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P. K I E L H O L Z

Angustia
Aspectos psquicos y somticos

Los autores agradecen a la Sra. R. D ufner-S tum p su eficiente la b o r co m o secretaria y la cuidadosa revisin de las pruebas.

Segunda edicin

EDICIONES M O R A TA , S. A.
Fundada por Javier M orata, E ditqrf'n l'SO 2 8 0 0 4 -M A D R ID C O M P ti

PUBUCAOON ADQUIRIDA EN LA

LIB R ER IA TEC N IC A URUGUAYA


COLONIA 1543 - Escritorio No. 702 TEL.: 49 00 72 - FAX: 41 34 48

MONTEVIDEO T tu lo original de la obra: A N G ST. Psychische und somatische aspekte 1967 by Verlag Hans Huber, Berna

CO NTENIDO

Primera edicin: 1970 Reimpresin; 1987 IN TR O D U C C IO N Y P L A N T E A M IE N T O D E L P R O BLE M A , p o rP . K i e l h o l Z ...................................................................................... C A P IT U L O PR IM E R O ; La angustia como fenmeno histrico-solritual v como problema cientfico-natural, por P. B l ASER y W. P O E L D IN G E R ......................................................... a). La angustia com o tema de la filo s o fa , 1 2 .- b). La an gustia com o tema a rtstico , 2 8 . a). Determ inacin cu a li tativa de la angustia, 3 4 . b). Determ inacin cuantitativa de la angustia, 4 0 . B ib lio g ra fa , 44. C A P IT U L O II: La cuantificacin de la angustia, por P. PlC H O T ............................................................................................................

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No est perm itida la reproduccin total o parcial de este lib io , ni su tratam iento in fo rm tico , ni la transm isin de ninguna forma o poi cualquiei m edio, ya seo electrnico, mecnico, por fo to cop ia , por registro u o tio s mtodos, sin el perm i so previo y por escrito de los titulares del C opyright.

EDICIONES M O R A T A , S. A . (1987) Meja Lequerica, 1 2 .2 8 0 0 4 -M a d rid F otograf ("a de la cubierta: Jaime del Rey Tapia Derechos reservados Depsito ilegal; M -39.295-86 ISBN: 84-7112-094-1 Printed in Spain - Impreso en Espaa im p rim e ; U N IG R A F , S. A . Paredes, 20; F U E N L A B R A D A (Madrid)

A . Mtodos de medida. Generalidades, 4 9 . - B. Cuestiona rios, 51. C. "Rating-scales" (escalas de clasificacin), 5 9 . - Discusin y conclusiones, 6 2 . - B ibliografa, 6 5 . Apendice 1, 6 7 . Apndice 2, 71. Apndice 3, 72. Apndice 4 , 76. Apndice 5, 77. Apndice 6, 77. Apndice 7, 81. C A P IT U LO III: La medicin de la angustia por medio de un cuestionario, por P. B L A S E R ............................................................. 1. Introduccin, 8 4 . 2. Material e ln ic o , 8 5 . 3. Diagns tic o y ju icio c ln ic o , 8 5 . 4. M todo, 8 7 . 5. Resultados, 8 7 . 6. Resumen y discusin, 9 2 . Apndice 8, 9 4 . Biblig ra fa , 98. C A P IT U LO IV ; Reacciones bioqumicas en diversos estados de nimo experimentalmente provocados, por L. LEV! . . . 1. Cuestiones generales y relativas al m todo, 100. 2. Re sultados, 102. 3. Estm ulos psquicos de larga duracin y gran intensidad, 113. 4. Resumen, 1 2 0 .- B ibliografa,

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121 .
C A P IT U LO V ; Comparacin entre las cuantificaciones fisio lgica y psicolgica de la angustia, por H. F e e r y P. B L A
SER ................................................................................................................

Resultados, 125. Resumen, 126. B ibliografa, 127.

Pgs.
C A P IT U LO V I: Investigaciones acerca de la circulacin en pacientes depresivos, po r U . KN IG ............................................. 1. Introduccin y revisin de la b ib lio g ra fa , 1 2 8 .- 2. In vestigaciones propias, 134. 3. Discusin, 1 41. 4 . Resu m en, 146. B ib lio g ra fa , 149. C A P IT U L O V II: Miedo y angustia en ios animales, por R. A .
St a
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INTRODUCCION Y PLANTEAM IENTO DEL PROBLEMA


Por P. K i e l h o l z

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1. Definiciones y fundam entos generales de la discusin, 1 5 2 .- 2. El sndrom e de huida en el animal que vive en li bertad, 1 5 6 .- 3. Investigaciones experimentales del com po rtam iento de huida, 1 5 9 .- Conclusin, 1 6 7 .- B ib lio grafa, 169. C A P IT U L O V I I I : Angustia y grupo social, por R . B A T T E G A Y . Proxim idad-distancia y sus relaciones con la angustia, 172. Pertenencia y rechazo, 172. Angustia en el campo de tensiones entre el in d iv id u o y el grupo, 173. Angustia entre la dinmica y la esttica, 1 7 5 .- Resumen y co n clu siones, 175. B ib lio g ra fa , 177. C A P ITU LO IX : El aspecto psicosomtico de la angustia, por F . L a b h a r d t ......................................................................................... 1. Causas generales de la angustia, 179. 2. Origen in d iv i dual de la angustia, 179. 3. Estado de nimo bsico, 180. 4. Modo de manifestarse la angustia en el sector psicoso m tico, IS O .- 5. La significacin de la angustia, 1 8 5 .- 6 . Resumen, 1 8 6 .- B ib lio g ra fa , 187. C A P ITU LO X : Angustia en la situacin lm ite provocada, por F. G n i r s s ................................................................... D iscusin, 196. Resumen, 2 0 0 . B ib lio g ra fa , 201. C A P ITU LO X I: Farmacoterapia de los sndromes de angus tia, por W. P O E L D IN G E R ................................................................... 1. I ntroduccin, 2 0 2 .- 2. Clasificacin de los psicofrmacos 2 0 3 .- 3. Sedantes, 2 0 5 .- 4. Tranquilizantes, 2 0 6 .- 5 N eurolpticos, 2 0 8 .- 6. Antidepresivos, 2 1 1 .- 7. Resu m en, 2 1 3 .- B ib lio g ra fa , 215. A PEN D IC E SOBRE F A R M A C O T E R A P IA , p o r A. PO LAINO Clasificacin de las benzodiacepinas en fu n ci n de su vida media plasmtica, 2 20. Las benzodiacepinas en n i o s y an cianos, 2 2 4 .- El empleo de beta-bloqueantes con fines an siol (ticos, 2 2 7 .- El empleo de antidepresivos con fines ansiolticos, 229. Otros procedim ientos no psicofarma colgicos en el tra ta m ie n to de la ansiedad, 2 3 1 . B iblio grafa, 237. B IB L IO G R A F IA A D I C I O N A L .................................................

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Desde que K arl Jaspers aplic a la psicopatologa la dis tincin kierkegaardiana entre miedo referido a un objeto y an gustia no referida a un objeto, se inici en este sector una creciente investigacin, por parte de la psiquiatra clnica, des pus de que diversas escuelas de la psicologa profundaba sndose en los innovadores trabajos de Sigmund F reudse haban ocupado ya de modo especialmente intensivo de los estados de angustia que presentaban determinados pacientes neurticos. Pero mientras que la psicopatologa clsica se es fuerza ante todo por una captacin y descripcin fenomenolgicas y exactas de diversos fenmenos propios de la angustia, los psicoterapeutas de orientacin analtica consideran que el problema principal de aqulla estriba en su origen y en el des cubrimiento de sus causas inconscientes. Hemos de mencionar, por ltimo, los trabajos analtico-existenciales, los cuales se es fuerzan, sobre todo, por exponer e interpretar el significado de la angustia dentro de una antropologa mdica filosficamente orientada. Nosotros mismos, dentro del marco de la investigacin de las depresionesinvestigacin que hemos podido organizar en estos ltimos aos dentro de un programa enfocado sobre te mas esenciales, nos hemos ido enfrentando de un modo cada vez ms proftmdo con la esfera de problemas que plantea la angustia. Junto a un afinamiento del diagnstico nosolgico y sindrmico nos esforzamos por la medicin cuantitativa de los sntomas psicopatolgicos y, adems, de los vegetativos. Como muestra la figura 1, existen, en nuestra opinin, tres sntomas del sndrome depresivo que son merecedores principalmente de una exacta captacin cuantitativa: el estado de nimo de presivo. la angustia y la psicomotrica.

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Introduccin

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Mientras que por medio de cuestionarios nos ha sido po sible lograr establecer cuantitativamente la intensidad o la profundidad de la depresin y con ayuda del paedmetro y del braquicinmetro determinar asimismo datos cuantitativos re ferentes a la motrica, hasta ahora ha fallado la tentativa de cuantificar los estados emocionales angustiados. En este sen tido tropezamos con grandes dificultades, ya que no consegui mos separar la angustia, por una parte, y los fenmenos motores, por otra. As, por ejemplo, hemos demostrado que en los pacien tes depresivos angustioso-agitados son mayores que en los pa cientes inhibidos tanto la inhibicin de la secrecin salival como la amplitud de la presin sangunea, pero hasta ahora no se ha podido decidir si estos sntomas corporales se hallan pri mordialmente correlacionados con la angustia o con la agita cin. Confiamos, sin embargo, en que tal discriminacin se logre al perfeccionarse los mtodos psicodiagnsticos. El pro fesor PiCHOT, de Pars, nos informar sobre su valiosa expe riencia en este sentido. Sin duda, otro aspecto muy esencial de la angustia es el acontecer bioqumico concomitante, y, por ello, nos congra tulamos de que el doctor L evi , de Estocolmo, un colaborador del profesor v. Eu l e r , nos exponga las relaciones existentes entre los estados emocionales angustiados y el metabolismo de las catecolaminas. Una disciplina cientfica en la que ha progresado grande mente la cuantificacin es la investigacin del comportamiento animal, que ve en la tendencia a la huida (cuyo umbral de estmulo puede medir) un equivalente de la angustia humana. El doctor S tamm , colaborador del profesor P ortmann , infor mar acerca de los aspectos de la fisiologa del comportamien to durante los estados de miedo y de angustia, con lo cual se abordarn esenciales aspectos cualitativos de esta esfera de problemas. A estos aspectos est dedicada una amplia parte del presen te libro. En una revisin introductoria, mis colaboradores in tentarn exponer el contexto histrico-espiritual y cientficonatural de la cuestin bsica que nos ocupa, ya que, sobre todo en nuestros das, la angustia se ha convertido en un problema central de la filosofa. Esta obra no representa, sin embargo, un mero compendio de los planteamientos fundamentales y de las respuestas hasta ahora obtenidas, tal como se verifica en

los trabajos principales que la constituyen, sino que est des tinada tambin a mostrar en qu sectores especializados de la investigacin psiquitrica se estudia actualmente en nuestra cl nica el problema de la angustia. Debemos prescindir, sin embargo, de un aspecto muy im portante del estudio de la angustia: el psicolgico profundo. Dicho estudio rebasara los lmites que nos hemos impuesto, y, por otra parte, fue tratado ya en los trabajos procedentes del
CRITERIOS DEL DIAGNOSTICO DE LAS DEPRESIONES SINDROME

Salivacin Profundidad de la depresin


Intensidad de la angustia

Prueba ortosttica Coid pressor


Recalentamiento acra!

Intensidad del impulso +. - ) Psqu/cos Fig. L

Pupllometra

SINTOMAS AISLADOS Sistema de coordenadas psicolgicas.

Somticos

Instituto C. G. Jung (1959) y revisado en las Conversaciones de Starnberg, celebradas el ao 1964. Aparte de ello, y dada la actitud individualista con que dichas disciplinas enfocan el problema, su aportacin al propsito principal que nos anima la cuantificacin de la angustia y la investigacin estadstica de colectividades en este sentidono supondra una esencial aportacin a nuestro trabajo. Deseara concluir esta breve introduccin, expuesta la acla racin anterior, y dar las gracias a cuantos han participado en esta obra por el inters demostrado en la investigacin inten siva de uno de los sntomas que ms torturan a nuestros pa cientes^ la angustia, contribuyendo as a sealar nuevas vas a la teraputica y a la profilaxis.

C A P IT U L O PRIM ERO

LA A N G USTIA COMO FENOMENO HISTORICOESPIRITUAL Y COMO PROBLEMA C IE N TIFIC O NA TU R A L


Por P. BLASER y W. PO ELDING ER*

1.

La

an gu stia como fenmeno h ist rico - e spir itu al

a) La angustia como tema de la filosofa Propio es de la esencia de la filosofa el hecho de que, por una parte, y como ciencia que es en el sentido ms amplio del trmino, aspire a esclarecer e iluminar con determinados m todos del pensamiento y la argumentacin cuestiones ltimas, supratemporales. Por otra, y debido a que el pensamiento filo sfico, como cuestin que importa a todo hombre en tanto que individuo, ha de recomenzar siempre desde el principio, y debido asimismo a la ndole de las distintas explicaciones y sistemas de pensamiento hallados por los filsofos, constituye expresin de la poca en su forma ms pura. La filosofa, como quehacer del pensamiento que se preocupa acerca de una ex plicacin del mundo y de un sentido de la historia, de dilu cidar la misin y sentido del ser humano, no puede eludir su determinacin por el tiempo, el lugar y la persona en que tal pensar discurre y acaece. Cuando afirma B enedetti que la angustia, al igual que otros estados psquicos que producen sufrimiento, as, por ejem plo, la tristeza y el sentimiento de culpa, constituye una pug na normativa de lo esencialmente humano, ha de admitirse que no cabe captar sino a travs de la filosofa la fundamentacin histrica del contenido y la entidad del concepto de angustia, ya que ninguna otra ciencia, sino la filosofa, se ha ocupado ms ntimamente de lo que es esencial en el hom

bre, ni siquiera la psicologa, la cual, por lo que a su origen e historia se refiere, no constituye sino una disciplina especia lizada a partir de aqulla. As como no podemos considerar a la angustia como desprendida y aparte del concepto del es tar ah humano, tampoco nos es lcito considerar a la filoso fa (y con ella a la concepcin del hombre y a la angustia, que viene a constituir parte del ser de este ltimo) de modo des ligado e independiente de su referencia al mundo. Debemos considerar a la angustia como una concrecin dentro del modo de contemplacin general propio de la filosofa, y, por tanto, saber ver tambin las interrelaciones existentes entre la an gustia como concrecin y el pensamiento filosfico como alu sivo a lo general, a la referencia al mundo. Como subraya K un z , podemos abordar el concepto de la angustia de un modo aislado, a partir de los modos de com portamiento humanos referidos a las circunstancias (o bien a partir de los comportamientos animales), as como a partir de fenmenos somticos. Y para continuar citando a K un z , nos daremos entonces cuenta de que los objetos y las situaciones que nos provocan angustia, por diversos que puedan ser en cuanto a su manifestacin objetiva, se caracterizan siempre por su carcter de amenazas. Tal punto de vista implica una re ferencia al mundo. No nos interesa aqu, en primer trmino, la interpretacin de tal referencia al mundo, sino tan slo sealar por qu in tentamos resolver la cuestin relativa a la esencia de la an gustia considerando la evolucin, dentro de la historia de la filosofa, del concepto de la angustia. Basados en los puntos de vista de S chulz , sobre los que se fundamenta nuestro modo de consideracin, adoptamos como punto de partida la distin cin entre miedo y angustia, tal como ha sido expuesta por K ierkegaard y asimilada en el pensamiento de nuestros das por la filosofa existencial, que reconoce a dicho pensador como punto de referencia. Partiendo de esta base, entendemos por miedo una emocin intensamente desagradable, la cual, vincu lada a un objeto, se refiere a un mal actualmente amenaza dor, o bien futuro, real, o bien supuesto, mientras que la an gustia es vivenciada como sin objeto, indeterminada, libre y flotante. S chulz seala que, con arreglo a las mencionadas catego ras kierkegaardianas, la Antigedad, hasta los primeros tiem-

pos del Cristianismo, no conoca fenmenos debidos a la an gustia, sino slo al miedo. As, A ristteles define el miedo como displacer o inquietud que brota de la representacin de un mal futuro y aniquilador o bien que ha de deparar des agrado (Retorica). P latn confiere a este miedo un signifi cado moral al propugnar su superacin por el valor (por la virtus, postulada por los romanos). Con ello el pensamiento de la Antigedad se diferencia por una parte y fundamental mente del ulterior pensamiento occidental, ya que la angustia posee en aqul una causa, un punto concreto de partida, se halla ligada a un objeto y con ello, en el sentido de K ierke g aa rd y del pensamiento actual, ha de ser calificada como te mor o como miedo. Por otra parte, reconoce ya el principio moral de la superacin del miedo, de la resistencia humana frente al mismo, un principio que a travs del Cristianismo contina operante hasta la poca actual (H e idegger , S artre ) y que constituye un componente esencial de la filosofa de nuestros das. Si buscamos la fundamentacin de este concepto en la re. ferencia al mundo por parte del hombre de la Antigedad, se nos muestra el miedo como constitutivo de la existencia hu mana : el ser humano se caracteriza por el hecho de que, a diferencia de los dioses, ha de existir en un mundo amenaza dor y hostil, o bien, ms concretamente, rodeado de enemi gos. La inseguridad, la amenaza, es lo que caracteriza la re ferencia al mundo del hombre como individuo, tanto la del hombre de la Antigedad, capaz ya de objetivar la amenaza, como del hombre medieval y del moderno, que viven su inse guridad angustindose. La angustia del hombre de la Antigedad podra definirse como un temor ante la desgracia, una desgracia implcita ya en la ordenacin del mundo y que posee un sentido para el individuo por ella afectado, ya que su mundo, en ltimo trmi no, se fundamenta en el bien, y el orden de dicho mundo, en tanto que totalidad, no es perturbado por la desgracia del individuo. El afrontar el miedo (obedeciendo a la exigencia moral de valor) no permite que vacile la confianza en dicha ordenacin del mundo. Si admitimos que lo seguro, pleno de sentido e indestruc tible de un mundo fundamentado en la creencia en el bien constituye la base de la referencia al mundo libre de angustia,

en el sentido de K ierkegaard , hemos de considerar tal hecho como expresin del sentimiento vital de la polis y originado asimismo en que, para el pensamiento de la Antigedad, filo sofa y ciencia (ciencia natural, en sentido estricto) se hallaban clara y netamente delimitadas entre s (P latn), si bien se las reconocan las mismas races. Segn P latn , la ciencia des ciende, desde aquellos principios que no pone ya en duda, hasta los diferentes fenmenos, mientras que la filosofa asciende, a partir de los mismos principios, hasta lo que es vlido, inde pendientemente de aqullos. De esta unidad del pensamiento brota la energa propia de la filosofa de la Antigedad, la cual intenta desvelar la verdad en el fondo del ser haciendo apare cer a la luz de esta verdad la angustia ante el mundo como mero miedo que ha de ser constante y renovadamente supe rado. Las transiciones desde la filosofa griega a la romana son, desde luego, fluidas, ya que, por ejemplo, la Stoa, fundada por Z enn de Citio (300 a. C.), y a partir de sus reducidos co mienzos, alcanza hasta S neca, E picteto , M arco A ure lio (desde el ao 4 a. C. hasta el 180 de la Era Cristiana). Y, des de luego, en el fondo de toda esta evolucin yace el mismo pensamiento acerca de un orden universal que supera al desti no del individuo. Mas con el crepsculo de la Antigedad va surgiendo y revelndose el fundamental estado de nimo re presentado por la angustia. De los diversos y posibles moti vos de este cambio, S chulz destaca uno, que con seguridad es esencial: Intervienen en parte, con certeza, causas polti cas y sociales: el hombre se sabe no tan amparado en el im perio romano como lo estaba en la polis griega. En la Gnosis y en el Cristianismo primitivo se transforma fundamentalmente la referencia al mundo por parte del hom bre: a causa de la vivencia de un mimdo espiritual, lograda a travs de la meditacin en la Divinidad y debido a las especu laciones msticas y al hiato establecido entre lo divino y lo material, la contraposicin Dios-mundo, en el sentido de un mundo como lugar de cada y a redimir, este ltimo es vivido como enemigo del alma y dominado por el demonio. El hom bre no se amedrenta ya como resultado de diversas amenazas y peligros, sino que su angustia reside exclusivamente en el hecho de estar en el mundo. Esta angustia como modo de es tar en el mundo queda expresada ya, segn S chulz , en el ver-

siculo de S an J uan : O s angustiis en el mundo, pero conso laos, porque yo he superado al mundo. Deberis sufrir en el mundo, pero tened valor, yo he vencido al mundo. (/., 16, 33.) Benz alude a un esencial problema cuando afirm a: El tema relativo a la angustia en la religin es uno de los ms cl sicos en la historia religiosa europea. En todas las pocas de ilustracin por las que el pensamiento occidental ha atravesa do desde los inicios de la filosofa griega hasta nuestro siglo, los portavoces de dicha ilustracin han visto en la angustia el origen de la religin. Pero no es tarea propia de nuestro resumen del proceso evolutivo del concepto de la angustia es clarecer si aqulla (el Cristianismo, concretamente) constituy la causa de la aparicin de angustia ante el mundo, o bien si esta ltima ha sido la premisa para la aparicin y extensin del Cristianism,o. Debemos identificar el motivo del nuevo sentimiento de angustia ante el mundo (y en el mundo) en el Cristianismo primitivo con la escisin entre mundo y Dios, hemos de re ferirle a la constante posibilidad de confrontacin con la tras cendencia, lo sobrenatural, lo demonaco, posibilidad que re sulta de tal concepcin del mundo. Benz menciona, como ejem plo, las palabras con que, segn la Biblia, se inician siempre los mensajes que los ngeles dirigen a los hombres : No temed!- Cabe designar a la muerte como punto de contacto del hom;bre con la trascendencia. El camino recorrido por el pensamiento humano en la transicin desde la Antigedad al Cristianismo se nos revela del modo ms claro si comparamos entre s la muerte de S c ra te s y la de C ris to . KiERKEGAAREf, en su disertacin acerca del Concepto de la irona, con refe rencia constante a Scrates (si bien desde un punto de vista completamente distinto, el de la irona), afirma: La seme janza entre Scrates y Cristo reside, sobre todo, en su falta de semejanza. Ambos se hallaban dispuestos a m orir por aquello que haban vivido y afirmado; pero en sus muertes respecti vas se manifiesta, por parte del primero, la serenidad antigua, y en Cristo, la total angustia (Mi alma est triste hasta la m uerte..., Mat., 26, 38). Como forma de angustia especfica del Cristianismo y que contribuye a su vez a la inmersin general del hombre en la angustia, hemos de considerar la angustia ante el pecado. Aqu

nos tropezamos de nuevo con el problema del orden: mien tras que en la Antigedad no se perturbaba el orden del cos mos ni por el destino, ni por la desgracia del individuo, ni tampoco por el propio individuo en s, en el pensamiento del hombre cristiano existe una relacin personal y ordenadora en tre Dios y el ser humano, que se refiere en primer trmino, especficamente, a la esfera moral, pero que desde sta, y debido a la representacin de lo trascendente, se extiende con pro fundidad a los dominios de la angustia primordial y de la an gustia ante el mundo. El temor de vulnerar el orden impuesto por la ley divina se transforma aqu constantemente en angus tia, ya que en este nexo jurdico entre Dios y el hombre no se trata de una relacin de partcipes que gozan de idnticos de rechos, sino que el hombre depende de Dios, como fundador del orden que es ste. Tal angustia, provocada en principio pu ramente en la esfera moral, resulta potenciada por la amenaza del castigo al pecado. Debemos volver aqu a la traduccin hecha por L u te ro del mencionado versculo de San Juan: En el mundo tendris angustia..., que ha de ser considerada desde esta perspectiva tpicamente cristiana, angustia que L u te r senta de modo es pecialmente profundo, ya que en l irrumpi en forma incon tenible la conciencia acerca de la esencial culpabilidad del hombre ante Dios, adoptando, en su punto lgido, el sentimien to y la conciencia de la condenacin total. La angustia de Lu tero no consista en el miedo corriente al infierno. Brotaba del conocimiento acerca de la imposibilidad de poder afrontar de algn modo, en tanto que hombre, a Dios (Benz).
Incluso si no nos atrevemos a ir tan lejos como S c h u lz cuando afirma que esta angustia es una premisa del Cristia nismo, hemos de sealar claramente la coincidencia temporal entre la formacin, o la primera aparicin de la angustia ante el mundo, con los comienzos del Cristianismo. Jaspers afirma en su obra Die massgebenden Menschen, al tratar acerca de las premisas del pensamiento y de la actividad de Jess, que ste participaba con los hombres de su poca, con los judos, en la certeza acerca de un inmediato fin del mundo (El sol se oscurecer, y la luna no dar su resplandor, y las estrellas cae rn del cielo. Me., 13, 24). C ris to , segn el Evangelio de San M arcos, pareca creer en el fin inmediato de los tiempos: En verdad os digo que no transcurrir esta generacin sin que

todo esto acontezca (Me., 13, 30), o bien, ms claramente an: En verdad os digo que hay algunos aqu presentes que no conocern la muerte antes de haber visto al Hijo del hom bre venir en toda su gloria (Mat., 16, 28). Pero la perspectiva de este fin no convierte todo en absurdo, sino que lo nulifica. El sentido de todo quehacer se orienta por completo hacia este fin, al cual no sigue la nada, sino el Reino de Dios. As, C risto no describe el horror de este fin del mundo, sino que se limita a profetizarlo de un modo sencillo, sobrio, plstico, con pa labras que no expresan angustia, ya que el fin representa me nos una amenaza que ima promesa. Quiz podamos ver tam bin aqu una manifestacin de la angustia ante el mundo que surga por primera vez en aquella poca : pues las palabras de J e s s eran, desde luego, una promesa, pero tambin han de ser consideradas como una tentativa de superacin de una an gustia ya entonces existente y profundamente arraigada en la poca, una angustia que ha quedado expresada en la literatura de aquel tiempo. Hemos de admitir que las palabras de J e s s resonaran en los odos de sus contemporneos no slo como una promesa del Reino de Dios, sino como confirmacin, des encadenante de angustia, del prximo fin de este mundo. En toda poca han amado los hombres la vida terrena, pese a to das las tentativas realizadas por las filosofas, las religiones y especialmente por el Cristianismo, para relativizar el valor de la vida en este mundo frente a la trascendencia. Con razn seala J a s p e r s la notable duplicidad de este mensaje acerca del Reino de Dios: El Reino ha de venir, pero ya est aqu. Lo que tan slo en el futuro habr de ser realmente, se halla ya en devenir en este mundo. Ello es lo que viene a sigriificar la parbola del grano de mostaza. Esta duplicidad, esta incertidumbre, esta falta de claridad, as como el hecho de que el fin del mundo no sobreviniese jams para la joven comunidad cristiana primitiva que lo estaba aguardando*, hubo de contri buir en gran medida a fomentar la angustia, a amplificar la an gustia de la espera. Ello no quiere decir que el mensaje sal vador de J e s s fuese anulado por este error en el sentido del saber csmico (J a s p e r s ), ni que jams lo haya sido, pero el hombre fue colocado as ante 16 extremo, y se angusti. Dentro de esta perspectiva hemos de considerar tambin a S an P ablo , el apstol de las gentes, sin cuya obra quiz hu biese quedado reducida la doctrina de J e s s a la creencia de

una pequea secta juda, que se consideraba a s misma como la sal de la tierra, pero que slo por S an P ablo fue extendida sobre toda la faz de esta ltima. S an P ablo , con su obra, des prendi netamente al Cristianismo del judaismo, trasplantn dole al suelo de la religin grecorromana, suelo sobre el que floreci una teologa cristiana propiamente dicha. Esta evolu cin dio lugar a que mucho de lo que constitua el mundo antiguo fuese asimilado por la nueva religin: filosofa, ele mentos paganos, elementos demonacos. A travs de este pror ceso dialctico de asimilacin se ha ido transformando el Cris tianismo, al admitir o al rechazar concepciones ajenas, ganando en conciencia de s mismo, pero sintindose tambin al misma tiempo oprimido y perseguido. Tal tensin entre autoconciencia y sentimiento de persecucin hemps de considerarla como fuente de angustia. La nueva posicin que haba alcanzado en el mundo exiga del Cristianismo una nueva referencia a ste que tuviese igual mente en cuenta a Dios y al Csar. El cristiano se torna hacia el mundo, en el cual se senta como forastero que vive con la preocupacin de la partida, un mundo en el que hay que pre pararse para el Reino de Dios y que, en ltimo trmino, es creacin divina, que sustenta al hombre. As vemos cmo la Iglesia se une por una parte al Estado, mientras contina refi rindose al orden divino. Se trata de una actitud por parte de la Iglesia que se manifest sobre todo durante la Edad Media, cuando los poderes espiritual y temporal se identificaban entre s, y que reaparece constantemente hasta nuestra poca. Esta orientacin hacia el mundo la podemos explicar, con S chulz , del modo siguiente: La fe cristiana queda profundamente in fluida por el pensamiento griego, el cual parte del orden cs mico, y ello tiene como consecuencia que el mimdo aparezca entonces como aquel lugar en el que el Dios invisible se ha hecho visible. De todos modos, esta relativa orientacin hacia el mundo no hace desaparecer la angustia del hombre medie val. La angustia persiste como estado fundamental de nimo. Por otra parte, la reorientacin del Cristianismo hacia el mun do se explica adems por el hecho de no haber sobrevenido el acontecimiento csmico representado por el fin de este ltimo. Y as, el cristianismo medieval, a travs de su ntimo contacto con este mundo, dominado por la desgracia, enfermedades y pa-

gas, guerras, catstrofes y por potencias misteriosas, vive tam bin la angustia terrena. P ascal ha caracterizado la situacin del hombre por me dio de una impresionante imagen ; el hombre es un preso que se ve obligado a permanecer en su celda y que sabe que ya est condenado a muerte, pero ignora cundo se cumplir la sentencia. Pero aqu (como sucedi ya con P latn en la Anti gedad) reside tambin el punto de enlace de la fe, de la tica : pese al desvalimiento, a este verse entregado a la angustia, es preciso superar a esta ltima, sentirse confiado (Pero la e es una cierta confianza en aquello que no se ve, S an Pablo : Hebr., 11, 1). La fe es valor, confianza, un ansioltico teol--^ gico y filosfico. Desde el punto de vista cristiano, el existir humano no est exclusivamente determinado por la angustia, sino por una relacin dialctica entre fe y angustia. Es decir, el angustiarse equivale a una carencia de fe y supone, por tan to, pecado. Mas ello supone adems que el hombre que se en cuentra entre las garras de la angustia no puede escapar ya de ellas y se ve encerrado en un crculo diablicopues el angus tiarse es pecado y significa que el hombre, dentro de su situa cin jurdica desigual con Dios, se hace culpable y el castigo por el pecado de dicha culpa le hunde an ms en la angus tia. Nosotros opinamos que las persecuciones a las brujas, durante la Edad Media, representaban una angustia proyectada sobre las personas que eran objeto de dicha persecucin, y creemos asimismo que la Reforma fue tambin expresin de la angustia de su poca, procedente de la imposibilidad de afrontar a Dios en modo alguno (Benz). La referencia al mundo del cristiano medieval se caracte riza por dos actitudes fundamentales: por una parte, por la querencia hacia el mundo; por otra, por el total apartamiento del mismo, la separacin o la huida del mundo que represen taba la existencia monstica. El hombre cristiano intenta di lucidar el profundo misterio representado por el mundo, pero sabiendo que el espritu humano es incapaz de ello. Tan slo con ayuda de Dios puede captar el hombre el sentido del mun do y esta idea se halla implcita en toda religin y constituye el fundamento del pensamiento, la meditacin, la plegaria y los ritos religiosos. Y as, durante la Edad Media, y como movi miento contrario a la orientacin hacia el mundo, se fue des arrollando una vida monstica altamente diferenciada, cuyas

races se remontan hasta la poca paleocristiana. Desde el pun to de vista de la referencia al mundo y de la angustia, se nos aparece como notable que el mundoen tanto que circuns tancia niaterial y cultural y que aparece como nulificado fren te al Reino de Dios^pueda ser superado, pero no la angustia. ScinjLZ, basndose en datos procedentes de von Brunn, his toriador de la Medicina en Tbingen, informa acerca de una enfermedad, designada como acedia, que atacaba a los mon jes y que ha de ser identificada con la angustia. V on B runn ve el motivo de la misma en la inactividad de los monjes: duran te la Edad Media, o bien no trabajaban nada en absoluto, o cuando lo hacan no consideraban que su trabajo tuviese sen tido alguno con respecto a las normas que regan fuera de la vida monstica. En la actualidad calificaramos a la dolencia que afectaba a aquellos monjes medievales de distimias depre sivas angustioso-agitadas, estado que casi siempre iba unido a la conciencia de pecar gravemente. Acerca de esta extraa enfermedadla melancolainforma tambin en el siglo xi el monje C onstantius A fricanus en De melancholia: Ya que esta enfermedad es en s muy frecuente y se da en estas re giones con mayor frecuencia de lo habitual, he compuesto este librito a partir de multitud de obras de mdicos expertos en esta cuestin, incluyendo en mi pequeo tratado cuanto de es tas ltimas me ha parecido digno de ello. A la enfermedad a que se refiere es a la acedia, la enfermedad de los mon jes, a la cual incluy C assianus , en De institutis coenobiorum, entre los pecados mortales. Teniendo en cuenta la referencia medieval al mundo, el Re nacimiento aparece como el polo opuesto a la Edad Media. Se nos manifiesta en l un nuevo sentimiento de la vida, diame tralmente opuesto a la concepcin medieval del mundo a causa de su retorno a la Antigedad clsica. Intimamente ligado al rechazo de una imagen del mundo impregnada de angustia y de sentimiento de pecado, aparece un individualismo esttico e intelectual, basado en el humanismo. El Renacimiento, en su referencia a la Antigedad clsica, se caracteriza por un re tomo al mas ac y con ello al disfrute de la vida terrenal, lejos de toda oscura angustia. La filosofa adopta el tipo de pensamiento cientfico-natural; filosofa y ciencia se unen, como en la Antigedad, en una mezcla de ciencia natural y es peculacin. Precursores de esta evolucin son Bernhardinq,

T e l e sio y Franciscus P a t r it iu s . Leonardo

d a V inci fue el pri mero que enlaz genialmente la filosofa y la ciencia, y con G alileo , el espritu investigador y esclarecedor de la ciencia natural super definitivamente al Medioevo. Como rasgo prin cipal de la filosofa del Renacimiento hemos de reconocer a la confianza en la razn. Tal aspecto se nos aparece como precur sor de una corriente, muy ulterior, de la filosofa occidental: la Ilustracin. Debido a ello y a la concepcin de una unidad en la Naturaleza, as como a una cultura basada en el estar aqu, el Renacimiento desterr por completo a la angustia, o quiz, mejor dicho, y de modo anlogo a como lo hizo la An tigedad clsica, la redujo a un temor susceptible de ser su perado. Dentro de la filosofa alemana del Renacimiento hemos de mencionar, sobre todo, a Nicolaus C u s a n u s , en cuyo pensa miento se sealan ya rasgos propios de la ulterior filosofa de la poca moderna y en la que la conciencia cristiana medieval pasa a segundo plano para dejar paso a una nueva confianza en e mundo. Desde D escar te s y G alileo hasta el idealismo ale mn, la creencia en lo racional de la ordenacin del mundo marca al pensamiento filosfico, creencia que es al mismo tiem po fundamento de la Ilustracin, y con ello de la confianza en la razn, la cual es reconocida como ley inmanente de la His toria, y de la renuncia radical a los oscuros demonios medie vales en la filosofa de H eg el , para la cual lo real es racional y lo racional real. En vano buscaremos en los textos de la filosofa de la Ilus tracin un concepto de la angustia, si intentamos hallar entre las lneas de una filosofa basada en la creencia en la razn y en la transparencia del mundo los residuos de una angustia csmica ya dominada. A lo sumo nos tropezamos con un con cepto del temor, que es optimistamente superado, como en el siguiente texto de K a n t :

lo ms mnimo por mucho que nos preocupen, y nuestro autntico su frimiento no debe ser aumentado por el temor ante aquello que reco nocemos como posible.

Temor: Habitamos tranquilos sobre un suelo cuya fundamental firmeza se conmociona en ocasiones. Construimos despreocupadamente sobre cpulas cuyos pilares oscilan de cuando en cuando y amena zan con derrumbarse. Sin preocuparnos por el destino, que quiz no se halla muy lejos de nosotros, sustituimos nuestro temor por la com pasin cuando advertimos el desastre que la perdicin que se oculta bajo nuestros pies ha ocasionado en nuestra vecindad. Es indudable que representa un acto de bondad de la Providencia el hecho de que no nos afecte el temor ante tales destinos, que no podemos impedir en

Ei el siglo XIX se verifica ima fundamental transformacin de la referencia filosfica al mundo y con ello del concepto de la angustia, explicable por la prdida de la confianza en la ra cionalidad del mundo. Como motivos de tal cambio reconoce mos, con S chulz , los problemas planteados por la industriali zacin y, ante todo, aquellos problemas polticos y sociales que pesaban gravemente sobre el hombre del siglo xix, incremen tando su angustia vital. El enorme impulso experimentado en el pasado siglo por las ciencias naturales y en especial por la tcnica, es responsable de que una imagen del mundo, hasta entonces por completo cerrada, redondeada y lgica, resultase nuevamente puesta en cuestin y planteada sobre nuevas bases. El sentimiento de inseguridad, que va siempre unido ntima mente a la angustia, se refleja en la filosofa, inseguridad que es propia de una poca de transicin y crisis. La filosofa, que hasta el siglo xix era predominantemente especulativa, no pue de ya continuar sindolo en la poca de D ar w in , M a r x y F reu d y ha de abordar las nuevas referencias a un mundo do minado crecientemente por la tcnica y por problemas sociales. Como representante de la transformacin experimentada por el pensamiento durante el siglo xix, la cual constituye des de los puntos de vista histrico y filosfico el fundamento para la comprensin de la poca actual, menciona S chulz a S chel lin g , ya que el pensamiento de ste se halla profundamente influido por dicha inseguridad, por la duda en la racionalidad del mundo. Hemos de considerar a S chelling (y muy espe cialmente tambin a K ierkegaard ) en contraposicin con H e g e l , y situado en el punto lgido y al mismo tiempo conclu sivo de la filosofa contempornea, en la que se dio por ltima vez una formidable sntesis del pensamiento griego y el pen samiento cristiano-subjetivo, si bien la filosofa de S chelling se desarroll sobre el terreno representado por las de K ant , S pinoza y F ichte y se trataba en ella, en principio, de una filo sofa natural puramente especulativa. Con la aparicin de esta sntesis filosfica queda de nuevo libre la visin para un mun do que no es tan slo captable de un modo lgico, razona ble. Pero con ello se da un profundo vaciamiento del sentido del mundo: Dista mucho de ser el hombre, con su actividad

propia, el que hace comprensible al mundo, ya que es l mis mo, en s, el que es incomprensible, lo cual me inclina inde fectiblemente a creer en la infelicidad de cuanto existe, creen cia que tantos dolorosos ecos ha despertado, tanto en las pocas pasadas como en las recientes (Schelling). Segn la filosofa de S chelling de la primera poca, en

los objetos de la realidad emprica no est ms intensamente representada la naturaleza que el espritu, o bien viceversa. La idea radicalmente nueva que de la filosofa posterior de S chel ling (y con ello, en la filosofa en general) es la de que la naturaleza aparece por vez primera, en el pensamiento filos fico, como algo que no es posible explicar ya unvocamente a partir del espritu (S chulz). La naturaleza es concebida como energa, como impulso, como voluntad ciega. Este concepto de la voluntad se halla en completa contraposicin con la vo luntad kantiana, identificada con la razn prctica y situada sobre los instintos. En la ulterior filosofa de S chelling no slo quedan situados en un mismo plano la voluntad y los ins tintos, sino que se advierte ya aquello que formul claramente Schopenhauer y que N ietzsche design como voluntad de poder. La voluntad, es decir, aquello que F reud designara ms adelante con el Ello y S cheler como los estratos pro fundos, prevalece sobre el espritu. S chelling se esfuerza, desde luego, por hallar un concepto en el que se anen lo ins tintivo, lo ciegamente catico, por una parte, y el espritu, por otra. Exige una equilibrada unidad entre ambos, que, segn l, se da en Dios, mientras que el hombre, en virtud de su cada, ha perturbado esta armona y ha de sucumbir cuando preva lezca uno u otroinstinto o espritu. Segn S chelling, el hombre est afectado por un placer en el mal, por una tenden cia a lo caticamente instintivo, por una nostalgia del estado anterior a todo orden, por un afn de destruccin. Es a dicho placer al que Schelling califica de angustia de la vida. En estas ideas de S chelling nos parecen interesantes dos cosas: en primer trmino, el hecho de que apunten ya en ellas rasgos esenciales de las concepciones de F reud, con lo que hemos de considerar las obras ms tardas de S chelling como genial mente precursoras de las actuales concepciones psiquitricas y psicolgicas acerca de la angustia. En segundo lugar, volvemos a reconocer aqu, de nuevo, el fenmeno representado por el orden. Un orden que ya sea exclusivamente concebido en un

plano sociopoltico, o bien en el sentido de armona cientfi ca de un sistema de pensamiento y, con ello, de la explicacin racional del mundo, o asimismo como el dominio ejercido por el espritu ordenador sobre los instintos caticos y destructo res, aparece directamente conectado con la angustia: un or den perturbado (en estos mltiples sentidos) es causa de an gustia. Tras esta mencin de Schelling, cuyas ideas volvemos a encontrar en forma mucho ms sistematizada en N ietzsche y en S chopenhauer, dedicaremos nuestra atencin al gran ant poda de Hegel a K ierkegaard, y con ello a la filosofa de nuestra poca, a la filosofa existencial, que tiene como tema central la angustia. En la filosofa de K ierkegaard se cumple aquello que haba sido iniciado por S chelling: el giro, desde un idealismo absoluto, a una filosofa existencial sobre base cristiana, giro que se realiz de un modo tan rpido como enr gico. Pero precisamente en este cambio se nos muestra de nue vo, y esta vez desde el punto de vista de la historia de la filosofa, la importancia de S chelling, que fue el primero en reconocer la primaca de lo existencial y en intentar ajustar en este sentido su pensamiento. Pese a la actitud crtica de K ierkegaard con respecto a S chelling, para la ulterior evo lucin de la filosofa no careci de importancia el hecho de que aqul tuviese ocasin de escuchar las lecciones pronunciadas por Schelling en Berln. Ya en sus primeros escritos, y espe cialmente en O lo uno, o lo otro. La repeticin, Temor y temblor y, sobre todo, en El concepto de la angustia, se ocu pa K ierkegaard de la angustia como fenmeno primordial. La angustia ante el mundo es para l angustia de la libertad o presentimiento de lo por venir : angustia de predestinacin. En la base de esta angustia est el conocimiento de que el hom bre ha de conducir su propia vida por s mismo, como ente ''autor responsable. Pone la angustia en relacin con el pecado original, lo cual le convierte en pensador teolgico y confiere con ello a la filosofa existencial unas premisas fundamental mente cristianas; su pensamiento posee un punto de partida religioso, circunstancia que es fcilmente dejada de tener en cuenta por los que siguen su filosofa o que incluso le es re prochada, mientras que sus sucesores de orientacin religiosa le confieren, en cambio, un valor absoluto. En la evolucin pos terior de la filosofa desaparecer esta referencia teolgica (Hei-

DEGGER, J a s p e r s , S artre , C a m u s ). K ierkegaard muestra, en el sentido de la conciencia cristiana, la solucin de la ambiva lencia,frente a la angustia, la cual, como antipata simpattica y simpata antipattica (K ierkegaard ), es dialcticamente am bigua en el sentido de que opera, por una parte, atrayendo (el hombre es libre de configurar por s mismo su propia vida) y, por otra, atemorizando, ante la responsabilidad que implica con figurar la propia existencia. Este fundamento religioso-cristiano del pensamiento de K ierkegaard desaparece en el consecutivo existencialismo que le reconoce como punto de partida. En H e id e g g er , la angus tia es el modo fundamental de encontrarse una existencia ca da, para la que el cuidado, la preocupacin, constituye la realidad exclusiva. Para H eidegger , la preocupacin es el saber (la voz de la angustia) acerca de la muerte. Esta preocu pacin es para el hombre, entregado al mundo y sus distraccio nes, un breve temor pasajero que se transforma en angustia en cuanto adquiere conciencia de s propio. Para S artre , la an gustia equivale a inquietud, desorientacin y perdicin en el hombre desprovisto de fe : La angustia no es un teln que nos separe de la accin, sino que constituye, en s, parte de esta ltima. Y si hablamos de abandono (Verlassenheit = dereliccin) (trmino caro a H eidegger ), tan slo que remos decir que Dios no existe y que hemos de llevar hasta su ltimo trmino las consecuencias que de ello se derivan.

un legislador, que juntamente consigo mismo elige a toda la humani dad, difcilmente podr eludir al sentimiento de su plena y profunda responsabilidad. Existen, desde luego, muchas gentes que no se atemo rizan; pero nosotros afirmamos que disfrazan su angustia, que huyen de ella, y si se les dice: Pero qu sucedera si todo el mundo obra se. as?, se encogen de hombros y responden: No todo el mundo obra precisamente as. Mas, en realidad, habra que preguntarse siem pre acerca de qu es lo que sucedera si realmente todo el mundo obrase de tal modo. Y slo se puede abandonar taa inquietante pen samiento con una especie de malevolencia.

El hombre que es completamente libre, que no tiene nada que est por encima de l, que no habita en mundo de valores algunos y que, por tanto, puede desear el mal, se angustia ante las posibilidades que se le ofrecen. Citaremos aqu las frases con las que S artre describe y explica la angustia. Si compa ramos este texto con el de K ant , teniendo en cuenta que S artre se basa en la tica de este ltimo, advertiremos que un mismo pensamiento (y teniendo en cuenta la poca en que se formul) le confiere al uno la serena conviccin necesaria para vivir en este mundo de un modo racional y libre, por tanto, de angus tia, de modo tal que le angustia la perspectiva de ningn mal posible, mientras que al otro le conmueve del modo ms pro fundo :
Angustia significa lo siguiente: el hombre que se vincula y que se da cuenta de que no es solamente aquel a quien elige, sino adems

Ser responsable significa saber acerca de la angustia, que conocen cuantos tienen responsabilidad. Y aqu S artre , al igual que lo hizo anteriormente K ierkegaard y en la lnea de la mejor tradicin filosfica desde P latn , preconiza un giro hacia lo positivo. Pero mientras que la desesperacin posibili ta a K ierkegaard un encuentro con Dios, le obliga a S artre a arrostrar la existencia: En la accin, la angustia es la com pleta ausencia de justificacin. Tambin encontramos angustia en M arcel , el existencialista cristiano y filsofo de la esperanza, pese a todas sus creen cias. En l se trata de la angustia de la temporalidad, la an gustia de saberse entregado al tiempo, con lo que acenta su referencia a K ierkegaard y H eidegger . Pero M arcel conside ra a esta angustia vinculada a la historicidad, a aquella cats trofe que es designada en la Biblia como pecado original. Esta alienacin, este desamparo, que S artre y M arcel reconocen como premisas de la angustia, son los que fundamentan en el pensamiento de C a m u s la angustia del hombre actual, incr dulo y enfrentado con lo absurdo. S i hemos de reconocer que un rasgo esencial de la filosofa existencial es la renuncia a los principios teolgicos de K ierke gaard , dicho rasgo lo hallamos tambin en J a s p e r s , si bien intensamente influido por aqul. La angustia es para J a s p e r s condicin previa de la vida (Una vida sin angustia es slo superficial), ya que, en caso contra rio, el hombre vive en una seguridad aparente. J a s p e r s , como filsofo, diferencia fundamentalmente dos formas de angustia: angustia de estar aqu ante el no ser ya de la muerte, y angustia existencial, como angustia indeterminada referida a si el hombre vive en su propio y autntico ser. Podemos afirmar acerca del movimiento filosfico existen cial que ha integrado a la angustia en su pensamiento como no lo haba hecho hasta ahora filosofa alguna y que con sus

respuestas relativas al modo de superar la angustia, a conver tirla precisamente en motor de la vida humana, que ocupa una posicin nica dentro de la historia de la filosofa. Resulta ca racterstico de nuestro tiempo el hecho de que la filosofa c k s tencial, por una parte, haya sobrepasado los mbitos nacio nales alemn y francs para convertirse en un movimiento europeo (con lo que ha realizado una integracin europea des de el punto de vista de la filosofa) y que, por otra parte, no haya constituido un movimiento de escuela, sino exclusivamen te de individuos aislados que han sido atrados por el mismo, penetrando as su influencia en diversos sectores cientficos. A la angustia como componente constitutivo del ser del hombre y a la dotacin de sentido filosfico que le es conferido eti el existencialismo, debemos atribuir ciertamente, y no en ltimo trmino, el hecho de que la esperanza del hombre (y en espe cial del hombre sin fe) no haya de limitarse al progreso ma terial o a cualquier ideologa poltica, siempre de valor provi sional y transitorio, ni tampoco al saber y a la tcnica. b) La angustia como tema artstico De modo anlogo como ha sucedido en la filosofa, el tema de la angustia ha ido adquiriendo una creciente importancia en el arte, entendiendo por tal, en esta breve exposicin sinp tica, todas las formas de manifestacin esttica, y, por tanto, no solamente las artes plsticas, sino tambin la literatura y la msica. Aparte de ello, con respecto a nuestras considera ciones slo importa la atribucin de un tema determinado a la obra de arte, ya que las interpretaciones realizadas desde el punto de vista de la psicologa de la expresin y desde el del psicoanlisis imposibilitaran delimitar el tema incluso de modo aproximado. Slo en el terreno literario podemos y debemos renunciar a tal delimitacin. En la msica, los lmites fueron establecidos con el comienzo de la msica de programa (que alcanz su punto lgido en el Romanticismo), y, por tanto, el perodo a considerar queda limitado a los ltimos siglos. Como ejemplo procedente de las artes plsticas reproduci mos la acuarela Crisis de angustia, de Paul K le e , pintada en el ao 1939, agradeciendo la correspondiente autorizacin a la Fundacin Paul Klee, de Berna. Dado el creciente nmero de

representaciones artsticas referidas al tema que nos ocupa (como ha demostrado patentemente la exposicin Testimonios de Angustia en el Arte Moderno, celebrada en 1963 en la Mathildenhohe en Darmstadt), se nos plantea la cuestin de si ello corresponde a un aumento general de angustia en nues tra cultura, o bien a un aumento de conciencia acerca de aqu lla. Cabe preguntarse adems si hay otros factores que pudie ran ser responsables de tal preferencia temtica. Pero antes de adentrarnos en una discusin mencionaremos el problema relativo a si existe una correlacin entre la angus tia y su representacin artstica como pura fimcin indicadora de la angustia general, o si es que dicha representacin arts tica debe considerarse como una tentativa por parte del artista, como individuo, para superar su angustia personal. Mas ello exigira una discusin acerca de cuestiones fundamentales co rrespondientes a la psicologa de la creacin artstica, discusin que rebasara los lmites impuestos al presente trabajo. En la polmica establecida en torno a cmo podra inter pretarse la creciente representacin artstica del tema de la angustia, que aparece de manera en especial patente en la lite ratura, se han defendido hasta ahora cuatro tesis principales. 1. El creciente inters mostrado por las artes plsticas por el tema de la .angustiar corresponde a un aumen to absoluto de estados de nimo angustiados. Si se admite esta opinin, ser necesario plantearse inme diatamente la pregunta relativa a las causas de este aumento. En este sentido se puede apelar a diversas tesis pesimistas acerca de la cultura y de la civiliza cin, que abarcan desde explicaciones puramente mecanicistas y que ponen, por ejemplo, en primer plano la creciente y ruidosa preponderancia de la tcnica, hasta modos de consideracin religiosos, que locali zan la causa en una progresiva prdida de la fe. Pero es indudable que corresponde en ello una especial importancia a la prdida del sentimiento de pertenen cia a un grupo (como se manifiesta en la progresiva disolucin de las grandes familias). Pues el sentimien to de pertenencia a un grupo supone seguridad, y su desaparicin provoca angustia. Ello no solamente es vlido con respecto al hombre, sino tambin, y en

especial medida, para los animales, como evidencia la investigacin comparada del comportamiento. 2. El creciente inters mostrado por las artes plsticas por el tema de la .angustian corresponde slo a un relativo aumento de angustia, coincidente con una si multnea y general disminucin del temor. Esta tesis va de acuerdo con la distincin kierkegaardiana entre temor referido a un objeto y angustia carente de objeto. As seala B ilz que con la creciente disminucin de enemigos, proceso que calica de deshostilizacin, y en el sentido de la teora biolgica de curso en el vaco, los potenciales de temor, fijados origi nalmente en el medio ambiente (miedo a las tormen tas, a los animales de presa, a las plagas y epidemias), se han ido transformando crecientemente en angustia libre y flotante. Tambin Lorenz, que considera el miedo a los fantasmas como una proyeccin del temor ante la fiera que ronda en la oscuridad de la noche, ha podido aportar en favor de esta tesis ejem plos procedentes de la investigacin del comporta miento animal. Esta ltima ve en la tendencia del animal a la huida, tendencia cuyo valor de umbral es mensurable, un equivalente de la anpstia. As, en los animales salvajes reducidos a cautividad, el um bral de tendencia a la huida desciende tanto ms cuanto menos son los estmulos a que estn some tidos aqullos, hasta que finalmente incurren en una situacin de agitado pnico por el ms mnimo mo tivo, golpendose incluso contra la reja de su jaula hasta matarse. La tendencia a la huida aumenta, por tanto, en razn directa a la disminucin de los es tmulos desencadenantes de la huida. En relacin con todo ello, no ha de olvidarse la observacin realizada durante ambas guerras mun diales de que los sujetos que padecan neurosis de angustia, sometidos a situaciones provocadoras de terror o pnico, mostraban una clara mejora o una desaparicin de sus crisis de ansiedad.

Pa,ul Klee: Crisis de angustia. 1967, Cop5Tight by Cosmopress, Ginebra.

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Otra tesis, referida a la diferencia entre angustia y miedo y que por ello admite slo un aumento rela tivo de aqulla, est representada por la opinin de Guenther A n d ers de que los objetos a los que se re fieren los temores que asaltan en general al hombre ac tual son excesivamente grandes como para ser cap tados ya por el individuo; as, por ejemplo, las con secuencias de una guerra atmica. La angustia libre y flotante habra de interpretarse como miedo cuyo objeto se ha convertido en demasiado vasto para ser ya captado por el individuo. El creciente inters mostrado por las artes plsticas por el tema de la ^angustiai) corresponde a una dis minucin general y absoluta de estados angustiosos, constituyendo la expresin plstica de los mismos una especie de mecanismo equilibrador y compensatorio. Esta tesis procede del historiador de la literatura A l e w yn , el cual seala que la angustia, como tema literario, surge con las novelas inglesas de terror en el siglo xviii, en una poca en la que la Humanidad estaba superando los terrores ante la realidad de la Naturaleza mediante el reconocimiento de sus cau sas y las correspondientes y oportunas medidas. A s , por ejemplo, la invencin del pararrayos viene a rea lizarse durante este perodo. La tesis de A l e w y n pro sigue afirmando que con el reconocimiento y la su peracin del peligro surge una cierta ambivalencia con respecto a los miedos frente a hechos reales, in tentndose ritualizar la anterior vivencia de los mis mos mediante la bsqueda y la vivencia de un mie do agradable a travs de las novelas de terror, V on D itfurth , refirindose a las modernas novelas de suspense, habla de un tener que asustarse que el lector ha de superar. Como ejemplo en especial ilus trativo podemos mencionar aqu a James Bond, el hroe de Jan F leming , con el cual, y gracias a la industria cinematogrfica, se identifican en la actua lidad millones de jvenes de todas las edades. Se halla expuesto constantemente a los mayores peligros, pero siempre consigue dominarlos gracias a las ms

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modernas conquistas de la tcnica. Si F leming hu biese hecho morir a su agente 007, seguramente le suceder como a C onan D o y le , cuyos lectores le to maron tan a mal que hubiese hecho morir en una de sus novelas a Sherlock Holmes, que tuvo que resuci tarle en otra, es decir, afirmar que la muerte de su hroe slo haba sido aparente. Recordemos tambin aqu lo sucedido con el de porte del alpinismo. C. G . J un g ha afirmado, con ra zn, que hasta hace unos trescientos aos aproxima damente, los Alpes se consideraban como la regin ms fea de Europa y las montaas como el Matterhorn eran contempladas con una mezcla de horror y repugnancia. Todas estas notas acerca de cuestiones e interpretaciones histrico-artsticas nos ponen claramente de manifiesto la mul tiplicidad de puntos de vista desde los que puede considerarse el problema de la angustia y hasta qu grado se aproximan las interpretaciones a cuestiones fundamentales de antropologa filosfica, que von G ebsattel ha formulado del modo si guiente :
"Ha aumentado quiz la capacidad de angustia de la humanidad occidental en el transcurso de las ltimas tres o cuatro generaciones? Es que este incremento del fenmeno representado por la angustia corresponde a un factor cuantitativo? O se trata ms bien de que el desarrollo de la investigacin psicolgica, psiquitrica y psicopatolgica durante los ltimos ochenta afios ha aguzado la mirada con respecto a la aparicin de angustia? Es que la extensin alcanzada por dicho fenmeno en la poca presente se debe a una capacidad, sutilmente desarrollada, pata diagnosticar las alteraciones determinadas por la an gustia, o bien, se trata en el fondo de otro fenmeno ; de aquello que se ha designado como endemicidad de la neurosis y, por tatito, de una extensin de hecho de las alteraciones que la angustia determina en la vida?

Seguramente tiene razn B enedetti cuando afirma que tal pregxmta no puede ser contestada categricamente en un sen tido, o bien en el otro, ya que ambos hechos, es decir, el des arrollo de la investigacin psiquitrica, psicolgica y psicotera putica durante este siglo, as como la necesidad del individuo por recibir soluciones nuevas, de orden mdico, a los problemas psquicos que le agobian, se hallan en ntima relacin entre s.

Para confirmar la exactitud de alguna de las tesis que he mos mencionado nos deberamos hallar en situacin de poder captar, un modo exacto y tanto desde el punto de vista cua litativo como desde el cuantitativo, los estados emocinalas de tipo angustioso. Pero en ello no se trata ya de un problema co rrespondiente a las ciencias del espritu, sino a la ciencia na tural.
A base de esta discrepancia son rechazadas casi siempre las tesis del tipo de las mencionadas, desde la vertiente cient fico-natural. W eitbrecht califica de utpica la idea de que el hombre de pocas anteriores padeca menos angustia que el actual.

2.

La

an g u stia como problema cientfico - natural

a) Determinacin cualitativa de la angustia En el sector cientfico-natural son varias las disciplinas que se ocupan del estudio de la angustia, y, sobre todo, la psicolo ga, la fisiologa y la bioqumica, la etologa (investigacin del comportamiento animal), la sociologa, la psicologa profunda y la psiquiatra. Pero, de hecho, estas diversas disciplinas cien tficas investigan fenmenos muy diferentes. Mientras que la psicologa experimental y la etologa investigan, respectivamen te, el comportamiento de los sujetos sometidos a situaciones provocadoras de angustia (tales como se dan en la vida coti diana) y las reacciones de huida de los animales en su medio ambiente natural, la angustia, en tanto que sntoma psicopatolgico, es cientficamente estudiada por la psicologa profun da y por la psiquiatra. Un experimento realizado en el Insti tuto de Psicologa de la Universidad de Hamburgo muestra, sin embargo, hasta qu punto el modo como se desarrolla la actividad cientfica influye en la formacin de conceptos y de teoras (C ohn). A psiquatras y psicoanalistas de la Clnica Psiquitrica Universitaria de Hamburgo y a vendedores de unos grandes almacenes les fue presentado un cuestionario de personalidad que contena 90 preguntas. Los probandos deban indicar en una escala de siete puntos hasta qu grado la res puesta afirmativa a una determinada pregunta poda sealar la presencia o la ausencia de angustia. Mientras que en los ven

dedores la mayora de las preguntas no tenan nada que ver con la angustia, y en los psiquatras las respuestas afirmativas y negativas mostraban una distribucin plana, pero uniforme, la prueba mostraba en los psicoanalistas una marcada distri bucin bicspide: una esfera de angustia y una esfera de no angustia. Las diferencias entre las respuestas dadas a esta prue ba por los psiquatras y los psicoanalistas pueden explicarse por el hecho de que la psiquiatra clnica busca captar las ma nifestaciones de angustia de un modo, sobre todo, fenomenol gico, a fin de llegar mediante ste al establecimiento de un sndrome y a una ordenacin nosolgica, mientras que el psi coanlisis y otros modos de consideracin psicolgicos profun dos tratan, sobre todo, de comprender la psicodinmica, es de cir, la gnesis, de la angustia. As, por ejemjplo, la angustia psictica es casi siempre descrita, pero la angustia neurtica es interpretada. En principio, sin embargo, es difcil responder a la cuestin relativa a si diversos estados de angustia, aparte de su diferente gnesis e intensidad, se pueden distinguir tam bin de un modo puramente fenomenolgico, ya que slo dif cilmente es posible considerar aislado el comportamiento an gustiado y separado de otros modos de conducta. El problema en cuestin puede designarse como el relativo a las cualidades fenomenolgicas de la ,angustia. Para esclarecerlo habra que apelar a la diferenciacin, es tablecida por K ierk eg aard , entre temor referido a un objeto y angustia libre y flotante, desprovista de objeto. Tal distincin fue adoptada por Jaspers en la psicopatologa, pero no qued exactamente precisada en la primera edicin, publicada en 1913, de su Psicopatologa general. En dicha edicin se afirma ni camente que un sentimiento muy frecuente y torturante es la angustia. Existen todas las gradaciones entre una angustia tremenda y sin contenido, que conduce al enturbiamiento de la conciencia y a irrefrenables actos de violencia contra s mismo y contra los dems, hasta una angustiabilidad leve y experi mentada como extraa e incomprensible. En posteriores edi ciones el mencionado autor escribe lo siguiente, citado con arreglo a la quinta edicin, publicada en 1948: Un frecuente y torturante sentimiento es la angustia. El miedo o el temor se refieren a_algo, la angustia no se refiere a objeto alguno. B inder admite esta dualidad y afirma:

Si nos preguntamos acerca de la diferencia entre estos dos estados de nimo, la introspeccin nos muestra que la vivencia afectiva de hallarse eri peligro aparece en dos modalidades distintas: en una for ma diferenciada, en la que el referido sentimiento surge en estructuras psquicas ampliamente configuradas, precisas y determinadas, en cuyo caso se acostumbra hablar casi siempre de la presencia de miedo o temor, y en una forma ms primitiva, que se designa por regla gene ral como angustia y que corresponde a estratos psquicos ms profun dos, que con frecuencia son menos claramente conscientes, y a cone xiones psquicas ms difusas, menos articuladas. Uno teme algo o siente miedo ante algo, pero uno se angustia, en estas locuciones se expresa que en el temor o el miedo, el objeto peligroso aparece ms claramente destacado del sujeto y es percibido, imaginado o pensado como una articulacin y una delimitacin claras y determinadas, mien tras que en la angustia los procesos del conocimiento que la preceden son con frecuencia mucho ms vagos e indiferenciados, caractersticas que corresponden a estratos psquicos ms primitivos.

ttivo, al fondo afectivo, es decir, a la esfera prxima a lo corporal. Afecta tambin a sectores somticos, como se desprende de las mani festaciones concomitantes fisiolgicas, las cuales, si bien no son espe cificas con respecto a la vivencia angustiosa, constituyen parte im prescindible de la misma. Si tales manifestaciones somticas faltasen, se tratara a lo sumo de una especie de angustia de lujo, propia de espritus delicados. En la angustia se trata siempre de algo que es si multaneamente corporal, psquico y espiritual. El acontecer somtico no es, sin ms, ni causa ni consecuencia, sino manifestacin concomi tante: es angustia. En todo caso, en sta no se trata exclusivamente de algo que corresponde a los sentimientos psquicos, sino al hombre en su totalidad, ya que no es que ste sienta o tenga angustia en un sector determinado de su ser, sino que la angustia se ha apoderado de l de un modo tal que el hombre se convierte en angustia: es angustia.

Kurt ScHNEiDER scala, con razn, las dificultades que im plica tal dicotoma. Refirindose al lenguaje cotidiano, en el que se suele decir que alguien se angustia por... o siente ansiedad ante..., afirma que slo el miedo o el temor estn siempre motivados, pero que la angustia, en cambio, puede obe decer a un motivo, o bien no obedecer a motivo alguno, segn los casos. S chneider seala asimismo la dificultad que representa el hecho de no poderse interpretar simplemente la angustia des provista de causa como una cuyo origen ha desaparecido, sino que existe una angustia inmotivada como estado de nimo pri mordial del hombre, y en relacin con ello afirma lo siguiente : Si se recapacita en la humana existencia, aparece como ms precisado de explicacin el hecho de que el hombre no siente casi nunca angustia, que no el de que se angustie de cuando en cuando. j- i SCHULTE rechaza una distincin neta cuando al estudiar los Sndromes de angustia subraya la pregunta Angustia, de qu? y alude a una casi infinita serie de posibilidades. En consecuencia, sera ms justo hablar de angustias que de an gustia. Debemos tambin a Schulte una descripcin y una definicin muy claras de la angustia:
Un sentimiento vital penoso, indefinido, de opresin y ansiedad, durante el cual se siente uno impotente y entregado a algo descono cido, inasible, insuperable, que se aproxima sm que aparezcan posibi lidades de escape o ayuda. En la angustia se trata, sobre todo, de algo correspondiente a la profundidad personal, al estrato emocional-vege-

A l contrario de lo que sucede en las consideraciones corres pondientes a la filosofa y a la historia de la cultura, en las que son netamente diferenciados la angustia y el temor, tal sepa racin tajante entre ambos conceptos no resulta posible en la ciencia natural. El neurlogo ingls S ymonds, refirindose a acontecimientos de la segunda guerra mundial, afirma que Anxiety is fear spread out thin (la angustia es miedo finamente difuso), frase que define lo fluida que puede ser la transicin. Sin embargo, las caractersticas de la angustia no slo pue den ser diferenciadas desde los puntos de vista fenomenolgi co^ e intenciona], sino teniendo en cuenta adems la motiva cin. As distingue Binder entre tres clases de origen de la an gustia: 1. 2. Angustia vital: La angustia procede del propio cuerpo. Angustia real: El peligro amenaza a partir de la cir cunstancia. 3. Angustia de conciencia moral: El peligro reside en la propia psique y, sobre todo, en determinadas ten dencias psquicas primitivas que son rechazadas por otras tendencias, ms superiores y evolucionadas y que se orientan en otro sentido. Otra subdivisin de la angustia moral es la establecida por K ielholz, quien distingue entre una angustia moral consciente y otra inconsciente, correspondiendo esta ltima a la angustia neurtica, a la cual se refiere sobre todo la literatura psicoanaltica.

La divisin de la angustia en tres formas, con arreglo a su origen, tal como ha sido propuesta por B inder , no ha tropezado hasta ahora con ninguna objecin de importancia. Se han entablado, sin embargo, vivas discusiones acerca de si a estas tres formas de angustia habra de agregarse una cuar ta modalidad. Diversos autores, entre ellos S chulte y B a it e g a y , reconocen tambin una angustia existencial. Surge, se gn S chulte , cuando se traspasan las fronteras de seguridad instintiva, se entra en territorio desconocido y sobreviene el vrtigo de la libertad. Pero se plantea la cuestin de si esta forma de angustia es equiparable, como tal forma, a los sndro mes ms fciles de captar, tanto desde el punto de vista de la psicologa normal como desde el de la psicopatologa, repre- ^ sentados por la angustia vital, la real y la moral, o si no se trata ms bien (y precisamente desde el punto de vista filosfico-antropolgico) de un constituyente de la existencia humana, como han sealado, sobre todo, H eidegger y S artre . Ello corres pondera con el punto de vista de J a s p e r s cuando escribe, como psiquatra: La angustia existencial, un constituyente bsico del estar ah, que se revela en las situaciones lmite, como radicalidad de la existencia, no es fenomenolgicamente captable. Otros autores propugnan, como cuarta forma de angustia, la angustia psictica, y la contraponen a la angustia moral y en especial a la angustia neurtica. Pero ello presupone, sin embargo, establecer una diferencia nosolgica muy estricta en tre neurosis y psicosis, o bien entre endgeno y psicgeno, lo cual se verifica en la psiquiatra germnica, basada en fiAEPELIN y Kurt S chneider , pero no en la psiquiatra de orienta cin psicoanaltica, tal como se cultiva sobre todo en los Esta dos Unidos. A partir de los innovadores trabajos de Sigmund F reu d , el psicoanlisis ha prestado una especial atencin al tema de la angustia, y resulta imposible revisar en poco espacio, aunque sea de un modo breve, todo lo publicado en este sentido. Lo propio del psicoanlisis es ocuparse, sobre todo, de la angus tia neurtica, pero los psicoanalistas no establecen casi nunca distinciones muy netas, sino que ms bien sealan la dificultad que supone diferenciar entre una angustia neurtica y otra no neurtica. R ichter ha afirmado que quiz estara ms justi ficado hablar de angustia neurtica cuando el sujeto afectado

la vive como morbosa. Pero tambin seala que, pese a su modo de manifestarse como enfermedad, como algo ajeno a la per sonalidad, la angustia neurtica se halla tan sometida a la res ponsabilidad personal como pueda estarlo la angustia moral consciente. La primera teora de la angustia, tal como la desarroll F reud en sus trabajos acerca de las neurosis de angustia, era de orientacin predominantemente bioqumica y puede ser de signada como teora txica de la angustia. Ya que los pacientes de F reud que sufran crisis de angustia difusa presentaban tambin alteraciones del curso de la excitacin sexual, aqul lleg a opinar que tena lugar una estasis de sustancias sexuales, las cuales provocaran ansiedad en el sentido de una accin txica. Una teora ulterior, que podramos denominar de la angusI ia como seal, fue la desarrollada por F reud basndose en las investigaciones de R a n k , quien consideraba al momento de nacer como el primer trauma sufrido por el sujeto, refiriendo loda angustia neurtica aparecida ms tarde en el transcurso tic la vida a dicho trauma del nacimiento deficientemente abreaccionado. Mientras que la potente inervacin de la muscu latura respiratoria y de la fonacin sirve durante el parto para eliminar estmulos internos, ms adelante puede ser utilizada para llamar a la madre protectora. Lo decisivo en la manifes tacin de angustia es su carcter de seal dirigida a la madre. En una tercera teora de la angustia, que podramos desig nar como inmunitaria, F reud considera la angustia como una seal para el propio individuo. Debido a la vivencia repetida lie angustia, el Yo adquirira hasta cierto punto un dominio sobre tal estado emocional y lo utilizara para prevenirse ante jieligros y conseguir evitarles:
"En este caso el Yo se somete a la angustia como si se tratase de lilla especie de vacunacin, a fin de lograr evitar, mediante la aparicin >lc una enfermedad de curso debilitado, la aparicin de una crisis en liula su magnitud. La situacin de peligro es imaginada de un modo iKOiilmente vivo, pero existe una indudable tendencia a reducir tan pe nosa vivencia a un indicio, a una seal. A s como en la inmunizacin lU'liva son producidos anticuerpos contra un determinado agente, el Mijcto queda inmunizado, por la angustia (siempre que se haya logrado III "vacuMcin), contra el peligro que se anticipa y puede colocarse i'i> situacin de resistir y reprimir una peligrosa exigencia instintiva.

En la psicologa analtica de C. G. Jung la angustia posee igualmente una funcin como seal. Jung considera no tanto a la neurosis como una enfermedad, sino ms bien como el proceso que ha de impulsar al desarrollo de una personalidad, detenido en su curso, en el sentido de la individuacin. Por ello interpreta tambin como una seal procedente del incons ciente colectivo a los llamados platillos volantes u ovnis, los cuales son vistos en el cielo y a los que considera como una proyeccin, dirigida hacia el exterior, de la angustia in consciente de la humanidad, angustia que reere a una >iesacralizacin del cielo debida a la creciente prdida de rela ciones con lo irracional, propia de nuestra poca escptica y racionalista. Esta angustia, segn Jung, debera advertir acerca de la necesidad de un retorno de nuestro inters y nuestra atencin a la vertiente no racionalmente captable de nuestra personalidad, como ha expuesto de modo muy claro J. Jacobi en El camino hacia la individuacin. Por ltimo, la interpretacin de la angustia en la psicologa individual de Alfred A d le r presenta ya intensos puntos de con tacto con los estudios relativos a la dinmica de grupo. A d le r refiere la angustia a una prdida del sentimiento de comuni dad. Surgira cuando el hombre se siente aislado. Se compren de que de esta concepcin de la angustia se' deriven indicacio nes relativas a una psicoterapia de grupo. Pero acerca de los aspectos de la angustia, desde el punto de vista de la psicologa de grupo, informar B atteg ay en otro lugar de esta obra. En la analtica existencial de Binsw anger, de orientacin filosfica, se otorga asimismo especial importancia a la angus tia. B insw anger subraya que la angustia surge siempre que vacila el mundo del enfermo o bien amenaza su desaparicin. b) Determinacin cuantitativa de la angustia Si resulta ya difcil captar cualitativamente la angustia, las dificultades se multiplican considerablemente cuando intenta mos determinar la angustia cuantitativamente. La dificultad principal estriba, sobre todo, en el hecho de que los fenmenos propios de la angustia no se pueden deli mitar, o tan slo se delimitan difcilmente, con respecto a otras manifestaciones psquicas y somticas. Ello aparece de modo

especialmente claro en el sector psiquitrico y en relacin con los diversos estados depresivos, en los que, por ejemplo, no se ha logrado hasta ahora delimitar entre s la angustia y los fe nmenos motores de modo tal que se puedan estudiar por se parado. Pues, por una parte, aparece angustia junto a agitacin psicomotora, pero, por otra parte, surge unida a inhibicin psi comotora, pudiendo incrementarse esta ltima hasta el estupor. Slo resulta relativamente sencilla una cuantificacin en el sector correspondiente a la investigacin del comportamiento animal. Pero, sin incurrir en un antropomorfismo anticientfi co, no cabe hablar de angustia en lo que se refiere al compor tamiento animal, sino de tendencia a la huida, cuyo umbral de excitacin s que resulta mensurable. Hediger ha subrayado especialmente la importancia de esta tendencia en todo el reino animal :
La tendencia a la huida, la huida ante enemigos, el miedo a la amena2a en general, o sea cual fuere el modo como designemos a este fenmeno, que domina todo el conjunto de la organizacin corporal y la totalidad del comportamiento, constituye, por tanto, aquella emocin a la que corresponde una importancia absolutamente predominante. Ofrece la proteccin ms eficaz y es el motor ms potente de la onto genia y de la filogenia. Su desaparicin tiene como consecuencia la muerte del individuo y de la especie.

En relacin con ello resultan asimismo interesantes las ob servaciones de B. S taehelin, el cual ha adverti-do en pacientes esquizofrnicas crnicas un comportamiento de huida que coin cida en todos sus detalles con el que presentan los animales salvajes. En psicologa la cuantificacin comienza ya en lo cualita tivo, si distinguimos, con R ohracher, entre sentimientos y emociones, y hablamos de la presencia de una emocin cuan do un sentimiento alcanza tal intensidad que la aparicin de excitacin y los procesos corporales concomitantes son perci bidos subjetivamente. No es preciso que se advierta nada de ello objetivamente, es decir, desde el exterior, y con frecuencia es reprimida la emocin. Nadie, sino el propio sujeto que ex perimenta la emocin, sabe casi nunca acerca de la mayora de las correspondientes vivencias. Habramos de distinguir en tonces entre sentimientos angustiosos y emociones angustiosas,^

considerando como sntomas corporales tpicos de la emocin, sobre todo, la palidez, la sudoracin y el temblor. P ichot ha indicado que la presencia de angustia puede com probarse a partir de tres fenmenos,

El modo subjetivo de percibirse como angustiado, que pue de ser expresado verbalmente por el sujeto. 2. Alteraciones somticas objetivables, que afectan muscu latura, constantes biolgicas, sistema nervioso central, sis tema endocrino y rganos influidos por el sistema nervioso autnomo. 3. Las observaciones acerca del comportamiento. El modo subjetivo de encontrarse puede ponerse en claro mediante diversos cuestionarios y rating sedes, sobre lo cual tratar Pichot en su correspondiente captulo. Aparte de ello, sealaremos el resumen de C ohen. Las alteraciones somticas objetivables se captan sobre todo en relacin con los sntomas vegetativos que acompaan a la ansiedad, como han realizado en nuestra clnica LoEW por lo que respecta a la salivacin y KoENiG en cuanto a la presin arterial. Son importantes en este sentido las investigaciones relativas al metabolismo de catecolaminas, acerca de las que informar Levi. Breggin present en 1964 una revisin de la bibliografa referente a la noradrenalina en relacin con el tema de la angustia. En nuestra clnica, F eer y B laser han intenta do correlacionar hallazgos psicolgico-experimentales y bioqu micos. Las observaciones acerca del comportamiento se han des arrollado sobre todo a partir de la investigacin del compor tamiento animal, en el que resulta posible una cuantificacin mediante la medida del umbral de estmulo. Por investigaciones de fisiologa del comportamiento y electrobiolgicas realizadas simultneamente, en el sentido de He ss , se ha podido demostrar, mediante implantacin de elec trodos, que no son claramente delimitables entre s aquellas reas a partir de las cuales pueden provocarse reacciones de defensa o bien de huida, as, por ejemplo, en el hipotlamo del gato (Hunsperger). Stamm tratar en esta obra acerca de los mtodos corres pondientes a la fisiologa del comportamiento. Heimann ha in

1.

tentado determinar cuantitativamente la mmica humana, m todo que puede resultar til en vista de la cuantificacin de la angustia. Pero ya que nuestro tema esencial es la cuantificacin de la angustia, nos limitamos a aludir a las correspondientes po sibilidades y problemtica.

B IB LIO G R A FIA

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LA C U A N TIFIC A C IO N DE LA ANG USTIA. Cuestionarios y "Rating Scales" (Escalas de clasificacin)


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S taehelin , B .:

La angustia es un estado de conciencia especial, en el sen tido de los estados de conciencia sin contenido de J a s p e r s . Incluida habitualmente entre las emociones con situacin de nimo desagradable, es designada por Jean D e l a y , modifican do una expresin de Pierre J a n e t , como miedo sin objeto pa tente. Quiz sera mejor precisar tal definicin del modo si guiente: sin objeto legtimo patente, pues aqu debe incluir se la angustia fbica, en la que existe un objeto patente, pero vivenciado injustificadamente como amenazador. La presencia de angustia se confirma mediante la presencia de tres clases de fenmenos : Un sentimiento subjetivo que puede ser comunicado al ob servador y que se refiere, por una parte, a un estado de conciencia, y, por otra, a determinadas sensaciones corpo rales. Alteraciones somticas objetivables y correspondientes a la musculatura, constantes biolgicas, sistema nervioso cen tral, sistema endocrino y a aquellos rganos que se encuen tran bajo la influencia del sistema nervioso vegetativo. Alteraciones del comportamiento. En el sector correspondiente a la angustia es preciso esta blecer una serie de distinciones que resultan de considerable inters prctico para estudiar los aspectos psicolgicos del fe nmeno representado por la angustia.
Ctedra de Psicologa Mdica de la Facultad de Medicina de Pars.

a) Grados diversos de intensidad Prescindiendo de la discusin acerca de pormenores filol gicos, la cual, por otra parte, no est en modo alguno conclui da, adoptaremos los usos del idioma francs, en el que se distingue entre inquietud (inquitude), ansiedad (anxit) y an gustia (angoisse) como tres grados de intensidad creciente de un mismo fenmeno, teniendo todos en comn el temor a algo situado en el futuro. b) Contenidos diversos

Es usual diferenciar entre la angustia libre (o flotante^ que corresponde exactamente a la definicin de temor sin objeto patente, de la angustia referida a un objeto, una situacin o una posibilidad injustificadamente vivenciada como peligrosa. La angustia fbica corresponde al tipo de esta angustia vincu lada a objetos, pero, en realidad, la angustia patolgica est referida muy frecuentemente a objetos, tanto en las neurosis (angustia en las obsesiones o de persecucin) como en las psi cosis (angustia relacionada con ideas de ruina, de condenacin, etctera, en las melancolas o bien la angustia del esquizofr nico, unida a sentimientos de desintegracin del mundo o del propio Yo). c) Diversas circunstancias de aparicin La angustia puede surgir de un modo espontneo o bajo determinadas circunstancias. Aun cuando la fbica puede ser considerada desde este punto de vista como angustia provo cada (por un objeto o una situacin especfica), es manifiesta mente patolgica a causa de su ndole irracional. Pero existen, por otra parte, una serie de situaciones en las que sujetos nor males reaccionan con un cuadro similar al de la angustia y en las que las diferencias interindividuales constituyen esencial mente diferencias en cuanto al umbral de sensibilidad. Tales situaciones pueden darse en la vida cotidiana, y los individuos con reacciones intensas y umbrales de sensibilidad bajos son considerados como nerviosos. Tales situaciones pueden ser

artificialmente provocadas, instalando entonces los psiclogos experimentales a los individuos, bien ante una situacin de con flicto (del tipo de las neurosis experimentales en animales), bien bajo una amenaza (una descarga elctrica, por ejemplo). Se habla, en este caso, de angustia inducida. No cabe la menor duda de que existe una determinada dimensin de la persona lidad, la sensibilidad, es decir, una predisposicin a reaccio nar ante un stress con una pasajera desorganizacin del com portamiento, acompaada por sntomas predominantemente neurovegetativos. No cabe tampoco duda de que los sntomas provocados por un stress psicolgico son semejantes a los de la angustia espontnea. Pero sera arriesgado, desde el punto de vista metodolgico, equiparar ambos grupos de sntomas. Y este es el punto de vista adoptado por los clnicos franceses desde que D upre describi su constitution motive, punto de vista que adoptan la mayora de los psiclogos experimentales. En contra de la mencionada equiparacin hablara el diverso modo de comportamiento del sujeto angustiable y del sensitivo ante una catstrofe: mientras el primero muestra una paradjica serenidad, el segundo se derrumba. d) Distinta fenomenologa Un anlisis fenomenolgico exacto tropieza con el proble ma representado por la unidad de la angustia. Incluso cuando se rechaza la diferenciacin entre angustia normal, existencial y patolgica, nos hallaremos ante la diferencia existente entre la angustia neurtica y la psictica. Y aun dentro de esta lti ma no es tampoco seguro que la calidad de la angustia melan clica sea idntica a la de las esquizofrenias.
A. Mtodkis de medida. Generalidades

La medicin de la angustia en el hombre es abordada con tres clases de mtodos: Juicio clnico cuantitativo por medio de las escalas de cla sificacin (rating scales). Mtodos que emplean tests mentales, entre los que se pue den distinguir los siguientes:

Cuestionarios de autovaloracin. Mtodos indirectos, en los que se mide la angustia a partir de las alteraciones comprobables en el curso del test. Mtodos psicofisiolgicos destinados a medir los componen tes somticos de la angustia, tanto en el plano perifrico como en el central. Nos ocuparemos exclusivamente de los cuestionarios de autovaloracin y de las rating scles, as como de las conclu siones que permiten deducir la valoracin matemtica de los resultados por lo que se refiere a la esencia y peculiaridades de la angustia patolgica. La mayora de los estudios a los que nos referiremos estn basados en el mtodo matemtico de anlisis factorial. Este mtodo permite una exposicin simplificada de las relaciones comprobables entre las distintas variables, mediante un deter minado nmero de dimensiones o factores. Los resultados obtenidos con el anlisis factorial dependen de diversos elementos: De variables ponderadas. Es evidente que un factor que de pende de ciertas variables tan slo aparecer cuando se uti licen estas ltimas. , Del grupo de individuos que estn caracterizados por las variables. Una estructura factorial es invariable con respec to a un grupo de individuos que est claramente caracteri zado. Pero en diversos grupos de individuos pueden apare cer distintas estructuras. As como la estructura factorial de las aptitudes es distinta en grupos que se diferencian en cuanto a edad o bien desde el punto de vista cultural, es de esperar que en un grupo heterogneo de psicticos, en un grupo de melanclicos, de neurticos o de sujetos normales se encuentren configuraciones distintas. Del mtodo estadstico utilizado. Se trata aqu de un com plicado problema: todo anlisis factorial consta de dos fa ses: en primer trmino, el clculo de los factores, y en se gundo lugar, la rotacin de los mismos. La finalidad de la rotacin es hallar una solucin satisfactoria desde el punto de vista esttico (se busca una as llamada estructura

sencilla, estableciendo una hiptesis lo ms simple posi ble, de modo tal que posea ms probabilidad de ser cier ta), y tambin por lo que respecta a la interpretacin psi colgica. Existen multitud de mtodos para calctar y rotar factores; todos ellos son correctos desde el punto de vista matemtico, pero proporcionan distintos resultados. Resulta en especial posible obtener en el curso de una rotacin fac tores ortogonales, es decir, independientes (como sucede con el mtodo Vamax, que es en la actualidad el ms em pleado), o bien se pueden obtener los factores dependientes entre s, o sea, unidos unos con otros, en casos en los que se considere a esta solucin como ms satisfactoria. Existen adems muchos otros mtodos, que no nos es posible des cribir en detalle. En todo caso, est por ello indicado, al discutir los resultados obtenidos con im determinado m todo, precisar estos aspectos tcnicos, los cuales hacen que sea en muchas ocasiones difcil comparar entre s trabajos basados en mtodos distintos.
B. Cuestionarios

Acerca de la medicin de la angustia por medio de cuestio narios existe una considerable bibliografa. Gran parte de la misma reviste escaso inters para el clnico debido a dos mo tivos : En primer trmino, gran parte de estos trabajos se refieren a sujetos normales y, sobre todo, a estudiantes de psicolo ga, que se prestan fcilmente a estos tipos de pruebas. En segundo lugar, la mayora de las veces, una gran parte de los items se refieren a rasgos permanentes y caractersti cos de los individuos y no a su estado actual. Se trata en ellos ms bien de tests de personalidad que de instrumentos destinados a captar una sintomatologa. Aqu nos tropeza mos de nuevo con la ya mencionada confusin entre mo dos de reaccionar a un stress, que con frecuencia no es muy intenso (la constitution motive de D upr ), y la angustia patolgica.

a)

La Iowa Manifest Anxiety Scale, de T aylor

Partiendo de los items del Minnesota Multiphasic Persona lity Inventory (MMPI) estableci Janet Taylor una escala com puesta por 50 preguntas. Estas fueron seleccionadas, por acuer do entre cinco psiclogos experimentales, como unidas a la angustia manifiesta. Bendig present en 1956 una forma abre viada de 20 items. Si bien la Taylor-MAS es el instrumento ms utilizado en la actualidad en los Estados Unidos inclu so es considerado como el test de ms garanta, no est libre de las crticas antes mencionadas. En 1956, OC onnor, Lorr y S tafford sometieron a un an lisis factorial los resultados obtenidos en 220 estudiantes de psicologa (valoracin por el mtodo centroide y rotacin con estructura simple). El anlisis se refiri exclusivamente a 42 items, ya que 8 items hubieron de suprimirse, puesto que las respuestas mostraron una frecuencia de menos de 10 % (o de ms de un 90 %). Se pudieron aislar cinco factores (vase Apndice 1). El factor A es interpretado como angustia crnica, unida a ansiedad, sensitividad y falta de seguridad en s mismo. El factor B es interpretado como inestabilidad del sistema neurovegetativo a consecuencia de situaciones que son adver tidas como amenazadoras o terrorficas. El factor C es interpretado como alteraciones del sueo, unidas a fuerte tensin ntima. El factor D es interpretado como sentimiento de insuficien cia personal. b) Otras escalas e indicios de angustia del MMPI

ca); en un estudio experimental realizado en 280 individuos pudo hallar una diferencia significativa entre individuos nor males e individuos neurticos. Los items significativos proce den, en realidad, en parte de la escala Hs- y en parte de la Hy. Aun cuando el autor presenta su escala como medida del neurotismo, se demostr que tiene una marcada correlacin con la escala de Taylor. En 1952, y tras el anlisis de una serie de trabajos hetero gneos acerca de sujetos normales y de enfermos mentales, W elsh lleg a la conclusin de que el mejor mtodo de me dicin de la angustia consiste en combinar las notas T con las escalas Hs, D, Hy y Pt del modo siguiente: AI = Hs + D -f Hy + (D-Hs) + (Pt-Hy)

El resultado de este clculo se designa como ndice de angus tia (AI). Durante el mismo ao, y en un estudio crtico acerca de la escala de M odlin, P urcell recomend sustituir la escala Hy por la escala Pt. La escala de P urcell se define del modo si guiente : PUR = Hs + D + Pt Las escalas de W elsh , M odlin y Purcell comn. Utilizan las escalas Hs, D, Hy y Pt guientes: Hs D AI (WELSH) 0,50 + 1,14 MOD (MODLIN) + 0,33 + 0,33 +0,33 PUR (PURCELL) + 0,33 tienen mucho en con los pesos si Hy
0,50 + 0,33

Pt

+0,86
O
+ 0,33

Basado en un estudio experimental, M odlin hall en 1947 que la suma de todas las notas T de las tres escalas neurti cas en una poblacin patolgica se hallaban correlacionadas con la angustia. La escala de M odlin queda definida por: MOD = Hs + D + Hy
WiNNE estableci en 1951 una escala de 30 items que com

Tan slo la escala de W inne se diferencia algo, si bien todos sus items estn contenidos en las escalas Hs y Hy. c) Escala de C attell (IPAT Anxiety Scale)
C attell ha realizado numerosas investigaciones acerca del anlisis factorial de la personalidad y asimismo sobre la an gustia, sobre todo durante estos ltimos aos. Cree poder de-

puso a partir de las escalas Hs-, D- e Hy (de la trada neurti-

mostrar que existe un factor unitario general de angustia (de nominado U. I. 24) cuya medicin se realiza mediante un cuestionario especial o por una serie de tests objetivos, que constituyen la Objective-Analytic-Anxiety-Battery. Sin que en tremos en la discusin establecida acerca de estos estudios, di remos, al menos, que el autor opina que el factor de angustia se diferencia del factor de neurotismo de E y se n c k (factor que aquel autor denomina de regresin) y que ha publicado ade ms una serie de valoraciones, que parecen bastante convin centes, acerca de la calificacin clnica de los neurticos. De bemos sealar, sin embargo, que en los individuos psicticos, y paradjicamente, la valoracin media de la angustia es ms baja que en los sujetos normales. El cuestionario de C attell comprende 40 tems. 20 de los mismos estn destinados a medir la angustia manifiesta (avert anxiety), es decir, la que es reconocida como tal por el indivi duo (en tems del tipo siguiente: Me despierto por la noche, y a causa de mis preocupaciones, me cuesta trabajo volver a dormirme), y otros 20 estn destinados a medir la oculta o encubierta (covert anxiety) (en tems cuya relacin con la an gustia no aparece de un modo evidente, tales como: Antes de expresar una opinin prefiero esperar hasta estar seguro de que lo que voy a decir es exacto). Se pueden calcular as tresi notas: angustia manifiesta (B), angustia encubierta (A), an gustia total (A + B). Por lo dems, es utilizable la proporcin de A con respecto a B para valorar la magnitud de la angustia que permanece oculta. La escala de C attell puede ser objeto de idnticas crticas que las aplicables a las escalas del MMPI : los tems se refieren casi siempre ms a la personalidad permanente que al estado actual y, por otra parte, ms bien a la sensibilidad que a la angustia propiamente dicha. d) Comparacin entre diversos cuestionarios

conocan bien a los enfermos. Este juicio se basaba en la esca la de R osner, una escala grfica de 7 puntos que van desde el cero (extremadamente tranquilo, relajado, descansado) has ta 6 (extremadamente nervioso, preocupado y tenso). Los en fermos enjuician su angustia mediante la misma tcnica. Los resultados estn expuestos en el Apndice nm. 2. De dicho estudio se puede deducir lo siguiente :
1.

2.
3.

La valoracin clnica de la angustia por medio de tina es cala del tipo de la de R osner , ya est verificada por el psi quatra, ya por el propio paciente, posee una validez muy dbil. Las correlaciones entre las tres valoraciones son de 0,22 entre los dos psiquatras y de 0,11 y 0,56 entre las de los pacientes y las de los psiquatras. Ya veremos ms ade lante que otras escalas de valoracin de la angustia pro porcionan mejores resultados. En conjunto, las 6 escalas de angustia manifiesta (B, MAS, AI, W, MOD, PUR) valoran, en lneas generales, la misma dimensin psicolgica. Las correlaciones oscilan entre 0,31 y 0,88, con una media de 0,64. Las correlaciones entre la valoracin clnica y los resulta dos obtenidos con cuestionario son dbiles: por trmino medio, 0,26 y 0,34 para los psiquatras y 0,26 para los pa cientes. Ello es referible en parte a una deficiente adecua cin de la escala. Veremos que con un instrumento mejor el coeficiente de validez asciende a 0,60. e) Cuestionarios de la Tavistock Clinic

En 1960 presentamos un estudio acerca de 30 enfermos con diagnsticos diversos (neurosis, psicosis, psicopatas). Poseemos los resultados correspondientes a cada enfermo de las escalas que hemos mencionado. Como criterio utilizamos un enjuicia miento clnico de la angustia, realizado por dos psiquatras que

Los cuestionarios que hemos mencionado anteriormente son aplicables, sobre todo, a enfermos neurticos. Lo mismo puede decirse en cuanto a la serie de cuestionarios de la Tavistock Clinic de Londres. Pero a diferencia de las escalas antes des critas, las cuales contienen sobre todo tems de personalidad, los elementos de la Tavistock Clinic estn concebidos de modo tal que muestran claramente la relacin existente entre snto mas neurticos y angustia. Pero desgraciadamente, y que nos otros sepamos, hay slo tres estudios dedicados a dichos cues tionarios, y que son muy interesantes.

Esoda de angustia fbica


Dixon, Demonchaux y S andler publicaron en 1952 los re sultados del anlisis factorial de un cuestionario destinado es pecialmente al estudio de la sintomatologia fbica. Comprende 26 items (Apndice nm. 3), que contienen las fobias que se presentan con mayor frecuencia. Fue aplicado a 250 pacientes (125 mujeres, 125 hombres), que representan los ingresos co rrientes en clnica; la nica condicin consista en la capaci dad para poder rellenar el cuestionario. Las matrices de intercorrelaciones fueron sometidas a un anlisis factorial (mtodo centroide de Thurstone), sin rotacin. Todos los items poseen una saturacin positiva en el primer factor, que representa el 18,42 % de la varianza. Este factor puede interpretarse, pues, como dimensin general de la angustia fbica. El autor opina que tiene mucho en comn con el factor general de otros gru pos de sntomas angustiosos. El segundo factor (bipolar) repre senta el 4,01 % de la varianza. Confronta dos grupos de sn tomas: por una parte, las fobias a ser dejado solo, a cruzar una calle, a las alturas, al agua, a heridas, al hospital, al dolor. Los autores creen que el primer polo puede designarse como angustia ante la separacin (angustia de separacin), consi derado en una perspectiva psicoanaltica de fijacin a la ma dre; el segundo polo, como angustia de castracin.

como timidez social. Los items corresponden a situaciones sociales en las que el individuo es consciente de angustiarse, de no comportarse en ellas con soltura, sobre todo en un me dio ambiente no^ habitual. El acento no recae sobre una infe rioridad propiamente dicha del individuo, sino ms bien sobre la angustia a causar mala impresin a extraos o a personas que representan a la autoridad. El segundo factor (B) se refiere a la angustia de perder el control, sobre todo el del propio cuerpo. El tercer factor (C) es interpretado como temor a des cubrirse. Todos los items se refieren al temor a que los otros le descubran a uno y, sobre todo, al temor de presentarse desnudo ante los dems. El ltimo factor (D) es definido como temor de la propia inferioridad. Se diferencia cualita tivamente de los anteriores. El temor consiste aqu en ser cri ticado, mientras que en el factor A los correspondientes items definen un sentimiento de tensin frente a otras personas. Escala de la angustia obsesiva El tercer estudio de S andler y Hazari es de fecha ms re ciente. Nos hemos ocupado de l en un trabajo anterior. En dicho estudio los autores utilizaron un cuestionario de 40 items, que se refieren al comportamiento propio del carcter anal (or den, pulcritud, carcter sistemtico) o bien a la personalidad obsesiva (temores, obsesiones, controles). Fueron investigados 100 pacientes neurticos (50 cT y 50 ? ) elegidos al azar entre los enfermos que acudan a consulta en la Tavistock Clinic. Un anlisis centroide condujo al descubrimiento de dos facto res, uno con saturacin positiva en todos los items. Los autores apelaron a una rotacin ortogonal a fin de obtener una estruc tura simple. El segundo factor, tras rotacin (vector B), com prende todos los items que contienen hasta un mnimo de snto mas de neurosis obsesiva. Un rasgo diferencial caracterstico de pende de que los items del vector A se refieren a modos de comportamiento acerca de los cuales es posible que el enfermo se sienta orgulloso (ser pulcro, ordenado, sistemtico, ahorrati vo), mientras que los items del vector B contienen fenmenos penosos (temores, obsesiones, controles). Desde esta perspectiva se pueden considerar a los 17 items del vector B (Apndice nm. 3) como escala que mide la angustia obsesiva.

Escala de angustia social A los mismos pacientes que mencionamos anteriormente se les present una lista de 26 preguntas (Apndice nm. 3), que contiene una mayora de sntomas referidos a reacciones de ansiedad en situaciones sociales. Dixon y sus colaboradores publicaron el mismo ao los resultados de un anlisis factorial de este instrumento. El mtodo de anlisis era mucho ms com plejo y demostr la presencia de un factor general y cuatro factores de grupo. El factor general corresponde a un 19,7 % de la varianza. Contiene la angustia social general. Los items ms saturados corresponden a la angustia de desempear un papel social en situaciones no especficas. En consecuencia, poseen una saturacin ms baja los temores ante situaciones relativa mente precisas. El primer factor de grupo (A) es interpretado

f) El factor ^angustian en el cuestionario peora la depresin, modificado, de Beck (Cuestionario de Beck-Pichot) En una serie de trabajos anteriores hemos utilizado una tra duccin francesa de un cuestionario creado por A . T. Beck, a fin de estudiar la sintomatologa depresiva. En 1964 ampliamos dicho test, agregndole una serie de items que se refieren a sn tomas y que no estn contenidos en la versin original. Cada tem se compone de cuatro afirmaciones que estn ordenadas gradualmente, en correspondencia con la intensidad del snto ma y entre las cuales debe elegir el paciente, de acuerdo con su estado actual. El cuestionario fue aplicado a 138 mujeres con cuadros depresivos (se excluyeron las pacientes con depre siones orgnicas y esquizofrnicas). Los 33 items fueron valo rados mediante anlisis factorial. La valoracin se realiz con arreglo al mtodo de los componentes principales (valor 1 em plazado en la diagonal), y la rotacin segn el mtodo Varimax. Se aislaron 10 factores, 7 de los cuales son fcilmente inter pretables : lentilicacin vital, autoagresin, estado de nimo tris te, prdida de apetito y peso, prdida de participacin afectiva, alteraciones del sueo, angustia. Dos tems poseen una saturacin significativamente positiva con factor 10 (angustia). Se trata de monoidesmo (tem f), cuya manifestacin ms extrema es la siguiente; Tengo que pensar siempre en lo mismo y ni siquiera puedo prestar ya atencin a lo que se me dice (saturacin 0,68). El otro tem es la angus tia, cuya manifestacin extrema es la siguiente: Estoy seguro de que algo malo va a suceder (saturacin 0,66). Es, por tanto, posible obtener un factor angustia a partir de la sintomatologa depresiva. Su varianza alcanza un 5,95 % de la varianza total. Hemos de aadir dos observaciones: en primer trmino, el sen timiento de inquietud (No puedo permanecer ya tranquilo) es en nuestro anlisis independiente del factor angustia. En segundo trmino, est contenido tambin el aspecto desagra dable de la angustia obsesiva: tem 1 : Me asaltan constante mente los mismos pensamientos desagradables y no puedo re chazarlos, que posee aqu una saturacin de 0,42, lo cual es importante, ya que ello est prximo al umbral de significancia.

C.

Rating-scales (escalas de clasificacin)

Como sucede con los cuestionarios, el anlisis de los resul tados de las rating scales ha de tener en cuenta los items con tenidos en las mismas y el grupo de individuos con ellas estu diados. Diferenciamos tres grandes categoras de escalas : a) (iRating scalesn> generales para psicticos

Se trata de escalas cuyos items cubren toda la amplitud del comportamiento psictico. Las ms empleadas son las de WiTTENBORN (Psychatric Rating Scales, PRS) y la de L orr (In patient Multidimensional Psychiatric Scales, IMPS). Cuando se han valorado mediante anlisis factorial los resultados de es tos cuestionarios, obtenidos en un material heterogneo de psi cticos, se encuentra constantemente, sean cuales fueren la n dole del instrumento y del studio, un factor correspondiente a necesidad de castigo teida de ansiedad. L orr ha demostra do esto ltimo de un modo convincente, comparando entre s los resultados de 8 estudios distintos (Apndice nm. 4). Dicho factor comprende los items que se refieren a angustia (sin con tenido y con l), a angustia obsesiva o fbica, a distimias y sen timientos de culpa de ndole depresiva (culpabilidad, autoinculpaciones). Pero es, sin embargo, posible descomponer este fac tor mediante ciertas tcnicas analticas. C ly d e ha valorado los resultados obtenidos en 450 esquizofrnicos (calculando los fac tores por medio del mtodo, de componentes principales, rota cin segn Varimax). Ha aislado un factor al que designa como culpability y que comprende la necesidad de castigo teida de angustia (autodesprecio, culpabilidad, indignidad, estado de nimo, bsicamente depresivo). Los tems que se refieren a la angustia no corresponden ya a este factor. Ya que los resulta dos obtenidos por C ly d e no han sido publicados por completo, no es lcito afirmar todava que estos tems constituyan un fac tor autnomo. b) Las rating scales para depresivos Existe un cierto nmero de rating scales cuyos items se re fieren exclusivamente a la sintomatologa depresiva y algunos de ellos a la angustia. Hemos discutido sus resultados. G rinker

refiere en su obra los resultados del anlisis de dos instrumen tos, aplicados a 96 depresivos. Feelings and Concern Check List Comprende 46 items, divididos en 4 grados. El anlisis (mrtodo centroide, rotacin Varimax) permiti descubrir 5 facto res. El factor IV (4 items) se refiere exclusivamente a la an gustia (Apndice nm. 5). Current Behavior Check List Contiene 139 items, divididos en presente y no presen te (existe o no existe). El anlisis proporcion 10 factores. El factor 7 comprende 6 items y se puede interpretar como factor de angustia. Rating scales for Depression Esta escala procede de Hamilton y contiene 17 items, di vidido cada uno de ellos en 3 5 grados de intensidad. Los resultados de una investigacin llevada a cabo en 49 pacientes fueron analizados y se descubrieron 4 factores. Los 3 items sa turados de factor III son los siguientes: angustia psquica, an gustia somtica, agitacin. Psychiatric Judgment Depression Scale Confeccionado por O verall , contiene 31 items, de los que la mitad proceden del IMPS, siendo especialmente construidos los de la otra mitad para este test y destinados a captar cier tos aspectos de la sintomatologia depresiva. Fueron analizados los resultados obtenidos en 204 depresivos, aislndose 6 facto res referidos a la depresin. El factor IV comprende solamente 2 items: angustiado, malhumorado, siente ansiedad ante cosas de terminadas (0,54). angustiado, est inquieto a causa de acontecimientos vagos, desconocidos (0,56).

En conjunto, los 5 trabajos que hemos mencionado coinci den por completo. En los anlisis factoriales de las rating scales que constan de items referidos exclusivamente a aspectos de la depresin y que han sido aplicadas a depresivos se puede reconocer la presencia de un factor que comprende los items referidos a la angustia. c) < Rating scales para la angustia Se han construido 2 rating scales con ems referidos exclu sivamente a los distintos aspectos de la angustia. Proceden de H amilton y B u ss: Anxiety Rating Scaley> de H amilton El instrumento comprende 13 items, divididos en 5 grados (Apndice nm. 6). H amilton ha valorado mediante anlisis factorial los resultados de un grupo de neurticos, sometiendo los resultados a dos tcnicas. Con la primera se obtuvo un fac tor general (G) con el que estn saturados todos los tems (27 % de la varianza). El segundo factor confronta a los items referidos a la angustia psquica (la saturacin positiva ms alta: +0,75, es la correspondiente a los items Estado de nimo angustiado) con los items que se refieren a manifestaciones somticas (gastro-intestinales, urogenitales, respiratorias, cardio vasculares, somticas en general y neurovegetativas) y que muestran saturaciones negativas. La segunda tcnica analtica comprende una rotacin ortogonal. En estas circunstancias des aparece el factor-general. Los dos factores I y II se refieren a la angustia psquica (II) y a manifestaciones somticas (I). Anxiety Rating Scales de Buss Buss y sus colaboradores publicaron en 1955 una rMing scale con 8 items (ms un item referido a : Enjuiciamiento global de la angustia), dividido cada uno de ellos en 5 grados (Apndice nm. 7). La fiabilidad de los items era satisfactoria. Todos los items muestran una correlacin de aproximadamente 0,60 con el enjuiciamiento global de la angustia (lo cual hizo sospechar la existencia de un factor general) y el enjuiciamien-

to global muestra una correlacin de 0,60 con la nota del M AS de Taylor.

Buss quiso comprobar si en un material no seleccionad se obtienen los dos subfactores de H am ilton para neurticos. Dicho autor ha analizado los resultados obtenidos en 73 pa cientes con diversos diagnsticos psiquitricos. En la valora cin se utiliz el mtodo centroide y ambos factores fueron sometidos a una rotacin con estructura simple. Buss ha in terpretado el factor I, que contiene 5 items, como hiperactividad neurovegetativa, y el factor II (3 items) como angustia condicionada, comprobando coincidencias satisfactorias entre sus resultados y los de H am ilton.
Discusin y conclusiones

tomas neurticos eq>eciales, parece ser que se obtiene en cada uno de los casos un factor general de angustia y, adems, fac tores especiales. Estos ltimos son los siguientes: ' En caso de angustia fbica, un factor de angustia de sepa racin y un factor de angustia de castracin. En cada caso de angustia social, un factor de timidez social, un factor de miedo a perder el control, un factor de miedoa franquearse o desnudarse y un factor de miedo a mani festar la propia inferioridad. Es probable que algunos de es tos factores sean semejantes al factor D de la MAS de T aylor. La angustia social constituye, por otra parte, un aspecto permanente de la personalidad. En caso de sintomatologa obsesiva, un factor de angustia obsesiva. El anlisis de un cuestionario creado especialmente para de presivos nos dice, adems, que existe la posibilidad de aislar un factor de angustia completamente autnomo. En el sector de las rating sedes se puede comprobar la pre sencia de una estructura jerrquica. Las escalas muy amplias utilizadas en grupos heterogneos de enfermos psicticos mues tran un factor de necesidad de castigo teida de angustia, que va unido a la angustia con un contenido y a la angustia sin contenido y tambin con la angustia obsesiva y fbica, al estado de nimo depresivo y a la necesidad de castigo. Pero la lentificacin depresiva representa un factor marcadamente in dependiente. Si se consideran las escalas ajustadas a la sintomatologa depresiva y que se utilizan en enfermos deprimidos, se advierte que se subdivide el factor de la necesidad de castigo teida de angustia. Aparece entonces un factor de angustia especfico y ello de modo convergente en los diversos estudios. Los otros elementos (humor depresivo, necesidad de castigo, etc.) apare cen como factores distintos. Por timo, las escalas cuyos items se refieren a los aspec tos especiales de la angustia diferencian al factor especfico en dos subfactores correspondientes a angustia psquica y a ma nifestacin neurovegetativa. Resta an mucho por hacer. No disponemos de trabajos que integren en un mismo anlisis items de cuestionarios y de rating

Nos faltan an estudios que utilicen ima seleccin de items adecuada en tamao y que, aplicados a los grupos de enfermos en nmero suficiente, sean analizados con mtodos modernos para reimir en un conjunto global los resultados procedentes del uso de cuestionarios y de rating scales aplicados a la inves tigacin de la angustia. Cierto nmero de cuestionarios permiten medir en sujetos normales y en neurticos una dimensin psicolgica que puede designarse como angustia, pero que representa ms bien una disposicin permanente que un estado actual y que no cabe duda merece ms bien ser designada como sensibilidad. Pero es posible que la dimensin medida se identifique, en parte, con aquello que los mdicos designan como angustia en sus pacientes: ello es lo que demuestra la correlacin de 0,60 que Buss ha obtenido entre el enjuiciamiento global de la angustia y la nota correspondiente a la Anxiety Sede de T a y lo r y la obtenida en un grupo heterogneo de enfermos mentales hos pitalizados. El anlisis factorial de la escala de angustia de T a y lo r muestra que se obtienen los resultados correspondien tes a 4 factores. Los dos primeros, segn H am ilton, son simi lares a los que resultan de rating scales referidos a la angustia. Es decir, se refieren a la angustia psquica o a la angustia condicionada y a la inestabilidad del sistema neurovegeta tivo. Si se estudia la angustia que se manifiesta en forma de sn

B IB LIO G R A FIA

scales, ni de un mtodo que nos permita un juicio preciso acer ca de las relaciones entre las dos clases de factores, y sobre las cuales no podemos ms que expresar hiptesis por el mo mento. Adems, un gran nmero de los instrumentos que po seemos actualmente son an imperfectos en cuanto a su capa cidad para medir. La fiabilidad de las rating scales es an, en parte, muy reducida, como hemos visto en el ejemplo repre sentado por la escala de R osn er . Otras de ellas, que son ms fiables, constan de items que equiparan fenmenos heterog neos, como es el caso con respecto a las escalas de H amilton y Buss. Los cuestionarios, que ofrecen ciertas ventajas por lo que se refiere a los sectores acerca de los cuales interrogan, con sintomatologa asegurada, merecen que se contine perfeccio nndoles, ya que se esfuerzan en diferenciar cuidadosamente entre el anlisis de sntomas actuales, por un lado, y la persona lidad permanente, por otro. Los resultados obtenidos en el sec tor de la angustia neurtica muestran la posible fecundidad de tales esfuerzos. Pese a estas deficiencias actuales, disponemos de instrumen tos que permiten un juicio cuantitativo respecto a la angustia y acerca de un anlisis de sus diversos componentes que pro bablemente es muy superior al simple enjuiciamiento clnico cualitativo. Los resultados hasta ahora logrados estimulan a proseguir los esfuerzos destinados a perfeccionarlos.

B eck , A. T. ; W ard, C. H. ; M endelson , M . ; M ock, J., y E rbauch , J. :

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1963.

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APENDICE n- 1 Lista de los items del M. M. P. I, que constituyen la Iowa Manifest A nxiety Scale (T aylor , 1953). Saturaciones de los items analizados en cuanto a los 5 factores de angustia (segn OC onnor, L orr y S tafford , 1956). Lista de los items que forman la Manifest Anxiety Scale, Short Form (B endig, 1956). Los nmeros de los items analizados de la Manifest Anxiety Scale estn en cursiva. Los items correspondientes a la Manifest Anxiety Scale, Short Form, van sealados con ". Los nmeros corresponden al Boolclet-Form del M. M. P. I. La respuesta correcta va marcada con R ; la no correcta, con F. Factores A 7 F Mis manos y mis pies estn, por lo general, suficientemente ca lientes Cuando trabajo siento una gran tensin interior Tengo diarrea una vez al mes, o con ms frecuencia Rara vez estoy estreido Padezco nuseas y vmitos Casi todas las noches tengo pe sadillas Me resulta difcil concentrarme en un trabajo o una ocupacin Duermo mal e inquieto Deseara ser tan feliz como pa recen serlo los dems Seguramente me falta confianza en m mismo Casi siempre me siento feliz Tengo molestias de estmago con mucha frecuencia 49 42 62 42 B C ! i i ! i i 1 E

48 j

13 14 18 23 31 32 43 67
860

R R F R R R R R R F R

50

107 125

Factores A 142 158 163 186 R R F R A veces me siento intil Lloro con facilidad No me canso fcilmente Con frecuencia siento que me tiemblan las m a n o s cuando quiero hacer algo Muy raras veces me duele la ca beza A veces, cuando estoy azorado, empiezo a sudar, cosa que me resulta muy desagradable Me sorprende con frecuencia lo mucho que me preocupo por cualquier cosa Casi nunca tengo palpitaciones y raras veces me siento como si me faltase el aire Hay momentos en que me noto tan inquieto que no puedo per manecer mucho tiempo sentado Sueo muchas veces con cosas que preferira no contar a nadie No creo ser ms nervioso que muchas otras personas Sudo con facilidad, aunque haga fresco Estoy completamente seguro de m mismo Me siento mucho menos angus tiado que mis amigos La vida me resulta casi siempre muy penosa Soy ms sensible que muchas otras personas 41 42 39 49 41 40 52 53 42 46 B C D 52 E 43 321 322 335 36 337 340 352 R R R Me siento fcilmente confuso y desorientado Me inquieto por cuestiones de dinero y de negocios No puedo concentrarme en un asunto Casi siempre me siento angus tiado por algo o ante alguien A veces estoy tan excitado que no puedo dormirme Me han asustado personas y co sas, aunque saba que no me podan hacer nada Tiendo a tomar muchas cosas demasiado en serio En no pocas ocasiones me mues tro presumido A veces tengo la sensacin de que las cosas se me p&nen tan difciles que no lograr superar las Por lo general -icy tranquilo y no me sacan fcilmente de mis casillas A veces pienso que en m hay algo que no va Casi siempre siento apetito Me preocupo bastante acerca de posibles dificultades Me pone nervioso tener que es perar Hay temporadas en las que no puedo dormir a causa de mis preocupaciones 55 57 41 A B

Factores C i 1 D E

36 40

64

i 1

1 1 i 1 1 63 1 i 1 1 j 1

i ! 56 i i i 1 1 i i

190 191

F R

217

361 371 38 397 60 407

R F R

230

238

1 1 1

241 242 263 264 287 301 317

R F R F F R R

41 56 42 41 42 44 52

45

418 424 431 439 442

R R R

60

Factores

APENDICE rfi 2 Correlaciones entre diversas escalas de angustia y escalas de angustia por. autoenjuiciamiento (segn P ichot , G orceix , P e r se , 1 ^ 0 ) (Las cifras expresan decimales)

499

H e de reco n o cer que a p reocupo de co sas qu e en r e a li d ad no v a len la pena

38

54 L

s 11

A+ B

a /b

m as

w 24 28 44
00

AI

MOD

PUR

506 523 528 530 549 555

R F F R R R No me ruborizo nunca No me ruborizo con ms fre cuencia que otras personas Muchas veces temo ruborizarme Me asustan las dificultades y los conflictos y procuro evitarlos DltXiiU que Aivw. a punto de explotar 39 64 42 71 36

22 56

25 23 17

29 32 22 55

29 27 22 75 86

10 11 11 50 29 00

19 32 43
10

41 35 18 49 77 72 15 51 42

14
11

31 18 47
11

S G A B A + B A/B M AS W AI MOD

43
10

62 48 29

59 39 -4 9 78

43 29 43 67 88 31

51 46 26 73 79 50 87

(Tan slo se han indicado las saturaciones superiores a 0,35; todas las cifras han sido multiplicadas por lOOJ

L
S G A B A + B A/B M AS

= = = =

Valoracin de la angustia por el psiquatra L. Valoracin de la angustia por el propio paciente. Valpracin de la angustia por el psiquatra G. Covert anxiety segn la escala de C a tte ll .

= Overt anxiety segn la escala de C a tte ll . = Total de la escala de C a ttell . = Proporcin entre la Covert anxiety y la Overt anxiety se gn la escala de C a ttell , = Resultado de la lO W A MANIFEST ANXIETY SCALE
(T aylor ).

W
AI MOD PUR

= Resultado de la NEUROTiaSM SCALE (W inne). = Resultado del ANXIETY INDEX (W e lsh ). = Resultado de la escala de M odlin . = Resultado de la escala de P urcell .

El umbral de la significancia de 0,01 es 0,45.

Escalas de la Tavistock Clinic que se refieren a variables especiales de la angustia A. Angustia fobica (segn D ixon, D e M onchaux , S andler, 1952). Items que sur gen en el polo en factor II 1
1. 2.

B. 1)
1.

Aogustia social (segn D ixon , D e M onchaux, S andler, 1957). Lista de los items: Siento muchas veces miedo de que otros puedan pensar que soy poco inteligente o inculto. Muchas veces me da de pronto miedo pensar que voy mal vestido o desarreglado. Temo no ser apreciado por los dems. Casi siempre me desagrada tener que comer o beber delante de otras personas. Detesto tener que pasar delante de un grupo de personas. Tengo constantemente la impresin de haber ofendido a alguien. Cuando llego tarde a una reunin, prefiero colocarme detrs a tomar un puesto delante. Tengo una sensacin desagradable cuando me encuentro cerca de un invlido o de una persona con un defecto fsico. Muchas veces me inquieta la idea de ponerme malo o tener que vomitar delante de otras personas. Casi siempre me pongo nervioso cuando tengo que hablar con personas que tienen autoridad. Casi siempre me encuentro a disgusto cuando estoy en un grupode personas que desconozco. No me siento a gusto cuando soy el centro de la atencin de los dems (por ejemplo: cuando tengo que atravesar una pista de baile). Muchas veces me preocupa la idea de tener que orinar en un mo mento poco oportuno. Muchas veces me asusta la idea de poderme desmayar en pblico. Muchas veces me pregunto si debo saludar a alguien a quien slo conozco superficialmente. Me resulta insoportable ponerme a mal con alguna persona que posea autoridad. S i sucede algo que me pone en ridculo, lo estoy dando vueltas durante mucho tiempo. Por lo general, tengo una sensacin desagradable cuando no s lo que se esfwra de m. Me resulta difcil pedir a otras personas una informacin. Me resulta desagradable referir a otras personas mis sentimien tos personales. Temo con frecuencia aparecer o comportarme de un modo ri dculo. Me pongo nervioso cuando tengo que.aparecer ante otras personas. Me irrita ver que hay algo que no va bien en mi ropa o en mi apariencia. Con frecuencia me cuesta trabajo expresarme, porque temo come ter un error y que se ran de m. Temo muchas veces poder ventosear o eructar involuntariamente y que lo puedan or otras personas. Casi siempre me parece que me comporto ante los extraos tor pemente.

2.

2 +

3. 4.
6.

3. 4.
6.

5.

7. 9.

10.
11.

12 13.

14.

15.
16. 17. 18. 19.
20

. 21 .
23. 24. 25. 26.

22 .

Siento gran repugnancia por las serpientes Me da bastante miedo el agua Me asusta pensar en una operacin quirrgica Me siento mal cuando estoy solo en un gran espacio vaco Me da miedo la oscuridad Me preocupa pensar que pudiese sufrir de pron to un accidente Temo con frecuencia encontrarme de pronto en una habitacin pequea y cerrada Los cuchillos me ponen muy nervioso Me pongo nervioso cuando los dems me de jan solo Me siento mal cuando me encuentro en un si tio muy lleno de gente A veces me asusta pensar que podra ahogarme Odio la suciedad y las cosas sucias En general, me resulta desagradable cruzar un puente o una calle ancha Me siento muy angustiado en ciertas situacio nes o ante ciertas cosas A veces me inquieta la idea de verme compli cado en un accidente de trfico Me preocupa poder tener que soportar alguna vez dolores Me dan miedo los ratones y las araas No me gustan los perros y no me fo de ellos No me gusta llevar el pelo muy cortado No s por qu, pero me dan mucho miedo los insectos Los hospitales me ponen muy nervioso Me da mucho miedo tener que ir al dentista Me pone nervioso tener que viajar en tren No me gusta tocar determinadas cosas Me dan bastante miedo los gatos Me asusta poder recoger microbios o suciedad en los picaportes de las puertas

+ + + + +

5.

7.

8.
9.

10.
11.

+ + -1 -

12.

13. 14. 15. 16. + + -t17. 18. 19.


20 .

H + + + +

21 . 22 .

23. 24. 25. 26.

(Tan slo se han sealado con -H aquellos items que: a) poseen una saturacin de por lo menos 0,40 (en el I." factor centroide), y b) los que presentan una saturacin de por lo menos ,10 (polo 1) o de + ,1 0 en el 2 . factor centroide.)

iI

C.

Angustia obsesiva (seg n S andler , H azari, 1960).

iList de los items que poseen una gran proyeccin en el vector B !l. 2. 3. -4. S. '6. 7. Algo dentro de mi me obliga, con frecuencia, a hacer cosas que mi razn me dice no son necesarias. Tengo una tendencia a preocuparme y cavilar mucho tiempo acer ca de experiencias humillantes. Tengo la costumbre de cavilar durante mucho tiempo sobre una sola idea. Tengo que mirar muchas veces para asegurarme de que he cerra do una puerta o he apagado una luz. Con frecuencia me resulta difcil decidirme, incluso en cosas que no tienen importancia. Noto con frecuencia que hay muchas cosas que no puedo ter minar. Muchas veces me doy cuenta de que tengo que andar de un modo determinado por el borde de la acera o por la acera (procurando no pisar las junturas, por ejemplo). Muchas veces tengo que contar o enumerar las cosas que veo, los pasos que doy, etc., como si me obligasen a ello. Tengo la sensacin de que debo esperar y pensar bien cualquier cosa que voy a hacer, por insignificante que sea. Muchas veces me pregunto y me repito; Lo he hecho bien? ontar y recontar objetos sin importancia. 12. 13. 14. 15. 16.
17.

8. 9.
10.

11, Con frecuencia tengo que repetir nmeros con la imaginacin, o


Muchas veces me doy cuenta que una idea o una msica me siguen machacando durante mucho tiempo en la cabeza. Soy muy lento en tomar decisiones acerca de lo que debo hacer. Con frecuencia me perturban malos pensamientos. Me parece que en muchas ocasiones resulta difcil empezar cosas que tengo que hacer. No me gusta tomar decisiones rpidamente. Muchas veces me acuden a la imaginacin palabras feas y no pue do apartarlas de ella.

APENDICE n- 4 C o r r e la c i n d e la s v a r ia b le s c o n la ^ r n e n s i , ^ ' r ^ c e s i d a d ^ ^ ca s tig '\ s e g n L o r r , K l e t t y M c N a ir, 1963 Estudio


V a ria b le s D(M) WA WH L)0
los

APENDICE n? 5 de

FACTOR IV
B LKLM LMKL 1 1 (seg n G rinker y cois.)

A n g u stiad o con resp ecto a p ro b lem as esp eciales T em o res vag o s

53

78 69

44 65

58

71 35

68

58 63 59 56

65
68

48

Tiene la sensacin de estar tenso Expresa angustia libre No es capaz de permanecer tranquilo Siente ansiedad ante determinadas cosas FACTOR 7 (segn G rinker y cois.) Se queja de angustiarse con facilidad Expresa necesidad de ayuda Considera a otras personas como fuente de ayuda Tiembla Manifiestamente angustiado (hendidura palpebral muy abierta pupdas dilatadas, manos hmedas, t^emblor, msculos fal cjaies tensos) Se queja de tristeza y no tiene ganas de nada APENDICE n? 6 Hamilton Anxiety Rating Scale (segn A. Descripcin de los 13 items de la escala TENSION Sentimiento de hallarse tenso. Fatigabilidad. Incapacidad de relajarse. Asustadizo. Llora con facilidad. Temblor. Sensacin de inquietud. MIEDOS Oscuridad. Personas extraas.
H a m ilt o n ,

.736 .734 .700 .417

Se queja acerca de las di ficultades que tiene


A u to acu sacio n es E stado de n im o d ep re sivo M an ifiesta sen tim ien to s d e cu lp a

74 80
68

63

46

27

57

71 59 51 73 48 72 34 56

Tiene ideas de suicidio Le atormentan determi nados temores


C ree qu e es in d ig n o y c u lp ab le

i
1 48 1 43 50 36 I

.73 .63 .62 .60

43 46 41 46

61 40 62 46

.47 .47

Le acosan ideas que re prime


B s c o n scien te d e la s d i fic u lta d e s o casio n ad as p o r la enferm ed ad A lte ra c io n e s d el sueo

1959)

50 41

36 34

37

44

1.

W it t f n b o r n

Trabajos comparados aqu por L o r r : D(M) - D e g an 1952, W A ^ 1951- W H = W it t e n b o r n y H o lz b e r g , 19 5 1, LJU S S s y 'Coo,. I 9 ! 5 ; LOS = L o .. 0 ' C o o S , 1957 . B = B o s t ia n , S m ith , L a s k y , H o v e r y G in g, 1959, LM KL Lorr, M c N a ir, K l e t t y L a s k y , 1962; LKLM = L o r r , K l e t t , L a sk v
y M cN air , 1962.

2.

A que le dejen solo. Animales de gran tamao. Trfico.


M u ch ed u m b res.

8.

3.

INSOMNIO Dificultad para conciliar el sueo. Alteraciones durante el sueo. Sueo insuficiente y cansancio al despertar. Ensueos. Pesadillas. Pavor nocturno. 4. ESTADO DE ANIMO ANGUSTIADO
P reo cu p acio n es.

Espera que suceda lo peor. Temores (expectativas temibles).


I rrita b ilid a d .

SINTOMAS GASTROINTESTINALES Disfagia. Flatulencia. Dispepsia : dolores pre- y posprandiales. Pirosis. Sensacin de plenitud. Eructos cidos. Nuseas. Vmitos. Sensacin de desfallecimiento. Sensacin de que el estmago trabaja. Borborigmos. Diarrea. Prdida de peso. Estreimiento. SINTOMAS POR PARTE DEL SISTEMA UROGENITAL Miccin frecuente. Deseos imperiosos de orinar. : Amenorrea. : Menorragias. : Frigidez. : :Eyaculacin precoz. : : Trastornos de la ereccin. : : Impotencia. Trax: sensacin de opresin. Sensacin de ahogo. Suspiros. Disnea.

9.

5.

ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO Dificultades de concentracin. Mala memoria. 6 . ESTADO DE ANIMO DEPRESIVO Prdida de inters. No encuentra placer alguno en pasatiempos o hobbies. Depresin. Despertar precoz. Oscilaciones de humor durante el da. 7. COMPORTAMIENTO DURANTE LA EXPLORACION (general): Inquietud constante: manos, dedos; cierra el puo; tics; re tuerce el pauelo. ., Agitacin: camina por la habitacin. Le tiemblan las manos. Frunce el entrecejo. Rostro tenso. Tono muscular aumentado. Suspiros. Palidez. (fisiolgico) : Zumbido de odos. Eructos. , ., , Taquicardia en situacin de reposo. Taquipnea (ms de 20/min.). Reflejos tendinosos vivos. Temblor. Pupilas dilatadas. Exoftalmos. Sudoracin. Parpadeo.

10. SINTOMAS RESPIRATORIOS

11. SINTOMAS CARDIOVASCULARES

Taquicardia. Palpitaciones. Algias torcicas. Pulsaciones en los vasos. ^nsacin de ir a perder el conocimiento Ausencia de pulsaciones. 12. SINTOMAS SOMATICOS GENERALES (musculares): Mialgias y calambres. Rigidez muscular. Tiranteces musculares. Convulsiones clnicas. Rechinar de dientes. Voz insegura. (sensoriales): Zumbidos de odos. Visin nublada. Escalofros.

APENDICE n? 7
A ste n ia . P ru rito .

Buss Anxiety Rating Scale (segn Buss, W iener , D urkee , B aer , 1955) A. a) Descripcin de los 9 items de la escMa Observado en el paciente 1. DISTRAIBILIDAD Se hace subrayar al paciente cada 7.= - cifra hasta 100. Se calcu la tambin la falta de atencin durante la entrevista. INQUIETUD Comprende agitacin, temblor y tics. En la escala de 5 puntos se anota 4 en caso de que exista temblor y 5 en caso de que exista temblor intenso muy acentuado. MANIFESTACIONES FISIOLOGICAS CONCOMITANTES Comprende los componentes autnomos de la angustia. Han sido elegidas cuatro manifestaciones; sudoracin, rubor, mo lestias respiratorias, deglucin excesiva. La valoracin se basa tanto en la intensidad como en el nmero de sntomas.

13. SIN TO M A S N EU RO VEG ETA TIV OS Sequedad de boca.


R u b o r. P alid e z . T e n d en c ia a su d ar. S en s'ad n d e o presin c ef lic a . C arn e de g a llin a .

Los 13 items estn graduados en 5 puntos;


0 = n o , n in gun o . 1 = lev e . 2 = m o derado .

2.

i :

usando gran abatimiento. Factores

3.

B.

Resultado de los anlisis fac toriales

G .60 .29 .79 .43 .56 .38 .37 .41 .43 .31 .34 .48 .56 2.93 23

BP .26 .37 .32 .75 .07 .52 .22 .00 .34 .54 .62 .31 .10 2.09 16

I .36 .46 .48 .06 .42 .02 .18 .34 .55 .56 .62 .57 .52

II .54 .46 .70 .86 .37 .64 .39 .22 .05 -.27 .33 .01 .23 7. b)

Comunicado por el paciente 4. SENSACION SUBJETIVA DE TENSION Se basa en los datos que proporciona el paciente acerca de la frecuencia con que sufre sensaciones de tensin. La valoracin se refiere a la intensidad, la frecuencia y el grado de presencia crnica de los sntomas aquejados. La manifestacin verbal de pnico se valora con 5. PREOCUPACIONES Se refiere al grado de preocupacin, ya sea sta justificada o no. Se punta con 2 cuando las preocupaciones se refieren ex clusivamente a cuestiones econmicas o al alta del hospital.. La valoracin se basa en la intensidad y la cronicidad.

1. 2.

T en si n M ied o s

3. Insom nio 4. E stad o d e n im o an g u stiad o 5. T rasto rn o s d e l pensam ien to


6.

E stad o d e n im o depresivo

5.

C om po rtam iento d u ra n te 1a exp lo raci n 8 . S n to m as g a stro in testin a le s 9. S n to m as d e l ap arato uroge ta l 10 . S n to m as resp irato rio s 11 . S n to m as ca rd io v a scu la res

7.

6 . MOLESTIAS SOMATICAS

12. S n to m as so m tico s gen era 13.


S n to m as n eu ro v eg etativ o s T otal T o ta l en p o rcen tajes

Se refiere a dolores y molestias especiales, con excepcin de una enfermedad actual, como, por ejemplo: clculos biliares, artritis, molestias cardacas, si bien se incluyen molestias so mticas imaginarias. La valoracin se basa en el nmero, fre cuencia, intensidad y cronicidad de las molestias. MANIFESTACIONES FISIOLOGICAS CONCOMITANTES Comprende las mismas manifestaciones que a), 3, incluyendo palpitaciones.

8.

TIRANTEZ MUSCULAR Comprende las mismas manifestaciones que en la agitacin ob servada; a ello se agrega la sensacin de tensin interior. A primera vista, la tirantez muscular puede aparecer como idn tica a la sensacin subjetiva de tensin. Pero se refiere al gra do en que son conscientes las tiranteces musculares, las cuales son calificadas como complicadas, como si fuesen a explotfir, como sensacin de inseguridad ; tales sensaciones han de considerarse de modo independiente a la sensacin interior de tensin subjetiva: nervioso, tenso, revuelto, con pnico. VALORACION GENERAL DE LA ANGUSTIA Se refiere a una valoracin global de la angustia. La valoracin se basa en la mencionada impresin clnica. El que valora ha de intentar establecer esta valoracin independientemente de cualquier gnero de categoras o de una configuracin especial de categoras.

C.

Anlisis factorial (segn B u ss, 1962)

Factores I
1. Distraibilidad Inquietud fisiolgicas 4. 5. 6. 7. 8concomi-

II .00 .62 .00 .02 .45 .00 .08 .46

9.

2.

.45 .01 .43 .62 .05 .46

Sensacin subjetiva de tensin Preocupaciones Molestias somticas ^ fe s ta c io n e s fisiolgicas concomiTirantez muscular

B.

Correlaciones entre los evaluadores y correlaciones con la valoracin general y con la nota correspondiente a la lowa Manifest Anxiety Scale
Correlacio nes medias entre los valoradores Correlaciones con Valoracin global .47 .66 .56 .65 .50 .52 .72 .68 Nota en la M. A. S. .16 .37 .22 .52 .50 .40 .68 .54 .60

.55 .15

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Distraibilidad Inquietud Manifestaciones fisiolgi cas concomitantes Sensacin tensin subjetiva de

.93 .74 .56 .66 .76 .85 .81 .73 .83

Preocupaciones Molestias somticas Manifestaciones fisiolgi cas concomitantes Tirantez muscular Valoracin general de la angustia

C A P IT U LO III

LA M EDICIO N DE LA A N G U S TIA POR MEDIO d e u n CUESTIO NARIO


Por P. BLASER*

Distimia triste Trastornos del sueo Inquietud motora Hipocondra Sentimiento de haber fracasado Angustia
2. Material clnico

Factor 5 Factor 6 Factor 7 Factor 8 Factor 9 Factor 10

1.

latroduccia

El cuestionario para la depresin presentado en 1961 por


Beck, W ard , M endelson y Erbaugh se basa en un autoenjui-

ciamiento del paciente. Este mtodo de cuestionario, calificado de subjetivo, consiste en que son los propios pacientes los que manifiestan la gravedad de diversos sntomas de la depre sin, correspondiendo al grado de su estado depresivo. De la suma de las valoraciones parciales de los tems resulta una me dida de la profundidad de la depresin, que comcide bien con la impresin clnica (B laser, Schaublin). ^ ^ El Beck-Inventory comprende 21 de los sntomas mas im portantes de la depresin, pero no' la angustia. Desde princi pios del ao actual nos hallamos en posesin de ^na forma modificada del Beck-Inventory, confeccionada por P^ichot. ust ltimo autor ha ampliado el Beck-Inventory con 12 tems mas y lo ha valorado mediante anlisis factorial. Como resultado l o obtenemos, en el test de Beck-Pichot f .f Beck-Inventory), una cifra (medida de la profundidad de la presin), sino diversos factores y, por tanto, resultados aisla dos que se derivan de items diversamente compuestos y diver samente calculados: Factor 1 Lentificacin vital Factor 2 Autoagresin Factor 3 Prdida de apetito y peso Factor 4 Prdida del contacto afectivo

Desde comienzos del presente ao hemos reconocido a todo paciente depresivo que ingresaba en nuestra clnica. El nico f pacientes estudiados por medio del test de Beck-Ptehot no hubiesen sido recientemLte tratados con psicofarmacos; en casos en los que los pacien tes se hallaban bajo la influencia de psicofrmacos slo aplica mos el de Beck-Pichot veinticuatro horas despus, por lo menos, de haberse suspendido la medicacin El material examinado por nosotros presenta la composicion siguiente: ^
TABLA 1. Edad y sexo de los pacientes

Sexo (Nmero de en fermos) : 9: 29 51 80

Promedio de edad

45 aos 45 aos

3.
(KIELHOLZ),

Diagnstico y juicio clnico

ios diagnsticos usuales en nuestra clnica hemos dividido nuestro material en tres grupos: Reactivas, por agotamiento y

neurtica^

2 . Depresiones endgenas: Depresiones en psicosis mana

co-depresivas y depresiones esquizofrnicas, depresiones

TABLA 2 .

Diagnstico de depresin y enjuiciamiento clnico Nmero de pa cientes 25 24 Nmero de pa cientes 28 21

3.

Depresiones con otros diagnsticos secundaos: En e^e erupo se incluyen todos los pacientes a los que se ha podMo diagnosticar una de las depresiones antes mencionadas, pero que muestran ademas un diagnostico se cundario, o bien pacientes en los que la depresin puede considerarse como un diagnstico secundario.

Diagnstico

Enjuiciamiento clnico

Depresin psicgena Depresin endgena Depresiones con diversos diagnsticos secunda rios

angustiado" no angustiado

D e p r e s io n e s o r g n i c a s ( s e n i l, a r t e r i o s c l e r t i c a , p o s t r a u m t i c a , e p i l p t i c a , o l i g o f r n i c a , e t c .) D e p r e s io n e s s i n t o m t ic a s ( p o s in f e e c io s a , h c m o d in m ic a ,

31 80

inhibidos agitados

29 20

e n d o c r i n a , t x i c a , e t c .) D e p r e s io n e s i n v o l u t iv a s

4.
D e p r e s io n e s e n p s ic o s is e s q u i z o f r n i c a s D e p r e s io n e s e n p s ic o s is m a n a c o - d e p r e s i v a s ( d e p r e s io n e s e n d g e n a s ) ^ D e p r e s io n e s n e u r t ic a s I d e p r e s io n e s D e p r. p o r a g o ta m ie n to f p s ic g e n a s D epr, re a c ti\ a s >

Mtodo

los diversos factores se realiz por medio de una tabla (cifras ponderadas) cedida por P ichot y basada en un la" g rT c i r " por l o V

le Z o s

Psicgenos.

intercorrelaciones entre los distintos facutilizamos el mtodo de Pearson, mientras que examinamos las significancias de diferencias en los diversos fac tores por medio del mtodo Chi cuadrado. Las significancias P reidel^ '^ ^ ^ halladas las determinamos segn Levi5. Resultados

Fig. 1.

Ordenacin nosolgica de los estados depresivos.

La valoracin clnica de la angustia queda encomendada a los mdicos que tratan directamente a los y que tienen que comunicarnos es si juzgan a angustiados o como no angustiados, basandose en las ma n if e s t a c io n e s y e l comportamiento de estos ltimos. Ereniuiciamie,.to clnico slo se refera a Ic.entes d ag. nosticados exclusivamente de depresin, pudiendo asi dividir nuestro material del modo siguiente:

a)

Comparacin entre los resultados del <,testr> de Beck-Pichot y el enjuiciamiento clnico del paciente

En primer trmino establecimos una comparacin entre ambos grupos de pacientes: los angustiados y los no angustiados. Aqu, y existiendo una coincidencia absoluta entre test y JU ICIO clnico sena de esperar que ambos grupos se diferen ciaren de modo altamente significativo con respecto al factor 10 (angustia). Pero no sucede as, sin embargo: los pacientes

angustiados muestran, desde luego, mayor valoracin sobre la media del factor 10 (angustia) (20,0) que los no angustiados (16,6), pero tal diferencia no est estadsticamente asegurada. Si'en nuestra comparacin entre angustiados y no an gustiados consideramos los dems factores del test, podemos comprobar, en general, que los angustiados muestran valores por trmino medio ms altos en los distintos factores. Pero ta les diferencias tan slo son significativas en los 4 factores si guientes :
TABLA 3. Comparacin entre los pacientes i^uzgados clnicamente como angustiados y los no angustiados . Juicio clnico No an Angus gustia tiados dos Significancia de la diferencia

pstiosas. Hallamos, efectivamente, tal diferencia al comparar os paaentes de edad inferior a los cuarenta y cinco S Z los de edad superior a los cuarenta y cinco. La diferencia en cuanto a la valoracin media del factor 10 (angustia) es significatiya: 0,025 < p < 0,05. Con ello vemos confirmada l a l m de l r 2 ; r ^ estadstico y basado en la psicologa En los dems factores los pacientes de ms de cuarenta v cinco anos muestran tambin cifras ms altas que los jvenes (de menos de cuarenta y cinco aos); pero esta diferencia no pudo ser estadsticamente confirmada en ningn otro factor. b) Comparacin entre el test de Beck-Pichot, el juicio clnico y la psicomotrica A diferencia de la comparacin entre angustiados y no angustiados, en la que la coincidencia con el juicio clnico resulta perturbada por la no significancia de la diferencia en cuanto al factor 10 (angustia), encontramos claramente confirmada la impresin clnica acerca de la psicomotrica por el test, y esta dsticamente asegurada: a En pacientes inhibidos-angustiados existe una marcada co rrelacin significativa entre el factor 1 (lentificacin vital) v el factor 10 (angustia): r = 0,86, p = 0,001. Esta correlacin es gu^ a cero en pacientes inhibidos no angustiados. En pacientes angustioso-agitados existe una gran correlacion significativa entre el factor 7 (inquietud motara) y el fac tor 10 (angustia): r = 0,74, p = 0,02. Esta correlacin'es igual a cero en pacientes inhibidos-no angustiados. En general, los depresivos inhibidos y agitados no se dife rencian en ninguno de los 10 factores del test, ni tampoco por lo que se refiere a la distribucin segn la edad y a la depen dencia con respecto a la misma en cuanto a los valores medios de los 10 factores del test. La ordenacin sindrmica no depen de tampoco del sexo. c) Resultados del test de Beck-Pichot y ordenacin nosolgica Puede comprobarse en general que las cifras correspondien tes a los factores del test de Beck-Pichot son por trmino me-

Factores del test de B eck P ichot , en los que se muestran diferencias significativas

Factor 1 LENTIFICACION VITAL

38,8

25,2

0,025 < p < 0,05

Factor 5 ESTADO DE ANIMO TRISTE Factor 6 TRASTORNOS DEL SUEO Factor 8 HIPOCONDRIA

38,3

22,9

0,005 < P < 0,001

13,7

9,3

0.001 < p < 0,0025

20,6

12,5

0,001 < p < 0,0025

Por lo que se refiere a diferencias o bien a influencias de la edad sobre los distintos factores, sera de esperar una valora cin media ms elevada del factor 10 (angustm) en los pacien tes de ms edad, basndonos en la experiencia clmica que nos demuestra que las depresiones involutivas son casi siempre a

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dio ms elevadas en las depresiones endgenas que en las de presiones psicgenas. En un nico factorel 5 (estado de nimo triste) , resulta estadsticamente significativa la diferencia general que hemos mencionado anteriormente. Las depresiones endgenas mues tran en el factor 5 una valoracin media de 33,6; las depresio nes" psicgenas, de 26,9 por : 0,025 < p < 0,05. d) Intercorrelaciones de los 10 factores del atesta de Beck-Pichot La tabla 4 muestra la mutua dependencia de los diversos factores, es decir, permite reconocer si su magnitud depende de la de otros. Nos interesa, en primer trmino, la dependencia del fac tor 10 (angustia) con respecto a los dems factores. Llama in mediatamente la atencin el hecho de que la angustia se halle correlacionada, sin excepcin, con todos los dems factores, mostrando la correlacin ms alta con el factor 5 (estado de nimo triste). Ello significa que la angustia se halla vinculada prcticamente siempre con una distimia triste. Otra correla cin alta es la existente con el factor 8 (hipocondra). Ello am pla la imagen del depresivo-angustiado que se perfila con el test de Beck-Pichot, incluyndose en la misma los rasgos tris teza e hipocondra. A esta imagen del depresivo-angustiado, triste e hipocondraco viene a aadirse, adems, un alto grado de lentificacin vital: en nuestro material clnico la correla cin entre el factor 1 (lentificacin vital) y el factor 10 (angus tia) es ms elevada que la existente entre el factor 7 (inquietud motriz) y el 10 (angustia), y ya que, como hemos visto, ambos factores de la psicomotrica van bien de acuerdo con el cua dro clnico, cabe afirmar con respecto a nuestro material, sin que pretendamos, de todos modos, sentar conclusiones genera les, dado el nmero relativamente reducido de nuestros pa cientes, que la tendencia a la angustia va unida a la lentifica cin vital. Los factores 2 (autoagresin) y 4 (prdida del con tacto afectivo) se hallan claramente correlacionados, si bien no en grado tan intenso como estado de nimo triste, hipocon dra y lentificacin vital. Por lo que se refiere a las restantes correlaciones con el factor 10 (angustia), hemos de sealar que no son muy elevadas, si bien en parte estn bastante marca-

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das- se trata de los factores 3 (prdida de apetito y psol 6 (trastornos del sueo), 7 (inquietud motora) y 9 (sentimiento pies, h a m ..o s ,0 siguiente: La Imagen d d

d d " c n t e c , r f T " S S e ;s S ? T

y i'! p e , prdida '1. n V e:tfo t ,e ' S

2 e o , , i e t u d r , o V a X c o lA n e t S ^ ^ ^ ^

ansustiado-depresivo, tal como se refleja en nuestro caracteriza ante todo por el estado de nimo triste y por mo lestias hipocondracas, coincidiendo tambin casi siempre la a n g u s tia b ilS dL los pacientes estudiados por nosotros con Lntificacin vital, si bien no de un modo exclusivo, pero pre dominando intensamente esta jtima en comparacin era inauietud motora. A ello se aade el hecho de coincidir la anaultia hasta cierto punto, con un aumento de autoagresiones y una prdida de relaciones afectivas. La miiv intensamente del sentimiento de fracaso, asi como poco de trastornos del sueo ni de prdida de apetito y Nos interesan, adems, en la tabla ;ntercorrela^^^^ existentes entre los factores 1 f nimo triste), 7 (inquietud motora) y 8 (hipoconaria). En este sentido llama inmediatamente la atencin el hecho de ser la inquietud motora la que muestra u n a correlacin mas pcrprlia si bien no muy elevada, con la angustia. Llama adems la atencin la conexin muy estrecha exis t e n t e T n tre n g L a + lentificacin vital + estado de animo triste + hipocondra. Estos 4 factores muestran entre si una corelacin muy alta, y por tanto, y dentro f H p <;er considerados como una estructura en si cerrada.
? o r a n u y en resumen, nuestro material se puede d . d ,r en dos a n d grupos por lo que respecta a la angustm:

el i S d o c l S ? la coincidencia del test con c i ^^"tido no logramos una diferencia dos" V "os Pa^entes juzgados como angustiae m ^ rL ^ angustiados. Nos parece, sin go, una conclusin precipitada negar al test fiahilrlpH -g - fic a n c if de una dlLencfa que S e t S nuestros resultados se apoyan en un ma

1
Z 2

Sujetos angustiados, motricamente inquietos. sX etos aniustiados, con lentificacin vital, estado de nimo triste e hipocondracos.
6. Resumen y discusin ^

Vital, estado de animo triste e hipocondra

r " - ; ei'u i c r c L S " ' - " " rnn i! Pedido demostrar, por otra parte, que (y de acuerdo con la impresin clnica) los pacientes de ms edad son sieni ficativamente mas angustiables que los ms jvenes- diferen ca que hemos de atribuir al hecho de que eitre ellos se dan" se^ depresiones involutivas, las cuales se caracterizan por su colorido angustioso. ^ 1 ;" a intercorrelaciones de todos los factores del test de Beck-Pichot mostr una clara biparticin del c T dro de la angustia en depresiones en el sentido (y corresponSite u n r o r ! r / ^^P^nencia clnica) de encontrarnos'aqu tiid angustia depresiva caracterizada por inquieS i e a S , e " forma caracterizad, por t if ic a d S t podemos afirmar que el test
"

de B c k 7 lS Jt

i sH S ?
estudio p r f v i S S

PICHOT ha ampliado el Becfc-Inventoir. test

Becfc-Inventory, sino asimismo una sene

(0) No tengo la impresin de merecer un castigo (1 ) Creo que me podra pasar algo malo. (2)
(3) (3) APENDICE n- 8 C u es tio n a r io d e B e ck -P ich o t Items A U segn Beck, W ard, M endelson, Ekbraugh. Items a 1 segn Pichot.

Sstigado.'' '"
Creo que merezco ser castigado. Quiero ser castigado.

""y

"oy ser

(0)

(2) Me odio.
H

(2)

( 1)

(1 ) Estoy descontento de m mismo.

No estoy descontento de m mismo.

No me gusto a m mismo. No me puedo soportar a m mismo.

(0) No estoy triste.


( 1)

(0) No tengo la impresin de ser peor que los dems (1)


feTtoI y

Siento desgana de vivir, o bien: Estoy triste. ( 2) Siento siempre desgana de vivir, o bien: Estoy siempre triste y no lo puedo remediar. r (2) Estoy tan triste y me siento tan desgraciado que sufro mucho (3) Estoy tan triste y me siento tan desgraciado que no lo puedo soportar ms. No soy demasiado pesimista ni me siento muy desanimado con respecto a mi futuro. ( 1 ) Me siento desanimado por lo que se refiere a mi futuro. (2) Creo que no debo esperar ya nada. (2) Creo que jams me liberar de mis penas y preocupaciones. (3) Tengo la impresin de que mi futuro es desesperado y que no mejorar mi situacin. (0)

(2) Me hago reproches por todo lo que no sale bien, (2) grandes impresin de que mis defectos son muchos y muy
(1 ) ^ ^har
(2 ) (3)

de-

(0)

No pienso, ni se me ocurre, quitarme la vida. curre que podra quitarme la vida, pero no

(2) Pienso que seria preferible que me muriese.


(2)
He planeado cmo podra suicidarme. Creo que sera mejor para mi familia'que yo me muriese ii pudiese, me suicidara.

(0) No tengo la sensacin de haber fracasado.


(1)

(0) No lloro ms de lo corriente. ( 1) Lloro con mucha frecuencia, ms de lo corriente. (2) M^i^aso todo el tiempo llorando y no puedo dejar de ha(3) antes^ quisiera, como lo haca

Tengo la sensacin de haber fracasado mas que otras pe Creo^haber hecho en la vida pocas cosas que valgan la pena. Si pienso en mi vida, veo que no he tenido mas que fracasos. Creo que he fracasado por completo.

(2)
(3) D

(2)

(0) No me siento ms irritado que de costumbre.

(0) No estoy particularmente descontento.

(2 )
(3)

(1 ) Me enfado o me irrito con ms facilidad que antes

siempre me siento aburrido. (1) Casi hay nada que me alegre como me alegraba antes. ( 1) No (2) No hay nada en absoluto que me proporcione una satisfaccin. (3) Estoy descontento de todo.

fcstoy constantemente irritado. i S a n siquiera las cosas que antes me en-

(0) No me siento particularmente culpable.

(2) He perdido casi por completo el inters hacia los dems v


(3) ^ siento poca simpata por otras personas. Los dems no me interesan nada y todo el mundo me es totalmente indiferente.

(1) Me intereso por los dems menos que antes.

(0) No he perdido el inters por los dems.

(1) (2)
(2)

Siento muchas veces que hago las cosas mal o que no val go nada. Me siento culpable. - j tBr. ia< Ahora tengo constantemente la sensacin de que hago cosas mal o de que no valgo nada. Considero que soy muy malo, que hago todo muy mal y que no valgo absolutamente nada.

misma facilidad que antes para tomar decisiones. Ahora me siento menos seguro de m mismo y procuro evi tar el tomar decisiones.

(2) (3) N (0)

Ya no puedo tomar decisiones sin que me ayude alguien a hacerlo. Ahora me siento completamente incapaz de tomar ninguna decisin, sea la que sea.

(0)
( 1)
( 2)

poco haya cambiado mi inters por las cosas sexuales. Me intereso menos que antes por cosas relativas al sexo

No tengo la impresin de presentar peor aspecto que de cos tumbre. ., , (1) Temo que mi aspyecto cause mala impresin o de parecer avie jado. (2) Tengo la impresin de presentar cada vez peor aspecto. (3) Tengo la impresin de que mi aspecto es feo, desagradable y repulsivo. (0) Trabajo con la misma facilidad de siempre. (1) Ahora me cuesta ms esfuerzo que antes ponerme a trabajar. (1) Ya no trabajo tan bien como antes. . (2) Tengo que hacer un gran esfuerzo para realizar cualquier (3) Me siento incapaz de hacer cualquier trabajo, por pequeo que sea.
Duermo tan bien como de costumbre.

( 3) (0) (1)

S%fieTe^al
He perdido todo mi inters por las cosas del sexo. Me siento relajado. A veces me siento algo excitado. siento apesadumbrado. Me siento constantemente apesadumbrado.

(0) No me inquieto con facilidad. (1) Me inquieto por pequeneces. (2) Estoy siempre inquieto por algo. (3) Estoy seguro de que algo malo va a pasar. (0) No tengo ms dificultades econmicas que de costumbre. (1) En la actualidad tengo algunas dificultades econmicas, u ; ts to y en una situacin financiera muy grave. (3) No tengo ya ni lo ms imprescindible para vivir.
( 0) ( 1)

(0)

(1) (2)

Por la maana me levanto ms cansado que de costumbre. Me despierto una o dos horas ms temprano que antes y me cuesta trabajo volverme a dormir. ( 3) Me despierto demasiado temprano por las mananas y no pue do dormir ms de cinco horas.

(2)

( 3)
( 0)

(0) No me canso antes que de costumbre. (1) Me canso ms pronto que antes. (2) Cualquier cosa que haga me cansa. (3) Me siento tan cansado que soy incapaz de hacer nada, por poco esfuerzo que cueste. (0) h) h) ( 3) (0) Mi apetito no es peor que de costumbre, No tengo tanto apetito como antes, Tengo mucho menos apetito que antes. No tengo en absoluto ningn apetito.

Me siento tan en forma como siempre. No tengo la misma facilidad que antes para hacer las cosas. Me cuesta mucho trabajo hacer cualquier cosa y todo lo hago muy despacio. ^ Necesito demasiado tiempo para hacer cualquier cosa y me cuesta mucho esfuerzo concluir lo que he empezado. No me cuesta ningn esfuerzo persistir en un trabajo o leer. Me cuesta mucho esfuerzo concentrarme en algo. Tan slo con mucho esfuerzo me puedo concentrar en al guna ocupacin, por pequea que sea. Soy absolutamente incapaz de concentrarme en algo.

(2)

( 1)

( 3)

(0) No tengo pensamientos que me atormenten. ( 1) Muchas veces se me ocurre una misma idea y no puedo evi

No he perdido peso, y si lo he perdido, es desde hace poco tiempo. (1) He perdido ms de dos kilos de peso. (2) He perdido ms de cuatro kilos de peso. (3) He perdido ms de siete kilos de peso. (0) (1) Mi salud no me preocupa ms que de costumbre. Me preocupo constantemente por mis molestias fsicas y m

(2)
( 3)

tar seguir pensando en ella y darle vueltas. Cuando estoy solo me persigue siempre una idea fija, siem pre la misma, y no puedo pensar en otra cosa. Estoy pensando siempre en una misma idea ja y no puedo prestar atencin alguna a lo que se me dice.

(2 ) M^i^molestias fsicas me preocupan tanto que me resulta di-

(0 ) Tengo el mismo apetito de siempre. s que antes en todas las comidas. (2 ) Como con frecuencia entre horas. (3) Tengo que estar constantemente comiendo.

p e.r
fsicas.

(0) Me tranquiliza permanecer callado. (1) Me siento como oprimido y tengo que moverme. (2 ) No me puedo estar quieto.

(0) (1) (2)

Me duermo todas las noches con facilidad. Con frecuencia tardo mucho en dormirme despus de haber me acostado. Me duermo con mucha dificultad por la noche.

(0)

A veces me emociona mucho lo que les sucede a otras per sonas. (1) Ya no me interesa tanto como antes lo que les sucede a los dems. (2) Me cuesta mucho trabajo interesarme por cualquiera, incluso por las personas de mi familia. (3) Ya no puedo interesarme por nadie, ni por mis familiares amistades ms prximas. (0) (1) (2) Estoy seguro que me puedo poner sano. Tengo una enfermedad difcil de curar. En cuanto estoy solo me vienen a la imaginacin los mis mos pensamientos y me cuesta trabajo desecharlos. (3) Me persiguen siempre los mismos pensamientos y me es im posible desecharlos. Tengo la impresin de que mis ideas son tan claras como siempre. (1) De cuando en cuando tengo ideas raras, pero las puedo re chazar. (2) No tengo apenas esperanza de volver a sanar. (3) Nadie puede ayudarme ya y nunca me pondr sano. (0)

B IB LIO G R A FIA

A. T. ; W a r d , C. H. ; M e n d e l s o n , M . ; E r b r a u g h , H. : An Inventory for M e a s u r i n g Depression, Arch. Gen. Psychiat. 4 : 561, 1961. B l a s e r , P. : S c h a e u b l i n , A. : Die Messung der Depressionstiefe mit einem Fragebogen (e. p.). K i e l h o l z , P. ; "Diagnose und Therapie der Depressionen fr den Prak tiker, ]. F. Lehmanns Verlag, Mnchen, 1965. Ambulante Behandlung der depressiven Zustandsbilder, en: Almanach fr die rztliche Fortbildung 1964/65, J. F. Lehmanns Ver lag, Mnchen, 1965. P i c h o t , P.: Die Quantifizierung der Angst, en : Angst. Psychische und somatische Aspekte, Verlag Hans Huber, Bern und Stuttgart,
B eck,

C A P IT U LO IV

te aparecidos o experimentalmente provocados. En caso de existir una ntima relacin recproca entre estos dos grupos de datos, los resultados de las medidas de funciones fisiolgicas pueden utilizarse como indicadores de las reacciones emocio nales, y ello en situaciones en las que los procesos psquicos no pueden estudiarse directamente de un modo lo suficiente mente digno de confianza.
La dificultad que implica utilizar las reacciones fisiolgicas aqu enumeradas, a fines de medicin, depende en parte de su duracin relativamente breve, en parte determinada por la contrarregulacin neuroendocrina, que es extremadamente activa, y en parte tambin en el hecho de que los sistemas orgnicos de los distintos individuos reaccionan de manera diversa por lo que respecta a cantidad y a calidad (Lacey, Levi).

REACCIONES BIO Q UIM ICAS EN DIVERSOS ESTADOS DE ANIM O E XPERIM ENTALM EN TE PROVOCADOS
Por L. LEVI*

1.

Cuestiones generales y relativas al mtodo

Uno de los problemas ms importantes de la investigacin psiquitrica consiste en captar cualitativa y cuantitativamente estados de nimo diversos, tanto normales como patolgicos. Este problema puede ser abordado desde vertientes diversas. Una posibilidad consiste en observar y describir el comporta miento de probandos (K ielh acker y otros, F ield). Se puede hacer, adems, que dichos probandos informen acerca de sus vivencias, ya sea a travs de un dilogo personal, ya con ayu da de un cuestionario (Funk, P reston , B ru n er y F o w le r, N o w lis y N ow lis). Una tercera posibilidad es la que ofrecen los as llamados mtodos proyectivos, en los que se les presen ta a los probandos un material inestructurado, a fin de que lo estructuren (B e llin g ro th , S tu e c k ra th y Schottm ayer). Otra posibilidad estriba en la medicin de fimaones fistolsicas como reaccin del organismo en diversos estados emo cionales (A lex an d er y otros, A lexan d er, L azarus y otros, Rute n fra n z y otros. Levi). Hasta ahora se han investigado prin cipalmente la frecuencia del pulso, la presin arterial, la tensin muscular, la resistencia cutnea y los movimientos respirato rios. Las variaciones experimentadas por estas funciones han sido puestas en relacin con cambios psquicos espontaneamenClnica Mdica y Psiquitrica Universitaria d e K a r o l i n s k a Sjul<huset y De partam ento de Fisiologa de Karolinsi<a In stitu te t, Estocolm o (Suecia).

Pero durante el ltimo decenio se han desarrollado mtodos destinados a la medicin de funciones bioqumicas de ndole fundamental. Tales funciones se hallan sometidas a influencias diversas, y vienen a corresponder al curso funcional estereoti pado designado por H. S e ly e como stress. Recordemos aqu, en primer trmino, la actividad simptico-medula suprarrenal. Se conoce desde hace tiempo que la secrecin de adrenalina se halla aumentada en las reacciones emocionales (Cannon). La eliminacin urinaria de catecolaminas constituye un procedi miento cmodo para estudiar la secrecin. Dicha eliminacin ha sido utilizada por primera vez por E u le r y Lundberg como medida del stress. Durante los ltimos diez aos han sido pu blicados varios de estos estudios (as, por ejemplo, los de Pekkarinen y otros, Elmadjian, Frankenhaeuser, Graham y cois., Levi), Comparando la referida eliminacin (E u le r y Lishaijko) con los datos proporcionados por el individuo acer ca de sus vivencias bajo la accin de diversas intensidades de stress, por una parte, y en reposo pticamente equilibrado, por otra, se obtiene la posibilidad de calibrar la intensidad de las reacciones de stress. Se puede intentar entonces captar cuan titativamente, en grupos de probandos y por medio del exa men de la eliminacin urinaria de adrenalina y noradrenalina, diversas reacciones emocionales, si no, desde luego, en cifras absolutas, s en cifras relativas (E uler, Levi). A continuacin informaremos acerca de las investigaciones que hemos realizado, utilizando uno de estos mtodos psicofisiolgicos de medida, y que comprende mediciones simult

neas de reacciones psquicas y del sistema simptico-medula suprarrenal, provocadas por la influencia de estmulos emocio nales (Levi). En la correspondiente bibliografa se ha expuesto la opinin de que la proyeccin de films de contenido diverso constituye un mtodo eficaz, cmodo y fcil de repetir, desti nado a provocar experimentalmente emociones (s, Lazarus y Opton). Lo que interesaba estudiar, en primer trmino, era si la eliminacin de adrenalina y noradrenalina era influida de algn modo por la contemplacin de tales films.
2. Resultados

lamina dependiese de la as llamada situacin cinematogrfi ca en tanto que tal y no del contenido psicolgico de los films, tal como fue juzgado mediante un cuestionario. Por ello, en el experimento siguiente fue presentado a 20 empleados de oficina un programa cinematogrfico de noventa minutos de duracin, filmado por la Compaa de Ferrocarriles Sueca y que mostraba paisajes de diversas regiones del pas. Este film,
El film como stress N oradrenalina ng/min

50'

A.

Estados de nimo agradables y desagradables

En colaboracin con Euler, G emzel y S troem, el autor ha podido demostrar claramente una influencia de esta ndole me diante el siguiente experimento: 10 estudiantes de Medicina, varones, contemplaron un programa de cine de dos horas de duracin. Dicho programa consista en fragmentos de pelcu las que haban sido prohibidos por la censura sueca a causa de su contenido de crueldad y violencia. En comparacin con el perodo de control previo al comienzo del programa, durante la proyeccin de las pelculas aument de un modo significa tivo la eliminacin de catecolaminas (Euler y cois.). Demostrado de este modo que los films actuaban como stress e influan sobre la eliminacin de adrenalina y noradre nalina, la siguiente cuestin a resolver era la de si esta elimi nacin de hormonas bajo stress se hallaba basada en una labi lidad emocional del individuo, labilidad susceptible de ser clnicamente valorada. Este problema fue objeto de una inves tigacin durante la cual se les present a 30 reclutas un pro grama cinematogrfico de dos horas de duracin y de ndole anloga al mencionado anteriormente. Los probandos reaccio naron con un aumento medio de la eliminacin de adrenalina de un 70 % durante la proyeccin cinematogrfica (vase figu ra 1). Sin embargo, tanto el aumento como las cifras absolutas oscilaron dentro de un mismo orden de magnitudes en los su jetos juzgados clnicamente como lbiles y en los juzgados cl nicamente como estables (Levi). Caba pensar que el aumento en la eliminacin de cateco-

El film como stress

l.e r periodo de control

Periodo del film

2 . periodo de co ntro l

l.e r periodo de co n tro l

P eriodo del film

2. perodo de control

Fig. 1. Eliminacin de adrenalina y de noradrenalina en 30 reclutas durante una proyeccin cinematogrfica emocionante y despus de la misma.

Film s con vistas n atu rales

P ath s o f G lory

Adrenalina

iig/min

Adrenalina ng/min

que fue designado por las espectadoras (como era de esperar) como muy neutro desde el punto de vista emocional, no pro voc aumento alguno, sino, por el contrario (y en compara cin con los perodos de control antes y despus de la proyec cin), un descenso significativo de la eliminacin de adrenalina y noradrenalina (figuras 2 y 3). A este descenso en la elimina cin de dichas sustancias corresponda probablemente la tran quilidad y relajacin que sealaban las espectadoras del film en el cuestionario que les fue presentado. Desde el punto de vista terico exista tambin la posibi lidad de que dicho descenso fuese referible al hecho de reac cionar el sistema nervioso simptico y la medula suprarrenal de las mujeres de un riiodo distinto a como reaccionan en los varones. Por ello le fue presentado al mismo grupo experimen tal y bajo las mismas condiciones estrictamente estandardiza das un film de argumento de noventa minutos de duracin y que, segn las propias espectadoras, era muy emocionante. Se trataba del film de S. K u b r i c k Paths of Glory, de contenido estimulante de la agresividad. Esta vez s que se marc un sig nificativo aumento de la eliminacin de adrenalina (figura 2). Las oscilaciones del estado de nimo provocadas por el film iban acompaadas, por tanto, de un correspondiente cambio en la eliminacin de hormonas simpato-adrenomedulares. Es asimismo interesante la cuestin relativa a si el aumento de actividad que se haba comprobado en el sistema nervioso simptico y la medula suprarrenal no surga sino en aquellas emociones de matiz desagradable o bien si reflejaba slo una activacin de tipo general, sin que influyese la ndole de las emociones. Por ello se le present al mismo grupo un tercer film, esta vez de contenido cmico y de noventa minutos de duracin: Charleys Tante, de H. Q u e s t . En esta ocasin aument tambin la eliminacin de adrenalina y noradrenalina y tan intensamente como con el film anterior (vanse figuras 2 y 3). Este resultado ilustra la estereotipia de las reacciones simpato-adrenomedulares a los estmulos emocionales y de muestra que la medida capta, desde luego, el grado de la reac cin emocional, pero no su naturaleza. El hecho de que tam bin las emociones alegres pueden coincidir con un aumento del tono del simptico ( S c h c h t e r y S i n g e r ) va de acuerdo con la experiencia clnica de que, por ejemplo, una alegra ex cesiva puede ocasionar un infarto cardaco.

l .c r p ero d o de c o n tro l

P erio do ie l fiJm

2 . poriodo de co n tro l

l.o r p eriodo de co n tro l

P ero do del film

2 . p ero d o de co n tro l
O w l C r e e k B r id g e

C h a r le y s T a n t e

T h e D ev il's M a s k

A d re n a lin a ng/m in A d re n a lin a ng/m in

Fig. 2. Eliminacin de adrenalina en 20 empleadas de oficina antes, durante y despus de cuatro programas cinematogrficos distintos, de hora y media de duracin cada uno: a) Documentales'paisajes y na turaleza ; b ) Paths of G lory, film emocionante y estimulante de la agresividad; c) Charleys Xante, film cmico; d ) Pelcula de terror: The Devils Mask, y film dramtico: An occurrence at Owl Creek
B rid g e .

Film s con vistas n atu rale s

P ath s o l G lory N oradrenalina 34. ng/min

Noradrenalina

ng/min

l.T periodo de co n tro l

PcTodo del film

2." periodo de co n tro l

La angustia en sus diversas formas i^sempea un impor tante papel en la patogenia y sintomatolfega de gran nmero de cuadros clnicos psquicos. Por ello la relacin existente en tre la angustia provocada por la proyeccin de films y la eli minacin de catecolamina fue estudiada en un cuarto experi mento realizado con el mismo grupo. A 20 probandos de sexo femenino les fue presentado un film de terror de hora y me dia de duracin y que, pese al tema, est realizado con cierto refinamiento : The devils Mask, de M. Bava. A fin de investi gar tambin el efecto de los estmulos emocionales de breve duracin sobre la eliminacin de hormonas por la orina, al final del segundo perodo de control fue proyectado, adems, el film, altamente dramtico, de R. Enricos titulado An ocurrence at Owl Creek Bridge, de veintisiete minutos de duracin. En l se describen las emocionantes fantasas de ansiedad y huida de un hombre durante el minuto anterior a su ahorcamiento. Las catecolaminas urinarias ascendieron a un nivel muy alto du rante el primer film, pero no durante el segundo (figuras 2 y 3).
El anlisis estadstico del cuestionario, el cual estaba divi dido en varios grados, demostr que las reacciones emocionales de los probandos se desarrollaban en los diversos films en la direccin que era de esperar. Si se comparan entre s las reac ciones emocionales y las cantidades de hormonas correspon dientes a los distintos films, se encuentra (como ya hemos mencionado anteriormente) una correlacin positiva entre el nivel de eliminacin y la intensidad de las reacciones emocio nales individuales, pero no con la ndole de estas ltimas (Levi).

C h arle y s Tante N oriidrenalina ng/min

The Devil's M ask N oradrenalina ng/m ia

Owl Creek Bridge

B. El film prohibido por las autoridades Nos pareci oportuno comprobar este resultado proyectan do tambin el film de V. S ioemans y L. G oerlings 491, que describe a un grupo de delincuentes juveniles y haba pro vocado ya incluso general indignacin mientras se estaba rea lizando. Precisamente cuando acabbamos de obtener el resul tado de la investigacin anterior fue prohibida su proyeccin pblica por las autoridades suecas. Los censores basaron su de cisin de prohibirla en que podra ejercer un choque emocio nal nocivo sobre el pblico juvenil. Este film, de ciento cinco minutos de duracin, fue pro

de co n tro l

del

film

de co n tro l

Fig. 3. Eliminacin de noradrenalina en 20 empleadas de oficina du rante y despus de cuatro proyecciones cinematogrficas distintas, de hora y media de duracin cada una: a) Documentales de paisajes y do la Naturaleza; b ) Paths of Glory, film emocionante y estimulante de la agresividad: c) Film cmico: Charleys Tante ; d) Film de terror: "The devils Mask, y film dramtico: An occurrence at Owl Creek
B r id g e .

yectado ante el misrt^ grupo de probandos femeninos. Al igual que se haba hecho e ocasin de los experimentos anteriores, no se les dio a conocer a los probandos el contenido del pro grama sino pocos minutos antes del comienzo del mismo, a fin de mantener constante el efecto de expectativa antes de los di ferentes films. Si el efecto de shock de esta pelcula hubiese sido en realidad especialmente intenso, tanto las cifras de hor monas como las respuestas dadas en el cuestionario deberan haber reflejado una oscilacin emocional ms intensa durante ella que con las otras cinco que se haban proyectado anterior mente. Pudo comprobarse, sin embargo, que la eliminacin de adrenalina se alter escasamente con la proyeccin de 491. A l mismo tiempo aument la eliminacin de noradrenalina, pero no ms que con las proyecciones anteriores. Por tanto, durante este film no se registraron cifras especialmente elevadas o aumentos exagerados en la eliminacin de hormonas de stress (vase figura 4). S/
N oradrenalina \491)) A d ren alin a ng/min ng/min

Por lo que respecta a las reacciones psquicas registradas por los propios sujetos en el cuestionario, no fueron en modo alguno ms intensas durante la proyeccin de 491 que du rante la de los cinco films anteriores, no prohibidos por la censura. C. Sexualidad y amor

l.c r perio d o de co n tro l

Periodo del film

2.0 p erod o

d e co n tro l

l.c r pero d o de con trol

P ero d o d e l film

2 . p eriodo

.le co n tro l

Fig. 4. Eliminacin de adrenalina y de noradrenalina de las mismas personas que en las figuras 2 y 3, antes, durante y despus de la pro yeccin del film 4 9 1, prohibido por las autoridades a causa de ser "nocivamente emocionante.

El film 491 presenta ciertas escenas sexuales en forma muy grosera y en un medio ambiental de delincuentes juveni les, Estas circunstancias limitan quiz las posibilidades de iden tificacin de las 20 empleadas de oficina, as como las del p blico cinematogrfico medio. Mas cmo reaccionan los adultos a la sexualidad as llamada normal, expuesta en pelculas ro mnticas o realistas? Ya que el erotismo y la sexualidad pueden desempear un papel muy importante en el desarrollo de reacciones neurticas, convirtindose as automticamente en importantes con respecto a la psiquiatra clnica, dedicamos a esta cuestin algunas investigaciones. A 15 de las mencionadas empleadas se les proyect un film de amor romntico, realizado con buen gusto artstico y que trataba casi exclusivamente de amores felices, con exclu sin de todo elemento emocional de naturaleza no ertica (por ejemplo, trgica, dramtica, cmica). La figura 5 nos muestra cmo reaccionaron dichas personas al referido film. Como puede apreciarse, en este caso no se manifest aumento en la eliminacin de catecolaminas. Es tam bin interesante el hecho dp que fue insignificante la reaccin emocional mostrada por los probandos antes de la proyeccin. En vista de este resultado, algo sorprendente, result pre ciso realizar otros experimentos, partiendo en ello de las con sideraciones siguientes. En el llamado Informe K in se y se afirma que la mayora de las mujeres, y en contraposicin con los hombres, no se ex citan (segn propias indicaciones) ante imgenes de contenido ertico (K in sey y cois.). Ello representa, segn K in se y , una clara diferencia entre ambos sexos, diferencia que, segn el re ferido autor, estara principalmente determinada de un modo biolgico y no provocada por factores del medio ambiente. En dicho informe se discute adems la cuestin relativa a las notables semejanzas que existen entre las manifestaciones

fisiolgicas concomitantes a la ira, angustia o excitacin sexual. Admite adems la hiptesis, establecida ya en otros trabajos, anteriores, de que en la excitacin sexual se produce tambin el aumento de secrecin de adrenalina y noradrenalina que apaF ilm de a m o r

N o ra d re n a lin a

n g / m in

listas que tenan como tema la vida sexual normal entre ambos sexos. Cmo reaccionaron los probandos femeninos y los masculinos, respectivamente? Pudimos confirmar la exactitud de la afirmacin de K in se y acerca de la diferencia entre los sexos en cuanto a las reaccio nes psquicas a estmulos visuales de ndole ertica. En las res puestas dadas al cuestionario, las mujeres manifestaban haber experimentado menor excitacin sexual que los varones (figu ra 6).

F i i n do a m o r

A d re n a lin a

ng/m in

sc x u a lm e n te e x c ita d o (v a lo ra c i n en e l c u estio n a rio ) l.f'r p erod o tc co n tro l P erio d o o K stress


2 ^ p erio d o

de co n tro l
9 10 11 in te n s a m e n te m u y in te n s a m en te

Fig 5. Eliminacin de adrenalina y noradrenalina en 15 de las em pleadas de oficma anteriormente mencionadas, antes, durante y despus de un film de amor romntico.

n ad a en absoluto

m uy escasa m en te

u n poco

rece en los estados de ira y de angustia, lo cual explicara las semejanzas fisiolgicas entre aqulla y estos ltimos. Para examinar la exactitud de ambas hiptesis se hizo otro experimento, en el que se utilizaron como probandos 103 es tudiantes de Medicina y de Gimnasia mdica: 53 hembras y 50 varones. La ordenacin del experimento fue idntica a la de los experimentos anteriores, y durante el mismo les fue pre sentado a los componentes del grupo un programa de films rea

Fig. 6 , Estimulacin ertica en estudiantes de Medicina y de Gim nasia mdica, de ambos sexos, durante la proyeccin de films erticos realistas.

Por lo que se refiere a datos acerca de otras reacciones emo cionales, no se pudo comprobar ninguna diferencia esencial en* tre ambos sexos. Pero resulta interesante el hecho de que la desigualdad constatada en cuanto a las manifestaciones acerca de estimulacin ertica corresponde una diferencia en el pa-

no endocrino. Mientras que la eliminacin media de adrenali na por parte del grupo masculino aument intensamente du rante la proyeccin, alcanzando en algunos casos un nivel muy elevado, la eliminacin de adrenalina correspondiente al grupo femenino permaneci casi al mismo nivel que tena antes del film (figura 7).
A d renalin i n g /m iti

de duracin relativamente breve. Hemos visto cmo estos es tmulos influyen de un modo mensurable la actividad simpatoadrenomedular del organismo.
3. Estmulos psquicos de larga duraco y gran intensidad

A d re n a lin a 30

n g/m ig

El siguiente paso estuvo representado por una investiga cin acerca del efecto de estmulos psquicos de duracin bas tante mayor y ms intensos. Las mltiples hiptesis acerca de
Hembras i<;o Cambio en la elim inacin de adrenalina (en %)

o jco

o 8 o o <8 o o 8 g

o o o
Cambio en la excitacin sexual en la valoracin del cuestionario

o
e o o e

H em bras

Fig. 7. Eliminacin de adrenalina en estudiantes masculinos (izquier da) y femeninos (derecha) de Medicina y de Gimnasia mdica antes, durante y despus de la proyeccin de films erticos realistas.

Fig. 8 . Correlacin entre el grado de estimulacin ertica y la varia cin en la eliminacin de adrenalina de las estudiantes de Medicina y de Gimnasia mdica durante la proyeccin de films erticos realistas.

En ambos sexos se comprob una correlacin positiva en tre el grado de estimulacin ertica y el cambio experimenta do por la eliminacin urinaria de adrenalina durante la pro yeccin (figura 8). Todas las investigaciones aqu expuestas se refieren a reac ciones psicofisiolgicas bajo la influencia de estmulos psquicos

la psicognesis de diversas enfermedades correspondientes a la Medicina interna (Levi) obligan, por otra parte, a extender la investigacin a otras funciones somticas distintas de la elimi nacin de catecolaminas. Un estudio de este tipo fue realizado hace poco en nuestro laboratorio (Levi). Los 31 probandos eran

aspirantes a oficiales y a suboficiales. La prueba fue realizada del modo siguiente: Tras un perodo de reposo de tres horas fueron sometidos los probandos a una situacin experimental de stress, prolon gada durante 24 perodos consecutivos de tres horas, es decir, durante un total de tres das y tres noches. Todos los sujetos que tomaron parte en el experimento se haban ofrecido volun tarios al mismo y gozaban de excelente salud, tanto fsica como mental. La situacin de tensin experimental haba de repre sentar para los participantes un puesto avanzado, situado en un frente de guerra, pero, como es lgico, era un stress mucho ms dbil del que hubiera representado una situacin blica autntica. Los probandos recibieron la orden de disparar sobre los blancos militares surgidos s b it a m e n t e y a diversos inter valos de tiempo en su campo visual (figura 9). Los disparos se realizaban por medio de fusiles provistos de mira telescpica, de un mecanismo electrnico y de un sistema proyector inclui do en el can. Los blancos (modelos de carro de combate, de color negro, y que surgan ante un fondo verde muy oscuro) iban provistos de clulas fotoelctricas, las cuales reaccionaban al rayo de luz proyectado por el arma. Los blancos se movan a lo largo de un determinado trayecto, pero a distintas veloci dades, lo cual se lograba mediante cambios automticos en el aporte de corriente al motor que los accionaba. Cada segundo perodo de tres horas, la tarea haba de ser realizada en condiciones de iluminacin difciles y bajo la in fluencia de autnticos ruidos de combate, para lo cual se utiliz una cinta magnetofnica con ruidos de bombardeo areo, fuego de artillera pesada y ataque de infantera. Los resultados del tiro se registraron por medio de un dis positivo en el que cada disparo y cada blanco transmitan un impulso elctrico a grupos de computadoras. Se tuvieron en cuenta la rapidez de tiro y el nmero de blancos, as como las correspondientes modificaciones al ir en aumento la fatiga y bajo la influencia de los esfuerzos implicados en la prueba. Como hemos dicho antes, el experimento se prolong du rante un perodo de setenta y dos horas, sin que se establecie sen intervalos de sueo o de reposo para los individuos parti cipantes. Tan slo se interrumpa la prueba durante quince minutos cada tres horas, a fin de administrar alimentos estan-

Fig. 9. 16 de los 31 aspirantes a oficial y a suboficial que permanecie ron disparando durante setenta y dos horas sin sueo y sin intervalos de descanso, en malas condiciones de iluminacin y bajo la influencia de autnticos ruidos de combate.

Reacciones bioqum icas en diversos estados de nimo

dardizados, permitir contestar a las preguntas incluidas en el cuestionario y recoger muestras de orina. Se estudiaron simultneamente: El nivel de rendimiento psicomotor, es decir, la capacidad de tiro y su dependencia con respecto a la intensidad y duracin de los estmulos stress. 2. El comportamiento durante la situacin dada, as como la entereza y autodominio mostrados al ir en aumento la fatiga. 3. El grado y la ndole de influenciacin subjetiva, con arre glo a los datos expuestos en el cuestionario. 4. En qu grado y de qu manera se hallaba correlacionada dicha influencia con medidas objetivas, fisiolgicas, con la eliminacin urinaria de adrenalina y noradrenalina. 5. Otras funciones fisiolgicas y bioqumicas. En la semana anterior al experimento, as como algunas ho ras despus de su conclusin, fueron sometidos los probandos a un reconocimiento mdico a fondo, incluyendo una serie de exmenes de laboratorio de sangre, orina, capacidad de trabajo (por medio del llamado electrocardiograma de trabajo mxi mo), as como a un interrogatorio personal y a exploracin me diante cuestionario. Todas las condiciones del experimento y todas las mediciones se hallaban sometidas a normas estrictas. Las pruebas proporcionaron un nmero muy elevado de da tos psicolgicos, fisiolgicos y bioqumicos, los cuales se estn elaborando an estadsticamente. Sin embargo, una primera re visin de los mismos revela ya ciertos resultados, que pueden resumirse como sigue : ]. La eliminacin de adrenalina sigue una curva sinusoidal suave. Esta presenta un marcado ritmo de veinticuatro ho ras con un mximo de eliminacin durante las horas de la tarde y un mnimo en las horas consecutivas a medianoche (figura 10). Este ritmo no se alteraba durante la prueba, aun cuan do la actividad, el aporte de alimentos y lquido, la postu ra del cuerpo y la iluminacin eran idnticas de da y de noche. Hemos de sealar que el mnimo de eliminacin 1.

A d en a lin a

ng/min

Tiempo

u...i,
tro lo b ia y p anico.

coincida con aquellas horas en las que se hallaba ms in tensamente acentuada la sensacin de fatiga y eran peores los resultados del tiro (02,00 hasta las 05,00). Los dos probandos en los que se dieron reacciones emo cionales muy intensas mostraron al mismo tiempo marca dos aumentos de la eliminacin de adrenalina. 2. El electrocardiograma mostr en 9 probandos alteraciones en el sentido de un descenso de ST-T, que en algunos ca sos era bastante considerable. En contraposicin con el ECG, la capacidad de trabajo fsico durante la prueba con el ergmetro de bicicleta no result influida en grado digno de mencin, a pesar del agotamiento psquico que eviden ciaban los probandos. Otros datos al respecto sern publi cados en colaboracin con el doctor L. K a i j s e r y el doctor T. S t r a n d e l l . La velocidad de sedimentacin hemtica aument modera damente, pero de un modo significativo (figura 11). En 29 de los 31 probandos encontramos un aumento; en los dos restantes, las correspondientes cifras no experimentaron modificacin. El yodo fijado a protenas plasmticas aument en to dos los probandos, excepto en uno de ellos (figura 12). En 8 individuos alcanz cifras tales como las que pueden ob servarse en hiperfuncionalismos tiroideos. El hierro srico, por ltimo, descendi a cifras clara mente subnormales (figura 13), consecuencia probable de un aumento de toma de hierro por parte del sistema reticuloendotelial ( S c h f e r ) . Es de observar que los valores de hematcrito no se alteraron de manera significativa. La disminucin de hierro srico inducida por el stress resulta de un especial inters desde el punto de vista psi quitrico, ya que acontece con frecuencia que los estados psicastnicos vayan acompaados por cifras bajas de hie rro srico y se llega incluso a afirmar, en muchas ocasio nes, que ello sera la causa de la insuficiencia psicastnica. Sin embargo, el problema relativo a causa y efecto debe ser abordado con cierta prudencia. Otros datos relativos a esta cuestin sern publicados en colaboracin con el pro fesor S. L i n d s t e d t .

4.

Entre las reacciones psquicas que sealaban los propios su jetos de la prueba, la que predominaba era un acentuado cansancio. Los rendimientos del tiro fueron empeorando gradualmente al ir en aumento la fatiga, pero, aparte de ello, niostraron un claro ritmo de veinticuatro horas. En dos sujetos que hasta entonces haban permanecido psqui camente sanos surgieron, aproximadamente hacia la mitad de la prueba, intensas reacciones psquicas de aspecto paYodo fijad o a p ro te n a s

3.

d esp u s

Fig. 11. Velocidad de sedi mentacin hemtica en los 31 sujetos, antes y despus del experimento de stress de tres das de duracin.

Fig. 12. Yodo fijado a pro tenas en plasma en los 31 su jetos, antes y despus del ex perimento de stress de tres das de duracin (cifra nor mal: 4-8 gaimnas %).

tolgico. En un caso se trat de claustrofobia y sentimien tos de pnico, y en el otro, de un estado confusional con enturbiamiento de la conciencia y deficiente orientacin temporo-espacial. Estas reacciones desaparecieron tras 9-12 horas de sueo, y los probandos pudieron continuar parA lexan d er, F .; F lagg,

BIBLIOGRAFIA

Fig. 13.

Hierro srico en los 31 sujetos antes y despus del expe rimento de stress (cifra normal: 0,075-0,125 mg %).

ticipando luego en las pruebas. Otros datos psiquitricos al respecto sern publicados en colaboracin con el doctor B. K e t t n e r .
4. Resumen

Podemos afirmar, en resumen, que la investigacin psicoendocrina experimental permite recoger datos de importancia tanto para la psiquiatra como para la Medicina interna. Ve mos cmo diversas reacciones emocionales van acompaadas por cambios funcionales bioqumicos y fisiolgicos esenciales que, a su vez, pueden influir sobre las funciones de numerosos rganos y sistemas orgnicos.

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S tueckrath,

2.

Por el mdico que realizaba el tratamiento. Sus datos estaban basados en la impresin clnica general y no sobre una observacin estandardizada.

C A P IT U LO V

COMPARACION ENTRE LAS CUA NTIFIC A C IO N ES FISIO LO G ICA Y PSICOLOGICA DE LA A N G USTIA


Por H. Fe e r y P. BLASER*

Los pacientes que fueron juzgados clnicamente como an gustiados se hallaban tambin siempre inhibidos. La recogida de orina para especificar las catecolaminas, as como la deter minacin del grado de angustia, se realizaron simultneamen te, casi siempre durante el primer da del ingreso en la clnica. Ninguno de los pacientes se hallaba sometido a medicacin an tidepresiva.
Resultados

Segn VO N Euler, existe una relacin entre la eliminacin urinaria de catecolaminas y el stress psquico: la ira, la agresi vidad^pero tambin la alegra, aumentaran la eliminacin de noradrenalina; la angustia, la sensacin de malestar gene ral y el dolor, la de adrenalina. Estos datos vienen a coincidir con anteriores observaciones de Funkenstein y otros autores. Existen investigaciones de Levi que muestran, sin embargo, que la eliminacin de catecolaminas se correlaciona ms bien con la intensidad que con la calidad de una emocin. En nuestro estudio hemos determinado la eliminacin de las catecolaminas, adrenalina y noradrenalina en 23 pacientes depresivos, con arregb al mtodo de V O N Euler y L i s h a i k o . El promedio de edad de los pacientes (17 mujeres y 6 varones) era cuarenta y siete aos. Con arreglo a orden de frecuencia, los diagnsticos eran los siguientes: depresin endgena, de presin por agotamiento, depresin reactiva, depresin involutiva. Hemos comparado la eliminacin de catecolaminas con el grado de angustia, sin tener en cuenta el diagnstico. El en juiciamiento de la angustia fue realizado:
1.

Por el test de Beck, ampliado por P ichot, es decir, el factor 10 (angustia) del test de Beck-Pichot (Blaser).

La eliminacin media de adrenalina ascendi a 9,3 7,0 ng/min; la de noradrenalina, a la de 20,2 15,9 ng/min. La eva luacin de la angustia con arreglo al factor 10 del test de BeckPichot daba por trmino medio un resultado de 19 puntos (amplitud: Oa 35 puntos). Desde el punto de vista clnico, 8 pa cientes fueron juzgados como clara y manifiestamente depresi vos angustiados, 15 pacientes como no angustiados o bien como no manifiestamente angustiados. Calculamos con respecto a cada uno de los pacientes el co ciente eliminacin de adrenalina / eliminacin de noradrenali na y seguidamente la correlacin de este cociente con el valor del factor 10 (angustia) del test de Beck-Pichot: el coeficiente de correlacin r es de -(-0,19. No es, por tanto, probable una correlacin superior a la debida al azar entre los valores co rrespondientes al mencionado cociente y los del test psicolgi co. La correlacin entre la eliminacin de adrenalina, expresada en ng/min, y el resultado del test de Beck-Pichot, es an ms reducida. La eliminacin de catecolaminas y la valoracin clnica de la angustia se compararon entre s en un test de cuatro campos. Para ello se constituy un grupo de pacientes en los que la eli minacin de adrenalina era superior a la de noradrenalina, y otro grupo en el que era ms reducida. La tabla de cuatro cam pos resultante no es homognea, el valor de (corregido se gn Y e a t s ) es mayor de 8 y la probabilidad de que la elimina cin de catecolaminas y la valoracin clnica sean independien tes entre s es menor de 0,01. Por otra parte, la comparacin

establecida entre la valoracin de la angustia por medio de tests psicolgicos y la valoracin clnica, realizada asimismo por medio de una tabla de cuatro campos, no proporciona dato alguno relativo a una coincidencia no casual de las magnitudes comparadas (p mayor de 0,5).
Resumen

B IB LIO G R A FIA

La eliminacin de catecolaminas en la orina de 23 depresi vos, en los que se trataba tambin, en parte, de pacientes an gustiados, expresada mediante el cociente eliminacin de adre nalina / eliminacin de noradrenalina, coincidi por completo con la valoracin clnica de la angustia, pero no con la valora cin de la angustia por medio de un test psicolgico, el cues tionario de Beck-Pichot.

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B la se r ,

C A P IT U LO V i

INVESTIG ACIO NES ACERCA DE LA CIRCU LACIO N EN PACIENTES DEPRESIVOS Por U. Knig*

1.

Introduccin y revisin de la bibliografa

Conocidas son desde hace tiempo las manifestaciones ve getativas que acompaan a los estados de angustia. Ya a prin cipios de siglo intent Haw^ ley , por medio de mediciones de la presin sangunea, establecer correlatos fisiolgicos de los estados de excitacin y de depresin, para lo cual se basaba en investigaciones, ya anteriormente publicadas, de C raig, C ramer y ZiEHEN. Pudo comprobar que la amplitud de la presiri san gunea se hallaba ms intensamente elevada en los pacientes manacos, motricamente inquietos; en los depresivos encon tr un mayor aumento de la amplitud y de la presin sistlica que en pacientes estuporosos. C ramer opinaba que el aumento de la presin arterial constitua uno de los diversos compo nentes parciales de los cuales resultaba la angustia. En los me lanclicos observ un aumento de la presin arterial, coinci diendo con la aparicin de estados de angustia. a) Fenmenos angustiosas somticos y catecolaminas En poca reciente, y en relacin con las manifestaciones so mticas que aparecen en los estados de angustia, fue mante nida por Euler, Breggin y F unkenstein la opinin de que en

las reacciones de ansiedad es sobre todo la noradrenalina la que desempea un papel de importancia. K onzett, en sus in vestigaciones relativas a la irrigacin muscular, se refiere igual mente a la accin de la adrenalina sobre los vasos musculares. La accin de la adrenalina se diferencia de la noradrenalina en que la primera da lugar a un aumento de la presin sist lica, mas no de la diastlica (como sucede con la noradrenali na), en que eleva el volumen latido y disminuye la resistencia perifrica (mientras que esta ltima es aumentada por la nor adrenalina) y acelera el pulso (K uschinsky y Luellmann). Con arreglo a recientes puntos de vista fisiolgicos y farmacodinmicos (G oodman y G illman), la accin de la adrenalina sobre el sistema vascular se explica por la presencia de dos tipos dis tintos de receptores. Sabido es que los vasos de la piel, cerebro, pulmones, riones y glndulas salivales (con excepcin de la partida, que tan slo recibe inervacin parasimptica) se ha llan provistos exclusivamente de receptores a, mientras que en las paredes de los vasos de la musculatura esqueltica, del ab domen y de las coronarias se encuentran tambin receptores p. Si la concentracin hemtica de la adrenalina es normal, pre dominan los mecanismos f, y por tanto la vasodilatacin, en los rganos provistos de receptores o y p.

b) Investigaciones en estados agudos de angustia De la recopilacin sinptica realizada por B. M artin de los resultados de las investigaciones de Ax, S chchter, Le winsohn y F unkenstein se deduce claramente que en la an gustia, y en relacin con el furor, el pulso se halla ms inten samente acelerado (significativamente en 2 trabajos), la presin diastlica menos elevada (significativamente en 3 trabajos), el volumen latido ms intensamente aumentado (significativa mente en 2 trabajos) y la resistencia perifrica ms intensa mente disminuida (significativamente en 2 trabajos). Todaa estas diferencias apuntan a un aumento de adrenalina. Aparte de estas magnitudes circulatorias, los mencionados cuatro auto res midieron tambin la resistencia cutnea, que es menor ea la angustia que en el furor. Este hallazgo se explica por el he cho de provocar la adrenalina una conductividad palmar ms elevada. Las mediciones anteriormente mencionadas han sido
K I E L H 0 L Z . 9

realizadas tambin por W enger. Este autor utiliz en sus in vestigaciones en enfermos psicosomticos la resistencia cut nea y la temperatura digital como parmetros de las funciones simpticas, la cantidad de saliva y la temperatura sublingual como parmetros de las parasimpticas, el perodo cardaco y la presin sistlica como parmetros de las funciones simpti cas y de las parasimpticas. Otro tipo de investigaciones es el que se expone en el tra bajo de Basowitz, K orchin, Oken, G oldstein y Gussack . Estos autores investigaron a estudiantes de Medicina en el sentido de las llamadas reacciones angustiosas idiosincrticas (por medio de una exploracin se evocaron vivencias y reacciones angustiosas anteriormente experimentadas, siendo designadas como reacciones angustiosas idiosincrticas las de ndole idntica a las anteriores y surgidas durante la situa cin experimental). Pudieron comprobar que estos modos de reaccin eran susceptibles de imitarse de un modo especfico con respecto a la personalidad mediante la administracin in travenosa de 5 7 de adrenalina por kilogramo de peso. Aparte de ello, registraron un aumento de la frecuencia del pulso y de la amplitud de la presin arterial. Los tests psicolgicos simultneamente realizados mostraron, bajo los efectos de la adrenalina, tan slo una disminucin de la destreza, mientras que permanecan inalterados el umbral de sensibilidad y las ca pacidades intelectuales. Mencionaremos asimismo los llamados estados de ansiedad fisiolgicos. C hristozov. explor a estudiantes de Msica antesi de que tuviesen que actuar en un concierto, examinando en ellos la presin arterial, el pulso y la temperatura cutnea. Pudo observar que la amplitud de la presin arterial aumentaba in tensamente, con una elevacin relativamente insignificante de la presin diastlica, y ello tanto ms cuanto ms se aproxi maba el momento de la actuacin. Hickam, C argill y G olden exploraron a estudiantes de Medicina antes y durante un exa men oral, as como veinticuatro horas ms tarde, registrando su presin arterial, pulso y volumen latido (por medio de un balistocardigrafo de Nickerson). En un grupo de pacientes se examinaron las mismas magnitudes circulatorias, pero bajo pro vocacin de angustia a causa del propio experimento en si ; el volumen latido se determin, segn el principio de Fick, mediante cateterismo intracardaco. Como cuarta magnitud a

comparar se calcul )a resistencia perifrica a partir de las cifras medidas. Se revel una moderada elevacin de la pre sin sistlica, con descenso simultneo de la resistencia peri frica. En algunos de los pacientes se registr un colapso por angustia; otros sujetos reaccionaron a la angustia con un au mento general del tono del sistema vascular. W iC K comprob en estudiantes de Medicina, durante exmenes, un aumento de las presiones sistlica y diastlica, as como de la frecuencia del pulso en el momento de ser interrogados por el examina dor. INNES, M i l l a r y V a l e n t i n e estudiaron el comportamiento de la presin arterial, la frecuencia del pulso y el ECG en re lacin con la participacin emocional en el contenido de un dilogo acerca de la vida del paciente. Las mediciones eran di rigidas desde una dependencia aneja con el fin de perturbarle lo menos posible. Chorno controles se utilizaron 40 mujeres que haca seis das haban dado a luz hijos sanos en partos norma les. Los autores no pudieron hallar correlaciones positivas en tre estados de ira, enfado o mie^o y aumento de la presin ar terial. c) Emociones y sistema nervioso vegetativo En relacin con el problema referente a cmo se conectan entre s las emociones y el sistema nervioso vegetativo, hemos de examinar las tesis de Birkmayer. En opinin de este autor, una aferencia emocional, que utiliza como va la formacin reticular, produce una arousal reaction general y que consta de componentes diversos: uno cortical, otro emocional, otro vegetativo y otro espinal. Birkmayer admite una variante en ms y^otra en menos en las reacciones vegetativas : la variante de ms se caracteriza, entre otras cosas, por impulsividad aumentada, inquietud, estado de nimo irritado, excitacin, an gustia, insomnio, taquicardia, crisis sudorales, aumento del me tabolismo basai, hipertensin, reflejos vivos, aumento del tono muscular, y expresin facial tensa. Rasgos correspondientes a la variante de menos, entre otros, son los siguientes: cansan cio, inhibicin, depresin, bradicardia, hipotensin, hipotona muscular, vrtigo vasomotor y apata. En opinin del referido autor,^ una situacin vegetativa anmala slo adquiere signi ficacin patolgica cuando llega a verificarse una irradiacin hacia la esfera afectiva.

Examinaremos an someramente una investigacin neurofisiolgica. U mbach ha logrado, mediante estimulacin del n cfalo y del hipotlamo en pacientes con la conciencia lucida (en ocasin de intervenciones estereotcticas),^ provocar reacclones vegetativas, como aumento de la tensin arterial y taquicardia, y al mismo tiempo las correspondientes reacciones emocionales, como angustia u opresin.

d) Angustia en depresivos Si dirigimos nuestra atencin sobre el problema relativo a la angustia en los depresivos, habremos de tener en cuenta al gunos puntos de vista suplementarios. S chwartz observo que las depresiones de matiz angustioso aparecan sobre todo en personalidades escrupulosas, pedantes, obsesivas, en relacin con situaciones de prdida o de inseguridad. La ferira con el sueo y con cualquier clase de ^ctmdad produ^^^^ tiva por parte de los pacientes. K raepelin y S taehelin han observado que las depresiones involutivas muestran de prefe rencia un aspecto angustiado-agitado. Lemke define su depre^ sin vegetativa como tpica depresin angustiosa. C ameron establece comparaciones entre mana, angustia y depresin Es tudiando comparativamente la actividad motora, dicho autor habla de una serie gradual que va desde la como grado mximo, pasando por el estado de angustia de inhibido, el estado de angustia inhibido y, por ultimo, la inhi bicin depresiva. Dicho autor opina que los pacientes prima riamente angustiados estn menos inhibidos que los depresivos y son incapaces de relajarse. Todos los enfermos depresivos estn prcticamente ms o menos angustiados, pero, prctica mente tambin, todos los enfermos angustiados son mas o me nos depresivos. e) Investigaciones en estados crnicos de angustia La pregunta formulada por L M artin referente a si es que para alcanzar un resultado en estudios experimentales debe otorgarse la primaca a una abstraccin cientfica determinada, sobre la experiencia autntica resultara muy adecuada en este

relacin entre angustia y aumen to de la actividad del simptico del modo siguiente : al repe tirse estados de angustia de escasa intensidad tiene lugar un aumento de tensin apenas perceptible, que conduce finalmen te a una hiperexc.tabilidad del sistema nervioso simptico y con ello a una actividad incrementada por parte de las estruc turas inervadas por este ltimo. Segn M almo, los estados cr nicos patologicos de angustia provocan un over arousal el cual de^ncadenaria sntomas vegetativos. Para poder determinar mediante mediciones desviaciones significativas con respecto a los sujetos normales, la angustia ha de potenciarse previa mente con determinados procedimientos. Para ello Maliwo utiJiza primero, en sus pacientes psiconeurticos, estmulos tr micos destinados a provocar sensaciones dolorosas; en segun do lugar, emplea la llamada rapid size discrimination, en la que son proyectados en una pantalla, sucesivamente, 20 grupos de seis circuios numerados y se le invita al sujeto a nombrar en cada grupo la cifra correspondiente al crculo mayor. La serie entera es proyectada tres veces consecutivas, cada vez a mayor velocidad. La rapid size discrimination va seguida por el m todo de mirror drawing: el paciente ha de unir por medio de una recta dos puntos situados sobre un papel que tiene delante y dibujar dos circuios concntricos, pero mirando exclusiva mente por un espejo. El estmulo doloroso es designado como inespecifico, mientras que los otros dos tests son considerados por el autor como estmulos especficos. La presin arterial y a tensin muscular se diferencian de modo significativo con la potenciacin, mientras que las cifras de reposo no mostrapsiconeurticos y sujetos sanos. M almo y S hagass han examinado a psiconeurticos, esquizo por lo que respecta a sus relaciones en el dolor, la rapid size discrimination y el mirror drawing, pud,endo comprobar que el aumento de la presin arterial bajo estimulacin era mayor en los psiconeurticos que en los gru pos control, mostrando adems dichos pacientes cifras de par tida mas elevadas, pero no significativamente distintas de los otros. Los esquizofrnicos crnicos mostraban cifras ms ele vadas de presin diastlica y, por tanto, amplitudes menores que los sujetos sanos. F ahrenberg y Delius han explorado a ^cientes con secuelas de enfermedades cardiocirculatorias (es tado consecutivo a infarto de miocardio, hipertensin mani-

fiesta o pasajera, alteraciones del ritmo cardiaco) acerca de regulaciones psquicas y vegetativas, sometiendo los resultados obtenidos a un anlisis factorial. Comprobaron la presencia de una correlacin positiva entre reactividad de la presin arterial y comportamiento angustiado-introvertido, tal L stica d o por el Maudsley Personality Inventory (Eysenck) y el cuestionario de Spreen. 2.

res pudieron demostrar que la presin sistlica y la diastlica aumentaban con arreglo a la norma siguiente: por cada 10 mm en S mm^ aumenta la diastlica errneamente un aumento de la ampli? l ^^termmado, a consecuencia de una prei T m a S i T r f elevada en nuestras valoraciones calculamos la magnitud de la amplitud en funcin de la presin sistlica v StaTeTdp valores as modificados como porS S a d designaremos para mayor t/mn modificadas). Si intenpor m S^R ^'v normales establecidas hasta 155 mm R ^f."tramos para cifras sistlicas de hasta 155 mm Hg una amphtud modificada media de 35-40 % y para cifras sistoIicas situadas entre 160 y 200 mm Hs un promedio de 40-45 %. En nuestro material tan slo hemos ha en nn T " sujetos ' ' pacientes? pero en nina ninguno def " los control. ^ La influencia fisiolgica de la edad sobre la presin arterial pudimos excluirla, en las comparaciones, por medio de un a n t n o rm rlp ? r ^ T que comprobamos la distribucin I amplitud, tanto las reales como las mo dificadas, por medio de una red de probabilidad (figura 1 ) Los clculos comparativos estadsticos se realizaron con respecto a las amplitudes modificadas, segn el t-test (tnienVd ^ anlisis de regresin), y para las cifras sistlicas y diastolicas por el metodo de x^. El diagnostico era establecido por el mdico del correspon diente servicio con arreglo al protocolo de curso proyectado por A n g s t , B a t t e g a y y P o e l d i n g e r . La medicin de la presin '^ahz por el mtodo auscultatone, des minutos permanecido el paciente echado durante treinta b) Resultados

Investigaciones propias

Hemos valorado las mediciones de la presin arterial reali zadas en nuestra clnica como parte integrante vegetativas, ponindolas en relacin con el ^'^gnostira smdro mico de los cuadros depresivos. Basados en las relaciones psicofisiolgicas existentes entre angustia agitacin y efecto de ^a adrenalina, tal como han sido expuestas en las paginas ante riores elegimos la amplitud de la tensin arterial como sn toma de una accin reforzada de la adrenalma Es de suponer que en los estados cromcos de angustia la e e vacin de la concentracin de adrenalma en sangre se halla situada an dentro de lo fisiolgico, de modo que debemos contar con los referidos efectos: el aumento de la presin ar terial or una parte, y la vasodilatacion, por otra. O cu'^abrelprim plano de nuestro inters la diferencia cin entre el sndrome angustiado-agitado y el sndrome apa tico-inhibido y las correspondientes comparaciones con un grupo cTntiS i sujetos sanL desde el punto de vista card.oc.tculatorio. a) Mtodo Si procedemos a comparar entre s mediciones de la presin arterial practicadas en distintos individuos, debemos conside rar dos puntos : a) la magnitud de cada medicin aislada y en especial la dependencia que "ii^estra la amplitud con respecto a la presin sistlica, y b) la influencia de la edad, que se nianifiesta por un aumento fisiolgico de la presin arterial. En f relacin con ello deseamos aludir aqu a las M a s t e r v L a s s e r en 79.000 personas sanas d e s d e el punto de vista cardiovascular. En dicho amplio grupo, los referidos auto

160 pacientes depresivos hospitalizados de ambos sexos (48 valones 1 1 2 mujeres) de edades comprendidas entre los dieci ocho y los setenta y dos aos fueron reconocidos dentro de las cuarenta y ocho horas consecutivas a su ingreso. La tabla 1 ex pone su distribucin con arreglo a nosologa y sndrome.

Si haban sido ya previamente tratados con antidepresivos tricclicos, se suspenda esta medicacin durante veinticuatro horas. En pacientes que ingresaban con motivo de un intento de suicidio con medicamentos, el reconocimiento tan slo se llevaba a cabo una vez desaparecidos los sntomas de intoxica cin. No incluimos en nuestro estudio a pacientes con enfer medades somticas, signos de esquizofrenia o de una lesin orgnica cerebral. Como grupo control se utilizaron 78 personas de ambos

0,1
0,2

0,5

10
20

30 40 50 60 70 80 90
-

95

5S
99

99.8 99.9

10

20

30

40

50

60

70

SO

90

7) de la p. a. sist.

Fig, 1.

Examen de la distribucin normal de las cifras de amplitud de los pacientes.

138

Angustia

sexos y de edades comprendidas entre los diecinueve y los se senta y ocho aos (vase tabla 1 ) y pertenecientes al personal auxiliar. Todas ellas estaban sanas desde el punto de vista car diovascular. En la tabla 2 se exponen las cifras medias de los tres grupos a comparar entre s. Las cifras medias corresponden a las pre siones sistlica y diastlica, as como a las amplitudes reales y a las modificadas.

j
Comparaciones | ; Angustiados-agitados: les controSistlica

<

significancia

1
Diastlica

i
P < 0,001 P < 0,025 p * = n. s.

TABLA 2. Cifras medias de presin arterial y de amplitud, as como desviacin standard en el sndrome angustioso-agitado, en el sndrome aptico-inhibido y en el grupo control. Desviacin standard (para am plitud mo dificada)
8,1

Angustiados-agitados: apti cos-inhibidos

P < 0,0005

1 ------------------------- 1

P = n. s.

N mero

Presin arterial media

Amplitud Real mm Hg Modifi


cada

P * : con exclusin de 3 pacientes situados en el lmite de la hipertensin ---------------------- ---------------------- ------------------- -

Depresivos an gustiados-agi tados Depresivos apticos-inhibidos Controles

A m piilud de la p. a. sist.i

55

124,4/72,1

55,1

42,1

50-

105

116.6/72,8

39,8

35,2

6,5

40
30

78

112.3/72,2

39,4

35,4

5.8

Las cifras diastlicas no se diferencian entre s cuando se confrontan las de los pacientes angustiados-agitados y las del grupo control, si excluimos a 3 pacientes cuyas cifras diast licas se sitan en el lmite de la hipertensin (vase tabla 3). Tampoco existe diferencia en cuanto a la altura de la presin diastlica entre los pacientes angustiados-agitados y los apticos-inhibidos. En cambio, las cifras sistlicas de los pacientes angustiados-agitados se diferencian de un modo significativo tanto en comparacin con los sujetos control como con respec to a los pacientes apticos-inhibidos.

# P i i
Depresivos (total)

lil hl'. i''!:; l'l:'


|! i;
Sindrom e angustioso agitado Sndrom e aptico inliibido

Fig. 2.

Am plitud media de la

presin arterial.

Si comparamos ahora las magnitudes de ampUtud de los pacientes angustiados-agitados con las del grupo control, obte nemos una diferencia con una significancia de p < 0,005. bi comparamos esta misma magnitud con la de los pacientes apaticos-inhibidos, resulta una significancia de p = 0,05. Si distribuimos los grupos sindrmicos de acuerdo con la. ordenacin nosolgica (tabla 4) podremos comprobar que la
TABLA 4. Comportamiento de la amplitud en depresivos angustiadosagitados y apticos-inhibidos por lo que se refiere a la ordenacin nosolgica. 1 1 1 Nmero 1 Amplitud , ! Modifi cada mm Hg 1 n ,^ 1 i Desviacin standard (para ampli tud modi ficada)

-ftmplitud
.' de la p. a. sist.)

Depresiones endgenas angustiados-agitados apticos-inhibidos 25 28 ; 1 56,4 34,3

43,1 35,3

5,3 6,6

Depresiones psicgenas angustiados-agitados apticos-inhibidos 30 77 ! !


1

50,0 39,3

41,5

8,7 6,9

amplitud de los pacientes angustiados-agitados es mayor que la de los pacientes apticos-inhibidos, tanto en las depresiones endgenas como en las psicgenas (figura 3). El clculo estadstico da, con respecto a la comparacin de los pacientes depresivos endgenos angustiados-agitados con el grupK) control, una significacin de p < 0 ,002 , y con respecto a la comparacin entre los depresivos psicgenos angustiadosagitados con el grupo control, una de p < 0,01. Con respecto a los pacientes depresivos endgenos con cuadros angustiadosagitados, es de observar que de los 25 enfermos slo 4 perte necen al grupo de edad de hasta cincuenta aos.

de la figura 4, los sujetos de ms de incuenta anos muestran en todos los grupos una amplitud algo mas elevada que la correspondiente a los de menos de cincueL ta anos (tabla 5). Si comparamos la magnitud de amplitud de los pacientes angustiados-agitados con la del grupo de control resulta una sigiiificancia de p < 0,01 para los de menos de cin cuenta anos y de p < 0,02 para los de ms de cincuenta.
3. Disuasin

la discusin de los resultados obtenidos y en la de la bibliografa hemos de prestar atencin a tres puntos: 1. Los estados de angustia que surgen de un modo agudo, que se vuelven a extinguir con rapidez y que son fciles de pro vocar experimentalmente, deben ser separados de aqudlos otros que se dan de modo crnico y en enfermos depre sivos.

TABLA 5

-Sfad os y

Comportamiento de las amplitudes en depresivos angustiae n depresivos aptico-inhibidos as como en el grupocontrol, por lo que se refiere a la edad. Amplitud media Nmero Real mm Hg Modifi cada Desvicin standard (para ampli tud modi ficada)

2.

Ha de abordarse el problema relativo a si emociones dife rentes tienen como consecuencia manifestaciones vegetati vas especficas. Es necesario tener en cuenta las interrelaciones psicofisiolgicas. La amplitud de la presin arterial refleja un aspecto de estas interrelaciones somatopsquicas.

3.

%
41,2 34.9 34.9

Menos de 50 aos: Depresivos angustiados-agitados Depresivos apticosinhibidos Control Ms de 50 aos: Depresivos angustiados-agitados Depresivos apticosinhibidos Control

26 78 59

49.8 38,5 37.9

9.4 6.4 5.5

29 27 19

56,2 43,5 43,9

42.9 36,2 36.9

5.6 7.7

6,6

Con respecto al primer punto, los estados de angustia que surgen de manera aguda son ms fciles de estudiar en cuanto a sus manifestaciones vegetativas, as como de determinar cuan titativamente. Existen posibilidades directas de comparacin, ya que son los propios probandos los que constituyen sus gru pos de control : se comparan cifras obtenidas en reposo con las determinadas durante estados de angustia. Mediciones de este tipo han sido practicadas por C h ristozov , H ickam , C ar g il l y G olden , W ick y K onzett . En ocasin de sus investi gaciones realizadas en estudiantes de msica antes de tomar stos parte en un concierto, pudo comprobar C h ristozov que aumentaba sobre todo la presin sistlica, mientras que la dias tlica permaneca prcticamente inmodificada. Al comparar la intensidad de las reacciones en actuaciones en pblico con la de otras de carcter ms ntimo, por ejemplo, en el interior de la escuela, registr un aumento ms intenso de la presin sistlica en las primeras. C h ristozov , H ickam y colaboradores han investigado los estados de angustia agudos, pero utilizan do esta vez para ello estudiantes de medicina inmediatamente antes, durante y despus de un examen oral. Las cifras obte nidas fueron comparadas con las que se dan en enfermos. Pero las condiciones de investigacin eran, sin embargo, completa mente distintas; el volumen latido se determin en los pacien tes mediante una sonda intracardaca. Aparece, pues, dudoso que se puedan comparar entre s ambas situaciones : la de exa men, por una parte, y la de intervencin operatoria, por otra, sobre todo porque, como ya hemos dicho, los pacientes fueron adems previamente advertidos acerca del riesgo implcito en la intervencin. Lo esencial, sin embargo, es que los autores tuvieron en cuenta diversas posibilidades de reacciones vege tativas durante los estados de angustia. W ic k estudi tambin reacciones vegetativas de estudiantes de medicina en situacin de examen, agregando a esto las observaciones realizadas du-

rante conversaciones acerca de problemas personales. Observ aum.ento de la presin sistlica y de la diastlica y lo puso en relacin con la exigencia de rendimiento durante la situacin de examen. Pudo comprobar, por otra parte, que el comporta miento de la presin sistlica y de la diastlica no era, en par te, unitario. As, por ejemplo, en un estudiante apenas aumen t la presin diastlica; en otros, la presin sistlica mostr intensas oscilaciones, mientras que la presin diastlica perma neci prcticamente inmodificada. M a lm o es quien con ms claridad seala la delimitacin entre los estados de angustia agudos y los crnicos, no pudiendo, sin embargo, establecer cifras significativamente distmtas bajo condiciones de reposo. En sus procedimientos de poten ciacin de la angustia, y aparte de esta ltima, intervienen ren dimientos o bien el dolor. Resulta sumamente difcil crear condiciones experimenta les que induzcan puramente a angustia y que provoquen en todos los miembros de un grupo una respuesta emocional apro ximadamente idntica, que en este caso sera angustia. Las in vestigaciones de I n n e s y colaboradores, realizadas muy cuida dosamente desde el punto de vista del metodo seguido, es posi ble que proporcionasen pobres resultados por utilizar como grupo control un cierto nmero de purperas. No es de espe rar que al sexto da post partum el sistema nervioso vegetativo haya recuperado por completo el equilibrio perdido fisiologica mente durante el embarazo. Es necesario tener adems en cuen ta que los autores incluyeron mujeres con ligeras complicacio nes post partum. Nuestras investigaciones no son tampoco comparables con las de F a h r e n b e r g y D e l i u s , ya que stos es tudiaron pacientes con secuelas de enfermedades cardiovascu lares y en los que se trataba, por tanto, de individuos en los que los rganos efectores se apartaban de la norma en cuanto a su capacidad de reaccin. Con respecto al segundo punto, es decir, al referente a si surgen reacciones vegetativas especficas de determinadas emo ciones, hemos de recordar que B i r k m a y e r afirma que tras cual quier aferencia emocional se da una reaccin de despertar (arousal reaction) generalizada y que afecta al cortex, a los centros vegetativos y a los espinales, ya sea en el sentido de una activacin, ya en el de una inhibicin. L e v i ha sealado que puede observarse un aumento de catecolaminas no slo

en la angustia, sino tambin en otros estados emocionales. La diversidad individual del estado de nimo bsico y de la disposicin a reaccionar influira esencialmente sobre la intensi dad de la elevacin de catecolaminas. respecto al tercer punto, si consideramos las conocidas direrencias en cuanto a la accin de la adrenalina y la noradrenalma en el sistema cardiovascular, es sabido que la adrena lina aumenta la presin sistlica, el pulso, el volumen latido y el tono de los vasos cutneos, dilatando los vasos de los niusculos y disminuyendo as la resistencia perifrica. La nor adrenalina aumenta las presiones sistlica y diastlica, as como la resistencia perifrica; posee una escasa accin en el senti do de disminuir la frecuencia del pulso y el volumen latido. En vista de estos espectros de accin fisiolgicos, y teniendo en cuenta los trabajos de v o n E u l e r , K o n z e t t , F u n k e n s t e i n ,
B a s o w i t z , K o r c h i n , G o l d s t e i n y G u s s a c k , h a d e c o n s id e ra r-

se como firmemente demostrada la relacin entre la agitacin angustiosa y el aumento de amplitud de la presin arterial. In sistiremos, de paso, en que quiz pueden dar lugar otras emo ciones a reacciones de este tipo (L e v i). El trabajo experimental de K o n z e t t , autor que compar entre s las reacciones vege tativas a un clculo realizado de memoria e inesperadamente exigido, por una parte, y a una descarga elctrica dolorosa a travs de un electrodo mantenido en la mano, nos permite es tablecer ciertas conclusiones por analoga con respecto a nues tras investigaciones acerca de la presin sangunea: el propio autor fue quien eligi la medida de la cuanta de irrigacin de la musculatura a fin de poder examinar la accin de la adre nalina en situaciones de angustia. Justifica la eleccin de dos procedimientos diversos para desencadenar reacciones emocio naos (prueba de clculo y descarga elctrica), aludiendo a las diferencias individuales en cuanto a sensibilidad frente a es tmulos emocionales diversos. En este sentido es demostrativo el hecho sealado por K o n z e t t de que en un sujeto que se ha llaba habituado a recibir descargas elctricas no se dio aumen to alguno de importancia en la irrigacin muscular con la co rrespondiente prueba, mientras que s apareci, e intensamente, con la prueba de clculo mental. K o n z e t t logr tambin es tablecer significativas diferencias de la irrigacin muscular y con ello en cuanto a la resistencia perifrica en los vasos muscu lares, entre la situacin de reposo y un estado emocional. B a -

sowiTZ y colaboradores determinaron tambin, en el individuo, la presencia de patentes relaciones entre estado de angustia, reaccin a una situacin provocadora de angustia y concentra cin de adrenalina en sangre, teniendo en cuenta al mismo tiem po las formas individuales de reaccionar. Volvamos ahora a considerar las investigaciones realizadas en depresivos con cuadros angustiados-agitados. Si ponemos en relacin el aumento de amplitud de la presin arterial que presentan estos enfermos con las conclusiones derivadas de los trabajos que hemos ido mencionando, veremos que dicho aumento de la amplitud puede explicarse por la accin de la adrenalina. Por motivos tcnicos no result posible determinar en nuestros pacientes las concentraciones de catecolaminas, aunque parecen seguras las bases tericas de las referidas co nexiones. No es de asombrar, por tanto, que la amplitud de presin arterial de los depresivos apticos-inhibidos no se di ferencie de la de los sujetos control. Si consideramos la am plitud de la presin arterial como una resultante de una pre sin sistlica aumentada y una presin diastlica disminuida, o al menos no aumentada, como efecto de la adrenalina, dicha amplitud constituir una medida relativa al estado emocional de excepcin correspondiente a las depresiones angustiosasagitadas. Por el momento no es posible decidir si la angustia consti tuye el primum movens del aumento del tono simpatico o si es en primer trmino, la agitacin la que ocasiona el mismo. Pero tambin es posible que el aumento de amplitud de la pre sin arterial y la agitacin sean sntomas, que cursan paralela mente, de un aumento de tono del simptico debido a la an gustia De estas conexiones entre angustia, agitacin, amplitud de la presin arterial y aumento de la concentracin de adre nalina en sangre se deduce que la angustia no puede ser ais ladamente considerada dentro de las enfermedades depresivas, al menos por ahora. 4. Resumen La participacin del sistema nervioso simptico en las re acciones emocionales y en especial en las reacciones de angus tia ha dado lugar a que multitud de autores reproduzcan y es tudien las correspondientes relaciones en condiciones experi

mentales. Se han realizado estudios acerca de estados agudos de angustia experimentalmente provocados o en situaciones de examen. Se practicaron mediciones, bien de las magnitudes circulatorias, bien de la resistencia cutnea o de la eliminacin de catecolaminas. Como efectos de la adrenalina sobre el sistema circulatorio se conocen el .jumento de la presin sistlica, de la frecuencia del pulso y del tono de los vasos cutneos, aumento del volu men latido, dilatacin de los vasos musculares y disminucin de la resistencia perifrica. En consecuencia, el resultado de la accin de la adrenalina es una amplitud aumentada de la pre sin arterial. En nuestras investigaciones hemos comparado entre s, por lo que respecta a su amplitud de presin arterial, a 55 pacien tes .represivos angustiados-agitados y a 105 pacientes depresi vos apaticos-inhibidos, as como a 78 sujetos control. A fin de obtener cifras comparables, independientemente de la altura de a presin sistlica, fue calculada la amplitud como funcin de la presin sistlica. Con estos porcentajes procedimos a es tablecer comparaciones estadsticas, pudiendo excluir de stas la influencia de la edad sobre la presin arterial y la amplitud, mediante el mtodo de anlisis de la regresin. Se lleg a la conclusin de que la amplitud modificada de los depresivos angustiados-agitados es significativamente ms elevada que la amplitud modificada de los sujetos control no depresivos. En cambio, no se puede comprobar diferencia alguna en cuanto a 3a inagnitud de la amplitud modificada de los depresivos apticos-inhibidos en comparacin con los sujetos control. La dife rencia de la amplitud modificada entre los depresivos angus tiados-agitados y los depresivos aptico-inhibidos es igualmen te significativa. Los depresivos endgenos y los psicgenos se comportan de un modo fundamentalmente anlogo por lo que se refiere a la amplitud modificada. En la actualidad no estn an claramente definidas las co nexiones psicofisiolgicas de este aumento de la amplitud de la presin arterial. Por una parte, y a partir de trabajos expe rimentales, conocemos la relacin existente entre los estados ap d o s de angustia y el aumento de secrecin de adrenalina, siendo este ltimo el que da lugar al aumento de la presin ar terial o bien al de la irrigacin muscular. Por otra parte, la agitacin, con la cual coincide probablemente tambin un

PoTel momento no es posible coasi' r s e p S a L n t e a ambos componentes: angusfa y ag.tacin. ^


A n g st,

B IB LIO G R A FIA

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C A P IT U L O V II

M IEDO Y A N G U S TIA EN LOS A N IM A LES


Por R. A. STAIVIIVI

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Invitado a informar, en relacin al comportamiento an im al, acerca de cmo se manifiestan el miedo y la angustia ante el investigador, creo que me ser permitido limitarme a algunas observaciones y datos fundamentales. En la primera parte de mi trabajo intentar formular algunas definiciones relativas al tema que nos ocupa; en la segunda describir la significacin del complejo de comportamiento representado por la huida en los animal^ que viven en libertad. Para concluir mi trabajo mencionar algunos breves datos acerca de investigaciones ex perimentales. El comportamiento animal le interesa generalmente al psi cologo humano o al psiquatra a fines comparativos con el del hombre. Se ha intentado en mltiples ocasiones obtener resul tados generales en animales, a fin de comprender mejor el com portamiento humano e inuir mejor sobre el mismo. A l ha cerlo as se han utilizado con frecuencia, y con escaso sentido critico, hechos que no corresponden a la conducta normal de una especie animal, no tenindose en cuenta los modernos co nocimientos acerca de la sistemtica idnea. Este modo de proceder, tan poco cientfico, falsea con facilidad los resultados y hace que las conclusiones deducidas carezcan por completo de valor. Los detalles han de integrarse siempre en una ima gen global del posible comportamiento normal y patolgico de la correspondiente especie animal, y toda comparacin entre especies distintas debe ser establecida con sentido crtico.
PO RTM ANN Universidad de Basilea. Director: Prof. Dr. A.

1.

Definiciones y fundamentos generales de la discusin

Los mtodos de investigacin han de estar determinados, en primer trmino, por la ndole de los fenmenos a estudiar. El tema representado por el comportamiento animal es in vestigado por la psicologa y por la zoologa.
La psicologa se ocupa de la persona (del individuo vivo integraO en cuanto puede abordar su vivenciar y su comportamiento. La psi cologa no ha de quedar en modo alguno limitada al estudio del hom bre. Los problemas planteados por la comparacin entre hombre y animal son objeto de la psicologa comparada. La zoologa trata acerca de las formas de aparicin y de las leyes de la vida animal en general. El comportamiento constituye aqu tan slo un aspecto, entre otros muchos.

La diferente evolucin histrica y la diversa orientacin del inters cientfico en. la psicologa y en la zoologa han condu cido a la formacin de lenguajes muy distintos en ambas dis ciplinas, lo cual contribuye a dificultar ms an el mutuo en tendimiento en el sector de la investigacin que nos ocupa. Muchos investigadores del comportamiento animal disponen de una slida formacin como zologos, pero no estn niuy fami liarizados con los conocimientos psicolgicos, adquiridos pre dominantemente en el hombre. Por otra parte, muchos psiclo gos y psiquatras trabajan con animales, aun cuando ignoran en absoluto hechos zoolgicos fundamentales, as, por ejemplo, la diversidad y la correspondiente especificidad de adaptacin del caudal de comportamiento y de las capacidades de reac cin de cada especie animal. Por tanto, la primera condicin previa para establecer una discusin es o que hallemos un lenguaje comn, o, al menos, que fijemos exactamente cules son las posiciones bsicas que adoptaremos en nuestra exposicin. En el miedo y en la angustia se trata de motivaciones (de modos de encontrarse, de estados) de un ser vivo. La psicologa puede investigarlos en las vivencias (como estados conscientes introspectivamente experimentados) y en el comportamiento (como parmetros del correspondiente comportamiento en de terminadas situaciones). Con frecuencia resultan asimismo abor dables dentro de sistemas de referencia fisiolgicos, morfol gicos, genticos, etc. Pero la psicologa slo puede proceder a su estudio cuando aparecen unidos a manifestaciones del com

portamiento y a descripciones de vivencias y son susceptibles de traduccin a trminos de tales sistemas de referencia. La investigacin psicolgica ha de intentar una comprensin y una explicacin de las manifestaciones halladas, lo ms completas posible, a partir exclusivamente del conocimiento acerca de las vivencias y del comportamiento. La independencia de los sis temas de referencia es la que crea la base de partida ptima, y adems la nica legtima, para realizar la sntesis de resultados entre las disciplinas, evidenciando las lagunas existentes en nuestro saber. Pero hemos de sealar algo que es de suma importancia: fundamentalmente y en ltimo trmino no podemos afirmar nada acerca de las vivenaas de los animdes. La motivacin de los animales tan slo puede ser psicolgicamente investigada en el grado en que pueda deducirse de su comportamiento. Designamos como expresin la apariencia de la motivacin de un ser vivo, en cuanto a comportamiento y a figura corpo ral, para otro (tanto si en este ltimo se trata de una pareja o bien de un observador). Antes de discutir si surgen miedo y angustia en los animales y cmo surgen, debemos precisar has ta qu punto nos es posible afirmar algo acerca del estado de un animal a partir exclusivamente de su comportamiento, es decir, de manifestaciones expresivas. Pueden distinguirse diversas motivaciones, tales como es tados de nimo (correspondientes, por ejemplo, a la procrea cin, a la huida), como tendencias (al ataque, al emparejamien to) o designadas con trminos tomados del lenguaje corriente, tales como enfado, ira, miedo, angustia, confianza, repugnan cia. El prolongado predominio en la Europa continental de una psicologa vivencial pura ha ocasionado eventualmente que todas las denominaciones de este ltimo tipo sean considera das slo como relativas a vivencias. Pero puede comprobarse que tanto en el uso actual del lenguaje como en cuanto a su aparicin implican una alusin personal, refirindose as fun damentalmente al comportamiento y a la vivencia ( K i r c h h o f f , 1962: 141). Desde el punto de vista fenomenolgico, y al ha blar de otra persona, predomina el giro personal, aun sin teo ra o delimitacin explcitas al respecto. Decimos de otra per sona que es amable, o iracunda, o asustadiza, y que se asusta, se alegra o se enfada. Se trata aqu, con arreglo al modo de hablar, de descripciones de un estado personalmente captado.

tal como lo advertimos en el comportamiento de la otra per sona. En la vida cotidiana, la vivencia consciente de mi pro pio estado de nimo es mucho ms rara que su observacin por otras personas. Con frecuencia no nos damos cuenta, hasta que otro nos lo advierte, del estado de nimo que manifesta mos ante los dems. Con respecto a la aplicacin a los animales de conceptos de motivacin de cualquier ndole, tan slo ha de exigirse que estn claramente definidos en sentido conductista y que pueda comprobarse en los observados un correspondiente conjunto de hechos de conducta en cuanto a la congruencia de las for mas de aparicin, de las situaciones desencadenantes, de los efectos sobre la pareja, etc. Pero en modo alguno ha de supo nerse que exista al mismo tiempo una identidad del vivenciar subjetivo. Ello no se da ya en el hombre, ni intraindividual ni interindividualmente. Basta recordar los diversos grados de toma de conciencia. Es indudable que no se ha de esperar una coincidencia ab soluta de los cuadros de manifestacin cuando se comparan mltiples individuos o incluso al comparar representantes de diversas especies, ni en cuanto al vivenciar, ni en el compor tamiento, ni en las condiciones del campo circunstancial. Pue de estar, sin embargo, plenamente justificada la designacin mediante un trmino idntico; el nombre utilizado posee en tonces carcter genrico. A veces es preciso renunciar a matizaciones o gradaciones ms finas, sin pretender distinguir, por ejemplo, entre enfado, irritacin y furor, sino apelar a concep tos ms generales, tales como tendencia a atacar, acometivi dad u otros anlogos. En otro lugar he discutido con ms de talle estos problemas (S tam m , 1962, 1964, 1965). He intentado realizar tambin una revisin de conjunto acerca de la meto dologa de la investigacin de fenmenos expresivos en los ani males (S tamm , 1965). En tanto que carezcamos total o parcialmente de definicio nes exactas de motivaciones es, en todo caso, necesario definir con la mayor exactitud posible los conceptos utilizados. Con respecto a los conceptos de miedo y angustia no preten demos dar aqu definiciones exhaustivas, ya que nuestro pro psito no consiste en un esclarecimiento absoluto de los mis

mos. sino en slo mostrar las bases sobre las que sera reali zable una investigacin a fondo. De un modo muy somero podran caracterizarse aproxima damente as el miedo y la angustia:
Miedo y angustia constituyen motivaciones posibles dentro de una situacin de amenaza para el individuo. Estmulos desencadenantes son, por ejemplo, los siguientes: estimulacin brusca e intensa (mo vimiento rpido, un objeto grande que se aproxima, ruidos intensos, -etctera), extraeza (de un objeto o de las circunstancias), pobreza en estmulos por parte de la circunstancia, determinadas clases de objetos (reaccin congnita o adquirida). Caractersticas del miedo (o bien de la angustia) son las siguientes : un determinado estado de conciencia (vivencia de miedo o bien de angustia) acompaado con frecuencia por determinadas sensaciones cor porales (sensacin de opresin o de tensin, etc.), alteracin del estado funcional de ciertos rganos (sistema nervioso central y sistema ner vioso autnomo, rganos endocrinos, etc. ; aceleracin del pulso, su<loracin, temblor, etc.), alteraciones del comportamiento (alteracin de la frecuencia respiratoria, expulsin frecuente de heces y orina, sobrecogimiento, huida, gritos, brusco repliegue para saltar despus, co bijarse, actitud tensa y vigilante, eludir, etc.). Para diferenciar entre miedo y angustia se apela casi siempre a los dos criterios siguientes. En primer trmino, en el miedo existe un objeto amenasador. Nos asustamos de alguien o de algo. El objeto puede ser real o imaginario (como presente o como a sobrevenir). En la angustia no existe ningn objeto desencadenante y patente, o el estmulo desencadenante o no es experimentado como un objeto te mible, o no es tratado como tal. En segundo trmino, el comportamien to correspondiente al miedo es, en lneas generales, adecuado a la mag nitud del peligro y tiene sentido como accin protectora, mientras que en la angustia se observan acciones extremas (pnico, colapso total del individuo) que no resultan adecuadas con respecto a la importancia del peligro. Por desgracia, los usos del lenguaje no son unvocos. A veces se habla de angustia cuando la reaccin est claramente referida a obje tos. Es indudable que tampoco desde el punto de vista fenomenolgi co se puede trazar un lmite neto. Pero ya que en lo esencial de los hechos est justificada tal distincin, es conveniente mantenerla. Re sulta difcil, no obstante, la aplicacin de los conceptos de miedo y p g u stia a los animales, ya que en ellos no podemos saber el conte nido vivencial correspondiente. En la mayora de los casos de compor tamiento de huida deber aceptarse al miedo como motivacin. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que una tendencia a la huida de escasa intensidad (unida, por ejemplo, a una dbil reaccin de aparta miento) no debe calificarse ya simplemente como miedo; es decir, no todo apartamiento o todo eludir representan una huida. Por otra par te, aun considerando como motivaciones tpicamente humanas a cier tas formas de angustia (moral, existencial, por ejemplo), no podemos megar en modo alguno que los animales no experimenten en absoluto

angustia. Lo que no est claro es en qu medida puede aparecer eii ellos. Pueden surgir modos de comportamiento menos dirigidos, in adaptados, tanto ante objetos amenazadores definidos como indefinidos, cuando la huida se encuentra obstaculizada por barreras. Hallamos en tonces incluso comportamientos de ataque (reaccin de defensa y re accin crtica de H e d ig e r ) . Est representada aqu la motivacin por miedo, o bien por angustia o por alguna otra cosa?

A l hacer todas estas observaciones no quiero afirmar, en modo alguno, que no sea posible una aplicacin, plena de sen tido, de ambos conceptos. Pero slo podr favorecerse autn ticamente la marcha de la investigacin si se discuten cuidado samente y con sentido crtico todos los argumentos y criterios. En caso de duda es mejor limitarse a trminos ms generales (tendencia a la huida, apartamiento, reaccin de defensa). En el curso ulterior de nuestra exposicin no deseamos en trar ms a fondo en la diferenciacin entre las diversas motiva ciones posibles, sino tratar en general acerca de los modos de comportamiento de huida y de fenmenos similares es decir^ del sndrome de huida). Nos basta con saber que dentro de es tos modos de comportamiento (si bien no de un modo exclusi vo) se incluyen las motivaciones de miedo y, eventualmente, de angustia.
2. El sndrome de huida en el anima! que vive en libertad
H e d i g e r (1934, 1937, 1959) subraya de modo muy especial la importancia de la huida en la vida del animal en libertad. Dicho autor ha facilitado el estudio comparado de determina dos aspectos del comportamiento de huida al introducir con ceptos tales como distancia de huida, reaccin de defensa y reaccin crtica. En T e m b ro c k (1964) se encuentran nu merosos datos referentes a la bibliografa. M e y e r - H o l z a p f e l (1955) menciona ejemplos de las diversas situaciones en las que se desencadena huida.

debiles. Estas caractersticas se pueden determinar con frecuencia con mas exactitud, as, por ejemplo, como un objeto de determinado tamano que se aprorima a una cierta velocidad. En cuanto tales rasgos ejer cen efectos tpicos para la especie en cuestin, ha de contarse con que son captados por el animal como estmulos-seal, como caractersticas de determinados enemigas o de situaciones de peligro que se dan con frecuencia. El desencadenamiento del comportamiento de huida es en tonces casi siempre congnito y la forma de huida resulta por regla general adecuada al peligro en cuestin. No se trata ya entonces de peligros inespecficos, aun cuando lo que acta como desencadenante no sea un animal de presa enemigo, sino una alteracin del medio am biente (as, por ejemplo, la amenaza de inundacin o de incendio).

Los mencionados estmulos y cambios verificados en el me dio ambiente pueden incidir de modo ms o menos tajante en la circunstancia actual y desencadenar un comportamiento ms o menos sencillo o ms o menos diferenciado, segn los casos. Por regla general, en la vida en libertad los estmulos de peli gro inespecficos son de magnitud limitada, de tal modo que slo provocan reacciones de espanto y huida de breve dura cin. Si se trata de fenmenos reiterados (pedrisco, tormentas), el animal puede aprender lo relativo del riesgo y reaccionar de modo ms adecuado en repeticiones ulteriores. La ontogenia de la reaccin de huida constituye ya en s un sector, propio para la investigacin. En animales que viven solitarios, y con respecto a parte de estmulos, tambin en los que viven en sociedad, lo primario estara representado por una reaccin especialmente intensa, que es luego adaptada median te aprendizaje a su valor ptimo. Pero en animales que viven en sociedad puede suceder que se forme una reaccin de huida ante estmulos no primariamente desencadenantes de esta lti ma, por imitacin social de los compaeros que huyen. Como es lgico, un individuo puede aprender de modo independien te la peligrosidad dfe un objeto. As aprenden los pollitos a no picotear avispas, una vez que han experimentado su aguijn
(M organ ).

b) Huida ante animales de presa enemigos a) Huida ante peligros inespecficos


El comportamiento de huida puede ser provocado por estmulos inslitos (ruidos, movimientos, conmociones, olores, cambios de la humedad atmosfrica, etc.), por la aparicin brusca de un objeto in ofensivo en s, por estmulos muy intensos o desacostumbradamente

Los animales de presa enemigos constituyen el mayor pe ligro para el animal que vive en libertad. La mayora de los vertebrados y muchos invertebrados poseen una serie de ene migos cuyos modos de ataque son con frecuencia diferentes.

A consecuencia de la radicalidad del peligro, aqu constituyeregla general la reaccin de huida congnita, desencadenada por estmulos-seal. En ocasiones se presenta la combinacin de rasgos desencadenantes de huida en animales inofensivos,, de modo que tambin se huye ante ellos. El conocimiento del peligro y el debilitamiento de la reaccin por experiencia des empean un escaso papel, ya que normalmente es necesaria una respuesta del orden de o todo, o nada. O tiene xito la huida o el animal perece. Sin embargo, ocasionalmente se da una adaptacin al especial comportamiento del enemigo. As, por ejemplo, es prestada menor atencin al animal de presa en re poso que al que est cazando, al paseante humano que al caza dor armado de escopeta. ^ . El modo de huida se adapta con frecuencia a la tecnica que emplea el enemigo para capturar a sus presas; esta especifici dad puede ser asimismo congnita. c) Huida en la vida social En la mayora de los vertebrados que viven en sociedad, la agresin y la huida desempean un papel decisivo en la confi guracin de la vida cotidiana. Las formas de aparicin son, en grado extraordinario, mltiples y variadas (vase la exposicion realizada por L o r e n z , 1963), pero casi siempre estrictamente especficas. , i -j Dentro de una sociedad animal, la agresin y la huida se hallan casi siempre amortiguadas por la accin de una tenden cia a mantenerse unidos (tendencia social) supraordenada a aqullas, por ser ms imj>ortante para la existencia del grupo. Sin limitacin de la agresividad, sin respeto y sumisin, no es posible la vida en comunidad. En cambio, la agresin contra los individuos no pertenecientes al grupo puede ser intensa y asemejarse por completo al comportamiento hostil que halla mos en el campo animal de presa-presa, donde puede revestir una decisiva importancia la huida.
Me es imposible aqu entrar en la descripcin de las mUiples for mas de pugnas que se dan dentro de una agrupacin de ammales. Tan r e c L L algunas de ellas: pugnas por fu por territorios, por pareja sexual, por el acceso al alimento, P^ ^es de sueo y de anidamiento. Muchos ammales poseen una disposi-

ve?p n

o p o sicio n es en u n a je r a rq u a co rresp on den p apeles especficos en cu an ^ '? co rresp o n d ien te a c titu d exp resiva p or p arte asim ism o S chenkel, con resp ecto al bo) se alo y a que los a n im a le s qu e o cupan un ran g o su p erio r m u es-

jerarquas o rangos, lo cual puede convertirse a su co m po rtam iento. A los d istin to s ran g o s

rfe rio r^ T .T T ; ^ Que ocui^n un o interior. Tales diferencias presuponen que los componentes de la je rarqua son reconocidos individualmente.

Parece estar claro que las formas de huida o apartamiento provocadas por el compaero social no corresponden en todos los casos a una motivacin por miedo. En el caso concreto, la justificacin del empleo o no empleo del concepto de miedo ha de basarse en una definicin precisa de este ltimo y en una descripcin exacta del comportamiento observado. En los animales que viven en sociedad desempean con fre cuencia un importante papel las experiencias en el trato con compaeros de grupo y la adaptacin del comportamiento me diante aprendizaje. En todo comportamiento y en toda aparien cia expresiva es de esperar que se manifiesten diferencias y, por tanto, tambin en aquellas formas de comportamiento que comprendemos bajo el comn denominador de sndrome de huida. A l menos por lo que se refiere a los mamferos superio res y a las aves, debemos liberarnos de la creencia de que el comportamiento est fijado por completo al instinto y es idnco, en cuanto a sus manifestaciones, en todos los individuos. Por desgracia, no se han realizado an investigaciones a fondo acerca de la formacin d el carcter individual.
3. Investigaciones experimentales del comportamiento de huida

a) Pruebas de aprendizaje Desde hace decenios se vienen empleando sobre todo ra tas para la investigacin del aprendizaje. Un aparato que se utiliza con frecuencia consiste en un cajn, una mitad del cual sirve de refugio a la rata, mientras que en la otra mitad puede ser estimulado el animal mediante una descarga elctrica. En el afn de escapar a la desagradable situacin, aprende, "por ejemplo, a abrir una puerta que cierra el paso a la parte segura del cajn. O bien aprende determinadas seales (zumbidos, fo

gonazos) como seales que indican que va a seguir una descar ga elctrica, y a reaccionar a su aparicin mediante huida ( H u l l , 1943). Multitud de observadores confirman que las ac ciones de apartamiento, una vez adquiridas, son extraordinaria mente persistentes. Tras centenares de pruebas, los perros con tinan an abandonando una parte de la jaula en la que han experimentado una sola vez un estmulo que les asust (citado segn A t k i n s o n , 1964: 175). H u l l no logr explicar esta prolongada persistencia, ya que no tena lugar refuerzo alguno, en el sentido clsico. Como so lucin del problema, M o w r e r (1939) y M i l l e r (1948) propu sieron la hiptesis de que el miedo (o la ansiedad) como mo tivacin adquirida (acquired drive) sera la instancia que des encadenara el comportamiento, y la disminucin del miedo, una vez alcanzado el refugio, servira como refuerzo. Esta mo tivacin adquirida no slo ocasionara la huida por caminos conocidos, sino tambin el aprendizaje de nuevas vas de esca pe (apertura de puertas mediante presin ejercida sobre palan cas o haciendo girar una manivela). M i l l e r menciona asimis mo el hecho de que, junto a la huida, aparece, como compor tamiento conflictivo, el agazaparse cuando ha sido instalada la puerta y el animal no ha aprendido an a abrirla. Una moti vacin (en este caso el miedo) da lugar a modos de comporta miento por completo distintos. El mtodo experimental que hemos descrito se utiliza tam bin para comprobar la accin de drogas sobre animales. b) Comportamiento bajo stressi y neurosis experimentales
E i c k h o f f comprob que los conejos cazados por un hurn pueden morir de Basedow por terror (cit. por H e d i g e r , 1959: 9). Sospechamos, de todos modos, que tales manifestaciones extremas son raras en los animales que viven en libertad. Por otra parte, van aumentando las observaciones acerca del he cho de que, en ciertos roedores que viven en sociedad, la ex pulsin de su territorio por rivales o la constante opresin ejer cida sobre ellos por otros compaeros de grupo ms fuertes representa una causa frecuente y regular de muerte ( B a r n e t t y E v a n s , 1965 : 244).

No es de asombrar que se puedan provocar experimental mente graves y persistentes trastornos del comportamiento (las llamadas neurosis experimentales) cuando los animales se ven enfrentados, sin escape posible, con intensos estmulos provo cadores de huida. Me parecen de mayor inters los menciona dos efectos de stress sociales y aquellos otros, ms sutiles, que pueden darse a causa de una circunstancia estimulante inade cuada durante el desarrollo.
H a rlo w ^ y H a r l o w han publicado una serie de terribles imgenes y descripciones acerca del comportamiento de mo nos rhesus a los que se hizo crecer en condiciones de completo aislamiento, o separados de la madre o de sus congneres de la misma edad. En un ambiente extrao o bajo estmulos insli tos carecan de la seguridad que les hubiera proporcionado la proximidad de la madre. Se mostraban por completo alterados, se mordan sus propios miembros, ocultaban su rostro entre las manos y se deslizaban finalmente a cuatro patas a lo largo de las paredes de la jaula, en lugar de abordar los nuevos es tmulos con un comportamiento libre y juguetn, hasta fami liarizarse con ellos. La presencia de un simulacro de madre, hecho con alambre recubierto de tela, daba ya lugar a una no table mejora del comportamiento. Las hembras criadas en ta les condiciones de aislamiento no eran ms adelante capaces de criar a su vez a sus hijos. Se negaban a sostener al cacho rro en brazos y a darle de mamar. Le pegaban y mordan y lo opriman brutalmente contra el suelo. Slo raras veces se com portaban de un modo por completo indiferente. Tales procesos constituyen casos extremos. Pero de ellos parte una lnea de transicin continua hasta la ya mencionada amplitud de variacin normal del comportamiento individual. K o f o r d ha observado en monos rhesus que los hijos de madres que ocupaban rangos sociales inferiores se mostraban ms ade lante relativamente temerosos en sus pugnas sociales y ocupa ban asimismo posiciones inferiores en la jerarqua social, mien tras que, por el contrario, los hijos de madres que ocupaban rangos superiores ascendan luego a posiciones dominantes. Re sulta indudable aqu que las experiencias recibidas durante la infancia han obrado en el sentido de configurar el carcter del individuo. En mi opinin, estos hechos poseen una importancia maK U LH O LZ ___11

yor de la que hasta ahora se les ha reconocido, sobre todo por lo que se refiere a las aves y los mamferos. Se plantean aqu interesantes tareas a la investigacin, y precisamente en cuanto a las motivaciones del comportamiento. c) Comportamiento provocado por estimulacin electrica del cerebro Mediante la estimulacin elctrica de zonas cerebrales de terminadas pueden provocarse modos de comportamiento co rrespondientes al sndrome de huida. A l igual que en otros comportamientos as provocados, aparecen acciones completas, tales como las que resultan desencadenadas y dirigidas en cir cunstancias normales por estmulos exteriores.
H u n s b e r g e r y su s c o la b o ra d o re s , p o r e je m p lo , h a n c o m u n i ca d o , e n d iv e rs o s tra b a jo s , c m o h a n p o d id o p r o v o c a r e n g a to s, m e d ia n te e s tm u lo s a p lic a d o s e n d iv e rs o s p u n to s s e p a ra d o s e n t r e s , lo s c o m p o rta m ie n to s p ro p io s d e l a ta q u e , d e l a a m e n a z a d e fe n s iv a y de la h u id a .

Sena ocioso discutir si la gallina protagonista de este expe rimento vive .una alucinacin relativa a su enemigo o si es que posee alguna forma de conciencia de su estado. No se puede contestar a tales preguntas, pero es posible, en cambio, descriDir exactamente su comportamiento y compararle con el que surge en una situacin normal. d) Comportamiento bajo la accin de drogas Los tests farmacolgicos en los experimentos con animales tropiezan con objeciones relativas a que son antibiolgicos, es decir, que la situacin experimental o la tcnica de recogida de datos obstaculizan el comportamiento normal de la especie en cuestin, o bien otras objeciones advierten acerca de una generalizacin imprudente de los resultados obtenidos Por lo que se refiere al tema presente, me limitar a mencionar dos ejemplos. El primero de ellos, por haberse aplicado una droga a animales por completo distintos, y el segundo, como ejemplo de un procedimiento etolgicamente correcto. aa) Accin de la benactizina
JAC O BS O N y S O N N E (1955) demostraron que la benactizina normaliza el comportamiento de huida de ratas que haban aprendido, en una caja con dos departamentos, que el sonido de un zumbador constitua la advertencia de un estmulo elc trico que iba a sobrevenir, huyendo entonces los animales a la otra parte de la jaula.

Son especialmente valiosas las investigaciones de v. H o l s t y colaboradores realizadas en gallinas, pues en ellas ^ regis traron desde el principio los resultados de estudios del com portamiento realizados con escrupulosa exactitud, aunque de bamos lamentar que no han sido publicados mas qu en resumen (v. H o l s t y S a i n t P a u l , 1960). En dos Al^s del Ins tituto para el Film Cientfico, de Gottingen (nums D 847/848), se exponen, entre otras, algunas instructivas pruebas relativas al tema que nos ocupa. Vemos, en primer tem m o, la huida ante un enemigo areo (mirar en torno - quedarse m m o v ilhuida, en silencio, hacia abajo) y a continuacin la huida ante un enemigo terrestre (con intenso gritero insultante una vez desaparecido el estmulo). Bajo la accin de estmulos, un si mulacro de enemigo que hasta entonces no haba causado efec to alguno se convierte de pronto en portador de significado y provoca un ataque. Resulta impresionante una escena en la que la gallina (que es estimulada con intensidad creciente) se com porta como si una rata se aproximase cada vez ms a ella, describiendo crculos a su alrededor, y permanece con la vista fija sobre un enemigo inexistente. Por ltimo, y una vez reba sada la distancia de huida, se desencadena sta.

d e la p ru eb a se valo r el g rad o d e ten si n tra s Bor nrr, !;'f"PO'diente ib a d esd e m u y ten so , p asan do p o r ^Poco tenso y re la ja d o , h a sta m o v im ien to s y exam en d e la ja u la . M ie n tra s q u e los a n im a le s con tro l p erm an ec an ten so s a u n d est la rg a se n e d e p ru eb as (25, v e rific ad as a in te rv a lo s d e u n q u e h ab an sid o tra ta d o s co n un a do sis su fiS d o l F n ^ 'f " .f 'a t iv a m e n t e e sc asa d e b e n a c tiz in a , s e m o strab an re la jad o s. En la s u lte rio re s p ru e b as d e u n a se rie fu e ap arecien d o c a d a v e z exam en de la ja u la , lo c u a l d e m u e stra ?o iw m u sc u la r d ro g a n o c o n siste s lo en u n a d ism in u ci n d el

El hombre vivencia la accin de la benactizina, entre otras co sas, a travs de alteraciones del curso del pensamiento (fuga de ideas).

con inhibicin de la capacidad de decidir. Aparecen asimismo trastornos visuales, referibles probablemente a un debilitamiento de la capacidad de acomodacin ( L a r s e n , 1955). . . . , Las ratas no reaccionaban en modo alguno como si hubiesen olvi dado la accin condicionada de huida. Respondan, por el contrano, con ms rapidez y mayor exactitud al zumbido ( J a c o b s o n y S o n n e , 1956). Una tarea ms difcil; la de reaccionar slo al segundo de dos zumbidos fue peor resuelta que por los animales de control. Pero lob autores no derivan de ello un paralelismo con el trastorno del curbo del pensamiento observado en el hombre. No insistir sobre el resultado de otras investigaciones de J a c o b s o n y sus colaboradores. En cambio, mencionar que S i l v e r m a n (1966) etnple benactizina en sus experimentos (vase ms adelante). En este caso, y dentro del contexto social, se aminoraron la agresividad y la conducta de emparejamiento, pero no quedaron influidas ni la activi dad ni el comportamiento de huida.

En mi opinin, son importantes los experimentos realiza dos por CULLEN S con la misma sustancia, en un pez, el rosteus aciileatus. El comportamiento del gastersteo ha sido investigado con extraordinario detalle. C u l l e n empleo diver sos mtodos, que son aplicables a la investigacin causal del comportamiento normal. Dicho autor ha podido comprobar .o siguiente:
El frmaco disminuye el hambre de un pez que no posee t^ n to rio propio. Mientras que los peces con facilidad bandadas, los animales que haban * droga mostraban en grado menor dicha t dencia. Un macho de gas tersteo, tratado, defiende un territorio mas reducido, lo ^"1 es refe rible o a una disminucin de la tendencia al ataque o a un aumeiito de la tendencia a la-huida. Los machos que poseen un territorio y un nfdo r ^ c c S a modelos de hembra con un celo ms dbil que haaS o^ de los resultados obtenidos hacen sospechar que podra darse un efecto ms general de la d ro p , y ^ V motivaciones especiales. En los animales tratados haba una intensi c n de s u actividad natatoria, mientras q u e empeoraban Patnteme^ H a reacciones optomotoras, lo cual permita suponer la pr^en^^^ de un gran trastorno visual. Pero, en opmion de C a l l e n n o todo pue explicarse por estos hechos. Este autor considera que aun no se c o n o c f a fondo el conjunto de la accin del frmaco y que son precisas ms investigaciones.

trivialidad por mi parte que yo quisiera des^^^^=*0 de la benactizina sobre pueden existir dife rencias. Pero los diversos resultados obtenidos por T a c o b so n v bONNE y por S i lv e r m a n en cuanto al comportamiento de hui da de la rata, muestran que aun dentro de una misma especie animal son posibles reacciones completamente distintas con cir cunstancias ambientales diferentes. La reaccin de huida es distinta de unos casos a otros. Por otra parte, tanto L a r s e n n respecto al hombre como C u l l e n con respecto al gasters teo, llegan a la conclusin de que tiene lugar un trastorno vi sual Ambos autores lo describen, adems, de manera muy parecida En cambio, la droga acta en el hombre aminorando la actividad, pero de modo exactamente contrapuesto (o neutro) en la rata y en el gastersteo. Los experimentos aqu reseados no permiten ninguna con clusin definitiva acerca de la accin de la droga, pero eviden cian que una nica situacin experimental (as, por ejemplo: rata en la jaula de dos compartimientos) no basta para lograr conclusiones generales. bb) Una investigacin cn descripcin detallada del comportamiento

tarar

S i lv e r m a n ha procurado ajustarse a la exigencia, formula da desde el punto de vista terico, de investigar una droga en primer termino, en el comportamiento normal. Basndose en Ja investigacin del comportamiento social realizada por G r a n t y colaboradores ( G r a n t y M a c k i n t o s h , 1963), S i lv e r m a n in cluye ya de antemano un gran nmero de categoras de com portamiento dentro de su estudio. Resulta, por otra parte, no table que solo en estos ltimos aos se hayan realizado los primeros registros cuidadosos del inventario de comportamien tos de ratas (Rattiis rattiis, Rattus norvesictis) ( G r a n t 1961 B a r n e t t , 1958, 1963).

1 Mencionamos aqu, por amable autorizacin del autor la c ^ u nicacin de ste a la 7 - Conferencia de Etologos, celebrada en Starn berg, septiembre 1961.

La accin de frmacos (por ejemplo, la clorpromazina) se comprue ba a travs de los siguientes modos de comportamiento:
Com portamiento de informacin (explorar, m irar en torno). Comportamiento de emparejamiento (aproximacin, inspeccin, se-

guir, examen de los genitales, tentativa de cpula, cpula, aproxi macin aparente, dar vueltas en torno a la fareja, estirarse, golpear con la cola). Agresin (actitud de ataque, echar las zarpas, morder, tirones, ame nazar, empujones, agarrar, actitud erguida de ataque, actitud late ral de ataque). Sumisin (actitud erguida defensiva, actitud lateral defensiva, acti tud de sumisin). Huida (retirada, actitud de entregarse, agacharse, agacharse estirn dose, chillidos, persistir). Aseo corporal (lavarse, sacudirse, lamerse el pene, enterrar, co mer, beber). ' Otros (empujar, chillar, boxear, pararse en seco, trepar por encima, arrastrarse por debajo, frotar, saltar, quedarse fijo). La prueba se realiza colocando a una rata en la jaula de otra y observando el comportamiento de ambos animales. Tanto los animales tratados como los no tratados son sometidos a la misma situacin. Se ha comprobado que la clorpromazina disminuye la agresividad y el comportamiento de emparejamiento, reforzando en esta situacin la tendencia a la huida ( S i l v e r m a n , 1965). En otra publicacin ( S i l v e r m a n . 1966) ha completado los resultados obtenidos. Afirma, como conclusin, que la clorpromazina ejerce tres efectos distintos: disminuye la locomocin, disminuye los efectos des encadenantes causados por estmulos sensoriales (pero no los orienta dores) y aumenta la tendencia a la huida.

Conclusin

Se han comprobado tambin otras drogas, mas quiero limi tarme a los datos que he sealado acerca de los mtodos y de los resultados con ellos obtenidos. La detallada subdivisin del comportamiento, a fines des criptivos, tal como la realiza S i lv e r m a n , me parece ser una importante condicin previa para conseguir un estudio a fondo. Pero sera necesario variar sistemticamente la situacin ob servada y la combinacin de observaciones en un campo libre de experimentos, diversificndolos. As lo hizo C u l l e n en sus experimentos con gastersteos. Cuanto ms mltiples y vana das sean las cuestiones que se planteen y cuanto ms detalla dos sean los protocolos, tanto ms seguros sern los resultados que habremos de esperar de la investigacin de los motivos del comportamiento. Las pruebas realizadas con drogas duran te un programa de investigacin de este tipo sern asimismo importantes desde el punto de vista de la investigacin de los fundamentos.

La angustia y el miedo no se pueden fundamentalmente ex cluir como motivaciones del comportamiento animal, pero su estudio depende de una correcta definicin conductista de di chos conceptos y de la cuidadosa descripcin del comporta miento, teniendo en cuenta todos los factores del campo cir cunstancial. Los modos de comportamiento del sndrome de huida, que al menos en parte se hallaran motivados por mie do (o por angustia), corresponden al sector de los fenmenos normales que presentan los animales en libertad. Poseen asiinismo una importante misin como reguladores de la vida so cial entre animales de la misma especie. La investigacin experimental de los modos de comporta miento del sndrome de huida ha de proporcionar importantes resultados ,a la psicologa general y a otras ramas de la psico loga (por ejemplo, a la frmaco-psicologa). El hecho de que pueda surgir en los experimentos un comportamiento que en condiciones normales rara vez o nunca se manifiesta, exige que todos los resultados sean discutidos con sentido crtico, as como una integracin lo ms cuidadosa posible de cualquier comportamiento manifiesto en la imagen global correspondien te a una especie. Igualmente necesaria es una utilizacin rea lizada con sentido crtico de la comparacin entre especies. Nuestras observaciones se orientan a cimentar la base so bre la que se han de plantear las cuestiones, y no pretenden constituir una referata detallada de hechos conocidos. Quiz aparezca como una evasin, por mi parte, de la tarea que me ha sido asignada, el hecho de que no haya tratado concreta mente apenas, en el presente trabajo, acerca del miedo y de la angustia en los animales. Pero esta actitud no ha de ser inter pretada como angustia ( ?! ) ante unas afirmaciones en exceso prematuras o miedo (?! ) ante una severa crtica por parte de ustedes. Creo, ms bien, que en el fondo no hemos reunido an muchos conocimientos concretos y firmes acerca de esta difcil cuestin terica. Quiz apelemos, por lo regular, demasiado r pidamente a los conceptos de miedo y angustia cuando lo que observamos en primer trmino es un comportamiento de huida (o un posible comportamiento de huida).

Los puntos de vista acerca de la teora de la investigacin del comportamiento en los animales que hemos expuesto en la primera parte, as como en otros trabajos anteriores, me parecen constituir premisas esenciales para el estudio del tema. Es indudable que la psicologa terica ha logrado ocupar en los ltimos aos unas posiciones que en parte no son an acep tadas por algunos investigadores del comportamiento animal o que, al menos, permanecen ignoradas por ellos. Por ello he preferido limitarme a alusiones que especular sobre hechos concretos. En ltimo trmino, la confirmacin y la crtica de los puntos de vista que hemos apuntado tan slo se lograrn a travs de una labor investigadora. No nos resta sino esperar con inters que aparezca una monografa acerca del miedo y la angustia en los animales, o bien acerca de investigaciones aisladas y realizadas en dicho sentido en algunas especies ani males.

BIB LIO G R A FIA

A t k in s o n ,

(1964).

J.

W .;

An

Introduction to Motivation. Princetown

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K o fo rd ,

A N G U S TIA Y GRUPO SOCIAL


Por R. Ba t t e g a y

E] hombre se angustia cuando se siente amenazado de no poderse realizar, o no poderse realizar de un modo adecuado, en el medio ambiente social en el que est incluido. Toda an gustia, aun cuando brote de la preocupacin acerca de la exis tencia corporal y psquica, es en ltimo trmino angustia re ferida a poder vivir o no poder vivir, a continuar permaneciendo o a hundirse en el grupo o en los grupos a los qe pertenece el individuo. La angustia se fundamenta en la inquietante in terrogacin acerca de las posibilidades que se le abren al indi viduo en cuanto a su existir y coexistir dentro de los grupos humanos. A ll donde surge angustia, sta representa la expre sin emocional del agobio en que se encuentra una persona que siente amenazadas sus relaciones con los seres humanos que le importan. Todo individuo, por otra parte, sabe que ya slo bajo la proteccin de un grupo se le ofrece la posibilidad de realizarse en s mismo y en los dems. Cuando la angustia desencadena, tanto en el hombre como en el animal, y como modos congnitos de comportamiento (L orenz), el reflejo de hacerse el muerto y la reaccin de huida, ello implica asimismo que el propio grupo ms o menos amplio en el que se integraban, o bien se ha convertido l mismo en amenaza para el individuo, o bien no le defiende a ste lo suficiente contra el sentirse per dido en lo indeterminado o en la posibilidad de morir. El eludir, la huida y la agresin defensivacomo dice K unzson movimientos dirigidos contra la posibilidad de morir. El indi-

viduo dispone de ellos para salvar aquellas soluciones de con tinuidad en las que el grupo manifiesta su insuficiencia. A continuacin vamos a exponer brevemente algimos de los aspectos de la angustia en relacin con el grupo.
Proximidad-distancia y sus relaciones con la angustia

Si se utiliza al grupo como medio teraputico, veremos que, por una parte, proporciona amparo a sus componentes, pero, por otra, les frustra e inquieta. Tanto la proteccin y amparoextremados como la ausencia de todo apoyo provocan angus tia. Desde este punto de vista la angustia posibilita al ser hu mano encontrar las proporciones adecuadas entre dependencia y autonoma. As tenemos ocasin de observar en los grupos teraputicos que tanto una atencin demasiado acentuada por parte del grupo, como el que los dems no le presten a uno atencin, puede provocar la aparicin de angustia. En nuestro grupo teraputico de esquizofrnicos, sobre todo, podemos ad vertir que los participantes no desean nada ms entraable mente que una existencia formando parte del grupo, pero cuan do estn en contacto con la colectividad se angustian ante la prdida de individualidad y se retraen ms en s mismos. Perosi luego, en el seno del grupo, se sienten completamente ais lados, se dan cuenta de que estn perdiendo una oportunidad para establecer vinculaciones y comunicacin con los dems componentes del grupo y con la comunidad en general.
Una esquizofrnica de treinta aos se diriga de repente a otra en ferma de su misma edad, cuando se senta demasiado prxima a ella^ llamndola con el nombre de una conocida contra la que abrigaba sen timientos hostiles. Pero si luego se daba cuenta de que la otra, o bien los dems, no le hacan ningn caso o incluso se rean de sus afirma ciones, su estado de nimo cambiaba de pronto, inesperadamente, iden tificndose con el del grupo. Se manifestaba as claramente que la angustiaba lo mismo una proximidad excesiva que un excesivo apar tamiento del individuo y del grupo.

en el fondo, que slo puede sentirse libre dentro de un orden que le limite ( B a l l y ) . Desde luego, con frecuencia se sentir oprimido y angustiado por las normas y prejuicios que rijan en un grupo, pero no menos colmado de angustia se sentir cuando se considere excluido de una colectividad. As vemos cmo los melanclicos se sienten presa de una profunda angus tia en su apartamiento de la vida, determinado por su enfer medad. Ya d lugar esta angustia a un silencioso estupor o a una desesperacin agitada, siempre representa un no poder ya participar, un no poder ya vivir.
As se explica que una depresiva, madre de tres hijos y esposa de un hombre que se preocupa activamente por su familia, se sienta apar tada de esta ltima y se angustie por ello, aun cuando sus familiares se desvivan ejemplarmente por atenderla. La angustia la hace sentirse como un cuerpo extrao en medio de los suyos. La paciente no hace ms que repetir, expresando su desesperacin en su lengua materna: Je ne sais pas vivre. Debido a este sentimiento de no poder participar ya en la vida, se explica que haya repetido gravsimas tentativas de sui cidio.

Segn K i e l h o l z , es precisamente la ausencia, o la prdida de contacto con los dems, el aislamiento, lo que empuja al suicidio al ser humano deprimido, el cual se siente rechazado. Para hacer que estos enfermos revivan de nuevo su pertenencia a una colectividad, y desde que a partir de 1955 hemos podido ir reuniendo en nuestra clnica experiencia de psicoterapia de grupo, aplicamos tambin esta ltima a depresivos.
Angustia en el camjpo de tensiones entre el individuo y el grupo

Pertenencia y rechazo

El individuo humano, cuando se siente obstaculizado por las limitaciones que le imponen las normas del grupo, aora con frecuencia una libertad sin lmites. Pero el hombre sabe,

Entre los deseos del individuo y los del grupo que le rodea existen siempre determinadas tensiones. Si el individuo se sien te demasiado expuesto frente al grupo, por ejemplo, cuando se trata de una psicoterapia colectiva, se angustiar. Pero si den tro del marco de un grupo teraputico se siente an exclusi vamente como individuo, corre el riesgo de perder el contacto con el grupo y, en consecuencia, se angustiar tambin. Las mltiples y plurestratificadas interacciones entre los diversos participantes, por una parte, y el individuo y la colec tividad, por otra ( F o u lk e s , F r ie d e m a n n , L a n c e n , M o r e n o ,

etc.), dan lugar a que los par ticipantes en un grupo teraputico se sientan renovadamente interesados por lo que en el mismo acontece. A l suceder as se manifestarn constantemente nuevos sectores de la personali dad de los participantes y nuevos aspectos de la situacin te raputica. En ocasiones se trata de modos de comportamiento colecti vos, arquetpicamente fundamentados, los que se manifiestan en el individuo; en otras se trata de actitudes y actos motivados por la historia vital individual y los correspondientes estados emocionales que se movilizan en la transferencia; en diversos momentos, la actitud del individuo en el grupo estar deter minada por la situacin actual. Sea cual fuere la gnesis de los sentimientos y la tendencia que lleguen a expresar dentro del grupo, siempre contribuirn a una transformacin de este l timo que provocar angustia en el individuo, sobre todo cuan do, a consecuencia de una fijacin a su mundo de representa ciones infantiles, confunda la constelacin momentnea del grupo con una situacin anterior, casi siempre relativa a la pro pia infancia y a la propia familia. El individuo as afectado habr de enfrentarse, a cada variacin del aspecto del grupo, con las nuevas realidades exteriores, y se angustiar en con secuencia. En un grupo teraputico de neurticos de nuestra clnica se pone constantemente de manifiesto, de modo bien claro, cmo repiten los participantes el papel que hubieron de adop tar originalmente en el grupo familiar (W. S c h i n d l e r ) . Toda correccin impuesta por otros miembros del grupo y por la co lectividad les provoca angustia. Pero si tienen ocasin de ac tuar dentro del grupo, sin que se les oponga crtica alguna, en el sentido de sus exigencias infantiles, tambin se angustiarn. Se dan entonces cuenta, ms o menos inconscientemente, de que aferrndose a su actitud anacrnica pierden el contacto con el ahora y aqu del acontecer de grupo, estando expuestos a tensar tanto el arco referencial entre ellos y el grupo, que finalmente se rompa. Tambin entonces sern presa de la an gustia, pues faltos de tensiones en un grupo y con ste, corren peligro de quedar privados de perspectiva acerca de s mismos y de fallar el camino que les corresponda dentro del campo social (Le w in ).
M u l la n y R osen b au m , S la v s o n ,

Angustia entre la dinmica y la esttica

Los grupos humanos se encuentran en un equilibrio lbil entre tendencias dinmicas y tendencias estticas. Esta norma podemos advertirla en los grupos teraputicos. Si los partici pantes experimentan como demasiado dinmico el acontecer de grupo, si ste les conmociona excesivamente, comienzan a angustiarse.
Cuando, en el ya mencionado grupo de neurticos, una enferma se levant y se march llamativamente de tres sesiones, despus de que nadie respondi a sus manifestaciones y preguntas, los dems la llama ron al orden. Pero no se limitaron a reconvenirla por su actitud, sino que le dijeron, adems, que si no cambiaba de comportamiento debe ra abandonar al grupo, pues ste se haba vuelto demasiado dinmico' a causa de las manifestaciones de la paciente, que remova en exceso los problemas de los dems y dificultaba as la liquidacin de los mismos.

Pero si la dinmica del grupo se apaga demasiado o tiende exclusivamente a modos de comportamiento institucionalizados, estereotipados, la motonona y el vaco que van as predomi nando tambin angustian a los miembros del grupo. Acaba bro tando as siempre un impulso a la dinamizacin. Tanto un incesante dinamismo como una dominancia ab soluta de tendencias estticas, dentro de un grupo psicoterpico, pueden hallarse basados en resistencias contra la labor psicote rpica. El mdico debe decidir constantemente si para disminuir la angustia dentro del grupo conviene ms cierta institucionalizacin de lo que sucede en el mismo, o un mayor dinamismo, o si los miembros del grupo han de aprender a soportar la an gustia sin buscar escapatorias. Pues sin una cierta carga de an gustia e inquietud nadie puede ser movido a poner en duda actitudes y modos de comportamiento arraigados desde hace tiempo y procurar ir sustituyndolos por otras posibilidades, es casamente desarrolladas an.
Resumen y conclusones

La interrelacin entre angustia y grupo se da ya por el he cho de que, a no ser porque le mueve a ello su propia y pro funda angustia, el hombre no se decidira a formar grupo con

los dems. En el grupo supera su angustia existencial, creando con ello valores sociales y culturales. Se comprende as que el hombre se angustie cuando siente que se debilitan los lazos que unen al grupo del que forma parte. Pero tambin se apo dera de l la angustia cuando no puede ser sino grupo. El sentirse resguardado dentro de un grupo, de una comu nidad, le da seguridad para vivir en el mundo una existencia libre de angustia. Pero si el individuo es puesto en cuestin, en el seno de una colectividad asfixiante, ser presa de la an gustia. El grupo psicoterpico ofrece un marco casi experimen tal para aprender a conocer las proporciones adecuadas entre cobijo y exclusin, entre colectividad e individualidad, entre esttica y dinmica, encontrando el individuo su propia medida. Pero lo que no pretende el grupo psicoterpico es suprimir en el hombre toda angustia, pues la angustia, como afirma B e n e d e t t i , corresponde tan ntimamente a la existencia huma na, que sta no sera imaginable sin ella. El propio grupo, creado a partir de la angustia, constituye una circunstancia que permite al individuo soportar una cierta dosis de ansiedad e ir desarrollando sus propias posibilidades. Recordemos, final mente, aquellas palabras de K i e r k e g a a r d , cuando afirma que : Slo aquel que ha pasado por la angustia de la posibilidad, slo aqul, estar lo suficientemente formado para no angustiar se, y no porque escape de los horrores de la vida, sino porque stos sern siempre plidos en comparacin con los de la po sibilidad.

B IB LIO G R A FIA

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L orenz,

1.

Causas generales de la angustia

EL ASPECTO PSICOSOMATICO DE LA A N G USTIA


Por F. L a b h a r d t *

Desde el punto de vista somtico, la angustia puede mani festarse de un modo extraordinariamente variado y afectar a casi todas las funciones vegetativas y a casi todo rgano. Pero sabemos tambin que acta sobre funciones corporales aun cuando no sea percibida por el sujeto. Muchos individuos se sienten como libres de ansiedad aun cuando su presencia se denimcia al observador por la expresin tensa del rostro, la dilatacin de las pupilas, lo precipitado del gesto o de los actos de comer o de beber, o bien por la respiracin entrecortada. Otros logran enmascarar de tal modo su angustia, que ni ellos mismos son ya conscientes de sta, ni tampoco se revela a los ojos de los dems. Lo que hallamos entonces son alteraciones localizadas sobre todo en los tractos gastrointestinal y genito urinario (disminucin de la secrecin salival, diarreas, espas mos del esfnter vesical, trastornos de la menstruacin, disme^"^L?complejidad del problema de la angustia dificulta una clasificacin clara en lo referente a la esfera corporaL Sm em bargo, la manifestacin somtica de la angustia permite, mejor que la psquica, una cierta ordenacin y, en algunos casos, in cluso una cuantificacin del fenmeno. . , ,
F u n d a m e n ta lm e n te , e l p a p e l y l a im p o rta n c ia d e la a n g u s tia e n e l a c o n te c e r so m tic o se p u e d e ju z g a r m e d ia n te lo s s ig u ie n te s c r it e r io s :

Por lo que respecta a las manifestaciones somticas de la angustia, puede establecerse una divisin en angustia real, an gustia moral y angustia vital. As, casi toda situacin real pro vocadora de angustia libera una cadena de fenmenos psicosomticos (estupor, tempestad de movimientos, palpitaciones, di latacin pupilar, etc.). La angustia moral se manifiesta, por ejemplo, a travs de sntomas tales como anorexia y vmitos. Tales manifestaciones pueden establecerse como reacciones psquicas 'a unas ganas de comer compulsivas, cargadas de sentimiento de culpa y, con ello, contribuir a reprimir un proceso colnjado de angustia moral. La angustia vital, por ltimo, es consecutiva a procesos cor porales que constituyen potencial o realmente una amenaza para la vida del sujeto: angustia en trastornos de la irrigacin co ronaria, en la embolia pulmonar, en repleciones vesicales ex cesivas en ancianos.
2. Origen individual de la angustia

Deber averiguarse a partir de la biografa personal y del estado corporal y psquico de un individuo. Suele resultar as posible reconocer por qu la angustia se halla vinculada a un determinado rgano en un determinado individuo; las causas pueden residir, en tales casos, tanto en la temprana infancia como en etapas ulteriores de la vida. La diarrea o la ingestin excesiva de alimentos conducente a una obesidad se explican con frecuencia como procesos regresivos, determinados por la angustia, hacia modos de comportamiento de la temprana in fancia. En cambio, los sndromes cardacos que presentan mu chas personas suelen originarse a partir de una actitud de an siedad con respecto a la informacin acerca de la frecuencia de cardiopatas y especialmente de infartos cardacos. En ge neral, la angustia y la funcin cardaca se hallan en una rela cin psicosomtica especialmente ntima. En otros casos, en fin, se explica en parte la presencia de angustia en alteraciones somticas por motivos psquicos, en parte por motivos corpo rales: autorregistro o registro en otras personas de una alte-

racin corporal generadora de angustia (por ejemplo, fobias iatrgenas a enfermedades cardacas y a la hipertensin), an gustia a consecuencia de procesos somtico-metablicos (isque mia en la esclerosis coronaria).
3. Estado de nimo bsico

I.

Fenmenos expresivos mmicos. Sntomas por parte del sistema nervioso vegetativo, de n dole simptico-ergotropa y parasimptico-trofotropa: Sntomas generales: Inquietud y tensin interiores, Temblor, sobre todo de finas oscilaciones, Opresin ceflica y cefalea, Palidez facial, Crisis sudorales, Sequedad de boca. Sensacin de vrtigo, Alteraciones del sueo, Pavor nocturno en los nios. Organos de los sentidos: Hiperestesia sensorial general, Midriasis, Reflejo pupilar psicgeno, Ensanchamiento de la hendidura palpebrai, Moscas volantes, escotomas. Sistema circulatorio: Ansiedad y opresin precordiales, Taquicardia, Extrasstoles, Autopercepcin del pulso. Jaqueca. Sistema respiratorio: Taquipnea, hiperventilacin, Sensacin de ahogo, Asma bronquial. Tracto gastrointestinal: Sequedad de boca, Anorexia,

II.

El estado de nimo bsico que presente un sujeto puede contribuir en medida esencial a la formacin, determinada por la angustia, de sntomas psicosomticos. Sobre el terreno re presentado por un estado de nimo angustiado o angustiadodepresivo se perciben de manera en especial intensificada los procesos corporales que son interpretados en el correspondien te sentido. De este modo se establece un crculo vicioso entre angustia sntoma somtico angustia. La observacin, pues, del pulso o los latidos cardacos ace lerados por la angustia dan con frecuencia lugar a la sospecha de una cardiopatia, lo cual origina a su vez una intensificacin de la sintomatologia. A partir de un estado de nimo angus tiado, y en conexin con alteraciones corporales, pueden for marse no raras veces reacciones y desarrollos paranoides; por ejemplo, alteraciones cutneas triviales consideradas por el su jeto, bajo la influencia de una carga angustiosa o de sentimien tos de culpa, como parasitarias o luticas (sifilofobia, delirio de parsitos). Recordemos tambin en relacin con ello una forma inespecfica de uretritis que aparece en ocasiones bajo la influencia del miedo a haber contrado una enfermedad ve nrea y que en algunos casos persiste durante mucho tiempo
4. Modo de manifestarse la angustia en el sector psicosomtico

En el sector psicosomtico hay mltiples posibilidades de manifestacin de la angustia. Unas veces surge en forma cons ciente y bien patente; otras, de modo inconsciente y enmas carado; en ocasiones, en forma generalizada; en otros casos, localizada. En general, en alguna de las formas que acabamos de men cionar pueden observarse los sntomas psicosomticos de an gustia siguientes:

Bulimia,
H ip o ,

pueda demostrarse como relacionada con circunstancias biogr ficas del individuo afectado.
Mencionaremos a este resi>ecto a una paciente que albergaba de seos de muerte completamente conscientes e incluso acentuados con tra un pariente prximo. Tras el fallecimiento de ste a causa de una cardiopatia, se desarrollaron en aqulla los sntomas de una neurosis cardaca, de origen inconsciente, caracterizada por graves sentimientos de angustia. El trastorno se basaba en una angustia moral determinada por los mencionados deseos de muerte.

Opresin gstrica, Meteorismo, Espasmos intestinales. Diarrea y estreimiento. Sistema urogenital: Poliuria y polaquiuria, ^ Espasmo del esfnter vesical, Trastornos de la menstruacin, Dismenorrea. Piel: Dermografismo, Prurito, Fenmenos alrgicos. a) Angustia consciente, generalizada Su modo clsico de manifestacin es la crisis aguda de an siedad del neurtico angustiado, as como la depresin angustioso-agitada. Aparece tambin en el hipertiroidismo. Los sn tomas somticos correlacionados con la angustia pueden defi nirse como manifestaciones vegetativas concomitantes, pero en el sentido de una concepcin global de los fenmenos psicosomticos quiz se justifique la hiptesis de que los sntomas de la angustia constituyen en general una parte del fenmeno total. b) Angustia consciente, localizada La aparicin de una angustia consciente, somticamente lo calizada, es rara. Casi siempre se afectan varias funciones ve getativas, si bien limitadas a un determinado sistema orgnico. Como ejemplo tpico puede considerarse a la neurosis cardaca, en la que surgen crisis agudas de angustia con palpitaciones, taquicardia, y sensacin de aniquilamiento. No es raro que la causa de una determinada localizacin

El estado de nimo angustiado se relaciona en s, ntima mente, con las funciones circulatoria y respiratoria, las cuales, y en contraposicin a los sntomas gastrointestinales, se carac terizan por un alto grado de conciencia. Numerosas manifes taciones de angustia coinciden, pues, con molestias respirato rias y circulatorias. c) Angustia inconsciente, generalizada En este caso la aparicin manifiesta y consciente de angus tia se ve impedida por factores de diversa ndole y correspon dientes a la personalidad (estructura esquizoide de la persona lidad, represin neurtica y formacin de complejos). En cam bio, en estos individuos se dan con frecuencia los sntomas vegetativos ms diversos. En principio slo es posible deducir de modo indirecto la presencia de un trasfondo de angustia, en parte, mediante observacin de ciertas funciones somticas sos pechosas de reflejarla (pulso, presin arterial, respiracin), bien mediante pruebas vegetativas, por tests psicolgicos o por con firmacin anamnsica de anteriores manifestaciones de angus tia consciente, o quiz se pueda hacer consciente la angustia reprimida a travs de psicoterapia. En estos individuos, en oca siones, la angustia se abre paso bruscamente en forma de crisis ms o menos enmascaradas (tetania por hiperventilacin, acce so de asma, acceso histrico).
Una paciente, joven an, se queja de mltiples molestias de tipo vegetativo: palpitaciones, trastornos gastrointestinales, cefaleas, sensa cin de cansancio. De vez en cuando presenta crisis de tetania por hiperventilacin. El trasfondo de esta sintomatologia se hallaba repre sentado por numerosos conflictos, cargados de angustia, sufridos por la enferma en anteriores etapas de su vida, as como por una grave

crisis conyugal actual, a la que, sin embargo, procuraba restar impor tancia. Slo paulatinamente y con ayuda del psicoterapeuta pudo irse dando cuenta de las relaciones entre sus sntomas y sus vivencias an teriores.

d) Angustia encubierta, localizada La angustia se manifiesta a travs de un sintoma psicoso mtico aislado (como, por ejemplo, dolor de cabeza), que pue de presentarse de un modo agudo, recidivante o crnico. En ello reviste inters la relacin entre angustia y sistema orgni co, a lo que aluden A l e x a n d e r y Boss, si bien desde puntos de vista distintos. ( A l e x a n d e r relaciona la eleccin de rgano con determinadas formas de comportamiento dependientes del sistema nervioso vegetativo; Boss, con una sintonizacin respecto a un sistema orgnico.) A l e x a n d e r considera que ca rece de sentido hablar, en general, de la angustia como causa de sntomas somticos. Se ha demostrado, estudiando la eli minacin de uropepsingeno en orina, que la secrecin gs trica excesiva puede estar causada por una angustia selectiva mente conectada con el deseo de sentirse cobijado o con el ries go de prdida de unas relaciones de dependencia. En los obesos, una actitud permanentemente angustiada pue de enmascararse bajo una satisfaccin constante, compulsiva e incontrolada del apetito, aunque se manifiesten exteriormente como en especial equilibrados y sosegados. Otros ejemplos de aparicin monosintomtica de angustia estn representados por los accesos de asma aguda y por la colitis ulcerosa aguda cuan do existen problemas exteriores o ntimos no resueltos (rup tura de vnculos, responsabilidades, etc.). En estas dos ltimas enfermedades los conflictos ligados a angustia han sido con frecuencia objeto de represiones particularmente intensas.
Resultaba caracterstica en este sentido la situacin de un hipertenso de mediana edad y en el que a travs de una entrevista se puso de manifiesto que vena padeciendo desde su niez de un gran miedo, profundamente arraigado, a los mdicos y a los hospitales. El casual descubrimiento de su hipertensin plante la necesidad de continuar esclareciendo el origen del padecimiento. La imposibilidad que mostr al principio para hablar de su angustia, que slo en parte le era cons ciente, dio lugar a un nuevo aumento de la presin arterial, lo cual a su vez ocasion la necesidad de ms reconocimientos y, en consecuen cia, un aumento suplementario de ansiedad. En este caso el aumento agudo y masivo de la presin arterial constitua en principio el nico sntoma destacado de una angustia grave y, en su mayor parte, oculta.

Entre las formas psicosomticas de angustia esquemtica mente expuestas en la figura 1 son posibles todo gnero de transiciones. En el transcurso del tiempo tan pronto puede apa recer en una persona angustia, en forma manifiesta, acompa ada o no de sntomas psicosomticos, o bien destacar exclu sivamente en el primer plano un sntoma corporal.
Una paciente, tmida y atormentada por sentimientos de inferiori dad, sufri ya graves estados de ansiedad durante la infancia. A l lle gar a la pubertad se instalaron cefaleas permanentes, con crisis de jaqueca sobreaadidas peridicamente y no acompaadas de angustia. Ms adelante, y una vez desaparecida esta sintomatologia, aparecieron graves crisis de angustia unidas a diarreas intenssimas. En otro pa ciente neurtico se fueron relevando durante el curso de su vida los ms diversos sntomas vegetativos (palpitaciones, extrasstoles, artralgias reumticas, sntomas urogenitales), que alternaban con stjitos ac cesos de angustia de matiz depresivo. Por ltimo, y durante una pro longada fase de adelgazamiento gravsimo que puso en peligro la vida del enfermo, desapareci por completo la angustia.

5.

La significacin de la angustia

En todo sntoma psicosomtico es necesario comprobar la correspondiente significacin por lo que se refiere a la angustia. En este sentido pueden corresponderle funciones muy diferen tes al sntoma corporal. a) El trastorno psicosomtico, o constituye parte de la an gustia misma, o es un sntoma concomitante de sta; as, por ejemplo, la sudoracin, las palpitaciones, la mmica angustiada. El trastorno psicosomtico surge en lugar de la angus tia, cuya presencia no es comprobable ni subjetiva, ni objetivamente. El sntoma presente posee unas veces ca rcter expresivo y representativo (as, el vrtigo como expresin de angustia vital general); otras veces, carc ter de equivalencia (sudoracin, diarrea).

b)

c) El sntoma psicosomtico unido a la angustia posee una funcin defensiva. Cuando el sntoma est presente, la angustia desaparece; si el sntoma, en cambio, es re primido, la angustia se manifiesta de nuevo. Se observa.

por ejemplo, en la ingestin compulsiva de alimentos, conducente a la obesidad, y que posee una funcin re gresiva, aminoradora de la angustia (al igual que sucede con las obsesiones en el sector de las psiconeurosis). d) Angustia a consecuencia de un acontecer corporal, lo cual conduce casi siempre a un crculo vicioso entre an gustia sntoma corporal y angustia de nuevo.

una parte, en forma generalizada o localizada ; por otra, pueden cursar con o sin angustia consciente (figura 1). En principio, lo que interesa es poner en claro las posibles relaciones de un sntoma corporal con respecto a la angustia.

B IB LIO G R A FIA

La angustia aparece entonces como consecuencia de la com probacin y realizacin del sntoma corporal (como angustia real o como angustia moral) o directamente relacionada con el proceso corporal patolgico (angustia vital).
A lexander, F .:

6.

Resumen

Psychosomatische Medizin. Grundlagen und Anwen dungsgebiete. De Gruyter Verlag, Berlin, 1951. . Boss, M. : Einfhrung in die psychosomatische Medizin . Verlag Hans Huber, Bern und Stuttgart, 1954.

La angustia se expresa de modo mltiple en la vertiente so mtica y se manifiesta sobre todo mediante sntomas vegeta tivos. Las manifestaciones somticas de angustia aparecen, por

embriaguez mescalnica se encuentra la descripcin si guiente :


Paciente 31, mdico, 0,5 g de mescalina. "Experiment all otro estado de nimo, completamente desco nocido para m hasta entonces. No s ya en qu lugar estaba cuan do en presencia de los dems y con la luz elctrica encendida me sobrevino de repente, sin transicin alguna y de modo inesperado, un desagradable sentimiento de angustia. Era una angustia extra ordinariamente intensa, primaria, vital y carente por completo de objeto, y que, tal como se me aparece ahora, no dur ms que un momento, creo que unos cinco o diez segundos aproximadamente. No puedo decir nada ms acerca de otras caractersticas de tan absurdo sentimiento de angustia, pues me fallan para ello los con ceptos.

C A P IT U LO X

A N G U S TIA EN LA SITUACIO N L IM IT E PROVOCADA


Por F. Gn ir s s *

Designaremos como situacin lmite (en cuanto vamos a exponer a continuacin) un estado en el que somos sujetos de vivencias situadas ms all de la experiencia habitual que de s mismo y de sus circunstancias posee el individuo sano. Ta les situaciones lmite pueden provocarse mediante psicodislpticos. Para ello resultan adecuadas la mescalina, el Delysid (dietilamida del cido lisrgico) o el Indocybin (psilocybina) y otras sustancias del grupo. Objeto de esta investigacin es la angustia que los probandos experimentan en la situacin lmite. 1. En modo alguno constituye regla general el que el cuadro provocado por los psicodislpticos sea vivenciado subjeti vamente como situacin lmite. Las diferencias en cuanto a dosis, situacin durante la prueba, personalidad y la co rrespondiente actitud de expectativa (que son los factores ms importantes que determinan el cuadro que surge y la reaccin vivencial) determinan diferencias en cuanto al cur so. Las observaciones respecto a sanos y a enfermos se designan en la bibliografa con los trminos de psicosis modelo ( C e r l e t t i , L e u n e r ) y psicolisis ( G n i r s s ) . En cuanto al problema que nos ocupa, consideramos suficiente exponer algunos ejemplos tpicos de la vivencia angus tiosa que surge bajo la accin de los psicodislpticos. En la conocida monografa de B e r i n g e r acerca de La

Una determinacin ms prxima de tal absurdo sen timiento de angustia plantea las cuestiones relativas a la esencia del mismo, las condiciones que determinan su apa ricin y la posibilidad de superarlo. En lo que sigue nos basamos en observaciones de pacientes sanos que infor man acerca de sus experiencias angustiosas bajo la accin de psicodislpticos. La correspondiente reaccin vivencial puede variar, segn se trate de una intoxicacin por sor presa, un autoexperimento realizado por vez primera o bien de una serie controlada de autoexperimentos. '^i tenemos en cuenta los rasgos coincidentes en las correspondientes reacciones angustiosas, conseguiremos, sin embargo, datos vlidos para responder a las cuestiones planteadas. La si guiente descripcin ( A b ra m s o n ) corresponde al informe que acerca de su reaccin angustiosa hace un colega sorpren dido por la accin del Delysid, para la cual no se hallaba preparado.
Un da me hallaba realizando fotos de caracoles. A las 17,30 aproximadamente asist, durante poco tiempo, a un cctel. A mi vuelta al laboratorio hice ms fotos de caracoles sometidos a la accin de la LSD. Trabaj hasta las 20,30. Utilic la LSD en for ma slida y a dosis elevadas. Tena la esperanza de realizar algunas buenas fotos. Por otra parte, me encontraba bastante acatarrado y tosa. En mi casa estuve viendo un programa de TV. A las 21,15 me sent molesto y le dije a mi mujer: Me he resfriado, no me encuentro bien. Con bastante esfuerzo pude seguir durante otra media .hora el programa de TV, Me acost a las 21,45. Pero no me senta tranquilo y me volv a levantar. Tena sensaciones fsicas

desagradables, me hallaba deprimido y abatido, not fiebre y me volv a acostar. Estaba como aturdido. Le dije a mi mujer: Este es el peor virus que he agarrado desde hace tiempo. Luego fan tase que tema una encefalitis a virus y que me iba a morir. Hice lo que pude para mantener el dominio sobre m mismo en ta l situacin. Pens en las primas de mi seguro de vida y me senta bastante confuso. A las 22,30 tom una cpsula de Seconal. In tent en vano conciliar el sueo. Estaba sumamente preocupado^ ya que tema que me iba a morir. A las 22,45 me di cuenta de re pente de lo que me suceda y le dije a mi mujer (y esta vez sin angustia alguna): Hoy he estado trabajando con LSD, y lo que tengo es mi reaccin habitual a la LSD. En cuanto me percat de ello, me sent cambiado y le dije a mi m ujer: No es nada departicular; dentro de unas horas se me habr pasado. Luego me dorm inmediatamente.

tes descripciones, de las que reproducimos algunos frag mentos a continuacin;


INDOCYBIN, 6 mg en inyeccin subcutnea : Aproximadamente media hora despus de la inyeccin se ini ciaron intensos trastornos vegetativos. Intensa opresin en el pe cho..., opresin precordial..., frecuentes eructos. Estos sntomas cursan como en ondas de dos a tres minutos de duracin y se re piten cada cuatro a seis minutos durante una hora aproximadarnente... En dos ocasiones surge, durante una de estas ondas de sntomas vegetativos, upa prdida parcial del autocontrol, acom paada de una sensacin vaga y muy torturante de angustia y de dudas acerca de si tal estado sera reversible. Los trastornos ve getativos van desapareciendo con lentitud, y aproximadamente, de un modo simultneo, se inicia una creciente euforia, que a lo que ms se parece es a los estadios iniciales de una embriaguez etlica. El director de la prueba registra en el correspondiente pro tocolo lo que sigue: Tras un mximo de efecto entre los cuarenta y los setenta minutos surgi una relajacin completa. El probando permaneca tranquilamente sentado en una silla, con los ojos cerrados, ensi mismado. Deca: En realidad, me molestan las exploraciones que me estn haciendo. Tengo muchas ganas de tumbarme y dormir. Pero luego, y durante unos cuantos minutos, se puso de mani fiesto bruscamente algo como una atencin tensa dirigida hacia el propio interior y acerca de lo cual no dio explicacin alguna el probando. Sin embargo, una vez concluido el experimento, ma nifest con espontaneidad que durante dichos instantes haba he cho esfuerzos por sobreponerse a una angustia que haba surgido por la prdida parcial del autocontrol. INDOCYBIN, 10 mg, va subcutnea: Durante esta fase del experimento surgieron tambin altera ciones del esquema corporal y del sentido del tiempo. Slo con mucho esfuerzo soy capaz de recordar que me pertenecan mis pies, que me parecan ajenos a mi cuerpo e indiferentes. Mi ante brazo, que vea de un repulsivo y malsano color rosa-verdoso, me pareca algo incomprensible, que no tena nada que ver comnigo y .que por ello mismo adquira una significacin siniestra. Pero ms angustiante que esta visin o que el rostro del director de la prueba, que fugazmente vea contrada en una mueca deforme y observadora, era el hecho de que en algunos momentos perdie se de modo pasajero la nocin de hallarme en una situacin ex perimental. Se apoderaba entonces de m una angustia indefinida. Cuando volva a recuperar la orientacin, el torturante estado de nimo de aquellos momentos era sustituido, por breve tiempo, por una relajada indiferencia.

Este ejemplo nos pone de manifiesto tres hechos. Un colega que goza de experiencia en el manejo de Delysid es sorprendido por la accin del frmaco. Sin darse cuenta de que lo que le sucede es debido a los efectos del mismo, nose halla al principio en situacin de autodiagnosticarse el correspondiente cuadro. Va experimentando las alteracio nes subjetivas con una intensa ansiedad y se explica a s mismo la amenaza que vitalmente siente, atribuyndola a una peligrosa enfermedad cerebral. En el momento en que se da cuenta exacta de lo que le est sucediendo y de cmo va a evolucionar el cuadro, queda libre de ansiedad. La angustia es vivida en este ejemplo como angustia de muerte. Las circunstancias de su aparicin y desaparicin no precisan explicacfones. Pero es necesario sealar que no' existe una amenaza objetiva a causa de la referida sustan cia. En cambio, en el momento en que se sospecha el autodiagnstico de encefalitis, se vivencia una amenaza subje tivamente fundamentada. Queda la duda de si dicha viven cia angustiosa es consecuencia directa del efecto de la dro ga o si es explicable a partir de la sobrevaloracin de datos insuficientes. Pero en cuanto el protagonista se da cuenta de la situacin y es capaz de pronosticar el curso que va a seguir el cuadro, en vista del que hasta ahora ha presen tado, la angustia resulta superada. En autoinformes realizados por dos colegas acerca de sus vivencias angustiosas (R uemmele , G n ir s s ) en ocasin de la primera prueba clnica realizada con Indocybin (en sayo nico, individual y controlado) hallamos las siguien

En estos ejemplos, la reaccin angustiosa surge en un momento en el que parece vacilar el autocontrol y se pier de pasajeramente la nocin de encontrarse en una situa cin experimental. La angustia es vivida en relacin con la amenaza de ruptura de la continuidad del propio vivenciar. Es definida mediante conceptos tomados de la psicopato loga descriptiva. El enfrentamiento con ella se lleva a cabo a base de una actitud de rechazo. Mediante una concen tracin extrema sobre cualquier objeto del ambiente, ele gido al azar, o sbre im problema cualquiera de la vida cotidiana, se intenta detener el desorden de las impresio nes sensoriales y corregir el trastorno experimentado por la conciencia de s mismo. Los siguientes fragmentos de informes se refieren a ex periencias de un grupo de colegas que se sometieron vo luntariamente a una serie planificada de autoexperimentos controlados, con dosis progresivas de Indocybin. El curso de la accin de la droga fue observado, primero, en la si tuacin individual, y una vez rebasado el mximo del efec to, en la situacin de grupo.
A : 7. experimento, INDOCYBIN, 26 mg, va oral. El probando le dice al director de la prueba: Estoy en un lmite en el que creo que de verdad podra disolverme. Ya no est el cuerpo. Me siento ms all de aquel lmite, donde no hay ya entendimiento. Depende del lenguaje, ya no se puede expresar uno. Se permanece en una capa de vivencias puramente emocio nales. No puede tratarse ms que de un vivenciar el momento. Para la prxima prueba quiero que me pongan un magnetfono. Fragmento del informe recogido el mismo da: Experimentaba lo que es autnticamente vivenciar; se trata de algo absolutamente momentr'eo, es incompatible con la se cuencia de los experimentos o con cualquier gnero de continui dad. Cada instante permanece aislado, sin conexin con el que le precede o con el que le sigue. A : 9. experimento, INDOCYBIN, 30 mg, va oral. Datos proporcionados por el probando durante el mximo del efecto: Es de antemano imposible entenderse, ya que el mundo cambia constantemente su identidad y la pregunta del Yo es vista luego psquicamente, como desde fuera. El problema principal es hasta qu punto son idnticos lo psquico y lo real. Me he levan

tado y he buscado un papel, pues lo peor es no poder ya comu nicar. B :: 4. experimento, INDOCYBIN, 20 mg, va oral. Citado a partir del informe redactado al da siguiente : Expe riment de pronto que los otros dos (participantes) discutan vi vamente la cuestin que tanto me preocupaba en mis palabras, pensamientos y argumentos. Ambos decan siempre, precisamen te, aquello que yo estaba pensando. En cierto modo se haban convertido en partes de mi propia persona y, viceversa, yo expe rimentaba a ambos como fuera de m. Tena la sensacin de ser un medio transparente en el que llevaban a cabo su discusin... Experimentaba, adems, que la solucin haca tiempo buscada a esta pregunta era encontrada precisamente ahora a travs de m, por esos dos, y que con ello haban hallado el momento bus cado desde haca aos, si no durante toda la vida, y todo ello fuera de m y, sin embargo, exclusivamente por m, pertenecindome. Slo mediante mi concentracin ms extrema experimen taba, en algunos momentos, mi propia personalidad, y mantena as la continuidad del mundo. Senta de modo constante una amenaza extrema, pero tambin la ms elevada confirmacin de m mismio. Slo crea poder resistir aforrndome a la idea de no volverme a exponer otra v ez... C : 3. experimento, INDOCYBIN, 12 mg, va oral. Citado a partir del informe escrito al da siguiente: Me di cuenta de existir, no ya como conciencia, sino en una regin ms profunda y hallarme en el punto en que todo se me abre, todo el conocimiento de los recintos del alma vividos por m aisladamen te, el paso a los conocimientos ltimos, al mundo del ms all. Sin embargo, no me mova, pues algo en m comenzaba a entrar en conflicto. No deba moverme, pues no haba llegado a este es tado de un modo legal (es decir, conscientemente y en pugna con todos los sectores de mi personalidad), sino a travs de una em briaguez. Pero dicho algo no me retuvo, y senta que estaba abandonado a mi propio albedro, para decidir si es que me quena mover hacia algn sitio, o bien no quera moverme. D : 4. experimento, INDOCYBIN, 10 mg, va oral. Citado a partir del informe redactado en el mismo da: Era comparable a un espectro temporal de estados de nimo, que se extenda a travs de estados angustiosos, disfricos, depresivos, hasta alcanzar un estado de mayor liberacin, al que segua el sentimiento eufrico de una creciente capacidad de rendimiento, de un pensamiento ms exacto y ms claro, hasta las sensaciones de totalidad ya anteriormente experimentadas. Antes de la ltima etapa experiment un estado en el que me senta atrado hacia un xtasis mstico, pero frente al cual me retena todava ua miedo
k ie l b o l z

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ntimo. En este momento experiment, de modo tan claro como jams lo haba sentido, la propia libertad de voluntad y de deci sin en cuanto a un comportamiento activo y pasivo en la exis tencia.

En estos informes no se menciona a la angustia por su nombre. Durante el crso de repetidas pruebas, los sujetos se haban familiarizado con la accin de los psicodislpticos. Su atencin se desplazaba desde la observacin de la accin de la droga hasta el curso de la propia reaccin vi vencial. Se mostraban como ms capaces de enfrentarse con la angustia eventualmente surgida, siendo su autocon trol entonces ms resistente. Eran ms capaces de diferir sus manifestaciones acerca de su reaccin angustiosa. Si aludan a la misma, hablaban de miedo, conflicto o amenaza. O bien, en lugar de informar acerca de la mis ma, de lo extraordinario de la vivencia, del lmite, de la disolucin de su persona. Su descripcin se refiere a un modo de vivencia que ha sido descrito por H. S u llivan como the prototaxic mode of experience, que (traducido libremente) viene a ser: ... todo cuanto el lactante sabe es vivencia momentnea...; su experiencia es sentida, in divisa, indiferenciada, sin lmites slidos. Es como si fue se csmica. Los probandos utilizan de preferencia en sus informes los conceptos psicoanalticos. Su actitud con res pecto a tal vivencia angustiosa no se basa ya exclusiva mente en una defensa, sino que se sitan ante una decisin moral: Pero dicho algo no me retuvo y senta que esta ba abandonado a mi propio albedro, para decidir si es que me quera mover hacia algn sitio, o bien no quera moverme. Podan enfrentarse con la angustia, utilizarla para ampliar el campo de su experiencia. Su renuncia a continuar avanzando ms all de la frontera de vivencias desconocidas constitua un rendimiento activo y aminora ba la angustia. A l hacerlo recuperaban el sistema de refe rencia en el que eran capaces de orientarse. Con ello se les abra la posibilidad de recoger e integrar en l imagen relativa a la propia personalidad las vivencias amenazado ras y situadas fuera ya de la propia experiencia. 2. Los psicofrmacos del grupo de los psicodislpticos hacen posible investigar la conducta de sujetos sanos, bajo cir-

cunstancias caracterizadas por una alteracin de la expe riencia de s mismo y del medio ambiente. El conocimiento acerca de la vivencia de angustia en la situacin lmite pro vocada constituye al mismo tiempo una clave para com prender el comportamiento trastornado de los enfermos psicticos. La angustia desempea en su vivenciar patol gico un papel central. Exponemos a continuacin dos ejem plos tomados de diarios ntimos de enfermos de nuestra clnica :
Sesenta y cinco aos, varn, paciente de una clnica mdica, secuelas de apopleja con hemiparesia derecha fugaz, afasia sen sorial y asimbolia. El paciente yace en el lecho en estupor cata tnico, angustiado. En la clnica solicitan informe del psiquatra a causa de sospecha de catatom'a. En el informe se afirma lo si guiente: ...n o entiende nada, slo pronuncia tres frases estereo tipadas, que al principio ni siquiera era capaz de articular: No s mucho, Muchas gracias, As est bien. No reaccionaba a las rdenes ni a ninguna pregunta; si se insista, se angustiaba y excitaba manifiestamente. No daba seales de reconocer su pro pio nombre, no captaba cifras ni reconoca la fecha de su naci miento. Daba, en cambio, la mano cuando se le saludaba simu lando emocin. Ya que no se saba con seguridad si bajo el efecto de una angustia ms intensa no huira, se tirara por una ventana o atacara a alguna enfermera, se planteaba el traslado al servicio de Psiquiatra.

La angustia se puede interpretar en este caso como re accin a la prdida repentina del contenido de significacin al que el paciente se hallaba habituado en virtud de su anterior experiencia. La angustia comenz a disminuir cuan do logr, si bien en modesto grado, volver a establecer un sistema de referencia vlido con respecto a la realidad, as como una comunicacin con su medio ambiente, aun cuan do precaria.
Veintitrs aos, varn. Ingresado por quinta vez en nuestra cl nica bajo el diagnstico de hebefrenia (maniforme). Durante su fase maniforme est motricamente agitado y se muestra angus tiadamente tenso. El mismo se daba cuenta de que su pensa miento no tena lmites. A causa de este pensamiento ilimitado tena que hablar y hablar, ya que no saba nada. En el correspondiente informe se dice: Hablaba durante los ltimos das de un modo completamente disgregado, no slo con fuga de ideas, como durante las ltimas semanas, sino en ocasio nes de modo incoherente, no pudindose comprender ya lo que deca. La inquietud y el constante forjar planes por parte del pa-

cente parecan comprenderse desde el punto de vista de que in tentaba concentrar su pensamiento, por todos los medios, con ayuda de su plan, lo cual no lograba nunca.

La angustia del paciente se halla relacionada con el he cho de experimentar que perda los lmites del propio pen samiento. Haba de buscar desesperadamente un plan que le permitiera la posibilidad de concentrarse y establecer un sistema de referencia ordenador. Discusin. Con respecto a las preguntas planteadas al principio de este trabajo y relativas a las condiciones en las que el su jeto sano, en el curso de la accin de los psicodislpticos, experimenta angustia extraordinariamente intensa, prima ria, vital y completamente desprovista de objeto, as como acerca de la esencia de dicha angustia y de cmo era po sible superarla, podemos deducir lo siguiente de las obser vaciones citadas, as como de otras anlogas: La accin tpica de los psicodislpticos va unida a un trastorno de la regulacin autnoma. Aparece un sndro me de irritacin ergotropo (H o fm a n n ) que precede a la vivencia de la angustia. En algunos casos se observa que sta surge simultneamente a la mxima acentuacin del trastorno vegetativo. Las investigaciones realizadas acerca de la accin de stress de los psicodislpticos ( A l n a e s y S k a u g , H o l l i s t e r y S jo b e r g ) indican que no desencade nan ninguna reaccin de stress especfica. Esta depende ms bien del curso vivencial, individualmente diferente en cada caso. Los trastornos somticos son subjetivamente muy impresionantes. Los psicodislpticos, sin embargo, se caracterizan por un gran margen teraputico. As, pues, no resultan especialmente peligrosos desde el punto de vis ta de perjuicio orgnico. Ha de tenerse en cuenta, de to dos modos, que el Delysid es ya activo a dosis extraordina riamente pequeas, de unas pocas gammas. La amenaza vital no es somtica, es psquica. Est de terminada por una alteracin de funciones psquicas, que L e u n e r ha descrito bajo la denominacin de sndrome b sico psicotxico (pg. 214): Regresin, conciencia protoptica, aumento de la produccin propia de ndole p

tica y acentuacin emocional: todo ello constituye una unidad funcional. A partir de la experimentacin con ani males se sabe ( T a e s c h l e r ) que los estmulos sensoriales son diversamente influidos por la accin del Delysid. Esta alteracin de la elaboracin sensorial se dara asimismo, por lo que se refiere a la accin de los psicodislpticos, en el hombre. Debe admitirse que es en dicha alteracin en la que se basan los trastornos del sentido de espacio y del sentido de tiempo, as como los de la imagen del propio cuerpo. En estos trastorios el sujeto se enfrenta con unas vivencias que le son por completo extraas. Aparte de ello, puede sentirse inundado por contenidos que emergen de lo inconsciente y perder la referencia a la realidad del me dio ambiente y de las dems personas. A l priscipio no tiene posibilidad de incluir tal experiencia inslita en un conjunto pleno de sentido. Lo incomprensible de la situa cin, as como la incapacidad de poder informar acerca de la misma en forma de conceptos adecuados, son causa de la vivencia angustiosa. Ya que la angustia que surge en la situacin lmite descrita lo es ante lo desconocido, amena zador y posible, podemos definirla como angustia existencial. A su respecto afirma K i e r k e g a a r d , entre otras cosas: ... pero slo aquel que haya atravesado por la angustia de la posibilidad est formado para no angustiarse, y no por que rehya los horrores de la vida, sino porque stos son siempre dbiles en comparacin con los de la posibilidad. Los primeros auxilios durante la vivencia de la angus tia existencial los recibimos a travs de la comunicacin emptica con el director de la prueba o con un miembro del grupo que haya experimentado ya anteriormente vi vencias anlogas. La formalizacin que tiene lugar al in tentar expresar la angustia tiende a fijarla. La posibilidad de comunicacin da lugar a un alivio, pero la superacin de la angustia existencial exige ms an: fuerza a com probar el propio sistema de valores, la propia actitud. T illich ha formulado la correspondiente tarea del modo siguiente: Aquel a quien el destino conduce a los lmites de su ser, aquel a quien ha hecho consciente de s mismo, quedar situado ante la decisin de recaer en aquello que es o de superarse a s mismo. Todo ser humano es lleva do de cuando en cuando a los lmites de su ser. Contem-

pa lo que hay ms all de s mismo, se le aparece como posibilidad nica y despierta en l la angustia de lo po sible. Contempla en el espejo del otro la propia limitacin, y se aterroriza, pues dicha limitacin era al mismo tiempo su seguridad, y sta se halla ahora amenazada. La supe racin de la angustia se hace posible mediante el enfren tamiento activo con esta vivencia de la propia frontera. El sujeto as afectado ampla su campo de experiencia vi tal consciente. La angustia queda integrada. Dada la posibilidad de hacer experimentar por medio de psicodislpticos situaciones lmite en las que se vivencien amenaza existencial y angustia, as como dado el he cho de que los lmites de lo soportable son individualmen te diversos, se deduce lgicamente el imperativo de emplear a las mencionadas sustancias slo bajo control mdico y con gran prudencia. Sabemos adems, a partir de la psico loga normal, que de la angustia emana una intensa fasci nacin. Una informacin parcial acerca de la extraordina ria accin de los psicodislpticos tienta al inexperto a la aventura con la droga mgica. Tales experiencias, em prendidas a la ligera, derivan hacia una seria amenaza. Las vivencias de shock pueden poner en peligro el equilibrio psquico. Pero tambin aquel que se someta a la experien cia angustiosa con una actitud ntimamente seria, adverti r el carcter de tentacin que implica la actitud comple tamente distinta que vaya adoptando con respecto a la angustia en el transcurso del enfrentamiento con ella. La integracin de la experiencia, la maduracin ntima, de fender entonces en contra del abuso. La comparacin entre la experiencia de la angustia en la situacin lmite experimental provocada y aquellos es tados de angustia con los que puede enfrentarse el en fermo en el curso de una psicosis exgena o endgena muestran, unas caractersticas vivenciales notablemente pa recidas, aun siendo distinta la respectiva causa provocado ra. La vivencia de angustia existencial, y como sabemos a travs de la observacin de enfermos dementes, va ligada a la presencia de capacidades intelectuales. Pero en los mencionados ejemplos stas no se hallan ya plenamente dis ponibles, de modo acostumbrado, para su aplicacin cohe rente y plena de sentido, tratndose de algo anlogo a un

trastorno instrumental. Disminuye la capacidad para dife renciar entre sensaciones y percepciones. Est perturbada la integracin. W y n n e y S in g e r , conocidos por sus inves tigaciones acerca del trastorno del pensamiento y rela ciones familiares en los esquizofrnicos, se expresan del siguiente modo acerca de la capacidad de diferenciacin y de integracin en el pensamiento del sujeto sano: Slo cuando los procesos y capacidades psicolgicos se han di ferenciado, al menos parcialmente, pueden integrarse y or ganizarse jerrquicamente y ser mutuamente referidos unos a otros. Es posible entonces que se articulen la parte y el todo, el acontecimiento y su sigilificacin, el Yo y el no Yo. Entonces pueden integrarse el material de representa ciones, la enorme cantidad de representaciones de los ob jetos, con estados pulsionales, impulsos y emociones; tan slo entonces adquiere la imagen corporal su dimensin espacial propiamente dicha y su conexin con lo que le ro dea, y puede orientarse la experiencia de s mismo y del mundo a lo largo de las coordenadas del tiempo, es decir,, constituirse la diferenciacin entre antes y despus, en tre tiempos de espera prolongados y breves, incluyndolos el nio poco a poco dentro de un ms amplio concepto del tiempo ntima y directamente unido con el sentimien to acerca de una identidad propia, poseedora de continui dad. Dentro de la serie de los ejemplos mencionados an teriormente se manifiesta, como rasgo comn a todos ellos, una prdida del esquema de integracin, que se haba con vertido para el sujeto en algo natural y lgico. Con respec to al caso de la situacin lmite experimental provocada, parece confirmarse que se conserva la capacidad de dife renciacin e integracin. En cambio, es ms dudoso o di fcilmente comprobable que ello suceda en los pacientes psicticos agudos o en los que sufren graves lesiones or gnicas. El hecho de que surja en general angustia, as como la observacin de que tales enfermos intentan de fenderse contra su angustia por medio de determinados patrones de comportamiento neoformados, hace suponer que poseen an, en medida limitada, una capacidad de di ferenciacin e integracin. El probando y el paciente su fren, en todo caso, angustia a causa de la amenaza experi mentada por su identidad. Viven tal amenaza en relacin

con la prdida de su posibilidad de comunicar y a conse cuencia del hundimiento de todo su sistema de referencias, que les posibilitaba durante toda su experiencia previa de la vida la orientacin en espacio-tiempo y la comunica cin interhumana. La aparicin de la angustia cuando se pierden diversas coordenadas ordenadoras resulta eviden te. Una reaccin as es comprensible desde el punto de vista intelectual, pero no es empatizable desde el punto de vista de la psicologa normal, ya que se sita ms all de toda experiencia normal. Bajo la accin de los psicodis lpticos existe la posibilidad de abordar ms de cerca tal vivenciar y asimismo de empatizar con las correspondien tes vivencias angustiosas. Los probandos, como demuestran los correspondientes protocolos, no experimentan el com pleto hundimiento de todo su sistema de referencias a la realidad, pero s la amenaza masiva que sobre l se cierne. Por ello son an capaces de dominar la angustia desenca denada e informar acerca de la misma. Cuanto venimos diciendo alude a que no solamente pue de ser idntico el grado de dicha angustia tanto en las psi cosis exgenas como en las experimentales y en las end genas, sino tambin la correspondiente gnesis psicolgica. Surge as, por tanto, la cuestin relativa a si, en la situa cin de sobrecarga extrema, las caractersticas de la viven cia no estn determinadas por el factor desencadenante, sino por el sistema elaborador. Resumen Se informa acerca de la vivencia de angustia en situa ciones lmite, durante las cuales probandos sanos, bajo la accin de psicodislpticos, se hallan expuestos a vivencias situadas fuera de las experiencias corrientes y habituales acerca de s mismo y de las circunstancias. Se discute la esencia de dicha angustia, las condiciones de su aparicin y las posibilidades de superarla. Es puesta en relacin con la angustia de los enfermos psicticos.

B IB LIO G R A FIA

C e r l e t t i,

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R IE LBO LZ ___1 4

FARM ACO TERAPIA DE LOS SINDROMES DE A N G USTIA


P o r W . Po e l d i n g e r *

1.

Introdoccin

Ya que la angustia ha de concebirse como un sndrome y no como una enfermedad sui generis, una correspondiente me dida teraputica puede ser meramente sintomtica, o bien pue de estar dirigida contra la enfermedad bsica. En el ejemplo de angustia neurtica es de modo es^cialmente clara la dife rencia entre ambas actitudes teraputicas. Una terai>utica pu ramente sintomtica se limitar a la aplicacin de medicamen tos amortiguadores de la angustia, mientras que, en tales casos, habra que considerar como teraputica causal a un procedi miento psicoteraputico. Lo ms oportuno ser combinar am bos tratamientos, en caso de que el sndrome est muy acen tuado, a fin de aliviar con la mayor rapidez posible el sufri miento del enfermo. En beneficio de este ltimo y de la ciencia mdica en general, en la actualidad se encuentra ampliamente superada xma actitud ortodoxa de o lo uno, o lo otro, tal como era propugnada con vehemencia hace unos aos desde ciertos sectores, y rara vez dejan de aplicarse medidas teraputicas eficaces a causa de prejuicios de escuela. En una depresin endgena intensamente teida de angus tia resulta asimismo posible suprimir en principio crisis de ansiedad intensas mediante un tratamiento puramente sintom tico, Esto resulta conveniente asimismo desde el punto de vis ta de profilaxis del suicidio, ya que los depresivos agitados y

angustiados corren especial riesgo de incurrir en l. Pero con simultaneidad o ^ a continuacin de dichas medidas sintomticas se debe establecer una terapia antidepresiva propiamente di cha, que ha de estar conectada, a su vez, con un plan de tra tamiento de orientacin psicoteraputica. La diferencia entre ambos ejemplps estriba, sobre todo, en que, en el primer caso, son fundamentalmente distintas las te raputicas sintomtica y causal, mientras que, en el segundo, un antidepresivo con componentes de accin amortiguadores de la angustia puede actuar en este sentido como medida de urgencia puramente sintomtica, ^ ro al mismo tiempo influir favorablemente el proceso depresivo bsico. Sin embargo, por el momento dejaremos sin respuesta la cuestin relativa a si es que dicha accin antidepresiva debe considerarse asimismo como meramente sintomtica o no, ya que no se conocen las causas ltimas de las depresiones endgenas y, por ello, no podemos hablar de tratamientos causales. Cuando en lo que sigue hablemos exclusivamente de la far macoterapia de los sndromes de angustia, es necesario enten der que se trata ms bien de cuestiones relativas a terapia de los sntomas agudos de los sndromes angustiosos, siempre que no se d al mismo tiempo un tratamiento de la enfermedad bsica por medio del mismo frmaco, como resulta sobre todo posible con los modernos psicofrmacos.

2.

Clasificacin de los psicofnnacos

Los psicofrmacos se pueden clasificar con arreglo a dife rentes puntos de vista. As, por ejemplo, la escuela de D e l a y , en Pars, distingue entre psicolpticos (frmacos apaciguado res), psicoanalpticos (frmacos activadores) y psicodislpticos (frmacos que producen psicosis' experimentales). En los pa ses anglosajones se utilizan los trminos de tranquillizer y psychoenergizer, diferencindose adems entre major tranquil lizer y minor tranquillizer.

Psicofrmacos en sentido amplio 1. Hipnticos y sedantes. 2. Analgsicos. 3. Estimulantes.

II.

Psicofrmacos en sentido estricto 1. Neurolpticos (tranquilizantes no barbitricos con accin antipsictica). 2. Tranquillizer (tranquilizantes no barbitricos sin accin antipsictica). 3. Antidepresivos : a) Timolpticos (antidepresivos tricclicos de accin pre dominantemente estimulante del estado de nimo). b) Timerticos (inhibidores de la monoaminooxidasa con accin predominantemente antiinhibitoria). Sustancias psicotomimticas Psicolticos (alucingenos, fantsticos destinados a la provoca cin de psicosis artificiales y que se utilizan asimismo para apoyar la labor psicoteraputica). Fig. 1. Frmacos psicotropos.

I I

III.

Utilizamos una clasificacin puramente prctica de los fr macos psicotropos (vase figura 1 ), distinguiendo en primer tr mino entre psicofrmacos en sentido amplio y psicofrmacos en sentido estricto. Entendemos por psicofrmacos en sentido amplio todos aquellos que influyen de alguna forma sobre el modo de encontrarse psquicamente. Como psicofrmacos en sentido estricto, en cambio, consideramos medicamentos que no solamente influyen sobre funciones psquicas aisladas, tales como la impulsividad, el sueo o el dolor, sino adems proce sos psquicos patolgicos complejos, como son, por ejemplo, un estado distimico depresivo o bien una psicosis esquizofrnica. Un tercer grupo, por ltimo, est representado por sustancias psicotomimticas, tales como la LSD (dietilamida del cido li srgico), la psilocybina o la mescalina, las cuales se utilizan en psiquiatra experimental para la produccin de psicosis mo delo (que han de incluirse entre los tipos de reaccin exgena de B onhoeffer S pero que, por otra parte, son utilizadas asi mismo, teraputicamente, para abreviar tratamientos psicoana1 Ver B le u le r, W i ll i y B h le r: Sndromes psquicos agudos en las enfermedades somticas. Madrid, Morata, 1968, cap. I,|N. del T.)

litieos, por lo que esta ltima aplicacin de los frmacos de dicho grupo ha dado lugar a que se les designe como psicolticos. En relacin al tema que nos ocupa, los psicolticos re visten inters por el hecho de que pueden reforzar o provocar sndromes de angustia, sobre lo cual ha tratado ya G n i r s s en su trabajo. Entre los psicofrmacos en sentido estricto diferenciamos entre los modernos tranquilizantes, que se distinguen de los tradicionales por no contener barbitricos ni alcaloides del opio, escopolamina o hiosciamina, por una parte, y los antide presivos, por otra. Entre los modernos tranquilizantes distin guimos, adems, entre los neurolpticos (major tranquillizer de los anglosajones), los cuales no obran slo tranquilizando, sino que influyen adems de modo favorable sobre los trastor nos esquizofrnicos del pensamiento, las ideas delirantes y los errores sensoriales, efectos estos ltimos que pueden designar se globalmente como antipsicticos, y los tranquilizantes (minor tranquillizer de los anglosajones), que no presentan la referida accin antipsictica. Entre los antidepresivos se pue den distinguir los timolpticos, que actan sobre todo elevan do el estado de nimo y que poseen una estructura qumica tricclica, y los timerticos, que ejercen sobre todo un efecto antiinhibitorio y que se caracterizan qumicamente por tratar se en ellos de inhibidores de la monoaminoxidasa. 3. Sedantes

Se designan de este modo diversos medicamentos, sobre todo preparados combinados, y que muestran un efecto gene ral sedante. Un componente esencial de los mismos es, por re gla general, un derivado barbitrico a una dosis no hipntica, tal como est representado en forma pura, por ejemplo, por las Luminaletas. Ya que los estados de agitacin afectivos, as como el sndrome de angustia, suelen ir asociados a sntomas vegetativos, dichos preparados combinados contienen casi siem pre sustancias que ejercen accin sobre el sistema nervioso autnomo. El ejemplo ms conocido es el del Bellergal (cido feniletilbarbitrico, 20 mg; bellafolina, 0 ,1 mg, y tartrato de ergotamina, 0,3 mg). Antes del descubrimiento de los modernos psicofrmacos fue considerado durante mucho tiempo el opio como el medio

de eleccin en crisis intensas de angustia, sobre todo cuando brotaban dentro de depresiones endgenas. Casi siempre se ad ministraba tintura de opio a dosis crecientes y decrecientes. En accesos de angustia muy graves y coincidentes con intensa agitacin se aplicaba asimismo una mezcla de morfina y escopolamina. Se adjudica tambin un efecto amortiguador de la angustia a las sales de bromo. 4. Tranquilizantes

Se entienden por tranquilizantes frmacos libres de barbitricos y sin accin antipsictica, es decir, sin inuencia marcada sobre errores sensoriales esquizofrnicos, trastornos del pensamiento e ideas delirantes. Desde el punto de vista farmacolgico, pueden derivarse de los relajantes musculares, con los que tienen en comn la accin inhibidora sobre los re flejos polisinpticos de la medula. A esta accin ha de atri buirse tambin el hecho de que, sobre todo con dosis iniciales elevadas y en pacientes ancianos, surjan estados de debilidad en las extremidades y con ello una tendencia a cadas, espe cialmente peligrosas en personas de edad (fractura de cuello de fmur).
Efecto am ortiguador de la angustia y re la jan te

En la figura 2 reunimos esquemticamente a los tranquili zantes ms usados, advirtindose que la accin ntimamente re lajante, sedante y ansioltica va paralela a un cierto efecto fa cilitador del sueo. Este se diferencia del efecto forzador del sueo de los hipnticos por el hecho de que slo favorece al sueo natural, sin actuar de un modo hipntico-narctico pro piamente dicho, como es el caso con las dosis elevadas de barbitricos. A partir de las tentativas de suicidio por intoxica cin sabemos que las dosis altas de tranquilizantes slo dan lugar la mayora de las veces a somnolencia con relajacin muscular generalizada, pero no a graves prdidas de conciencia.
a n tie p il p tic o in d u c to r d e l sueo aiisioH tico ^ n t id e p r e s iv o

tra n q u iliz a n te

Fig. 3. Espectros de accin de algunos tranquilizantes y frmacos similares.


En la figura 3 se muestran las direcciones ms importantes de desarrollo por lo que respecta a la diferenciacin de los es pectros de accin y que se manifestaron con el desarrollo e in vestigacin ulteriores de este grupo de psicofrmacos. Tuvo lugar en primer trmino (partiendo siempre del espectro de ac ciones del meprobamato), y con el desarrollo de las benzodiazepinas, una intensificacin de la accin amortiguadora de la angustia en los preparados clordiazepxido (Librium) y diazepan (Valium). Corresponde tambin a esta serie el oxacepan (Adumbran, Seresta) como metabolito del clordiacepxido. A causa del efecto amortiguador de la angustia, intensamente

Fig. 2. Tranquilizantes de mayor importancia.

acentuado, los derivados de la benzodiazepina s designan tam bin como ansiolticos. Junto a la accin amortiguadora de la angustia est muy marcada en las benzodiazepinas la inductora del sueo. Por ello se introdujo el nitrazepan (Mogadon) como indicado en trastornos leves del sueo. La accin anticonvulsivante tpica de los tranquilizantes est especialmente marcada en las benzodiazepinas, de modo tal que el nitraze pan y el diazepan han sido introducidos con xito en el trata miento de determinadas formas de epilepsias. En la misma direccin se desarrollaron los derivados del iminostilbeno, que se hallan estructuralmente emparentados con la imipramina (Tofmnil) derivada del iminodibenzil. As, por ejemplo, se ha acreditado sobre todo la carbamazepina (Tegretol) en el trata miento de la epilepsia temporal. Otro derivado del iminostilbe no es el opipopramol (Insidon, Nisidana), que puede designar se, a causa de sus componentes complementarios ligeramente antidepresivos, como tranquilizante con componentes de ac cin antidepresiva, y que est sobre todo indicado en estados distmicos depresivos leves y de matiz angustioso. 5. Neurolpticos Se designan como neurolpticos a tranquilizantes libres de barbitricos y que despliegan tambin una accin teraputica en errores sensoriales, ideas delirantes y trastornos del pensa miento esquizofrnicos, accin que, como ya hemos sealado, puede calificarse de antipsictica. Desde el punto de vista qumico se trata, como en los trcmquillizers, de un grupo he terogneo. Hasta ahora se han descubierto potencialidades neurolpticas en los alcaloides de la rauwolfia, en los derivados de la fenotiazina, el thiaxanteno, la butirofenona y la benzoquinolina. Desde el punto de vista clnico se pueden diferenciar los diversos frmacos por lo que respecta a la intensidad del efec to amortiguador e inductor del sueo, como hemos intentado hacerlo esquemticamente en la figura 4. El efecto antipsictico se comporta en sentido contrario de los efectos inductor del sueo y amortiguador. Es precisamente tanto ms intenso cuanto menos acentuadas estn las acciones inductora del sue o y amortiguadora. Los neurolpticos intensamente amorti guadores e inductores del sueo son as particularmente ade-

cuados para sedar estados de agitacin agudos de gnesis diversas, mientras que los neurolpticos no amortiguadores re sultan idneos para el tratamiento a largo plazo de los esqui zofrnicos crnicos. Esta ltima terapia se puede realizar tam bin, sin embargo, con los neurolpticos amortiguadores, ya que el efecto inductor del sueo y el sedante predominan al

t Promazina (PRAZINE, SPAKINE)

I Levomepromazina (XEUROCIL, NOZUsfAN)


^Clopentixol (CIATyL, SORDINOL) ^C'orprotixcno (TARACTAN TRUXAL) ^^Thioridazina MELLERIL) I^^Clorplomazina (LARGACTIL, MEGAPHEM, THORAXIN, WINTEHNAL)

^^Rcscrpn.-l (SEDARAUPW, SERPASIL) H^IalopericloI (HALOPERIDOL) ^Triflupcraziila (ESKAZIKYL, JATRONEUEAL. STELAZINE) ^Perfenazina (DECENTAL, TBILAFON) ll^lufenazina (OMCA, SEVINOL, PERMITIL) (^liipropazato (DARTAL) *Toproperazina (MAJEPTIL, VONTIL)
E jc c t o a iilip s ic tco

Fig. 4.

Neurolpticos ms importantes.

iniciarse el tratamiento, siendo, en cambio, menos marcados con la medicacin a largo plazo. Teniendo en cuenta las men cionadas diferencias en cuanto a la accin, A rnold y H o ff han propuesto designar a los neurolpticos inicialmente sedan tes e inductores del sueo como neurolpticos de espectro amplio, y como neurolpticos a largo plazo a los que ejer cen, en cambio, una accin intensamente antipsictica, pero no sedante. La accin ansioltica, amortiguadora de la angustia o des encadenante de esta ltima por parte de los diversos neurolp ticos, no cursa de modo paralelo ni al efecto sedante inicial ni a la accin antipsictica, ya que los sndromes de angus tia pueden ser favorablemente influidos, desde el punto de vista teraputico, tanto con neurolpticos amortiguadores como no

1
amortiguadores. Entre los neurolpticos inicialmente amorti guadores e inductores al sueo se han acreditado, sobre todo, la levomepromazina (Neurocil, Nozinan) y el clorprotixeno (Taractan, Truxal); entre los neurolpticos no amortiguadores des tacan la flufenazina (Lyogen, Ornea, Permitil, Sevinl), la trifluoperazina (Eskazinyl, Stelazine), la dixyrazina (Esucos), el tiopropazato (en los preparados combinados Vesitan y Tonoquil), as como el flupentixol (Flaunxol).

6. Antdepresivos
K i e l h o l z ha propuesto una representacin esquemtica de los antidepresivos, que reproducimos en la figura 5. En este esquema se encuentran, a la izquierda, los antidepresivos acti vadores desde el punto de vista psicomotor; a la derecha, los amortiguadores desde el mismo punto de vista, no debindose, sin embargo, designar ya como antidepresivos a las aminas sintticas y a la levomepromazina; tan slo se las ha incluido para marcar en cierto modo las columnas angulares del es quema. Mientras que en la accin de los inhibidores de la monoaminoxidasa (timerticos) predomina un modo activador y antiinhibitorio, entre los antidepresivos tricclicos se pue den diferenciar un grupo central con componentes activos pre dominantemente elevadores del estado de nimo, tales como la imipramina (Tofranil), la dibenzepina (Nover) y el melitracen (Trausabun), al que habra que aadir la reciente dimetacrina (Istonil). A dichos frmacos, y segn cual sea la situacin de partida, se agregara adems un cierto componente activo amortiguador de la angustia y la agitacin o bien activador y antiinhibitorio. Junto a stos existe un grupo de antidepresi vos con acciones ms marcadas en el sentido de amortiguacin de la angustia y la agitacin: la amitriptilina (Elavil, Laroxyl, Saroten, Tryptizol) y la trimeprimina (SurmontU, Stangyl), as como otros componentes de efecto predominantemente disipa dor de la inhibicin y activador, tales como la desipramina (Norpramin, Pertofrana), la nortriptylina (Aventril, Nortren, Noritren, Sensival) y la protriptylina (Concordin, Triptil, Vivactyl). El efecto antidepresivo, elevador del estado de nimo pro piamente dicho, est tanto menos marcado cuanto ms se mani fiesta el efecto complementario amortiguador de la angustia y de la agitacin o bien el activador y antiinhibitorio ( K i e l HOLZ).

Marca del preparado Nombre qumico abreviado Indicaciones: Neurolpticas en el sector ms alto de dosificacin NOZINAN MELLERIL LYOGEN TRUXAL VESITAN Indicaciones : Tranquilizantes en el sector ms bajo de dosificacin MINOZINAN MELLERETTE OMCA TRUXALETTE TONOQUIL

Levomepromazina Tioridazina Flufenazina Clorprotixeno Tiopropazato y clorfenlciclano

Debido a esta accin amortiguadora de la angustia y rela jante, se utilizan diversos neurolpticos a dosis bajas y en las mismas indicaciones que los tranquilizantes, como muestran los ejemplos siguientes. La dixyrazina (Esucos) se administra casi exclusivamente en el mismo sector de indicaciones que los tranquilizantes y se ha demostrado til en estados de angustia de diversas gnesis. Constituye as una excepcin, ya que, como derivado de la fenotiazina, debera incluirse en realidad entre los neurolpticos, pero, sin embargo, se la utiliza en clnica, sobre todo, como tranquilizante.

Como se desprende ya de esta clasificacin, la accin amor tiguadora de la angustia est ms intensamente marcada en la amitriptylina y en la trimeprimina. Se puede lograr, sin em bargo, un efecto idntico, si bien no con las mismas seguridad e intensidad, por medio de la imipramina, la dibenzepina, el melitracen y la dimetacrina. Pero, en ocasiones, estos medica mentos refuerzan la angustia. La desipramina, la nortriptylina.

Farmacoterapia de los sndrom es de angustia

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la protriptylina, los inhibidores de la MAO y, sobre todo, los estimulantes centrales del tipo de las aminas sintticas, no slo pueden reforzar los estados de angustia en enfermos depre sivos, y asimismo en los esquizofrnicos, sino tambin desen cadenarlos, lo cual reviste importancia desde el punto de vista de la profilaxis del suicidio, y ello tanto ms cuanto que el n mero de depresivos que reciben tratamiento ambulatorio va en aumento de da en da. En los depresivos angustiados y agi tados ha de intentarse influir, en primer trmino, sobre la an gustia y la agitacin, desde el punto de vista farmacoteraputico, y tan slo en segundo trmino, o con simultaneidad, la distimia depresiva propiamente dicha. 7. Resumen

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La influenciacin farmacoteraputica de los sndromes de angustia no ha venido a resultar posible sino al aparecer los modernos psicofrmacos. Antes del descubrimiento de los neu rolpticos, los tranquilizantes y los antidepresivos se utilizaban en dicho sector de indicaciones, predominando los barbitriA c H v o c l n de la a n g u s tia A m o rtg u o c i n de lo a n g u s tia (onsio lsis) N e u ro l p tic o s con c o m p o n e n tes de acci n p rim a ria m e n te edonte p o r e j.: L e vo m e p ro m a zin o C lo rp ro tix e n o T h lo rid a z n a N e u ro l p tic o s sin c o m p o n e n te s de a cci n p rim a ria m e n te sed a n te p o r e j.: F lu fe n o z in a F lu p e n tix o l T h io p ro p a z a to O ix y ra z in a T ra n q u iliz a n te s p o r e.: C lo rd ia c e p x id o D ia z e p a n O xazepan O p p ra m o ! A n tid e p re s iv o s tric c lic o s con .com ponentes de a cci n se d a n te p o r e.: A m itr ip ty lin a T rim e p rm in a D o x e p in a S e dantes, o p i c e o s , b ro m u ro s

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Fig. 6.

Accin de diversos psicofmiacos sobre la angustia.

eos, los opiceos y los bromuros, combinados en parte con sus tancias que ejercen accin sobre el sistema nervioso vegetativo. Entre los modernos psicofrmacos son ms los tranquili zantes, y entre stos los derivados de la benzodiazepina, a los que ha de atribuirse una accin especialmente ansioltica. Los neurolpticos, y a dosis altas, se utilizan, sobre todo, en estados de angustia psictica, a dosificacin baja, sin embar go, en las mismas indicaciones que los tranquilizantes. Una accin ansioltica se puede lograr tanto con neurolpticos ini cialmente amortiguadores e inductores del sueo como con aquellos derivados que no actan de ese modo. Entre los antidepresivos poseen una marcada accin amor tiguadora de la angustia aquellos con componentes complemen tarios sedantes, mientras que los antidepresivos predominante mente activadores, as como tambin los inhibidores de la monoaminoxidasa, refuerzan o pueden provocar los sndromes angustiosos. Esto ltimo es vlido con respecto a los estimu lantes centrales del tipo de las aminas sintticas y el grupo de los psicolticos. En la figura 6 se renen esquemticamente todos aquellos frmacos que pueden desplegar sobre los sndromes angustio sos una accin o amortiguadora o activadora, siendo de capital importancia el conocimiento de un posible efecto activador de la angustia, en los pacientes depresivos, desde el punto de vista de la profilaxis del suicidio.

B IB LIO G R A FIA

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A n g s t , J . ; P o e l d in g e r , W .

APENDICE AL CAPITULO SOBRE "FARMACOTER A PIA DE LOS SINDROMES DE A N G U S TIA *


P o r A . PO LA iN O LORENTE

Catedrtico de Psicopatologa, Universidad Complutense, M adrid

de su sombra. Pero no es m enos cierto que se distingue de ellos y que, por tan to, - y hoy estamos m ucho ms cerca de poderlo demostrar ri gurosam ente precisa de tratam ientos farm acolgicos y psicoteraputicos especficos y distintos de los que se requeriran para curar o ali viar otros diferentes trastornos psicopatolgicos. La angustia constituy desde siempre una m anifestacin clnica, no por muy extendida, fcil de definir. Como tal m anifestacin, la angus tia presenta muchas caras, acaso demasiadas. Pero a pesar de este poli m orfism o con que emerge en cada paciente, pueden establecerse dife rentes form as clnicas, considerndose todas ellas independientemente de cualquier otra sintom atologia psiquitrica.

La farm acoterapia de la ansiedad ha contribuido de forma muy re levante al avance de la psiquiatra clnica y, a su travs, a la explica cin del hecho cln ico, lamentablem ente tan generalizado, que con o cemos con el nombre de angustia. Tanto la psiquiatra alemana com o la norteam ericana, entendieron que la ansiedad constitu a el elemento sustantivo de todas las altera ciones psicopatolgicas. Se deca entonces que, en algn modo, todos los sntomas psicopatolgicos, de una u otra form a, estaban entreve rados por la angustia, que era el hilo conductor en to m o al cual se ordenaban las ms variadas alteraciones sintom ticas y que, por con siguiente, constitua in nuce el tem a psicopatolgico por excelencia. A lo largo de estas dos ltimas dcadas se ha demostrado el relati vo error de las anteriores afirmaciones. Es cierto que la angustia casi siempre va unida a los sntom as psicopatolgicos, com o si se tratara
*E1 progreso de la psicofarmacoioga durante los veinte ltimos aos ha sido vertiginoso, constituyendo, todava en la actualidad, una de las disciplinas que dentro del gmpo de las neurociencias es posible que experimente un acelerado avance en la prxim a dcada. Dado que este captulo del profesor P O E L D I N G E R fue redactado hace algunos aos, hemos solicitado al Prof. P O LA IN O , que ac tualizara su contenido, incorporando los recientes progresos que se han produci do en este mbito, de manera que podamos ofrecrselos al interesado lector de la reedicin de esta obra. (N. del E.j

K lein y cois. ( 1 9 8 1 ) han distinguido diversas form as clnicas de la ansiedad (espontnea o paroxstica, flotante o continuada, ataques de pnico o crisis de ansiedad, ansiedad genticamente condicionada, etc.), en s misma considerada y sin apelar a su asociacin o no a otros sn tomas psicopatolgicos.
Este nuevo punto de vista aparece en el DSM -III, contribuyendo as a sistem atizar y a distinguir diversas m anifestaciones que hace tan slo veinte aos se englobaban bajo el mal definido rtulo de neurosis de ansiedad , A esta descomposicin del viejo y com plejo diagnstico en parcelas ms simples ha contribuido, en buena parte, la investigacin farm aco lgica que, obviamente, ha ampliado mucho ms de lo que caba espe rar el nmero de sustancias ansiolticas que puede emplearse actual mente en la clnica. No obstante, resulta d ifcil clasificar los frm acos aptos para utili zarse en la clnica contra la angustia. En primer lugar porque las clasi ficaciones tradicionales de los psicofrm acos no son muy tiles para lo que aqu importa, ya que tanto a los antipsicticos com o a los antide presivos se les reconoce hoy un importante efecto ansiolitico. En segundo lugar, porque se desconoce todava el lugar y el modo de accin de las benzodiacepinas, que son precisamente los ansiolti cos por antonomasia, algunos de los cuales com o el clorodiazepxido o el diacepam han llegado a la m ayora de edad, tras ser empleados in tensa y extensam ente en la clnica. En tercer lugar, porque aunque se ha intentado clasificar a las ben zodiacepinas en funcin de cul sea su vida media plasmtica en el organismo lo que a su vez depende de su estructura qum ica, no obstante, este criterio, como ms adelante observaremos, resulta insu ficiente.

En cuarto lugar, porque las benzodiacepinas generan diversas accio nes tras su administracin, no limitndose sus efectos a slo la activi dad ansioltica, sino que tienen tambin una accin sedativa, hipnti ca, miorrelajante, anticonvulsiva, etc. Por ltimo, en quinto lugar, porque ni siquiera en la actualidad puede sostenerse con rigor si existen uno o varios receptores benzodiacepnicos, o si stos son formas multimricas con diversas afinidades para los agonistas y antagonistas, adems de haberse descrito otros re ceptores benzodiacepnicos de tipo perifrico y especficamente anticonvulsivantes. A pesar de todas estas dificultades, es mucho lo que se ha avanza do. Frente a las dcadas pasadas en que se sostena que las benzodiace pinas actuaban especficamente en el sistema lmbico (afirmacin que contina sostenindose en la actualidad), hoy se afirma que todas las estructuras nerviosas, desde la corteza cerebral a la mdula espinal, pueden ser modificadas virtualmente por la accin de estas sustancias (Chou y cois. 1976). La ltima afirmacin no contradice a la primera, puesto que el sis tema lmbico, dada su excitabilidad y su posicin privilegiada respecto de las conexiones de muy diferentes vas nerviosas, es, obviamente, muy sensible a la accin de las benzodiacepinas. En la actualidad, el modo de accin de las benzodiacepinas se cen tra en los efectos sobre las sinapsis gabrgicas, de las que existen muy abundantemente en el cerebro, estando implicadas en el control de la excitabilidad regional a travs de la prevencin de la actividad repetiti va y reverberante que descansa sobre los mecanismos de retroalimentacin recurrentes (Haefely, 1982). Esta facilitacin de la transmisin gabrgica por las benzodiacepinas podra justificar los efectos ansiolticos, sedativos, miorrelajantes y anticonvulsivantes de las benzodia cepinas a travs de aqulla, en funcin de que acten en neuronas dopaminrgicas, noradrenrgicas, colinrgicas y 5-hidroxitriptaminrgicas. No obstante, queda todava mucho ms por descubrir que lo efec tuado hasta el presente. As, por ejemplo, desde el punto de vista conductual, se haba sostenido que las benzodiacepinas tenan un efecto depresor sobre el comportamiento. Hoy sabemos que esto no es as: las benzodiacepinas ejercen una accin liberadora y estimuladora del comportamiento, en especial de aquellas conductas que experimental mente se haban inhibido por el investigador. La accin desinhibidora de las benzodiacepinas es un hecho comprobado, aunque todava des

conozcamos si esa accin es general e inespecfica o se limita especfi camente a conductas inhibidas por el cuadro de la ansiedad. El clorodiazepxido fue la primera benzodiacepina que se introdu jo en la clnica en 1960, seguida a continuacin del diacepam (1963), el oxacepam (1965) y el cloracepato (1972). A esta primera serie, muy pronto sigui otra (bromacepam, camacepam, halacepam, ketazolam, loracepam, medacepam, pracepam, temacepam, triflubacepam), todos ellos derivados benzodiacepnicos. Entre estas molculas, obviamente hay ciertas diferencias que, aunque muy modestas, pueden ser signifi cativas respecto de los efectos clnicos que producen. Pero la investigacin contina. En el momento en que se escriben estas lneas est en curso de investigacin - y algunas ya comercializa das y con aplicacin en la clnica- ms de diez familias de nuevos ansiolticos, unas benzodiacepnicas y otras no, que constituyen la ter cera generacin de ansiolticos. No parece jactancioso afirmar que estamos muy cerca de conseguir una sustancia que tenga un efecto ansiolitico puro, a la vez que se in crementa la especificidad de las indicaciones de muchos de estos ansio lticos, en funcin del perfil ofrecido por las manifestaciones de la ansiedad en la clnica. No obstante, casi todos ellos tienen una nota comn: sus efectos ansiolticos. Cito a continuacin siguiendo a G iB E R T R A H O L A (1985), las princi pales familias de la nueva generacin de ansiolticos: pirazolopiridinas (cuyos efectos sedantes son muy atenuados, potencian muy poco el efecto depresor del etanol y los barbitricos y tienen muy escasa ac cin anticonvulsivante); ciclopirrolonas (primera molcula no benzodiacepnica con actividad ansioltica y de elevado margen de seguri dad, ya que carece de efectos depresores sobre la respiracin); nas (sin accin sedativa, e incapaces de producir ataxia); pirazoloquinolinas (sin accin sedativa, miorrelajante y catalptica y con accin anticonvulsivante y ansioltica); triazolopiridacinas (con escasos efectos sedativos y atxicos); anlogos lipoflicos de la adenosina; diariltracinas; dibenzociclohepteniminas (con potente actividad anticonvulsivanio)', fenilpiperacinas (sin actividad anticonvulsivante ni miorrelajante); y azaspirodecandionas (sin efecto anticonvulsivante, sedativo ni mio rrelajante; sin potenciar a depresores como el alcohol; y sin producir dependencia, a pesar de su empleo de forma prolongada). Como puede observarse, es vertiginoso el desarrollo de la farmacote rapia de la angustia, simultneamente que hay un halo misterioso muy espeso todava, respecto al modo de accin de estas sustancias.

En las lneas que siguen me ocupar de algunos de los aspectos tera puticos de los ansiolticos que, en la actualidad, son ms usados en la clnica. El autor de estas lneas trata de ofrecer una informacin fun damentalmente prctica, de manera que se optimice el manejo de estas sustancias en la clnica. Tambin se incidir en este apndice sobre algunas cuestiones nucleares que, por su relevancia clnica, parecen pertinentes.

C L A S IF IC A C IO N D E L A S B E N Z O D IA C E P IN A S E N F U N C I O N D E SU V I D A M E D IA P L A S M A T I C A

Algunos autores han tratado de sistematizar y clasificar las benzo diacepinas en funcin de su vida plasmtica, caracterstica que depen de, en cierto modo, de su estructura y composicin qumica. Segn es te criterio las benzodiacepinas pueden sistematizarse en benzodiacepi nas de vida media corta (clordiazepxido, bromacepam, alprazolam, loracepam, oxacepam y triazolam), de vida media intermedia (diace pam, flunitracepam y nitracepam), y de vida media larga (diacepam, fluracepam, clonacepam y clobazam). La vida media plasmtica promedio, incluidos los metabolitos de estas sustancias, vara desde 4 a 15 horas (vida media corta), de 20 a 50 horas (vida media interme dia) y entre 50 y 100 horas (vida media larga). Este criterio tiene una relativa validez clnica, aunque resulta insufi ciente desde el punto de vista farmacocintico. Desde esta ltima pers pectiva, la clasificacin de las benzodiacepinas aparece como poco rigurosa ya que su vida media plasmtica, aun con ser un importante criterio, no es el nico ni el ms relevante. En cierto modo, la vida me dia plasmtica promedio se hace en funcin nicamente de la ehminacin de estas sustancias, sin tomar en consideracin su biodisponibilidad en el organismo, ya que las diferentes benzodiacepinas se compor tan de modo muy diverso respecto de la absorcin, distribucin y metabolizacin dentro del organismo. De aqu que en la actualidad, como recomienda G iB E R T (1985), sea ms eficaz atender a otro indi cador: a la fraccin residual (indicador que se obtiene dividiendo la concentracin plasmtica a las doce horas de administrar la sustancia por la concentracin mxima que alcanza dicha sustancia tras la admi nistracin de una dosis nica), tal y como ha propuesto A m r e i n (1983). Aunque, desde el punto de vista farmacocintico, la vida media

plasmtica de las benzodiacepinas sea un criterio insuficiente, desde el punto de vista clnico, sin embargo, este criterio puede ser muy til. Las benzodiacepinas de vida media corta tienen la ventaja de que indu cen fcilmente al sueo, no tienen un efecto sedativo residual (por eli minarse del organismo en poco tiempo) y permiten que el paciente se levante a su hora sin la sensacin de somnolencia. Por contra, tienen el inconveniente de que cuando se emplean como ansiolticos durante el perodo de vigilia, su accin es muy poco sostenida, siendo preciso re petir la dosis para conseguir el efecto perseguido, lo que incrementa, sin duda alguna, la potenciacin del peligro de dependencia. Las benzodiacepinas de vida plasmtica intermedia posibilitan la ansiolisis durante perodos ms largos, sin necesidad de repetir su ad ministracin. Este grupo permite ser empleado con mayor eficacia como ansiolticos que como hipnticos. Entre estas sustancias, el clo bazam manifiesta un efecto ansiolitico continuado, a la vez que distor siona muy poco la funcin mnsica. No obstante, puede emplearse tambin como hipntico, ya que su rpida absorcin condiciona una concentracin plasmtica relevante durante las primeras horas del sueo. Las benzodiacepinas de vida media larga (diacepam, flunitracepam y fluracepam) deben emplearse cuando fundamentalmente se persigue alcanzar la sedacin diurna. Cualquier benzodiacepina puede ser clnicamente considerada co mo hipntica o ansioltica - y emplearse segn el efecto que se persi ga , en funcin de su rapidez de absorcin, el tiempo que media en alcanzar su mxima concentracin plasmtica y el que tarda en elimi narse. Las benzodiacepinas que satisfacen los anteriores requisitos r pidamente, deben emplearse con fines hipnticos; las benzodiacepinas que satisfacen los anteriores requisitos lentamente, deben utilizarse con fines exclusivamente ansiolticos. Por contra, las benzodiacepinas que consiguen esas caractersticas de un modo intermedio pueden em plearse alternativamente como ansiolticos o como hipnticos. La mayor parte de los estudios controlados en que se comparan los efectos ansiolticos entre benzodiacepinas y placebo (G r e e n b l a t t y cois., 1974; R iC K E L S y cois., 1974) demuestran que estos efectos son muy superiores, constantes y estadsticamente ms significativos en las benzodiacepinas que en los placebos. Sin embargo, estas diferencias se hacen menos manifiestas cuando se comparan los efectos entre las benzodiacepinas y los placebos durante perodos de administracin muy prolongados.

Las benzodiacepinas ms empleadas en la actualidad son el clordiazepxido y el diacepam. Respecto de los efectos secundarios indesea bles, la primera parece ser bastante superior a la segunda. El loracepam parece tambin generar menos efectos indeseables que el diacepam. Otros autores han empleado con efectos ansiolticos sustancias neuro lpticas. Aunque la polmica sobre este particular todava permanece viva, la mayor parte de los autores contemporneos rechazan este mo do de proceder. En primer lugar, porque las benzodiacepinas generan efectos ansiolticos ms importantes que los neurolpticos. En segun do lugar, porque los efectos secundarios indeseables derivados de estas sustancias son muy superiores en los neurolpticos (clorpromacina, flupentixol y droperidol) que en las benzodiacepinas (S a r t e sc HI, 1972). En tercer lugar, porque entre los efectos indeseables de los neu rolpticos son muy frecuentes las discinesias tardas, muchas de las cuales son irreversibles. En cuarto lugar, porque el riesgo de hipoten sin ortosttica es mucho mayor con la administracin de neurolpti cos. Y en quinto lugar, porque los efectos ansiolticos producidos por los neurolpticos son inespecficos, mientras que los efectos de las benzodiacepinas son especficos. En las enfermedades somticas que se acompaan de ansiedad (la inmensa mayora de ellas), el empleo de ansiolticos est muy reco mendado, especialmente si les acompaa la experiencia dolorosa, ya que la administracin de benzodiacepinas disminuye la necesidad de administrar analgsicos.
El alprazolam (trankimacin) posee un anillo triazolo que probable mente sea el responsable de sus efectos ansiolticos a la vez que antide presivos. Esta sustancia se encuentra a mitad de camino, por su estruc tura qumica, entre las benzodiacepinas y las dibenzoacepinas, que son antidepresivos (STRAHAN y cois., 1985).

En cambio, el oxacepam y el loracepam no parecen biotransformarse en el hgado sino en el tejido perifrico, por lo que probablemente su accin en estos pacientes es ms efectiva (WlLKlNSON, 1978). . Estas dos sustancias constituyen tambin los ansiolticos de elec cin en pacientes con ulcus que estn siendo tratados con cimetidina, sustancia que, segn parece, (R u f f a l o y cois., 1981) inhibe el meta bolismo de las benzodiacepinas a nivel heptico.
Algo parecido a lo anterior sucede tras la administracin de diace pam en pacientes que estn sometidos a medicacin anticonceptiva. Los contraceptivos estrognicos, como ha sealado A bernethy (1982), alteran el clearance del diacepam, aumentando significativa mente su vida media. En cualquier caso, como seal RiCKELS y cois. (1971), hay mu

En este caso, un ansioltico posee asimismo efectos antidepresivos, fenmeno inverso a lo que suele suceder en muchos de los antidepre sivos que tambin tienen un efecto ansioltico. Esta molcula, proba blemente por su peculiar estructura qumica, acta de modo diferente a los restantes ansiolticos. Segn parece, el alprazolam mejora los sig nos negativos de la esquizofrenia, administrado a dosis muy pequeas (C S E R N A N S K Y y cois., 1984). Igualmente ha demostrado ser muy efi caz en los ataques de pnico y en la agorafobia. El oxacepam y el loracepam estn especialmente indicados en aque llos pacientes cirrticos o con hepatopatas, ya que en ellos el clearance plasmtico de otras benzodiacepinas se reduce en una tercera parte.

chos factores inespecficos que modulan la eficacia teraputica de las benzodiacepinas. Entre esos factores inespecficos, el hecho de que el terapeuta ofrezca al paciente un pronstico positivo, puede incremen tar la eficacia de la respuesta a la administracin de estas sustancias. Downing y cois. (1983) han probado esto comparando la respuesta teraputica de pacientes ansiosos y depresivos, en funcin del juicio pronstico de sus mdicos. Una cuestin importante y no menos mis teriosa es la de la dependencia postulada frente a las benzodiacepinas. En una revisin realizada por OwEN y cois. (1983) se ha demostrado que tal dependencia no es tan importante ni tan constante como se ha venido sosteniendo. En realidad, esa dependencia se manifiesta cuando se suprime bruscamente la administracin de benzodiacepinas. En este caso, aparece un cuadro de abstinencia caracterizado por trastornos neurovegetativos y sensoperceptivos, ansiedad, insomnio, prdida de peso y, en algunos casos, crisis convulsivas. Para que este sndrome de abstinencia aparezca es necesario que se hayan empleado las benzodiacepinas a altas dosis y durante ms de cuatro meses, adems de que se interrumpa bruscamente el tratamien to. Es decir, este sndrome de abstinencia aparece cuando el paciente decide por s mismo abandonar la medicacin o el terapeuta retira de repente la sustancia que vena administrando. Obviamente, hay mayor vulnerabilidad a padecer este sndrome de abstinencia cuando los pacientes consumen alcohol y/o drogas blandas o si se les adminis tra de modo simultneo benzodiacepinas y barbitricos. El sndrome de abstinencia por retirada de benzodiacepinas es ms frecuente tam bin cuando las utilizadas son de vida media corta. En esos casos, debe recomendarse la administracin de beta-bloqueadores, sustancias que.

como despus veremos, se comportan tambin como ansiolticos y que son capaces de suprimir ese sndrome de abstinencia. La adminis tracin y el uso clnico de las benzodiacepinas, dada la profusin con que se emplean estas sustancias por el mdico general, deberan funda mentarse en un m ayor conocimiento de las mismas como aconsejan Lad e r y cois. (19 8 3 ). Quede pues claro que, probablemente, la de pendencia benzodiacepnica se ha exagerado por aquellos que, a pesar de no conocerlas lo suficiente, las emplean con excesiva facilidad.

en esos pacientes una pequea dosis puede ser excesivamente alta y ca paz de deprimir al sistema nervioso central produciendo ataxia, fatiga, excesiva sedacin y confusin mental. En casos extrem os puede apare cer tam bin diplopia, tem or, labihdad afectiva e ideas delirantes (I^ T T l y cois., 1982).
L o s e fe c to s in d esea b les de las b en zo d ia c ep in a s en n i o s h a n sido o b je to de n u m e ro sa s re v isio n e s en lo s ltim o s a o s (VALDESSARINI, 1 9 8 0 ; L a d e r , 1984). En p re a d o le sc e n te s han sid o d e sc rita s rea ccio n es p a ra d jic a s ( F r o m m e r , 19 7 7 ), q u e casi siem pre a p a rec en en las d os p rim e ra s sem anas de h a b e rse in ic ia d o e l tra ta m ie n to y q u e se m a n ifies ta n e n fo rm a de e x c ita c i n aguda, a lu cin acio n es, h o s tilid a d , c o n d u c ta agresiva , in so m n io y an sie d ad g en eralizad a. P o r to d o e s to se re c o m ie n d a u n a e x tra o rd in a ria c a u te la en esco lares y p re a d o le sc e n te s , c o m e n z a n d o co n dosis m u y p e q u e a s q u e p ro g resiva y esc a lo n a d a m e n te se p u e d e n ir in c re m e n ta n d o , en fu n c i n de las n ece sid a d es y de la res p u e s ta d e l su je to .

Las benzodiacepinas en nios y ancianos Un caso particular en el empleo de las benzodiacepinas, lo constitu yen los nios, aunque en stos se busca casi siempre un efecto hipnti co o anticonvulsivo; en los adolescentes, en cam bio, las pautas de ad m inistracin se identifican en la prctica con los mismos criterios que en los adultos (COFFEY y cois., 1983). Para el insomnio infantil se em plean hoy especialmente las benzodiacepinas de vida media corta, aun que, segn parece, estas sustancias disminuyen la duracin de la etapa IV del sueo. Tambin se han empleado para com batir los terrores nocturnos y el sonambulismo (GREENBLATT y cois., 19 7 4). G ittleman -Klein (1 9 7 8 ) han empleado las benzodiacepinas con xito en situaciones prequirrgicas para reducir la ansiedad anticipatoria en nios. El clordiazepxido fue empleado por K r a k o w s k i ( 1 9 6 3 ) en nios con ansiedad y con conflictos, que mejoraron muy r pidam ente. Las benzodiacepinas se han utilizado en trastornos comportamentales, fobia escolar, ennresis y depresin infantil (K r a f t y cois., 19 6 5 ; K lein y cois., 1 9 8 0 ;K line , 1 9 6 8 ; Fr o m m e r , 1967). No obstante, hay aspectos diferenciales en el uso de benzodiacepi nas en nios respecto del adulto que deben ser conocidos. Tal y com o ha demostrado V a l d e s s a r i n i (19 8 0 ), la aha tasa de concentracin plasmtica que se obtiene con el diacepam en nios se consigue en apenas una hora, mientras que con el clorodiazepxido se precisan va rias horas. Esto indica que el diacepam se absorbe mucho ms rpida mente por los nios que por los adultos. El com portam iento farm aco cintico de estas sustancias es tambin diferente en el nio que en los adultos (COFFEY y cois., 19 8 3). En cualquier caso, deben administrar se estas sustancias de form a pautada a lo largo del d a, para evitar una excesiva sedacin diurna. Hay que ser muy prudente, no obstante, cuando se administra a nios con edades muy tempranas, puesto que

R ecientem ente, T o r g e r s e n (1 9 8 6 ) ha puesto de m anifiesto la im portancia que tienen las peculiaridades de la famiUa en que vive el nio respecto de los ataques de pnico y de la ansiedad generalizada. Los nios con ansiedad generalizada, con mucha frecuencia han perdi do a uno de sus padres en edades tempranas, mientras que los nios con ataques de pnico tienen entre sus ^m iliares muy frecuentem ente antecedentes de alcoholism o, ansiedad y trastornos depresivos. Esta inform acin pone de m anifiesto que para com batir los trastornos de ansiedad en la infancia, no basta tan slo con administrar benzodiace pinas. Es necesario adems tratar de modificar, en lo posible, aquellos factores contextales personales, familiares y escolares, principal m ente que puedan tener una mayor responsabilidad en la suscitacin del com portam iento ansioso infantil. Pero esto, com o despus vere m os, puede resolverse empleando tcnicas de m odificacin de conduc ta muy sencillas, independiente o conjuntamente con las benzodiace pinas. En los ancianos el uso de las benzodiacepinas se ha generahzado m ucho en estos ltim os aos, emplendose para com batir no slo la ansiedad y el insomnio, sino tambin trastornos de conducta y proble mas de ajuste al entorno. A menudo se sostiene que la administracin de benzodiacepinas en geriatra constituye un mbito especial dentro de la farm acoterapia. En cambio, hay menos acuerdo en sealar que no todos los ancianos responden igual frente a la administracin de es tas sustancias. De hecho, es muy frecuente la tendencia a considerar

isom rficos y homogneos a los pacientes de este grupo de edad. Sin em bargo, com o han dem ostrado numerosos autores (S a l z m a n y cois., 1 9 7 2 ; K a s t e n b a u M y cois., 1 9 6 4 ; L a m y y cois., 1 9 7 4 ;y S rO T S K I y cois., 1 9 7 2 ), hay muchas diferencias entre las personas de la tercera edad. Unas son debidas a las caractersticas especficas de las enferm e dades que padecen; otras, a las diferentes condiciones del medio en que viven. De otro lado, la involucin de las funciones fisiolgicas pro pias de esta edad no cursa de form a idntica en todos ellos, dependien do de variables genticas y organsmicas muy verstiles y especficas para cada sujeto. De otra parte, la mayora de las investigaciones psicofarm acolgicas se han realizado en poblaciones de edades mucho ms tem pranas, no disponindose, en general, de resultados concretos para este gmpo de edad, lo que hace todava ms d ifcil conocer el com portam iento de las benzodiacepinas en geriatra. No obstante, sabe m os que ciertos cambios fisiolgicos - l a disminucin del volumen plasmtico y del lquido extracelular, as com o del agua total en el organismo en la tercera edad, modifican radicalmente la absorcin, m etabolizacin, concentracin y eliminacin de las benzodiacepinas. Esto hace que dosis de benzodiacepinas que son muy pequeas y bien toleradas por pacientes adultos sean, sin embargo, excesivas para el an ciano. La administracin de diacepam suele conducir, en estos pacientes, a un estado de hipersedacin dium a, que contribuye a disminuir todava ms sus posibilidades de deam bulacin. El clorodiacepxido produce los mismos efectos que el diacepam, adems de ataxia. Por estas razones, hoy se trata de evitar la adm inistracin de benzo diacepinas de vida media larga al anciano. Hay com n acuerdo en no emplear en estos pacientes los neurolp ticos ni los barbitricos con fines ansiolticos. Entre los efectos indeseables ms frecuentes de las benzodiacepinas en el anciano se encuentran la hipersedacin, las reacciones paradji cas y la miorrelaj acin excesiva. Las reacciones paradjicas se manifiestan a travs de confusin m ental, excitacin, desorientacin temporo-espacial y sintom atologa delirante. El cuadro clnico suele ser muy llamativo y puede alarmar a los familiares, aunque tal dramatismo se corrige fcilm ente con la su presin del medicamento. Hay que tener especial cuidado con la excesiva miorrelaj acin pro ducida por las benzodiacepinas, ya que puede ocasionar la prdida del equilibrio y facilitar las cadas y accidentes trum ticos que, a estas

edades, por las com plicaciones que se les asocian, pueden tener un pronstico som bro. Como es sabido, en la tercera edad son ms corrientes las apneas de sueo, fenm eno que es m ucho ms frecuente con la administracin de benzodiacepinas. Por todo ello se aconseja el empleo de benzodia cepinas de vida media co rta o ultracorta. Las pautas de administracin deben ser aqu siempre escalonadas, comenzando por dosis muy pe queas y siempre ajustadas a la persona individual, en funcin de cul sea su sensibilidad y respuesta al frm aco. Hay que advertirle a l o las personas que le cuidan que est contraindicada su asociacin con la administracin de barbitricos y alcohol. Del mismo m odo, se atender especialmente a la interaccin m edicam entosa entre las benzodiacepinas y otros posibles frmacos que el anciano deba tom ar. La supresin de las benzodiacepinas se har siempre progresiva y muy lentam ente, de form a que obviemos la posibilidad de que se pre sente el fenm eno de rebote (especialmente con la aparicin de mani festaciones ansiosas e insom nio). O tro riesgo posible, ntim am ente relacionado con el anterior, con siste en la habituacin a las benzodiacepinas, en especial a las de vida media muy corta. Con estas ltimas es muy posible que el anciano cai ga en la prctica de la autom edicacin y no siga las pautas prescritas por el mdico. Este m odo de proceder puede desajustar gravemente el com portam iento y som eter al anciano al riesgo de la dependencia y de las reacciones paradjicas. A pesar de todas las observaciones anteriores, hay que afirmar que las benzodiacepinas son muy tiles en el tratam iento de la ansiedad del anciano, habiendo dem ostrado una eficacia significativamente su perior a la administracin de placebos ( G e r s h a n , 1 9 7 2 ).

E L E M P L E O D E B E T A - B L O Q U E A N T E S C O N EIN ES A N S IO LIT IC O S

A u n q u e el u so de b e ta -b lo q u e a n te s (b lo q u e a n te s b e ta -a d ren rg ico s), en las a lte ra c io n e s p sic o p a to l g ic a s , to d a v a n o h a sid o a p ro b a d o p o r la Food and Drug Administration, n o o b s ta n te , h a n d e m o s tra d o ser e fic a c e s c o m o a n s io ltic o s (JEFFERSON, 1 9 7 4 ; S h a d ie R y c o is., 1 9 7 6 ; W h i t l o c k y co is., 1 9 7 4 ). En E u ro p a lo s b e ta -b lo q u e a n te s se vien en e m p le a n d o p a ra e s to s fin e s d esde h a ce m s de d iez a os. S u u tilid a d y e fic a c ia se d eb en p rim o rd ia lm e n te a a c tu a r so b re s n to m a s p e rif ric o s

de la ansiedad (palpitaciones, sudoracin, mareos, cefaleas, hiperventi lacin, etc.), que siendo muy molestos para los pacientes pueden con vertirse adems en factores suscitadores y/o perpetuadores de las crisis de ansiedad. Los dos beta-bloqueadores ms empleados para estos fi nes han sido el propanolol y el oxprenolol. Ambos, sin embargo, tie nen menos eficacia ansioltica que el diacepam y mayor eficacia que los placebos ( T Y R E R y cois., 1974), aunque segn parece los efectos ansiolticos generados por estas sustancias y por el diacepam tienden a igualarse cuando se utilizan de forma prolongada. La administracin de propanolol est indicada especialmente para combatir las manifes taciones sintomticas de taquicardia e hipertensin post-operatoria, ya que su accin sobre estos sntomas ha demostrado ser superior a la ob tenida con oxprenolol. Por otra parte, los beta-bloqueantes no produ cen ninguna alteracin psicomotora ni ningn dficit en las funciones cognitivas efectos que en ocasiones s son producidos por las benzo diacepinas , por lo que algunos autores aconsejan su administracin para disminuir los efectos perniciosos producidos por el estrs en pa cientes en los que, por su actividad profesional, hay que evitar a toda costa los efectos indeseables antes aludidos, producidos por las benzo diacepinas. Parece ser que el metabolito activo del propanolol, al que se deben los efectos ansiolticos es el propanolol-glicol, metabolito que tambin produce al menos ha sido probado en animales de labo ratorio; Sa e l e n s y cois. (19 7 6)- efectos sedantes y anticonvulsivantes. Hay una gran polmica en torno a si este efecto ansiolitico se debe a un bloqueo beta-perifrico o a un efecto central, producido por estas sustancias. De hecho, algunas de las manifestaciones indeseables y de los efectos paradjicos que se han comunicado tras la administracin de estas sustancias (alucinaciones, insomnio), resultan muy difciles de explicar si apelamos a la hiptesis del bloqueo beta-perifrico. Datos disponibles de recientes investigaciones sealan a los betabloqueantes como frmacos eficaces para combatir dos sntomas somticos ansiosos derivados de la estimulacin beta-adrenrgica: la taquicardia y el temblor, tal y como han demostrado B E R N A D T y cois. (1980), mientras que estas sustancias no muestran ninguna o muy escasa eficacia en el tratamiento del comportamiento fbico.
L a dosis q u e h a b itu a lm e n te se em p lea p a ra e sto s fin e s v a ra e n tre de p ro p a n o lo l. A l filo de lo s o c h e n ta , alg u n o s in v e s ti g a d o re s h a n e m p le a d o e l p ro p a n o lo l en p a c ie n te s e sq u iz o fr n ic o s (ATSMON y co is., 1978; ROBERTS y AMACHER, 1978; KING y co is.,

Los autores que postulan la administracin de beta-bloqueantes en esquizofrnicos sugieren la existencia en algunos de estos pacientes de un sndrome hiper-beta caracterizado por ansiedad, alucinaciones, trastornos del pensamiento, alteraciones afectivas y excitacin. Estas manifestaciones empeoran cuando se administran sustancias alfa-blo queantes y mejoran tras la administracin de beta-bloqueantes; por contra, otras manifestaciones como la agresividad, la agitacin, la ten sin muscular y el retraimiento autstico (el denominado sndrome hiper-alfa) empeoraran con la administracin de beta-bloqueantes y mejoraran con la administracin de alfa-bloqueantes. Hasta aqu las hiptesis postuladas en las que se fundamentara el empleo de betabloqueantes en la esquizofrenia. Sin embargo, la polmica contina entre los investigadores, mientras que los resultados obtenidos son ms bien iaciertos y esto a pesar de que se han llegado a emplear dosis de hasta ms de 1 gramo al da de beta-bloqueantes, sin que se modifique significativamente el comportamiento de pacientes afectos de esquizo frenia. Por contra, hay informacin disponible en la literatura cientfi ca de la suscitacin de cuadros psicticos en pacientes hipertensos sometidos a dosis relativamente bajas de propanolol. Todo esto apenas si permite formular una conclusin favorable al empleo de estas sustancias en la esquizofrenia. No obstante, los resul tados de que he informado permiten aconsejar el uso de beta-bloquean tes para contrarrestar la intensidad de algunos sntomas ansiosos. Res pecto de su aplicacin o no en otras alteraciones psiquitricas pesadas, slo el futuro y los resultados que en l se obtengan tienen la ltima palabra.

E l E M P L E O D E A N T ID E P R E S IV O S C O N F IN E S A N S IO LIT IC O S

80 y 200 m g/da 1980).

Es conocido el hecho de la frecuente asociacin entre depresin y ansiedad, hasta el punto de no diferenciarse bien, ni siquiera a nivel de las exploraciones escalares, el peso relativo de ambos bloques sintomatolgicos en el diagnstico de la depresin (P O L A IN O LorentE, 1985 y 1987). Igualmente es conocido que muchos pacientes depresivos me joran sus sntomas ansiosos cuando se les administra sustancias antide presivas. Sin embargo, no todos los antidepresivos tienen este efecto ansioltico y sta es, desde luego, una cuestin de vital importancia. La experiencia clnica nos manifiesta que el empleo de uno u otro tipo de antidepresivos puede tener consecuencias funestas o beneficiosas.

en funcin del cuadro clnico depresivo que padezca el paciente. En realidad este problema est ntimamente asociado con el riesgo de sui cidio. En pacientes con depresiones en que predomina la inhibicin, la ad ministracin de antidepresivos que tienen un efecto especialmente desinhibidor, es lo que farmacolgica y clnicamente est indicado. Sin embargo, si no se asocia ningn ansioltico, es posible que al lograrse la desinhibicin cognitiva y motora en estos pacientes, aunque por la ac cin de los antidepresivos mejore su estado de nimo, tambin se po tencia (por el efecto desinhibidor logrado) su riesgo suicida. Es decir, que al optimizar sus posibilidades motoras y cognitivas (por la accin desinhibidora de los antidepresivos y sin que medie ninguna accin de suyo ansioltica), el paciente puede sentirse ms capacitado para reali zar lo que sus cogniciones suicidas le aconsejan y, por consiguiente, llevarlas a cabo. Esto hizo que desde antiguo, de una forma estricta mente prctica, se distinguiera en la clnica entre antidepresivos desin hibidores sin efectos ansiolticos (imipramina, desimipramina o inhibi dores de la MAO) y antidepresivos sin casi accin desinhibidora y con importantes efectos ansiolticos (protriptilina, nortriptilina y amitriptllina). Los primeros junto con la desinhibicin son capaces de suscitar y/o intensificar la ansiedad. Por contra, los del segundo grupo atenan o extinguen el comportamiento ansioso. Los anteriores criterios conti nan siendo vlidos, por lo que tienen vigencia todava en la actuali dad. Sin embargo, a la luz de otros resultados recientes convendra hacer alguna matizacin. As, por ejemplo, en lo que se refiere a la imipramina y desipramina. Ambas sustancias, qu duda cabe, pueden contribuir en algunas circunstancias a intensificar o suscitar la ansie dad. Pero de aqu no se infiere que no tengan ciertos efectos ansiolti cos. De hecho, no parecen tener efectos ansiolticos sobre los estados de ansiedad crnica y sobre la ansiedad flotante. Pero, en cambio, est hoy bien documentada su eficacia sobre la ansiedad recurrente y la an siedad aguda, especialmente la que configura los denominados ataques de pnico. En ese caso particular la imipramina constituye, por sus efectos especficamente ansiolticos, el frmaco que debe elegirse. La otra matizacin se refiere a la protriptilina que, aunque en algunos ca sos es cierto que puede suscitar una intensificacin y/o suscitacin de la ansiedad, en otros muchos pacientes depresivos su empleo genera efectos ansiolticos. En cualquier caso, hoy se postula una cierta vin culacin entre el decremento de la actividad monoamino-oxidasa

(MAO) y la disminucin de la ansiedad subjetiva, probablemente debi do a que tal descenso, de forma independiente o asociada, directa o indirectamente comporta tambin una disminucin de las catecolami nas plasmticas (en especial de la epinefrina y norepinefrina). Lo aconsejable, sin embargo, es asociar ansiolticos del tipo de las benzodiacepinas a los frmacos antidepresivos en el tratamiento de los cuadros depresivos, independientemente de que en ellos se manifiesten o no los sntomas de ansiedad, aunque es obvio que cuanto ms fuerte sea la ansiedad manifestada, ms intensamente deben emplearse las benzodiacepinas asociadas a los antidepresivos, en lugar de fiarnos slo de la inespecfica accin ansioltica que algunos antidepresivos tienen. Por prudencia y por trabajar con un mayor margen de seguridad, lo ms conveniente es asociar siempre a la administracin de antidepresi vos, algn ansioltico, este ltimo a dosis mnimas. El efecto ansiolti co de algunos antidepresivos parece estar relacionado con la dosis a la que se emplee. De todos ellos, sin embargo, la trimeprimina y la ami triptilina parecen continuar siendo los antidepresivos que tienen ma yores efectos ansiolticos, aunque tambin el nominfensin a dosis altas tiene un importante efecto ansioltico. La administracin de antidepresivos con la intencin de obtener tan slo un efecto ansioltico no parece ser lo ms aconsejable, espe cialmente cuando disponemos de un amplio espectro benzodiacepnico que, sin demasiados efectos secundarios indeseables y con unos p timos mrgenes de seguridad es prcticamente imposible intentar el suicidio slo con sobredosis de benzodiacepinas-, resuelven la prcti ca totalidad de los problemas de ansiedad. En el caso de que el espectro benzodiacepnico faUe, puede obte nerse el efecto ansioltico buscado empleando neurolpticos predomi nantemente sedativos (levo-mepromacina, clotiapina, tioridazina) o asociando neurolpticos y benzodiacepinas (por ejemplo, sulpiride y diacepam).

O t r o s p r o c e d im ie n t o s n o p s i c o f a r m a c o l o g ic o s EN EL t r a t a m i e n t o DE L A ANSIEDAD

En las dos ltimas dcadas han aparecido muchos mtodos psicoteraputicos para el tratamiento de la ansiedad, aunque ya se dispona desde muchos aos atrs de otros como las tcnicas de relajacin y las psicoterapias de tipo tradicional. Las aportaciones de los nuevos pro

cedim ientos tienen un carcter innovador, no slo por su fundamentacin y m etodologa cien tfica, sino porque suponen un modo nuevo de afrontar el tratam iento de la ansiedad, haciendo intervenir otras funciones psquicas que, hasta hace bien poco, no se relacionaban con la ansiedad. Muchos de estos procedim ientos parten de un modelo explicativo de la ansiedad, que hunde sus races en la psicologa del aprendizaje, por cuya virtud se concluye que todo com portam iento ansioso es aprendido. Este reduccionism o explicativo de la ansiedad permite a los tericos establecer un isom orfism o continuista entre la ansiedad nor mal y patolgica, segn el cual stas slo se diferenciaran en su in tensidad. Obviamente el modelo explicativo propuesto es, en mi opinin, in satisfactorio y reduccionista. A pesar de ello y de que las nuevas estra tegias se presentan com o si estuviesen muy vinculadas con ese m odelo, el hecho es que, mientras que el modelo no logra explicar suficiente m ente el problem a de la ansiedad, las tcnicas estn fundamentadas o no en ese m odelo vienen demostrando que son eficaces. La aportacin de estos procedim ientos va m ucho ms all de su efi cacia procedimental. En opinin de quien esto escribe, estas estrate gias antes o despus acabarn por renovar innovadoramente el concep to mismo de ansiedad. Hoy sabemos, por ejem plo, que la experiencia ansiosa est entreve rada y sostenida en cogniciones, imgenes y representaciones mentales en las que, hasta hace muy poco, jam s se haba intervenido con pro psitos teraputicos. As, por ejem plo, las rumiaciones, los rasgos atribucionales, las inferencias errneas, la anticipacin negativa de los que todava no ha sucedido, e tc., constituyen hitos, cada vez mejor identi ficados, en la gnesis de la ansiedad. Algo parecido sucede con la ansiedad vinculada a aspectos psicom otores, que el paciente describe com o estados de tensin y que frecuentem ente se m anifiesta por un aum ento del tono muscular de la fibra estriada, con espasmos diafragm ticos, respiracin suspirosa, taquipnea, etc.. Hay otras conductas angustiosas en las que, primordialmente, se m anifiestan sntom as que evidencian un predominio de los subsiste mas simptico y/o parasimptico (sequedad de b oca, palpitaciones, sudoracin de las manos, sofocos, molestias gstricas, palidez, enroje cim iento, etc.). Estas y otras muy diversas manifestaciones se engloban hoy conjun tam ente en el concepto de ansiedad, sin que, por el m om ento, puedan

diferenciarse diversas subformas clnicas en funcin de las proteicas m anifestaciones sintomticas. Es cierto que las benzodiacepinas y otras sustancias con efectos an siolticos, suprimen o alivian estos sntom as; pero no es m enos cierto que m uchos de ellos aparecen y reaparecen en funcin de variables situativas y contextales, todava no bien conocidas. Las nuevas estra tegias de intervencin conductual-cognitivas pueden contribuir en los prxim os aos no slo a ahviar al hombre del padecim iento de la an siedad (efecto teraputico), sino tambin a prevenirle frente a este padecim iento (efecto preventivo). Entre las muchas tcnicas de que hoy disponemos cabra citar, en primer lugar, la relajacin (por ser la ms antigua de todas ellas y por emplearse casi siempre en todos los nuevos procedim ientos que apare cen ) y, con ella, al ejercicio fsico , al biofeedback, a la terapia racio nal-emotiva de Ellis ( E l l i s y GREEGER, 19 7 7 ), a las tcnicas de inocu lacin de estrs (MEICHENBAUM, 1 9 7 7 ; NOVACO, 1 9 7 6 ), a la inhibi cin recp roca (WOLPE, 1 9 5 8 ) o desensibilizacin sistem tica, al entre nam iento en asertividad y habilidades sociales, a la reestructuracin cognitiva de Be c k (1 9 7 6 ) y al entrenam iento en autom onitorizacin, autoevaluacin y autorrefuerzo que ponen el nfasis en el autocontrol com portam ental. Hay muchas tcnicas ms que ni siquiera puedo ci tar, por no ser pertinente aqu su mencin. El lector que est interesa do por ellas, puede usar cualquiera de las muchas publicaciones exis tentes en castellano desde fecha reciente, sobre este particular (LEITENBERG, 1 9 8 2 ; M a y o r y cois., 1 9 8 4 ; DAVIS y cois., 1 9 8 4 ; CAUTE LA y cois., 1 9 8 5 ; M c K a y y cois., 1 9 8 6 ; V a ld S y c o k , 1 9 8 6 ; CaRROBLES y cois., 1 9 8 7 ; e tc.). No es ste el lugar para describir estas estrategias y exphcar cmo funcionan. Me limitar muy brevemente a decir algo de la primera y ms sencilla de todas; la relajacin. E l primer procedim iento de relaja cin iniciado en Europa se debi a S C H U L T Z (1 9 3 2 ). Por esa misma poca apareca en Estados Unidos la Progressive Relaxation de Jackobson (J a c k o b s o n , 1 9 6 5 ). Desde entonces, los procedim ientos de rela jaci n se han multiplicado a travs de sus numerosas ediciones, aunque han permanecido constantes los principios en que se inspiraron. La in vestigacin sobre esta cuestin no slo no se ha interrumpido, sino que ha ido en progresivo aumento (J a c k o b s o n , 1 9 7 0 ; S h a f f e r , (1 9 8 2 ). R ecientem ente, algunas de estas investigaciones se han enriquecido con la aportacin de la bioqum ica. Por citar un ejem plo, M a t h e w y

cois. (1981) han demostrado que, tras el entrenamiento en relajacin, se obtiene un descenso significativo de la actividad MAO plaquetaria y de la epinefrina y norepinefrina, habiendo una correlacin significa tiva entre relajacin, catecolaminas plasmticas y actividad MAO en plaquetas. Curiosamente, tras la administracin de amitriptilina (anti depresivo con efectos ansiolticos) se encontr tambin una inhibicin de la actividad MAO en plaquetas. Mientras que la mejora global de la depresin no correlacion con la actividad MAO, la mejora de los sn tomas de ansiedad y el insomnio silo hizo (Da v id so n y cois., 1981). Las tcnicas de relajacin se han convertido hoy en el soporte ineludible de todos los tratamientos de la ansiedad: desde las terapias cognitivas a la psicofarmacologa. Aunque las terapias cognitivas y conductuales tienen puntos de partida muy diferentes y, desde el pun to de vista de los procedimientos que emplean, son tambin muy variadas, no obstante, coinciden en desmontar la experiencia de indefensin -poco importa que sea real o imaginariaque el paciente tiene frente a la ansiedad. Se trata, en definitiva, de implantar en el su jeto, mediante estos procedimientos, un nuevo modo de habrselas con el estrs, de manera que abandonen o cambien sus actitudes de in defensin, robustezcan sus convicciones de autocontrol frente a la ansiedad y optimicen sus estilos comportamentales y puedan enfren tarse sin ansiedad a cualquier acontecimiento o problema, por ansigeno que ste sea. En sntesis, estos nuevos procedimientos pueden emplearse asocia da o independientemente a los psicofrmacos e incluso son de cierta utilidad en la prevencin de la ansiedad. Es posible que el lector encuentre cierta dificultad a la hora de tomar decisiones respecto a qu procedimiento emplear para combatir la ansiedad en la clnica. Sintetizo a continuacin los consejos sugeri dos por K lein y cois. (1982): Para el tratamiento de la ansiedad cristalizada, la ansiedad de anticipacin y de evitacin, la ansiedad fbica, etc^., parece que el pro cedimiento de eleccin son las estrategias de orientacin comportamental-cognitiva. Obviamente, en muchas de esas estrategias lo comportamental y lo cognitivo se fusiona siendo muy difcil su distincin, emplendose ambas conjuntamente, a la vez que otros procedimientos ms vinculados a la psicoterapia tradicional, como la explicacin al paciente del problema, etc. Lgicamente el que estn indicadas aqu estas estrategias no significa que no puedan asociarse a la administra cin de benzodiacepinas u otros ansiolticos. Es cierto que, siguiendo

a K lein , las benzodiacepinas estn especialmente indicadas en la ansie dad generalizada y en los estados permanentes de ansiedad. Pero esto no significa que sus indicaciones se restrinjan nicamente a esas mani festaciones. De hecho, la administracin de benzodiacepinas en la fase inicial de la intervencinpuede contribuir a disminuir la ansie dad, colaborando y haciendo posible que se facilite el utilizar otros procedimientos. Pueden incluso asociarse estrategias cognitivas y ben zodiacepinas y, posteriormente, en la medida que las primeras sean efi caces y el paciente controle mejor su ansiedad, ir suprimiendo la medi cacin. Como se ha dicho antes, es cierto que estos procedimientos cognitivos pueden emplearse para la prevencin de la conducta ansiosa. Pero lo mismo puede decirse de ciertas sustancias antidepresivas (IMAO e imipramina) respecto de las crisis de ansiedad. La administracin de estas sustancias antidepresivas tiene aqu una marcada eficacia pre ventiva. Segn parece, stos y otros antidepresivos mejoran tambin la ansiedad flotante y generalizada, as como las fobias, fundamental mente porque suprimen la ansiedad anticipatoria que va asociada de forma especfica a la presentacin de los estmulos fbicos o a situa ciones inespecficas en las que lo que sucede es que el paciente est continuamente alarmado porque no acierta a discriminar cundo apa recer o no una crisis de ansiedad. En los ataques de pnico -un fenmeno clnico en el que frecuen temente se concitan las fobias, los dficit en habilidades sociales, la in hibicin, la ansiedad anticipatoria y la ansiedad flotante , la eficacia de la imipramina es superior a las estrategias comportamental-cognitivas y a la administracin de placebos (KLEIN y cois., 1981). En estos casos, parece que el efecto de la imipramina es tambin superior al de las benzodiacepinas. Quiz esto se deba a que al efecto indirecto de tipo ansioltico de la imipramina se suma un efecto inmediato de tipo desinhibidor. En cambio, las benzodiacepinas suprimiran nicamente (o sobre todo) una fraccin de la ansiedad (la ansiedad flotante), mientras que las otras subformas de ansiedad seran impermeables a su accin. Dicho de otra forma, la administracin de benzodiacepinas, aunque mejora sensiblemente el cuadro clnico, por su peculiar modo de accin podra contribuir a hacerlo ms persistente, por no modifi car como debieran las otras subformas de ansiedad que estn presentes en los ataques de pnico. En cualquier caso, no se puede dar una rece ta que sirva para todo. La asociacin de antidepresivos y benzodiacepi nas es una prctica recomendable. La investigacin clnica del pacien

te, la intensidad de la ansiedad y de sus manifestaciones, la edad, el nivel intelectual, etc., son variables que han de tenerse en cuenta en la toma de decisiones teraputicas. Aunque no disponemos de datos rigu rosos acerca de la eficacia diferencial entre psicofrmacos y estrategias conductual-cognitivas, no obstante en la experiencia de algunos clni cos la asociacin entre ambos procedimientos, constituye una decisin teraputica casi siempre eficaz. Adems, ello permite que la eficacia generada independientemente por cada uno de estos procedimientos, pueda incluso incrementarse, ya que los psicofrmacos y estas estrate gias modificadoras reobran unos en otras, dando un resultado final mucho ms positivo. Por otra parte, su empleo conjunto permite al clnico suprimir ms rpidamente los psicofrmacos aunque la retira da de la medicacin debe hacerse de forma muy lenta-, a la vez que permite al terapeuta de conducta implantar ms fcilmente las tcni cas y procedimientos en que entrena al paciente.

B IB LIO G R A FIA

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B a c h r a c H , a . J .: Cmo investigaren psicologa ( 3 . e d .). B a l t k s , P .: Mtodos de investigacin en psicologa. B e n n f.T T , N .; Estilos de enseanza y progreso de los alumnos. B e rc i , A.-.El nio de carcter difcil (4.^ ed .). B e r g k , a . y o tr o s : Las dificultades de vuestro hijo (2 . e d .). B e r g e r o n , M.-.El desarrollo psicolgico del nio ( 3 . e d .). B i:s t , J . W.: Cmo investigar en educacin (9. e d .). BIRZEA, C.: Hacia una didctica por objetivos. BONBOIR, a . : Pedagoga correctiva. S erie B ru n e r; El desarrollo en el nio. 1. S c h a f f e r , R .; Ser madre ( 4 . ed .). 2 . TUCKER, N .; Qu es un nio? (2.^ ed .). 3 . M a c i'A R L a n e , a . ; Psicologa del nacimiento (3. e d .). 4 . S t e r n , D .: La primera relacin madre-hijo (3. e d .). 5 . BOWER, T .: El mundo perceptivo del nio (3. e d .). 6 . DUNN, J . ; Inquietud} bienestar (2. ed .). 7 : G a r v e y , C .; Juego infantil (3. ed .). 8 . GOODNOW, J .: Dibujo infantil (3. ed .). 9. KEMPE, M.\Nios maltratados (3 . ed.). 1 0 . ViLLIERS, P .; Primer lenguaje (3. ed .). 1 1 . F a r n h a m , S .; Dificultades de aprendizaje (2.^ e d .). 1 2 . EDGERTON , R .; Retraso mental (2. ed .). 1 3 . R u b n , Z.: Amistades infantiles (2 . ed .). 1 4 . P a r k i , R .: El papel del padre (2. ed .). 1 5 . C la R K E S t e w a R T , a . ; Guarderas y cuidado infantil. 1 6 . G reen1''IE E D , P. M .: El nio y los medios de comunicacin.

1 7 . D u n n , J .: Relaciones entre hermanos. 1 8 . G a r v e y , C .; Lenguaje infantil. C o l e m a n , J . C .; Psicologa de la adolescencia. DECROLY, o . : El juego educativo. D o n a l d s o n , M .: La mente de los nios (2.^ e d .). F r a i s s e , p .: Psicologa del ritmo. F r a i s s e , p .; El porvenir de la psicologa. G i l l h A M , B.: Desarrollo infantil. G im e n o S a c r i s t n , J . ; La pedagoga por objetivos: Obsesin ciencia (3. e d .). G r a t i o t - A l p h a n d e r y , H .; Tratado de psicologa del nio. T om o I; Historia y generalidades {2.^ e ). II; Desarrollo biolgico (2. e d .). III; Infancia animal, infancia humana {2.^ Q?). I V ; Desarrollo afectivo y moral (3. ed .). V ; Formacin de la personalidad {2.^ e ). V I ; Los modos de expresin (2. ed .). I n h e l d e r , B.; Aprendizaje y estructuras del conocimiento. J a c k s o n , B.; Cada nio una excepcin. K e l l y , W . A .; Psicologa de la educacin (7 . e d .). K n a p p , R . H .; Orientacin del escolar (8. e d .).
L E I T E N B E R G , H .;

por la efi

Modificacin y terapia de conducta.

I; Adultos. II; Infancia y juventud. L o v e l l , K .; Desarrollo de los conceptos bsicos matemticos y cientfi cos en los nios (5. e d .). M a i g r e , a . ; La educacin psicomotora (3. ed .). M a r l a n d , M .; El arte de ensear (2. e d .). N o v e m b e r , J . ; Experiencias de juego con preescolares. O l R O N , p .; El nio y la adquisicin del lenguaje (2. e d .). OSTERRIETH, p .; Psicologa infantil (12. e d .). P i a g e t , i.: La composicin de las fuerzas y el problema de los vectores. PlAGET, J . ; Psicologa del nio (12. e d .). P i a g e t , J . ; La representacin del mundo en el nio (6. e d .). PlAGET, i .: La toma de conciencia (3. e d .). Tom o
R e u c H LIN ,

M.; Psicologa.

S K E M P , R . R .;

Psicologa del aprendizaje de las matemticas.

S t e n h o u s E , L .: Investigacin y desarrollo del curriculum. T u r n e r , i.-. El nio ante la vida. V a l e n t i n e , C . W .; Tests de inteligencia para nios (4. ed .). ZULLIGER , H .; El nio normal y su entorno (2. ed .). Z u l l i g E R , H .; Los nios difciles (4. e d .). ZULLIGER, H .;, Fundamentos de psicoterapia infantil (2. e d .).