You are on page 1of 10

Kolestasis DEFINISI Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal.

Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum. Dari segi klinis didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh. Secara patologi-anatomi kolestasis adalah terdapatnya timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier. EPIDEMIOLOGI Kolestasis pada bayi terjadi pada ± 1:25000 kelahiran hidup. Insiden hepatitis neonatal 1:5000 kelahiran hidup, atresia bilier 1:10000-1:13000, defisiensi α-1 antitripsin 1:20000. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki adalah 2:1, sedang pada hepatitis neonatal, rasionya terbalik . Di Kings College Hospital England antara tahun 1970-1990, atresia bilier 377 (34,7%), hepatitis neonatal 331 (30,5%), α-1 antitripsin defisiensi 189 (17,4%), hepatitis lain 94 (8,7%), sindroma Alagille 61 (5,6%), kista duktus koledokus 34 (3,1%). Di Instalasi Rawat Inap Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antara tahun 19992004 dari 19270 penderita rawat inap, didapat 96 penderita dengan neonatal kolestasis. Neonatal hepatitis 68 (70,8%), atresia bilier 9 (9,4%), kista duktus koledukus 5 (5,2%), kista hati 1 (1,04%), dan sindroma inspissated-bile 1 (1,04%). KLASIFIKASI Secara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi: 1. Kolestasis ekstrahepatik, obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik Secara umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. Merupakan kelainan nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya pembuntuan saluran empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik. Penyebab utama yang pernah dilaporkan adalah proses

sklerosing kolangitis. Karena primer tidak menyerang sel hati maka secara umum tidak disertai dengan gangguan fungsi hepatoseluler. Biasanya penderita terkesan sehat saat lahir dengan berat badan lahir. Pada pemeriksaan ultrasound terlihat kandung empedu kecil dan atretik disebabkan adanya proses obliterasi. albumin. malrotasi dan gangguan kardiovaskuler. Beberapa kelainan intrahepatik seperti ekstasia bilier dan hepatik fibrosis kongenital. Serum alkali fosfatase dan GGT akan meningkat. Saluran Empedu Digolongkan dalam 2 bentuk. Apabila proses berlanjut . Pemeriksaan kolangiogram intraoperatif dilakukan dengan visualisasi langsung untuk mengetahui patensi saluran bilier sebelum dilakukan operasi Kasai. Gambaran histopatologis ditemukan adanya portal tract yang edematus dengan proliferasi saluran empedu. Kolestasis intrahepatik a. Deteksi dini dari kemungkinan adanya atresia bilier sangat penting sebab efikasi pembedahan hepatik-portoenterostomi (Kasai) akan menurun apabila dilakukan setelah umur 2 bulan. asam empedu yang toksik. Serum transaminase. Oleh karena secara embriologis saluran empedu intrahepatik (hepatoblas) berbeda asalnya dari saluran empedu ekstrahepatik (foregut) maka kelainan saluran empedu dapat mengenai hanya saluran intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja. tidak jelas adanya pelebaran saluran empedu intrahepatik.imunologis. Caroli’s disease mengenai kedua bagian saluran intra dan ekstra-hepatik. 2. dan (b) Disgenesis saluran empedu. kandung empedu yang normal mungkin dijumpai pada penderita obstruksi saluran empedu ekstrahepatal sehingga tidak menyingkirkan kemungkinan adanya atresi bilier. Gambaran ini tidak spesifik. tidak mengenai saluran ekstrahepatik. faal koagulasi masih dalam batas normal. 10-20% penderita disertai kelainan kongenital yang lain seperti asplenia. Ikterus baru terlihat setelah berumur lebih dari 1 minggu. yaitu: (a) Paucity saluran empedu.infeksi virus terutama CMV dan Reo virus tipe 3. aktifitas dan minum normal. iskemia dan kelainan genetik. kerusakan saluran dan adanya trombus empedu didalam duktuli. Kelainan yang disebabkan oleh infeksi virus CMV.

kardiovaskuler (stenosis katup pulmonal). Kelainan hepatosit Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan pembentukan dan aliran empedu. b. dan infeksi intra-uterin. bakteri. Hepatosit neonatus mempunyai cadangan asam empedu yang sedikit.Infeksi merupakan penyebab utama yakni virus. disertai timbunan trombus empedu pada hepatosit dan kanalikuli. fungsi transport masih prematur.5 saluran empedu per portal tract. Mempunyai gambaran histologis yang serupa yaitu adanya pembentukan multinucleated giant cell dengan gangguan lobuler dan serbukan sel radang. dan parasit.Sindroma ini ditemukan pada tahun 1975 merupakan penyakit multi organ pada mata (posterior embryotoxin). sindroma imunodefisiensi yang menyebabkan kerusakan pada saluran empedu. PATOFISIOLOGI . tulang belakang (butterfly vertebrae). suatu inflamasi nonspesifik yang disebabkan oleh kelainan genetik. gangguan metabolik tidak dapat ditemukan. parasit. Nonsindromik adalah paucity saluran empedu tanpa disertai gejala organ lain. hanya dipakai apabila penyebab virus. hepatosplenomegali. hepatomegali. Hepatitis neonatal adalah suatu deskripsi dari variasi yang luas dari neonatal hepatopati. Paucity saluran empedu intrahepatik lebih sering ditemukan pada saat neonatal dibanding disgenesis. Diagnosa hepatitis neonatal sebaiknya tidak dipakai sebagai diagnosa akhir. dan dagu yang sempit).terus dan mengenai saluran empedu yang besar dapat timbul ikterus. dibagi menjadi sindromik dan nonsindromik. metabolik. dan muka yang spesifik (triangular facial yaitu frontal yang dominan. dan kemampuan sintesa asam empedu yang rendah sehingga mudah terjadi kolestasis. Dinamakan paucity apabila didapatkan < 0. Contoh dari sindromik adalah sindrom Alagille. Pada sepsis misalnya kolestasis merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap sitokin yang dihasilkan pada sepsis. dan tanda-tanda hipertensi portal. bakteri. mata yang dalam. suatu kelainan autosomal dominan disebabkan haploinsufisiensi pada gene JAGGED 1. sindroma hiper IgM. Kelainan saluran empedu intrahepatik lainnya adalah sklerosing kolangitis neonatal. endokrin.

Proses yang terjadi di hati seperti inflamasi. mrp2 merupakan bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu. kolesterol. B. Transformasi dan konyugasi dari obat dan zat toksik . yaitu pompa aktif asam empedu. protein. Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan basolateralnya berhubungan dengan darah portal sedang permukaan apikal (kanalikuler) berbatasan dengan empedu. dan bilirubin terkonyugasi. toksin yang terdetoksifikasi. Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian terbesar dari empedu sedang bilirubin terkonyugasi merupakan bagian kecil. Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari asam empedu. Proses transpor hati Proses sekresi dari kanalikuli terganggu.Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin tidak terkonyugasi (bilirubin indirek). dan iskemia menimbulkan gangguan pada transporter hepatobilier menyebabkan penurunan aliran empedu dan hiperbilirubinemi terkonyugasi. dan lemak kedalam empedu melalui plasma membran permukaan sinusoid terganggu. terjadi inversi pada fungsi polaritas dari hepatosit sehingga elminasi bahan seperti bilirubin terkonyugasi. asam empedu. Bilirubin tidak terkonyugasi yang larut dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran basolateral. elektrolit. gangguan metabolik. phospholipid. dikonyugasi intraseluler oleh enzim UDPGTa yang mengandung P450 menjadi bilirubin terkonyugasi yang larut air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh transporter mrp2. Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan detoksifikasi intraseluler. mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam empedu. obstruksi. Empedu mengandung asam empedu. Walaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit kedalam empedu oleh transporter lain. Perubahan fungsi hati pada kolestasis Pada kolestasis yang berkepanjangan terjadi kerusakan fungsional dan struktural: A. Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun. sekresi dari bilirubin terkonyugasi juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonyugasi.Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan merupakan kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit.

akan meningkat sedang produksi serum protein albumin-globulin akan menurun. vasokonstriksi. Asam empedu. F. Zat ini akan melarutkan kolesterol dan fosfolipid dari sistim membran sehingga intregritas membran akan terganggu. C. dan progresifitas kolestasis. pada kolestasis terjadi kegagalan proses sehingga kadarnya akan meningkat menyebabkan edema. K+-ATPase. terutama litokolat merupakan zat yang menyebabkan kerusakan hati melalui aktifitas detergen dari sifatnya yang hidrofobik. sehingga lalu lintas air dan bahan-bahan lain melalui . enzim-enzim lain dan fungsi transport membran dapat terganggu. G. Maka fungsi yang berhubungan dengan membran seperti Na+. Gangguan pada metabolisme logam Terjadi penumpukan logam terutama Cu karena ekskresi bilier yang menurun. Mekanisme kerusakan hati sekunder 1. Mg++-ATPase. glukoronidasi. sulfasi dan konyugasi akan terganggu. sintesis asam empedu dan kolesterol akan terhambat karena asam empedu yang tinggi menghambat HMGCoA reduktase dan 7 alfa-hydroxylase menyebabkan penurunan asam empedu primer sehingga menurunkan rasio trihidroksi/dihidroksi bile acid sehingga aktifitas hidropopik dan detergenik akan meningkat. Sintesis protein Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan GGT. Fungsi oksidasi.Pada kolestasis berkepanjangan efek detergen dari asam empedu akan menyebabkan gangguan sitokrom P-450. D. Metabolisme cysteinyl leukotrienes Cysteinyl leukotrienes suatu zat bersifat proinflamatori dan vasoaktif dimetabolisir dan dieliminasi dihati. Kadar kolesterol darah tinggi tetapi produksi di hati menurun karena degradasi dan eliminasi di usus menurun. Metabolisme asam empedu dan kolesterol Kadar asam empedu intraseluler meningkat beberapa kali. Bila kadar ceruloplasmin normal maka tidak terjadi kerusakan hepatosit oleh Cu karena Cu mengalami polimerisasi sehingga tidak toksik. Oleh karena diekskresi diurin maka dapat menyebabkan vaksokonstriksi pada ginjal. E.

dan urine yang berwarna gelap. tinja akholis. gejala klinis utama pada kolestasis bayi adalah ikterus. Diagnosis dini obstruksi . Selanjutnya akan muncul manifestasis klinis lainnya. . sedang HLA I dan II diekspresi pada saluran empedu sehingga menyebabkan respon imun terhadap sel hepatosit dan sel kolangiosit. sebagai akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin. Sistim transport kalsium dalam hepatosit juga terganggu. DIAGNOSIS Tujuan utama evaluasi bayi dengan kolestasis adalah membedakan antara kolestasis intrahepatik dengan ekstrahepatik sendini mungkin. 2. Selanjutnya akan terjadi sirosis bilier.membran juga terganggu. dan cysteinyl leukotrienes namun peran utama dalam kerusakan hati pada kolestasis adalah asam empedu. Dibawah ini bagan yang menunjukkan konsekuensi akibat terjadinya kolestasis. MANIFESTASI KLINIS Tanpa memandang etiologinya. Zat-zat lain yang mungkin berperan dalam kerusakan hati adalah bilirubin. Cu. Proses imunologis Pada kolestasis didapat molekul HLA I yang mengalami display secara abnormal pada permukaan hepatosit.

. Secara klinis mulai terlihat pada bulan pertama. Pemeriksaan fisik Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl. satu dari beberapa penyebab seperti hipertensi portal. b.5 cm dibawah arkus kota pada garis midklavikula kanan. Anamnesis a. Warna kehijauan bila kadar bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi biliverdin. galaktosemia atau endrokinopati dapat diatasi dengan medikamentosa. Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari. Perlu diperiksa adanya penyakit ginjal polikistik. Adanya riwayat keluarga menderita kolestasis. penyakit storage. tinja akolis yang persisten harus dicurigai adanya penyakit hati dan saluran bilier. dan memberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih awal. Pada perabaan hati yang keras. Kolestasis intrahepatik seperti sepsis. Hati yang teraba pada epigastrium mencerminkan sirosis atau lobus Riedel (pemanjangan lobus kanan yang normal). atau keganasan harus dicurigai. Hepatomegali yang besar tanpa pembesaran organ lain dengan gangguan fungsi hati yang minimal mungkin suatu fibrosis hepar kongenital. Bila limpa membesar. Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang demam atau disertai tanda-tanda infeksi.bilier ekstrahepatik akan meningkatkan keberhasilan operasi. maka kemungkinan besar merupakan suatu kelainan genetik/metabolik (fibro-kistik atau defisiensi α1antitripsin). d. Sedang pada atresia bilier sering terjadi pada anak perempuan dengan berat badan lahir normal. Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki. c. Nyeri tekan pada palpasi hati diperkirakan adanya distensi kapsul Glisson karena edema. lahir prematur atau berat badan lahir rendah. Jaringan sklera mengandung banyak elastin yang mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin. sehingga pemeriksaan sklera lebih sensitif. Asites menandakan adanya peningkatan tekanan vena portal dan fungsi hati yang memburuk. tepi yang tajam dan permukaan noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3.

Lab Intrahepatis Ekstrahepatis ALT/ AST +++ + GGT + ++++ Bilirubin serum +++ ++ Gambaran laboratoris kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik .Pada neonatus dengan infeksi kongenital. korioretinitis. dan gangguan organ lain. didapatkan bersamaan dengan mikrosefali. Moyer menambah satu kriteria lagi gambaran histopatologi hati. Alagille mengemukakan 4 keadaan klinis yang dapat menjadi patokan untuk membedakan antara kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik. purpura. Dengan kriteria tersebut kolestasis intrahepatik dapat dibedakan dengan kolestasis ekstrahepatik ± 82% dari 133 penderita. berat badan rendah.

PENATALAKSANAAN Pengobatan paling rasional untuk kolestasis adalah perbaikan aliran empedu ke dalam usus. Sedapat mungkin menghindari segala bahan/keadaan yang dapat mengganggu/merusak hepar. Melakukan pertumbuhan 5. Memantau sedapat mungkin untuk mencegah kemungkinan terjadinya keadaan fatal yang dapat mengganggu proses regenerasi hepar 4. Sedapat mungkin mengadakan perbaikan terhadap adanya gangguan aliran empedu 2. Pada prinsipnya ada beberapa hal pokok yang menjadi pedoman dalam penatalaksanaannya. yaitu: 1. Mengobati komplikasi yang telah terjadi akibat adanya kolestasis 3. usaha-usaha yang dapat mencegah terjadinya gangguan .

Dalam hal ini pengobatan dibagi dalam 2 golongan besar. Tindakan medis • • Perbaikan aliran empedu: pemberian fenobarbital dan kolestiramin. ALT. besarnya hepar. . ascites. AST. lien. Tindakan bedah Tujuannya untuk mengadakan perbaikan langsung terhadap kelainan saluran empedu yang ada. albumin. yaitu: 1. Pemantauan a. Terapi Dilihat dari progresivitas kondisi klinis seperti ikterus. GGT. Kadar bilirubin direk dan indirek. Aspek gizi: lemak sebaiknya diberikan dalam bentuk MCT (medium chain triglyceride) karena malabsorbsi lemak. b. Diberikan tambahan vitamin larut lemak 2. ursodioxy cholic acid (UDCA). vena kolateral. Pasien dengan kolestasis perlu dipantau pertumbuhannya dengan membuat kurva pertumbuhan berat badan dan tinggi badan bayi/anak. Pasien dengan kolestasis ekstrahepatik umumnya pertumbuhan baik pada awalnya tetapi memburuk sesuai dengan perkembangan penyakit. tes koagulasi dan pencitraan. Tumbuh Kembang Pertumbuhan pasien dengan kolestasis intrahepatik menunjukkan perlambatan sejak awal.