. pueden aparecer cataratas. Igualmente. edema de la papila y pseudotumor cerebral. sobre su excrección renal e. piernas y pies Dolor Abdominal. signos de Chvostek y Trousseau. para que su concentración en la sangre permanezca constante. trastornos eléctricos cardíacos como prolongación del intervalo Q-T y alteraciones de la onda T. signos de tetania como espasmo carpopedal. Actúa directamente sobre la reabsorción de calcio en el hueso. calambres. Su presentación y clínica características derivan principalmente de la hipocalcemia. En la hipocalcemia crónica. se puede observar alteraciones dentarias que oscilan desde defectos de dentición hasta ausencia de piezas dentarias. hemibalismo y distonías junto con crisis oculógiras en 5% de los pacientes con hipoparatiroidismo idiopático. La hormona paratiroidea regula el metabolismo del calcio. MANIFESTACIONES CLINICAS Los síntomas que se presentan en el hipoparatiroidismo son los siguientes: Hormigueo de labios. aumenta la absorción de calcio que ocurre a nivel duodenal. lo que produce un bajo nivel de calcio en la sangre. parestesias. o anemia macrocítica por deficiencia de vitamina B12. e insuficiencia cardíaca resistente al tratamiento convencional. así como calcificaciones de los ganglios basales con cuadro de coreo-atetosis y calcificación de otras estructuras intracraneales. En casos más graves podremos observar crisis convulsivas. También. dolor abdominal e hiperreflexia generalizada. pseudoobstrucción intestinal Cabello Reseco Uñas quebradizas Piel seca y escamosa Cataratas Esmalte de los dientes debilitado en los niños 141 . son características las calcificaciones extraesqueléticas. característica del hipoparatiroidismo. indirectamente a estimular la síntesis renal de 1. condrocalcinosis y pseudogota. laringoespasmo. En la hipocalcemia aguda predominan los síntomas de irritación neuromuscular.

por la presencia de calcificaciones de los ganglios de la base. corea. Se ha descrito una miocardiopatia por hipocalcemia crónica que produce fallo cardíaco que suele ser refractario al tratamiento convencional. cuando existe hipocalcemia se produce contracción de los músculos de la cara que están inervados por el nervio facial.Extirpación quirúrgica de las paratiroides 142 . puntiaguda. laringoespasmo o un abdomen agudo médico. además. con las articulaciones de los dedos en extensión. CAUSAS DE HIPOPARATIROIDISMO Las principlaes causas que explican su aparición son: 1. hormigueos. Pueden tener depresión. Se ha descrito además parkinsonismo. contracturas. dificultades de concentración. A veces pueden llegar a verdaderos cuadros psicóticos. desorientación. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES Las anomalías del ECG incluyen modificaciones de la onda T. La hipocalcemia ejerce un efecto inotrópico negativo pero la corrección de los valores séricos de calcio y magnesio conduce a la normalización de la función cardíaca. pérdida de memoria. o tras el esfuerzo. Signo de Trousseau: se coloca un manguito de presión inflado a 20 mm de Hg por encima de la presión arterial sistólica durante tres minutos o más. irritabilidad con agresividad.Agenesia de paratiroides 2. miembros inferiores en hiperextensión. contracturas musculares. Tienen un humor inestable que a veces los confunde con enfermos bipolares. localizándose esencialmente en los miembros y en la cara.comienzan por parestesias. ansiedad. un signo de Trousseau y el electromiograma revela la presencia de múltiples signos. se denomina mano de partero. amplia. si existe hipocalcemia los dedos de la mano se flexionarán: el pulgar se aproxima y el resto de los dedos se juntan entre sí. entumecimiento y después parecen signos motores. astenia a menudo intensa. apatía y alucinaciones. Es sencillo de hacer pero inespecífico y. causando dificultad para respirar Convulsiones MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES Los síntomas incluyen calambres espontáneos. La hipocalcemia crónica produce un trastorno intelectual moderado con cambios en la personalidad. precisando la corrección de los valores del calcio previo al restablecimiento de la función cardíaca.Espasmos musculares (tetania) que pueden conducir a espasmos de la laringe. MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS Las crisis convulsivas se ven especialmente en el joven. que dan lugar a aspectos típicos como manos de tocólogo. Signo de Chvostek: se percute la zona anterior del oído. fasciculaciones. puede aparecer en personas normales. espontáneamente o tras isquemia o taquipnea. Estas crisis –que duran algunos minutos. Pueden incluso aparecer signos dramáticos como son los espasmos bronquiales. La exploración descubre un signo de Chvosteck. La crisis de tetania es un signo patognomónico de hipoparatiroidismo. El EEG en ocasiones detecta disrrítmias. simétrica y alargamiento del espacio QT.

También se ha observado hipoparatiroidismo en neuromiopatías mitocondriales y alteraciones genéticas del metabolismo de ácidos grasos. Los marcadores de remodelado óseo están disminuidos o son normales.Hipoparatiroidismo autoinmune 5. con niveles de 25-hidroxivitamina D normales.Destrucción paratiroides: metastasis.Sindromes por resistencia de los receptores periféricos a la PTH 9.3. disminución de la excreción urinaria de calcio en 24 horas y elevación de la reabsorción tubular renal de fosforo. radiación en la zona del cuello. hemocromatosis. 4. tiroides o zona adyacente del cuello. La concentracion sérica de 1.Hipermagnesemia 8. malformaciones craneofaciales y retraso mental) y el síndrome velocardiofacial. 143 . (Ver capítulo en endocrinopatías complejas).Hipomagnesemia con hipoparatiroidismo funcional El hipaparatiroidismo puede ser secundario a procedimientos quirúrgicos sobre paratiroides. Puede deberse además a resistencia periférica a la acción de la parathormona. ALTERACIONES BIOQUÍMICAS Son característicos la disminución de los niveles séricos de calcio total e iónico. Siempre solicitar dosaje de Mg++ cuando se sospecha hipoparatiroidismo. causados por una deleción del brazo largo del cromosoma 22. Se puede asociar ademas a anemia perniciosa. lo que se denomina pseudohipoparatiroidismo. consecuencia de la deficiencia en los efectos renales de la PTH. a menudo asociándose a enfermedad de Addison y candidiasis mucocutánea).Irradiación en el cuello 6. sarcoidosis. También puede ocurrir el hipoparatiroidismo por destrucción de las paratiroides por invasión tumoral metástasica. Solicitar siempre dosaje de magnesemia. El hipoparatiroidismo autoinmune se suele presentar en niños o adultos jóvenes. Puede haber hipoparatiroidismo por agenesia o aplasia de las paratiroides. aislado o formando parte del síndrome poliglandular autoinmune tipo I (mutación de un gen regulador en el cromosoma 21 de herencia autosómica recesiva. sífilis o tiroiditis de Riedel. Se han descrito raros defectos genéticos en los sensores de calcemia de las paratiroides y en la conversión de preproparathormona en parathormona que pueden producir cuadros de hipoparatiroidismo familiar. Es la causa más frecuente en la edad adulta. En la exploración funcional renal se observa aumento de la excreción fraccional del calcio.25-dihidroxivitamina D suele ser baja en los casos no tratados.Tratamientos con iodo 7. Ello puede ser un hallazgo aislado o asociarse a otras anomalías genéticas como ocurre en el síndrome de DiGeorge (displasia paratiroidea. o infiltración de la glándulas con amiloidosis. enfermedad de Wilson. La hipomagnesemia es una causa reversible de hipoparatiroidismo funcional ya que produce disminución de la secreción de PTH. y además resistencia periférica a la acción de la parathormona. defectos cardíacos. que dañan la vascularización o las propias glándulas paratiroideas (generalmente para el tratamiento de procesos tumorales). deficiencia inmune. el fosfato sérico aumentado y los niveles séricos de PTH indetectables o inapropiadamente bajos. enfermedades granulomatosas o intoxicación con aluminio crónica. La ecografia de la tiroides permite visualizar la ausencia de las paratiroides. hipoplasia tímica. deposito de aluminio en la insuficiencia renal crónica.

Estos pacientes no deben recibir anticonvulsivantes o furosemida ya que agravan la hipocalcemia. Cada mes deben determinarse el calcio. es posible revisar al paciente cada 6 meses indicándole que debe consultar en caso de síntomas de intoxicación por vitamina D En caso de un ataque potencialmente mortal con bajos niveles de calcio o tetania (contracciones musculares prolongadas). Se deben medir regularmente los niveles en la sangre para asegurarse de que la dosis sea correcta. como el hidroxido de aluminio.4 mg/dl mientras se vigila la funcion renal y se comprueba que la excrecion urinaria de calcio sea inferior a 250 mg/dl. El retardo en el crecimiento. ya sea como autotransplante durante el acto quirúrgico en los musculos del antebrazo o mediante criopreservacion para su posterior implantación. se administra gluconato de calcio por infusión intravenosa. el fosforo. la creatinina en sangre y orina. Con este tratamiento se pretende mantener la calcemia entre 8. hasta obtener valores estables.. Sin embargo. La tetania puede llevar a una obstrucción respiratoria que puede requerir una traqueostomía. la malformación de los dientes y el retardo en el desarrollo mental pueden ocurrir si el hipoparatiroidismo se desarrolla durante la niñez. el desarrollo de cataratas y las calcificaciones cerebrales son irreversibles. Una vez controlado el episodio potencialmente mortal. es probable que el pronóstico sea bueno. y usar quelantes de fosforo en el intestino. A partir de entonces. En los pacientes con hiperfosfatemia persistente puede ser conveniente restringir los fosfatos de la dieta. el suministro de suplementos de carbonato de calcio oral y vitamina D. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es restaurar el equilibrio del calcio y otros minerales en el organismo.4 y 9. Otra posibilidad es el transplante de glandulas paratiroides. Se recomienda una dieta rica en calcio y baja en fósforo. 144 .PRONOSTICO Y COMPLICACIONES Si se hace un diagnóstico temprano. Se deben tomar precauciones para prevenir convulsiones y espasmos de la laringe. Requieren de por vida. el tratamiento continúa con medicamentos orales. El hipoparatiroidismo se trata con calcio oral (1 a 2 gramos calcio elemental diario) y en casos necesarios con vitamina D. los cambios en los dientes.

tumores malignos adrenales. Síndrome de Frölich o adiposo genital: tienen obesidad.Anorquia congénita 5. Se produce porque las células productoras de gonadotrofinas no migran de las placodas olfatorias. criptorquidia. hexadactilia.Distrofia muscular 145 . malformaciones renales. Síndrome de Prader Willi: tienen una lesión del cromosoma 15 con múltiples malformaciones. tumor de células de Leydig.Orquitis autoinmune 8. con diabetes insípida. el síndrome Leopard. 75% de los casos con déficit de la GnRH. En los túbulos seminíferos tienen lugar la espermatogénesis que requiere de la llegada de testosterona mediada por la célula de Sertoli. 4. 3. Síndrome de Lawrence-Moon-Bardet y Biedl: se hereda en forma autosómica recesiva con obesidad . sordera. hiperfagia. el síndrome de Carpenter. obesidad. con degeneración retiniana y ceguera. el síndrome de Prader Willi.34 HIPOGONADISMO MASCULINO PRIMARIO Y SECUNDARIO La testosterona es fabricada en la célula de Leydig del intersticio del testículo.Síndrome Noonan 4. Síndrome de Kallman: es un déficit de GnRH con anosmia e hiposmia. retraso mental y diabetes del adulto a edades juveniles. el síndrome de Kallmann. fisura palatina. la hipoplasia adrenal congénita ligada al cromosoma X Panhipopituitarismo y lesiones hipotalámicas Por supresión de la FSH y LH por déficit de 21 OH lasa. con agenesia o hipoplasia de los bulbos olfatorios. el síndrome Moebius. La FSH y la LH hipofisarias controlan la producción espermática y la producción de testosterona respectivamente. FALLA TESTICULAR PRIMARIA (con aumento del FSH) 1. Déficit aislados de FSH y LH (muy raros) 2.Orquitis infecciosas 7. braqui o sindactilia. hipogonadismo hipogonadotrofico. suelen tener ceguera al color y atropia óptica. e hipogonadismo de causa central por déficit de GnRH.Síndrome de Klinefelter (XXY) 2.Aplasia de celulas germinales 6. Síndromes genéticos de causa hipotalámica como el hipogonadismo hipogonadotrofico congénito. hiperfagia.Criptorquidia 3. por defecto en la leptina o en su receptor. corioncarcinoma por exceso de GCH. el síndrome de Lawrence-Moon y Biedl. Las deficiencias testiculares se dividen en: HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO (con FSH disminuida) 1.

Daño testicular en paraplÉjicos y cuadripléjicos Las orquitis infecciosas pueden ser producidas por: parotiditis.Cariotipo 13.Espermograma 5.Torsión testicular con infarto testicular 11.Dosaje de FSH y LH 4.Dosaje de estrógenos 3.Prolactinemia 6. citomegalovirus.Edad muy avanzada 2.Dosaje de testosterona 2. sífilis.Radiación testicular 12. amiodarona.Enfermedad sistémica grave 5. METODOLOGIA DE ESTUDIO 1.9.Ecografía y ecodoppler testicular 9.Insuficiencia hepática por exceso estrógenos 10. tuberculosis. Criptococo.Atrofia muscular bulbar y espinal (enfermedad de Kennedy) MEDICAMENTOS QUE AFECTAN AL TESTICULO Las drogas que afectan al testiculo son : quimioterapia.Obesidad morbida 6.RMN de silla turca 12.Detección de anticuerpos antiesperma 10. salmonelosis. lepra.Anorexia nerviosa en varón 4. gonococo. finasteride.Adrenoleucodistrofia 11.Stress 3.Hipertiroidismo 7.T3.Trauma testicular 10. nocardiosis. esquistosomiasis. 146 . DESORDENES SISTEMICOS QUE AFECTAN AL TESTICULO 1. cimetidina. sulfasalazina. toxoplasmosis.Biopsia testicular.GCH 8.TAC de la suprarrenal 11.Diabetes mellitus 8. brucelosis. filarias. ketoconazol.Drepanocitosis 9. espironolactona. T4 y TSH 7. flutamida. HIV.

conducto deferente y vesículas seminales. a elementos reguladores de hormona específicos sobre los cromosomas. Ello ocurre en próstata. Un 0. vía que explica la mayor parte de la síntesis de estrógenos en varones y posmenopáusicas. Un 4% de la testosterona circulante es convertido a dihidrotestosterona por la enzima 5 alfa reductasa. La secreción comienza en la pubertad y continua hasta la edad media de la vida luego los niveles descienden gradualmente. La dihidrotestosterona causa fusión y alargamiento del pliegue labioescrotal hasta originar el desarrollo de uretra. estas hormonas virilizan las vías urogenitales del embrión masculino. así como virilización del seno urogenital hasta formar la próstata. Es sintetizada en el testiculo en las células de Leydig siendo su secreción estimulada por la LH hipofisaria.formando el epidídimo. y durante toda la vida sexual adulta. de este modo se explica su mayor potencia androgénica. Los niveles de testosterona son más altos por la mañana y más bajos al atardecer. en el núcleo. siendo los metabolitos conjugados con glucurónico y excretados por la orina. y sólo el 2% es libre y ejerce sus efectos. En las mujeres. Su rápida inactivación hepática hace que sea inútil su uso por vía oral. El brote neonatal de secreción de andrógenos podría estar relacionado con funciones vinculadas con el desarrollo del sistema nervioso central. Un 30% de la testosterona circulante lo hace unida a la albúmina o a la transcortina.2% de la testosterona es convertido a estrógenos por la acción de aromatasas. y la androstenediona. pene y escroto masculinos. La testosterona o dihidrotestosterona se unen a una proteína receptora intracelular y el complejo de hormona-receptor se halla fijo. La dihidrotestosterona se une a la proteína receptora de andrógenos intracelular de manera más estrecha que la testosterona. La aromatización intracerebral es un importante mediador de los efectos cerebrales ejercidos por la hormona en la función sexual y en la secreción de gonadotrofinas. 147 . El 95% de la secreción de andrógenos es testicular. sólo el 5% proviene de la glándula suprarrenal como la dihidroepiandrosterona. En el transcurso de la etapa embrionaria.00 A. el músculo y el tejido adiposo. el sulfato de dihidroepiandrosterona. y actúa para incrementar la síntesis de ARN y proteínas específicasLa testosterona y los andrógenos derivados ejercen sus efectos actuando sobre el receptor de la testosterona cuyo gen está localizado en el cromosoma X y es una proteína de 919 aminoácidos. La testosterona es inactivada por el hígado. piel e hígado. La testosterona (pero no la dihidrotestosterona) se puede aromatizar hacia estradiol en diversos tejidos extraglandulares.35 ANDRÓGENOS La testosterona es el andrógeno principal. el riñón. tanto los ovarios como las suprarrenales sintetizan pequeñas cantidades de testosterona Hay una proteína plasmática producida por el hígado que es la encargada del transporte de la testosterona.M. La concentración plasmática de la testosterona en varones es relativamente alta durante tres periodos de la vida: en la fase de desarrollo embrionario (es esencial para que ocurra la diferenciación fenotípica masculina) . durante el periodo neonatal. y el complejo de dihidrotestosterona-receptor es más estable que el de testosterona-receptor. Los dosajes por convención se hacen a las 8.

tuforadas de calor. estado de fatiga fisica. pensamientos sexuales y provocación de la actividad. y la función de las mismas Al principio. disminución de la intensidad de la sensación de orgasmo. La grasa subcutánea se pierde y las venas son notorias bajo la piel. trastornos cognitivos. en éste sentido los niveles de testosterona pueden verse incrementados por diversos factores. los varones pueden ser potentes y fértiles. las erecciones del pene. viéndose disminuida dicha capacidad en ausencia de testosterona. varios estudios han encontrado que la frecuencia de relaciones sexuales en parejas aumentaba moderadamente cuando había un nivel máximo de testosterona. sobre todo en la cintura escapular. El crecimiento del vello de la barba y el cuerpo surge al término de los otros fenómenos propios de la pubertad Se requiere testosterona para la espermatogénesis y la maduración de los espermatozoides. disminución de la vitalidad. Otros usos farmacológicos de la testosterona son: a) b) en el tratamiento de la anemia aplasica en la osteoporosis 148 . y aparece vello púbico. disminución de lamasa muscular o de la fuerza muscular. USOS CLINICOS DE LOS ANDRÓGENOS Se define el hipogonadismo masculino como niveles de testosterona por debajo de 200ng/dl (Vn 300 a 1000 ng/dl) asociado a los siguientes síntomas: anemia. En cuanto a los andrógenos en la mujer. dificultad para alcanzar el orgasmo. Los andrógenos también controlan el crecimiento de las vesículas seminales y la próstata. El vello axilar crece. Cuando los niveles de testosterona son normales. sino que también es afectada por ella. La testosterona no sólo afecta a la actividad sexual. las eyaculaciones nocturnas son frecuentes. El hipogonadismo puede ser primario cuando la falla es testicular o secundario cuando la falla es la producción hipofisaria de hormonas FSH o LH que estimulan la producción testicular. lo cual predispone a generar acné. las mujeres decían haber sentido más satisfacción e incluso un incremento del deseo sexual. disminución de la densidad ósea. así como el desarrollo de la musculatura esquelética. la anticipación de la actividad sexual. estas últimas muestran propensión a taponamiento e infección. lo cual contribuye a un incremento rápido del peso corporal. el crecimiento de la laringe origina dificultades para ajustar el tono de la voz y más tarde desencadena profundización permanente de la misma. por ejemplo. disminución de la sensación peneana sexual. entre los que cabe destacar. y es el último de los caracteres sexuales secundarios en aparecer. La piel se hace más gruesa y tiende a ser grasosa debido a proliferación de glándulas sebáceas. Los andrógenos aumentan la síntesis proteica en el músculo ejerciendo un efecto anabólico. disfunción erectirl. Los andrógenos estimulan el crecimiento con incremento de la talla. las exposiciones a imágenes o estímulos de contenido erótico. y los testículos empiezan a agrandarse pene y escroto empiezan a crecer. de la sensación de bienestar o de la energia. depresión.La secreción prepuberal mínima de andrógenos a partir de los testículos y la corteza suprarrenal suprime la secreción de gonadotropinas pero en la pubertad la secreción de gonadotropinas se hace menos sensible a la inhibición por retroalimentación. Aumentan notoriamente la masa muscular. Los andrógenos también pueden causar en parte la conducta agresiva y sexual de los varones. Al principio de la pubertad. disminución de la libido. Los pacientes HIV positivos suelen presentarse con hipogonadismo primario. y en tronco y extremidades aparece vello en un patrón característico del varón.

ancianos con niveles bajos de testosterona. energia y fuerza muscular. hepatocarcinoma y peliosis hepática. Si es claro que estas drogas producen virilización en la mujer. No se han detectado claros efectos que incrementen el riesgo cardiovascular. anticoncepción hormonal masculina. EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANDRÓGENOS Aumento de peso por mayor masa muscular Mayor retención de liquido con riesgo de hipertensión arterial Agrava la apnea del sueño Virilización en la mujer Acné y seborrea Ginecomastia Hirsutismo Puede aumentar la tendencia al sangrado en el paciente anticoagulado Puede aumentar los episodios migrañosos o epilépticos en pacientes sensibles a los esteroides sexuales Aumenta las erecciones y puede producir cambios intolerables en la conducta sexual en pacientes añosos. con mejoria de la libido Mejoria en la composición osea con menor riesgo de fracturas Mejoria de la masa muscular Mejoria en la memoria espacial y verbal y en la sensación de bienestar general En HIV positivos mejoria del bienestar general. 149 . Se ha demostrado que no mejora la performance deportiva y puede provocar los riesgos inherentes al exceso de androgenos. aunque se recomienda cautela con su uso. Los preparados orales como la metiltestosterona. Los efectos beneficiosos de la suplementación androgénica son: a) b) c) d) e) Mejoria de la disfunciones sexuales. adelgazamiento y caquexia en pacientes HIV positivos y en las mujeres postmenopáusicas asociados a estrogenos para el tratamiento de la osteoporosis. la fluoximesterona y la oximetolona no son recomendables ya que producen ictericia colostatica. Es común el abuso de andrógenos en atletas o por deseo de incrementar la potencia sexual. No hay pruebas de que la terapia sustitutiva con andrógenos provoque serios efectos a la salud. libido. A la semana de su aplicación se deben medir los niveles de testosterona que deben ser normales. Pero en realidad no se han efectuado estudios doble ciego de muchos años de duración como para comprobarlo con certeza. Con respecto a los riesgos de cáncer de próstata y de hipertrofia próstatica benigna no hay hasta ahora pruebas convincentes de su relación. edema angioneurótico. pubertad retrasada en el varón. pueden producir poliglobulia y toxicidad hepática si se administran por via oral (debe evitarse esta via de administración). TERAPEUTICA DE SUSTITUCIÓN CON ANDROGENOS Dicha sustitución está indicada en los pacientes con: hipogonadismo. micropene neonatal.c) en el tratamiento del angioedema hereditario. Se utiizan para el reemplazo hormonal androgénico: Enantato y cipionato de testosterona 150 a 200 mg cada 12 a 21 días IM.

La sustitución androgénica está contraindicada en pacientes con antecedente de cáncer de mama o de próstata. Los implantes de testosterona se colocan cada 4 a 6 meses. se ha indicado que disminuye el tamaño prostático. El agrandamiento prostático es una complicación posible. Se ha lanzado al mercado una testosterona en gel que se absorbe por la piel con 5 a 10 g. Se usan microfesferas de testosterona o 7 alfametil nortestosterona. Y Longevital 10000 con 3 mg prasterona. Propionato. Mesterolona Stanozalol FORMULACIONES COMERCIALES DE ANDROGENOS Nandrolona Deca Durabolin amp 50 y 200 mg Testosterona Tetoviron depot ® 100 y 250 mg Testosterona transdérmica gel 1% Androtag 50 mg cada 5g Prasterona (asociado a polivitaminas) Longevital 5000 con 5 mg prasterona. 150 . cipronato o undecanoato de testosterona Metenolona Nandrolona. nandrolona decanoato Metiltestosterona Ferroximesterona Oxandrolona Oximetelona Danazol Noretandrolona Etinilestrenol. El uncecanoato de testosterona IM 1g cada 6 semanas se absorbe por vía linfática evitando el pasaje hepático. también hay parches no escrotales que suministran 2. La cliodextrina de testosterona se usa por vía subcutánea 15 md por día en dosis fraccionadas. Hay que controlar al paciente con antígeno prostático específico y tacto rectal cada año mientras dure su administración.5 a 5 mg por día. Se aplica en el escroto . El buciclato de testosterona se puede administrar intramuscular cada 12 a 24 semanas. El gel tópico de dihidrotestosterona 10 g por día. Puede producir irritación cutánea. Las drogas con actividad androgenica que se han utilizado como anabolicas deportivas son : 5 OH testosterona.Parche transdérmico con 6 mg de testosterona por dia. enantato. No se transforma en estrógenos por aromatización.

los pacientes fumadores. sobre todo hipercolesterolemia. el paciente no tiene deseos sexuales puede no haberlos tenido nunca (personalidades asexuadas) o haber perdido el deseo sexual por causas orgánicas o psicológicas. no es una consecuencia inevitable del envejecimiento. En cambio en los diabéticos tipo II. (arteriales y venosas). Todos los pacientes con disfunción eréctil tienen trastornos psicológicos asociados a su patología y se debe discriminar con cuidado cuando dichos factores son causas o cuando son consecuencia de su perturbación sexual. hormonales. El paciente puede tener problemas no con su erección sino con su eyaculación: eyaculación precoz. sedentarios. Las enfermedades que provocan mayor número de casos de disfunción erectil son: a) Diabetes mellitus: por provocar neuropatía autonómica con afectación del mecanismo eréctil y tener aterosclerosis severa por sus alteraciones en la macro y microvasculatura. ya que distinguiremos: a) pacientes con patología del deseo sexual. neurogénicas y psicológicas. como por lo general la enfermedad comienza entre los 45 a los 55 años. Estas hormonas hipofisarias regulan la producción de espermatozoides y la síntesis de testosterona respectivamente. respiratoria. Las consecuencias de la diabetes son más devastadoras en los pacientes con diabetes tipo I. Se tendrá en cuenta que no es la disfunción eréctil la única causa de trastorno sexual que pueden tener los pacientes. Se considera que un 70% de las causas son orgánicas o medicamentosas y un 30% son psicológicas. eyaculación muy retardada. La insuficiencia renal. El paciente con compromiso aterosclerótico severo y difuso. En general cuanto más joven el paciente mayor la probabilidad de causas psicológicas. hepática o cardiaca severa El hipogonadismo primario por carencia de testosterona El hipogonadismo secundario por carencia de FSH y LH hipofisarias. diabéticos y obesos. por la coexistencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión arterial. Si bien la incidencia de la disfunción eréctil aumenta con la edad. de hecho 33% de los pacientes mayores de 70 años manifiestan no tener dificultades con la erección. de comienzo en la infancia o en la adolescencia ya que la neuropatía suele expresarse a edades tempranas alrededor de los 30 años de edad. b) Es muy importante aclarar estos problemas mediante el interrogatorio ya que sus soluciones nada tienen que ver con la administración de drogas que pueden mejorar la disfunción eréctil. escaso líquido seminal en cada eyaculación por ejemplo. las dislipidemias. las alteraciones autonómicas de la erección suelen comenzar luego de los 70 años.36 EL PACIENTE CON DISFUNCIÓN ERECTIL Las causas que puede provocar una disfunción eréctil se clasifican en: vasculares. La hiperprolactinemia por tumores de la hipofisis o farmacológica (sustancias que actuan en receptores dopaminérgicos) 151 b) c) d) e) f) .

En el interrogatorio del paciente son importantes algunas preguntas claves: 152 .g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) r) El hipotiroidismo y el hipertiroidismo El alcoholismo severo. sertralina.y las psicosis Los traumatismos pelvianos La irradiación en la zona pelviana La cirugía de la zona pelviana : cirugía de recto. los trastornos de ansiedad severos. q) La levodopa r) El allopurinol s) La indometacina. escitalopram. se ven en los pacientes con leucemias. ranitidina y famotidina) m) El ketoconazol (inhibe a los andrógenos) n) El fenobarbital. de próstata. Los pacientes con sobrepeso y con obesidad tienen una marcada incidencia mayor de disfunción eréctil que se calcula en 34% de los casos. por perturbación nerviosa y hormonal Los fumadores severos Los pacientes con accidentes cerebrovasculares Los pacientes con lesiones medulares traumáticas o por enfermedad La esclerosis múltiple si afecta la médula La enfermedad de Peyronie del pene: es una fibrosis anormal del tejido peneano con incurvaciones anormales y dolorosas del pene El priapismo: son erecciones prolongadas y dolorosas del pene. fluoxetina) j) La digoxina k) Los antihistamínicos l) Los bloqueantes H2 (cimetidina. el stress postraumático. Pueden provocar gangrenas del pene La depresión. Los medicamentos que con mayor frecuencia producen disfunción eréctil son: a) los diuréticos tiacídicos b) La espironolactona c) La alfa metil dopa d) La clonidina e) Los beta bloqueantes f) Los antipsicóticos g) Los antidepresivos tricíclicos h) Los antidepresivos IMAO i) Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (paroxetina. la difenilhidantoína y la carbamazepina o) El genfibrozil y el clofibrate p) Los estrógenos y los antiandrógenos usados en el tratamiento del cáncer de próstata. Lamentablemente estas operaciones suelen lesionar los nervios pudendos que llevan la información al pene para lograr una erección satisfactoria.

Evaluación de la tumescencia peneana luego de estimulación visual con imágenes sexuales y vibrotactil. Si se detectan alteraciones arteriales se debe completar con una arteriografía de la arteria pudenda interna.a) b) c) d) e) Cuando experimentó por primera vez disfunción eréctil. El efecto adverso de todas estas sustancias es la erección prolongada. Se deberá palpar el testículo y el pene para detectar fibrosis. FSH. En el reflejo anal. Se efectuará tacto rectal para evaluar la próstata y el tono del esfínter rectal.y se incluirán además determinaciones hormonales de hormonas tiroideas. colesterol total. triglicéridos. uremia. por problemas relacionados con la erección? El interrogatorio de las causas psicológicas debe incluir preguntas acerca de eventos recientes que pueden haber alterado el psiquismo del paciente: duelos. eritrosedimentación. se estimula la piel de la zona perinal lo que provoca la contracción del esfínter anal si el nivel medular Sacro II está indemne. y cuales fueron los pormenores ocurridos en dicha ocasión? Con qué frecuencia ha tenido problemas de erección sexual al intentar tener relaciones sexuales Es capaz de mantener la erección luego de la penetración? Tiene erecciones matinales. Sirven para descartar la causa vascular venosa por fallas en la venooclusión del cuerpo cavernoso (estos pacientes tienen erección pero la pierden durante el transcurso del acto sexual). Se tomará el reflejo anal y el bulbocavernoso. En el exámen fisico se valorará el vello corporal y la voz (se tornan feminoides en el hipogonadismo). Se han diseñado dispositivos que permiten realizar este estudio en el hogar (Rigiscan. o durante el sueño o durante la masturbación? Su pareja sexual le ha manifestado su disconformidad con sus relaciones sexuales. Las sustancias que se utilizan son la papaverina. En los estudios de laboratorio se solicitará una rutina completa con examen de orina. en el reflejo bulbo cavernoso se efectua un tacto rectal y con la otra mano se acaricia el glande. En caso de ser necesario se puede recurrir al recurso de enviar al paciente a entrevistas psicológicas y psiquiátricas y se evaluará si debe ser medicado por depresión por ejemplo. problemas económicos. LH y prolactina. Se lo usa combinado a la prueba anterior. Parte de la premisa que en la impotencia de causa psicógena el paciente mantiene la capacidad de tener erecciones nocturnas involuntarias que ocurren durante al fase del sueño REM (movimientos oculares rápidos que ocurren durante el sueño profundo). pérdida de empleo. Ecodoppler color de los vasos peneanos: permite visualizar si las arterias no tienen oclusiones y detectar fugas venosas. Inyección dentro del cuerpo cavernoso de sustancias vasoactivas. Ella debe incluir hemograma completo. testosterona. la papaverina-fentolamina y la más usada es la prostaglandina E1. b) c) d) 153 . Si luego de los pasos anteriores se cree que el paciente requiere aún mayor evaluación se pueden incluir estudios más sofisticados como: a) Evaluación nocturna de la tumescencia peneana: se realiza durante dos polisomnografías efectuadas en días separados. HDL y LDL. USA). stress laboral. se palparán los pulsos periféricos y se buscarán soplos en el abdomen y en las arterias femorales (riesgo de oclusión arterial). mudanzas. infidelidades. de donde parte la inervación que regula la erección. glucemia en ayunas. con los que investigamos la indemnidad de la médula sacra. lo que provoca la contracción del esfínter anal que es percibida por el dedo colocado en el recto. de la Dacomed Corporation. hepatograma completo. divorcios.

El óxido nítrico activa a la enzima guanilato ciclasa lo que aumenta los niveles de GMPc produciendo relajación del músculo liso del cuerpo cavernoso permitiendo la entrada de sangre al mismo. por ello se usará con mucho cuidado. flush (10%). drepanocitosis. En pacientes con estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica. En casos raros puede producir erecciones prolongadas de más de 6 hs o priapismo. como amlodipina. Para utilizar junto a un bloqueante alfa se debe dejar transcurrir un intervalo de por lo menos 4 horas entre ambas drogas. se aconseja administrarla una hora a dos horas antes de tener relaciones sexuales y su efecto dura 4 horas. Eo ritonavir puede aumentar hasta 11 veces sus niveles plasmáticos por ello se evitará el uso conjunto de ambas drogas. Resonancia magnética cerebral para visualizar la hipofisis o de la médula permite descartar causas neurológicas e hipofisarias de la disfunción eréctil. Antes de indicar la droga se debe evaluar el impacto y los riesgos que puede tener el paciente al reasumir su vida sexual. los azoles y la cimetidina aumentan sus niveles plasmáticos. Esta totalmente contraindicado su uso con nitratos ya que puede producir shock y sÍncope. doxazosin o torazosin. Es metabolizada en el hígado por el citocromo 3 A4 . 50 MG Y 100 MG La erección peneana depende de la liberación de Óxido nítrico en el cuerpo cavernoso durante la estimulación sexual. Debe usarse con mucho cuidado junto con otras drogas hipotensoras. En casos raros se ha descrito una neuropatía isquémica óptica no arterítica anterior. El citocromo 2C9 tiene una incidencia menor en su meta154 . dispepsia (7%). si ello ocurre debe buscarse inmediata atención médica ya que puede provocar necrosis peneana. Son más raros los mareos. FARMACOLOGIA DE LA DISFUNCIÓN ERECTIL SILDENAFIL VIAGRA COMP 25 MG. Los macrólidos. o con patologías que pueden per se dar priapismo como leucemias. Su biodisponibilidad es del 40%. Por su intenso efecto vasodilatador puede inducir hipotensión. No se debe usar la droga en pacientes con retinitis pigmentosa. Al inhibir su degradación aumenta sus niveles y su acción vasodilatadora persiste en el tiempo. el descenso de la tensión arterial puede inducir complicaciones. La droga se absorbe rápido por vía oral. manteniendo la erección. sobre todo en los cardiÓpatas. mielomas. lo que puede producir una pérdida súbita de la visión. nifedipina. El sildenafil es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 especÍfica para la degradación del GMPc. Tiene un leve efecto antiagregante plaquetario.e) f) g) h) La cavernosografía se reserva para pacientes en los que se sospecha una fuga venosa por malaoclusión venosa durante la erección. diarrea y rash y la congestión nasal. Biopsias de cuerpo cavernoso: está en experimentación Electromiograma del cuerpo cavernoso: está en experimentación. y disturbios visuales con confusión de los colores verde/azul. No deben usarse drogas de adicciÓn que contengan nitratos como el nitrito de amilo o de butilo. Los trastornos visuales se producirían por su acción inhibitoria sobre la fosfodiesterasa 6 de ubicación en los conos de la retina. No debe ser usado en pacientes con enfermedad de Peyronie. Los efectos adversos más comunes son cefaleas (15%).

pero su efecto comienza a los 30 minutos de su ingesta y dura hasta 36 horas luego de ser ingerido. 10 MG Y 20 MG Es similar al sildenafil.5 MG. El 80% se elimina por materia fecal y 13% por orina. Se aconseja no consumir exceso de alcohol durante su uso por los efectos vasodilatadores que el alcohol también posee. 20 mg Su mecanismo de acción es similar al sildenafil. Se agrega como nuevo efecto adverso dolor lumbar o muscular dentro de las 12 a 24 hs postingesta. 155 . Los efectos adversos y las interacciones medicamentosas son las mismas que el sildenafil. interacciones y se usa de manera similar TADANAFIL Cialis ® comp 5 mg. Se metaboliza en el hígado y tiene un metabolito activo con 28% de eficacia respecto de la droga madre. El principal metabolito es el N desmetil sildenafil. El metabolito es responsable del 20% de los efectos. Ambos tienen alta unión a proteinás. Tiene similares efectos adversos. 5 MG. Su ingesta con comidas grasas retarda su absorción. VARDENAFIL (LEVITRA ®) COMP 2. El metabolito tiene un perfil de acción similar y una potencia del 50% con respecto a la droga madre. 10 mg.bolización.

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la galactosemia.37 AMENORREA La ausencia de actividad menstrual en la mujer puede deberse a causas primarias o secundarias. diabetes. el compromiso del ovario por parotiditis. mayores de 16 años que nunca menstruaron. el déficit de 17OHlasa y pueden haber casos familiares de menopausia precoz. enfermedad inflamatoria intestinal. respiratoria y cardíaca. 157 . Las causas de amenorrea secundaria son: a) b) c) d) embarazo hipotiroidismo hiperprolactinemia (Ver capítulo respectivo) hipogonadismo hipergonadotrofico (con FSH elevada) ƒ ƒ falla ovárica perimenopáusica falla ovárica prematura Dentro de las causas de falla ovárica a edad temprana se incluyen: la ooforitis autoinmune La secundaria a quimioterapia o radioterapia con daño ovárico. Las amenorreas primarias son aquellas que se presentan en pacientes con caracteres sexuales secundarios femeninos. Las causas de amenorrea primaria incluyen: a) b) c) d) e) f) g) síndrome de Turner (XO) retraso en el crecimiento y retraso puberal síndrome de Kallmann (ver capítulo respectivo) síndrome de insensibilidad a los andrógenos agenesia del conducto de Müller himen imperforado septum vaginal transverso Las amenorreas secundarias se definen como la ausencia de menstruación por 3 meses en una mujer que usualmente tenía menstruaciones normales. o de 9 meses en una mujer que usualmente tiene una oligomenorrea. hepática. HIV. e) hipogonadismo hipogonadotrofico (con FSH baja) por disminución de la GNRH ƒ ƒ ƒ anorexia nerviosa tumor del hipotálamo o hipófisis enfermedad crónica severa (insuficiencia renal.

DHEA en sangre 9. A veces tienen un funcionamiento ovárico intermitente en 50% de los casos. Se asocia con frecuencia a enfermedad de Hashimoto.TSH 3. Se aconseja en casos de amenorrea derivación al ginecologo para su seguimiento y tratamiento.Testosterona en sangre 8.ƒ ƒ ƒ ƒ depresión o stress psíquico radiación craneana desnutrición síndrome de Sheehan acromegalia enfermedad de Cushing tumor de ovario productor de andrógenos tumor de suprarrenal productor de andrógenos consumo de andrógenos hiperplasia suprarrenal congénita ovario poliquístico síndrome de Asherman (sinequias intrauterinas por curetaje o por infección previa) estenosis del cuello uterino (por fibrosis o por pólipos) f) por exceso de andrógenos circulantes ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ g) Oclusiones adquiridas genitales ƒ ƒ METODOLOGIA DE ESTUDIO DE LAS AMENORREAS Se solicitarán los siguientes estudios: 1.Test de embarazo 2.Glucemia y tolerancia oral a la glucosa 10.FSH y LH 5. adrenalitis autoinmune y diabetes tipo 1 autoinmune en 20 al 40% de los casos.RMN de silla turca 6.pero sólo 5% pueden embarazarse.Ecografia transvaginal 7.Cariotipo OOFORITIS AUTOINMUNE La ooforitis autoinmune produce una falla ovárica irreversible.T3 – T4. afecta al 1% de las mujeres de 40 años. 158 .Prolactinemia 4.

antidepresivos tricíclicos. Puede ser uni o bilateral. síndrome de la silla turca vacía) Trauma hipotálamo-hipofisario Hipotiroidismo. morfina. inhibidores de la recaptación de serotonina. abundante o escasa. espontánea o sólo luego de la estimulación del pezón o expresión del pecho. verapamilo. La secreción puede ser intermitente o persistente. sulpiride. Las causas de galactorrea son: a) b) Prolactinomas Drogas que estimulan la producción de prolactina: antipsicóticos. codeína. tumor hipofisario o hipotalámico. histiocitosis. metoclopramida. alfa metil dopa. sarcoidosis. metástasis en hipotálamo. quemados torso. c) d) e) f) g) h) i) j) k) 12345- Metodología de estudio 159 .38 GALACTORREA La galactorrea es la descarga de leche o de secreción simil leche por la mama en ausencia de parto y más allá de los seis meses postparto en una mujer que no está amamantando. Puede ocurrir en mujeres. hombres o niños. injuria medular Estrés emocional crónico Neoplasia endócrina múltiple tipo 1 Idiopático Test de embarazo y gonadotropina coriónica T3. heroína.Hipertiroidismo (raro) Insuficiencia renal crónica Estimulación excesiva y frecuente del pezón Estimulación neurógena: cirugía torácica.T4 y TSH Uremia y creatininemia Resonancia magnética de silla turca Prolactinemia. cimetidina. y anticonceptivos orales. herpes zoster tórax. tuberculosis. Lesiones hipotalámicas (craneofaringioma.

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Exceso de gonadotropina corionica 5.Aumento de la prolactina 6.Tuberculosis y lepra 19. es más común en obesos.Resistencia total o parcial a los andrógenos 18.Familiar 21. Puede deberse a causas fisiológicas o patológicas.Insuficiencia renal o insuficiencia hepática 13. flutamida. progestágenos 15. cimetidina. puede ser unilateral mas común del lado derecho.Tumor adrenal que fabrica estrógenos 3.Antagonistas de los andrógenos: espironolactona. con dolor mamario y un aumento de tamaño progresivo a lo largo del tiempo.Tumor mamario en el varón 8.Acromegalia 9.Síndrome de Cushing 11.Tumor testicular que fabrica estrógenos 4.Idiopática 161 . Se produciría por exceso de actividad de la aromatasa del tejido adiposo.Hipogonadismo primario o secundario 17.Diabetes 20. Se suele normalizar en un año. A) Causas fisiológicas: 123B) Neonatal: se produce por pasaje de estrógenos y progesterona provenientes de la madre Puberal se observa en 30% de los niños de 11 años y en 85% de los de 14 años.Exceso de estrógenos exógenos 2.Trauma local en la mama 12.Inhibidorres de la síntesis de esteroides: ketoconazol. Causas patológicas: suelen presentarse con una mama entre 2 a 5 cm.39 GINECOMASTIA Es el aumento del tamaño de las mamas en el varón.Hipertiroidismo 10. 1. Adulto. 25% en adultos jóvenes y 57% en adultos mayores.Panhipopituitarismo 14.Hipotiroidismo 7. metronidazol 16.

heparina. quinidina. difenilhidantoína. amiodarona. etionamida. omeprazol. bloqueantes calcicos.22. diazepam. beta bloqueantes. captopril. griseofulvina.Secundario a drogas: isoniacida. tiacetazona. 162 . narcoticos. nitratos.

amenorrea y voz ronca. diazóxido. CAUSAS DE HIRSUTISMO a) Síndrome del ovario poliquistico: es la causa más común de hirsutismo. pérdida de los contornos femeninos normales. cuerpo o miembros en una mujer a la que se considera inapropiada teniendo en cuenta su raza y su cultura. atrofia mamaria. Hirsutismo familiar idiopático Menopausia: sobre todo en labio superior y barba Secundario a medicamentos: andrógenos. minoxidil y glucocorticoides. Tienen niveles continuamente elevados de LH con niveles muy bajos de FSH. tienen obesidad.40 HIRSUTISMO Se define como la presencia de una cantidad excesiva de vello en la cara. difenilhidantoína. Los ovarios fabrican un exceso de androstenendiona que se convierte en testosterona. alopecía frontal. Anorexia nerviosa: por la presencia de lanugo sobre todo en la cara Porfiria cutánea tarda Síndrome de Cornelia de Lange Acromegalia Hipotiroidismo congénito o juvenil Hiperplasia suprarrenal congénita Síndrome de Cushing Adenoma o carcinoma suprarrenal Tumor ovárico que fabrica testosterona Ecografia transvaginal Dosaje de FSH y LH Dosaje de testosterona Tomografía computada abdominal y de silla turca T3 T4 TSH Dosaje de GH y pruebas de estimulación de su secreción b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) METODOLOGIA DE ESTUDIO 163 . anabólicos. Se lo diferencia del virilismo que puede acompañarlo y que se caracteriza por aumento de tamaño del clítoris. hirsutismo. amenorrea o oligomenorrea y ovarios con múltiples quistes con cápsulas gruesas.

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LO COMPLEJO EN ENDOCRINOLOGIA 165 .

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1 HIPOFISITIS
La hipofisitis es una enfermedad rara de la que se han descrito 4 tipos: a) hipofisitis granulomatosa b) hipofisitis xantocromatosa c) hipofisitis necrotizante d) hipofisitis linfocítica La hipofisitis granulomatosa es rara, afecta a ambos sexos se presenta con náuseas, vómitos, diabetes insípida e hiperprolactinemia. La hipófisis muestra un infiltrado con predominio de células multinucleares gigantes e histiocitos rodeados de linfocitos T. Puede presentarse asociado a la hipofisitis linfocítica a veces. La hipofisitis xantocromatosa ha sido descrita en pocos pacientes (menos de 10 casos en el mundo). Es una hipófisis que presenta zonas quísticas de liquefacción infiltradas con histiocitos ricos en grasa y linfocitos. Estos pacientes pueden tener lesiones similares en vesícula, endometrio, oído medio y mastoides y plexo coroideo, su causa se desconoce. La hipofisistis necrotizante se ha reportado en un pequeño número de pacientes que presentan necrosis de la hipófisis rodeada de infiltrado linfoplasmocitario. Se ignora si es la evolución necrotizante de las otras hipofisitis. La hipofisitis linfocítica fue descrita en 1962 por Goudie y Pinkerton. Su diagnóstico antemortem con biopsia hipofisaria transesfenoidal se logró recién en la década del 80. Se han descrito alrededor de 400 pacientes hasta ahora, la mayoría de los casos son de EEUU Japón, Canadá, Gran Bretaña y Alemania. Se observa en 1% de las biopsias quirúrgicas de la hipófisis. Es más común en mujeres de alrededor de 35 años, los casos en varones fueron más tardíos entre los 45 a 50 años. Un porcentaje significativo se manifiesta en el embarazo o postparto (57%) en general en los dos últimos meses del embarazo o en los dos primeros meses del postparto. Los síntomas de presentación incluyen: a) b) c) d) síntomas de compresión de silla turca: cefalea, hemianopsia homónima, disminución de agudeza visual, diplopía por compresión del seno cavernoso. Hipopituitarismo con déficit de ACTH, TSH, prolactina, gonadotropinas Diabetes insipida: por destrucción autoinmune de la neurohipófisis Hiperprolactinemia que produce oligomenorrea, amenorrea y galactorrea por aumento de liberación de prolactina por la destrucción celular o por la presencia de anticuerpos estimuladores de la secreción de prolactina. Incidentaloma hipofisario (raro)

e)

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ANATOMIA PATOLÓGICA Hay infiltrado inflamatorio hipofisario con linfocitos. La enfermedad pasa por 3 etapas, edema hipofisario, inflamación y luego fibrosis. En 15% de los casos los linfocitos pueden formar verdaderos folículos linfoides, tanto de linfocitos B como T. El infiltrado inflamatorio tiene también células plasmáticas, eosinófilos, macrófagos y neutrófilos. A veces en 50% de los casos hay fibrosis severa y sólo 6% tienen necrosis focales. Se ha descrito la presencia de mastocitos perivasculares y de células esteladas perifoliculares que actuarían como presentadoras de antígeno. ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS Se ha descrito asociación con Hashimoto y enfermedad de Graves, síndrome poliglandular autoinmune, lupus eritematoso sistémico, diabetes tipo 1, anemia perniciosa, artritis reumatoidea, vasculitis de Behçet, arteritis de la temporal, cirrosis biliar primaria. METODOLOGIA DE ESTUDIO Dosaje de ACTH, TSH, GH, FSH, LH, prolactina Resonancia magnética de silla turca: se observa agrandamiento de la hipofisis, desplazamiento del tallo hipofisario, sin erosión del piso de la silla turca, homogeneidad de toda la hipófisis (normalmente la neurohipofisis se ve más intensa). Hay un aumento difuso y homogeneo de la captación de gadolinio por toda la adenohipofisis. TRATAMIENTO Si la sospecha clínica es importante se trata con meprednisona 60 mg por día, asociada a inmunosupresores como la azatioprina 1-3 mg/kg/día. Luego de un mes se disminuyen lentamente los corticoides. Si hay síntomas compresivos o duda diagnóstica se puede efectuar cirugía transesfenoidal con descompresión quirúrgica que al mismo tiempo permite toma de biopsia. Terapia de reemplazo de las hormonas faltantes.

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2 LESIONES DE LA ZONA HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA
En la clínica este grupo de pacientes puede tener cefaleas, trastornos de la visión (40% con hemianopsia bitemporal, 1/3 ceguera, escotomas), fallas hipofisarias por compresión del tallo hipofisario, invasión del seno cavernoso con lesión del III, IV, VI y V (ramas oftálmica y maxilar), obstrucción del seno esfenoidal, invasión del lóbulo frontal o temporal, hipertermia (lesiones ubicadas en el hipotálamo anterior y area preóptica, a veces por hemorragia dentro de la lesión, si es de aparición aguda). Se ha descrito poiquilotermia en la cual la temperatura del cuerpo sigue a la del ambiente, hipotermia (ocurre por daño del núcleo posterior hipotalámico), trastornos del apetito con hiperfagia y obesidad o anorexia y afagia, trastornos de la sed, hipodipsia con hiperosmolaridad y diabetes insípida, somnolencia, irritabilidad y trastornos del ritmo del sueño, hipogonadismo, cuadros psiquiátricos con rabia, agresión, labilidad emocional y comportamiento antisocial, aumento de la función del sistema simpático con arritmias, hipertensión, taquicardia. Las lesiones que solemos encontrar son: Quistes (de Rathke, aracnoideo, epidermoideo, dermoideo) Cordomas Craneofaringiomas Meningioma Glioma Hamartoma Tumor de células germinales Metástasis (47% mama, 20% pulmón, 6% digestivo y 6% próstata) Linfoma, leucemia, mieloma Aneurismas Granulomas (sarcoidosis, TBC, histiocitosis, infecciones por hongos) Sindrome de hipotermia periódica Hipofisitis autoinmune Granulomas de células gigantes Síndrome de la silla turca vacía SINDROME DE LA SILLA TURCA VACIA Es un cuadro clínico en el cual los estudios por imágenes como la tomografía computada o la resonancia magnética encuentran que la hipofisis no rellena a la silla turca (en forma total o parcial). En el espacio no ocupado de la silla turca se encuentra una prolongación del espacio subaracnoideo lleno de líquido cefalorraquídeo. El cuadro puede ser:
ƒ

Secundario a infarto, destrucción quirúrgica o radiante de la hipófisis, o administración previa de bromoergocriptina.

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ƒ

Primario: se cree que se produce porque el diafragma selar sería incompleto por causa congénita, lo que permite que el líquido cefalorraquideo penetre en la silla. Las presiones pulsátiles del líquido cefalorraquídeo pueden comprimir a la hipófisis y expandir a la silla turca que puede verse agrandada. Ello puede ser más intenso aún si el paciente presenta hipertensión idiopática del líquido cefalorraquídeo (Pseudotumor cerebral). La silla turca vacía es más común en mujeres obesas.

En general, la función hipofisaria es normal, con pocos casos de compresión del tallo hipofisario que pueden generar dificultad para la acción de las liberinas hipotalámicas. Puede haber así alteraciones de las gonadotropinas o de la GH. En la resonancia magnética la hipofisis se ve comprimida contra la cara inferior o posterior de la silla turca. Estos pacientes pueden tener dos complicaciones: a) defectos del campo visual si el quiasma óptico es comprimido en la apertura del diafragma selar o b) rinorrea de líquido cefalorraquideo por apertura de las suturas óseas del suelo de la silla turca, siendo ambas complicaciones de resolución quirúrgica. En la mayoría de los casos el síndrome de la silla turca vacía no requiere tratamiento. CRANEOFARINGIOMA Son tumores originados en restos embrionarios de la bolsa de Rathke, en general aparecen en la segunda década de la vida. La mayoría son quísticos, sólo el 15% son sólidos. El tumor se origina sobre la silla turca y a medida que crece comprime a la hipófisis, al hipotálamo y al quiasma óptico. Puede producir trastornos del campo visual, cefalea, hipertensión endocraneana, déficit de hormonas hipofisarias y aumento de la prolactina. Pueden presentar calcificaciones intratumorales en 40% de los casos. Se confirma con resonancia magnética. Requieren extirpación quirúrgica y radioterapia combinados. Si es necesario hay que reemplazar a las hormonas afectadas.

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a veces acompañado de T4 disminuida y la TSH con niveles variables. y disminuyen los efectos nucleares de la T3. Disminuye la actividad de la deiodinasa I. si cae por debajo de 4 µg/dl fallece el 50%. La alteración más común es la presencia de niveles disminuidos de T3 y aumento de los niveles de rT3 (T3 reversa). TNF e interferón beta que podrían afectar al hipotálamo y a la hipófisis. IL-6. a la tiroglobulina y a las globulinas transportadoras de hormona tiroidea. Cuando cesa la condición desencadenante los niveles de hormona retornan a la normalidad. entre ellos a) aumento de la producción de citoquinas: IL-1. si cae por debajo de 2 µg/dl el 80%.) Hepatitis agudas o crónicas Infeccion sistémica HIV Trasplante de médula ósea Cáncer Hemorragia subaracnoidea Depresión severa Anorexia nerviosa Fisiopatología Se ha atribuido a diferentes factores. El nivel de caída de la T4 se correlaciona con el pronóstico. Causas Gran quemado Ayuno y desnutrición Gran cirugía Infarto agudo de miocardio los tres primeros días Insuficiencia renal crónica Síndrome nefrótico Cirrosis (el hígado es el sitio periférico donde ocurre la mayor conversión de T4 a T3. 171 .3 ALTERACIONES TIROIDEAS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES SISTEMICAS Son alteraciones reversibles de los niveles de hormona tiroidea que ocurren por afecciones sistémicas en pacientes sin patología del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA Dosaje de T4. h) Existencia de inhibidores de la unión de la tiroxina con las proteínas transportadoras. g) Inhibición del transporte de la hormona a través de la membrana plasmática. c) Déficit de selenio y de NADPH en pacientes cirróticos lo que impide el normal funcionamiento de la deiodinasa I d) Inhibición de la liberación de TRH y TSH e) Disminución de la globulina transportadora de hormona tiroidea. f) Disminución de la actividad de la 5-deiodinasa tisular con menor producción de T3 a partir de la T4 y menor ruptura de la rT3. 172 . y de rT3.b) Impedimento para la deiodinación periférica de T4 a T3 por disminución de la actividad de la deiodinasa tipo I. Dosaje de TSH. T3 libres y total.

se confirma con electroforesis. acido iopanoico. retraso de crecimiento. retraso menstrual. cirrosis.4 HIPERTIROXINEMIA CON HIPERTRIIODOTIROXINEMIA EUTIROIDEAS Son pacientes con T4 total anormal en forma persistente o transitoria pero sin evidencia de enfermedad tiroidea con T3 normal aumentada o disminuida. exceso de globulina transportadora de hormona tiroidea (estrógenos. Las causas que la producen son: a) b) c) d) e) f) Hipertiroxinemia familiar disalbuminémica: son pacientes de origen hispano con una forma mutante de albúmina con mayor afinidad por la T4. Inmunoglobulinas anti T3 o anti T4 g) h) No requieren tratamiento 173 . psicosis aguda. clofibrato. propanolol: bloquean la conversión periférica de T4 a T3. ipodato. tumor insular del páncreas. Heparina Resistencia periférica a la hormona tiroidea. Enfermedad sistémica: hiperemesis gravídica. porfiria intermitente aguda. heroína. hepatitis aguda y crónica. Aumento del TBG. Se hereda en forma autonómica dominante: la mayoría son eutiroideos pero pueden tener bocio. hiperactividad y taquicardia en reposo. HIV. 5-fluoruracilo) TBPA en exceso Amiodarona. metadona.

174 .

175 . Más raramente estos tumores insulares pueden sintetizar otros péptidos como ACTH. el glucagonoma. 25% GH. heredándose ambas en forma autosómica dominante. CRH y GHRH. Su prevalencia se estima entre 20 y 200 por 1 millón de habitantes. Manifestaciones Pancreáticas La segunda manifestación más frecuente es la neoplasia de los islotes pancreáticos y suele presentarse simultáneamente con la afectación paratiroidea. El estudio bioquímico revela la presencia de hipercalcemia moderada y PTH sérica elevada. sin embargo dado que su expresión es variable y los síntomas muchas veces son leves. tumores productores de VIP (péptido intestinal vasoactivo) o de PP (polipéptido Pancreático). con capacidad para captar y decarboxilar precursores amínicos: de ahí el nombre de células APUD (del inglés “Amine Precursor Uptake and Decarboxylation”). Los tipos celulares implicados en estos tumores tienen un precursor embriológico común en el neuroectodermo. lo que dificulta el tratamiento quirúrgico. Estos tumores son multicéntricos. Corresponde a una enfermedad autosómica dominante producida por mutaciones del gen supREsor de tumores llamado MEN1. La indicación de la cirugía es similar a la de aquellos pacientes con hiperparatiroidismo primario esporádico. Los más comunes son los gastrinomas (50%) e insulinomas (33%) y. Existen 2 formas principales de NEM denominadas como tipo 1 y 2. es probable que esta prevalencia pueda ser mayor. 3% ACTH (es importante diferenciar la enfermedad de Cushing de la producción de ACTH o CRH ectópico por otros tumores del MEN1 )y el resto son no funcionantes. (estos tumores insulares han sido descritos en el tomo de Hígado. NEM TIPO 1 O SINDROME DE WERMER Constituye un síndrome raro y capaz de producir la muerte de sus portadores. menos frecuentes.Aproximadamente 60% de estos tumores secretan prolactina. colagenomas y lipomas. Pituitaria y Pancreáticos (enfermedad de las 3P). se ha descrito la asociación de tumores corticales adrenales. carcinoides. Las neoplasias pancreáticas del MEN1 presentan características de malignidad en un 30%. vía biliar y páncreas) Manifestaciones Hipofisarias El tumor hipofisario se presenta en el 65% de las NEM 1. Se presenta con la asociación de tumores ubicados en las Paratiroides. Manifestaciones clínicas Manifestaciones Paratiroideas Se presentan con hiperparatiroidismo por una hiperplasia paratiroidea aunque tambien se han descripto adenomas. Además.5 NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES (NEM) Son tumores que involucran a dos o más glándulas endócrinas en un mismo paciente. Se a localizado el locus de MEN tipo 1 en una region del cromosoma 11q13. angiofibromas faciales.

En los pacientes con NEM 1 que presentan tumores hipofisarios el tratamiento es quirúrgico y para los tumores hipofisarios productores de prolactina es satisfactorio el tratamiento con bromocriptina en la mayoría de los casos. El feocromocitoma extra-adrenal (paragangliomas) es raro en NEM2. La asociación de carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma se puede dividir en dos síndromes principales: El MEN 2 A. NEM TIPO 2 Es también una enfermedad autosómica dominante. Otro marcador es la medición sérica del Antígeno Carcinoembrionario (CEA) el cual se correlaciona directamente con la des-diferenciación del tumor. Todo paciente con cáncer medular tiroideo debe evaluarse antes de la tiroidectomía ante la posibilidad de presentar un feocromocitoma. muscular y del tejido conectivo. Este síndrome se caracteriza por la presencia de carcinoma medular tiroideo en combinación con feocromocitoma. El MEN 2B (considerada de peor pronóstico): carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma (30-50%). Puede haber producido metástasis antes del año de edad. la hiperplasia adrenal medular. la cual evoluciona hacia el cáncer medular del tiroides. hiperparatiroidismo y tumores ocasionales del tejido neuronal . éste debe ser removido primero. Tiene 2 características diferenciales del feocromocitoma aislado: con frecuencia es bilateral (50%) y produce mucha mas cantidad de adrenalina que de noradrenalina.Las manifestaciones clínicas dependerán del tamaño del tumor y de las hormonas secretadas. Hay también una alta probabilidad de feocromocitoma bilateral a diferencia de los pacientes con feocomocitomas esporádicos. hiperparatiroidismo (15-30%) y feocromocitoma (30. El hiperparatiroidismo en general por hiperplasia paratifoidea aparece en 15 al 20% de los pacientes. El cáncer medular de tiroides es la manifestación más frecuente. que consiste en la asociación de carcinoma medular de tiroides. A la vez existen dos subvariantes del MEN 2: el carcinoma medular tiroideo familiar y el MEN 2 A asociado a amiloidosis tipo liquen cutáneo. También todo paciente con la forma aparentemente esporádica deberá realizar un estudio genético para descartar que se trate de una NEM 2 (mediante el estudio genético del proto-oncogén RET). en el caso de encontrarlo. (síndrome de Sipple): es la variedad más frecuente (75%). METODOLOGIA DIAGNÓSTICA El diagnóstico de hiperplasia de las células C o de carcinoma medular de tiroides se basa en la detección de cifras elevadas de calcitonina sérica basal o luego de la estimulación con pentagastrina y/o calcio iv. La manifestación más común y característica de las NEM 2 es la hiperplasia de las células C del tiroides (parafoliculares). TRATAMIENTO La tiroidectomía total y linfadenectomía cervical es el tratamiento mandatorio y la única manera de curar el cáncer medular tiroideo. Los neuromas de la mucosa constituyen el rasgo más característico (punta de la lengua.50%). 176 . ganglioneuromatosis intestinal y rasgos marfanoides. y se asocian a neuromas mucosos. Tiene un carácter agresivo. y deben ser diferenciados de los neurofibromas que aparecen en la neurofibromatosis. Este tumor suele aparecer en la infancia y comienza como una hiperplasia de células C. El feocromocitoma se presenta aproximadamente en el 50% de los pacientes con MEN 2A. párpados y tubo digestivo). Esta neoplasia se localiza de forma característica en la unión del tercio superior y de los 2 tercios inferiores de cada lóbulo tiroideo. El feocromocitoma tiende a progresar lentamente de su precursor. El gen causante del síndrome es el protooncogen RET.

La radioterapia no se recomienda. aún antes de los 15 años está indicada en todo paciente que presente la mutación del proto-oncogen RET. 177 .La tiroidectomía profiláctica en edades tempranas. músculo). excepto cuando el tumor compromete las partes blandas del cuello (grasa. El radioiodo a diferencia de los otros cánceres diferenciados no presta utilidad alguna.

178 .

fusión parcial o completa de los labios y. dependiendo del tipo de población. Los niveles excesivos de andrógenos dan lugar a un crecimiento acelerado. La lesión molecular de este desorden radica en la proteína denominada StAR (Steroidogenic Acute Regulatory Protein) encargada de promover el flujo de colesterol al interior de la mitocondria. presencia de un seno urogenital. que producen disminución de la síntesis de cortisol. con una acumulación exagerada de lípidos y colesterol en la corteza suprarrenal y ausencia de todas las hormonas esteroides tanto en las suprarrenales como en las gónadas. la hiperplasia adrenal congénita se acompaña de virilización en las niñas y de precocidad isosexual en los varones. desde etapa fetal a adulto. Como el cierre de las epífisis se acelera por el exceso androgénico. la niña recién nacida tiene un fenotipo que semeja un pene con hipospadias. Si la fusión de los labios es casi completa. dependiendo del lugar de bloqueo enzimático. El aspecto del niño es el de corta estatura con tronco bien desarrollado. de mineralocorticoides. sobre todo en mujeres con hirsutismo y oligomenorrea pero con mínima virilización. que se heredan de forma autosómica recesiva. La hiperplasia suprarrenal congénita es el trastorno suprarrenal más frecuente de la lactancia y la niñez. El déficit enzimático parcial se puede expresar después de la adolescencia. La incidencia mundial de casos es de 1 en 1400 nacidos vivos. El tratamiento de los sujetos afectados con- 179 . En el período posnatal. o de ambos. La hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío puede ser la causa de entre 5 y 25% de los casos de hirsutismo y oligomenorrea en la mujer. pero el desarrollo del tronco continúa. La niña recién nacida presenta aumento del tamaño del clítoris. a veces. Ello puede tener como consecuencia que se facilite la producción y secreción de andrógenos suprarrenales. el testículo no produce andrógenos y los varones nacen con genitales femeninos. Déficit de 20.22 desmolasa ( hiperplasia lipoidea) Es muy poco frecuente. La virilización comienza a partir del quinto mes de vida intrauterina. de forma que la edad ósea es superior a la cronológica. ETIOLOGIA Se conocen 5 fallas enzimáticas. La mayoría fallece por falta de mineralocorticoides y glucocorticoides. La disminución de la producción de cortisol provoca un aumento en la secreción de ACTH e hiperplasia de la corteza suprarrenal con hiperproducción de todos los esteroides cuya síntesis no está bloqueada.6 HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA Es un grupo de desordenes causados por el déficit de alguna de las enzimas requeridas para la síntesis de cortisol a partir del colesterol en la corteza suprarrenal. el crecimiento se detiene. El virilismo suprarrenal en el sexo femenino en el momento del nacimiento produce genitales externos ambiguos (seudohermafroditismo femenino). Se produce por una falla en la conversión de colesterol a pregnenolona. donde es convertido a pregnenolona por el citocromo P450. Estas fallas pueden producir cuadros clínicos diferentes con anomalías de los genitales externos. con alteración o no del equilibrio hidroelectrolítico y manifestaciones que pueden iniciarse a cualquier edad.

hipopotasemia e hipertensión.hidroxiesteroide deshidrogenasa En el déficit de 3 -HSD2 está alterada la conversión de pregnenolona en progesterona. testosterona y estrógeno gonadales. Diagnóstico: aumento desoxicortisol basal en formas severas. En el testículo fetal no se produce androstenodiona y testosterona. • Diagnóstico formas atenuadas: prueba de ACTH: aumento de la 17-OH-pregnenolona a los 60 minutos. Algunos pacientes presentan formas leves. Déficit de 17 alfa . de forma que queda bloqueada la síntesis de cortisol y de aldosterona. Diagnóstico formas severas: valores plasmáticos elevados de 17. niveles elevados de gonadotropinas en orina y descenso de la eliminación urinaria de 17-cetoesteroides. en particular aquellas que tienen que ver con el metabolismo hidrosalino. la 17. Déficit de 11ß. Varón: virilización más tardía. en la mujer. Los recién nacidos de ambos sexos tendrán genitales ambigüos. y dado que este déficit enzimático se da también en la gónada. Como la DHEA es un andrógeno débil. Como la hidroxilación de CYP17 es necesaria para la biosíntesis de andrógenos suprarrenales.hidroxilasa Representa el 5% de las hiperplasias congénitas suprarrenales. lo que provoca insuficiencia suprarrenal aguda y síntomas de pérdida de sal severa y temprana en el recién nacido y en el lactante. A causa del déficit de producción de andrógenos. 180 . con desviación hacia la vía de los andrógenos a través de la 17 -hidroxipregnenolona y la DHEA. Los pacientes presentan hipogonadismo. En cambio. lo que provoca la acumulación de 11-desoxicorticosterona. • • • Feto femenino: virilización por aumento de andrógenos suprarrenales. o después del estimulo con ACTH en las formas leves.OH. causando alcalosis hipopotasémica. con mínima perdida de sal y alteración en genitales. los genitales del feto masculino se virilizan de forma incompleta o quedan feminizados.OH-pregnenolona basales. Los precursores de los esteroides se desvían hacia la vía androgénica. Existe aumento de la pregnenolona. este defecto se acompaña de inmadurez sexual. Los glucocorticoides exógenos pueden corregir el síndrome hipertensivo y el tratamiento con los esteroides gonadales adecuados normaliza la maduración sexual. los varones tienen genitales externos ambiguos o un fenotipo femenino (seudohermafroditismo masculino). por lo tanto falla su masculinización. Déficit de 3ß. Habitualmente está aumentada la producción de 11-desoxicorticosterona. en etapa de lactante. Ocurren hipertensión e hipopotasiemia como consecuencia del trastorno de la conversión de 11-desoxicorticosterona en corticosterona.pregnenolona y la dihidroepiandrosterona que es un andrógeno débil que viriliza moderadamente al feto femenino. hipertensión y supresión de la actividad renina del plasma.hidroxilasa Es poco frecuente. la hiperproducción de DHEA puede causar una virilización parcial. un potente mineralocorticoide.siste en la reposición de todas las hormonas deficitarias. Como la producción de cortisol está impedida se fabrican en exceso los precursores de los mineralocorticoides. En las formas graves falla la producción de cortisol y aldosterona. Las mujeres sufren amenorrea primaria y ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. El grado de hipertensión es variable.

esto se explica por una menor sensibilidad de la célula efectora a los andrógenos b) No perdedora de sal : • • Formas no clásicas: • • TRATAMIENTO EN GENERAL DE LAS HIPERPLASIAS ADRENALES CONGÉNITAS El tratamiento de estos pacientes requiere la administración diaria de glucocorticoides para suprimir la secreción hipofisaria de ACTH. a la menor posología que baste para suprimir la secreción hipofisaria de ACTH. más perdida de sal a partir de la segunda semana de vida.hidroxilasa Es la causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita (90 %). pero para que se manifieste clínicamente la deficiencia. La falla enzimática impide el paso de progesterona y 17-OH-progesterona a DOC y desoxicortisol. que se inicia entre el primer año de vida y la pubertad. Además del déficit de cortisol. Los adultos con hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío deben tomar en el momento de acostarse una dosis única de un glucocorticoide de acción prolongada o intermedia. El gen de la 21-OH se ubica en el brazo corto del cromosoma 6. en aproximadamente un tercio de los pacientes existe disminución de la secreción de aldosterona. Sexo masculino: seudopubertad temprana (con testículos infantiles). Sexo femenino: síndrome de virilización. Formas clásicas: a) Perdedora de sal por deficiencia de aldosterona • • En el recién nacido masculino encontramos genitales normales ( 80 %) o macrogenitosomía ( 20 %).OH-progesterona y de andrógenos suprarrenales que son los responsables de la virilización de la mujer y de seudopubertad prematura en el varón. En el recién nacido de sexo femenino se produce un síndrome de virilización. Se han descrito numerosas mutaciones. se inicia entre el primer año de vida y la pubertad. la mutación debe ser homocigota. más crisis de pérdida de sal. sin manifestaciones clínicas. De comienzo tardío: en ambos sexos se inicia en edad peripuberal o pospuberal con signos clínicos y de laboratorio de hiperandrogenismo. salvo en el caso de los lactantes. Críptica: hiperandrogenismo en el laboratorio. Causa de HTA con renina baja. produce virilismo suprarrenal con o sin tendencia a la pérdida de sal como consecuencia del déficit de aldosterona. Por tanto. a quienes se les administra hidrocortisona. disminuye la síntesis de cortisol y aldosterona y hay hiperproducción de 17. Se divide por su cuadro clinico de presentación en formas clasicas y no clasicas. Las cuatro deficiencias descritas previamente se tratan con cortisol en dosis fisiológicas y se agregan mineralocorticoides sólo en caso de pérdida de sal. Los análisis repetidos 181 .• • Prueba ACTH: se inyecta ACTH de acción rápida (Cortosyn) 25 mg EV y se mide cortisol en el plasma 60 minutos después. Déficit de 21. La prednisona es el fármaco preferido debido a su bajo coste y su vida media de duración intermedia.

La asesoría genética se recomienda para padres con antecedentes familiares de hiperplasia suprarrenal congénita (de cualquier tipo) o para familias con un niño que padezca esta condición. 182 . y en el segundo trimestre. sulfato de DHEA plasmático y precursores de la biosíntesis de cortisol dirigen la pauta de dosificación. Este se logra en el primer trimestre del embarazo a través de una muestra de la vellosidad coriónica.de 17-cetoesteroides urinarios. El diagnóstico prenatal está disponible para algunas formas de hiperplasia suprarrenal congénita. con la medición de hormonas tales como 17-hidroxiprogesterona en el líquido amniótico. porque el tratamiento restitutivo con exceso de glucocorticoides retrasa el crecimiento. También se deben vigilar de cerca el crecimiento y la maduración del esqueleto.

La resistencia es incompleta porque los pacientes no presentan signos de insuficiencia suprarrenal. ambos trastornos se acompañan de niveles circulantes elevados de ácidos grasos de cadena muy larga y provocan insuficiencia suprarrenal. la función mineralocorticoide es normal. convulsiones. las mutaciones de la proteína causan una acumulación masiva de lípidos en las células productoras de esteroides. el llamado síndrome de Allgrove o de la triple A (adrenal insufficiency. La insuficiencia suprarrenal se manifiesta en el transcurso de los dos primeros años de vida habitualmente en forma de hiperpigmentación. y la adrenomieloneuropatía se relaciona con una neuropatía motora y sensitiva con paraplejía espástica en los adultos. C) RESISTENCIA AL CORTISOL POR DEFECTO DE SU RECEPTOR Es una causa poco frecuente de hipercortisolismo sin estigmas cushingoides debida a mutaciones del receptor de glucocorticoides. una excreción uri183 . Habitualmente.7 ENFERMEDADES GENETICAS DE LOS GLUCOCORTICOIDES Y MINERALOCORTICOIDES GLUCOCORTICOIDES A) DÉFICIT AISLADO DE GLUCOCORTICOIDES Es una enfermedad autosómica recesiva rara secundaria a una mutación del receptor de ACTH. Sin embargo. Las mutaciones autosómicas recesivas en el gen de la proteína esteroidogénica reguladora aguda (steroidogenic acute regulatory. aldosterona y andrógenos suprarrenales). así como déficit de gonadotropinas. D) ADRENOLEUCODISTROFIA La adrenoleucodistrofia causa desmielinización grave y muerte prematura en los niños. Este gen codifica un receptor nuclear que desempeña un papel importante en el desarrollo de la corteza suprarrenal y en el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal. B) HIPOPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA Es un trastorno raro ligado al cromosoma X que se debe a una mutación del gen DAX1. Como gen de la proteína STAR media el transporte del colesterol al interior de la mitocondria. STAR) causa hiperplasia suprarrenal lipoidea congénita que se caracteriza por insuficiencia suprarrenal y esteroidogénesis gonadal defectuosa. Por tanto. en algunos pacientes con síndrome de la triple A no se han identificado mutaciones del receptor de ACTH. E) RESISTENCIA FAMILIAR A LOS CORTICOIDES También hay que conocer los casos poco frecuentes de hipercorticismo endógeno familiar. caracterizados por un aumento de las concentraciones de cortisol y ACTH plasmáticos. En algunos pacientes la insuficiencia suprarrenal se combina con acalasia y falta de lágrimas. acalasia. episodios frecuentes de hipoglucemia o combinaciones de los mismos. lo que sugiere que se debe a una anomalía genética diferente. los pacientes presentan signos y síntomas secundarios a deficiencias de los tres esteroides suprarrenales principales (cortisol. alacrima). que es tóxica para la célula.

Se cree que la pérdida renal de sodio estimula la secreción de renina y la producción de aldosterona. Estos pacientes presentan un ritmo circadiano normal. hipomagnesemia y bicarbonato sérico elevado. la eliminación urinaria de calcio está disminuida. y la hipopotasiemia aumenta todavía más la producción de prostaglandinas y la actividad de la renina plasmática. El hiperaldosteronismo produce disminución de potasio. El síndrome de Bartter se debe a una mutación del gen cotransportador de Na+-K+-2Cl. A diferencia de lo que sucede en el síndrome de Bartter. El síndrome de Gitelman es un rasgo autosómico recesivo que se caracteriza por pérdida de sal por los riñones. la hipopotasemia se potencia por un defecto de la conservación renal del potasio. cortisol y andrógenos. b) con actividad de renina plasmática elevada El síndrome de Bartter se caracteriza por hiperaldosteronismo grave (alcalosis hipopotasiémica) con aumentos moderados o intensos de la actividad de renina e hipercalciuria. como sucede en el síndrome de Bartter. La consecuencia es la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. y una respuesta normal de cortisol a la hipoglucemia insulínica. este trastorno suele iniciarse en la infancia. Hiperaldosteronismo corregible con glucocorticoides: Estos pacientes tienen niveles de aldosterona normales o ligeramente elevados que no se suprimen en respuesta a la administración de solución salina pero sí responden a dos días de tratamiento con dexametasona (2 mg/día). Los niveles de ACTH están elevados. como espironolactona.renal. El tratamiento se basa en la administración de glucocorticoides o antimineralocorticoides. Ocurre porque el gen promotor de la 11 -hidroxilasa (sometido a control de la ACTH) se fusiona con la secuencia codificadora de la sintasa de aldosterona.sensible a las tiazidas. El trastorno se hereda como rasgo autosómico dominante. La administración de dexametasona en dosis elevadas normaliza los valores de ACTH. El síndrome de Gitelman se debe a mutaciones con pérdida de función en el cotransportador renal de Na+-Cl. hipopotasiemia. MINERALOCORTICOIDES Hipermineralocorticismo a) con actividad de renina plasmática baja Déficit de la 11 o 17 OH lasa: Raras veces el hipermineralocorticismo se debe a un trastorno de la biosíntesis del cortisol. 184 . todo ello en ausencia de manifestaciones típicas de síndrome de Cushing. triamtereno o amilorida. pero con presión arterial normal y sin edemas. en concreto de la 11 o 17-hidroxilación. Como resultado los individuos afectados presentan tensión arterial baja. A menudo es necesario el tratamiento combinado. con el consiguiente aumento de la producción del mineralocorticoide 11-desoxicorticosterona. La hipertensión y la hipopotasiemia se corrigen con la administración de glucocorticoides. y recientemente se ha podido establecer que se trata de situaciones de resistencia familiar a los glucocorticoides. La biopsia renal muestra hiperplasia yuxtaglomerular. Se debe buscar este trastorno en los sujetos con supresión de la actividad de la renina plasmática e hipertensión de comienzo juvenil Los individuos afectados de hiperaldosteronismo corregible con glucocorticoides sufren tempranamente accidentes vasculares cerebrales de tipo hemorrágico.naria de cortisol libre elevada y una inhibición insuficiente con 1 mg de dexametasona. si bien con valores altos. El diagnóstico definitivo se realiza constatando una elevación de los precursores de la biosíntesis del cortisol en la sangre o la orina. La patogenia implica un trastorno de la conservación renal de sodio o de cloruro. En algunos casos. Sólo se deben emplear glucocorticoides a dosis bajas. con el fin de evitar un síndrome de Cushing yatrógeno. o demostrando de forma directa el defecto genético.

debido a una mutación del gen de la sintasa de aldosterona (CYP11B2). 185 .El síndrome de Liddle es un raro trastorno autosómico dominante que imita un hiperaldosteronismo. Estos enfermos se tratan con pequeñas dosis de dexametasona. la transformación de corticosterona en aldosterona está perturbada. El defecto radica en los genes que codifican las subunidades beta o eta del canal de sodio epitelial. Tanto la renina como la aldosterona se encuentran bajas. debido a la activación constitutiva del canal de sodio y al exceso de reabsorción de sodio en el túbulo renal. Los pacientes se pueden identificar demostrando un aumento del cociente cortisol/cortisona en orina o por análisis genético. El síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides es una causa autosómica recesiva rara de hipopotasiemia e hipertensión por déficit de 11-HSD II. tiene menos afinidad por el receptor de mineralocorticoides que el cortisol. en el cual el cortisol no se puede convertir en cortisona y por tanto se une al receptor mineralocorticoide y actúa como un mineralocorticoide. Estos pacientes muestran disminución o ausencia de secreción de aldosterona. niveles elevados de renina plasmática y niveles altos de intermediarios de la biosíntesis de aldosterona (corticosterona y 18-hidroxicorticosterona). Disminución de la producción de los mineralocorticoides En los pacientes con un defecto de la biosíntesis de aldosterona. Aunque ésta es un potente glucocorticoide que suprime la ACTH y la producción endógena de cortisol.

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El 80% son no funcionantes y benignos. CAUSAS Adenoma suprarrenal Hiperplasia nodular Carcinoma suprarrenal Feocromocitoma Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Metástasis (pulmón. amiloidosis. aumento de la captación del contraste con zonas heterogéneas en su interior. linfoma.5 al 1% de todas las tomografías abdominales.8 INCIDENTALOMA Y CARCINOMA SUPRARRENAL INCIDENTALOMA SUPRARRENAL Se denomina incidentaloma suprarrenal a una masa suprarrenal descubierta de casualidad al efectuar una tomografía abdominal en un paciente que puede estar asintomático y no tener manifestaciones hormonales relacionadas con la suprarrenal. Los carcinomas tienden a producir virilización o a producir estrógenos. hamartoma. Son más frecuentes en mujeres y en edad avanzada. leucemia) Causas raras (mielolipoma. y ganglios cercanos aumentados de tamaño. neurofibroma. teratoma.5 cm y corresponden al 0. CUADRO CLINICO ƒ ƒ ƒ ƒ Pueden fabricar cortisol y producir un síndrome de Cushing Pueden fabricar aldosterona y producir un síndrome de Conn Puede ser un feocromocitoma y fabricar noradrenalina y adrenalina. mama. Los tumores de mayor tamaño tienen mayor probabilidad de ser malignos (mayores de 4 cm). En general se detectan si miden más de 0. Otros indicios de malignidad están dados por la presencia de márgenes irregulares. xantomatosis. METODOLOGIA DE ESTUDIO Dosaje de cortisol y pruebas de estimulación del Cushing Dosaje de aldosterona y de renina Dosaje de catecolaminas y de ácido vainillín mandélico en orina Resonancia magnética de la adrenal 187 . quiste).

Tienen mayor incidencia en los primeros 10 años de vida y luego entre los 40 y 50 años. Los carcinomas suprarrenales se dividen en tres grupos a) b) no funcionales 40% de los casos: se presentan con pérdida de peso. Si es un feocromocitoma directamente va a remoción quirúrgica. si se lo considera tumor adrenal primario se prefiere la cirugía). linfoma y leucemia). 188 . pulmón. melanoma. c) Linfoma primario suprarrenal: se presenta con insuficiencia suprarrenal e hipercalcemia. Hay casos relacionados con patología genética como el síndrome de Gardner. METODOLOGIA DE ESTUDIO Rutina completa Test de supresión con dexametasona con medición del cortisol. Se han descrito cuadros endócrínos combinados en el 35% de los casos. ovario. CARCINOMA SUPRARRENAL Sólo 1 de cada 1500 tumores adrenales es maligno. mama. fiebre. No se sabe porqué razón hay alta incidencia de estos tumores en el sur de Brasil. pulmón y cancer adrenal) y el síndrome de Li-Fraumeni. En niños 80% síndromes virilizantes o pubertad precoz.Biopsia laparoscópica adrenal (si se sospecha un tumor metastásico. y se han descrito tumores femenizantes e hiperaldosteronismo tumoral. el síndrome de Beckwith-Wiedemann. o síntomas por las metástasis. SLBA síndrome (sarcoma. Y se ha descrito poliglobulia e hipoglucemia. riñón. A veces hay tumores con cuadros histológicos mixtos. Dosaje de ACTH y Dihidroepiandrosterona Dosaje de dihidroepiandotenona. renina y aldosterona. Dosaje de estrona y de estriol plasmático Dosaje de catecolaminas en plasma y ácido vainillín mandélico en orina Dosaje de potasio. Pueden presentar la sintomatología tipica de los feocromocitomas. NEM tipo 1. Funcionales En adultos 40% tienen Cushing y 30% síndrome virilizantes. androstenediona y testosterona. 6% tienen Cushing. Histológicamente se los clasifica en: Adenocarcinoma suprarrenal Linfoma primario suprarrenal Sarcoma primario suprarrenal Feocromocitoma maligno Metástasis (mama. dolor abdominal y lumbar.

Permite controlar el 75% de los casos funcionantes. 5-fluoruracilo. lesión heterogénea por necrosis o hemorragia intratumoral. Para manejar los efectos androgénicos se ha usado ketoconazol. Inhibe pasos de la síntesis de colesterol. invasión de órganos cercanos. calcificación intralesional. además de los antiandrógenos usados en el cáncer de próstata. adriamicina. En la tomografía abdominal los tumores malignos tienen valores de atenuación mayores de 20 UH. aún para las recidivas locales En la quimioterapia se utilizan las siguientes drogas: a) Mitotano: inhibe el funcionalismo suprarrenal pero no destruye a las células tumorales. con gadolinio captan rápido el contraste pero lo eliminan lentamente. ciclofosfamida.Resonancia magnética nuclear: se observa una masa adrenal de bordes irregulares con adenomegalias contigüas. etomidato intravenoso. aminoglutetimida. etopóxido. Antes de biopsiar siempre descartar el feocromocitoma (la punción puede desencadenar una crisis fatal) En la biopsia se pueden efectuar tinciones para detectar marcadores neuroendócrinos para confirmar el origen en la médula adrenal. En la RMN en T2 los cánceres tienen una densidad alta o intermedia. Radioterapia se usa como paliativa. metopirona. Sólo se efectúa biopsia de la masa adrenal si el paciente se sabe portador de un tumor primario para confirmar que es una metástasis de dicho tumor. Para manejar el Cushing se usa ketoconazol. N0 sin ganglios regionales positivos N1 con ganglios regionales positivos M0 sin metástasis a distancia M1 con metástasis a distancia Estadío 1 T1 N0 M0 Estadío 2 T2 N0 M0 Estadío 3 T1o R2 con N1 M0 o T3 NO M0 Estadío 4 T3 N1. espirolactona. mifepristona. En la tomografía se consideran signos de malignidad: forma irregular y mayor de 4 cm. Estreptozotocina: se ha administrado asociada al mitotano con mejores resultados de calidad de vida y de sobrevida Se han utilizado además cisplatino. Se administra en forma continua 10 a 20 g por día. cualquier T con M1 TRATAMIENTO Siempre que se pueda tratamiento quirúrgico. b) c) d) e) f) 189 . cimetidina. aumentando la dosis en forma progresiva. Estadíos T1: tumor menor de 5 cm sin invasión local T2: tumor mayor de 5 cm sin invasión local T3: invasión local sin invasión de órganos adyacentes T4: invasión de órganos adyacentes. Las lesiones malignas tardan más de 5 minutos en eliminar el contraste.

El tumor metastatiza a pulmón. con 35% de sobrevida a 5 años. 190 . Si el tumor tiene receptores estrogénicos positivos tiene peor pronóstico. Los tumores recurrentes o que aparecen en el embarazo tienen mal pronóstico. hígado. pueden llegar al 45%. pero si la resección quirúrgica fue eficaz. e hígado (a partir de la suprarrenal derecha) PRONOSTICO Los funcionales suelen ser detectados en forma más precoz. hueso y ganglios. Los casos pediátricos al 70%. Es frecuente la invasión por contigüidad de riñón. vena cava inferior.

además de problemas de estética (malformaciones en la cara). que la mutación se encuentra al azar en todas o sólo en algunas células. En la piel presentan lesiones 191 . Pueden tener además mixomas cutáneos. ceguera. el patrón observado es de erosión multilocular. ya sea ingiriendo medicamentos. TSH. hipertiroidismo. únicas o múltiples. GH. Las lesiones cutáneas hiperpigmentadas son planas. o mediante una cirugía de extirpación (en el caso de que se asocie con gigantismo. lo que causa malformaciones en los huesos. la mutación se produce al azar en la formación del embrión. hiperprolactinemia e hipercortisolismo. estas malformaciones pueden llevar a un crecimiento anormal del cráneo. o sea. La mutación es en mosaicismo. Generalmente la longevidad no se ve gravemente afectada. presentan un cuadro de displasia fibrosa. prolactina. con inicio antes de los diez años de edad y afección de cualquier zona. ƒ ƒ Ante la sospecha de esta afección se solicitará T3. de bordes irregulares y que no rebasan la línea media.2). T4. SINDROME DE CARNEY Es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por la presencia de varias lesiones tumorales: leiomiosarcoma gástrico + condromas pulmonares + paragangliomas extraadrenales funcionantes. La alteración genética se localiza en el brazo largo del cromosoma 20 (20q13. se pueden extraer las glándulas suprarrenales). con los siguientes síntomas: ƒ La displasia fibrosa poliostótica está caracterizada por lesiones óseas múltiples que causan fracturas y deformidades. provocando sordera y ceguera. hipersecreción de hormona de crecimiento. malformaciones faciales) pueden causar un deterioro en la calidad de vida del paciente. El tratamiento consiste en controlar los niveles hormonales. color “café con leche”. sin embargo. Se presenta en forma esporádica. involucradas en el desarrollo de las estructuras músculo-esqueléticas y hormonales. pudiendo además. Cortisol y ACTH. Las disfunciones endocrinas que pueden observarse son: Pubertad precoz independiente de gonadotropinas.9 SINDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT Y SINDROME DE CARNEY SINDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT Es una rara enfermedad de origen genético que afecta a los huesos y a la piel. mucosos y cardíacos. en el gen llamado GNAS1. implicado en la codificación de las llamadas proteínas G. Los niños que sufren de esta enfermedad. producir cambios hormonales y adelantar la pubertad. Además de que no es hereditaria. las posibles complicaciones (sordera. en ambos sexos. radiografías oseas y estudio genético. son frecuentes en las regiones lumbar y sacra.

tumor calcificante de células de Sertoli testicular. Pueden tener schwannomas y osteocondromixomas. A nivel endócrino suelen presentar acromegalia.pigmentadas y en los ojos lesiones pigmentadas conjuntivales y mixomas parpebrales. enfermedad cortical suprarrenal nodular pigmentada. 192 . cáncer tiroideo o múltiples nódulos tiroideos. cistoadenoma de ovario.

10 PSEUDO-CUSHING
Se trata de pacientes que presentan clínicamente alguno de los síntomas o signos del síndrome de Cushing o alguna de sus anormalidades de laboratoio pero que verdaderamente no tienen un síndrome de Cushing. Ha sido descrito en: a) situaciones de stress severo sostenido en el tiempo b) alcoholismo c) abstinencia alcohólica d) depresión, pánico , psicosis e) diabetes mal controlada f) falla renal (raro) g) resistencia del receptor de glucocorticoides h) polidipsia psicógena y diabetes insípida i) ingesta oculta de corticoides. El diagnóstico diferencial será con la obesidad, el síndrome metabolico X, El déficit de GH del adulto, la lipodistrofia del HIV medicado con inhibidores de la proteasas y el ovario poliquístico. En el caso de la depresión, los pacientes tienen niveles elevados de CRH, ello provoca una aumento de ACTH e hipertrofia adrenal con aumento del cortisol. Hay una inhibición hipofisaria de la producción ACTH por feed back negativo. A diferencia del síndrome de Cushing aquí hay aumento de la CRH, (en el síndrome de Cushing está disminuida). La depresion del Pseudo Cushing suele ser agitada o ansiosa. En el alcoholismo hay un aumento de la CRH con una disminución de la hipofisis por la suprensión generada por los corticoides producidos en la adrenal. La poca respuesta hipofisaria podria ser por down regulation de los receptores de CRH. Habría además un aumento del cortisol libre por que el alcohol impide la ligadura del cortisol a la proteína transportadora de cortisol. Tambien presentan una disminución del metabolismo hepático del colesterol. Otro posible mecanismo, no demostrado, sería que el alcohol ejerciera un efecto estimulador sobre el GIP. METODOLOGIA DE ESTUDIO 12Test nocturno de cortisol en plasma: se mide a media noche el cortisol en suero, en el síndrome de Cushing estará elevado, en el pseudo Cushing no. Dosaje de cortisol en saliva a las 11 pm: está elevado en el síndrome de Cushing pero no el pseudo Cushing. Lo recolecta el paciente en su hogar

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3-

Test combinado con dexametasona y CRH. Se administra 0,5 mg cada 6 hs de dexametasona comenzando a las 12 de la noche. A las 8 hs de la mañana del última día se administra intravenosa 1 ug/kg de CRH. A los 15 minutos se mide el cortisol en plasma si es mayor de 1,4 ug/dl es síndrome de Cushing. Tiene una sensibilidad del 100%

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11 HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO Y TERCIARIO

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Es una hipercalcemia por exceso de hormona paratiroidea en general secundario a una insuficiencia renal crónica. La insuficiencia renal crónica produce una disminución de la producción renal de vitamina D (1,25 diOH-colecalciferol), esta sustancia es la que regula la absorción de calcio que ocurre a nivel duodenal. Por ello, su ausencia produce defecto en la absorción cálcica e hipocalcemia. Dicha hipocalcemia estimula la secreción de parathormona y produce una hiperplasia reaccional de las paratiroides provocando el hiperparatiroidismo secundario. Los niveles elevados de fosfatos usuales en la insuficiencia renal crónica contribuyen además a agravar la hipocalcemia Las lesiones crónicas óseas secundarias al hiperparatiroidismo vienen a agravar las lesiones óseas propias de la insuficiencia renal crónica (osteoporosis, osteomalacia y en niños raquitismo) formando parte del sindrome de osteodistrofia renal (Ver tomo de enfermedades renales). Son causas menos comunes: 1- síndromes de deficiencia de vitamina D o calcio de la dieta 2- malabsorción de calcio o de vitamina D. 3- fármacos que inducen raquitismo u osteomalacia como los anticonvulsivantes, la difenilhidantoína, el fenobarbital, la colestiramina. 4- hipomagnesemia crónica severa 5- raquitismo por resistencia periférica a la acción de la vitamina D 6- ingesta excesiva de compuestos de fosforo inorgánico. CUADRO CLINICO Se describen en su evolución clinica dos tres fases: La fase I se caracteriza por insuficiencia renal discreta a moderada (creatinina sérica inferior a 3 mg/dL), calcio y fósforo séricos normales, PTH discretamente aumentada, pero con evidencia histomorfométrica de hiperparatiroidismo. En la fase II, los signos y síntomas están en relación con la hipocalcemia y la hiperfosforemia, la PTH se halla más elevada y hay deficiencia sérica de 1,25- (OH)2-D3 con instauración de osteomalacia. El tránsito a la fase III implica el desarrollo de hiperfosforemia intensa e hipercalcemia con osteodistrofia renal; La fase IV: la osteítis fibrosa quística y la osteomalacia se vuelven más evidentes, hay prurito y calcificación de tejidos blandos. METODOLOGIA DIAGNÓSTICA Se efectuarán dosajes de calcemia, fosfatemia y PTH 195

Se solicitará calciuria en orina de 24 horas. Las radiografías de los huesos y la densitometría osea ayudan a detectar fracturas, pérdida ósea y reblandecimiento de los huesos TRATAMIENTO El HPT secundario en pacientes con IRC se puede evitar habitualmente con un buen tratamiento medico que incluye; 1. Una dieta baja en fosfato y la quelación del fósforo con carbonato de calcio o hidróxido de aluminio (en las comidas) 2. El mantenimiento de un balance cÁlcico positivo con complementos de calcio en la dieta y con una concentración elevada de calcio (3,5mEq/l) en el paciente dializado. 3. El tratamiento con 1,25-Dihidroxivitamina D (0,25 a 1 ug vo cada 12hs) Indicaciones del tratamiento Quirúrgico (Paratiroidectomía); • Algunos casos de calcifilaxia (necrosis isquemia de la piel o de los tejidos blandos asociada con calcificaciones metastásicas) • Calcificaciones extraesqueléticas asociada con hiperparatiroidismo significativo. • Hipercalcemia grave persistente (una vez excluidas otras causas de hipercalcemia). • Hiperparatiroidismo grave (PTH >1.000) a pesar de tratamiento medico máximo. El tratamiento quirúrgico comprende: 1. una diálisis un día antes de la operación para corregir las anomalías electrolíticas y reducir la concentración de potasio. 2. una Paratiroidectomía subtotal, dejando 50 -60 mg de glándula paratiroides hiperplasia confirmada histológicamente y accesible (preferido) o Paratiroidectomía total y autotransplante de 15 piezas de 1mm en huecos musculares en el antebrazo. La porción superior del timo debe extirparse en estos pacientes por que hasta el 15% tendrán una quinta glándula paratiroidea hiperplásica. En el postoperatorio: los pacientes tienden a desarrollar tetania debido al “hueso hambriento” y a un resto paratiroidea pequeño. Debe tratarse con 1,25 dihidroxivitamina D (0,25 – 1ug cada 12hs) y complementos de calcio. Las complicaciones incluyen: hemorragias, hipoparatiroidismo, lesión del nervio laríngeo recurrente, Hipocalcemia posquirúrgica, Persistencia de la hipercalcemia, infección e hiperpotasemia con parada respiratoria. Todas estas complicaciones son infrecuentes, excepto la hipocalcemia. El pronóstico: tras una Paratiroidectomía satisfactoria es bueno el pronostico. El dolor óseo y el prurito suelen desaparecer, y los pacientes quedan en buen estado general. No obstante, debe corregirse el balance cálcico del paciente con complementos de vitamina D o de lo contrario el hiperparatiroidismo recidivará.

HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO.
Es un hiperparatiroidismo secundario en el cual la hiperplasia compensadora de las paratiroides evoluciona a una producción autónoma de la glándula que no puede ser suprimida por la corrección de la hipocalcemia farmacológicamente. El tratamiento es la extirpación de las paratiroides.

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la DHEA-S está estimulada por la corticotropina (ACTH) La sulfatiación de la DHEA tiene lugar en la adrenal y en el hígado. Disminuye la grasa visceral en obesos. a menudo. posiblemente. para incrementar la esperanza de vida Los efectos adversos son: acné. La administración de DHEA. tanto a hombres como a mujeres. declinando su producción en forma progresiva con la edad. disminuye la insulinemia y mejora la sensibilidad periférica a la insulina. Actuaría sobre un receptor nuclear propio llamado CAR Actuaría en un receptor vascular endotelial produciendo vasodilatación Actuaría sobre el receptor sigma 1 de neuroesteroides con un efecto antidepresivo. Mejora la sensación de fatiga y el humor. Las personas mayores muestran. En la glándula adrenal. 197 . Existirian otros 5 receptores sobre los cuales la DHEA y su variante sulfatada ejercerían sus efectos. Por su parte. ya que habitualmente tienen niveles disminuidos de DHEA. próstata. con mejoría de la capacidad física y energía. ello se produciría porque reduce la relación de conversión de la cortisona a cortisol en el tejido adiposo. produce un sentimiento de bienestar. A causa de esto. triglicéridos y LDL colesterol. genitales externos. y tejido adiposo pequeñas cantidades de DHEA y DHEA sulfato son convertidos en andrógenos y estrógenos. En pacientes con lupus eritematoso sistémico se lo utiliza para mejorar la astenia. aún antes de comenzar con cualquier tipo de tratamiento por su enfermedad. en los folículos pilosos. Sus usos clínicos son: En la insuficiencia suprarrenal se usan 50 mg por día lo que mejora el estado general. y en algunos casos incluso.12 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) La corteza adrenal fabrica dihidroepiandrosterona y dihidroepiandrosterona-sulfato. (a los 80 años se produce el 20% de lo que se fabrica a los 25 años). distintos científicos e investigadores consideran la DHEA como una potente sustancia para combatir los efectos degenerativos del envejecimiento y. informan un aumento de la libido. produce bienestar y mejora la sexualidad. Mejora la resistencia a la insulina disminuyendo los niveles de colesterol. A medida que envejecemos la cantidad de DHEA producida por el cuerpo decae. niveles de DHEA reducidos hasta el 90%. La DHEA es una sustancia con un débil efecto androgénico y su concentración viene sometida a una clara variación circadiana. palpitaciones y estados maníacos. En 6 meses disminuye un 6 al 10% la grasa abdominal. Se utiliza en el tratamiento de la depresión como coadyuvante. Es antagonista del efecto del GABA Potencia los efectos del glutamato en los receptores excitatorios del N metil aspartato.

198 .

199 . Puden tener resistencia periférica a otras hormonas como TSH.13 PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO Son pacientes que presentan resistencia a la acción periférica de la parathormona. Se hereda con carácter autosómico dominante. El gen alfaGs es normal. ocasionalmente pueden tener fenotipo de ALbright y a veces resistencia multihormonal. obesidad. Tienen hipocalcemia. hiperfosfatemia y niveles plasmáticos de PTH aumentados sin que haya aumento del AMPc urinario y de la fosfaturia en respuesta a la administración de PTH. cara redonda. calcificaciones u osificaciones subcutáneas y retardo mental. glucagon y gonadotropinas. La causa es una mutación del gen que codifica a la alfa-Gs. Tipo 1 C: tienen una actividad alfa Gs normal. no se asocia a otras resistencias periféricas a la acción hormonal y no tienen fenotipo de Albright. Se han descrito tres tipos: Tipo 1 A: muestran un fenotipo característico llamado osteodistrofia hereditaria de Albright con baja estatura. cuello corto. metacarpianos y metatarsianos cortos. Se produce por defectos postreceptor de la PTH. Tipo 1 B: el defecto estaria causado por una anomalía directa en el receptor de la PTH.

200 .

14 SINDROMES DE FRACASO PLURIGLANDULAR Son pacientes que presentan insuficiencia de la producción de varias hormonas de causa autoinmune. diabetes mellitus . queratopatía y esclerosis de la membrana timpánica. Tipo II: Es más común que el tipo 1 y se caracteriza por tener insuficiencia suprarrenal. La mayoría de los casos descritos son de Cerdeña. No es raro que presenten cirrosis biliar primaria y Sjögren. La insuficiencia suprarrenal aparece entre los 10 y los 30 años. Puede aparecer en la niñez. áreas de vitiligo y de alopecía. en la adolescencia o en adultos jóvenes antes de los 30 años. nefritis intersticial. e hipofisisitis. enfermedad celiaca. La mayoría de los casos comienzan con la insuficiencia suprarrenal (50%de los pacientes). hipogonadismo. Tienen con mayor frecuencia HLA A28 y A3. El 75% de los casos tienen hipoparatiroidismo antes de los 10 años con tetania o laringoespasmo. Pueden tener vitiligo o alopecía. La colonización intestinal crónica con Cándida puede producir diarrea crónica y hemorragias gastrointestinales y afectar al esófago. El primer signo es la aparición en la juventud de una candidiasis refractaria de piel. Se hereda en forma poligénica. es más común en mujeres adultas con antígenos de histocompatibilidad DR3 y DR4 201 . síndrome de malabsorción. y miastenia gravis. El 15% de los casos tienen anemia perniciosa. Las mujeres pueden presentar ooforitis autoinmune. Finlandia y judios iraníes. tiroiditis linfocítica crónica o enfermedad de Graves. fue descrito en 1946 y se hereda en forma autosómica y recesiva. Pueden cursar con una miopatía no inflamatoria idiopática grave aún con insuficiencia respiratoria. Se lo conoce con el nombre de síndrome de Whitaker.4 veces a 1 más frecuente en la mujer. hipogonadismo con ooforitis o compromiso testicular. La lesión responsable se ubica en el brazo corto del cromosoma 21. hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal por adrenalitis autoinmune. Puede ser de evolución secuencial a lo largo del tiempo o simultánea. También se puede asociar a diabetes autoinmune. distrofia ungueal. irregularidad menstrual y poliquistosis ovárica. uñas y mucosa oral o perianal. Es 2. anemia perniciosa. Se ha descrito también la aplasia de la serie roja e infertilidad en varones. Pueden tener además hipoplasia del esmalte dentario. Tipo 1: son pacientes que presentan candidiasis mucocutánea crónica. Se ha descrito además anemia perniciosa.

202 .

Hay casos en la literatura en linfomas. Producen tanto FSH como LH. Producción ectópica de prolactina: se ha descrito en cáncer de pulmón y en carcinoma renal. sobre todo del tipo oat cell (60%). etc. edemas periféricos. Se cree que la gonadotrofina coriónica de los tumores trofoblásticos tendría actividad estimulante del tiroides. hiperpigmentación. Producción ectópica de tirotrofina: se ha descrito su hiperproducción en tumores trofoblásticos. Puede producir ginecomastia. hepatomas y en cáncer de mama. pulmón y linfomas) 2) se ha descrito hiperproducción de prostaglandinas con hipermovilización de calcio del hueso en pacientes con cáncer de riñón 3) producción de un factor activador del osteoclasto. páncreas (10%). en cáncer epidermoide pulmonar y en mesoteliomas con un cuadro clínico de hipertiroidismo paraneoplásico. Pueden asociarse a la producción de gonadotrofina coriónica y de fosfatasa alcalina de tipo placentario. Producción ectópica de lactógeno placentario: Se lo ha descrito asociado a tumores pulmonares. Producción ectópica de hormona de crecimiento y de GH-RF: Se ha descrito en tumores pulmonares adenocarcinomas y en carcinoides y tumores pancreáticos. que se 203 . Se han descrito casos aislados con feocromocitomas. Puede producir amenorrea y en varones pérdida de la libido con impotencia. Producción ectópica de gonadotrofinas: se la encuentra en pacientes con tumores pulmonares. Se ha descrito además en hepatoblastoma. miopatía esteroidea o neuro o miopatía tumoral. Hay incapacidad para suprimir la producción de ACTH con dosis elevadas de dexametasona. hipertensión. ovario. tumores del testículo y ovario. tumores de parótida. El ACTH en plasma no presenta variaciones de acuerdo al ritmo circadiano. próstata y riñón. Sindrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética: (Ver capítulo correspondiente) Hipoglucemias paraneoplásicas: (ver hipoglucemias) Hipercalcemia asociada a tumores: puede deberse a 1) producción ectópica de PTH por el tumor o a una sustancia con efectos renales similares ( se lo ha descrito en cáncer de riñón. acné e hirsutismo. feocromocitomas. timo (15%). y 18% de los gastrointestinales. melanoma. produciendo ginecomastia. 21% de los ginecológicos. Producción ectópica de gonadotrofina coriónica: se secreta en aproximadamente un 15% de los tumores de mama. MSH y encefalinas. pineal. hiperglucemias. Algunos tumores fabrican en forma asociada endorfinas. con aumento de los 17 hidroxi y 17 ceto esteroides en orina . Se lo ha relacionado con la producción de osteoartropatía hipertrófica en pacientes con tumores pulmonares. Hay casos descritos en cáncer de mama y próstata. Tienen síntomas sutiles: pérdida de peso. Podría producir ginecomastia por exceso de estrógenos.15 PARANEOPLASIAS ENDOCRINAS Producción ectópica de ACTH: Se presenta asociada a tumores pulmonares. debilidad muscular generalizada por hipokalemia. 10% de los pulmonares. En el laboratorio presentan alcalosis hipokalémica. adenoma bronquial tipo carcinoide (4%).

mama. de ovario (3%) hepatomas (2%) y feocromocitoma (1%). Se la ha encontrado en pacientes con hemangioblastomas cerebelosos (21%) leiomiomas uterinos (6%) tumor de la corteza suprarrenal (3%).25 OH colecalciferol . 4) producción tumoral de 1. como en adenocarcinoma-.ha descrito en el mieloma múltiple y en linfomas. colon. Producción ectópica de calcitonina: se ha descrito en pacientes con cáncer de pulmón. 204 . páncreas y hepatocarcinoma. Producción ectópica de eritropoyetina: sin ser ectópica se la ha descrito en tumores renales y en quistes renales con displasias. Tumor productor de renina: se lo ha encontrado en tumores renales. pulmonares -tanto en oat cell. páncreas y estómago. melanoma y oat cell de pulmón. ello se ha descrito en linfomas. ovario.

El ML-2 se ubica en la corteza cerebral. El sitio principal de acción es la pars tuberalis del hipotálamo. produciendo aumento de la entrada de cloro. Los tejidos efectores no estarían permanentemente sensibles a sus efectos. La hormona actuaría en la retina. En los tejidos efectores la melatonina provoca aumento del influjo de calcio con apertura de los canales de K+ lo que provoca hiperpolarización neuronal.MELATONINA La glándula pineal es una estructura pequeña de 100 a 150 mg. Su ritmo de secreción comienza a las 6 a 8 semanas de vida y se incrementa hasta alcanzar un pico entre los 3 a 5 años. hipotálamo. Recibiría además estímulos nerviosos parasimpáticos y peptidérgicos. Los antidepresivos aumentan los niveles de la melatonina al aumentar los niveles de sus precursores triptofano y serotonina y al estimular a las catecolaminas. área preóptica. Cada individuo tiene un patrón individual de secreción. Existiría un receptor de la melatonina que induciría una inhibición de la producción del AMPc. cuyo nadir corresponde con el pico de melatonina. y recibe inervación simpática del ganglio cervical superior. La melatonina (5 metoxi-N. Declina luego de los 40 años con niveles muy bajos en los ancianos. Existiría una relación con la temperatura corporal. En psiquiatría se ha tratado de relacionar a la hormona con la depresión. área hipotalámica anterior e hipófisis. Los antagonistas beta adrenérgicos suprimen la producción de melatonina en cambio la norepinefrina y la serotonina estimulan la secreción. sino en determinados momentos del día.16 GLANDULA PINEAL . Las concentraciones séricas de melatonina disminuyen con la edad y el comienzo de la secreción y el tiempo en que logra su pico están retrasados en los ancianos. y el ML-3 se ubica en la propia glándula pineal. La mayor síntesis de melatonina ocurre durante la noche.00 A.00 y 4.acetiltriptamina) es la principal hormona producida por la glándula pineal. Su célula esencial es el pinealocito. 205 . hipocampo. La principal función de los pinealocitos es trasducir la información de los ciclos diurno-nocturno para la organización de los ritmos corporales. La glándula está altamente vascularizada. La concentración circulante máxima de la hormona ocurre entre las 2. en particular con los trastornos de los ritmos circadianos presentes en los pacientes bipolares. Se cree que parte de sus efectos estarían mediados por el receptor GABA-A. ML-2 y ML-3.M. El ML-1 se ubica en los núcleos supraquiasmáticos y en la pars tuberalis y la retina. amígdala y área postrema. cerebelo. Se han identificado tres subtipos de receptores de melatonina ML-1. Pero la administración crónica de dosis muy altas mayores de 300 mg por día suprime los picos de LH inhibiendo al ovulación. A dosis farmacológicas en el período preovulatorio podría aumentar el pico de LH inductor de la ovulación mejorando la fertilidad.

b) Tratamiento de los cambios en el ritmo circadiano inducidos por el vuelo (jet-lag) o por el trabajo nocturno: reduciria en 50% el tiempo necesario para adaptarse a dichos cambios. La administrada en forma exógena tiene una vida metabólica corta de 20 a 60 minutos con un gran efecto de primer paso hepático y un patrón bifásico de eliminación. ansiolisis. aumentan la secreción de melatonina. y en la evolucion de ciertos tumores. Tiene baja toxicidad y produciría sedación.Farmacocinética de la melatonina Se administra por vía oral. permitiendo adelantar la hora de sueño en forma significativa. La melatonina se metaboliza en el higado por 6 hidroxilación seguida de conjugación con sulfato o glucurónico. Melatonina: Melatol ® comp 3 mg 206 . Su principal metabolito es la 6-sulfatomelatonina. Las benzodiacepinas reducen la concentración nocturna y aumentan los niveles diurnos lo que quizás explica el hang over matinal cuando se usan estas drogas. Los beta bloqueantes disminuyen los niveles de melatonina. La carbidopa interfiere con la síntesis de melatonina. Usos terapéuticos de la melatonina Se la utiliza sobre todo como: a) Inductor del sueño: se la ha utilizado a dosis de 2 mg intranasal o entre 2 a 10 mg oral. El 5-metoxi-psoralen que se usa en el tratamiento de la psoriasis puede aumentar las concentraciones nocturnas de melatonina. el pico plasmático se logra en 1 hora y su vida media es de 40 minutos. e hipotonía muscular. Interacciones farmacológicas de la melatonina Las drogas que aumentan la disponibilidad de la noradrenalina en el espacio sináptico como los antidepresivos. Se usan 5 mg a las 22 hs. La dosis usual es de 6 mg por noche. e) Se han postulado efectos beneficos sobre el sistema inmune. c) Ceguera: un tercio de los ciegos con problema de insomnio se beneficiarían con la ingesta de 5 mg de melatonina en el momento de acostarse. Se logra una establilización del comienzo del sueño. Pueden inducir el sueño pero en forma menos eficaz que los hipnóticos convencionales. d) Insomnio por sueño con fase retardada:Lo padecen individuos que se duermen a horas mucho más tarde que las usuales y luego tienen somnolencia durante el día.

LO AGUDO EN ENDOCRINOLOGIA 207 .

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1 APOPLEJIA HIPOFISARIA
Es un cuadro agudo grave que se produce ante la hemorragia o infarto de la glándula hipofisis. Es común que ello ocurra en el contexto de un paciente portador de un adenoma hipofisario porque al crecer desmesuradamente la irrigación tiende a ser escasa produciendo isquemia y necrosis tisular. CAUSAS Adenoma hipofisario Administración de gonadoliberinas Administración de corticoliberina en paciente con enfermedad de Cushing Tratamiento prolongado con bromocriptina Trauma de cráneo Quimioterapia en la leucemia mieloide aguda En postopratorio de cirugía de by pass cardíaco Durante el embarazo Espasmo post parto de las arteriolas de la hipofisis anterior lo que provoca síndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria hemorrágica), ocurre en mujeres con hemorragia postparto severa en el 1 al 2% de los casos Radioterapia hipofisaria CUADRO CLÍNICO Cefalea súbita retroorbitaria unilateral, luego generalizada Diplopía por compresión de los pares III, IV y VI en el seno cavernoso, el más comúnmente afectado es el par III. Náuseas y vómitos por hipertensión endocraneana Cambios en el campo visual (hemianopsias o cuadraptopsias) Ptosis parpebral Dolor facial o pérdida de la sensibilidad facial por compresión del trigémino en el seno cavernoso
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Dolor al mover el ojo, pérdida unilateral de la visión, escotoma central. Síndrome de Claude Bernard Horner Accidente cerebrovascular por compresión del sifón carotídeo contra las apófisis clinoides. Meningismo Trastornos del sensorio con obnubilación, confusión, estupor o coma Hipertermia o hipotermia por lesión hipotalámica. FISIOPATOLOGIA En general el crecimiento progresivo de un tumor hipofisario comprime el tallo hipofisario y compromete su irrigación, Además el crecimiento del tejido tumoral puede superar la capacidad de irrigación del mismo provocando infarto y necrosis. Se puede encontrar en 10% de los adenomas hipofisarios. Es más frecuente en mujeres de 40 a 60 años. METODOLOGIA DE ESTUDIO Resonancia magnética de la silla turca: si hay hemorragia en la hipofisis,se observa los tres primeros días como una zona isointensa o hipotintensa en T1 e hipointensa en T2. En los casos de isquemia se observa una hipofisis aumentada de tamaño con un anillo periférico rodeándola más intenso (signo del anillo hipofisario). TRATAMIENTO Corticoides, hidrocortisona 300mg por día intravenoso Interconsulta a neurocirugía para evaluar si requiere cirugía de urgencia Terapia de reemplazo hormonal de aquellas hormonas de las cuales se carezca si se supera el cuadro agudo.

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2 TORMENTA TIROIDEA
Se define como un cuadro de alta gravedad desencadenado por un exceso de niveles circulantes de hormona tiroidea, que puede poner en peligro la vida del paciente. Se presenta en 1 al 2% de los pacientes hipertiroideos, es más frecuente en mujeres entre la 3era y la 7ma década. Tiene una mortalidad del 20% Etiología Enfermedad de Graves Bocio tóxico nodular Adenoma tóxico Inducido por iodo Por dosis excesiva de hormona tiroidea Tirotoxicosis facticia Tiroiditis postparto Carcinoma de tiroides Exceso de TSG o hGC Tiroidismo apático Hipertiroidismo neonatal Postoperatorio tiroideo con mala preparación prequirúrgica Factores desencadenantes Los principales factores desencadenantes son las infecciones y la cirugía tiroidea o extratiroidea. Es común que aparezca en el perioperatorio en respuesta a infección, trauma, anestesia o cirugía. El mayor riesgo existe en el paciente con hipertiroidismo no diagnosticado que va a ser sometido a anestesia para cirugía mayor o menor no tiroidea o con una preparación preoperatoria inadecuada para una cirugía de tiroides. Su presentación es más usual durante el transoperatorio y primeras 18 horas del postoperatorio en cirugía de urgencia con una mortalidad de 20%. Otros factores desencadenantes pueden ser: Abandono de tratamiento antitiroideo Administración de fármacos con iodo o radioiodo Contrastes radiológicos Amiodarona Ingesta de hormonas tiroideas

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fibrilación auricular. hiperhidrosis. Las manifestaciones neurológicas incluyen síntomas de afectación del sistema nervioso central como agitación. Junto a las demás manifestaciones citadas. mioclonías. coreoatetosis e hiperreflexia. postración. taquicardia supraventricular y extrasístoles ventriculares. psicosis franca. pueden existir hallazgos relacionados con la enfermedad tiroidea subyacente como la presencia de bocio con soplo a la auscultación de la tiroides. sin elevación o elevación mínima de la temperatura. labilidad emocional e insomnio. aún superior a los 40ºC por la presencia de hipertermia por aumento de la producción de calor a nivel tisular. Los pacientes presentan nerviosismo. En raras ocasiones el cuadro clínico es más sutil con apatía. Pueden parecer taquicardias ventriculares y muerte súbita. Se ha descrito formas de presentación como síndrome de fracaso multiorgánico. 212 . También pueden presentar debilidad generalizada. piel roja caliente y húmeda. taquicardia y alteración del estado mental con agitación severa por encefalopatía en más. temblor fino distal. miopatía proximal. el llamado hipertiroidismo apático. ocurriendo en personas mayores. Las manifestaciones digestivas son náuseas. delirio. lo que lleva a un estado catabólico con aumento del consumo de oxígeno e hipertonía simpática. incluso disfunción hepatocelular con ictericia o abdomen agudo. superando los mecanismos compensatorios de disipación del calor. de Graves CUADRO CLINICO La tormenta tiroidea generalmente comienza de manera súbita como una acentuación de los síntomas de hiperfunción tiroidea. vómitos y diarreas. incluso coma. La temperatura corporal puede ser muy alta. Es frecuente la presentación con manifestaciones en la esfera cardiovascular.Ingesta de simpaticomiméticos Otros procesos intercurrentes: Insuficiencia cardíaca Accidente cerebrovascular Tromboembolismo pulmonar Isquemia intestinal Cetoacidosis diabética Hipoglucemia Traumatismos Parto y cesárea Toxemia gravídica Palpación tiroidea enérgica en paciente con enf. Típicamente se describe la tríada de: hipertermia. suele existir intolerancia al calor. puede existir hipertensión sistólica y agravamiento bien de una insuficiencia cardiaca previa o de una cardiopatía isquémica subyacente. con arritmias diversas como la taquicardia sinusal. oftalmopatía tiroidea y dermopatía del tipo de mixedema en la enfermedad de Graves. conductas bizarras y violentas llegando en algunos casos a cuadros de estupor y coma.

Hiperglucemia .Incremento de T3 y T4. Se puede humedecer al paciente en forma constante con spray con agua helada. Debe hacerse diagnóstico diferencial con hipertermia maligna. La mortalidad es del 20%.Hipercalcemia moderada .La descompensación final ocurre por insuficiencia cardiaca. Otro método consiste en la inmersión en agua con hielo hasta que la temperatura esté por debajo de 39ºC.Incremento de Tiroglobulina DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Un diagnostico diferencial muy importante es con la sepsis. Se inserta un termómetro rectal para controlar en forma continua la evolución de la temperatura.Anemia ligera. insuficiencia respiratoria y shock por acidosis metabólica.Acidosis metabólica (por perdida de HCO3 por diarrea) Obtener hemocultivos y cultivo de todo material sospechoso.Proteinuria .Alteración de enzimas hepática . sin ropa y con la cabecera de la cama a 30º. Tratamiento de la hipertermia: el paciente debe permanecer acostado. evitando la sobrecarga de volumen en pacientes afectos de insuficiencia cardíaca y teniendo en cuenta los iones séricos. neutrofilia. y ventiladores para mantener su temperatura por debajo de 39ºC. lavado gástrico con agua helada y renovar el líquido de lavado cada 10 minutos. 213 . lavado rectal con agua helada. . colocar un catéter en el peritoneo e instilar suero destroxado frio 1000 ml y removerlo cada 15 minutos. con niveles muy bajos de TSH . En general con administración de entre 3 a 5 litros en 24 horas. feocromocitomay locura atropínica. Otras maneras de lograr el enfriamiento son: colocar packs de hielo a los costados y por encima del paciente. TRATAMIENTO DE LA TORMENTA TIROIDEA El tratamiento debe instaurarse lo más precozmente posible. síndrome neuroléptico maligno. leucocitosis. arritmias con muerte subita. . Reposición hidroelectrolítica. Estos pacientes precisan de una reposición mediante fluidoterapia intravenosa. En casos desesperantes en los que no se consigue el control con las medidas anteriores se puede recurrir a la asistencia respiratoria mecánica con respiración jet con aire frío y a la hemodiálisis contra baño enfriado. Se debe chequear que no aparezca coagulación intravascular diseminada lo que es frecuente. Se deben evitar los escalofríos ya que aumentan la temperatura con el uso de benzodiacepinas. METODOLOGIA DIAGNÓSTICA Presentan las siguientes alteraciones del laboratorio: Leucocitosis en 50% de los casos con linfocitosis y neutropenia (11% y 22%) La uremia suele estar aumentada El cortisol suele estar disminuidota que presentan cierto grado de insuficiencia suprarrenal por los elevados requerimientos tisulares. Colesterol normal o disminuido . Lo ideal es que sea tratado en Unidad de cuidados intensivos con monitoreo cardíaco continuo. especialmente si existen vómitos y diarreas.

Si hay focos infecciosos evidentes requieren tratamiento antibiotico.2 g al día pudiendo utilizarse distintos preparados: Solución yodo-yodurada (solución Lugol) de la que se administrarán ocho gotas cada 6 horas por vía oral. Deben administrarse cantidades suficientes de glucosa y de vitaminas hidrosolubles. En caso de que el paciente no tolere por vía oral pueden administrarse triturados por sonda nasogástrica o por vía rectal. como alternativa al yoduro sódico podría administrarse solución de lugol diez gotas añadidas a los líquidos intravenosos.100 mg seguidos luego de de 20-40 mg cada 6 horas. debido a un incremento del catabolismo del cortisol. En nuestro país no hay propiltioruacilo por lo cual utilizamos metimazol a una dosis de 60. solución saturada de yoduro-potásico a dosis de cinco gotas cada 6 horas por vía oral. aunque por sus efectos secundarios y por la necesidad de monitorizar sus niveles queda relegado a alternativa en los casos citados. Estos fármacos están contraindicados en caso de antecedentes de agranulocitosis o hepatotoxicidad por tionamidas. así como de vitaminas. oxígeno complementario. sobre todo tiamina por infusión intravenosa ya que en la crisis tirotóxica se produce una rápida depleción del glucógeno hepático. Si quedan dudas entre crisis tirotóxica y sepsis se puede recurrir a la diferencia entre la presion arterial y venosa de oxigeno que está pinzada o disminuida en caso de sepsis. además tienen un efecto inhibidor sobre la conversión periférica de T4 a T3.5 a 1 g cada 12 horas por infusión intravenosa lenta. 600-1.000 mg y luego 200 a 400 mg cada 6 horas. Los glucocorticoides están indicados por la mayor demanda de estas hormonas y por la disminución de la reserva suprarrenal. El hipertiroidismo se asocia a aumento en la utilización y disminución en la vida media de los glucocorticoides. El tratamiento puede iniciarse con una dosis de carga. pero no en la tormenta tiroidea. con posteriores reducciones de dosis según la mejoría del paciente. Deben administrarse una o dos horas después de los antitiroideos de síntesis para evitar que la sobrecarga de iodo aporte sustrato para la síntesis de más hormonas tiroideas. Disminuir la liberación de las hormonas tiroideas Ioduros inorgánicos:Teniendo en cuenta que la administración de antitiroideos de síntesis tiene poco efecto sobre la liberación de las hormonas tiroideas ya sintetizadas.Glucosa. Frenar la síntesis de hormonas tiroideas: De los fármacos antitiroideos el propiltiouracilo es el fármaco de elección ya que bloquea a la peroxidasa tiroidea frenando la síntesis de la hormona a nivel tiroideo y además inhibe la conversión periférica de T4 a T3. pudiendo ser usados si únicamente existen antecedentes de reacción cutánea. En caso de hipersensibilidad al iodo puede usarse litio que también tiene capacidad de inhibir la liberación de hormonas tiroideas. En la crisis tirotóxica deben emplearse a dosis elevadas. Si no es posible la vía oral puede utilizarse una solución de yoduro sódico por vía intravenosa a dosis de 0. Además inhibe la síntesis hormonal por bloqueo de la organificación (efecto de Wolf-Chaikoff). el ioduro inorgánico administrado en dosis altas tiene la propiedad de inhibir de forma aguda la proteolisis del coloide y la liberación de hormonas tiroideas. se utiliza carbonato de litio a dosis de 300 mg cada 6 horas ajustando posteriormente la dosis para mantener litemia por debajo de 1 mEq/l. El metimazol está contraindicado en caso de hepatotoxicidad previa por tionamidas. Generalmente son eficaces dosis de ioduro oral o intravenoso de 0. (Por tanto el litio es útil en personas que presentan reacción grave al iodo o en quienes no pueden tomar tionamidas) 214 . sugiriendo la posibilidad de insuficiencia adrenal durante la tormenta tiroidea. por lo que se utiliza hidrocortisona por vía intravenosa a una dosis inicial de 300 mg seguida de 100 mg/8 horas. vitaminas. Glucocorticoides.

tanto los preparados de yodo como los contrastes colecistográficos deben suspenderse después de unos días. Se han utilizado con el objetivo de acelerar el aclaramiento plasmático de las hormonas. un bloqueador beta no selectivo. Si el paciente va a ser tratado con radioiodo puede necesitar el tratamiento con antitiroideos durante varios meses. debiendo reducirse y suspenderse en cuanto sea posible.5 a 5 mg cada 4-6 horas y guanetidina a 12 mg/kg/dia en dosis diarias divididas. continuándose entonces a dosis de 5-10 mg por hora. pueden antagonizar la unión de las hormonas tiroideas a sus receptores en el núcleo celular bloqueando la acción de las mismas y además en el metabolismo de estos agentes se produce gran cantidad de yodo libre. con monitorización del paciente. es el agente de elección ya que además bloquea la conversión periférica de T4 a T3. metoprolol a dosis de 100-400 mg cada 12 horas por vía oral o esmolol con una dosis de 500 µ/kg en bolo intravenoso inicial seguido de una perfusión contínua de 50-150 µ/kg/min. 215 . Los antitiroideos deberán mantenerse hasta el tratamiento definitivo a las dosis comunes que para el carbimazol o metimazol es de alrededor de 30 mg al día y para el propiltiouracilo de alrededor de 300 mg diarios. Su uso se reserva para aquellos pacientes con mala respuesta al tratamiento convencional y con importante deterioro clínico. Tratamiento definitivo del hipertiroidismo: Tras obtener la estabilización clínica del paciente. lo que por efecto de Wolf-Chaikoff puede inhibir la liberación de hormonas tiroideas. debe modificarse el tratamiento y plantear el tratamiento definitivo bien con radioiodo o con cirugía. se administra por vía intravenosa a dosis 0. por ello el uso de antagonistas adrenérgicos constituye un pilar esencial en el tratamiento de la crisis tirotóxica. disminuyen rápidamente las concentraciones de hormonas tiroideas. Pueden usarse bloqueantes selectivos beta-1adrenérgicos: Atenolol a dosis de 50-100 mg cada 24 horas. tras la administración del mismo se deben mantener durante tres a seis meses controlando periódicamente los niveles hormonales hasta verificar la eficacia del tratamiento definitivo. Los agentes beta bloqueantes se mantendrán el tiempo que sea preciso hasta el control de la sintomatología adrenérgica. Se utilizan preferentemente el ácido yopanoico y el ipodato sódico recomendándose una dosis de 1-2 g diarios por vía oral.Inhibición de la conversión periférica de T4 a T3: Los contrastes iodados (contrastes colecistográficos orales) producen una inhibición de la conversión periférica de T4 a T3. se utilizarán según las pautas ya descritas. llegando a realizarse incluso antes de haber alcanzado el eutiroidismo. Debe utilizarse con extrema precaución si existe insuficiencia cardíaca y están contraindicados en pacientes con asma o broncoespasmo. para vaciar los depósitos de iodo y aumentar la eficacia del tratamiento. sin derivados de yodo. El propranolol.5-1 mg cada 5 minutos. si no es posible la vía oral. reserpina a dosis de 2. En pacientes en los que los beta bloqueadores estén contraindicados se han recomendado el uso de otros fármacos simpaticolíticos. también se ha indicado con éxito en pacientes ancianos en los que la crisis tirotóxica puede poner en peligro la vida. Los glucocorticoides tienen la capacidad de inhibir la conversión periférica de T4 a T3. Se administra por vía oral si es posible a dosis de 4080 mg cada cuatro a seis horas (dosis superior a la utilizada en el tratamiento del hipertiroidismo no complicado: 60-120 mg al día). Acelerar la eliminación de las hormonas tiroideas circulantes: Para ello se puede utilizar plasmaféresis. sobre todo si el paciente va a ser sometido posteriormente a tratamiento con radioyodo. entre ellos. diálisis o hemoperfusión. hasta alcanzar una reducción de la frecuencia cardíaca aceptable. La cirugía ofrece la ventaja de poder aplicarse como tratamiento definitivo de forma inmediata. estando indicada en bocios de gran tamaño. Inhibición de los efectos adrenérgicos de las hormonas tiroideas: Una parte muy importante de los síntomas es debida a los efectos de la estimulación adrenérgica. Tanto en un caso como en otro será fundamental alcanzar la normofunción tiroidea para evitar una segunda crisis.

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En casos más avanzados hay obnubilación. que también puede producir alteraciones del sensorio si el Na+ es menor a 120 meq/l. e) A nivel digestivo puede aparecer un ileo paralítico y menos comúnmente ascitis. Se cree que se produce por una menor captación de glucosa y de oxígeno a nivel cerebral por la falta de hormona tiroidea. la amiodarona. la hemorragia gastrointestinal pueden ser también desencadenantes. bajo voltaje y arritmias ventriculares en el ECG. sedantes o anestésicos. los beta bloqueantes. La resistencia periférica está aumentada por los niveles bajos de T3. A veces hay derrame pleural d) Puede haber insuficiencia renal prerrenal por menor perfusión renal por el bajo volumen minuto. Es 6:1 más común en mujeres. sobre todo añosas. los accidentes cerebrovasculares. c) Hipoventilación con hipercapnia e hipoxemia que puede llegar a la insuficiencia respiratoria. Pueden ocurrir cambios inespecíficos en el ST y en la onda T. Suelen ser pacientes obesas con depósitos de mucopolisacáridos en la piel con facies abotagada. Los factores desencadenantes más comunes son: a) Clima invernal con baja temperatura b) Infecciones c) Administración de hipnóticos.3 PRECOMA HIPOTIROIDEO Es un cuadro grave y agudo de deficiencia severa de la hormona tiroidea que aparece en pacientes con hipotiroidismo de larga data y no tratado ante una serie de factores desencadenantes. g) Tendencia a la hipotensión. d) La insuficiencia cardíaca descompensada. al shock h) Retención vesical i) Piel pálida. la difenilhidantoína. e) Ciertos fármacos como la rifampicina. los politraumas. f) Hipotermia: a veces requiere para su registro la medición de la temperatura corporal central con un termómetro intraesofágico. el litio. los quemados. o los diuréticos CUADRO CLINICO Las características clínicas salientes del cuadro son: a) Encefalopatía hipotiroidea: comienza con letargo que es una tendencia incoercible al sueño. seca. y es común que tengan voz ronca y sordera. narcóticos. Además puede haber hiponatremia por síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. engrosada con equimosis 217 . b) Bradicardia con disminución de la contractilidad cardíaca con bajo volumen minuto. estupor o coma. Hay aumento de la permeabilidad capilar con edemas.

La bradicardia puede ser manejada con atropina o isoproterenol pero si no responde hay que colocar un marcapaso transitorio. Los corticoides se suspenderán lentamente. (evitar un recalentamiento intenso y rápido ya que puede producir vasodilatación y el corazón no aumenta el volumen minuto tan rápido lo que puede precipitar shock) Buscar focos infecciosos y tratarlos Corregir la hipoglucemia Expandir si hay hipotensión. f) g) h) Una vez superado el cuadro grave. En Argentina no hay T4 ni T3 intravenosas. por ello se coloca una sonda nasogástrica y se administran por vía digestiva d) e) Como es frecuente la presencia de una insuficiencia suprarrenal concomitante se debe agregar siempre hidrocortisona 300 mg por día como dosis de stress. T4 que suelen estar muy disminuidas y de TSH que suele estar aumentada (si la causa es tiroidea) y disminuida en los raros casos de causa hipotálamo-hipofisaria. Si llega al coma la mortalidad puede llegar al 50%. METODOLOGIA DE ESTUDIO Se extrae sangre para efectuar mediciones de T3. Ionograma plasmático: tienen hiponatremia Aumento de la uremia y de la creatininemia Aumento de la CPK de origen muscular Hipoglucemia (sugiere la existencia de una insuficiencia suprarrenal asociada) Gases en sangre: PCO2 aumentada y PO2 disminuida Hemocultivos para descartar sepsis Rutina completa Rx de tórax ECG y ecocardiograma TRATAMIENTO a) b) c) Debe ser tratado en Cuidados intensivos Asistencia respiratoria mecánica si hay aumento de la PaCO2 Reposición de hormonas tiroideas Por vía intravenosa 500 a 800 µg de T4 como dosis de carga y luego 50 a 100 µg por día de mantenimiento. Son factores de mal pronóstico la hipotermia persistente. Aumentar la temperatura corporal colocando al paciente en medio con temperatura agradable y mantas. la bradicardia severa. 218 .j) Reflejos osteotendinosos lentos. la sepsis. puede requerir apoyo inotrópico. y la hipotensión. Aún con diagnóstico y tratamiento adecuado los pacientes tienen 25% de mortalidad. la edad avanzada. el paciente continuará con reposición de hormona tiroidea T4 50 a 150 µg por día. el infarto agudo de miocardio. Se puede agregar T3 intravenosa 10 a 20 µg cada 8 a 12 horas.

4 ENCEFALOPATIA DE HASHIMOTO La encefalopatía de Hashimoto se presenta con alteraciones del sensorio con deterioro en la atención y en la cognición y cambios en la personalidad y en la conducta. En un tercio de los pacientes se describieron mioclonías y temblores. 219 . tónico-clónicos generalizados y mioclónicos. insomnio y movimientos oculares rápidos. fiebre pero suelen ser poco frecuentes. Las convulsiones constituyen una manifestación frecuente de la encefalopatía de Hashimoto (6070%) y consisten en episodios focales motores. La mayoría de los pacientes con encefalopatía de Hashimoto son clínicamente eutiroideos o subclínicamente hipotiroideos (niveles bajos de hormonas tiroideas sin signos clínicos) en más del 60% de los casos. mientras en el 90-100% de los casos. obnubilación. Pueden tener síntomas sistémicos como malestar general. especialmente anticuerpos antimicrosómicos (anticuerpos antiperoxidasa) confirman el diagnóstico de encefalopatía de Hashimoto. como hipersomnolencia. En el contexto del cuadro clínico. Los anticuerpos antitiroglobulina se encuentran presentes en aproximadamente el 70% de los pacientes La función tiroidea suele ser normal en los aspectos clínico y bioquímico. El nivel de anticuerpos antiperoxidasa no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. con deficiencias sensoriales y motoras unilaterales por lo general de curso fluctuante. se observaron cambios conductuales (conducta desorganizada y descuido personal). ya que en casi el 100% de los casos se informó este hallazgo. Pueden tener síntomas psicóticos. o fluctuante con recaídas y remisiones (50% de los casos). temblor palatino. confusión). aunque las bandas oligoclonales de inmunoglobulinas después de la electroforesis en gel son infrecuentes. tanto en más (excitación psicomotriz) como en menos (letargo. Se describieron signos de foco neurológico en 30% de los casos. Se ha descrito además cefaleas. La característica distintiva de la encefalopatía de Hashimoto es la detección de anticuerpos antitiroideos. los títulos altos de anticuerpos antitiroideos. mientras que el hipertiroidismo subclínico o clínico es mucho menos frecuente (< 10%). Son comunes los trastornos del sueño. nistagmo. Puede tener evolución progresiva (40% de los casos). astenia. El 80% de los pacientes presentan alteraciones de la memoria o del lenguaje). las alteraciones en el estado de ánimo (depresión o euforia) se encontraron en el 10-20% de los casos. movimientos coreiformes y signos de compromiso cerebeloso. ataxia. Los informes de hipotiroidismo clínico en la encefalopatía de Hashimoto varían entre el 0-20%. alteraciones en la marcha. como delirio de persecución y alucinaciones visuales (30% de los pacientes). La síntesis de IgG puede estar aumentada. En el líquido cefalorraquídeo (LCR) se encuentra hiperproteinorraquia en el 80% de los casos y pleocitosis linfocitaria leve entre el 20% y 80%. puede aparecer estado convulsivo y convulsiones parciales complejas.

así como alteraciones focales de la sustancia blanca subcortical. 220 . Es posible que esta enfermedad pueda agruparse con las meningoencefalitis inflamatorias autoinmunes no vasculíticas que incluyen trastornos como las encefalitis límbicas paraneoplásicas y no paraneoplásicas y las encefalopatías asociadas con el LES y el síndrome de Sjögren. Algunos datos indican que la azatioprina puede ser de utilidad en estos casos. Los vínculos con la enfermedad tiroidea autoinmune y otros trastornos autoinmunes y los anticuerpos asociados avalan un proceso inmunitario. tuvieron un grado variable de eficacia. La TC con emisión de fotón simple mostró patrones inespecíficos de disminución en el flujo sanguíneo cortical y de los ganglios basales. Las alteraciones más frecuentes son ondas lentas asociadas con el proceso encefalopático. No se informaron alteraciones en la tomografía por emisión de positrones. pueden responder a los antipsicóticos atípicos como la olanzapina y la risperidona. casi siempre en combinación con los corticoides. En la mitad de los casos hay alteraciones en la tomografía computarizada como atrofia cerebral generalizada y cambios en la sustancia blanca periventricular. La angiografía cerebral convencional y la angiografía por resonancia magnética generalmente no muestran anomalías. como incremento difuso de la señal en las imágenes ponderadas en T2 y recuperación de la inversión atenuada por líquido (fluid atenuated inversion recovery) en la sustancia blanca subcortical y cortical. La terapia con corticoides casi siempre es eficaz. con reforzamiento dural. Se detectan anomalías similares en la resonancia magnética. Los hallazgos anatomopatológicos pueden indicar desmielinización (que puede observarse en la resonancia magnética) con infiltrados linfocitarios perivasculares sin pérdida significativa de la integridad axonal. Algunos de estos cambios suelen revertir con el tratamiento con corticoides. como psicosis persistente. que por lo general reflejan la gravedad del cuadro clínico.Los hallazgos electroencefalográficos son inespecíficos. Otros tratamientos. pero pueden producirse recaídas si el tratamiento se interrumpe abruptamente y algunos pacientes requieren cursos prolongados (más de 1 año). Las inmunoglobulinas intravenosas y la plasmaféresis pueden ser eficaces como tratamiento inicial o cuando los corticoides no son efectivos. Es probable que los anticuerpos antitiroideos no desempeñen un papel patogénico directo. al igual que la respuesta a los corticoides. TRATAMIENTO Casi todos los pacientes con encefalopatía de Hashimoto tienen buena respuesta a las altas dosis de corticoides 1-2 mg/kg de prednisolona. La mejoría clínica suele observarse en las primeras 4-6 semanas de tratamiento y luego la dosis de corticoides se disminuye lentamente. Otros hallazgos comprenden ondas trifásicas y respuestas fotomiogénicas y también trastornos epilépticos. La patogenia de la encefalopatía de Hashimoto se desconoce. Ciertos pacientes con encefalopatía de Hashimoto sólo tienen una respuesta parcial o son refractarios a los corticoides. Se han descrito dos hallazgos más específicos. Las convulsiones requieren medicación antiepiléptica y los síntomas neuropsiquiátricos. como ciclofosfamida y metotrexato.

y el mitotane.5 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA O CRISIS ADDISONIANA La insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana es una situación grave que requiere un tratamiento rápido y enérgico para evitar la muerte del paciente. Sin ser una causa común se recordará que la administración de ciertos fármacos puede desencadenar una crisis adrenal. embolias. d) individuos previamente sanos en los que se produce una destrucción súbita y completa de las glándulas suprarrenales secundaria a sepsis meningocócica. coagulopatías. isquemia y otras situaciones. y la falta de adecuación del mismo durante una enfermedad intercurrente. a coagulopatías con hemorragia suprarrenal bilateral (apoplejía suprarrenal) o a suprarrenalectomía bilateral. La crisis puede ocurrir en todo paciente tomador usual de dosis altas de corticoides que los suspenda en forma brusca. c) pacientes portadores de una insuficiencia suprarrenal crónica no conocida que desarrollan un proceso intercurrente. asociadas a un estrés intenso. b) pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria que interrumpen el tratamiento sustitutivo con corticoides o que presentan una complicación intercurrente (infección grave. La aminoglutetimida la provoca al inhibir la conversión de colesterol a pregnenolona. En otras ocasiones la crisis addisoniana aparece por exacerbación brusca de una insuficiencia crónica por adrenalitis autoinmune desencadenada por un proceso séptico o quirúrgico. La dosis usual de corticosteroides que consumen los pacientes addisonianos no tiene en cuenta que ante una intercurrencia debido al stress los requerimientos orgánicos de cortisol pueden aumentar mucho. aunque tam221 . Sepsis. que actúan aumentando el metabolismo de los corticosteroides y conduciendo a insuficiencia adrenocortical en pacientes con dosis de sustitución fijas. El etiomidato (agente anestésico) y ketoconazol (antifúngico) también interfieren con las enzimas mitocondriales adrenales. por bloquear la producción de cortisol. ello se debe a que la estimulación hipofisaria de la glándula suprarrenal tarda algunas semanas en reestablecerse. traumatismo quirúrgico. traumatismos. trombosis. Se produce debido a: a) Pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria (la que con mayor frecuencia presenta crisis addisonianas). pueden conducir a hemorragia adrenal bilateral. En niños este síndrome es consecuencia de sepsis meningocócica fulminante (síndrome de Waterhouse-Friderichsen). situación de severo stress emocional) que aumenta sus requerimientos de cortisol más allá de las dosis usuales. politrauma. Etiología La causa que con más frecuencia conduce a una crisis addisoniana es la supresión brusca del tratamiento corticoideo en pacientes con enfermedad de Addison. Además fármacos como la rifampicina. barbitúricos y difenilhidantoína son inductores enzimáticos hepáticos.

Haemophilus influenzae tipo B. Además del déficit de aldosterona la deficiencia de cortisol puede contribuir a la hipotensión al disminuir la sensibilidad vascular a la 222 . en estos casos. 40% de pulmón. Como comienzo abrupto de insuficiencia suprarrenal secundaria cabe mencionar la necrosis hipofisaria postparto (síndrome de Sheehan). la adrenoleucodistrofia. se produce una excesiva pérdida renal de agua y sal con retención plasmática de potasio que estará elevado. Las metástasis tumorales pueden afectar a las suprarrenales por la rica vascularización y porque la elevada concentración de corticosteroides facilita la implantación tumoral. los traumatismos craneales y la cirugía hipofisaria o adrenal por síndrome de Cushing. 24% de los linfomas y 15% de las neoplasias malignas de estómago se asocian a metástasis suprarrenales. Requiere para su aparición de la destrucción de más del 90% del tejido suprarrenal. El SIDA se asocia con una gran variedad de trastornos de la función adrenal pero sólo un 4% presentan insuficiencia adrenal manifiesta. 48% de los melanomas malignos. También se produce hemorragia en el embarazo por trombosis idiopática de las venas suprarrenales. pero suficiente para suprimir la adrenal contralateral. y el sarcoma de Kaposi. la necrosis o hemorragia intrahipofisaria de macroadenomas. Neumococo. cursa con niveles de ACTH elevados. en el último caso los pacientes pueden desarrollar de forma preoperatoria un síndrome de Cushing subclínico por secreción autónoma de cortisol en cantidad insuficiente para producir los estigmas clínicos. hipovolemia y shock hipovolémico. hipotensión ortostática. con anticuerpos antifosfolípidos como el anticoagulante lúpico. la destrucción granulomatosa por sarcoidosis o las infecciones fúngicas. asociada o no a sepsis o infección concurrente por el virus de la inmunodeficiencia humana. la amiloidosis. El 55% de los cánceres de mama. Otros hallazgos comunes son la infección por Mycobacterium avium. como blastomicosis.bién se han descrito endotoxemias por otros gérmenes gramnegativos. que ocasiona la acumulación de los mismos en el cerebro. en primer lugar. En los adultos tratamientos con fármacos anticoagulantes o trastornos de la coagulación pueden ocasionar hemorragia adrenal bilateral. Es frecuente el hallazgo de necrosis adrenal en el examen postmortem. En el recién nacido puede producirse un cuadro de hemorragia adrenal unilateral secundaria a traumatismo obstétrico. es otra causa genética de insuficiencia adrenal. la adrenalectomía bilateral o bien unilateral por una masa adrenal aparentemente no funcionante pueden desencadenar un fallo adrenal agudo. Debe descartarse el síndrome de antifosfolípídico. en la adrenalitis por Citomegalovirus. consistente en un defecto de la oxidación de los ácidos grasos saturados de cadena larga. Dentro de los procedimientos quirúrgicos. caracterizado por múltiples trombosis arteriales y venosas. infecciones por Cryptococcus y Toxoplasma. Más raramente la trombosis de la vena suprarrenal es secundaria a traumatismos en la espalda o como complicación de venografías. Otras causas menos frecuentes de insuficiencia suprarrenal primaria que pueden complicarse con crisis addisonianas son la hemocromatosis. glándulas adrenales y otros órganos. Entre las causas de insuficiencia primaria de origen genético figura. el déficit familiar de glucocorticoide. Ello provoca hiponatremia y tendencia a la hipotensión. coccidioidomicosis e infección por Histoplasma capsulatum. glucocorticoides disminuidos y ausencia de respuesta a la inyección exógena de ACTH. Manifestaciones clínicas Por el déficit de aldosterona. En pacientes críticos la insuficiencia corticosuprarrenal primaria es causada sobre todo por hemorragia adrenal bilateral. fibrosis e infartos. Así mismo. los pacientes que sobreviven suelen presentar fallo adrenal permanente. cuyo mecanismo parece consistir en un defecto del receptor de ACTH o un defecto postreceptor en la membrana adrenal.

por lo que debe ser identificada y tratada. Se debe asumir que la fiebre indica infección. azotemia y acidosis. vitíligo. hiperpotasemia. Dicha acidosis puede provocar irritación de la serosa peritoneal con dolor abdominal. deshidratación. escaso bello axial o pubiano. se incrementa el estado de letargia. Cuando el Na+ llega a 105 meq/l pueden tener convulsiones. según predomine una u otra sintomatología. frecuentemente grave. desorientación. Neurologicamente se manifiesta con una encefalopatía addisoniana (que puede ser multicausal por la hiponatremia. shock. El diagnóstico de crisis addisoniana es aún más difícil cuando ocurre en asociación con traumas. 223 . estupor y coma. extensas lesiones hemorrágicas en la piel. puede conducir al diagnóstico erróneo de abdomen agudo quirúrgico que puede terminar en una laparotomía catastrófica. obnubilación. hiponatremia. lo que ocurre en un 50% de los pacientes. vómitos y el dolor abdominal. La hiperpigmentación cutánea o mucosa (por hipersecreción crónica de ACTH) sólo se encuentra si la crisis es una exacerbación de una insuficiencia adrenal crónica primaria. La combinación de fiebre y dolor abdominal. Según el grado de la hiponatremia tendremos: Na+ 130 meq/l astenia marcada. supresión de la ingesta de alcohol y el postoperatorio. Hay acidosis metabólica con anion gap normal. Además en estos pacientes se agravan otras manifestaciones de la enfermedad de Addison como las náuseas. La muerte ocurre cuando el Na+ es menor de 100 meq/l. porque para que el riñón pueda excretar hidrogeniones hace falta la presencia de cortisol. con Na+ de 125 meq/l anorexia. Los hallazgos del laboratorio incluyen el descenso de la hemoglobina. En raras ocasiones la presentación clínica puede adoptar la forma seudomeningítica. e hiperreflexia. fiebre. Se presenta bruscamente y cursa en dolor abdominal o torácico. La hipoglucemia es un hallazgo raro en la insuficiencia aguda de origen primario. coma y muerte. Así mismo. con Na+ menor de 120 meq/l letargo. La hemorragia masiva con destrucción necrótica de ambas glándulas adrenales. leucocitosis. hiponatremia con hipercaliemia.angiotensina II y a la norepinefrina. que se torna insoportable. Babinski. siendo más común en la secundaria. Suelen tener además hipercalcemia leve a moderada. causada por déficit de corticotropina. El shock responde más rápido y mejor a la administración de hidrocortisona que a la expansión. vómitos. la acidosis y la hipoglucemia). náuseas. confusión. sobre todo si el paciente tiene hiperpigmentación. confusión. A pesar de un tratamiento adecuado existe una mortalidad del 40%-60%. síntomas psiquiátricos. Con Na+ menor de 110 meq/l pueden tener signos de foco neurológico. náuseas y vómitos. Los vómitos se relacionan con la acidosis y la hiponatremia y el dolor abdominal con la acidosis. hipotensión. cianosis. una coleriforme y una pseudoperitonítica. por lo que el cuadro simula muchas veces un abdomen agudo (causa de abdomen agudo médico) Pueden tener fiebre es generalmente producida por una infección y ella puede ser exagerada por la hipocortisolemia. y eosinofilia Por las manifestaciones digestivas se diferencian una variante emética. astenia. Se debe sospechar insuficiencia suprarrenal aguda ante la presencia de hipotensión inexplicable y resistente a catecolaminas (una resistencia relativa a la estimulación con agentes vasopresores e inotrópicos pueden implicar insuficiencia renal oculta).

hemorragia o metástasis. Su mecanismo es desconocido. Adicionalmente. precisará sustitución de mineralocorticoides con 9-alfa-fluorocortisol de 0. La hipercalcemia es un hallazgo raro en el Addison y es revertida con los glucocorticoides. La prueba crucial está en la incapacidad del cortisol para incrementarse arriba de 20 µg/dl (552 nmol/L) en treinta minutos después de la inyección intravenosa de ACTH sintética (Cosintropina). videnciándose falla en la elevación por encima de 4 ngr/ml. La reposión será rápida de 1 litro por hora en los pacientes hipotensos hasta que la tensión arterial sistolica alcance los 100 mmHg. La dosis se administra dividida cada 8 hs o en venoclisis continua a razón de 10 mg por hora. Asimismo. por inhibición de la gluconeogenesis hepática por el defecto de cortisol. Cual el paciente sale de la situación de stress dicha dosis se va bajando gradualmente. en general la más usada es la meprednisona. Se describe también acidosis hiperclorémica porque para que el riñón pueda eliminar hidrogeniones hace falta que haya cortisol. la deshidratación y la hiponatremia. Tratamiento Se administrará inmediatamente una dosis diaria de 300 mg por día de hidrocortisona por vía intravenosa. para pacientes con trastorno adrenal primario. Si el paciente y su condición clínica lo permiten se recomienda la toma basal de cortisol y su estímulo con ACTH.Metodología diagnostica La hiponatremia (descrita en 86% de los casos) y la hiperpotasemia (62%) sugieren el diagnóstico por deficiencia de mineralocorticoides en la insuficiencia suprarrenal primaria. Dicha dosis se mantendrá mientras el paciente se encuentre en situación de stress severo.2 mg/día en una sola dosis. En pacientes con insuficiencia adrenal primaria se aumenta la ACTH basal sérica (>52 pg/ml) lo que no ocurre en la insuficiencia secundaria debida a enfermedades hipofisiarias o hipotalámicas. La hipoglucemia puede aparecer no tan frecentemente. a los 30. En caso de sospecha de apoplejía hipofisaria se practicará una RM o una TC craneal. Así. En la enfermedad autoinmune se visualizan atróficas y en las granulomatosas evolucionadas con calcificación difusa. En ancianos o pacientes con enfermedad cardíaca acompañante se precisa la monitorización de la presión 224 . Criterios pronósticos Debemos citar en primer lugar como factor desfavorable una situación de shock establecido a pesar de una terapéutica adecuada. La cuantificación aleatoria de cortisol no es útil a menos que su rango esté muy bajo (<5 µg/dl) durante un periodo de gran estrés.05 a 0. se obtendrán nuestras para realizar hemocultivo y urinocultivo.5 l/min/m2. una presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg. Si la tomografía suprarrenal tiene aumento de de las adrenales (>1cm) o depósito de calcio ello sugiere infección. Una vez que la dosis de hidrocortisona descienda por debajo de 100 mg/día. Se recomienda expandir al paciente con un adecuado aporte de Na+ para contribuir a la corrección de la hipovolemia. la acidosis metabólica y el fallo multiorgánico son criterios de mal pronóstico. un índice cardíaco inferior a 2. El diagnóstico hormonal se basa en pruebas dinámicas. la anuria. y 60 minutos. la aldosterona puede medirse luego de la aplicación de ACTH basal. La evolución del estado mental a una situación de obnubilación y coma nos indican una situación avanzada. en el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria. Luego pasará a las drogas orales usuales.

Nunca se debe olvidar el medicamento y en caso de no poder retenerlo debido al vómito.venosa central (PVC). Prevención A las personas que tienen la enfermedad de Addison se les debe enseñar a reconocer los signos de estrés potencial que pueden causar una crisis suprarrenal aguda. En el caso de hiperpotsemia o acidosis severa se tratará de forma específica. ya que ésta suele subir antes que la TA. una inyección de hidrocortisona o a aumentar sus dosis de prednisona oral en momentos de estrés. Cuando la PVC con control horario sea mayor de 6 cmH 2O se debe disminuir el ritmo de aporte a 500 ml/hora y mantenerlo hasta recuperar tensiones o la PVC sea > 12 cmH 2O. de manera urgente. En este caso se pautará sueroterapia convencional. se debe buscar asistencia médica. El empleo de fármacos vasoconstrictores como la dopamina están indicados en condiciones extremas como tratamiento coadyuvante de la sustitución volumétrica. A la mayoría de las personas con la enfermedad de Addison se les debe enseñar cómo aplicarse ellas mismas. 225 . Si existe hipoglucemia severa es necesario administrar glucosa al 20%-25%. Es muy importante para las personas que tienen la enfermedad de Addison llevar siempre una tarjeta de identificación médica que establezca el tipo de medicamento y la dosis adecuada que se necesita en caso de emergencia.

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República Argentina 235 .La presente edición de Medicina Interna Endócrina se terminó de imprimir en UNIVERSITAS – JORGE SARMIENTO EDITOR en el mes de Marzo del año dos mil once Impreso en la Ciudad de Córdoba de la Nueva Andalucía.

JORGE SARMIENTO EDITOR .UNIVERSITAS 236 .