Farmacología de los Trastornos del Sueño Hipnóticos y Sedantes

DR. IGOR RAMONES PÁEZ 2008

EL SUEÑO
ES UN ESTADO FACILMENTE REVERSIBLE DE DISMINUCIÓN DE LA CONCIENCIA, LA ACTIVIDAD MOTORA Y LA CAPACIDAD DE RESPUESTA AL MEDIO AMBIENTE

FASES DEL SUEÑO

SUEÑO NO REM ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 SUEÑO REM

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO •DISOMNIAS
• •Trastornos Trastornos intrinsecos intrinsecos

• •Trastornos Trastornos extrínsecos extrínsecos

••Insomnio Insomnio psicofisiológico psicofisiológico ••Insomnio Insomnio idiopático idiopático ••Higiene Higiene inadecuada inadecuada del del sueño sueño ••Dependencia Dependencia a a alcohol alcohol y y drogas drogas

•PARASOMNIAS

• •Sonambulismo Sonambulismo • •Somniloquias Somniloquias • •Terrores Terrores Nocturnos Nocturnos

•VINCULADOS A TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS •VINCULADOS A TRASTORNOS NEUROLÓGICOS
• •Enfermedades Enfermedades cerebrales cerebrales degenerativas degenerativas • •Demencias Demencias • •Epilepsias Epilepsias • Cefaleas •Cefaleas • •Esquizofrenia Esquizofrenia • •Depresion Depresion Mayor Mayor

INSOMNIO
• Latencia prolongada para el comienzo del sueño (mayor de 30 minutos) • Disminución de la duracion del sueño • Numerosos despertares nocturnos • Despertar precoz en la madrugada
– Con dificultad para conciliar el sueño – Con imposibilidad para conciliar el sueño
PRESENCIA PRESENCIA DURANTE DURANTE EL EL DIA DIA DE DE FATIGA, FATIGA, SOMNOLENCIA, SOMNOLENCIA, IRRITABILIDAD IRRITABILIDAD DIFICULTAD DIFICULTAD PARA PARA CONCENTRARSE CONCENTRARSE Y Y DIFICULTAD DIFICULTAD PARA PARA EL EL DESEMPEÑO DESEMPEÑO MOTOR MOTOR

CLASIFICACION DEL INSOMNIO •SEGÚN SU DURACIÓN
• •TRANSITORIO: TRANSITORIO: No No mas mas de de tres tres dias dias • •CORTA CORTA DURACION: DURACION: No No mas mas de de tres tres semanas semanas • •LARGA LARGA DURACION: DURACION: Se Se mantiene mantiene durante durante meses meses o o años años

•SEGÚN SU CAUSA
• •PRIMARIO PRIMARIO • •SECUNDARIO SECUNDARIO

Definiciones
•Un Hipnótico es un agente que produce somnolencia y facilita un sueño parecido al natural (EEG, duración, etc.) •Un Sedante reduce la actividad, modera la excitación y calma al paciente.

CLASIFICACIÓN DE LOS FARMACOS H.S.
MODULADORES DEL RECEPTOR GABAA: BENZODIACEPINAS

MODULADORES DEL RECEPTOR GABAA BARBITÚRICOS
FENOBARBITAL AMOBARBITAL PENTOBARBITAL SECOBARBITAL METOHEXITAL TIOPENTAL

FÁRMACOS H.S

OTROS:
HIDRATO DE CLORAL ANTIHISTAMÍNICOS NEUROLÉPTICOS SEDANTES
MELATONINA

MODULADORES DEL RECEPTOR GABAA: DERIVADOS DE LA CICLOPIRROLONA, LA IMIDAZOPIRIDINA Y LA PIRAZOLOPIRIDINA

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓNDE DELAS LASBENZODIACEPINAS BENZODIACEPINAS

ACCIÓN ULTRACORTA (MENOR DE 6 HORAS) – MIDAZOLAM – TRIAZOLAM – BROTIZOLAM

ACCIÓN INTERMEDIA (25 A 30 HORAS) – BROMAZEPAM – FLUNITRAZEPAM – NITRAZEPAM – KETAZOLAM – CLONAZEPAM ACCIÓN LARGA (MAYOR DE 30 HORAS) – FLURAZEPAM

ACCIÓN CORTA ( 6 A 24 HORAS ) – ALPRAZOLAM – LORAZEPAM – OXAZEPAM – TEMAZEPAM

OTROS OTROSMODULADORES MODULADORESDEL DELRECEPTOR RECEPTOR GABA GABAA A

CICLOPIRROLONAS ZOPICLONA IMIDAZOPIRIDINAS ZOLPIDEM PIRAZOLOPIRIDINAS ZALEPLON

COMPLEJO COMPLEJO RECEPTOR RECEPTOR GABA GABA A A
Sitio Etanol

Sitio Barbiturico

Cl-

α β α γ
I

β

E

ClSitio BZD Sitio GABA

SUBTIPOS DE RECDEPTOR BZD
• BZD TIPO 1
– Median los efectos amnesicos, sedantes, anticonvulsivantes e hipnóticos – Zolpidem, Zopiclona y Zaleplon son mas selectivos por este subtipo de receptor

• BZD TIPO 2
– Medía el efecto ansiolítico y miorelajante – Las BZD se unen a este subtipo de receptor y tambien al tipo1

MECANISMO DE ACCIÓN DEL NEUROTRANSMISOR GABA (ÁCIDO GAMMA-AMINOBUTÍRICO) Y DE LAS BENZODIACEPINAS EN LAS NEURONAS

BENZODIACEPINAS EFECTOS FARMACOLOGICOS EFECTO HIPNÓTICO (BZD1) (BZD1)
– Disminuye tiempo de latencia – Disminuye sueño REM y fase III y IV del no REM, aumenta Fase II
EFECTO EFECTO ANSIOLÍTICO ANSIOLÍTICO (BZD2) (BZD2) – – Alivian Alivian síntomas síntomas subjetivos subjetivos y y objetivos objetivos de la ansiedad de la ansiedad – – Región Región más más sensible: sensible: Sistema Sistema límbico: límbico: hipocampo y amígdala. hipocampo y amígdala. EFECTO EFECTO MIORELAJANTE MIORELAJANTE (BZD2) (BZD2) EFECTO EFECTO ANTICONVULSIVANTE ANTICONVULSIVANTE (BZD1) (BZD1) EFECTO EFECTO AMNÉSICO AMNÉSICO (BZD1) (BZD1)

CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LAS BENZODIACEPINAS
• • SE SE ABSORBEN ABSORBEN BIEN BIEN POR POR VIA VIA ORAL ORAL • • POBRE POBRE ABSORCIÓN ABSORCIÓN I.M. I.M. (DIAZEPAM, (DIAZEPAM, CLORDIAXEPOXIDO). CLORDIAXEPOXIDO). LORAZEPAM LORAZEPAM Y Y MIDAZOLAM MIDAZOLAM SE SE ABSORBEN ABSORBEN MEJOR MEJOR POR POR ESTA ESTA VÍA. VÍA. • • ALTA ALTA UPP UPP • • FENÓMENO FENÓMENO DE DE REDISTRIBUCIÓN REDISTRIBUCIÓN (MIDAZOLAM) (MIDAZOLAM) • • REACCIONES REACCIONES DE DE FASE FASE II POR POR ENZIMAS ENZIMAS MICROSOMALES MICROSOMALES HEPÁTICAS. HEPÁTICAS. ÉSTAS ÉSTAS REACCIONES REACCIONES SON SON SUSCEPTIBLES SUSCEPTIBLES A A LA LA EDAD, EDAD, ENFERMEDAD ENFERMEDAD HEPÁTICA HEPÁTICA O O INDUCTORES INDUCTORES METABÓLICOS METABÓLICOS • • CONJUGACIÓN CONJUGACIÓN ( ( REACCIONES REACCIONES DE DE FASE FASE II) II) CON CON ÁCIDO ÁCIDO GLUCURÓNICO GLUCURÓNICO O O SULFATO SULFATO

METABOLISMO DE LAS BENZODIACEPINAS
COMPUESTOS COMPUESTOS N N DESALQUILADOS DESALQUILADOS COMPUESTOS COMPUESTOS 3 3 HIDROXILADOS HIDROXILADOS

Clordiazepóxido Clordiazepóxido
DESMETIL DESMETIL CLORDIAZEPOXIDO CLORDIAZEPOXIDO

DESMOXEPAM DESMOXEPAM

Temazepam Temazepam

Diazepam Diazepam Cloracepato Cloracepato Pracepam Pracepam Halacepam Halacepam Fluracepam Fluracepam Triazolam Triazolam Alprazolam Alprazolam Midazolam Midazolam Clonazepam Clonazepam
NHIDROXIETIL NHIDROXIETIL FLURAZEPAM FLURAZEPAM ALFA ALFA HIDROXI HIDROXI TRIAZOLAM TRIAZOLAM ALFA ALFA HIDROXI HIDROXI ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ALFA ALFA HIDROXI HIDROXI MIDAZOLAM MIDAZOLAM 7 7 AMINO AMINO CLONAZEPAM CLONAZEPAM 3 3 HIDROXI HIDROXI DERIVADO DERIVADO N N DESALQUIL DESALQUIL FLURACEPAM FLURACEPAM

NORDIAZEPAM NORDIAZEPAM

Oxacepam Oxacepam Loracepam Loracepam
3 3 HIDROXI HIDROXI DERIVADO DERIVADO

G L U C U R O N I D A C I O N

EFECTOS EFECTOSADVERSOS ADVERSOS

• SEDACIÓN • SOMNOLENCIA • ATAXIA • DISARTRIA • INCOORDINACIÓN MOTORA • AMNESIA ANTERÓGRADA • REACCIÓN PARADÓJICA • HIPOTENSIÓN • DEPRESIÓN RESPIRATORIA • TOLERANCIA Y DEPENDENCIA
– – Mucho Mucho menor menor con con Zolpidem, Zolpidem, Zopiclona Zopiclona y y Zaleplón Zaleplón

• DISMINUCIÓN DE RESPUESTA A ESTÍMULOS

INDICACIONES INDICACIONES
• INSOMNIO • TRASTORNOS DE ANSIEDAD • CONVULSIONES • SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA • DISTONÍAS Y DISCINESIAS • MEDICACIÓN PREANESTÉSICA E INDUCCIÓN • COMO COADYUVANTE EN LA TERAPIA ANTIPSICÓTICA

BENZODIACEPINAS BENZODIACEPINAS INTERACCIONES INTERACCIONES

• ALCOHOL, BARBITÚRICOS, ANTIHISTAMÍNICOS, ETC. POTENCIAN SU EFECTO DEPRESOR • CIMETIDINA, DISULFIRAM, ALCOHOL INHIBEN METABOLISMO OXIDATIVO • FENITOÍNA Y FENOBARBITAL AUMENTAN EL METABOLISMO OXIDATIVO

BENZODIACEPINAS BENZODIACEPINAS CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES

• APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO • ENFERMEDAD BRONCOPULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA • MIASTENIA GRAVIS

ANTAGONISTA DE LAS BENZODIAZEPINAS

FLUMAZENIL

• • • • •

ANTAGONISTA DEL RECEPTOR BZD BUENA ABSORCIÓN ORAL BIODISPONIBILIDAD MUY BAJA. POR VÍA EV, VIDA MEDIA 1 HORA. DURACIÓN DE LOS EFECTOS: 4 HORAS.

OTROS FÁRMACOS “PARA DORMIR”
CH3-CH2OH

Antihistamínicos Melatonina Valeriana

OTROS: Agonistas Alfa2 adrenérgicos Hidrato de Cloral

Principios sobre uso de Hipnóticos
– Las BZs y las “Zs” son de elección, a la dosis mínima eficaz. – Advertir al paciente sobre la somnolencia residual al día siguiente – Usar la dosis mínima que resulte eficaz para el paciente. – Hacer tratamientos por períodos cortos, quizás por 2-3 noches. – Preferir tratamientos intermitentes y no prolongados. – Suspender la indicación del hipnótico lo antes posible.

Principios sobre uso de Hipnóticos
– Si se requieren tratamientos prolongados, el retiro será gradual – No conviene indicar hipnóticos en niños Î debe entrenarse a los padres sobre higiene de sueño. Fármacos SOLO ante fracaso inequívoco de medidas no-farmacológicas. – Precaución: Embarazadas, Ancianos, Hepatopatías, Nefropatías. – No usar: Trastornos respiratorios, depresión y/o abuso de drogas.

Hipnóticos “de elección”

B

p e z a i d o z n e

s a in

Insomnio Transitorio

Zo lp

id

em

Zopiclone Zaleplón

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