Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.

ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,

Doutora em Educao, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em

revistas seqenciais.

Contedo dos mdulos:

1 Introduo Terapia Cognitiva 2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva 3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise Terapia Cognitiva e Depresso Terapia Cognitiva e Suicdio 4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno ObssessivoCompulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizaes 6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar 8 Resistncia em Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva com pacientes difceis A aliana teraputica em Terapia Cognitiva Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva

transtornos de personalidade esquizofrenia transtorno bipomar

7
m d u l o

COMPORTAMENTAL DOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

Arthur Freeman, EdD; Cynthia Diefenbeck, PsyD; e Roberto Amato, MA. (Traduo por Roberto Amato, MA. Reviso por Ana Maria Serra, PhD.)
Pacientes portadores de Transtornos de Personalidade (TPs) so desafiadores, resistentes e freqentemente difceis de tratar. Eles geralmente requerem mais tempo, energia e sistemas de apoio, e necessitam estar em terapia por um tempo maior, do que outros pacientes. As reaes do terapeuta a estes pacientes variam da empatia hostilidade, da preferncia averso, entre outros sentimentos. Os TPs, por definio, so inflexveis, estveis e persistentes, gerando um nvel clinicamente importante de stress e prejuzo funcional. Manifestam-se tipicamente no incio da adolescncia, mas os sintomas podem ser observados desde a idade de 6 anos. Estima-se que aproximadamente 1 a 3% da populao possua um diagnstico de TPs (DSM IVTR, APA, 2000). Muitos outros, talvez, sofram com nveis subclinicos de patologia. No h dois pacientes que apresentem uma mesma combinao de critrios diagnsticos; estudos sugerem, por exemplo, que o TP Borderline tem, potencialmente, 247 combinaes possveis de sintomas. Este artigo apresenta um modelo de Terapia CognitivoComportamental (TCC) para pessoas com TPs crnicos, severos e s vezes incapacitadores. Diversos aspectos dessa abordagem teraputica sero definidos e discutidos, salientando as vrias dificuldades que podem surgir no trabalho com esses pacientes. Finalmente, so oferecidas sugestes sobre como resolver com sucesso os desafios que se apresentam.

uma habilidade limitada para assimilar ou acomodar. Os esquemas que foram funcionais no incio da vida so utilizados, mais tarde, em situaes mais complexas e exigentes. Embora a maioria dos esquemas infantis tenha sido funcional naquele tempo, perderam eficcia e valor em atender s demandas atuais.

A utilizao dos esquemas no tratamento dos TPs

Esquemas
Desde o nascimento at a metade da infncia, os esquemas formam-se como um conjunto de regras que regulam o processamento de informao. As crenas centrais so baseadas nestes moldes estabelecidos ao longo do tempo e usados como mapas para que o indivduo interprete situaes, pessoas, imagens e interaes. (A especificao dos vrios TPs e seus esquemas definidores poder ser encontrada em Beck, Freeman, Davis e cols.; 2005; v. sugestes de leitura, abaixo). Esquemas esto em um constante estado de mudana. Indivduos se adaptam continuamente s demandas da vida atravs de processos de assimilao e acomodao. Onde no h TPs, os esquemas so constantemente aumentados, subtrados ou modificados, a fim de facilitar a organizao e a compreenso realstica do mundo fenomenolgico. Os indivduos com TPs parecem ter

Identificar o nvel necessrio de mudana esquemtica a primeira coisa a ser feita. A mudana pode incluir construo, reconstruo, modificao, re-interpretao ou camuflagem. A construo esquemtica resulta da viso de que existe uma necessidade de construir esquemas onde estes no existiam anteriormente. A reconstruo esquemtica implica em uma reviso completa do sistema de crenas do indivduo; ao se decidir que uma estrutura doentia, optamos por desinstalar a estrutura antiga, substituindo-a por uma nova. A modificao esquemtica envolve pequenas mudanas na maneira bsica como o indivduo responde ao mundo, mas mantm a forma geral da estrutura do sistema de esquemas. A re-interpretao esquemtica envolve ajudar o paciente a compreender a origem inicial e a utilidade dos esquemas, e a us-los de uma maneira mais funcional. Finalmente, o processo denominado camuflagem esquemtica envolve mudanas cosmticas ou superficiais. Os indivduos com TPs tipicamente procuram terapia apresentando freqentemente preocupaes associadas a transtornos do Eixo I. Tais pacientes consideram suas dificuldades como sendo causadas por foras externas e independentes de seus comportamentos. Geralmente no tm idia sobre como se desenvolveram seus padres rgidos, como esses padres contribuem para os seus problemas, e como mudar estes padres de pensamentos, emoes e relacionamentos. Seus estilos de comportamento e resposta parecem normais e razoveis a eles (ego-sintnicos); geralmente vem seus problemas como produto do comportamento ou da maldade de outras pessoas. Alguns pacientes so superficialmente cientes do autoboicote presente em seus problemas de personalidade (por exemplo, dependncia excessiva, inibio, evitao), mas vm-se impotentes para efetivamente mudar seus prprios comportamentos. Outros pacientes podem reconhecer seus padres de comportamento mal-adaptativos e ter a motivao para mud-los, mas no ter as habilidades necessrias para que isso ocorra.

Diagnstico
O terapeuta pode no estar, inicialmente, ciente da natureza, cronicidade e severidade dos problemas de personalidade do paciente; ou os pacientes portadores de transtornos do Eixo II podem no revelar, ou at negar, seus problemas de personalidade, como um reflexo do

prprio transtorno. Alguns sinais que podem facilitar o diagnstico e indicar a presena de patologia do Eixo II: 1) O paciente relata o problema como sendo severo, persistente e disfuncional. Um paciente ou familiar relata, Ele/ela sempre fez assim, desde criana, ou o paciente pode relatar, Eu sempre fui assim.

2) O paciente resistente ao regime teraputico. Embora essa resistncia seja comum em muitos problemas clnicos e por muitas razes, a contnua no-complacncia ou resistncia deve ser vista como um sinal para a explorao adicional de questes do Eixo II. 3) A terapia parece parar, repentina e inexplicavelmente. O clnico pode ajudar o paciente a reduzir os problemas de ansiedade ou de depresso, mas a seguir bloqueado na continuidade do tratamento. 4) O paciente parece no perceber o efeito de seu comportamento sobre outros. Relata as respostas de outros a si, mas falha em relatar alguma provocao ou comportamento disfuncional que possam ter exibido. 5) H dvidas sobre a motivao do paciente para mudar. Esse problema aplica-se especialmente a pacientes que foram encaminhados por membros da famlia ou por ordem judicial. 6) O paciente fala da boca para fora sobre a terapia e a importncia de mudar, mas parece evitar mudanas. Ele pode exercer uma energia maior em evitar ou impedir mudanas do que em seguir completamente as recomendaes teraputicas. 7) Os problemas de personalidade parecem ser aceitveis e naturais para o paciente. O paciente do Eixo II pode ver nos problemas naturalidade, talvez dizendo assim que eu sou.

Relacionamento Teraputico Por causa da natureza persistente e inflexvel dos TPs, o relacionamento teraputico transforma-se num microcosmo das respostas do paciente a outros em seu ambiente natural. Esta uma fonte de frustrao para alguns terapeutas, que no reconhecem a riqueza de oportunidades que se apresentam a partir dessa experincia. A delicada natureza do relacionamento demanda grande cuidado, por parte do terapeuta, ao trabalhar com este grupo de pacientes. Apenas dois minutos de atraso para uma sesso com um paciente de personalidade dependente pode evocar a ansiedade sobre o abandono; os mesmos dois minutos, para um paciente paranide, podem sugerir estar sendo passado para trs. A colaborao teraputica mais importante com esse grupo de pacientes do que com qualquer outro, envolvendo objetivos teraputicos mutuamente aceitveis e razoveis. O paciente que espera se tornar uma pessoa totalmente diferente em resultado da terapia, certamente se desapontar. O processo pode ser lento. Terapeutas devem notar que a colaborao no sempre 50-50, mas pode ser 80-20, ou at 90-10. Parceiros do paciente podem ser importantes aliados no esforo teraputico, ajudando-o nas tarefas, com os testes de realidade, oferecendo apoio nas mudanas e atuando como fontes de dados sobre o paciente e seus comportamentos passados, e fatores familiares, que podem estar mantendo o comportamento disfuncional. Essas pessoas podem ser envolvidas na terapia. Outros significativos, infelizmente, podem tambm constituir contnuos obstculos ao tratamento e fatores patognicos. imperativo para o terapeuta manter uma viso abrangente dos sistemas envolvidos, a fim de compreender as inter-relaes delicadas entre o paciente e seu ambiente. A Interveno Teraputica em TCC A TCC usada no tratamento dos TPs similar ao tratamento de outros transtornos. A identificao de distores cognitivas feita pelo terapeuta, a fim de testar o significado, o realismo, ou a validade dos pensamentos e das percepes do paciente. Esta meta requer muita habilidade e tato, porque alguns pacientes do Eixo II tm uma dificuldade aumentada para entender este conceito do que outros, podendo inclusive se sentir invalidados em vista das tentativas do terapeuta de ajud-los a compreender suas experincias sob outros pontos de vista. As tcnicas empregadas podem ser divididas em cognitivas e comportamentais, cuja combinao particular, naturalmente, depende das necessidades do paciente. Em geral, quanto mais severa a patologia, maior nfase dada s tcnicas comportamentais.

TCC com Transtornos de Personalidade

Os objetivos iniciais da terapia envolvem uma avaliao completa, a fim de desenvolver uma conceituao cognitiva e definir colaborativamente um plano de tratamento. A conceituao de caso permite a compreenso dos comportamentos passados, cujos esquemas, se mudados, permitem predizer as respostas comportamentais futuras; permite ainda explorar os fatores precipitantes dos problemas. Em seguida, o terapeuta e o paciente devem gerar uma lista de outros problemas e situaes que podem ser potencialmente relevantes para a terapia. Outro aspecto da conceituao de caso refere-se possibilidade de elucidao das crenas relevantes e de suas origens. necessrio tambm identificar os fatores que mantm ativas as crenas da pessoa.

Tcnicas Cognitivas As tcnicas Cognitivas, que podem ser teis no tratamento dos transtornos especficos do Eixo II, so numerosas. Primeiramente, o cliente necessita tornarse ciente da conexo entre pensamentos, emoes e comportamentos. Isto pode ser feito atravs de sesses psico-educativas, questionamento Socrtico, e role-plays. O registro dirio dos pensamentos automticos particularmente til com relao a esse objetivo. Outra tcnica til refere-se procura do significado idiossincrtico. Posto que os pacientes portadores de TPs freqentemente rotulam sentimentos e pensamentos de maneiras incomuns, em parte devido aos seus padres desviantes de interpretao de experincias, importante no supor nada mas esclarecer sempre, atravs da coleta de mais informaes. Uma outra tcnica rotular distores. Pode-se conscientizar o paciente de que os padres automticos de pensamento so, de fato, enviesados e no razoveis. O uso do questionamento Socrtico ou da descoberta guiada essencial na elucidao das crenas bsicas e dos pensamentos automticos. A avaliao de evidncias pode ser usada para desafiar os pensamentos irracionais. As evidncias a favor ou contra o esquema compulsrio pode ser avaliada explicitamente. Similarmente, os clientes so encorajados a desafiar afirmaes supergeneralizadas, tais como nunca, sempre, e ningum. Pacientes podem ser encorajados a examinar opes e alternativas, de modo a ver alm de sua situao imediata. A tcnica de hierarquizao usada para colocar as experincias em perspectiva e reduzir a tendncia de perceb-las isoladamente. A reatribuio de eventos especialmente til ao paciente que atribui responsabilidades de forma estereotipada, por exemplo, responsabilizando unicamente a si ou a outros. Finalmente, o uso de coaching e de autoinstruo incita, encoraja e guia o cliente no uso de novos padres de ao. Tcnicas comportamentais O objetivo do emprego de tcnicas comportamentais envolve trs aspectos: Primeiro, o terapeuta pode necessitar intervir diretamente sobre comportamentos de autoboicote, a fim de alterlos. Segundo, os pacientes podem ter dficits em habilidades especficas, caso em que a terapia obrigatoriamente deve incluir um componente de criao e prtica dessas habilidades. Terceiro, tarefas comportamentais podem ser empregadas como tarefas entre sesses, a fim de ajudar a testar cognies. H numerosas tcnicas comportamentais que podem ser teis. O automonitoramento e reprogramao de atividades ajudam os pacientes a regular seus nveis dirios de atividade. O treinamento

de habilidades pode ser obtido atravs do ensaio comportamental, da modelagem, do treinamento de assertividade e de role-plays. Outras tcnicas teis incluem o relaxamento e tcnicas comportamentais de distrao, a ser empregadas quando aumenta a ansiedade associada mudana. Exposio ao vivo a uma situao problemtica e uma hierarquia de tarefas por grau de dificuldade so particularmente teis ao processo de mudana, associadas ao incentivo aquisio de competncia e acompanhadas de reforo e elogios. Finalmente, as escalas que avaliam a satisfao associada realizao de tarefas prazerosas e realizao de obrigaes podem ser empregadas de modo a incentivar o paciente atravs do reconhecimento de seu sucesso em obter mudanas, ou aferir o que falta para alcan-las.

Sugestes de Leitura:
Beck, Aaron T., Freeman, A., Davis, D.D. & Cols (2005) Terapia Cognitiva dos Transtornos de Personalidade, Porto Alegre: ArtMed. Beck, J.S. (2005) Terapia Cognitiva dos Transtornos de Personalidade. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, Ed. P. M. Salkovskis, Cap. 8. So Paulo: Ed. Casa do Psiclogo.
Arthur Freeman PhD, membro senior da University of Medicine and Dentistry of New Jersey, do Robert Wood Johnson Medical School, e do Depto. de Psiquiatria do Cooper Hospital, University Medical Center, em Camdem, New Jersey, o Dr. Freeman ganhador do prmio por Outstanding Contribution to the Science and Practice of Psychology, autor de inmeras publicaes, traduzidas em 9 idiomas, tendo oferecido cursos e palestras em 25 pases, inclusive no Brasil, a nosso convite, em 2000. Voltar em 11 e 12 de Abril de 2007 (v. informaes www.itc.web.com). Cynthia Diefenbeck PhD, University of Delaware, Newark, DE. Roberto Amato PhD, Adler School of Professional Psychology and Sheridan Shores Care and Rehabilitation Center, Chicago, IL.

TERAPIA COGNITIVA PARA A ESQUIZOFRENIA

Maged Swelam e David Kingdon

Introduo
A primeira tentativa de uso de tcnicas cognitivas com esquizofrenia data de 1952, quando Aaron Beck publicou um estudo de caso de um paciente

com delrios persecutrios, que respondeu bem ao tratamento. Mas foi somente no incio dos anos 90 que o Reino Unido tomou a liderana na investigao da aplicao da TC, juntamente com os antipsicticos, no tratamento dos sintomas resistentes da esquizofrenia crnica. Os primeiros estudos de caso mostraram-se promissores, relatando resultados de sucesso.

adolescncia, parecem relevantes na produo dos sintomas. 4. Psicose por ansiedade: desenvolvimento de ansiedade em resposta a circunstncias estressantes, em associao com o humor delirante e a converso a sintomas psicticos, especialmente em forma de quadros delirantes sistematizados.

Evidncias que apiam a eficcia da TC para a esquizofrenia Em 1996, Drury e colegas conduziram um estudo sobre a aplicao individual e em grupo de terapia cognitivocomportamental versus atividades recreacionais e de apoio, durante e imediatamente aps um episdio psictico agudo. Os resultados foram promissores, favorecendo o uso da TC para sintomas positivos; mas, aps um follow-up de cinco anos, os benefcios se perderam. Kuipers e colegas examinaram a eficcia da terapia cognitivo-comportamental em pacientes portadores de sintomas psicticos residuais, em atendimento em ambulatrios. Eles demonstraram uma melhora nos sintomas psicticos superior ao tratamento convencional. Esses primeiros estudos abriram caminho para estudos controlados mais rigorosos. A despeito de crticas, foram os resultados positivos desses primeiros estudos que propiciaram a mudana de paradigma com relao utilidade das psicoterapias no tratamento de sintomas psicticos. Tarrier e colegas demonstraram uma melhora em sintomas positivos superior terapia de apoio. Embora a melhora no se tenha mantido durante os dois anos de follow-up, esse estudo representou um marco na comprovao da especificidade da TC aplicada esquizofrenia, que foi, mais tarde, confirmada por outros pesquisadores.

A relao teraputica A vinculao um fator chave na TC para sintomas psicticos. Pode ser altamente potencializada atravs do foco no desenvolvimento de uma relao teraputica efetiva, explorando eventos do presente do paciente, relativos ou no psicose, utilizando linguagem apropriada, resumos freqentes, explicaes simples, o estabelecimento de metas, a utilizao de estrutura adequada e a instilao de esperana. Alm da vinculao, o desenvolvimento de amizade tem demonstrado ser uma interveno til e valiosa na manuteno do vnculo, combinada a uma abordagem no confrontativa, que permite pessoa revelar seus sintomas angustiantes. O ritmo da terapia necessita ser ajustado ao paciente individual, levando-se em conta que a TC para a esquizofrenia pode ser um processo lento. Sintomas psicticos podem ser muito angustiantes quando abordados e muitas vezes provocar agitao durante a sesso; uma retirada ttica recomendada nessas circunstncias e a mudana do foco para tpicos menos ameaadores pode aliviar a situao. Avaliao Os sintomas psicticos podem representar um dilema para o terapeuta. primeira vista, podem no fazer muito sentido entretanto, em nossa experincia, o estabelecimento do momento inicial em quem os problemas comearam pode levar a uma compreenso compartilhada dos sintomas presentes. Mais adiante no processo, a construo de uma histria de vida seqencial completa o processo de avaliao. Instrumentos de medida podem mostrar-se teis em estabelecer uma linha de base com a qual podemos avaliar o progresso teraputico. O uso de uma escala de medida mais abrangente tambm recomendado. Intervenes sobre Delrios A descoberta guiada uma tcnica cognitiva clssica, utilizada para compreender os antecedentes das crenas delirantes. Esse processo envolve a construo de um quadro completo, desde o perodo que antecedeu a instalao do quadro psictico, incluindo eventos e crenas do paciente sobre esses eventos; a partir da, vai-se gradualmente descobrindo as conexes entre os eventos ativadores, as crenas e suas conseqncias. O terapeuta colaborativamente

Caractersticas Bsicas
Subgrupos Clnicos O termo psicose reflete um conceito muito heterogneo. A pesquisa psicossocial e a experincia na utilizao da TC levaram proposio de quatro subgrupos relativamente distintos, que parecem requerer diferentes planos de gerenciamento, ainda com base em uma conceituao cognitiva de caso. Esses grupos so conforme segue: 1. Psicose sensitiva: h uma vulnerabilidade geral a eventos estressores e se apresenta cedo na adolescncia. 2. Psicose induzida por drogas: a ocorrncia inicial dos sintomas psicticos coincide com a utilizao de drogas alucingenas. 3. Psicose traumtica: eventos traumticos, especialmente abuso sexual na infncia ou

gera explicaes alternativas para tais eventos, em forma de hipteses testveis. O processo necessita de muito cuidado e sensibilidade por parte do terapeuta, a fim de evitar a resposta voc no acredita em mim pelo paciente, a qual pode resultar no rompimento da aliana teraputica. Essas hipteses podem ser formuladas em forma de exerccios entre as sesses, com o intuito de explorar as explicaes que o paciente d para eventos e crenas especficos. A seqncia inferencial tambm uma tcnica til em delrios persistentes, em cujo caso o significado da crena pode ser explorado de uma forma no ameaadora, que abre caminho para a compreenso, pelo paciente, do que importante sobre suas crenas e sobre como isso afeta sua vida.

Intervenes sobre Alucinaes No modelo cognitivo, as alucinaes so conceituadas como pensamentos automticos atribudos a fontes externas. importante estabelecer a natureza exata das vozes e os sintomas associados a elas. Trabalhar com alucinaes auditivas envolve a reatribuio desse fenmeno, com o objetivo de permitir ao paciente considerar a possibilidade de que as vozes podem ser seus prprios pensamentos. Outra possvel explicao pode ser explorada e testada atravs de tarefas entre as sesses, determinadas colaborativamente com o paciente. O trabalho teraputico pode ento focalizar a reduo de emoes, as quais parecem exacerbar a experincia alucinatria, como, por exemplo, a raiva, a ansiedade e os comportamentos de busca de segurana que mantm os sintomas. O Transtorno de Pensamento Portadores de transtorno de pensamento necessitam de uma estruturao leve das sesses, a fim de que alguma forma de ordem e comunicao possa ser desenvolvida, sob a orientao do terapeuta. Este processo se inicia com o terapeuta escutando cuidadosamente o paciente e encorajando-o a observar quaisquer disparidades entre sua expresso verbal e no-verbal. Freqentemente, o terapeuta pode identificar pontos incompreensveis na fala do paciente, casos em que ele solicitar esclarecimento e explorar o significado de, por exemplo, neologismos e metforas. crucial concordar sobre o significado de certos termos, antes de prosseguir com a conversa. Algumas vezes, o fluxo da conversa totalmente incompreensvel. Nessas circunstncias, o terapeuta necessita procurar por temas particulares, ou somente fazer perguntas simples ou que requeiram as respostas sim ou no, a fim de desenvolver alguma forma de comunicao.

Sintomas negativos H evidncias de que o tratamento psicolgico pode ter um impacto positivo sobre os sintomas negativos. O trabalho cognitivo teria como objetivo a preparao gradual e gentil dos pacientes, atravs de um estilo lento de conversao. A programao de atividades, envolvendo alvos paradoxalmente modestos, pode auxiliar a evitar o desenvolvimento cumulativo de presso sobre o paciente, permitindo a identificao colaborativa de seus sintomas e propiciando uma discusso sobre o enfrentamento de stress. importante compreender a natureza protetora dos sintomas negativos em reduzir o stress e os sintomas positivos. Os sintomas negativos podem ser aliviados com um trabalho paralelo sobre os sintomas positivos co-existentes o trabalho prvio sobre os sintomas positivos pode levar, por exemplo, a um maior envolvimento social, atravs do desenvolvimento de habilidades de enfrentamento social.

Sugestes de Leitura:
Tarrier, N., (Ed) (2006) Case Formulation in Cognitive Behaviour Therapy, London: Routledge. Turkington, D., Kingdon, D. (2005) Cognitive Therapy of Schizophrenia, London: Guilford.
Dra. Maged Swelam Psiquiatra, Professora Honorria em Psiquiatria, Universidade de Southampton, Depto. Psiquiatria, Royal South Hants Hospital, Southampton, Inglaterra. Professor Dr. David Kingdon Professor de Mental Health Care Delivery, Universidade de Southampton, Royal South Hants Hospital, Southampton, Inglaterra. Tendo-se apresentado em vrios pases, o Dr. Kingdon, juntamente com os Drs. Nicholas Tarrier e Douglas Turkington, estar se apresentando no Brasil, na Conferncia de Terapia Cognitiva e Esquizofrenia, em Novembro, 2007 (inform.: www.itc.web.com).

TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL PARA TRANSTORNOS BIPOLARES

Steven Jones, PhD (Traduo: Carla A. Serra. Reviso: Ana Maria Serra, PhD)
O Transtorno Bipolar (TB) uma doena mental severa, caracterizada por episdios alternados de mania e depresso, e que tipicamente se manifesta no final da adolescncia ou no incio da idade adulta. Seu impacto no indivduo, nos familiares e na sociedade pode ser altamente custoso. O curso do TB marcado por repetidas recadas e pela experincia de sintomatologia importante entre os episdios.

Os ndices de danos ao self e de suicdio so altos: indivduos com TBs so 20 vezes mais suscetveis ao suicdio do que a populao em geral. Os perodos de mania so caracterizados por elevao do humor e da impulsividade. Durante os episdios manacos, indivduos podem muitas vezes agir de uma maneira bem distinta do seu normal. Indivduos em relacionamentos estveis podem iniciar encontros sexuais mltiplos de curto prazo; pessoas que so normalmente prudentes financeiramente podem adquirir grandes emprstimos para financiar transaes comerciais arriscadas. Durante esses perodos, o indivduo normalmente intolerante opinio de outros, freqentemente classificando outros como lentos ou montonos demais para apreciarem suas idias e planos arrojados. Embora o humor apresente-se, na maioria das vezes, elevado durante o perodo de mania, pode tambm vir acompanhado de irritabilidade e at raiva. H evidncias de risco de violncia em indivduos em estado de mania. Um fator que pode exacerbar essas alteraes o abuso de drogas ou lcool, que representam concomitantes comuns de episdios de mania. Indivduos geralmente despertam a ateno dos servios de sade mental quando esto em um episdio de mania. Esse episdio pode significar para muitos o pico de um longo perodo de perturbao do humor e funcionamento instvel. Pesquisas realizadas por grupos no Reino Unido e nos EUA estimam que, para um indivduo, podem decorrer at 10 anos, desde seu primeiro episdio de humor alterado, at que ele venha a ser diagnosticado corretamente. Durante esse longo perodo, muitos indivduos tero recebido tratamentos que no so apropriados ao seu TB e muitos tero sofrido significativamente como resultado dessa demora. Embora a mania seja a caracterstica mais dramtica do TB, a depresso tambm uma caracterstica importante para a grande maioria dos indivduos com esse diagnstico. A pesquisa com grandes grupos de indivduos portadores de TB indica que a maioria deles experiencia sintomas afetivos (primariamente a depresso) durante at 50 % do tempo em que se encontram sintomticos. No estado depressivo, o indivduo reportar baixa auto-estima, ter dificuldade em se motivar para continuar com suas atividades dirias, e freqentemente reportar desesperana e pensamentos suicidas. Conseqentemente, crucial que as abordagens teraputicas levem em considerao os dois plos do transtorno. At recentemente, o mtodo predominante de tratamento do TB era o farmacolgico. As limitaes da farmacoterapia foram reconhecidas pelo Instituto Nacional de Sade Mental (National Institute of Mental Health), dos EUA, em 1990, quando publicaram

um chamado para o desenvolvimento de terapias psicossociais. Desde ento, houve um aumento rpido no desenvolvimento de tratamentos psicolgicos para o TB, em particular a TC. H dez casos de estudos controlados de TCC (terapia cognitivo-comportamental) para TBs. Esses estudos se diferenciam entre si em relao durao e abrangncia da terapia oferecida, e tambm com relao a terem como alvo o transtorno como um todo ou apenas uma fase em particular. De forma geral, h evidncias consistentes de que a TC melhor do que o tratamento convencional, em relao reduo do risco de recadas e em relao melhora do funcionamento geral durante os perodos intermedirios entre os episdios. Uma caracterstica chave da TCC para TBs refere-se ajuda que proporciona ao paciente compreender os sinais precoces de alerta, que denunciam a aproximao de episdios de depresso e de mania. Na TC, a investigao cuidadosa do histrico do paciente utilizada para explorar o desenvolvimento do seu transtorno de humor e para criar uma caracterizao compartilhada, atravs da qual o paciente comear a entender a inter-relao entre, de um lado, sua histria familiar, eventos externos e seu prprio comportamento, e, de outro, a instabilidade de seu humor. Aps compreender essas inter-relaes histricas, o paciente geralmente encarregado de monitorar seu humor atual, sua atividade e seu comportamento, atravs de um longo perodo de tempo. Esse processo torna-se crucial medida que o paciente comea a aprender como os eventos podem influenciar seu humor e como as respostas a tais mudanas podem melhorar ou exacerbar alteraes iniciais de humor. Durante essa fase de tratamento, o paciente orientado em direo ao entendimento da importncia de desenvolver rotinas estveis, que protegem seu ciclo de sono (uma vez que a perturbao do ciclo de sono uma caracterstica da mania e da depresso). Embora esse processo leve certo tempo, importante que o paciente aprenda sobre essas relaes atravs de sua prpria experincia. Uma vez que os sinais precoces tenham sido identificados, o cliente e o terapeuta trabalham juntos em uma tentativa de mapear as estratgias de enfrentamento cognitivas e comportamentais que ele possui e poder ativar em resposta aos sinais. Estas estratgias de enfrentamento incluiro aprender a desafiar pensamentos automticos (positivos e negativos), aprender quando devem aumentar e quando devem reduzir o envolvimento social geral, como construtivamente acessar os servios profissionais e informais de apoio, e como planejar para lidar com situaes previsveis, que podem conter algum risco. Durante esse processo, o cliente tipicamente

nota que as abordagens de enfrentamento para as primeiras alteraes na maioria das vezes envolvem apenas mudanas simples em pensamentos e comportamentos, que esto completamente sob o controle do indivduo. medida que os sintomas progridem em direo a um episdio, uma interveno mais intensa necessria, e o indivduo conseqentemente requer mais ajuda de outros, a fim de efetuar as mudanas planejadas. Como a maioria dos indivduos portadores de TB valorizam muito sua autonomia, muitos se tornam altamente motivados a detectar os sinais precoces, a fim de que possam manter sua independncia. Indivduos freqentemente se beneficiam da TC, no sentido de que a terapia facilita a considerao das conseqncias dos comportamentos com os quais possivelmente estiveram envolvidos em episdios anteriores e dos quais se envergonham (como infidelidade sexual, comportamento agressivo ou gastos excessivos). importante para o cliente compreender este aspecto dentro de um contexto apropriado, a fim de que ele seja capaz de dar passos positivos em direo a medidas de reparao em seu sistema de apoio social, e de evitar a ruminao negativa, a qual poderia tornlo vulnervel a novos episdios. TCC para TB requer normalmente de 12 a 20 sesses individuais, ao longo de um perodo de aproximadamente 6 meses. sempre til programar algumas sesses de reforo, aps o perodo de tratamento ativo, a fim de facilitar a generalizao. Quando uma terapia desse tipo conduzida por terapeutas cognitivo-comportamentais bem treinados, os quais so sensveis ao carter complexo dos TBs, o processo mostra-se associado a uma reduo significativa no risco de recadas. Essa terapia oferecida a indivduos que no esto, naquele momento, passando por um episdio agudo de depresso ou mania, embora uma variao significativa de humor possa ocorrer durante o perodo da terapia. Em 2006, o Instituto Nacional Britnico para a Excelncia Clnica (UK National Institute for Clinical Excellence) publicou seu Guia Clnico para TBs. Esse guia enfatizou a importncia de intervenes

psicolgicas em geral, e intervenes cognitivocomportamentais em particular, em melhorar a vida de indivduos portadores de TB. H mais trabalho a ser feito para refinar essas intervenes e desenvolver abordagens eficazes para indivduos com co-morbidade de abuso de substncias psicoativas durante os episdios agudos da doena. Este trabalho est em andamento no Reino Unido e em outras partes, e poder conduzir a avanos adicionais no tratamento psicolgico desse transtorno potencialmente devastador.

Sugestes de Leitura:
Jones, S. H. (2004). Psychotherapy of bipolar disorder: A review. Journal of Affective Disorders, 80, 101-114. Newman, C., Leahy, R.L., Beck, A.T., Reilly-Harrington, N. & Laszlo, G. (2001). Bipolar Disorder: A Cognitive Therapy Approach. American Psychological Association.
Dr Steven Jones PhD, Professor em Clinical Psychology, University of Manchester School of Psychological Sciences, Academic Division of Clinical Psychology. 2nd Floor, Zochonis Building, Brunswick Street, Manchester, M13 9PL. Email: steven.jones@manchester.ac.uk

Ana Maria Serra

PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva pelo Institute of Psychiatry da Universidade de Londres, Inglaterra. Presidente Honorria da ABPC Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC Instituto de Terapia Cognitiva, que atua nas reas de clnica, pesquisa, consultoria e treinamento de profissionais, oferecendo regularmente Cursos e Palestras, dentre os quais um Curso de Especializao em Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP Conselho Federal de Psicologia. E-mail: itc@itc.web.com Site: www.itc.web.com

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.