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Insulinoma

Hospital Cardoso Fontes
Serviço de Cirurgia Geral

30/10/2008

R1 Diogo Ribeiro Alves

40 anos.Caso Clínico (2 filhos). HGT internação 23mg/dl. Foi encaminhada a este centro para investigação diagnóstica sendo interrogado insulinoma. onde foi diagnosticado hipoglicemia (HGT) em todas as situações. Cirurgias: Laqueadura tubária e cesárea há 14 anos. lancheira. moradora de Bonsucesso. • HF. taquicardia. episódios de sonolência e visão turva matutinas que melhoravam após alimentação. tratada com administração de glicose hipertônica. desmaios. HS. feminino. uso de medicações regulares e alergia medicamentosa. Negava: tremores. palpitação ou convulsão. Procurou atendimento por diversas vezes em P. natural RN. Anamnese (08/03/2008): • Identificação: M. • HPP: Nega: HAS.S. casada • QP: visão turva e sonolência • HDA: Paciente relata desde dezembro 2007. sudorese. Hfam: NDN . DM.S.

b5%.4%. .130. leuc. gli 163mg/dl HGT: 24/ 67/ 41/ 24/ 34mg/dl 14/03/08: TC de abdome inconclusiva para insulinoma.5. 8.• Internação 08/03/08: HT 30. Hb 9.

07/04/08 RNM (H. mal definida em T2 com cerca de 1. ausência de linfonodos em retroperitônio ou ascite. Sem dilatação de ductos pancreáticos. com formação nodular c/ hiposinal em T1. Pâncreas de morfologia preservada. pequenas formações císticas < 1 cm no parênquima sem presença de DVBI e EH. .6cm no maior eixo (insulinoma?) na transição entre o corpo e a cabeça do órgão. São Vicente de Paulo): Fígado de dimensões normais.

4.47 18/04/08 Ecoendoscopia (CMR): Lesão nodular no istmo pancreático.11/04/08 Transferência p/ C. Conclusão: Nódulo pancreático (istmo). de contornos nítidos e regulares. hipoecogênico em relação a glândula. Insulinoma? . cortisol 8.medindo cerca de 16mm no maior eixo. sem invasão deste. adjacente ao eixo espleno-mesentérico-porta. ins 14. corpo e cauda de aspecto normal. s/ DVBI e EH. Ducto de Wirsung de calibre normal. avascular ao doppler.G. com risco cirúrgico ASA II 15/04/08 Teste do jejum prolongado com intuito de dosar relação insulina/glicose quando HGT <40mg/dl (08:00 16/03/08) 17/04/08 Colhido exames (11:40h) Gli 31.2 relação I/G 0.

posterior. ausência de matástases ou ascite. • Reconstrução transmesocólica: 1. 2. 1 gânglio supra-duodenal com congelação (-).0). Anastomose biliodigestiva T-L à Blumgart (prolene 5. 3.0).0) e colocação de dreno tutor transcístico passando pela anastomose.. Pancreatojejunal T-T em telescopagem (vicryl 3.25/04/08 Duodenopancreatectomia cefálica com preservação de piloro à Watson – Lonemire + colecistectomia • Visualizamos: Tumoração em cabeça de pâncreas. Duodenojejunoanastomose T-L em 2 planos (vicryl 3. . próximo a veia mesentérica sup.

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para colheta de hemocultura e cultura de ponta de cateter 15/05/08 Cultura de ponta de cateter (+) para Acinetobacter complex sensível à gentamicina (D1 gentamicina) 19/05/08 Hemocultura (+) para Candida tropicali (17/05/08) D1 fluconazol + D5 gentamicina + D2 Vancomicina.2ºC) SNG 300ml. luz jejunal ampla.100 20% 02/05/08 Transferida para UI cirúrgica. apresentou aumento da leucocitose 21. estômago com lago mucoso aumentado de volume e edema de toda mucosa. Penrose 60ml.5 leuc 12. Conclusão: Pangastrite enantematosa + granuloma de fio? .7ºC leuc 10.1 Leuc 12.9% Hb 9. Hb 7. Hb 10. piloro deformado porém pérvio. apresentou 1 pico febril. DT: 10ml.1 leuc 17. Ht 27. Ht 26% Hb 8. D1 sandostatin.200 b 24% Prescrito 3CH 30/04/08 Diagnosticado fístula pancreática (amilase: 1. 12/05/08 D17 Ampi + Cipro. 06/05/08 Realizado “SEED” que evidenciou boa passagem do contraste pela anastomose. penrose 55ml.26/04/08 D2 TOT. icterícia e colúria 05/05/08 Suspenso Flagyl (D10). iniciado NPT.500 b30% suspenso antibiótico.900 b 26% gli 168mg/dl EDA: Esôfago normal. início dos episódios de vômitos. Iniciado cipro + flagyl + ampi. Tax: 38.900 b16% 27/04/08 Paciente extubada febril (38.9 leuc 20.129).700 13% glicose 99mg/dl. SNG : 300ml.

22/05/08 Iniciado eritomicina 23/05/08 Suspenso NPT. D7 fluconazol. dieta líquida de prova. pregueado espessado. alta hospitalar. 8. Ht28% Hb 8. 26/05/08 D31 duodenopancreatectomia: retirado acesso venoso (D12 gentamicina. D8 vancomicina. leuc 14. HT 25%. b7%.7 leuc. alta p/ enfermaria 314.0.840 b3% . D5 eritromicina). ATB VO. glic 145 29/05/08 Paciente transferida para Gastroenterologia suspenso gentamicina IM(D15) 04/06/08 EDA:Esôfago normal. Conclusão: Pangastrite endoscópica moderada/severa por refluxo biliar. Hb 8. mucosa de corpo e antro com intenso edema e exantema.400. 11/06/08 D45 duodenopancreatectomia à watson. lago mucoso repleto de bile. estômago com distensibilidade normal.

sem qualquer tipo de queixa. sem alterações do hábito intestinal. • Duodenite crônica. flácido.• 24/10/2008 Retorno ao ambulatório de Cirurgia Geral: – Bom estado geral. – Abdome: Globoso. – HP: Duodeno + pâncreas • Quadro morfológico compatível com insulinoma. – HP: Vesícula biliar • Colecistite crônica – Conduta: • Solicito TC de abdome • Marco consulta na oncologia para 05/12/2008 • Solicito revisão de lâmina e imunohistoquímica no INCA • Retorno: 26/12/2008 . • Necessário estudo imunohistoquímico para diagnóstico definitivo. indolor. com presença de grande hérnia incisional à direita.

5 a 2.000 • Pequenos < 1.0 cm • Geralmente benignos ( Malignos 10% ) • Geralmente únicos ( Múltiplos 10% e quando múltiplos estão associados a síndrome de MEN I em 50% ) .000.Insulinoma • Tumor funcionante mais comum do pâncreas • Acomete pacientes de 4ª e 5ª décadas • Mulheres > Homens (2:3) • Incidência 1 a 4 :1.

alteração de personalidade. confusão.Quadro clínico: • Tríade de Whipple (1935): – Sintomas de hipoglicemia: • Neuroglicopenia ( ansiedade. visão turva. fome e fadiga ) • Liberação de catecolaminas ( tremor. sudorese. convulsões e coma ) palpitação. – Hipoglicemia nos exames laboratoriais : < 40 a 50mg/dl – Alívio dos sintomas com administração de glicose . vertigem. taquicardia.

4 • Teste do jejum • Teste provocativo: Tolbutamina ou Glucagon • Nível de C-peptídeo ( normal < 2ng/ml ) • Pró-insulina • Sulfoniluréia urinária .Diagnóstico laboratorial: • Patognomônico: Dosagem de insulina durante episódio de hipoglicemia sintomática. Diagnóstico se insulina > 5mU/ml • Relação insulina / glicose > 0.

Diagnóstico diferencial: • Administração fictícia de insulina • Uso de sulfoniluréia • Síndromes auto-imunes • Neoplasias malignas .

Diagnóstico por imagem: • • • • • • • • • • • Ultrassonografia 13% (NIH) a 50% Tomografia Computadorizada 24% (NIH) Tomografia Helicoidal >80% Ressonância Magnética >80% Cintilografia do receptor de somatostatina 17% Angiografia seletiva 90% (NIH) Amostragem portovenosa seletiva 75% (NIH) Injeção intra-arterial de cálcio 94% (NIH) Ultrassonografia endoscópica 93% Ultrassonografia intra-operatória + palpação da glândula durante o procedimento cirúrgico 96 – 100% (padrão ouro) Ultrassonografia laparoscópica .

Pancreatectomia distal com ou sem preservação esplênica .Hiperisulinismo persistente: .EStreptozotocina .Diazóxido .Remover área do pâncreas com maior produção de insulina .Quando maligno e matastático.Benigno: .Enucleação .Tratamento: • Cirúrgico: .Duodenopancreatectomia cefálica com ou sem preservação pilórica . remover o tecido tumoral metastático (hiperinsulinismo) .Octreotídio .Maligno: .Associação com MEN I: .

devemos proceder : – Duodenopancreatectomia cefálica – Pancreatectomia distal . os mesmos devem ser enucleados. malignos: – Se próximo do ducto pancreático.Tratamento Cirúrgico: • 89% dos tumores < 2cm são • 71% dos tumores > 2cm são benignos: – Se não houver proximidade com ducto pancreático.

7% • Recorrência 5.4% em 4 a 17 anos em insulinomas benignos • Quimioterapia: 5-Fluoracil + Estreptozocino (33%) – Crescimento > 25% em 1 Ano – Sintomas não tratados com outros métodos ( diazóxido e octreotídio ) .4% • Lesões malignas: – Sobrevida em 10 anos: 75.Prognóstico: • Lesões benignas: – Sobrevida em 10 anos: 98.

E. A. Sushanth Reddy.Bibliografia: • • • • • • • • Fernando Gomez-Rivera. Brennan. James Moser. 2005 . Montagnini. Zavos. 2004 M. E. Jonathan B. Rev. M. Ass. 2007.C. The American Journal of Surgery 193:460–465. Int J Clin Pract. 1998. Christopher L. Stratopoulos. A. P. South Med J 97(2):199-201. 2007. Amelita L. Gastroenterol Clin N Am 36:431–439. Kruskal. da Cunha.C. Pablo Arnoletti et al: Surgical treatment of pancreatic endocrine neoplasms. Asif Khalid: Pancreatic Endocrine Tumors. Ashley E. Basa: Metastatic Insulinoma: Case Report and Review of the Literature. Pinotti: Tratamento Cirúrgico dos Insulinomas – Estudo de 59 casos. J. Ultrasound Clin 1:533–545. Rio de Janeiro: Elsevier. T. A. Tratado de Cirurgia: A Base Biológica da Moderna Prática Cirúrgica. S. Jukemura. Darren D. Niraj Jani. Vericouki. 2006. Robert A. 2007. Surg Clin N Am 87:1359–1. Stewart. Ram D. P. Med. Abdo. Gourgiotis. J.M.P. J. S. Machado. Moustafellos.A. Sabiston. 2007.C. Hadjiyannakis: Localisation and Surgical Treatment of Insulinomas.E. Bacchella. Kane: Intraoperative Ultrasound of the Pancreas. Machado. C. Pathak. C. Brasil 44(2):159-66. Wolfgang: Benign Pancreatic Tumors. Penteado. E.W. Herman. H. ©2007 Blackwell Publishing Posted Tuan-Huy Tran.