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ATENClON DE DESASTRES Y CATASTROFES
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
llN NTTRRO ODUCC DUCCllOONN
La formacin que los mdicos y el personal de salud reciben en
aulas y hospitales resulta insuficiente para la adecuada atencin
de una catstrofe. Por fortuna para la comunidad, las autoridades
y todo el cuerpo mdico, stas son poco frecuentes. Sin embargo,
dad a la delicada combinacin que representa la magnitud de sus
consecuencias y el escaso recurso disponible para su atencin,
resulta necesaria la difusin del conocimiento sobre las correctas
pautas de abordaje y manejo, tanto a nivel general, como en lo
que concierne a cada rea geogrfica y a su engranaje dentro del
sistema nacional y local de atencin de salud.
CCAATTAS ASTTRRO OFFEE
Es un fenmeno o suceso infausto que altera gravemente el
orden natural del ambiente, causando destrozos materiales y
severa afeccin de la salud de las personas y destruccin de los
servicios, los bienes y el entorno, en forma imprevista y sbita y
de tal magnitud que requiere asistencia externa. Su atencin
requiere acciones inmediatas, bien planificadas y que
generalmente exceden en forma considerable las capacidades de
respuesta tanto humanas como econmicas de la comunidad
afectada.
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Las catstrofes pueden clasificarse de la siguiente manera, de
acuerdo con su tiempo de evolucin, duracin, agente causal y la
previa determinacin del nivel de riesgo de la comunidad.
CCllaassiiffiiccaacciin n
N De gestacin lenta (repentinas) o larga
N Naturales o provocadas por el hombre
N Previsibles o imprevisibles
Para el desarrollo de esta Gua, se emplea esta ltima forma de
clasificacin.
En el caso de los desastres previsibles, existe la oportunidad de
una intervencin previa dirigida a unificar esfuerzos y generar
acciones que disminuyan el impacto sobre la comunidad. La
trascendencia y eficacia de estas medidas dependern de los
recursos y el tiempo disponibles. Es importante adoptar una
terminologa universal respecto a la emisin de alertas, a fin de
establecer medidas especficas preventivas y de organizacin.
En el escenario de un desastre imprevisible, no hay oportunidad
alguna de alistamiento. Por consiguiente, los nicos instrumentos
para atenuar la magnitud del impacto son de carcter preventivo y
consisten en la adecuada planificacin de los asentamientos
humanos y dems proyectos sociales que tengan el potencial de
evitar desastres, invirtiendo recursos suficientes en investigacin
y fomento de la prevencin.
AAL LEERRTTAA
Es el aviso o anuncio que se emite durante el perodo de tiempo
previo a la catstrofe, durante el cual se activan los planes de
accin preestablecidos, de acuerdo con el nivel de riesgo para la
comunidad y segn las condiciones del momento. Dependiendo
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del nivel de prediccin de la certeza de ocurrencia del evento se
definen los estados de alerta:
AAl leer rtta a VVe errde de. lmplica que todo el personal de urgencias de uno o
varios hospitales locales y de la regin se aliste para la posible
atencin; el personal que no est de turno debe permanecer en
disponibilidad continua, al alcance de una llamada telefnica. El
hospital debe acomodarse a esta situacin, tomando medidas
tales como evacuacin de pacientes para tener disponibilidad de
camas, suspensin de procedimientos electivos, traslados, etc.
AAl leer rtta a AAm ma arrill illaa. Condiciona la presencia fsica de todo el grupo de
urgencias, a lo cual se suman los refuerzos fsicos y humanos
que con anterioridad hayan sido convenidos. Se contina
atendiendo la demanda que se presenta, en la medida que no
sobrepase la capacidad instalada existente, es decir, que se
mantienen los nivel l y ll de prestacin.
En este estado se pueden presentar condiciones que indican
mayor peligro, sin que el desastre haya ocurrido an. Esta
condicin se denomina aalleerrtta na a narran anjja a y presupone un mximo
riesgo y la activacin de todos los sistemas de proteccin y
atencin para disponibilidad inmediata. Tambin presupone
inminente evacuacin.
AAl leer rtta a RRoojjaa. Cuando ya ha sucedido la catstrofe, la demanda es
masiva y generalmente sobrepasa la capacidad de atencin del
nivel lll. En este momento desaparece la estructura formal de
funcionamiento y se declara en estado de emergencia todo el
hospital, lo cual implica una normatizacin muy especial.
Los eventos imprevisibles no permiten una etapa de preparacin
previa, siendo imposible considerar las alertas verde y amarilla de
desastre, lo cual conduce de hecho al estado de "alarma roja" y a
implantar acciones de cumplimiento inmediato.
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AAt ten encciin n
La atencin de catstrofes externas al hospital se ejecuta en
diferentes etapas bien definidas:
Fase l Plan prehospitalario
Fase ll Plan hospitalario
Fase lll Plan interhospitalario.
FFaas se e l l P Pl lan an PPr reho ehossppiit taallaar ri ioo
Esta puede ser la ms importante de las fases de atencin. De su
adecuada organizacin depender el correcto inventario de los
recursos disponibles, la operacin de los puestos de avanzada, la
movilizacin de personal, la evacuacin de heridos, el no generar
mayor nmero de vctimas en el rea del siniestro, la buena
administracin del recurso hospitalario de acuerdo a su nivel de
atencin, y el correcto manejo de los cadveres.
En este plan el mdico puede verse limitado en su intervencin,
ya sea por desconocimiento o por carencia de autoridad. Esta
fase de preparacin es fundamental para definir con claridad las
responsabilidades y funciones de las entidades pblicas,
autoridades pertinentes, organismos privados, comunitarios y de
socorro.
Todo el proceso, desde su misma iniciacin, debe estar apoyado
por un eficiente sistema de comunicaciones, el cual debe ser
rigurosamente controlado para permitir la adecuada interaccin
entre los diferentes integrantes. Es responsabilidad de las
autoridades pertinentes conocer el desastre y organizar las
primeras acciones:
N Organizar el Puesto de Mando Unificado (P.M.U.)
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N Montar el Puesto de Comando de Salud o Centro de Atencion y
ClasiIicacion de Heridos (C.A.C.H.) bajo la supervision de un
coordinador medico.
N Nombrar puestos de avanzada que delimiten la zona del impacto,
establezcan la linea de seguridad y dividan el area en los
diIerentes sectores donde cada grupo adelantara sus actividades.
N Designar un coordinador de los operativos de salvamento con
experiencia en la distribucion de recursos y personal, y mantener
comunicacion permanente con el Puesto de Mando UniIicado
(PMU).
N Nombrar un encargado de tULDJH en la zona de impacto.
N Designar un encargado de seguridad que determine las vias de
acceso, los tiempos de permanencia, el numero de personal
involucrado y el control de los actos vandalicos.
N Nombrar coordinador medico con experiencia en manejo de
desastres, WULDJH, manejo avanzado del trauma y administracion
de recursos.
CCOO OORD RDllNNAADDOOR R MMEEDDllCCOO
El mdico coordinador debe estar dotado de autoridad suficiente
para ordenar y dirigir el desempeo de todo el personal de salud.
Son responsabilidades mdicas:
N Conocimiento del inventario de personal, medicamentos,
camas y ambulancias
N Mantener contacto con demas coordinadores y puestos de mando
para optimizar los recursos.
N Ejecutar la clasiIicacion de campo de los pacientes y su
reclasiIicacion en el C.A.C.H.
N Organizar y coordinar la atencion medica de emergencia de
acuerdo al balance entre prioridad de la atencion del paciente y
los recursos disponibles
N Determinar sobre traslados a hospitales u otras Iacilidades en el
area o Iuera de ella. Los centros a los que se remita pacientes
deben ser los de atencion deIinitiva, de acuerdo con la gravedad
de su condicion. La remision no debe ser a "algun hospital" sino a
aquel centro del nivel adecuado para atender las condiciones
especiales del paciente, y el medio de transporte debe asegurar el
cuidado continuo durante su transito.
CC..AA..C C..HH..
Las vctimas rescatadas son conducidas al Centro de Atencin y
Clasificacin de Heridos (C.A.C.H.). All se establece el nivel de
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prioridad, se revisa el tULDJH de campo, se suministra atencin
mdica avanzada y, si necesario, se asigna a las unidades de
cuidado intensivo mviles o fijas.
Las tareas de WULDJH deben estar a cargo de mdicos idneos,
debidamente preparados para esta actividad. El proceso debe ser
rpido, dado el volumen de pacientes, y dinmico, puesto que en
un momento determinado puede cambiar la categorizacin
inicialmente asignada. Se dispone de varios mtodos
estandarizados y muy conocidos; uno de ellos, el R.T.S es,
discutido ms adelante. Del resultado de esta valoracin se
asigna una tarjeta de WULDJHa cada paciente, que adems de
incluir identificacin por colores y nmeros, contienen
desprendibles para ser utilizados por el socorrista y el
transportador, a fin de evitar confusin de los pacientes.
Los cdigos por colores se asignan segn las prioridades:
RRoojjoo es un paciente en estado crtico, pero recuperable, y desde
luego, es el de primera prioridad si se cuenta con los recursos
para su atencin.
AAm ma arrill illoo es un paciente diferible, de segunda prioridad.
VVe errde de es un paciente levemente lesionado, de tercera prioridad,
que puede ser trasladado, aunque no necesariamente en un
medio de transporte especial.
NNeg egrroo es el paciente en estado muy crtico, no recuperable
(agnico).
BBl lan anc coo el fallecido, que no constituye ninguna prioridad dentro del
esquema de atencin mdica de urgencias, pero s resulta crucial
dentro de la estructura de atencin del desastre; su adecuado
manejo es fundamental.
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Los heridos deben ser colocados en sitios designados para cada
prioridad. El C.A.C.H debe ser organizado en forma prctica, para
permitir la adecuada circulacin de pacientes y de personal; con
entradas y salidas debidamente sealizadas y con una zona
especial para la atencin de pacientes en estado crtico.
Los procesos de reevaluacin y estabilizacin deben ser
permanentes. Una vez asegurada la estabilizacin del paciente,
se inicia el traslado por categoras y de acuerdo a los sitios donde
ser recibido para tratamiento de nivel superior,
Para la capacitacin adecuada del personal mdico y de salud se
aplican los esquemas que determinan la secuencia de prioridades
y medidas teraputicas. Se dispone actualmente del S.T.A.R.T.
(Simple Triage and Rapid Treatment) y del A.T.L.S. (Advanced
Trauma Life Support), los cuales contienen ndices de
clasificacin sencillos y establecen objetivos en el marco de un
flujograma de acuerdo con la patologa y el nivel de compromiso
orgnico. Su aplicacin ha logrado disminuir las muertes por
improvisacin e ignorancia.
La conducta apropiada para el manejo individual est constituida
por: a) valoracin primaria, b) valoracin secundaria y c) rdenes
mdicas inmediatas.
En la valoracin primaria se sigue el mtodo "A, B, C" (del ingls
Airway, Breathing, Circulation) o A, R, C que establece atencin
inmediata a las lesiones que comprometen la va area y columna
cervical (A), la respiracin (B o R), y el volumen sanguneo
circulante (C).
La valoracin secundaria incluye los dems sistemas orgnicos y
se debe consultar independientemente en las *XDVSDUDHO
0DQHMRGHO7UDXPD
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EEl l 7755, ,$ $**( (
El WULDJH utiliza los ndices de severidad del trauma que son
prcticos, rpidos, de fcil utilizacin y reproducibles.
La escala revisada de trauma (RTS) da una excelente
aproximacin del estado fisiopatolgico real del paciente y de su
pronstico. Est basada en los siguientes parmetros:
GGL LAS ASGO GOW W TT..AA. . SSl lS ST T.. FF. . RRES ES.. VVRR. . ES ESCCAALLAA
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
0 0 0 0
Con esta escala y sumando los valores de Glasgow, tensin
arterial sistlica y frecuencia respiratoria, se obtendr una suma
de 12 para el paciente menos lesionado (Verde). La mayor
utilidad de esta tabla radica en que todo paciente con una
calificacin inferior o igual a 11 debe recibir atencin avanzada.
FFaasse e ll ll P Pl lan an HHoossppiit ta allaar ri ioo
La realidad de la alerta roja presupone conformar el CCoom miitt de de
EEm me errgen gencciiaa, cuya funcin principal es modificar la organizacin
habitual del servicio de urgencias y declarar el plan hospitalario
de emergencia que debe operar mientras persista la alerta. Los
integrantes del Comit de Emergencia debern ser designados
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previamente. Su nmero y perfil dependern de las
caractersticas de cada institucin, pero incluyendo siempre
personal de atencin mdica y de apoyo administrativo.
Paralelamente se establecen EEqu quiipo pos s de de WWU UL LDJH DJH que deben estar
integrados por un mdico idneo, una enfermera profesional, un
funcionario de inscripcin y dos camilleros.
El WULDJH selecciona los pacientes a las reas roja, amarilla o
verde. A los primeros se les completa el proceso de reanimacin
y se conducen al quirfano o a una unidad de cuidado intensivo,
segn corresponda. Los segundos deben ser tratados
inmediatamente en urgencias o mantenidos en observacin; por
ltimo, los asignados al rea verde son convocados para asistir a
consulta externa.
Es fundamental recordar que en la observacin es un requisito la
reevaluacin, dados los posibles cambios en la condicin de
ingreso del paciente.
Se debe disponer de una morgue que permita la adecuada
disposicin de los cadveres para su manejo por parte de las
autoridades de Medicina Legal.
Toda institucin de salud debe tener preestablecido un ""P Pl lan an
HHoossppiit ta allaar ri io de o de EEm me errgen gencciiaass"", de acuerdo con sus recursos
econmicos y humanos, el sector al cual pertenece (oficial o
privado), el rea de influencia y el anlisis de vulnerabilidad de la
zona. Este Plan de Emergencias debe incluir la estructura,
limitaciones, responsabilidades y funciones especiales del Comit
de Emergencia, as como el listado de todo el personal de la
institucin. Lo anterior para evitar que se crucen, sobrepongan o
entren en conflicto las diferentes autoridades y permitir una
respuesta gil con acciones inmediatas y definitivas. Es
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conveniente realizar peridicamente simulacros para mantener a
todos los que participan debidamente capacitados.
FFaas se e lll lll PPl lan an lln ntteerrho hossppi ittaallaarriioo
Terminada la alerta roja y recuperada la calma en la atencin de
la urgencia, se completan las transferencias pendientes o ahora
pertinentes, de acuerdo con la necesidad de una atencin
superior, ya sea por la severidad de las lesiones o por la aparicin
de complicaciones. Hacen parte de esta fase los aspectos
mdico-legales pertinentes al manejo de cadveres y los planes
de prevencin y promocin de la salud en los campamentos u
otros asentamientos temporales de damnificados.
CCOONC NCL LUUS SllO ON NES ES
El manejo de los desastres es un escenario donde confluyan los
esfuerzos de todos los componentes de una sociedad, donde
cada uno reconozca sus funciones y capacidades y, de acuerdo a
ellas, encuentre su lugar de participacin. Los algoritmos
especficos de cada institucin y de cada regin deben ser del
conocimiento del personal de salud que all trabaja, y deben ser
puestos en prctica y sometidos a revisin peridica para lograr
su mxima eficiencia y efectividad.
LLEECCTTUR URAS AS RREECCOOMMEEND NDAADDAS AS
Daz Enrique. Guas para la Atencin de Desastres o Catstrofe.
Manual de Urgencias en Medicina lnterna. Asociacin
Colombiana de Medicina lnterna. Ediciones Acta Mdica
Colombiana Santaf de Bogot, 1994
Manual de Urgencias en Medicina lnterna. Asociacin
Colombiana de Medicina lnterna. Ediciones Acta Mdica
Colombiana, 1994
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Champion H, Sacco, et al. Revision of the trauma score. J
Trauma:623, 1989
Sarmiento JP. Plan hospitalario de emergencia No. 1. Ministerio
de Salud de Colombia, 1991
Anlisis de vulnerabilidad y planes hospitalarios de emergencias.
Secretaria de Salud. Santaf de Bogot, 1992
AAt ten encciin n mmd diiccaa
11..-- MMe eccan aniis smmoos s lleessiiona onalle ess::
Para que existan unas mnimas posibilidades de supervivencia en el interior de
una aeronave que sufre un accidente, resulta necesario que la estructura
exterior de la misma (fuselaje) se conserve al menos parcialmente. De otra
forma el fuego o sencillamente los impactos contra el suelo y estructuras
desprendidas del aparato, van a disminuir casi por completo estas
posibilidades. Anecdticamente, se han descrito casos de pasajeros o
tripulantes que pudieron salvar su vida gracias ha haber resultado despedidos
del aparato.
Cuando la estructura de la aeronave ofrece una cierta proteccin contra
impactos directos, las lesiones que se van a producir estn en relacin con las
fuerzas de deceleracin que se producen por el violento frenado del aparato,
alcanzando aceleraciones de hasta 25 G en el eje -Gx (4,5). A partir de esta
deceleracin las posibilidades de supervivencia son muy escasas.
Ante este tipo de siniestros cabe esperar que se produzcan lesiones
traumticas mltiples, fundamentalmente a nivel de la cabeza, columna
vertebral, pelvis y extremidades inferiores.
Otros mecanismos lesionales como impactos directos de materiales
proyectados, o impactos con otras estructuras de la cabina de pasajeros
pueden ocasionar lesiones muy diversas en las reas mas
expuestas:fundamentalmente cabeza y espalda.
Aadidamente, en la mayora de los accidentes areos suele existir un mayor o
menor incendio que va provocar la aparicin quemaduras y cuadros asfixiantes
por inhalacin de humo de todo tipo de severidad.
En concordancia con estos razonamientos, los anlisis de las lesiones sufridas
por los supervivientes y por los fallecidos en accidentes areos reales muestran
una distribucin consecuente de las lesiones.
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22..-- NNeecceessi idade dades s b bssiiccaas s de e de essttoos s h hrriido doss::
La OACl recomienda a todos los aeropuertos la provisin de una serie de
materiales de emergencia, estableciendo unas guas para su dimensionamiento
segn la aeronave de mayor capacidad de las que opera en cada aeropuerto.
Dado que las tcnicas de primera atencin y estabilizacin de heridos a nivel
prehospitalario han variado sustancialmente en los ltimos aos, estas guas
no recogen la disposicin de diversos materiales nuevos. Tambin han variado
determinadas estrategias frente a estos heridos siendo actualmente las pautas
mas reconocidas a nivel mundial las establecidas por el Comit de Trauma
(Subcomit de Soporte Vital Avanzado en Traumatologa) del Colegio
Americano de Cirujanos.
Dentro de laclasificacin de heridos que habitualmente se utiliza en el mundo
aeronutico, los heridos de las prioridades l y ll son subsidiarios de la atencin
mdica que se refiere. Mientras que los heridos de prioridad lll (leves o ilesos)
no seran considerados en este captulo.
De esta forma las medidas bsicas que es necesario tomar ante todo paciente
politraumatizado a nivel prehospitalario son las siguientes:
1) CONTROL DE LA VlA AREA
El Control de la Va Area en pacientes inconscientes constituye la primera
prioridad de tratamiento para ellos. La necesidad de evacuar secreciones
acumuladas a nivel de la faringe requiere la disposicin de aspiradores. Los
equipos manuales son mas econmicos, no precisan fuente de energa y se
han mostrado sumamente eficaces. La colocacin de un tubo de Guedel que
evite el desplazamiento posterior de la lengua y la intubacin endotraqueal en
pacientes con un Glasgow inferior a 8, requieren, asimismo, la disposicin de
estos elementos. Por ltimo, y en los pacientes que haya sido preciso la
reanimacin respiratoria, est indicado la insercin de una sonda nasogstrica
que descomprima el aire acumulado en el estmago.
La mascarilla larngea de reciente incorporacin a nuestro arsenal teraputico
se ha mostrado sumamente eficaz en el medio extrahospitalario, con la ventaja
de un mnimo adiestramiento y un alto porcentaje de xito. Su ltima versin
permite, adems, la colocacin de un tubo endotraqueal (hasta del n 8,5) a
travs de la misma sin necesidad de retirarla previamente, con un porcentaje
de xito superior al 95%. Su mayor inconveniente su precio.
2) APOYO RESPlRATORlO
Las precarias condiciones en que se produce el intercambio gaseoso en un
paciente politraumatizado, hacen que siempre este indicado en los mismos la
administracin de oxgeno a alto flujo (10-15 litros minuto). Si la administracin
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de oxgeno se realiza mediante una mascarilla que disponga de reservorio, la
mezcla que alcanza el pulmn tendr una riqueza de oxgeno de alrededor del
80 al 90%, favoreciendo el aporte de oxgeno a los tejidos. Sern necesarios
equipos de oxgeno porttiles y fijos. Los primeros son faciles de acercar al
herido, pero se agotan rpidamente a este rgimen de suministro. Los
segundos, permiten suministro de oxgeno por largos periodos e incluso el
suministro simultneo a varios heridos a travs de aparatos de distribucin.
Adems, pueden ser necesarios equipos para la realizacin de respiracin
asistida (respiradores mecnicos o manuales) y la atencin a traumatizados
con Neumotrax a Tensin, Trax Abierto o Hemotrax importante, que
requieren la disposicin de materiales especficos para una primera resolucin
del problema. As el Neumotrax a Tensin puede ser inicialmente resuelto
mediante un Angiocteter de grueso calibre, o mejor an mediante un sistema
de evacuacin dotado de una vlvula unidireccional (PeurCath, Tubo Torcico,
Vlvula de Heimlich). El trax abierto puede ser resuelto provisionalmente
mediante el uso de un Parche de Asherman, el cual est dotado tambin de
una vlvula de estas caractersticas .
3) HEMOSTASlA Y TRATAMlENTO DEL SHOCK
El Control de las Hemorragias es una de las primeras prioridades de la
atencin mdica en el lugar, puesto que los pacientes que sangran en ausencia
de lesiones mayores tienen grandes posibilidades de sobrevivir si se practica
una pronta y adecuada hemostasia. En este sentido se han mostrado
especialmente adecuadas las Almohadillas Hemostticas, los vendajes
compresivos e incluso las frulas hinchables una vez que se ha conseguido
controlar la hemorragia mediante compresin manual. En nuestro pas no se
utiliza el pantaln antishock, y adems parece que en el momento actual su
uso en los Estados Unidos empieza a decaer. Este tipo de dispositivo tiene su
utilidad en el tratamiento del Shock y de las Hemorragias de Miembros
lnferiores y Abdomen.
Se ha estimado que los heridos de un accidente areo que han sufrido
importantes traumatismos requieren con suma frecuencia este tipo de
materiales, que por otro lado son econmicos y fciles de adquirir.
El tratamiento del shock segn las recomendaciones del Comit de Trauma del
Colegio Americano de Cirujanos, indica la conveniencia de establecer dos vas
venosas de grueso calibre (14G , 16G), ante todo paciente politraumatizado,
infundindose dos litros de Ringer Lactato en aproximadamente 10 minutos
(dependiendo de criterios hemodinmicos). La administracin de expansores
plasmticos (tipo Hemoce) se establecera en un segundo nivel ante la
presencia de un cuadro de Shock que requiera la reposicin de grandes
cantidades de volumen.
El mantenimiento en alto de las bolsas de suero, es un problema no resuelto,
ya que parece impensable disponer una persona para su sujecin o el que se
deba disponer de un soporte de suero por persona. La solucin a este
problema debe venir de la mano de la logstica del Plan de Emergencia
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mediante el diseo de algn sistema de cable para colgar o de otro tipo de
sujeciones. Asimismo, el precalentamiento de los sueros que eviten la
hipotermia y el shock en los pacientes traumatizados a los que se les vaya a
transfundir estos, tiene difcil solucin, debido a la gran cantidad de sueros a
calentar. Los hornos microondas han sido utilizados en este sentido con
buenos resultados, pero requieren que las bolsas de suero no contengan
partes metlicas.
4) EQUlPOS DE lNMOVlLlZAClN
En la actualidad se tiende a inmovilizar el cuello de todos aquellos heridos que
hayan sufrido un traumatismo por encima del plano de las clavculas. Ello
supone la utilizacin del Collar Cervical adecuado, del que en la actualidad se
encuentran en el mercado 6 tamaos : Grande, Mediano, Pequeo, Cuello
Corto, Peditrico y Lactante. La utilizacin de un Collar Cervical no inmoviliza
completamente el cuello de la vctima por lo que se recomienda el uso
supletorio de un Estabilizador Cervical adosado a la camilla de transporte.
Desde hace algn tiempo, disponemos en el mercado de un collar cervical
nico para las cuatro tallas de adulto, el cual est dotado de un mecanismo que
permite la seleccin de la talla del paciente.
La sospecha de lesin vertebral a nivel torcico o lumbar requiere el uso del
adecuado sistema inmovilizador. El empleo de un sistema o de otro va a
depender de la posicin inicial del herido. As, si este se encuentrara en el
suelo, lo mas prctico ser colocarlo directamente sobre un Tablero Espinal
Largo mediante una correcta maniobra de elevacin plana o puente holands,
fijndolo posteriormente a la camilla mediante un mnimo de tres correas y el
uso de cuas laterales que eviten los movimientos de balanceo del cuerpo del
herido. En el caso de que la vctima se halle an sentada en su asiento y se
vaya a proceder a su rescate, se recomienda la utilizacin de un Chaleco de
lnmovilizacin Vertebral (de preferencia) o un tablero espinal corto. El chaleco
de inmovilizacin consigue una mayor fijacin de la columna y permite tirar de
l para el rescate del herido. Por contra, el tablero espinal corto consigue una
menor inmovilizacin de la columna, no debindose tirar de l para rescatar al
herido.Las ventajas que presenta este tablero sobre el chaleco inmovilizador
son su economa, la posibilidad de utilizacin como tablero de RCP y su mas
sencillo manejo.
Las fracturas de las extremidades requieren la inmovilizacin de las mismas
mediante el uso de frulas especficas. Las frulas hinchables son las mas
econmicas y permiten al mismo tiempo contribuir a la hemostasia de heridas
en los miembros. Entre sus inconvenientes se citan las molestias que pueden
provocar a consecuencia de la compresin de la lesin. Las frulas de vaco,
mucho mas caras, tienen la ventaja de no comprimir el miembro y en ocasiones
nos permiten inmovilizar luxaciones manteniendo su posicin inicial. Las frulas
de traccin son las nicas que permiten inmovilizar adecuadamente las
fracturas femorales, ya que el resto no consigue inmovilizar la articulacin de la
cadera.
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5) QUEMADURAS
Las quemaduras extensas y graves solo podrn ser tratadas a nivel del
siniestro a tres niveles: 1) Evitar su contaminacin y perdida plasmtica, para
este menester son adecuadas las mantas embebidas en gel antisptico
destinadas al tratamiento de grandes quemados (13). 2) Reposicin de
volumen, de la misma manera que lo establecido para los traumatismos. 3)
Control del Dolor y Agitacin mediante el uso de medicacin analgsica y
sedante.
6) CONTROL HEMODlNMlCO Y MEDlCAClN
Los medicamentos destinados al control del dolor, ansiedad, hemodinmica, y
sedacin preparatoria para maniobras mdico-quirrgicas (intubacin,
operaciones de excarceracin, etc), se hacen necesarios en la mayor parte de
los pacientes traumatizados y/o quemados.
7) AlSLAMlENTO TRMlCO
En este mismo sentido, con objeto de evitar la hipotermia de estos pacientes, a
las que por otro lado son tan propensos, es preciso aislarlos del frio del suelo,
mediante una colchoneta aislante o una camilla, y cubrirlos con una manta
impermeable (las mantas de aluminio son econmicas, impermeables, ocupan
poco espacio de almacenamiento y no contaminan heridas y quemaduras
expuestas).
33..-- PPr ro ottooccoollo de a o de accttua uacciin n::
El Comit de Traumatologa del Colegio Americano de Cirujanos elabor, hace
ya bastantes aos, un protocolo de asistencia al paciente politraumatizado.
Este protocolo ha ido siendo revisado y mejorado con el transcurso de los
aos. Siendo adoptado de manera casi universal por su sencillez y eficacia.
Est basado en la realizacin de dos valoraciones consecutivas: la Valoracin
Primaria que trata de diagnosticar y tratar todas las lesiones mortales
inmediatas. La Valoracin Secundaria trata de valorar todas las lesiones del
herido.
VALORACIN PRIMARIA
1.-AlRWAY: Asegurar la Va Area con Control Cervical
2.-BREATHlNG: Valorar la movilidad de ambos hemitrax, de la ingurgotacin
hipoventilacin, Neumotrax a Tensin y otras alteraciones importantes de la
ventilacin.
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3.- ClRCULATlON: Valorar y tratar las Hemorragias y el Shock, Tomar Vas
Venosas y Monitorizar.
4.- DlSABlLlTY: Valorar el Estado Neurolgico segn la Escala de Glasgow, la
Reaccin Pupilar y los Signos de Focalidad Neurolgica para detectar con
protitud trastornos neurolgicos de importancia.
5.- EXPOSURE/ENVlROMENTAL CONTROL: Desvestir al herido, protegerlo
de la hipotermia y colocar sondas nasogstrica y urinaria.
VALORACIN SECUNDARIA O RECONOCIMIENTO CABEZA-PIES
1.- CABEZA Y CUELLO
2.- TRAX
3.-ABDOMEN Y PELVlS
4.- EXTREMlDADES Y ESPALDA
5.- PROFlLAXlS ANTlTETANlCA
EEvvaaccua uaccii n n y s y segundo egundo ttrriiage age
11..-- SSegundo egundo ttrriiage age: :
La palabra Triage procede de un vocablo francs que quiere decir "elegir o
clasificar" y que se ha aceptado universalmente para definir las tareas de
clasificacin de heridos. Desde hace algn tiempo se incluye dentro del
concepto de Triage algunas pautas de atencin mdica: Mantenimiento de la
Va Area y Control de Hemorragias Externas.
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El concepto de 2 Triage que tiene diferentes acepciones segn los disdtintos
autores, escuelas o pases. Las dos acepciones que con mas frecuencia se
dan al Segundo Triage son: 1) Lugar relativamente distante del lugar del
accidente, al que deben ser trasladados los heridos para poder dispensarles
algn tipo de atencin mdica. Normalmente se trata de un lugar protegido de
las inclemencias del tiempo y dotado de luz artificial, calefaccin y suministro
de agua. Este concepto de 2 triage tiene inters en catstrofes con un gran
nmero de heridos o en circunstancias en que las inclemencias del tiempo y
otros factores ambientales impiden la dispensacin de una primera asistencia
en lugar. 2) La otra acepcin de 2 triage que se utiliza con una cierta
asiduidad, es la de la valoracin que se realiza de cada herido una vez
estabilizado y dispuesto para su traslado, y que va a permitir establecer el
orden de evacuacin, as como el destino de cada herido. Esta es la acepcin
que nosotros hemos utilizado en el presente artculo.
Diferencias entre el Primer y el Segundo Triage
La clasificacin de las vctimas de una catstrofe o accidente con mltiples
vctimas es un proceso continuo, puesto que las vctimas mejoran o empeoran
con el transcurso del tiempo y la aplicacin de medidas teraputicas. En
cualquier caso, existen dos momentos crticos en que la clasificacin de los
heridos obedece a finalidades distintas. Se trata del 1 y 2 Triage o lo que es lo
mismo la clasificacin en funcin de la necesidad de tratamiento mdico
inmediato (1 Triage) y la clasificacin de los heridos una vez estabilizados en
funcin de la urgencia de evacuacin a un centro hospitalario para que reciban
cuidados especializados.
Esta mera distincin, conlleva profundas diferencias en los sistemas utilizados
para su realizacin.
As el primer triage debe ser rpido y sencillo. A cambio no va a ser
excesivamente preciso, permitiendo clasificaciones por exceso (aumento de la
gravedad), pero nunca por defecto (disminucin de la gravedad). Debe permitir
que los heridos ms graves, que morirn en los prximos minutos (problemas
de la va area, hemorragias, dificultades respiratorias, etc.), sean rpidamente
atendidos. Se trata de mtodos funcionales, que solo tienen en cuenta las
funciones vitales (Respiracin, Pulso y Conciencia bsicamente), sin considerar
las lesiones. Se debe realizar ya en zona segura, a la entrada de la zona de
atencin sanitaria. Es mejor alejar pronto a la vctima de la zona del siniestro
unas cuantas decenas de metros, poniendo a salvo tanto a la vctima como al
propio equipo de camilleros que poner en riesgo a la propia vctima, a los
camilleros y al clasificador, interfiriendo muchas veces el trabajo de los equipos
de salvamento y extincin de incendios.
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CUADRO DE DIFERENCIAS ENTRE EL 1 Y EL 2 TRIAGE
PRIMER TRIAGE SEGUNDO TRIAGE
Objetivo Orden de Atencin
Mdica
Orden de Evacuacin
Fundamento Funcional Lesional o Mixto
CompIejidad Sencillo Complejo
Tiempo < 1 Minuto > 1 Minuto
ResponsabIe Personal Adiestrado Mdico
Precisin Falla por Exceso Gran Precisin
Lugar Entrada al rea de
Atencin
Salida del rea de
Atencin
En cambio el segundo triage mucho ms complejo, intenta estimar el
pronstico y la necesidad inmediata de cuidados hospitalarios (tratamiento del
Shock, evacuacin de Hematomas lntracraneales, vctimas inestables, etc.). En
este caso el mtodo es lesional o mixto, valorando las lesiones que tiene la
vctima, sus posibilidades de supervivencia y la necesidad imperiosa de
tratamiento hospitalario. Se realiza en una zona intermedia entre la zona de
atencin sanitaria y el lugar de acceso de las ambulancias. Por ltimo, esta
clasificacin debe ser realizada por mdicos y si es posible por mdicos
adiestrados en estos mtodos.
Para la realizacin del primer triage nosotros nos decantamos por la utilizacin
del Mtodo Rpido de Clasificacin en Catstrofes (Goitia, Zurita y Milln;
1997) por parte de Bomberos y personal adiestrado, utilizando el Trauma Score
(revisiado). para la valoracin de los heridos antes de su evacuacin (2triage).
Trauma Score y revised trauma score
El Trauma Score (TS) fue diseado por Champion y otros autores en 1981 para
la clasificacin de heridos. Se trata de un mtodo que requiere de formacin
mdica para su aplicacin, siendo ms complejo y laborioso de realizar que los
anteriores. El Mtodo fue parcialmente simplificado y corregido por los mismos
autores en 1989 (R.T.S.).
Se trata de un mtodo funcional, que basa su funcionamiento en la valoracin
de cinco parmetros relacionados con las constantes vitales: la Frecuencia
Respiratoria, la Expansin Torcica, la Tensin Arterial, el Relleno Capilar y la
Escala de Coma de Glasgow, que ha sido descrito en el apartado destinado a
la Clasificacin de Heridos.
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Su importancia de este mtodo radica en su poder predictivo sobre la
mortalidad de las vctimas. De esta forma, y segn recogen sus propios
autores, la probabilidad de supervivencia de un herido vara desde el 0% para
valoraciones de 1-2 puntos, hasta el 99% para valoraciones de 16 puntos
El Revised Trauma Score por sus caractersticas pronosticas y por la
complejidad de su aplicacin, permite su utilizacin en las tareas de evacuacin
de heridos por parte de personal mdico.
22..-- EEv vaaccua uacciin de he n de herriido doss::
La evacuacin de heridos desde el rea del accidente a cada uno de los
centros hospitalarios se debe hacer respetando la necesidad inmediata de
tratamiento quirrgico. Para ello es imprescindible que el Responsable de la
toma de estas decisiones conozca, por un lado, las lesiones de cada uno de los
heridos que esperan para ser evacuados. Y por otro, las posibilidades
quirrgicas de los centros hospitalarios. Este ltimo punto es mas fcil de
conseguir con la ayuda de una Central de Emergencias que es quin realmente
est en contacto con los hospitales, establecindose la conexin desde el lugar
del accidente con esta Central de Emergencias va radio o mejor an mediante
telefona mvil.
De esta forma, este reasponsable recibir paulatinamente los informes de las
vctimas que tras su estabilizacin estn a la espera de ser trasladados. La
priorizacin de la evacuacin atender en primer lugar a aquellas vctimas
inestables que requieren ciruga (hemorragias internas que siguen sangrando,
problemas ventilatorios solo parcialmente resueltos, etc.), o aquellos cuadros
presumiblemente evolutivos que van a precisar igualmente del concurso de la
ciruga (problemas expansivos intracraneales, etc.).
El puntual conocimiento por parte de la Central de Emergencia de las
especialidades quirrgicas de cada centro hospitalario, as como su disposicin
en cada momento, permitir seleccionar adecuadamente el destino de cada
herido, evitando traslados secundarios de alto coste personal y material en
estas circunstancias. Las especialidades quirrgicas especiales (Neurociruga,
ciruga torcica, etc) deben ser bien administradas desde el comienzo de la
emergencia.
Son tambin importantes la disposicin de Unidades de Grandes Quemados y
Unidades de Vigilancia lntensiva.
Hay que evitar ante todo el traslado indiscriminado, evitando que heridos con
lesiones menores puedan bloquear las camas quirrgicas de un hospital, en
tanto pacientes en situacin crtica no puedan acceder a quirfanos adecuados.
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