CURRENT FIBRINOLITIC THERAPY IN ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Dr. Iswanto Pratanu ICCU, DR.SOETOMO Abstract Ischemic heart disease is still the number one cause of death among men and women in the western world, with acute myocardial infarction(AMI) composing a significant portion of this events. In the US, almost one million AMI are reported annually, with approximately 50% of these occurring with ST-segment elevation. Of those patients with AMI, 225.000 will die within the first year, and those who survive will be at high risk for experiencing a related adverse outcome. Patients with ST segment elevation AMI typically require reperfusion therapy. There are two approaches to reperfusion therapy; mechanical reperfusion with percutaneous intervention, usually with stent placement, or pharmacological reperfusion with fibrinolytic therapy. Although PCI is highly effective, a successful procedure requires advanced notification to shorten reperfusion time after onset of AMI symptoms, more important, PCI is not available in every hospital, whereas thrombolytic therapy is available in even kabupaten hospital. Therefore, this drugs play an essential role in treating AMI, even in US.

Since the introduction of streptokinase, major advances in thrombolytic therapy have taken place. Mortality was improved from 20% before thrombolytic era, to 9% in thrombolytic era. But there is disadvantages of thrombolytic; (1) its use is sometimes associated with bleeding complications, (2) 10-15% clot lysis is not achieved, and only half of successfully reperfused patients have normal flow ( and in small number of them occlusion recurs before discharge). Pharmaceutical manufacturers expeditiously searched for an ideal agent with a rapid onset of action to establish patency, as well as an adequate half-life to facilitate rapid bolus administration and achieve optimum patency, maximum fibrin specificity, and minimum major bleeding. As a result, genetically engineered thrombolytics with increased fibrin specificity, as measured by decreases in plasminogen and fibrinogen levels, were studied. There are several thrombolytic drugs with some differences are available now in the market.

These two drugs are marketed and are available at the same price. When introduced into systemic circulation at pharmacologic concentrations. and tenecteplase (TNK) preferentially bind to fibrin in a thrombus and catalyze cleavage of entrapped plasminogen to plasmin. clinical trials established rt-PA and r-PA as thrombolytics of choice for patients with acute myocardial infarction. Whether TNK reduces bleeding rates versus r-PA has yet to be explored. which then acts as plasmin. Recently. They have the property of fibrin-enhanced conversion of plasminogen to plasmin. However. TNK is . since GUSTO-III found similar bleeding risk for r-PA and rt-PA.All available fibrin-specific thrombolytic agents have the same general mechanism of fibrinolysis. With mortality and safety characteristics. together with ease of administration. Available fibrin-specific thrombolytic agents are outstanding. alteplase (rt-PA). reteplase (r-PA). Therefore. Another distinguishing characteristic in clinical trials that must be emphasized is the ability to decrease mortality when acute myocardial infarction is treated late after onset of symptoms. Both have similar overall survival benefit and hemorrhagic risk. with similar overall mortality benefit and competitive pricing. Fibrin specificity appears to play a major role in this setting. TNK may prove safer if systematically compared with r-PA. and GUSTO-III suggests a trend in rt-PA superiority over r-PA in improving survival for patients treated more than 4 hours after symptom onset. randomized. choice of thrombolytic must be based on other characteristics of the drugs. Lower frequency of noncerebral major bleeding and subsequent need for blood transfusions is a distinct advantage of TNK over rt-PA. TNK was proved to decrease overall mortality rates to the same extent as rt-PA. Thus TNK is superior to rt-PA. Cost of r-PA is also similar. whereas streptokinase causes an indirect conformational change in the plasminogen molecule. These agents differ from the prototype streptokinase (nonfibrin-specific) in that they enzymatically cleave plasminogen to plasmin. This begins local fibrinolysis with limited systemic proteolysis. Over the past few years large.

by preventing microvascular obstruction from platelet thromboemboli and the proaggregatory effects of fibrinolysis. Since then. Since these findings were independent of the fibrinolytic agent excellent addition to r-PA and rt-PA. Clinical trials showed that incorporate GP IIb/IIIa inhibition enhanced epicardial flow. These findings led to the engineering of a chimeric monoclonal antibody. the common role of these drugs is to inhibit platelet function by occupying the fibrinogen binding site. when comparing all patients with 60-minute TIMI 3 flow. Whether advantages in reduced noncerebral bleeding and late survival benefit would be pharmaco-economically advantageous once generically available drugs are offered is not known. abciximab may improve myocardial and microvascular perfusion in addition to epicardial flow. improved microvascular perfusion. establishing a dual role for their application in acute myocardial infarction. patients treated with combined abciximab and fibrinolytic therapy experienced more rapid and complete restoration of epicardial flow as well as angiographically-evident thrombus. abciximab (ReoPro). an additional mechanism by which abciximab improved myocardial perfusion was proposed. In the TIMI 14 study. Either alone or in combination with other pharmacologic and catheter based intervention. Anticipated survival trial data of thrombolytics in combination with antiplatelet drugs should provide significant information to establish the optimal regimen for patients with acute myocardial infarction.However. GP IIb/IIIa inhibitors independently exhibit some . and sustained vessel patency Coller and coworkers first reported a murine monoclonal antibody that blocked the IIb/IIIa receptor. much progress has been made in the treatment of AMI patients with GP IIb/IIIa inhibition. several other inhibitors that mimic the arginine-glycine-aspartic acid (RGD) binding sequences of the GP IIb/IIIa receptor have also undergone extensive clinical investigation. which was first studied in patients undergoing high-risk PCI. GP IIb/IIIa inhibitors also augment intrinsic fibrinolysis. combination therapy also resulted in more complete ST-segment resolution. These include the synthetic cyclic heptapeptide eptifibatide (Integrilin) as well as peptidomimetics such as tirofiban (Aggrastat) and lamifiban (Ro 44-9883). Despite differences in pharmacodynamics.

Not only are platelets resistant to the actions of fibrinolytics. Along with aspirin. Based on an earlier dose finding study yielding a TIMI 3 flow rate of 78% at 90 minutes with combined eptifibatide and alteplase. the SPEED trial reported encouraging results for patients enrolled in this dose-ranging trial of full-dose abciximab with reduced doses of reteplase. promoting an even more prothrombotic condition. At 60 minutes. With plasminogen activators. Theoretical advantages of "facilitated fibrinolysis" include a reduction in plasminogen activator-mediated platelet aggregability. the INTRO-AMI dose confirmation phase demonstrated improved patency with combined therapy compared to alteplase alone (56% with eptifibatide/alteplase vs. earlier infarct-vessel patency. In the second phase of the SPEED trial comparing combined abciximab and reteplase versus reteplase alone. Similarly. thrombin is the most potent activator of platelets. p = 0. Early reperfusion by angiography was achieved in a dose-dependent manner with TIMI grade 3 flow present in up to 62% of patients given abciximab and reteplase.05) In the ASSENT-3 trial.0009). pharmacologic strategies incorporating fibrinolysis with GP IIb/IIIa inhibition may therefore overcome "thrombolytic resistance". increased safety. but they secrete large amounts of platelet activator inhibitor-1 (PAI1) that antagonize the effects of these agents.intrinsic clot-dissolving activity. exposing greater amounts of thrombin that generates even further thrombin production in an autocatalytic fashion. The TIMI-14 investigators reported the results of a dose-ranging study randomizing 888 patients with acute myocardial infarction to abciximab alone or abciximab combined with reduced-dose regimens of alteplase or streptokinase.05 for comparison). and preclinical studies have demonstrated the benefit of combining GP IIb/IIIa blockade with heparin and fibrinolytic therapy in acute coronary occlusion. . TIMI 3 flow at 60-90 minutes was achieved in 61% of patients treated with a 60 U/kg heparin bolus and abciximab-reteplase compared to 47% for reteplase alone (p = 0. fibrinolysis occurs. p < 0. Moreover. and less frequent reocclusion. 40% with alteplase. 43%. angiography showed a significantly higher incidence of TIMI grade 3 flow in the infarct vessel for those assigned to abciximab and alteplase compared with alteplase alone (72% vs.

adoption into routine therapy) and maturity (e. Additional study is also needed to clarify the disparity between the absence of decreased mortality yet improved TIMI 3 flow. and 2.8% with enoxaparin.. new trials) as recent results from clinical trials have extended their application to both pharmacologic and catheter-based treatment strategies for acute ST-elevation MI.0% with enoxaparin. The experimental arms consisted of 1) low molecular weight heparin (enoxaparin) plus full-dose tenecteplase (tPA-TNK). p = NS).2% in the enoxaparin group.g. these benefits did not translate to improved survival at one year (8. and 15.0001 for three-way comparison).4% in the UFH group (p = 0.0198 for 3-way comparison). Among 6. Compared with abciximab and reduced-dose fibrinolytic. despite the reductions in early reinfarction and recurrent ischemia observed with abciximab in GUSTO V.095 patients.3% with abciximab. providing similar efficacy to abciximab yet lower risk for hemorrhage. However.3% with abciximab.1% with UFH. Although no significant differences in the rate of stroke were observed among treatment groups. mortality.4% in the abciximab group. and 9.38% vs. Given the increased mortality associated with reinfarction following fibrinolytic therapy.0005). and 3) full-dose tPATNK with UFH.2% with UFH. p = 0. Possible explanations . At 30 days. the combination of enoxaparin with t-PA-TNK appeared to be the dominant therapy. 11.g. abciximab. in-hospital major bleeding was greatest among patients assigned to abciximab plus tPA-TNK (3. and unfractionated heparin (UFH). will need to be established before combination therapy is promoted as routine therapy for acute MI in the absence of primary angioplasty. Treatment with GP IIb/IIIa inhibitors has now transitioned to an era somewhere between continued rapid growth (e. in-hospital reinfarction or recurrent ischemia was 11. therapies that decrease the incidence of recurrent ischemia and infarct artery reocclusion are essential. 4. 8. novel indications. Until a survival benefit with combined fibrinolytic and GP IIb/IIIa therapy is established. further value beyond the observed reduction in ischemic complications. the in-hospital occurrence of death or reinfarction was lowest in the enoxaparin group (6. p = 0. including both acceptable safety and costs. 2) reduced-dose tPA-TNK. 7.two new therapies were compared with unfractionated heparin and full-dose fibrinolytic therapy..38%.

Regardless of the treatment strategy. The ideal combination of fibrinolytic. effective platelet inhibition appears to be a critical element in rising above the "ceiling of reperfusion" and past the limitations of current therapies. persistent impairment of adequate myocardial perfusion. Clinical results from forthcoming trials should therefore further clarify the safety and efficacy of combined therapy in addition to its potential as a cost-effective measure. While the available data should facilitate the use of adjunctive GP IIb/IIIa inhibitors as part of initial anti-thrombotic therapy for primary PCI. antithrombin. and GP IIb/IIIa inhibitor is also uncertain. the complexity of dosing regimens. results from future trials should further refine the role of these agents as part of treatment algorithm for the initial pharmacologic management of patients with acute MI. limitations in the interpretation between biomarker results and mortality reduction.include an overall low-risk study population eligible for clinical trials. and the emphasis on accelerated treatment protocols for prompt administration. or a continued need to identify the optimal antiplatelet and fibrinolytic combination regimen. . Other important issues for study with combination therapy include the increased risk of bleeding (particularly among elderly and high-risk patients).

Pharmaceutical manufacturers expeditiously searched for an ideal agent with a rapid onset of action to establish patency. maximum fibrin specificity.Introduction Ischemic heart disease is still the number one cause of death among men and women in the western world. this drugs play an essential role in treating AMI. Mortality was improved from 20% before thrombolytic era. As a result. Patients with ST segment elevation AMI typically require reperfusion therapy. to 9% in thrombolytic era. But there is disadvantages of thrombolytic. even in US. whereas thrombolytic therapy is available in even kabupaten hospital. or pharmacological reperfusion with fibrinolytic therapy. with approximately 50% of these occurring with ST-segment elevation. In the US. Therefore. Since the introduction of streptokinase. There are two approaches to reperfusion therapy. There are several thrombolytic drugs with some differences are available now in the market. (2) 10-15% clot lysis is not achieved. with acute myocardial infarction(AMI) composing a significant portion of this events. usually with stent placement. as well as an adequate half-life to facilitate rapid bolus administration and achieve optimum patency. Although PCI is highly effective. PCI is not available in every hospital. Of those patients with AMI. and those who survive will be at high risk for experiencing a related adverse outcome. more important. genetically engineered thrombolytics with increased fibrin specificity. were studied. almost one million AMI are reported annually. major advances in thrombolytic therapy have taken place. . and minimum major bleeding. and only half of successfully reperfused patients have normal flow ( and in small number of them occlusion recurs before discharge). mechanical reperfusion with percutaneous intervention. 225. (1) its use is sometimes associated with bleeding complications. as measured by decreases in plasminogen and fibrinogen levels. a successful procedure requires advanced notification to shorten reperfusion time after onset of AMI symptoms.000 will die within the first year.

Figure 1. Endothelin released from exposed endothelial cells. release of various thrombogenic substances begins platelet activation. together with a few of the mentioned and other thrombogenic substances. adenosine diphosphate.Pathophysiology of Acute Myocardial Infarction Most myocardial infarctions are a result of an occlusive thrombus that prevents coronary artery blood flow and adequate oxygen delivery to distal tissue. forming interplatelet bridges. At the site of plaque rupture. The longer myocardium is deprived of oxygen. thus begins a sequence of events encompassing thrombus formation. exposing the thrombogenic core. After plaque rupture. including collagen and other thrombogenic substances. thereby potentiating the thrombogenic environment. Activated GP IIb-IIIa binds fibrinogen. leading to myocardial cell death. induce conformational changes of the platelet receptor integrin glycoprotein (GP) IIb-IIIa. Subsequently. the greater the amount of cell loss. causes local vasoconstriction. Damage often occupies the entire transmural thickness of the ventricular wall. forming a platelet blanket that lines the injured endothelium. transition from platelet adhesion to the vessel wall through platelet activation and aggregation with circulating fibrinogen. Unstable plaques of atherosclerotic coronary arteries commonly and unpredictably rupture. leading to platelet aggregation (Figure 1). platelets in close proximity adhere to exposed collagen by von Willebrand factor. GP = glycoprotein . formed from arachidonic acid in platelet membranes. Thromboxane A2. as well as circulating epinephrine and thrombin. vWF = von Willebrand factor. and serotonin from dense granules.

These fibrinogen-platelet cross-links provide the framework for thrombus formation and often are called the white clot (platelet-rich) component of a coronary thrombus. These agents differ from the prototype streptokinase (nonfibrin-specific) in that they enzymatically cleave plasminogen to plasmin. reteplase (r-PA). It is this system that generates fibrin. alteplase (rt-PA). . Pharmacodynamic Properties of Fibrin-Specific Agents Mechanism of Action All available fibrin-specific thrombolytic agents have the same general mechanism of fibrinolysis. The coagulation cascade (Figure 2) begins as early as platelet adhesion to collagen. They have the property of fibrin-enhanced conversion of plasminogen to plasmin. The coronary thrombus is completed with the red clot (fibrin-rich) component. the more permanent stabilizing contribution of fibrin is necessary. thereby forming an insoluble mesh surrounding the platelet plug and completing the coronary artery thrombus. Because the platelet-rich plug is not stable and can be dislodged. and tenecteplase (TNK) preferentially bind to fibrin in a thrombus and catalyze cleavage of entrapped plasminogen to plasmin. whereas streptokinase causes an indirect conformational change in the plasminogen molecule. which then acts as plasmin. This begins local fibrinolysis with limited systemic proteolysis. When introduced into systemic circulation at pharmacologic concentrations.

Specifically. As fibrin specificity decreases. and Resistance to Inactivation by Plasminogen Activator Inhibitor-1 Available agents differ in fibrin specificity. thrombolytic potency. depletion of fibrinogen . Coagulation cascade. Thrombolytic Potency. circulating plasminogen becomes more prone to convert to plasmin. thus increasing the likelihood of degrading plasma proteins other than fibrin. and resistance to inactivation by plasminogen activator inhibitor (PAI)-1 (Table 1). Differences in Fibrin Specificity.Figure 2.

direct potency comparisons of r-PA with rt-PA or TNK are not available. The relative imbalance in hemostasis may result in bleeding complications during thrombolytic therapy. and TNK have increasing fibrin specificity.and factors V and VIII may occur. Amino acids in t-PA responsible for this interaction with PAI-1 were identified. and similarly inactivates r-PA and rt-PA. r-PA. TNK has improved resistance to inactivation by PAI-1 compared with rt-PA. However. TNK. The difference in potencies of the drugs may be explained by reduced plasma clearance of TNK.5-fold higher in humans than canines implies that thrombolytic potency of TNK could be up to 8-fold higher than that of rt-PA in humans. The amino acid modification with TNK is believed to be responsible for improved resistance to inactivation by PAI-1. Plasminogen activator inhibitor-1 is an endogenous substance capable of rapidly binding and inhibiting both single-chain and two-chain endogenous tissue plasminogen activator (t-PA). The newest of these. N117Q. fibrin-specific thrombolytic agents are approved for treatment of acute myocardial infarction. and longer half-life. Extrapolation of data showing the activity ratio of TNK to rt-PA being 2. KHRR 296-299 AAAA). is a genetically engineered variant of rt-PA. As measured by decreases in plasminogen and fibrinogen levels. r-PA lacks kringle-1 and epidermal growth factor domains of rt-PA and therefore has decreased binding to liver receptors. Similarly. Three genetically engineered. A canine model revealed thrombolytic potency of TNK to be 3-fold higher than that of rt-PA. As levels of plasmin in circulating plasma increase. . lower clearance. This modification is believed responsible for the increased fibrin specificity compared with r-PA and rt-PA. Its name refers to the sites of amino acid modification (T103N. Similarly. available supplies of a2-antiplasmin (endogenous neutralizer of plasmin) are depleted and the risk of a systemic fibrinolytic state increases. contributing to a potential increase in potency compared with rt-PA. rt-PA.


and r-PA. 69%. respectively. plasma concentrations decrease in a biphasic manner. Both rt-PA and TNK are almost completely eliminated by hepatic metabolism. rt-PA. With recommended dosages of all agents. with a more prominent initial alpha-phase distribution half-life compared with the slower ß-phase elimination half-life. The need for dosage adjustment in patients with compromised hepatic or renal function has not been systematically studied. Table 2 shows comparative pharmacokinetics of the three drugs. it is necessary to exercise extreme caution in these patients. The a-phase is dominant. Hepatic and renal systems are responsible for elimination of r-PA. Steady-state levels of r-PA and TNK are obtained rapidly with intravenous double and single bolus doses. thrombolytic drugs must be administered intravenously. respectively. The drugs are marketed for rapid bolus or infusion administration. and 80% of total area under the curve with rt-PA. A concise overview of specific pharmacokinetics should contribute to understanding differences in administration techniques. However. the longer half-lives of r-PA and TNK allow them to be administered as intravenous boluses as opposed to infusion. Saturation of hepatic receptors may be responsible for the decrease in plasma clearance observed with increasing dosages. Bolus-infusion of rt-PA is required to obtain adequate steady-state levels. No active metabolites of r-PA. accounting for up to 66%. Compared with rt-PA. Because their large molecular size hampers diffusion across biologic membranes.Pharmacokinetic Properties The pharmacokinetic profiles of fibrin-specific thrombolytic agents are tailored to achieve rapid coronary artery patency. TNK. . or TNK have been identified after hepatic metabolism.

Specifically. No evaluation of r-PA has been performed in this setting. Drugs that interact with thrombolytics and have gained attention are nitrates. One group found that TNK was not affected by concomitant nitrate therapy. Nitrates reportedly increase clearance of rt-PA. Due to relatively short half-lives and lack of metabolic enzyme disruption. aspirin.Drug Interactions Few drug interactions with these agents have been reported. low-molecular-weight heparin. however. this has not been definitively confirmed. they have limited potential for pharmacokinetic interactions. GP IIb-IIIa receptor antagonists. and other anticoagulants and antiplatelet agents. Pharmacodynamic interactions must be strongly considered when administering thrombolytics. Clinical Trials . reducing the likelihood of reperfusion and increasing the risk of reocclusion. drugs capable of causing bleeding should be administered concomitantly with extreme caution such as heparin. warfarin.

not mortality rates. Patency Trials All available fibrin-specific thrombolytic drugs were evaluated for their ability to establish patency in an occluded coronary artery. . complete perfusion). however. as the primary outcome. approximately 25% of patients eligible for therapy do not receive it. anistreplase. well-controlled clinical trials established the efficacy of thrombolytic therapy in decreasing mortality of patients with acute myocardial infarction. rt-PA.Thrombolysis trials showed thrombolytics to be beneficial in most patients. and TNK. Patency of the infarct-related artery was measured using a grade flow scale from the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. it is critical to reeducate health care professionals regarding the importance of these agents in clinical practice. This flow scale categorizes patency from 0-3 (no perfusion. A grade 3 at 90 minutes was necessary to indicate reperfusion of a coronary artery in cited trials.Large. These studies were specifically designed to measure patency rates. partial. Therefore. r-PA. Survival benefit is documented with streptokinase. with those at highest risk for death least likely to be treated. minimal.

Dosages of rt-PA were 100 mg over 3 hours and 100 mg over 90 minutes. The rPA was administered as two 10-U bolus injections separated by 30 minutes.5%. 40. that is.and 40-mg doses were evaluated. and achieved grade 3 flow at 90 minutes in 59% of patients.6% and 26. although adherence to guidelines for heparin dosing was encouraged. Boluses of TNK 30. respectively. An excessive intracranial hemorrhage (ICH) rate resulted in discontinuation of the TNK 50-mg arm and reduction in the heparin dosage. . Also. The TIMI 10B trial was a dose-ranging angiographic trial in 886 patients. Aspirin 160-350 mg/day and intravenous heparin 5000-U bolus and 1000-U/hour infusion for 24 or more hours were administered as adjunctive therapy in all patients. aspirin 150-325 mg/day was administered. Intravenous heparin dosing was left to the discretion of the investigator. Since RAPIDII used the current recommended dosage.03 both results).Patency rates of r-PA and rt-PA were directly compared in the Recombinant Plasminogen Activator Angiographic Phase II International Dose-finding Study (RAPID-I) and RAPID-II. need for additional intervention to restore normal patency in the first 6 hours after treatment was less with r-PA than with rt-PA (13. compared with 45% of patients receiving front-loaded rt-PA (p=0.004). and 50 mg were compared with the standard 90-minute front-loaded infusion of rt-PA. the primary outcome measure was angiographic determinations of flow grade at 60 and 90 minutes. with acute myocardial infarction treated within 12 or fewer hours. 18-80 years of age. As in RAPID-II. it is considered clinically more relevant than RAPID-I. 324 patients over age 18 years experiencing an acute myocardial infarction verified by electrocardiograph (ECG) and treated 12 or fewer hours from the onset of chest pain were randomized to receive r-PA or rt-PA. thus only TNK 30. In RAPID-II. 5000-U bolus and 1000-U/hour infusion for patients weighing more than 67 kg. or 800 U/hour for 48-72 hours for those weighing less. Grade 2 or 3 flow at 90 minutes and 60 minutes was superior with r-PA compared with rt-PA (p=0. p=0.01). As in RAPID-II.

Grade 3 flow based on dose/body weight revealed that TNK doses of approximately 0. randomized clinical trials designed to measure survival outcomes revealed the drugs' true benefits . p<0.028). Overall.03). TIMI 10B achieved similar patency for both drugs. However. Angiographic assessment at 60 minutes revealed no differences in grade 3 flow rates among all groups.5 mg/kg were significantly better than lower doses (p=0. large. Patency Trials The 40-mg TNK dose and rt-PA had equal percentages of patients with grade 3 flow at the 90-minute angiographic time point.Table 3. whereas TNK 30 mg produced significantly lower rates of grade 3 flow (55% and 63%. Results of these trials led to assumptions of relative mortality benefit among these agents (Table 3).

multicenter study to evaluate the survival benefit of r-PA and rt-PA after acute myocardial infarction. total stroke. and the primary outcome measure was 30-day mortality.5% with streptokinase.060) of any age. Mortality at 35 days was 9. Therefore. and intracranial hemorrhage. the limited sample size compromised the ability to achieve statistical significance. with ECG evidence of acute myocardial infarction or new left bundle branch block treated within 6 hours of chest pain onset.Survival Trials Earlier trials of thrombolytic therapy stressed the importance of achieving early. In the International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics (INJECT) trial. As a result of these two trials. and sustained reperfusion after acute myocardial infarction. Thrombolytic therapy was started within 6 hours of symptom onset.75mg/kg (maximum 50 mg) infusion over 30 minutes and concluding with 0. chronic heart failure. rt-PA was considered the gold standard until further investigations were conducted. Patients (15. The third Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries study (GUSTO-III) was the first large. both drugs were considered to provide similar survival benefit. Although mortality benefit trended toward r-PA. randomized. Secondary end points were combined death or disabling stroke.6% decreased relative risk reduction in 30-day mortality compared with streptokinase. the previous standard. streptokinase was compared with r-PA in 6000 patients with acute myocardial infarction. The first Global Use of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I) trial found that rt-PA led to a 14. reinfarction.50 mg/kg (maximum 35 mg) over 60 minutes. were randomized to receive either r-PA as two 10-U bolus injections or accelerated rt-PA 15-mg bolus followed by 0.0% with r-PA and 9. complete. .

No difference was seen in 30-day mortality rate between r-PA and rt-PA (7. 45 mg. As in GUSTO-III. 30 mg. 35 mg. The Assessment of the Safety of a New Thrombolytic (ASSENT-2) trial examined the efficacy and safety of single bolus weight-adjusted doses of TNK compared with the conventional 90minute infusion of rt-PA. TNK. chronic heart failure.47% and 7. or arrhythmias. High-risk patients (elderly.24%. The newest fibrin-specific thrombolytic. both in combination with low-dosage heparin. Doses of rt-PA were established in GUSTO-III. as were risk of serious or moderate bleeding. many clinicians held newer thrombolytic agents to this standard. all-cause mortality at 30 days was the primary end point. was compared with rt-PA in a large randomized. ASSENT-2 administered low dosages of intravenous unfractionated heparin: 4000-U bolus and 800U/hour infusion for patients weighing less than 67 kg. As a result of GUSTO-III and earlier trials.9 kg.9 kg. multicenter survival study. Weight-based TNK doses. administered as a single intravenous bolus over 5-10 seconds. 40 mg.9 kg. r-PA does not provide benefit over rt-PA.504 patients with ECG evidence of acute myocardial infarction or new left bundle branch block treated within 6 hours of symptom onset. despite ease of administration and contradictory findings of previous angiographic studies.5). Subjects were 16. and 5000-U bolus and 1000-U/hour infusion for those weighing more than 67 kg. Rates of any stroke and hemorrhagic stroke were similar in the two groups. As mentioned. and both 30-day and 24-hour mortality remained consistent across subgroups. 80-89. 60-69. reinfarction. p=0. 7079. and more than 90 kg. There was no difference in 24hour mortality. respectively. . Because of these results it was concluded that. were less than 60 kg. anterior infarction) had slightly higher mortality with r-PA than with rt-PA (NS). The groups did not differ in overall frequency of death or disabling stroke. All patients without contraindications received aspirin and heparin. 50 mg.

93% and 0. Whereas it is difficult to compare results of trials due to potential confounding variables. such as ß-blockers. Mortality rates in ASSENT-2 were the lowest of all large thrombolytic trials. The 30-day mortality rates indicate that single-bolus TNK was equivalent to rt-PA in terms of survival benefit.94%. respectively). However. . angiotensin-converting enzyme inhibitors. between the drugs (0. noncerebral bleeding complications and blood transfusions were less frequent in the TNK group.151%. in particular ICH rates. and lowdosage weight-adjusted heparin (Table 4). There was no difference in overall stroke rate. ASSENT-2 investigators speculated the dramatic survival benefit was likely due to the optimal therapy with concomitant drugs that decrease mortality. respectively). aspirin.Total 30-day mortality was similar between TNK and rt-PA (6.179% and 6.

based on their findings and those of TIMI-1 and GUSTO-III. However.02). detailed inspection of the data reveals important differences in outcomes.0002). In ASSENT-2. p=0. Whereas ASSENT-2 found no difference in intracranial hemorrhage rates. large discrepancies in fibrin specificity resulted in decreased noncerebral bleeding with rt-PA.07). TNK was associated with decreased frequency of noncerebral major bleeding (p<0. these findings may be attributed to the drugs' relative fibrin specificity. p=0. Once again.2%. concluded that higher fibrin specificity probably leads to better dissolution of the older fibrin clot and therefore to a better clinical outcome.Special Considerations Results of GUSTO-III and ASSENT-2 suggest that r-PA. The higher relative fibrin specificity of TNK compared with rt-PA probably best explains this finding.0003) and fewer blood transfusions (p<0.7%. In comparative trials of rt-PA and streptokinase. Another interesting finding concerns patients treated with fibrin-specific thrombolytic agents more than 4 hours after the onset of acute myocardial infarction symptoms. and TNK provide similar combined mortality benefit after acute myocardial infarction. Adverse Effects . TNK decreased mortality compared with rt-PA in patients receiving late therapy (7.9% vs 9. The ASSENT-2 investigators.0% vs 9. Similar decreases in mortality were reported in GUSTO-III comparing rtPA with r-PA (7. rt-PA.

Contraindications for r-PA. . and TNK include active internal bleeding. intracranial or intraspinal surgery or trauma within 2 or fewer months. rt-PA. hypertension (> 180 mm Hg systolic. intracranial neoplasm. Although advanced age (> 75 yrs) increases the risk of bleeding. arteriovenous malformation. and according to ASSENT-2 was significantly less with TNK. numerous contraindications and warnings are attached to these agents. and TNK. retinopathy. recent (< 10 days) gastrointestinal or genitourinary bleeding. Conditions that may increase the risk of bleeding (warnings) are recent major surgery (< 10 days). No other adverse events have been reported. rt-PA. and severe uncontrolled hypertension. subacute bacterial endocarditis. cerebrovascular disease. current therapy with oral anticoagulants (warfarin). with higher frequency in patients older than 75 years.In all cited trials the most critical adverse event was bleeding. Unlike streptokinase. other noncerebral major bleeding complications requiring blood transfusions occurred at a similar rate with rPA and rt-PA. > 110 mm Hg diastolic). rechallenge with fibrin-specific agents does not produce an antigenic response. pregnancy. recent (< 10 days) trauma. hemostatic defects secondary to severe hepatic or renal disease. Intracranial hemorrhage occurred at a rate less than 1% with r-PA. or aneurysm. bleeding diathesis. acute pericarditis. significant liver dysfunction. It should be noted that in GUSTO-I streptokinase caused less ICH than rt-PA in patients 75 years of age and older. and septic thrombophlebitis. Due to the life-threatening nature of bleeding complications. these patients still experience significant benefit from therapy. As discussed.

rt-PA is administered as a front-loaded bolus-infusion regimen. Although elderly patients are at increased risk for bleeding. rt-PA and TNK should be administered to patients with hepatic or renal dysfunction with extreme caution. Once acute myocardial infarction is diagnosed appropriately by ECG. they do obtain significant benefit from the drugs and should be considered candidates for recommended dosages until proven otherwise. Dosing in Acute Myocardial Infarction . However. and TNK based on significant renal or hepatic dysfunction or increasing age is not officially recommended. Published guidelines of the American College of Cardiology-American Heart Association recommended a lower dosage of heparin in patients receiving fibrin-specific thrombolytics: bolus of 60 U/kg (maximum 4000 U) and initial infusion of 12 U/kg/hour (maximum 1000 U/hr). primarily due to lack of investigation of these issues. r-PA has hepatic and renal elimination and therefore should be given with caution when elimination is compromised. TNK is administered as a single bolus over 5-10 seconds based on weight. Dosage adjustment of r-PA. Unfractionated heparin and aspirin should be administered in conjunction with these drugs. it is unlikely that rt-PA or TNK requires dosage adjustments based on renal dysfunction alone. As discussed. expeditious administration (preferably within 6 hours of symptom onset. On the other hand. Due to warnings discussed earlier. with approximately 100% hepatic metabolism. Table 5. as in survival trials) of all thrombolytic agents is recommended so that rapid reperfusion is established (Table 5). rt-PA. Two rapid bolus doses separated by 30 minutes of r-PA are required for all patients.Dosage and Administration Both r-PA and TNK are administered as rapid bolus infusions.

several other inhibitors that mimic the arginine-glycine-aspartic acid (RGD) binding sequences of the GP IIb/IIIa receptor have also undergone extensive clinical investigation. In 1983. These include the synthetic cyclic heptapeptide eptifibatide (Integrilin) as well as peptidomimetics such as tirofiban (Aggrastat) and lamifiban (Ro 44-9883). a number of studies examining the potential benefit of myocardial perfusion with GP IIb/IIIa antagonists have demonstrated improvements in distal microcirculatory flow. the common role of these drugs is to inhibit platelet function by occupying the fibrinogen binding site. GP IIb/IIIa Inhibition In AMI: Improving Myocardial Perfusion and Downstream Microvascular Function To date. In the TIMI 14 study. Coller and coworkers first reported a murine monoclonal antibody that blocked the IIb/IIIa receptor. Since then. Despite differences in pharmacodynamics. abciximab (ReoPro). which was first studied in patients undergoing high-risk PCI.Role of GP IIb/IIIa In Acute Coronary Syndromes The role of the GP IIb/IIIa receptor as the final common pathway for platelet aggregation made its inhibition a pivotal transition from bench work to clinical practice. These findings led to the engineering of a chimeric monoclonal antibody. patients treated with combined abciximab and fibrinolytic therapy experienced more rapid and complete restoration of epicardial flow as well as angiographically-evident .

thrombin is the most potent activator of platelets. earlier infarct-vessel patency. Since these findings were independent of the fibrinolytic agent used. but they secrete large amounts of platelet activator inhibitor-1 (PAI1) that antagonize the effects of these agents. In addition to their antiplatelet effects.thrombus. an additional mechanism by which abciximab improved myocardial perfusion was proposed. . abciximab may improve myocardial and microvascular perfusion in addition to epicardial flow "Facilitated Fibrinolysis": GP IIb/IIIa Inhibitors and Fibrinolytic Therapy in ST-Elevation Infarction Considering the abundant platelet-rich thrombus present in almost all patients with acute myocardial infarction. Along with aspirin. combination therapy also resulted in more complete ST-segment resolution. With plasminogen activators. however. Theoretical advantages of "facilitated fibrinolysis" include a reduction in plasminogen activator-mediated platelet aggregability. pharmacologic strategies incorporating fibrinolysis with GP IIb/IIIa inhibition may therefore overcome "thrombolytic resistance". GP IIb/IIIa inhibitors also augment intrinsic fibrinolysis. it is intuitive that platelet inhibition with GP IIb/IIIa antagonists may be effective in this syndrome. and less frequent reocclusion. by preventing microvascular obstruction from platelet thromboemboli and the proaggregatory effects of fibrinolysis. GP IIb/IIIa inhibitors independently exhibit some intrinsic clotdissolving activity. exposing greater amounts of thrombin that generates even further thrombin production in an autocatalytic fashion (Figure 5). increased safety. Not only are platelets resistant to the actions of fibrinolytics. establishing a dual role for their application in acute myocardial infarction. when comparing all patients with 60-minute TIMI 3 flow.However. promoting an even more prothrombotic condition. Moreover. fibrinolysis occurs. and preclinical studies have demonstrated the benefit of combining GP IIb/IIIa blockade with heparin and fibrinolytic therapy in acute coronary occlusion.

large investigations of GP IIb/IIIa antagonists in acute myocardial infarction were precluded by overriding concern for bleeding. Increased thrombin generation and platelet activation following fibrinolytic therapy. heparin. Ohman and coworkers reported significantly higher rates of TIMI grade 3 flow at 90 minutes with the highest eptifibatide dosing regimen compared with alteplase alone (66% vs. the increased risk of major bleeding observed in trials evaluating full-dose fibrinolytic therapy with GP IIb/IIIa antagonists called for a reappraisal of fibrinolytic dosing. major bleeding was considerably higher in patients receiving combination therapy. In patients treated with the monoclonal antibody m7E3 following alteplase. a potent inhibitor of fibrinolytic therapy. Although doses achieving 80-90% platelet inhibition were considered optimal.006) without an increased . the rates of hemorrhagic stroke have been low in trials of GP IIb/IIIa antagonists for ACS. Platelets secrete plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1). However. 39%. particularly hemorrhagic stroke induced by combining GP IIb/IIIa inhibition with aspirin.Figure 5. p = 0. Until recently. and fibrinolytic therapy. the dose-finding TAMI-8 study identified the relationship between GP IIb/IIIa receptor occupancy and platelet inhibition. Conversely. and several early studies of combination therapy with reduced-dose fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction ensured acceptable safety with improved clinical outcomes. Combining several doses of eptifibatide with reduced-dose alteplase in the IMPACT-AMI trial.

and major bleeding was significantly greater with combination therapy. The TIMI-14 investigators reported the results of a dose-ranging study randomizing 888 patients with acute myocardial infarction to abciximab alone or abciximab combined with reduced-dose . however. rates of intracranial hemorrhage did not differ among treatment groups. Although a dose-dependent relationship with bleeding risk was observed (requiring discontinuation of the highest eptifibatide treatment arm). In a subsequent trial combining full-dose streptokinase with eptifibatide and no heparin. Despite the more rapid ST-segment resolution associated with combined therapy.bleeding risk (Figure 6). Rates of 60. With the aim of reducing hemorrhagic complications. more recent studies have evaluated the safety and efficacy of GP IIb/IIIa inhibition combined with reduced-dose fibrinolytic therapy. The PARADIGM trial also evaluated either full-dose alteplase or streptokinase with simultaneous administration of lamifiban. no clear benefit with regard to mortality was 90-minute Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 3 flow in selected trials evaluating combination fibrinolytic therapy and glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibition. The sample sizes for these trials. were modest. Figure 6. TIMI 3 flow at 90 minutes was achieved in 4453% of patients randomized to three escalated dosages of eptifibatide. compared with 38% of patients receiving placebo.

Based on an earlier dose finding study yielding a TIMI 3 flow rate of 78% at 90 minutes with combined eptifibatide and alteplase. and unfractionated heparin (UFH). and 15. mortality. Similarly. At 60 minutes. 40% with alteplase.0198 for 3-way comparison).1% with UFH.2% in the enoxaparin group.05 for comparison). in-hospital reinfarction or recurrent ischemia was 11.0001 for three-way comparison). TIMI 3 flow at 60-90 minutes was achieved in 61% of patients treated with a 60 U/kg heparin bolus and abciximab-reteplase compared to 47% for reteplase alone (p = 0. In the second phase of the SPEED trial comparing combined abciximab and reteplase versus reteplase alone. Further.3% with abciximab. p = 0. Among 6. p = 0.4% in the abciximab group.0009). In the ASSENT-3 trial.095 patients. in-hospital major bleeding was greatest among patients assigned to abciximab plus tPA-TNK (3.regimens of alteplase or streptokinase. and 3) full-dose tPATNK with UFH.8% with enoxaparin. 2) reduced-dose tPA-TNK. The experimental arms consisted of 1) low molecular weight heparin (enoxaparin) plus full-dose tenecteplase (tPA-TNK).05) (Figure 6). the SPEED trial reported encouraging results for patients enrolled in this dose-ranging trial of full-dose abciximab with reduced doses of reteplase. abciximab. 43%. p < 0. and 9. Early reperfusion by angiography was achieved in a dose-dependent manner with TIMI grade 3 flow present in up to 62% of patients given abciximab and reteplase (Figure 6). the in-hospital occurrence of death or reinfarction was lowest in the enoxaparin group (6.0% with . the INTRO-AMI dose confirmation phase demonstrated improved patency with combined therapy compared to alteplase alone (56% with eptifibatide/alteplase vs. 11. At 30 days. these large-scale trials have yet affirmed superior clinical efficacy over conventional regimens of combined full-dose fibrinolytic therapy with unfractionated or low molecular weight heparin. angiography showed a significantly higher incidence of TIMI grade 3 flow in the infarct vessel for those assigned to abciximab and alteplase compared with alteplase alone (Figure 6) (72% vs. two new therapies were compared with unfractionated heparin and full-dose fibrinolytic therapy. 7. More recent pivotal trials combining GP IIb/IIIa blockade with reduced dose fibrinolytic therapy continue to raise concerns for safety.4% in the UFH group (p = 0. Although no significant differences in the rate of stroke were observed among treatment groups.

0001) that included post-MI mechanical and electrical adverse events. patients > 75 years old assigned to abciximab therapy were more likely to the achieve the combined safety and efficacy endpoint compared with UFH-treated patients (p = 0. In a prespecified analysis examining the interaction between advanced age and treatment regimen.001). Compared with the UFH group. For the primary endpoint of 30-day survival. 31. complexity of dosing. elderly patients receiving combination therapy in GUSTO V tended to have more frequent intracranial hemorrhage (2. in a subgroup analysis.3% with abciximab.2% with UFH. and 2. However.6% vs. bleeding complications (4.6% with combined therapy.43). the occurrence of stroke (both nonhemorrhagic and intracranial hemorrhage) did not significantly differ between treatment groups in the overall study population Before combined therapy is adopted into routine clinical practice. the reduction in post-myocardial infarction complications demonstrated in GUSTO V must be balanced against the increased risk of bleeding. providing similar efficacy to abciximab yet lower risk for hemorrhage. In the largest trial of "facilitated fibrinolysis" to date. recurrent ischemia. However.6% vs.3%. 5.7% for any complication. and potentially increased cost.1% with . p < 0. patients receiving reteplase plus abciximab experienced significant reductions in reinfarction. 2. the GUSTO-V study compared standard-dose reteplase alone with combined half-dose reteplase and full-dose abciximab in 16. apprehension over the risk of major bleeding with reduced dosages of fibrinolytics in the combination regimens remains. and the need for urgent PCI.9% with reteplase vs. 4.0001 for moderate and severe non-intracranial bleeding) were significantly more common. No patient subgroups were identified to significantly benefit with combination therapy compared with reteplase alone. p < 0.enoxaparin. p = 0. combined treatment with reteplase and abciximab offered no significant advantage over reteplase alone (5. Although combination therapy was associated with fewer nonfatal ischemic complications (28.588 patients with AMI. the combination of enoxaparin with t-PA-TNK appeared to be the dominant therapy. p = 0.0005). Similar to early trials of combination therapy with full-dose fibrinolytics and GP IIb/IIIa inhibition. Compared with abciximab and reduced-dose fibrinolytic.

combination therapy vs. 3) reduced dose enoxaparin. 0. nonfatal (re)infarction.7% with tPATNK alone for patients > 75 years. neither TIMI 3 flow nor ST-segment resolution differed between the treatment groups at 60 minutes (Figure 6). although a trend for later improved epicardial flow with abciximab was observed. 1. thus precluding any current recommendations for its use as standard therapy. In the dose-finding INTEGRITI trial. Conclusion Available fibrin-specific thrombolytic agents are outstanding. a total of 461 patients were randomized to one of four treatment strategies: 1) full-dose tPA-TNK plus UFH. 2) full-dose tPA-TNK plus enoxaparin. Whether advantages in reduced noncerebral bleeding and late survival benefit would be pharmaco-economically advantageous once generically available drugs . a regimen of highdose. together with ease of administration.069). With mortality and safety characteristics. It undoubtedly will pique interest and increase competition in an already highly competitive thrombolytic market. Results from the INTRO-AMI trial likewise showed a nonsignificant 3% intracranial hemorrhage rate among patients receiving the higher dose eptifibatide regimen combined with reduced dose fibrinolysis. however. the occurrence of 30-day death. reflecting similar findings in the ASSENT-3 trial (2. and 4) reduced dose UFH. Results from more recent studies examining the benefit of combination therapy are forthcoming. p = 0.26). tPA-TNK plus abciximab.1% with alteplase alone. and major bleeding was lowest among regimens that included enoxaparin. this regimen also resulted in greater bleeding and need for transfusion. Although the study was not statistically powered to determine clinical efficacy. Unlike ASSENT 3. TNK is an excellent addition to r-PA and rt-PA. Similar to previous trials of combination therapy. p = 0. In the ENTIRE-TIMI 23 study. tPATNK and abciximab.6% with combination therapy vs. double-bolus eptifibatide with reduced dose tPA-TNK in the dose confirmation phase was associated with trends toward improved epicardial patency and ST-segment resolution compared with reduced dosages of both eptifibatide and tPA-TNK (Figure 6).

Additional study is also needed to clarify the disparity between the absence of decreased mortality yet improved TIMI 3 flow. Possible explanations include an overall low-risk study population eligible for clinical trials. and the emphasis on accelerated treatment protocols for prompt administration. However. therapies that decrease the incidence of recurrent ischemia and infarct artery reocclusion are essential. The ideal combination of fibrinolytic. persistent impairment of adequate myocardial perfusion. p = NS). new trials) as recent results from clinical trials have extended their application to both pharmacologic and catheter-based treatment strategies for acute ST-elevation MI. despite the reductions in early reinfarction and recurrent ischemia observed with abciximab in GUSTO V.are offered is not known. will need to be established before combination therapy is promoted as routine therapy for acute MI in the absence of primary angioplasty. novel indications. limitations in the interpretation between biomarker results and mortality reduction. including both acceptable safety and costs.38% vs. and GP IIb/IIIa inhibitor is also uncertain.38%.g. antithrombin. the complexity of dosing regimens. these benefits did not translate to improved survival at one year (8. much progress has been made in the treatment of AMI patients with GP IIb/IIIa inhibition. Anticipated survival trial data of thrombolytics in combination with antiplatelet drugs should provide significant information to establish the optimal regimen for patients with acute myocardial infarction. Clinical trials showed that incorporate GP IIb/IIIa inhibition enhanced epicardial flow. improved microvascular perfusion.g. Given the increased mortality associated with reinfarction following fibrinolytic therapy. adoption into routine therapy) and maturity (e. Clinical results from forthcoming trials should therefore further clarify the safety and efficacy of combined therapy in addition to . Until a survival benefit with combined fibrinolytic and GP IIb/IIIa therapy is established. Either alone or in combination with other pharmacologic and catheter based intervention. 8. further value beyond the observed reduction in ischemic complications.. and sustained vessel patency Treatment with GP IIb/IIIa inhibitors has now transitioned to an era somewhere between continued rapid growth (e. Other important issues for study with combination therapy include the increased risk of bleeding (particularly among elderly and high-risk patients). or a continued need to identify the optimal antiplatelet and fibrinolytic combination regimen..

Falk E. Serial thrombolysis-related changes after thrombolytic therapy with tPA in patients with acute myocardial infarction. et al. Fuster V. Thromb Res 1990. McCabe CH. 6. Gibson CM. Falk E. et al. results from future trials should further refine the role of these agents as part of treatment algorithm for the initial pharmacologic management of patients with acute MI.69:377-81. Shah PK. Coronary thrombosis: pathogenesis and clinical manifestations. Cannon CP.92:657-71. Yanagisawa M.19:1071-5 8. et al. Robbins pathologic basis of disease. 3. Transmural progression of necrosis within the framework of ischemic bed size (myocardium at risk) and collateral flow. 9. REFERENCES 1. Ho CH. et al. Pharmacokinetics and fibrin specificity of alteplase during accelerated infusions in acute myocardial infarction. 2.40:633-44. Philadelphia: WB Saunders. 4. Kimura 1988. Nature . Woolf N. Reimer KA. Tebbe U. Kumar V. Coronary plaque disruption. 1999:121. Lab Invest 1979. Br Heart J 1993.58:331-41. Circulation 1995. TNK-tissue plasminogen S. Regardless of the treatment strategy. Tanswell P. Wang SP. While the available data should facilitate the use of adjunctive GP IIb/IIIa inhibitors as part of initial anti-thrombotic therapy for primary PCI. J Am Coll Cardiol 1992. Richardson PD. effective platelet inhibition appears to be a critical element in rising above the "ceiling of reperfusion" and past the limitations of current therapies. Davies MJ. macrophage.68:28B-35. Kurihara H. eds. Collins T. et al. 7.its potential as a cost-effective measure. and smooth muscle cell content. 5. Cotran RS. A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells. 6th ed. Am J Cardiol 1991. Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: role of extracellular lipid. II. Jennings RB.332:411-14. The wavefront phenomenon of myocardial ischemic cell death. Neuhaus KL.

Keyt BA.Noble S. Erret CJ. MD. 15.Collen D. Thromb Haemost 1994.Modi N.41:1310-19. in patients with acute myocardial infarction. A long half-life and fibrinspecific form of tissue plasminogen activator in rabbit models of embolic stroke and peripheral bleeding.339:721-4. et al. Stroke 1994.activator in acute myocardial infarction: results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 10A dose-ranging trial. et al. McTavish D.Cannon CP. 10. Augmented platelet aggregation as predictor of reocclusion after thrombolysis in acute myocardial infarction. 12. Circulation 1997.72:98-104. et al. Thromb Haemost 1998. Thibodeaux H. Goldsmith EJ.Boehringher Mannheim. Stang E. TNK-tissue plasminogen activator compared with front loaded alteplase in acute myocardial infarction: results of the TIMI 10B trial. Pharmacokinetics and hepatic catabolism of tissue-type plasminogen activator.80:881-6. et al. October 1996.Madison EL. Thromb Haemost 1998. Circulation 1998. Reteplase: a review of its pharmacologic properties . 19. Serpin resistant mutants of human tissue-type plasminogen activator. Carlsson J.Meierhenrich R. 14. TNK-tPA. A faster-acting more potent form of tissue plasminogen activator.79:134-9.Thomas GR. et al. Gerard RD. Pharmacokinetics of a slower clearing tissue plasminogen activator variant. et al.25:2072-9. et al.Tanswell P.95:351-6. 18. Seifried E.Nordt TK. McCabe CH. Proc Natl Acad Sci USA 1994.65:57-63. Kohler B. Moser M. 13. Effect of reteplase on hemostasis variables: analysis of fibrin specificity. Breed J. Refino CJ. 16. Arzneimittelforschung 1991.98:2805-14.91:3670-4. Paoni NF. Nature 1989. Yasuda T. et al. Retevase (reteplase) package insert. 17. Gibson CM. Stassen JM. Eppler S. Int J Cardiol 1998. 20. et al. Gaithersburg. Comparative thrombolytic properties of tissue-type plasminogen activator inhibitor-1-resistant glycosylation variant. relation to the bleeding complications and coronary patency. 11. Seifried E. in a combined arterial and venous thrombosis model in the dog.

Olsson CG.Collen D.97:1150-6.1:397-402. 24. 25. Thrombolytic agents. 30.312:932-6. 22. Drugs 1996. et al. and stable coronary thrombolysis with bolus administration of reteplase compared with . Breen T.38:346-88. 27.AIMS Trial Study Group.and clinical efficacy in the management of acute myocardial infarction. von der Lippe G. N Engl J Med 1985. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Circulation 1998. Lancet 1988. both. complete. oral aspirin. Louis: Walters Kluwer. 2000:183-6.52:589-605.Gruppo Italiano per lo Studio della Streptokinase in Myocardial Infarction (GISSI) Group.Anonymous. Trial of tissue plasminogen activator for mortality reduction in acute myocardial infarction: AngloScandinavian study of early thrombolysis (ASSET). Drugs 1989. Use of reperfusion therapy for acute myocardial infarction in the United States: data from the National Registry of Myocardial Infarction 2. 26.RAPID Investigators. St. Bowlby LJ. 28.130:692-7.ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group.335:427-31. 23. Todd PA. 54th ed. Am Heart J 1995.2:349-60.Barron HV. et al. or neither among 17.TIMI Study Group. Lancet 1986.Wilcox RG.2:52530. Lancet 1990. 29. Rosano GM.Romeo F. Martuscelli E. More rapid. Long-term effects of intravenous anistreplase in acute myocardial infarction: final report of the AIMS study. Lancet 1988. Concurrent nitroglycerin administration reduces the efficacy of recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute anterior wall myocardial infarction. Tissue-type plasminogen activator: a review of its pharmacology and therapeutic use as a thrombolytic agent.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. 21. The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. In: Drug facts and comparisons. Lijnene HR. et al. Phase I findings. et al. Randomized trial of intravenous streptokinase.

et al. Randomized. The platelet membrane glycoprotein IIb-IIIa complex. 39. The comparative effects of tissue plasminogen activator.72:325-338. Overview of the results of clinical trials with glycoprotein .GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993. 35. Randomized comparison of coronary thrombolysis achieved with double-bolus reteplase (recombinant plasminogen activator) and front-loaded. accelerated alteplase (recombinant tissue plasminogen activator) in patients with acute myocardial infarction. Platelet membrane glycoprotein IIb/IIIa: member of a family of Arg-Gly-Asp specific adhesion receptors. Pierschbacher MD. and survival after acute myocardial infarction.71:831-843. Lancet 1999. A murine monoclonal antibody that completely blocks the binding of fibrinogen to platelets produces a thrombasthenic-like state in normal platelets and binds to glycoproteins IIb and/or IIIa. Peerschke EI.354:716-22. Circulation 1995.Simes RJ.Pytela R. Ginsberg MH.94:891-8. ventricular function.RAPID IIInvestigators.Assessment of the Safety and Efficacy of a new Thrombolytic (ASSENT2) Investigators. 38. J Clin Invest 1983. et al.329:1615-22.91:2725-32.Adgey JAA. Topol EJ. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial. Holmes DR. 34.231:1559-1562.alteplase infusion in acute myocardial infarction. Lancet 1995. 33.91:1923-8. streptokinase. Link between the angiographic substudy and mortality outcomes in a large randomized trial of myocardial reperfusion: importance of early and complete infarct artery reperfusion. 36. Circulation 1996. Charo IF. Scudder LE. Sullivan CA. Blood 1988. Science 1986.INJECTInvestigators. or both on coronary artery patency.Phillips DR.346:329-36. Parisi LV. Fitzgerald LA. Circulation 1995. 32. 31. 37. double blind comparison of reteplase double-bolus administration with streptokinase in acute myocardial infarction. Coller BS.

Dinsmore RE. 47.. Circulation 2001. 40. Beguin S. de Lemos JA. Knatterud G.Reverter JC. Murphy SA. 42. Abciximab improves both epicardial flow and myocardial reperfusion in ST-elevation myocardial infarction: Observations from the TIMI 14 Trial. Roberts R.103:2550-2554. Circulation 1999.101:2788-2794. for the TIMI 14 Investigators. et al. Gibson CM. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial. Circulation 1997.Gold HK. Abciximab facilitate the rate and extent of thrombolysis.95:1755-1759. Circulation 2000. Combination therapy with abciximab reduces angiographically evident thrombus in acute myocardial infarction: A TIMI 14 substudy. at al. Acute platelet inhibition with abciximab does not reduce in-stent restenosis. Fallon JT. Giugliano RP. Garabedian HD. tissue factor-induced thrombin generation by the mouse/human chimeric 7E3 antibody: Potential implications for the effect of c7E3 Fab treatment on acute thrombosis and clinical restenosis. Results of the TIMI 14 trial. Circulation Lemos JA. Circulation 1987. et al.. Antman EM. et al. Inhibition of platelet-medicated. 48.76:142-154. Trial of abciximab with and without low-dose reteplase for acute myocardial infarction.99:2720-2732. et al. 44. et al. Gold HK. J Clin Invest 1996. Gibson CM.Chesebro JH. Circulation 2000.Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Department (SPEED) Group.. et al. Kessels H.The ERASER Investigators.Antman EM.100:799-806. 45. Am Heart J 1998. for the TIMI Study Group. Restoration of coronary flow in myocardial infarction by intravenous chimeric 7E3 antibody without exogenous plasminogen activators: Observations in animals and humans.98:863874. for the TIMI-14 Investigators. Monoclonal antibody against platelet glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor prevents coronary artery reocclusion .135(Suppl):S43-S55.Gibson CM. phase I: A comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. 46.101:239-243.IIb/IIIa inhibitors. 43. 41.Yasuda T.

56. Lancet 1998. Coller BS. placebocontrolled trial.Ferguson JJ. Ohman EM. Toward a new frontier in myocardial reperfusion therapy: Emerging platelet preeminence. 53. Rationale and initial clinical experience combining thrombolytic therapy and glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition for acute myocardial infarction. Meeting highlights: Highlights of the 21st Congress of the . Lancet 2000.81:1284-1291.34:1395-1402. Kleiman NS. 52.95:846-854. placebo-controlled.after reperfusion with recombinant tissue-type plasminogen activator in dogs. Combined accelerated tissue-plasminogen activator and platelet glycoprotein IIb/IIIa integrin receptor blockade with Integrilin in acute myocardial infarction: Results of a randomized.Cannon CP. J Clin Invest 1988.97:211-218.Kleiman NS. Randomised placebo-controlled and balloon-angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade. et al. J Am Coll Cardiol 1999.22:381-389. Gacioch G. Overcoming thrombolytic resistance. for the IMPACT-AMI Investigators. 55. 49.The EPILOG Investigators. 54. Califf RM. Circulation 1998. Circulation 1997. Yasuda T. 51. N Engl J Med 1997. dose-ranging trial.The ESPRIT Investigators.352:87-92.Gold HK.77:670-677. J Am Coll Cardiol 1993. Rapid and sustained coronary artery recanalization with combined bolus injection of recombinant tissue-type plasminogen activator and monoclonal antiplatelet GP IIb/IIIa antibody in a canine preparation. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy): A randomised.Topol EJ. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose hebparin during percutaneous coronary revascularization.The EPISTENT Investigators.Ohman EM. 57. et al. Profound inhibition of platelet aggregation with monoclonal antibody 7E3 Fab after thrombolytic therapy: results of the Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) 8 pilot study. et al.336:1689-1696.356:2037-2044. Circulation 1988. 50.

Circulation 1999. Combination reperfusion therapy with eptifibatide and reduced dose tenecteplase for ST-elevation myocardial infarction: Results of the Integrilin and Tenecteplase in Acute Myocardial Infarction (INTEGRITI) Phase II angiographic trial.European Society of Cardiology. for the ENTIRE-TIMI 23 Investigators.104:II538A. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin. Circulation 2001. Gibson M. 59. abciximab.357:1905-1914. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination therapy with reduced fibrinolytic therapy and glycoprotein IIb/IIIa inhibition: The GUSTO V randomised trial. Lancet 2001. 60.results of the ENTIRE-TIMI 23 Trial. or unfractionated heparin: The ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction. et al.100:e126-e131. et al. Heidbuchel H. Fibrinolysis with adjunctive enoxaparin with or without abciximab -. 61.GUSTO-V Investigators. Harrington RA. Lancet 2001.Giugliano RP. J Am Coll Cardiol 2002 . 58.358:605-613.The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 Investigators.Antman EM. Roe MT.

PREHOSPITAL MANAGEMENT IN AMI And The IMPORTANT ROLE Of EMERGENCY ROOM Dyah Prihatini Department of Cardiology Dr. Soetomo Hospital-Faculty of Medicine, Airlangga University, Surabaya, Indonesia Abstract : Aggressive reperfusion therapy for myocardial infarction (MI) characterized by acute ST-segment elevation leads to improved patient outcome. Furthermore, use of thrombolytic therapy is highly time-dependent: reperfusion therapy is beneficial within 12 h, but the earlier it is administered, the more beneficial it is. Thus, the focus management of Acute MI consist of three phases. 1. Prehospital management 2. Emergency department management. 3. In hospital rapid identification and treatment. There are many components to the time delays between the onset of symptoms of acute MI and the achievement of reperfusion of infarct-related artery. Time delays occur with both the patient and the prehospital emergency medical system, although patient delays are more significant. This article focuses on the prehospital management of acute MI, including : (1) the rationale for rapid reperfusion in patients with acute MI, (2) the factors related to time delays in patient presentation to the hospital, and (3) strategies for reducing time delays, both patient- and medical system-based. (4) Management in hospital ER . Key words: prehospital, reperfusion, acute myocardial infarction, patient presentation delay, ER . PENDAHULUAN Pada studi di USA dan Eropa didapatkan gambaran klinis lebih dari 50% penderita meninggal karena IMA yang terjadi 1 jam setelah keluhan. Sebagian besar kematian disebabkan fibrilasi ventrikel meskipun dissosiasi elektromekanikal dapat terjadi akibat ruptur miokard terutama pada penderita usia tua. Insiden tertinggi fibrilasi ventrikel terjadi dalam 1 jam sesudah timbulnya

keluhan (Antman , 2001) Mayoritas kematian penderita PJK pada masa pre RS dan sebagian besar meninggal sebelum sempat mendapatkan pertolongan medis. Meskipun penanganan IMA tetap dipusatkan di RS dengan kelengkapan yang cukup namun penanganan terapi reperfusi yang agresif pada IMA dengan elevasi segmen ST memberi hasil yang baik bila diberikan 12 jam pertama sesudah timbulnya keluhan. Epidemiologi Data Epidemiologi di Eropa (WHO MONICA project) menunjukkan bahwa populasi <75 th, 40% kausa kematian disebabkan penyakit kardiovaskular. Kematian rerata 28 hari untuk usia 35-64 tahun disebabkan infark miokard akut diperkirakan amat tinggi. Rata-rata sepertiga kasus akut miokard infark mati sebelum mencapai rumah sakit, sebagian besar dalam jam pertama sesudah timbulnya keluhan. Rasio kematian luar RS dibandingkan dalam RS di Inggris mencapai 15,6:1 Kausa kematian dalam 4 jam pertama umumnya fibrilasi ventrikel, sedangkan pada lebih dari 12 jam terutama karena syok kardiogenik. Data epidemiologik mengurangi menunjukkan bahwa upaya penanganan pre RS lebih potensial angka kematian dibandingkan dengan upaya selama perawatan RS. Patofisiologi Hampir semua kasus IMA terjadi oleh fissura pada plaque atheromatous yang tidak stabil, disamping itu terjadi penyempitan diameter pembuluh darah koroner, penyempitan disebabkan oleh terbentuknya trombus, adhesi platelet, gumpalan fibrin, perdarahan dalam plaque, vasokonstriksi dan inflamasi adventitial.

Akibat penyempitan arteria koroner yang terjadi tiba-tiba menyebabkan iskemi intramural, otot jantung terancam mengalami perubahan tergantung dari anatomi arteria koronaria, miokard akan mengalami perubahan yang irreversibel dimulai dari sub endocardial kearah epikard disebut “wave front phenomenom”. Daerah yang mengalami penyempitan akan terjadi perubahan diantaranya metabolisme yang mempengaruhi terjadinya kontraksi dan relaksasi, peningkatan kadar katekolamin yang meningkatkan detak jantung, tekanan darah dan kontraktilitas, ketidakseimbangan saraf otonom akibat rasa nyeri akan memperluas daerah yang mengalami infark. Studi angiografi menunjukkan 70% kasus IMA didapatkan penyempitan arteria koronaria mulai yang ringan sampai sedang. Penelitian pada hewan menunjukkan bila sumbatan terjadi lebih dari 6 jam hanya 10%-15% otot yang mengalami iskemi yang masih hidup. Reperfusi yang dilakukan setelah 3-4 jam setelah sumbatan hasilnya tidak jelas. Pada manusia keuntungan reperfusi setelah “ time window” dipengaruhi oleh ukuran, struktur trombus dan adanya kolateral arteria koronaria. Penanganan pre RS Pada umumnya yang dimaksud dengan serangan jantung ialah terjadinya kelainan fungsi jantung yang mengancam jiwa yang terjadi mendadak. Termasuk kategori ini adalah nyeri dada akibat iskemia miokard yang berkepanjangan, aritmia gawat simptomatik, sesak napas akut akibat kelainan jantung dan henti jantung. Diagnosa cepat dan stratifikasi penderita dengan nyeri dada akut sangat penting untuk menentukan jenis terapi atau intervensi apa yang harus dilakukan untuk menekan angka mortalitas dan morbiditas. Beberapa kendala dapat terjadi dalam penanganan IMA mulai dari timbulnya keluhan sampai penderita mendapat perawatan di ICCU. 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050000000b02 00000000050000000c02a501d102040000002e0118001c000000fb0214000900 00000000bc02000000000102022253797374656d0001d1020000792331fa005c 110004ee833990841b000c020000040000002d01000004000000020101001c00 0000fb02ecff0000000000009001000000000440001254696d6573204e6577205

26f6d616e0000000000000000000000000000000000040000002d01010005000 0000902000000020d000000320a110000000100040000000000d002a40120000 900040000002d010000030000000000 Pada tahun 1991 the National Heart Attack Alert Program (NHAAP) mempromosikan cara identifikasi dan terapi IMA yang cepat dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas IMA termasuk kematian mendadak. (2) Alat EKG 12 lead atau monitor EKG. NHAAP membagi penanganan IMA dalam 3 fase dengan dasar memperbaiki perawatan pre RS dan perawatan selama RS. (b) Keterlambatan terapi komponen pre RS Antara lain cara transportasi. Umumnya penderita tidak menunda mencari pertolongan bila rasa nyeri dada penurunan fungsi jantung. monitor tekanan darah. EMS harus memiliki staf yang terampil dan mengirim penderita dalam waktu yang cepat. respon time ambulans. Fase III: Tindakan di rumah sakit Sesampai penderita di unit gawat darurat. kelengkapan ambulans. Fase II : Komponen pre hospital EMS ( Emergency Medical System )adalah sistem yang diharapkan mengatasi masalah yang mungkin terjadi pada saat transportasi penderita dari tempat ditemukan sampai di rumah sakit tujuan/rujukan. Idealnya Ambulans dilengkapi: (1) Team terlatih dan trampil melakukan stratifikasi dan triage untuk terapi trombolitik pasien yang tanpa kontra indikasi. (a). pulse hebat atau ada gejala yang berat akibat . Fase 1 : Faktor Penderita Keterlambatan waktu terapi karena faktor penderita yang dapat diatasi dengan pendidikan pada masyarakat tentang keluhan dan gejala serangan jantung dan bagaimana mencari pertolongan. Keterlambatan terapi faktor penderita Misalnya penolakan (denial). paramedik/dokter yang menemukan penderita harus dapat membuat diagnosa IMA secara cepat dan sesegera mungkin memberi terapi reperfusi.

(Team ambulans terdiri 2-3 personil) Sehingga terapi definitif AMI bisa diberi tak lebih dari 60 menit dari keluhan sampai pemberian terapi. (3) Team/personil yang terampil melakukan BLS.5-l. nitrat atau betabloker. muntah. difibrilator. 3. Cara pemberiannya titrasi dan interavena (iv).5 mg. Hipotensi bisa merupakan gambaran kerusakan miokard yang berat. indikasi/kontra indikasi. efek samping. tindakan defibrilasi. Sering digunakan metoklopramid 10-20 mg iv. muntah.. bradikardia tanpa hipotensi dapat diberikan atropin 0. hipotensi dan bradikardia merupakan gejala umum fase awal serangan jantung. Anti nyeri. penguasaan dan keterampilan pemberian obat–obat emergensi. tidak dianjurkan subcutan(sc) atau intra muscular (im). 2. Dapat diberikan derivat opiat seperti morfin 4-8 mg bisa ditambah 2 mg dengan interval waktu 5 menit sampai nyeri dada hilang. Aspek Legal Medis Sebelum melakukan tidakan/terapi perlu dijelaskan maksud/ tujuan. Hal ini mungkin akibat tonus vagus berlebihan atau efek samping dari analgetik. maksimum dosis 2-3 mg/kg. alat resusitasi. Vasodilator . Nyeri harus dihilangkan sesegera mungkin karena nyeri menimbulkan kecemasan dan rangsangan simpatis yang memperburuk iskemi miokard. Terapi mual. ACLS.oksimetri. ALS. dan penanganan dari pemberian obat /tindakan yang dilakukan serta disertai dengan persetujuan penderita/keluarga berupa tanda tangan consent” Obat pre RS 1. hipotensi dan bradikardia Mual. obat-obat emergensi. keberhasilan dan kemungkinan “Inform kegagalan.

7. Betabloker Obat-obat betabloker dapat mencegah kematian dan reinfark sesudah IMA Dari beberapa penelitian dan meta analisa tahun 1985 betabloker menurunkan angka kematian segera setelah serangan 13%. Namun resiko terapi tambahan pendarahan meningkat 50%. 4. Tidak bisa diberikan pada penderta dengan infark ventrikel kanan yang sering menyertai infark miokard inferior.Indikasi yang tepat bila nyeri dada tetap ada (persisten) setelah pemberian analgetika atau ada gejala gagal jantung. heparin dipakai untuk fase akut setelah pemberian urokinase. ACE inhibitor IMA. rtPA. Dosis 150-300 mg diberikan bila tidak ada kontra indikasi sebaiknya diberikan dengan mengunyah tablet atau tablet “enteric coated” sebagai anti platelet terlihat dalam 30 menit. menurunkan angka reinfark 20% dan terjadinya penurunan fibrilasi ventrikel dan henti jantung (cardiac arrest) 15% disamping iskemi atau takiaritmia 6. Biasanya heparin sebagai menurunkan nyeri dada karena . tPA. Pemberian tablet dibawah lidah mempunyai efek lebih cepat tapi tidak disarankan sebagai terapi rutin.Nitrat bisa memperbaiki aliran darah koroner karena efek vasodilatasi dan menurunkan preload dengan meningkatkan “ venous capacitance”. Heparin /LMWH Sebelum pemakaian secara luas obat fibrinolitik dan aspirin. sebagai terapi antitrombotik. Hipotensi (bila tekanan sistolik< 90 mm Hg ) terutama yang disertai bradikardi. Aspirin sebagai obat tambahan setelah pemberian trombolitik diberikan preRS dimaksudkan untuk mencegah sumbatan ulang ( prevent early reocclusi ) 5. Aspirin Aspirin memperbaiki prognosa IMA atau angina tidak stabil yang menimbulkan kematian penyakit kardiovaskuler.

Anti aritmia Anti aritmia seperti lidokain tidak dianjurkan sebagai profilaksis pre-RS karena tak jelas keuntungannya dalam menurunkan angka kematian 9.Pemberian yang dimulai beberapa hari setelah IMA bertujuan menurunkan mortalitas dan reinfark pada penderita gagal jantung dan fungsi ejeksi yang rendah. Penanganan komplikasi serangan jantung ( SKA ) pre RS 1. 10. 8.Reperfusi medikamentosa Terapi trombolitik dapat menguntungkan karena bisa mempertahankan patensi koroner sehingga lebih banyak otot jantung bisa diselamatkan juga. menunjukkan bahwa bila trombolitik diberikan 70 menit setelah timbul gejala akan meminimalkan proses infark dan komplikasinya. guideline membagi aritmia sebagai komplikasi tetapi manfaatnya lebih banyak dibandingkan . Oksigen Diberikan pada penderita IMA selama ditransportasi. Makin cepat diberikan. Dapat diberikan 2-4liter / menit 100% O2 dengan nasal atau masker. Panduan yang ada tidak menganjurkan pemakaian ACE inhibitor sebagai terapi profilaksis pre RS. Pemberian Trombolitik mempunyai efek samping serius walau dilakukan dengan cara yang tepat. kerugiannya. MITI (The Myocardial Infarction Triage and Interventional Trial) digunakan alteplase sebagai trombolitik melibatkan 360 penderita STEMI (ST elevasi myiocard infarction) yang timbul gejala < 6jam tanpa gangguan faktor pendarahan. makin baik hasil pengobatan. Keuntungan klinik tergantung dengan waktu pemberian. Aritmia Aritmia yang terjadi pada penderita dengan infark miokard penderita tidak hanya dilakukan tindakan atau terapi tetapi harus terdokumentasi dengan melakukan rekaman EKG 12 lead. kriteria inklusi dan eksklusi yang lebih ketat dibandingkan bila trombolitik diberikan di RS. Untuk pemberian pre RS. Untuk memudahkan tindakan. bila saturasi oksigen < 90% .

kombinasi terapi diberikan sesuai keadaan penderita yaitu diuretik IV .5-20µg/menit 4. Dobutamin . Henti Jantung 80-90% disebabkan aritmia ventrikuler yang ganas. Syok kardiogenik bisa diberikan dopamin 2. ALS atau ACLS. Takiaritmia : terbagi atas takiaritmia dengan gelombang QRS yang lebar atau takiaritmia dengan gelombang QRS sempit 2. Gagal jantung akut Semua penderita dengan gagal jantung kiri seharusnya diberikan O2 . Sebagai contoh.kejadian infark miokard a. bisa diberikan SA dosis 0. Syok kardiogenik Sebelum menegakkan diagnosa syok kardiogenik harus dicari penyebab syok. nitrat IV .5-5 µg/kgBB/menit.53mg secara intravena b. Dapat dikombinasi dengan norepinefrin/noradrenalin 0.5-20 µg/menit atau epinefrin/adrenalin 0. Bradiaritmia : bila didapatkan bradikardi disebabkan adanya AV Blok seperti mobitz II atau total AV blok sebaiknya dipasang transvenous pacing. atau diberikan di bawah lidah bila terjadi edema paru perlu pemasangan respirator. Bila diambulans tidak ada. apakah disebabkan 4-20µg/kgBB/ menit. pengobatan harus dilanjutkan dengan menempatkan penderita di ruang perawatan guna evaluasi menurunnya keluhan nyeri dan minimal timbulnya resolusi 50% dari elevasi segmen ST pada 60 hingga 90 menit dengan monitoring ketat tanda vital. Penanganan IMA di RS (IRD) Pengobatan lebih lanjut tergantung respon pengobatan awal. Penolong harus bisa mengenali dan melakukan BLS. 3. Tertundanya pemberian trombolitik di ambulans sering terjadi karena keterlambatan EKG dan interpretasinya dan protokol bradiaritmia atau takiaritmia atau hipovolemi.

Prinsip penanganan IMA adalah menyelamatkan sebanyak mungkin otot jantung yang daerahnya tidak mendapatkan suplai O2 yang cukup karena iskemi dan mencegah terjadinya komplikasi. Faktor yang mempengaruhi keterlambatan pemberian trombolitik di RS : (1) Jumlah pasien yang banyak (2) Datang dengan kendaraan pribadi (3) Simptom atipikal (4) Triage ragu (5) Diperiksa dokter muda/perawat yang magang (6) RS tanpa IRD dan tenaga ahlinya (7) tidak ada konsultan kardiologi (8) Ragu antara pemilihan trombolitik atau PCI.pemberian yang tidak up to date sehingga memerlukan konsultasi kardilogist sebelum pemberian trombolitik. EKG seharusnya dibuat secepatnya setelah pasien tiba di IRD kemudian diberikan pada ahlinya untuk diinterpretasi. . Bila nyeri atau elevasi segmen ST terdapat tanda dipertimbangkan. pulse oksimetri terpasang dan oksigen dipertahankan saturasi >90%. Pemasangan 2 jalur IV line harus dilakukan segera apabila di ambulans belum dipasang. tidak menghilang setelah pengobatan trombolitik atau trombolitik ulang atau PTCA-rescue harus re-infark. Foto thoraks dilakukan untuk mengetahui kontraindikasi pemberian trombolitik misalnya diseksi aorta .

Heart Disease. Christopher P. Saunders Company: pp.1998. Brauwald E. 3-28 4. Antman EM. pp 1140-1164 5. (1999).(suppl IV). Brauwald E. (1994).B. 3. Chambless L.Aspirin Trombolysis Coronary occlusion Platelet aggregation Clot formation Nitrates Profound Myocardial ischemia Opiat&anti emetic Pain&Fear Increase coronary tone Stiffened Myocardium Raised cathecolamin Nitrates Raised End diastolic press Vagal Tone  Sympathetic tone  Arrhytmia Heart rate Contractility Blood press Increased Myocardial work DAFTAR PUSTAKA 1.B.3849-59. Ed. for the WHO MONICA Project. The task Force on The Management of Acute Myocardial infarction of the European Siociety of Cardiology. Cardiol. (2001). 1114 – 1231. Eur Heart J. Acute Myocardial Infarction: Pre-hospital and in-Hospital management. 6th Edition. Philadelphia: W. In: Acute myocardial infarction.22. In: Management of Acute Myocardial Infarction. Deskmond G. Saunders Company: p. Circualtion 1997-96:pp. Prehospital Thrombolysis: An Idea Whose Time Has Come. In: Braunwald E. Philadelphia: W. 2. Clin. Population versus clinical view of fatality from coronary Heart disease : Result from WHO MONICA Project 1985-1990. .

penipisan dan penarikan dinding (ekpansi) miokard selanjutnya terjadi kekakuan daerah infark dapat juga . Soetomo Surabaya Angka kejadian gagal jantung pada penderita Infark Miokard Akut (IMA) tidak jelas namun diperkirakan sekitar 7.6% dimana 10% terjadi saat tiba di rumah sakit dan 90% terjadi setelah masuk rumah sakit. Baik angka kejadian gagal jantung maupun angka kejadian syok kardiogenik cenderung menurun dengan suksesnya terapi reperfusi awal baik secara farmakologi maupun secara intervensi bedah ataupun non bedah. Seiring dengan proses di atas terjadi peningkatan wall stress.JP (K) FIHA Bagian . Mohammad Soetomo. migrasi sel. edema.2% sampai dengan 20% sedangkan angka kejadian syok kardiogenik sekitar 6.MANAGEMENT OF HEART FAILURE IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Dr.4% sampai dengan 16.RSU Dr. Sp.SMF Penyakit Jantung & Pembuluh Darah FK Unair . perdarahan selanjutnya terbentuk jaringan ikat / fibrotik pada miokard. 50% diantaranya terjadi pada 24 jam pertama. Secara patofisiologi IMA terjadi nekrosis.

sedang secara segmental dapat terjadi disinkronisasi. sistim renin-angiotensin . pseudoanurisma. . ANP. wall stress bertambah tinggi.0. cytokines dan beberapa oksidan yang pada umumnya sebagai mekanisme kompensasi dan berakhir dengan efek komplikasi yang merugikan. trombus dan lainlain. cepat dan sangat informatif terutama dengan dilengkapi color doppler. pseuda anurisma. gagal jantung akan lebih tinggi apabila dibandingkan dengan penderita skore <2. ruptur miokard. Status hemodinamik penderita IMA harus dibedakan apakah perfusi normal atau menurun disertai adanya kongesti pulmonal atau tidak disamping itu harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan klinik yaitu adanya rales.terbentuk aneurisma. efusi perikard. free ventrikel wall.aldosteron. atau hipervolemik. suara S3 dan syok. Untuk menentukan dan mengevaluasi adanya gagal jantung pada penderita IMA kadang-kadang sulit hanya berdasarkan keluhan-keluhan penderita tanpa memperhatikan tanda-tanda klinik. hipokinetik. akinetik. diskinetik dan hiperkinetik menyebabkan perubahan bentuk geografi ventrikel selanjutnya akan berpengaruh terhadap fungsi ventrikel. endotilin. Secara global terjadi LV dilatasi.0 angka kematian aritmia berat. bila skore > 2. ruptur miokard (papilaris. sedangkan lokal atau regional fungsi ventrikel ditentukan dengan menghitung skore (wall motion index). Global fungsi ventrikel ditentukan dengan metode modifikasi Simpson’s. ekhokardiografi bahkan pada keadaan tertentu memerlukan pemasangan swan-ganz kateter dan kardiologi nuklir Pemeriksaan ekhokardiografi merupakan pemeriksaan ultrasonografi yang akurat . septum). euvolemik. foto dada. Ejection Fraction (EF) yang didapat sangat berhubungan dengan angka kematian penderita dimana angka EF makin rendah makin tinggi pula angka kematian. Selain terjadi kondisi seperti diatas pada penderita IMA terjadi proses perubahan sistem neurohumonal baik lokal maupun sistemik meliputi sistim tonus simpatik. sistem neurohomonal meningkat menyebabkan hiperkinetik dan hipertrofi miokard. cordae tendenae. stroke volume menurun. Dengan pemeriksaan ekhokardiografi juga dapat menentukan komplikasi mekanik : anurisma. sistem arginine – vasopresin. juga ditentukan adanya hipovolemik.

. ruptur miokard. inotropik. miokardiopati. ektensi dan rekuren IMA. hipotensi dan syok. penurunan perfusi organ vital. Karena pada fase awal IMA keadaan sangat labil maka sebaiknya diusahakan dipilih obat-obatan yang pemberian parinteral. mempunyai efek yang cepat dan pendek serta efek farmakologis jelas. dll. Aritmia.Beberapa faktor dan penyebab yang mempengaruhi timbulnya dan beratnya gagal jantung pada penderita IMA adalah : lambatnya penanganan dini terutama reperfusi pemakaian obat yang tidak terkontrol dengan berakibat makin meluasnya infark kondisi miokard sebelumnya yaitu adanya infark lama. Penanganan gagal jantung pada penderita IMA pada prinsipnya tidak berbeda dengan penanganan gagal jantung kronik pada umumnya yaitu memperbaiki keadaan umum dan mengurangi keluhan. exaserbasi dan prolong efek iskemik. sistem kolateral. effusi pericard. hebernating yang luas. PCPBD) dan pemberian inotropik yang kuwat (norepiphrine. dll luasnya dan transmural infark ekspansi infark yang luas episode dan eksaserbasi stunning ekstensi dan reinfark miokard akut adanya komplikasi mekanik antara lain : mitral regurgitasi. Disamping itu harus dimonitor hemodinamik dan dihindari terjadinya efek kronotropik dan takhiaritmia. steal phenomena. Pemakaian circulatory support devices (IABP. iso proterenol) hanya untuk sementara dan dihindari memakai alat-alat maupun obat-obatan tersebut diatas dalam jangka lama tanpa ada kepastian terapi difinitif yang akan dilakukan. mengurangi preload dan afterload serta pencegahan dan penanganan adanya komplikasi. Gangguan elektrolit dan keseimbangan asam basa. pengobatan etiologi dan keadaan yang memperberat.

Int. Braunwald E.2001. Cumming MD. Am. Desmond G Julian and Engena. MHL. Saunders Co. Wagnen. 6th. Acute Coronary Care.DAFTAR PUSTAKA 1.. Editor WB. Associat. 4. Mark. Second Edition 1995. Toronto. Califf. 2003. MSc. . 2. Heart Disease. 3. Textbook. Textbook of Cardiovascular Medicine. Richard O. Braunwald Management of Acute Myocardial Infarction 1994. Principles and Practice. ACLS.

Factors unique to diabetes increase atherosclerotic plaque formation and thrombosis. thereby contributing to myocardial infarction. Airlangga University Dr Soetomo Hospital Surabaya Abstract: Individuals with diabetes have an increased morbidity from acute myocardial infarction (AMI). platelet aggregation.MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAI INFARCTION IN DIABETIC PATIENTS Nugroho. By increasing free radical production. leading to increased plaque vulnerability. and cytokine expression. 40–45% of patients with AMI have diabetes. Djoko Soemantri Departement Of Cardiology . . Increased oxidative stress brought about by hyperglycemia may be an important link between diabetes and vascular events. resulting in macrophage infiltration at the site of atherosclerotic plaques. Based on an oral glucose tolerance test (OGTT). angiotensin II increases leukocyte adhesion to the endothelium.

even with the use of early potent fibrinolytic agents. In type 2 diabetes. 2 . 1 Pada penderita DM morbiditas IMA lebih tinggi dibanding populasi pada umumnya. disturbed autonomic balance. characterized in diabetic patients by increased oxygen-consuming free fatty acid utilization rather than glucose oxidation. metabolic control is a major risk factor for future coronary heart disease. Pendahuluan Infark miokard akut merupakan salah satu penyakit yang sering didapatkan pada penderita yang datang ke rumah sakit dan merupakan penyebab kematian. and decreased fibrinolytic function. the long-term prognosis in diabetic patients with AMI was improved by strict metabolic care Moreover. Lebih dari separuh meninggal pada 1 jam pertama dari onset gejala. In the recent Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) study. Furthermore. there is strong evidence that high blood glucose at admission predicts in-hospital mortality after AMI. patients with diabetes continued to suffer excessive morbidity and mortality. the impaired ventricular performance at the noninfarct areas and metabolic derangements during the acute phase of MI may account for the adverse outcome. may contribute to the unfavorable outcome. This finding is not related to the ability of fibrinolytic agents to restore complete reperfusion or increased risk of reocclusion of the infarct-related artery. diabetic cardiomyopathy.Mortality among diabetic patients with acute myocardial infarction (AMI) remains high. Therapeutic approaches should consider correcting these abnormalities to afford greater survival benefit for this subset of high-risk patients. Other reasons relate to myocardial metabolism. Many factors. Di Amerika diperkirakan penderita infark miokard akut sebanyak 1. Mortalitas penderita DM di rumah sakit dan dalam enam bulan serangan infark miokard akut terjadi duakalinya dibanding pada penderita IMA tanpa diabetes. The efficacy of percutaneous coronary revascularization procedures for treatment of acute MI requires further evaluation. such as severe coronary artery disease.5 juta orang per tahun dan 30 % meninggal. Instead.

infiltrasi sel peradangan aktif pada cap yang tipis. vasokonstriksi dan pembentukan trombus. makrofag dan kolagen. Semakin cepat dilakukan reperfusi akan menghasilkan penurunan resiko kematian dan kerusakan miokard. Von willebrand adalah protein adhesif yang berada pada plasma menyebabkan trombosit yang tidak aktif dapat melekat pada endotel.Tujuan utama pengobatan infark miokard akut adalah menjaga keseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan oksigen. membatasi luasnya infark dan menurunkan kematian. 3 Patogenesis trombus pada infark miokard akut Ruptur plak merupakan awal proses utama terjadinya SKA. Pada saat ini dikenal sebagai dekade time is muscle. mengembalikan iskemia miokard. smooth muscle cells (SMC). Trombosit tidak akan melekat pada endotel pembuluh darah yang intak . Karena adanya keseimbangan antara trombosis dan trombolisis endogen maka pada beberapa kasus terjadi perbaikan lesi vaskular. 4 Trombosis lokal terjadi setelah gangguan plak yang terjadi oleh karena interaksi lipid core. glikosaminoglikan dan matrixsynthesizing Smooth Muscle Cell (SMC) peningkatan neovaskularisasi. Oklusi total seringkali terjadi secara mendadak dari stenosis yang minimal. Kejadian ini merupakan proses awal dalam formasi . Setelah terpapar dalam darah maka akan terjadi interaksi faktor jaringan dengan faktor VIIa yang menginisiasi kaskade reaksi enzimatik membentuk trombin dan deposisi fibrin. 1 Plak yang akan mengalami ruptur mempunyai karakteristik: mempunyai lipid-rich core yang besar (>40% volume plak) fibrous cap tipis dengan sedikit kolagen. Dua pertiga kasus ruptur plak terjadi pada lesi stenosis dibawah 50% sedangkan 97% terjadi pada lesi stenosis dibawah 70%. 1 Respon terhadap kerusakan endotel mengakibatkan terjadi agregasi platelet. Kolagen sebagai agonis trombosit berada pada plak dan subendotel. Lipid core merupakan bahan paling penting untuk formasi trombus platelet rich dan bersama smooth muscle dan foam cell akan berhubungan dengan ekspresi faktor jaringan.

Tissue Factor) Triggers Hemodynamic/Mechanical S tress Infection Platelet adhesion and agregation Thrombus Coronary oclusion collateral Thrombin generation and fibrin formation Vasoconstriction Acute coronary syndromes Gambar 1.trombus yang dipacu oleh von willebrand pada glikoprotein I B trombosit. 4 . Lipid C ore. Adesi trombosit akan diikuti aktivasi trombosit. Aktivasi pada trombosit baru akan menyebabkan membesarnya trombus yang akan menutup lumen pembuluh darah. Patogenesis trombus pada infark miokard akut. IMA pada diabetes mellitus Seringkali efek diabetes pada pembuluh darah koroner mengakibatkan percepatan aterosklerosis dan peningkatan trombosis. vasokonstriksi dan proliferasi neointimal. Macrophages. hipertensi. 4 ADP berada pada granul intraselular dan dilepas pada waktu trombosit distimulasi oleh molekul adesi atau agen proagregasi. serotonin dan TX A2 sebagai pemacu aktivasi trombosit. Faktor resiko seperti hiperlipidemia. ADP yang beredar akan merangsang aktivasi ikatan fibrinogen-GP IIb/IIIa. Agregasi trombosit merupakan stadium terakhir pada pembentukan trombus. Beberapa produk trombosit meliputi ADP. yang bersama-sama sebagai faktor resiko penyakit jantung koroner. Aktivasi trombin oleh beberapa agonis mengubah GP IIb/IIIa menjadi bentuk yang mampu berinteraksi dengan protein adesif plasma (fibrinogen dan von willebrand). 4 Vulnerable Plaque Reduced collagen content Thining and Weakening of Plaque-Cap Plaque disruption Exposure of Thrombogenic plaque component (Collagen. Beberapa faktor berperan pada waktu kondisi prediabetik.

Sehingga penderita IMA dengan diabetes merupakan kelompok penderita yang mempunyai resiko tinggi.sebagai antikoagulan. Kondisi hiperglikemia terhadap stress oksidasi pada komplikasi diabet Pada penderita IMA dengan diabetes akan terjadi peningkatan hiperkoaguasi. Peningkatan stress oksidatif yang disebabkan oleh kondisi hiperglikemia berperan penting terhadap hubungan diabetes dengan komplikasi vaskular. Pada perjalanan klinis infark miokard seringkali timbul komplikasi dan akan meningkatkan mortalitas pada penderita diabetes dibanding non diabetes. hal ini membuat keterlambatan diagnosis dan pengobatan. Peningkatan produksi radikal bebas mengakibatkan angiotensin II merangsang adesi lekosit ke endotel. Neuropati autonomik yang terjadi pada infark akan menghasilkan gejala yang tidak khas pada penderita diabetes. agregasi trombosit dan ekspresi sitokin yang akan menyebabkan peningkatan vulnerabilitas plak sehingga beresiko terjadi IMA. 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050000000b02 00000000050000000c02a501d102040000002e0118001c000000fb0214000900 00000000bc02000000000102022253797374656d0001d1020000792331fa005c 110004ee833990841b000c020000040000002d01000004000000020101001c00 0000fb02ecff0000000000009001000000000440001254696d6573204e6577205 26f6d616e0000000000000000000000000000000000040000002d01010005000 0000902000000020d000000320a110000000100040000000000d002a40120000 900040000002d010000030000000000 Gambar 2. Pada kondisi tersebut juga menyebabkan penurunan kemampuan endotel dalam berperan. Advanced glycosylated end products akan merusak nitrit oksida melalui pembentukan oksigen radikal bebas sehingga menggangu kemampuan vasodilatasi oleh endotel.hiperinsulinemia dan penurunan sensitivitas insulin yang berhubungan dengan sindroma resistensi insulin akan bersama-sama merangsang proses aterogenesis. . Konsentrasi plasminogen activator inhibitor I (PAI I) meningkat sehingga akan mengakibatkan penurunan kemampuan fibrinolisis.

Dalam pengembangan obat trombolitik dibuat obat trombolitik generasi kedua yang mempunyai sifat spesifik terhadap fibrin yang bekerja pada permukaan fibrin. Reperfusi yang dilakukan secara cepat akan menyelamatkan miokard dan kontrol kadar gula darah secara ketat akan memperbaiki kaskade hiperglikemia dan stress oksidasi. Sehingga terapi ini dapat diberikan seawal mungkin. helikopter dan unit gawat darurat) dan relatif murah. Plasmin hanya bekerja pada klot fibrin dengan melalui hambatan alpha2-antiplasmin. Terapi trombolitik Obat intravena trombolitik mempunyai keuntungan karena dapat diberikan melalui vena perifer.5 Penatalaksanaan IMA pada diabetes Pada penderita IMA dengan diabetes mempunyai kondisi yang khusus. IMA dibagi 2 berdasar gambaran EKG yaitu IMA dengan elevasi segmen ST dan IMA dengan non elevasi segmen ST. 1 Pada penderita DM karena sering disertai dengan kondisi hiperkoagulasi yang disebabkan karena peningkatan kadar PAI-1 terutama pada hiperinsulinemia atau resistensi insulin dan peningkataan TNF-α. Pada IMA dengan elevasi ST mempunyaai indikasi untuk pemberian sedangkan yang non elevasi ST obat trombolitik tidak ada indikasi. dimana terdapat beberapa kondisi akibat kaskade hiperglikemia pada vaskular. stress oksidasi dan perubahan hemoreologi yang berbeda dibanding penderita non diabetes. mobil ambulan. 1 Mekanisme kerja obat trombolitik melalui konversi inactive plasmin zymogen (plasminogen) menjadi enzim fibrinolitik (plasmin). Plasmin mempunyai spesifisitas lemah terhadap fibrin dan dapat melakukan degradasi terhadap beberapa protein yang mempunyai ikatan arginyl-lysyl seperti fibrinogen. dikerjakan dimanapun (rumah.2. Karena itu plasmin dapat menyebabkan fibrin(nogen)lisis (systemic lytic state) yang menyebabkan kecenderungan perdarahan sistemik. maka .

Meta analisis oleh Antiplatelet Trialist Collaboration terhadap kematian memperlihatkan penurunan resiko > 25% Pemberian aspirin untuk dan infark miokard akut. alternatif terhadap terapi trombolitik apabila dilakukan pada pusat PTCA yang lengkap dan didukung ahli dalam prosedur PTCA primer dengan pengalaman mencukupi. 6 Terapi antiplatelet Aspirin Aspirin mempunyai efek menghambat siklooksigenase platelet secara ireversibel. PTCA primer Pada penderita IMA dengan diabetes. Di amerika serikat kurang dari 20% rumah sakit mampu melakukan PTCA primer. penghambatan agregasi platelet diberikan dosis awal paling sedikit 160 mg dan dilanjutkan dosis 80-325 mg perhari . stroke pada tahun terakhir atau perdarahan aktif tidak diberikan terapi fibrinolitik. Direkomendasikan penderita infark miokard akut < 12 jam yang mempunyai elevasi segmen ST atau left bundle branch block (LBBB) diberikan IV fibrinolitik jika tanpa kontra indikasi. Komite memberikan perhatian karena belum rutinnya prosedur PTCA sehingga jangan sampai menimbulkan keterlambatan reperfusi karena memyiapkan prosedur PTCA primer. Dosis streptokinase diberikan 1. Proses tersebut mencegah formasi tomboksan A2.pengobatan fibrinolitik sering kurang memuaskan. Pemberian dosis aspirin yang lebih besar akan mengakibatkan perdarahan pada gastrointestinal. 7 . Penderita infark miokard akut yang kandidat mendapat trombolitik diberikan sebelum 30 menit sejak kedatangan di rumah sakit. Sedangkan penderita yang mempunyai perdarahan intra kranial.5 juta IU diberikan dalam tempo 30-60 menit. Akan tetapi komite pada guideline terbaru masih belum menyetujui. angioplasty primer secara khusus dengan stenting koroner dan pemberian glikoprotein IIb/IIIa inhibitor akan memberikan hasil lebih baik dibanding pengobatan fibrinolisis beberapa penelitian Walaupun mendukung bahwa PTCA primer lebih efektif dibanding Mereka merekomendasikan PTCA primer sebagai trombolitik pada penderita diabetes.

8 Antagonis reseptor glikoprotein IIb/IIIa Antagonis glikoprotein IIb/IIIa menghambat reseptor yang berinteraksi dengan protein . Hasil pada penderita DM kurang memuaskan. Dosis tiklopidin 250 mg diberikan dua kali sehari 8 Clopidogrel Clopidogrel merupakan derivat tienopiridin baru. Secara maksimal menghambat jalur akhir dari proses adesi. Efek samping clopidogrel lebih sedikit dibanding tiklopidin dan tidak pernah dilaporkan menyebabkan neutropenia.protein seperti fibrinogen dan faktor von willebrand. 8 Oral Antiplatelet Agents Different Mechanism of Action Clopidogrel Ticlopidin Dipyridamole X ADP Activation Phosphodiesterase GP IIb/IIIa Fibrinogen Receptor Collagen Thrombin TX A2 COX TX A2 Aspirin .Tiklopidin Tiklopidin merupakan derivat tienopiridin yang efektif sebagai pengganti aspirin untuk pengobatan sindroma koroner akut. aktivasi dan agregasi platelet. Mekanismenya berbeda dengan aspirin. Clopidogrel mempunyai efek menghambat agregasi platelet melalui hambatan aktivasi ADP dependent pada kompleks glikoprotein IIb/IIIa. Tiklopidin menghambat agregasi platelet yang dirangsang ADP dan menghambat transformasi reseptor fibrinogen platelet menjadi bentuk afinitas tinggi. Clopidogrel diberikan 75 mg sekali sehari.

8 Kontol kadar gula darah Pada penelitian DIGAMI didapatkan hasil penurunan mortalitas dan heparin dan aspirin dibanding pengobatan aspirin saja. Preparat dengan berat molekul < 5000 dalton akan lebih dominant menghambat aktivasi factor Xa sedangkan preparat dengan berat molekul yang lebih besar akan mempunyai efek menghambat factor Xa dan factor IIa. 8 LMWH mempunyai keunggulan dibanding unfractioned heparin yaitu bioavailibilitas meningkat tiga kali dengan pemberian secara subkutan. Meta analisis memperlihatkan penurunan 33% insidensi infark miokard dan kematian pada penderita yang mendapat terapi kombinasi unfractioned reponse. Agen yang mempunyai rasio anti faktor Xa: anti faktor yang rendah mempunyai hasil yang sama pada pemberian dengan unfractioned heparin. Mekanisme kerja obat antiplatelet. tidak memerlukan monitoring laboratorium. Rantai polisakarida berikatan dengan antitrombin III dan menyebabkan penghambatan trombin dan faktor Xa. mempunyai waktu paruh lebih panjang. kurang berinteraksi dengan trombosit sehingga menurunkan resiko perdarahan.Gambar 3. mempunyai sedikit efek pada hambatan agregasi platelet. Lebih tinggi rasio anti faktor Xa: anti faktor IIa akan menghambat pembentukan trombin lebih baik. 8 Low molecular – weight heparins (LMWH) LMWH mempunyai rantai pendek (< 18 sakarida) dengan bervariasi rasio anti faktor Xa : anti faktor IIa.000. LMWH mempunyai berat molekul 2000-10.000 dalton (rata-rata 4000-6000 dalton). durasi kerja lebih panjang. menurunkan resiko trombositopenia. 8 Terapi antitrombin Unfractioned heparin Unfractioned heparin merupakan glikosaminoglikan yang terbentuk dari rantai polisakarida dengan berat molekul 3000-30. Unfractioned heparin mempunyai kelemahan pada variabilitas terhadap dose- .

11 Nitrat Pemakaian golongan nitrat bermanfaat untuk memberikan efek vasodilator koroner. Beberapa penelitian membuktikan adanya penurunan kematian sebesar 37% pada penderita IMA dengan diabet yang diberikan β blocker dan bermanfaat menurunkan resiko reinfark. Insulin mempengaruhi stimulasi aktivitas piruvat dehidrogenase (PDH) dan mencegah inhibisi aktivitas PDH setelah reperfusi. penurunan fungsi jantung dan peningkatan luas infark. viskositas darah pada penderita diabetes setelah infark. Pada penelitian random membandingkan insulin dengan plasebo pada kardioplegia membuktikan insulin lebih cepat meningkatkan rekoveri 10 metabolisme aerob dan peningkatan fungsi ventrikel kiri setelah reperfusi β Blocker Insulin-glukosa secara akut bermanfaat untuk menekan oksidasi asam lemak bebas. Dengan koreksi kadar gula darah akan memperbaiki kondisi tersebut dan memperbaiki kondisi fibrinolosis. Konsekwensi metabolik oleh resistensi insulin pada infark miokard akut dari hormon katabolik dan defisiensi insulin akibat efek adrenergik mengakibatkan peningkatan asam lemak non ester.peningkatan prognosis jangka panjang pada penderita IMA yang dilakukan kontrol gula darah dengan insulin secara ketat. 9 Stimulasi metabolik dengan insulin Peranan insulin dalam meningkatkan perubahan metabolisme anaerob menjadi aerob pada injuri reperfusi telah diteliti. Pada kondisi kronis pemakaian nitrat pada penderita DM sering menyebabkan . Asam lemak tersebut berimplikasi terhadap kejadian aritmia dan juga hal ini mengakibatkan pemendekan potensial aksi. Selanjutnya pengobatan insulin menurunkan pelepasan laktat ekstraselular setelah reperfusi dan meningkatkan fosfat energi tinggi intraselular. Akan tetapi pada penderita infark miokard akut inferior dengan infark ventrikel kanan seringkali disertai kondisi syok dan nitrat tidak diberikan. Proses penekanan oksidasi asam lemak bebas akan semakin baik bila diberikan β blocker.

11 Anti lipid dan anti oksidan Pemberian yang lebih agresif kedua macam obat diatas diharapkan akan mempertahankan dan memperbaiki funsi vasomotor dan antikoagulan endotel. CMAJ 2001.toleransi. Goodman S. 11 KEPUSTAKAAN 1. Jacoby RM. Acute myocardial infarction in the diabetic patient: . 11 ACE inhibitor Sudah banyak penelitian yang membuktikan bahwa pemberia ACE inhibitor pada penderita dengan IMA dapat menurunkan mortalitas. 164 (9). Langer A. Data dari GISSI-3 menunjukkan penurunan sangat bermakna angka kematian selama 6 minggu penderita DM yang mendapat serangan infark miokard akut yang diberi lisinopril. Nesto RW. 2. Fitchett D. New Advances in the Management of Acute Coronary Syndromes: Matching Treatment to Risk.

BMJ 1997. Lessons Learned From ACE Inhibition. New Insights into the Pathogenesis and Prevention of Acute Coronary Syndromes. 10. 8. Lau KW. Am J Cardiol 1997. In Opie LH. Gersh BJ (eds). Sim LL et al. Antithrombotic Agents: Platelet Inhibitorrs. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus .314:1512. 7. White HD. Circulation. 1998. Hsu LF K H Mak. Yogiarto . 2001: 302-311 9. Zarich S. Collaborative Overview of Randomised Trials of Antiplatelet Therapy. or neither among17.88:260-265. Randomised trial of intravenous streptokinase.Webster MWI aaand Scott RS. Laancet 1997. Malmberg K. Clinical outcomes of patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction treated with primary angioplasty or fibrinolysis. 3. 5th ed. 1992 Sep. Whaat Caardiologist need to know about diabetes. 79 (12B): 17-23.pathophysiology.20(3):736-44. Heart 2002.97:12-15. 5. J Am Coll Cardiol. Philadelphia. 350 (suppl I): 23-28 THE ROLED OF ACE INHIBITOR IN THE TREATMENT AND PREVENTION OF CORONARY ARTERY DISEASE (CAD) FOCUS: TRANDOLAPRIL M. Richard W.Malmberg K. oral aspirin. Wedel H et al. both.99:2626-2632 11. 1999. BMJ 1999. Nesto. Glycometabolic State at Admission: Important Risk Marker of Mortality in Conventionally Treated Patients With Diabetes Mellitus and Acute Myocardial Infarction. Shah PK. Antiplatelet Trialist Collection. 308: 81-106.Norhammar A. Drugs for The Heart. Acute Myocardial Infarction in Diabetes Mellitus . Lancet 1988.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2.. ISIS-2 (Seccond International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. WB Saunders Company. Gersh BJ. Circulation. Opie LH. clinical course and prognosis. 1: 545-549 4. Anticoagulants and Fibrinolytics. 6.

Introduction Coronary heart disease (CHD) is a major public health problem. which improves endothelial dysfunction and thus prevents progression or destabilization of atherosclerotic lesions. CHD may be sufficient to cause myocardial ischaemia (ischaemic heart disease. It is a contributor to mortality and morbidity in both westernised economies and in countries undergoing economic transition. These facts suggest that increased cardiovascular risk factor ACE inhibitor actions result in decreased proliferation and migration of smooth muscle cells. IHD) but may be present in the absence of symptoms. promotes smooth muscle cell proliferation. formation of foam cells. This may promote vulnerability of plaques and increase the risk of plaque rupture. in local vascular lesions. CHD occurs because of narrowing and/or blockage of the coronary arteries. Angiotensin II stimulates production of metalloproteinases. and increased endothelial nitric oxide formation. and. decreased oxidative stress. prevention of local RAS may be effective therapeutic strategy for preventing sudden death or myocardial infarction in patients with high risk of vascular diseases. These studies suggest that ACE inhibitors exert its effect of risk reduction in cardiovascular and cerebrovascular events by blocking angiotensin II signaling. by activating of angiotensin II receptor. decreased accumulation and activation of inflammatory cells. which destroy extracellular matrix. cytokines. and chemokines. and thrombogenesis. Therefore.Departement Of Cardiology . leading to improved endothelial function. Tissue ACE generated in atherosclerotic plaque increases local expression of angiotensin II. CHD may remain asymptomatic until it manifests as . Airlangga University Dr Soetomo Hospital Surabaya Abstract : Angiotensin II is believed to increase inflammation in the vessel wall by activating a variety of proinflammatory factors including adhesion molecules.

1 . GISSI 3 and SAVE. lack of exercise. aspirin/ antithrombotic therapy in vascular disease. Meta-analysis showed that administration of ACE inhibitors within 36 hours of acute MI and continued for at least four weeks was associated with a 7 per cent reduction in 30-day mortality. Other factors relevant to the development of CHD include diabetes and Asian ethnic origin. The modifiable risk factors for CHD are generally accepted as smoking. obesity. excessive alcohol intake. nitrates (acute and prophylactic) and potassium channel openers.31 Trials involving all post-MI patients with an ACE inhibitor include ISIS 4. Both primary and secondary prevention of CHD involve similar interventions.myocardial infarction (MI). Drugs used in the management of symptoms in angina include b-blockers. b-blockers. while AIRE and TRACE (Trandolapril) involved only those patients with evidence of left ventricular dysfunction. poor diet. Drugs for which there is evidence of mortality benefit in CHD patients include statins. Some patients may therefore suffer consequences of myocardial ischaemia without any history of warning Evidence base and clinical guidelines in CHD Clinical guidelines relating to the management of CHD have recently addressed the management of hyperlipidaemia in primary prevention of CHD. hypercholesterolaemia. sudden death or cardiac dysfunction (such as arrhythmias symptoms. 1 or cardiac failure). In practice. aspirin. increasing age and family history of premature CHD. both the process of the identification of patients at risk and the interventions have major resource implications. The need to address such factors is increased in the presence of non-modifiable risk factors such as male gender.. raised blood pressure and inadequate diabetes control. calcium channel blockers. verapamil and ACE inhibitors. management of stable angina. revascularisation therapy in stable angina and secondary prevention of CHD post-MI.

the RAS has been described as an endocrine system in which renin of renal origin acts on angiotensinogen (an acute phase protein) of hepatic origin to produce angiotensin I in the plasma.e. cathepsin G and tonin or by hydrolysis of angiotensin I by chymase and cathepsin G. (1). ANGII can be produced directly by conversion of angiotensinogen by the tissue plasminogen activator (tPA). The latter is considered to be the main mediator of the physiological action of the RAS. 2 Activation of the renin–angiotensin system in atherosclerosis Activation of the RAS may exert numerous adverse effects on the CV system. Traditionally. other angiotensin peptides (i. the importance of local tissue RAS.Fig. which in turn is converted by pulmonary endothelial angiotensin-converting enzyme (ACE) to ANGII. More recently. . Alternatively. Putative hypothesis of molecular mechanisms in cardiovascular remodeling induced by chronic inhibition of nitric oxide synthesis.

including AT2 and AT4 receptors. plaque growth and rupture. and. oxidation of LDL. and angiotensin (1–7) are also involved in the actions of angiotensin peptides. potentially. endothelial dysfunction. these mechanisms may enhance oxidative stress within the vessel wall and lead to the activation of redox-sensitive genes. which is strongly expressed on vascular smooth muscle cells (VSMCs). These oxygen radicals are known activators of cytoplasmic signalling cascades. vascular . activation of NAD(P)H oxidases and release of proinflammatory mediators. It has also been recognized that although the majority of ANGII actions are exerted through AT1 receptors. myocardial and vascular hypertrophy and remodelling. mitogen-activated protein (MAP) kinases and the Janus kinase/signal transducer and activator of transcription (JAK/STAT) pathway. More recent findings show effects on plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) synthesis. other specific cell surface receptors. ANGII mediates its physiological effects by binding to specific receptors located on the cell membrane of various cell types. was established. such as interleukin-6 (IL-6). Furthermore. and enhanced matrix metalloproteinase (MMP) production. The effects of ANGII include the following: vasoconstriction. proliferation and hypertrophy. VSMC migration. such as those coding for proinflammatory cytokines like IL-6. ANGII activates intracellular signalling pathways that promote atherosclerosis through the formation of reactive oxygen species (ROS). ROS formation seem to be pivotal for the cross-link to inflammatory processes which contribute to atherosclerotic plaque formation. ANGII stimulation leads to an AT1/NAD(P)H oxidase-dependent formation of ROS. Regardless of the synthesis pathway. that are all vascular cells. a seven-transmembrane domain Gprotein-coupled receptor. Clinical consequences of these effects include an increase in blood pressure. growth. Together. release of thromboxane A2. matrix degradation and thrombosis. increased extracellular matrix (ECM) formation. NF-B activation by ANGII leads to increased expression of adhesion molecules such as intercellular adhesion molecule (ICAM)-1. inflammation.angiotensin III and IV) and of the interaction with other systems. such as the endogenous kallikrein–kininogen–kinin system. such as nuclear factor (NF)-B.

Enzymes which are involved in the degradation and reorganization of the ECM scaffold of the vessel wall called matrix metalloproteinases (MMPs) exhibit a marked local overexpression in the vulnerable shoulder region of human atheroma . (ii) disturbances of lipid metabolism. named endothelial dysfunction. inhibition of cellular growth. . In addition. Moreover. involving the stimulation of lipoxygenase and NAD(P)H oxidase in macrophages. leading to the initiation.adhesion molecule (VCAM)-1 and E-selectin. stimulating cellular hypertrophy and proliferation of smooth muscle cells. Recent unpublished findings from our laboratory show ANGII-enhanced expression and activity of MMP-2 in smooth muscle cells. Several different pathways appear to be involved: (i) upregulation of cytokines. an effect that may further enhance oxidized LDL infiltration in the vessel wall. Enhanced shear stress produced by increased vascular load in concert with elevated levels of ANGII causes vessel wall remodelling. increasing oxidative stress by NAD(P)H oxidase stimulation. ANGII has important modulatory effects on vascular lipid metabolism in the vessel wall by enhancing LDL oxidation. endothelial dysfunction and inflammation induced by ANGII trigger each other in a self-perpetuating feedback loop. ANGII leads to the production of autocrine growth factors such as transforming growth factor (TGF)-ß1 and platelet-derived growth factor (PDGF). and chemoattractant proteins such as monocyte chemoattractant protein (MCP)-1 involved in adhesion and tissue recruitment of inflammatory cells. adhesion of proinflammatory cells and endothelial thrombogenicity occur in part through an impairment of endothelial nitric oxide (NO) secretion by ANGII. and (iii) increased ROS production. The development of atherosclerosis occurs through structural changes of the vessel wall from early migration and proliferation of smooth muscle cells up to plaque rupture. growth factors and adhesion molecules. maintenance and destabilization of atherosclerotic lesions. Thereby. An additional effect of ANGII is the upregulation of the lectin-like oxidized LDL receptor (LOX)-1 on endothelial cells and macrophages. which may promote plaque progession towards rupture. One of the earliest stages of atherosclerosis is functional abnormalities of the endothelium. In addition.

More recently. such as the endogenous kallikrein–kininogen–kinin system. Activation of the RAS may exert numerous adverse effects on the CV system (i.Finally. various largely overlapping ANGII-activated intracellular signalling pathways promote atherogenesis at every stage of its pathophysiological process. including AT2 and AT4 receptors. the RAS has been described as an endocrine system in which renin of renal origin acts on angiotensinogen (an acute phase protein) of hepatic origin to produce angiotensin I in the plasma. atherosclerosis). chronic renal failure and. other angiotensin peptides (i. arterial hypertension. Alternatively. which in turn is converted by pulmonary endothelial angiotensin-converting enzyme (ACE) to ANGII [5]. Traditionally. other specific cell surface receptors.e. and angiotensin (1–7) are also involved in the actions of angiotensin peptides. Taken together. 2.3 . potentially. ANGII mediates its physiological effects by binding to specific receptors located on the cell membrane of various cell types. a seven-transmembrane domain Gprotein-coupled receptor.e. that are all vascular cells. Regardless of the synthesis pathway. and platelet activation and aggregation. cathepsin G and tonin or by hydrolysis of angiotensin I by chymase and cathepsin G. tissue factor (TF). ANGII inhibits the fibrinolytic system and enhances thrombosis by increased production of plasminogen activator inhibitor (PAI)-1. The latter is considered to be the main mediator of the physiological action of the RAS. It has also been recognized that although the majority of ANGII actions are exerted through AT1 receptors. was established. ANGII can be produced directly by conversion of angiotensinogen by the tissue plasminogen activator (tPA). the importance of local tissue RAS. which is strongly expressed on vascular smooth muscle cells (VSMCs). angiotensin III and IV) and of the interaction with other systems.

(2). Direct effects of angiotensin II on vascular wall. myocardial infarction) and strokes was significantly reduced in a broad range of highrisk patients with vascular disease or diabetes plus one other cardiovascular risk factor. In this study. Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) trial. function administration of ACE inhibitors or normalizes endothelial in patients with coronary diseases hyperlipidemia. In the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study. which have demonstrated beneficial effects of ACE inhibitors on endothelium dependent vasodilatation. including the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) trial. and the Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation (SMILE) study. ACE inhibitors administration has been demonstrated to significantly reduce the risk of recurrent MI in several studies. and sudden death in the Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) . In post-myocardial infarction patients with left ventricular dysfunction. the incidence of cardiovascular events (death. which have determined the efficacy of the ACE inhibitor in patients with coronary artery disease without left ventricular dysfunction.2 Effects of ACE inhibitors in clinical studies Recent clinical studies have reported supporting data that ACE inhibitors are effective for treatment and prevention of vascular diseases. In the clinical studies. ACE inhibitor treatment leads to a .Fig.

ACE inhibitors decrease the breakdown of bradykinin.2. Together with the proarteriosclerotic effects of angiotensin II on the arterial wall. prevention of local RAS may be effective therapeutic strategy for preventing ACE inhibitors in atherosclerosis ACE inhibitors act by inhibiting the conversion of angiotensin I to ANGII. 304 patients in the trandolapril group died (34. Since tissue ACE is highly expressed in human atherosclerotic plaques. In addition. as did sudden death or myocardial infarction in patients with high risk of vascular diseases. However. it has been suggested that blocking ACE will prevent plaque fissuring.7 percent). where it is localized in areas of clustered macrophages. 3 Trandolapril in TRACE The mortality from all causes at one year was 24 percent.modest lowering effect of blood pressure. During the study period. which cannot completely account for the observed effects on risk reduction of ACE inhibitor. and is significantly increased in patients with unstable angina. which improves endothelial dysfunction and thus prevents progression or destabilization of atherosclerotic lesions. Furthermore. Both trials demonstrated convincingly that CV events could be reduced in patients who were treated with an ACE inhibitor.4 . ACE inhibitors. may also improve the fibrinolytic balance by decreasing PAI-1 formation via angiotensin IV and/or reduced ANGII activation of AT4 receptors. the largest body of evidence arises from landmark clinical trials such as the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study and the EUropean trial of Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease (EUROPA) including patients with documented coronary artery disease (CAD) and preserved left ventricular (LV) function. Therefore. thrombosis and rupture. A direct antiatherogenic effect of ACE inhibitors has also been shown in a variety of animal models. these studies suggest that ACE inhibitors exert its effect of risk reduction in cardiovascular and cerebrovascular events by blocking angiotensin II signaling. which increase tissue and plasma levels of angiotensin (1–7). These large morbidity and mortality trials clearly support the role of ACE inhibitors in the treatment of atherosclerotic vascular diseases.

After three months. 0. 0.89). and 12 months.5 percent) from the placebo group.13).2 percent in the the placebo group. The relative risk of death from any cause in the trandolapril group.03. P = 0. in the trandolapril group and 1.06 in the placebo group (P = 0. The follow-up period was 24 to 50 months. 0.76. Progression to severe heart failure occurred in 125 patients in the trandolapril group and 171 in the placebo group (relative risk.03).66 to 1.18. and 0.29. Eighty-two patients receiving trandolapril and 103 receiving placebo died from heart failure.3 percent). 1. 95 percent confidence interval.4 percent) were withdrawn from the trandolapril group and 310 (35. the mean change from the base-line index was 0. P = 0. 95 percent confidence interval. as compared with those receiving placebo. 0.12.67 to 0. relative risk.56 to 0.63 to 0. as compared with the placebo group. treatment with trandolapril was associated with a reduction in risk. relative risk. 6.98). the mean wall-motion index was 1. At base line and after 3. 95 percent confidence interval. in the placebo group.09 in the trandolapril group and 0.71. and 1.78 (95 percent confidence interval. 288. 328 (37. 1. relative risk. P = 0. was 0. The mortality curves diverged early (Kaplan–Meier estimate of mortality at one month.8 percent in the trandolapril group and 11.369 in the placebo group (42. 0. Heart failure developed significantly earlier in the placebo group than in the trandolapril group. There were also significantly fewer sudden deaths in the trandolapril group (105 vs.003). There were 99 fatal or nonfatal reinfarctions in the trandolapril group and 113 in the placebo group (P = 0. 0. 1. 1.89. respectively. There was a trend toward a reduction in recurrent fatal or nonfatal infarction among the patients receiving trandolapril.59 to 0.15. 95 percent confidence interval. In every subgroup. respectively.03.86. The need for open-label ACE inhibition to treat heart failure was a more common reason for withdrawal in the placebo group (accounting for 75 patients) than in the trandolapril group (accounting for . Apart from the patients who died.001). 0. There were significantly fewer deaths from cardiovascular causes in the trandolapril group than in the placebo group (226 vs. 0. 8. 133.91. P = 0. This statistically significant difference was absent at 6 and 12 months.10.15.

Torp-Pedersen C. 13-22. Current Controlled Trials in Cardiovascular Medicine 2001. Lonn E. Køber L. Dose response of ACE inhibitors: implications of the SECURE trial. Lancet 1999. Reid F. Endothelial Dysfunction and Coronary Atherosclerosis. Kitamoto S. Vol 265 No 7108 p194-205. Kober L. 5. McAnaw J. 5. hypotension (in 18 and 7. 3. McGlynn S. Schieffer B. There was an associated reduction in deaths from cardiovascular causes and sudden deaths. including those that differed significantly between the two groups. Renin–angiotensin system and atherosclerosis. The effect of ACE inhibitor trandolapril on life expectancy of patients with reduced left-ventricular function after acute myocardial infarction. respectively). et al. as well as in the development of severe heart failure. Other important reasons for withdrawal were cough (in 39 patients in the trandolapril group and 13 in the placebo group). 4. The tolerance profile of trandolapril was similar to that of other ACE inhibitors. 354:9-12.6 REFERENCES 1. 2004. 2:155159.Cardiovascular & Haematological Disorders. A clinical trial of the . respectively). 2. Egashira K. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 770-773 4. Carlsen JE. Coronary heart disease.48). This study has demonstrated that survival was improved among patients with left ventricular systolic dysfunction who were selected from among consecutively screened patients with myocardial infarction and treated with the ACE inhibitor trandolapril for two to four years. The Pharmaceutical Journal 2000. Current Drug Targets . The improvement in survival was observed whether or not there were clinical signs of heart failure. Drexler H. Grote K. Cough was reported frequently in both groups. 6. The most frequently reported adverse events in the trandolapril and placebo group. and a reduction in kidney function (in 18 and 6. probably because the patients were asked specifically about this symptom at every follow-up visit. Torp-Pedersen C.

N Engl J Med 1995. .angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. PENATALAKSANAAN OKLUSI ARTERI PERIFER AKUT Budi Susetyo Pikir Laboratorium Kardiologi – Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr Soetomo SURABAYA RINGKASAN : Iskhemia Tungkai Akut ialah terjadinya penurunan perfusi yang cepat atau mendadak yang menimbulkan keluhan dan gejala baru atau memberatnya keluhan dan gejala yang sudah ada.333:1670-1676. Iskhemia tungkai akut dapat disebabkan trombosis pada pembuluh darah yang telah mengalami atheorosklerosis atau emboli dari jantung / aneurisma aorta pada pembuluh darah tungkai yang normal.

Pengobatan segera selanjutnya ialah pemberian obat trombolitik untuk restorasi patensi vaskuler. Inhalasi Oksigen. Yang perlu diperhatikan ialah pilihan waktu yang cepat. urokinase. 57. Pada keadaan ini .Diagnosis dan klasifikasi berat iskhemia tungkai (derajat I. dan rt-PA yang harus diberikan intraarteri regional sedekat mungkin dengan trombus. Mana yang dipilih tergantung keahlian dan ketersediaan fasilitas. ulkus iskhemik dan gangren yang meskipun nampaknya bertahap. koreksi hipotensi.8 % wanita berumur 65 tahun atau lebih. IIb dan III) berdasar klinik serta signal Doppler vena dan arteri. kalau mungkin intratrombus. Pada penderita penyakit pembuluh darah perifer mungkin berkembang dari nyeri klaudikasio intermiten menjadi nyeri waktu istirahat. IIa. Di Amerika Serikat setiap tahun 60. Insidennya juga meningkat dengan umur dan 1.5 – 2 kali lebih banyak pada pria dibanding wanita (Pentecost et al 1994). Perlu diberikan segera pengobatan awal seperti Heparin. dll). Angiografi dikerjakan hanya pada penderita derajat I dan IIa yang masih ada waktu sebelum dilakukan tindakan intervensi.000 pria dan 50. Analgetik. PENDAHULUAN : Iskhemia Tungkai Akut ialah terjadinya penurunan perfusi yang cepat atau mendadak yang menimbulkan keluhan dan gejala baru atau memberatnya keluhan dan gejala yang sudah ada yang mengancam viabilitas tungkai (TASCa 2000 ). pengobatan faktor pencetus (seperti gagal jantung atau aritmia atrial/ventrikel) serta tindakan sederhana untuk memperbaiki perfusi (seperti menghindari tekanan ekstrinsik pada tumit dan prominens tulang. Obat trombolitik dapat diberikan sampai 14 hari setelah timbulnya gejala dengan hasil yang setara revaskularisasi pembedahan. Obat trombolitik yang ada ialah streptokinase.000 wanita terdiagnosis sebagai Ischemia Tungkai Akut. menghindari suhu berlebihan.6 % pria dan 69. Tindakan lain yang bermanfaat pada iskhemia tungkai akut ialah trombektomi dengan kateter dan trombektomi mekanik disamping tentunya revaskularisasi pembedahan. tetapi terdapat episode akut yang menunjukkan memberatnya iskhemia yang sudah ada.

Berat Iskhemia Tungkai Akut tergantung lokasi dan berat obstruksi lumen arteri oleh trombus atau embolus baru serta kemampuan berkembangnya pembuluh darah kolateral sekitarnya (TASCa 2000). Iskhemia tungkai akut juga dapat terjadi betul-betul akut. ventrikel kiri. Hal ini penting untuk diketahui. PRESENTASI KLINIK TROMBOSIS AKUT ARTERI EKSTREMITAS BAWAH : Gejala iskhemia tungkai akut berhubungan dengan nyeri dan fungsi tungkai. Bila terjadi sangat mendadak berhubungan dengan emboli arteri.trombus merupakan faktor dominan (TASCa 2000). Trombosis arteri akut pada arteri perifer yang telah mengalami . meskipun sebagian emboli mungkin terdiri trombus lama dan plaque atherosklerosis yang kurang memberikan respon terdapat pengobatan tersebut (WPTMLI 1998). Diagnosis klinik emboli arteri pada tungkai dapat diduga apabila terdapat gambaran sebagai berikut : 1. karena itu harus ditanyakan lama timbul nyeri. pada penderita yang sebelumnya asimptomatik yang sering disebabkan emboli yang berasal dari jantung (trombus di atrium kiri atau di ventrikel kiri) (TASCa 2000). diketemukan/terdapat sumber emboli (atrium kiri. Proses terjadinya (mendadak). namun biasanya penderita dapat menceritakan kapan gejala tersebut timbul. Meskipun agak sulit untuk menentukan lama gejala pada semua penderita. dsb) 3. Sedangkan emboli terjadi mendadak pada pembuluh darah yang normal sehingga sering menimbulkan iskhemia berat yang mengancam viabilitas tungkai (TASCa 2000). terdapat nadi normal dan tekanan darah sistolik Doppler yang normal pada tungkai yang tidak terkena (TASCa 2000). keluhan terjadi mendadak 2. tidak didahului klaudikasio intermiten 4. karena Trombosis Akut yang terjadi dalam 24 jam akan memberikan respon yang baik dengan Pengobatan Trombolitik. sehingga mungkin sudah terdapat kolateral yang mengurangi gejala iskhemia tungkai. Trombosis arteri akut terjadi pada arteri yang telah mengalami atherosklerosis sebelumnya (terdapat plaque dan stenosis). lokasi dan intensitas serta perubahan berat iskhemia.

bekuan darah atau amputasi) (TASCb 2000).) atau aneurisma yang merupakan sumber emboli. diabetes. Anamnesis (Riwayat Penyakit) : Sangat penting untuk menanyakan apakah terdapat nyeri tungkai sebelumnya (riwayat klaudikasio intermiten). Disamping itu makin proksimal kolateral makin jelek. iliaka interna dengan a. . hiperlipidemia. Faktor lain presipitasi trombosis yang jarang ialah faktor ekstrinsik nonatherogenik lokal seperti popliteal entrapment atau penyakit kistik adventisia. makin banyak jalur kolateral yang buntu karena trombus akan meluas kearah kolateral yang besar selain juga kearah distal. cabang sirkumfleksa a. makin proksimal makin berat iskhemianya karena memasok darah pada daerah yang luas. Kadang-kadang faktor presipitasinya dapat berupa penurunan kecepatan aliran darah karena curah jantung yang rendah seperti pada gagal jantung kongestif atau setelah infark miokard akut yang luas. riwayat keluarga serangan jantung. Embolisasi dari jantung atau sumber yang lain dapat membuntu arteri distal yang telah mengalami atherosklerotik yang dapat membingungkan diagnosis (TASCa 2000). Penderita juga perlu ditanya adanya penyakit serius yang menyertai atau faktor risiko atherosklerosis (hipertensi. Makin lama obstruksi terjadi. Lokasi oklusi arteri mempengaruhi berat iskhemia. Tempat umum trombosis ialah a femoralis superfisialis. apakah pernah menjalani intervensi untuk penyempitan arteri tungkai dan apakah penderita mengidap penyakit jantung (fibrilasi atrium. cabang gluteal superior dari a. Luas obstruksi juga penting untuk diketahui karena mempengaruhi berat iskhemia. Karena itu diperlukan pengobatan dini dengan heparin untuk mencegah meluasnya trombus tersebut (TASCa 2000).atherosklerosis (terdapat plaque atau stenosis) merupakan penyebab umum lain iskhemia tungkai akut. stroke. merokok. femoralis profunda yang disebut cruciate pathway (TASCa 2000). meskipun dapat terjadi pada setiap tempat dari aorta sampai a digitalis pedis (TASCa 2000). Kolateral daerah pelvis yang ada ialah antara a. Lokasi proksimal di a iliaka komunis memberi dampak iskhemia yang berat memberi pasokan darah daerah yang luas serta kolateral yang jelek.

Berat dari Iskhemia Akut Tungkai Bawah dapat diklasifikan sebagai berikut : . pain (nyeri). Derajat perubahan warna dan suhu dapat merupakan dasar batas terjadinya obstruksi yang perlu dihubungkan dengan pemeriksaan palpasi nadi. pallor (pucat). Tungkai teraba dingin. 4. Perlu juga memeriksan bagian tungkai yang kontralateral. Pada awal mungkin terlihat pucat. 3. Paralysis (Hilangnya fungsi motorik) : Adanya gangguan fungsi motorik menunjukkan adanya iskhemia tungkai tingkat lanjut yang mengancam viabilitas tungkai. dibandingkan dengan tungkai kontralateral (TASCb 2000). Pallor (Warna dan suhu kulit) : Periksa warna dan suhu tungkai. Pemeriksaan lain yang penting ialah tes balikan kapiler (capillary return). 1. 2. pulselessness (nadi tak teraba). Untuk mengetahui gangguan gerakan ringan. Paresthesia (Hilangnya fungsi sensorik) : Hilangnya sensorik berupa gringgingen. tetapi selanjutnya akan terjadi sianosis. Pulselessness (Nadi tak teraba) : Palpasi nadi pada tungkai dari proksimal sampai bagian paling distal. paresthesia (gringgingan) dan paralysis (lumpuh). terutama yang dapat dilihat pada bagian dorsal kaki (dorsal pedis) (TASCb 2000). Adanya pengisian vena atau tidak juga merupakan tanda penting. Pulsus kaki mungkin normal pada mikroembolism karena plaque atherosklerosis atau emboli kholesterol (TASCb 2000). Bila negatif menunjukkan adanya iskhemia tungkai yang berat. sedangkan tungkai kontralateral teraba hangat.Pemeriksaan Fisik : Perlu diperiksa 5 P. Hal ini berhubungan dengan kenyataan bahwa pergerakan kaki terutama oleh otot tungkai proksimal. yaitu memeriksa kembalinya aliran pada jaringan subpapiler kulit setelah ditekan. Pada iskhemia tungkai akut balikan kapiler lambat atau negatif.

81 : 207-218. curah jantung rendah pada gagal jantung. Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document. SVS /SCVS : Society of Vascular Surgery / Society of Cardiovascular Surgery Belum ada standar untuk membedakan akut dan khronik berdasar waktu. Am J Cardiol 1998.Tabel 1. Klasifikasi Berat Iskhemia Tungkai Bawah menurut SVS / SCVS Kla s I IIa IIb III Kategor i Viable Menganca m Menganca m Menganca m Deskripsi Balikan Kapiler Paralisis Otot Hilangnya Sensori Tidak Ada Sebagian Sebagian Lengkap Signal Doppler Arteri Terdengar Tak Terdengar Tak Terdengar Tak Terdengar Vena Terdengar Terdengar Terdengar Tak Terdengar Tidak mengancam segera Dapat diselamatkan bila diobati Dapat diselamatkan. Diagnosis Banding Iskhemia Tungkai Akut. Keadaan yang menyerupai Iskhemia Tungkai Akut Gagal Jantung (terutama) bila disertai penyakit oklusi arteri perifer khronik Trombosis Vena Dalam Akut (Acute Deep Vein Thrombosis) Neuropati Kompresif AKut . SIR (Society of Interventional Radiology) (Patel et al 2001) mengusulkan sebagai berikut : A) Hiperakut ( < 24 jam) B) Akut A ( 1 – 7 hari ) C) Akut B ( 8 – 14 hari ) D) Subakut ( 14 hari – 3 bulan ) E) Khronik ( > 3 bulan ) Diagnosis Banding Iskhemia Tungkai Akut : Keadaan yang menyerupai iskhemia tungkai akut ialah Vasopasme arteri tungkai. Tabel 2. bila Tak Terganggu Tak TergangguLambat Lambat-Tak Ada Tak Ada Tidak Ada Tidak Ada Sebagian Lengkap diobati sebagai darurat Amputasi Primer sering diperlukan Tabel dikutip dari : Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia. trombosis vena dalam akut (DVT = deep venous thrombosis) dan neuropati kompresif akut (TASCb 2000).

karena itu hindarkan tindakan diagnostik yang tidak perlu. Tindakan yang cepat akan menyelamatkan tungkai. aneurisma.Kista poplitea dengan trombosis . Heparin bertujuan untuk mencegah perluasan trombus. tromboangitis Obliterans) . 2. Tidak ada bukti obat vasoaktif bermanfaat. Inhalasi oksigen mungkin berguna 4. 31 (Suppl 1. Kecuali pada penderita yang menjalani anestesi epidural dan spinal. sedangkan pada emboli dapat mencegah emboli lebih lanjut.Trombosis spontan yang berhubungan dengan keadaan hiperkoagulabel . 5. atau stenosis kritikal di sebeleah proksimal (termasuk emboli kholesterol atau amboli atherotrombotik sekunder karena prosedur endovaskuler Trpmbosis pada aneurisma (terutama aneurisma poplitea Tabel dikutip dari : Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-PAD). Tindakan sederhana untuk memperbaiki perfusi harus diberikan sebelum . pemberian heparin dapat ditunda. PENGOBATAN ISKHEMIA TUNGKAI AKUT : Iskhemia Tungkai Akut merupakan keadaan darurat.Popliteal entrapment dengan trombosis . Analgetik penting diberikan untuk mengatasi nyeri 3.Sebab Nonatherosklerotik Iskhemia Tungkai Akut Trauma Artri (terutama iatrogenik) Diseksi Aorta/Arterial Arteritis dengan trombosis (misal arteritis sel raksasa. J Vasc Surg. Laju amputasi 6 % dalam 12 jam pertama.Vasospasme dengan trombosis (misal ergotisme) Sebab-sebab Iskhemia Iskhemia Akut –pada penderita atheroskleoris Trombosis dari arteri atherosklerosis yang stenosis Trombosis graft pintas arteri Emboli dari jantung. Begitu pula simpatektomi. Acute Limb Ischemia. Part 2) : S136-S144. 12 % antara 13-24 jam dan 20 % setelah 24 jam. PENATALAKSANAAN AWAL ISKHEMIA TUNGKAI AKUT : 1. 2000. Evaluation. Pengobatan gagal jantung atau aritmia atrial dan ventrikuler yang ada harus segera diberikan. 6. Heparin Pemberian Heparin dini menurunkan morbiditas dan mortalitas.

hematologist. Hal ini termasuk menghindari tekanan ekstrinsik pada tumit dan prominens tulang. PENGOBATAN TROMBOLISIS : Tujuan pengobatan trombolitik ialah mengambil/menghilangkan tromboemboli yang patologi dan restorasi patensi vaskuler. koreksi hipotensi. lama oklusi.atau sesudah dilakukan revaskularisasi. . Harus diperhatikan adanya kontraindikasi terhadap trombolitik (TASCc 2000). menghindari suhu berlebihan (dingin akan menginduksi vasokonstriksi. dll) (TASCc 2000). Bila gagal. meningkatkan oksigenasi jaringan. bahkan kadang-kadang dapat menghindari pembedahan pada penderita risiko tinggi dengan viabilitas marginal. yang sebaiknya tidak lebih 6 jam. tipe bekuan darah (embolus atau trombus). interventional radiologist dan bedah vaskuler (WPTMLI 1998). terutama pada derajat I dan IIa. infus regional obat trombolitik dengan kateter berada proksimal dari trombus dapat dilakukan. Pengobatan awal yang dipilih ialah pengobatan trombolitik dengan arahan kateter. Batasan trombolitik terapeutik ialah secara enzimatik menginduksi atau mempercepat larutnya tromboemboli. Pada kebanyakan penderita selanjutnya memerlukan pengobatan endovaskuler dan pembedahan. Bila kawat penuntun (guidewire) dapat melewati trombus dapat dilakukan trombolitik intratrombus yang ternyata lebih efektif. Pengambilan bekuan dengan kateter akan menghindari atau mengurangi bedah terbuka. sedangkan panas akan meningkatkan laju metabolik dan kebutuhan sirkulasi). dan risiko prosedur (embolektomi dengan anestesi lokal atau bedah pintas arteri dengan aneseti umum). risiko penderita (komorbiditas). Pilihan tergantung lokasi dan anatomi lesi. Angiografi dilakukan hanya pada penderita derajat I dan IIa yang masih ada waktu sebelum melakukan tindakan intervensi. merupakan pertanda perlunya dilakukan revaskularisasi bedah (TASCc 2000). PROSEDUR ENDOVASKULER UNTUK ISKHEMIA TUNGKAI AKUT : A. Bila terdapat gejala klinik yang memburuk. Karena itu pengobatan trombolitik memerlukan pendekatan multidisiplin yang melibatkan angiologist.

Penderita tanpa dasar penyakit arteri perifer yang mengalami oklusi emboli akut pada bifurkasi femoral. revaskularisasi pembedahan lebih superior dibandingkan trombolisis (WPTMLI 1998). Untuk selanjutnya apakah memerlukan penggantian graft atau pengobatan endovaskuler tergantung kelainan dari graft tersebut . Reperfusi tekanan rendah yang bertahap. Terdapat masalah lain pada Oklusi Arteri Akut yang menjalani revaskularisasi yaitu terjadinya reperfusion injury. mungkin mengalami progresi ringan dari gejala khronik yang sudah ada dan gangguan hemodinamik sedang saja.INDIKASI PENGOBATAN TROMBOLISIS : Iskhemia Tungkai Yang Mengancam : Oklusi Arteri Tungkai Akut : Oklusi Arteri Tungkai Akut merupakan ancaman terhadap tungkai dan bahkan kematian pada penderita dewasa. penyakit dasar sering dapat ditemukan dan harus dikoreksi segera setelah trombolisis berhasil dengan baik. mungkin lebih baik dibandingkankan reperfusi mendadak dengan tekanan tinggi. Pada pembuluh darah arteri yang terjadi trombosis akut. Trombolisis dapat diberikan sebagai pengobatan awal. Pada penderita Oklusi Arteri Khronik yang mengalami iskhemia tungkai jangka panjang (lebih dari 14 hari). mungkin terjadi iskhemia berat kedua ekstremitas bawah yang memerlukan intervensi segera (WPTMLI 1998). Oklusi Bypass Graft : Prosedur pembedahan terbuka merupakan pendekatan umum pada Oklusi Bypass Graft untuk revisi atau penggantian graft. Trombolisis yang diarahkan dengan kateter merupakan bagian dari strategi untuk menghilangkan trombus dan emboli untuk restorasi perfusi. Oklusi Khronik : Bila terjadi Oklusi Trombotik atau Emboli Akut pada arteri femoralis yang stenosis.

Trombolisis Intraoperatif : Pada umumnya pengobatan trombolitik dianggap kontraindikasi pada penderita yang baru mengalami pembedahan. Tetapi penelitian terakhir menunjukkan bahwa trombolisis intraoperatif merupakan pengobatan tambahan berharga pada pembedahan tromboembolektomi terbuka. Emboli distal mungkin dapat diobati dengan aspirasi kateter perkutan atau trombolisis. pengambilan bekuan darah tidak sempurna pada 30 % kasus. kelainan difus atau fokal). dapat dihilangkan sering masih terdapat trombus sisa intralumen yang pengobatan trombolitik tanpa meningkatkan dengan . tidak terdapat klaudikasio sebelumnya 4. pulsa nadi dan tekanan darah sistolik dengan Doppler tungkai yang kontraletaral normal. Diagnosis klinik emboli arteri tungkai akut dapat diperkirakan berdasarkan hal-hal berikut : 1. terdapat sumber emboli (misal : fibrilasi atrium) 3. gejala klink yang timbul mendadak 2. karena risiko embolisasi dari jantung selama prosedur pengobatan tidak akan bertambah (WPTMLI 1998). Bila embolektomi dikerjakan tanpa pencitraan. Penelitian membuktikan bahwa trombolisis merupakan pilihan untuk restorasi graft yang mengalami oklusi < 14 hari (WPTMLI 1998). Emboli dalam Arteri Tungkai yang Normal : Kebanyakan penderita memerlukan kualitas pencitraan yang baik sebelum intervensi. Demikian pula pada tindakan pengobatan endovaskuler (trombektomi dengan kateter balon). Penderita yang memenuhi kriteria seperti diatas dengan Iskhemia Akut Tungkai (tungkai pucat).(kelainan neointima atau atherosklerotik. Ekhokardiografi sebelum lisis tidak mutlak dikerjakan. terdapat embolus proksimal yang memerlukan tromboembolektomi segera yang biasanya dengan intervensi bedah.

000 IU Urokinase cukup aman dan dapat menghancurkan kompleks fibrin (D-dimer yang meningkat) tanpa deplesi fibrinogen. Pada penderita dengan klaudikasio ringan dan sedang tanpa menggangu kehidupan sehari-hari. Mortalitas juga menurun dibandingkan plasebo. Pada penderita dengan klaudikasio berat yang sangat mengganggu kehidupan sehari-hari kegunaan trombolisis juga terbatas (WPTMLI 1998).komplikasi perdarahan perioperatif. Suatu penelitian membuktikan bahwa infus regional dengan bolus 125. atherektomi. atau penempatan stent intraarterial. Trombolisis pada penatalaksanaan Komplikasi Endovaskuler Akut : Oklusi akut pada tempat angioplasti terjadi pada 2-3 % penderita yang menjalani angioplasti balon perkutan.000 dan 500. Komplikasi trombosis akut mungkin terjadi pada saat melakukan tindakan tersebut yang dapat ditangani dengan pengobatan trombolisis (WPTMLI 1998) INDIKASI LAIN : Klaudikasio Intermiten Penetalaksanaan penderita dengan klaudikasio intermiten ditujukan untuk kehidupan penderita sehari-hari. 250. Trombolisis intraoperatif juga berguna untuk lisis emboli kecil yang lepas selama tromboembolektomi mekanik yang tak mungkin dicapai dengan cara tersebut (WPTMLI 1998). Salah satu penyebab umum ialah terjadinya intimal flap yang biasanya diatasi dengan kateter balon tekanan rendah. intervensi trombolisis jelas tidak dianjurkan.000. Mikroembolisasi Distal (Trash Foot) : Belum ada penelitian yang menunjang pemberian trombolisis pada keadaan seperti ini (WPTMLI 1998) KONTRA-INDIKASI PEMBERIAN TROMBOLITI K : .

Bedah besar nonkardioaskuler atau trauma dalam 10 hari terakhir 3. B C gagal hati. Pungsi pembuluh darah yang tidak kompresibel 5. Trauma intrakranial dalam 3 bulan ini Relatif Mayor : 1. Kejadian serebrovaskuler (termasuk TIA) dalam 2 bulan ini. Am J Cardiol 1998.Kontraindikasi pengobatan Trombolitik dapat dilihat pada tabel dibawah ini : Tabel 3. 81 : 207-218. 4. PENGOBATAN TROMBOLISIS : Cara Pemberian Obat Trombolisis berdasar tempat injeksi : Infus Intravenous Sistemik : Yang dimaksud pemberian obat trombolitik intravenous ialah melalui vena . Perdarahan gastrointestinal yang baru 4. 2. Menjalani bedah syaraf (intrakranial atau spinal) dalam 3 bulan ini 5. Kontraindikasi Trombolisis pada Iskhemia Tungkai Akut. Kontraindikasi A Absolut : 1. terutama penderita dengan koagulopati Endokarditis bakteri Kehamilan Retinopati hemoragik diabetes Modifikasi dari NIH Consensus Development Conference (1980) Dikutip dari : Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia. Diastesis perdarahan aktif 3. Baru saja menjalani bedah mata Minor : 1. Tumor intrakranial 6. Hipertensi tak terkontrol > 180 mmHg sistolik atau > 110 mmHg diastolik 4. Menjalani resusitasi kardiopulmoner dalam 10 hari terakhir 2. Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document. 3. 2.

laju penyelamatan tungkai setelah 1 bulan 87 % dengan pembedahan dibandingkan 90 % dengan trombolisis (TASCc 2000). dilanjutkan dengan pemberian obat trombolitik kontinyu secara perlahan. Infus Intratrombus : Obat trombolitik diberikan melalui kateter yang ditanam dalam trombus.perifer (seperti yang digunakan pada Trombosis Arteri Koroner dan Emboli Paru). Penelitian pada penderita dengan iskhemia tungkai akut antara 24 jam dan 14 hari. Guidewire traversal test : Guidewire dilewatkan sepanjang trombus sebelum dimulai infus yang lama dengan kateter ditanam dibagian proksimal trombus. Kateter ditarik perlahan sepanjang trombus. Dengan memakai urokinase dan t-PA (tissue plasminogen activator) dengan cara tersebut nampaknya lebih baik dari cara infus kontinyu saja intrarterial Cara Infus Obat Trombolitik : Infus Kontinyu : Obat rombolitik diberikan secara kontinyu dengan dosis tetap. Dengan kateter intrarteri yang diletakkan dalam pembuluh darah yang buntu dan ujung distalnya proksimal dari trombus. Infus Intraarteri Regional : Pengobatan trombolitik dapat diberikan pada penderita dengan trombus sampai umur 14 hari dengan hasil yang setara dibandingkan pembedahan. Cara ini merupakan cara standar pada infus intratrombus. sambil diberikan sejumlah besar obat trombolitik. Intratrombus “bolusing” atau “lacing” : Istilah bolusing dan lacing digunakan secara bergantian. Kegagalan untuk menanamkan kateter kedalam trombus mungkin merupakan prediksi kegagalan lisis. Dengan cara ini dihasilkan laju keberhasilan lisis awal yang tinggi dengan komplikasi yang kecil. Kateter dengan satu lubang pada ujung kateter ataupun lubang multipel pada sampingnya diletakkan pada bagian paling distal dari trombus. Dapat didahului maupun tidak didahului dengan teknik bolus. . Sekarang tak digunakan lagi karena laju keberhasilan lisis rendah dengan laju komplikasi yang tinggi dibandingkan infus intrarterial (WPTMLI 1998).

Kebanyakan berkaliber £ 5 Fr. Graded Infusion : Dimulai dosis tinggi pada beberapa jam awal pemberian kemudian dosis diturunkan secara perlahan. nampaknya tidak diperlukan lagi infus pulse spray ulangan dan cukup diberikan infus kontinyu lambat saja. 1998). Pemecahan trombus dapat dilakukan dengan kateter pulse-spray.Stepwise Infusion : Setelah menempatkan ujung kateter pada proksimal trombus. OBAT TROMBOLITIK : Pemakaian Klinik : Obat trombolitik yang sudah digunakan secara klinik untuk penderita Tetapi belum ada bukti meyakinkan sistim kateter mana yang lebih baik (WPTMLI . infus diberikan dengan dosis tetap dalam waktu pendek. Sekali terjadi aliran darah antegrade . Trombolisis Farmakomekanik : Kombinasi dengan memecahkan trombus secara mekanik dan infiltrasi obat trombolitik kedalam trombus secara bersamaan. Dengan cara ini pengobatan trombolitik mejadi lebih pendek. Dengan cara ini dapat mempercepat lisis dan memperpendek waktu pengobatan. Setelah trombus bagian proksimal lisis. Cara ini membutuhkan kerja keras dan perlu menempatkan penderita di laboratorium angiografi selama pengobatan. kateter mikroporus dan kateter dengan balon diujungnya yang didisain untuk pemberian obat secara lokal. Forced periodic (contoh : pulse-spray): Menyemprotkan dengan tekanan paksa obat trombolitik kedalam trombus supaya terfragmentasi sehingga permukaan untuk bekerjanya obat trombolitik lebih luas. Tetapi banyak kateter baru yang mempunyai lubang samping multipel pada bagian distal kateter yang dapat sepanjang 5-20 cm dan tergantung desain ujungnya dapat tertutup maupun terbuka. Standar kateter mempunyai satu lubang akhir pada ujung kateter. kateter dimajukan begitu seterusnya sampai semua trombus mengalami lisis. Sistim Kateter : Ada beberapa sistim kateter yang didesain secara spesifik untuk infus obat trombolitik.

1986 asl 1982.000-150.000-3000 IU setiap 2.000 bolus pelan atau infus selama 30 menit 250. tissuePlasminogen merupakan Activator kompleks (rt-PA. 0.000 IU/10 cm trombus.000 IU selama 30 menit 3 x 5 mg bolus selama 30 menit 6 Trombolisis Intraoperatif Streptokinase Urokinase rt-PA Dikutip dari : Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia.000 IU/ml 0.00040.000-4.05 mg/kg/jam 0. diikuti graded infusion 0. Skema Dosis Trombolisis 1 Obat Infus Kontinyu Streptokinase Urokinase Dosis rendah Dosis Tinggi rt-PA 2 Infus stepwise Streptokinase Urokinase Graded-infusion Urokinase Modifikasi 4 Intratrombus bolusing atau lacing Urokinase rt-PA Skema Dosis 5. 5-15 menit 3.000 IU/menit sampai terjadi aliran antegrade 1.000-500.000 IU/menit sampai lisis lengkap Hess et 1985.5 mg/ml.000-2.000 IU/menit kedalam trombus distal 250. kemudian setiap 60 detik 0.000-2.000 IU selama 30 menit 375.000 IU bolus pada bagian distal 1.000 IU dosis lacing diikuti skema McNamara 250.000 IU/jam 3 x 5 mg (5-10 menit interval) dikuti dengan 0.000 IU/jam Skema bervariasi sampai 100. .000 IU/cm panjang oklusi (microhole balloon catheter) 25.000 Iumenit sampai terjadi aliran antegrade 1.000 IU selama 20 menit) 10. SK dan Sedangkan Anistreplase human yang lyspara-anisoylated plasminogen (APSAC) dan Reteplase yang merupakan mutan rt-PA sampai saat ini belum digunakan untuk oklusi arteri tungkai (WAPTMLI 1998).33 mg/ml.Lamer 3 120.000-250. 0.000 IU/menit sampai lisis lengkap 4.2 ml setiap 30 detik selama 20 menit.25 – 10 mg/jam 0.dengan oklusi arteri tungkai ialah Streptokinase (SK). selanjutnya setiap 60 detik 20.000 IU dosis lacing dikuti 50.025-1 mg/kg/jam 1. Urokinase (UK). selanjutnya setiap 30 detik 5 Forced periodic (pulse-spray) infusion Urokinase rt-PA 25.5-1 mg/cm panjang oklusi (microhole balloon catheter) 50.000 IU setiap 3-5 menit 4.2 ml setiap 30 detik selama 20 menit.000 IH/jam(kadang dengan dosis loading yang bervariasi pula) Terutama graded infusion O. ekuimolar alteplase.000IU/jam (kadang dengan dosis awal 20.3.2 ml setiap 15 detik selama 15 menit. Tabel 4.000 IU dosis lacing 60.

Diperkirakan . lisis kurang lengkap tetapi berguna secara klinik. lisis kurang lengkap dan klinik kurang bermanfaat serta kegagalan lisis (WPTMLI 1998). Antikoagulan tidak mencegah mulainya pengobatan trombolisis. Juga tidak ada data/penelitian yang mendukung berguna tidaknya heparinisasi selama trombolisis. Penilaian sekunder keberhasilan trombolitik dinilai dari restorasi aliran darah (antegrade flow) melalui lisis trombus yang lengkap atau hampir lengkap yang dinilai dengan alat pencitraan obyektif (Dupleks ultrasonografi atau alat yang lain). dan laju komplikasi dari tindakan tersebut (WPTMLI 1998).Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document. PENGOBATAN TAMBAHAN : Obat Tambahan : Antikoagulan : Antikoagulan diberikan sebagai pengobatan awal untuk mencegah meluasnya trombus serta mengurangi emboli ulang (TASCb 2000). British Thrombolysis Study Group membedakan keberhasilan tomblisis menjadi 4 tingakat yaitu lisis lengkap. pengukuran tekanan intraluminal invasif (pull-back pressure) dan pengukuran tekanan darah segmental noninvasif (WPTMLI 1998). Batasan keberhasilan trombolitik : Penilaian primer keberhasilan pengobatan trombolitik pada iskhemia ekstremitas bawah ialah penderita hidup tanpa amputasi. Alat pemeriksaan lain yang berguna untuk menilai anatomi dan vaskuler ultrasonografi. Dosis dan Pilihan Obat Trombolitik : Dapat dilihat pada tabel diatas. Segera terjadi restorasi aliran darah. Hal lain yang harus dicatat dan dilaporkan ialah lama dan berat iskhemia ekstremitas bawah. 81 : 207-218. pengobatan. Am J Cardiol 1998. harus dilakukan angiografi untuk menentukan fungsi anatomi vaskuler dan ialah dupleks daerah penyakit yang memerlukan ultrasound intravaskuler.

Walau kegunaan antikoagulan jangka panjang belum dibuktikan. Trombektomi Aspirasi Perkutan dan Trombektomi Mekanik Perkutan. tetapi biasanya diteruskan sampai lesi dasar dapat dikoreksi. Cara lain dengan injeksi saline jet spray dan hisapan eksternal tambahan atau high-speed rotating impeller. Ada dua teknik tambahan yang dikerjakan bersamaan dengan trombolisis : 1. Teknik dan Prosedur Tambahan : Kecepatan dan efektifitas trombolisis intrarteri jangka panjang dapat ditingkatkan menggunakan teknik tambahan. Angioplasti Perkutan. Analisis meta pada 125 penelitian menunjukkan bahwa obat antiplatelet menurunkan kejadian vaskuler fatal dan nonfatal sebesar 25 %. . Aspirin dapat diteruskan pada penderita yang menjalani trombolisis. Mengambil material yang tidak larut atau memperkecil trombus untuk mempercepat restorasi aliran darah. Aspirin mungkin juga dapat memperlambat progresi atherosklerosis dan terjadinya komplikasi trombotikpada tungkai penderita dengan penyaki arteri tersebut (WPTMLI 1998). Setelah trombolisis mungkin dapat diberikan antikoagulan oral. Perlu diperhatikan bahwa teknik mekanik tersebut masih bersifat eksperimental. Mengoreksi lesi dasar penyebab trombus pada waktu atau sekitar prosedur trombolisis. Aspirin : Penderita dengan penyakit pembuluh darah perifer menunjukkan 2-3 kali peningkatan kematian karena penyakit jantung. 2.pemberian heparin yang bersamaan akan mencegah terjadinya trombosis perikateter yang dapat diberikan sistemik atau sekitar kateter. Kegagalan untuk menemukan dan mengoreksi lesi dasar akan dihubungkan dengan patensi vaskuler yang jelek jangka panjang (WPTMLI 1998). Pemberian antikoagulan jangka panjang diberikan bila penyebab dasar tidak diketahui atau tidak dapat dikoreksi (WPTMLI 1998). Fragmen tromboemboli dihisap dengan kateter atau dilakukan tromboembolektomi mekanik.

81 : 207-218.1 Mortalitas (%) 42 8. Tabel 6. 1996 Wagner et al. 81 : 207-218. Perbandingan trombolisis dengan arahan kateter dan revaskularisasi pembedahan pada iskhemia tungkai.REVASKULARISASI PEMBEDAHAN : Revaskularisasi pembedahan segera dikerjakan pada iskhemia tungkai akut derajat IIb atau awal derajat III. Patensi. Am J Cardiol 1998. Embolektomi dengan kateter maupun Revasularisasi Pembedahan merupakan pilihan pada Emboli arteri nonatherosklerotik. Tabel 5.5 15. 1997 Amplatz Hydrolyser Angiojet n 40 28 50 95 93 90 Pasca Bedah 30 hari 50 76 95 89 94 0 4 0 tungkai dan mortalitas setelah trombektomi mekanik perkutan. Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document.4 81.3 Revaskularisasi Pembedahan Penderita 57 141 54 Penyelamat an tungkai (%) 82 89.7 Tabel dikutip dari : Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia.7 Mortalitas (%) 16 6. Penyelamatn tungkai (%) 30 hari Moratalitas (%) 30 hari Tabel dikutip dari : Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia.5 13. Pada iskhemia tungkai akut derajat III yang lanjut tidak ada pilihan lain kecuali amputasi (TASCc 2000). mana yang lebih baik perlu dipertimbangkan waktu serta ketersediaan fasilitas dan hasil penelitian lebih lanjut. MONITORING DAN KOMPLIKASI TROMBOLISIS : Monitoring (Pemantauan) Trombolisis : . penyelematan Patensi (%) Alat Rilinger et al 1997 Reeker et al. Am J Cardiol 1998. Hasil pada Trombolisis dengan arahan kateter Penderit a Rochester 1994 STILE 1994 TOPAS 1996 12 bulan 6 bulan 12 bulan 57 246 144 Penyelamat an tungkai (%) 82 88.2 82. Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document.

Kadar fibrinogen yang rendah suatu tanda meningkatnya risiko perdarahan tetapi tidak memprediksi terjadinya perdarahan secara tepat.2 % pada pembedahan dan 2. Ouriel et al 1996). Juga dianjurkan untuk pemantauan fungsi ginjal dan jumlah kemih (WPTMLI 1998). Pada British Thrombolysis Study Group sebanyak 1157 penderita. Kebanyakan perdarahan selama trombolisis terjadi pada tempat pungsi arteri atau vena. Pada penelitian acak yang membandingkan pembedahan dan trombolisis. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit mungkin berguna untuk mengetahui adanya perdarahan minor. Meskipun insiden komplikasi perdarahan lebih rendah pada pemberian Alteplase dibandingkan Streptokinase (Berridge et al 1989).Penderita yang menjalani trombolisis harus dipantau oleh dokter dan paramedis yang ahli serta fasilitas yang mendukung untuk prosedur trombolisis dan risiko yang mengikutinya. perdarahan mayor (menyebabkan hipotensi. menunjukkan insiden perdarahan intrakranial 1.3 %. ditemukan insiden stroke perdarahan dan iskhemik 2. terutama pada fase lanjut dan mungkin berasal multifaktorial. tetapi tidak terdapat perbedaan bermakna komplikasi perdarahan antara Alteplase dan Urokinase (STILE Investigators 1994). risiko stroke perdarahan 1 %. Komplikasi Trombolisis : Perdarahan : Perdarahan sistemik dan intrakranial merupakan komplikasi paling bermakna dari pengobatan trombolitik. Penggunaa tes selama trombolisis masih kontroversi. separuhnya terjadi selama prosedur trombolisis (WPTMLI 1998).1 % pada trombolisis (STILE Investigators 1994.8 %. Tetapi pada penelitian ini tidak ada kontrol plasebo (Berridge et al 1989). Analisis pada 19 penelitian prospektif 1401 penderita 8. Perdarahan perikateter juga umum terjadi. mmerlukan transfusi atau memerlukan pengobatan spesifik lainnya) pada 5. dan perdarahan dapat terjadi paad penderita dengan kadar fibrinogen normal. Tetapi untungnya perdarahan lokal .1 % dan perdarahan minor pada 14.

5. Embolisasi Distal dan Trombosis Perikateter : Pengobatan trombolitik mungkin menyebabkan lepasnya fragmen trombus ke distal. harus segera mencari adanya hematoma intraabdomen atau retroperitoneal (WPTMLI 1998). Adanya perdarahan traktus renal dalam bentuk hematuria makroskopik jarang. dan mungkin tanda pertama adanya tumor ginjal atau kandung kemih. berikan faktor koagulan (plasma beku segar.dll) dan darah serta 3. Emboli kecil mungkin tanpa keluhan atau nyei sesaat saja. . pengobatan trombolitik segera dihentikan dan ditentukan dengan CT-scan apakah terjadi stroke trombotik atau perdarahan (WPTMLI 1998). pembedahan hanya untuk evakuasi hematoma yang menekan jaringan sekitarnya atau untuk reparasi kerusakan vaskuler yang terus mengeluarkan darah. biasanya pemberian obat untuk merubah status fibrinolitik seperi tranexamic acid atau epsilonaminocaproic acid walaupun kegunaannya masih kontroversi. Tak peduli asal sumber perdarahan. Timbulnya gejala abdominal atau nyeri punggung atau anemia yang timbul mendadak tanpa terlihat kehilangan darah yang jelas. mungkin tak terdeteksi sampai terjadi hipotensi. dapat diganti dengan kateter yang lebih besar atau menempatkan vascular sheath sekitar kateter atau jeratan secara pembedahan (WPTMLI 1998). Tetapi . menghentikan pengobatan trombolitik dan antikoagulan 2. pada perdarahan yang mengancam kehidupan. Perdarahan kedalam ruang retroperitoneal karena waktu pungsi arteri tembus kedinding posterior.minor saja dan mudah dikontrol dengan penekanan daerah lokal yang lama. penatalaksanaan mengikuti pola standar : 1. Perdarahan gastrointestinal juga jarang dan mungkin terlihat atau mungkin tersembunyi. 4. bila terdapat defisit neurologi. cryoprecipitate. Perdarahan retroperitoneal dan intraabdomen mungkin juga terjadi spontan. Bila perdarahan pada tempat masuknya kateter. Adanya perdarahan gastrointestinal yang nyata biasanya karena penderita menderita ulkus peptikum yang tak terdeteksi (WPTMLI 1998).

Bila erjadi embolisasi distal. Yang perlu dilakukan ialah memasukkan kateter lebih distal. bintik kemerahan dan hipotensi. Mungkin diperlukan apirasi trombus atau pembedahan bila trombolisis tidak memperbaiki kondisi klinik. meskipun dilaporkan adanya gangguan ginjal permanen (WPTMLI 1998). Angiografi dikerjakan hanya pada penderita derajat I dan IIa yang masih ada waktu sebelum dilakukan . Gangguan tungkai akut karena meningkatnya iskhemia selama trombolisis umum terjadi. Iskhemia tungkai akut dapat disebabkan trombosis pada pembuluh darah yang telah mengalami atheorosklerosis atau emboli dari jantung / aneurisma aorta pada pembuluh darah tungkai yang normal. Biasanya keadaan benigna. tetapi alergi mungkin timbul akibat pemberian Streptokinase yang berupa flushing. reaksi akan hilang bila obat dihentikan dan diberikan hidrokortison serta antihistamin. Reaksi lambat Streptokinase termasuk serum-like illness seperi nyeri sendi. atau meningkatkan dosis. IIb dan III) berdasar klinik serta signal Doppler vena dan arteri.fragmen yang besar yang membuntu arteri tibia distal atau arteri kaki akan berbahaya. Anafilaksis : Jarang terjadi anafilaksis yang disebabkan obat trombolisis. RINGKASAN : Iskhemia Tungkai Akut ialah terjadinya penurunan perfusi yang cepat atau mendadak yang menimbulkan keluhan dan gejala baru atau memberatnya keluhan dan gejala yang sudah ada. pengobatan trombolitik diteruskan mungkin melalui sheat proksimal. vasodilatasi. demam dan hematuria mikroskopik yang dapat terjadi 10-21 hari setelah pengobatan. pengobatan trombolitik diteruskan. Bila trombus lepas pada saat sistim kateter dilepas. Tidak jelas hal ini akibat alergi sebenarnya atau bukan. IIa. Diagnosis dan klasifikasi berat iskhemia tungkai (derajat I. apalagi bila disertai terjadinya trombosis retrograde. Bila terjadi trombosis perikateter. intervensi bedah mungkin diperlukan (WPTMLI 1998). dosis bolus baru.

SIR Reporting Standards for the Treatment of Acute Limb Ischemia with the use of Transluminal Removal of Arterial Thrombus.14:S543-S465. Obat trombolitik yang ada ialah streptokinase. Berridge DC. KEPUSTAKAAN : 1. dll).tindakan intervensi. 2. Perlu diberikan segera pengobatan awal seperti Heparin. Pengobatan segera selanjutnya ialah pemberian obat trombolitik untuk restorasi patensi vaskuler. Hopkinson BR. Inhalasi Oksigen. A Statement for Health Professionals from a SpeciaL Writing Group of the Councils on Cardiovascular Radiology. Analgetik. J Vasc Interv Radiol 2001. menghindari suhu berlebihan. kalau mungkin intratrombus. Niakin GS. and Epidemiology and Prevention. Patel N.12:559-570. urokinase. 3.14:S495-S515. Criqui MH. Local low-dose intra-arterial . Circulation 1994. Cardio-Thoracic and Vascular Surgery. Clinical Cardiology. Obat trombolitik dapat diberikan sampai 14 hari setelah timbulnya gejala dengan hasil yang setara revaskularisasi pembedahan. Mana yang dipilih tergantung keahlian dan ketersediaan fasilitas. pengobatan faktor pencetus (seperti gagal jantung atau aritmia atrial/ventrikel) serta tindakan sederhana untuk memperbaiki perfusi (seperti menghindari tekanan ekstrinsik pada tumit dan prominens tulang. J Vasc Interv Radiol 2003. J Vasc Interv Radiol 2003. Arteriosclerosis. dan rt-PA yang harus diberikan intraarteri regional sedekat mungkin dengan trombus. Tindakan lain yang bermanfaat pada iskhemia tungkai akut ialah trombektomi dengan kateter dan trombektomi mekanik disamping tentunya revaskularisasi pembedahan. et al. Yang perlu diperhatikan ialah pilihan waktu yang cepat. Pentecost MJ.89:511-531. koreksi hipotensi. Patel RI. Guidelines for Peripheral Percutaneous Transluminal Angioplasty of the Abdominal Aorta and Lower Extremity Vessels. the American Heart Association. Dorros G. Sacks D. et al.

Definition and Nomenclature for Acute Limb Ischemia. Br J Surg 1989. J Vasc Surg. Part 2) : S150-S162. Clinical trial issues in Acute Limb Ischemia. Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia.Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-PAD)b. Byrne J. . Clagett P. 8.Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-PAD). et al. Evaluation. 23 : 64-75. 94 : 3026-3049. Thrombolysis in the management of Lower Limb Peripheral Arterial Occlusion – A consensus document. 31 (Suppl 1. Circulation 1996. 2000. 31 (Suppl 1. Acute Limb Ischemia.7 : S337-S349. Thrombolysis on peripheral artery surgery. The STILE trial. Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischaemia of the lower extremity. 10. Ouriel K. Circulation 2000. Diagnosis and Treatment of Chronic Arterial Insuficiency of the Lower Extremities : A Critical Review. The STILE Investigators. Peripheral Vascular Disease. the risk of major stroke and haemorrhage. Part 2) : S136S144. 81 : 207-218. Acute Limb Ischemia. Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-PAD)a. J Vasc Surg. 4. (TOPAS) : phase I results.220 : 251-268. Veith FJ. Weitz JI. Acute Limb Ischemia. 5.Trans Atlantic Inter-Society Consensus Working Group on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC-PAD)d. AHA Medical/Scientific Statements. J Vasc Surg 1996. 102 : IV46-IV51. 6. 9. 76 : 1230-1232. Sasahara AA for the TOPAS Investigators. 11. Part 2) : S135. 31 (Suppl 1. J Vasc Surg. 2000. Strandness D Jr and Eidt JF. Acute Limb Ischemia. 7. Treatment for Acute Limb Ischemiac.thrombolytic therapy. Am J Cardiol 1998. 2000. Ann Surg 1994. 12. J Vasc Interv Radiol 2003. J Vasc Surg.

Airlangga University. Surabaya. an accurate differential diagnosis. Fortunately. The sudden interruption of arterial blood flow by an acute embolic or thrombotic occlusion. Diagnostic and Interventional Division. . appropriate treatment (1. THE ROLE OF PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY FOR CRITICAL LIMBS ISCHEMIA (CLI) I Gde Rurus Suryawan Department of Heart & Vascular Disease. is almost certain to cause irreversible damage to the organ supplied by the obstructed artery (1).Soetomo General Hospital. unless promptly recognized and treated.2. Part 2) : S164-S167. 31 (Suppl 1. Introduction.3) Peripheral Artery Obstructive Disease (PAOD) is a common manifestation of atherosclerosis.2000. School of Medicine-Dr. Acute and subacute thromboembolic and local thrombotic ischemic events of the limbs are still some of the most frequent reasons for amputation (2). and prompt. the threatened organ can be salvaged in most cases by early diagnosis.

It has been improved significantly (up to 95 %) especially with the use of adjunctive stent placement. PTA was associated with high immediate technical success. increasing dramatically as the population ages. limbs salvage and achieve wound healing (8).The incidence of peripheral artery obstructive disease is 20 % in patients older than 65 years and is. Peripheral artery obstructions have traditionally been treated with bypass graft surgery. these surgical interventions are associated with a substantial procedure-related risk for the patient.3 % (7). The First European Working Group defined severe rest pain as that requiring . The patency rates of 80 % to 90 % after 5 years (7). CLI was associated with an extremely poor prognosis: only about half of the patients will survive without major amputation 1 year after the onset of CLI (25 % will have died and 25 % will required major amputation) (4). In metaanalysis of studies published.6). The modified International Vascular Symposium Working Party defined severe rest pain as that which required opiate analgesia for ≥ 4 weeks and either an ankle pressure < 40 mm Hg or tissue necrosis or digital gangrene.3 % and the aggregated systemic morbidity rate was 8.5. Fifteen percent to 30 % of patients with lower extremity arterial disease will progress from intermittent claudication to Critical Limbs Ischemia (CLI) over the course of their disease. Although highly effective. the aggregated operative mortality rate was 3. Definition of Critical Ischemic Limbs (CLI) The definitions of CLI vary within literatures. The most important goal for interventions in severe PAOD is to restore straight-line. which will relieve pain. resulting in 4 million to 6 million American suffering from claudication. Approximately 30 % to 50 % of patients with PAOD become symptomatic. pulsatile blood flow. Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) has been developed as a less invasive treatment alternative and it has proved to be an effective treatment technique for the treatment of focal artery stenosis. therefore. Acute and subacute thromboembolic and local thrombotic iscehemic events of the limbs are still some of the most frequent reasons for amputation (4.

or ankle pressure systolic < 50 mmHg.opiate analgesia for ≥ 2 weeks. Fontaine introduce a simple classification as follows (9) Stage I Stage II Stage IIa Stage IIb Stage III Stage IV : No Symptoms : Intermitten claudication : Pain-free walking more than 200 m : Pain-free walking less than 200 m : Rest pain : Critical ischemia (ulcers. necrosis) Clinical categories of Limbs Ischemia according to Rutherford and Becker are known as Rutherford-Becker Classification (8.9). or ulceration or gangrene. 0 Asymptomatic Normal treadmill or reactive Category Clinical Description Objective . or ulceration or gangrenes of the foot or toes and an ankle systolic pressure < 50 mm Hg or toe systolic pressure < 30 mm Hg (6). The second European Consensus Document that defined persistently recurring ischemic rest pain as that which required analgesia > 2 weeks and an ankle systolic pressure < 50 mm Hg. ________________________________________________________________ ________ Grade Criteria 0 hyperemi test I AP 1 Mild Claudication Complete Treadmill exercise. and/or a toe systolic pressure < 30 mm Hg. The most common definition that generally use is. CLINICAL CLASIFICATION OF PERIPHERAL ARTERY OBSTRUCTIVE DISEASE (PAOD) Clinical classification of peripheral artery disease is very important for the management and treatment strategy of PAOD.

TP= toe pressure. functional foot no longer salvageable Same as catagory 5 sal PVR flat or barely pulsatile. toe pressure < 40 mmHg 5 Minor tissue loss-non healing Resting AP < 40 mmHg. * Treadmill protocol 2 miles per hour. the future of many of these patients is considerably better. 12 % constant grade INTERVENTIONAL TREATMENT OF CRITICAL LIMBS ISCHEMIA Revascularization must be performed promptly to preserve the limb.after exercise < 50 mmHg. . focal gangrene with diffuse pedal edema ________ 6 Major tissue loss – extending above transmetatarsally. ankle or 4 Ischemic Rest Pain Resting AP < 40 mmHg. toe pressure < 30 mmHg ______________________________________________________________________________ ________ III metatar ulcer. flat or Moderate Claudication Between Catagories 1 and 3 ______________________________________________________________________________ lower than resting value ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ AP= ankle Pressure. PVR= pulse volume recording. In the past. now days with the recent revolutionary advances in endovascular therapy. but > 25 mmHg ________ 2 ________ 3 Severe Claudication Can not complete treadmill exercise and AP after exercise < 50 mmHg ______________________________________________________________________________ ________ II barely pulsatile ankle or metatarsal PVR. However. amputation and mortality has been the grim prospect for patients with severe peripheral arterial disease.

The long term patency (5 years) was 80-90 % comparable to surgical treatment (7). Limbs threatening ischemia Revascularization of the Illiac Artery Illiac artery obstructions have traditionally been treated with aorto-femoral or aorto-bifemoral graft surgery. if needed. Although highly effective. CLI is often multilevel. Disabling claudication 2). Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) has been developed as a less invasive treatment alternative and it has proved to be an effective technique for the treatment of focal iliac artery stenosis. pulsatile arterial blood flow. Indication for Revascularization(10) 1). and 4) they may result in fewer serious complication for very ill patient population (8) The goals of Revascularization in CLI are. The procedural success was highly influenced by the lesion morphology. these surgical interventions are associated with high risk mortality (3. The immediate procedural success rate has improved significantly (up to 95 %).Some of the advantage of interventional treatment over surgery to treat peripheral artery disease are 1) the procedure can be repeated. diffuse. and distal.3 %) (7). Ischemic rest pain 3). 2) they avoid the potential complication of general anesthesia. The Trans Atlantic Inter Society Consensus (TASC) has classified the iliac lesion .3 %) and morbidity (8. especially with the use of adjunctive stent placement. thereby relief pain and salvage the limbs and allowing the wound to heal (8) Detecting the extent and location of the disease prior to intervention is crucial. 3) they may less systemic stress. which makes thorough and accurate treatment challenging. to restore straight-line.

not extending into the CFA Total of two stenosis < 5 cm long in the CIA and/or EIA and not extending into Common Femoral Artery (CFA) Unilateral CIA occlusion TASC Type C Illiac-lesions : Billateral 5-10 cm long stenoses of the CIA and/or EIA. and CFA 10 cm) Unilateral occlusion involving both the CIA and EIA Billateral EIA occlusion Diffuse disease involving the aorta and both the iliac arteries Illiac stenoses in a patient with an abdominal aortic aneurysm or other requiring aortic or iliac surgery. and surgery is the procedure of choice for type D lesion. not extenting into CFA Unilateral EIA occlusion not extending into CFA Unilateral EIA stenosis extending into the CFA Billateral CIA occlusion Diffuse. TASC Type A Illiac-lesions : Single lesion < 3 cm of the Common Illiac Artery (CIA) or External Illiac Artery (EIA (unilateral/bilateral) TASC Type B Illiac-lesions : Single stenosis 3-10 cm in lenght. multiple unilateral stenoses involving the CIA. EIA. More evidence is required to make any firm recommendation for lesions type B and C Femoropopliteal Artery Intervention TASC Type D Illiac-lesions : (usually > lesion .morphology as follows (7). The TASC recommend that the endovascular procedure is the treatment of choice for type A lesions.

reflected in the improved outcome in patients with milder symptoms. or abrupt occlusion after balloon angioplasty. . however the patency rate decreased to 62 % for 1 year follow-up (11).12). The presence of patent runoff vessel correlates with longterm benefits. flow limiting dissection. A. Stenting should be done incase of suboptimal results of PTA. Provisional stent implantation (for suboptimal PTA results) remains the endovascular treatment of choice for femoropopliteal disease. The procedural success of PTA for femoro-popliteal artery was obtained in 96 %. whereas type B and type C lesions are considered amendable to either technique (12).The technical success of endovascular revascularization procedures and long-term patency rates vary according to the lesion characteristic. and bypass surgery for TASC type D lesion. The committee has proposed an algorithm and recommendation for SFA Intervention. The Trans Atlantic Inter Society Consensus (TASC) classified SFA lesions according to complexity and length. Stenting of this vessel has not shown to yield superior long-term patency rate than angioplasty alone. Balloon angioplasty alone of the femoro-popliteal arterial system can be accomplished with a high success and low complication rate. Treatment of short (<5 cm) occlusions yield better result than treatment of long (>10 cm) occlusion or stenosis. The role of endovascular intervention of SFA is still to be defined (11. Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) was recommended for TASC type A lesions. Superficial Femoral Artery (SFA) Intervention Atherosclerosis of Superficial Femoral Artery (SFA) is the most common site of peripheral involvement.

Femorropopliteal TASC classification (12) TASC Catagory TASC A Morphology * Single stenosis up to 3 cm * No involvement of SFA origin or distal popliteal Treatment Recommendation Endovascular ________________________________________________________________ ________ TASC B * single stenosis or occlusions 3-5 cm Endovascular or * not involving distal popliteal Surgery * Heavily calcified lesion up to 3 cm * Multiple lesions (stenoses/occlusions) each < 3cm * Single or multiple lesions with poor tibial runoff to improve inflow for distal surgical bypass ______________________________________________________________________________ ________ TASC C * Single stenoses or occlusion greater than 5 cm Endovascular or * Multiple stenoses/occlusions each 3-5 cm ± calcificattion Surgery ______________________________________________________________________________ ________ TASC D Complete common femoral or SFA occlusion or complete Popliteal and proximal tibial occlusion Surgery Superficial Femoral Artery Treatment Algorithm (adapted from 12) .

On five-year clinical demonstrated that clinical success (relief of rest pain or improvement of lower-extremity blood flow) of PTA in CLI patients were 94 % and 91 % of the limbs were salvage. Popliteal and Tibial Intervention PTA has widely employed for the treatment of iliac and femoral artery obstructive disease.TASC anatomic Classsification TASC type A.14). 18 % have had amputation and 8 % undergone bypass . The data obtained by Dorros et. infragenouidal and tibial artery is limited because the validity of transcutaneous intervention in these arteries is uncertain and controversially discussed. the immediate success rate and long-term patency of transcutaneous intervention is increasing (14). C TASC type D PTA Unsuccesfull succesfull Trombus dominant Age of lesion <30 day >30 day Plaque dominant Lesion lenght <10 cm PTA direct stenting >10 cm Fibrinolysis Stent PTA laser PTA coated /covered stent Survailance B. 58 % patient survived. Meanwhile the data regarding surgical treatment in this particular site to restore the down stream flow has not been encouraging (5. however its use in patients with stenoses or occlusion in popliteal. B. With the advent of transcutanous interventional technique and improvement of the equipment.

surgery (6). et. Therefore. Recanalization of Thrombotic Arterial and Bypass Occlusions Using a Mechanical Thrombectomy Device. In: Proceeding The Paris Course on Revascularization 2003. Diabetes and Critical Limbs Ischemia. CLI is associated with high risk of mortality and morbidity. New York 2002. With recent revolutionary advances in endovascular therapy. REFERENCES 1. 511-522. Today’s therapeautic advances are changing the way we evaluate and treat this common and often fatal disease. Endovascular Today February 2004. The incidence of CLI has been increasing as the population ages and as the consequence of increasing of diabetes mellitus and tobacco use. Critical Limbs Ischemia is the most severe clinical manifestation of peripheral arterial disease of the lower extremities. Lanzer P and Topol E. the future for many of these patients is considerably better. Springer. Akbari infrapopliteal intervention has considered being safe and effective for patients with critical limbs ischemia (6). p. Eds. In: Pan Vascular Medicine. Zeller T. 3. 66-69 . Summary Peripheral Arterial Disease is a common manifestation of atherosclerosis. restoring pulsatile blood-flow and salvaging the limbs. p. Marco J.1351-1361 2. Percutaneous Transluminal Angioplasty has considered being safe and effective to relief rest pain. Peripheral Arterial Disease: Acute Ischemic Syndromes. Eds. Rudofsky G.

Five Yer Follow. 10. Endovascular Today. Atherosclerotic Vascular Disease et. 11. p341-345. Braünlich S.Gorsuch J. Conservative Treatment of Peripheral Artery Disease (PAD). Circulation 2004. Superficial Femoral Artery Stenting. 8. Biamino G. et. Jaff MR.Buchbinder M. p. Eds. Treating the Superficial Femoral Artery. Dake MD. Circulation 2001. Writing Group I: Epidemiology. Writing Group VI: Revascularization.Silva JA. et. p. Marco J. Endovascular Today. 13. February 2004.Battman M A. Endovascular Today Feb 2004. In: Proceeding The Paris Course on Revascularization 2003. Scheinert D. In: Proceeding The Paris Course on Revacularization 2003. Benjamin Dorros G. and Biamino G. Atherosclerosis Vascular Disease Conference.385395. 523531. Jaff M R. Eds Marco J.45-48 Recanalization of the Pelvic Arteries. Pasternak Marco J. Gray BH. 58-662 6. and Logan J. 497-509. Dorros AM. Tibioperoneal Stenting. Marco J. et. Hopkins N.18-20 . February 2004. In: Proceeding The Paris Course on Revascularization 2003. and White CJ. Criqui MH. Tibioperoneal (Outflow Lesion) Angioplasty can Be Used as Primary Treatmet in 235 Patients With Critical Limbs Ischemia. Eds. p.104:2057-2062. In:Proceeding Book The Paris Course on Revascularization 2003. Schulte Biamino G. 5. Basic Skills in Peripheral Vascular Intervention. Critical Limbs Ischemia.Eds. et. Circulation 2004.109:2643-2650.

PENYAKIT JANTUNG KATUP What’s new Iwan N Boestan Wenni E. Arief W. The disease was described as disorders hemodynamic and anatomic . Mortality and morbidity is still high in developing countries. Dwiharsi. Muzakkir Abstract Over the past decade Valvular heart disease especially rheumatic heart disease remain problem.

early detection of the disease can give better hope and optimal treatment. arrhythmia) can cause death.000 kasus kematian pertahun. Penyakit jantung katup dapat memberikan perubahan hemodinamik pada jantung kiri. The pulmonary circulation changes still reversible at the beginning if it continues in a long-term can caused irreversible changes. Walaupun begitu penyakit jantung rematik masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas. hal ini didapatkan terutama pada usia anak-anak dan dewasa muda. In this condition all the treatment medicament’s and interventions cannot be optimally. jantung kanan atau keduanyal. or on both ventricles. volume over load and combining of two factors.and sometimes sudden death. As a cardiologist the understanding of the classification of Valvular heart disease is very important to make a decision of the timing for intervention and could predict the out come. PENDAHULUAN Dalam kurun waktu 50 tahun terakhir. hemodynamic overload eventually leads to muscle dysfunction and congestive heart failure . telah terjadi perubahan pola penyebab penyakit jantung katup. All valvular heart diseases place a hemodynamic burden on the left or right ventricle. WHO dalam publikasinya yang terakhir memperkirakan lebih dari 12 juta penduduk dunia menderita demam rematik atau penyakit jantung katup dan lebih dari 400. The final result depend on the stadium of the disease and left ventricle damage.How ever. remains controversial. The pathofisiology: disturbance of pressure.of the heart. Pada awalnya sistem kardiovaskular . which is initially tolerated as the cardiovascular system compensates for the overload . Mechanical intervention and medicaments on Valvular Obstruction lesion only for the symptomatic relief. due to unpredictable homodynamic changes (anemia. yakni penurunan yang nyata dari insiden penyakit jantung rematik dan peningkatan penyakit katup degeneratif yang berkaitan dengan usia. infection.

angka mortalitas morbiditas jauh lebih rendah dibandingkan dengan status fungsional klas 3-4. Atas dasar itu diambil kesepakatan bahwa ventrikel kiri pada penyakit jantung katup mempunyai peranan sangat penting dan bisa dianggap sebagai “end-organ damage. outcome setelah tindakan bedah dapat diprediksi dari hasil pemeriksaan fungsi sistolik ventrikel kiri. Oleh karena itu apapun macam lesi dari katup jantung (stenosis atau regurgitasi) apabila masuk kategori 4. Penderita yang disertai gangguan fungsi ventrikel pasca koreksi bedah. RESPON MIOKARD TERHADAP BEBAN TEKANAN ATAU BEBAN VOLUME . Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat keparahan lesi dari katup tidak berhubungan dengan clinical outcome dari penyakit jantung katup. Pada dasarnya lesi katup yang bersifat obstruktif harus segera dilakukan tindakan mengingat perubahan hemodinamik sering terjadi dan sukar diduga maupun diatasi terutama bila dipacu oleh faktor mencetus (infeksi.masih dapat mengkompensasi kondisi jantung dengan beban yang berlebihan. didapatkan fungsi ventrikelnya tidak mengalami perbaikan atau bahkan mungkin memburuk. harus dilakukan pengobatan sesegera mungkin (masuk rumah sakit) dalam upaya menurunkan menurunkan angka mortalitas dan morbiditas. anemia dan aritmia). pada penderita dengan aorta atau mitral regurgitasi kronis. akan tetapi lebih banyak ditentukan oleh respon ventrikel kiri terhadap beban tersebut (beban volume atau beban tekanan). Hasil penelitian epidemiologis menunjukkan penderita dengan status fungsional klas 2. Pemahaman mengenai klasifikasi sangat penting untuk diketahui oleh karena berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas penderita. PENYAKIT JANTUNG KATUP Penyakit jantung katup merupakan istilah untuk menggambarkan gangguan fungsi jantung akibat abnormalitas struktur atau fungsi dari katup jantung. Namun pada tahap akhir bebah yang berlebihan ini akan menyebabkan gangguan fungsi otot dan berakibat terjadinya gagal jantung kongestif serta tidak jarang berakhir dengan kematian mendadak. Sebagai contoh.

sedangkan beban volume berhubungan dengan penurunan degradasi myosin heavy-chain. Aorta Stenosis Pada kondisi akut aorta stenosis fase-fase kompensasi tidak berjalan dengan baik sehingga tidak memungkinkan terjadinya toleransi terhadap perubahap hemodinamik. . sehingga tanpa disadari. Ejeksi ventrikel akan menurun sehingga tidak mampu untuk mempompa darah melewati obstruksi (katup) dan akan berakibat penurunan secara mendadak dari cardiac output dan akan terjadi hipotensi sistemik. Pada beban tekanan akan terjadi peningkatan sintesis myosin heavy-chain sekitar 30%. Kompensasi yang terjadi bisa berupa hipertrofi konsentrik (beban tekanan) atau hipertrofi eksentrik (beban volume).Beban volume meregangkan miokard sehingga terjadi dilatasi ventrikel. sedangkan beban tekanan meningkatkan stres pada dinding jantung yang akan berakibat terjadinya peningkatan ketebalan miokard Respon jantung terhadap beban tekanan atau volume dibagi menjadi tiga fase :    Fase pertama (developing hypertrophy) Fase kedua (compensatory hypertrophy) Fase ketiga (heart failure): Pada kondisi akut antara beban tekanan dan beban volume terjadi perbedaan respon selular dan molekular. setiap peningkatan beban akan diikuti mekanisme kompensasi yang adekuat sehingga tidak menimbulkan keluhan walaupun kegagalan fungsi ventrikel. perubahan fase ini terjadi secara bertahap. Pada kondisi kronis. Contoh klinis aorta stenosis akut adalah akut trombosis pada penderita yang memakai katup protesa aorta. Tahap akhir dari fase kompensasi ini adalah fase peralihan dimana akan terjadi gangguan ventrikel kiri dan berakhir dengan gagal jantung. Pada aorta stenosis kronis (“native valvular aortic stenosis”) umumnya respon terhadap beban tekanan ventrikel kiri menyebabkan hipertrofi konsentrik. Peningkatan secara mendadak tekanan sistolik ventrikel kiri disaat kompensasi hipertrofi belum terjadi akan menyebabkan peningkatan tekanan pada dinding yang hebat pada fase akhir sitolik. adanya fase kompensasi ini akan menyebabkan kontraksi ventrikel dan ejeksi akan tetap terjaga dengan baik. LESI KATUP YANG MENYEBABKAN BEBAN TEKANAN 1.

tetapi tidak semua penderita akan mengalami hipertrofi. meskipun dengan . terapi medis ditujukan untuk mencegah komplikasi. tidak menyebabkan gangguan pada dinding jantung meskipun telah terjadi peningkatan tekanan ventrikel kiri. melakukan edukasi ke penderita serta pengenalan sedini mungkin terjadinya keluhan. Sedangkan pada pria ditandai dengan dilatasi dari ruang jantung dengan ketebalan dinding normal atau sedikit meningkat serta gangguan fungsi sistolik. Apabila gejala/keluhan timbul. Pada aorta stenosis terkompensasi. hal ini disebabkan terjadi peningkatan rasio antara ketebalan dinding dengan dimensi ruang jantung. Sedangkan gangguan fungsi sistolik lebih banyak diakibatkan oleh faktor afterload yang berlebihan dan penurunan kontraktilitas atau kombinasi kedua faktor tersebut. diperlukan tindakan pembedahan segera dalam upaya memperpanjang harapan hidup dan mengurangi keluhan. terutama bagi populasi dewasa dimana progresifitas penyakitnya lambat.berupa peningkatan ketebalan miokard (tanpa perubahan dimensi ataupun volume ventrikel). sesuai dengan stenosis berat. Secara gender didapatkan perbedaan yang signifikan terhadap derajat dan pola hipertrofi. peningkatan ketebalan dinding. Karakteristik hipertrofi aorta stenosi pada wanita ditandai dengan dimensi ventrikel yang kecil. Hipertrofi ventrikel kiri terjadi secara bertahap selama beberapa tahun. Pada keadaan dimana kompensasi hipertrofi masih adekuat. maka afterload ventrikel kiri akan normal meskipun didapatkan aorta stenosis. fungsi sistolik masih normal atau hiperkontraktil dan gangguan fungsi diastolik. memungkinkan mekanisme kompensasi hipertrofi ventrikel kiri. Gangguan fungsi diastolik pada aorta stenosis terjadi akibat penebalan dinding dan peningkatan kolagen ventrikel kiri. Terapi farmakologi hanya diberikan pada penderita simtomatik dimana karena kondisi adanya penyakit penyerta tidak memungkinkan untuk dilakukan operasi atau bagi mereka yang menolak peningkatan derajat obstruksi katup aorta. Tingkat keparahan stenosis yang meningkat secara bertahap. sehingga dapat mempertahankan ejeksi ventrikel dalam jangka waktu yang lama. Terapi Pada penderita aorta stenosis asimtomatik.

berkurangnya nukleus sel otot halus. mortalitas operasi yang tinggi (15%) dan adanya resiko disfungsi miokard menetap. Idealnya penggantian katup dilakukan sebelum terjadi gangguan fungsi ventrikel kiri yang berat. penebalan daun katup mitral dan kalsifikasi. tapi hanya berfungsi sebagai tindakan paliatif. Hal ini berakibat terjadinya peningkatan tekanan pada atrium kiri dan vaskularisasi paru. Pada penderita aorta stenosis berat dengan keluhan pilihan terapi yang utama adalah penggantian katup. Mitral Stenosis Kelainan anatomi yang khas pada MS ditandai dengan adanya fusi. pemberian nitroprusside sebelum dilakukan penggantian katup terbukti dapat memperbaiki hemodinamik apabila MAP < 60 mmHg. Apabila hipertensi pulmonal sangat tinggi dan berlangsung lama akan menyebabkan terjadinya nekrosis fibroid dan arteritis. pemendekan korda tendinea. Balloon aortic valvulotomy bukan pilihan yang dianjurkan. Penggantian katup tetap diindikasikan walaupun didapatkan gangguan fungsi ventrikel kiri yang berat. Secara histologi pada hipertensi pulmonal akibat mitral stenosis ditemukan penebalan dari tunika media otot arteri dan arteriol diikuti dengan penebalan tunika intima. penumpukan fibrin di dinding arteri . kecuali dalam keadaan terpaksa. Hipertensi pulmonal lebih banyak disebabkan oleh karena terjadinya peningkatan darah secara pasif ke paru-paru yang seterusnya akan memacu terjadinya reaksi vasokonstriksi arteri pulmonalis dan perubahan morfologi pembuluh darah paru. Disamping itu akan menyebabkan peningkatan tekanan secara pasif pada vena pulmonal dan arteria yang berakhir dengan terjadinya hipertensi pulmonal. fibrosis. didapatkan ketebalan dan massa dinding ventrikel kiri akan menurun sekitar 30% dalam kurun waktu 10 bulan dan akan terus menurun hingga beberapa tahun. Pada penderita aorta stenosis berat yang tidak terkompensasi. Setelah penggantian katup. Perubahan ini kemungkinan masih bersifat reversibel dengan penurunan tekanan intravaskular.dilakukan operasi. 2. Peningkatan tekanan atrium kiri yang berlangsung lama (kronis) akan menyebabkan pembesaran ruang atrium kiri secara bertahap.

Hipertensi pulmonal yang kronis menyebabkan terjadinya hipertrofi dan dilatasi dari ventrikel kanan.dan didapatkan sel-sel radang. LESI KATUP YANG MENYEBABKAN BEBAN VOLUME . Perubahan patologis ini merupakan gambaran akhir dimana kondisi hipertensi pulmonal menjadi ireversibel. Berdasarkan hal tersebut diatas intervensi sebaiknya dilakukan sedini mungkin untuk menghindari kemungkinan-kemungkinan kerusakan yang bersifat menetap. serta berakhir menjadi gagal jantung kanan. Proses selanjutnya akan menyebabkan trikuspid regurgitasi akibat annulus katup mengalami dilatasi. megurangi keluhan dan selanjutnya menentukan waktu yang tepat untuk intervensi mekanik. Terapi Penderita MS diterapi secara medis dengan tujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi.

Aorta Regurgitasi Gambaran hemodinamik AR kronis adalah kombinasi beban volume dan beban tekanan pada ventrikel kiri. hal ini dicapai dengan dilatasi ventrikel secara progresif dengan mekanisme peningkatan volume akhir sistolik dan akhir diastolik. sebagai kompensasinya akan terjadi takikardi untuk mengoreksi penurunan stroke volume. dapat menurunkan afterload dan memperbaiki kondisi ventrikel kiri Beta bloker. Terapi . Stroke volume ventrikel kiri meningkat. Kardiak output menurun. Medis   Vasodilator. 1. untuk kasus AR dengan aneurisma aorta. tetapi hati-hati karena dapat menghambat takikardia kompensasi  >Intervensi   AR berat akut biasanya memerlukan operasi darurat. karena tejadinya kongesti paru akut Disarankan tindakan pembedahan apabila didapatkan salah satu dari imensi ventrikel kiri end-sistolik > 55 mm imensi ventrikel kiri end-diastolik > 75 mm raksi ejeksi ventrikel kiri < 55%   2. Mitral Regurgitasi AVR tidak mengembalikan fungsi ventrikel kiri menjadi normal Pasien dengan AVR disarankan untuk menggunakan beta bloker jangka panjang Kontraindikasi penggunaan intra-aortic balloon pump . terjadi peningkatan aliran diastolik kedalam ventrikel kiri sehingga menyebabkan peningkatan yang nyata tekanan akhir diastolik. Pada AR akut.1. Edema paru teradi akibat peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan mengakibatkan peningkatan tekanan vena paru.

dan kondisi ini akan mengaburkan tanda-tanda disfungsi kontraktil. akan menyebabkan terjadinya peningkatan mendadak aliran volume regurgitan yang masuk ke atrium kiri sehingga berakibat terjadi peningkatan tekanan atrium kiri dengan hasil akhir menimbulkan hipertensi pulmonal. tetapi derajat peningkatan jauh lebih kecil dibanding pada AS atau AR. fraksi ejeksi pada umumnya dalam batas normal. Karakteristik dekompensasi ventrikel adalah peningkatan dimensi akhir diastolik dan akhir sistolik. Meskipun didapatkan peningkatan massa ventrikel kiri pada mitral regurgitasi kronis. Pada MR kronis terkompensasi. pada mitral regurgitasi kronis. Penggantian katup mitral mengakibatkan pemburukan ejeksi ventrikel kiri sekitar 5-10 unit fraksi ejeksi. MR akut atau MR yang memburuk secara tiba-tiba. Disfungsi kontraksi dapat terjadi pada awal penyakit sebelum didapatkan keluhan. Jadi. peningkatan tekanan dinding menyebabkan dilatasi ventrikel dan pemburukan . Dilatasi atrium kiri pada penderita MR merupakan mekanisme kompensasi terhadap peningkatan aliran volume yang masuk atrium kiri pada saat sistolik. ventrikel kiri akan bekerja lebih keras lagi untuk memenuhi sirkulasi sistemik. Pada kondisi ini dimensi atrium kiri dan ventrikel kiri dapat normal dan pengosongan ventrikel kiri lebih sempurna sehingga cardiac output tetap dipertahankan. Fraksi ejeksi menurun tetapi masih dalam batas normal.Mitral regurgitasi akan menyebabkan beban volume ventrikel kiri yang terjadi sebagai akibat dari peningkatan total stroke volume ventrikel kiri. sehingga kadang-kadang kita mengalami kesulitan dalam fungsi sistolik ventrikel. Sebagai akibat terbaginya aliran darah ke atrium kiri dan aorta saat sistolik menyebabkan cardiak output akan berkurang. dimana sebagian darah akan dipompa ke aorta dan sebagian lagi retrograde melalui katup mitral. volume diastolik ventrikel kiri meningkat dan fraksi ejeksi masih normal sehingga volume akhir sistolik dalam batas normal atau sedikit meningkat. Afterload sering ditemukan menurun pada penderita dengan mitral regurgitasi yang disebabkan oleh karena adanya ejeksi ke atrium kiri (low impedance). Hal ini dapat dicegah dengan memelihara annulus mengenali awal disfungsi kontraksi. Kondisi seperti ini dimana terdapat rendahnya afterload akan mampu menjaga performance ejeksi. Akhirnya.

mitral dan kontinuitas otot papilar. Bagaimanapun juga, penurunan kontraktilitas preoperatif, dilatasi ventrikel kiri persisiten, peningkatan tegangan dinding ventrikel dan penurunan fraksi ejeksi dapat diperkirakan saat postoperatif. Terapi Pada MR akut, penatalaksanaan adalah medis dan operasi yang bersifat emergensi. Awalnya penderita distabilisasi dengan menurunkan afterlod secara intravena (nitropruside) atau dilakukan intraaortic ballon pump untuk mengoptimalkan penurunan afterload dan menjaga aliran darah koroner. Intervensi pembedahan diperlukan untuk mengoreksi lesi regurgitan dan proses penyakit yang mendasari. Pada MR kronis berat, intervensi pembedahan meningkatkan outcome jangka panjang dan menghilangkan keluhan. Operasi pembedahan pada MR karena dilatasi ventrikel kiri dan disfungsi sistolik pada kardiomiopati dilatatif, atau penyakit iskemik stadium akhir, masih controversial, dengan kekuatiran terjadi pemburukan fungsi ventrikel kiri postoperative sebagai akibat peningkatan afterload dan hilangnya annulus mitral yang normal dan kontinuitas otot papilaris. Terapi medis penderita MR meliputi vasodilator, digunakan untuk meningkatkan cardiac output dan menurunkan tekanan pengisian ventrikel kiri, tetapi tidak bermanfaat asimtomatik Ringkasan Penyakit jantung katup khususnya jantung rheuma masih merupakan masalah utama dibidang kesehatan dimana angka morbiditas dan mortalitasnya masih cukup tinggi. Kelainan ini ditandai dengan gangguan hemodinamik dan anatomik dari jantung serta berakibat kelainan secara sistemik. Secara patofisiologi munculnya gangguan ini disebabkan karena adanya beban tekanan dan beban volume atau keduanya. Terjadinya gangguan hemodinamik dan anatomis sirkulasi paru pada awalnya bersifat reversibel bila berlanjut dalam waktu lama maka kerusakan yang terjadi bersifat irreversibel. Pada kondisi ini apapun jenis tindakan tidak pada penggunaan jangka panjang, terutama pada pasien









medikamentosa dan intervensi (operatif dan kateterisasi). Sebagai seorang kardiolog pemahaman akan klasifikasi penyakit jantung katup sangat penting untuk diketahui hal ini dikaitkan dengan tindakan (“timming for intervention”) yang akan diambil serta memperkirakan outcome, angka morbiditas dan mortalitasnya. Pada dasarnya lesi katup yang bersifat obstruktif memerlukan tindakan intervensi mekanik dan pengobatan medikamentosa hanya bersifat simptomatik, disamping itu lesi obstruktif sering berakibat fatal dikarenakan terjadi perubahan hemodinamik yang tidak terduga (anemi, infeksi dan aritmia) Hasil akhir pengobatan tergantung stadium penyakit dan ada tidaknya gangguan/kerusakan jantung permanen khususnya ventrikel kiri, semakin dini (“early detection”) stadium penyakit maka hasil pengobatan akan semakin optim

LAMPIRAN Lampiran 1. Indikasi AVR untuk Aorta stenosis dan Aorta regurgitasi   Pasien dengan NYHA fungsional klas III –IV dan LV fungsi dipertahankan, fraksi ejeksi saat istirahat normal (EF > 0.50) Pasien dengan NYHA fungsional klas II dan LV fungsi dipertahankan (EF > 0.50 saat istirahat) tetapi dengan lV dilatasi yang progresif atau penurunan fraksi ejeksi saat istirahat pada studi serial atau penurunan toleransi terhadap tes exercise   Pasien simtomatik atau asimtomatik dengan disfungsi LV ringan – berat saat istirahat (EF 0.25 – 0.49) Pasien dengan LV dilatasi berat (dimensi end-diastolic > 75 mm atau dimensi end-systolic > 55 mm) meskipun EF normal. Lampiran 2. Indikasi PTMC untuk Mitral Stenosis  Pasien simtomatik (NYHA fungsional klas II, III atau IV), MS sedang atau berat (MVA < 1.5 cm2) dan morfologi katup menguntungkan untuk PTMC tanpa adanya trombus di atrium kiri atau MR sedang-berat.  Pasien asimtomatik dengan MS sedang atau berat (MVA < 1.5 cm2) dan morfologi katup menguntungkan untuk PTMC dengan hipertensi pulmonal (PASP > 50 mmHg saat istirahat atau 60 mmHg saat aktifitas) tanpa adanya trombus di atrium kiri atau MR sedang-berat.  Pasien dengan NYHA fungsional klas III-IV, MS sedang atau berat berat (MVA < 1.5 cm2) dan i katup kalsifikasi nonpliable yang resiko tinggi untuk tanpa adanya trombus di atrium kiri atau MR

Operasi Klas 1 (1—14%).30 dan/atau dimensi end-systolic > 55 mm) dimana pemeliharaan korda memungkinkan Lampiran 4. Pada penderita yang telah sembuh dari operasi jantung katup.60 dan dimensi end-systolic 45-50 mm) Pasien simtomatik atau asimtomatik dengan disfungsi LV sedang (EF 0. Klas 2 (15—29%). dan penderita memerlukan pengobatan untuk mengurangi keluhan. Didapatkan tanda penyakit jantung katup tetapi asimtomatik atau fungsional klas 1.50 dan/atau dimensi end-systolic 50-55 mm)   Pasien asimtomatik dengan fungsi LV dipertahankan dan AF Pasien asimtomatik dengan fungsi LV dipertahankan dan Hipertensi pulmonal (PASP > 50 mHg saat istirahat atau > 60 mmHg saat aktifitas)  Pasien dengan disfungsi LV berat (EF < 0.60 dan dimensi end-systolic < 45 mm)   Pasien simtomatik atau asimtomatik dengan disfungsi LV ringan (EF 0. Didapatkan tanda penyakit jantung katup dengan fungsional klas 2.30-0. ventrikel hipertrofi dan/atau dilatasi dan derajat dari stenosis atau regurgitasi sedang dan koreksi pembedahan tidak mungkin dilakukan atau tidak disarankan.Lampiran 3. III atau IV meskipun fungsi LV normal pada ekokardiografi ( EF >0. Klasifikasi Kerusakan Pada Penyakit Katup Jantung Post . didapatkan semua kriteria tersebut diatas. Indikasi MVR untuk Mitral Regurgitasi   MR akut simtomatik dimana repair dimungkinkan Pasien dengan MR berat dan NYHA fungsional klas II. Tidak didapatkan gagal jantung kongestif dan tidak ada ventrikel hipertrofi atau dilatasi dan derajat dari stenosis atau regurgitasi ringan.50-0. dan penderita tidak memerlukan pengobatan terusmenerus.

2001. 3. Biomed. ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Guidelines (Committee on the Management of Patients With Valvular Heart Disease). Saunders. Saunders. Mitral Stenosis in Valvular Heart Disease. Mitral Regurgitation in Valvular Heart Disease. Valvular Heart Disease. Philadepia. Klas 4 (55-95%). Philadepia. Otto CM. didapatkan ventrikel hipertrofi dan/atau dilatasi dan derajat dari stenosis atau regurgitasi sedang – berat dan koreksi pembedahan tidak mungkin dilakukan. 345(18). Korr K. Saunders. Bonow OR. NEJM. Philadepia. Otto CM. DAFTAR PUSTAKA 1. 2004 2004 5.Pada penderita yang telah sembuh dari operasi jantung katup. didapatkan semua kriteria tersebut diatas. 2004 4. Percutaneous Mitrak Valvuloplasty. Saunders. dimana diet dan pengobatan tidak mengurangi keluhan ataupun mencegah gagal jantung kongestif. Otto CM. De leon AC et al . Aortic Regurgitation in Valvular Heart Disease. Left Ventricular Response to Chronic Pressure and/or Volume Overload in Valvular Heart Disease. Philadepia. . Philadepia. Delabays. Didapatkan tanda penyakit jantung katup dengan fungsional klas 4. Saunders. JACC. Carabello B. Klas 3 (30-54%). 1998. 2004 . Aortic Stenosis in Valvular Heart Disease. dimana diet dan pengobatan tidak mengurangi keluhan ataupun gagal jantung kongestif. Didapatkan tanda penyakit jantung katup dengan fungsional klas 3. didapatkan gagal jantung kongestif dan ventrikel hipertrofi dan/atau dilatasi dan derajat dari stenosis atau regurgitasi berat dan koreksi pembedahan tidak mungkin dilakukan.5 2. 2004 7. Otto CM. 32. Goy. 2004 6. www. Otto CM.

Namun yang jelas pada hipertensi krisis adalah : . PENDAHULUAN “ when you prepare for an emergency. RSU. 1974 ) Sampai sekarang definisi dari hipertensi krisis yang tepat belum jelas dan belum tersepakati.Soetomo Surabaya I.PENATALAKSANAAN HIPERTENSI KRISIS Budi Susetyo Joewono Bagian/SMF Kardiologi – FK UNAIR. the emergency cease to exist” ( Goldberger E. Dr.

kritis. Hipertensi darurat (Hypertensive urgency). adalah peningkatan tekanan darah yang tidak disertai kerusakan akut dari end organs.obatan parenteral. dalam beberapa menit atau jam ( ¯ tensi £ 1 jam ). sesuai dengan tema dari Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VII. Untuk mengatasi hal ini.- peningkatan darah yang mendadak tekanan darah cukup tinggi VI peningkatan tekanan darah sisitolik > 220 mm Hg dan/atau diastolik > 120mm Hg - berakibat buruk pada target organ/organs pada penderita hipertensi atau penderita yang tidak diketahui sebelumnya penatalaksanan harus cepat dan tepat Klasifikasi berdasarkan tingkat kegawatan dan kerusakan target organ : Hipertensi gawat ( Hypertensive emergency ) : adalah keadaankeadaan klinis yang disertai kerusakan akut. Pada makalah ini pembahasan lebih ditekankan pada hipertensi gawat. atau adanya kerusakan awal ( ongoing ) dari target organ. yang mana hal ini membutuhkan penurunan tekanan darah dalam waktu lebih lambat periode jam ( ¯ tensi dalam menit hingga 1 jam ). level non. penurunan tekanan darah harus dilakukan dengan cepat. walau tak perlu mencapai normotensi . Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah yaitu : Cardiovascular Emergency Penatalaksanaan hipertensi gawat dan hipertensi darurat Titik-titik perhatian :   Pasien dengan hipertensi gawat harus dirawat di unit perawatan intensif dimana pengawasan tekanan darah dan pengobatan dapat dilakukan Sasaran permulaan penurunan tekanan darah pada hipertensi gawat adalah tekanan darah yang aman. dan biasanya dengan pemberian obat-obatan peroral. dan biasanya dengan pemberian obat.

maka ketentuan berdasar atas konsensus dengan dasar metode prorspektif dan opini para pakar. Yang harus diperhatikan kecuali angka absolut dari tekanan darah adalah:   keadaan klinis yang khas komplikasi target organ PENATALAKSANAAN HIPERTENSI GAWAT :   penderita harus masuk unit intensive rumah sakit tekanan darah harus diturunkan : secepat mungkin bertahap spesifik pemberian harus intra venous hemostasis cairan harus dijaga REKOMENDASI PENURUNAN TEKANAN DARAH 1. jarang memerlukan terapi cepat Pendekatan penatalaksanaan hipertensi gawat : Karena belum ada penelitian skala besar dengan metode prospektif mengenai terapi yang optimal. Disfungsi serebral pada penderita dengan strok. Disfungsi ekstra serebral penurunan tekanan darah secara cepat. Peningkatan tekanan darah tanpa progresifitas keluhan dari gangguan target organ. Pada penderita dengan hipertensi ensefalopati. tidak lebih dari 20-25% “mean artertial blood pressure” dalam waktu 2 jam turunkan tekanan darah diastolik sampai 100-110 mmHg dalam waktu 2 jam 2. pemberian antihipertensi tidak diberikan rutin penurunan tekanan darah dilakukan bila tekanan darah amat tinggi (>220/130 mmHg). tekanan darah diturunkan 20% atau tekanan darah diastolik .

TATALAKSANA HIPERTENSI GAWAT (Rekomentasi JNC-VI) turunkan mean arterial blood pressure tidak lebih dari 25% dalam waktu 2 jam.diuretik (hati-hati) .gagal jantung Insufisiensi renal Eklamsia Jantung Ginjal Plasenta Tabel 2. OBAT-OBAT ANTIHIPERTENSI YANG IDEAL Target Organ Aorta mempunyai kemampuan meregulasi penurunan tekanan darah risiko minimal terjadinya hipotensi penurunan tekanan darah dapat secara cepat dan dapat diprediksi efek samping yang minimal.penyekat beta .v .sodium nitropruside dengan penyekat beta (cegah pemberian vasodilator saja) .diuretik + ace inhibitor .antagonis kalsium Hydralazine. Obat anti hipertensi sebagai terapi pada hipertensi gawat .cegah akut yang bekerja sentral seperti clonidine . labetolol (menurunkan dp/dt) . antagonis erasium Tabel 1.cegah obat yang bekerja sentral : cegah obat yang secara cepat menurunkan tekanan darah .penyekat beta (bradikardi) .miokard iskemia . Komplikasi target organ pada hipertensi gawat Otak -hipertensi ensepala pati -infark/ perdarahan serebral .gliseril trinitrate i.miokard infark .menjadi 100 mmHg. Cegah penurunan tekanan darah yang berlebihan Pemberian obat secara intravena dengan cara titrasi. Komplikasi Di seksi aorta Pertimbangan terapi -penyekat Beta. labetolol. kemudian turunkan sampai 160/100 mmHg dalam waktu 2-6 jam. dalam waktu 2 jam.

as i. eklamsia.1 – 0.25-10.v min atau azotemia n infus 4-5 min Insufisiensi ginjal sesudah (Nitro-bid 0.00 Sebagian besar hipertensi e mg/kg/min gawat.25 – 5 mg g 6 hours Fenoldopam 0.6mg/min 10-15 operasi iv) as i.25-5. Trandate) Adapted from : Kaplan’s Clinical Hypertension. 2002 Tabel 3. 2001 Obat-obat Intravena untuk Hipertensi Gawat yang tersedia di Indonesia Mula Kerja Cepat Lama Kerja 1-2 min Indikasi spesial . Obat-obat Intravena untuk Hipertensi Gawat Obat Dosis Nitropruside 0. Nicardipine 10-20 mg/h i.1-0.00 mg min 6h Hydralazine setiap 6 h 15 min (Apresolin 3-6 h e) 20-80 mg bolus 5-10 Enalaprilat i.v Hipertensi gawat. then 150-300 mg/kg/min/iv Labetolol 20-10 mg IV bolus setiap 10 min 2 mg/min iv infus Mula Kerja segera 2 – 5 min 5 – 10 min 10 – 20 min 20 – 30 min 15 min < 5 min 1 – 2 min 1 – 2 min 5 – 10 min Braunwald.v 5-10 min Fenodipine infus min Sebagian besar hipertensi (Corlopam 5-15 mg/h i. namun hati-hati (Nipride.25 – 10 mg/kg/min as iv infus Nitroglycerin 5 – 100 mg/min as iv infus Nicardipine 5-15 mg/jam iv Hydralazine 10 – 20 mg iv 10 – 50 mg im Enalapril 1.v min 3-8 h tekanan intrakranial (Cardene 10-20 mg im 20-30 sebagian iv) 1.v setiap10 min min (Vasotec 2 mg/min i.Obat Dosis Nitroprussid 0. infus yang disertai tekanan Nitropress) 2-5 min 5-10 intrakranial yang tinggi Nitroglyceri 5-10 mg/min i.v 1-4 h gawat hati nadi pada ) 10-20 gagal jantung.3 mg/kg/min Phentolamin 5 – 15 mg iv e Esmolol 500 mg/kg/min for 4 min. kecuali iv) infus gagal jantung Labetalol (normodyn e.v.

Nitroglycerine .Basodilators : .Clonidine . durasi pendek Penurunan tekanan darah yang berlebihan Hipotiroidi temporer Tanda-tanda toksisitas pada saraf sentral . takikardi. mual.Diltiazem Hydrochloride OBAT YANG BIASA DIGUNAKAN PADA HIPERTENSI GAWAT Clonidine IV: Menurunkan tonus simpotetis perifer melalui stimulasi sentral dari reseptor a2 Mula kerja tidak dapat diprediksi Efek samping : ngantuk.Sodium Nitroprusside Ca-Antagonist : . konstipasi dan tendensi untuk Nitroglycerin IV : Vasodilator kuat (dilator arteri dan vena) Interaksi langsung dengan reseptor nitrat pada otot polos vaskuler Mula kerja dan lama kerja yang cepat Efek samping : sakit kepala.Nicardipine Hydrochloride . muntah Hati-hati pada penyakit arteri koroner dan tekanan sistolik yang rendah Dapat meningkatkan “ICP” pada pasien normotensif yang dilakukan anestesi “overshoot atau rebound hypertension” pada penghentian mendadak OBAT YANG BIASA DIGUNAKAN PADA HIPERTENSI GAWAT Sodium Nitroprusside IV : Mekanisme – dilatasi arteri dan vena Mula kerja cepat. mulut kering.

DILTIAZEM LEBIH DARI SEKEDAR OBAT ANTI HIPERTENSI. hipotensi. Bakris GL. NAMUN JUGA MEMPUNYAI EFEK PROTEKSI ORGAN  Efek proteksi jantung ( Studi INTERCEPT ) . sakit kepala.koroner . Macam obat dan protektifitas target organ Target Organ Kardioproteksi HER ¯ ++ ++ ++ ++ + + ¯ ® CLON ¯ NTG ++ ¯ NIFE + + + - Kecepatan denyut jantung Dilatasi : .- Monitor yang ketat adalah penting Diberikan secara i. 1991.v terkontrol OBAT YANG BIASA DIGUNAKAN PADA HIPERTENSI GAWAT Diltiazem IV (Herbesser Injection) Bermanfaat untuk hipertensi gawat dan darurat Sebagai antagonis kalsium yang non dihidropiridin Tergantung dosis : Mula kerja dapat diprediksi Penurunan tekanan darah secara cepat Tidak ada “rebound” pada penghentian mendadak Efek samping : bradikardi.kolateral Anti aritmia Antivasospasme Reno protektif Aferen Aliran darah ginjal Eferen CGP Serebroprotektif Aliran darah otak 1996 ®¯ Epstein M. Mancia G. 1993. 1996. Messely FH. muka merah Memiliki efek anti iskemik dan antiaritmia Tabel 4.

07 0.02 0.02 0.76 0.76 0.80 0.79 0.03 0.03 The Lancet 2000.96 angka p 0.61 0.63-1.07 0.96 0.00 0.05 0.58-1.61-1.46-0.56-1.02 0.07 0.39-0.355:1751- Efek Proteksi Ginjal dari Diltiazem 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050000000b02 00000000050000000c02a501d102040000002e0118001c000000fb0214000900 00000000bc02000000000102022253797374656d0001d1020000792331fa005c 110004ee833990841b000c020000040000002d01000004000000020101001c00 0000fb02ecff0000000000009001000000000440001254696d6573204e6577205 26f6d616e0000000000000000000000000000000000040000002d01010005000 0000902000000020d000000320a110000000100040000000000d002a40120000 900040000002d010000030000000000 Perbedaan efek terapi antagonis kalsium pada penderita DM tipe 2 dengan nepropati 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050000000b02 00000000050000000c02a501d102040000002e0118001c000000fb0214000900 00000000bc02000000000102022253797374656d0001d1020000792331fa005c 110004ee833990841b000c020000040000002d01000004000000020101001c00 0000fb02ecff0000000000009001000000000440001254696d6573204e6577205 .67 95% Cl 0.  Efek proteksi ginjal Efek proteksi otak ( Studi Nordil ) Tabel 5 : STUDI INTERCEPT Semua kejadian KV Kejadian non fatal KV Iskemia refrakter Kekambuhan iskemia Diperlukan PTCA / CCBG PTCA / CCBG saja 1756 Jumlah kejadian Diltiaze Placeb m o 97 131 90 125 74 116 46 30 103 153 75 53 Hazard Ratio 0.

26f6d616e0000000000000000000000000000000000040000002d01010005000 0000902000000020d000000320a110000000100040000000000d002a40120000 900040000002d010000030000000000

Penurunan stroke 0100090000037800000002001c00000000000400000003010800050 000000b0200000000050000000c02a501d102040000002e0118001c 000000fb021400090000000000bc020000000001020222537973746 56d0001d1020000792331fa005c110004ee833990841b000c0200000 40000002d01000004000000020101001c000000fb02ecff0000000000 009001000000000440001254696d6573204e657720526f6d616e000 0000000000000000000000000000000040000002d01010005000000 0902000000020d000000320a110000000100040000000000d002a40 120000900040000002d010000030000000000
Efek infusion atau injeksi bolus Diltiazem intravena pada hipertensi krisis DAFTAR PUSTAKA 1. Ahmed MEK, et al. Lack of difference between malignant and accelerated hypertension. BMJ 1986,292,235-237. 2. Calberg B. Blood pressure in acute stroke. Causes and consequences Hypertens. Res. 1994, Suppl 1.577. 3. Calboun DA. Oparil S. Treatment of hypertension crisis. N. Engl J Med 1990;323: 1177-1183. 4. Clough Cg, Beevers DG, Beevers M. The survival of malignant hypertension in blacks, whites and Asians in Britain. J Hum Hyp. 1990;494-96. 5. Delence W. Sosa L, Conzales R. Sublingual nifedipine in hypertensive crisis relationship between mean arterial pressure and cerebral blood flow. Cirr Ther Res 1991; 49:290-295. 6. Frequson RK, Vlasses PH. Hypertensive emergency and urgency JAMA. 1986;255:1607-1613. 7. Gifford RW. Management of hypertensive crisis. JAMA 1991;266:829835. 8. Goldberger E. Treatment of Cardiac Emergencies : Preface The CV Mosby Company 1974;1st ed-vii.

9. Hirsch MM. Et al. Clinical evaluation of different doses of intravenous enalaprilat in patients with hypertensive crisis. Arch Intern Med. 1995;155:2217-2223. 10.Houston MC. Pathophysiology, clinical aspects, and treatment of hypertensive crisis. Prog. Cardiovasc Dis 1989;32:99-148. 11.Kadiri S, Olutade BO. The clinical presentation of malignant hypertension in Nigerians J. Hum Hypertens 1991;5:339-343. 12.Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994;344477. 13.Kapalan NM. In Clinical Hypertension : Hypertensive crisis. William & Wilkins 1994;6th edition:281-314. 14.Karachalios GN. Et al. Treatment of hypertensive crisis with sublingual captopril. Curr Ther Res 1990;48:5-9. 15.Lake Cr. Et al. Hydrochlorotgiazide-induced sympathetic hyperactivity in hypertensive patients. Clin J Med 1992;327:428-432. 16.Lip GY, Veevers M, Beevers DG. Complication and survival of 316 patients with malignant-phasehypertension. J. Hypertension 1995;13:915934. 17.Mann SJ, Atlas SA. Hypertensive emergencies. In Hypertension : Pathophysiology. Diagnosis and Management-Second Edition. Laragh JH, Brenner BM (Eds) Raven Press Ltd, New York 1995; chapt 181, pg 30093022. 18.Matsukawa T, Mano T, Gotoh E. Tshi M. Elevated sympathetic nerve activity in patients withaccelerated essential hypertension. J. Clin Invest 1993;92:25-28. 19.McGregor E. Et al. Retinal changes in malignant hypertension. BMJ 1986;292:233-234. 20.McKindley DS, Boucher BA. Advanced in Pharmaco Therapy : Treatment of hypertension crisis. J Clin Pharm Ther 1994;19; 163-180. 21.McRae RP, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am. 1986;70:749-767. 22.Meinders AE. In Transitional Areas Between Internal Medicine and

Cardiovascular Disease. The treatment of hypertensive crisis. Dutch Foundation for Post-Graduate-Course in Indonesia in collaboration with School of Medicine University of Airlangga. Dr. Soetomo Hospital : 109130. 23.Mittal BV, Almeida AF. Malignant Hypertension. J Postgrad Med 1986;70: 749-767. 24.Reuler JB, Magarian GJ. Hypertensive emergencies and urgencies Definition, recognition, and management. J Gen Intern Med 1988;3:64-74. 25.Rubenstein EB, Escalante C. Hypertensive crisis. Crit Care Clin 1989;5:477-495. 26.Shea S, et al. Predisposing factors for severe uncontrolled hypertension in an inner-city minority population. N Eng J Med 1992;327:776-781. 27.Sugiyama K, Seseko S. Clinical implication of the persence of papiledema in patients with hypertensive retinopathy. Curr Ther Res 1992;51:694-703. 28.Webater J, Petrie JC, Jeffers TA, Lowell HG. Accelerated hypertension – paternof mortality and clinical factors affecting outcome in treated patients. Q1 Med 1993, 86:235-238. 29.Yu SH, Withwoth JA, Kincaid – Smith PS. Malignant hypertension aetiology and outcome in 83 patients. Clin Exper Ther Practive 1986; AB (7): 1211-1240. 30.Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996;27 : 144-147. --oo0oo—

dengan ±10% dari penderita . sehingga target tekanan darah tidak tercapai.RSU Dr Soetomo Surabaya PENDAHULUAN Pengobatan hipertensi telah terbukti dapat menurunkan insiden morbiditas dan mortalitas akibat kejadian kardiovaskuler maupun serebrovaskuler. maupun negara berkembang seperti Indonesia. ternyata mayoritas penderita hipertensi masih mendapat terapi tidak adekuat. Meskipun dalam beberapa dekade terakhir ini kewaspadaan akan peningkatan tekanan darah dan penanganannya terus meningkat.HIPERTENSI RESISTEN Triadhy Nugraha. Beberapa studi menunjukkan angka kejadian hipertensi sekitar 30% dari seluruh populasi berusia di atas 60 tahun. Data NHANES III fase 2 menunjukkan hanya 27. Rochmad Romdoni Bagian-SMF Kardiovaskuler FK Unair. rendahnya tingkat pengendalian tekanan darah menjadi problem kesehatan masyarakat dengan beban biaya yang besar baik bagi negara industri. 1.3 Karena hipertensi merupakan faktor resiko independen utama bagi penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler.2.4% penderita dewasa yang tekanan darahnya terkontrol. dan 53% saja dari seluruh penderita yang mendapat pengobatan medikamentosa.

hipertensi resisten terhadap terapi.4 Studi-studi klinis terbaru menyajikan data adanya kecenderungan peningkatan resistensi terapi, diantaranya studi ALLHAT menghasilkan data 47% dari 14722 penderita di atas usia 55 tahun mengalami resistensi terhadap terapi selama 1 tahun. Dari studi Syst-EUR didapatkan hasil 43% penderita tetap resisten, sedang studi LIFE yang melibatkan penderita hipertensi dengan LVH didapatkan rendah (26%).1,5 angka hipertensi terkontrol yang lebih

Gambar 1. Kontrol hipertensi di AS menurut NHANES III fase 2.4 Berdasarkan data yang menunjukkan masih belum efektifnya

pengendalian hipertensi serta tingginya tingkat resistensi terhadap pengobatan hipertensi, maka sangat diperlukan peningkatan pemahaman para klinisi akan hambatan-hambatan terhadap pengobatan hipertensi yang efektif, serta pentingnya metoda untuk memperbaiki kontrol tekanan darah.2,6 HAMBATAN UNTUK MENCAPAI TARGET TEKANAN DARAH JNC 7 menetapkan target tekanan darah untuk dewasa dengan hipertensi tanpa komplikasi adalah di bawah 140/90 mmHg, sedangkan untuk penderita DM dan penyakit ginjal kronik < 130/80 mmHg. Pada studi HOT, angka kejadian kardiovaskuler mayor pada penderita diabetes dapat dikurangi hingga 50% dengan penurunan tekanan darah diastolik dari <90 menjadi <80 mmHg.2,7 Sejumlah faktor menjadi penghambat yang signifikan bagi terapi tekanan darah yang optimal (pada Tabel 2 dan 3) dan akan dibahas pada bagian penatalaksanaan hipertensi resisten. Beberapa kriteria untuk klasifikasi hipertensi secara epidemiologi dapat dilihat pada tabel berikut:1

Tabel 1. Kriteria epidemiologi untuk klasifikasi hipertensi.1

No hypertension
Hypertension Unaware Aware, untreated

Treated, uncontrolled Treated, controlled

*In keeping with the long standing classification criteria, persons who report having been told they

CRITERIA Measured SBP <140 mmHg & DBP <90 mmHg, and not currently taking an antihypertensive medication* Measured SBP ≥140 mmHg or DBP ≥90 mmHg, or currently taking an antihypertensive medication Measured SBP ≥140 mmHg or DBP ≥90 mmHg, and answer “NO” to question: “Have you ever been told you have hypertension (high blood pressure) ?” Measured SBP ≥140 mmHg or DBP ≥90 mmHg, answers “YES” to question: “Have you ever been told you have hypertension (high blood pressure) ?” but states they are not taking antihypertensives medication Answers “YES” to questions regarding awareness & treatment, but has a measured SBP ≥140 mmHg or DBP ≥90 mmHg Answers “YES” to questions regarding awareness & treatment, and has a measured SBP <140 mmHg and DBP <90 mmHg

were hypertensive, are not currently on antihypertensive medication, & have a measured BP <140/90 mmHg are assigned to the nonhypertensive group

Tabel 1-A. Perubahan kategori tekanan darah dari JNC 6 ke JNC 7

PENANGANAN HIPERTENSI DAN PENGERTIAN RESISTENSI Strategi pendekatan untuk mencapai pengendalian tekanan darah yang optimal memiliki tujuan utama mengobati faktor resiko kardiovaskuler, sehingga

dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas renal, serebral, dan kardiovaskuler. Langkah awal adalah melengkapi anamnesis dan pemeriksaan fisik, dengan fokus pada penilaian resiko global organ untuk sasaran menyusun terkait estimasi hipertensi resiko secara kardiovaskuler absolut dilakukan penilaian misalnya dengan skor Framingham. Selanjutnya


komprehensif yang sangat berguna bagi pasien dengan resiko menengah dan tinggi sebagai pedoman intensitas terapi berkelanjutan.7,8 Dengan pedoman penilaian kardiovaskuler dan penyakit organ sasaran, pengobatan awal dipilih berdasarkan rekomendasi yang umum dipakai, misalnya JNC 7 atau ESC-ESH 2003 . Bila pengobatan awal sudah dimulai dan dilanjutkan dengan langkah-langkah seperti yang tercantum dalam gambar 2, namun target tekanan darah belum tercapai maka penderita dapat jatuh dalam kondisi hipertensi resisten.2,8

Gambar 2. Algoritma penatalaksanaan hipertensi. 2,9 Hipertensi resisten, disebut juga hipertensi refrakter, didefinisikan sebagai kegagalan untuk mencapai target tekanan darah; yaitu <140/90 mmHg

Prevalensi resistensi yang tampak lebih tinggi daripada dari resistensi yang sesungguhnya.8.11 Primary Causes Cuff. Bila penyebab dapat ditemukan dan dapat dikoreksi. hipertensi resisten dibagi 2 bagian besar yaitu resistensi yang tampak (apparent resistance) dan yang sesungguhnya (true resistance). Penyebab hipertensi resisten/refrakter yang tampak (apparent resistance).related artifact Examples cuff too small pseudo-hypertension (peripheral arterial calcification) reactive-anxiety/pain paroxysmal hypertension .10 Tabel 2.2. angka resistensi sesungguhnya <5% dari seluruh penderita. 5.10.9 Menurut pembagian tersebut. diperlukan anamnesis. maka prevalensi hipertensi resisten ini akan dapat diturunkan. Pada setting klinis.9%-18% penderita hipertensi mengalami resisten terhadap terapi. Dari hasil studi yang menyatakan antara 2.pada umumnya penderita hipertensi. salahsatunya adalah diuretik) yang mencapai dosis adekuat. Penderita dinya-takan resisten terhadap terapi hipertensi bila sudah dilakukan upaya modifikasi gaya hidup dan diberikan 3 macam atau lebih obat antihipertensi (dengan kelas berbeda.10 PENYEBAB RESISTENSI TERHADAP PENGOBATAN HIPERTENSI Secara umum menurut penyebabnya. namun tidak mencapai target tekanan darah. Yakovlevich dkk melaporkan bahwa terapi suboptimal adalah faktor penyebab terbanyak (43%). dan faktor noncompliance penderita (10%). evaluasi penderita resistensi ini diperlukan untuk mengidentifikasi berbagai faktor yang berpengaruh dan mekanisme terjadinya. atau sistolik <140 mmHg pada penderita hipertensi sistolik terisolasi. pemeriksaan fisik dan laboratoris yang tepat untuk mengidentifikasi penyebab-penyebab spesifik yang mungkin mendasari terjadinya resistensi ini. atau <130/80 mmHg pada penderita diabetes dan penyakit ginjal kronik. hipertensi sekunder (11%). disusul oleh intoleransi terhadap obat (22%).

sebagaimana hasil berbagai studi menunjukkan sebagian besar kasus (±90%) yang dirujuk ke RS disebabkan oleh salah satu faktor di atas.Non-adherence to therapy Prescription errors side effects to therapy lack of consistent & continuous primary care inconvenient or chaotic dosing schedules instructions not fully understood organic brain syndrome with memory deficit personality disorders sociocultural barriers. hydralazine) smoking obesity. see table 7.g.12 Penilaian dan evaluasi hipertensi resisten/refrakter dapat dilakukan . Penyebab hipertensi resisten/refrakter yang sesungguhnya (true resistance). cost burden doses too low suboptimal combinations pseudotolerance to medications Tabel 3. yang harus diperhatikan adalah penyebab utama sebelum mencari penyebab sekunder (Tabel 2. metabolic syndrome excess alcohol intake anxiety-induced hyperventilation or panic attacks chronic pain syndromes intense vasoconstriction (arteritis) see table 4. serta dengan mengubah maupun mengintensifkan regimen terapi antihipertensi.11 Primary causes Exaggerated blood pressure reactivity or variability Physiologic resistance (volume overload) Examples white coat hypertension baroreflex failure excess sodium intake activation of BP homeostatic mechanisms by vasodilators fluid retention from reduced renal perfusion pressure inadequate diuretic therapy racial/genetic differences in drug efficacy rapid drug inactivation (e. Genetic variation Associated conditions Drug effects & interactions Secondary hypertension EVALUASI HIPERTENSI RESISTEN Pada kebanyakan kasus resistensi terapi. Namun sebagian besar penderita dapat dikendalikan tekanan darahnya setelah dilakukan identifikasi dan pengobatan terhadap penyebab utama hipertensi resisten tersebut.10.5. 3. 7).

seperti yang tercantum pada gambar 3 berikut ini. ACEI) ditambah anti-adrenergik (Beta blocker) ditambah diuretik (thiazid.9 Sekitar sepertiga hingga seperempat penderita hipertensi tidak dapat mencapai target penurunan tekanan darah yang adekuat dengan 2 macam obat. Kombinasi rasional berbagai kelas obat antihipertensi. Jika triple drug therapy masih belum berhasil. Algoritma penatalaksanaan hipertensi resisten/refrakter. loop diuretik).8 Salah satu kombinasi efektif dan rasional meliputi golongan vasodilator (Ca blocker. perlu . Gambar 4.dengan beberapa langkah berikut ini: Gambar 3. atau bahkan lebih. sehingga perlu dimulai pemberian kombinasi 3 macam obat (triple-drug therapy).

dilakukan evaluasi untuk penentuan etiologi resistensi terapi hipertensi tersebut (tabel 2. phenylpropanolamine ergotamines. capsicum licorice/glycyrrhetinic acid. dapat terjadi jika terdapat atherosklerosis atau . saw palmetto. Kesalahan terbanyak berupa penggunaan manset yang terlalu kecil untuk lengan. ACTH MAO-inhibitors. tyramine-foods Lead. carbenoxolone Sodium chloride. celecoxib estrogens (not hormone replacement therapy) phenylephrine. caffeine.4. kesalahan pengobatan (prescription error) dan ketidak-patuhan penderita (non-adherence).10 Kesalahan pengukuran. stimulants acute tobacco smoking.12 Pseudo-hipertensi. ginseng. 7). buspirone chlorpromazine. Adalah peningkatan tekanan darah karena salah pengukuran akibat hilangnya compliance arterial. Obat/bahan yang berinteraksi dengan pengendalian hipertensi. heavy metals. sumatriptan cocaine.10.2 Medication NSAID’s COX-2 inhibitors Oral contraceptives Nasal decongestants Steroids Cyclosporine.8 Salah satu penyebab kegagalan pencapaian tekanan darah adalah adanya interaksi berbagai obat maupun bahan lain yang dapat mempengaruhi pengendalian hipertensi. sehingga hasil pengukuran cenderung lebih tinggi. sympathomimetics sibutramine. amphetamines. 4. naproxen rofecoxib. mineralocorticoids. yang secara standar seharusnya kantong manset dapat dipompa hingga ±75% dari lingkar lengan atas dan panjangnya 2/3 dari panjang lengan atas. excess alcohol consumption ephedra (ma huang). pseudoephedrine glucocorticoids. piroxicam. mercury. tricyclics. tacrolimus Erythropoietin Anti-depressants Central acting medications Weight loss medications Migraine & headache medications Beta-agonists indomethacin. 3. Tabel 4. lithium Drugs Herbal medications (others) Food substances Chemical elements PENATALAKSANAAN APPARENT RESISTANCE Penyebab tersering pada kelompok ini adalah ketidaktepatan pengukuran berkait dengan alat (cuff-related artifact).

atau modifikasi gaya hidup) sesuai dengan saran pengobatan klinis. Kepatuhan (adherence/compliance) ialah tingkat dimana perilaku penderita (untuk minum obat. Kemungkinan terbanyak dari kesalahan peresepan berupa dosis antihipertensi yang tidak adekuat atau kegagalan titrasi obat untuk mencapai target terapi. dimana arteri brakhialis masih dapat teraba meskipun manset dipompa di atas tekanan sistolik. mengikuti saran diet. sebab dapat bekerja dengan mekanisme farmakologis yang komplementer untuk memperbaiki efikasi dan tolerabilitas masing-masing obat.8 Ketidakpatuhan penderita.3. Penderita.10. Kegagalan mengikuti saran pengobatan yang diberikan menjadi penyebab sekitar 50% dari hipertensi resisten. Terapi kombinasi obat sangat diperlukan untuk kontrol tekanan darah yang adekuat.12 Interaksi obat-host yang mempengaruhi hubungan dosis-respon meliputi faktor populasi dan faktor lingkungan. dokter.2. tetapi hal ini dapat diatasi dengan peningkatan pemahaman akan farmakokinetika dan farmakodinamika.10 . Faktor kepatuhan penderita ini adalah hal terpenting dalam pengendalian tekanan darah dan dipengaruhi oleh berbagai hal (Tabel 2).13 Kesalahan peresepan/pengobatan.kalsifikasi arteri brakhialis atau radialis. memonitor. dan institusi kesehatan bersama dapat mencegah. Interaksi obat-obat yang dapat mempengaruhi dosis-respon misalnya efek ACEI diperkuat oleh diuretik tetapi diperlemah oleh NSAID. Bila perlu dapat digunakan kombinasi fixed-drug yang dapat meningkatkan kepatuhan penderita untuk minum obat teratur.5.3. Untuk mendeteksi dapat dilihat adanya tanda Osler. Pengukuran tekanan darah Oscillometry atau intra-arterial diperlukan untuk konfirmasi kondisi tersebut. Terdapat efek dosis-respon yang signifikan untuk semua kelas obat antihipertensi.4. Gejala ini perlu diwaspadai bila terdapat peningkatan keluhan hipotensi sesudah terapi yang tidak banyak menurunkan tekanan darah. pedoman praktis untuk efektifitas relatif titrasi adalah: simpatolitik > kalsium antagonis > diuretik > βbloker = ACEI = ARB. dan mendiskusikan problema kepatuhan ini dengan menggunakan strategi yang efektif (Tabel 5). namun tanda ini juga muncul pada usia tua dengan tekanan darah normal.

Karena tekanan darah saat istirahat tidak menggambarkan respon individu selama aktifitas fisik maupun emosi. keuntungannya:  menurunkan efek samping karena dosis lebih rendah  jumlah obat yang diminum berkurang karena regimen pengobatan lebih sederhana  lebih efektif untuk pencapaian target tekanan darah  harga dapat lebih rendah PENATALAKSANAAN TRUE RESISTANCE Penyebab tersering true resistance ini yaitu peningkatan reaktifitas atau variabilitas tekanan darah (white coat hypertension. dan adanya hipertensi sekunder.10. diskusikan efek samping obat  Pencapaian kontrol tekanan darah selekas mungkin sejak awal terapi  Minimalkan pengubahan regimen obat (mengurangi turbulensi pengobatan)  Gunakan obat-obat dengan efek samping rendah (ACEI.10 White coat hypertension. Pendekatan untuk memperbaiki kepatuhan penderita. sehingga dokter harus waspada jika didapati suatu hasil tekanan darah yang lebih rendah (<135/85 mmHg) saat diukur di rumah. fenomena ini disebut white coat hypertension. ARB)  Tentukan tujuan tekanan darah dan perubahan perilaku yang realistis  Penekanan biaya pengobatan untuk penderita dengan masalah finansial  Penggunaan monitor tekanan darah di rumah disertai buku catatan Peresepan obat kombinasi jika ada indikasi. variasi genetika. Sekitar 16-35% pasien yang didiagnosis hipertensi sebenarnya mempunyai tekanan darah yang normal bila diukur di rumah. resistensi fisiologis (kelebihan cairan). seringkali respon terhadap stress tersebut tidak teratasi dengan pengobatan standar. kondisi-kondisi terkait. baroreflex failure). umumnya lebih .Tabel 5. Implikasi klinisnya dapat berupa:    sedikitnya karakteristik klinis untuk menunjang diagnosis harus dipertimbangkan pada penderita yang baru didiagnosis hipertensi dapat dipertimbangkan sebelum memberikan terapi.14 Kewaspadaan klinisi serta monitoring:  Antisipasi problem terkait dengan penderita muda  Pertimbangkan ketidakpatuhan sebagai sebab dari resistensi terapi  Kenali adanya gangguan psikis dan atasi dengan tepat  Keputusan untuk mengubah regimen obat yang gagal dan mencari regimen yang lebih tepat Edukasi kepada penderita tentang pengobatan:  Jadwal kunjungan yang teratur dan tidak terlalu lama  Penekanan pada terapi perilaku (lifestyle) untuk mengurangi ketergantungan pada obat  Edukasi pada penderita tentang hipertensi dan pentingnya pengobatan. interaksi dan efek obat-obatan.

menurunkan biaya pengobatan. Baik home maupun ambulatory blood pressure monitoring yang diukur 3-6 kali tiap minggu secara akurat dapat menentukan tekanan darah rata-rata dan menghindari white coat hypertension. asuransi. maupun golongan benzodiazepine dengan monitor yang adekuat . dan lebih baik untuk prediksi kejadian kardiovaskuler jangka panjang. dan dikontrol dengan pemberian nitroprusside dan simpatolitik. mengurangi jumlah obat untuk mengontrol tekanan darah. Namun jika sudah terdapat kerusakan organ sasaran yang signifikan.17. pedoman pengobatan antihipertensi diagnosis hipotensi Monitor tekanan darah di rumah ternyata dapat memperbaiki kepatuhan pasien. Bila terdapat fase labil kronik dapat diberikan clonidine. kondisi ini sulit diterapi dan memerlukan perawatan intensif di RS.16. segera diberikan terapi obat antihipertensi yang intensif. dengan turunnya tekanan darah saat istirahat dan dapat menyebabkan hipotensi.sedikit obat    sering terjadi pada usia tua dan kehamilan pertimbangan jaminan pekerjaan.15.18 Baroreflex failure. dan masa pensiun memerlukan tindak lanjut dan monitoring berkala Penderita dengan white coat hypertension sering menunjukkan pola peningkatan sensitifitas terhadap obat antihipertensi. Indikasi klinis ABPM ialah:      untuk mnyingkirkan adanya white coat hypertension menentukan diagnosis pasti pada kondisi hipertensi yang borderline usia tua. Gangguan fungsi barorefleks pada penderita hipertensi dapat menyebabkan instabili-tas tekanan darah yang berat dengan adanya tekanan darah yang sangat tinggi maupun rendah. penderita dengan hipertensi nokturnal. hipertensi dalam kehamilan penderita hipertensi resisten.16 Para ahli merekomendasikan pengukuran diluar klinik/RS (misalnya dengan ABPM – ambulatory blood pressure monitor otomatis) dilakukan sebelum pemeriksaan lanjut atau pengobatan. meskipun pengukuran tekanan darah di luar klinik <140/90 mmHg. 5.

Diuretik loop long acting seperti torsemide juga cukup efektif. Penatalaksanaan hipertensi yang diinduksi obat. kecuali Ca antagonis. Penderita hipertensi seharusnya disarankan untuk menghindari diet tinggi garam.21 INGREDIENT MANAGEMENT NOTES . Sehingga pada fungsi renal yang baik pemberian obat diuretik hydrochlorothiazide pagi hari (12.21 Tabel 6. serta disarankan meningkatkan diet buah-buahan. dimana sistem renin teraktifasi memicu retensi garam.Beberapa obat penurun tekanan darah seperti vasodilator juga menurunkan tekanan perfusi renal dan GFR.5-25 mg) dapat menghindari adanya siklus antinatriuresis ini. sehingga diduga hubungan tekanan-natriuresis yang lebih dominan pada pengendalian tekanan darah jangka panjang. sayuran.Peran asupan garam sebagai determinan tekanan darah individu sangat bervariasi. Interaksi paling banyak adalah interferensi golongan NSAID terhadap efikasi obat-obat antihipertensi.19 Resistensi fisiologis dan kelebihan cairan.3. Ekspansi volume berlebihan akibat retensi air dan garam timbul dapat terjadi jika tekanan darah turun dan mekanisme pertahanan tekanan arterial diaktivasi (sistem saraf simpatis dan renin-angiotensin) dan dapat diatasi dengan pemberian inhibitor adrenergik dan diuretik poten. natriuresis terjadi 3-4 jam setelah pemberian dan mengurangi volume intravaskuler hingga jadwal makan berikutnya.20 Pada pemberian dosis furosemid 1 kali sehari. di samping diet rendah garam.terhadap efek hipotensi. Pada tabel 6 di bawah ini tercantum obat-obat yang menginduksi hipertensi dan penatalaksanaannya. sehingga dapat menyebabkan kelebihan cairan. Kelebihan cairan ini merupakan penyebab terbanyak hipertensi yang menjadi true resistance. sebagian besar individu dimana asupan garam hanya berkaitan dengan perubahan tekanan darah yang sedikit dan sementara.10 Efek dan interaksi obat terhadap hipertensi Seperti yang tercantum pada tabel 4 terdapat beberapa obat dan zat-zat yang dapat meningkatkan tekanan darah atau berinteraksi dengan efektifitas terapi. dan rendah lemak.

Penderita dengan kondisi terkait (associated conditions) seperti tercantum dalam tabel 3 cenderung mempunyai tekanan darah lebih tinggi dan kurang sensitif terhadap pengobatan. nitroglycerin. β -blockers Naloxone Initial therapy. α. start α -blockers or nifedipine ANTIDEPRESSANT AGENTS MAO Inhibitors Initial therapy. α -blockers Tricyclic antidepressants Seroronin agonist Miscellaneous Cyclosporine Discontinue or switch to tacrolimus. pasien sering mengeluhkan bingung. α -blockers Sevoflurane Clonidine. Sindroma metabolik yang menggambarkan konstelasi faktor resiko kardiovaskuler yang berhubungan dengan hipertensi. dan resistensi insulin juga merupakan kondisi penting yang perlu dipertimbangkan. verapamil Anorexics Discontinue treatment Nasal decongestant Initial therapy. β -blockers Antiemetic agents Yohimbine di-HCl Discontinue Glucagon Initial tx. Perbaikan kebiasaan hidup dapat meningkatkan respon pengobatan penderita hipertensi resisten. start Ca-ant or α -blockers NSAIDs Lower intake Calcium antagonists Monitor potassium Avoid β –blockers Transient increase in BP Avoid on HT patients Most do not require treatment In obese. weight loss reduced interactions Ca-ant may blood levels of cyclosporine HD. α-blockers or α. β -blockers Cough medications Discontinue treatment Sibutramine Discontinue or modify therapy Clozapine Discontinue. if not possible start Ca Bromocriptine disulfiram antagonists Alcohol dose. α -blockers. start Tacrolimus Ca-ant Rhu-erythropoietin Discontinue. clonidine or β-blockers Desflurane Initial therapy. Kelebihan berat badan dapat meningkatan tekanan darah. α -blockers or α. . nyeri kepala. Anxietas dapat mengganggu terapi.STEROIDS Glucocorticoids Discontinue. if not possible. or combination diltiazemnicardipine Drugs affecting the sympathetic nervous system Oprhtalmic solutions Initial therapy. conventional antiHT Avoid for suppres lactation Assess risk of ↑ BP against the expected benefit Kondisi khusus yang terkait. obesitas abdominal. dislipidemia. or α -1-blockers Cocaine Initial tx. iv phentolamine. start diuretics Mineralocorticoids Sex hormones ANESTHETICS & NARCOTICS Ketamin HCl Initial therapy. kemungkinan disebabkan efek resistensi insulin dan seringkali juga karena obstructive sleep apnea.

namun variasi gen ACE hanya memiliki sedikit pengaruh terhadap efikasi ACE inhibitor. atau nyeri dada nonspesifik yang dianggap sebagai efek samping pengobatan atau bahkan sering dianggap kondisi serius seperti migrain. Salah satu variasi genetik ialah aktivitas renin plasma yang turut menentukan tingkat respon terhadap terapi ß-bloker. dan untuk mengatasinya hal terpenting adalah penjelasan tentang sindroma yang dialami disertai saran untuk bernapas ke dalam kantong kertas bila timbul gejala. Work-up dan terapi penyebab sekunder hipertensi segera dilakukan bila tidak didapatkan penyebab primer dari hipertensi resisten.22.parestesi. ACEI.2. pada kebanyakan kelas antihipertensi yang digunakan belum ada perbedaan genetik pada metabolisme obat.2.10 Variasi genetika. Sejumlah kondisi yang dapat diidentifikasi (tabel 7) diketahui menyebabkan resistensi pengobatan hipertensi. Kondisi dapat diketahui dengan adanya hiperventilasi spontan. Keterkaitan antara variasi gen angiotensinogen dengan sensitifitas terhadap garam mulai banyak diketahui. Penyebab hipertensi sekunder.22 Cause Common Etiologies/Signs/Symptoms Screening/Follow-up Tests .8. Sindroma poligenik hipertensi primer meliputi variasi yang luas dari hemodinamik dan neuroendokrin. lelah. TIA.24 Tabel 7.8. maupun ARB. Meskipun terdapat variasi gen pada metabolisme obat seperti asetilasi cepat hydralazine. yang terbanyak diantaranya ialah penyakit parenkim renal dan renovaskuler. takikardia.10 Hipertensi sekunder. atau PJK. misalnya penderita usia muda (<30 tahun) dan yang pernah mengalami hipertensi krisis sebaiknya dilakukan evaluasi penyebab sekunder.23. sehingga menambah kecemasannya.

Na sleep apnea. thyroid imaging PTH. serta hampir 50% dari penderita hipertensi terinduksi mineralokortikoid memiliki kadar Kalium normal atau rendah sehingga adanya hipokalemia bukan merupakan screening test yang reliable. increase in SC with ACEI adrenal hyperplagia or adenoma/ ¯ K. FMD/renal bruit.27 PENCAPAIAN SASARAN TEKANAN DARAH PADA HIPERTENSI RESISTEN. angiogram TSH/T4. orthostasis Cushings. sudden BP change. day-time somnolence. ¯ leg pressure any cause/hyper/hypothyroid symptoms any cause/hypercalcemia creatinine. Pengukuran rasio plasma renin activity (PRA) : aldosteron pada kasus ini berguna. adrenal adenoma. saline suppressiom test. headache. karena itu penanganan secara dini dan komprehensif harus . young. met alkalosis.26. meskipun pasien masih dalam terapi obat antihipertensi. habitual snoring. sweating. Tanpa penyebab primer maupun sekunder. UA renal MRA plasma PRA:ALDO. Penderita dengan riwayat hipertensi yang tidak terkontrol cenderung berkembang menjadi hipertensi resisten berat akibat kerusakan pembuluh darah dan organ sasaran. dexamethasone suppression test CT scan. obesity adrenal. headache. pallor. adrenal imaging sleep study/CPAP trial plasma metanephrine. trunkal adenoma. lipodystrophy congenital. Pemberian obat antagonis aldosteron atau reseksi adenoma adrenal memiliki keberhasilan tinggi dalam mengontrol tekanan darah pada hiperaldosteronisme primer. extra-adrenal episodic HT. GFR. habitual snoring berkaitan dengan 50-80% kejadian hipertensi.25 Aldosteronisme primer diperkirakan menyebabkan 6-14% kasus resistensi. clonidine suppression test plasma cortisol. Sleep apnea sebagai salah satu penyebab resistensi dapat diterapi dengan CPAP (continuous positive airway pressure) nokturnal yang mampu memperbaiki kontrol tekanan darah. calcium/parathyroid imaging Penyakit pernapasan saat tidur seperti obstructive sleep apnea.Intrinsic renal disease Renovascular disease Hyperaldosteronism Sleep breathing disorders Uncommon Pheochromocytoma Hyperglucocorticoidism Aortic coarctation Hyper/hypothyroidism Hyperparathyroidism any cause of renal insufficiency/edema atherosclerosis. hipertensi yang true resistant terhadap terapi triple-drug sangat jarang (<10%) dan umumnya disebabkan oleh obesitas yang ekstrem (termasuk sindroma metabolik) atau usia sangat tua. palpitation.

Penggunaan diuretik yang adekuat sangat disarankan sebagai bagian dari pengobatan multi-drug.27 Sesuai dengan rekomendasi mutakhir berbagai organisasi kesehatan yang menekan-kan target penurunan tekanan darah dibawah 130/80 mmHg pada kondisi khusus seperti diabetes dan penyakit ginjal kronis. IMA.segera dilakukan.8. bila perlu digunakan obat kombinasi untuk mengurangi jumlah obat yang diminum penderita. Salah satu hambatan pengendalian tekanan darah ialah adanya resistensi terhadap terapi hipertensi yang ditimbulkan oleh berbagai penyebab primer maupun sekunder. gagal jantung. Pengobatan hipertensi resisten meliputi eliminasi faktor-faktor eksogen dan penggunaan kombinasi obat antihipertensi dosis adekuat hingga maksimal.8 RINGKASAN Hipertensi diderita oleh seperempat dari populasi dewasa di dunia ini ternyata masih menjadi problema kesehatan yang tidak mudah diatasi. segera dilakukan evaluasi menyeluruh terhadap upaya pengobatan untuk menilai seberapa agresif upaya para klinisi untuk mencapai tujuan pengobatan hipertensi. karena hanya seperempat dari seluruh penderita hipertensi yang dapat terkontrol tekanan darahnya. cost-effective. Diperlukan evaluasi yang sistematis pada penderita dengan hipertensi resisten untuk mengidentifikasi semua faktor penyebab maupun mekanismenya. . gagal ginjal dan athero-sklerosis maka pencapaian target tekanan darah adalah tujuan utama pengobatan hipertensi. dengan salahsatunya berupa diuretik yang long acting. maupun achievable in practice. maka para klinisi sebaiknya lebih progresif dalam penanganan hipertensi sejalan dengan paradigma baru tersebut dengan mempertimbangan faktor evidence-based medicine.2.2. Mengingat hipertensi merupakan faktor resiko terjadinya stroke.3 Prinsip penting pengobatan hipertensi adalah mengubah regimen obat yang lain bila salah satu obat tidak berhasil mengontrol tekanan darah karena variasi individual pasien. Hal penting lainnya adalah tidak menyalahkan penderita maupun obat bila hipertensi tetap tidak terkon-trol.

Philadelphia. Ambulatory blood pressure monitoring in the management of hypertension. 2002. 15. 15.16:452-458. 2003. Dallas. Refractory hypertension. Black HR.1:402-407. Treatment of orthostatic disorders and baroreflex failure. American Heart Association. 2003.31:712-718.516-518. Hypertension.339:1957-1963.345:479-486. and Treatment of High Blood Pressure.479-482. 1998. Campos C. 1998. ESH Scientific Newsletter: Update on hypertension management. Pickering TG. 2001. Black HR (Eds). 10. Kaplan NM. Heart. Burnier M. Ash AS. Oparil S. 3. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention. et al. Management of drug-induced and iatrogenic hypertension. American Family Physician. O’Brien E. et al.125:817-822. In: Hypertension Primer 3rd Edition. March 1. JNC 7 – Complete Version. Izzo JL. 4. J Hypertension. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Wurzner G. Erdine S. Hyman DJ. Alper AB. 18. Texas. Hickey EC. Izzo JL. Singer GM. Hyman DJ. Nephrol Dial Transplant. Robertson D. Hypertension. Medicine partnerships.97:18341836. New Engl J Med. www. 2003.989-990. 2003. 9. 20. Evaluation.40:464-469. Poor hypertension control: Let’s stop blaming the patients. Hypertension. 19. Levy 14. In: Hypertension Primer 3rd Edition. 1998. 2001. Garcia-Rio F. Braunwald E et al (Eds). Sepetember . 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Systemic hypertension: therapy. Circulation. 1999. 17. Ruddy TD. Evans JC. 2002. 21. Calhoun DA.69:793-799. Perspectives in Cardiology. Detection. 5. Pino JM. Cleveland Clinic Journal of Medicine. White coat hypertension in patients with obstructive sleep apnea – hypopnea syndrome. 16. Resistant hypertension. Guidelines Committee.eshonline. Pavlik VN. Chiolero A. Izzo JL. Berlowitz DR. Chest. 8.40:640646. White coat hypertension: time for action. Messerli FH. Narciso ML. Grossman E.42:1206-1252.382-384. Calhoun DA. 2001.21:1011-1053. Redon J. Secondary hypertension: diagnosis and management options. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension: a prospective study. et al. American Heart Association. Black HR (Eds). Izhar M. ESH – European Hypertension Specialist Programme. 2003. Dallas. 2. Pavlik VN. Heart. 2004. Managing the patient with hard-to-control hypertension. Goal-oriented hypertension management: translating clinical trials to practice. Resistant hypertension. Kaplan NM. WB Saunders Company. 7. Treatment and control of hypertension in the community: a prospective analysis. 2002. Karthikeyan V. Black HR (Eds). 12.4:No. 22. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. 2003. 1998. 2003. Dallas. Ananthasubramaniam K. Renal determinants of the salt sensitivity of blood pressure. Larson MG. N Engl J Med. American Heart Association. Current Hypertens Rep. 2003. Hypertension. Texas. 13. Cramer J. In: Hypertension Primer 3rd Edition.89:571-576. Lloyd-Jones DM. Texas.89:ii19-ii21. Izzo JL. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. In: Heart Disease 6th Edition. Contemporary management of refractory hypertension. 6. Alonso A. Waeber B.KEPUSTAKAAN 1. 11.

Tavel ME. 23. Kloner RA. Heart. 26. Lavie P. drug effects on aldosterone/plasma renin activity ratio in primary aldosteronism. Chest. SLEEP. N Engl J Med. Rabbia F. Renal dysfunction complicating the treatment of hypertension. Palmer BF. Sleep apnea syndrome: a possible contributing factor to resistant hypertension. Milan. Renovascular hypertension: problems in evaluation and management. Brown MJ. Hypertension.23-27.347:1256-1261. 2001. Hoffstein V. 2002.121:964-968.2002. et al. 2001. 2002. Textor SC. 2002.86:113-120. 25. Hypertension: Matching the right drug to the right patient in essential hypertension. 24.24:721-725.40:897-902. 27. Mulatero P. .

biasanya timbul irama lolos .Hal ini disebabkan karena kerusakan.Simpul AV . ngantuk.atau gangguan pada salah satu bagian atau lebih dari Sistem Konduksi Jantung. Secara klinis diagnosa sindroma Adams-Stokes adalah mudah.Jp Bagian . Bradikardia bisa asimtomatik atau simtomatik.lemas. Biasanya bradikardia dengan frekuensi kurang dari 45/menit adalah simtomatik.RSU Dr. Soetomo Surabaya Bradikardia ialah keadaan dimana frekuensi denyut ventrikel kurang dari 60/menit. Sunoto Pratanu Sp. Gejala sindroma bradikardia disebut sindroma Adams-Stokes.PENGOBATAN BRADIKARDIA Dr. Suatu bradikardia yang simtomatik disebut sindroma bradikardia.sindroma bradikardia disebabkan karena kegagalan Sistem Konduksi Jantung untuk memberikan frekuensi denyut jantung yang adekuat.karena hal ini penting untuk pengelolaannya Seperti telah diketahui.sering disertai aritmia sinus 2.Berkas His dan jalur-jalur konduksi intraventrikuler Gangguan Simpul Sinus (disebut Sindroma Sinus Sakit atau “Sick Sinus Syndrome” = SSS) menimbulkan jenis bradi-aritmia sbb: 1.Henti sinus . Sistem Konduksi Jantung terdiri dari: .SMF Penyakit Jantung & Pembuluh Darah FK Unair . Sindroma Adams-Stokes disebabkan karena menurunnya aliran darah otak. Gejala yang ringan berupa pusing.Bradikardia sinus.Simpul Sinus .Tetapi diagnosa yang mendasar harus ditegakkan. sedangkan gejala yang berat bisa jatuh pingsan (“syncope”).

Selain ini bisa juga agonis beta-2 yang dipakai untuk asma bronchial.Sindroma Bradi-takikardia Gangguan Simpul AV menimbulkan blok AV berbagai derajat.Blok SA 4. yaitu isoprenalin.Atria.pengobatan penderitapenderita dengan bradikardia adalah sangat tidak efektif. Obat-obat simpatomimetik: Terutama dipakai agonis beta-1.3. Sistem syaraf memperlambat Pada umumnya inervasi system syaraf otonom pada jantung hanya pada daerah Supraventrikuler. Jadi efek obat-obat antisimpatik mempercepat denyut jantung.Pemacuan jantung 1.yang hanya diberikan intravena. Pengobatan bradi-aritmia dapat dibagi: 1.Yang menimbulkan bradi-aritmia ialah derajat 2 keatas.Simpul AV.yang hanya diberikan intravena. yaitu Simpul Sinus.Medikamentosa 2.yaitu: 1. sedangkan sistem syaraf parasimpatik . Efektivitas obat-obatan untuk bradikardia. Contoh:orciprenalin(“Alupent”) 2. yang pada umumnya mempunyai efek beta-1 juga.dipakai 2 jenis obat. Obat-obat parasimpatolitik: Yang biasa dipakai ialah Sulfas Atropin. Pemakaian obat-obat simpatomimetik dan parasimpatolitik untuk mempercepat denyut jantung sesuai dengan sifat Sistem Konduksi Jantung yang secara fisiologis dipengaruhi oleh keseimbangan antara sistem syaraf simpatik dan parasimpatik. Pengobatan medikamentosa Untuk mempercepat denyut jantung. Pengobatan bradi-aritmia Sebelum era penemuan pemacuan jantung (1958).

biasanya subkutan didaerah subklavia. Generator (permanen) terdiri dari suatu unit elektronik yang canggih seperti komputer. Pemacuan jantung Pada umumnya kini dianggap bahwa pengobatan pilihan untuk sindroma bradikardia adalah pemacuan jantung. Meskipun demikian. terkemas dalam satu unit kompak dengan batere didalamnya. Keseluruhan . Elektroda Pada pemacuan temporer.generator ditanamkan dalam tubuh.atau pemacuan ventrikel kanan dan atrium kanan secara bersamaan.ada berbagai pola pemacuan: .unit generator beratnya sekitar 25 gram. Pola pemacuan : Untuk pemacuan ventrikuler. 2.generator dipakai diluar tubuh. Suatu pemacu jantung terdiri dari : 1. Pada pemacuan permanen. dan kabel penginderaan yang membawa arus listrik dari endokard ke generator.Untuk keadaan darurat. Batere yang dipakai ialah batere Lithium yang pada umumnya bertahan 5-10 tahun. Yang hingga kini dipakai sebagai standar pemacuan permanen ialah pemacuan ventrikel kanan saja. Elektroda mempunyai 2 kabel didalamnya.yaitu kabel pemacuan yang membawa arus listrik dari generator ke endokard.bradi-aritmia terutama hanya pada fokus-fokus supraventrikuler. Pemilihan pemacu jantung yang tepat dan penyusunan program yang tepat dapat mengembalikan irama jantung penderita mendekati irama jantung normal. suatu sistem konduksi yang sudah rusak tidak akan responsif terhadap rangsangan sistem syaraf otonom.yaitu elektroda ditempelkan pada kulit dada. Teknologi pemacuan pada saat ini ialah sedemikian maju sehingga semua bradikardia dapat diatasi dengan pemacuan jantung .bisa dipakai pemacuan eksternal. Generator 2.sedangkan elektroda ditempatkan pada endokard ventrikel kanan melalui jalur transvena.

berarti Atrium dan Ventrikel 2. Kode internasional untuk pemacuan. Pemacuan frekuensi tetap Disini generator mengeluarkan impuls-impuls yang teratur dengan frekuensi tertentu.1. Karena banyaknya pola pemacuan yang bisa dipakai. Huruf pertama menunjukkan tempat pemacuan. Pemacuan menurut kebutuhan (demand) Disini generator mengeluarkan impuls-impuls sesuai kebutuhan jantung.impuls akan keluar bila setelah interval tertentu aktivitas intrinsik tidak muncul. Pemacuan terhambat(inhibited) .dengan maksud sbb: 1. .yang juga merupakan nama dari generator yang bersangkutan. Kode ini terdiri dari 3 huruf.dengan kode: . tanpa menghiraukan aktivitas intrinsik jantung.jadi tak ada impuls yang keluar.maka oleh North American Society of Cardiac Pacing and Electrophysiology telah dibentuk suatu kode internasional untuk pola pemacuan. .bila aktivitas intrinsik muncul sebelum interval waktu yang ditentukan. Pemacuan menurut kebutuhan dapat dibagi menjadi: a.dengan kode: A = Atrium V = Ventrikel D = Double. . Huruf kedua menunjukkan tempat penginderaan.impuls akan keluar bersamaan dengan aktivitas intrinsik bila aktivitas intrinsik ini muncul sebelum interval waktu yang ditentukan b. Pemacuan terpicu.impuls akan keluar bila setelah interval waktu tertentu aktivitas intrinsik tidak muncul. 2.impuls akan terhambat.

jadi Frekuensi Tetap Untuk pola pemacuan respon frekuensi.A.cara pemacuan bisa Terhambat atau Terpicu D D D R = Pemacu DDD disertai sensor aktivitas yang bisa mempercepat frekuensi.penginderaan di Atrium dan Ventrikel.D sama seperti diatas O = tanpa penginderaan 3.Pemakaian pemacu VVI tidak menghasilkan sinkronisasi atrio-ventrikuler.sehingga hasil hemodinamik tidak optimal.`hanya memakai satu kabel..sehingga pemasangannya mudah.dengan kode: I = Inhibited = Terhambat T = Triggered = Terpicu D = Double = bisa Terhambat atau Terpicu O = Tak ada cara khusus.V.Terutama dipakai bila Atrium tak bisa dipacu. VAT ialah pola pemacuan yang paling tepat untuk Blok AV total dimana aktivitas sinus masih normal. Huruf ketiga menunjukkan cara pemacuan.cara .Pola VAT bisa Atrium dan Ventrikel. Dari berbagai pemacu yang beredar di pasaran yang banyak dipakai ialah: V V I ialah pemacu yang paling sederhana dan murah.misalnya Fibrilasi Atrial.Pemakaian pemacuan VAT akan mengembalikan irama jantung seperti irama sinus normal.penginderaan di pemacuan bisa Terhambat atau Terpicu D D D = Pemacu Atrium atau Ventrikel.ditambahkan huruf R dibelakang ketiga huruf tersebut Sebagai contoh: V O O = Pemacu Frekuensi Tetap V V I = Pemacu Ventrikuler Terhambat Ventrikuler V A T = Pemacu Ventrikuler Terpicu Ventrikuler A A I = Pemacu Atrial Terhambat Atrial V D D = Pemacu Ventrikuler.

sehingga semua jenis bradiaritmia dapat diatasi. Ellenbogen KA.Clinical Cardiac Pacing. Love.Cardiac Pacing.1992.725-756 2. Braunwald.USA:Landes Bioscience. Pemilihan pemacu yang tepat dan pemakaian program yang tepat dapat memberikan irama jantung yang mendekati irama jantung normal KEPUSTAKAAN 1. sedangkan yang berat berupa syncope.Texas. rasa seperti mabuk.yang kurang dari 45/menit.Dengan demikian pemacu DDDR bisa disebut “universal Pacemaker”. Bradikardia yang berat. yaitu jatuh pingsan.Heart Disease. Charles J.yaitu golongan beta-1 agonis dan parasimpatolitik.Gejala bradikardia ialah yang disebut sindroma Adams-Stokes. Teknologi pemacuan jantung pada saat ini adalah sedemikian majunya..diprogram dari generator DDD Pemacu DDD ialah pemacu yang bisa mengatasi hampir semua bradiaritmia.yang ringan berupa pusing. lemas.Kay GN.Philadelphia:WB Saunders Co.Sebelum penemuan pemacu jantung. Hasilnya adalah sangat tidak efektif.misalnya pada peningkatan aktivitas fisik. Pemacu DDDR dilengkapi sensor yang dapat memicu peningkatan frekuensi jantung bila tubuh membutuhkan.maka pengobatan bradi-aritmia ialah dengan obat-obatan.kecuali meningkatkan frekuensi jantung bila dibutuhkan.biasanya adalah simtomatik.Wikoff BL.Philadelphia:WB . RINGKASAN Bradikardia ialah keadaan dimana denyut jantung kurang dari 60/menit.p.1998 3.

Oleh karena itu pengenalan jenis tachycardia dan penanganan yang tepat sangatlah penting.1995 4.Current Problems in Cardiology. Penderita dengan Ventrikular Tachycardia (VT) atau Ventricular Fibrillation (VF) seringkali dating ke rumah sakit dengan keadaan Henti Jantung (Cardiac Arrest). Sebagai contoh: penderita dengan Supraventrikular Tachycardia (SVT) menyebabkan rasa berdebar-debar yang sangat mengganggu. Bagian / SMF Kardiologi FK UNAIR / RSUD Dr.Mitrani et al. Jika bukan VF / Pulseless VT maka harus ditentukan apakah penderita stabil atau tidak stabil. . apapun jenis tachycardianya.Saunders Co.Cardiac Pacemakers:Current and Future Status. Dikatakan tidak stabil jika didapatkan keluhan / tanda-tanda sebagai berikut:      Hipotensi disertai hipoperfusi Penurunana kesadaran Sesak nafas Tanda edema paru Keluhan nyeri dada (typical Angina Pectoris) Penderita Tachycardia dengan kondisi tidak stabil. Raul D. p 341-420.June 1999 MANAJEMEN TACHYCARDIA BUDI BAKTIJASA D. Penderita dengan Atrial Fibrillation (AF) mempunyai resiko stroke akibat thromboemboli. Soetomo SURABAYA Tachycardia menyebabkan morbiditas dan mortalitas.Mosby vol 24:6. Jika penderita tersebut VF / Pulseless VT maka terapi utamanya adalah Defibrilasi (Defibrillation). Pada evaluasi awal penderita tachycardia harus ditentukan apakah penderita mengalami Ventricular Fibrillation (VF) / Pulseless Ventricular Tachycardia (Pulseless VT) atau tidak.

Kondisi klinis stabil / tidak b. Atrial fibrillation (AF) / Atrial Flutter 2. c. Strategi lainnya adalah Rate Control artinya denyut jantung dipertahankan antara 60-100 X/menit.Flutter Pada penderita dengan Atrial Fibrillation / A. Lamanya AF : lebih dari 48 jam / kurang dari 48 jam. Ventricular Tachycardia (VT) Manajemen AF / A. atau secara klinis menjadi tidak stabil maka Kardioversi (Cardioversion) merupakan pilihan utama. Pilihan lain adalah dengan Amiodaron IV. pilihan utama untuk Rate Control adalah Digoxin. Digoxin dan Amiodaron. Jika AF berlangsung lebih dari 48 jam maka penanganannya adalah sebagai berikut : a.harus dilakukan Kardioversi Segera (Immediate Cardioversion). Fungsi Ventrikel kiri normal / terganggu Jika AF berlangsung kurang dari 48jam. Selain itu obat lain yang dapat dipakai juga adalah Propafenon. Jika kondisi penderita stabil maka perlu dilakukan identifikasi jenis tachycardianya. Flutter maka perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut : a. Apakah ada tanda-tanda Wolf Parkinson White Syndrome (WPW) d. maka untuk melakukan Rate Control dapat dipakai Diltiazem atau Verapamil atau gol Betablocker. Jika fungsi ventrikel kiri jelek. Pada prinsipnya ada 4 jenis tachycardia : 1. Strategi ini disebut strategi Rhythm Control artinya mengembalikan ke irama sinus. Tachycardia dengan QRS sempit :    Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT) Ectopic / Multifocal Atrial Tachycardia Junctional Tachycardia 3. Rhythm control  Kardioversi segera (Urgent Cardioversion) . Amiodaron dan Diltiazem. Jika fungsi ventrikel kiri baik. Tachycardia dengan QRS lebar dengan jenis yang sulit ditentukan (unknown Type) 4.

Jika fungsi ventrikel kiri terganggu maka obat yang dipakai Amiodarom atau Digoxin. Digoxin atau Amiodaron. maka dapat dicoba obatobatan anti aritmia seperti : Calcium Channel Blocker (Verapamil / Diltiazem). Jika fungsi ventrikel kiri terganggu maka pilihan hanya Diltiazem. Manajemen VT a. Manajemen Tachycardia QRS sempit a. Untuk VT stabil. - diberikan Heparin IV dilakukan Trans Esophageal Echo untuk menyingkirkan adanya thrombus di atrium dilakukan kardioversi dalam 24 jam diberikan antikoagulan selama 4 minggu Kardioversi Cardioversion) Diberikan anti koagulan selama 3 minggu dengan International Normalized Ratio (INR) 2-3 lalu dilakukan kardioversi. dengan jenis yang sulit ditentukan a. Rate Control   Setelah itu diberikan antikoagulan selama 4 minggu. Kardioversi dapat dipertimbangkan sebagai tindakan . Beta Blocker. b. Jika dengan cara tersebut diatas gagal. Manajemen Tachycardia QRS lebar. Dicoba dilakukan Vagal Stimulation atau pemberian Adenosin IV bolus cepat b. Jika fungsi ventrikel kiri Normal dipilih Diltiazem atau Verapamil (Calsium Chanel Blocker) atau Beta Blocker. Amiodaron. Fungsi ventrikel kiri baik dilakukan kardioversi atau procainamide atau Amiodaron. c. Fungsi ventrikel kiri terganggu dilakukan kardioversi atau Amiodaron IV. tunda (Delayed b. Digoxin.

Magnesium IV. Sotalol IV. . Amiodaron IV. dan pemberian obat-obatan : Beta-blocker IV. jika diperlukan dapat dilakukan Kardioversi. terapi iskemia (jika penyebabnya iskemia). Overdrive Pacing. Jika didapatkan Polimorfik VT dengan interval QT memanjang (Torsade de Pointes) penanganannya meliputi : koreksi elektrolit. Lidocain IV. maka penanganannya meliputi koreksi Elektrolit. Procainamid IV. e. Jika fungsi ventrikel terganggu maka pilihan terapi dengan Amiodaron IV atau Lidocain IV. d. Jika Kardioversi tidak dilakukan sebagai langkah awal.utama (treatment of choice) b. Sotalol IV f. Untuk Polimorfik VT dengan interval QT normal. Untuk Monomorfik VT dengan fungsi ventrikel kiri yang normal maka dapat dipilih obat-obatan Procainamid IV. maka dilakukan penilaian VT sebagai berikut :   BentukVT Monomorfik atau Polimorfik Fungsi Ventrikel kiri normal atau terganggu c. Phenitoin atau Lidocain. Amiodaron IV atau Lidocain IV.

Penyakit jantung koroner . sehingga angka kejadian KMJ secara keseluruhan tidak dapat diketahui. Di Amerika Serikat angka kejadian KMJ setiap tahunnya 300.000 orang atau insidennya sekitar 0. Sedangkan definisi Kematian Menda-dak oleh karena Penyakit Jantung( KMJ) adalah suatu kematian yang berjalan alamiah (Natural Death) yang disebabkan oleh penyakit jantung.serta waktu dan cara kematiannya tidak diharapkan. kematian mendadak adalah kematian yang terjadi dalam jangka waktu 24 jam setelah terjadinya penyakit atau trauma.O.1%-0.SUDDEN CARDIAC DEATH Muhammad Aminuddin Bag-SMF Penyakit Jantung FK Unair – RSUD Dr. Menurut W. Beberapa definisi mengenai Kematian Mendadak telah banyak dikemukakan oleh para ahli sejak 40 tahun yang lalu . Kurangnya definisi yang baku dan sistem koding yang sama mengakibatkan para peneliti sering mengalami kesulitan untuk mengakreditasi data .2% dari jumlah poppulasi orang de-wasa setiap tahunnya. tetapi tidak semua definisi bisa dipakai untuk setiap kea –daan karena kematian mendadak bisa disebabkan oleh karena beberapa mekanisme. seiring dengan bertambahnya jumlah penderita penyakit jantung yang pada akhir-akhir ini prevalensinya makin meningkat. ditandai dengan hilangnya kesadaran 1 jam setelah timbulnya gejala akut pada seorang individu dengan atau tanpa diketahui men –derita penyakit jantung sebelumnya..H.Soetomo Surabaya PENDAHULUAN Saat ini angka kejadian Sudden Cardiac Death atau Kematian Mendadak oleh karena Penyakit jantung makin meningkat.

Bradiaritmia merupakan penyebab kecil pada KMJ. Kardiomyopati Hipertropik. sedangkan di negara sedang berkembang diperkirakan lebih rendah sesuai dengan prevalensi penyakit jantung koroner yang ada di negara tersebut. FAKTOR RISIKO KEMATIAN MENDADAK AKIBAT PENYAKIT JANTUNG Beberapa penelitian yang dilakukan di negara industri menunjukkan bahwa risiko terjadinya KMJ didominasi hal-hal yang sama dengan faktor risiko terjadinya proses aterosklerosis dan penyakit jantung koroner seperti : meningkatnya umur. Penyakit-penyakit seperti Sindroma Long QT. jenis kelamin laki-laki. Penurunan insiden KMJ paralel dengan penurunan kematian akibat penyakit jantung koroner.riwayat penyakit jantung koroner pada keluarga.Dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa proporsi untuk terjadinya KMJ pada serangan penyakit jantung koroner yang pertama sebesar 19-26 % . dan dikatakan bahwa 5-10% kejadian KMJ terjadi tanpa disertai penyakit jantung koroner atau payah jantung kongestif. proporsi dari kejadian KMJ tetap tidak berubah terutama dinegara industri. Catecholaminergic . dan penyebabnya adalah fibrilasi Ventrikel sebesar 70-80%. hipertensi. Kardiomyopati Ventrikel kanan aritmogenik.peningkatan LDL Cholesterol. tetapi meskipun terjadi penurunan yang nyata kematian akibat penyakit kardiovaskuler pada 3 dekade terakhir ini. merokok dan diabetes millitus. sehingga menimbulkan perubahan pada susunan protein yang berperanan pada jantung. Diantara beberapa penelitian menyebutkan bahwa konsumsi alkohol yang berlebihan dan meningkatnya denyut jantung juga memegang perannan yang penting terjadinya KMJ. Gillum dkk. KMJ juga dapat terjadi pada kelainan genetik yang diturunkan. Sindroma Brugada.merupakan penyebab KMJ yang paling banyak di Amerika Serikat dan diperkirakan hampir 50% dari semua penyebab kematian akibat penyakit kardiovaskuler. Melaporkan bahwa hampir 60% kematian pada laki-laki dan 50% kematian pada wanita yang mempunyai penyakit jantung koroner terjadi diluar rumah sakit atau unit gawat darurat.

mengatakan bahwa pada penderita dengan payah jantung dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri kurang dari 20% mempunyai resiko tinggi terjadinya KMJ. Penderita payah jantung yang mengalami aritmia Non Sustained Ventricular Tachycardia mempunyai risiko mengalami KMJ lebih tinggi dibandingkan dengan penderita tanpa Ventricular Tachycardia. Onsetnya 3. melakukan penelitian pada penderita dengan kardiomyopati dan melaporkan bahwa 12 % penderita yang meninggal pada tahun pertama mempunyai fraksi ejeksi kurang dari 40%. 2. Penelitian prospektif dari Calif dkk dengan menggunakan sampel penderita penyakit jantung koroner. mengambil kesimpulan bahwa KMJ 5 kali lebih tinggi pada penderita payah jantung dan penyakit jantung koroner dibandingkan dengan golongan umur yang sama yang tidak menderita payah jantung dan penyakit jantung koroner. Penelitian dari Framingham pada penderita dengan payah jantung. Cardiac Arrest . mengatakan bahwa 60% penderita mengalami KMJ. Bigger J. dan adanya aritmia ventrikel yang diserta penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri bisa meramalkan prognosa penderita. Gejala Prodromal.Chakko dkk. dkk mengatakan bahwa aritmia ventrikel dan penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri merupakan faktor risiko terjadinya KMJ pada penderita yang pernah mengalami serangan infark myokard. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa faktor genetik pada keluarga erat hubungannya dengan kejadian KMJ. Pada penderita dengan kardiomyopati dilatasi idiopatik mempunyai resiko terjadinya KMJ berkisar 29-69%. MEKANISME TERJADINYA KEMATIAN MENDADAK Kematian mendadak dapat dibagi menjadi 4 fase yaitu : 1.T.polymorphic ventricular tachycardia dan kardiomyopati dilatasi merupakan penyakit monogenic dan telah banyak diketahui sebagai penyakit predisposisi penyebab KMJ. Von Olshausen dkk. Adanya penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri merupakan faktor risiko terjadinya KMJ pada penderita sesudah serangan infark myokard.

Lightheadedness Loss of Effective Circulation.. 14. Sinus node and atrioventricular conduction disturbances. Athletic heart. 3. 12. Kematian Biologik Tabel berikut ini menggambarkan fase – fase dari kematian mendadak (dikutip dari 23): A Event Prodrome : New or worsening cardiovascular symptoms Chest Pain. Drug induced Torsades de pointes. Loss of Consciousness Failure of Resuscitation or Failure of Electrical. Wolff Parkinson White Syndrome. Penyakit Jantung Koroner. Long QT Syndrome. or CNS Improvement After Successful Initial Resuscitation Interval Between Events Seconds = 24 Hours Instantaneus To 1 Hour 4-6 Minutes to weeks Beberapa penyakit dan keadaan tertentu sebagai penyebab KMJ adalah sbb : 1. 4. Gagal jantung Adanya aritmia ventrikel pada penderita penyakit jantung . 13. 7. Dyspnea. Weakness B Onset of Terminal Event C Clinical Cardiac Arrest D Progression to Biological Death Symptoms and Sign Abrupt Change in Symptoms. 11.4. 8. Arrrhytmogenic Right Ventricular dysplasia. diduga sebagai faktor pemicu terjadinya KMJ. Mitral valve Prolapse. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Myocardial Bridging. Hypotension.. Mechanical. Palpitations. 9. Beberapa faktor yang dapat menimbulkan terjadinya aritmia ventrikel meliputi : . Aortic Stenosis. 2. Kardiomyopati (Kardiomyopati dilatasi dan kardiomyopati Hipertrofi). Electrical and Mechanical Disturbances. 5. Brugada Syndrome 6. 10.

Adanya elektrofisiologis yang dapat meningkatkan pembentukan focus ektopi. dan sebagai mekanisme kompensasi akan menimbulkan peningkatan aktifitas sistem saraf simpatis dan sistem renin angiotensin yang dapat mempengaruhi terjadinya aritmia sekunder. meningkatkan aktifitas ventrikel dan menyebabkan gangguan kel.l. 4. sulfamethoxazole).tricyclic dan haloperidol. sehingga mempermudah terjadinya reentrant aritmia ventrikel. Faktor Humoral. chemotherapeutik (pentamidine. Faktor Mekanik Adanya regangan pada serabut memegang peranan yang penting terjadinya aritmia ventrikel. hal ini disebabkan regangan yang sedikit saja bisa menyebabkan depolarisasi. lebih lambat. 5.v.erithromycin. terfenadine). dan sebagai hasilnya kecepatan konduksi dari impul yang melewatinya menjadi 2. Kelainan humoral merupakan ciri khas pada penderita gagal jantung. anthracycline). prabucol. Adanya penurunan kadar kalium dan magnesium darah mempermudah terjadinya aritmia ventrikel. 3. serta obat-obatan tetracyclic antidepresan.sehingga mempermudah terjadinya aritmia ventrikel. dan hal ini akan mempermudah terjadinya fibrilasi ventriiskhemia dan scarring miokard menyebabkan gangguan fungsi dan anatomi yang menghambat sistem konduksi jantung.1. digitalis. antihistamin(astemizole. antibiotik tergolong kelas I dan III.fosfodiesterase inhibitor. trimethoprim lainnya a. (i. Gangguan Elektrolit. Proses keradangan dan adanya iskhemia akut pada miokard . serotonin antagonist . Beberapa jenis obat-obatan dapat merangsang timbulnya aritmia seperti : diuretik. dan obat-obatan anti aritmia sendiri terutama yang phenothiazines. Iskhemia dan scarring. bepridil. Obat-obatan aritmogenik. Pada penderita gagal jantung sering mengalami gangguan elektrolit sebagai akibat dari mekanisme kompensasi jantung atau pemakaian diuretik.

Sedangkan tindakan pen-cegahan primer adalah tindakan yang ditujukan pada penderita yang mempunyai resiko ting-gi untuk terjadinya aritmia ventrikel. serta membuat stratifikasi resiko terjadinya KMJ. KMJ erat hubungannya dengan adanya aritmia ventrikel. pemerik-saan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pemeriksaan non infasif dan infasif sangat membantu untuk menegakkan diagnosis dan membuat stratifikasi resiko terjadinya KMJ.Mengenai istilah pencegahan sekunder adalah tindakan pengobatan yang direkomendasikan pada penderita yang telah menderita henti the .Pengobatan yang diberikan adalah untuk mencegah timbulnya Sustained Ventricular Arrhytmia pada penderita yang sebelum-nya tidak pernah menderita aritmia ventrikel yang mengancam jiwa. meskipun telah banyak ditemukan berbagai cara yang membantu diagnosa dan pemberian obat-obatan yang banyak membantu mencegah terjadinya KMJ. dapat diketahui dari anamnesa. Rekomendasi dan tingkatan urutannya bisa terlihat pada tabel berikut ini : Class I Class II Class IIa Class III Conclusive evidence that a given procedure is useful Conflicting evidence about usefulness/efficacy of procedure Weight of evidence in favour of efficacy Usefulness/Efficacy less well established Dalam rekomendasinya juga disebutkan pencegahan primer dan sekunder yang khusus digunakan dalam ruang lingkup aritmia ventrikel.zineldin) dan insektisida organophosphat. Dalam membuat stratifikasi resiko terjadinya KMJ. STRATIFIKASI RESIKO KEMATIAN MENDADAK PENYAKIT JANTUNG Hingga saat ini. KMJ merupakan problema dibidang kesehatan masyarakat.( ketanserin. terutama dengan timbulnya fibrilasi ventrikel yang banyak dipengaruhi oleh faktorfaktor tertentu sebagai pemicunya. European Society of Cardiology membuat rekomendasi yang bertujuan menurunkan angka kejadian KMJ.

HR=Heart Rate. stratifikasi risiko dan tindakan pencegahannya antara lain: 1.jantung atau sinkop/takikardia ventikel tipe hipotensi. HRV= Heart Rate Variability. Beberapa jenis penyakit jantung yang sering menyebabkan terjadinya KMJ. HRT = Heart Rate Turbulence Analysis. dapat dilakukan dengan berbagai pemeriksaan non invasif dan invasif. LP=Late Potentials . Diantara berbagai jenis obat anti IIb . Aspirin. Risk Stratification in post –MI with/without HF. Stratifikasi risiko terjadinya KMJ pada penderita paska serangan infark myockard dengan atau tanpa gagal jantung . BRS=Baroreflex Sensitivity. LVV=Left Ventricular Volume.INFARK MYOKARD DAN GAGAL JANTUNG. Pada umummya mayoritas KMJ terjadi pada penderita paska serangan infark myokard. VTns= Non Sustained Ventriculat Tachycardia.PUFA. Aldosteron recseptor antagonis. CLASS I * Demographic variables * LVEF * HRV or BRS * LVV IIa * PVCs * VTns * Resting HR * LP * PES * TWA * HRT * Patency of Infarct related artery LVEF =Left ventricular ejection fraction. Beberapa obat yang digunakan dan berfungsi sebagai pencegahan primer KMJ pada penderita paska infark myocard dengan atau tanpa gagal jantung adalah : Beta bloker.Tabel berikut ini adalah stratifikasi risiko paska serangan infark dengan atau tanpa gagal jantung. Ace Inhibitor dan obat penurun lipid. TWA= T Wave Altenans. PES=Programmed Electrical Stimulation. PVCs= Premature Ventricular constractions.

Blok ers  Amiodarao n Beta blokers    ICD Ablatio n Surger y EF < 40% + Spont VTs + VTS inducible at PES Secondary Prophylaxis in post MI with/without HF  ICD    IIa PUFA Amiodaron e Amiodaron IIb . dan spesifik ventrikel yang berulang. penggunaan Implantable Cardioverter Defibrilator (ICD) sangat bermanfaat pada penderita paska serangan infark myokard dengan fraksi ejeksi ventikel kiri< 40% disertai dengan adanya non sustained VT dan inducible VT. Berdasarkan hasil penelitian klinik. digunakan pada penderita dengan takikardia Primary Prophylaxis in post-MI with/without HF.aritmia . CLASS  Post MI     MI + LV dysfunction   Hemodynamically Tolerated Vts  I Beta blokers Ace Inhibitors Lipidlowering drugs Aspirin Beta blokers Ace Inhibitors AldosteronRec. Amiodaron paling banyak digunakan pada penderita paska serangan infark myokard. ICD juga direkomendasikan untuk penderita yang mengalami henti jantung sebagai pencegahan sekunder terhadap KMJ.

sehingga pencegahan terjadinya KMJ bisa direncanakan. Kardiomyopati Hipertrofi (KH). Penggunaan ICD pada KH sangat bermanfaat baik sebagai pencegahan primer pada penderita dengan resiko tinggi atau pencegahan sekunder pada penderita yang mengalami henti jantung. KH relatif sering ditemukan pada kelainan jantung. dan prevalensinya pada orang dewasa berkisar1 : 500.CLASS VF Non hemodynamically Tolerated VTs 2. Meskipun petanda prediktif terjadinya KMJ during EST * ICD * ICD * Amiodaron Hypotensive IIb * High risk mutation pada orang muda tanpa disertai dengan gejala-gejala   .   I ICD ICD IIa   Amiodaron Beta blokers IIb a. kejadian KMJ sering menyertainya dan khususnya sebelumnya.SCD * Syncope * LVH (>3cm septum) * VTns * respons Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis b. KARDIOMYOPATI. CLASS Risk Stratification I Vts VF IIa * Fam.. Menegakkan diagnosis KH sangat penting terutama penderita KH dengan resiko tinggi.hist. ARVC adalah satu diantara banyak penyebab utama KMJ pada kelompok umur prekoroner. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy(ARVC).

Pada beberapa penelitian disebutkan bahwa penderita ARVD dengan sustained monomorphic VT mempunyai prognosis yang baik bila diterapi dengan obat-obatan. dan Sinkop. Penggunaan ICD pada KD dianjurkan sebagai pencegahan primer pada penderita dengan resiko tinggi dan juga sebagai pencegahan sekunder.beberapa parameter digunakan untuk memperkirakan terjadinya KMJ pada KD antara lain : Fraksi ejeksi ventrikel kiri. Adanya aritmia yang maligna merupakan penyebab kematian yang utama pada KD.pada kelompok ini masih belum ditentukan. CLASS Risk Stratification I   VTs VF   IIa Syncope IIb EF decrease d Primary Prophylaxis   ACE-I Beta -blockers Secondary Prophylaxis    ICD ACE-I Beta blokers    ICD Aldosteron rec. tetapi kejadian KMJ pada kelompok ini dapat diramalkan pada penderita ARVC yang mengalami perubahan ventrikel kanan yang ekstensif dengan disertai perubahan ventrikel kiri. sedangkan penderita yang tidak ada respon dengan obat anti aritmia dan juga mempunyai risiko tinggi terjadinya VT . aldostreron antagonist. blokers Aldosteron rec blokers  Amiodaro n VTns Amiodaro n  . beta blokers.Kardiomyopati Dilatasi( KD). dan Amiodaron. Beberapa macam obat digunakan untuk menurunkan prevalensi terjadinya KMJ pada Penderita dengan KD seperti : Ace inhibitors. c. maka terapi pilihannya adalah ICD.

Long QT Syndrome( LQTS) LQTS erat hubungannya dengan risiko tinggi terjadinya KMJ.+AV block  Primary Prophylaxis * Avoid QT prolonging drug * Avoid sport * Beta blokers  TWA Female Gender   LCSD Pace maker  IIb Fam.S CD Increased QT dispertion      Secondary Prophylaxis * ICD + Beta blokers + Avoid prolonging Drugs * Avoid Sports QT .timbul Torsade de Pointes. Stratifikasi resiko terjadinya KMJ pada LQTS erat hubungannya dengan adanya riwayat kejadian sinkop. a.dan henti jantung. Genetic Ion Channel Disease.Penggunaan beta blokers digunakan sebagai pengahan primer terjadinya KMJ.hist. dan ICD direkomendasikan sebagai pencegahan sekunder KMJ terutama pada penderita yang mengalami kejadian serangan jantung meskipun sudah diterapi dengan beta blokers CLASS Risk Stratification     I TdP/VF/CA Syncope JLN LQT3 IIa QTc> 600 ms CE in infant Post Partum Synd.3.

Hist. tetapi belum ada parameter untuk menilai keberhasilannya. dekade umur 30-40 tahun. karena belum ada penelitian besar yang menelitinya. CLASS Risk Stratification I VF .VT   IIa Syncope Fam. Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia (CPVT) Definisi perjalanan penyakit CPVT. Biasanya ditemukan gejala sinkop. belum diketahui dengan jelas. Penyakit ini sering diderita pada usia muda dan erat hubungannya dengan KMJ.Terapi yang digunakan adalah beta bloker dan ICD yang banyak digunakan sebagai pencegahan primer dan sekunder CLASS I IIa IIb ICD with Syncope / VT ICD in patient ICD in asymtomatic pt.Pada penderita dengan BS yang mengalami henti jantung dianjurkan untuk pemasangan ICD. Inducible at PES IIb VTs –VF Inducibility .b. Henti jantung biasanya pada jenis kelamin laki-laki.Stratifikasi resiko dan peranan pemeriksaan program stimulasi elektrik untuk mengidentifikasi penderita dengan resiko tinggi masih diperdebatkan. Brugada Syndrome( BS ). henti jantung dan terjadinya Takikardia Ventikel yang cepat pada pemeriksaan Holter atau Exercise Stress test.S CD Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis c. Diagnosis BS ditegakkan dengan adanya peningkatan ST elevasi pada lead V1-V3 yang terjadi secara spontan atau akibat induksi dengan atau tanpa blok cabang berkas kanan. dan hampir 80% pernah mengalami serangan sinkop.

PENYAKIT KATUB JANTUNG a. diperlukan koreksi beda secepat mungkin sebelum ada gejala/keluhan jantung. CLASS Risk Stratification I Syncope Angina  IIa VA and PES Inducibility Decreased Exercise Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis Surgery ICD tolerance Amiodarone IIb * Severity of Stenosis Sedangkan Ventricular    .Hist. Aorta Stenosis.Risk Stratification VF   Fam.SC D VTns syncope In pediatric age Beta Blokers / * Syncope Primary Prophylaxis Secondary Prophy laxis 4. pada penderita AS yang disertai dengan Sustained Tachycardia dianjurkan pemasangan ICD.(AS) ICD blokers + Beta ICD Beta blokers Prosentase terjadinya KMJ pada penderita AS berkisar 20%.Apabila tidak didapatkan keluhan jantung maka angka harapan hidup lebih baik meskipun tanpa penggantian katub buatan. Pada penderita tanpa gejala tetapi pada pemeriksaan ditemukan AS yang berat .

Pembedahan merupakan alternatif utama pada penderita dengan resiko tinggi terjadinya KMJ. KELAINAN KORONER. diperkirakan ada hubungannya dengan KMJ tetapi belum dapat dibuktikan.SCD Redundant/Mix Omatous leaflets   Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis 5. a. syncope. Oleh karena itu perhatian banyak ditujukan pada penderita muda yang mengalami nyeri dada seperti angina. CLASS I II a IIb ICD  IIb Long QT Frequent/comple x PVCs PES Inducibility MV Regurgitant LP       .Penggunaan ICD dianjurkan pada penderita yang mengalami serangan henti jantung.Kebanyakan penderita MVP yang mengalami KMJ didahului oleh adanya henti jantung. CLASS Risk Stratification I VTs VF IIa Fam.hist. Anomalous Origin of Coronary Arteries (AOCA) KMJ sering terjadi pada penderita dengan kelainan muara pembuluh darah koroner kiri dibandingkan kelainan yang sebelah kanan atau yang berasal dari non coronary sinus Valsava. Mitral Valve Prolaps (MVP) MVP biasanya jinak. riwayat adanya KMJ dalam keluarga dan adanya pergerakan katub mitral yang berlebihan.b.

Resiko terjadinya KMJ dapat diketahui apabila ditemukan gejala. tetapi ada beberapa kasus menyebabkan takiaritmia ventrikel dan KMJ. Doppler flow analisis dan intravaskular ultrasound. CLASS Risk Stratification Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis I  VF IIa Myocardial IIb Ischemia  Symptom VT Surgery in Beta blokers ischemic Ischemic patient Surgery in ischemic patients 6. Prognosa jangka panjang dari MB tampaknya cukup baik.Myocardial Bridging( MB). Wolff-Parkinson-White Syndrome (WPW). hal ini disebabkan terjadinya atrial fibrilasi dengan respon ventrikel cepat yang berubah menjadi ventrkel fibrilasi. mempunyai RR .Pada penderita MB yang mempunyai keluhan dianjurkan untuk pemeriksaan koroner angiografi.15% setiap tahunnya akan meninggal dise-babkan KMJ. angioplasti atau stenting merupakan terapi alternatif.Penggunaan terapi medik meliputi beta bloker.Risk Stratification VF  young with -Angina -post EST pts Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis Surgery Surgery b. Pada penderita dengan WPW diperkirakan 0. pembedahan.

dengan sarat gangguan konduksi tersebut bersifat irreversibel. terutama yang berhasil ditolong dari fibrilasi ventrikel atau menunjukkan adanya atrial fibrilasi denganrespon ventrikel yang cepat. Mekanisme terjadinya KMJ diperkirakan 15-20% disebabkan karena adanya bradi-aritmia dan yang terpenting KMJ terjadi pada penderita bradiaritmia yang disertai kegagalan fungsi ventrikel kiri.IC.interval yang pendek (<250 detik) pada waktu atrial fibrilasi dan ada-nya jalur asessori pada posteroseptal. CLASS Risk Stratification I   IIa <250 ms AF Cl <270 ant. through the AP Ablation Multiple APs ms IIb Loss of Pre ExitaTion with ajmaline  Ablation in asymp Amiodarone.anti Aritmic drugs .RP of AP  Primary Prophylaxis Ablation in AF + Fast conduction Secondary Prophylaxis 7.Terapi ablasi dengan menggunakan kateter sangat dianjurkan pada penderita dengan resiko tinggi KMJ. Adanya gangguan konduksi intaventrikuler mempunyai hubungan dengan kematian akibat bradiaritmia. Adanya pemeriksaan non invasif tidak banyak membantu untuk stratifikasi resiko terjadinya KMJ seperti Pre Eksitasi yang intermitten. Risk Stratification in CSA. Conduction System Abnormalities (CSA). pt with:-fmh SCD -athletes Ia.Namun demikian KMJ yang terjadi disebabkan adanya takiaritmia ventrikel. dan hilangnya pre eksitasi pada waktu latihan atau dengan pemberian obat anti aritmia.

Yang terpenting agar kejadian KMJ pada AH dapat diketahui sebelumnya.Penyebab terpenting yang sering ditemukan adalah kardiomyopati hipertrofi. maka tentunya tindakan skrining para atlit haruslah lebih intensif. dan hal ini memperbaiki keluhan serta mengurangi angka kematian. Kematian Mendadak pada atlit muda banyak disebabkan oleh karena penyakit dasarnya. PENCEGAHAN KEMATIAN MENDADAK PENYAKIT JANTUNG Berbagai upaya digunakan agar angka kejadian KMJ dapat diturunkan dengan cara membuat stratifikasi resiko KMJ dan pemilihan terapi yang berguna sebagai pemcegahan primer dan sekunder.CLASS Acquired block I AV     IIa III AV block II AV block Syncope Coexistent HD/HF IIb Congenital III AV block Chronic bifacicular or Trifascicular block   Syncope Long QT interval   Syncope HV> 100 ms or Infra His block PES inducibility  Congenital HD Coexistent HD/HF Pemasangan pemacu jantung merupakan pilihan utama terutama untuk penderita resiko tinggi terjadinya bradiaritmia.anomalous origin of coronary artery dan arrhytmogenic right ventricular cardimyopathy. tetapi hal ini masih belum . dan biasanya karena penyakit kardiovaskuler kongenital. 8. Athletic Heart (AH).

Berbagai definisi tentang kematian mendadak telah dikemukakan. yang berguna untuk pencegahan primer dan sekunder KMJ.Kardiomyopati.. Basic Cardiac Life Support dan Advanced Cardiac life Support serta pelayanan lanjutan lainnya. iskhemia dan scarring otot jantung. Payah jantung.Penyakit katub jantung.Adapun faktor risiko terjadinya KMJ hampir sama dengan faktor risiko terjadinya aterosklerosis.Memperbaiki sistem penataksanaan penderita henti jantung dan pelayanan paska henti jantung.menurunkan angka kejadian KMJ secara optimal. faktor humoral. KESIMPULAN : Kematian mendadak oleh karena penyakit jantung (KMJ) makin meningkat seiring dengan bertambahnya jumlah penderita penyakit jantung akhir-akhir ini. Penyakit Jantung Koroner merupakan penyebab terbanyak kematian mendadak oleh karena penyakit jantung dan hampir 70-80% disebabkan karena fibrilasi ventrikel. 4. Coronary Abnormalities. 3. Beberapa penyakit jantung yang menyebabkan terjadinya KMJ adalah Penyakit jantung koroner. test farmakologik.evaluasi non invasif. Untuk itu diperlukan berbagai usaha yang meliputi : 1. dan obat-obatan aritmogenik.gangguan elektrolit. Evaluasi diagnostik yang meliputi anamnesa . evaluasi invasiv.Genetic ion channel disease.Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan jantung yang dimulai dari meningkatkan sistem Emergency Medical Service (EMS). Hal ini penting agar dapat mengetahui diagnose penderita dan membuat stratifikasi resiko KMJ 2. dan evaluasi genetik. pemerikssaan fisik. Hal ini disebabkan bahwa 2/3 kasus henti jantung disebabkan fibrilasi ventrikel dan terjadi dirumah penderita. Wolff-Parkinson-White . Terjadinya aritmia ventrikel dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti : faktor mekanik.Pemilihan terapi yang tepat. tetapi karena tidak adanya definisi yang baku dan sistim koding yang sama menyebabkan banyak peneliti mengalami kesulitan mengakriditasi data.

G.M. membuat stratifikasi resiko KMJ. 8. The Relationship among ventricular arrhytmias.Schatzkin A. Circulation 2003. 2872 -2985. Maron B. Sudden Cardiac Death with Apparently Normal Heart. 4. 2704 – 2707. Circulation 2002. Task Force on Sudden Cardiac Death. Cardiac arrest and Sudden death in : A textbook of cardiovascular medicine. 2 Bigger Jr. Morady F. Conduction System Abnormalities. Priori S. Circulation 69:250. p-890. Castellanos A. Chugh S. mortality in 2 years after myocardial infarction.J. 4 : 3-18 10.J. The Epidemiology of sudden unexpected death : Risk . et all. WB Sounders Company 2001. 1. Scheimman M.1987. dan peningkatan fasilitas pelayanan kesehatan baik didalam rumah sakit maupun diluar rumah sakit. Circulation 2000. et all. 6. Callans D.i984. 68:1231. Management of the patient Who Has been resuscitated from Sudden Cardiac Death. 107. et all. Sudden Coronary death in United States 1980-1985. Editor : Braunwald E.J.765. Bigger Jr. l02 : 649 – 654. 7.l984. Myenberg R. Upaya pencegahan terjadinya KMJ sangat penting. 5. memilih terapi yang bermanfaat bagi pencegahan primer dan sekunder.JT et al. left ventricular dysfunction. Why patient with Congestive heart failure die : Arrhytmias and Sudden cardiac Death . upaya itu meliputi menegakkan diagnosis penyakit jantung dengan berbagai fasilitas diagnostik test yang ada.J. Primary prevention of Sudden Death as a Novel Treatment Strategy in Hypertrophic Cardiomyopathy. DAFTAR KEPUSTAKAAN.T. 9.S. 79 :756 . Med Clin North Am. Gillum RF . Evaluation of the patient with sudden cardiac death. Europace 2002. 3. et all.75 (Suppl IV): IV-28.Syndrome. 105. European Society of Cardiology. 6 th ed. Summary of recommendations. Circulation l989. Circulation.

43 : 1137 – 44.F.factorrs for men and women in the Framingham study. et all Sudden Death in patient without Structural Heart Disease. Am Heart Jour.D.Am CollCardiol 2004 . Wever E. . 107: 1300 11. J.l984 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful