"Ao de la Integracin Nacional y el Reconocimiento de Nuestra Diversidad"

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA Facultad De Medicina Humana

GINECOLOGIA - OBSTETRICIA I
SEMINARIO

Docente

Dr. Augusto Villalta Pulache

Alumnos

Lpez Sandoval Juan Carlos Llontop Sernaqu Al Arafat Loro Gmez Anggela Pamela

Ciclo

IX - 2013

Piura,07 de Junio del 2013

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INTRODUCCION

El ultrasonido diagnstico o sonografa, conocido popularmente como Ecografa, ha tenido una evolucin muy rpida gracias a su inocuidad, facilitando la posibilidad de practicar numerosos estudios en un mismo paciente, sin riegos, sin preparaciones complicadas y a un costo relativamente bajo. Los primeros aparatos utilizados para practicar la ecografa (scaners ultrasnicos o ecgrafos) eran estticos, es decir que producan una imagen fija, similar a la obtenida en radiologa convencional. Esto llev a clasificar el Ultrasonido como una rama de la radiologa, lo cual ha producido muchos errores y deficiencias, ya que las dos especialidades son totalmente distintas. La principal diferencia, y a partir de la cual se abre una gran brecha, radica en que la ecografa utiliza ondas mecnicas y la radiologa usa ondas electromagnticas. Un avance cientfico que ha impulsado radicalmente el desarrollo de la medicina ha sido la informtica. Gracias a los nuevos computadores ha sido posible obtener significativas mejoras en los equipos, como es la ecografa en Color, la tridimensional, la telesonografa, etc. Tambin los equipos son cada vez ms pequeos y livianos y permiten sondas que pueden penetrar incluso vasos de pequeo calibre. Adems, ya son totalmente digitales con imgenes mucho ms ntidas. Todos estos progresos han convertido a la ecografa en una rama de la medicina con carcter multidisciplinario, que requiere en muchos casos una especializacin en ciertas reas. El concepto actual de ecografa obsttrica es totalmente diferente al establecido hasta hace pocos aos. Ahora es la forma ms confiable y segura de examinar al embrin y feto y de controlar la gestacin. Es innegable que actualmente el ultrasonido es el medio diagnstico ms til. Sus reas de desarrollo apenas comienzan y sus posibilidades son inimaginables.

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ECOGRAFIA GINECOLGICA

Ecografa La ecografa puede definirse como una tcnica de diagnstico mdico que u t i l i z a o n d a s d e s o n i d o d e a l t a frecuencia para crear imgenes mediante el procesamiento de los ecos reflejados por las estructuras corporales. Los equipos producen un haz ultrasnico, las estructuras que son atravesadas por estas ondas oponen resistencia a l p a s o d e l sonido (impedancia snica), similar al comportamiento de la luz ante un e s p e j o , p r o v o c a n d o reflexiones (ecos), que son detectados, registrados y analizados por el computador para obtener la imagen en la pantalla y ser traspasada o registrada en video, CD o papel de alta densidad.

Bases fsicas de la ecografa Ultrasonido es cualquier sonido con una frecuencia ms alta del rango normal de audicin humana, que es de 20 a 20.000 Hz. Principios fsicos El principio fsico fundamental de todos los ultrasonidos mdicos es el efecto piezoelctrico, que consiste en que una onda mecnica (como el sonido) produce un cambio en la distribucin de las cargas elctricas de ciertos materiales, generando un impulso elctrico. Es una propiedad fsica de ciertos cristales, siendo el cuarzo el ms conocido de ellos. Generacin del pulso: se aplica una corriente elctrica a un cristal piezoelctrico que vibrar de acuerdo con su tamao con una frecuencia determinada. En diagnstico mdico usamos de 2 a 10 Mhz. Inmediatamente despus de que el cristal genera el pulso, entra en reposo a la espera del eco. La generacin del pulso dura escasos microsegundos. Recepcin del eco: durante el escaso tiempo que el cristal est en reposo, recibe las ondas ultrasnicas reflejadas en cada una de las interfases del cuerpo. El cristal est en este momento siendo excitado mecnicamente, lo que genera una corriente elctrica. Amplificacin y modulacin de la seal: la corriente elctrica es amplificada y ordenada de acuerdo con el momento de su recepcin. Se convierte entonces en seal digital para ser presentada en la pantalla del equipo.

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Frecuencia del transductor: los cristales vibran a una frecuencia especfica dada por su tamao. Mientras ms alta la frecuencia, mayor resonancia pero menor penetracin. Escogeremos una alta frecuencia para el estudio de zonas superficiales y una frecuencia menor para estudiar estructuras profundas. Tipo de transductor:

Sectorial: tiene un solo cristal colocado en un dispositivo con movimiento pendular. En la pantalla da una imagen en forma de cono, lo que hace que la visualizacin del campo cercano sea muy pobre. La cabeza del transductor es pequea, lo que nos permite tener acceso por zonas estrechas como son la fontanela para ecografa cerebral o los espacios intercostales para ver el hgado o bazo. Lineal: contiene mltiples cristales dispuestos en forma lineal. Las cabezas de los transductores son ms grandes pero tienen mayor resolucin de los campos cercanos. Ideales para ecografa de tiroides, mama y tejidos blandos superficiales. Cnvex: es una modificacin de los transductores lineales, en los que la cabeza es curva. Tienen mayor resolucin para los campos profundos, por li que se utilizan para abdomen y pelvis en general. Anular: el cristal gira 360 en un sentido perpendicular al eje del transductor. Es el sistema utilizado en ecografas transluminales como son la ecografa transesofgica, transvaginal o transrectal.

Focalizacin: una vez escogido el tipo de transductor con la frecuencia apropiada, para realizar el examen se focaliza el sonido hacia la zona de mayor inters. Puede ser focalizado en tejidos superficiales, intermedios o profundos. Manejo del transductor o sistema de barrido: lo que vemos en la pantalla es un corte de 1 mm de espesor. Es por esto que hay que hacer barrido a todo el rgano y no practicar el examen a los saltos. Entendiendo que la imagen se obtiene mediante la secuencia pulso-eco, comprenderemos que el barrido debe hacerse pausadamente.

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Sistema Doppler: se usa para estudiar las interfases que tengan movimiento (arterias y venas). La onda ultrasnica que llega a estas estructuras cambia de frecuencia de acuerdo con la velocidad que tengan. Si conocemos la frecuencia emitida y recibida, se pueden determinar velocidades de flujo.

Estudio del tero

En un corte longitudinal, el tero presenta una forma de pera invertida, en la que se distinguen cuerpo, istmo y cuello, as como la lnea media endocavitaria, correspondiente al endometrio que se est empezando a desarrollar en la primera fase del ciclo. Dicha lnea endometrial se observa con alguna dificultad durante la primera semana; en general, la podemos ver como una fina lnea central ecognica que aumenta progresivamente, rodeada de un halo hipoecognico que se corresponde con la basal de dicho epitelio. En los cortes transversales, su visualizacin ser diferente, segn la zona que se corte del tero: se visualizar de forma redondeada o elipsoidea; en los cortes ms craneales se puede observar la porcin proximal de la unin de las trompas (ensanche ampular) y la lnea endocavitaria central adquiere forma redondeada. En la segunda quincena, das despus de la ovulacin, la lnea endocavitaria ecognica se rodea de una banda hiperecognica que se corresponde con el engrosamiento del endometrio, todo ello rodeado del halo hipoecognico basal. El endometrio se encuentra en su fase secretora y aparecen vacuolas de glucgeno en el interior de las clulas glandulares, las cuales se pliegan y adoptan una disposicin en dientes de sierra: es la transformacin predecidual. Si el endometrio es visible en la primera fase, ha de medir 3-11 mm, en funcin del da, y nunca debe superar los 15 mm, pues sera patolgico. En la segunda fase, la secretora, este aumento del grosor endometrial se puede acercar hasta los 15 mm y no debe superar los 20.

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El cuello uterino y su continuidad con la vagina, que siempre se consideran en una posicin media, se observaran igualmente en el corte longitudinal ms central. La ecoestructura de la vagina, que es una cavidad virtual y tubular, se presenta con tres bandas: una central ecognica (unin de las mucosas), rodeada por otras dos hipoecognicas correspondientes a la muscular. En el estudio del tero tendremos en cuenta su posicin respecto a un eje umblico-coxgeo imaginario. El tero puede hallarse en posicin de anteversin, retroversin o media, en funcin de que se encuentre ms inferior o posterior o en coincidencia en los cortes longitudinales. Una vejiga excesivamente llena puede hacer variar esta posicin. El tero en condiciones normales se encuentra en leve anteversin y anteflexin. Tambin hemos de tener en cuenta el tamao del tero, que variar en funcin de la edad de la mujer y del estado reproductivo. Las medidas normales de una mujer adulta son 6-10 cm de eje longitudinal, 4-6 cm de ancho y 2,5-4 cm de grosor.

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El miometrio uterino, que no vara con los cambios hormonales, presenta una ecoestructura slida, isoecognica y homognea. El cuello tiene una ecoestructura prcticamente idntica a la del cuerpo, discretamente ms ecognico, y no es posible precisar sus lmites ecogrficamente. Las trompas no son visibles (salvo su porcin ms proximal, que se ve como una expansin del cuerpo uterino), excepto cuando presenten patologa.

Estudio del ovario

Los ovarios postpuberales pueden tener una posicin variable, aunque suelen situarse por delante de de los vasos hipogstricos; es decir, son laterouterinos. Tienen una forma ovoide, con tres ejes: uno oblicuo, que mide 2,5-3,5 cm, uno horizontal, de 1,5-2 cm, y uno anteroposterior de 1- 1,5 cm. El ovario tiene una ecoestructura slida y homognea, en la que se diferencian dos partes: una externa o cortical, donde se desarrollan los folculos, menos ecognica, y otra central o medular, ms ecognica, donde se encuentran los vasos y nervios. La visualizacin del ovario tambin ser diferente segn el da del ciclo en el que se encuentre la mujer. En la fase folicular se desarrolla el crecimiento de los folculos. En la primera semana del ciclo, veremos que inician su desarrollo 5-6 folculos en cada ovario, ms predominantes en el lado en que se vaya a producir la ovulacin, con su forma redondeada habitual y con contenido lquido, con un comportamiento ecogrfico, por tanto, igual al de cualquier otra estructura qustica; miden 0,5- 1 cm de dimetro. Se desarrollan por la influencia positiva de la FSH hipofisaria y se habla de ovarios de aspecto multifolicular.

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Alrededor del da 7-8, un folculo se erige como folculo dominante; mide alrededor de 1-1,2cm y sigue creciendo, alrededor de 2-3 mm diarios. Los dems se atresian, sobre todo los folculos del ovario donde no se encuentra el dominante. ste puede alcanzar los 2,5-3 cm momentos antes de la ovulacin, cuando se constituye como folculo preovulatorio. El estradiol producido por los folculos ya ha inducido una retroalimentacin negativa sobre la hipfisis: descienden los niveles de FSH y aumentan los de LH, que facilitan la ovulacin de este folculo preovulatorio. Despus de la ovulacin el ovario muestra una nueva estructura, el cuerpo amarillo, que puede no verse ecogrficamente hasta en un 50% de los estudios. Suele presentarse como una estructura hipoecognica central, con finos ecos internos, y con paredes ms gruesas y algo ms irregulares que las del folculo; en ocasiones tambin puede verse como una formacin ecognica estrellada o incluso con aspecto qustico. Puede llegar a medir hasta 3 cm para desaparecer al inicio del ciclo siguiente. El cuerpo amarillo produce progesterona, necesaria para el crecimiento endometrial y su deciduacin si se produce fecundacin.

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En ausencia de embarazo, el cuerpo amarillo involuciona y regresa el crecimiento endometrial producido. La deprivacin hormonal (disminucin de progesterona) hace desaparecer la retroalimentacin negativa sobre la FSH y ello da lugar a que se contraigan las arteriolas con la consiguiente isquemia y necrosis, lo que desencadena la menstruacin y el inicio de un nuevo ciclo.

Hay que interpretar las imgenes ecogrficas en funcin del da del ciclo en que se realice el estudio. Hemos de tener en cuenta, pues, que los problemas de ovulacin se abordaran mejor en la primera fase del ciclo y los del endometrio en la segunda. A la vez que estudiamos el tero y los ovarios, hemos de prestar atencin a cada uno de los elementos de la vejiga urinaria. Lo mismo que hemos visto que existe una variacin de acuerdo con el da de ciclo, existe tambin una variacin de acuerdo con la edad de la paciente, es decir, en funcin de su momento reproductivo: En el nacimiento puede verse actividad ovrica relacionada con las hormonas maternas, hasta incluso quistes funcionales. En la nia los folculos estn bloqueados en fase precentral y raramente son detectables. En la edad puberal la actividad gonadal precede en 3-4 aos a la pubertad clnica; se produce un aumento de tamao del ovario y aparecen folculos centrales de 3-8 mm, de aspecto multifolicular. El aumento del tamao del tero es ms tardo. Tras la menopausia el ovario se atrofia progresivamente, aunque puede presentar actividad folicular 2-3 aos despus. Sin embargo, una formacin qustica de ms de 2 cm y persistente debe hacer sospechar organicidad. Posteriormente, disminuye su tamao hasta prcticamente desaparecer; por eso hay que sospechar de todo ovario presente en esta poca, aunque su tamao sea igual al de una mujer frtil. El tero tambin involuciona, aunque ecogrficamente se muestra visible hasta en edades muy avanzadas, con atrofia tanto del tamao de sus ejes como de sus estructuras (miometrio), y pueden persistir calcificaciones arteriales y de miomas. Si el endometrio es visible en los primeros aos de la menopausia, no deber ser mayor de 6 mm, salvo en caso de tratamientos sustitutorios, en que no debera sobrepasar los 10 mm.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA Aplicaciones Clnicas:

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La ecografa transvaginal se realiza para valorar al tero sano y los anexos y para el diagnostico de algunas enfermedades ginecolgicas. Adems permite el diagnostico y tratamiento del embarazo ectpico, ofrece apoyo para los procedimientos encaminados a la esterilidad y deteccin temprana del cncer de ovario y endometrial. La ecografa transvaginal tiene pocas limitaciones. Las nicas dos contraindicaciones absolutas son el himen imperforado y la renuencia de la paciente. Una contraindicacin relativa es la paciente sin antecedente de relacione sexuales o con estenosis del introito. Sin embargo, estas mujeres por lo general pueden someterse a un examen con el asesoramiento correspondiente. Leiomiomas: Tumor benigno ms frecuente: Tumor benigno compuesto fundamentalmente de fibras musculares lisas del miometrio. Est formado por fibras musculares lisas en forma de espiral o arremolinadas separadas entre ellas por fibras de tejido conjuntivo. Pueden ser nicos o, ms frecuentemente, mltiples; microscpicos o gigantes. Su estructura es densa y estn seudoencapsulados.

Si se observan por medio de una ecografia, los leiomiomas uterinos se ven como tumores slidos y definidos con una periferia hipoecoicadelgada. Si bien la mayor parte es hipoecoica en relacion con el mimetrio, algunas veces adquiere un aspecto hiperecoico o isoecoico. A menudo se observan sombras en sus bordes laterales.

Mioma intramural En la cara anterior del tero, se visualiza una imagen de parecida ecogenicidad que el miometrio. En su interior se presentan imgenes con sombra posterior que evidencia mayor densidad de la lesin.

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La ecografa muestra una lesin hipoecognica intrauterina, en un paciente con mioma uterino.

Enfermedad Inflamatoria Plvica: Infeccin aguda: La ecografa plvica es un estudio habitual en las mujeres con salpingitis aguda, pero no existen estudios extensos que valoren su sensibilidad, especificidad y utilidad global. Los datos ecogrficos varan segn la enfermedad. Al principio de la infeccin la ecografa muchas veces es normal. Al avanzar aparecen algunos datos inespecficos como lquido plvico libre, engrosamiento endometrial, distensin de la cavidad endometrial por liquido o gas y bordes mal definidos del tero y ovarios. Se ha demostrado que la presencia de ovarios grandes con numerosos quistes pequeos (aspecto de ovarios poliquisticos) se correlaciona con la enfermedad pelvica inflamatoria. Las caractersticas ms notables y especificas de EPI son las trompas de Falopio. Aunque es raro observar unas trompas normales a menos que se encuentren rodeadas por ascitis, la trompa de Falopio inflamada se edematiza y las paredes y los pliegues en el interior de la trompa se engrosan, permitiendo su visualizacin por medio de ecografa. Conforme la luz se ocluye en su parte distal, la trompa de Falpio se distiende y se llena de lquido. Su aspecto es variable . Algunas veces la trompa adquiere una forma ovoide o de pera, se llena de liquido que es anecoico o ecgeno. La pared tubaria se engrosa y mide 5mm y a menudo aparecen estructuras similares a tabiques incompletos cuando la trompa se dobla. Si se observa una trompa distendida en un corte transversal, se encuentra el signo de la rueda dentada por engrosamiento del interior de los pliegues del interior de la trompa. Las trompas de Falopio edematizadas suelen extenderse en sentido posterior al fondo del saco, en lugar de extenderse en direccin anterosuperior al tero como tienden a hacerlo los tumores ovarios grandes. A menudo se observan niveles de lquidos-residuos en las trompas de Falopio dilatadas y rara vez aparecen niveles hidroareos burbujas ecogenas de gas. El Doppler a color y de alta resolucin

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muestra el aumento de la circulacin por hiperemia en las paredes, as como tabiques incompletos de las Trompas de Falopio. Infeccion Tuboovarica: Conforme la EPI progresa, se extiende hasta el ovario. Una vez que el ovario se adhiere a la trompa de Falopio, pero todava se puede ver, se denomina complejo tuboovrico. Por el contrario el diagnostico de absceso tuboovrico se establece con la distorsin completa de la estructura ovrica y tubrica, de manera que ya no es posible dos estructuras independientes. Cuando la regin contralateral no se afecta desde el principio, puede hacerlo ms tarde. Una vez que ambas trompas de Falopio se inflaman y obstruyen, el complejo adquiere forma de "U" al ocupar el fondo de saco y se extiende desde una regin anexial hasta la otra. Los bordes uterinos externo y posterior se atenan y no es posible distinguir las trompas de Falopio y ovarios en forma individual. En mujeres que no responden al tratamiento mdico se puede utilizar la ecografa para guiar el drenaje transvaginal de estas lesiones.

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La ecografa tiene una funcin primordial en la conducta diagnostica y teraputica de la sospecha de un embarazo ectpico. El embarazo uterino y ectpico simultneo (embarazo heterotpico) es raro, de manera que el hallazgo aislado ms importante para excluir un embarazo ectpico es la identificacin de un embarazo intrauterino, el cual se corrobora al observar un saco gestacional, un doble contorno decidual o la presencia del embrin dentro de la cavidad endometrial. Todos los embarazos inducen una reaccin decidual endometrial, pero el signo de doble contorno decidual (dos capas externas ecgenas alrededor del saco gestacional aneocico) se produce por la invasin de la placenta por las deciduas parietal y capsular. El embarazo ectpico se acompaa de una gran variedad de patrones ecogrficos. El saco gestacional extrauterino que contiene el embrin es un hallazgo inequvoco, sin embargo, con frecuencia se observan tumoraciones slidas y complejas en los anexos acompaadas de un tero vacio y una prueba de embarazo positiva. Los teros complejos de los anexos casi siempre son producidos por una hemorragia dentro del saco ectpico o por un embarazo ectpico que se haya roto hacia la trompa de Falopio. Con frecuencia se acompaa de lquido libre o cogulos sanguneos. Con el Doppler se puede observar la circulacin placentaria en la periferia de un tumor complejo en los anexos (llamado anillo de fuego). Si bien este hallazgo es til para el diagnostico, este signo tambin se observa con los cuerpos lteos del embarazo.

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tero delimitado en rojo, cavidad uterina en verde, embarazo ectpico en amarillo y pseudosaco en azul.

Poliquistosis Ovrica: Se describe este sndrome como cambios escleroqusticos en el ovario, mas amenorrea, infertilidad e hirsutismo. Ecogrficamente vamos a ver agrandamiento de ambos ovarios con quistes subcorticales de menos de 1cm., mas incremento de las dimensiones del estroma y fibrosis subcapsular.

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BIBLIOGRAFA

Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham. GINECOLOGIA WILLIAMS. Editorial Mc Grall Hill. 2009 PEDIATRA I: ARTCULO CIENTFICO- REVISTA

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LINKOGRAFIA http://www.drgdiaz.com/eco/ecografia/ecografia.shtml http://es.scribd.com/doc/25868106/Apuntes-Ecografia http://www.zambon.es/servicios/atlas/temas/05_Ecografia01/Ecografia01_01.htm

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