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ENFERMEDAD

Los afiliados y los hijos de las afiliadas durante el primer año de vida; los jubilados; y la viuda con derecho a montepío, están protegidos contra la contingencia de enfermedad con las siguientes prestaciones: Asistencia médica, quirúrgica, dental y farmacológica integral que comprende: consulta externa, urgencias, medicina curativa, preventiva y de rehabilitación mediante la provisión de órtesis y prótesis, atención quirúrgica y de hospitalización, atención médica domiciliaria, subsidio en dinero por enfermedad; atención en unidades médica ajenas al IESS, compensación de gastos médicos y atención médica mediante convenios suscritos con varias clínicas particulares. REQUISITOS La Comisión Interventora aprobó varias normas administrativas para el cómputo de los tiempos de espera y conservación del derecho a las prestaciones del Seguro General de Salud, de acuerdo con la Ley 2001-55 de Seguridad Social: Los afiliados a los regímenes obligatorio que acrediten no menos de 180 días de aportación continua, dentro de los 6 meses inmediatamente anteriores al inicio de la enfermedad; o, en su defecto, no menos de 189 días de aportación, dentro de los últimos 8 meses anteriores al inicio de la enfermedad. Los afiliados voluntarios deben haber acreditado no menos de 360 días de aportación continua, dentro de los 12 meses inmediatamente anteriores al inicio de la enfermedad: o en su defecto, no menos de 378 días de aportación, dentro de los últimos 16 meses anteriores al inicio de la enfermedad. Los afiliados obligados y voluntarios, que dejaren de aportar, conservarán su derecho a las prestaciones del Seguro General de Salud para contingencias de enfermedad, hasta 60 días posteriores al cese de sus aportaciones. No se exige tiempo de espera para contingencias de enfermedad al jubilado o jubilada en goce de pensiones. La viuda beneficiaria no afiliada al IESS con el pago del 4,15% mensual del monto de su pensión. El afiliado con un mínimo de 6 meses de aportaciones ininterrumpidas, al quedar cesante conserva el derecho a las prestaciones por enfermedad durante los 2 meses posteriores al cese (período de protección). Si la enfermedad se produce durante este período, la atención se prolongará hasta la recuperación total del paciente, salvo en casos de los enfermos crónicos declarados incurables, en que se aplicará el reglamento correspondiente. Si vuelve a trabajar recupera este derecho con el aporte de 6 imposiciones mensuales. DOCUMENTOS Para solicitar atención médica se debe presentar: Afiliados Activos
• •

Carné de afiliación Cédula de ciudadanía

legalizada en el Seguro Campesino. El afiliado voluntario debe acudir al dispensario asignado en su comprobante de pago al IESS. que mantiene en todo el país. Certificado de Reposo Si el afiliado requirió asistencia médica por emergencia en alguna clínica u hospital particular. Copia de las planillas de aportes de los últimos seis meses (afiliados activos) Afiliados Voluntarios • • • • • • Cédula de ciudadanía Comprobante de pago (Copia de los 12 últimos comprobantes de pago que acrediten 1 año de aportación para la primera atención médica y posteriormente con el comprobante de pago del último mes) Desde la segunda cita es indispensable presentar: Carné de afiliación Cédula de ciudadanía Última planilla de pago de aportes (afiliados activos) Último comprobante de pago (afiliados voluntarios) Jubilados y Beneficiarios del Montepío • • Carné de jubilado o beneficiario. en la unidad médica del IESS más cercana al sitio donde fue atendido. El afiliado que no tiene acceso a las unidades anexas recibirá atención médica en los dispensarios más cercanos a su lugar de trabajo o actividad. El afiliado que trabaja en una empresa que cuenta con dispensario médico anexo debe acudir en primer lugar a este servicio.• • Aviso de enfermedad en formulario del IESS que la empresa entrega al trabajador. . Cédula de ciudadanía Afiliado al Seguro Social Campesino • • Carné de afiliado del JEFE de FAMILIA Original y copia del pase médico del dispensario de la comuna a la que pertenece. debe legalizar el certificado médico de reposo. este aviso tiene una validez de dos (2) meses. TRÁMITES Centros de atención El IESS otorga atención médica en los distintos centros de salud. Una vez calificado. Si el caso lo requiere será remitido a las clínicas u hospitales del IESS de mayor complejidad El jubilado o la viuda pueden acercarse a la unidad médica más cercana a su lugar de vivienda.

Se adscribe de la siguiente forma: • • • • • • A los afiliados activos con relación de dependencia. Los casos de emergencia. los voluntarios. o de domicilio según el caso. se adscribirá igualmente por el lugar de vivienda. Formulario de transferencia. que ha cambiado de empresa o de patrono. : REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Referencia Cuando la unidad de atención ambulatoria de adscripción de un afiliado. La unidad original le entregará un oficio para el nuevo dispensario que corresponde. Para referir al paciente se deben cumplir los siguientes requisitos: • • • • Aviso de enfermedad Carné de afiliación o de jubilación. de acuerdo a la dirección domiciliaria (voluntarios.) A los jubilados y beneficiarios de montepío. Nivel de complejidad y capacidad instalada en la unidad. tomando en cuenta el lugar de trabajo.SECTORIZACIÓN Y ADSCRIPCIÓN Sectorización Es el señalamiento preciso del área de influencia de las diferentes unidades médicas. Cada unidad tiene su área de influencia perfectamente delimitada y por tanto solo puede atender a los afiliados de ésta. Accesibilidad del usuario a la unidad médica. no están sujetos a esta limitación. Para cambiar de unidad de adscripción. se le referirá a una unidad de mayor complejidad. en el que constará: o Motivo de transferencia o Resumen de historia clínica o Tratamiento aplicado . choferes. A los afiliados sin relación de dependencia. Adscripción Es la designación de la unidad médica a la que debe acudir obligatoriamente cada afiliado para su atención primaria. no pueda solucionar su problema de salud. etc. profesionales. Los afiliados que trabajan en empresas o entidades que tienen dispensarios anexos. por carecer de los medios necesarios. de hecho están adscritos a esa unidad. el usuario probará mediante certificación competente. los 3 últimos comprobantes de pago Cédula de ciudadanía. o por no contar con el especialista indicado. Para la adscripción se ha tomado en cuenta los siguientes aspectos: • • • Ubicación geográfica de la unidad médica.

AFILIADOS CON DERECHO A SUBSIDIO Tienen derecho todos los asegurados de los regímenes general y especial. Para consulta de especialidad. artistas profesionales y trabajadores autónomos e independientes). el IESS paga este subsidio a partir del 4to. serán atendidos en Medicina General y deben realizar los siguientes trámites en el Servicio de Admisión y Estadística. 42 de . politécnico. los del Seguro Social Campesino y los trabajadores a tiempo parcial y de maquila. Que contendrá: • • • • • Diagnóstico Exámenes realizados Tratamiento efectuado Tratamiento a seguir Indicación de alta definitiva y si debe o no retornar a control. los de continuación voluntaria y los afiliados sin relación de dependencia (profesionales con título universitario. día de incapacidad y hasta por 26 semanas (182 días) Los 3 primeros días de incapacidad serán de cuenta del patrono (Art. REQUISITOS Haber aportado por lo menos 6 imposiciones mensuales inmediatamente anteriores al comienzo de la enfermedad (Art. Contrarreferencia Una vez resuelto el problema del afiliado referido será devuelto a la unidad de origen con el formulario aprobado por la Dirección Nacional Médico Social. 86 reformado del Estatuto) BENIFICIO En el caso de los trabajadores pertenecientes al Código del Trabajo. Solicitar el turno de atención en la respectiva ventanilla y Apertura de la historia clínica. además deberá presentar el pedido de interconsulta firmado por el médico general de la unidad o del dispensario anexo correspondiente. corresponda a la unidad Comprobar sus derechos de afiliado con la presentación de los documentos detallados. Afiliados sin derecho A este subsidio no tienen derecho los afiliados voluntarios.o o Firma y sello del médico tratante y Visto bueno del director. • • • • Comprobar que su adscripción zonal. Atención por primera vez Los afiliados que concurran por primera vez en demanda de atención médica.

Para los Servidores Públicos el subsidio comenzará a otorgarse después de terminado el período de licencia con sueldo. dentro de los ocho días hábiles contados desde el día del inicio de la atención por emergencia grave. contadas desde su recepción. solicitar certificación para acudir a la unidad médica particular o pública más cercana a su domicilio. el jefe o delegado remitirá todo el expediente al Director Regional de su jurisdicción dentro de las siguientes 72 horas. fijado en dos meses FORMA DE LIQUIDAR LA CUANTÍA DEL SUBSIDIO Para liquidar se toma como base los 3 meses de los sueldos aportados anteriores al mes de inicio de la incapacidad. el mismo que contendrá nota de ingreso. informando sobre la emergencia ocurrida. Ver Resolución 10 de Comisión Interventora. Adjuntar a la comunicación indicada los siguientes documentos: Solicitud de reembolso de gastos. en la Dirección Regional. lugar de trabajo o sitio donde se presentó la emergencia grave. 85 de los Estatutos literal b). . declaración juramentada del asegurado o beneficiario en el sentido de no haber recibido del IESS compensación de gastos por emergencia grave en cualquier tiempo y no tener al momento del reclamo un contrato de seguro médico privado. RESPONSABILIDAD PATRONAL El IESS aplica la Responsabilidad Patronal al empleador que por incumplimiento de sus obligaciones con el Instituto le impida conceder la atención médica a un afiliado. Art. 16 del Reglamento General de Subsidio. carné de afiliación o jubilación. copia certificada del expediente clínico completo conferido por la unidad médica donde fue atendido el paciente. resultado de los exámenes complementarios y protocolo histopatológico si fuera del caso. al 66% del mismo promedio hasta completar 26 semanas (182días) COMPENSACION DE GASTOS MEDICOS Es el reembolso de los gastos originados en los casos de emergencia grave y se lo efectuará siempre que el asegurado o beneficiario haya cumplido con la condición de haber asistido a la unidad médica del IESS más cercana y solo en caso de no ser atendido.la Ley del Seguro Social Obligatorio. Art. TRÁMITE PARA SOLICITAR COMPENSACIÓN DE GASTOS MÉDICOS Comunicar por escrito en forma personal o a través de terceras personas. Cumplidos los requisitos señalados. que pueden corresponder a una o a varias empresas en que preste servicios el afiliado. y. historia clínica. planilla del costo de las atenciones médicas. comprobantes de pago de medicinas y otros insumos debidamente certificados por la unidad médica tratante. durante las 10 primeras semanas en una cuantía igual al 75% del sueldo o salario promedio. fotocopias de la cédula de ciudadanía. o Agencias más cercana. estos requisitos son indispensables para pedir restitución de gastos médicos por atención médica recibida en unidades ajenas al IESS. hojas de evolución y nota de egreso. y. y.

si este fuera superior. que impide laborar al trabajador. farmacéutica. subsidios o indemnizaciones. Si la incapacidad sobrepasa de un año. debido al accidente o enfermedad profesional. En este caso. quirúrgica. el afiliado tiene derecho a una pensión equivalente al 80%. Para su determinación la Comisión Valuadora exigirá los exámenes médicos respectivos. y requiere cuidado y atención permanentes. provisión o renovación de aparatos de prótesis y órtesis. con prestaciones económicas (pensiones. Incapacidad permanente total: cuando imposibilita totalmente al trabajador para la realización de todas o de las fundamentales tareas de su profesión u oficio habituales. en forma de pensión o de capital). la duración máxima de esta incapacidad será de 12 meses. mientras reciba atención médica. TIPOS DE INCAPACIDAD Incapacidad temporal. La pensión se calcula de acuerdo con un cuadro valorativo de incapacidades. hospitalaria o de rehabilitación. el asegurado tiene derecho a una pensión mensual equivalente al 100% del promedio de sueldos o salarios sobre los que aportó en el último año o del promedio mensual de los cinco mejores años. . servicio de prevención asesoría y divulgación de los métodos y normas técnico-guión científicas de la seguridad e higiene industrial y medicina del trabajo. 24 del Reglamento General del Seguro de Riesgos del Trabajo. Cuando se trate de períodos de observación por enfermedad profesional. sin considerar el tiempo de aportación. en casos de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Las pensiones se calculan sobre la renta de incapacidad permanente o total que le habría correspondido al causante al momento de su muerte. desde el primer día de labor.RIESGOS DEL TRABAJO Los afiliados al Seguro General Obligatorio y a los regímenes especiales están protegidos. cuando el trabajador es incapacitado totalmente para todo trabajo. Incapacidad permanente absoluta. si éste fuere superior. los deudos tienen derecho a los beneficios de la Cooperativa Mortuoria. la suspensión del trabajo será debidamente prescrita. Mientras persista esta incapacidad el subsidio en dinero será igual al 75% del sueldo o salario de cotización durante las 10 primeras semanas y 66% durante el tiempo posterior a esas 10 primeras semanas. Declarada la incapacidad el asegurado recibirá una renta mensual equivalente al 80% del promedio mensual de los sueldos o salarios del último año de aportación o del promedio mensual de los cinco primeros años. que consta en el Art. hospitalaria o de rehabilitación. calculada de acuerdo al reglamento respectivo Incapacidad permanente parcial: cuando existe una merma a la integridad física y a la capacidad de trabajar. durante un período de tiempo no mayor de un año. Muerte: en este caso. En casos excepcionalmente calificados por la Comisión de Evaluación de las incapacidades. prestaciones asistenciales (asistencia médico-quirúrgica.

En caso de que el empleador no hubiera remitido al IESS el aviso de entrada. perturbación funcional o la muerte del trabajador. mediante el respectivo aviso. prescriben en cinco años. POR ACCIDENTES DE TRABAJO Al subsidio tienen derecho todos los afiliados a los regímenes general y especial con excepción de los afiliados al Seguro Social Campesino (Art. 174 de los Estatutos) Requisitos . y el Instituto ejercerá las acciones correspondientes contra el empleador En los casos en que se advierta indicios de una enfermedad profesional. éste tendrá derecho a las prestaciones correspondientes. o el trabajador no estuviera registrado y se comprobare el derecho a la afiliación del trabajador accidentando. Base Legal Art. 178 literal a) de los Estatutos del IESS. el trabajador tendrá derecho a las prestaciones por parte del IESS. 64 de la Ley del Seguro Social Obligatorio y Art. pero su valor será cobrado al empleador de acuerdo con las normas para calcular la responsabilidad patronal en el Seguro de Riesgos del Trabajo.REQUISITOS El trabajador accidentando deberá estar registrado en el IESS mediante el respectivo aviso de entrada. TRAMITE Presentar la solicitud en las oficinas de Riesgos del Trabajo en las Direcciones Regionales. de acuerdo a su jurisdicción. SUBSIDIOS El Seguro Social concede subsidios por accidente de trabajo y enfermedad profesional. dentro del plazo máximo de 10 días a contarse desde la fecha del accidente. o Agencias IESS. el empleador o el trabajador comunicarán inmediatamente a las dependencias del IESS para la investigación y adopción de medidas pertinentes. Los afiliados voluntarios y autónomos deben presentar el correspondiente aviso de enfermedad profesional Prescripción Las acciones que provienen de los riesgos del trabajo. En los casos en que el patrono no lo hubiere afiliado o no pagó los aportes. El empleador está obligado a llenar y firmar el aviso o denuncia correspondiente en todos los casos de accidentes de trabajo que sufrieran los trabajadores y ocasionen lesión corporal. desde el primer día de trabajo. contados desde la fecha en que se produjo el accidente o la enfermedad profesional.

excepto a los del Seguro Social Campesino. Art. Requisitos Haber aportado por lo menos 6 imposiciones mensuales inmediatamente anteriores al inicio de la enfermedad profesional. 010 de 98-12-08. Los afiliados voluntarios deben aportar un total de 12 imposiciones mensuales (Art. 173 de los Estatutos y Art. . (Art. la misma que se lo hará en las oficinas de Riesgos del Trabajo.. establecido en la Ley de Servicio Civil y Carrera Administrativa y hasta por 52 semanas. establecido en la Ley de Servicio Civil y Carrera Administrativa y hasta por 52 semanas. A los servidores públicos otorgará el subsidio después de terminado el período de licencia con sueldo. El IESS paga el subsidio a partir del 2º día de incapacidad en los casos de los trabajadores sometidos al Código del Trabajo y hasta por 52 semanas (364 días) El 1er. dentro de los 10 días laborables de ocurrido el accidente. incluidos los días de licencia con sueldo.29 del Reglamento de Subsidios) Para los servidores públicos el subsidio se otorga después de terminado el período de licencia con sueldo. 12 del Reglamento General del Seguro de Riesgos del Trabajo y Resolución 812) El IESS paga este subsidio a partir del 4to día de la incapacidad en el caso de los trabajadores amparados por el Código del Trabajo y hasta por 52 semanas (364 días) El pago por los 3 primeros días de incapacidad será de cuenta del empleador.En caso de accidente de trabajo no se exige tiempo de espera alguno y el IESS comprobará la existencia de la respectiva relación laboral previa a la presentación de la denuncia del accidente. Innumerado a continuación del Art. 7 del Reglamento General de Subsidios) POR ENFERMEDAD PROFESIONAL El subsidio se otorga a todos los afiliados a los regímenes general y especiales. 29 del Reglamento General de Subsidios y Resolución C. día de incapacidad será de cuenta del patrono (Art. Dentro de este lapso se incluirán los días de licencia con sueldo.I. El IESS paga el 100% de aportes durante el tiempo subsidiado (5to.