BAB I TINJAUAN PUSTAKA I.

Pendahuluan Kehamilan ektopik adalah salah satu komplikasi kehamilan di mana ovum yang sudah dibuahi menempel di jaringan yang bukan dinding rahim. Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah kegawatdaruratan obstetrik yang mengancam nyawa ibu dan kelangsungan hidup janin, serta merupakan salah satu penyebab utama mortalitas ibu, khususnya pada trimester pertama. Karena manifestasinya yang cukup dramatis, sering kali KET dijumpai terlebih dahulu bukan oleh dokter-dokter ahli kebidanan, melainkan dokter-dokter yang bekerja di unit gawat darurat, sehingga entitas ini perlu diketahui oleh setiap dokter. Di masa lampau KET hampir selalu fatal, namun berkat perkembangan alat diagnostik yang canggih morbiditas maupun mortalitas akibat KET jauh berkurang. Meskipun demikian, kehamilan ektopik masih merupakan salah satu masalah utama dalam bidang obstetri. Perkembangan teknologi fertilitas dan kontrasepsi memang di satu sisi menyelesaikan masalah infertilitas maupun KB, namun di sisi lain menciptakan masalah baru. Kehamilan ektopik dapat terjadi sebagai akibat usaha fertilisasi in vitro pada seorang ibu, dan kehamilan ektopik tersebut dapat menurunkan kesempatan pasangan infertil yang bersangkutan untuk mendapatkan anak pada usaha berikutnya. Masalah yang lain ialah masalah diagnosis. Tidak semua pusat kesehatan di negara ini mempunyai fasilitas pencitraan, dan dalam menghadapi pasien yang datang dengan keluhan maupun tanda KET, tidak semua dokter, terutama primary-care physician, segera memikirkan KET sebagai salah satu diagnosis banding. Hal ini mengakibatkan keterlambatan diagnosis dan terapi yang adekuat. Kehamilan ektopik yang belum terganggu juga menjadi masalah tersendiri, karena seolah-olah menjadi bom waktu dalam tubuh pasien. Hal ini terjadi bila tidak ada fasilitas diagnostik yang menunjang, seperti yang terjadi di berbagai daerah rural di Indonesia. Dengan diagnosis yang tepat dan cepat kesejahteraan ibu, bahkan janin, dapat ditingkatkan.

bukan kehamilan ektopik. Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien. Faktor-faktor mekanis yang menyebabkan kehamilan ektopik antara lain: riwayat operasi tuba. ikut berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi kehamilan ektopik. karena keberhasilan kontrasepsi hanya menurunkan angka terjadinya kehamilan uterin. Selain itu. Etiologi Kehamilan ektopik pada dasarnya disebabkan segala hal yang menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri. Dengan berkembangan alat diagnostik canggih. perkembangan teknologi di bidang reproduksi. tuba. dan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR).Definisi Suatu kehamilan disebut kehamilan ektopik bila zigot terimplantasi di lokasilokasi selain cavum uteri. semakin banyak kehamilan ektopik yang terdiagnosis sehingga semakin tinggi pula insidens dan prevalensinya. salpingitis isthmica nodosum (penonjolan-penonjolan kecil ke dalam lumen tuba yang menyerupai divertikula). serviks. persentase insidens dan prevalensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini. seperti di ovarium. Meningkatnya prevalensi infeksi tuba juga meningkatkan keterjadian kehamilan ektopik. Epidemiologi Insidens kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. Hal-hal tersebut . Keberhasilan kontrasepsi pula meningkatkan persentase kehamilan ektopik. III. Di Amerika Serikat. seperti fertilisasi in vitro. dan 8590% kasus kehamilan ektopik didapatkan pada multigravida. II. kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 64 hingga 1 dari 241 kehamilan. salpingitis. bahkan rongga abdomen. pajanan terhadap diethylstilbestrol. perlekatan tuba akibat operasi non-ginekologis seperti apendektomi. Meskipun secara kuantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan.

rongga abdomen. sehingga zigot mati dan kemudian diresorbsi. yaitu perubahan motilitas tuba yang berhubungan dengan faktor hormonal dan defek fase luteal. yaitu tempat . Zigot yang telah bernidasi kemudian tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua. serviks dan ligamentum kardinal. AKDR tanpa progesteron tidak meningkatkan risiko kehamilan ektopik. zigot melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang relatif sedikit mendapat suplai darah. Dalam hal ini gerakan peristalsis tuba menjadi lamban. fimbriae. Alat kontrasepsi dalam rahim selama ini dianggap sebagai penyebab kehamilan ektopik. Pada implantasi interkolumnar. kornu uteri. tetapi bila terjadi kehamilan pada wanita yang menggunakan AKDR.maupun ekstraluminal pada tuba. Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan miosalping dengan merusak integritas pembuluh darah di tempat tersebut. besar kemungkinan kehamilan tersebut adalah kehamilan ektopik. IV. Pada keadaan yang pertama. Dikatakan juga bahwa meningkatnya usia ibu akan diiringi dengan penurunan aktivitas mioelektrik tuba. dan perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor. sehingga menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri.secara umum menyebabkan perlengketan intra. hasil konsepsi berkembang. zigot menempel di antara dua jonjot. Ligasi tuba yang tidak sempurna memungkinkan sperma untuk melewati bagian tuba yang sempit. Zigot dapat berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara interkolumnar. Namun ternyata hanya AKDR yang mengandung progesteron yang meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik. Teknik-teknik reproduktif seperti gamete intrafallopian transfer dan fertilisasi in vitro juga sering menyebabkan implantasi ekstrauterin. sehingga implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai kavum uteri. Selanjutnya. isthmus. namun ovum yang telah dibuahi sering kali tidak dapat melewati bagian tersebut. Patofisiologi Kehamilan Tuba Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering). Selain itu ada pula faktorfaktor fungsional. ovarium. yang disebut pseudokapsul. pars interstitialis.

sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Perubahan selular demikian disebut sebagai reaksi Arias-Stella. Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris. Endometrium pun berubah menjadi desidua. Pada kehamilan di pars isthmica. intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik. maka perdarahan akan terus berlangsung. ketebalan tempat implantasi dan banyaknya perdarahan akibat invasi trofoblas. meskipun tanpa trofoblas. suatu saat kehamilan ektopik tersebut akan terkompromi. Seperti kehamilan normal. Pada abortus tuba.implantasi. sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat (8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif. Kerusakan yang melibatkan kavum uteri cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan. Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit. Kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik adalah: 1) hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi. sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalping). baik pada kehamilan . karena pars isthmica adalah bagian tuba yang paling sempit. Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai darah berasal dari arteri uterina dan ovarika. terbentuklah mola kruenta. bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas. 2) abortus ke dalam lumen tuba. dan 3) ruptur dinding tuba. Oleh sebab itu kehamilan pars interstitialis adalah kehamilan ektopik dengan angka mortalitas tertinggi. hiperkromatik. Karena tempat implantasi pada kehamilan ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan. Ruptur. uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron. dan darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk hematokel retrouterina.

sering kali pasien datang dalam keadaan umum yang buruk karena syok. Hal ini disebabkan iritasi diafragma oleh hemoperitoneum. Bila setelah ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba. dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan. usus dan ligamen. maka kehamilan dapat berlanjut di rongga abdomen. atau mengalami keguguran (abortus tuba). atau menyangka dirinya hamil normal. Sebagian penderita tidak mengeluhkan keterlambatan haid karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. nyeri ketok. Penderita dapat jatuh pingsan dan syok. Hematosalping akan teraba sebagai tumor di sebelah uterus. Tekanan darah turun dan frekuensi nadi meningkat. Perdarahan per vaginam berasal dari pelepasan desidua dari kavum uteri dan dari abortus tuba. plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya. Untuk memenuhi kebutuhan janin. nyeri lepas. Nyeri akibat abortus tuba tidak sehebat nyeri akibat ruptur tuba. Manifestasi Klinik Kehamilan Tuba Gejala Subjektif Sebagian besar pasien merasakan nyeri abdomen. isthmus maupun pars interstitialis. seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. defense musculaire). nyeri menjadi menyeluruh. Umumnya perdarahan tidak banyak dan berwarna coklat tua. Bila perdarahan berlangsung lamban dan gradual. . dan tidak terus-menerus. Nyeri yang diakibatkan ruptur tuba berintensitas tinggi dan terjadi secara tiba-tiba. tetapi setelah darah masuk ke rongga abdomen dan merangsang peritoneum. Temuan objektif Pada kasus-kasus yang dramatis. sehingga pada pasien ditemukan tanda-tanda rangsangan peritoneal (nyeri tekan. masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih utuh. Keterlambatan menstruasi tergantung pada usia gestasi. ampulla. seperti uterus. keterlambatan menstruasi dan perdarahan per vaginam. dapat dijumpai tanda anemia pada pasien. Penderita mungkin tidak menyangka bahwa dirinya hamil. Pada awalnya nyeri terdapat pada satu sisi. Darah yang masuk ke dalam rongga abdomen akan merangsang peritoneum.fimbriae. Kadangkadang pasien merasakan nyeri yang menjalar ke bahu. V.

penggunaan pil kontrasepsi progesteron dan riwayat operasi tuba serta riwayat faktor-faktor risiko lainnya memperkuat dugaan KET. kavum Douglas menonjol. nyeri goyang porsio. meskipun tidak ada konsensus mengenai kadar hCG yang sugestif untuk kehamilan ektopik. ataupun nyeri perut bawah yang gradual. Pada usia gestasi 6-7 minggu. Fenomena ini. Kehamilan ektopik dapat dibedakan dari kehamilan normal dengan pemeriksaan kadar hCG secara serial. Kadar hCG membantu penegakan diagnosis. Di samping itu dapat ditemukan tanda-tanda kehamilan. VI. USG transvaginal dapat mendeteksi tubal ring (massa berdiameter 1-3 cm dengan pinggir ekhogenik yang mengelilingi pusat yang hipoekhoik). dan pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda akut abdomen. seperti pembesaran uterus. infeksi alat kandungan. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis Diagnosis kehamilan ektopik terganggu tentunya ditegakkan dengan anamnesis.Dengan adanya hematokel retrouterina. dan peningkatan sebanyak 20% sangat prediktif untuk kehamilan nonviable. maka diagnosis pasti dapat ditegakkan. USG transvaginal juga memungkinkan evaluasi kavum pelvis dengan lebih baik. bila disertai dengan terdeteksinya kavum uteri yang . kadar hCG serum meningkat dua kali lipat setiap 48 jam pada kehamilan intrauterin normal. disertai keluhan perdarahan per vaginam setelah keterlambatan haid. KET harus dipikirkan bila seorang pasien dalam usia reproduktif mengeluhkan nyeri perut bawah yang hebat dan tiba-tiba. termasuk visualisasi cairan di kavum Douglas dan massa pelvis. kavum Douglas teraba menonjol dan nyeri pada pergerakan (nyeri goyang porsio). gambaran tersebut cukup spesifik untuk kehamilan ektopik. atau massa di samping uterus. Peningkatan yang subnormal (< 66%) dijumpai pada 85% kehamilan yang nonviable. Bila pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan kantong gestasi dengan denyut jantung janin dengan kavum uteri yang kosong. Adanya riwayat penggunaan AKDR. Namun sebagian besar pasien menyangkal adanya faktorfaktor risiko tersebut di atas.

Diagnosis juga dapat ditegakkan secara bedah (surgical diagnosis). mengindikasikan adanya kehamilan ektopik. Oleh sebab itu. peningkatan kadar hCG serum dua kali lipat setiap 48 jam tidak lagi terjadi setelah minggu ke-7 kehamilan. tindakan tersebut masih dilakukan bila tidak ada fasilitas USG atau bila pada pemeriksaan USG kantong gestasi tidak berhasil terdeteksi. Penyakit di luar bidang obstetri-ginekologi yang manifestasinya menyerupai KET adalah apendisitis. karena dapat mengakibatkan keterlambatan diagnosis. perdarahan uterin disfungsional. Kadar progesteron pada kehamilan nonviable memang menurun. Diagnosis Banding Keadaan-keadaan patologis baik di dalam maupun di luar bidang obstetriginekologi perlu dipikirkan sebagai diagnosis banding KET. kuldosentesis sudah tidak terlalu sering dilakukan. . Selain itu. VII. Secara klinis. namun penurunan kadar progesteron tersebut tidak dapat membedakan kehamilan ektopik dari abortus insipiens. endometriosis. Kuretase dapat dikerjakan untuk membedakan kehamilan ektopik dari abortus insipiens atau abortus inkomplet. β-hCG meningkat abnormal (< 2000 mU/mL) dan kehamilan uterin tidak terdeteksi dengan USG transvaginal. penegakan diagnosis KET dengan pemantauan kadar hCG serial tidak praktis. salpingitis. Laparotomi umumnya keadaan hemodinamik pasien tidak stabil. Dengan adanya USG dan pemeriksaan kadar hCG yang lebih akurat. Diagnosis secara bedah juga dapat dilakukan dengan dikerjakan laparoskopi bila dan laparotomi. umumnya yang diperiksakan adalah hCG kualitatif untuk diagnosis cepat kehamilan. Kelainan bidang obstetriginekologi yang didiagnosis banding dengan KET antara lain abortus. kista ovarii terpuntir.kosong. Kuretase tersebut dianjurkan pada kasus-kasus di mana timbul kesulitan membedakan abortus dari kehamilan ektopik dengan kadar progesteron serum di bawah 5 ng/ml. ruptur kista luteal dan penyakit trofoblastik gestasional. Meskipun demikian.

Penatalaksanaan Kehamilan Tuba Penatalaksanaan kehamilan ektopik tergantung pada beberapa hal. Penurunan kadar -hCG diobservasi ketat dengan penatalaksanaan ekspektasi. Sumber lain menyebutkan bahwa kadar -hCG awal harus kurang dari 1000 mIU/mL. Penatalaksanaan Medis Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel hasil konsepsi. Kandidat-kandidat penerima tatalaksana medis harus memiliki syarat-syarat berikut ini: keadaan hemodinamik yang stabil. Selain itu. tidak semua pasien dengan kehamilan ektopik dapat menjalani penatalaksanaan seperti ini. penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan Ekspektasi Penatalaksanaan ekspektasi didasarkan pada fakta bahwa sekitar 75% pasien pada kehamilan ektopik akan mengalami penurunan kadar -hCG.VIII. yaitu penatalaksanaan ekspektasi (expectant management). kehamilan ektopik dini dengan kadar stabil atau cenderung turun. Oleh sebab itu. Penatalaksanaan ekspektasi dibatasi pada keadaan-keadaan berikut: 1) kehamilan ektopik dengan kadar -hCG yang menurun. Sebagai contoh. dan 4) diameter massa ektopik tidak melebihi 3. 2) kehamilan tuba. perlu dibedakan pula penatalaksanaan kehamilan ektopik yang belum terganggu dari kehamilan ektopik terganggu. Tentunya penatalaksanaan pasien dengan kehamilan ektopik yang belum terganggu berbeda dengan penatalaksanaan pasien dengan kehamilan ektopik terganggu yang menyebabkan syok. memiliki 3 pilihan. tidak ada cairan bebas dalam rongga abdomen . bebas nyeri perut bawah.5 cm. tidak ada aktivitas jantung janin. dan diameter massa ektopik tidak melebihi 3. 3) tidak ada perdarahan intraabdominal atau ruptur. penatalaksanaan kehamilan tuba berbeda dari penatalaksanaan kehamilan abdominal.0 cm. antara lain lokasi kehamilan dan tampilan klinis. Seorang pasien yang terdiagnosis dengan kehamilan tuba dan masih dalam kondisi baik dan tenang. Dikatakan bahwa penatalaksanaan ekspektasi ini efektif pada 47-82% kehamilan tuba.

aktivitas jantung janin. pasien harus sesegera mungkin menjalani pembedahan. Beberapa prediktor keberhasilan terapi dengan methotrexate yang disebutkan dalam literatur antara lain kadar -hCG. hepar dan profil darah yang normal. pemeriksaan -hCG serial dibutuhkan. sedang tidak menyusui. 1. Pasien harus diinformasikan bahwa bila terjadi kegagalan terapi medis. serta tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate. Untuk memantau keberhasilan terapi. memiliki fungsi ginjal. methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut. methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas. dan pasien harus dipersiapkan untuk kemungkinan menjalani pembedahan. antara lain gangguan fungsi hepar. progesteron. kandidat-kandidat untuk terapi methotrexate harus stabil secara hemodinamis dengan fungsi ginjal. hepar dan profil darah yang normal. Pada hari-hari pertama setelah . Berikut ini akan dibahas beberapa metode terminasi kehamilan ektopik secara medis. Methotrexate Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan. pengulangan terapi diperlukan. harus menggunakan kontrasepsi yang efektif selama 3-4 bulan pascaterapi. harus teratur menjalani terapi. Namun disebutkan dalam sumber lain bahwa hanya kadar -hCG-lah yang bermakna secara statistik. tanda-tanda kehamilan ektopik terganggu harus selalu diwaspadai. Harus diketahui pula bahwa terapi methotrexate maupun medis secara umum mempunyai angka kegagalan sebesar 5-10%. tidak memiliki penyakit-penyakit penyerta. Senggama dan konsumsi asam folat juga dilarang. termasuk penyakit trofoblastik ganas.dan kavum Douglas. Seperti halnya dengan penatalaksanaan medis untuk kehamilan ektopik pada umumnya. tidak ada kehamilan intrauterin yang koeksis. ukuran massa hasil konsepsi dan ada/tidaknya cairan bebas dalam rongga peritoneum. dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik. Bila hal tersebut terjadi. Tentunya methotrexate menyebabkan beberapa efek samping yang harus diantisipasi. gastroenteritis dan depresi sumsum tulang. dan angka kegagalan meningkat pada usia gestasi di atas 6 minggu atau bila massa hasil konsepsi berdiameter lebih dari 4 cm. Pada penyakit trofoblastik. stomatitis. Selain itu.

Actinomycin Neary dan Rose melaporkan bahwa pemberian actinomycin intravena selama 5 hari berhasil menterminasi kehamilan ektopik pada pasien-pasien dengan kegagalan terapi methotrexate sebelumnya. Larutan Glukosa Hiperosmolar Injeksi larutan glukosa hiperosmolar per laparoskopi juga merupakan alternatif terapi medis kehamilan tuba yang belum terganggu. dan hari ke-7. 4. 2. dan hematoma yang meregangkan dinding tuba. Dosis tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular). Kadar -hCG umumnya tidak berhasil terdeteksi lagi dalam 1421 hari setelah pemberian methotrexate. sehingga alternatif ini jarang digunakan. Setelah terapi β-hCG masih perlu diawasi setiap minggunya hingga kadarnya dibawah 5 mIU/mL. 5. Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel. 65-75% pasien akan mengalami nyeri abdomen yang diakibatkan pemisahan hasil konsepsi dari tempat implantasinya (separation pain). Terapi methotrexate dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu. sedangkan dosis multipel yang diberikan adalah sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama. sehingga jangan dianggap sebagai kegagalan terapi.1 mg/kg (intramuskular). Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0. Selain itu. dan diberikan pada hari ke-2. Nyeri ini dapat diatasi dengan analgetik nonsteroidal. 3. Pada hari-hari pertama pula massa hasil konsepsi akan tampak membesar pada pencitraan ultrasonografi akibat edema dan hematoma. .dimulainya pemberian methotrexate. Yeko dan kawan-kawan melaporkan keberhasilan injeksi larutan glukosa hiperosmolar dalam menterminasi kehamilan tuba. 6 dan 8. angka kegagalan dengan terapi injeksi larutan glukosa tersebut cukup tinggi. Terapi methotrexate dosis multipel tampaknya memberikan efek negatif pada patensi tuba dibandingkan dengan terapi methotrexate dosis tunggal 9. ke-3. Methotrexate dapat pula diberikan melalui injeksi per laparoskopi tepat ke dalam massa hasil konsepsi. Namun pada umumnya injeksi methotrexate tetap lebih unggul.

di mana integritas tuba dipertahankan. maka tidak ada tempat bagi pembedahan per laparoskopi. di mana salpingektomi dilakukan. pembedahan harus dilakukan secepat mungkin. Namun bila pasien jatuh ke dalam syok atau tidak stabil. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu. Salpingostomi Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam. Durasi pembedahan pada grup salpingostomi lebih lama daripada durasi pembedahan pada grup methotrexate. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun laparoskopi. Pembedahan konservatif mencakup 2 teknik yang kita kenal sebagai salpingostomi dan salpingotomi. Selain itu.Penatalaksanaan Bedah Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. yaitu pembedahan konservatif. 1. Pada dasarnya ada 2 macam pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba. . namun grup salpingostomi menjalani masa rawat inap yang lebih singkat dan insidens aktivitas trofoblastik persisten pada grup ini lebih rendah. Tentu saja pada kehamilan ektopik terganggu. macam-macam pembedahan tersebut di atas dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. dan pembedahan radikal. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Meskipun demikian angka keberhasilan terminasi kehamilan tuba dan angka kehamilan intrauterine setelah kehamilan tuba pada kedua grup tidak berbeda secara bermakna. Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi. di perbatasan antimesenterik. Sebuah penelitian di Israel membandingkan salpingostomi per laparoskopi dengan injeksi methotrexate per laparoskopi.

sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. 4. Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis. 5) pasien meminta dilakukan sterilisasi. Arteria tuboovarika diligasi. bagian tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi diklem. 4) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya. . massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas dari implantasinya. 3) terjadi kegagalan sterilisasi. sering kali dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang terjadi. Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan dengan alat aquadisektor atau spuit. dan 9) massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm. 7) kehamilan tuba berulang. Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum terganggu.2. Salpingotomi Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi. Pada salpingektomi. massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi. dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. Salpingektomi Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun yang sudah terganggu. Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping. Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi Bila terjadi kehamilan di fimbrae. 6) perdarahan berlanjut pascasalpingotomi. dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi. patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi. 2) pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif. Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi. Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini: 1) kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu). 3. digunting. sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan. Pada kehamilan pars interstitialis. kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali. 8) kehamilan heterotopik.

setelah ruptur tuba plasenta mengadakan implantasi di tempat yang terpisah dari tuba dalam rongga abdomen. MRI dan CT-scan dapat memberikan visualisasi yang jauh lebih baik daripada USG. infeksi. namun juga mempertahankan perlekatannya dengan tuba. Janin yang mati . Pada kehamilan abdominal yang khas. Morbiditas maternal dapat disebabkan perdarahan. kranium dan ekstremitas. Mortalitas akibat kehamilan abdominal tujuh kali lebih tinggi daripada kehamilan tuba. Kehamilan abdominal pula memberikan ancaman-ancaman kesehatan bagi si ibu. Kelainan kongenital yang ditemukan umumnya berupa abnormalitas wajah. anemia. koagulasi intravaskular diseminata (DIC). dan 5) tidak ada cairan amnion antara plasenta dan janin. meskipun tidak patognomonis. Kehamilan ekstrauterin lanjut memiliki peluang kelahiran hidup sebesar 10-25%. terminasi sedini mungkin sangat dianjurkan. 3) bagian-bagian janin dekat dengan dinding abdomen ibu. namun angka malformasi kongenital pada bayi ekstrauterin cukup tinggi akibat oligohidramnios.IX. dan hanya 50%-nya dapat bertahan hidup lebih dari satu minggu. 4) letak janin abnormal. VARIAN-VARIAN KEHAMILAN EKTOPIK 1. Diagnosis kehamilan abdominal berawal dari indeks kecurigaan yang tinggi. Kehamilan abdominal dapat juga terjadi akibat ruptur bekas insisi seksio sesaria. plasenta yang telah menembus dinding tuba secara bertahap membuat perlekatan baru dengan jaringan serosa di sekitarnya. emboli paru atau terbentuknya fistula antara kantong amnion dengan usus. dan pada kasus ini kehamilan berlanjut di balik plika vesikouterina. Oleh sebab itu. harus segera membuat kita berpikir akan suatu kehamilan abdominal: 1) tidak tampaknya dinding uterus antara kandung kemih dengan janin. Kehamilan Abdominal Hampir semua kasus kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder akibat ruptur atau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga abdomen. Temuan-temuan ultrasonografik berikut. Implantasi primer di dalam rongga abdomen amatlah jarang. 2) plasenta terletak di luar uterus. dan 90 kali lebih tinggi daripada kehamila intrauterin. Pada beberapa kasus.

Penyulit utama adalah perdarahan yang disebabkan ketidakmampuan tempat implantasi plasenta untuk mengadakan vasokonstriksi seperti miometrium. Penanganan kehamilan abdominal sangat berisiko tinggi. Spiegelberg merumuskan criteria diagnosis kehamilan ovarium: 1) tuba pada sisi ipsilateral harus . serta preeklamsia persisten. dan lepasnya plasenta sering mengakibatkan perdarahan hebat. Bagian-bagian janin pun dapat merusak organ-organ ibu di sekitarnya. Selanjutnya. dan abses tersebut dapat ruptur sehingga terjadi peritonitis. Pada satu atau dua kasus yang telah dilaporkan. plasenta diharapkan mengalami regresi dalam 4 bulan. janin akan mengalami supurasi. Komplikasi-komplikasi yang sering terjadi adalah ileus. Plasenta boleh diangkat hanya jika pembuluh darah yang mendarahi implantasi plasenta tersebut dapat diidentifikasi dan diligasi. Pemberianpencitraan ultrasonografi dan pengukuran kadar methotrexate untuk mempercepat involusi plasenta tidak dianjurkan. dan menetap dalam rongga abdomen selama lebih dari 15 tahun. plasenta yang lepas sebagian terpaksa dijahit kembali karena perdarahan tidak dapat dihentikan dengan berbagai macam manuver hemostasis. cairan resusitasi dan darah harus tersedia. Karena hal tersebut tidak selalu dapat dilaksanakan. peritonitis. janin yang mati mengalami proses mumifikasi. Regresi plasenta dimonitor dengan -hCG serum. Embolisasi per angiografi arteri-arteri yang mendarahi tempat implantasi plasenta adalah sebuah alternatif yang baik. Sebelum operasi. mumifikasi atau kalsifikasi. terbentuk abses. dan pada pasien harus terpasang minimal dua jalur intravena yang cukup besar. Karena letak janin yang sangat dekat dengan traktus gastrointestinal. Pengangkatan plasenta membawa masalah tersendiri pula. menjadi lithopedion. karena degradasi jaringan plasenta yang terlalu cepat akan menyebabkan akumulasi jaringan nekrotik. Pada sebuah laporan kasus. yang selanjutnya dapat mengakibatkan sepsis. pembentukan abses intraabdomen dan infeksi organ-organ sekitar plasenta.namun terlalu besar untuk diresorbsi dapat mengalami proses supurasi. 2. umumnya plasenta ditinggalkan in situ. Pada tahun 1878. bakteri dengan mudah mencapai janin dan berkembang biak dengan subur. Kehamilan Ovarium Kehamilan ektopik pada ovarium jarang terjadi. Dengan ditinggalkan in situ.

semakin besar kemungkinan janin dapat tumbuh dan semakin besar pula tendensi perdarahan hebat. dan 4) jaringan ovarium harus ditemukan dalam dinding kantong gestasi. Lamanya kehamilan tergantung pada tempat nidasi. Kehamilan ovarium terganggu ditangani dengan pembedahan yang sering kali mencakup ovariektomi. Manifestasi klinik kehamilan ovarium menyerupai manifestasi klinik kehamilan tuba atau perdarahan korpus luteum.utuh. Methotrexate dapat pula digunakan untuk terminasi kehamilan ovarium yang belum terganggu. Kehamilan Serviks Kehamilan serviks juga merupakan varian kehamilan ektopik yang cukup jarang. 3. Etiologinya masih belum jelas. kehamilan ovarium umumnya mengalami ruptur pada tahap awal. 3) ovarium dan uterus harus berhubungan melalui ligamentum ovarii. Hubungan serupa juga tercermin pada fakta bahwa Jepang. 2) kantong gestasi harus menempati posisi ovarium. Burg mengatakan bahwa kehamilan serviks disebabkan transpor zigot yang terlalu cepat. di mana angka kuretase juga tinggi. Perdarahan per vaginam tanpa rasa sakit dijumpai pada 90% kasus. Umumnya kehamilan ovarium pada awalnya dicurigai sebagai kista korpus luteum atau perdarahan korpus luteum. Meskipun daya akomodasi ovarium terhadap kehamilan lebih besar daripada daya akomodasi tuba. Kehamilan serviks juga berhubungan dengan fertilisasi in-vitro dan transfer embrio. Pada kehamilan serviks. maka reseksi parsial ovarium masih mungkin dilakukan. namun beberapa kemungkinan telah diajukan. dan sepertiganya mengalami . Bila hasil konsepsi masih kecil. Secara umum faktor risiko kehamilan ovarium sama dengan faktor risiko kehamilan tuba. Sebuah pengamatan pada 5 kasus kehamilan serviks mengindikasikan adanya hubungan antara kehamilan serviks dengan kuretase traumatik dan penggunaan IUD pada sindroma Asherman. Semakin tinggi tempat nidasi di kanalis servikalis. memiliki angka kehamilan serviks yang tertinggi di antara negara-negara lain. endoserviks tererosi oleh trofoblas dan kehamilan berkembang dalam jaringan fibrosa dinding serviks. Dikatakan pula bahwa instrumentasi dan kuretase mengakibatkan kerusakan endometrium sehingga endometrium tidak lagi menjadi tempat nidasi yang baik. yang disertai oleh belum siapnya endometrium untuk implantasi.

gel atau kolagen dengan bantuan angiografi. ligasi arteri hipogastrika dan cabang desendens arteri uterina. embolisasi arteri dan terapi medis. Kehamilan heterotipik ini sangat langka. Methotrexate adalah modalitas terapeutik yang pertama kali digunakan setelah diagnosis kehamilan serviks ditegakkan. Kehamilan Ektopik Heterotipik Kehamilan ektopik di sebuah lokasi dapat koeksis dengan kehamilan intrauterin. Sebelum kuretase dilakukan. methotrexate pun digunakan untuk terminasi kehamilan serviks. Namun evakuasi hasil konsepsi pada kehamilan serviks sering kali mengakibatkan perdarahan hebat karena serviks mengandung sedikit jaringan otot dan tidak mampu berkontraksi seperti miometrium. seperti pada sebuah laporan kasus kehamilan serviks di Italia24. seperti kehamilan ektopik lainnya. Namun pada umumnya methotrexate hanya memberikan hasil yang baik bila usia gestasi belum melewati 12 minggu.000 kehamilan. Bila perdarahan tidak terkontrol. Pada kasus tersebut. terutama bila pasien ingin mempertahankan kemampuan reproduksinya. dan balon kateter segera dikembangkan untuk mengkompresi sumber perdarahan. Methotrexate dapat diberikan secara intramuskular. intraarterial maupun intraamnion. Selanjutnya vagina ditampon dengan kasa. umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan kuretase. namun dikatakan bahwa . arteri uterina diembolisasi dengan fibrin. Seperti pada kehamilan tuba. Kateter Foley dipasang pada kanalis servikalis segera setelah kuretase.perdarahan hebat. Beberapa pakar mengusulkan penjahitan serviks pada jam 3 dan 9 untuk tujuan hemostasis (hemostatic suture) sebelum dilakukan kuretase. Beberapa metode-metode nonradikal yang digunakan sebagai alternatif histerektomi antara lain pemasangan kateter Foley. sering kali histerektomi harus dilakukan. Prinsip dasar penanganan kehamilan serviks. perdarahan yang terjadi saat dan setelah kuretase tidak signifikan. Embolisasi angiografik arteri uterina adalah teknik yang belakangan ini dikembangkan dan memberikan hasil yang baik. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu. Hingga satu dekade yang lalu insidens kehamilan heterotipik adalah 1 dalam 30. Hal ini menjadi dilema. adalah evakuasi. Karena kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu. 4.

2) bila hCG tetap tinggi atau meningkat setelah dilakukan kuretase pada abortus. Kemungkinan kehamilan heterotipik harus dipikirkan pada kasus-kasus sebagai berikut: 1) assisted reproduction technique. 5) bila terdeteksi pada USG adanya kehamilan ektra. 4) bila terdapat lebih dari 2 korpus luteum. 3) bila tinggi fundus uteri melampaui tingginya yang sesuai dengan usia gestasi.insidensnya sekarang telah meningkat menjadi 1 dalam 7000. bahkan 1 dalam 900 kehamilan.dan intrauterin. berkat perkembangan teknik-teknik reproduksi. .

Bader TJ. pg 109 4. Pereira BG. Singapore Med Journal 2000. New York: McGraw-Hills. Hong Kong Med.72(9):1707-1714 6. Lipscomb GH. Delayed diagnosis of cervical pregnancy: management options. Available from: www. 3rd ed . Sepilian V. Amaral E et al. Ilmu Kebidanan. Conservative treatment by angiographic uterine artery embolization of a 12-week cervical ectopic pregnancy. Abdominal Pregnancy Presenting As Missed Abortion at 16-week Gestation. Sivalingam N. Sao Paulo Med. Braun RD. Ectopic Pregnancy.Journal 2000. Kehamilan Ektopik. Wong PY. Ling FW.118(6) E-pub) 10. Stovall TG. Elia AD. Di Carlo C.41(12):599-601 12. Mak FK. Tai CM.6:425-7 9. NEJM 2000. Knobel R. Lozeau AM.Journal 2000. Nappi C.emedicine. 2001. 21st ed. pg 323-338 3. Motazedian S. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Ectopic Pregnancy. Ob/Gyn Secrets. Giordano E.com 5. pg 883-910 2. Ng TK.DAFTAR PUSTAKA 1. Irn J Med Sci 2000. Saifuddin AB. Williams Obstetrics.emedicine. Iaccarino V. Term asymptomatic abdominal pregnancy with good maternal and perinatal outcome: a case report. Potter B. Junior RP.25(1):76-80 11. Calcified abdominal pregnancy with eighteen years of evolution: case report .343(18):1325-1329 7. Ectopic Pregnancy. Nonsurgical Treatment of Ectopic Pregnancy. Surgical Management of Ectopic Pregnancy . Available at: www. Wiknjosastro H. Elsevier-Mosby. Ho MW. Cunningham FG et al. Yayasan Bina Pustaka. American Academy of Family Physician 2005. Jakarta: 2002. De Placido G. Parpinelli MA. Kun KY.com 8. Rachimhadhi T. Philadelphia: 2005.14(4):1118-1121 . Human Reprod 1999.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful