(di isi dalam 4 salinan

)

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN MENUNTUT ELAUN GANGGUAN BAGI
PEGAWAI YANG BERTUKAR WILAYAH
MENGIKUT PEKELILING PERKHIDMATAN
BIL. 6 TAHUN 1987 DAN BIL. 4 TAHUN 1988
BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON
1. Nama

: ...........................................................................

.....................
2. Umur dan Tarikh Lahir
: ................................................................................................
3. No. K/P
: ...............................................................................................
4. Taraf Perkahwinan
: ...............................................................................................
5. Tarikh PerKahwinan
: ...............................................................................................
6. Tempat dilahirkan
: ...............................................................................................
7. Tarikh

lantikan

pertama

ke

perkhidmatan

kerajaan : .........................................................................
8. Jawatan

: ...........................................................................

.....................
9. Tarikh

lantikan

jawatan

sekarang

: .................................................................................................
10.

Jawatan
: .................................................................................................

11.

Tarikh

bertukar

ke

negeri

Sabah/Sarawak : .......................................................................................
12.

Nama

dan

alamat

majikan

semasa

bertugas

di

Sabah/Sarawak : .................................................... .............................................
............................................................................................................
13.

Sebab bertukar

suami/Isteri/Lain-lain (Nyatakan)

:

Diarahkan/Memohon/Mengikut

. 4........................................... 6............. ...... Jawatan : ..... ................................................................................................................... Tempat bertugas : .............................. Tarikh lantikan pertama ke Perkhidmatan Awam : ...................................................................................... Tempat dilahirkan : ........................ 7..................................... K/P : ............ ............... Dengan itu saya memohon supaya dipertimbangkan untuk diluluskan tuntutan Elaun Gangguan mengikut Pekeliling Perkhidmatan Bil........................................................... nyatakan tarikh dibayar............. 4 Tahun 1988.... Jika ya. 6 Tahun 1987 dan Bil............ 3....... pejabat membayar dan jumlah serta lampirkan surat kelulusan/dokumen pembayaran :...................... Umur dan tarikh lahir : .......................................................................................................................(di isi dalam 4 salinan) 14.................................................................................... Nama : ................................................ 5........................................ Saya mengakui segala maklumat yang tersebut di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab ke atasnya................................................ .......................................... Samada pernah dibayar PENDAHULUAN Elaun Gangguan : TIDAK ( YA ( ) ) 15.......................................................... 2...... ( ) Tandatangan dan Nama Pemohon Tarikh : BUTIR-BUTIR DIRI SUAMI/ISTERI PEMOHON (Jika anggota Perkhidmatan Awam Kerajaan) 1................................................ No.............

....... Tempat bertugas sekarang : .............................. jumlah............................... 12........................ Tarikh kembali bertukar ke Semenanjung : ........... 16........................... 15............................. Tarikh bertukar ke negeri Sabah/Sarawak : .... 14.......................................................... 13........ 10.................................................................... nama dan cop Pengetua) Tarikh : ........................................... Pemohon En................... ............................ untuk menuntut kelulusan Elaun Gangguan adalah disokong.............. ( ) Tandatangan dan nama suami/isteri Tarikh : __________________________________________________________________________________ Pengesahan Pengetua Saya telah menyemak segala maklumat di atas dan saya mengakui kebenarannya... 9............................... Samada pernah menuntut atau dibayar Elaun Gangguan (YA ATAU TIDAK) : ............................ Jika maklumat di 15 dan 16 di atas jawapannya YA................................ Tarikh lantikan jawatan sekarang : .............. Saya mengakui segala maklumat yang tersebut di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab ke atasnya.............................................................. Jawatan : .............. ........................ 17....................... Tempat bertugas : ......................................................................... pejabat pembayar serta lampirkan salinan surat kelulusan dokumen pembayaran : ........... Samada pernah dibayar pendahuluan Elaun Gangguan (YA ATAU TIDAK) : ................. nyatakan tarikh dibayar...........................................................(di isi dalam 4 salinan) 8......................... 11.../Pn................ (Tandatangan................................ Tempat bertugas : ...../Cik ..................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful