You are on page 1of 105

VARGHA JEN -LSZL

KLINIKAI PSZICHOLGIA
PSZICHOLGIA SZAK III. v I. flv

KOLOZSVR 2005

TARTALOMJEGYZK

I. MODUL A KLINIKAI PSZICHOLGIA KIALAKULSNAK S FEJL DSNEK TRTNETE .... 3 Clkit zsek ..........................................................................................................................................3

TANULMNYI TMUTAT

1. egysg A klinikai pszicholgia kialakulsnak s fejl9dsnek trtnete.....................................3 Kulcsfogalmak...................................................................................................................................... 9 nellen rz krdsek ...........................................................................................................................9
II. MODUL A KLINIKAI PSZICHOLGIA MEGHATROZSA .........................................................10

Clkit zsek ........................................................................................................................................10


TANULMNYI TMUTAT

1. egysg Ksrletek a klinikai pszicholgia meghatrozsra ........................................................10 A klinikai attitAd....................................................................................................14 2. egysg A pszicholgiai problmk termszete s formi ............................................................17 1. A nehzsgek .....................................................................................................17 3. egysg 2. A pszicholgiai (lelki, emocionlis) problmk ................................................28 4. egysg 3. A vlsgok s a mentlis zavarok ......................................................................39 Kulcsfogalmak....................................................................................................................................45 nellen rz krdsek .........................................................................................................................46
III. MODUL ELMLET S GYAKORLAT VISZONYA A KLINIKAI PSZICHOLGIBAN .................47 Clkit zsek ........................................................................................................................................47

TANULMNYI TMUTAT

1. egysg

Elmlet s gyakorlat viszonya a klinikai pszicholgiban ...........................................47 1. A kzvetlen alkalmazs viszonya......................................................................49 2. A kzvetett alkalmazs viszonya.......................................................................52 2. egysg 3. A heurisztikus viszony.......................................................................................55 4. A csereviszony...................................................................................................57 Kulcsfogalmak....................................................................................................................................60 nellen rz krdsek .........................................................................................................................60
IV. MODUL A KLINIKAI PSZICHOLGIA TFOG KONCEPTULIS KERETEI ..............................62 Clkit zsek ........................................................................................................................................62

TANULMNYI TMUTAT

1. egysg A klinikai pszicholgia tfog konceptulis keretei .......................................................62 A biomediklis modell ....................................................................................................63 A biomediklis modell kialakulsa s alapttelei ..................................................63 A mentlis zavarok a biomediklis modell rtelmezsben ..................................64 A biomediklis modell alkalmazsa ......................................................................65 2.egysg A biomediklis modell brlata..............................................................................69 a.) A biomediklis modell pszicholgiai brlata .................................................... 69 b.) A biomediklis modell antropolgiai rvek alapjn megfogalmazott brlata ... 70 c.) A biomediklis modell brlata a cmkzs elmlet kpvisel9i rszr9l ............ 73 d.) A biomediklis modell brlata az n. antipszichitriaimozgalom rszr9l.... 74 A biomediklis modell rtkelse ..........................................................................79

3. egysg A pszichoszocilis modell................................................................................................80 A pszichoszocilis modell ltalnos jellemzse ....................................................80 A szemlyes srlkenysg kialakulsban szerepet jtsz tnyez9k...................81 A korai deprivci ................................................................................................... 81 A gyermekkori traumk........................................................................................... 83 A nem megfelel9 szl9i bnsmd.......................................................................... 85 A nem megfelel9 kommunikci a csaldban ......................................................... 87 4. egysg Kivlt tnyez9k ...................................................................................................89 A pszichoszocilis modell rtkelse....................................................................90 5.egysg A biopszichoszocilis modell .........................................................................................91 A biopszichoszocilis modell megjelensnek el9zmnyei ..................................91 A pszichoszomatikus szemlletmd megjelense ................................................... 91 Selye stresszelmlete ............................................................................................... 92 A-tpus viselkedssel kapcsolatos kutatsok ......................................................... 92 A pszichoneuroimmunolgia s a pszichoonkolgia krvonalazdsa................... 93 A placebohats ........................................................................................................ 95 6. egysg A biopszichoszocilis modell ttelei......................................................................96 A biopszichoszocilis szemlletmd tkrz9dse a pszichopatolgiban ............97 A biopszichoszocilis modell rtkelse ...............................................................98 Kulcsfogalmak....................................................................................................................................99 nellen rz krdsek .......................................................................................................................100
AJNLOTT IRODALOM ....................................................................................................................103

Klinikai pszicholgia

I. flv

I. MODUL

A KLINIKAI PSZICHOLGIA KIALAKULSNAK S FEJL DSNEK TRTNETE


Clkit$zsek: a klinikai pszicholgia fejl9dse fontosabb mozzanatainak ismertetse; a klinikai pszicholgia alapvet9 funkcii megjelensnek nyomon kvetse s azoknak a szksgleteknek a megrtse, amelyek ezt lehet9v tettk.

TANULMNYI TMUTAT

1. egysg A klinikai pszicholgia kialakulsnak s fejl9dsnek trtnete


A klinikai jelz9 a beteggy mellett Aztt pszicholgusi tevkenysgre utal s ez az elnevezs annyiban helytll, amennyiben a klinikai pszicholgia kezdetei valban szervesen kt9dnek ehhez a mili9hz. Ezt kvet9en hossz ideig tovbbra is ebben a felfogsban hasznltk a klinikai pszicholgia terminust, br napjainkig gyakorlata mr rgta kiszabadult a krhzak s a jrbetegek elltsnak felel9ssgt felvllal egszsggyi intzmnyek mAkdsi keretei kzl. Az a felfogs, amellyel ma a klinikai pszicholgit megkzeltik s amelyen keresztl mai jelentst meghatrozzk, tbb vtizedes fokozatos fejl9dsi folyamat eredmnyekppen alakult ki. Az eredetihez kpest ez egyarnt jelenti mdosult mAkdsi keretek meghatrozst, alapvet9en ms funkcik s j alapvet9 clkitAzsek kijellst. Trtnelmi fejl9dse eredmnyekppen a klinikai pszicholgia egyrszt olyan terletekre terjesztette ki hatskrt, melyek rgebben nem lltak figyelme kzppontjban, msrszt pedig olyan feladatok betltsre vllalkozhat, melyek pr vtizeddel ezel9tt nem lettek volna elkpzelhet9ek. Mivel ezeknek a lnyeges vltozsoknak a bekvetkezse elvlaszthatatlanul kapcsoldik a klinikai pszicholgia fejl9dsnek trtnethez, hasznos rviden sszefoglalnunk ezt a folyamatot.

Klinikai pszicholgia

I. flv

Hagyomnyosan a klinikai pszicholgia megjelenst 1896-tl szmtjk. Ebben az vben hozta ltre Lightmer Witmer amerikai pszicholgus, aki Wundt lipcsei laboratriumban szerzett doktortust, a pennsylvaniai egyetem keretn bell az els9 n. pszicholgiai klinikt. Witmer vllalkozsa igazbl nem volt el9zmnyek nlkli. Eurpban mr Witmer sznrelpse el9tt hrom jelent9s mozzanattal szmolhatunk. Az els9 ezek kzl 1885-ben zajlik, amikor Bechterew (1857-1927) orosz pszichiter a kaznyi elmegygyintzet mellett neuropszicholgiai egysget hoz ltre. A msodik Emil Kraepelin (1855-1926) nmet pszichiter nevhez kt9dik. Kraepelin, akit az utkor gy tart szmon, mint a rla elnevezett figyelemvizsgl teszt kidolgozjt s a tulajdonkppeni elmekrtani rendszertan megalaptjt, aki ezltal a tudomnyos kutats szmra j utakat nyitott (Nyr9, 1961, 22 old.), 1895-ben Der psychologische Versuch in der Psychiatrie (A pszicholgiai kutats a pszichitriban) cmmel tanulmnyt kzlt, melyben a pszicholgiai mdszerek bevezetst az elmegygyszati gyakorlatba szksgszerAknt tli meg. Kraepelin amgy, Witmerhez hasonlan, maga is Wundt tantvnya volt. A harmadik esemny Sigmund Freud s Josef Breuer bcsi orvosok Studien ber Hysterie (Tanulmnyok a hisztrirl) cmA knyvnek a publiklsa volt, mely els9 zben veti fel a lelki zavarok pszicholgiai modell ltali megkzeltsnek gondolatt. Freudk munkja egyttal az t vvel ks9bb krvonalat lt9 pszichoanalzis el9futrnak is tekinthet9, vagyis annak az irnyzatnak, amelyik a huszadik szzad els9 vtizedeiben a legnagyobb hatst gyakorolta az elmegygyszat s ezltal a klinikai pszicholgia fejl9dsre. Szintn Witmer volt az els9, aki ugyanabban az esztend9ben, amelyikben megalaptotta klinikai egysgt az Amerikai Pszicholgusok Egyesletnek (American Psychiatric Association, APA) kzgyAlse el9tt bemutatott dolgozatban meghatrozta a klinikai pszicholgia trgykrt. Ezek szerint a klinikai pszicholgia nagyszm emberi lny vizsglati eredmnyeinek az elemzsb9l krvonalazdik. Az egynileg elvgzett vizsglatok posztanalitikus ltalnostsnak a clja megklnbztetni a kpessgeket s fogyatkossgokat, illetve rendszeresen osztlyozni a megfigyelt viselkedseket. Witmer meghatrozza ugyanakkor a pszicholgiai klinikt is, mint olyan egysget, amelynek feladatai: a szocilis szolgltatsok nyjtsa, az nll tudomnyos kutats, valamint az egyetemi hallgatk felksztse a testileg-, illetve szellemileg fogyatkos gyermekek pszicholgiai elltsra s a velk val foglalkozsra (Huber, 1993). Witmer defincijban kt olyan elemmel tallkozhatunk, amelyek egyes szerz9k vlemnye szerint megmagyarzhatjk azt a kzmbssget, amellyel Witmer felolvasst az APA vezet9i fogadtk. Az els9 ezek kzl a klinikai pszicholgia hatskrnek meghatrozsa szempontjbl rdekes. Witmer elkpzelse szerint a klinikai pszicholgia rdekl9dsnek a kzppontjban a testileg, rzkszervileg, vagy rtelmileg fogyatkos gyermekek llnnak, akik
4

Klinikai pszicholgia

I. flv

vizsglata, illetve elltsa napjaink megkzeltsben inkbb tartozna a gygypedaggihoz, mint a klinikai pszicholgihoz. A msodik vonatkozs az alapvet9 funkcik meghatrozsnak szempontjbl br jelent9sggel: br Witmer problmafelvetse igyekszik engedmnyeket tenni a mlt szzad vgn a pszicholgiai gondolkodsban egyeduralmat lvez9, az empirikus kutatst hangslyoz akadmiai szemlletnek, ugyanakkor felveti az elltott szemlyek llektanilag megalapozott kezelsnek gondolatt is. Msrszr9l viszont, a pszicholgiai klinika modellje kvetend9 pldnak bizonyult s az elkvetkez9 tizent vben t msik, a Witmerhez hasonl intzmnyt hoztak ltre az Egyeslt llamokban, amelyek jelent9s szerepet jtszottak a pszicholgia klinikai alkalmazsai letkpessgnek az igazolsban. rdemes megjegyezni, hogy nem kevesebb, mint ngy ezek kzl az egysgek kzl egyetemek mellett mAkdtt. Mindezek ellenre, ezt kvet9en az egyetemek szerepe a klinikai pszicholgia tovbbfejl9dsben jelent9s mrtkben a httrbe szorult, hasonlan egybknt ahhoz, amelyet Witmer jtszott a tovbbiakban. Utbbi ugyan mg az els9, a klinikai pszicholgia trgykrhez tartoz folyirat kiadjaknt is berta nevt a szakma trtnetbe, de mg ez sem ellenslyozhatta azt a tnyt, hogy Witmer olyan felfogst vallott, amely nehezen lett volna sszeegyeztethet9 azzal az irnnyal, mely fel a fejl9ds mutatott. A tudomnyos kutatmunkban nyjtott segtsg volt teht az els9 olyan feladat, amelynek elltsra a klinikai pszicholgia vllalkozott. Ebben ktsgkvl dnt9 szerepet jtszott az a tny, hogy a mlt szzadfordul tjkn a pszicholgia a ksrleti mdszer alkalmazsban, a fizikai tudomnyokbl klcsnztt paradigmk rvnyre juttatsban vlte felfedezni szakmai s tudomnyos identitst. Az sem vletlen egybknt, hogy az emltett ttr9k kzl gy Kraepelin, mint Witmer a ksrleti s egyttal a tudomnyos pszicholgia megalaptjaknt nyilvntartott Wundt tantvnyai voltak. Freud ugyan a pszichoterpik legjelent9sebb el9futraknt mr a pszicholgiai eszkzkre pt9 gygyt beavatkozsok alapjait fektette le ez id9 tjt, m az 9 munkssgt ekkor mg tl nagy merszsg lett volna a terpis tevkenysgekt9l tvoltartott pszicholgusok eszkztrt b9vt9 vllalkozsknt felfogni. Az els9 jelent9s fordulat az els9 vilghbor idejn, 1917-ben kvetkezett be. Ekkor merlt ugyanis fel az Egyeslt llamokban annak a szksgessge, hogy kivlasszk a frontszolglatra pszicholgiai szempontbl alkalmas katonkat. Mivel nyilvnval volt, hogy a hagyomnyos pszichitriai interj tl id9ignyes ahhoz, hogy a besorozottak tzezreit megvizsgljk, olyan pszicholgiai eszkzk kidolgozsban fedeztk fel a megoldst, amelyek segtsgvel e nehzsgek thidalhatk. Ennek a feladatnak a teljestse cljbl szlettek meg az Army Alpha s az Army Beta intelligenciatesztek s a mai klinikai sklk el9futrnak tekinthet9 Woodworths Psychoneurotic Inventory krd9v. Ezeknek a pszicholgiai mr9eszkzknek az
5

Klinikai pszicholgia

I. flv

alkalmazsa rdekben foglalkoztatott az amerikai kormny nagyszm pszicholgust azoknak a krhzaknak a keretein bell, amelyek a frontszolglatra besorolt katonk kivlasztst s orvosi elltst voltak hivatottak biztostani. Ez a mozzanat jelezte a klinikai pszicholgusok pszichodiagnosztikai funkcijnak hivatalos elismerst. Freud s munkatrsai 1909-ben ltogatnak el az Egyeslt llamokba, s az amerikai pszicholgusok jelent9s rsze tll a pszichoanalzissel rokonszenvez9k tborba. Mg az elmegygyszok a llekelemzs mdszere ltal biztostott terpis eljrsokkal egsztik ki eszkztrukat, addig a pszicholgusok a pszichoanalzis ltal megcsillantott j lehet9sgek kzl azokkal kell berjk, amelyeket a projekci elvt kamatoztat szemlyisgvizsgl tesztek bocstottak a rendelkezskre. Ezek kzl klnskppen a Rorschach ltal kidolgozott s rla elnevezett prba, valamint a Murray nevhez fAz9d9, n. Tematikus Appercepcis Teszt (TAT) voltak igen npszerAek. Ugyanakkor, br a kt vilghbor kztt tbb olyan terpis mdszer jelenik meg, melyek lnyegileg pszicholgiai eszkzkkel gygytanak (pl. az autogn trning, a pszichodrma, a mai csoportterpis mdszerek 9sei stb.) s, br Watson mr a szzad hszas veiben kzzteszi hres ksrletnek eredmnyeit, melyek a neurzisok egyik legjellemz9bb formjnak, a szorongsnak a tanuls tjn trtn9 kialakulst valsznAstik (ks9bb ezekre ptve dolgoztk ki a magatartsterpis megkzeltsek mind a mai napig egyik legelterjedtebb vltozatt, a progresszv deszenzitizci technikjt), a pszicholgusok tovbbra sem kapcsoldhatnak be a pszichoterpik mAvelsbe. Ennek egyik oka ktsgkvl abban keresend9, hogy a gygyt tevkenysgek monopliuma felett ez id9 tjt mg kizrlag az orvostudomny kpvisel9i rendelkeztek. Msrszr9l viszont az is igaz, hogy az akadmikus llektan kpvisel9i vajmi kevs rdekl9dst tanstottak a pszicholgia alkalmazsnak irnyban. Mi sem jellemz9bb, mint az a tny, hogy amikor Carl R. Rogers amerikai pszicholgus 1942-ben kidolgozza annak az eljrsnak az alapjait, amely a szemlykzpont terpia nven vlt ismertt, mdszert knytelen 'tancsads'-knt feltntetni, mg pcienseit, akik a terpiban rszeslnek, kliensek-nek titullni. Mindezek a man9verek azt a vdat voltak hivatottak megel9zni, hogy pszicholgus ltre kompetencijt meghalad terpis munkt folytat. A fordulpont ismt egy vilghborhoz kapcsoldan kvetkezett be. A msodik vilghbort kvet9en az Egyeslt llamokban olyan nagyszm sebeslt elltsnak gondjaival szembesltek, hogy kezelskre a rendelkezsre ll egszsggyi intzmnyek rendszere nem volt felkszlve. Ekkor hoztk ltre a hbors veternok elltst biztost rehabilitcis egysgek (veterans administration) hlzatt. A hborban lerokkant nagyszm vetern pszicholgiai problminak kezelsre a hlzatban alkalmazott pszichiterek nem vllalkozhattak s amgy is
6

Klinikai pszicholgia

I. flv

gy tltk meg, hogy rtelmetlenl kltsges volna a sokkal hosszabb szakmai kikpzsben rszesl9 elmeorvosokat befogni egy olyan tevkenysgbe, melynek mAvelshez a pszicholgusok kell9 alapokkal rendelkeznek. Ezek a krlmnyek s megfontolsok lltak amgtt a krlevl mgtt, amelyet a veternok krhzainak orszgos vezet9sge adott ki 1946-ban s amely el9szr sorolja hivatalosan a klinikai pszicholgusok feladatkrbe a diagnosztikai vizsglatok s a kutats mellett a pszichoterpit is. A klinikai pszicholgia ltal felvllalt funkcik b9vlsben tovbbi fejl9ds a '60-as vek kzept9l kvetkezett be, amikor a pszicholgiai kultra gyarapodsval prhuzamosan , robbansszerAen megnvekedett az az igny is, hogy a pszicholgia ossza meg az rdekl9d9 kznsg szles tborval azokat a gyakorlati ismereteit, amelyek hozzjrulhatnak az let legklnbz9bb terletein szksges kommunikcis kszsgek fejlesztshez, a tevkenysgi csoportokon belli viszonyok javtshoz, vagy a htkznapi stressz cskkentshez. Egyre tbben fejeznek ki ez id9 tjt tr9dst pszicholgiai jlltk irnt, trekednek jobb nismeretre s szeretnk megel9zni a slyosabb pszicholgiai problmk illetve a mentlis zavarok kialakulst. Ekkor kezdett el krvonalazdni az a felismers, hogy azok a mdszerek, amelyek a klnbz9 egyni illetve csoportos terpis beavatkozsok keretn bell kerlnek bevetsre, s amelyek a jobb nismeret elrst; a kommunikcis kszsgek s a szemlyisg fejlesztst, a stressz s a konfliktusok hatkonyabb kezelst, valamint a eredmnyesebb nrvnyests elsajttst tAzik ki clul, sikerrel hasznlhatk fel arra is, hogy egszsges szemlyek hatkonysgt fokozzk. Rogers (1977) csendes forradalom-nak nevezte el azt a folyamatot, amely sorn az emberek egyre nagyobb mrtkben sajt kezkbe veszik pszicholgiai s fizikai egszsgk kontrolljt. Erre utalt mr Hobbs (1964) is amikor meghirdette a 'mentlhigin harmadik forradalmt', rmutatva arra, hogy a hangsly fokozatosan ttev9dik a klinikai pszicholgia munkamdszereir9l a kzegszsg s a nevels modelljeire, a kizrlag szakemberek ltal biztostott beavatkozsokrl a nem tradicionlis segt9k ltali elltsra, valamint a gygytsrl a megel9zsre. Ez a felismers lehet9v teszi, hogy a klinikai pszicholgusok pozitv vlaszt adjanak arra az ignyre, hogy a szocilis let legklnbz9bb terletein jruljanak hozz a humn funkcik optimizlshoz. Gyakorlatilag ez azt jelenti, hogy a legklnbz9bb professzionlis kategrik rszr9l fejez9dtt ki az az igny, hogy a klinikai pszicholgusok tadjk azokat az ismereteket s kifejlesszk azokat a kszsgeket s jrtassgokat, amelyek segtsgvel a msokkal val bnsmd, illetve a segt9- vagy fejleszt9 foglalkozsok optimizlhatk. Larson (1984) a kszsgfejleszt? trningben ('skills training') vli felfedezni a pszicholgiai ismeretek s eljrsok 'tovbbadsnak' hatkony mdszert. Mint megllaptja, azok a programok, amelyek ezt a clt szolgljk, a legvltozatosabb elmleti megalapozottsgak.
7

Klinikai pszicholgia

I. flv

Ugyanez mondhat el a formrl is, amelyben bemutatjk 9ket s amely az egyszerA, hangkazetta formjban trtn9 rgztst9l a komplex, videokazettt, kziknyveket s tmutatkat tartalmaz csomagokig terjed. Ami pedig a megtanuland kszsgeket illeti, gyakorlatilag nem kpzelhet9 el olyan segt9 foglalkozsban szksges jrtassg, vagy a szocilis kompetencik krbe tartoz sszetev9, mely ne lenne megtallhat e programok valamelyikben. Gordon (1984) pldul a kvetkez9 kszsgeket fejleszti 36 rs vezet9i hatkonysgot fejleszt9 programjban: emptis meghallgats; szembest9 (konfrontatv) s nrvnyest9 kommunikcis kszsgek; a problmamegolds s dntshozatal cljait szolgl csoportos lsek vezetshez szksges kszsgek; a vesztesgmentes konflikusmegolds eljrsnak elsajttsa; a 'brainstorming' lsek vezetse a nehz problmk alkot megoldsainak felfedezse cljbl; csapatpt9 ('teambuilding') kpessgek; eljrsok, melyek segtsgvel az alkalmazottak rvehet9k arra, hogy kitAzzk sajt cljaikat s kirtkeljk teljestmnyket; eljrsok, melyek segtsgvel az alkalmazottak bevonhatk a tbbszintA problmamegolds folyamatba (i.m., 157.old.). me nhny plda a klnsen szles krben alkalmazott, pszicholgiai ismereteket, jrtassgokat s kszsgeket oktat programokra: Gordon: szl9i, tanri s menedzseri hatkonysgot fejleszt9 programok; Gendlin: problmk ner9b9l val megoldsa fkuszols segtsgvel; Ivey: tancsadi mikrokszsgek fejlesztse; Adams: n9i eredmnyessg fejlesztse; Siegel: tanfolyamok rkos betegek rszre; Folkman s mtrsai: megkzd9 kszsgek fejlesztse; Yapko: hangkazettk a depresszi lekzdsre; Benson: 'relaxcis vlasz' tantsa; Rees s Graham: nrvnyests trning; stb. Cotton (1990) meglehet9sen brl hangnemet t meg az nseglyez? mdszereket ajnl knyvek kizrlagos hasznlata ellen, arra hivatkozva, hogy senki sem volt kpes dokumentlni ezek hatkonysgt. Msrszr9l viszont, szmos vizsglat tansga szerint, a trningprogramok hatkonynak bizonyulnak gy a nem szakemberek tancsad kszsgekkel val felvrtezsben, mint az nsegt9 mdszerek elsajttsban. Christensen s Jakobson (1994) szerint a tmba vg vizsglatokbl nem csak az szArhet9 le, hogy az tadott mdszerek hatkonynak bizonyulnak azok kezben is, akik rszt vesznek ezeken a kikpz9 tanfolyamokon, hanem az is, hogy amennyiben a pszicholgiai ismereteket s kszsgeket nem adjk tovbb, a legtbben azok kzl, akik ezekre rszorulnak, soha nem jutnak hozz a szmukra szksges segtsghez. Ennek az ignynek az egyre hatrozottabb megfogalmazsa dnt9 szerepet jtszott a klinikai pszicholgia negyedik kompetencijnak, a nevel9-oktat-fejleszt9 funkcinak a krvonalazsban.

Klinikai pszicholgia

I. flv

Irodalom Huber,W. (1993): 3-14 old. Nixon, R.D.V. (2002): 525546 old

Kulcsfogalmak Army Alpha Army Beta kszsgfejleszt9 trning klinikai pszicholgiai klinika pszichoterpik nseglyez9 mdszerek, Woodworths Psychoneurotic Inventory

nellen?rz? krdsek Ki vonult be a kztudatba a klinikai pszicholgia megalaptjaknt? Milyen mr9eszkzkkel dolgoztak a klinikai pszicholgusok az els9 vilghborban? Kinek az amerikai ltogatsa gyakorolt nagy hatst a klinikai pszicholgusok szemlletmdjnak alakulsra a mlt szzad els9 vtizedeiben? Milyen funkcival egsztette ki a klinikai pszicholgusok hatskrt a Veterans Administration 1946-os krlevele? Melyik a klinikai pszicholgia legjabban kialakult funkcija?

Klinikai pszicholgia

I. flv

II. MODUL

A KLINIKAI PSZICHOLGIA MEGHATROZSA


Clkit$zsek: a klinikai pszicholgia trgynak, terletnek s meghatroz sajtossgainak ismertetse a hallgatkkal a klinikai attitAd jellegzetessgeinek tisztzsa a pszicholgiai problmk sokflesgnek illusztrlsa s azoknak az ltalnos ismrveknek a felsorolsa, amelyek ezek elklntst szolgljk a klinikai pszicholgia gyakorlata elmleti megalapozsnak megrtse s azoknak a problmknak a felvzolsa, amelyek az elmlet s gyakorlat kapcsolata mentn felmerlnek

TANULMNYI TMUTAT

1. egysg Ksrletek a klinikai pszicholgia meghatrozsra


Tbb mint szz vvel azutn, hogy Witmer els9knt vllalkozott a klinikai pszicholgia meghatrozsra, tanulsgos megvizsglnunk, hogy napjaink szakemberei hogyan definiljk szakterletket. Ezek szerint a klinikai pszicholgia gy hatrozhat meg, mint: a pszicholgia azon terlete, amely a rendellenes, rosszul alkalmazkod vagy szablyellenes emberi viselkedssel foglalkozik (Reber, 1985, 126.old.) az a terlet, mely a pszicholgiai elveket a pszicholgiai zavarok megel9zsben, diagnosztizlsban s kezelsben alkalmazza (Sdorow, 1993, 22.old.) a llektan legszlesebb krben gyakorolt ga, mely a pszicholgiai jellegA problmkkal kzd9 szemlyek rtkelst s kezelst foglalja magba (Simons s mtrsai, 1994, 8.old.)
10

Klinikai pszicholgia

I. flv

clja a pszicholgiai jllt tmogatsa s a lelki zavarok megszntetse a pszicholgiai tuds, jrtassgok ('skills') s szakrtelem fejlesztse, alkalmazsa s megfelel9 alkalmazsnak biztostsa ltal (Sunderland Health Authority, 1991/93, 1.old.). a llektan azon ga, melynek trgyt a lelki problmk s zavarok, illetve a szervi zavarok pszichs sszetev9i kpezik. Ms szval, a szabvnyos s a kros viselkedsekben megnyilvnul lelki problmk, illetve az ezekben a magatartsformkban alkalmazott beavatkozsok tanulmnyozsa (Huber,1993,15-16.old.). ...a pszicholgia azon szakgazata, amelyik az emocionlis zavarokkal s a mentlis egszsggel foglalkozik. A klinikai pszicholgia terlete azokon az alapkutatsbl szrmaz adatokon alapul, amelyeket a llektan s tbb rokontudomny bocst a rendelkezsre az egszsg s az lethelyzetekkel val hatkony megkzds tmogatsa rdekben (Walker, 2002). Az Amerikai Pszicholgusok Egyeslete (APA) 12. szakosztlynak (The Society of Clinical Psychology) honlapjn kzztett s a szervezet ltal hivatalosknt elfogadott meghatrozs szerint a klinikai pszicholgia terlete a tudomny, az elmlet s a gyakorlat elemeit tvzi egybe (integrates) a rosszul alkalmazkods, a fogyatkossg s a diszkonfort megrtse, el9rejelzse s megszntetse, valamint az emberi alkalmazkods, beilleszkeds s a szemlyes fejl9ds tmogatsa rdekben. A klinikai pszicholgia az emberi mAkds intellektulis, emocionlis, biolgiai, pszicholgiai szocilis s viselkedsbeli vonatkozsaira sszpontost, az egyes letszakaszok folyamn, a klnbz9 kultrk keretein bell s minden szociokonmiai szinten . Az idzett meghatrozsok kzl a Reber (1985) ltal megfogalmazottrl llapthat meg, hogy a legnagyobb mrtkben felel meg annak a defincinak, amely a legutbbi kt vtized kivtelvel rnyomta a blyegt a klinikai pszicholgia megkzeltsre. A szerz9 amgy nyltan kifejezi azt a meggy9z9dst is, hogy br az utbbi vekben megfigyelhet9 volt egy, az empirikus belltds irnyba mutat fejl9dsi tendencia, melyen bell a klinikus a pszicholgiai kutats eredmnyeire s mdszertanra tmaszkodik, a klinikai pszicholgia tovbbra is jelent9s mrtkben tkrzi trtnelmi gykereit, melyek alapvet9en orvosi irnyultsgak (i.m.,126.old.). Sdorow (1993) akrcsak Walker (2002) lnyegileg maga is ehhez a felfogshoz csatlakozik, azzal a kiegsztssel, hogy fontosnak tartja megjellni a megel9zst, a diagnzist s a kezelst, mint a klinikumban dolgoz pszicholgus jellemz9 funkciit. rdekes megjegyezni egybknt, hogy gy Reber, mint Sdorow elmleti pszicholgusok, s definciik anakronizmusa hAen tkrzi azt az alaptudomnyokat mAvel9 szakemberek krben elterjedt llspontot , amely elzrkzik az alkalmazott gak szempontvltozsainak tudomsulvtele el9l. Nem tagadhat, hogy a klinikai pszicholgia tovbbra is jelent9s er9fesztseket szentel a pszichopatolgia krbe sorolhat zavarok tanulmnyozsnak s az ezekben a zavarokban
11

Klinikai pszicholgia

I. flv

szenved9 szemlyek elltsnak. Ugyanakkor azonban azt a tnyt sem lehet figyelmen kvl hagyni, hogy immr pr vtizede a klinikai pszicholgia hatrait jval a mentlis zavarok terletn tlra terjesztette ki. Jellemz9 ebb9l a szempontbl Rachman (1980) megllaptsa, mely szerint a pszicholgia jelent9sgnek hrmas elismerse figyelhet9 meg az orvostudomny rszr9l: (a) felismerik, hogy a pszichs tnyez9k a medicina minden egyes gban jelent9s hatst gyakorolnak s ennek kvetkezmnyekppen a llektan behatol ezen terletek mindegyikbe; (b) felismerik, hogy a klinikai pszicholgia nem szndkozik tevkenysgt tovbbra is felttlenl a pszichopatolgiai problmk terletre korltozni; s (c) elfogadjk, hogy a pszicholgia hozzjrulhat sajt felfogsval az egszsg s a vele kapcsolatos problmk megrtshez (Macia s Mndez, 1991, 35 old. nyomn). Mackay (1975) egyenesen veszlyes-nek min9sti azoknak a problmknak a betegsg-knt kezelst, amelyek a klinikai pszicholgia hatskrbe tartoznak. Sokkal megfelel9bb lenne szerinte az olyan problmkat, mint amilyenek a tanulsi nehzsgek, a gysz s a hzassgi konfliktusok, 'letproblmknak' tekinteni, mint pszichopatolgiai jelensgeknek. Ezt a vlemnyt tmasztja al Tausch megllaptsa is: A tmegkzls ltal nyjtott informcik hatsra nagyon sok ember keres fel pszichoterapeutt olyan rzelmi zavarokra s trsas viszonyaival kapcsolatos problmkra panaszkodva, amelyeket rgen egyszerAen csak boldogtalansgnak, vagy a szerencse hinynak fogtak fel (1981, 201. old.). Megllapthat, hogy szmos emberi problma, melyek kezelse cljbl hagyomnyosan a csaldtagokhoz vagy bartokhoz, lelkszhez vagy orvoshoz fordultak, ma mr a klinikai pszicholgia hatskrhez tartozik (Korchin, 1976). A fenti megllaptsok tkrben Huber (1993), illetve Simons s mtrsai. (1994) meghatrozsai bizonyulnak korszerAnek. El9bbi ugyan mg szksgesnek tartja kln feltntetni a kros viselkedsek formjban megnyilvnul lelki problmkat, Simonsk azonban mr magtl rtet9d9nek tartjk ezek hozztartozst a pszicholgiai jelleg problmk kategrijhoz. Huber (1993) defincijban amgy az a korltoz jellegA megllapts tarthatatlan, mely szerint a klinikai pszicholgia a lelki problmk s a megoldsuk rdekben bevetett beavatkozsok tanulmnyozst jelenten. A klinikai pszicholginak ez az elmleti diszciplnv reduklsa egybknt mindenekel9tt annak a kpnek mond ellent, amelyet maga Huber vzol fel knyveiben (Huber, 1987, 1993, 1997). A klinikai pszicholgia valban clul tAzi ki az emltett jelensgek tudomnyos vizsglatt, de feladatkrnek tekinti ugyanakkor azoknak a szemlyeknek az elltst is, akik lelki problmkkal szembeslnek. A klinikai pszicholgus munkjnak utbbi vetletre helyez9dik t a hangsly az utols el9tti ltalunk idzett meghatrozsban, melyet a Sunderlandi Egszsggyi Hatsg fogalmazott
12

Klinikai pszicholgia

I. flv

meg az n. 'Klinikai Pszicholgiai EgyttmAkds' (Clinical Psychology Partnership) keretn bell kiadott tjkoztat fzetben. Ebben a megkzeltsben a klinikai pszicholgia ltal nyjtott szolgltatsok (a pszicholgiai jllt biztostsa s a lelki zavarok megszntetse) kerlnek el9trbe, mg az elmleti s mdszertani vonatkozsok ezeknek rendel9dnek al. E definci korszerAsgt igazolja a pszicholgiai jllt fogalmra val hivatkozs is, mely az egszsgre vonatkoz aktulis szemlletben gykerezik. (ld. pl. az Egszsggyi Vilgszervezet ltal elfogadott meghatrozst). A klinikai pszicholgit gy tekintik, mint a tudomnyos llektan igen tfog ismeretanyagnak alkalmazst a problmk megoldsnak cljbl, illetve annak rdekben, hogy a szemlyek kpesek legyenek a vltozsra, a fizikai-, illetve emocionlis problmkkal val megkzdsre, valamint az olyan mrtkben normlis letvitelre, amilyen mrtkben ez lehetsges. Ez a felfogs amgy egyezik a Korchin (1976) ltal vallottal, aki kiemeli a klinikai pszicholgia ltal az emberi mAkds megrtse s javtsa rdekben kifejtett er9fesztseket. Ami pedig a tudst, jrtassgokat s szakrtelmet illeti, ezeket gy hatrozzk meg, mint a klinikai pszicholgusok munkjt kpez9 szakmai tevkenysg hatkonysgt meghatroz olyan elemeket, amelyek fejlesztse a klinikai szakpszicholgusok kpzst biztost programok alapvet9 clkitAzst kpezi. Rviden, ezek az ismeretek s kszsgek, illetve ez a szakrtelem kpezik a klinikai pszicholgus eszkztrt, melynek elsajttsa szervezett, egyetem utni szakosods formjban megszerezhet9 kpzst felttelez. Az idzett dokumentum ezt annl inkbb fontosnak tekinti, hogy a klinikai pszicholgit nem egyszerAen alkalmazott tudomnyknt, hanem egszsgvd9 szakmaknt (healthcare profession) hatrozzk meg. Kln kiemelend9nek tartjuk azt a tnyt, hogy az APA meghatrozsa teljes mrtkben szakt a klinikai pszicholgia trgykrhz tartoz problmknak az egszsg, illetve betegsg fogalomkrbe utalsnak tradcijval, s9t mg a korszerA elmegygyszatban hasznlt zavarok kifejezst sem hasznlja, ezltal is kiemelve azt a szakmn bell viszonylag rgta elfogadott llspontot, mely szerint a klinikai pszicholgia rdekl9dsre ignyt tart jelensgek nem felttlenl min9sthet9k krosnak. Mi tbb, az APA meghatrozsa a klinikai pszicholgia beavatkozsainak clkitAzseit is az alkalmazkods, a beilleszkeds s a szemlyes fejl9ds fogalmaiban rja le, a lelki egszsg terminusnak elkerlse ltal is biztostva a tvolsgot az n. biomediklis modellel szemben. A klinikai pszicholgia definci-jellegA meghatrozsa mellett fontosnak tartjuk a lnyeges vonatkozsok rszletes bemutatst is. Hrom ilyen vonatkozs rdemel klnsebb figyelmet: a klinikai attitAd, a pszicholgiai problmk s a klinikai pszicholgusok alapvet9 tevkenysgi formi.
13

Klinikai pszicholgia

I. flv

A klinikai attit$d
Korchin (1976) ebben vli felfedezni a klinikai pszicholgus leglnyegesebb meghatrozjt. A szerz9 Wyatt (1968) meghatrozst idzi, aki szerint a klinikai attit$d lnyege az aktulis viselkedssel, a szemly aktulis ksztetseivel, rdekl9dsvel s nyugtalansgaival val tr9ds. A hangsly a kls9 helyzetekkel val szembesls lmnysszetev9ire, ezek rzelmi s kognitv vonatkozsaira helyez9dik; ez a megkzelts egyarnt figyelembe veszi az lmnyek tbbsk jellegt (mely abbl fakad, hogy egyidejAleg tbb trtns zajlik, egymssal prhuzamosan), az ntudat vltozsait, a gondolkods metaforikus s szimbolikus min9sgt s, mindenekel9tt, az emberi pszich jelentst ltrehoz kpessgnek kvetkezmnyeit (Korchin, 1976, 23.old. nyomn). A 'klinikai' jelz9 utal tovbb a viselkeds kzvetlen megfigyels ltali vizsglatra, olyan tranzakcionlis helyzetekben, melyek a rszvtel s a bevonds klnbz9 fokozatait foglaljk magukba. Ezeknek a klcsnhatsokon alapul helyzeteknek a prototpusai amgy a pszicholgiai vizsglat, illetve a pszichoterpis beavatkozs formit ltik. Ezeken bell minimlis nbevondsra szmthatunk pldul a krd9vek kitltse esetn s a maximlishoz kzeled9re egy olyan terpis kezels esetben, mely er9teljes ttteles s viszontttteles rzelmeket, attitAdket mozgst a kliens, illetve a terapeuta rszr9l. A tudomnyos kutatsban rdekelt szakemberrel ellenttben, aki szemlyes befolyst a vizsglt esemnyek alakulsra igyekszik a minimlisra cskkenteni, a klinikai pszicholgus eleve annak a tnynek a tudomsulvtelb9l indul ki, hogy kliensvel val foglalkozsa olyan tranzakcikat felttelez, melyek keretn bell megnyilvnulhatnak s ezltal megfigyelhet9v vlnak a szemly jellemz9 viszonyulsi mintzatai, azok jl, vagy ellenkez9leg, rosszul alkalmazkod sszetev9ivel egytt. Valamely pszicholgiai megkzelts olyan mrtkben tekinthet9 klinikainak, amennyiben kpes a szemlyt a maga termszetes sszetettsgben s lland alkalmazkod talakulsban megrteni. Ez egybknt az a jellemz9 sajtossg, amelyet Huber is a klinikai attitAd meghatroz jegyeknt emlt. Mint rja, a klinikai pszicholgus gy foglalkozik a lelki problmk s zavarok tanulmnyozsval, kirtkelsvel, megel9zsvel s kezelsvel, hogy kzben a hangslyt az egyedi esetre fekteti, melyet nem trgyknt, hanem a szemly letben szerepet jtsz vltozatos, biopszichoszocilis tnyez9k egytteseknt fog fel. Ez a hangsly klnbzteti meg legjobban a klinikai pszicholgust a llektan ms gaiban tevkenyked9 kollgitl, akikkel amgy kzs tudomnyos rksg felett osztozkodik (1987, 61 old.). Teht gy Huber, mint Wyatt (s termszetesen az 9t idz9 Korchin is), annak a nzetknek adnak hangot, hogy a klinikai pszicholgust jellemz9 attitAd a problmkkal szembesl9 egyn tanulmnyozst rszesti el9nyben, egy olyan, lnyegt tekintve idiogrfikus megkzelts keretei kzepette, mely az Allport,
14

Klinikai pszicholgia

I. flv

Maslow, Freud vagy Piaget ltal javasoltakkal rokonthat, hogy csak a legismertebb el9futrokat emltsk. Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy a klinikai pszicholgus nem korltozhatja figyelmt nhny, valamilyen elmleti modell ltal mg a vizsglat megkezdse el9tt meghatrozott elemre, hanem rtkelnie kell mindazokat a tnyez9ket, melyek szerepet ltszanak jtszani a szemly problmjnak a kialakulsban, illetve fennmaradsban, rgz9dsben. Fel kell trnia tovbb azt is, hogy milyen mdon egyttmAkdve, egymsra klcsnsen hatva vezetnek ezek a tnyez9k a lelki problmk s zavarok kialakulshoz adott szemly esetben. A klinikai pszicholgust nem valamilyen tnyez9k sszjtknak valsznAsge rdekli, hanem egy relisan mAkd9, egyedi mechanizmus, amely a szemlyt pszicholgiai problmkkal, illetve alkalmazkodsi nehzsgekkel szembesti, amely rzelmi egyenslyt veszlyezteti, vagy teljest9kpessgt cskkenti jelent9s mrtkben. Abban a 'kpletben', melynek alapjn ez a mechanizmus mAkdik, termszetesen felismerhet9k olyan elemek is, amelyek a vletlenszerA egybeesst meghalad gyakorisggal mutathatk ki olyan hasonl problmk esetben, amelyekkel ms szemlyek kzdenek. Ezek mellett azonban, minden egyes esetben szmolnunk kell az olyan elemek modulll hatsval, amelyek a szemly letrajzban, csak r jellemz9 informcifeldolgoz mintzataiban, vagy a konkrt helyzet sajtossgaiban gykereznek. Nem vletlen teht, hogy azok az ltalnos rvnyA modellek, melyek a klnbz9 lelki problmk kialakulst s mAkdst hivatottak lekpezni, nem tbbek egyszerA vznl, mely csak a konkrt helyzet elemeivel kiegsztve, esetleg ezeknek fggvnyben mdostva, tltheti be a megrtst el9segt9 funkcijt. A klinikai attitAd az emberi viselkeds idioszinkratikus meghatrozottsgt alapelvknt kezeli. Wyatt gy vlekedik, hogy a megfigyels, a megrts s a segt9 beavatkozs kztt vilgos klnbsg van, br ez a klnbsg nem merev; inkbb az egyes kategrik egymsba val tmenetvel kell szmolnunk. A megfigyels megalapozza a megrtst, a segt9 beavatkozs pedig csak abban az esetben lehet hatkony, ha a kezelt problma minl alaposabb megrtsb9l kiindulva tervezik meg. Maga a beavatkozs aztn jabb megfigyelseket tesz lehet9v, amelyek alapjn a beavatkozs kvetkezmnyei rthet9v vlnak s ennek fggvnyben korrekcik eszkzlhet9k. Ez a klnbsgttel amgy azrt vlik jelent9ss Wyatt szmra, mert szerinte a valamit tenni rte eszmnynek a felkarolsa a klinikai attitAd szerves rszt kpezi. Megkzeltsben a kizrbb jellegA, sajtosabb s nmagt korltoz kutatshoz kpest a hatkonyabb alkalmazkodst s a problmk megoldst clul kitAz9 beavatkozs lnyegesen tfogbb. Brmilyen tpus beavatkozshoz folyamodna a klinikai pszicholgus, ez minden egyes esetben a kliens jlltnek fokozsa rdekben trtnik. Mg a legegyszerAbb pszicholgiai vizsglat is a szemly rdekeinek szolglatban kell trtnjen (pl. a hatkonyabb adminisztratv intzkedsek megalapozsa cljbl). Ez az llspont eleve kizrja a pusztn 'tudomnyos' kutats cljbl vgzett vizsglatokat a klinikai
15

Klinikai pszicholgia

I. flv

pszicholgia szfrjbl. A klinikai pszicholgia htkznapi, a kliens jlltt szolgl gyakorlata jelent9s mennyisgA tudomnyosan feldolgozhat adatot szolgltat s az a kutatmunka, melyet a klinikai pszicholgus vgez, kizrlag ezekre alapozhat. Az elltott szemlyek olyan kutatsba val bevonsa, mely nem ll kapcsolatban azzal a problmval, melynek megoldsa rdekben szakmai segtsgrt folyamodtak, nemcsak a segt9 kapcsolat rovsra mehet, de a szemly rdekeivel is ellentmondsba kerlhet s ennek kvetkezmnyekppen a szakmval szemben tmasztott erklcsi kvetelmnyekkel sem egyeztethet9 ssze.

Irodalom Capdeville, Doucet (2001): 17-21 old. Korchin (1976): 22-24 old.

16

Klinikai pszicholgia

I. flv

2. egysg

A pszicholgiai problmk termszete s formi


A klinikai pszicholgia trgyt kpez9 lelki problmk termszetnek megrtse rdekben mindenekel9tt ezek viszonyt kell tisztznunk a sokak ltal szinonimaknt, azonos fogalmakknt kezelt nehzsgekkel, vlsghelyzetekkel, mentlis s viselkedszavarokkal, illetve betegsggel. 1. A nehzsgek A viszonytsi rendszert, melyen bell az emltett fogalmak megklnbztethet9ek egymstl, a szemly s krnyezete kztti klcsnhatsok szolgltatjk. Sajt szksgletei, ignyei s trekvsei, akrcsak a kls9, trsas s fizikai krnyezet, a szemlyt szntelen elvrsokkal szembestik, illetve terhelseknek teszik ki, melyekre a szemly alkalmazkodsi er9fesztsekkel vlaszol. Ezeken a tranzakcis folyamatokon bell gy a kls9, mint a bels9 elvrsok objektv nehzsgi fokot kpviselnek, melyek ennek megfelel9en viszonyulnak azokhoz az er9forrsokhoz, melyeket a szemly a nekik val megfelels rdekben relisan mozgstani tud. Nem lehet ktsges, hogy az alkalmazkodsi ksrletek kimenetele jelent9s mrtkben a vals er9viszonyoktl fgg. A gyakorlatban a helyzetet tovbb bonyoltja az a tny, hogy a szemly nem az objektv terhelshez viszonyul, hanem azokhoz a kvetelmnyekhez, amelyeket szubjektven felbecsl. Lnyegileg annak az n. els?dleges rtkelsnek (primary appraisal) a mozzanata jtszik itt szerepet, melyet Lazarus (1993) r le a stressz keletkezse kapcsn. Szmos olyan helyzetet, ignybevtelt, amellyel tallkozunk, kzmbsknt vagy egyenesen pozitv hatsknt rtkelnk. Nemritkn kell azonban olyanoknak megfelelnnk, amelyeket potencilisan negatv kimenetelAnek tlnk meg. Ezeknek a hatsoknak az rtkelse hrom konkrt formt lthet: a krosodst, a fenyegetst, valamint a kihvst. E hrom sajtos rtkelsi forma negatv tltete abbl fakad, hogy valamennyi esetben a vesztesgnek, a pszicholgiai s9t akr fizikai srlsnek a lehet9sgvel, ill. tnyvel kell szmolni. A fenyegets az olyan vszhelyzetnek a min9stse, amely a kr elszenvedst szinte elkerlhetetlenknt tnteti fel, mg a krosods esetben a szemly a nemkvnt kvetkezmnyeket mr bekvetkezettnek rzi. Hangslyozzuk, hogy rtkelsi folyamatrl beszlnk, s nem felttlenl relis veszlyr9l vagy mr elszenvedett vesztesgr9l, illetve srlsr9l. Ugyanakkor, nem eleve kizrhat az els9dleges rtkelsek realisztikus helyzetfelismersben gykerezse sem. Ami pedig a kihvst illeti, ez azoknak a kvetelmnyeknek az esetben alkalmazott cmke, melyek a szemly megtlsben rendelkeznek ugyan
17

Klinikai pszicholgia

I. flv

veszlypotencillal, de amelyekkel szemben egyidejAleg gy rzi, hogy komoly esllyel kzdhet meg. Megfigyelhet9 egybknt, hogy ppen a kihvsknt rtkelt krlmnyekkel szemben mozgstjuk legnagyobb hatkonysggal er9forrsainkat. A kihvs ugyanakkor esly a fejl9dsre, a nvekedsre, az nbizalom fokozsra s az n meger9stsre. A Zuckermann (1988) ltal lert n. ingerkeres? szemlyisgtpus kpvisel9i igazbl a kihvsknt min9stett helyzetekben rzik magukat elemkben, ugyanis ezek biztostjk szmukra azt az izgalmi llapotot, melyet szemlyisgi adottsgaikbl kifolylag ignyelnek. A szemly s a krlmnyek er9forrsainak felbecslse a Lazarus ltal msodlagos rtkelsnek (secondary appraisal) nevezett mozzanat rvn egszl ki. Ezen bell a szemly sajt er9forrsait mri fel az adott helyzet viszonylatban, azt, hogy milyen mrtkben rzi magt kpesnek arra, hogy megbirkzzon azokkal az ignybevtelekkel, amelyekkel pillanatnyilag szembesl. A msodlagos rtkels folyamata arra irnyul, hogy a szemly felmrje, mennyire hozzfrhet9ek s hatkonyak azok a bels9 eszkzk, melyek egy fenyegets lehetsges kros kvetkezmnyeinek az elhrtsra szolglnak. A hozzfrhet9 kls9 eszkzk (pl. bartok) szmbavtele szintn kzrejtszik a kr valsznAsgnek a meghatrozsban (Beck, 1999). Az els9dleges rtkelshez hasonlan, a msodlagos esetben is a szubjektv elemek jtsszk a dnt9 szerepet, azaz nem az er9forrsok relis, 'objektv rtke' a meghatroz, hanem az, hogy a szemly milyennek szleli ezeket. Br a kett9s rtkelsi folyamat vetleteinek elnevezse elklnltsget, id9ben egymst kvet9 mozzanatok megltt sugallja, lnyegileg ugyanannak az tfog rtkelsnek az egymst klcsnsen befolysol sszetev9it kpezik. Sarafino (1994) arra figyelmeztet, hogy maga a helyzet rtkelse is a szemly ltal mozgsthat eszkzk felbecslsnek fggvnyben trtnik. Ugyanazokat a krlmnyeket, amelyeket ltalban puszta kihvsknt fogna fel a szemly, vagy egyenesen olyan ignybevtelnek, amely egyrtelmAen pozitv kimenetelA cselekvst eredmnyez, akkor amikor fradtsgbl vagy betegsgb9l kifolylag legyengltnek rzi magt, hajlamos lesz fenyegetsknt kezelni. Maga Lazarus (1993) is gy tekinti az rtkelst, mint egy olyan folyamatot, mely kzvett9 funkcit tlt be, mely aktvan trgyal ('actively negociates'), egyrszr9l a krnyezet kvetelmnyei, megszortsai s tartalkai, msrszr9l pedig a szemly cljai hierarchii s szemlyes meggy9z9dsei kztt. Br lnyegket tekintve az rtkelsek rtelmi folyamatok, tveds volna 9ket tisztn racionlis mAkdsekknt felfogni. Ellenkez9leg, az rtkelsek emcikba burkoltan ('suffused with emotion') jelentkeznek (Folkman s mtrsai, 1991). A helyzet krosodsknt/vesztesgknt rtkelse, pldul, szomorsgot, dht, bAntudatot vagy megknnyebblst szlhet, annak fggvnyben, hogy milyen jelent9sggel br a szemly szmra a szban forg vesztesg vagy
18

Klinikai pszicholgia

I. flv

krosods. Lazarus (1994) egybknt a kognitv medil funkcit betlt9 rtkelsi mozzanatokat az rzelmi folyamatok 'szksges s elgsges' feltteleknt kezeli. Ezek szerint, az els9dleges rtkels sszetev9i motivcis vltozkhoz, mg a msodlagos komponensei az elrhet9 mAkdsi lehet9sgek vltozihoz kapcsoldnak. Az, hogy a szemly egyltaln reagl-e valamilyen emocionlis llapottal, azon mlik, hogy jelen van-e a pszicholgiai mez9ben valamilyen cl vagy tt; ezt dnti el az els9dleges rtkels mozzanata. Ezzel szemben, a msodlagos rtkels fggvnyben (rendelkezem a megfelel9 eszkzkkel ahhoz, hogy megfeleljek a kvetelmnyeknek, vagy er9forrsaim elgtelenek) hatrozzk meg az emocionlis reakci pozitv (boldogsg, bszkesg, megknnyebbls stb.) vagy negatv min9sgt (dh, flelem, szomorsg, bAntudat stb.). Brmely tallkozs vagy szembesls kapcsolati jelentst a szemly krosods- vagy nyeresgrzse dnti el az adott szemly-krnyezet viszonyon bell (Lazarus, 1993, 13. old.). jabban egyre befolysosabb az a nzet is, amely szerint a kognitv rtkel9 mechanizmusok mellett szmolnunk kell egy olyannal is, amelyik egyrtelmAen rzelmi termszetA (Zajonc, 2001; Leary, 1995 s 2001; Blascovich s Mendes, 2001; Smith s Kirby, 2001 s 2003). Mit tbb, az idzett szerz9k kzl egyesek egyenesen amellett rvelnek, hogy a gyorsabb rzelmi kirtkels megel9zn az elaborltabb, pontosabb s ebb9l kifolylag megbzhatbb, m ugyanakkor id9ignyesebb kognitv rtkelst. A helyzetre vonatkoz rkelsek amgy nem egyszer s mindenkorra adottak. Ellenkez9leg, a szemly folytonosan felbecsli azokat a vltozsokat, amelyek a szemly-krnyezet viszonyban bekvetkeztek. A mdosulsok akr az j informcik, akr a krnyezet elemeinek vletlenszerA vltozsai, akr a szemly megkzd9 er9fesztseinek szmljra rhatk (Folkman s mtrsai., 1991). Az jrartkels kvetkezmnyekppen a szemly egy eredetileg mdosthatnak tekintett helyzetet megvltoztathatatlanknt szlelhet, vagy fordtva. Szintn az jrartkels nyomn alakulhat t a helyzet eredetileg veszlyknt, vesztesgknt vagy kihvsknt val rtkelse. Az rtkelsben bekvetkez9 vltozs befolysolhatja tovbb a sajt megkzd9 potencil min9stst, s, ezltal, a helyzet emocionlis lereaglsnak pozitv vagy negatv el9jelt. Ami taln a legfontosabb, az jrartkels vonatkozhat a pillanatnyilag leghatkonyabbnak min9stett megkzd9 stratgira is. Lehetsges gy, hogy egy olyan helyzettel val szembeslskor, melyben a szemly eredetileg az elkerl9 viselkeds mellett dnttt, az jrartkels nyomn a helyzet megvltoztatst clz aktv er9fesztsekre vltson t, mint ahogy az is el9fordulhat, hogy a kezdeti aktv hozzllst fogja felvltani a belenyugvs keresse. Az jrartkels pozitv vagy negatv jellegt az dnti el, hogy a szemly milyennek szleli az er9viszonyok mdosulst a megel9z9 rtkelshez/rtkelseihez kpest. Amennyiben ezt az elmozdulst szmra kedvez9nek tli meg, az jrartkels pozitv sznezetet nyer. Ellenkez9leg,
19

Klinikai pszicholgia

I. flv

ha gy vli, hogy az er9viszonyok szmra htrnyos fordulatot vettek, jrartkelse negatv el9jelA lesz. Wethington s Kessler (1991) arra figyelmeztetnek ezzel kapcsolatban, hogy a pozitv jrartkels hagyomnyos asszocilsa a szakirodalomban a kedvez9 emocionlis alkalmazkodssal nem minden esetben indokolt. Szerintk a pozitv jrartkels, br hatkonyan hozzjrulhat a nyomaszt rzs s a fjdalom cskkenshez akkor, amikor a szemly egy szeretett hozztartoz hallval szembesl, akadlyozhatja is az alkalmazkodst a csekly fenyegetst tartalmaz, vagy a gyakorlati megoldsokat kvetel9 helyzetekben. A nehzsgek megklnbztetst a problmktl Watzlawick s mtsai. (1990) szorgalmaztk. Szerintk a nehzsg olyan nemkvnatos helyzet, mely valamilyen, a jzan sszel sszeegyeztethet9 cselekvs rvn megoldhat. Ez ltalban n. els9fok vltozssal rhet9 el, azaz olyan mdostssal, beavatkozssal, mely az adott rendszer keretn bell, annak identitst vltozatlanul hagyva, trtnik. Lazarus terminolgijban a nehzsg a kihvsnak felel meg. Ugyanakkor, a nehzsg azzal a helyzettel is rokonthat, amelyet Lewin (1965) 'akadly'-knt rt le. Az akadlyok a szemly terveinek megvalstst gtoljk. Caspar (1997) a terveket gy hatrozza meg, mint az egyn hierarchikusan szervezett, tudatos s tudattalan cljait, valamint azokat az eszkzket, melyek ezek elrst biztostjk (260.old.). A tervek a szemly mindazon interperszonlis s intrapszichs stratgiit magukba foglaljk, melyek a legfontosabb szksgletei kielgtsnek szolglatban mAkdnek. Minden egyes terv szerkezetben felismerhet9 egy 'cl' s egy 'mAveleti' sszetev9. El9bbi a szemly olyan szndkt, kvnsgt, remnyt, vagy valamilyen ms jellegA kimeneteli llapott (end state) fogalmazza meg, melynek elrsre tudatosan vagy tudattalanul trekedik. Ami pedig a mAveleti elemet illeti, ez azt mutatja meg, hogy a szemly milyen ton igyekszik szksglett kielgteni. A tervek egymssal a klcsns fgg9sg viszonyban llnak s hierarchikusan szervez9dnek. Ennek kvetkezmnyekppen egyes tervek ms tervek instrumentlis sszetev9it kpezhetik; ez esetben az alrendelt terv clsszetev9je a flrendelt terv mAveleti komponensnek funkcijt tlti be. A sikeres szerepls valamely szocilis helyzetben a szemlyes kapcsolatok kialaktsnak s megszilrdtsnak rendel9dhet al. Az idegen krnyezet, melyben a szemly csupa ismeretlen emberrel kell beszdbe elegyedjen, vagy a flnksgre, zrkzottsgra val hajlama egyarnt nehzsgek forrsait kpezhetik s akadlyozhatjk clja elrsben. A fontosabb flrendelt tervek amgy sszetett mAveleti struktrval rendelkeznek, azaz a szemly tbb eszkzt vethet be, akr egyidejAleg, akr szekvencilisan clja elrsnek rdekben (1. bra). A nehzsgek esetben az alrendelt clok kzl egyesek elrse akadlyokba tkzik, m

20

Klinikai pszicholgia

I. flv

akr sikerl lekzdeni, akr a tbbi alrendelt cl elrse segti hozz a szemlyt, a flrendelt terv sikeres kivitelezse megvalsulhat.

ltalnos emberi szksgletek clok

Szeretet megszerzse

Elismers megszerzse

MagasszintA szakmai teljesitmny

eszkzk
Mindent megtesz egy szerz9ds megktse rdekben

viselkedsek

1. bra: ClkitAzsek s cselekvsek viszonya a tervek struktrjban (Caspar, 1997, 263 old. nyomn) A nehzsgek s akadlyok elemt megtalljuk valamennyi problmahelyzet

struktrjban. Ami dnt9 abbl a szempontbl, hogy valamilyen terhel9 krlmny megmarad-e a nehzsgek szintjn, vagy problmv alakul t, az lnyegileg az a md, ahogyan a szemly ezt kezeli. Amennyiben sikerl megtallni a vltozsnak azt a formjt, mely ltal az akadly thidalhatv vlik, a szemly mris jabb nehzsgek lekzdsre ll kszen. Ekppen a szntelenl felmerl9 nehzsgek az emberre jellemz9 n. 'dinamikus egyensly' megteremtsben, biztostsban jtszanak szerepet. A szemlyt az tjban felbukkan akadly kibillenti viszonylagos egyenslyi llapotbl, mg meghaladsa, legy9zse helyrelltja az egyenslyt; a nehzsgekkel val szembesls feszltsggel, stresszel jr, mg a hatkony cselekvs oldja gy a feszltsget, mint a stresszt s a siker rzsvel tlti el a szemlyt. Ha ms s ms fogalmakkal is, de lnyegileg ugyanezt a szntelenl megjul folyamatot rjk le Piaget, Selye, Cannon s Maslow is. Federspiel s Karger megfogalmazsban, az ember akkor van egyenslyban s sszhangban magval, ha klnbz9, gyakran ellenttes bels9 er9i s trekvsei szmra elfogadhat egyenslyba kerlnek (1998, 47.old.).
21

Klinikai pszicholgia

I. flv

Aguilera s Messick vlsgmodellje, amelyik a stresszorokkal szembesls kt lehetsges kimenetelt rja le, lnyegileg a nehzsgeket, az akadlyozottsgot hatrozza meg a kedvez9bb kimenetelknt (Aguilera, 1988 nyomn). Erre azokban az esetekben szmthatunk, amelyekben a szemly helyzetszlelse adekvt, kielgt9 helyzeti (szocilis) tmasz ll a rendelkezsre s hatkony megkzdsi stratgikhoz folyamodik. (2. bra) A stressz tmakrben vgzett jabb kutatsok fnyben a kedvez9 kimenetelt biztost tnyez9k listjt a helyzet fltti kontroll rzsvel egszthetjk ki. Jelent9s szerepet jtszhat a szemly bels9 egyenslyt veszlyeztet9 esemnyekkel, helyzetekkel val szembesls esetn az rzelmi intelligencia is. Az rzelmi (emocionlis) intelligencia fogalmt Salovey s Mayer vezettk be 1990-ben kzlt tanulmnyukban, elterjedse azonban mindenekel9tt Goleman t vvel ks9bb kzlt (s 1998-ban magyar nyelvre is lefordtott) knyvnek ksznheti. Saloveyk az emocionlis intelligencit a szocilis intelligencia tgabb fogalmbl szrmaztatjk s gy hatrozzk meg, mint az egynnek azt a kpessgt, hogy gy a sajt, mint a msok rzelmeit s emciit monitorizlja, megklnbztesse s az gy kapott informcikat felhasznlja gondolatai s cselekedetei irnytsban (Parker s mtsai., 2001 nyomn). Ez a definci egybknt magban foglalja a Gardner ltal 1983-ban lert szemlyes intelligencia kt altpust, vagyis az intraperszonlisat, amelyik segtsgvel sajt rzelmi llapotunkat kzelthetjk meg s az interperszonlisat, azaz azt a kpessgnket, hogy leolvassuk a msok hangulatait, szndkait s kvnsgait. A fogalom megjelenshez jelent9s mrtkben jrult hozz az a szempontvltozs, amelyet Sternberg (1988) s mindenekel9tt Gardner (1983) vezettek be az intelligencia megkzeltsbe. Ami Gardnert illeti, br nem hasznlja explicit formban az emocionlis intelligencia kifejezst, az ltala lert intraperszonlis- s interperszonlis intelligencia fogalmai alapoztk meg az emocionlis intelligencia modelljeit. Gyakorlatilag az j fogalom azoknak a vizsglatoknak az sszegzsb9l szletett meg, amelyek az emciknak a szemlyek ltali kirtkelst, kzlst s felhasznlst tanulmnyoztk. Saloveyk modellje azokra, az emcik szempontjbl relevancival br, kpessg-jellegA tnyez9kre sszpontost, amelyek a tanuls s tapasztalatszerzs ltal fejleszthet9k. Eredeti lersuk hrom, ht vvel ks9bb, 1997-ben kib9vtett elmletk azonban mr ngy ilyen sszetev9t posztulll; ezek: az emcik szlelse, kirtkelse s kifejezsre juttatsa; a gondolkods emocionlis facilitlsa; az emocionlis ismeretek megrtse, elemzse s alkalmazsa; s az emcik reflektv szablyozsa az rzelmi s intellektulis fejl9ds rdekben. (Schutte s mtsai., 1998 nyomn).

22

Klinikai pszicholgia

I. flv

Stresszel? krlmnyek

Egyenslyllapotban lev9 szervezet Egyenslyllapot felbomlsa

Stresszel? krlmnyek

Egyenslyllapot helyrelltsnak ignye kiegyenslyoz tnyez?k jelenlte Az esemny realisztikus szlelse (rtkelse)
meg

Megfelel9 helyzeti (szocilis) tmasz


meg

Hatkony megkzd9 mechanizmusok eredmnyekppen Nehzsgek megoldsa, akadly lekzdse

Egyenslyllapot helyrelltsa

VLSG MEGEL ZSE

2.bra: A kiegyenslyoz tnyez9k jelenltnek paradigmja stresszhelyzetben (Aguilera, 1998, 33 old. nyomn, mdostva).

23

Klinikai pszicholgia

I. flv

Hrom rv hozhat fel annak altmasztsra, hogy ezek a tnyez9k valamilyen intelligencia termszetA struktrba szervez9dnek: (1) a kompetencik olyan egymssal sszefggsben lev9 egyttest (intercorrelated set of competencies) alkotjk, amely statisztikailag egyetlen, olyan ngy alsszetev9re bonthat tnyez9t kpez, amelyek mindegyike az elmleti modell valamely elemvel hozhat kapcsolatba; (2) ezek az alrendelt sszetev9k megklnbztethet9k a verblis intelligencia tpus kpessgekt9l, br ezekkel kapcsolatot mutatnak; s (3) az letkorbeli el9rehaladssal egytt fejl9dnek (Lopes s mtsai., 2003 nyomn). Az rzelmi intelligencia Bar-On modellje, amelyet a szerz9 a rla elnevezett mr9eszkz (Bar-On Emotional Quotient Inventory rviden EQi ) megalapozsa rdekben dolgozott ki, 15 szemlyes, emocionlis, illetve szocilis kszsget s kpessget azonost, amelyek a szakirodalom szerint szerepet jtszanak a sikeres emocionlis mAkds, valamint a pozitv pszicholgiai jllt meghatrozsban. A modell a kvetkez9 sszetev9ket foglalja magba: 1) az emocionlis ntudat (Emotional Self-Awareness ES) a sajt rzelmek felismersnek s megrtsnek kpessgt jelenti; 2) az nrvnyests (Assertiveness AS) a szemlynek az a kpessge, hogy gondolatait s meggy9z9dseit kifejezze, illetve, hogy jogait er9szaktl mentes mdon megvdje; 3) az nbecsls (Self-Regard SR) az egyn azon kpessge, hogy tisztelje s elfogadja sajt magt; 4) az naktualizci (Self-Actualisation SA), a szemlynek az a kpessge, hogy potencilis lehet9sgeit megvalstsa; 5) az nllsg (Independence IN) az a kpessg, amely lehet9v teszi a szemly szmra, hogy nmaga irnytsa gondolatait s cselekedeteit s hogy el tudja kerlni az rzelmi fgg9sg llapott; 6) az emptia (Empathy EM) a msok rzelmei tudomsul vtelnek, megrtsnek s elfogadsnak kpessge; 7) a szemlykzi kapcsolatok (Interpersonal Relationship IR) a klcsnsen kielgt9 kapcsolatok kialaktsnak s fenntartsnak kpessge; 8) a szocilis felel ssgvllals (Social Responsibility RE) az a kpessg, amelynek birtokban a szemly valamely csoport egyttmAkd9 s konstruktv tagjaknt szerepelhet; 9) a problmamegolds (Problem Solving PS) kpessgre tmaszkodva a szemly felismerheti s azonosthatja a problmkat, illetve potencilisan hatkony megoldsokat dolgozhat ki s vethet be;

24

Klinikai pszicholgia

I. flv

10) a realits prbja (Reality Testing RT) a szemlynek arra a kpessgre vonatkozik, amely segtsgvel felbecslheti azt, hogy milyen mrtkA megfelels ltezik az tlt s az objektven ltez9 realits kztt; 11) a rugalmassg (Flexibility FL) teszi lehet9v a szemly szmra, hogy emocionlis reakciit, gondolatait s magatartst a szntelenl vltoz felttelekhez s krlmnyekhez idomtsa; 12) a stresszel szembeni tolerancia (Stress Tolerance ST) azt a kpessget jelenti, amelyik a helytllst biztostja a fenyeget9 esemnyekkel illetve stresszel9 helyzetekkel val szembesls esetn; 13) a ksztetsek fltti kontroll (Impulse Control IC) a cselekvs ksrtsvel, knyszervel vagy impulzusval szembeni ellenlls kpessgre vonatkozik; 14) a boldogsg (Happiness HA) az lettel val megelgedettsg, a sajt szemllyel, illetve msokkal kapcsolatban rzett rm, valamint az lvezet tlsnek a kpessgeit foglalja magba; s 15) az optimizmus (Optimism OP), vagyis az a kpessgnk, hogy az let napfnyesebb oldalt szemlljk s hogy meg9rizzk pozitv attitAdnket. A modell tovbb azt felttelezi, hogy az ismertetett 15 tnyez9 t f9 konceptulis tnyez9 kr szervez9dik: 1) az intraperszonlis emocionlis intelligencia (Intrapersonal Emotional Intelligence RAeq) a bels9 nhez tartoz kpessgeket, kompetencikat s jrtassgokat foglalja magba, vagyis az ES, AS, SR, SA s IN sszetev9ket; 2) az interperszonlis emocionlis intelligencia (Interpersonal Emotional Intelligence EReq) a szemlykzi kapcsolatok lebonyoltsban szerephez jut, azaz az EM, IR s RE sszetev9ket alkot jrtassgokat s funkcikat gyAjti egybe; 3) az alkalmazkod emocionlis intelligencia (Adaptability Emotional Intelligence ADeq) a PS, RT s FL komponenseket tartalmazza s azrt felel, hogy milyen mrtkben kpes a szemly felmrni a problmahelyzeteket, amelyekkel szembesl s ezltal elboldogulni a krnyezeti kvetelmnyekkel; 4) a stresszkezel9 emocionlis intelligencia (Stress Management Emotional Intelligence SMeq) a stressz kezelsnek, illetve a fenyegetsekkel val megkzdsnek a kpessgt kpviseli (ST s IC sszetev9k);

25

Klinikai pszicholgia

I. flv

5) az ltalnos hangulati emocionlis intelligencia (General Mood Emotional Intelligence GMeq) biztostja az let rmnek megtallst s a pozitv hangulat meg9rzst, a HA s az OP sszetev9k segtsgvel. Ezek szerint, az EI a nem kognitv termszetA kpessgek, kompetencik s kszsgek hierarchikus szervez9dse, amelynek legmagasabb szintjn az ltalnos EI tnyez9 tallhat, msodik emeletn az t f9 konceptulis tnyez9, alapjnl pedig a 15 ismertetett sszetev9 (3.bra). A legals szinten elhelyezked9 sajtos sszetev9t Bar-On a szemlyisgtnyez9khz hasonlknt kpzeli el. Ezek az letkorbeli el9rehaladssal egytt fejl9dnek, id9ben mdosulhatnak s terpis beavatkozsok, illetve trningprogramok tjn fejleszthet9k. Palmer s mtsai. (2003) az EQi faktorilis sszettelt vizsglva az ltalnos EI s hat els9dleges tnyez9 elklnlst tudtk kimutatni. Az emocionlis hangulat (Emotional Disposition) mindenekel9tt az EQi SR s HA alskli lltsait tmrtik, br egyes itemek OP, SA s ST alsklkbl szrmaznak. A Palmerk ltal azonostott msodik tnyez9, amelyiknek a szerz9k az interperszonlis EQ (Interpersonal EQ) nevet adtk, az EQi IR, RE s EM alskliba csoportostott egyes lltsokat foglalja magba Az IC, PS s ES alsklk viszonylag egyrtelmAen elklnl9 dimenziknak mutatkoztak a vizsglat sorn. Vgl, a hatodik faktor az FL and IN alsklk itemjei ltal bizonyult teltettnek. Az egyedli faktorilis jellegA csoportosuls Palmerk vizsglatban, amelyik megfelelt a Bar-On ltal felttelezett mintnak, az IR, RE s EM tmrlse az Interperszonlis EQ mentn. Ciarrochi s mtsai. (2002), pldul, azt vizsgltk, hogy azok a szemlyek, akik rtermettek a sajt emciik, valamint a msok szablyozsban, valban hatkonyabbaknak bizonyulnak a stressz olyan negatv kvetkezmnyeivel szembeni vdekezsben, mint amilyenek a depresszi, a remnytelensg vagy az ngyilkossgi gondolatokkal foglalkozs, illetve, hogy azok, akik az rzelmi llapotok tudomsulvtelben jobb teljestmnyt produklnak, nagyobb stresszhatsnak lennnek-e kitve, mint azok, akik az emcikat tompbban szlelik. Utbbi jelensg magyarzatra kt feltevs lenne megfogalmazhat: el9bbi szerint, az emcikat gyengbben rzkel9k viszonylag rzketlenek lennnek a stresszhatsokkal szemben is, mg utbbi rtelmben, br ezek a szemlyek maguk is stresszrzkenyek lennnek, kisebb mrtkben vennnek tudomst stresszeltsgk tnyr9l. E kt feltevs brmelyiknek helyessge azt jelenten, hogy a gyatra szlel9k esetben a stressz s a mentlis egszsg kztt gyenge sszefggssel szmolhatunk.

26

Klinikai pszicholgia

I. flv

emocionlis ntudatossg

.67 .77
.82 .81 szemlyen belli

rvnyesls nbecsls naktualizci nllsg

.65
.95

emptia szocilis felel9ssg szemlykzi kapcsolatok realits tesztels rugalmassg problma-megolds stressz tArse impulzusok kontrollja optimizmus boldogsg

.87
.80 .74 szemlyek kztti

.63

.75 .66 alkalmazkod -kpessg .98

.70

LTALNOS RZELMI INTELLIGENCIA

.92 .87 stressz kezelse

.42
.88

.99

.76

ltalnos hangulat

3.bra: Az rzelmi intelligencia t msodrendA tnyez9t felvonultat modellje Bar-On szerint (Palmer s mtsai., 2003, 1204 old. nyomn)

Irodalom Goleman, D. (2000) Mayer, J.D. (2004)

27

Klinikai pszicholgia

I. flv

3. egysg
2. A pszicholgiai (lelki, emocionlis) problmk A sz legtgabb rtelmben vett problmk akkor keletkeznek, amikor a nehzsgek ellen helytelen megoldsi eljrsokhoz folyamodnak. Ez esetben a sikertelen ksrletek zskutct, holtpontot, grcst eredmnyeznek, ami a nehzsgek fennmaradshoz vezet. Watzlawick s mtsai. (1990) a helytelen problmakezels hrom tpust rjk le: 1. gy prblnak megoldst keresni a helyzetre, hogy tagadjk annak problms jellegt. A szemly a 'strucc-politika' metaforjnak elvt alkalmazva minden igyekezett annak rdekben veti be, hogy ne vegyen tudomst a helyzet szmra terhes jellegr9l s ezltal egyre jobban belebonyoldik abba az tveszt9be, melyet annak negatv kvetkezmnyei fonnak kr. Tipikus pldja a feladatai elvgzst s a nehzsgeivel val szembeslst szntelenl halogat (prokrasztinl) szemly. Ez a helytelen problmakezelsi eljrs rviden gy foglalhat ssze, hogy nem cselekszenek akkor, amikor a cselekvs szksges lenne. 2. Olyan nehzsget prblnak megszntetni, mely gyakorlatilag nem szmolhat fel. Vannak helyzetek, amelyek, brmennyire is nyomasztak lennnek, nem vltoztathatak meg, mint ahogy vannak vesztesgek, amelyek, brmennyire is fjdalmasak, nem tehet9k jv. Fggetlenl attl, hogy brmennyire frusztrlk vagy elviselhetetlennek tAn9k is ezek a krlmnyek, az egyetlen letkpes megolds esetkben a beletr9ds a megvltoztathatatlanba, illetve a meg nem trtntt nem varzsolhat vesztesgek feldolgozsa. Az ember rendelkezik azokkal az er9forrsokkal, amelyek lehet9v teszik szmra akr a legnagyobbnak tAn9 szenveds elviselst is: a szeretett szemlyek elvesztst, a slyos testi vagy rzkszervi fogyatkossgot, a fjdalmat stb. Ha azonban valaki nem kpes tudomsul venni valamely szmra nehezen elviselhet9 helyzet megvltoztathatatlansgt, jabb s jabb ksrleteket tesz arra, hogy megteremtse a szmra elfogadhat krlmnyeket. Ezltal nemcsak jabb s jabb keserves kudarccal szembesti nmagt, hanem, ksleltetve a beletr9ds pillanatt, lnyegileg maga jrul hozz a nehzsgek idltt vlshoz s ezltal problmv alakulshoz. Ebbe a csapdba esik, pldul, az a szl9, aki jabb s jabb 'gygymdot' keresve prblja fia homoszexulis hajlamt 'kezeltetni', nem tudvn elfogadni, hogy a nemi irnyultsg nem befolysolhat. A problmk tves kezelsnek e tpusa esetben is tagadssal kell szmolnunk: ez esetben a

28

Klinikai pszicholgia

I. flv

nehzsgek ltezst tudomsul veszik, azt azonban nem, hogy ezek nem szmolhatk fel. Azaz, olyankor prblnak cselekedni, amikor nem kellene. 3. Szintn a nehzsgek fennmaradst eredmnyezi az a tves helyzetfelismersen alapul beavatkozs, amely nem megfelel9 szinten ksrel meg vltozst elrni. Watzlawickk a vltozsnak kt szintjt klntik el: Az els9fokak kapcsn mr emltettk, hogy ezek az adott rendszer keretn bell kvetkeznek be, ltalban az 'ugyanabbl mg tbbet' elv alapjn. Ha azok az er9fesztsek, melyeket valamilyen nehzsg lekzdse rdekben mozgstunk, elgtelennek bizonyulnak, ezek fokozsval clt rhetnk. Szmos htkznapi akadly lekzdse ignyel hasonl els9fok vltozst. A msodfok vltozs ellenben kilp az eredetileg adott rendszer (pl. problmakezel9 eljrs) kereteib9l. Valahnyszor nyilvnvalv vlik, hogy az 'ugyanabbl mg tbb' tpus vltozs a helyzet rosszabbodst, a nehzsgek fokozdst eredmnyezi, egyrtelmA, hogy msodfok beavatkozsra, teht a stratgia alapjaiban trtn9 mdostsra van szksg. Ennek a tnynek fel nem ismerse knnyen vezethet komoly problmk kialakulshoz. Ha egy gyermek gyatra el9menetele nem az alapos felkszls szmljra rhat, hanem tlmotivltsg ltal el9idzett grcsnek tulajdonthat, a mg tbb tanuls el9rsa s kudarc esetn a mg slyosabb bntets kiltsba helyezse, vrhatan nem jobb eredmnyekhez fogjk hozzsegteni, hanem szorongst mg jobban fokozva csak slyosbtjk helyzett. Ilyen esetben a megolds a gyermekkel szemben tmasztott elvrsok laztsban (azaz egy msodfok vltozsban) rejlik. A beavatkozs szksges szintjnek tves azonostsa ellenkez9 irnyba is mutathat. Amikor egy kapcsolaton bell az okoz gondot, hogy a felek kztti kommunikci nem kielgt9, hogy nem kzlnek eleget sajt magukra vonatkozlag, a kezels a tbb s a mlyebb nfeltrulkozs irnyba kellene mutasson, vagyis els9fok vltozst felttelezne. Ha azonban a partnerek egyike a kapcsolat diszfunkciinak okt abban vli felfedezni, hogy az nmagrl elmondottak 'megterheltk' trst s ennek kvetkeztben mg szigorbban cenzrzza nkzlseit, ez az jfajta viszonyuls csak a kett9jk kztti tvolsg nvekedst eredmnyezheti. O'Connor s McDermott (1998) a helytelen problmakezels egy negyedik tpust rjk le, mely a Watzlawickk ltal lertakhoz hasonlan a helyzet slyosbodshoz jrul hozz. 4. Az n. ideiglenes megoldsok tulajdonkppen a 'tneti kezelsnek' a megfelel9i. O'Connor s McDermott e mgtt az alapvet9en tves problmakezel9 stratgia mgtt a rendszerelvA gondolkods hinyt vli felfedezni. A rvid tv megolds ugyan azzal az illzival kecsegtet, hogy sikerlt a nehzsgeket megoldani, m mivel a f9 okot, azaz a rendszerhibt
29

Klinikai pszicholgia

I. flv

nem kszbltk ki, a problma jra meg jra visszatr, s9t nemritkn akr slyosabb kiadsban. Tipikus pldja ennek a kros szenvedlyeknek, mint problmamegold eszkzknek a bevetse, aminek kvetkezmnyei esetenknt mg annl is nagyobb problmt idznek el9 mint az, gytr9 amelyet megoldani oldani, hivatottak. az Aki pldul alapvet9 alkoholfogyasztssal prblja szorongst egyrszt

problmamegold kpessgt gyengti ezltal, msrszt pedig egyre gyakrabban szorul r a bels9 nyugalmat biztost 'adagra', ami akr alkoholizmust eredmnyezhet. Nem vletlen, hogy Hallam (1994) ezzel kapcsolatban valdi 'rdg kr' kialakulsrl beszl. Gyakorlatilag ezzel a jelensggel kell szmolnunk valahnyszor a nehzsgekkel val szembeslskor a szemly a pszichoanalzis kpvisel9i ltal lert s alapvet9en neurotikus termszetA elhrt mechanizmusokat rszesti el9nyben, a megkzdssel szemben. A letagadott s ebb9l kifolylag kezeletlen, vagy nem idejben kezelt nehzsgek, akrcsak azok, amelyeket a szemly, br tudomsul vesz, nem megfelel9 mdon s eszkzkkel prbl lekzdeni, pszicholgiai problmkk alakulnak. A sz szoros rtelmben vett pszicholgiai problmk teht akkor keletkeznek, amikor a szemly kptelenn vlik arra, hogy akr tudatosan, akr tudattalanul mozgstsa azokat a mentlis mechanizmusokat s lmnyeket, melyek a megfelel9 s kielgt9 mAkdshez szksgesek (Lankton s Lankton, 1983, 247.old.). A szemly ilyenkor gy rzi, hogy azok az er9fesztsei, melyek korbban letkpes megoldsok s lehet9sgek megltshoz segtettk hozz, mr csak kimert9, elviselhetetlen vagy egyltaln nem vonz perspektvkat trnak fel. Ilyenkor vagy gy rzik, hogy agglyaikban nem kvetkezik be semmifle vltozs, vagy kizrlag olyan vltozsokat szlelnek, melyek cseppet sem vonzak a szmukra (i.m., 79.old.). Hasonlkppen vlekedik Huber (1997) is, aki arra mutat r, hogy a szabadsg s a kontroll rzseinek az elvesztse, akrcsak a megolds irnyba tett ismtelt, sikertelen prblkozsok, meglltjk a szemlyisg fejl9dsnek folyamatt. Szerinte ez az az elem, amelyik megklnbzteti a 'pszicholgiainak' min9sthet9 problmkat a normlis let problmitl s kritikus szakaszaitl. O'Connor s McDermott (1998) a problmk mg egy lnyeges jellemz9jt hangslyozzk: az ismtl?d? mintk elemt. Mint rjk, egy elszigetelt esemny nem tbb egy elszigetelt esemnynl s a szemly ekkppen is knyveli el. Amennyiben msodszor is megtapasztalja, ez akr egybeess lehet, m harmadszorra mr mintaknt knyvelhet9 el. George s mtrsai. megfogalmazsban a problma, a problms viselkeds a szemly szmra egy lland llapotot jelent, amelyben mindig ugyanaz az tkos minta jelenik meg (1995, 7.old.). A 'panaszok' kialakulsnak ezt a folyamatt de Shazer (1985) a szemly azon meggy9z9dsre vezeti vissza,
30

Klinikai pszicholgia

I. flv

hogy az ltala a nehzsgek kezelsre bevetett eljrs az egyetlen helyes s logikus megolds. Ez a felfogs pedig, a sz szoros rtelmben, a vlasztott s jra meg jra hatstalannak bizonyul cselekvs bklyjban tartja fogva a szemlyt. A ki nem elgt9 helyzet orvoslsra tett ksrletek kudarca azonban csak egyik sszetev9jt kpezi a pszicholgiai problmknak. Ami klnsen elviselhetetlenn teszi a lekzdhetetlennek tAn9 akadlyokat, az a negatv rzelmek trsulsa a nehzsgek llandsulsval. Caspar (1997) a kivitelezskben gtolt tervek s az rzelmek kapcsolatnak ngy vetlett klnbzteti meg. Az els9t ezek kzl a megvalstsuk folyamatban akadlyokba tkz9 clkitAzsek jelent9sge hatrozza meg. Valahnyszor er9teljes negatv emocionlis reakcit figyelhetnk meg, arra kvetkeztethetnk, hogy olyan tervek forognak veszlyben, amelyek a szemly szmra kitntetett fontossggal brnak. Caspar amgy az er9teljes negatv rzelmek ltal gyakorolt hatsra vezeti vissza a terveik kivitelezsben akadlyozott szemlyek terpis segtsgrt fordulst. A msodik vonatkozst a tervek rzelemalakt funkcija kpezi. A szerz9 pldjban, egy olyan helyzetben, mely normlis krlmnyek kzepette agresszv tltetA emcikat mozgstana, a szemly er9szakkerl9 tervek segtsgvel el9zheti meg az agresszv emcik kialakulst. Az elkerls szolglatban ll terv s az indulat konfliktusa fokozza a ms negatv emcik kialakulsnak, pldul szorongsnak, a valsznAsgt. Amennyiben minden egyes rzelem tudatostst elfojt tervek akadlyozzk meg, megnvekedik a pszichoszomatikus tnetek kialakulsnak a valsznAsge. Rendszerint az emocionlis reakcik legklnbz9bb forminak lehet9sgvel szmolhatunk s, vgl, nem is annyira az eredetileg veszlyeztetett tervek hatrozzk meg az ered9 emocionlis reakcit, mint inkbb azok a jrulkos tervek, amelyek lehet9v teszik vagy pedig, ellenkez9leg, gtoljk az egyes rzelmek tlst s kifejez9dst. A harmadik vetletet a megkzds szolglatban ll tervek kpezik. Ezeket a szemly olyankor mozgstja, amikor negatv emcikkal szembesl, vagy amikor ezek megjelenst anticiplja. Ezek a megkzd9 stratgik ltalban a nehzsgek forrst clozzk, br nemritkn a negatv emcik mgtt meghzd bels9 konfliktusok megoldsa el9zetesen terpis ton trtn9 megoldsukat s feldolgozsukat kveteli meg. Ms esetekben azok az akadlyok bizonyulnak lekzdhetetlennek, amelyekkel a szemly szembesl, vagy azok a vesztesgek ptolhatatlannak, amelyeket elszenvedett. Ilyenkor a tervek tmogat, az rzelmek intenzitst ellen9rz9 funkcija kerl el9trbe. Pennebaker (1991) kimutatta pldul, hogy akkor, amikor azok a szemlyek, akik traumatikus lmnyeiket eltitkoltk msok el9l, beszmoltak ezekr9l msoknak, szorongsuk s nyugtalansguk drmai mrtkben cskkent. Amikor a szemly kifejezi msvalaki el9tt nyugtalansga krlmnyeit, maga az a folyamat, amely ltal rzelmi feszltsgt megfogalmazza a
31

Klinikai pszicholgia

I. flv

kzls folyamatban, fokozza annak valsznAsgt, hogy a szemly az asszocilt emocionlis reakcikat meghatrozott id9ponthoz, helyhez s krlmnyekhez kapcsoldknt lssa. Ellenkez9leg, az esemnyek elhallgatsa meggtolhatja a szemlyt abban, hogy elklntse a szban forg emocionlis lmnyt a jelenlegi tapasztalatoktl (Clore, 1994, 104.old.). Pennebaker n. gtlselmlett, amely szerint a gondolatok, rzelmek s magatartsbeli reakcik kifejez9dsnek megakadlyozsa hossz tvon kimerti s megviseli a szervezetet (wears and tears the body), tbb szerz9 vizsglati adatai tmasztjk al (ld. pl. Vries s mtsai, 2003 sszefoglaljt). Vgl, a negyedik vonatkozs, az emcik instrumentlis szerepre vonatkozik, a tervek struktrjn bell. Ez egyrszt a tervek kivitelezsben szerepet jtsz viselkeds tmogatsban juthat kifejezsre. Vannak pldul olyan szemlyek, akik kizrlag akkor mozgstjk a szorongsuk lekzdshez szksges tartalkaikat, amikor az elviselhetetlen ktsgbeess kerti 9ket hatalmukba. Ekman (1994) szintn gy vlekedik, hogy az rzelmek fejl9dse adaptv rtkknek tulajdonthat az let alapvet9 feladataival val szembesls folyamatban (i.m., 15.old.). A szerz9 Johnson-Laird s Oatley (1992) megllaptst idzi, akik szerint minden egyes emci olyan irnyba csbt, amely az evolci sorn brmely ms megoldsnl jobbnak bizonyult az adott clok szempontjbl jelent9sggel br, ismtl9d9 felttelek mellett. Tl azon a kpessgkn, hogy integrljk a kognitv folyamatokat s a cselekvst, a tevkenysget, az emcik kifejez9dsk ltal a msokkal val klcsnhatst is befolysoljk (Forgas, 2003). Ez a hats egybknt egyarnt lthet az alkalmazkods szolglatban ll, vagy azt gtl formkat. El9bbire plda az az egyttrzs s segtsg, melyet a szenvedst kifejez9 szemly krnyezett9l elvrhat. Ellenkez9leg, a depressziban szenved9 szemlyeket, pldul, nemritkn ppen az tvoltja el hozztartoziktl, hogy azok elviselhetetlenl nyomasztnak rzik a negatv rzelmek radatt (Williams, 1992). Az emcik er9s illetve gyenge oldala az alkalmazkods szempontjbl, Tooby s Cosmides (1990) szerint, ugyanabban a sajtossgukban rejlik. Mint rjk, az emcik arra ksztetik a szervezetet, hogy gy cselekedjen, mintha bizonyos dolgok a jelenlegi krlmnyekre vonatkozlag igazak lennnek. Az emciknak ezt az irnyt funkcijt vgl nem az hatrozza meg, hogy ezek a dolgok valban rvnyesek-e most, hanem az, hogy a mltban, olyan felttelek kzepette, amelyek a jelenlegiekhez hasonlnak tAnnek, igaznak bizonyultak. Sajnos az az automatikus rtkels, mely a fontos esemnyek gyors lereaglst biztostja, nem kpes felismerni azokat a helyzeteket, melyekben az egykori invarinsok mr nem mutathatk ki (Averil, 1994 nyomn). Schweder (1994) elmletben az emci-terminusok nem msok, mint a sajtos, elbeszls jellegA, vagy forgatknyvszerA smk (pl. szomorsg, harag, szgyen stb.) elnevezsei, melyeket
32

Klinikai pszicholgia

I. flv

brki ezen a vilgon felhasznlhatna (vagy nem hasznlna fel) arra, hogy testi s affektv 'rzseinek' jelentst s formt klcsnzzn. Valamennyi ilyen 'emci' sztoriban (pl. a 'szomorsg' trtnetben) a testi s affektv rzseket (pl. a fradtsgot, izgatottsgot, ressget, vagy tvgytalansgot) a szemly gy jelenti meg, mint a krnyez9 vagy a bels9 vilg valamely olyan, njt rint9 llapott (pl. valamilyen vesztesget), mely meghatrozott terv kidolgozshoz (pl. a hallvgy megjelenshez) vezet. Minden egyes 'trtnet' magba foglal teht egy olyan felfogst a dolgok llsrl s a szemly hozzjuk val viszonyulsrl (pl. vesztesgr9l, akadlyrl, fenyegetettsgr9l), mely a testi vagy affektv rzseket (pl. feszltsg, fejfjs, fjdalom) rthet9v, rvnyess vagy indokoltt teszi. Rszt kpezi tovbb a 'forgatknyvnek' valamilyen, a szemly feladatrl vagy kldetsr9l (pl. rejt9zkdsr9l, vallsttelr9l, tmadsrl vagy vdelemkeressr9l) alkotott felfogs is, melyet a helyzetszlels indokol. Az emcik trtnetjellegt hangslyozva Schweder arra hvja fel a figyelmet, hogy a 'szomorsg' vagy 'flelem' lmnyei nem fggetlenek azoktl a krlmnyekt9l, melyek megindokoljk 9ket s azoktl a cselekvsekt9l, melyeket megindokolnak, hanem ellenkez9leg, ezekkel a fgg9sg viszonyban vannak. Az 'emci' az egsz trtnetet magba foglalja, ms szval az egsz 'csomagot': a testi illetve az affektv trtnseket, ezek szlels-jellegA meglst (vesztesgknt, nyeresgknt, fenyegetsknt stb.), valamint a tervet, melyet a szemly kezelsk rdekben bevetni szndkozik. Tl az emcik mellknvi fogalmakban val lersn (pl. szomor, szorong stb.), Horowitz s Eels (1997) szerint az rzelmeket is magukba foglal mentlis llapotok ('states of mind') modullltsguk mrtke szerint is jellemezhet9k. Az idzett szerz9k eszerint ngy tfog kategrit klnbztetnek meg. a) A gyengn modulllt (undermodulated) mentlis llapotok az emocionlis kifejezsek zavart mAkdst eredmnyezik. A szemly gy rzi, hogy kptelen uralkodni indulatai fltt, az tlt emocionlis llapotok a krnyezet rszr9l akr az emptis megrtsre s a szemly megsegtsre val trekvst vlthatjk ki, akr az intenzv dhkitrsekkel szembeni lemerevedst. b) Az optimlisan modulllt llapotokban a gondolatok s az rzelmek kifejezsnek viszonylag grdlkeny folyama figyelhet9 meg. A szemly rzelmi reakciit autentikusakknt li meg, gondolatait pedig szabadon ramlkknt s spontnokknt. Fggetlenl attl, hogy emcii vagy gondolatai milyen intenzitssal fejez9dnek ki, a szemly megnyugtatan kiegyenslyozottnak rzi magt. Msok irnt rdekl9dst s vonzalmat rez s olyan szervezett kommunikcis folyamatokban vesz rszt, melyek

33

Klinikai pszicholgia

I. flv

keretn bell szbeli s nemverblis ton trtn9 kifejez9dsei kztt nincs jelent9s ellentmonds. c) Tlmodullltak ('overmodulated') azok az llapotok, melyekben a szemly tlzott mrtkben kontrolllja expresszv viselkedst. Ennek kvetkezmnyekppen merev, knyszeres, zrkzott, szorong. lmnyvilga a szbeli kifejezsre korltozdik, anlkl, hogy emgtt relisan trzett emcik hzdnnak meg. A szemly rzelmeit er9ltetettnek, kifejez9dsket pedig mesterkltnek rzi. A krnyezet gy viszonyul a szemlyhez, mint egy unalmas trshoz, akire fraszt odafigyelni s akivel tvolsgtartsa amgy is nehezti a kapcsolattartst. d) Az ingadoz llapotokban a gyengn modulllt, illetve az er9teljesen kontrolllt emcik kztti igen gyors oszcillcikkal kell szmolnunk. A szemly nha fellelkeslt, mskor szrakozott, nha gy rzi, hogy valamilyen tma vagy tevkenysg vonzza, mskor pedig gy, hogy elege van bel9le. A szemly megzavarja krnyezete tagjait, akik ltalban kiszmthatatlanul szeszlyesknt szlelik. A nehzsgekkel val szembesls vagy optimlisan modulllt rzelmi llapotokkal asszocildik, vagy a kontroll rvid ideig tart 'kikapcsolsval', illetve tlzottan szigor bevetsvel. Ilyen krlmnyek kzepette az emcik cselekvsre ksztetik ugyan a szemlyt, de nem veszlyeztetik gondolkodsa s/vagy viselkedse koherencijt. A pszicholgiai problmk esetben azonban mr az emocionlis reakcik tarts tlfAtttsgvel vagy gtoltsgval, illetve az ezek kztti ingadozsokkal kell szmolnunk. Az 1.tblzat a klnbz9 emcik ltal sznezett s klnbz9 mrtkben modulllt mentlis llapotokat foglalja ssze. Ami a nem kielgt9en kontrolllt emcik pszicholgiai problmkkal val kapcsolatt illeti, ez a viszony magtl rtet9d9, hiszen pontosan ezek, illetve a szemly viselkedsben val megnyilvnulsuk annyira nehezen elviselhet9 a szemly s/vagy kzvetlen krnyezete szmra. Br a tl szigoran kordban tartott rzelmek esetben az sszefggs nem ennyire nyilvnval, ez tvolrl sem jelenti azt, hogy ezek kevsb megterhel9k lennnek. Freud mr egy vszzaddal ezel9tt kimutatta, hogy az elfojtott emcik s bels9 ksztetsek komoly pszicholgiai problmkat eredmnyezhetnek. Az ltala s kvet9i ltal lert elhrt mechanizmusok ppen annak kvetkezmnyekppen rdemlik ki a 'neurotikus' jelz9t, hogy kirekesztve a tudat szfrjbl azokat az elemeket, melyeket a szemly kellemetlenknt, nehezen elviselhet9knt vagy rtkrendszervel sszeegyeztethetetlenknt tl meg , megakadlyozzk ezek tudatos tlst s ezltal az ltaluk tartalmazott feszltsg levezetst.

34

Klinikai pszicholgia MODULLLTSG MRTKE

I. flv

EMOCIONLIS SZNEZET

Gyengn modulllt
Elkeseredett Kontrolllatlan srs Demoralizlt Ktsgbeesett Testi pnik Pnikkelt9 ressg Rmlten srlkeny Pnikoltan tehetetlen Szgyenteljes mortifikci Lzadoz nutlat Betolakod bAntudat Pnikkelt9 bAntudat Robbankony dh Pnikkelt9en indulatos Indulatos nigazols Grandizus neheztels Dhkitrs Kteked9 Szgyen/dh/flelem Izgatottan szervezetlen Zavarodott Tlterhelt Tlzottan ber Szorong s visszahzd Szrakozott Kds visszavonuls Nyugtalan aptia Menekls vagy kma Srtett s elzrkz Nyomottan zavarodott Nyomottan kiborult Ajzott tevkenysg Ingadoz bevonds Esztelenl izgatott Esztelenl rabul ejtett Tlzottan behdolt Ajzott hiperaktivits Lzas kreativits Sugrz (mosolyg, vidm) Esztelenl rabul ejtett Esztelenl izgatott, hisztrinikus Szerelem ltal rabul ejtett Erotika ltal elrasztott Szexulisan ajzott

Jl modulllt
Csendesen szenved9 Sr Srssal kszkd9 Boldogtalanul srlkeny Fl9s nyugtalansg Nyugtalan bersg Dh/flelem keverke Idegesen ingerlkeny Szgyenkez9 esetlensg Pironkodan flnk Neheztel9 Haragos nutlat Haragos KesererA Neheztel9 Aggd, szkeptikus les Panaszkod Ksrlet a bevondsra Kzdelem Srlkenysg

Tlmodulllt
Mintha szomor lenne lszenved9 Elkeseredettnek tAn9 Szorongnak tAn9 Flelmet elzsibbaszt

Szomorsg Flelem/ szorongs nutlat/ szgyen/ b$ntudat Harag

nutlat ltszatt kelt9 Megjtszott megbns

Haragosnak tAn9 Viharos sszerAen haragos

Feszltsg

Mintha feszlt lenne

Eltompuls

Unott gyelg9

Hidegen tvolsgtart

Kommunikci

Magabiztos, produktv Egyttrz9 Autentikus, sszetett Lzas tevkenysg Autentikus, sszetett Lzas tevkenysg Ajzott s magabiztos Sugrz (mosolyg, vidm) Gyngd Biztostott egyttrzs cenikus Felvillanyzott Kreatv ramlat Vidm rmt megoszt Erotizlt rzkisg

Bevonds

Mereven visszajelz9 Technikai kzlsek Merszsg ltszatt kelt9 Kenetteljessg Kontrolllt Merszsg ltszatt kelt9 Kenetteljessg Fecseg9 Megjtszott bartsgossg Ltszlag knnyA szvA Felvilgosultsg ltszatt kelt9 Felvillanyozottsg benyomst kelt9 Megjtszott gondtalansg Megjtszott erotizmus

Szeretet Alkot izgalom rm Nemi izgalom

1.tblzat: A modulllsuk mrtke s emocionlis sznezetk alapjn szervezett mentlis llapotok leltra (Horowitz s Eels, 1997., 170-171. old. nyomn)

35

Klinikai pszicholgia

I. flv

A pszichoanalzis megllaptsnak megfogalmazsban: hisztriban s egyb neurzisokban szenved9k vizsglata rvn meggy9z9dtnk arrl, hogy nluk rosszul sikerlt annak az eszmnek az elfojtsa, amelyhez az elfogadhatatlan vgy kapcsoldik. Kitoltk azt ugyan a tudatukbl s emlkezetkb9l s ezzel, ltszlag, sok kellemetlen rzst9l megkmltk magukat, de az elfojtott vgy-kielglsi trekvs tovbb l a tudattalanban, csak alkalomra les, hogy ismt tnylegess vljon s rti a mdjt, hogy az elfojtott vgyat elferdtett, felismerhetetlenn tett ptkpz9dmny alakjban becsempssze a tudatba, amely kpz9dmnyhez csakhamar hozzkapcsoldnak ugyanazok a kellemetlen rzetek, amelyeket az elfojts rvn elkerlhet9knek vltek. Az elfojtott eszmt helyettest9 ilyen ptkpz9dmny szimptma mentestve van a vdekez9 'n' tovbbi tmadsaival szemben s a heves, de gyors lefolys konfliktust vg nlkli kros llapot vltja fel. A szimptmn, az elferdts szolglatban ll sajtsgokon kvl felismerhet9 ez vagy az a hasonlatossg az eredetileg elfojtott eszmvel is; a pszichoanalitikus gygykezels kzben felderthet9k azok az utak s mdok, amelyeken a ptkpz9dmny felplt, s a gygyuls akkor sikerl, ha a szimptma ugyanezen az ton vezet9dik vissza az elfojtott eszmre. Ha gy az elfojtott dolgok ismt a tudatos lelki tevkenysg trgyaiv lesznek, ami csak jelentkeny ellenlls legy9zse utn sikerlhet, akkor jut csak a beteg abba a helyzetbe, hogy azt a lelki konfliktust, amelyet el akart kerlni, orvosnak vezetse mellett jobb eredmnnyel oldja meg, mint amilyennel az elfojts kecsegtetett. (Freud, 1977, 59-60.old.). Freud elmlett, amely az emberi pszichikus rendszert amolyan g9zkaznknt fogja fel, melyben a szntelen fokozd feszltsg megkveteli a tbbletnyoms valamilyen formban trtn9 levezetst, ma sokan cfoljk, br az a tny, hogy az elfojts problmkat eredmnyez, minden ktsgen fell ll. Az erre vonatkoz, egy vszzad sorn felhalmozott klinikai tapasztalatokat mg abban az esetben sem lehet megkrd9jelezni, ha a laboratriumi krlmnyek kzepette vgzett ksrletek tbbflekppen rtelmezhet9 eredmnyekhez vezettek (ld. Eysenck, 1997, 489-490.old. a tmba vg kutatsok sszefoglalshoz). Ezek a ksrletek csak azt bizonytjk, hogy az alapkutats egyel9re tvol ll attl, hogy a pszicholgiai problmk sszetettsgt akr csak megkzelt9leg is reproduklni tudja. Megrthetjk azonban az indokoltnl nagyobb mrtkben kontrolllt emcik ltal el9idzett pszicholgiai problmkat gy is, hogy azoknak az alapvet9 funkciknak a kiesst tarjuk szem el9tt, melyeket az rzelmi folyamatok hivatottak betlteni az alkalmazkods folyamatban. Itt mindenekel9tt azokra az instrumentlis funkcikra gondolunk, melyekr9l Clore, Ekman, Johnson-Laire s Oatley rnak s amelyek lehet9v teszik, hogy szinte automatikusan azonostsunk s lereagljunk egy-egy olyan helyzetet, mely azonnali beavatkozst ignyel, amelyek biztostjk az er9forrsok mozgstst, vagy a msok rszr9l rkez9 segtsg biztostst. Tbb
36

Klinikai pszicholgia

I. flv

szerz9 szmol be azokrl a tvlatilag bekvetkez9 negatv hatsokrl, melyek akkor kvetkeznek be, amikor lecsillaptva pillanatnyi negatv emciinkat s ezltal megnyugodva lemondunk egyttal arrl az sztnz9 er9r9l is, amely egy idejben mg orvosolhat helyzet megvltoztatsra ksztethetett volna (Sapolsky, 1994; Wethington s Kessler, 1991; Folkman s mtsai, 1991; stb.). Lnyegileg azzal a problmt eredmnyez9 mechanizmussal szembeslnk, melyet Watzlawick s mtsai. (1990) mutatnak be: tagadjk a nehzsg megltt s nem cselekednek olyankor, amikor erre lenne szksg. Msik jellegzetes mechanizmussal akkor szmolhatunk, amikor egyik emci elfojtsa valamilyen msiknak a feler9sdshez vezet. Jellemz9 pldja ennek az n. depresszis szemlyisg esete, melyet Riemann (1999) rt le. Ezek a szemlyek annak kvetkezmnyekppen szembeslnek er9teljes szorongssal s depresszival, hogy nem kpesek tlni azt a jogos haragot, melyet esetenknt a hozzjuk kzelll szemlyek irnt reznek. gy tAnik, tovbb, hogy nem csak az ngyilkossgot elkvet9 szemlyek kerlnek ki jellemz9 mdon azok soraibl, akik egsz letk sorn rendkvl visszafogottan fejeztk ki rzseiket, klnsen a sajt rdekeikhez kapcsold agresszv jellegAeket", hanem a rkos betegek is (Siegel, 1993, 138.old.). Szintn az rzelmi analfabtizmus rai (Goleman, 1998) kz sorolhatjuk azokat a kvetkezmnyeket is, amelyek a szemlypercepci krbe tartoznak. Ezek egyrszt annak a valami nincs velem rendben ('I am not O.K.') tpus rzsnek a formjt ltik, amit akkor l t maga a szemly, amikor sajt rzelmi vilgtl elidegenedettnek rzi magt, msrszt pedig a tasztst, amely azoknak jut osztlyrszl, akik a szemly mesterkltnek, vagy hidegen szemlytelennek tAn9 megnyilvnulsaival tallkoznak. El9bbinek jellemz9 megnyilvnulsa, pldul, a hipoaktv nemi vgy nven ismert szexulis diszfunkci, mg utbbinak a szemly elszigetel9dse s szocilis tmaszt biztost kapcsolathlzatnak beszAklse. Azok a szemlyek, akik valamilyen pszicholgiai problmval s az ehhez kapcsold emocionlis reakcikkal szembeslnek, valamilyen formban megfogalmazzk nmaguk s krnyezetk szmra a velk trtnteket. De Shazer (1984) ezeknek a beszmolknak a megnevezsre a panaszok ('complaints') kifejezst hasznlja. A panaszok a szemly letkrlmnyeinek, ezekkel kapcsolatos rzelmeinek s az letk megvltoztatsra vonatkoz elkpzelseinek homlyos lersai. A problmk olyan meghatrozsai, melyek nem vezetnek megoldsokhoz (Miller, 1997). A panaszok kifejezik a szemly vilgnzetnek egyes elemeit, valamint azt, ahogyan jelen krlmnyeiket s a jv9hz kapcsold remnyeiket ltjk. Gyakran a panaszok pontatlanok, ugyanis a szemly elkpzelseit olyan metafork formjban fejezi ki, melyek az let klnbz9 vonatkozsait kapcsoljk egybe. Ilyenkor a panaszok elhomlyosthatjk a problmk relis kpt, megakadlyozva a szemlyt abban, hogy meglssa a hatkonyan
37

Klinikai pszicholgia

I. flv

alkalmazhat megoldsokat. A terpia feladata ezekben az esetekben hozzsegteni a szemlyt ahhoz, hogy a panaszokbl kiindulva olyan problmkat fedezzen fel, melyek elrhet9 clokat tAznek ki szmra. Az eddigiek alapjn a kvetkez9kben foglalhatjuk ssze a pszicholgiai problmk meghatroz elemeit: 1) Valamilyen nehzsggel vagy akadllyal val szembesls. 2) A kialakult helyzet megvltoztatsnak ignye. 3) Ismtelt ksrletek a nehzsgek felszmolsra. 4) A helyzet orvoslst clz prblkozsok kudarca. 'tkos mintk' kialakulsa. 5) A tehetetlensg rzsnek kialakulsa az llandsultknt rzett helyzettel szemben. 6) Fokozd s llandsul negatv emcik a megoldhatatlannak tAn9 problmval szemben s/vagy tlzott mrtkben kontrolllt emocionlis reakcik. 7) A helyzet szubjektv szlelst s tlst tkrz9 'panaszok' megfogalmazsa.

Irodalom Oatley, K., Jenkins, J.M. (2001): 297-332 old.

38

Klinikai pszicholgia

I. flv

4. egysg
3. A vlsgok s a mentlis zavarok A vlsghelyzetek a pszicholgiai problmk sajtos esett alkotjk, melyek elklnt9 sajtossgait id9tartamuk, valamint az el9idzskben szerepet jtsz kls9 s bels9 tnyez9k arnya kpezik. Roberts gy hatrozza meg a vlsgot, mint a zavartsgnak s az egyenslyvesztsnek azt az ideiglenes llapott, mely egyrszr9l a szemlynek azon kptelensge ltal jellemezhet9, hogy hagyomnyos problmamegold eljrsaival megkzdjn vele, msrszr9l pedig a szban forg llapot azon potencilja ltal, mely a pozitv s a negatv kimenetelt egyarnt lehet9v teszi (Rogers s Dziegielewski, 1995, 9-10 old. nyomn). Eltr9en a hossz hnapokig vagy akr esztend9kig is elhzdhat pszicholgiai problmktl, a krzisek olyan stresszhelyzeteket kpviselnek, amelyek viszonylag rvid ideig tartanak (Marmor, 1992). Jakobson, pldul, 6-8 htben llaptja meg a vlsg id9tartamt (Bak, 1996 nyomn). ltalnosan elterjedt nzet a krzissel foglalkoz szakemberek krben, hogy krnikus vlsgrl nem beszlhetnk. Msrszr9l, a vlsg fogalmt eleve azoknak a megnyilvnulsaik tekintetben akr slyosnak is tekinthet9 lelki problmknak a lersa rdekben vezettk be, amelyek esetben az alapvet9 kivlt ok nem az egyn szemlyisgi sajtossgaibl volt azonosthat, hanem azokban a slyosan fenyeget9 letkrlmnyekben, traumatizl hats esemnyekben, vagy a szemly alkalmazkodkpessgt igen komoly megprbltatsnak kitev9 vltozsokban, amelyekkel a szemly szembeslt. Egyes szerz9k azonban szv teszik a vlsg meghatrozsban hasznlt ismrvek viszonylagossgt is. Rogers s Dziegielewski (1995) pldul arra mutatnak r, hogy azok a veszlyes vagy fenyeget9 esemnyek, melyek adott szemlyben vlsghelyzetet idznek el9, msokat nem rintenek ilyen drmai mrtkben. Szerintk a vlsghelyzettel szembesl9 szemly a vulnerabilits krlmnyekkel. (srlkenysg) Aguilera llapotban szembesl a kivlt esemnyekkel, illetve a (1998), gyakorlatilag hasonl llspontra helyezkedve,

kiegyenslyoz tnyez9k hinyrl beszl (4. bra). Hagyomnyosan a vlsghelyzetek kialakulsban ngy jellemz9 szakaszt klntenek el:

39

Klinikai pszicholgia

I. flv

Stresszel? krlmnyek

Egyenslyllapotban lev9 szervezet

Stresszel? krlmnyek

Egyenslyllapot felbomlsa

Egyenslyllapot helyrelltsnak ignye egy vagy tbb kiegyenslyoz tnyez9 hinya Az esemny torztott szlelse (rtkelse) s/vagy Megfelel9 helyzeti (szocilis) tmasz hinya s/vagy Hatkony megkzd9 mechanizmusok hinya eredmnyekppen Nehzsgek lekzdsnek kptelensge

Tartsan elvesztett egyensly

Tehetetlensg s remnytelensg

VLSG

4. bra: A kiegyenslyoz tnyez9k hinynak paradigmja stresszhelyzetben (Aguilera, 1998, 33 old. nyomn, mdostva).

40

Klinikai pszicholgia

I. flv

1. a vlsghelyzeteket el idz tnyez kkel val szembesls (impact phase) a szemly ezen a szakaszon bell valamilyen olyan helyzettel, esemnnyel tallkozik, mely felbortja egyenslyllapott. Amint ezt tudomsul veszi s krvonalazdik az ignye arra, hogy helyrebillentse az egyenslyi llapotot, a szemlyben kszenlti llapot alakul ki. Helyzett gy li meg, mint valamely fenyegetssel val szembeslst, mely lmny ltalban kezelhet9 mrtkA szorongst idz el9. A szemly mindenekel9tt azokat a htkznapi lete sorn elsajttott rzelmi/gyakorlati/cselekvsi eszkzket mozgstja, amelyekkel a hagyomnyos problmahelyzetek kezeli. Amennyiben ezek sikeresnek bizonyulnak, a bevetett problmamegold mechanizmusok meger9stst nyernek. A vlsghelyzet estben azonban, olyan kihvssal llunk szemben, amelynek a megoldsban a hagyomnyos stratgik nem segtenek. Ezen a ponton kezdi a szemly gy rtkelni az 9t r9 hatsokat, mint az alapvet9 szksgleteit (szeretet, megbecsls irnti szksglet, ltszksgletek stb.) r9 fenyegetst. Zsibbadsreakci llhat el9 vagy a szemly egyszerAen kptelenn vlhat arra, hogy elhiggye azt, ami vele trtnik. Fjdalmat, ktsgbeesst lhet t, amelyeket magban tarthat, illetve szban vagy srs formjban fejezhet ki. Ennek a szakasznak a vgn a szemly alaposabban elgondolkodik azon, hogy mit tehetne problmja megoldsa rdekben. 2. a msodik szakaszban a feszltsg tovbb fokozdik, s a szemly gy rzi, hogy tennie kell valamit a problmahelyzet megoldsa rdekben. A korbban hasznlt megkzdsi prblkozsok rendezettsge fokozatosan sztesik, ami az egynt srlkenny teszi, s ugyanakkor hozzjrul a helyzet fltti kontroll elvesztsnek az rzshez. Az aprlkosan kigondolt stratgik helyt a 'prba-szerencse' tpus ksrletek veszik t. Itt er9teljesek a tjkozatlansgnak illetve a hatkonysg hinynak rzsei, ami nagyfok nyugtalansgot vlt ki. A szemly gyors s azonnali megoldsokat keres, s ennek kvetkezmnyekppen prblkozsai hatkonysga minimlis, ami er9teljesen demoralizl hats. A szorongs fokozdsa tvezet a kvetkez9 szakaszba. 3. a vlsg harmadik szakaszban a feszltsg mg tovbb fokozdik, a szemly intenzv cselekvsekhez folyamodik a problmamegolds rdekben. Megprblja jradefinilni a helyzetet, mellyel szembesl, ksrletet tesz a rgebben bevlt, hatkonynak bizonyult eszkzk bevetsre. Ez azzal a veszllyel jr, hogy a rgi, ezekhez kapcsold megoldatlan problmk felelevenednek, s csatlakoznak az aktulisakhoz. Az egyik jellemz9 megoldsi ksrlet a figyelem elterelse a problmahelyzetr9l. A szemly elutastja az aktulis problma fjdalmas jellegvel val szembeslst, szmolnia kell azonban azzal is, hogy a rgi problmk hatsra a jelenlegi helyzetr9l krvonalazott kp mg nagyobb mrtkben
41

Klinikai pszicholgia

I. flv

eltorzul. E torz helyzetkp kirajzolshoz a szemly fantzii is hozzjrulhatnak, melyek olyan elemeket adnak hozz az aktulis szitucirl kialaktott kphez, amelyek igazbl nem kpezik annak rszt, de amelyeket a tves percepci kvetkezmnyekppen a szemly a realits rszeiknt kezel. Alkalmazhat tovbb, megoldsi ksrletkppen, a problma bizonyos vonatkozsaira (pl. humoros oldalra, vagy trivilis vetleteire stb.) val sszpontosts is. Ideiglenesen ez a viszonyuls akr feszltsgcskkenst is eredmnyezhetett a mltban, vagy ideig-rig elfeledtethette a szemllyel azt a problmt, amellyel szembeslt; ezzel magyarzhat egybknt a ksrts, hogy ismt kiprblja. Ennek az eljrsnak az eredmnyei viszont tl jelentktelenek ahhoz, hogy kvetkezmnykkppen a problma megoldsra lehetne szmtani. Amint a szemly tudatostja, hogy azok a mdszerek, amelyeket el9 tudott teremteni, kudarcot vallottak, a megoldsok megtallsnak kptelensge pnikrohamokat, vagy akr agresszv kitrseket eredmnyezhet. Ebben a szakaszban kezd jelent9sgre szert tenni az id9-tnyez9: amint a szemly rdbben arra, hogy mennyire hossz ideje szembesl a vlsghelyzettel, ez a felismers problmjt mg nyomasztbb teszi. Fontos tudni, hogy a vlsghelyzettel szembesl9 szemly fogkonysga a segtsg klnbz9 formival szemben ebben az llapotban a legnagyobb. 4. a negyedik szakaszban kezdi a szemly elveszteni azt a kpessgt, hogy elviselje a feszltsget. Itt mr olyan kognitv-, emocionlis- s fiziolgiai mdosulsok jellemzik a szemly llapott, mint amilyenek a kimerltsg, a vegetatv zavarok, a tagads, a visszahzds a szocilis lett9l stb. A kapcsolatteremts a szemllyel megnehezl. Ez a peridus slyos terhet r mind a szemlyre, mind csaldja tagjaira, vagy a hozz kzel llkra. A hozztartozk akr azt is kpzelhetik, hogy a szemly megzavarodott, vagy valamilyen rendezettsge visszafordthatatlan is felbomlik, elmebeli minek krosodst a szenvedett. szemly A olyan szemlyisg destruktv kvetkeztben

magatartsmintkhoz folyamodik, mint pldul az ngyilkossgi ksrletek, vagy a krnyezete ellen irnyul agresszv megnyilvnulsok. Arra is szmtanunk kell, hogy segtsg hinyban teljes pszichs dekompenzci kvetkezhet be. A vlsghelyzetek kezelsben, az n. krzisintervenciban, a kvetkez9 elvek jutnak rvnyre: az azonnali beavatkozs meg kell el9zze gy a visszafordthatatlan cselekvsek s dntsek veszlyt, mint a nem megfelel9 attitAdk s magatartsok kifejl9dst;

42

Klinikai pszicholgia

I. flv

a terapeuta (tancsad, segt9) aktivitsnak cljt a konfliktus azonostsa s a kliens ezzel val szembestse kpezi; a szolidan megalapozott s gyorsan kialaktott kapcsolat tmaszt nyjt a kliensnek, lehet9v tve ezt a konfrontcit s a kezels folytatst; a beavatkozs kzppontjban lnyegileg az aktulis konfliktus ll, ami azonban nem zrja ki ktelessgszerAen a mltbeli esemnyekhez val visszatrst; el9nyben rszeslnek a beavatkozs pragmatizmusa s eklektizmusa, mert a helyzeti kvetelmnyek gyakran rugalmas s gyakorlatias cselekvst ignyelnek; szksg esetn gygyszeres kezelshez, a kzelll szemlyek, illetve a szocilis munks segtsghez fordulnak. (Dafinoiu, 2000, 21 old. nyomn). A hagyomnyosan elmebetegsgekknt emlegetett mentlis zavarok a pszicholgiai problmk igen slyos, komoly alkalmazkodsi zavarokkal s nemritkn az elviselhetetlensgig fokozd szenvedssel trsul formi. A mentlis zavar a DSM-IV-TR szerint gy foghat fel, mint valamely klinikailag jelent9s viselkedsbeli vagy pszichikai tnetegyttes/mintzat, amely az egyn szintjn jelentkezik, s amely aktulis, a jelenben tlt kellemetlensgrzssel (fjdalommal vagy fogyatkossggal, a mAkd9kpessg jelent9s terleteinek krosodsval) trsul, illetve azzal a fokozott veszllyel, hogy az egyn lett vesztse, fjdalmat, fogyatkossgot vagy szabadsga korltozst kelljen elszenvedje. Leszgezi, hogy ez a tnetegyttes nem lehet valamilyen elvrhat, kulturlisan meghatrozott vlasz valamely jelent9s letesemnyre (pl. a szeretett szemly elhallozsa ltal kivltott gyszreakci). Fggetlenl eredett9l, az egyn valamely viselkedsbeli, pszicholgiai vagy biolgiai diszfunkcija megnyilvnulsnak kell legyen tekinthet9. Sem a devins viselkeds (politikai, vallsos, szexulis), sem az egyn trsadalom kztti konfliktus nem tekinthet9k mentlis zavaroknak, hacsak a deviancia vagy a konfliktus nem azonosthatk az egyn diszfunkcija valamely tneteknt, a fenti lersnak megfelel9en. Comer (2000), megllaptja, hogy a mentlis zavarok (pszichs rendellenessgek) meghatrozsai kzl egyik sem vlt mg egyetemesen elfogadott. Ugyanakkor viszont, kzs eleme ezeknek a definciknak az ltala ngy D-nek nevezett tnetegyttesre val hivatkozs. A deviancia azokat a viselkedsformkat, gondolkodsmdokat s rzelmeket jelenti, melyek nem illeszkednek a helyes mAkdsre vonatkoz trsadalmi elvrsokhoz. A distressz azt a kellemetlensget s nyugtalansgot foglalja magba, mellyel ezek a rendellenessgek jrnak. A diszfukcionalits ismrvt a DSM-IV-TR defincija kapcsn mr emltettk; ennek min9stsben, egybknt, a kultra ismt szerephez jut. A negyedik D a veszlyeztets (angolul danger), arra utal, hogy a pszichs zavarok klnbz9 formi akr a szemly, akr krnyezete szmra veszly
43

Klinikai pszicholgia

I. flv

forrst kpezhetik. Szls9sges megnyilvnulsaikban a rendellenessgek akr az ngyilkossg vagy a gyilkossg potenciljt hordozhatjk magukban. Mgis, a statisztikk szerint, csak a legritkbb esetben kell ezekkel a pusztt vagy ndestruktv kimenetelekkel szmolni. A mentlis zavarok megllaptsa kett9s viszonyrendszerben trtnik. Az egyik ezek kzl egy elvont ismrvvel (a 'szablyos' viselkeds vagy szemlyisg prototpusval, azaz a 'normval') val egybevets tjn tulajdont a szemly megnyilvnulsainak 'kros' vagy 'normlis' jelleget, mg a msik, amelyik a pragmatikus vetletet kpezi, az ismrvek valamilyen rendszert hasznlja viszonytsi alapul. Utbbi mAvelethez jelenleg kt szles krben alkalmazott diagnosztikai rendszer ll a rendelkezsre: a DSM-IV-TR (A mentlis zavarok diagnosztikai s statisztikai kziknyve, negyedik tdolgozott szvegA kiads), valamint a BNO-10 (Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa, tizedik kiads). A mentlis zavarok szintn pszicholgiai problmk, amelyeket az jellemez, hogy a szemly htkznapi letvitelt slyos mrtkben akadlyozzk, jelent9s mrtkben krostva akr munkavgz9 kpessgt, akr szemlyes kapcsolatait. Msrszr9l, a mentlis zavarok kategrijba osztlyozhat problmk megfelelnek valamelyik, a DSM-IV-TR-ben, vagy a BNO-10-ben lert krforma diagnosztikai kritriumainak. A mentlis zavarok pszichitriai beavatkozst, nemritkn krhzi beutalst ignyelnek. Alakulsuk nemritkn krnikus, gyhogy a gygyszeres kezelst s a pszichoterpit gyakran rehabilitcis ellts kell kvesse. Az eddigiek sorn a klinikai pszicholgia trgykrbe tartoz pszicholgiai problmk olyan formit mutattuk be, amelyek esetben egyarnt pszicholgiai termszetAnek voltak tekinthet9k mind ezek megnyilvnulsi formi, mind azok a mechanizmusok, amelyek a szban forg llapotok kialakulst s fennmaradst eredmnyeztk, mind azok a beavatkozsok, terpis eljrsok, amelyekt9l kedvez9 irny befolysolsuk elvrhat. A klinikai pszicholgia rdekl9dse azonban olyan pszicholgiai problmknak min9sthet9 llapotokra is kiterjed, amelyek esetben a pszichs vagy pszichoszocilis elemek akr csak egyetlen vonatkozs (kialakuls, megnyilvnuls, vagy kezels) mentn kapcsoldnak a tulajdonkppeni problmhoz, illetve olyanokra, amelyek, br legjelent9sebb sszetev9ik alapjn ms jellegAnek min9slnek, mgis valamilyen sszefggst mutatnak a problms lelki mAkdssel. Ide sorolhatjuk pldul az n. neuropszicholgiai zavarokat (az afzik klnbz9 formit, a diszlexit, az akalkulit, autizmust stb.), amelyek a kzponti idegrendszer srlsei eredmnyekppen alakulnak ki teht lnyegileg szervi betegsgek s amelyek esetben a problmk pszicholgiai jellegt mindenekel9tt a zavar megnyilvnulsai (a pszichs funkcik krosodsa) hatrozzk meg s amelyek pontos felmrsben a pszicholgiai tesztek rtkes segtsget nyjthatnak, br az sem elhanyagolhat szempont, hogy e zavarokban
44

Klinikai pszicholgia

I. flv

szenved9 szemlyek rehabilitcijnak folyamatban a pszicholgiai trningprogramoknak jelent9s szerep jut. Mg inkbb eltoldik a hangsly a felmrs irnyba a visszafordthatatlan agyi krosodsok nyomn kialakul demencik esetben. A pszichoszomatikus betegsgek (pl. gyomorfekly, magas vrnyoms, reums tbbzleti gyullads stb.), akrcsak a funkcionlis zavarok (pl. emsztsi- s lgzszavarok, szapora szvvers, pszichogn fjdalom stb.) azoknak a jeleknek s tneteknek a jellegben, amelyek formjban megnyilvnulnak, nem utalnak kzvetlenl pszichs problmra, inkbb a sz szoros rtelmben vett szervi megbetegedsre emlkeztetnek, azzal a klnbsggel, hogy mg el9bbiek esetben kzlk valban szervi elvltozsokkal kell szmolni, utbbiakban nem mutathatk ki szvettani mdosulsok. Azrt sorolhatk mgis a pszicholgiai problmkhoz, mert a rosszul kezelt feszltsgek, illetve a rosszul alkalmazkod viselkedsmintzatok bizonytottan lnyeges szerepet jtszanak kialakulsukban s fennmaradsukban. Ez termszetszerAen azt is jelenti, hogy, br kezelsk alapvet9en orvosi, a pszichoterpis mdszerek segtsgr9l sem mondhat le.

Irodalom Watzlawick s mtsai. (1990): 38-57 old. Comer (2000): 1 8 s 23 27 old. Kulcsfogalmak BNO-10 deviancia dinamikus egyensly distressz diszfukcionalits DSM-IV-TR els9dleges rtkels rzelmi analfabtizmus rzelmi kirtkels funkcionlis zavarok helytelen problmakezels idioszinkratikus meghatrozottsg ingerkeres9 szemlyisgtpus ismtl9d9 mintk klinikai attitAd krzisintervenci lelki problmk msodlagos rtkels mentlis zavar negatv rzelmek nehzsg neuropszicholgiai zavarok panaszok pszicholgiai jllt pszichoszomatikus betegsgek tervek jrartkels vlsg veszlyeztets

45

Klinikai pszicholgia

I. flv

nellen?rz? krdsek Melyek a potencilisan negatv kimenetelA els9dleges rtkelsek formi? Mit mr fel a szemly a msodlagos rtkels sorn? Milyen az rzelmi kirtkels a kognitvhoz viszonytva? Mi dnti el az jrartkels pozitv vagy negatv jellegt? Mik a nehzsg megfelel9i? Milyen sszetev9k azonosthatk a terveken bell? Mik szlik a problmkat? Miknek felelnek meg az ideiglenes megoldsok? Milyen kvetkezmnyekkel jr a gondolatok, rzelmek s viselkedsbeli megnyilvnulsok hossz ideig trtn9 elfojtsa? Mik teszik a pszicholgiai problmkat annyira nehezen elviselhet9v, gy a szemly, mint krnyezete szmra? Milyen rzelem hzdik meg a depresszis szemlyisg ltal tlt szorongs s depresszi mgtt? Mik a vlsg megklnbztet9 jegyei? Mik kpezik a terapeuta cljt a vlsgkezelsben? Melyik ngy tnetegyttesre hivatkozva hatrozzk meg a mentlis zavarokat? Melyik kt diagnosztikai rendszert alkalmazzk a mentlis zavarok osztlyozsa cljbl? Mit rtnk neuropszicholgiai zavarokon?

46

Klinikai pszicholgia

I. flv

III. MODUL

ELMLET S GYAKORLAT VISZONYA A KLINIKAI PSZICHOLGIBAN

Clkit$zsek: az elmlet s a gyakorlat viszonynak tisztzsa a klinikai pszicholgin bell; az elmlet s a gyakorlat klnbz9 tpus viszonyai gyakorlati kvetkezmnyeinek megrtetse.

TANULMNYI TMUTAT

1. egysg Elmlet s gyakorlat viszonya a klinikai pszicholgiban


Az alkalmazott tudomnyok sajtos viszonyban llnak azzal a diszciplnval, melynek ismeretrendszert a gyakorlatba hivatottak tltetni. Egyrszr9l, valban csak abban az esetben jogosultak a 'tudomnyos' jelz9re, amennyiben valamilyen empirikusan megalapozott elmleti rendszer ltal feltrt elvekre s trvnyszerAsgekre ptenek, amennyiben az alaptudomny s azok kztt a beavatkozsok kztt, melyek rvn sajtos domniumok fltt kontrollt igyekeznek gyakorolni, kzvetlen sszefggs mutathat ki. Ellenkez9 esetben nem alkalmazott tudomnyrl, hanem mtoszokban, intuciban vagy akr el9tletekben gykerez9 praxisrl beszlhetnnk. A terpis beavatkozst megtervez9 orvos, pldul, nem felletes benyomsai vagy pillanatnyi intucii alapjn rszesti el9nyben az egyik vagy a msik lehetsges megkzeltst adott beteg esetben, hanem gy, hogy mozgstja mindazokat a kezelt szemly megbetegedse szempontjbl lnyeges ismereteket, melyeket az orvostudomny pillanatnyi fejlettsgi szintjnek megfelel9en a rendelkezsre bocsthat. Mi tbb, a kezel9orvosnak figyelembe kell vennie azokat a htkznapi gygyt tevkenysg vagy tudomnyos kutats ltal szolgltatott adatokat, melyek a szban forg beavatkozs valamilyen vrhat kimenetelt (pl. sikeressgt vagy, ppen ellenkez9leg, kudarct)

47

Klinikai pszicholgia

I. flv

valsznAsthetik. Ez az attitAd lnyegileg a gygykezelsben rszestett szemllyel szembeni felel9ssgvllalsnak taln a legelemibb formja. Msrszr9l viszont, az alaptudomny, illetve az alkalmazott diszciplna kztti viszony tvolrl sem foghat fel egyoldalan. A brmely tudomny ltjogosultsgt igazol ismrvek kzl a sajt trggyal val rendelkezs, a szban forg trgy vizsglatt szolgl sajtos mdszerek, eszkzk birtoklsa, a jelensgek megalapozott osztlyozsa, vagy akr a dinamikjuk mgtt meghzd trvnyszerAsgek feltrsa, brmennyire is lnyeges s elengedhetetlen felttelei annak, hogy adott szellemi er9fesztseket 'tudomnyosknt', illetve hogy az eredmnykknt ltrejv9 rendszert 'tudomnyknt' fogadjuk el, nmagukban nem elgsgesek. Ezeknek az ismrveknek akr a tenyrjsls vagy az asztrolgia is megfelelnnek. Ami azonban ezeknek a vllalkozsoknak az esetben hinyzik, az ppen az esemnyeknek a vletlenszerA egybeessek valsznAsgt statisztikailag szignifiknsan meghalad pontossggal trtn9 el9rejelzse, vagy alakulsuknak a kvnt irnyba trtn9 befolysolsa, az ez irnyban felmutathat anekdotikus, azaz kielgt9 gyakorisggal reproduklhatatlan, esetleges 'sikereken' tl. Az alaptudomny teht mindenekel9tt azrt ksznheti puszta identitst alkalmazott gainak, mert ezek kpezik azon szakmai nylvnyait, melyek kzvettsvel megvalsthatja azt a kontrollfunkcijt, mely a 'tudomny'-knt ltezs ktsgkvl legkritikusabb ismrve. Msodsorban s itt a msodlagossg csak a felsorolsbl fakad s semmi esetre sem a jelent9sg cskkentebb mrtkb9l arrl van sz, hogy az alkalmazott tudomny, ha nem is mindig kzvetlenl, de valamilyen trsadalmi ignynek, elvrsnak vagy szksgletnek felel meg. Az orvostudomny tvolrl sem annak ksznheti azt az ltalnos elismerst amelynek rvend, hogy kpes elegns elmleteket gyrtani, esetleg fradtsgot sem kmlve, hanem annak, hogy szmos esetben kpes enyhteni vagy egyenesen megszntetni a betegek szenvedst, javulst idzve el9 llapotukban vagy akr kigygytva 9ket betegsgkb9l. Az elmleti modellek gyakorlati problmk megoldsba val bevetse mg egy harmadik mdon is visszahat tudomnyos alapjaira: a mr elfogadott tudomnyon bell, azokat a feltevseket validlja, bizonyos melyek alkalmazhatnak, milyen konkrt megoldsokat alapjn, teremt9nek bizonyulnak. A legklnbz9bb elmleti megkzeltsek, lnyegket tekintve, hipotzisek arra vonatkozlag, hogy jelensgek mechanizmusok milyen ok-okozati sszefggsek kzvettsvel mAkdnek. Metaforikusan kifejezve, olyan trkpek, melyek segtsgvel a realits egy sajtos terletn tjkozdni prblunk. A trkp nem azonos a terlettel", amelyeket lekpez (O'Connor s Seymour, 1996), de amennyiben kpes ez utbbi viszonyait, jellemz9it kell9kppen visszatkrzni, hatkony tmutatul szolgl. Az elmleti modellek nem azltal validldnak a gyakorlati alkalmazs sorn, hogy beigazoldna egyszer s mindenkorra adott helyessgk; ami
48

Klinikai pszicholgia

I. flv

bizonytst nyer, az mindssze az, hogy adott szinten a rendelkezsre ll trkp kielgt9 megoldsok megtallshoz segthet hozz. Bandler (1992) Nils Bohr elmlett hozza fel pldaknt, melyet az 1920-as vekben Nobel-djjal rtkeltek. Br a szban forg elmlet nagyszm gyakorlati alkalmazst tett lehet9v (mint pldul a mAanyagok feltallst), a ks9bbiek sorn helytelennek bizonyult. Azok a tallmnyok s megoldsok azonban, amelyek erre az elmleti koncepcira pltek, tovbbra is 9rzik rvnyessgket. Ez valjban a tudomnyok fejl9dsnek termszetszerA tja: egy-egy j meglts fokozatosan rvnyt szerez magnak, bebizonytja alkalmazhatsgt, majd jelent9s mrtkben ppen annak kvetkezmnyekppen, hogy nagyszm gyakorlati problma megoldsba bevetik olyan jabb informcik, sszefggsek feltrshoz jrul hozz, melyek egy jabb, 9t meghalad elmlet krvonalazdst eredmnyezik. Ugyanezzel a helyzettel tallkozhatunk a llektan s annak gyakorlati alkalmazsai esetben is. Mi tbb, az elmlet s a gyakorlat viszonynak sszetettsge mg nyilvnvalbb, egyrszt a konkrt problmk egyedisgb9l s komplexitsbl, msrszt pedig az alternatv megkzeltsknt knlkoz, egyms mellett megfr9 elmleti modellek nagy szmbl kifolylag. Mi tbb, egyetlen ltalnos irnyulson bell (pl. pszichodinamikai megkzelts, kognitv pszicholgia stb.) az adott pszicholgiai problma (pl. szocilis szorongs vagy nbecsls hinya) hipotetikus modelljeinek, illetve az ezekb9l kiindul beavatkozsoknak a szma gyakorlatilag tfoghatatlan. A klinikai pszicholgia gy viszonyul az ltalnos llektanhoz, a szemlyisgelmletekhez, a szocilpszicholgihoz s a pszichofiziolgihoz, mint az alkalmazott diszciplna az alaptudomny(ok)hoz. Scheele nyomn Huber (1992) e viszony ngy alapvet9 tpust klnbzteti meg:

1. A kzvetlen alkalmazs viszonya


Ezen a viszonyon bell azt felttelezzk, hogy elmleti tudsunk kzvetlenl felhasznlhat a gyakorlati problmk megoldsra. E felfogs rtelmben a klinikumban dolgoz szakember az emberi pszichikum mAkdsnek ltalnos trvnyszerAsgei birtokban, ezeket alkalmazn meghatrozott szablyok szerint, az ltala elltott szemlyek megsegtse rdekben. Az a fajta tuds, amelyik ezt a funkcit betlthetn a nomolgiai ismeret. Ez a vltozk kztti viszonyokra vonatkozik s lehet9v teszi a szban forg jelensgek magyarzatt s el9rejelzst". (Huber, 1992, 32 old.). A nomolgiai ismeretek olyan ltalnos trvnyszerAsgeket fogalmaznak meg, melyek a ha A, akkor B tpus megllaptsok formjt ltik.

49

Klinikai pszicholgia

I. flv

A fenti kpletben a B behelyettesthet9 valamely emocionlis reakcival s ebben az esetben az A azt az esemnyt vagy felttelt jelli, mely a szban forg llapotnak a kivltdst eredmnyezi. Ez esetben pldaknt a frusztrci s az agresszi viszonyt hozhatjuk fel, melyet gy Lewin, mint Dollard s Miller lertak. Ms vonatkozsban a B valamely terpis beavatkozs eredmnyt (pl. az egykor szorongskelt9 helyzetekkel val szembesls kzmbssggel val vllalst) szimbolizlja, mg az A a problma megoldsa rdekben bevetett eljrst. Wundtl napjainkig a pszicholgia nyltan felvllalt ambcija olyan ltalnos rvnyA trvnyszerAsgek megfogalmazsa, melyek a laboratriumi kutatsokbl szrmaz ismeretek kzvetlen alkalmazhatsgt biztostjk. A klinikai pszicholgin bell, ennek az llapotnak a legjelent9sebb kpvisel9je Eysenck, aki a ksrleti megalapozst a viselkedsterpis megkzelts legnagyobb el9nyeknt tntette fel. Az elmletek kzvetlen gyakorlatba ltetsnek hvei egybknt gy vlekednek, hogy ugyanazon elmleti alapttel egyarnt kpes arra, hogy megalapozza az etiolgiai, a terpis s a prevencis gondolkodst. Huber (1992) ezt a kvetkez9 elmleti ttellel illusztrlja: Amennyiben valamely viselkedst azonnal pozitv meger9sts kvet, annak a valsznAsge, hogy ez a viselkeds a jv9ben is megnyilvnuljon, fokozdik. X szemly esetben, aki a trsas kapcsolatok hinyval kzd, ez a pszicholgiai trvnyszerAsg a kvetkez9 gyakorlati megfontolsokat eredmnyezi: Etiolgiai vonatkozsban: X nem kezdemnyez trsas viszonyokat, mert ez a viselkedsbeli megnyilvnuls esetben nem lett a mltban meger9stve. Terpis vonatkozsban: Annak rdekben, hogy kielgt9bb tegyk X trsas kapcsolatok kezdemnyezst s fenntartst biztost viselkedst, meg kell ezt a viselkedst er9steni. A megel zs vonatkozsban: A trsas viselkedshez kapcsold problmk megel9zse rdekben, meg kell er9steni a gyermekek megfelel9 trsas viselkedst. Azok a ksrletek azonban, amelyek a pszicholgia alaptudomnyai ltal felhalmozott ismereteket kvnjk kzvetlenl tltetni a gyakorlatba, kt fontosabb akadlyba tkznek. Az els9vel ezek kzl azrt kell szmolni, mert a llektan ltal feltrt trvnyszerAsgek statisztikai jellegAek. Ez azt jelenti, hogy a vizsglt szemlyek jelent9s hnyadnl rvnyessgk kimutathat, m olyan szemlyekkel is tallkozhatunk, akiknek az esetben a ha A akkor B tpus sszefggs nem mutathat ki. Ezrt lltja Piaget (1974), hogy a pszicholgia egyidejAleg nomothtikus s idiogrfis, illetve ezrt hangslyozzk egyes szerz9k (pl. Allport, 1998, vagy Maslow, 1970) az egyn tanulmnyozsnak jelent9sgt a pszicholgiban. Mint gyakorlat, a klinikai pszicholgia az egyedi szemlyek elltsnak feladatt hivatott betlteni, nemritkn ppen azokt, akik kilgnak az ltalnos modellb9l. A klinikai pszicholgus gyakran olyan szemlyekkel
50

Klinikai pszicholgia

I. flv

foglalkozik, szakmja gyakorlsa kzben, akik annak kvetkezmnyekppen szembeslnek szmukra megoldhatatlannak tAn9 problmkkal, hogy olyan bnsmdban rszestettk vagy olyan kvetelmnyek el lltottk 9ket, amelyek az tlag szmra nem okoznak gondot, vagy egyenesen fejl9dsket, lelki egyenslyukat biztostjk, m amelyek esetkben meg nem felel9nek bizonyultak. Nem nehz elkpzelni, hogy ilyen kliensekkel dolgozva, a klinikai pszicholgus csak mg slyosabb, nehezebben kezelhet9v tenn a problmt, ha tovbb er9ltetn a msok esetben mAkd9kpesnek bizonyul megoldsokat. Watzlawick, Weakland s Fish (1990) amgy rszletesen kifejtik Vltozs cmA knyvkben, hogyan mAkdik ez a mechanizmus, melyet 9k az ugyanabbl mg tbbet tpus beavatkozsknt emlegetnek. A msodik akadly, amellyel az elmletek gyakorlati alkalmazsakor szmolnunk kell, az kolgiai validits hinya. Sok elmlet szletik meg a laboratriumok steril krlmnyei kzepette gy, hogy a ksrletek megtervez9i gondosan kizrnak minden olyan tnyez9t, amelyik befolysolhatn az eredmnyeket. Ennek kvetkezmnyekppen, a vizsglatokbl levonhat kvetkeztetsek is kizrlag olyan felttelek mellett rvnyesek, amilyenek a mindennapi letben gyakorlatilag nem fordulnak el9. Ez pedig mindenekel9tt azt eredmnyezi, hogy a gyakorlatban a fggetlen vltoz nem kpes az elmlet ltal megjsolt mrtkben befolysolni a fgg9 tnyez9 mdosulst. A pszicholgiai elmletek gyatra alkalmazhatsgt ltalban kt f9 okra vezetik vissza, melyek egyarnt a megalkotsukban rejl9 buktatkban keresend9k. Rogers (1963), pldul, az ellen tiltakozik, hogy a pszichoterpia mechanizmusait a tanuls olyan trvnyszerAsgei alapjn magyarzzk, melyeket rtelmetlen sztagok keressb9l kvetkeztettk ki. Ismeretesek tovbb azok a brlatok is, melyekkel az llatokon vgzett ksrletek eredmnyeinek az emberek lelki mAkdseire trtn9 kiterjesztst illetik. Ezek a kutatk, gymond, emberi min9sget tulajdontanak az llatoknak s ugyanakkor llatknt kezelik az embert. ("humanized the beasts, and brutalised men"). Viszonylag jabban, nem kisebb szaktekintly, mint maga Neisser, llaptotta meg a kognitv pszicholgirl, hogy kolgiai validitsa gyatrnak min9sthet9, ppen az elmletalkots mdszertani fogyatkossgaibl kifolylag (Augoustinos s Walker, 1995 nyomn). A msik, ltalnosan felemltett ok azokra az elmletekre vonatkozik, melyek nem 'karosszkben', illetve steril laboratriumi krlmnyek kzepette szlettek, hanem a gyakorlati munkbl leszArhet9 kvetkeztetsekb9l kristlyosodtak ki. Ezek a megkzeltsek valban nagyobb mrtkben figyelembe veszik a pszichs problmk tbbtnyez9s meghatrozst, esetkben azonban a leggyakrabban az a vd hangzik el, hogy kvetkeztetseik ltalnosthatsgt jelent9s mrtkben korltozza az a tny, hogy ezeket egy viszonylag szAk rteg, a mentlis zavarokban szenved9 szemlyek vizsglatbl szArtk le. Taln a leggyakrabban a pszichoanalzis
51

Klinikai pszicholgia

I. flv

kpvisel9i s mindenekel9tt annak megalkotja, Freud, kellett szembenzzenek azzal a kritikval, hogy tteleik nem lennnek alkalmazhatak sem a normlis szemlyek, sem a ms zavarokban, mint a hisztriban szenved9knek a megkzeltsben. A klinikumban dolgoz pszicholgusok legnagyobb rsze ma mr egyetrt azzal, hogy az alaptudomnyok ltal feltrt ismeretek s trvnyszerAsgek nem alkalmazhatk kzvetlen mdon a gyakorlati problmk kezelsben. (Amennyiben a megrdemeltnl jval nagyobb teret szenteltnk az elmlet s gyakorlat kztti viszony e tpusnak, az annak tulajdonthat, hogy lteznek azonban olyan elmletalkotk klnskppen az alaptudomnyok mAvel9i krben, br nem csak kzttk akik jra meg jra azzal az ignnyel lpnek fel, hogy olyan elveket, trvnyszerAsgeket trtak fel, illetve olyan megkzeltst dolgoztak ki, melyek kzvetlenl bevethet9k lennnek a klinikai gyakorlatban.).

2. A kzvetett alkalmazs viszonya


Ez a megkzelts szem el9tt tartja azokat a nehzsgeket, melyek a nomolgiai ismeretek kzvetlen gyakorlatba ltetsnek ksrletb9l fakadnak. Az a fajta tuds, melyen ez a gyakorlat megalapozdik, a nomopragmatikus vagy technolgiai ismeret. A nomopragmatikus tuds a jelensgek mdostst tartja szem el9tt, az eszkzk kimenetelek viszonyt, s a cselekvshez val viszonyulsa ltal hatrozhat meg. Ez a fajta ismeret pontosan definilt cselekvsekre (Cs) vonatkozik, melyek adott krlmnyek (K) kzepette meghatrozott kimenetelhez, eredmnyekhez (E) vezetnek. A nomopragmatikus ismeretekben gykerez9 technolgiai tmutatsok tipikusan a kvetkez9 formt ltik: K felttelek mellett, E kimenetelek elrse rdekben, jrjatok el Cs mdon." Huber (1993, 35.old.) a kvetkez9 smval brzolja a kzvetett alkalmazs folyamatt:

TUDOMNY (ltalnos pszicholgia)

TECHNOLGIA (klinikai pszicholgia)

TECHNOLGIAI GYAKORLAT (klinikai gyakorlat)

A nomolgiai ismeretek nomopragmatikus tmutatss val transzformcija tbblpcs9s folyamat eredmnye. Az els9 szakaszban az ltalnos (nomolgiai) ttel operacionalizlsra kerl sor. Westmeyer (1977) pldjban, a kvetkez9 elmleti megllapts: Ha valamely reakcit pozitv meger9sts kvet, a reakci megjelensnek valsznAsge fokozdik", gy operacionalizlhat: Amennyiben a terapeuta megjutalmazza a pciens nrvnyest9 viselkedst

52

Klinikai pszicholgia

I. flv

a kezelsi szituciban, az nrvnyest9 viselkeds megjelensnek valsznAsge a terpis helyzetben megnvekedik (Huber, 1993, 35. old. nyomn). Az operacionalizci ltalban meger9stett (vagy meger9sthet9) hipotziseket felttelez, melyek pontostjk a sajtos esetben val alkalmazs feltteleit. Ez a helyzet pldul a szemlyisgleltrok kirtkelshez alkalmazott n. 'statisztikai megkzelts' (actuarial interpretation) esetben, melyet pl. Cronbach (1970), vagy Gathercole (1968) rnak le. A statisztikai megkzelts azokbl a szignifikns korrelcikbl indul ki, melyek a krd9vek eredmnyeinek bizonyos konfigurcii s meghatrozott kimenetelek kztt lettek kimutatva. Azt a pszicholgust, aki ezt a megkzeltst alkalmazza, igazbl nem rdekli, hogy szemlyisgvonsok terminusaiban kifejezve mi a jelent9sge egy bizonyos profilnak, amely valamely krd9v (pl. az MMPI) alkalmazsa nyomn krvonalazdik. rtelmezse arra sszpontost, hogy az adott konfigurci mellett statisztikailag szignifikns valsznAsggel vrhat el valamilyen viselkeds a szemly rszr9l (pl. ngyilkossgi ksrlet elkvetse, vagy hatkony trsadalmi beilleszkeds a krhzi kezelst kvet9en). Kvetkez9 mozzanatknt azokat az egyedi helyzetet meghatroz elemeket kell szmtsba venni, melyeket a nomolgiai ismeretek zavar tnyez9knt kiszArtek, de amelyek a konkrt realits letagadhatatlan rszt kpezik. Ezek befolysa azrt olyan jelent9s, mert kpes hatlyon kvl helyezni az ltalnos rvnyA elveket, azltal, hogy egy msik, a konkrt helyzetben flrendelt trvnyszerAsget juttat rvnyre. Jl bevlt ner9st9 mdszer, pldul, a tehetetlensggel s remnytelensggel szembesl9 szemllyel rgebbi sikerei emlkt felidztetni. Ismeretes ugyanakkor az is, hogy depresszis szemlyek szmra megoldhatatlan feladatot jelenthet a sajt pozitv emlkeikkel val kapcsolat megteremtse, tekintetbe vve az emberi emlkezsnek azt a sajtossgt, hogy preferencilisan azokat az emlkeket idzi fel, melyek a felidzs pillanatban a szemlyt ural lelkillapothoz hasonl hangulatban vs9dtek be. Vagy, visszatrve Westmeyer pldjhoz, a jutalmazs csak abban az esetben ri el az elvrt hatst, ha a kliens hajland azt elfogadni s mi tbb, nrvnyest9 viselkedsvel sszefggsbe hozni. A nomolgiai ismeretek nomopragmatikus tmutatk nyelvre val lefordtsa a klinikai tapasztalat kzvettsvel trtnik. Csak ennek tkrben trhatk fel egyrszt, azok a konkrt felttelek, melyek kzepette az elmleti tuds alkalmazsra kerl, msrszt pedig a klinikai tapasztalat teszi lehet9v a technikai el9rsok hozzidomtst az egyedi eset jellegzetessghez. Vgl, a bevetsre kerl9 mdszerek rvnyessgt szigoran ellen9rizni kell, ami maga is ktmozzanatos folyamat keretn bell trtnik. Els9 lpsknt a diagnosztikai eszkzk, illetve a terpis eljrsok ltalnos hatkonysgt kell kimutatni. Ez a kvetelmny termszetesen azokra a pszichodiagnosztikai eszkzkre is vonatkozik, melyek hozzjrulnak a klienst rint9
53

Klinikai pszicholgia

I. flv

adminisztratv intzkedsek megalapozshoz, br az utbbi vekben klnskppen a pszichoterpis mdszerek hatkonysgnak igazolsa tev9dik fel klns hangsllyal (Huber, 1997; Federspiel s Karger, 1998; Chambles s Ollendick, 2001; Gray, 2002; stb.).). Ez a kvetelmny amgy a kliens jlltvel szembeni felel9ssg szempontjbl egyrtelmAen indokolt. Inkbb az tAnik furcsnak, hogy amikor a krds felvet9dik, akr az egszsgbiztost trsasgok ltal megfogalmazott kvetelmnyekre hivatkoznak, akr a kliens jlrteslt beleegyezsnek (informed consent) elvre, de nem ez utbbi j rtelemben felfogott szemlyes rdekre. Amint a nomopragmatikus el9rsok beigazoltk kolgiai validitsukat, a klinikai pszicholgia technolgiai eszkztrnak rszv vlnak. Brmennyire is magas hatkonysgi egytthat jellemezne azonban egy klinikai eljrst, alkalmazhatsgt mg a konkrt helyzetben is, azaz adott kliens esetben is, igazolnia kell. ppen ezrt, minden egyes klinikai beavatkozs ksrleti jellegA: a konkrt felttelek ismeretben azt felttelezi, hogy a szban forg eljrs hatkonyan alkalmazhat. A klinikus azonban fel kell legyen kszlve azoknak a jeleknek a minl hamarabb trtn9 detektlsra, melyek hipotzist meger9stik vagy, ellenkez9leg, azt cfoljk.

Irodalom Barnard, P.J. (2004): 977-1000 old.

54

Klinikai pszicholgia

I. flv

2. egysg

3. A heurisztikus viszony
Ennek a megkzeltsnek az esetben az ltalnos rvnyA elmleti ismeret megszAnik a pontos nomopragmatikus el9rsok megalapozja lenni. Az a tuds, amelyikre ez a viszony pl, a tnyek ismerete. Itt mr nem arrl van sz, hogy a szakember rendelkezne egy olyan modellel, amelyikben, ha nmi igaztssal is, de a kliens problmja felismerhet9 lenne, akrcsak arrl sem, hogy egy adott eljrst alkalmazna, tbb-kevsb szigoran ragaszkodva annak el9rsaihoz. A tnyek ismeretben a kliens problmja egyik vagy msik modell 'kzelben' nyer krvonalat s termszetszerAen ennek terminusaiban konceptualizldik. A heurisztikus viszonyuls, amgy, nehezen egyeztethet9 ssze az egyik vagy msik elmleti rendszer melletti elktelezettsggel. A klnbz9 irnyzatok kztti alapvet9 eltrs, egyrszt, a ms s ms kivlt s fenntart tnyez9k hangslyozsban rejlik, msrszt pedig azoknak a mechanizmusoknak a klnbz9sgben, melyeket a problmk mgtt felfedezni vlnek. A heurisztikus megkzeltst alkalmaz klinikai pszicholgus el9bb azonostja azokat a tnyez9ket, melyek ltszlag meghatroz szerepet jtszanak a kliens problmjnak a kialakulsban s fennmaradsban, majd elmleti ismeretei s tapasztalata alapjn hipotzist dolgoz ki arra vonatkozlag, hogy ezek hogyan szervez9dnek mAkd9kpes rendszerbe. Teht a tnyekb9l indul ki s ezek alapjn dnti el, hogy melyik elmleti modellbe illeszthet9k be ezek. Nem lehet ktsges, hogy a heurisztikus megkzeltst alkalmaz pszicholgus nagyobb hatkonysggal kpes konceptualizlni kliense problmit, mint az a kollgja, aki valamely irnyzat elktelezett hveknt, annak elveit alkalmazza, nemritkn mereven s 'er9szakot' kvetve el a tnyeken, melyek egy rszt knytelen figyelmen kvl hagyni vagy eltorztva szemllni. Jellemz9 ebb9l a szempontbl a brit egszsggyi hatsgok attitAdje, mely a pszicholgiai problmk kezelsben bevetett kompetencik hrom szintjt klnti el. Az els9 szinten rangsorolt kszsgekkel s ismeretekkel rendelkez9k igyekeznek megnyugtat hatst gyakorolni az ltaluk elltott szemlyekre s alapfok tancsadsban rszesteni 9ket. Ezek a kszsgek a legszlesebb krben alkalmazottak s nem annyira szervezett kpzsi rendszer keretn bell elsajttott ismereteken alapulnak, mint inkbb 'jzan tleten' s intucin. A msodik szinten sajtos pszichoterpis, illetve tancsad eljrsok kerlnek bevetsre. Ezek olyan technikk ismerett felttelezik, melyek az eljrsok meghatrozott egyttese ltal rhatk le. Ebbe a csoportba tartoznak a kognitv-viselkeds-terpik, a csaldterpik, stb. Vgl, a harmadik szint, olyan

55

Klinikai pszicholgia

I. flv

jrtassgok megltt felttelezi, melyek a pszicholgiai elmletek s mdszerek ismeretb9l s a hozzjuk kapcsold tapasztalatbl fakadnak. Ezek eredmnye az elmletek s kutatsi eredmnyek szles skljnak egynre szabott alkalmazsa ('discretionary application'). Az jts s az rtkels a tevkenysg termszetes sszetev9it kpezik ezen a szinten (Sunderland Health Authority, 1991/92, 2. old.). Az els9 kt szinten a szakemberek igen klnbz9 kategriinak tevkenysgvel tallkozhatunk: orvosokval, szocilis munksokval, polkval, stb. Ezzel szemben, az idzett dokumentum szerint, a harmadik szint kvetelmnyeinek kizrlag a sz szoros rtelmben vett, teht egyetem utni szakkpzsben rszeslt, klinikai pszicholgusok kpesek megfelelni. A heurisztikus viszony kpvisel9i esetenknt megkzeltsket 'elmletmentes'-knt tntetik fel. Ezt az llspontot vallotta pldul Milton H. Erickson: Minden egyes szemly egyedi. Ezrt a pszichoterpit gy kell alaktani, hogy megfeleljen a szemly szksgletei egyedisgnek, mintsem a szemlyt prseljk bele az emberi viselkeds valamely hipottikus elmletnek Prokrusztsz-gyba (1985, VII. old.). Stern (1985) rmutat, hogy amennyiben Erickson felkarolt valamilyen elmleteket, ezek nem a szemlyisgr9l, a viselkedsr9l vagy a terpirl kialaktott egyedi szemlletek rtelmben voltak elmletnek min9sthet9ek". Ehelyett, elmletei egyszerA lehet9sgek, figyelemremlt feltevsek formjt ltttk, melyeket empirikusan ellen9rztt le s mdostott pillanatrl pillanatra minden egyes helyzetre (79. old.). A magukat 'elmletmentes' megkzeltst alkalmaz klinikusknt meghatroz pszicholgusok llspontjval kapcsolatban kt dolog figyelemremlt. Egyrszt ezek a szakemberek, ha fel is hasznlnak stratgiai gondolkodsukban elmleti modelleket, illetve ezek elemeit, ez nem a szban forg nomolgiai ismeretekre val hivatkozs kzepette trtnik, hanem a konkrt tnyekre val hivatkozssal. Haley (1982) pldul elismeri, hogy szmos olyan szakember, aki valamilyen pszichoterpis elmlet mellett ktelezte el magt, vlte felfedezni Erickson valamely megllaptsa mgtt, a sajt elveivel val egyetrtst. Msrszr9l, amit az 'elmletmentes' llspont is elismer s felhasznl, az pontosan az a felhalmozott tnyanyag, mely killta az empirikus ellen9rzs prbjt s amely tlmutat az elmleti spekulcikon. A klinikai pszicholgusok s pszichoterapeutk krben vgzett vizsglatok azt igazoljk, hogy a heurisztikus megkzelts a legelterjedtebb a szakemberek krben. Weiner (1991) pldul, Norcross s mtrsai. vizsglatt idzi, melybe az Amerikai Pszicholgusok trsasga Klinikai Pszicholgia Rszlegnek (12. Rszleg) 579 tagjt vontk be. A megkrdezettek 29%-a vallotta magt eklektikus elmleti irnyultsgnak; ezzel szemben 23% a dinamikus, 16% a viselkedsllektani, 12% a humanista, 13% a kognitv, 7% pedig 'ms' irnyzatok mellett ktelezte el magt. Ami a pszichoterpik mAvel9it illeti, kreikben a klnbz9 felmrsek, Bergin s

56

Klinikai pszicholgia

I. flv

Garfield (1994) szerint, 29 s 68% kztt vltoz arnyban azonostjk a klnbz9 elmleti s mdszertani megkzeltseket tvz9 szakemberek arnyt (Dafinoiu, 2000 nyomn). A heurisztikus llspont npszerAsge nem kizrlag azt bizonytja, hogy egyetlen megkzelts sem kpes az emberi viselkeds valamennyi vetlett megragadni. Amint azt Ingram s Kendall is megllaptjk a klnbz9 alternatv megkzeltsek, melyek az elemzs igen eltr9 konceptulis szintjei kztt vltakoznak, a szablyszerA s rendhagy viselkeds megrtst szmos s jelent9s hozzjrulssal gazdagtottk (1986, 21. old.). A tnyek ismeretben, a heurisztikusan gondolkod pszicholgus kivlaszthatja ezek kzl az ltala elltott szemly problmja megrtsnek s megoldsnak szempontjbl leghatkonyabb megkzeltst. Minl nagyobb klinikai tapasztalattal s minl szlesebb krA ismeretekkel rendelkezik a szakember, annl sikeresebben alkalmazhatja a heurisztikus megkzeltst.

4. A csereviszony
Ezen a kapcsolaton bell megszAnik a gyakorlat egyoldal befolysolsa az elmlet ltal. Ehelyett olyan klcsnviszonnyal szmolhatunk, amelyen bell mindkt plus serkent9 hatst gyakorol a msikra. Huber (1993) gy vlekedik, hogy, minden valsznAsggel, ez a viszony uralkod a klinikai pszicholgin bell. A csereviszony mindenekel9tt azt felttelezi, hogy a konkrt gyakorlati problmval szembesl9 klinikus, valamilyen elmleti rendszerben keres tmpontot a megoldshoz. Ami vgl arra kszteti, hogy er9fesztseit a rendelkezsre ll modellek tdolgozsra, mdostsra fordtsa, az nem ms, mint ezeknek az alkalmazhatatlansga eredeti formjukban a felmerl9 problmahelyzet megoldsban. Az jonnan kidolgozott, vagy mdostott elmlet olyan gyakorlati intzkedseket sugall, melyek sikeres bevetse rvnyt biztost a felttelezett modellnek. Huber szerint ekkppen jutna rvnyre a klinikai pszicholgus n. gyakorl tuds (scientist practitioner) min9sge. A gyakorl tuds fogalmt az Amerikai Pszicholgusok Egyesletnek 12. szakosztlya ltal 1924-ben megfogalmazott, a klinikai pszicholgusok kpzsre vonatkoz javaslatokban talljuk meg els9 alkalommal, melyek a tudomnyos kutats s a klinikai gyakorlat egyenslyt hangslyozzk, az emltett kpzsen bell (Edelstein s Brasted, 1991). Ennek az eszmnynek a megvalstst a doktori cm megszerzse s ngyves klinikai gyakorlat tjn vltk biztostani. Nem ktsges, hogy a klinikai pszicholgia s a pszichoterpia eddigi trtnete szmos pldval szolglt az j elmleti rendszerek s kezelsi eljrsok kidolgozsra. Eric Berne, pldul, akinek nevhez a tranzakci analzis elmleti alapjainak s terpis technikinak kidolgozsa kapcsoldik, eredetileg pszichoanalitikus kikpzsben rszeslt. Ami arra ksztette, hogy vgl
57

Klinikai pszicholgia

I. flv

sajt rendszert krvonalazza, az gyakorlatilag az elgedetlensg volt a pszichodinamikus eljrsokkal szemben, mely abbl a kptelensgb9l fakadt, hogy ezek segtsgvel szmra kielgt9 mdon oldja meg azokat a problmkat, melyekkel terpis gyakorlatban szembeslt. Az sem vonhat ktsgbe, hogy ezeknek a nagyszm jtsoknak s alkot hozzjrulsoknak az tjn fejl9dik a llektan ltalban, s sajtosan a klinikai pszicholgia, mint ahogy hasonlkppen trtnnek a dolgok, pldul az orvostudomny terletn is. Ugyanakkor azonban, a htkznapi klinikai gyakorlat nem els9sorban a szakma megjtst tAzi ki clul, hanem a rendelkezsre ll ismeretek minl hatkonyabb alkalmazst. Egy-egy, a tudomny fejl9dst is biztost hozzjrulsra sok ezer olyan beavatkozs jut, mely gy kamatoztatja a meglv9 modelleket, hogy, br az egyedi esetben val bevets rdekben igazt rajtuk, lnyegileg azonban mg gy is azok rvnyessgt, hatkonysgt igazolja. s ezltal, ez a tevkenysg sem cljban, sem tartalmban, sem pedig kimenetelben nem tekinthet9 tudomnyos munknak. A trekvs, hogy a klinikai pszicholgust gyakorl tudsknt tntessk fel, sokkal inkbb a Goffman ltal lert benyomskeltssel kapcsolhat ssze, mint a htkznapi klinikai praxissal. Goffman (1999) ezzel kapcsolatban Cooley vlemnyt idzi, aki szerint ugyanaz az impulzus, melynek nyomn a vilgnak jobb vagy idealizlt kpet nyjtunk magunkrl, szervezett mdon fejez9dik ki a klnbz9 hivatsokban s osztlyokban, ezek mindegyikben bizonyos fokig valamifle lsg vagy pz jelentkezik manapsg taln els9sorban a tudomnyban, mivel minl jobban elismernek s csodlnak bizonyos fajta rdemet, annl valsznAbb, hogy arra mltatlanok fognak hivatkozni r (i.m. 38 old.). A gyakorl tuds eszmnyre val hivatkozs amgy valsgos paradoxont teremt: igazbl akkor vlna megkrd9jelezhet9v a pszicholgia tudomnyos min9sge, ha minden egyes mAvel9je, alkalmazsa minden egyes esetben jra kellene teremtse azt a tudomnyt, amelynek alapjn beavatkozik. Err9l azonban szerencsre sz sincs. Annak az elmleti ismeretrendszernek a gyakorlati felhasznlsa, melyet a pszicholgia felhalmozott megfelel ugyan a kreativits azon ismrveinek, melyeket pldul Maslow (1968) sorol fel, ett9l azonban ez a tevkenysg mg mindig nem a tudomny fejl9dsnek, hanem a szemly jllte biztostsnak rendel9dik al. A klinikai pszicholgia gyakorlatnak viszonya az alaptudomnyhoz amgy sem zkken9mentes. Mackay (1975) szerint az n. tudomnyos dilemma (scientific issue) egyike a legjellegzetesebb problmknak, melyekkel a klinikai pszicholgusok gyakorlata szembesl. Mint rja, a pszicholgusokat, mint a viselkedstudomnyok kpvisel9it, arra nevelik, hogy bizalmatlanul kezeljk a szubjektv benyomsokat, az empirikus adatok altmasztst nlklz9 lltsokat, illetve a kontrolllatlan megfigyelseket. 'Valsg-knt ezek szerint az fogadhat el, ami szigoran ellen9rztt ksrletek, vagy szorgalmasan sszegyAjttt objektv adatok alapjn nyer bizonyossgot.
58

Klinikai pszicholgia

I. flv

Ilyen el9felttelek alapjn, a gyakorl pszicholgus egyrszr9l nagymrtkben tehetetlen pszichometris eszkzkkel, msrszr9l pedig klinikai szempontbl nagyobb mrtkben mrvad, m ugyanakkor kevsb sztenderdizlt tesztekkel tallja szemben magt(i.m., 78 old.). Jellemz9 amgy az elmleti s a klinikai pszicholgusok eltr9 gondolkodsra az a ksrlet, melyr9l Eysenck (1974) szmol be. Az emltett kt vizsglati csoporthoz tartoz szemlyek azt a feladatot kaptk, hogy talljk ki, hogy az el9ttk tallhat hrom, szjval lefel bortott pohr kzl melyik alatt rejt9zkdik pnzrme. Mg miel9tt a tallgatsra sor kerlhetett volna, a vizsglatvezet9 eltntette a poharak all a pnzdarabot, a vizsglati szemlyek azonban nem tudtak err9l. A ksrletben azt mrtk, hogy a kt csoporthoz tartoz vizsglati szemlyek hnyszori sikertelen tippelst kvet9en fogalmazzk meg azt a gyanjukat, hogy a poharak alatt esetleg nincs semmi. A vizsglat eredmnyei szerint az alkalmazott pszicholgia kpvisel9inek hat prblkozsra volt szksgk, mg az alaptudomnyoknak nem kevesebb mint ktszer annyira. A ksrletb9l azt a kvetkeztetst vontk le, hogy az elmleti pszicholgusok csak azt kvet9en mertk megkockztatni azt a feltevst, hogy eltr9en az utastsban benne foglalt lltstl (az egyik pohr alatt van pnzrme), egyetlen pohr sem rejteget rmt, miutn minden lehet9sgt kizrtk annak, hogy tvedjenek. Az ltaluk vllalt kockzati egytthat ezek szerint egy a ktszzhoz volt, mg az alkalmazott llektan mAvel9i bertk az ltalban mindenki ltal kielgt9knt megtlt 10 %-os hibalehet9sggel. Ez az eltrs azrt br jelent9sggel, mert a klinikai gyakorlat nemritkn szembesti a pszicholgust olyan helyzetekkel, melyekben akr az id9, akr a kielgt9 mennyisgA informcik hinybl kifolylag, elg nagy bizonytalansg krlmnyei kzepette kell dntst hozni. A klinikai pszicholgus ltal tlt stresszt mg jobban fokozza annak a tnynek a tudomsul vtele, hogy a dnts, melyet meghoz, a pciens sorsnak tovbbi alakulsa szempontjbl igen jelent9s kvetkezmnyekkel jrhat. Gathercole (1968) azt hangslyozza ezzel kapcsolatban, hogy az orvosokhoz hasonlan, a klinikai pszicholgusnak is ki kell fejlesztenie azt a kpessgt, hogy elviselje a bizonytalansgot, amennyiben tovbbra is a klinikum terletn kvn tevkenykedni. Jellemz9 erre a helyzetre az a visszaemlkezs is, mellyel Maher tekint vissza a klinikai pszicholgin bell az tvenes vek els9 felben uralkod attitAdkre: a magnpraxis vllalst nemkvnatosknt szemlltk. Ezt a tevkenysget gy tekintettk mint azt ami az erklcstelensg enyhe fokval szomszdos, tekintetbe vve, hogy ktes hatkonysg szolgltatsokat knlt s ugyanakkor elvonta a pszicholgusokat a jobb mdszerek kidolgozst clz fontosabb feladattl (1991, 7 old.). A fenti szrevtelek, termszetesen nem szndkoznak tagadni azt, hogy a klinikai pszicholgia gyakorlata a legkomolyabb tudomnyos megalapozottsg kell legyen. Azt is el kell
59

Klinikai pszicholgia

I. flv

ismernnk, hogy a klinikai pszicholgia hatkonysga szempontjbl az eddig felhalmozott ismeretek szntelen b9vtsre, rendelkezsnkre ll modelljeink lland fejlesztsre van szksg. Nem kvnjuk, tovbb, azt sem tagadni, hogy gyakorlatilag minden egyes szakember hozzjrulsa fontos lehet ehhez a fejl9dsi, gyarapodsi folyamathoz, m fontosnak rezzk a klinikai pszicholgusok tudomnyos kutati funkcijnak a realizmus talajrl val megkzeltst. Ez a funkci pedig kizrlag abban az esetben tlthet9 be kielgt9en, ha a klinikai feladatok korrekt elltsnak folyamatban felgyAlt adatok feldolgozsnak formjt lti s nem azt helyettestve kelti azt az illzit, hogy az egyetemi hallgatk vagy kzpiskolai tanulk ltal kitlttt krd9vek eredmnyeinek statisztikai feldolgozsa s rtkelse a klinikai gyakorlat valamilyen tudsabb formjt kpezn. Hasonlan az orvosi, vagy a mrnki szakmk kpvisel9ihez, a gyakorl pszicholgusok elspr9 tbbsge is fogyasztja, felhasznlja, de nem termel9je azoknak az eredmnyeknek, amelyeket a tevkenysgt megalapoz tudomny felmutathat. Minden magra valamit is ad gyakorl szakember bepti praxisba mindazokat az j ismereteket s nz9pontokat, amelyeket az alaptudomny kitermel s amelyek arra rdemesek. Ez azonban nem jelenti azt, hogy minden egyes szakember megalkotja a maga klnbejrat tudomnyt.

Irodalom Hilgard s mtsai (1947): 539-558 old. Trull s Phares (2004): 101-109 old.

Kulcsfogalmak gyakorl tuds heurisztikus viszonyuls nomolgiai ismeret nomopragmatikus ismeret tudomnyos dilemma

nellen?rz? krdsek Mi ltal nyernek rvnyt az elmleti modellek? Hogyan viszonyul a klinikai pszicholgia az ltalnos llektanhoz, a szemlyisgelmletekhez, a szocilpszicholgihoz s a pszichofiziolgihoz? Mit rtnk nomolgiai ismereten? Milyen gyakorlati megfontolsokat eredmnyezhet a nomolgiai modell szemszgb9l a negatv nrtkels?
60

Klinikai pszicholgia

I. flv

Milyen okokra vezethet9 vissza a pszicholgiai elmletek nehzkes alkalmazhatsga? Milyen fajta cselekvsekre vonatkozik a technikai ismeret? Melyek a nomolgiai ismeretek nomopragmatikus tmutatss val alaktsnak jellemz9 szakaszai? Melyek a bevetsre kerl9 mdszerek rvnyessge ellen9rzsnek lpsei? Mirt csak nehezen egyeztethet9 ssze a heurisztikus viszonyuls az egyik vagy msik elmleti rendszer melletti elktelezettsggel? A pszicholgiai elmletek milyen elemeit hasznljk fel munkjukban a megkzeltsket elmletmentesnek vall klinikusok? Mi biztosthatja a heurisztikus megkzelts eredmnyessgt? Mi ksztetheti a klinikai pszicholgust a rendelkezsre ll modellek tdolgozsra? Milyen paradoxont teremt a gyakorl tuds eszmnyre val hivatkozs a klinikai pszicholgiban? Mit rtnk a klinikai pszicholgus tudomnyos dilemmjn?

61

Klinikai pszicholgia

I. flv

IV. MODUL

A KLINIKAI PSZICHOLGIA TFOG KONCEPTULIS KERETEI

Clkit$zsek: felvzolni a klinikai pszicholgia mAkdsi kereteit meghatroz konceptulis modellek f9 tteleit; ismertetni a klnbz9 modellek er9ssgeit s gyengesgeit; megrtetni a hallgatkkal azokat a gyakorlati kvetkezmnyeket, amelyek az ismertetett konceptulis keretek egyiknek vagy msiknak elfogadsbl fakadnak a klinikai pszicholgusok munkjra s hatskrnek megllaptsra nzve.

TANULMNYI TMUTAT 1. egysg A klinikai pszicholgia tfog konceptulis keretei


Azok a klnbz9 elmleti iskolk s irnyzatok, melyekhez a klinikai pszicholgia magyarz elvekrt s gyakorlati tmutatsrt folyamodik, maguk is alrendel9dnek olyan tfog konceptulis rendszereknek, melyek meghatrozzk f9bb irnyvonalaikat. Ezek olyan 'ideolgia' vagy modell jellegA, ltalnos rvnyAknt kezelt alapelveket fogalmaznak meg, amelyeken bell az egyes klnll elmletek meg9rizhetik jellemz9 sajtossgaikat, de amelyeknek kereteit nem haladhatjk meg. A konceptulis modellek jelent9sge abban ll, hogy, tl azon, hogy megfogalmazzk azokat az alapelveket, amelyek tmutatul szolglnak a pszichs problmk kialakulsra, magyarzatra, illetve az azok befolysolsra eszkzt keres9 klnbz9 iskolk szmra, meg is hatrozzk azokat a szervezsi kereteket, melyek kzepette az ezekkel a problmkkal szembesl9 szemlyek kezelse trtnik. Gyakorlatilag ezek a modellek befolysoljk azt, hogy hogyan fogjk fel a pszicholgiai problmk s a mentlis zavarok elltsnak krdst, hogy kire hrul e feladat megszervezsnek s vgrehajtsnak a felel9ssge,
62

Klinikai pszicholgia

I. flv

hogy hogyan pl fel s mAkdik az az intzmnyrendszer, melynek keretn bell ez a tevkenysg zajlik. Hrom olyan modellel szmolhatunk, melyek hatst gyakoroltak a mentlis zavarokkal kszkd9 szemlyek elltsra. Ezek id9ben egymst kvet9en alakultak ki, s annak ellenre, hogy tteleik, alapelveik javarszt egymst tagadjk, esetenknt akr egyetlen intzmnyen bell knytelenek megfrni egyms mellett, nemritkn olyan formban, hogy egymssal egyttmAkd9 szakemberek gondolkodst terelik egymsnak ellentmond irnyokba. Vagyis, ha ltezett konszenzus a pszicholgiai problmk elltsnak terletn dolgoz szakemberek kztt, ez kizrlag arra volt visszavezethet9, hogy gyakorlatilag egyetlen modell ltezett. A konceptulis modellek pluralitsnak krlmnyei kzepette, elkerlhetetlenl az llspontok megosztottsgval kell szmolnunk Ezeknek az ideolgiknak az egyms kztti versengse meghatrozza azt, hogy az egyes orszgokon, illetve azok kzpnzekb9l fenntartott egszsggyi intzmnyein bell milyen politikt, milyen ltalnos megkzeltst juttatnak rvnyre a mentlis zavarban szenved9k elltsnak gyakorlatban. Ugyanakkor azonban, a nem kltsgvetsb9l mAkdtetett egysgek, vagy akr az llami intzmnyekben tevkenyked9 egyes szakemberek is viszonylagos autonmit lveznek, ami lehet9v teszi szmukra, akr azt, hogy a hivatalos ideolgitl eltr9 mdon gondolkodjanak, akr azt, hogy olyan beavatkozsokhoz folyamodjanak, amelyek ms ihletettsgAek, mint az llami intzmnyek ltal tmogatottak.

A biomediklis modell
A biomediklis modell kialakulsa s alapttelei A XIX. szzad elejn fejlesztettk ki s a legnagyobb hagyomnnyal rendelkezik az eurpai kultrn bell. A biomediklis modell hvei Koch s Pasteur munkssgban vlik felfedezni a felfogsukat reprezentl modelleket. (Mint ismeretes, el9bbi a tuberkulzis, utbbi pedig a veszettsg krokozjt fedezte fel). A biomediklis megkzelts, alapjban vve teht, egy fert9zses modellt juttat rvnyre, melynek alaptteleit a kvetkez9kben foglalhatjuk ssze: 1. Valamely betegsg kialakulsrt egy sajtos, egybknt vltozatos termszetA tnyez9 (baktrium, vrus, mrgezs, gyullads, metabolikus rendellenessg, traums srls stb.) felel9s, amelyik kpes nmagban magyarzattal szolglni a kros folyamatok kialakulsra illetve utlagos fejl9dsre.

63

Klinikai pszicholgia

I. flv

2. Ms termszetA (pldul pszicholgiai, szocilis, gazdasgi, politikai, vagy kulturlis) tnyez9k nem jtszanak meghatroz szerepet a betegsgek kialakulsban, fejl9dsben, vagy gygykezelsben. Amennyiben ezek jelenlte mgis kimutathat lenne, hatsuk kizrlag a betegsgek tneteinek rzelmi sznezsre, vagy meglsnek min9sgre korltozdna. 3. A betegsgek az emltett fizikai tnyez9k hatsra kialakul krfolyamatok megnyilvnulsai, melyek meghatrozott jelek s tnetek formjban nyilvnulnak meg s ezek alapjn ismerhet9k fel, illetve diagnosztizlhatk. 4. A hatkony oki kezels maga is fizikai, kmiai vagy biolgiai termszetA kell legyen (pl. gygyszeres kezels, sebszeti beavatkozs, fizikoterpia stb.). Ezek az elvek hasonlkppen rvnyesek a viselkeds s az lmnyfeldolgozs szintjn jelentkez9 zavarokra, az n. 'elmebetegsgek'-re vonatkozlag is, amelyek a biomediklis modell felfogsa szerint amgy lnyegileg nem klnbznek a hagyomnyosan szerviknt felfogott megbetegedsekt9l.

A mentlis zavarok a biomediklis modell rtelmezsben A biolgiailag orientlt pszichopatolgia a 19. sz. kzepn kezd krvonalazdni. Pichot (1987) szerint ezt a felfogsok s kutatsok olyan sajtos irnyulsa jellemzi, amely a hangslyt az idegrendszer morfolgiai s funkcionlis mdosulsai ltal a mentlis zavarok kialakulsra gyakorolt hatsra fekteti. A biomediklis modell ltal meghatrozott pszichitria alaptteleit Huber (1987) a kvetkez9kben foglalta ssze: 1. a rendhagy, rosszul alkalmazkod viselkeds nem ms, mint valamilyen mgtte meghzd betegsg tneti megnyilvnulsa, 2. ez a krfolyamat az egynben lokalizlhat s az orvos feladata, hogy ezt egy olyan kros entits terminusaiban rja le, amelyiknek sajtos oka s fejl9dsi mintzata van, 3. ennek a betegsgnek a valdi okai szervi termszetAek, br az is elkpzelhet9, hogy nem szervi kivlt tnyez9kkel kell szmolnunk (traumk, pszichoszocilis tnyez9k), 4. a patolgis folyamatok valamilyen formban a szemly s krnyezete kapcsolatn kvl zajlanak, gy, hogy ennek a kapcsolatnak, magnak a krnyezetnek, de mg a szemlynek sincs semmilyen befolysa a dolgok alakulsban,

64

Klinikai pszicholgia

I. flv

5. annak a problmnak a megismerse s megoldsa, amelyik a rendellenes viselkedst eredmnyezi, a szervi tnyez9k tanulmnyozsban rejlik, mikzben a pszichoszocilis tnyez9k kzbelpse legfeljebb msodlagos jelent9sgA lehet. Carson s Butcher (1992) a kvetkez9kppen sszegzik a biomediklis modell kpvisel9inek a pszichopatolgia terletvel kapcsolatban megfogalmazott tteleit: gy explicit, mint implicit formban a biolgiai tnyez9ket hangslyozzk a pszichoszocilisak rovsra, a pcienst gy tekintik, mint a szakemberek elltsnak a passzv befogadjt, ez a megkzelts a hagyomnyos orvosi szerepeket menti t a mentlis zavarban szenved9k elltsra, az orvosi kpzs jelent9sgt hangslyozzk a mentlhigins gyakorlaton bell, a betegsg fel9li megkzelts a figyelmet a sajtos etiolgiai terpis s prognosztikai tnyez9kre irnytja, s nem ritkn a megkzelts diagnosztikai fzisainak a tlhangslyozshoz vezet a gygyts/beavatkozs rovsra, az alkalmazott diagnosztikai kategrik magukban hordozzk a cmkzs veszlyt, a betegsg-modell ltali megkzelts tlhangslyozza a patolgis tmk jelenltnek a jelent9sgt az egyn letben s elhanyagolja a kompetencik illetve az er9forrsok szerept a szemlyisg fejl9dsben. A professzionlis tevkenysget tl gyakran irnytja a gyengesgek feltrsnak az irnyba az er9forrsok megismersnek a rovsra. Ennek a modellnek a pszichitriban val alkalmazsa, azltal, hogy egy bizonyos betegsgmodellt hangslyoz, azt felttelezi, hogy a mentlis zavarok kezelsben ugyanazokat a biolgiai, fiziklis gygyt eljrsokat kell bevetni, mint a szervi betegsgek esetben, gyakorlatilag kizrva ezltal a nem orvosi el9kpzettsgA szemlyeket abbl a terpis csapatbl, amely ezeket a szemlyeket elltni hivatott.

A biomediklis modell alkalmazsa A biomediklis modell felfogsa szerint, a klnbz9 krfolyamatok ktfle formban nyilvnulhatnak meg: 1. a tnetek a betegsgek megnyilvnulsainak szubjektv vetlete, az, amit a szemly rez, tl, szlel (fjdalom, elgyengls, rosszullt).

65

Klinikai pszicholgia

I. flv

2. a jelek kpviselik a megnyilvnuls objektv vetlett (az orvos ltal szlelhet9k aki objektivitsuk fel9l meg van gy9z9dve). A jelek szoros sszefggsben llnak a krfolyamatokkal, lvn ezek kifejez9dsei. Kett9s folyamattal kell szmolnunk: a centrifuglisak esetben a krfolyamatok fejez9dnek ki a jelekben, mg a centripetlisak keretn bell a jelekb9l kvetkeztethetnk a mgttes krfolyamatra. Ez az orvosi diagnzis menete: vizsglat al vetni, mrlegelni a jeleket, majd ezekb9l kvetkeztetni a krfolyamatra. A jelek ktflk lehetnek: a lgy jelek azok, amelyek a hagyomnyos klinikai vizsglat ltal megllapthatak (a beteg jrsa, testtartsa, izomtnusa, arcszne stb.). Ezeknek a megfigyelsben, azonostsban jelent9s szerepet jtszik az orvos szubjektivitsa. a kemny jelek mAszeresen mutathatk ki, illetve valamilyen szmszerA kifejezst kaphatnak. Ez utbbi kvetelmny viszonylagos jellegA, mivel pldul a rntgenfelvtelek, vagy az EKG olyan kemny jelekknt rtkeltek, amelyek esetben ez a lehet9sg elmarad. Marad viszont az alapvet9 kvetelmnynek val megfelels, hogy mAszeresen regisztrlhatak. Vannak olyan vltozk is (pl. a vrnyoms, a pulzusszm, a lgzskapacits, a vr alakos elemeinek a szma, a vizelet sszetev9inek arnya stb.), amelyek pontosan mrhet9ek. Mivel a betegsgek nem minden jele szlelhet9 rzkszervileg, a kemny jelek klnsen nagy jelent9sgAek a megbzhat diagnzis megllaptsban. A tnetek nmagukban nem elgsgesek a krfolyamat megllaptshoz, tekintetbe vve, hogy ezek nagymrtkben ki vannak tve az 9ket tl9 szemly szubjektivitsa ltal gyakorolt torzt hatsnak. Vannak olyan sajtos helyzetek az orvosi gyakorlaton bell, amelyek esetben a tnetek jelenltvel az objektv jelek hinyban kell szmolni. A leggyakoribbak ezek kzl a kvetkez9k: a funkcionlis zavarok, amelyek nlklzik az objektv jelek produklsra kpes szervi elvltozsokat, annak ellenre, hogy a pciens ltvnyos tneteket produkl. ltalban emocionlis problmkknt, vagy a stressz megnyilvnulsaiknt kezelik 9ket. a pszichogn fjdalom esetben az egyn olyan intenzv fjdalmat l t (id9szakosan vagy folytonosan), amelyik mgtt semmilyen szervi vagy szveti krosods (noniceptv tnyez9) nem mutathat ki, vagy amelyik esetben a kros elvltozs mrtke nem indokolja a tnet (fjdalom) intenzitst.

66

Klinikai pszicholgia

I. flv

Bizonyos szempontbl ide sorolhatjuk azokat a htkznapi orvosi gyakorlatban lnyegesen gyakrabban el9fordul eseteket is, amelyekben a komoly tnetekkel szembesl9 szemly ugyan rtkelhet9 jeleket is produkl, ezek azonban tvolrl sem olyan jelent9sek, hogy a szubjektv skon meglt tnetek drmaisgt meggy9z9 er9vel altmasszk. Szmos olyan konfliktus, amelyik az orvos beteg viszony talajn jelentkezik, vezethet9 vissza arra, hogy a szemly, aki llapota objektv mutatival nem kpes meggy9zni kezel9orvost, megnemrtettnek rzi magt, vagy egyenesen gy rtelmezi amaz viszonyulst, hogy azltal, hogy nem ismeri fel kros llapott, magra hagyja veszlyes betegsgvel. Msrszr9l, az orvost gyakran ppen az tvoltja el betegt9l, hogy a fentebb illusztrlt eseteket gy rtkeli, hogy betege, valamilyen szmra ismeretlen rdekt9l vezreltetve, szimull, rjtszik szervi llapotra. A pszichogn zavarok tneteit tl9 szemly betegsgtudata csak a legritkbb esetekben kap hivatalos elismerst. Gyakorlatilag, gy a beteg sttus elnyerse, mint a szemly elltst meghatroz adminisztratv jellegA dntsek meghozatala a kemny jelek kimutathatsgnak az alapjn trtnik. A tnetek s a jelek disszocicijnak ellenkez9 vgletet kpvisel9 vltozata a betegsgtudat hinya, az n. anozognzia, amelynek esetben ltalban a hrt mechanizmusok hinyval kell szmolnunk. Ezek mAkdse megakadlyozza a szemly abban, hogy betegsge tnyt tudomsul vegye s megtegye azokat az intzkedseket, amelyek a kros folyamat megszntetst, vagy kvetkezmnyei cskkentst eredmnyezhetnk. Az anozognzit meg kell klnbztetni a disszimulcitl, vagyis a tudomsul vett betegsg szndkos elrejtst9l, amely mindazokat az er9fesztseket magba foglalja, amelyeket a szemly annak rdekben mozgst, hogy jl vagy rosszul felfogott szemlyes rdekt9l vezreltetve, elkend9zze vagy legalbbis minimalizlja azokat a jeleket, amelyek kros folyamatra utalnak. Egyes betegek azrt folyamodnak a disszimulci eszkzhez, hogy megakadlyozzk azokat az adminisztratv intzkedseket, amelyek a betegsg megllaptsbl fakadhatnak (pl. leszzalkols vagy egy olyan munktl, illetve tevkenysgt9l val eltancsols, amely szempontjbl a szban forg betegsggel jr fogyatkossg ellenjavallatot kpez), mg msok mindenekel9tt a betegsggel jr megblyegzettsgt9l rettegnek. A pszichitrin bell hinyoznak azok a kemny jelek, amelyek az orvostudomny ms gaiban az orvosok rendelkezsre llnak. EgyrtelmAen kimutathatk az Alzheimer kr vagy a Pick betegsg, illetve az epilepszia alapjt kpez9 agyi krosodsok, hinyoznak viszont a neurotikus zavarokban, a depressziban, a skizofrniban stb. objektivlhat jelek (Mackay, 1975). Msrszt, ha lennnek is kemny jelek, amelyeket a pszicholgiai tesztvizsglatok biztostannak, vagy nem veszik figyelembe 9ket, vagy slyuk a diagnosztikai gondolkods meghatrozsban a
67

Klinikai pszicholgia

I. flv

lgy jelekhez viszonytva fordtott arny. Taln a gyengeelmjAsg kivtelvel, a legtbb mentlis zavar esetben a pszicholgiai tesztvizsglatok eredmnyeit nem veszik figyelembe. gy pldul Peth9 s Juhsz (1983) arra mutatnak r, hogy mg a Rorschach-tesztben ltezik egy skizofrnis tnetegyttes, vagyis ismeretesek olyan vlasztpusok, amelyeknek a halmozott jelenlte azt valsznAsti, hogy a szemly skizofrniban szenved, a skizofrnia ismrvei kztt nem szerepel viszont egy Rorschach-szindrma. A skizofrnia diagnzisnak megllaptsakor, ami el9trbe kerl, az a pszichiter szubjektv megtlse a lgy jelek alapjn. Arra a krdsre keresve vlaszt, hogy milyen tpus jelekkel dolgozik a pszichitriai diagnzis, Sharma (1987) abbl a megllaptsbl indul ki, hogy a fiziklis betegsgek esetben mindig tallunk olyan elvltozsokat, mdosulsokat a testben, amelyeket a betegsg megnyilvnulsaknt rhatunk le. Ezek egyetemes formt ltenek, azaz fggetlenek gy az egynt9l, mint attl a trsadalomtl, amelyben l, egy olyan zrt rendszert hatrozva meg, amelyben a betegsg egy el9re meghatrozhat mintt kvet. Ezzel szemben, a mentlis zavarok esetben azokat a jeleket, amelyek egy-egy problmt definilnak, gy szArtk le, hogy olyan szemlyeket tartottak hossz ideig megfigyels alatt, akik vekig, vtizedekig elmegygyintzetekben voltak. Ezeknl figyeltk meg betegsgk kialakulst, fejl9dst, majd a tnetcsoportok s diagnzisok egymshoz rendelsvel kialaktottak egy sajtos krtani rendszert. Egy zrt krnyezetben alkalmaztak egy zrt betegsgmodellt s gy jutottak el az elmebetegsg kpzelt megrtshez. A szervi-fiziklis, illetve az elmebetegsg l-egyenl9v ttele ezltal valsulhatott meg. A logikai hiba ebben, Sharma szerint az, hogy gy rtelmeztk, hogy azt a hatst, amelyet a klvilgtl val elzrtsg idzett el9, mintha az az elmebetegsgek jellemz9 tnete lenne.

Irodalom Comer, R.J. (2000): 88-95 s 133-140 old. Sharma, S.L. (1986): 382-396 old.

68

Klinikai pszicholgia

I. flv

2.egysg
A biomediklis modell brlata Az utbbi pr vtizedben a biomediklis modellt tagadhatatlan eredmnyei ellenre szmos brlat rte. Ezek jelent9s rsze ppen alapelveinek s megkzeltsmdjnak az n. szervi betegsgek megrtsben s gygykezelsben val kizrlagos, azaz brmilyen ms koncepcit elutast alkalmazst clozza. A kritikai hangvtelA rtkelseknek ezzel a kategrijval majd ks9bb foglalkozunk. Az itt kvetkez9kben figyelmnket azokra a brlatokra sszpontostjuk, amelyek a biomediklis modellnek a pszicholgiai problmk s a mentlis zavarok elltsban val bevetsre s ennek kvetkezmnyeire vonatkoznak. Eredetket s alaptteleiket tekintve, ezek az llspontok ngy tfog csoportba osztlyozhatk. a.) A biomediklis modell pszicholgiai brlata Az els9be ezek kzl a kategrik kzl azok az llsfoglalsok tartoznak, amelyek a kibontakozsban lev9 pszicholgia klnbz9 irnyzatai ltal sszegyAjttt adat- s tnyhalmazban gykereznek. Ami ezekkel kapcsolatban a legfontosabbnak tekinthet9, az a megllapts, hogy a megkrd9jelezhet9 elmleti modellek mgtt a tnyek olyan tmege hzdik meg, amelyek sokflekppen rtelmezhet9ek ugyan, de nem cfolhatk meg. Gyakorlatilag a pszicholgiai kutatsok s ksrletek egsze, kzvetlenl vagy csak tttelesen, de valamilyen formban sszefggsbe hozhat a mentlis zavarok alakulsval is. Id9ben a pszichodinamikus tradcihoz tartoz megkzeltsek jelentek meg els9knt. Freud mr 1895-ben, a Breuerrel kzsen rott Tanulmnyok a hisztrirl cmA knyvben olyan modellt alkotott, mely a pszicholgiai mechanizmusokban fedezi fel a mlt szzadfordul tjn divatos konverzis neurzisformnak a krokozjt. A szerz9k ugyanakkor egyrtelmAen pszicholgiai termszetA beavatkozst is javasolnak, az n. katartikus terpit. Harminc vvel ks9bb rott nletrajzban Freud a kvetkez9kppen tekint vissza mAvre: Az elmlet, amellyel a Tanulmnyok-ban ksrleteztnk mg nagyon hinyos volt, klnsen alig rintettk az etiolgia problmjt, a krdst, hogy milyen talajon jn ltre a kros folyamat (Freud, 1989, 30 old.). Mindssze ngy vnek kell eltelnie az els9 knyv (lomfejt) megjelensig, amely mr a pszichoanalzis megszletst jelzi. Lerner s Ehrlich (1994) a pszichoanalitikus modellr9l rott sszefoglal tanulmnyukban megllaptjk, hogy napjainkban hrom f9, sajt identitssal rendelkez9 irnyzattal kell szmolni a llekelemzsen bell. Szerintk az egyik legfontosabb kzs elem a modern strukturlis elmlet, a
69

Klinikai pszicholgia

I. flv

self-pszicholgia s a trgykapcsolat-elmlet kztt, az annak a hatsnak az elismerse, melyet a korai fejl9ds gyakorol az utlag kibontakoz problmkra. A klnbz9 pszichodinamikus megkzeltseket amgy gyakran rte az a vd, hogy fogalmaik, elmleti tteleik nlklznk az empirikus validitst. Nem mondhat ez el azonban azokrl a terpis mdszerekr9l, melyeket a pszichoanalzis konceptulis talajn dolgoztak ki s amelyek kimutatott hatkonysga (Huber, 1997) legalbb azt igazolja, hogy azok a problmk, melyek a klinikai pszicholgia hatskrbe tartoznak, sikerrel kezelhet9k a pszichoterpik eszkzeivel. A msik nagybefolys llektani irnyzat, amelyik kvetkezetesen a rendhagy viselkedsformk tanult jellege mellett rvelt, a behaviorizmus volt. A viselkedsllektan megalaptja, Watson mr 1920-ban, Raynerrel kzsen vgzett ksrletkben kimutattk, hogy a flelem kondicionlhat, teht elsajtthat, megtanulhat reakci. A ksrlet alanya egy tizenegy hnapos, Albert nevA kisfi volt, akinek kedvenc jtsztrsa egy fehr patkny volt. Watsonk ksrletben, melynek etikai vetletei amgy er9sen vitathatak Halgin s Whitbourne (1993) pldul egyenesen szgyenteljesnek (infamous) min9stik valahnyszor a kisfi kinyjtotta a kezt jtszpajtsa fel, ijeszt9 hang berreg9t szlaltattak meg. Mindssze tszri ismtlsre volt szksg ahhoz, hogy Albert megtanuljon flni az llattl, amelynek puszta megltsra mg ngy hnappal ks9bb is er9teljes fbis reakcival vlaszolt (Eysenck s Rachman, 1973 nyomn). b.) A biomediklis modell antropolgiai rvek alapjn megfogalmazott brlata A kulturlis antropolgusok a biomediklis modellnek azt az alapttelt kritizltk, mely szerint a mentlis zavarok kultrtl, illetve szocilis krnyezett l fggetlenek lennnek. Egy msik rv, a kulturlis antropolgusok szerint, azoknak a kulturlisan determinlt problmknak, mentlis zavaroknak az esete, amelyek kizrlag bizonyos terleteken fordulnak el9. me nhny a legismertebb kulturlisan meghatrozott mentlis zavarok kzl: 1. az mok mindenekel9tt Dl-Kelet-zsiban terjedt el, ks9bb Malj- s TAzfldn is. F9leg frfi szemlyeket szokott hatalmba kerteni. Az els9 fzisban igen hatrozott befel forduls figyelhet9 meg, a szemly teljesen elzrkzik a tbbiekkel val kommunikcitl. Nyilvnvalan valami problma igen er9teljesen foglalkoztatja s ennek kvetkezmnyekppen kontaktusa a realitssal megszakad. Ebben a fzisban uralkodak a tveszmk, azok a gondolatok, amelyek a szemly msok ltali ldzttsgre vonatkoznak, mikzben a szemly dhe s agresszv feszltsge szrevtlenl fokozdik. A tulajdonkppeni mokroham kpezi az automatizmus szakaszt, amikor a szemly ntudatn kvl cselekedve, hangos felkilts ksretben hirtelen felugrik, megragad valamilyen keze gybe kerl9 szr fegyvert, mellyel komoly srlseket okoz a krnyezetben tartzkod
70

Klinikai pszicholgia

I. flv

szemlyeknek. Nem ritkn tbb hallos ldozattal is jrhat a roham. Ezt kveti a depresszis kimerltsg szakasza, melyet ltalban az mok-epizdra vonatkoz teljes emlkezetkiess ksr. Van Wulfften Palthe szerint az mok egy olyan pszichogn zavar, amely ltszlag megoldhatatlan, f9leg szexulis jellegA konfliktusokbl fakad, illetve azokbl a nehzsgekb9l, amelyekkel a szemly valamilyen idegen krnyezetben szembesl. A roham el9zmnyei kztt az alkoholfogyasztst, a stresszt, az alvsdeprivcit, vagy a nagy meleget azonosthatjuk. F9leg olyanokat rint, akik a rohamot megel9z9en zrkzott, nyugodt ember benyomst keltettk. 2. A fejlett nyugati civilizcira (Nyugat-Eurpra s az Egyeslt llamokra) jellemz9 az evsi zavarok elterjedtsge. Ezeknek kt szls9sges formja: a) az anorexia nervosa mely f9leg fiatal lnyoknl fordul el9, akik intenzven foglalkoznak karcs testalkatuk meg9rzsvel. A zavar kialakulst kvet9en a szemly egyre nehezebben kpes a minimlis tpllkfelvtelre, egyltaln annak lenyelsre. Az irny ksrleteit, hogy valamilyen tpllk lenyelsre knyszertse magt, ltalban spontn hnys kveti. A problma kvetkezmnyekppen ijeszt9 slyvesztesggel lehet szmolni. Ami az egyik legslyosabb pszichitriai zavar sttust biztostja az anorexinak; az az, hogy amennyiben a sikeres beavatkozs elmarad, akr hallos is lehet. Az ngyilkossg utn a msodik leggyakoribb olyan oka az elhallozsnak, mely valamilyen mentlis llapotra vezethet9 vissza. b) a spektrum msik vgn helyezkedik el a bulimia nervosa, melynek alaptnete a tetemes mennyisgA tpllk elfogyasztsa a szemlyen eluralkod emocionlis feszltsgek cskkentse cljbl. Rsze a zavarnak a szndkosan el9idzett hnys, egy ilyen habzsolsi epizdot kvet9en, melynek clja az elhzs elkerlse. Ennek kvetkezmnyekppen, br a bulmis szemlyek iszonyatos mennyisgA tpllkot kpesek elfogyasztani, nem ritkn krosan lesovnyodnak. Gyakori emellett a szerfgg9sg, a depresszi, s az anorexis illetve bulmis szakaszok vltakozsa. 3. a koro Dl-Kelet zsiban s Maljfldn terjedt el, s egy olyan kulturlisan meghatrozott hiedelem tallhat mgtte, hogy a szemly nemi szerve visszahzdhat a medencbe, s ennek kvetkezmnyekppen el fog hallozni. Mentlis zavarknt igen intenzv szorongsos llapotknt nyilvnul meg, mellyel leggyakrabban tlzsba vitt szexulis tevkenysg/nkielgts jelentkezik. Kezelse: a csaldtagok azonnal a szemly megsegtsre sietnek, a szban forg testrszt megragadjk s hzzk kifel. Terpis clzattal egy fadoboz-szerAsget dolgoztak ki, mely rgzti a szemly nemi szervt. A n9i vltozata szerint a mellek visszahzdstl ijednek meg.
71

Klinikai pszicholgia

I. flv

4. a tarentizmus szak-Itliban s Szicliban terjedt el. De Martino lersa szerint olyan zavar, melyet egy a spanyoloknl s szak-Itliban l9 mrgespk (tarantulla) cspshez ktnek. rdekessge, hogy a pknak kt fajtja ltezik, s azok kzl csak egyiknek mrgez9 a harapsa. A zavar, amgy, nem a mrgez9 hats pk harapsa nyomn jelentkezik, hanem akkor, amikor a sokkal flelmetesebb msik harapja meg az ldozatot. Eleve kizrt a mreg hatsa. A kollektv hisztria, megszllottsg megnyilvnulsa. Amikor az ldozat elszenvedte a harapst, a fldre veti magt, verg9dni kezd. Vlaszkppen a seglykiltsokra sszecs9dl a falu, zenszek jnnek s egy fergeteges temA zenei kompozci el9adsba kezdenek, melynek ritmusra addig ropja a tncot az ldozat, amg teljesen kimerlten sszerogy. Fernandez gy vlekedik, hogy amikor egy n9 elkezd a fldn verg9dni, tncolni, vltzni, a ruhit letpni magrl, kett9s felszabadulst l t: egyrszt a kifejezett agresszivits felszabadtja a szegnysg, az hezs, a knyszermunka hossz vei alatt tlt frusztrcik all, msrszt, a roham ltal, felszabadtja elfojtott szexulis ksztetseit. S ami fontos, szerinte az, hogy ezt a felszabadulsi lmnyt nemcsak a roham ltal hatalmba kertett szemly li t, hanem az egsz kzssg, mely krlveszi s btortja egy fergeteges ritmus, ritulis zene ksretben, hogy ezutn a szksges katarzislmny utn, a falu lakossga visszatrjen megszokott tevkenysghez. 5. a putzwut (siklsi knyszer) f9leg Svjcban, Nmetorszgban terjedt el. Manus (2000) szerint nem kizrlag a tiszttsban nyilvnul meg, hanem abban a knyszerben, hogy a szemlyt krlvev9 trgyak, gy htkznapokon, mint htvgeken, ragyogjanak. A takarts gyakorlatilag az ebben a zavarban szenved9 n9k egsz szabadidejt monopolizlja s kitlti. Ezek a hajlamok a n9k sajtos helyzethez kapcsoldnak, mely azon a vidken jut nekik osztlyrszl, amelyik sokkal kevesebb szabadsgot biztost szmukra, mint frjeiknek, a trsas kapcsolatok kialaktsa tern. A siklsnak ez a neurzisa feltehet9en azzal egyidejAleg fog eltAnni, hogy a n9k egyenl9 jogokat vvnak ki a frfiakkal. 6. Taijin Kyofusho tipikus japn zavar, igen elterjedt. Sajtos szocilis szorongsi forma, alapjt a szemly azon flelme kpezi, hogy megsrthetett, megbnthatott valakit, annak kvetkezmnyekppen, hogy furcsn viselkedett vele szemben illetve, hogy valamilyen elkpzelt fizikai defektussal rendelkezne. Ennek kvetkezmnyekppen a szemly depresszis tneteket fejleszt ki, magba zrkzik, s gyakran ngyilkossgi gondolatok foglalkoztatjk. Ami e mgtt meghzdik, az a rendkvli hangsly, amit a japnok a szocilis viszonyulsok csiszoltsgba fektetnek, illetve azok a kulturlis elvrsok, hogy egy n9 mindent kvessen el annak rdekben, hogy partnere, vendge kvnsgainak

72

Klinikai pszicholgia

I. flv

megfeleljen. E mgtt az a flelem hzdik meg, hogy a klnbz9 fizikai, megjelensbeli tkletlensgek msok szmra srt9ek, bntak lehetnek. Kvetkeztetskppen, a kulturlis antropolgia kpvisel9i ltal ide sorolt rvek kt kategrija azt sugallja, hogy a biomediklis modell azon ttele, mely szerint a mentlis zavarok klnbz9 formi (az n. elmebetegsgek") kultrtl s szocilis krnyezett9l fggetlenek lennnek, nem llja meg a helyt. c.) A biomediklis modell brlata a cmkzs elmlet kpvisel!i rszr!l A brlatok harmadik kategrija a labeling (cmkzs) elmlet rszr9l fogalmazdik meg. F9 kpvisel9jk, Scheff arra hvja fel a figyelmet, hogy amikor a klnbz9 mentlis zavarokban szenved9ket valamilyen nozolgiai kategriba soroljuk, tulajdonkppen gy cmkzzk vagy blyegezzk 9ket, hogy e folyamat ltal nem egy adott realitst tkrznk, hanem megteremtjk azt. Az elmlet szerint, azok a szakemberek, akik az elmebeteg-knt kezelt szemlyeket elltjk, akrcsak a pciensek hozztartozi, nkntelenl azoknak a diagnosztikai cmkknek a fggvnyben viszonyulnak hozzjuk, melyeket a szakorvosok vizsglata alapjn 'kaptak', nemritkn akr olyan krlmnyek kzepette is, hogy a tnyek ellentmondanak a diagnzis alapjn felttelezetteknek. Ami a cmkzs elmlet kpvisel9i szerint amgy mg ennl is slyosabb, az az, hogy ezzel meg is teremtik azt a realitst, amelyet a diagnzis alapjn feltteleznek. Vagyis, id9vel a cmkzett szemly hozzidomul a cmkhez. Van der Praag (1986) szerint a min9st9 elmlet hrom alapttelt foglal magba: 1. a devins magatarts f9 oka magban a cmkzsi folyamatban keresend9. A cmkzs ltal tbbszr sikerlt el9idzni a devins magatartst, mint megszntetni azt, vagy megakadlyozni kialakulst, 2. a min9stst sokkal inkbb trsadalmi s gazdasgi tnyez9k befolysoljk, mintsem az, hogy az egyn viselkedse rendellenes-e vagy sem, vagy ha igen, akkor milyen mrtkben rendellenes. Annak a veszlye, hogy egy els9dlegesen devins viselkeds pszichitriai szindrmv alakuljon, ezek szerint, nem a deviancia jellegb9l fakad, s nem az egyn pszichikai berendezkedse hatrozza meg, hanem egyrszt az egyn trsadalmi jellemz9i, msrszt az els9dleges deviancia nyilvnvalsga. 3. a devins szerep uralkod szerep, vagyis minden olyan szerephez kpest, amely az egyn repertorjban megtallhat, el9bbre val s meghatrozbb. Ennek az a kvetkezmnye, hogy miutn valakit egyszer devinsknt cmkztek, tbb nem tehet ellene semmit, mert,
73

Klinikai pszicholgia

I. flv

ett9l a pillanattl kezdve, minden egyes cselekedett az abnormalits prizmjn keresztl tlik meg. d.) A biomediklis modell brlata az n. antipszichitriaimozgalom rszr!l Az antipszichitria nven ismert irnyzat ltal megfogalmazott brlatok legfontosabb kategrii a pszicholgiai problmknak az orvostudomny hatskrbe utalst, a pszichitriai diagnzisok megbzhatsgt, az elmegygyszaton bell alkalmazott gygykezelseket, valamint a pszichitria trsadalmi funkciit cloztk. A mentlis zavarok betegsgknt val felfogst leglesebben a magyar szrmazs Thomas Szsz brlta Az elmebetegsg mtosza cmA knyvben. Jankowski (1979) a kvetkez9kppen foglalja ssze Szsz alapvet9 tteleit: Thomas Szsz Az elmebetegsg mtosza cmA knyvben bevezeti a pszichitria orvosi modelljnek fogalmt. Az orvosi modell mindazon fogalmak, elmleti koncepcik, eljrsmdok s jelkpek rendszere, amelyek a pszichitrinak az orvosi elmlet s gyakorlat jellegt adjk. Azokat az embereket, akikkel a pszichiter foglalkozik, betegeknek nevezik, akik tnetekre panaszkodnak, betegsgekben szenvednek s gygytani kell 9ket. A gygyts gygyszerek adsbl, vagy klnbz9 kezelsek, kztk mAtti beavatkozsok alkalmazsbl ll. A betegekkel foglalkoz emberek orvosnak neveztetik magukat, fehr kpenyt viselnek, orvosi rendel9ben, tancsadban vagy krhzban fogadjk a pcienseket, szakmai szervezeteik felptse olyan, mint a tbbi orvosi szervezet, ugyangy szakosodnak, mint ms szakorvosok. Szakmai zsargonjuk kzs minden orvosval. Vizsgljk a betegeket, tneteket tallnak. A tnetek alapjn fellltjk a diagnzist, amely lehet betegsgegysg vagy betegsgcsoport. A pszichiter lzasan keres, hogy ugyanolyan krokozkat talljon, amilyeneket az orvostudomny ms terletein mr rgen felfedeztek: krszvettani, biokmiai, toxikus, gyulladsos stb. Vgl a pszichiter az orvosok tekintlyt lvezi, s a tekintly pozcijbl kezeli betegt (Jankowski, 1979, 56-57 old.). Szsz szerint a pszichitria orvosi modellje flrerts, amely az orvosi tevkenysg ltszatt teremti ott, ahol valjban els9sorban meghatrozott trsadalmi interakcikrl van sz. A legjelent9sebb ezek kzl, hogy, nhny kivtelt9l eltekintve, a mentlis zavarok esetben nem sikerlt igazolni, hogy ezek mgtt a kzponti idegrendszer (agy) organikus krosodsa hzdna meg. Ezzel kapcsolatban Szsz gy vli, hogy, amgy is, a pszichitrirl, mint az orvostudomny grl beszlni, logikailag tves. Mert ha kimutathat ezen zavarok mgtt az idegrendszeri alap, az orvostudomny ezen ga nem a pszichitria, hanem a neurolgia (ideggygyszat) lenne. Ha pedig hinyzik ez az organikus alap, akkor viszont helytelen ezeket a
74

Klinikai pszicholgia

I. flv

zavarokat betegsgknt min9steni. Ezrt lltja Szsz, hogy ezeknek a problmknak betegsgknt val kezelse mtosz. Ezzel kapcsolatban Oatley (1992) gy vlekedik, hogy erre a krdsre sem a pszichiter rendel9jben, sem a neurokmiai laboratriumokban nem lehet vlaszt tallni, mivel ez egy epidemiolgiai jellegA krds. Oatley, llspontja altmasztsra Brown s Harris (1978) tanulmnyt idzi, akik 458 depressziban szenved9 n9t vizsgltak meg. Mint kiderlt 89%-uk esetben fordult el9 a depresszijuk megjelenst megel9z9 38 ht leforgsa alatt valamilyen fontos problma, nehzsg, mikzben a kontrollknt felhasznlt (nem depresszis) n9k esetben komoly problmk a vizsglatot megel9z9en csak az esetek 30%-ban fordultak el9. A szerz9k ltal javasolt epidemiolgiai megkzelts az sszlakossg tfog rtegt mri fel, s azt kutatja, hogy melyek azok a statisztikailag nagy valsznAsggel el9fordul tnyez9k, amelyek hozzjrulnak a mentlis zavarok kialakulshoz. Ezek alapjn lehet kvetkeztetskppen megllaptani, hogy pldul a klnbz9 nehzsgek, akadlyok, amelyekkel a szemly kptelen megbirkzni, hogyan jrulnak hozz a depresszi kialakulshoz. Brown s Harris kt kategrijt klntik el a depresszit kivltani kpes esemnyeknek: 1. a nagy emocionlis tltetA aktulis esemnyeket, amelyek jelent9s mrtkA fenyegetst jelentettek (pl. vesztesgek, gysz, kzeli szemly letveszlyes megbetegedse, vls, lls elvesztse olyan krlmnyek kzepette, mikor az jra alkalmazsba kerls eslyei minimlisak). 2. a jelent9s mrtkA s krnikus nehzsgek, amelyekkel a szemly nap mint nap meg kell kzdjn. Ezek legkevesebb kt vig kell hatst gyakoroljanak a szemlyre s olyan megprbltatsokat foglalnak magukba, mint: nyomorsgos s tlzsfolt lakskrlmnyek, er9szakos frjjel val egyttls, krnikus betegsgben szenved9 gyermek elltsa, vagy azok a helyzetek, melyekben a gyermekek llandan sszetAzsekbe keverednek a rend9rsggel. Az is bebizonyosodott azonban, hogy mg ezek a nehzsgek is csak abban az esetben vezetnek mentlis zavarok kialakulshoz, ha a szemly nem rendelkezik kielgt9 szocilis tmasszal, pldul egy megrt9 lettrssal, vagy valamilyen munkahellyel az otthonon kvl. Brownk kutatsa gyakorlatilag ugyanazt a ttelt igazolja, amely az Aguilera ltal kidolgozott krzismodellben is bennfoglaltatik. Jankowszki (1979) elismeri azoknak a kutatsoknak az eredmnyeit is, amelyek kimutattk, hogy az agy biokmiai folyamatainak a szintjn szignifikns eltrsek mutathatk ki a mentlis zavarokban szenved9k s a normlisak kztt. Ugyanakkor azokban azt is hangslyozza, hogy ezek az elvltozsok nem annyira okai, mint inkbb kvetkezmnyei a mentlis zavaroknak. Szerinte nagyon nagy a valsznAsge annak, hogy az elmeosztlyra kerl9 szemlyek a Selye ltal
75

Klinikai pszicholgia

I. flv

lert n. ltalnos adaptcis tnetegyttes (General Adaptation Syndrome = GAS) hrom jellemz9 fzisnak (riad, ellenlls, kimerls) egyikben vannak, amikor kzismerten az egyes biogn aminok kivlasztsa nagyobb mrtkA. Ez azt jelenti, hogy, eltr9en a biolgiailag orientlt pszichitrin bell szles krben elterjedt hiedelemt9l, DMPEA (3,4 di- metiloxifenil-etil-amin, azaz az elmezavarban szenved9 szemlyek szervezetben kimutatott vegylet) jelenlte a szervezetben nem az anyagcsere rkltt zavarnak tekinthet9, hanem inkbb a pszichoszocilis stresszt el9idz9 trsadalmi, pszicholgiai s lettani tnyez9kb9l sszetev9d9, bonyolult folyamat kvetkezmnynek (i.m. 111-112 old.). A pszichitriban hasznlt diagnosztikai kritriumok brlata. A diagnzis megllaptsa mindig valamilyen osztlyozsi rendszerhez val viszonyts eredmnye. A betegsgek osztlyozsai azoknak az er9fesztseknek a jelei, melyeket annak rdekben tesznk, hogy a klinikum vilgnak koszba rendet csempssznk (Eisenberg, 1993, 19 old.). Ezek clja megtallni azokat az eszkzket, melyek segtsgvel az orvoshoz panaszval fordul pciensen segthetnk. Mackay (1975) szerint az osztlyozsi rendszerek annyiban rendelkeznek gyakorlati rtkkel, amennyiben a klinikumban dolgoz szakembert hozzsegtik, a zavarok egy sajtos tpusnak esetben, a lehetsges okok megrtshez, a vrhat utlagos fejl9ds el9reltshoz s a hatkony kezels megtallshoz. Ami taln mindennl fontosabb, az a tny, hogy a diagnzis megllaptsa alapjn olyan intzkedseket hoznak a pciensre vonatkozlag, amelyek jelent9s mrtkben befolysoljk sorsa tovbbi alakulsra. Az osztlyozsi rendszerek alkalmazhatsga kt alapvet9 jellemz9jkn, megbzhatsgukon (reliability) s rvnyessgkn (validity) mlik (Carson s Butcher, 1992). Mg nagyobb gondot jelent azonban a pszichitriban alkalmazott osztlyozsi rendszer igen alacsony megbzhatsgi foka. A Jankowszki (1979) ltal idzett vizsglatokban pldul, melyeket Beck s munkatrsai vgeztek, az egymstl fggetlenl diagnosztizl elmeorvosok kztt igen gyenge, mindssze 40-63%-os egyezst talltak, a legnagyobbat a neurotikus depresszi estben, a legkisebbet pedig az involcis depresszi mentn. A szemlyisgzavarok esetben a diagnzisok 48%-a, mg skizofrniban alig valamivel tbb, azaz 54%-a volt egybehangz (i.m. 5051 old.). Leckliter s Matarazzo (1994) a hetvenes vek el9tt vgzett felmrsek igen hasonl eredmnyeir9l szmolnak be, melyek 0,33 s 0,77 kztti egyetrtsi egytthatkat (kappa koefficienst) mutattak ki (a medin rtk 0,53 volt). A biomediklisan orientlt elmegygyszatban alkalmazott diagnosztikai kategrik megbzhatatlansgnak egyik kvetkezmnye az, hogy a tvedsek, s9t visszalsek lehet9sge

76

Klinikai pszicholgia

I. flv

megengedhetetlenl nagy, klnskppen, ha figyelembe vesszk az elmebetegsg cmkjnek stigmatizl hatst. A gyakori diagnosztikai mellfogsok taln legjelent9sebb forrst azoknak a jel rtkkel br megnyilvnulsoknak a ftisizlsa kpezte, melyek kardinlis szerepet jtszottak a kategorilis osztlyozsban. Az egyik ilyen jellegzetesknt kezelt tnet, amelyiknek a jelenlte a skizofrnia megllaptsban jtszik jelent9s szerepet, az ressgrzet. Jankowszki beszmol arrl, hogy vizsglatban a megkrdezett szz testileg-lelkileg egszsges n9 s frfi kzl mindssze 8, illetve 24%-uk lltotta, hogy soha nem szembeslt ezzel az rzssel. Ezt ltszik igazolni az a kutats is, melyet Rosenhan s munkatrsai vgeztek 1972-ben. A vizsglatban rsztvev9 8 szemly, akik kzl egyik sem rendelkezett pszichitriai krel9zmnyekkel, sszesen tizenkt amerikai elmegygyintzetbe nyertek felvtelt egyszerAen gy, hogy vizsglatra jelentkeztek, amelynek sorn valamennyi hozzjuk intzett krdsre 9szintn vlaszoltak, egyetlen egy kivtelvel: valamennyien azt lltottk, hogy egyetlen egyszer hallottak hangokat. Mindegyik szemlyt a ksrletben rsztvev9k kzl krhzba utaltak, olyan slyos mentlis zavarra utal diagnzissal, melynek alapjn, annak ellenre, hogy egyikk sem hivatkozott tbbet a beutals alapjt kpez9 hallucincikra, tbb hetes pszichitriai kezelsben rszesltek. Rosenhank, br tartzkodtak attl, hogy messzemen9 kvetkeztetseket vonjanak le, megllaptottk, hogy a pszichitriai intzmnyekben dolgoz szakembereknek az az alapvet9 llspontjuk, hogy amennyiben a diagnzis megllaptsbl nem kszblhet9 ki a tveds lehet9sge, a mellfogs inkbb a maximlis vatossg, a slyos mentlis zavarok fel nem ismersnek az elkerlse irnyba mutasson. Rosenhank vizsglatnak hatsa a pszichitria tovbbi fejl9dsre rendkvlinek min9sthet9. Azok az er9fesztsek, amelyek az elmeorvosls osztlyozsi s diagnosztikai rendszernek megjulsa rdekben lettek kifejtve, az Amerikai Pszichiterek Egyeslete ltal kiadott, A mentlis zavarok diagnosztikai s statisztikai kziknyve-inek egymst kvet9 kiadsaiban materializldtak. A DSM jabb kiadsainak segtsgvel megllaptott diagnzisok az el9z9 rendszerekhez kpest jelent9s mrtkben feljavult megbzhatsgi egytthatkkal rendelkeznek, melyek most mr 0,36 s 0,93 kztt mozognak. Mi tbb, a medin kappa egytthatk 0,73 s 0,79 rtkek kztt helyezkednek el, mely rtkek megkzeltik a legjobb pszicholgiai tesztek ltal regisztrltakat (Leckliter s Matarazzo, 1994). Az elmegygyszatban alkalmazott kezelsi eljrsok brlata. Azok a biomediklisan orientlt pszichitriban alkalmazott kezelsek, amelyek az antipszichitria kritikjnak a kzppontjban lltak, a kvetkez9 hrom nagy kategriba csoportosthatk:
77

Klinikai pszicholgia

I. flv

neuroleptikumok

felfedezst

forradalmiknt

dvzltk

pszichitriban.

Bevezetsk a ltvnyos pszichitriai tnetek gyors cskkenst illetve megszAnst eredmnyezte. Jelent9s szerepet jtszanak a bizarr viselkeds-megnyilvnulsok (hallucincik, tveszms gondolkods stb.) cskkentsben. Msrszt alkalmazsuk, s f9leg a felrsukkal val visszalsek, tbb olyan problmt hvtak letre, melyeket az antipszichitria kpvisel9i les brlatokkal illettek. Ezek kzl a legslyosabb kvetkezmny az, hogy a neuroleptikumok hossz ideig tart szedse az idegrendszer krosodst eredmnyezi. A leglnyegesebbek kzlk az extrapiramidlis szindrma krbe tartozk, melyek nagy mrtkben hasonltanak a Parkinson-kr esetben szlelhet9khz. A pszichotrp ksztmnyek brli ebb9l arra kvetkeztetnek, hogy ezeknek a hasznlata a gygyszatban inkbb slyosbtja, mintsem megoldja a problmkat. Ez, szerintk, nem jelzi azt, hogy a neuroleptikumok nem lennnek hatkonyak, de ezeknek a hatsa azonnali s arra a peridusra terjed ki, ameddig a szemly biokmiai hatsuk alatt van. Nem vezet el azonban egy id9ben behatrolt gygykezels sorn a problmk radiklis megoldshoz, hanem inkbb fenntartja azokat. A mellkhatsok cskkentik a pciens kezdemnyez9kszsgt, kiegyenslyozatlanabb, eltompultabb llapotot idznek el9, megakadlyozva, hogy prhuzamosan a gygyszerek szedsvel megkzdjenek a problmikkal, s megoldva 9ket, kilbaljanak a betegsgkb9l. Megakadlyozzk 9ket normlis letvitelkben, gondolkodsukban vagy szellemi tevkenysgkben, tomptjk szexulis vgyaikat. A pciensek gyakran ezrt mondanak le szedskr9l. Az elektrokonvulzv (elektrosokk) terpia egy olyan gygykezels, amelyet Cerletti s Bini vezettek be s amelynek felfedezst orvosi Nobel-djjal jutalmaztk. A sokkterpit szles krben alkalmazni kezdtk, s indikcijt kiterjesztettk szinte minden pszichitriai zavarra. Sajnos ez az eljrs szmos balesetet s visszalst eredmnyezett, ami a kzvlemnyt ellene hangolta. Szmos esetben bebizonyosodott, hogy a sokkterpia ltali beavatkozsok, amelyeknek intim mechanizmusrl nem sokat tudunk, agykrgi srlseket idztek el9. Ez hossz id9re szmAzte ezt a terpit. Ks9bb visszatrtek hozz, s a vdett sokkok formjban, altat orvos jelenltben, pontosan megszabott indikcis terleten ismt alkalmazzk. A leukotmia (lleksebszet) kezdetben azt a remnyt ltszott altmasztani, hogy az elmezavarok agysebszeti beavatkozsokkal lennnek kezelhet9k. Moniz s Lima (1937) dolgoztk ki azt az agitlt depresszi valamint a mg nem idlt skizofrnia gygykezelsben alkalmazott idegsebszeti eljrst, melynek lnyege a talamuszt s a hipotalamuszt a homloklebennyel sszekt9 idegrostok tmetszse. Ezrt az eljrsrt Moniz 1949-ben Nobel-djban rszeslt. Mint kiderlt azonban, a beavatkozs nyomn slyos mellkhatsok jelentkezhetnek (epilepszis
78

Klinikai pszicholgia

I. flv

rohamok, pszichopatoid llapotok, globlis deteriorici, a szemlyisg nem kvnt mdosulsai), az esetek igen nagy szzalkban. 1954 utn a mdszer alkalmazsa ltvnyos hanyatlsnak indult, s az jabb tanulmnyok a beavatkozs eredmnyessgre vonatkozan kptelenek voltak meggy9z9 eredmnyeket produklni. A pszichitria trsadalmi funkciinak brlata azt a trsadalmi funkcit clozta, amelyet a pszichitria vtizedekig betlttt. Laing (1990) szerint a pszichitria alapvet9 funkcija kizrni s visszaszortani azokat az elemeket, amelyeket a trsadalom kizrni s visszaszortani kvn. Azaz, zrjon be intzmnyrendszernek keretei kz (zrt osztlyra) bizonyos embereket, akik a trsadalom szempontjbl devinsan gondolkodnak, viselkednek s az elmebetegsg gygytsnak leple alatt lltson le, vagy vltoztasson meg bizonyos szbeli, illetve viselkedsbeli jelensgeket. Ennek a funkcinak az egyik legslyosabb kvetkezmnyt a pszichitria eszkzeinek a politika szolglatba lltsa kpezte.

A biomediklis modell rtkelse Az orvostudomny mindazokat a fejl9dseket, amelyeket az utbbi vtizedekben a diagnosztikai eszkzk s gygyt eljrsok kifejlesztse tern elknyvelhet, gyakorlatilag a biomediklis modellnek ksznheti. Tny viszont, hogy ezen tlmen9en, gy az ltalnos orvostudomny, mint az elmegygyszat fejl9dse szempontjbl igen jelent9s akadlyoz tnyez9t kpviselt, htrltatva gy egy tfog s a realitsnak nagyobb mrtkben megfelel9 koncepci krvonalazst, mint egy olyan megel9z9, terpis s rehabilitcis tfog szemllet krvonalazst, amelyik lehet9v tehette volna a fejl9ds sokkal hatkonyabb irnyba val haladst. A trsadalomtudomnyok terletein dolgozk szempontjbl az volt a legslyosabb negatv kvetkezmnye, hogy hossz id9re kizrta e tudomnyok kpvisel9it a mentlis zavarban szenved9k elltsnak az intzmnyrendszerb9l. Viszont a pszichitria illetve az orvostudomny rdeme az is, hogy, ha lassan is, de kpes volt vltoztatni ezen a szemlleten s azoknak a brlatoknak a hatsra, amelyeket felsoroltunk, radiklisan vltoztatott gy szemlletmdjn, mint a hatskrbe tartoz szemlyek elltsnak gyakorlatn. E brlatok eredmnyekppen az elmegygyszat egyre nyltabb vlt azoknak az elmleti modelleknek illetve kutatsi eredmnyeknek a befogadsa irnyba, amelyek a pszicholgiai, szocilis, csaldi, kulturlis, gazdasgi s politikai tnyez9k szerept hangslyoztk a mentlis zavar kialakulsnak a fennmaradsban illetve az ebb9l val kigygyulsban.

79

Klinikai pszicholgia

I. flv

3. egysg

A pszichoszocilis modell
A pszichoszocilis modell ltalnos jellemzse E modell a biomediklis modell ellenplusaknt krvonalazdott az elmegygyszaton bell. Alapelveit Ulman s Krasner foglaltk ssze kt alapvet9 ttel formjban: 1. Az a feltevs, hogy a szablyostl eltr9 viselkedsformk, hasonlan a normlishoz, tanult viselkedsek lennnek. Azok a tanulsi folyamatok amelyek a rendhagy viselkedsek kialakulshoz vezetnek, ugyanazon elvek alapjn mAkdnek s ugyanazokat a trvnyszerAsgeket juttatjk rvnyre, mint azok, amelyek a normlis, a beilleszked9, gy a trsadalom, mint az egyn elvrsainak megfelel9 viselkedst eredmnyezik. Ennek a feltevsnek a kvetkezmnye az lenne, hogy a kros s a normlis viselkeds min9sgileg nem klnbznek egymstl. 2. Azt, hogy mi normlis, vagy mi eltr9 ett9l, a trsadalom s a kultra ltal elfogadott s ltalnosan rvnyre juttatott ismrvek alapjn dntik el. Ez viszont azt jelenti, tovbb, hogy a normlistl elt9 viselkeds gykerei azoknak a mltbeli vagy jelen id9ben rvnyesl9 pszichoszocilis feltteleknek, tnyez9knek a sorban keresend9k, amelyek kzepette a vizsglt magatarts elsajttsa bekvetkezett. Amikor azokat a folyamatokat rtkeljk, amelyek vgl a mentlis zavarok kialakulshoz vezetnek, ktfle mechanizmussal kell szmolunk, gy, hogy abban, ami vgl valamilyen sajtos problma kialakulsaknt jelentkezik, a kett9nek a tallkozsa a meghatroz (mindkett9 jelen van). Az els9 mechanizmus egy sajtos befogad talaj kialakulst eredmnyezi, amelyet vulnerabilitsnak (srlkenysgnek) neveznek. A msodik mechanizmus olyan, az egyn letben el9fordul trtnseket jelent, melyek lehetnek egyedi el9forduls traumatikus esemnyek, amelyek intenzitsukbl, azonnali hatsukbl kifolylag vezetnek srlkenysghez, vagy lehetnek hossz id9n t fennmarad sajtos viszonyulsok, klcsnhatsok a krnyezettel. Ezek alapvet9 jellemz9je, hogy nem vezetnek automatikusan valamilyen mentlis zavar kialakulshoz. Ugyanakkor, a pszichoszocilis vulnerabilits kvetkezmnyei abban keresend9k, hogy akkor, amikor a szemly fejl9dse ks9bbi stdiumaiban valamilyen kedvez9tlen felttellel szembesl, meglte jelent9s mrtkben cskkentik azt a kpessgt, hogy megkzdjn ezzel a helyzettel. Vagyis, a vulnerabilits fokozott mrtkben teszi hajlamoss a szemlyt a pszicholgiai problmk vagy zavarok kialakulsra. A tnyez9k msodik kategrijt olyan aktulis
80

Klinikai pszicholgia

I. flv

letesemnyek alkotjk, amelyek a megszokott, htkznapi ignybevtelt meghalad terhelst jelentenek a szemly szmra. A vulnerabilitst el9idz9k olyan letesemnyek, amelyek a szemly letnek korai szakaszban kvetkeznek be, amikor a tanuls folyamatakppen kialakulnak azok az egynre jellemz9 viszonyuls-mintzatok, amelyek alapvet9en meghatrozzk a szemly alkalmazkodst sajt maghoz, azokhoz a szemlyekhez, akikkel kapcsolatba kerl, illetve azokhoz a helyzetekhez s letesemnyekhez, amelyekkel szembesl. Carson s Butcher (1992) ezeknek a viszonyulsi mintzatoknak a megnevezsre a kognitv trkpek terminust hasznljk; ezek lnyegileg magukba foglaljk mindazokat a nzeteinket, amelyek arra vonatkoznak, hogy kik vagyunk, miv vlhatunk, mi fontos a szmunkra, illetve azt, hogy hogyan, milyen esllyel kzdhetnk meg azokkal a helyzetekkel, amelyekkel az let szembest. 1. A viszonyulsi mintzatok, amelyek alapjn alkalmazkodunk, ugyangy sematizltak, mint ahogy a trkpek is jelent9s mrtkben leegyszerAstett formban tkrzik az illet9 terletet. 2. Arra hivatottak, hogy biztostsk a tjkozdsunkat egy olyan terleten, amelyre vonatkozlag jelent9s mrtkA vakfolttal rendelkeznk. 3. A trkp nem maga a terlet. Azok a kpek, amelyeket a vilgrl kialaktunk, lehet hogy realisztikusak, mint ahogy az is lehetsges, hogy az a md, ahogyan mi szleljk a dolgokat, torztott. ltalban ez azrt nem okoz gondot, mivel ennek tudatban vagyunk, s valahnyszor megfogalmazunk egy hipotzist arra a helyzetre vonatkozlag, amellyel szembeslnk, ezt a lehet9 legrvidebb id9 alatt le is ellen9rizzk. Ennek a folyamatnak a megjellsre vezettk be a valsgprba (reality testing) kifejezst.

A szemlyes srlkenysg kialakulsban szerepet jtsz tnyez?k A korai deprivci Bekvetkezhet akr a szl9k hinynak, akr azok elgtelen jelenltnek kvetkezmnyekppen. A deprivci esetben szl9kkel, vagy az 9ket helyettest9 szemllyel val interakci a formatv letvek sorn, kptelennek bizonyult arra, hogy a megfelel9 gondoskodst biztostsa a kisgyermek szmra. Br vrhatan mindenekel9tt azokban a csaldokban tallkozhatunk ezzel a jelensggel, amelyek sztesettek, fontos megjegyeznnk, hogy a jelensg mg ennl is gyakoribb (mg ha nem is annyira drmai formban jelentkez9), azokban a csaldokban, ahol formlisan a szl9k jelen vannak ugyan, de akr egyikk, akr mindkett9jk kptelen arra, hogy kielgtse a gyermek kzeli s meleg kapcsolatok irnti ignyt. Ezzel a

81

Klinikai pszicholgia

I. flv

jelensggel szmolhatunk pldul akkor, amikor a szl9k egyike slyos depressziban szenved, s amikor a sajt problmi annyira slyos mrtkben elrasztjk, hogy kptelen elegend9 figyelmet fordtani a gyermek szksgletei kielgtsre. A legslyosabb formk azoknl az rva vagy szleik ltal elhagyott gyermekeknl figyelhet9k meg, akik gyermekotthonban n9ttek fel. Kvetkezmnyei: az alapvet9 biztonsgrzet kialakulsnak hinya, az alkalmazkodshoz nlklzhetetlen alapvet9 kszsgek s kpessgek kialakulsban tapasztalhat lemarads a szksges meger9stsek hinyban, a kielgt9 s szorongsmentes kapcsolatok ltrehozst biztost kpessgek fejletlensge. Ms szemszgb9l szemllve, ezek a gyermekek diszfunkcionlis trkpeket alaktanak ki. Beres s Obers vizsglatban, pldul, 38 olyan serdl9t vizsgltak meg, akik 3 hetes letkoruktl 3 vesig gyermekotthonban nevelkedtek. A vizsglatot 16-18 vvel azutn vgeztk, hogy elhagytk az otthont. A kvetkez9 eredmnyekre jutottak: 4 szemly kzlk (10%) bizonyult pszichotikusnak, 21-nl (tbb mint 50%-nl) jellem- vagy szemlyisgzavar tnetei voltak megfigyelhet9k, 4 (10%) volt mentlisan visszamaradott s 2 (5%) neurotikus. Mindssze 7 szemly kzlk (azaz kevesebb mint 20%) volt pszicholgiai szempontbl problmamentesnek tekinthet9. ltalnos kvetkeztetsknt megllapthat volt, hogy az n. rzelmileg sivr pszichoptia tnetegyttese, amelynek f9 jellemz9i a szoros kapcsolatok kialaktsnak kptelensge s az antiszocilis magatartsformk gyakorisga, rendszeresen mutathat ki azoknl a gyermekeknl, akik intzmnyes keretek kztt n9ttek fel. Az asszocilds valsznAsge mg nagyobb, ha az insztitucionalizls egy ves letkor el9tt trtnt. Beresk eredmnyeit Burnstein 1981-ben vgzett vizsglata is meger9stette, kimutatva azt, hogy ezek a gyermekek a megfelel9 szl9i tmasz hinyban gy prblnak vdekezni szorongsaik ellen, hogy gyengesg- s bizalomellenes attitAdt alaktanak ki, amelyek a tlzott mrtkA agresszi, a lzadozsra val hajlam s az engedetlensg kialakulsnak kockzati tnyez9iknt azonosthatk (Carson s Butcher, 1994 nyomn). Nagyszm jabb vizsglat tmasztja al azt a ttelt, amely szerint a kt9ds mintzatai, amelyek a korai gyermekkorban alakulnak ki a szl9-gyermek kapcsolat jellemz9inek megfelel9en, rnyomjk a blyegket a feln9ttkori viszonyok milyensgre (Collins s Sroufe, 1999; Moreira s mtsai., 2002; Stackert s Bursik, 2003; Besser s mtsai., 2003). Steelman s mtsai. (2002) kutatsa azt igazolja, hogy az anya rszr9l megnyilvnul korai meleg, elfogad attitAd (illetve ennek hinya) a gyermek szocilis kszsgei kialakulsnak prediktoraknt mAkdik. A Hojat (1996) ltal vgzett tfog vizsglatnak, melyben 362 amerikai orvostanhallgat vett rszt, az volt a clkitAzse, hogy felmrje, mennyire elrhet9nek tltk meg a v.sz.-ek desanyjukat 5 ves korukig: 260-an (72%) desanyjukat javarszt elrhet9nek tartottk,
82

Klinikai pszicholgia

I. flv

70-an (19%) rszben elrhet9nek, 32-en (9%) nagyrszt elrhetetlennek tartottk. A klnbz9 mrsi adatokat elemezve, Hojat azt tapasztalta, hogy a harmadik csoport tagjai szignifiknsan magasabb pontszmot rtek el az UCLA magnyossgot vizsgl skln, a Beck fle depresszis skln (BDI), m alacsonyabbat a Rosenberg nbecslsi Skln. Egszsgi llapotukat gyatrbbnak tltek meg, mint azok, akik desanyjukat elrhet9bbnek reztk. Ugyanakkor a stresszel szemben srlkenyebbnek mutatkoztak s szleiket kevsb kedvez9en szleltk. Szintn a nem kielgt9 szl9-gyermek kapcsolat s az utlag kialakult kros llapotok sszefggst igazoltk Sroufe s mtsai. (2000), illetve Montebarocchi s mtsai. (2003) is. El9bbiek kvetkeztetse szerint a legszorosabb sszefggst a serdl9kori pszichs zavarokkal a sztes9, illetve irnyt vesztett kt9dsi mintzat (disorganised/disoriented attachment) mutatja, mg utbbiak f9leg a kt9ds zavarai s az alexitmia kapcsolatt mutattk ki. Az ilyen jellegA vizsglatok eredmnyeit rtkelve Carson s Butcher (1992) arra a kvetkeztetsre jutnak, hogy br korbban sok szerz9 hajlamos volt eltlozni a szl9i deprivci kros kvetkezmnyeit, ma teljesen egyrtelmA az, hogy sok olyan gyermeknek, aki meg van fosztva a szleivel kialaktott normlis kapcsolattl, szemlyisge a rosszul alkalmazkods irnyba fejl9dik. Ezeknek a korai esemnyeknek a kvetkezmnyei, szerencsre, nem teljesen visszafordthatatlanok. Tbb olyan tnyez9 ismerhet9 fel, amelyek meghatrozzk azt, hogy milyen mrtkben lehet orvosolni ezeknek a srlseknek a kvetkezmnyeit: annak a peridusnak az id9tartama, ameddig a deprivci kiterjed, a terpis beavatkozsok id9tartama. Klnskpp azutn, hogy a gyermeknek a kognitv trkpe vglegesen strukturldott, a beavatkozsok nehzkesek. Pl. a nem megfelel9 szl9i kapcsolat hinyban a gyermek olyan fejl9dsi fzisokon rgzl, amelyekben az alapvet9 bizalom nem alakult ki, ekkor a feln9ttkorban megejtett beavatkozsok tbb ves kezels utn eredmnyesek. A gyermekkori traumk Pszichs traumaknt rtkelhet9 minden olyan kellemetlen vagy fenyeget9 lmny, amelyik kimutathat s jelent9s mrtkben krostja az egyn alkalmazkodkpessgt, szemlyisgt, valamint harmonikus fejl9dst. EgyrtelmA, hogy a pszichs traumk brmilyen letkorban slyos mrtkben krostjk a szemlyt illetve zavarokat idznek el9. Sajtos okai vannak azonban annak, hogy korai gyermekkorban ezeknek a hatsa mg krosabb kvetkezmnyekkel jrhat. Carson s Butcher (1992) ezeket hrom csoportba osztjk:
83

Klinikai pszicholgia

I. flv

1. a gyermekek korltozott mrtkben rendelkeznek olyan er9forrsokkal, amelyeket bevethetnek a megkzds szolglatban, 2. azok a feltteles vlaszok, amelyek a traumatizl lethelyzetekb9l szrmaznak, ebben a peridusban a bizonytalansg kvetkezmnyekppen knnyen generalizldnak, 3. a traums helyzetek hajlamosak arra, hogy olyan igen er9teljes s automatikusan aktualizl feltteles vlaszokat alaktsanak ki, amelyek ellenllnak bizonyulnak a kognitv trtkelsekkel szemben. A gyermekkori traumk egyik legtipikusabb formja azokhoz a szl9kt9l val knyszerA elklnlsekhez kapcsoldik, amelyek bizonyos krlmnyek kzepette elkerlhetetlenek (pl. a krhzba val beutalskor). Bowlby 2-5 ves kor, hosszabb id9re krhzba utalt gyermekek vizsglata alapjn lerta annak a jellegzetes szeparcis reakcinak a stdiumait, mely ezeknl a gyermekeknl figyelhet9 meg: 1. A kezdeti tiltakozs szakasza melynek megnyilvnulsai igen ltvnyosak (a gyermek sr, kiabl, a fldre veti magt, igyekszik agresszvan szabadulni a krhzi mili9b9l). 2. Amikor egyrtelmA lesz szmra, hogy lzadsa visszhang nlkl marad, vagy hogy nem vezet eredmnyhez, akkor kezd9dik a ktsgbeess szakasza mely sorn a gyermek magba zrkzik, tevkenysgnek szintje ltvnyosan cskken, kapcsolatai a krnyezetvel minimlisak s egsz attitAdje nemritkn a reagls teljes hinynak a jegyeit hordozza magn, 3. E szakasz jval korbban kezdett veszi, viszont akkor vlik szlelhet9v, amikor a gyermek visszatr a csaldi krnyezetbe. Ezt neveztk a levls, eltvolods szakasznak. Jellemz9je, hogy, br a gyermek formlisan visszatr a csaldja krbe, annak az rmnek a helyt, melyet elvrhattunk volna, tveszi a kzmbssg, az rdektelensg s nemritkn a szl9k, s klnskpp az desanya irnyban ellensgessg, agresszi nyilvnul meg. A kutatsok tanulsga szerint a kisgyermekek 3 hnapos s 3 ves letkoruk kztt a legsrlkenyebbek az elvlssal szemben. Ugyanakkor, a szl9kt9l val szeparci kvetkezmnyei azon is mlnak, hogy milyen megkzd9 potencillal rendelkezik a gyermek, hogy az elvlst megel9z9en milyen viszonyt alaktott ki a szleivel, valamint hogy milyen min9sgA kapcsolatot nyjtott a gyermek szmra az a ptviszony, amelyre a szeparci ideje alatt tmaszkodhatott. Az ltalnos statisztikk, melyek a legklnbz9bb formban bekvetkez9 traumkra illetve szl9kt9l val ideiglenes vagy tarts elvlsra vonatkoznak (pl. a krhzba utalson kvl vls, elhallozs), azt mutatjk, hogy azok a gyermekek, akik ismtl9d9 traumknak lettek kitve,
84

Klinikai pszicholgia

I. flv

nagy valsznAsggel fognak szemlyisgfejl9dskben krosodst elszenvedni. Figyelemre mlt Hooley s Hiller (1997) llspontja is, akik arra a kvetkeztetsre jutnak, hogy a csaldon belli stressz szintje nem kell szokatlan er9ssgA vagy szls9sges legyen ahhoz, hogy egy olyan gyermeket, aki fokozottan srlkeny (vulnerbilis), kibortson. A nem megfelel! szl!i bnsmd Ennek a kvetkezmnyei annak a tnynek a szmljra rhat, hogy a szl9k alapvet9 szerepet jtszanak a gyermek szemlyisgnek kialakulsban. Loewald szerint a szl9k alapvet9 feladata kzvetteni a gyermek irnyban a tapasztalatokrl (ismeretekr9l, meggy9z9dsekr9l, nz9pontokrl), s ezltal fokozatosan kialaktani a gyermek viszonyulst gy krnyezethez, mint nmaghoz (Baker, 1993 nyomn). Az a md, ahogyan a szl9 viszonyul gyermekhez, fogja megalapozni a gyermek nmagrl alkotott kognitv trkpnek, az nkpnek a kialakulst. A legjellemz9bb tves szl?i attit$dk: 1. a tlzott korltozs illetve a gyermek eltlzott mrtk vsa/vdelme ez a szl9k azon flelmb9l tpllkozik, hogy a gyermekkkel nehogy valami trtnjen s ezt cskkentend9, szigoran ellen9rzik a gyermek minden lpst. Igyekeznek megakadlyozni, hogy gyermekk akr a legkisebb kockzattal kelljen szembenzzen s ezzel megakadlyozzk 9t abban, hogy azokkal a htkznapi megprbltatsokkal szembeslve, melyek elkerlhetetlenek, kifejlessze magban azokat a megkzd9 stratgikat, amelyek lehet9v tennk nllsga kialakulst. Jellemz9 kvetkezmnyei a hajlam az nalvetsre, az nmagba vetett bizalom hinya, a msoktl val fgg9sg, az alacsony nrtkels, az intellektulis trekvsek eltompulsa. 2. a realisztikus elvrsok hinyban a szl9k gyermekket nagy nyomsnak teszik ki, azltal, hogy olyan tvlatokat lltanak elbk, amelyeknek azok nem tudnak megfelelni. Carson s Butcher (1992) szerint mg abban az esetben is, amelyikben emezek rendelkeznnek a megfelel9 kpessgekkel, arra kell szmtanunk, hogy a szntelen nyoms meg fogja akadlyozni spontaneitsuk kibontakozst illetve nll, sajt dntseikrt felel9ssget vllal szemlyknt val fejl9dsket. Mg valsznAbb azonban, hogy a gyermekben kialakul a Harris (1997) ltal lert nem vagyok rendben (I am not O.K.) rzs, vagy a Seligman (1998) szerint ilyen mechanizmus ltal megtanulhat tehetetlensg. Jellemz9 kvetkezmnyei tovbb a merev tudat kifejl9dse, a bAntudatra val hajlam, valamint az a tendencia, hogy valahnyszor kptelen a magas elvrsoknak megfelelni, ezekrt nmagt vdolja.
85

Klinikai pszicholgia

I. flv

3.

a tvesen alkalmazott fegyelmez

eljrsok alapvet9 oka, hogy a szl9k nagy rsze

tovbbra is gyengn felkszlt a gyermeknevelsre, annak ellenre, hogy vagy kt vtized ta szmos knyv illetve program segtheti 9ket. Gyakorlatilag hromflekppen lehet tvedni: (a) a tlzott szigor vonaln, (b) a kvetelmnyek teljes mell9zsvel, (c) a fenyeget9 eljrsok szeszlyes alkalmazsa tjn. Ma ltalnos rvnyAknt elfogadott az a felismers, hogy a hatkony nevels s szl9i irnyts nem azonosak a manipulatv vagy igazsgtalanul bntet9 eljrsokkal. Az Amerikai Mentlhigins Intzet (NIMH) jelentse, mely a lelki egszsg elltsa szempontjbl relevns kutatsi eredmnyek rtkelst tAzte ki clul, a kontroll kt tpust klnbzteti meg: az autoritatv kontroll (fegyelmezs) biztostja a gyermek viselkedsnek a strukturlst, ugyanakkor elfogadhat s realisztikus elvrsokkal szembesti, mikzben btortja a bevondsnak a kifejl9dst, a kornak megfelel9 autonmia kialakulst, a szocilis kompetencia valamint a msokkal val egyttmAkds kpessgnek kibontakozst. az autoritrius fegyelmezs a szablyok merev, kemny, durva rvnyre juttatst kombinlja a gyatrn megindokolt, s ugyanakkor diktatorilisan rvnyre juttatott elvrsokkal, ami a fentebb emltett pozitv attribtumok kifejl9dst gtolja. (Basic Behavioral Task Force, 1996) Mint kimutattk, a fegyelem hinyban a gyermek nem tanulja meg, hogy msokra tekintettel legyen, agresszv, antiszocilis megnyilvnulsokra val hajlamot fejleszt ki. Nincs szerencssebb helyzetben az a gyermek sem, akivel szemben a szl9k (gondozk) ellenkez9leg, tl szigor attitAdt nyilvntottak ki s aki szleivel szemben szorong vagy gyAllkd9 viszonyulst alakt ki, ugyanakkor elgtelen kezdemnyez9kszsget s spontaneitst mutat, valamint a msokkal szembeni bartsgos viszonyuls hinyt. Parke kutatsai szerint, azok a gyermekek, akiknl a fegyelmezst inkonzisztensen alkalmazzk, a rosszul alkalmazkod viselkeds sokkalta nehezebben s kevsb szilrdan befolysolja a jv9beli viselkedst (Parke s Ross, 1997). Ezek a gyermekek nehzkesen sajttjk el a viselkeds irnytshoz szksges rtkeket s hajlamosnak bizonyulnak az er9teljesen agresszv sznezetA viselkedsformkra.

86

Klinikai pszicholgia

I. flv

A nem megfelel! kommunikci a csaldban Szmos formban jelentkezhet. A legintenzvebben tanulmnyozott ezek kzl az n. kett?s kts (double-bind), melyet Bateson rt le s amely a kvetkez9 ismrvek alapjn ismerhet9 fel: a) A szemly egy olyan er9teljes kapcsolatba vondik be, amelyikben gy rzi, hogy vitlis fontossg az, hogy helyesen diszkriminljon a klnbz9 zenetek termszetei kztt, annak rdekben, hogy kpes legyen megfelel9en vlaszolni ezekre. b) Az egyn egy olyan helyzetnek a rabja, amelyikben a msik szemly (az intenzv rzelmi kapcsolatban) az zenetek kt klnbz9 rendA formjt kzli gy, hogy az egyik tagadja a msikat. pl. verblis szinten szeretet, nonverblis szinten elutastst fejez ki. c) Az egyn kptelen kommentlni azokat az zeneteket, amelyeket felje kldenek, annak rdekben, hogy eldnthesse, melyik szintA zenetre vlaszolhat, mint a relis tartalmat kzvett9hz d) A szemlynek nincs lehet9sge metakommunikcis kzlsek megfogalmazsra (Bateson s mtsai., 2000). Batesonk kimutattk, hogy egy ilyen kett9s kts tpus kzls ldozata ktfle formban kell elviselje a szban forg kommunikcis sablon kvetkezmnyeit: nem fog osztozni a tbbsget kpez9, azaz a normlis populcival, abban a jelzsek felfogsra szakosodott rzkenysgben, amely segtsgvel eldnthetn azt, hogy a felje kzvettett zenetek mit jelentenek, metakommunikcis rendszere megzavarodik, s soha nem fogja tudni azt, hogy egy adott zenet milyen tartalmat kzvett9. Ezt a kommunikcis zavart szignifiknsan nagyobb gyakorisggal fedeztk fel azoknl, akik szkizofrniban szenvedtek. S ez ahhoz a feltevshez vezetett, hogy ez a kommunikcis md szerepet jtszhatna a szkizofrnia utlagos kifejl9dsben. Msrszr9l, Kafka (1999) arra hvja fel a figyelmet, hogy szintn zavart idzhet el9, ha a gyermek szmra nem addik lehet9sg a csaldon bell, hogy megismerkedjen ezekkel a ktrtelmA zenetekkel, s ezltal megtanuljon velk elboldogulni. A kommunikcis deviancia fogalma a beszd szerkezetnek, vilgossgnak s logikai kvetkezetessgnek mrsi mutatira vonatkozik. Ezt a mutatt amgy, hagyomnyosan, pldul a TAT tblira adott vlaszok alapjn szmtjk (Jones, 1977), olyan mutatk mentn, mint amilyenek: 1. a fogalmazs krlmnyessge (nehezen rthet9, tekervnyes mondatszerkeszts), 2. a tves percepcik (a beszd a realits torztott felfogst tkrzi),
87

Klinikai pszicholgia

I. flv

3. az 'ugrabugrl' szorongs (a szemly egyik gondolatrl a msikra vlt, anlkl, hogy a megel9z9t kifejtette volna, megfeledkezik feladatt meghatroz instrukcikrl), 4. a tlzott szemlyes bevonds (aminek kvetkeztben a szemly annyira er9teljesen azonosul a kpen lthat szerepl9vel, hogy a hatrok a trtnet s az elbeszl9 kztt elmosdnak), 5. a tlintellektualizls (a szemly grcss er9fesztseket tesz annak rdekben, hogy beszmolja minl 'intellektulisabb' legyen), illetve 6. az integrls kudarca (a szemly kptelen a kpen lthat fontos elemeket az ltala kidolgozott trtnetbe bepteni, aminek kvetkeztben kihagyja 9ket). Sikerlt szignifikns klnbsgeket kimutatni a kommunikcis deviancia mutatja mentn szkizofrnis s nem szkizofrnis gyermekek szlei kztt, el9bbieknl a kzls zavaraira utal magasabb pontszmot regisztrlva (Hooley s Hiller, 1997).

88

Klinikai pszicholgia

I. flv

4. egysg
Kivlt tnyez?k Ami a pszicholgiai problmk kialakulshoz vezet9 kivlt tnyez9ket (helyzeteket, esemnyeket) illeti, ezek nagyjbl megfelelnek azoknak, amelyeket a szakirodalomban stresszorok-knt tartanak szmon. Minden olyan ignybevtel, mely a Lazarus ltal lert els9dleges rtkels sorn fenyegetsknt, srlsknt, vagy kihvsknt nyer min9stst, stresszorknt tekinthet9. Tbb mint 30 vvel ezel9tt Holmes s Rahe lltottk ssze azoknak a szemly letben bekvetkez9 jelent9s esemnyeknek a lajstromt, melyek bizonytottan stresszt idzhetnek el9. A DSM-IV-TR korszerAbb listjt kzli azoknak a tnyez9knek, melyek hozzjrulhatnak a mentlis zavarok kialakulshoz. A mentlis zavarok kialakulshoz hozzjrul pszichoszocilis s krnyezeti problmk (DSM-IV-TR, IV. tengely): A primer tmogat csoporttal kapcsolatos krdsek: pl. csaldtag halla, csaldon belli egszsg krdse, a csald sztszakadsa, vls, elhidegls, az otthon elhagysa, a szl jrahzasodsa, szexulis vagy fizikai abzus, a szl tlvd jellege vagy ppen a gyermek elhanyagolsa, nem megfelel fegyelmezs, vita a testvrek kztt, j testvr szletse. A szocilis krnyezettel kapcsolatos krdsek: pl. bart halla vagy elvesztse, nem megfelel szocilis tmogats, egyedl ls, idegen kultrba val beilleszkeds, diszkriminci elviselse, az letciklus vltozsokhoz (pl. nyugdjazs) val alkalmazkods. Nevelsi krdsek: pl. rstudatlansg, tanulsi problmk, srlds a tanrokkal vagy az osztlytrsakkal, nem megfelel iskolai krnyezet. Foglalkozsi krdsek: pl. munkanlklisg vagy flelem az llsvesztst l, stresszes munkarend, nehz munkakrlmnyek, elgedetlensg az llssal, llsvltoztats, srlds a f nkkel vagy a munkatrsakkal. Lakskrdsek: pl. hajlktalansg, nem megfelel krlmnyek, veszlyes krnyk, szomszdokkal vagy a hzirral val srldsok. Gazdasgi krdsek: pl. extrm mrv szegnysg, nem megfelel anyagiak, elgtelen jlti tmogats. Az egszsggyi szolgltatsok elrsvel kapcsolatos krdsek: pl. azok nem megfelel min sge, a gygykezelsre utazs megoldatlansga, nem megfelel betegbiztosts. A trvnyessggel s a b nzssel kapcsolatos krdsek: pl. letartztats, bebrtnzs, pereskeds, b ncselekmny elszenvedse. Egyb krdsek: pl. katasztrfk, hbor, egyb ellensgeskeds kitrse, a csaldon kvli segt szemlyzettel (szocilis munks, tancsad, orvos) val elgedetlensg, a szocilis szolglat elrhetetlensge. (American Psychiatric Association, 1995, 35-36 old.).
89

Klinikai pszicholgia

I. flv

A pszichoszocilis modell rtkelse A biomediklis modellhez kpest a pszichoszocilis ltal bevezetett szemlletmd ktsgkvl el9rehaladst jelentett. Mindenekel9tt azt az rdemet knyvelheti el, hogy a mentlis problmk tanulmnyozst a pszicholgia s a trsadalomtudomnyok hatskrbe utalta. Ennek eredmnyekppen egyarnt lehetsgess vlt az ezek kialakulsban szerepet jtsz tnyez9k azonostsa s azoknak a kulturlisan determinlt ismrveknek a felismerse, melyek az elmezavarok min9stsben szerepet jtszanak. A pszichoszocilis tnyez9khz kapcsold oksgi sszefggseknek a kimutatsa, s mindenekel9tt a tanuls szerepnek a kidombortsa tette lehet9v az olyan terpis beavatkozsok kidolgozst, melyek valban kpesek megbirkzni ezeknek a tnyez9knek a hatsaival. A pszichoszocilis modell biztostott els9knt a pszicholgusok s szocilis munksok szmra helyet a mentlis zavarokban szenved9 szemlyek elltsrt felel9s terpis csapatokban. Ugyanakkor azonban az is igaz, hogy a pszichoszocilis modell lnyegileg ugyanolyan egyoldal megkzeltsen alapul, mint a biomediklis, azaz nem veszi figyelembe az ltala vizsglt tnyez9k klcsnhatst a biolgiai folyamatokkal. Ennek az a kvetkezmnye, hogy a pszicholgus szmra nem nyjt tmpontokat azoknak a problmknak a megkzeltshez, amelyeknek jelent9s fiziolgiai komponensei vannak (pl. az n. pszichoszomatikus betegsgekhez). Gyakorlatilag ez azt jelenti, hogy, ha kisebb mrtkben is, mint a biomediklis, de a lehet9sgekhez kpest a pszichoszocilis modell is korltozza a klinikai pszicholgus kompetencijnak a krt. Ennek legkzzelfoghatbb bizonytkt az szolgltatja, hogy a pszichoszocilis modell meghaladsnak kvetkezmnyekppen, a klinikai pszicholgia szmra olyan jabb beavatkozsi felletek krvonalazdtak az utbbi vekben, melyekt9l eddig el volt zrva (pl. rkos- s immunrendszeri betegsgek).

90

Klinikai pszicholgia

I. flv

5.egysg

A biopszichoszocilis modell
(Szerz : Szab Krisztina-Gabriella) Az n. 'biopszichoszocilis modell' ksrletet tesz a kt megel9z9 modell (biomediklis s pszichoszocilis) egyoldalsgnak kikszblsre, bizonyos mrtkben megteremtve ezek dialektikus szintzist. Ez azt jelenti, hogy a biopszichoszocilis modell figyelembe kvnja venni a klnbz9 eredetA tnyez9k sszessgt, illetve az ezek kztti klcsnhatsokat, amelyek az egyes betegsgi llapotok, valamint az egszsg meghatrozsban szerepet jtszanak. (Huber, 1997)

A biopszichoszocilis modell megjelensnek el?zmnyei A pszichoszomatikus szemlletmd megjelense A biopszichoszocilis megkzelts, eredetre nzve a legrgibbnek tekinthet9, s lnyegben a smn orvosls archaikus modelljnek jraaktualizsst kpezi. E perspektva magba foglalja gy a biolgiai, mint a pszichs, valamint a szocilis tnyez9k szerepnek figyelembevtelt a klnbz9 zavarok s krfolyamatok kialakulsnak, illetve kimenetelnek szempontjbl, valamint az egszsg meg9rzsnek tekintetben (Sarafino, 1994). A biopszichoszocilis szemlletmd kzppontjban az 'egsz ember' paradigmja ll, azaz a szemly egszsgi llapotnak vizsglata azon rendszerek (biolgiai, pszichs ill. szocilis) klcsnhatsok tanulmnyozsv vlik, amelyeknek a metszspontjn az egyn ll, letnek meghatrozott momentumban. ppen ezrt a biopszichoszocilis modellt holisztikusnak (angol nyelven whole = egsz) is nevezik, elvei pedig egyarnt megtallhatk az n. 'holisztikus medicinban' s az egzisztencialista-humanista-holisztikus pszicholgiban (Rogers, Maslow, Allport). E modell krvonalazsban az els9 pszichoszomatikus megkzeltsi ksrletek kpeztk a kiindulpontot, melyek a pszichs tnyez9k (szemlyisgtpusok, emocionlis reakcik) s a klnbz9 szomatikus krformk kztti sszefggsek kimutatst tAztk ki clul. A pszichoszomatikus elnevezs Heinroth nmet orvos nevhez kapcsoldik, aki 1818ban dolgozta ki, az lmatlansgi llapotok elemzse kapcsn (Ionescu, 1975). Annak ellenre azonban, hogy a biolgiai rtelmezsek meghaladsnak ignye mr a 19. szzad elejn megfogalmazdott a betegek illetve a betegsgek megkzeltsvel kapcsolatban, a 'pszichoszomatikus orvosls', illetve a 'pszichoszomatikus betegsgek' kifejezsek teljes elfogadsa
91

Klinikai pszicholgia

I. flv

viszonylag j keletA. Szzadunk els9 felben szmos pszichoanalitikus (Deutsch, Grodder, Hollos, Ferenczi, Alexander stb.) kzelti meg az egyes megbetegedseket a freudi elmletb9l kiindulva, a pszichs tnyez9k meghatroz szerept hangslyozva e krkpek kialakulsban. Tanulmnyaikban gyakran jelenik meg a 'pszichoszomatikus' elnevezs, melynek hasznlata els9sorban Deutsch (1922) nevhez kapcsoldik, a nmet nyelvA szakirodalomban, valamint ks9bb a Dunbarhoz (1934) az angol nyelvAben (Vcleanu, 1977). Az tvenes vek elejn jelentkez9 jabb irnyzat az Egyeslt llamokban a pszichoszomatikus irnyzat. Selye stresszelmlete Ugyancsak a 20. szzad kzepe tjn Selye, a stresszel kapcsolatos kutatsaival, jelent9sen hozzjrult a biopszichoszocilis modell kialakulshoz. Selye (1946-1959) Cannon kutatsait folytatta s nevhez fAz9dik az n. ltalnos adaptcis szindrma azonostsa s rtelmezse. Az ltalnos adaptcis tnetegyttes a szervezet alkalmazkodst tkrzi a klnbz9 stresszorokkal szemben. Selye szerint a stressz (a szervezet reakcija az alkalmazkods sorn) egy fajlagos tnetcsoportban megnyilvnul llapot, mely magban foglal minden nemfajlagosan ltrejv9 elvltozst egy biolgiai rendszeren bell (Selye, 1978, 69.old.). A stresszorok klnbz9 eredetAek lehetnek, gy a szemlyt fiziklis, vegyi- s/vagy emocionlis ingerlsek formjban rinthetik. A klnbz9 stresszorokkal szemben a szemly alkalmazkodsi reakcijt Selye egy 3 szakaszos folyamatknt rja le: az alarmreakci, az ellenlls szakasza, valamint a kimerls (Sarafino, 1994). A-tpus viselkedssel kapcsolatos kutatsok Mikzben Selye stresszelmlete hossz ideig inkbb a tudomnyos kutatsra gyakorolt hatst, az orvosi gondolkodst lnyegben kisebb mrtkben befolysolta. Az tvenes vek vgn, Friedman s Rosenman amerikai szvgygyszok kutatsainak eredmnyei meggy9z9en er9stettk meg a test s llek kztti szoros sszefggsek ttelt (Vargha, 1997). Friedman s Rosenman 1959-ben fogalmaztk meg el9szr a szvkoszorr megbetegedsre hajlamost jellegzetes magatartst, melyet 'A-tpus viselkedsnek' neveztek el (az n. 'B-tpus viselkeds'-sel szemben, mely a koronria megbetegedsre kevsb hajlamos szemlyekre jellemz9). A kt San Francisco-i kardiolgus szerint, az A-tpus viselkedsA szemlyre jellemz9 az () intenzv s kitart trekvs klnbz9, nmaga ltal vlasztott, de szegnyesen krlrott clok elrsre, er9s hajlam s vgy a versengsre, az el9rejutsra s elismersre. Jellemz9 r funkcik halmozsa s az ezzel jr id9srgetettsg , a megfesztett fizikai s mentlis kszenlt s a fizikai s mentlis funkcik egyre nvekv9 tempja, az agresszv s ellensgesked9 rzelmek". (B.Kakas s mtrsai, 1991, 15192

Klinikai pszicholgia

I. flv

152.old.). A tovbbiakban a kutatsok hossz sora igyekezett adatokat szolgltatni a felttelezett sszefggsek tisztzsra. Ezek kztt az egyik legjelent9sebbnek tekinthet9 a 'Western Collaborative Group Study' (WCGS) nven ismert prospektv vizsglatsorozat, amelyet Rosenman s mtsai. kezdemnyeztek 1964-ben. A kutatk nyolc s fl ven keresztl kvettk nyomon 3154 39-59 v kztti frfi egszsgi llapotnak alakulst, valamint ennek sszefggst az A- ill. Btpus viselkedsmintval. Az eredmnyek azt mutattk, hogy az A-tpus viselkedsA szemlyek kztt tlagosan 2,37-szer gyakoribbak a szvkoszorr megbetegedsek, a B-tpus viselkedsAekhez viszonytva. (B.Kakas, Sra, 1991) Tovbb, e vizsglatok eredmnyei, egybknt ms kutatsok eredmnyeivel sszhangban, azt a feltevst valsznAstettk, amely szerint a magas szrumkoleszterinszint, a magas vrnyoms s a dohnyzs oki szerepet jtszanak a szvkoszorr megbetegedsek kialakulsban, valamint arra engednek kvetkeztetni, hogy az Atpus viselkeds a hrom emltett tnyez9nl hamarabb jelzi el9re a megbetegedst, illetve ezekt9l fggetlen kockzati tnyez9nek tekinthet9 (Ohnovits, 1993). A pszichoneuroimmunolgia s a pszichoonkolgia krvonalazdsa A pszichs tnyez9k, illetve a (fiziklis) krfolyamatok kztti ktirny klcsnhatsok igazolsra, valamint az ezekben megnyilvnul mechanizmusok tisztzsra, ms terleteken folytatott vizsglatok eredmnyei is szolgltattak adatokat. gy, a hetvenes vek kzepn, Ader amerikai pszicholgus alighanem vletlenszerA felfedezse fordulpontot jelentett az immunrendszer (I.R.) mAkdsr9l kialaktott szemlletmdban. Ader s mtsai (1975) klasszikus kondicionlsi ksrletei sorn merlt fel annak a gondolata, hogy az I.R. s a kzponti idegrendszer kztt egy klcsnsen egymst befolysol, ktirny kapcsolat ltezik, valamint, hogy e klcsnhatsok rvn az I.R. kondicionlhat (ellenttben a hagyomnyos felfogssal, mely szerint az I.R. mAkdse autonm, azaz a kzponti idegrendszert9l fggetlen lenne) (Grnn, 1992). Ezek az eredmnyek, melyek tovbbi kutatsok ltal is meger9stst nyertek gy pl. Ader s mtsai (1981) vagy Spector s mtrsai (1985) ksrletei, melyek kimutattk az I.R. kondicionlhatsgt az immunszupresszi s az immunkompetencia fokozsnak irnyban egyarnt (Bays, 1989) a pszichoneuro-immunolgia (PNI) fogalom krvonalazshoz vezettek. Ader s Cohen (1985) meghatrozsa szerint a PNI azt az interdiszciplinris tudomnygat jelli, mely az agy s az I.R. kapcsolatt tanulmnyozza (Kulcsr, 1993, 86. old.). Tovbb a PNI kutatsok a kvetkez9 clokat tAztk ki: az idegrendszeri s immunmechanizmusok klcsnhatsnak elemzst,

93

Klinikai pszicholgia

I. flv

azoknak a neuroendokrin mechanizmusoknak az azonostst, melyek kzvettsvel az emberi viselkeds formjban megnyilvnul, illetve pszichoszocilis tnyez9k az I.R. mAkdst befolysoljk, azoknak a folyamatoknak a vizsglatt, amelyek rvn az I.R. az idegrendszerre s ezen keresztl a pszichs funkcikra/viselkedsre gyakorol hatst. A pszichoneuroimmunolgia trgykrben vgzett kutatsok s vizsglatok hrom f9 kategrijt klnthetjk el. Az els9 kategriba azokat sorolhatjuk, amelyek a jelent9s letesemnyek (gysz, vls, munkahely elvesztse stb.) hatst vizsgljk az ember egszsgi llapotra. A msodik csoport krhez tartoznak azok, amelyek a krnikus stresszllapotok (krnikus alvsdeprivci, Alzheimer-krban szenved9 betegek gondozsa, depresszi, szorongs stb.) szerept tanulmnyoztk. Szmos szerz9 jutott arra a kvetkeztetsre, hogy e klnbz9 stresszorok hatsa negatvan befolysolja az I.R. mAkdst (Le Shan, 1966, Bartrop, 1977, Schleifer s mtrsai, 1983, KiecoltGlaser s mtrsai, 1987) (Lzr, 1991 s Maier s mtrsai, 1994 nyomn). Fontos megjegyeznnk azonban azt, hogy a stresszorok nem ltalnos faktorokknt szerepelnek s nem idznek el9 azonos neuroendokrin s neuroimmun vlaszokat, hanem a szemlyisgtnyez9k, megkzd9 (coping) mechanizmusok, a stresszhelyzet id9tartama mdostjk a stresszorok vegetatv s humorlis kvetkezmnyeit (Maier s mtrsai, i.m.). Tovbb ezek az eredmnyek elkerlhetetlenl elvezettek a pozitv el9jelA beavatkozsok lehet9sgnek gondolathoz, vagyis ahhoz a feltevshez, hogy az immunkompetencia pszichoterpis eszkzkkel fokozhat lenne. A kutatsok harmadik kategrijt gyakorlatilag azok a ksrletek alkotjk, amelyek a pszichoterpis beavatkozsok lehet9sgeit vizsgljk az immunfunkcik optimizlsnak szempontjbl. Ebben a vonatkozsban megemlthetjk Kiecolt-Glaser s mtsai. (1985), valamint Pennebaker s mtsai. (1986,1988) ttr9 jellegA vizsglatait. A PNI kibontakozsval prhuzamosan s ezzel szerves sszefggsben krvonalazdott egy msik interdiszciplinris tudomnyg: a pszichoonkolgia, mely els9sorban a rkos megbetegedsekben, valamint a krfolyamat kimenetelben szerepet jtsz pszichs tnyez9k szerept tanulmnyozza. A Gygyt kpzelet cmA knyvben, O. Carl Simonton radiolgusonkolgus s Stephanie Matthews-Simonton pszicholgus ismertetik a rkos betegek kezelsben alkalmazott eljrsukat (relaxcival kombinlt sajtos imagincis technikk alkalmazsa a hagyomnyos orvosi kezels kiegszt9jeknt) s ennek figyelemremlt eredmnyeit (Simonton s mtsai., 1990).
94

Klinikai pszicholgia

I. flv

A placebohats Az ismertetett klnbz9 terletekr9l rkez9, a test s llek kapcsolatrl szl bizonytkok mellett, () taln meglep9 mdon, az egyik legmeggy9z9bb bizonytkot a biomediklis orvostudomny egyoldalsga ellen ppen e megkzelts szolgltatta, pontosabban az a felfedezs, hogy a medicina vszzadokon t gygytott eredmnyesen olyan 'gygyszerek' vagy 'kezelsek' segtsgvel, melyek szerencssebb esetben semmilyen hatanyagot nem tartalmaztak, vagy gyakorlatilag egyenesen rtalmasak kellett volna hogy legyenek. Erre gondolva szgezi le Norman Cousins, hogy az orvostudomny trtnete a placebohats trtnete (Capra, 1982). Klns mdon, kevs szra reagl annyira rzkenyen az orvostrsadalom hagyomnytisztel9 csoportosulsa, mint ppen a placebo hallatra. Pedig, mg vatos becslsek szerint is, minden hatkony gygymd esetben a sikeres kezelsek mintegy 30%-a a placebo hats szmljra rand. Robert Ornstein s David Sobel csodlkozva llaptjk meg, hogy amennyiben egy ilyen hats kezels elrhet9 volna, azt hihetnnk, hogy egy, a penicillinhez hasonl csodagygyszert talltak fel. Gyakorlatilag nincs olyan szervnk, mely immunisnak mutatkozna hatsval szemben. (Siegel, 1990).

Irodalom Geers s mtsai. (2005): 121 127 old. Kiecolt-Glaser s mtsai. (2002): 83-107 old.

95

Klinikai pszicholgia

I. flv

6. egysg
A biopszichoszocilis modell ttelei Engel (1977) dolgozta ki az n. 'biopszichoszocilis modellt', melynek alapelvei a kvetkez9k: 1. gy az egszsg mint a betegsg, valamint a nem megfelel9 egszsgi llapotok, termszetk s kialakulsuk tekintetben multifaktorilisak, tovbb ezen llapotok s folyamatok viszonylagos jellegAek. 2. A szervi rendszerekben s mAkdsekben bekvetkez9 zavarok s/vagy krosodsok (a betegsgek), kivlthatjk vagy nem a betegsg vagy nem megfelel9 egszsgi llapot szubjektv lmnyt. 3. Valamennyi betegsggel szembeni fogkonysgnak, illetve a betegsgek objektv/szubjektv jeleinek/tneteinek keletkezse, fennmaradsa s kvetkezmnyei mindig tartalmaznak pszichs, szocilis illetve fiziolgiai elemeket. 4. A betegsg a klnbz9 szinteken (szomatikus, pszichs, szocilis) bekvetkez9 alkalmazkodsi cs9d. 5. A klnbz9 betegsgek illetve zavarok kezelsre irnyul beavatkozsoknak clja vagy az alkalmazkodsi zavar ltrejtthez vezet9 tnyez9k kiiktatsa/hatstalantsa, vagy pedig az alkalmazkodsi fok javtsa kell legyen. (Csszr, Juhsz, 1992). Engel (1997) vlemnye szerint a betegsgek meghatrozinak, a kezelsi eljrsok kifejlesztsnek, valamint a racionlis egszsggyi elltst biztost rendszereknek a megrtse azt teszi szksgess, hogy az orvosi modell vegye figyelembe a pcienst, a trsadalmi krnyezetet, amelyikben l, valamint azt a kiegszt9 rendszert, melyet a trsadalom annak rdekben mAkdtet, hogy a betegsgek trst okoz kvetkezmnyeivel foglalkozzon, azaz az orvosnak s az egszsggyi intzmnyek rendszernek a szerept. Ez pedig egy biopszichoszocilis modellt kvetel meg. Ennek a kerett Engel felfogsban az ltalnos rendszerelmlet biztosthatja, mely nem csak a betegsgek biopszichoszocilis felfogst alapozza meg, hanem egy olyan felfogst is, amelyen bell a betegsget s az orvosi elltst klcsnhatsban lv9 folyamatokknt szemllik. (Huber, 1987 nyomn). Wittling (1980) arra keres magyarzatot, hogy milyen ttteles mechanizmusok tjn fejthetnek ki hatst a pszichoszocilis s kolgiai tnyez9k a szemly egszsgi llapotra. Mint rja, az el9bbiek nem vezetnek kzvetlenl a szvetek vagy szervek elvltozshoz (nhny,
96

Klinikai pszicholgia

I. flv

rendkvli mrtkben er9teljes ingerllapot kivtelvel), hanem hatsukat mindig azoknak a biolgiai folyamatoknak a kivltsa tjn rik el, melyek maguk idzik el9 a szervi krosodst (Huber, 1987, 41.old.). Huber (i.m.) szerint a biopszichoszocilis modell alapttelei a kvetkez9kppen fogalmazhatk meg: 1. A legklnbz9bb betegsgek patogenzise multifaktorilis, azaz kialakulsban vltozatos termszetA tnyez9k sszjtkval kell szmolnunk; ezek a tnyez9k lland klcsnhatsban vannak s ez azt eredmnyezi, hogy gy a 'tiszta' szervi megbetegedsek, mind a 'tiszta' pszichs zavarok a legritkbban el9fordul kivtelekhez tartoznak. 2. Az n. 'szervi zavarok' s 'pszichs zavarok' kztt lnyegi klnbsg nincsen, patogenzisk szepontjbl. Ez azt jelenti, hogy a pszichoszocilis tnyez9k ugyangy hozzjrulnak a szomatikus betegsgek kialakulshoz, mint ahogy a biolgiai tnyez9k is beavatkozhatnak a lelki zavarok kialakulsba. Ennek a ttelnek egyik alapvet9 kvetkezmnye, hogy a pszichoszomatikus tnyez9k minden egyes betegsg, zavar esetben kimutathatk, ami vgl is feleslegess teszi az n. 'pszichoszomatikus betegsgek' kln kategriaknt kezelst.

A biopszichoszocilis szemlletmd tkrz?dse a pszichopatolgiban A biopszichoszocilis szemlletmd ma mr a pszichitrin bell is flhivatalos szemlletnek tekinthet9. Jellemz9 erre a DSM-IV-TR szerkeszt9inek az llspontja, akik a bevezet9ben elismerik, hogy a kiadvny cmben szerepel9 'mentlis zavarok' kifejezs szerencstlen mdon egy olyan megklnbztetsre utal a 'mentlis' s a 'szervi' zavarok kztt, amely a llek-test dualizmusnak anakronisztikusan redukcionista felfogsra utal (American Psychiatric Association, 1994). Ugyanakkor, azonban, azt is bevalljk, hogy csak azrt voltak knytelenek az elnevezst tovbbra is hasznlni, mert mindeddig nem sikerlt ennl jobbat tallni. Szintn a biopszichoszocilis modell befolyst tkrzi a DSM-IV-TR-ben az ltalnos egszsgi llapotot befolysol pszicholgiai tnyez9knek a felsorolsa.

97

Klinikai pszicholgia

I. flv

Az ltalnos egszsgi llapotot befolysol pszicholgiai tnyez!k ( a DSM-IV-TR szerint) A. A III. tengelyen kdolhat ltalnos egszsgi llapot fennll. B. Pszicholgiai tnyez k, melyek az ltalnos egszsgi llapotra az albbi mdokon kedvez tlenek: (1) befolysoljk annak lefolyst, amit a pszicholgiai tnyez s az egszsgi llapot alakulsa, romlsa vagy ksleltetett gygyulsa kztti szoros id beli kapcsolatot mutat (2) akadlyozzk az ltalnos egszsgi llapot kezelst (3 )tovbbi rizikfaktorokat jelentenek az egyn egszsge szmra (4 )a stresszel kapcsolatos fiziolgiai tnyez k vltjk ki vagy slyosbtjk az llapotot A megnevezst a pszicholgiai faktorok termszete alapjn vlasztjuk (egynl tbb tnyez esetn a legjelent sebbet): Mentlis zavar ltal befolysolt [ltalnos egszsgi llapot] (pl. az I. tengelyen kdolt major depresszi kslelteti a myocardialis infarctus gygyulst.) Pszicholgiai tnyez k ltal befolysolt [ltalnos egszsgi llapot] (pl. depresszv tnetek ksleltetik a m ttek utni gygyulst; szorongs asztms tneteket produkl) Szemlyisgvonsok vagy stresszmegold stlus ltal befolysolt [ltalnos egszsgi llapot] (pl. a szksges sebszi beavatkozs patolgis visszautastsa rkos megbetegedsben); cardiovascularis betegsg kialakulshoz hozzjrul ellensges, feszlt viselkeds) Az egszsget rint maladaptv viselkeds ltal befolysolt [ltalnos egszsgi llapot] (pl. fals, mozgshiny, felel tlen szexulis magatarts) Stresszel kapcsolatos fiziolgis vlasz ltal befolysolt [ltalnos egszsgi llapot] (pl. gyomorfekly, magas vrnyoms, szvritmuszavar, tenzis fejfjs stressz okozta kijulsa) Egyb/nem meghatrozott pszicholgiai faktor ltal befolysolt [ltalnos egszsgi llapot] (pl. interperszonlis, kulturlis vagy vallsi tnyez k) (American Psychiatric Association, 1995, 247-248.old.)

A biopszichoszocilis modell rtkelse A biopszichoszocilis modell egy olyan pillanatban jelent meg, amelyikben gy az orvostudomny, mint a pszicholgia, Capra (1982) kifejezsvel lve, fordulponthoz rkeztek. A biomediklis s a pszichoszocilis modellek egyoldal szemlletmdjval szemben nem vits, hogy a biopszichoszocilis megkzelts valamennyik kzl a legtfogbb. Br az ezideig felhalmozott ismeretek nem teszik lehet9v a klcsnhatsokban szerepet jtsz mechanizmusok intimitsnak a
98

Klinikai pszicholgia

I. flv

megrtst, a rendelkezsnkre ll adatok egyrtelmAen a holisztikus modell alaptteleit ltszanak altmasztani. Szintn ezt igazoljk az orvostudomny s a klinikai pszicholgia azon j gainak (magatartsorientlt krvonalazdsa lehetsgess. Befejezskppen Huber (1987) megllaptst idzhetjk, aki szerint a legjabb vizsglatok fnyben a klinikai pszicholgia trgyt a biopszichoszocilis modell keretn bell kell felfogni (41 old.). A szerz9 Lagache s Schmidt nz9pontjt hangslyozza, akik szerint a rosszul megoldott problmjt magban hordoz szemly az, aki pszicholgiai (azaz a meglt tapasztalat valamint a viselkeds) s/vagy szomatikus szinten megnyilvnul, a tudomnyos pszicholgia elveinek megfelel9en. a orvostan, illetve egszsgpszicholgia) modell alkalmazsnak eredmnyei is, amelyek vlt biopszichoszocilis kvetkezmnyeknt

Irodalom Comer (2000): 87 113 old. Laing (1990): 11 63 old. Sroufe s mtsai. (2000): Thakker s mtsai. (1999): 843 874 old.

Kulcsfogalmak A tpus viselkeds, ltalnos adaptcis szindrma anozognzia antipszichitria deprivci disszimulci elektrokonvulzv terpia holisztikus medicina jelek kett9s kts kemny jelek kulturlisan meghatrozott mentlis zavarok labeling elmlet lgy jelek leukotmia neuroleptikumok placebo hats pszichs traumk, pszichitriai diagnzis pszichoneuroimmunolgia pszichoszocilis vulnerabilits szeparcis reakci tves szl9i attitAdk tnetek valsgprba

99

Klinikai pszicholgia

I. flv

nellen?rz? krdsek Milyen szerepet tulajdont a biomediklis modell a pszicholgiai s pszichoszocilis tnyez9knek? Minek tulajdontja a biomediklis modell a rendhagy, illetve a rosszul alkalmazkod viselkedsbeli megnyilvnulsokat? Mit hanyagol el a betegsg-modell ltali megkzelts azltal, hogy tlhangslyozza a patolgis tmk jelenltnek a jelent9sgt az egyn letben? Mi a klnbsg a tnetek s a jelek kztt? Mit rtnk anozognzin? Mik biztosthatnak a pszichitrin bell kemny jeleket? Milyen logikai tveds azonosthat a pszichitriai diagnzis alapjt kpez9 jelek hasznlata mgtt? Hogyan cfoljk a klnbz9 pszicholgiai irnyzatok ltal feltrt eredmnyek a biomediklis modell tteleit? A biomediklis modell melyik alapttelt cfoljk a kultrafgg9 mentlis zavarok? Hogyan vlekedik a cmkzs elmlet a mentlis zavarokrl? Mirt lltja Thomas Szsz, hogy a pszicholgiai problmk betegsgknt kezelse mtosz? A diagnzis melyik funkcijt tekintik a klinikai munka szempontjbl a legfontosabbnak? Mirt nem jelenti a mentlis zavarokkal asszocilt agyi biokmiai elvltozsok kimutatsa automatikusan a biomediklis modell alapttelnek igazolst? Melyik kt alapvet9 jellemz9jkn mlik az osztlyozsi rendszerek alkalmazhatsga? Milyen kt lnyeges kvetelmnynek nem felelnek meg az elmegygyszatban alkalmazott osztlyozsi rendszerek? Melyek a neuroleptikumokat alkalmaz gygykezelsek mellkhatsai? Mi Laing szerint a pszichitria alapvet9 trsadalmi funkcija? Milyen ton alakulnak ki a pszichoszocilis modell szerint a szablyostl eltr9 viselkedsformk? Hogyan eredmnyezhetnek alkalmazkodsi zavarokat a szemly kognitv trkpei? Minek kvetkezmnyekppen alakulhat ki az rzelmileg sivr pszichoptia tnetegyttese? Milyen kvetkezmnyekkel jr a szl9khz fAz9d9 kapcsolat a gyermek tovbbi pszichs fejl9dsre nzve? Melyek a legjellemz9bb tves szl9i attitAdk?

100

Klinikai pszicholgia

I. flv

Milyen kvetkezmnyei lehetnek a gyermekkel szemben tmasztott realisztikus elvrsok hinynak? Hogyan befolysolja a kvetkezetlen fegyelmezs a gyermek jv9beli viselkedst? Melyek a kett9s kts tpus kzlsi mintzattal val rendszeres szembests kvetkezmnyei? Mi Selye szerint a stressz? Mire hajlamost az A-tpus viselkeds? Milyen gondolat hzdik meg a pszichoneuroimmunolgiai szemlletmd mgtt? Mit vrhat el a pszichoneuroimmunolgiai szemlletmd alapjn a pszichoterpis beavatkozsoktl azoknak a betegsgeknek az esetben, amelyek az immunrendszer mAkdsnek elgtelensgre vezethet9k vissza? Hogyan fogja fel a biopszichoszocilis modell a betegsget? Milyennek tlik meg a DSM-IV, illetve DSM-IV-TR szerz9i a szervi s mentlis zavarok megklnbztetst? Melyik a legtfogbb a klinikai pszicholgiban hasznlt konceptulis keretek kzl? Mirt?

101

Klinikai pszicholgia

I. flv

AJNLOTT IRODALOM

Aguilera, D.C. (1998): Crisis Intervention. Theory and Methodology, St. Louis, Mosby. American Psychiatric Association (2001): A DSM-IV TR, Budapest, Animula Barnard, P.J. (2004): Bridging between basic theory and clinical practice. Behaviour Research and Therapy. 42. 9771000. Capdeville, V., Doucet, C. (2001): Klinikai pszicholgia s pszichopatolgia, Budapest, Osiris. Carson, R.C., and Butcher, J.N. (1992): Abnormal Psychology and Modern Life, Ninth Edition, New York, NY, Harper Collins Publisher. Caspar, F. (1997): Plan Analysis. In T. D. Eels (ed.): Handbook of Psychotherapy Case Formulation, New York, The Guilford Press Ciarrochi, J., Deane, F.P., Anderson, S. (2002): Emotional intelligence moderates the relationship between stress and mental health. Personality and Individual Differences. Volume 32, Issue 2, Pages 197-209. Comer, R.J. (2000): A llek betegsgei. Pszichopatolgia, Budapest, Osiris. Draguns, J.G., Tanaka-Matsumi, J. (2003): Assessment of psychopathology across and withincultures: issues and findings. Behaviour Research and Therapy. Volume 41, Issue 7 , Pages 755-776. Ekman, P., Davidson, R.J., eds. (1994): The Nature of Emotion. Fundamental Questions, New York, Oxford University Press. Forgcs, J., szerk. (2001): rzelem s gondolkods. Az rzelem szocilpszicholgija, Budapest, Kairosz Kiad. Forgcs, J., szerk. (2003): Az rzelmek pszicholgija, Budapest, Kairosz. Geers, A.L., Helfer, S.G., Kosbab, K., s msok (2005): Reconsidering the role of personality in placebo effects: Dispositional optimism, situational expectations, and the placebo response. Journal of Psychosomatic Research. 58. 121 127. Goleman, D. (2000): Emotional Intelligence. In B.J. Sadock, V.A. Sadock (eds.): Kaplan and Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry, Seventh Edition on CD-ROM, Philadelphia, PA, Lippincott Williams& Wilkins. Halgin, R.P., Whitbourne, S.K. (1993): Abnormal Psychology. The Human Experience of Psychological Disorders, Fort Worth, Harcourt Brace Jovanovich College Publishers. Hilgard, E.R., Kelly, E.L., Luckey, B., s msok (1947): Recommended Graduate Training Program in Clinical Psychology. Report of the Committee on Training in Clinical Psychology of the
102

Klinikai pszicholgia

I. flv

American Psychological Association Submitted at the Detroit meeting of the American Psychological Association, September 9-13. American Psychologist, 2, 539-558. Hooley, J.M. (2004): Do Psychiatric Patients Do Better Clinically if They Live With Certain Kinds of Families? Current Directions in Psychological Science. Volume 13Number 5. 202-205. Huber, W. (1993): Lhomme psychopathologique et la psychologie clinique, Paris, Presses Universitaires de France Ionescu, S. (1998): Paisprezece abordcri n psihopatologie, Iaji, Polirom. Kaplan, H., Sadock, B. eds. (1995): Comprehensive Textbook of Psychiatry, New York, Williams & Wilkins. Kendall, P.C., Butcher, J.N., Holmbeck, G.N., eds. (1999): Handbook of Research Methods in Clinical Psychology, Second Edition, New York, John Wiley & Sons. Kiecolt-Glaser, J.K., McGuire, L., Robles, T.F., Ronald Glaser, R. (2002): Emotions, morbidity, and mortality: New perspectives from psychoneuroimmunology. Annual Review of Psychology; 2002; 53, pg. 83-107. Lindsay, S.J.E., Powell, G.E. eds. (1994): The Handbook of Clinical Adult Psychology, Second Edition, London, Routledge. Lopes, P.N., Salovey, P., Straus, R. (2003): Emotional intelligence, personality, and the perceived quality of social relationships. Personality and Individual Differences. Article in Press, Corrected Proof. Marzillier, J., Hall, J. (eds.) (1999): What is Clinical Psychology, Third Edition, Oxford, Oxford University Press Mayer, J.D. (2003): Az rzelem, az intelligencia s az rzelmi intelligencia. In J.P. Forgas (ed.): Az rzelmek pszicholgija, Budapest, Kairosz. Mayer, J.D. (2004): tmutat az rzelmi intelligencihoz, In J. Ciarrochi, J. Forgas, J.D. Mayer (szerk.): Az rzelmi intelligencia a mindennapi letben, Budapest, Kairosz. Nixon, R.D.V. (2002): Treatment of behavior problems in preschoolers: A review of parent training programs. Clinical Psychology Review 22, 525546. Oatley, K., Jenkins, J.M. (2001): rzelmeink, Budapest, Osiris. Palmer, B.R., Manocha, R., Gignac, G., Stough, C. (2003): Examining the factor structure of the Bar-On Emotional Quotient Inventory with an Australian general population sample. Personality and Individual Differences. Article in Press, Corrected Proof. Power, M., Dalgleish, T. (1997): Cognition and Emotion. From Order to Disorder, Hove, Psychology Press, Publishers.

103

Klinikai pszicholgia

I. flv

Sadock, B.J., V.A. Sadock, V.A., eds. (2000): Kaplan and Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry, Seventh Edition on CD-ROM, Philadelphia, PA, Lippincott Williams& Wilkins. Seligman, M.E.P. (1998): Learned Optimism. How to Change Your Mind and Your Life, New York, Pocket Books. Sharma, S.L. (1986): A nozolgia kialakulsnak trtnelmi httere a pszichitriban s a pszicholgiban. In Peh9 B. (szerk.): Pszichitria s emberkp. Budapest. Gondolat. 382-396 old. Simons, J.A., Kalichman, S., Santrock, J.W. (1994): Human Adjustment, Dubuque, IA, Wm.C. Brown Communications, Inc. Smith, C.A., Kirby, L.D. (2003): Az rzelem s a kognitv kirtkels szerepe. In J.P. Forgas (ed.): Az rzelmek pszicholgija, Budapest, Kairosz. Sroufe, L.A., Duggal, S., Weinfield, N., Carlson, E. (2000): Relationships, Development, and Psychopathology. In A. J. Sameroff, M. Lewis, and S.M. Miller (Eds): Handbook of Developmental Psychopathology, 2nd Ed., New York, Kluwer Academic/ Plenum Publishers. Thakker, J., Ward, T., Strongman, K.T. (1999): Mental disorder and cross-cultural psychology. A constructivist perspective. Clinical Psychology Review. Volume 19, Issue 7 , Pages 843-874. Van Hasselt, V.B., and Hersen, M. eds. (1994): Advanced Abnormal Psychology, New York, Plenum Press. Watzlawick, P., Weakland, J.H., Fish, R. (1990): Vltozs, Budapest, Gondolat.

104