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Resumo- ATLS

Fabilson Cavalcante

Avaliao e atendimento iniciais 1-Preparao Fase pr-hospitalar: dada nfase manuteno das vias areas, ao controle dos sangramentos externos e do choque, imobilizao do doente e ao transporte imediato ao hospital. Tambm faz a obteno e documentao de informaes necessrias triagem ao chegar ao hospital, como por exemplo, hora do trauma, eventos relacionados ao trauma e historia do doente. Os mecanismos da leso podem sugerir a intensidade das leses, assim como alertar para a ocorrncia de trauma especficos, para os quais o doente deve ser avaliado Fase intra-hospitalar: uma rea de reanimao deve estar disponvel, equipamentos apropriados para a abordagem das vias areas (laringoscpios, tubos, etc), solues de cristalides aquecidas devem estar prontamente disponveis para serem infundidas e tambm equipamentos de monitorao. Todo o pessoal em contato com o doente deve estar protegido contra doenas transmissveis (mscara, proteo dos olhos, avental impermevel, perneiras e luvas) 2-Triagem Classificao dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessrio e os recursos disponveis se baseia no ABC (vias areas e controle da coluna cervical, respirao, circulao com controle da hemorragia). Nela se classifica o doente e escolhe o hospital no qual o doente ser transportado. Situaes de triagem: a) Vitimas mltiplas: o numero de doentes e a gravidade das leses no excedem a capacidade de atendimento do hospital. Nesse caso, os doentes com risco de vida iminente e os doentes com traumatismo multisistmicos sero atendidos primeiro b) Situaes de desastre: o numero de doentes e a gravidade das leses excede a capacidade de atendimento do hospital e da equipe. Nesse caso, os doentes com maior chance de sobrevida, cujo atendimento implica em menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal sero atendidos primeiro 3-Exame primrio As prioridades do tratamento so estabelecidas de acordo com suas leses, sinais vitais e mecanismo de leso. Em leses graves, o tratamento consiste em exame primrio rpido, reanimao das funes vitais, exame secundrio pormenorizado e, inicio do tratamento definitivo; durante o exame primrio as condies que implicam em risco de vida devem ser identificadas e o tratamento institudo simultaneamente. As prioridades de atendimento em doente peditrico so as mesmas de um adulto, em uma mulher grvida tambm o so, mas deve ser conhecer o estado gravdico e avaliar precocemente o feto Em doentes idosos a reanimao merece cuidados especiais devido a doenas crnicas cardacas, respiratrias e metablicas que comprometem a capacidade de resposta do doente idoso ao trauma. Tambm doenas associadas como diabetes, ICC, doena coronariana, doena restritiva e obstrutiva pulmonar, coagulopatia, doena heptica e doena vascular perifrica que prejudicam a evoluo do trauma, por isso se deve realizar a monitorao invasiva precocemente

A) Manuteno de vias areas com proteo da coluna cervical As vias areas devem ser avaliadas em primeiro lugar para assegurar a sua permeabilidade, identifica-se presena de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou trqueo-larngeas. Em todas as manobras para estabelecer a permeabilidade das vias areas devem ser feitas com proteo da coluna cervical como na manobra de levantamento de queixo ou exteriorizao da mandbula. A permeabilidade das vias areas devem ser avaliadas a curtos intervalos de tempo, nos casos de trauma cranioenceflico grave e rebaixamento do nvel de conscincia ou portadores de um escore de Glasgow igual ou inferior a 8 exigem o estabelecimento de uma via area definitiva assim como o achado de respostas motoras descoordenadas. Com base na historia do trauma deve se suspeitar da perda da estabilidade da coluna cervical por isso mantem a proteo da medula do doente por dispositivos de imobilizao que so mantidos at excluir a leso da coluna cervical. Deve se considerar a existncia de uma leso de coluna cervical nos traumatismos multissistmicos, especialmente nos doentes que apresentem nvel de conscincia alterado ou traumatismo fechado acima da clavcula Fazer a reavaliao a curtos intervalos de tempo para identificar a possibilidade de comprometimento progressivo da permeabilidade da VA Obs: h doentes que devido obesidade impossibilitam a intubao ou ento quando esto sob efeito de drogas paralisantes B-Respirao e ventilao O trax do doente deve estar exposto, faz a ausculta para confirmar o fluxo de ar nos pulmes, percute para revelar a presena de ar ou sangue no trax e a inspeo visual mais a palpao podero detectar leses da parede do trax capazes de comprometer a ventilao Leses que podem comprometer de imediato a respirao: pneumotrax hipertensivo, trax instvel com contuso pulmonar, hemotrax macio e pneumotrax aberto (o hemotrax ou o pneumotrax simples, as fraturas de costelas, e as contuses pulmonares podem comprometer a ventilao, mas em grau menor e so habitualmente identificados no exame secundrio) Obs: em doentes que se apresentarem dispnicos ou taquipnicos podem ter pneumotrax hipertensivo ou simples, no qual a intubao e a ventilao vigorosa com presso positiva podem levar ao agravamento das condies do doente. J no doente inconsciente a intubao e a ventilao podem revelar ou agravar um pneumotrax, por isso se reavalia periodicamente o trax do doente C- Circulao com controle da hemorragia a) Volume sanguneo e dbito cardaco: a hipotenso em doentes traumatizados deve ser considerada hipovolmica at que prova o contrrio, para isso se utiliza de elementos clnicos: -Nvel de conscincia que se altera quando o volume sanguneo diminudo prejudica a perfuso cerebral -A cor da pele fica acinzentada na face e esbranquiada nas extremidades exsanguinadas -Sem pulso arterial de fcil acesso (femoral ou carotdeo), ao ser examinado bilateralmente para avaliar a sua qualidade, freqncia e regularidade apresentam-se rpidos e filiformes, a freqncia normal de pulso no garantia que o doente esteja normovolmico. Se o pulso estiver irregular constitui alerta para uma possvel disfuno cardaca. E a ausncia de pulsos centrais requer ao imediata de reanimao para restaurar o dficit sanguneo e o debito cardaco, para evitar a morte do doente

b) Sangramento: faz uma presso manual direta ou usa-se uma tala inflvel. Os torniquetes no so utilizados salvo casos de amputao traumtica de uma extremidade. Tambm no se utiliza pinas hemostticas, pois consome muito tempo e podem lesar estruturas prximas como nervos e veias -Causas mais comuns de perdas ocultas de sangue: hemorragias dentro do trax e abdome, nas partes moles em fraturas graves de ossos longos, no espao retroperitoneal em decorrncia de fratura plvica e ferimentos penetrantes do tronco obs: doentes idosos tem a capacidade limitada de aumentar sua freqncia cardaca em resposta perda sangunea, a presso sangunea no guarda correlao significativa com o debito cardaco em doentes idosos. Em crianas, elas demonstram poucos sinais de hipovolemia e quando a deteriorao hemodinmica ocorre, muito rpida e catastrfica. J o atleta tem mecanismos de compensao semelhantes ao da criana e costuma apresentar uma bradicardia relativa e no demonstra o nvel habitual de taquicardia com a perda volmica D- Incapacidade (avaliao neurolgica) Estabelece o nvel de conscincia do doente, assim como o tamanho da pupila e sua reao a sinais de lateralizao e o nvel de leso da medula espinhal. A GCS estabelece o nvel de conscincia e pode prognosticar a evoluo do doente (de acordo com a melhor resposta motora) O rebaixamento do nvel de conscincia representa a diminuio na oxigenao e/ou na perfuso cerebral ou resultado de um trauma direto no crebro, o que implica a necessidade imediata de reavaliao da ventilao, da oxigenao e da perfuso Obs: hipoglicemia, lcool, narcticos e/ou outras drogas podem tambm alterar o nvel de conscincia do doente E- Exposio / controle do ambiente O doente deve ser totalmente despido e protegido com cobertores aquecidos ou dispositivos de aquecimento externo para prevenir a ocorrncia de hipotermia

5-Reanimao A) Vias areas Deve ser protegida em todos os doentes primeiramente com o levantamento do queixo ou a manobra de anteriorizar a mandbula. Em doentes conscientes, usa a cnula nasofaringea e nos doentes inconscientes utiliza a cnula orofarngea j que no possuem o reflexo da deglutio. Mas se houver qualquer duvida sobre a capacidade do doente manter a via area prvia faz o uso de uma via definitiva B) Respirao/Ventilao/Oxigenao o controle definitivo das vias areas por via nasal ou oral sempre mantendo a proteo da coluna cervical, atravs da intubao endotraqueal, caso uma das duas esteja contraindicada estabelece uma via area cirrgica. Todo doente traumatizado deve receber oxigenoterapia suplementar, tambm se utiliza o oxmetro de pulso C) Circulao Insere-se dois cateteres venosos de grosso calibre, iniciando pela puno venosa perifrica nos membros superiores, atravs desse acesso venoso se retira amostras de sangue para tipagem sangunea e prova cruzada alem dos exames laboratoriais de rotina,

incluindo o teste de gravidez. Inicia-se a administrao intravenosa de fluidos com solues salinas balanceadas, o mais utilizado o Ringer Lactato de 2 a 3l de soluo e sempre aquecidas. Caso o doente no apresente resposta infuso rpida inicial de fluidos, pode ser necessria a administrao de sangue tipo especifico, e caso no esteja disponvel utiliza o sangue tipo O negativo O choque hipovolmico no deve ser tratado com vasopressores, esterides ou bicarbonato de sdio, ou pela infuso continua de cristalides e de sangue. Se a perda de sangue continua deve se instalar uma interveno cirrgica. Recomenda-se a utilizao de aquecedores de alto fluxo ou de fornos de microondas para aquecer os fluidos cristalides a uma temperatura de 39C, os hemoderivados no devem ser aquecidos em fornos de microondas 6-Medidas auxiliares ao exame primrio e reanimao A) Monitorao eletrocardiogrfica: necessria para todos os traumatizados, a presena de arritmias como taquicardias inexplicveis, fibrilao atrial, extra-sstoles ventriculares e alteraes no segmento ST indicam trauma cardaco contuso. J a atividade eltrica sem pulso (AESP) indica tamponamento cardaco ou pneumotrax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda e se houver bradicardia, conduo aberrante ou extra-sstole suspeita-se de hipxia ou hipoperfuso B) Sondas urinrias ou gstricas Sondas urinrias servem para medir o debito urinrio que um indicador sensvel da volemia do doente e reflete a perfuso renal. Para isso se insere uma sonda de demora, ela contra-indicada quando h sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cranial da prstata ou ela no palpvel ao toque retal ou fratura plvica. A sondagem urinria no deve ser tentada antes que seja realizado um exame do reto e da genitlia e a integridade da uretra deve ser confirmada atravs de uma uretrografia retrgrada antes que a sonda seja inserida Sondas gstricas so indicadas para reduzir a distenso gstrica e para diminuir os riscos da aspirao. A descompresso do estmago diminui o risco de aspirao, porm no evita completamente. A presena de sangue no aspirado gstrico pode representar sangue orofarngeo (deglutido), trauma na colocao da sonda ou leses no trato digestivo alto, e caso haja suspeita de trauma na placa crivosa a sonda gstrica deve ser passada por via oral C) Monitorao A freqncia ventilatria e a gasometria arterial devem ser utilizadas para monitorar o processo respiratrio A oximetria de pulso mede a saturao de hemoglobina pelo oxignio, por mtodo calorimtrico, mas no mede a ventilao ou a presso parcial de oxignio, ela mostra a freqncia do pulso e a saturao do oxignio de maneira continua. A presso arterial deve ser medida, lembrando que pode no traduzir o estado real da perfuso tecidual D) Radiografias e procedimento diagnsticos Radiografia de trax detecta leses capazes de ameaar a vida do doente e que exigem tratamento. As radiografias plvicas evidenciam fraturas indicando a necessidade de transfuso sangunea precoce, alm dessas faz a radiografia lateral e de AP da coluna cervical. Os estudos radiogrficos no devem ser evitados em mulheres grvidas

A lavagem peritoneal diagnostica (LPD) e a USG abdominal constituem instrumentos teis para a deteco rpida de sangramento oculto intra-abdominal

7- Exame secundrio o exame do doente traumatizado da cabea aos ps, uma histria clinica e um exame fsico completos incluindo a reavaliao de todos os sinais vitais A) Histria A (alergia) M (medicamentos de uso habitual) P (passado mdico/ prenhez) L (lquidos ou alimentos ingeridos recentemente) A (ambientes e eventos relacionados ao trauma) Em traumas fechados a histria apresenta colises automobilsticas, quedas e outras leses resultantes de transporte, recreao ou relacionadas ao trabalho. Deve se perguntar se houve uso de cinto de segurana, deformao do volante, direo do impacto, danos ao automvel ou intruso no compartimento de passageiros e ejeo do passageiro de dentro do veiculo No trauma penetrante localizar a parte do corpo que foi lesada, os rgos prximos ao trajeto do objeto penetrante e a velocidade do projtil Nas leses por inalao ou intoxicao por monxido de carbono freqentemente complicam as queimaduras. Tambm em queimaduras se deve conhecer o local em que ocorreu a queimadura (espao fechado ou aberto), as substncias que alimentaram as chamas (plsticas, qumicas, etc) e possveis leses associadas, essencial no tratamento. E se deve ter na historia alguma exposio a elementos qumicos, txicos e radioativos. B) Exame fsico -Cabea: se identifica todas as leses neurolgicas relacionadas e significativas procurando laceraes, contuses ou evidencias de fraturas. Nos olhos analisar: acuidade visual, tamanho da pupila, hemorragias do fundo e da conjuntiva, leses penetrantes, lentes de contato, deslocamentos do cristalino e encarceramento ocular. Em doentes com fraturas do tero mdio da face podem ter fraturas da placa crivosa -Coluna cervical: doentes com trauma craniano e maxilo-facial so considerados como portadores de leso instvel de coluna cervical. O pescoo deve ser imobilizado at que a coluna cervical tenha sido estudada por completo e excluda qualquer leso nela, para isso faz a inspeo, palpao e ausculta. As artrias cartidas devem ser palpadas e auscultadas para verificar a presena de sopros e frmitos. A maioria dos traumas vasculares cervicais produzida por ferimentos penetrantes, mas um trauma cervical fechado ou leso por trao devida a cinto de segurana podem produzir ruptura da intima, dissecao e trombose e se manifestam por sintomas e sinais clnicos tardios. O achado de sangramento arterial ativo, hematoma em expanso, frmito arterial ou comprometimento da via rea freqentemente exigem avaliao cirrgica. Paralisia isolada ou inexplicada de uma extremidade superior deve levantar a suspeita de leso de raiz do nervo cervical e deve ser documentada cuidadosamente -Trax: inspeo visual na face anterior e posterior identifica pneumotrax aberto e grandes segmentos instveis, a palpao do trax inclui toda a caixa torcica incluindo clavculas, costelas e esterno, a presso esternal dolorosa se o esterno estiver fraturado ou quando h disfuno costocondral, j contuses e hematomas da parede torcica

abrem a possibilidade de leses ocultas. Se o murmrio vesicular for auscultado na parte ntero-superior do trax indica pneumotrax hipertensivo e se estiver presente na face posterior das bases indica hemotrax. O pneumotrax hipertensivo e o tamponamento cardaco podem ser sugeridos pela presena de distenso das veias do pescoo. J a diminuio do murmrio vesicular, o timpanismo percusso e o choque so os nicos sinais de um pneumotrax hipertensivo e necessidade imediata de descompresso torcica. O alargamento do mediastino pode sugerir ruptura da aorta. Em idosos deve se previr a progresso para insuficincia respiratria aguda, j as crianas apresentam leses significativas em estruturas intratorcicas sem evidencias de trauma do esqueleto torcico. -Abdome: doentes com hipotenso inexplicada, leses neurolgica, alterao do sensrio decorrente do uso de lcool/ drogas e com achados abdominais duvidosos so candidatos a LPD e USG abdominal e se estiverem estveis hemodinamicamente fazer a TC do abdome com contraste intravenoso e intragstrico. Deve se evitar manipular excessivamente a pelve, a radiografia ntero-posterior da pelve fornece informao valiosa sobre a presena ou ausncia de fraturas plvicas. A leso de rgos retroperitoneais pode ser de difcil identificao -Perneo/vagina/reto: examinar o perneo a procura de contuses, hematomas, laceraes e sangramento uretral. O toque retal deve ser realizado antes da introduo da sonda vesical e avaliar a presena de sangue na luz intestinal, existncia de prstata alta e flutuante, presena de fraturas plvicas, integridade da parede do reto e tonicidade do esfncter. No doente do sexo feminino realizar o toque vaginal, avaliar a presena de sangue na vagina e a existncia de laceraes vaginais, alm do teste de gravidez -Sistema msculo-esqueltico: inspecionar as extremidades para verificar a presena de contuses e deformidades, palpao dos ossos pesquisando dor ou movimentos anormais e identificar fraturas ocultas. Suspeita de fraturas plvicas se houver equimoses sobre as asas do ilaco, pbis, lbios ou escroto, doente inconsciente h dor na palpao do anel plvico, no doente inconsciente a mobilidade da pelve em resposta a presso delicada ntero-posterior das cristas ilacas anteriores e da snfise pbica sugere ruptura do anel plvico. O exame dos pulsos perifricos pode sugerir leses vasculares. A ruptura dos ligamentos provoca instabilidade da articulao, a leso de tendes interfere com a movimentao ativa da estrutura afetada, perdas da sensibilidade ou da contratilidade muscular voluntria decorrem de leso nervosa ou de isquemia pela sndrome compartimental. Tambm se deve fazer o exame do dorso. Deve ficar atento a fraturas plvicas, pois ocorre hemorragia muitas vezes fatal -Sistema nervoso: faz a avaliao sensorial e motora das extremidades, mas tambm a reavaliao do nvel de conscincia, do tamanho e da resposta da pupila do doente, alm da GCS. Deve ficar atento a deteriorao no nvel de conscincia ou modificaes no exame neurolgico, que podem indicar progresso de uma leso intracraniana, por isso se reavalia a oxigenao e a perfuso do crebro e a adequao da ventilao (ABCDEs) devem ser reavaliados. Qualquer aumento na presso intracraniana (PIC) pode reduzir a presso de perfuso cerebral e estabelecer uma leso cerebral secundria. Qualquer evidencia de perda de sensibilidade, paralisia ou fraqueza sugere leso grave de coluna ou do sistema nervoso perifrico e sempre deve proteger a medula 9-Medidas auxiliares ao exame secundrio -Exames diagnsticos especializados: radiografias da coluna e das extremidades, TC da cabea, do trax, abdome e coluna, urografia excretora e arteriografia, USG transesofgica, broncoscopia, esofagocospia e outros. Todos eles s podem ser realizados quando o doente estiver hemodinamicamente estvel

10-Reavaliao Monitorizao continua dos sinais vitais e do debito urinrio, o debito urinrio normal de 40ml/h no mnimo, medida dos gases arteriais e instrumentos para monitorao cardaca, oxmetro de pulso, medida do gs carbnico espirado no final em doentes traumatizados intubados Alivio da dor pela utilizao de opiceos intravenosos ou ansiolticos, as injees intramusculares devem ser evitadas, deve-se administrar cautelosamente e em pequenas doses para alcanar o nvel desejado de conforto para evitar a depresso respiratria e o mascaramento de leses sutis ou de mudanas no estado do doente

Referncia bibliogrfica: ATLS, 7 edio