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TRAUMA DE TORAX El traumatismo torcico causa directamente la muerte en uno de cada cuatro traumatizados graves, muchos de ellos fallecen

antes de llegar al hospital. La mayora de estos traumatismos estn asociados a otras lesiones contiguas en el paciente, lo que hace aumentar la complejidad y prioridad para el profesional desde establecer procedimientos de manejo hasta el tratamiento. A partir de este punto de vista para la formacin los futuros profesionales de la salud ser de mucha utilidad contar con una gua de cuidados de enfermera en traumatismo torcico como material de apoyo. Ya que poseer un conocimiento previo de los factores y mecanismos fisiopatognicos que actan frente a esta situacin ayudara a priorizar acciones y brindar un tratamiento oportuno, en un tiempo menor minimizando posibles daos a la salud del paciente. Un manejo oportuno, eficiente y eficaz contribuye a disminuir la morbimortalidad. Punto en el cual se pretende contribuir con esta gua clnica, la cual est enfocada a brindar una atencin integral en los cuidados de enfermera en esta patologa. SPECTOS GENERALES DE LA PATOLOGA El trax o caja torcica es una estructura sea cartilaginosa que se encuentra en la parte superior del tronco, entre la base del cuello y el diafragma, este es la parte ms ancha del cuerpo en donde se integran una serie de huesos que protegen los rganos, msculos y vasos sanguneos encargados de la respiracin y la circulacin. Los cuales intervienen en la mecnica ventilatoria, un proceso de expansin y contraccin torcica que debe ser realizado sin dolor, esfuerzo y de forma autnoma.Debido a la gran importancia de la cavidad torcica una lesin en dicha zona puede causar la muerte de una persona. Por el ello el traumatismo torcico el cual se define como un hecho accidental o casual provocado por una fuerza externa con la suficiente fuerza e intensidad para provocar alteraciones sobre las paredes torcicas, en su interior, a travs de las vas areas o el tracto digestivo. El cual Reviste gran importancia por el contenido anatmico de la caja torcica, el sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenacin, la eliminacin de CO2 y el aporte de sangre a los tejidos perifricos; si se presenta una disfuncin del sistema por trauma, ello se traduce principalmente en: acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular.

Enlace de video https://www.youtube.com/watch?v=DyG7CSb0n_w#at=82

TIPOS DE TRAUMA TORCICO Y SUS PRINCIPALES CARACTERSTICAS TRAUMA TORCICO CERRADO Asociada a compresin y aceleracin desaceleracin Hay fracturas costales mltiple Puede haber hemo o neumotrax tardo (> 24 horas del trauma) El trauma de va area superior se manifiesta como estenosis El trauma de aorta torcica puede manifestarse tardamente El trauma de diafragma produce estallido del mismo y herniacin Se asocian frecuentemente a lesiones abdominales (porcin peritoneal intratorcica superior) y cuello y columna Tratamiento quirrgico: requerido en menos del 10 % de los lesionados TRAUMA TORCICO ABIERTO Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego Puede no haber fracturas costales Hemo o neumotrax inmediato El trauma de va area cursa con gran escape areo El trauma de grandes vasos y corazones ex sanguinante El trauma de diafragma son pequeos defectos que producen herniacin tarda. Tratamiento quirrgico: requeridos entre el 15 y el 30 % de los lesionados

EPIDEMIOLOGA El trauma constituye la primera causa de muerte en los menores de 45 aos y la tercera en la mortalidad general, precedida solo de enfermedades cardiovasculares y cncer. La mortalidad por traumatismos torcicos ha descendido en los ltimos quince aos en Chile por la aparicin de los sistemas de atencin pre hospitalaria en un 20 %. La mayora de los traumatismos torcicos ocurre entre los 21 y 60 aos, es decir durante la poca ms productiva de la vida, con predominio del sexo masculino. En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de trnsito, los penetrantes son por arma blanca, aunque en la ltima dcada han aumentado las heridas por armas de fuego. Las lesiones del trax constituyen por s solas el 25 % de los traumatismos de urgencias letales, y el 50 % de letalidad de los traumatismos asociados.

SINTOMATOLOGA

Disnea Piel fra y plida Signos de shock Desviacin traqueal Enfisema subcutneo Ansiedad

Cianosis Taquicardia Hipotensin arterial Inquietud Dolor intercostal con tope inspiratorio Inconsciencia

Llene capilar lento Sudoracin Ingurgitacin yugular Ruidos cardiacos apagados Timpanismo o matidez a la percusin torcica Muerte

COMPLICACIONES DEL TRAUMA TORCICO LESIONES DE RIESGO INMEDIATO TRAX INESTABLE Coexisten fracturas costales mltiples en varias costillas consecutivas por lo menos 4 fracturas costales en 2 ms sitios; produciendo una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal. Lo que ms lleva al deterioro de la oxigenacin es el dolor y la contusin pulmonar asociada NEUMOTRAX A TENSIN Es el escape de aire hacia la cavidad pleural, con efecto de vlvula. Se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, ausencia unilateral de murmullo pulmonar, ingurgitacin yugular, etc. NEUMOTRAX ABIERTO Es la entrada de aire a la cavidad pleural a travs de una herida en este. Se manifiesta desde dificultad respiratoria, hemoptisis, desviacin de la trquea, etc TAPONAMIENTO CARDACO Se produce por acumulo de sangre en el saco pericrdico, puede producir un shock mecnico, con escasa cantidad de sangre acumulada. Diagnstico: triada de Beck (hipotensin, tonos cardacos apagados e ingurgitacin yugular), tambin suele existir pulso paradjico (cada de la presin sistlica de 10 mm Hg durante la inspiracin). 02 100% O2 100% Parche de tres puntas. MANEJO Ventilacin a presin positiva Oxigenacin 100% Sedacin y analgesia Fijacin externa

O2 100%

Toracocentesis:Puncin en 2do espacio intercostal lnea media clavicular

Pericardiocentesis (manejo intrahospitalario)

HEMOTRAX MASIVO Ocurre como consecuencia de lesin penetrante de los grandes vasos del trax o del corazn o por ruptura traumtica de la aorta. El paciente presenta dificultad respiratoria, shock hipovolmico profundo, colapso de las venas yugulares, ausencia de los ruidos respiratorios y matidez en el hemitrax afectado.

O2 100%

Reposicin de volumen (cristaloides, coloides y sangre). Descompresin de hemitrax lesionado (drenaje) Puncin o drenaje en 5to espacio intercostal lnea media axilar

LESIONES DE RIESGO MEDIATO

MANEJO

CONTUSIN PULMONAR Exudado de liquido edematoso y sangre en el parnquima pulmonar, tanto a nivel alveolar como intersticial. Puede orientarse como lesin aislada y ser unilateral bilateral. O2 100%

CONTUSIN MIOCARDICA Puede manifestarse alteraciones subclnicas del ECG (Elevacin ST o de ondas Q en las derivaciones precordiales), arritmias clnicas, valvular, trombosis en la arteria coronaria cardiaca, hemorragia miocrdica y muerte.

O2 100% RCP en caso que lo requiera Manejo arrtmicos con anti

RUPTURA ARTICAS La lesin traumtica de la aorta intratorcica es la causa ms comn de muerte sbita en el sitio del accidente. Los sobrevivientes sufren una laceracin incompleta de la aorta acerca del ligamento arterioso, y la continuidad mantiene una capa adventicia intacta o un hematoma en el mediastino. RUPTURA DIAFRAGMTICA El 90% afecta al lado izquierdo debido a la presencia protectora de hgado a la derecha y la debilidad de la porcin postero-lateral izquierda. Los rganos ms implicados en esta lesin son el estomago, el colon, el intestino delgado y el bazo. O2 100% O2 100%

RUPTURA TRAQUEOBRONQUIALES Provocado por traumatismo cerrado o penetrante que comprometen al trax o la base del cuello. Impactos en la regin anterior del cuello puede o manubrio esternal, puede producir una lesin completa de la trquea o una separacin laringotraqueal. RUPTURA ESOFGICA La mortalidad de trauma al esfago suele ser de 10% a 30 % en las diferentes series.Cuando la perforacin ocurre en el esfago cervical, el drenaje del contenido salival puede ir al mediastino a travs de los espacios retro o pretraqueales. Si ocurre en el esfago torcico superior, drena a la cavidad pleural derecha; y si se localiza en la porcin inferior, suele derramarse a la cavidad pleural izquierda. O2 100% O2 100%

IMGENES DE COMPLICACIONES

MANEJO DE TRAUMA

DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN TRAUMA TORCICO


principales diagnsticos de enfermera siguiendo la taxonoma NANDA, y se seleccionaron las intervenciones de enfermera y los criterios de resultados segn las taxonomas NIC y NOC, adems se incluye especificaciones para la actuacin de enfermera segn cada criterio de taxonoma.

NECESIDAD ALTERADA Respiracin

DIAGNSTICO ETIQUETA Disminucin del gasto cardaco RELACIONADO CON Prdida del volumen circulante Desviacin mediastnica con obliteracin de grandes vasos (neumotrax a tensin) Volumen de eyeccin sistlica disminuido (taponamiento cardaco) MANIFESTADO POR Hipotensin arterial Taquicardia Llene capilar lento Signos de shock Ruidos cardiacos apagados

NIC *Detallado en la siguiente pgina Resucitacin Control de hemorragias Monitorizacin de los signos vitales Flebotoma: va canalizada Flebotoma: muestra de sangre arterial y venosa Regulacin hemodinmica Manejo de la disrritmia Administracin de medicacin Signos de shock Piel fra y plida Cianosis Regulacin hemodinmica Llene capilar lento Hipotensin arterial Taquicardia Manejo del shock: volumen Manejo de lquidos / electrolitos Monitorizacin neurolgica Control de hemorragias Monitorizacin de los signos vitales Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)

NOC

Estado circulatorio Perfusin tisular: cardiaca Perfusin tisular: perifrica

Alimentacin/ Hidratacin

Dficit de volumen de lquido

Shock hipovolmico.

Perfusin tisular: rganos abdominales, cardacos, cerebrales, pulmonares y perifricos. Estado neurolgico: consciencia

Respiracin

Deterioro del intercambio gaseoso

Ocupacin pleural por aire o sangre.

Timpanismo o matidez Disnea Respiracin paradojal Desviacin traqueal Asimetra torcica Dolor intercostal con tope inspiratorio

Manejo de las vas areas. Monitorizacin respiratoria. Oxigenoterapia.

Estado respiratorio:ventilacin Perfusin tisular pulmonar

Seguridad

Dolor Agudo

T rauma directo sobre el trax

EVA del usuario Fascie del usuario Taquicardia Hipertensin

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor. Administracin de analgesia. Proporcionar informacin.

Control del dolor Respuesta a la medicacin

Higiene/piel

Alteracin de la perfusin hstica corporal

Disminucin de la irrigacin perifrica e hipoxia.

Cianosis Llene capilar lento Hipotensin

Manejo de las vas areas Control de hemorragias Monitorizacin respiratoria Ayuda en la ventilacin

Estado circulatorio Perfusin tisular: perifrica Estado respiratorio: ventilacin Perfusin tisular: pulmonar Estado neurolgico

Piel fra y plida Ruidos cardiacos apagados Enfisema subcutneo Respiracin

Oxigenoterapia. Monitorizacin de los signos vitales Flebotoma: va canalizada Terapia intravenosa Administracin de productos

paradojal Asimetra torcica

sanguneos Manejo de lquidos / electrolitos Monitorizacin neurolgica.

Seguridad

Ansiedad

Sensacin de muerte, dificultad respiratoria e incertidumbre

Inquietud del usuario Verbalizacin del usuario

Disminucin de la ansiedad: Explicar todos los procedimientos. Escucha activa, Apoyo Emocional Aumentar el afrontamiento Potenciacin de la seguridad.

Control de la ansiedad.

Movilizacin

intolerancia a la actividad fsica

Trauma directo sobre el trax

Disnea, fatiga Dificultad respiratoria Dolor intercostal

Cambios de posicin Cuidados de traccin/inmovilizacin

Movilidad

Respiracin

Alto de riesgo de aspiracin

Dificultad para mantener la proteccin de la va area en paciente con compromiso de conciencia.

Disnea Dolor intercostal con tope inspiratorio Fractura maxilofacial

Manejo de las vas areas Insercin y estabilizacin de vas areas Gestin de las vas areas Aspiracin de vas areas Monitorizacin neurolgica

Prevencin de aspiracin

Seguridad

Alto riesgo de infeccin

Heridas causadas por el trauma.

Hemorragia Herida expuesta

Proteccin contra las infecciones Identificacin de riesgos Cuidados de las heridas Irrigacin de heridas

Control del riesgo Curacin de la her

CUIDADOS DE ENFERMERA: SEGN NIC


Manejo de las vas areas: Permeabilice, mantenga, proteja o provea va area segura y mantener control de la columna. Control de hemorragias: hemostasia por compresin de la herida si es posible. No retirar objetos penetrantes en atencin Prehospitalaria e inmovilizacin del objeto en la zona afectada. Valorar presencia de cianosis laceraciones ingurgitacin yugular desviacin de la trquea. Enfisema subcutneo, trauma abierto, asimetra y respiracin paradojal. Monitorizacin de: los signos vitales, respiratoria, funcin cardiaca y Toma de ECG. Flebotoma: instalar dos vas venosas de grueso calibre. Flebotoma: muestra de sangre arterial y venosa para exmenes de recuento sanguneo, Grupo y RH, Pruebas de coagulacin. Oxigenoterapia: (Segn condicin clnica del paciente) Ayuda en la ventilacin: Ventilacin mecnica o con sistema bolsa vlvula mascarilla y Manejo de la Arritmia Manejo de lquidos / electrolitos: Administre reposicin de volumen con cristaloides, coloides (En base al grado de shock que presente el paciente) Administracin de productos sanguneos: Sangre o hemoderivados (En base al grado de shock que presente el paciente) Administracin de medicacin: Administrar frmacos indicados: Analgsicos, antiflamatorios, sedantes, anestsicos y antibioticoterapia. (Considerar terapia antitetnica). Valorar al paciente en busca de efectos esperados y efectos adversos del frmaco. Manejo del dolor: Realizar una valoracin exhaustiva del dolor
Disminucin de la ansiedad:D Apoyo emocional,

Escucha activa, Potenciacin seguridad Acompaar y preparar al paciente en procedimientos invasivos como: Puncin pleural descompresora, puncin venosa central, desfibrilacin cardiaca.

ventilacin (Segn condicin del paciente) a presin positiva en caso de trax volante. Aspiracin de va area

Descomprimir la cavidad gstrica ante sospecha o evidencia del trauma abdominal instalando SNG. Regulacin hemodinmica: Controlar y evaluar la hemodinmica del paciente, el grado de dificultad respiratoria, caractersticas de la piel estado neurolgico y diuresis del paciente. Sospechar descartar o confirmar presencia de shock y manejo de la temperatura

Explicar todos los procedimientos: a la familia del paciente y el Paciente si se encuentra consciente. Y educar sobre la importancia del consentimiento informado para la realizacin de procedimientos que ser sometido y sus complicaciones. Mantener tcnica asptica en las situaciones que corresponde y cumplir precauciones universales y estndar. Mantener al paciente en rgimen cero. Valorar todas las necesidades del paciente y realizar cuidados pertinentes: prevencin de UPP, instalacin y manejo de sondas.

BIBLIOGRAFIA

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Camacho Fidel, Gonzlez Mauricio, Zamarriego Romn. Trauma de trax. Universidad del bosque. Colombia, Bogot, 2007. Cruz Mnica, Miranda Luis, Soto Ingrit. Manual de enfermera en atencin de urgencias. Editorial Med, 2009; 148-153. Gmez M, Luna A, Prez M, et all. Histopatologa cardaca en los traumatismos torcicos cerrados [enlace]. 2002 [08 de Enero de 2012]. Disponible en web: