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Profilaxis antibitica en la ciruga tocoginecolgica

Dr. Miguel Tilli*

INTRODUCCION
Profilaxis antibitica quirrgica Las infecciones constituyen la principal causa de morbilidad luego de los procedimientos quirrgicos, tanto programados como de urgencia en tocoginecologa.1 Los primeros intentos en prevenir las infecciones posoperatorias estuvieron concentrados en las tcnicas de asepsia y modificacin de la tcnica quirrgica (perfecta hemostasia, correcto manoseo de los tejidos y mejora en el material de sutura). Una infeccin primaria pueden complicarse con resultados severos: bacteriemia,

shock sptico, abscesos pelvianos o flemones, tromboflebitis, abscesos de pared,

fascitis necrotizante.

La histerectoma y la cesrea segmentaria son las operaciones, tanto programadas como de urgencia, ms frecuentes en tocoginecologa. Cuando la ciruga electiva se convirti en una opcin ms segura, los cirujanos tomaron conciencia de: la importancia de prevenir la infeccin posoperatoria en estas intervenciones y el posible beneficio de los antimicrobianos ( AM).2

Los AM utilizados correctamente para la profilaxis antibitica, pueden disminuir en forma significativa:

el nmero de infecciones en el sitio operatorio, la morbilidad febril y la estada posoperatoria.3,4

La profilaxis antibitica quirrgica ( PAQ) es definida como el uso de AM para prevenir la infeccin posoperatoria.

Aproximadamente un tercio de los pacientes hospitalizados reciben antibiticos ( ATB), y de ellos ms de la mitad recibe PAQ, por lo que lo que su implementacin debe ser cuidadosa, teniendo en cuenta particularmente: el tipo de microorganismo y los principios bsicos de la PAQ: s momento, s duracin, s desventajas potenciales y s AM a utilizar.

Actualmente las investigaciones se concentran en la utilidad de emplear esquemas monodosis para la PAQ con el objeto de: disminuir la resistencia bacteriana, disminuir los posibles efectos adversos y obtener una ptima ecuacin costo-beneficio.

Historia

En 1862, gracias a los descubrimientos de Louis Pasteur, se hech por tierra la hiptesis de que la materia orgnica expuesta al aire produca la generacin espontnea de microorganismos. Se establecieron los conceptos de sepsis y asepsia.

Tres aos ms tarde, Joseph Lister demostr las increbles implicancias de la antisepsia practicando ciruga ortopdica. Por primera vez en la historia escrita pudieron efectuarse procedimientos quirrgicos mayores con una razonable expectativa de curacin primaria de incisiones y de recuperacin. La revolucin de los antibiticos en la dcada del 40 proporcion un avance esencial en la prevencin y control de sepsis de incisiones, abriendo las puertas a la era de la moderna ciruga altamente exitosa, tecnificada e invasiva. 5

Durante aos se dud del valor de los antibiticos utilizados en la prevencin de las infecciones de incisiones quirrgicas. El consenso en favor de su uso no surgi hasta que se establecieron los conceptos de profilaxis e infecciones perioperatorias.

En primer lugar se demostr que, a pesar del uso de tcnicas de antisepsia adecuadas, poda aislarse regularmente Staphylococcus aureus del campo quirrgico.6

Result evidente que la tcnica asptica poda reducir, pero no eliminar la contaminacin bacteriana del campo quirrgico.

Por ende poda considerarse la administracin de antibiticos perioperatorios para suplementar las tcnicas aspticas en la contencin de la inevitable contaminacin de las incisiones quirrgicas.

El segundo hallazgo se relacion con la importancia del momento de la administracin de los antimicrobianos profilcticos.

En un modelo de experimentacin sobre cobayos, Burke y col. a comienzo de la dcada del 60 demostraron la notable brevedad de la ventana de la eficacia profilctica.

Observaron que los antibiticos administrados poco despus o en el momento de la inoculacin bacteriana al tejido subcutneo del cobayo producan una notable disminucin del grado de la posterior infeccin de la incisin, en comparacin con lesiones en animales que no haban recibido profilaxis antibitica.

Si se demoraba la administracin de los antibiticos en solo 3-4 hs, las lesiones resultaban de tamao idntico a aqullas de animales que no haban recibido profilaxis.7

As los fracasos de la profilaxis antibitica observados en estudios clnicos previos pudieron atribuirse al hecho de que no se haba administrado antimicrobianos pre o intraoperatorios. 5 Actualmente, la eficacia de los antibiticos profilcticos se ha verificado en cientos de procedimientos quirrgicos, incluyendo las intervenciones tocoginecolgicas, con una amplia variedad de antimicrobianos. Esta verificacin se realiz mediante ensayos clnicos prospectivos, randomizados y controlados con placebo.

INFECCION Y CIRUGIA TOGOGINECOLOGICA

Microbiologa

Es virtualmente imposible identificar los verdaderos patgenos de las infecciones pelvianas porque: los sitios involucrados son difciles de evaluar, la etiologa es polimicrobiana y la distincin entre patgenos, comensales y contaminantes es dificultosa.

Los cultivos realizados pre o intraoperatorio en pacientes sometidos a histerectoma no fueron exitosos.8,9 Los cambios en la flora vaginal detectados luego de 3-5 das de la ciruga fueron similares con o sin profilaxis ATB. En general se verific un aumento de E. coli, E. faecalis y Bacteroides y disminucin de S. epidermidis y Streptococcus spp..10,11,12 Cuando se administraba placebo, se recuperaban ms bacterias en los cultivos tardos, comparndolo con mujeres que haban recibido ATB.

Un AM puede modificar los ndices de infeccin postoperatoria a travs de varios mecanismos:


1. reducir el tamao del inculo bacteriano que entra por la herida durante el procedimiento quirrgico,

2. alterar el medio de cultivo en el sitio quirrgico, por lo que disminuye la capacidad bacteriana de replicarse, 3. penetrar en el tejido del sitio operatorio y hacerlo menos susceptible a la invasin microbiana, 4. puede incrementar la capacidad de fagocitosis bacteriana de los leucocitos. 2 Varios autores no encontraron correlacin entre los resultados de cultivos preoperatorios de lquido amnitico y el desarrollo de infeccin postoperatoria luego de las cesreas, an cuando estaban involucradas bacterias de alta virulencia.13,14 Otros investigadores identificaron una directa correlacin entre presencia de bacterias en el lquido amnitico y desarrollo de infeccin luego de una cesrea segmentaria. Tanto bacterias de baja como de alta virulencia se han encontrado en el lquido amnitico de embarazadas asintomticas.15,16 La comparacin de los cultivos intraoperatorios con los obtenidos de los loquios puerperales luego de una cesrea, fueron similares a los observados a los hallados en las histerectomas. 17,18,19

Determinantes de las infecciones de incisiones quirrgicas

Las avanzadas tcnicas de asepsia se han asociado con una notable disminucin pero no con la eliminacin de la inevitable contaminacin bacteriana, incluso en un quirfano con flujo laminar.20 La capacidad de los tejidos para contener las bacterias contaminantes, evitando as el proceso infeccioso, se relaciona con procesos inmunes locales y sistmicos existentes. El ambiente de la incisin quirrgica puede considerarse como un equilibrio de fuerzas opuestas. A medida que aumenta el nmero y la virulencia de las bacterias contaminantes, tambin lo hace la posibilidad del desarrollo de una infeccin postoperatoria. La importancia del inculo microbiano en la determinacin de la infeccin de una incisin se aprecia desde hace aos. 5

Sobre la base del grado esperado de contaminacin microbiana, histricamente, los cirujanos y epidemilogos hospitalarios han estratificado los procedimientos quirrgicos en: limpios, limpios - contaminados y contaminados.

Sin embargo, desde que la profilaxis ATB perioperatoria se convirti en un estndar de atencin en la mayora de los procedimientos quirrgicos, esta categorizacin es menos significativa para estimar el riesgo de infeccin.

Con profilaxis ATB, las tasas esperadas de infeccin han disminuido en forma notable para todas las categoras quirrgicas. Otros factores de riesgo, como el grado de traumatismo quirrgico y lapresencia de material extrao, han asumido un papel mucho ms importante como determinantes de infecciones de incisiones quirrgicas, validando el el viejo concepto que:

"las tcnicas quirrgicas desprolijas predisponen a infecciones". 23

Factores de riesgo del husped Una variedad de factores del husped se ha asociado con un mayor riesgo de infeccin: extremos etarios,

diabetes mellitus, tratamiento esteroideo concomitante,

severa obesidad o desnutricin y presencia de una infeccin alejada en el momento de la ciruga.21

Recientemente el tabaquismo se ha agregado a la lista de factores de riesgo en pacientes sometidos a ciruga cardaca.24 Una disfuncin inmune es la explicacin ms probable del aumento observado de las tasas de infeccin en gerontes y desnutridos. La reactividad retardada o ausente a pruebas cutneas (anergia) que se registra con frecuencia en stos pacientes es un marcador de alteracin de la resistencia del husped, sepsis e incremento de la mortalidad.25

Drogadiccin y riesgo de infeccin La drogadiccin, como posible factor de riesgo de infeccin posoperatoria, independientemente de la infeccin por VIH que pueda acompaarla, debe ser tenida en cuenta.

Muchos adictos abusan de varios tipos de drogas adems de opiceos con posible capacidad inmunodepresora como la marihuana, fenciclidina y el alcohol. El alcohol tiene efectos directos sobre la funcin granuloctica en forma aguda y sobre la funcin de la mdula sea con el abuso crnico. El uso de antibiticos prescriptos o autoadmistrados, es comn y puede alterar la flora bacteriana habitual y predisponer la aparicin de cepas resistentes ( Staphylococcus aureus meticilino resistente). Tambin es comn en estos sujetos la aparicin de enfermedades asociadas (Hepatitis virales, cirrosis,etc.) que acentan an ms la inmunosupresin. Finalmente, las condiciones de vida y el ambiente asociados con el abuso de drogas, incluyendo mala nutricin e higiene, frecuente falta de techo y encarcelamientos, son factores importantes en la exposicin a agentes como Mycobacterium tuberculosis.26 VIH y riesgo de infeccin

En las pacientes VIH positivas con recuento de CD4 <500, debera considerarse la profilaxis ATB, an en cirugas de bajo grado de contaminacin.

Factores de riesgo en histerectomas

En el caso de las histerectomas, se han identificado como factores que aumentan el riesgo postoperatorio de infeccin: bajo nivel socioeconmico, ms de 2 hs. de duracin de la ciruga, presencia de malignidad, y

aumento en el nmero de procedimientos quirrgicos.

Cuando se las evala mediante anlisis multivariado, la obesidad, el estado menopusico y la estimacin de prdida hmtica durante la ciruga no incrementan el riesgo de infeccin.27,28

Factores de riesgo en cesreas segmentarias En el caso de las cesreas segmentarias se han informado como factores que incrementan el riesgo de infeccin postoperatoria: bajo nivel socioeconmico, tiempo prolongado de rotura prematura de membranas, trabajo de parto prolongado, gran nmero de tactos vaginales y ciruga no electiva.

Otros factores an en controversia son: monitoreo fetal interno prolongado, caractersticas raciales, anemia pre o postoperatoria, anestesia general, duracin de la ciruga, inexperiencia del cirujano, edad materna y obesidad.2 El cuadro N 2.2 muestra una ecuacin que resume el riesgo de una infeccin postoperatoria; el mismo aumenta a medida que aumenta el grado de contaminacin bacteriana y la virulencia de las bacterias contaminantes. La presencia de material extrao y tejido altamente traumatizado tambin potencia el riesgo de infeccin. En contraste, un sistema inmune sistmico y local sano, y losantibiticos profilcticos apropiadamente administrados son factores importantes para mantener una incisin libre de infeccin.5 Vas de contaminacin bacteriana

La mayora de las infecciones de la herida son adquiridas en la sala de operacin de la propia flora del paciente. Las restantes son adquiridas a partir del personal presente en el quirfano y menos frecuente an es la contaminacin por objetos inanimados (Ej. pisos, paredes y equipos quirrgicos).5

En el cuadro N 2.3 se resumen las fuentes de contaminacin microbiana de las heridas quirrgicas.

La portacin nasal de S. aureus se correlacion en forma altamente significativa con incidencia de infecciones de incisiones postoperatorias.29 Al mismo tiempo que se verific una reduccin de las infecciones de incisiones con la eliminacin de la colonizacin nasal de este microorganismo.30

Se estima que la flora residual de la piel del paciente es una fuente comn de infeccin de la herida, y a pesar de que se dispone actualmente de numerosos antispticos que permiten eliminar la flora transitoria de la superficie cutnea, no sucede lo mismo con la flora residente profunda que se halla ubicada en las glndulas sebceas y folculos pilosos y que representan un 20% de la flora microbiana total de la piel.31

PRINCIPIOS BASICOS DE LA PROFILAXIS QUIRURGICA

Momento de la administracin del ATB

El trabajo de Burke a comienzos de la dcada de 1960 se centr en la importancia del momento de la administracin de los antibiticos en la profilaxis de las infecciones de incisiones quirrgicas.

Descrito por primera vez por Howes en 1946, el perodo efectivo de actividad antibitica profilctica fue cuantificado por Burke como un estrecho lapso de 1 a 3 horas. Una vez ocurrida la contaminacin bacteriana de los tejidos, los antibiticos administrados despus de este perodo efectivo tuvieron poca o nula eficacia profilctica.7

Desde otro punta de vista, la infeccin bacteriana de tejidos quirrgicos mostr un perodo de incubacin: durante este perodo las bacterias fueron altamente vulnerables a los antibiticos profilcticos despus del mismo parecieron estar bien establecidas en los tejidos de la incisin y resistentes al efecto de la profilaxis antimicrobiana.

Estos estudios experimentales establecieron el momento indicado para realizar la profilaxis. Dichos datos fueron luego corroborados en ensayos clnicos sobre pacientes.

Numerosos trabajos de investigacin clnica con profilaxis antibitica confirmaron que:

La efectividad del antimicrobiano es mayor cuando se administra 0-2 horas antes de la ciruga comparado cuando se lo administra 2-24 horas antes o 0-24 horas despus de la incisin quirrgica.32

Para que la profilaxis antibitica sea exitosa, el antibitico debe administrarse de forma que haya buenos niveles tisulares en el momento del procedimiento y durante las primeras 3-4 hs. luego de la incisin quirrgica.33

No existe ni razn ni necesidad de iniciar una profilaxis antibitica varios das previos, ni en los das posteriores, con excepcin de la ciruga colorrectal.

Hay regmenes llamados sobre llamada -on call- en los cuales el ATB se administra a la paciente previo a ser trasladada al quirfano, habitualmente 1 - 1 1/2 horas antes de la incisin. Otra modalidad es en el momento de la induccin anestsica, 15- 30 minutos antes del comienzo de la ciruga.

Por ejemplo, cuando se administra una cefalosporina de vida media corta como la cefoxitina, debe administrarse en el momento de la induccin anestsica, y si la operacin se prolonga ms de 2-3 horas debe repetirse la dosis del ATB.

En contraste, una cefalosporina de mayor vida media ( cefazolina) permite mayor flexilbilidad en relacin al tiempo preoperatorio de administracin. Estos agentes pueden utilizarse tanto en la forma "sobre llamada" como en la induccin anestsica.34

Duracin de la profilaxis

La duracin de la profilaxis es un problema controvertido teniendo en cuenta el costo que representa la PAQ.35 Existen pocas evidencias que sostienen el uso de antimicrobianos pasada la ciruga, basndonos en los trabajos de Burke y col. quienes haban enfatizado sobre el perodo efectivo no mayor de 3 horas luego de la contaminacin tisular, y que la contaminacin bacteriana suele terminar cuando se produce el cierre de la herida.7,33,35 Este hecho se verifica en la prctica y ya numerosos trabajos prueban la utilidad de una nica dosis de ATB administrados justo previo a la ciruga en operaciones del tracto biliar, ciruga gstrica, histerectoma y cesrea. En profilaxis colorrectal se recomienda comenzar la profilaxis 24 horas antes de la ciruga.

En los procedimientos con duracin prolongada se recomienda repetir la dosis intraoperatoria a fin de mantener los niveles sanguneos e hsticos: Cefalosporinas de vida media corta se deben repetir cada 2-3 hs. Cefalosporinas de vida media corta se deben repetir cada 4 hs.34

Microorganismos involucrados Los microorganismos potencialmente patgenos que pueden contaminar una ciruga tocoginecolgica son los grmenes provenientes de la flora endgena vaginal que incluye bacterias Gram positivas y Gram negativas aerobias y anaerobias, adems de Staphyloccoccus spp. que coloniza la piel y produce infecciones de pared. Los microorganismos tpicos que constituyen la flora habitual en mujeres en edad reproductiva 36 se clasifican en el cuadro N 2.4.

Un rgimen profilctico efectivo es aqul que que est dirigido contra los microorganismos ms comunmente involucrados en cada tipo de infeccin y no un antimicrobiano que cubra todos los agentes patgenos.

Deben indicarse esquemas que permitan tan slo disminuir el nmero total de patgenos permitiendo que las defensas del husped acten resistiendo a la infeccin clnica.37

La administracin de antibiticos dentro de un hospital puede seleccionar cepas resistentes (Ej. S. epidermidis meticilino resistente). Esto debe ser tenido muy en cuenta en pacientes previamente tratadas: su flora pudo haberse alterado y deberemos utilizar un antimicrobiano de mayor espectro.38 Los riesgos que acarrea el cambio de la flora habitual por la flora llamada hospitalaria tendran que ser considerados cuando una paciente se hospitaliza varios das antes de su intervencin.
*La prevalencia real en una poblacin dada depende de la demografa de la poblacin, de los mtodos microbiolgicos y de los criterios de nomenclatura de los microorganismos.

Desventajas potenciales de la profilaxis antibitica

1. Superinfeccin con un microorganismo resistente: Este riesgo, si bien constituye un grave problema, es muy poco frecuente cuando la profilaxis se realiza al comenzar la ciruga y no se extiende ms all de las 24 horas. Muchas veces la superinfeccin no es el producto de la PAQ, sino que la paciente lleg a la ciruga con tratamiento AM por alguna patologa infecciosa previa. 38

2. Toxicidad y alergia: stas pueden aparecer cada vez que se utiliza un ATB, pero se suelen minimizar usando agentes seguros y por un perodo breve de tiempo.38

3. Costos: Los antibiticos son caros y no deben utilizarse innecesariamente. Sin embargo, en pacientes con evidente riesgo de infeccin de la herida quirrgica, su administracin puede disminuir los ndices de infeccin. El costo de los antibiticos en estos casos es mnimo en comparacin con el costo de una infeccin postoperatoria con prolongada hospitalizacin y riesgo de adquirir una infeccin intrahospitalaria.

Cuando se utiliza PAQ debe elegirse el agente ms efectivo y econmico, utilizndolo por un perodo breve de tiempo.38,39

4. Falso sentido de seguridad: puede crearse en algunos profesionales con la utilizacin de los ATB en forma profilctica.

Los ATB no reemplazan las ventajas de una preparacin correcta del quirfano, una ciruga meticulosa, adems de los cuidados pre y postoperatorios de la paciente. 38

Antimicrobianos utilizados en la profilaxis quirrgica

Estos agentes deben tener fundamentatalmente cobertura para S. aureus y para los microorganismos del contenido crvicovaginal en los casos de posibilidad de diseminacin al sitio quirrgico (Ej. histerectoma, cesrea con RPM de ms de 6 horas, etc.).

1. Cefalosporinas: son los antibiticos ms utilizados para la profilaxis quirrgica en nuestro medio, por varias razones: 1.1. Actividad de amplio espectro: son activos contra las cepas de S. aureus R o S a la penicilina; tambin activos contra cepas de S. epidermidis y bacterias gramnegativas como E.coli y Klebsiella spp. 1.2. Escasos efectos adversos: es el punto crucial de estos agentes para la profilaxis. 1.3. Baja incidencia de reacciones alrgicas: Con el uso breve, estos agentes raramente producen rash drmicos u otros problemas de alergia. Pueden ser utilizados en pacientes con reacciones tardas por penicilina.

Las reacciones de hipersensibilidad a cualquier cefalosporina, constituyen un 2%: prurito, exantema, anafilaxia, fiebre, adenopatas, etc. La incidencia es inferior a la observada con la penicilina. Alrededor de un 10% de pacientes alrgicos a la penicilina, presentan alergia a las cefalosporinas.

No se recomienda el empleo de una cefalosporina, si existen antecedentes de anafilaxia. No se dispone de pruebas cutneas que permita predecir la existencia de alergia a las cefalosporinas.40

Qu cefalosporina utilizar? Con la disponibilidad de numerosos agentes de 1, 2 y 3 generacin, la cuestin es qu agente es preferible utilizar para la profilaxis quirrgica.

Dado que las cefalosporinas de primera generacin tienen actividad frente S. aureus y son las ms econmicas, constituyen las de eleccin para la mayora de los procedimientos quirrgicosen ginecologa y obstetricia, dado que pueder ser utilizadas en el embarazo y la lactancia.37,38,40

a. CEFAZOLINA: tiene la ventaja adicional de su vida media prolongada, siendo la de eleccin en la mayora de las cirugas tocoginecolgicas. b. CEFOXITINA: es activa sobre cocos grampositivos (con excepcin de enterococos, como todas las cefalosporinas), anaerobios gramnegativos y enterobacterias, particularmente E. coli. Estas caractersticas, la hacen especialmente apta para la profilaxis de aquellas cirugas que impliquen contaminacin con el contenido intestinal o vaginal (Ej. histerectomas, prolapso, etc.). 34

Las cefalosporinas de 3 generacin no deben ser utilizadas para la profilaxis antibitica por su elevado costo, adems de tener menor actividad antiestafilocccica que la cefazolina.. Su uso innecesario puede promover la seleccin de cepas resistentes de bacilos gramnegativos particularmente de la flora intestinal. 37

Qu dosis emplear? inicial:

CEFAZOLINA: 1 g ( algunos sugieren 2 g). Por tener vida media ms prolongada puede administrarse en protocolos sobre llamada. Si se utiliza una cefalosporina de vida media corta (cefalotina), debe administrarse en quirfano previo a la anestesia para asegurar adecuados niveles sricos.

intraoperatoria para procedimientos prolongados: en procedimientos con estas caractersticas es deseable mantener niveles altos del antimicrobiano a nivel tisular; por lo tanto pueden requerirse repetidas dosis del mismo durante el acto quirrgico. Cuando se utiliza cefazolina, la dosis deber repetirse a las 4 horas de iniciada la ciruga. Si por el contrario se utiliza cefalotina o cefoxitina, se deber repetir la dosis cada 2-3 horas. postoperatoria: la dosis postoperatoria de ATB profilctica es innecesaria, hay excepciones a esta regla como la ciruga colorrectal, ciruga cardaca, insercin de prtesis. 38,39

2. Aminopenicilinas + Inhibidores de betalactamasas: (ampicilina o amoxicilina + cido clavulnico o sulbactam): tiene cobertura para S. aureus y muchos bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios, productores de beta lactamasas.38,41

3. Vancomicina: En los centros donde la prevalencia de infecciones intrahospitalaria por S. aureus o Staphylococcus coagulasa negativo meticilino resistentes sea elevada se debe tener en cuenta que ninguna cefalosporina u otro beta lactmico tiene actividad frente a estos microorganismos.En dichos casos se debera considerar el uso de vancomicina o teicoplanina, que tambin son tiles en los casos de pacientes alrgicos a las cefalosporinas. Se utliza a razn de 1g IV lento a pasar durante 3 hs.5,38

4. Otros: si bien es poco frecuente el uso de otros AM, debe considerarse que en algunos centros se utiliza Clindamicina 600 a 900 mg IV, en caso de alergia a los derivados beta lactmicos. Otros han utilizado derivados nitroimidazlicos (NIZ): metronidazol (500 mg IV), tinidazol (2 g oral en las 12 horas previas), etc., como alternativa, slos o asociados con un aminoglucsido. La ausencia de cobertura por parte de estos derivados de microorganismos aerobios y/o facultativos nos inclina a su uso combinndolos con un aminoglucsido.42,43,44

GUIA PARA LA PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LA CIRUGIA GINECOLOGICA Y OBSTETRICA


Aspectos a tener en cuenta

Resumiendo, cuando uno decide realizar una profilaxis antibitica para una ciruga tocoginecolgica, debe tener en cuenta que:

1. El procedimiento debe estar asociado con un ndice de infeccin suficientemente alto que justifique la profilaxis. 2. El procedimiento debe estar asociado con una alta probabilidad de contaminacin microbiana. 3. El agente seleccionado debe: ser de baja toxicidad tener una seguridad establecida en las pacientes no ser utilizado rutinariamente para el tratamiento de las infecciones severas tener un espectro de actividad que incluya los microorganismos que ms frecuentemente causan la infeccin en el sitio operatorio lograr una concentracin til en los tejidos relevantes durante la ciruga ser administrado por un corto tiempo ser administrado de tal forma que estn presente en el sitio operatorio en el momento de la incisin 4. El beneficio del antimicrobiano debera ser mayor que el riesgo 5. El hospital debera tener un programa de control de infecciones con permanente registro de la suceptibilidad antimicrobiana de los microorganismos que comunmente producen infecciones posoperatorias.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Esquemas de PAQ Las operaciones tocoginecolgicas que pueden tener un riesgo aumentado de infeccin postoperatoria incluyen en la actualidad: histerectoma tanto vaginal como abdominal,

ciruga de abscesos pelvianos, ciruga radical oncolgica y algunos casos de cesrea segmentaria.

La mayora de los procedimientos son considerados limpios y tienen por ende un bajo riesgo de infeccin postoperatoria (< 5%). En el cuadro N 2.5 se resume nuestra propuesta de PAQ, teniendo en cuenta, los principios bsicos para la profilaxis y el anlisis de los estudios y metaanlisis disponibles hasta el momento. El cuadro N 2.5 nos muestra los esquemas propuestos para PAQ en los procedimientos quirrgicos ms frecuentes en tocoginecologa.

En cuanto a la PAQ para la ciruga colorrectal electiva, que en algunos casos se utiliza en ginecologa cuando se presume un riesgo de apertura intestinal y eventual contaminacin bacteriana (Ej. tumores de ovario), se recomienda: Da preoperatorio: 1) A las 10:00: 4 litros de solucin de polietilenglicol (Colyte) por boca durante 5 horas. 2)Dieta lquida solamente. 3) A las 13:00, 14:00 y 22:00: neomicina 1g ms eritromicina base 1g (v.o.). 4)No administrar nada por boca despus de medianoche (0:00). Alternativa (en ciruga colorrectal, primer da): 1) A las 13:00: 4 litros de solucin de polietilenglicol (Colyte) por boca durante 5 horas. 2) Neomicina 2 g ms metronidazol 2 g (v.o.) a las 19:00 y 23:00. La va oral es tan efectiva como la parenteral. Esta ltima slo debera usarse en la ciruga colorrectal de emergencia.45 En el cuadro N 2.6 se resumen las medidas que no constituyen PAQ y que sin embargo han demostrado ser de utilidad en la reduccin del riesgo de infeccin postoperatoria.
Adaptado de Kaiser, AB
5

http://saim.org.ar/atbquir.htm

Profilaxis antibitica

en la ciruga tocoginecolgica
Dr. Miguel Tilli*