Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

GIZI BURUK

I.

LATAR BELAKANG Perbaikan keadaan gizi penting untuk meningkatkan kesehatan ibu hamil,

menurunkan angka kematian bayi dan balita, meningkatkan kemampuan tumbuh kembang fisik, mental dan sosial anak, dan untuk meningkatkan produktifitas kerja serta prestasi akademik. Oleh karena itu keadaan gizi merupakan salah satu ukuran penting dari kualitas sumber daya manusia.Upaya perbaikan gizi telah lama dilaksanakan oleh pemerintah Indonesia, melalui Departemen Kesehatan, sejak Pelita I sampai dengan Pelita VI. Upaya ini terutama diarahkan untuk menanggulangi 4 (empat) masalah gizi utama di Indonesia, yaitu : Kurang Energi Protein (KEP), Kurang Vitamin A (KVA), Anemia Gizi Besi dan Gangguan Akibat Kurang Iodium (GAKI). Khusus mengenai KEP, pada Repelita VI pemerintah bersama masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40 % menjadi 30 %. Sasaran ini merupakan bukti komitmen nyata bangsa Indonesia terhadap Konvensi mengenai Hak-hak Anak tahun 1989, yang pada tahun 1997 diratifikasi oleh 191 negara anggota WHO. Dalam konvensi ini hak anak untuk mendapatkan kecukupan gizi memperoleh pengakuan penuh, dan kecukupan ini harus diperhatikan sejak dini, bahkan sejak pembuahan agar bayi bisa berkembang secara sehat dan optimal.5 Penyakit Kurang Energi Protein (KEP) merupakan bentuk malnutrisi yang terdapat terutama pada anak-anak di bawah umur 5 tahun dan kebanyakan di negaranegara sedang berkembang. Bentuk KEP berat memberi gambaran klinis yang khas, misalnya bentuk kwashiorkor, bentuk marasmus atau bentuk campuran kwashiorkor marasmus. Pada kenyataannya sebagian besar penyakit KEP terdapat dalam bentuk ringan. Gejala penyakit KEP ringan ini tidak jelas, hanya terlihat bahwa berat badan anak lebih rendah jika dibandingkan dengan anak seumurnya. Berdasarkan hasil penyelidikan di 254 desa di seluruh Indonesia, Tarwotjo, dkk (1978), memperkirakan bahwa 30 % atau 9 juta diantara anak-anak balita menderita gizi kurang, sedangkan 3 % atau 0,9 juta anak-anak balita menderita gizi buruk.5

1

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Berbagai upaya perbaikan gizi yang selama ini dilakukan telah mampu menurunkan prevalensi KEP. Data Susenas tahun 1989, 1992, 1995 dan 1998 menunjukkan penurunan prevalensi KEP total dari 47,8% pada tahun 1989 menjadi 41,7% (1992), 35,0% (1995) dan 33,4% pada tahun 1998. Distribusi frekuensi KEP menurut wilayah sangat bervariasi. Beberapa propinsi mempunyai angka KEP relatif rendah yaitu di bawah 30% (target Repelita VI), sementara di beberapa propinsi lain masih tinggi. Namun krisis ekonomi berkepanjangan yang dimulai sejak pertengahan tahun 1997 menimbulkan berbagai dampak, termasuk terhadap derajat kesehatan dan keadaan gizi masyarakat berupa antara lain peningkatan jumlah penderita KEP yang ditandai dengan ditemukannya penderita gizi buruk yang selama 10 tahun terakhir sudah jarang ditemui. Temuan UNICEF tentang anak-anak Indonesia yaitu bahwa 150 anak meninggal tiap hari akibat gizi buruk dan sebanyak 165.000 anak disia-siakan tiap tahun yang ditulis oleh sebuah harian
(11)

adalah hal yang menyedihkan, sebuah

kenyataan bahwa sejak Indonesia mengalami krisis yang dimulai sejak tahun 1997 akhir, diketahui bahwa masalah gizi buruk menjadi meningkat. diungkapkan juga oleh UNICEF di Indonesia sekitar dua juta anak dibawah dua tahun yang mengalami gizi kurang. Akibat kekurangan gizi ini diperkirakan anak-anak tersebut mengalami hambatan pertumbuhan tinggi badan sekitar 10 cm dan berat badan sebanyak 2 kg. 8 Menurut UNICEF tidak saja masalah pertumbuhan fisik, anak-anak itu juga mengalami hambatan pertumbuhan mental. Sebagai bukti ditemukan bahwa 50% anak-anak diserang anemia ketika berusia enam bulan, IQ anak tersebut juga berpotensi turun 10 point. Karena itu juga masalah ini dibiarkan UNICEF yakin bahwa Indonesia pada 2010 nanti mengalami the loss of quality generation dengan kondisi muda menderita kemunduran intelektual yang signifikan. Padahal negara lain menyambut milenium baru dengan optimis.8 Kurang Energi Protein (KEP) merupakan salah satu masalah gizi utama di negara berkembang seperti di Indonesia, kejadian ini terutama pada anak-anak di bawah usia 5 tahun (balita). Selain itu banyak faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya KEP tersebut salah satunya berasal dari sosial ekonomi yang tidak dapat dihindarkan. Untuk mengantisipasi masalah tersebut diperlukan kesiapan dan

2

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

pemberdayaan tenaga kesehatan dalam mencegah dan menanggulang KEP berat/gizi buruk secara terpadu ditiap jenjang administrasi, termasuk kesiapan sarana pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan (BP), puskesmas pembantu, dan posyandu/PPG (Pusat Pemulihan Gizi) II. EPIDEMIOLOGI 6 Dalam World Food Conference di Roma pada tahun 1974 telah dikemukakan bahwa meningkatnya jumlah penduduk yang cepat tanpa diimbangi dengan bertambahnya persediaan bahan makanan setempat yang memadai merupakan sebab utama krisis pangan. Sedangkan kemiskinan penduduk merupakan akibat lanjutnya. Ditekankan pula perlunya bahan makanan yang bergizi baik di samping kuantitasnya. McLaren (1982) memperkirakan bahwa marasmus terdapat dalam jumlah yang banyak jika suatu daerah terlalu padat penduduknya dengan keadan higiene yang buruk, misalnya di kota-kota dengan kemungkinan pertambahan penduduk yang sangat cepat, sedangkan kwashiorkor akan terdapat dalam jumlah yang banyak di desa-desa dengan penduduk yang mempunyai kebiasaan untuk memberi makanan tambahan berupa tepung, terutama pada anak-anak yang tidak atau tidak cukup mendapat ASI. Tetapi hasil studi tahun tujuh puluhan menunjukkan bahwa sebagian besar penderita KEP-berat terdiri dari penderita tipe marasmus (Pudjadi dkk, 1977). Apa yang dikemukakan oleh Mc Laren ditemukan di Jakarta. perubahan tipe penyakit KEP dalam jangka waktu 20 tahun itu mungkin disebabkan oleh bertambahnya penduduk Jakarta yang sangat cepat. Setelah pemerintah membuka pintu untuk penanam modal baik dari luar negeri maupun dalam negeri, banyak industri telah dibangun. Dengan sendirinya industri ini banyak menarik tenaga kerja dari daerah. Dengan demikian, mengalirnya tenaga kerja itu juga menyebabkan naiknya jumlah penduduk. Menurut catatan dari Bagian Kependudukan DKI, penduduk Jakarta pada tahun 1956 berjumlah 1.89 juta, pada tahun 1976 berjumlah 5.74 juta, dan pada tahun 1982 berjumlah 7,03 juta. Mereka tinggal di gubuk-gubuk kecil sedangkan kamar tidurnya tidak dilengkapi dengan jendela. Saluran air yang ada merupakan tempat untuk mandi, membuang hajat besar, dan membuang sampah. Air itu juga digunakan untuk air minum dan air untuk memasak. Bertambahnya jumlah rumah dan perbaikan keadaan sanitasi yang

3

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

tidak memadai dengan angka pertambahan penduduk, disertai penghasilan yang minim untuk membeli bahan makanan ini menimbulkan malnutrisi dan infeksi yang mempunyai antar hubungan yang akan dibicarakan kemudian. Mengalirnya tenaga kerja ke kota-kota besar ini mengakibatkan pula naiknya angka kelahiran. Tingginya prevalensi penyakit KEP disebabkan pula oleh faktor tingginya angka kelahiran. Menurut Morley (1968) dalam studinya di Nigeria, insidensi kwashiorkor meninggi pada keluarga dengan 7 anak atau lebih. Studi lapangan yang dilakukan di India oleh Gopalan (1964) pada 1400 anak prasekolah menunjukkan bahwa 32% di antara anak-anak yang dilahirkan sebagai anak keempat dan berikutnya memperlihatkan tanda-tanda KEP yang jelas, sedangkan anak-anak yang dilahirkan terlebih dahulu hanya 17% memperlihatkan gejala KEP. Ia berkesimpulan bahwa 62% dari semua kasus kekurangan gizi pada anak prasekolah terdapat pada anak-anak ke-empat dan berikutnya. Ia menyarankan supaya tiap keluarga tidak mempunyai anak lebih dari tiga. Dengan demikian, insidensi penyakit KEP dapat diturunkan sebanyak 50%. Hasil penelitian dari Balai Penelitian Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, D.I. Nangroe Darusalam Aceh yang dilakukan pada tahun 1999-2000 didapatkan hasil dari 98 balita penderita KEP sebagian besar adalah perempuan (60,20%), berasal dari golongan umur 12-23 bulan (50,00%), dengan pekerjaan ayah penderita yang terbanyak adalah wiraswasta (55,10%), dan sebagian besar ibu penderita tidak bekerja (71,42%). Pendidikan ayah penderita 52,04% tamat SLTP, dan 29,59% ibu penderita juga tamat SLTP; hampir seluruh penderita (98,97%) berasal dari Kota Medan. Dari 98 balita penderita KEP,32,65% menderita mencret, muntah dan demam sewaktu masuk. 46,90% menderita KEP tingkat berat, terutama marasmus (58,70%). Sebagian besar (73,47%) penderita masih menderita KEP tingkat ringan, sedang atau berat setelah dirawat. Sebanyak 77,55% penderita dirawat selama kurang dari 7 hari, dengan penyakit penyerta terbanyak adalah gastroenteritis (62,24%). Dehidrasi berat adalah penyebab utama kematian (83,33%). Dari 98 penderita, 79,59% lahir dengan berat badan normal. Dari 68 penderita berusia di atas 12 bulan 48,53% tidak lengkap imunisasinya dan 42,64% tidak pernah diimunisasi. Jumlah saudara kandung penderita umumnya adalah 3 orang (28,57%).5

4

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

III.

DEFINISI Istilah KEP saat ini tidak digunakan kembali, yang kini digunakan adalah

MEP singkatan dari Malnutrisi Energi Protein. Berdasarkan lama dan jumlah kekurangan proteinnya MEP dibagi atas MEP derajat ringan ( Gizi Kurang) dan MEP derajat berat (Gizi Buruk). Biasanya pada gizi kurang belum menunjukkan gejala yang khas karena belum terdapat kelainan biokimia sehingga hany dijumpai gangguan pertumbuhan saja. Sedangkan pada gizi buruk disamping gejala klinis, maka dijumpai juga gangguan biokimia. Pada gizi buruk didapatkan tiga bentuk klinis yaitu Kwashiorkor, Marasmur dan Marasmus Kwashiorkor. Kini paling banyak dijumpai kelainan marasmus, kwashiorkor sudah jarang ditemui.7 KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG). Klasifikasi KEP, berdasarkan penimbangan BB anak dibandingkan dengan umur dan menggunakan KMS dan tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS

KEP ringan bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak pada pita warna kuning KEP ringan bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak pada di bawah Garis Merah (BGM) KEP berat/gizi buruk bila hasil penimbangan BB/U < 60 % baku median WHO-NCHS. Pada KMS tidak ada garis pemisah KEP berat/Gizi buruk dan KEP sedang, sehingga untuk menentukan KEP berat/gizi buruk digunakan Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS

IV. ETIOLOGI 8,9 Kelainan ini banyak di temukan di Negara miskin dan dunia ketiga, karena peran sebagai factor negative seperti di uraikan di atas, yang sifatnya multifaktorial dan konmpleks . Selain pengaruh berbagai faktor tersebut, masukan kalori yang kurang dapat pula terjadi sebagai akibat kesalahan pemberian makanan karena tiadanya keakraban dalam hubungan orang tua dan anak,penyakit metabolik, kelainan congenital, infeksi kronik, atau kelainan organ tubuh lainnya . Penyebabnya dapat merupakan suatu sebab langsung atau tak langsung. Hal ini juga dianggap sebagai penyakit lingkungan dimana terdapat beberapa faktor yang

5

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

bersama-sama menjadi penyebab timbul penyakit tersebut, sehingga disebut juga sebagai penyakit dengan cuaca multi faktorial. Secara umum penyebabnya : a. Pengaruh buruk faktor sosio ekonomi dan budaya. Hal tersebut beperan terhadap kejadian malnutrisi pada umumnya. b. Masukan kalori yang kurang sebagai akibat kesalahan pemberian makanan dan pengelolahan makanan. c. Penyakit infeksi d. Kelainan bawaan saluran pencernaan e. Penyakit yang disebabkan faktor-faktor : higiene yang buruk, kepadatan penduduk, kemiskinan serta sering menderita infeksi. Tabel IV.1

Berbagai faktor penyebab KEP dan antar-hubungannya sudah banyak diajukan berbagai bentuk sistim holistik, yang menggambarkan interelasi antar faktor dan menuju ke titik pusat KEP tersebut.

Tabel IV.2

6

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Hubungan Timbal Balik Antara Faktor-Faktor yang menjurus pada MEP (ODA) Advisory Committee On Protein 19747
Penghasilan rendah tidak dapat memenuhi kebutuhan Asupan Makanan tidak Cukup Anak Lebih Mudah Sakit

Keperluan makanan anak Bertambah

Anak Sakit

Keperluan makanan bertambah bagi wanita yang mengandung Sebagai Kompensasi ibu sering mengandung Anak Meninggal

Penghasilan menurun

Kapasitas kerja apabila dwasa berkurang

V.

PATOFISIOLOGI1 Pada gizi buruk didapatkan tiga bentuk klinis yaitu Kwashiorkor, Marasmur

dan Marasmus Kwashiorkor. Kini paling banyak dijumpai kelainan marasmus, kwashiorkor sudah jarang ditemui.Dua hal utama yang terjadi baik secara simultan ataupun bertahap yang terjadi pada keadaan yang menyebabkan malnutrisi yang berat adalah sebagai berikut : Marasmus. Pada keadan ini yang menyolok ialah pertumbuhan yang kurang atau terhenti, disertai atrofi otot dan menghilangnya lemak di bawah kulit. Pada mulanya kelainan demikian merupakan proses fisiologis. Untuk kelangsungan hidup jaringan, tubuh memerlukan energi yang dapat dipenuhi oleh makanan

7

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

yang diberikan, sehingga harus didapat dari tubuh sendiri, sehingga cadangan protein digunakan untuk memenuhi kebutuhan energi tersebut. Penghancuran jaringan pada defisiensi kalori tidak saja membantu memenuhi kebutuhan energi, akan tetapi juga untuk memungkinkan sintesis glukosa dan metaboli esensial lainnya seperti asam amino untuk komponen homeostatik. Oleh karena itu pada marasmus berat, kadang-kadang masih ditemukan asam amino yang normal, sehingga hati masih dapat membentuk cukup albumin. Kwashiorkor Pada kwashiorkor yang klasik, gangguan metabolik dan perubahan sel menyebabkan edema dan perlemakan hati. Kelainan ini merupakan gejala yang menyolok. Pada penderita defisiensi protein, tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebihan, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori yang cukup dalam dietnya. Namun kekurangna protein dalam diet akan menimbulkan kekurangan berbagai asam amino esensial yang dibutuhkan untuk sintesis. Oleh karena dalam diet terdapat cukup karbohidrat, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dari dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke otot. Berkurangnya asam amino dalam serum merupakan penyebab kurangnya pembentukan albumin oleh hepar, sehingga kemudian timbul edema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan lipo protein beta sehingga transpor lemak dari hati ke depot lemak juga terganggu dan akibatnya terjadi akumulasi lemak dalam hepar. Kedua hal tersebut menyebabkan perubahan yang nyata pada komposisi tubuh seperti jumlah dan distribusi cairan, lemak, mineral dan protein terutama protein. a. Cairan tubuh total Tubuh mengandung lebih banyak cairan. Keadaan ini merupakan akibat menghilangkan lemak, otot dan jaringan lain. b. Cairan ekstrasel

8

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Terutama pada anak-anak dengan edema terdapat banyak cairan ekstrasel dibandingkan dengan yang tanpa edema. c. Kalium total tubuh Kalium menurun, terutama yang terdapat dalam sel, hingga menimbulkan gangguan metabolit pada organ-organ seperti : otot, ginjal dan pankreas. d. Mineral lain Metcoff (1975) menemukan dalam sel otot kadar natrium dan fosfor inorganik yang meninggi dan kadar magnesium yang meninggi. VI. MANIFESTASI KLINIS 1,3,8 1. Marasmus a. Penampilan Muka seorang penderita marasmus menunjukkan wajah seorang tua. Anak terlihat kurus (vel over been) karena hilangnya sebagian besar lemak dan otot-ototnya. b. Perubahan mental Anak menangis, juga setelah mendapat makan oleh sebab masih merasa lapar. Kesadaran yang menurun (apati) terdapat pada penderita marasmus yang berat. c. Kelainan pada kulit tubuh Kulit biasanya kering, dingin, dan mengendor disebabkan kehilangan banyak lemak dibawah kulit serta otot-ototnya. d. Kelainan pada rambut kepala Walaupun tidak sering seperti pada penderita kwashiorkor, adakalanya tampak rambut yang kering, tipis dan mudah rontok. e. f. Lemak dibawah kulit Lemak subkutan menghilangkan hingga turgor kulit mengurang. Otot-otot Otot-otot atrofi, hingga tulang-tulang terlihat lebih jelas

g.

Saluran pencernaan

9

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Penderita marasmus lebih sering menderita diare dan konstipasi. Oleh karena terjadi malabsorbsi usus terhadap nitrogen, lemak, karbohidrat, mineral. Ada kalanya diare dapat pula disebabkan oleh kuman patogen atau parasit yang terdapat di usus. h. i. Jantung Tidak jarang terdapat bradikardi. Tekanan darah Pada umumnya tekanan darah penderita lebih rendah dibandingkan dengan anak sehat seumur. j. k. Saluran nafas Terdapat pula frekuensi pernafasan yang mengurang. Sistem darah Pada umumnya ditemukan kadar hemoglobin yang agak rendah 2. Kwashiorkor a. Penampilan Penampilan seperti anak yang gemuk (suger baby) bilamana dietnya mengandung cukup energi disamping kekurangan protein, walaupun dibagian tubuh lainnya, terutama di pantatnya terlihat adanya atrofi.

Gambar VI. 1. Sugar Baby b. Gangguan Pertumbuhan Pertumbuhan terganggu, berat badan dibawah 80% dari buku Harvard persentil 50 walaupun terdapat edema, begitu pula tinggi badannya terutama jika KEP sudah berlangsung. c. Perubahan Mental

10

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Perubahan mental sangat mencolok. Pada umumnya mereka banyak menangis, dan pada stadium lanjut bahkan sangat apatis. Perbaikan kelainan mental tersebut menandakan suksesnya pengobatan. d. Edema Edema baik yang ringan maupun yang berat ditemukan pada sebagian besar penderita kwashiorkor. Walaupun jarang, ascites dapat mengiringi edema.

Gambar VI.2 Pitting Edema e. Atrofi Otot Atrofi otot sellau ada hingga penderita tampak lemak dan berbaring terus-menerus, walaupun menderita penyakit demikian sudah dapat berjalan. f. Sistem Gastro-Intestinum Gejala saluran pencernaan merupakan gejala penting. Pada anoreksia yang berat penderita menolak segala macam makanan, hingga adakalanya makanan hanya dapat diberikan melalui sonde lambung. Diare tampak pada sebagian besar penderita, dengan feses yang cair yang mengandung banyak asam laktat karena mengurangnya produksi laktase dan enzim disakaridase lain. Adakalanya diare demikian disebabkan pula oleh cacing dan parasit lain. g. Perubahan Rambut

11

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunannya (texture) maupun warnanya. Sangat khas bagi penderita kwashiorkor ialah rambut yang mudah dicabut. Misalnya tarikan ringan di daerah temporal menghasilkan tercabutnya seberkas rambut tanpa reaksi si penderita. Pada penyakit kwashiorkor yang lanjut dapat terlihat rambut kepala yang kusam, kering, halus, jarang, dan berubah warnanya. Warna rambut yang hitam menjadi merah, coklat, kelabu, maupun putih. Rambut alispun menunjukkan perubahan demikian, akan tetapi tidak demikian dengan rambut matanya yang justru memanjang. Signe debandera kadang-kadang merupakan tanda khas, dimana apabila kita mengambil sehelai rambut dari penderita maka akan terlihat adanya bagian yang hipopigmentasi diantara warna rambut yang lainnya. h. Perubahan kulit Perubahan kulit yang oleh Williams, dokter wanita pertama yang melaporkan adanya penyakit kwashiorkor, diberi nama crazy pavement dermatosis merupakan kelainan kulit yang khas bagi penyakit kwashiorkor. Kelainan kulit tersebut dimulai dengan titik-titik merah menyerupai petekie, berpadu menjadi bercak yang lambat-laun menghitam. Setelah bercak hitam mengelupas, maka terdapat bagianbagian yang merah dikelilingi oleh batas-batas yang masih hitam. Bagian tubuh yang sering membasah dikarenakan keringat atau air kencing, dan yang terus-menerus mendapat tekanan merupakan predileksi crazy pavement dermatosis, sepeti di punggung, pantat, sekitar vulva, dan sebagainya. Perubahan kulit lain pun dapat ditemui, seperti kulit yang kering dengan garis kulit yang mendalam, luka yang mendalam tanpa tanda-tanda inflamasi. Kadang-kadang pada kasus yang sangat lanjut ditemui petekie tanpa trombositopenia dengan prognosis yang buruk bagi si penderita. i. Pembesaran hati

Hati yang membesar merupakan gejala yang sering ditemukan. Kadangkadang batas kiri terdapat setinggi pusar. Hati yang membesar dengan mudah dapat

12

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

diraba dan terasa kenyat pada rabaan dengan permukaan yang licin dan pinggir yang tajam. Sediaan hati demikian jika dilihat dibawah mikroskop menunjukkan, bahwa banyak sel hati terisi dengan lemak. Pada kwashiorkor yang relatif ringan infiltrasi lemak itu terdapat terutama di segi tiga Kirnan, lebih berat penyakitnya lebih banyak perlemakan terdapat pada hampir semua sel hati. Adakalanya terlihat juga adanya fibrosis dan nekrosis hati Tabel VI.1. Perbedaan Manifestasi Klinis Marasmus dan Kwashiorkor 5
Marasmus Kwashiorkor Onset is later, after the breast-feeding is stopped. Not very Pronounced. Edema is present. Blood protein concentration is reduced very much. Red boils and patches are classic symptoms. Fatty liver is seen. Recovery period is short.

1. The onset is earlier, usually in the
first year of life

2. Growth failure is more pronounced. 3. There is no edema
4. Blood protein concentration is reduced less markedly.

5. Skin changes are seen less
frequently.

6. Liver is not infiltrated with fat
7. Recovery is much longer.

13

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Gambar VI.3 Klinis Penderita Gizi buruk 3. Marasmik kwashiorkor Berdasarkan definisi kelainan gizi ini menunjukan gejala campuran antara marasmurdan kwashiorkor. Gejala klinis yang umumnya adalah gagal tumbuh kembang. Di samping itu terdapat pula satu atau lebih gejala kwashiorkor seperti edema, dermatosis, perubahan rambut, hepatomegali, perubahan mental, hipotrofi otot, jaringan lemak subkutan berkurang, kerdil, anemia, dan ,defisiensi vitamin. Berat badan dengan edema kurang dari 60% nilai berat badan terhadap umur pada standar yang baku (berdasarkan loka karya Antrometri Gizi 1975, untuk anak balita dipakai standar P50 Harvard).

14

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

VII. PEMERIKSAAN Kwashiorkor 1,3
• • • •

• • •

Edema, umumnya seluruh tubuh, terutamamama pada punggung kaki Wajah membulat dan sembab Pandangan mata sayu Rambut tipis seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok Perubahan status mental, apatis, rewel Pembesaran hati Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas Sering disertai : penyakit infeksi, umumnya akut .Anemia, Diare Gambar VII.1

15

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Marasmus 1,3 Tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit Wajah seperti orang tua Cengeng, rewel Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada Perut cekung Iga mengambang Sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) Diare VII.2 kronik atau konstipasi/susah buang air Gambar VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ada hipotesis yang mengatakan, bahwa pada penyakit kwashiorkor tubuh tidak dapat beradaptasi terhadap keadaan baru yang disebabkan oleh kekurangan protein maupun energi. Oleh sebab itu banyak perubahan biokimiawi dapat ditemukan pada penderita kwashiorkor, misalnya : 1) Albumin serum Albumin serum yang merendah merupakan kelainan yang sering dianggap spesifik dan sudah ditemukan pada tingkat dini. 2) Globulin serum Kadar globulin dalam serum kadang-kadang menurun akan tetapi tidak sebanyak menurunnya albumin serum, hingga pada kwashiorkor terdapat rasio albumin/globulin yang biasanya 2 menjadi rendah, bahkan pada kwashiorkor yang berat ditemukan rasio yang terbaik. Fraksinasi globulin serum dilakukan dengan cara elektroforesis menunjukkan fraksi alfa1-globulin dan gammaglobulin yang tinggi, beta-globulin yang rendah, sedangkan alfa2globulin tidak berbeda secara bermakna jika dibandingkan dengan yang terdapat pada anak sehat.

16

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

3) Kadar kolesterol serum Pada penderita kwashiorkor, terutama yang berat, kadar kolesterol darahnya rendah. Mungkin saj rendahnya kolesterol darah disebabkan oleh makanan sehari-harinya terdiri dari sayuran hingga tidak mengandung kolesterol, atau adanya gangguan dalam pembentukan kolesterol dalam tubuh. 4) Tes thymol turbidity (derajat kekeruhan) Tes tersebut merupakan tes fungsi hati. Penentuan terhadap 106 penderita kwashiorkor memberi hasil sebagai berikut : pada 73 penderita meninggi, sedangkan pada selebihnya tidak. Tidak ditemukan korelasi antara tingginya kekeruhan dan beratnya perlemakan hati maupun tingginya angka kematian, maka tersebut tidak mempunyai nilai diagnosis maupun prognosis (Poey, 1957). IX. DIAGNOSIS Penentuan status Gizi4 Ada tiga Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan status gizi pada anak yaitu Klasifikasi Gomez, Klasifikasi Wellcome, Klasifikasi Waterlow, ketiga klasifikasi ini dibandingkan dengan standar normal yang direkomendasikan oleh WHO yaitu standar NCHS ( National Center for Healh Statistics) • Klasifikasi Gomez Mengklasifikasikan seorang anak menurut berat badannya disesuaikan dengan berat badan anak normal seusianya dengan umur yang sama ( BB/U = berat badan menurut umur) dan dinyatakan dengan persentase. Klasifikasi ini lebih banyak digunakan untuk kepentingan di masyarakat, bukan di klinik. Tabel IX.1 Klasifikasi Gomez BB/U ( % dari median standar) 90-110 75-89 Berat Badan Anak X 100% Berat Badan anak normal seusianya Normal Derajat I : Malnutrisi Ringan

17

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

60-74 <60

Derajat II

: Malnutrisi Sedang

Derajat III : Malnutrisi Berat

Klasifikasi Wellcome Mengatasi Klasifikasi anak dengan edema ( sembab, bengkak) Klasifikasi ini berdasarkan dua hal yaitu ada tidaknya edema dan defisit berat badan menurut umurnya, dengan demikian ada empat kemungkinan

Tabel IX.2. Klasifikasi Wellcome BB/U ( % dari median Standar) 60-80% <60% Undernutrition Marasmus Kwashiorkor Marasmic Kwashiorkor Tanpa Edema Dengan Edema

Dengan Klasifikasi ini dijumpai masalah-masalah sebagai berikut : 1. Diagnosis kwashiorkor hanya menggunakan edema dan BB/U saja, sedangkan gejala klinis yang sebe marnya juga penting seperti perubahan kulit, rambut, psikis, dan perlemakan hati terabaikan. 2. Marasmus yang dinyatakan dengan BB/U < 60% median standar tanpa mempertimbangkan habitus menyebakan anak pendek ( stunted) dan kurus( wasted) masuk dalam klasifikasi ini. Padahal pengertian sebenarnya untuk marasmus adalah wasting. • Klasifikasi Waterlow Perlu pengukuran Tinggi badan disamping Berat Badan, Shunting ditentukan dengan TB/U ( TB anak dibandingkan dengan TB anak normal seusianya) dan

18

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Wasting ditentukan dengan BB/TB ( Berat badan anak dibandingkan dengan berat badan anak normal yang tingginya sama). Klasifikasi waterlow memasukkan BB/TB dan TB/U dalam klasifikasinya.

Tabel IX.3 Klasifikasi Waterlow Normal BB/TB median standar) TB/U median standar) Z-Scores dibuat juga SD-Scores atau Standart Deviation Value System. Z-Score dihitung dengan rumus. Z-Scores = ( Nilai Antropometris anak) – ( Median Standar) -------------------------------------------------------1 SD dari Standar • Klasifikasi yang digunakan DEPKES RI ( % 95-110 90-94 85-89 <85 ( % 90-120 Malnutrisi Ringan 80-89 Malnutrisi Sedang 70-79 Malnutrisi Berat <70

19

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Menggunakan Z-Scores untuk menilai status gizi secara antropometris untuk bayi dan anak berdasarkan surat dai Dirjen Kesmastertanggal 31 Juli 2000 sebagai berikut Tabel IX. 4 Penilaiaan Status Gizi Antripometris PB/U dan TB/U menurut DEPKES RI (2000) Nilai Batas - 2 SD sampai + 2 SD ≤ - 2 SD Klasifikasi Normal Pendek ( Stunted)

Tabel IX.5 Penilaian status Gizi Antropometris BB/U dan BB/TB menurut DEPKES RI (2000) Indikator BB/U Nilai Batas ≥ 2 SD - 2 SD sampai + 2 SD - 2 SD sampai – 3 SD < - 3 SD BB/TB ≥ 2 SD - 2 SD sampai + 2 SD - 2 SD sampai – 3 SD < - 3 SD Klasifikasi Gizi Lebih Gizi Baik Gizi Kurang Gizi Buruk Gemuk Normal Kurus ( wasted) Sangat Kurus

Kedudukan KMS KMS dibuat bukan untuk menentukan status gizi, tetapi untuk memantau pertumbuhan, dibuat berdasarkan BB/U. Penilaian disini tidak hanya berdasarkan asal berat badan naik, namun dengan melihat garis pertumbuhan anak dalam grafik KMS:

20

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

a. Anak yang naik berat badannya (N)  Garis pertumbuhan naik mengikuti salah satu pita warna  Garis Pertumbuhan naik dan pindah ke pita warna diatasnya

1
Gambar IX.1 Garis pertumbuhan yang menyatakan berat badannya naik b. Anak yang tidak naik berat badannya (T)  Garis pertumbuhan menurun, atau lebih rendah dari bulan lalu  Garis pertumbuhan mendatar, atau sama dengan bulan lalu  Garis pertumbuhan naik, tetapi pindah ke pita warna dibawahnya

2

21

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

3
Gambar IX.2.

4

5

Anak yang tidak naik berat badannya c. Anak BGM anak yang hasil penimbangannya pada garis pertumbuhan dibawah garis merah

b a

Gambar IX.3 Anak yang hasil penimbangannya pada garis pertumbuhan dibawah garis merah X. PENATALAKSANAAN2

22

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERAT LANGKAH KE – 1 : PENGOBATAN / PENANGANAN HIPOGLIKEMIA Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama., sebagai tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia (suhu ketiak < 36° C). pemberian makanan yang sering penting menegah kedua kondisi tersebut. Bila kadar gula darah dibawah 50 mg/dl, berikan: 1. 50 ml bolus (pemberian sekaligus ) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% (1 sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral atau pipa naso-gastrik. 2. selanjutnya pemberian larutan tesebut setiap 30 menit selama dua jam (setiap kali berikan ¼ bagian dari jatah untuk 2 jam). 3. berikan antibiotik (lihat langkah 5) 4. secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam (lihat langkah 6). Pemantauan : Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari ujung jari atau tumit setelah 2 jam. Sekali diobati kebanyakan anak akan stsbildalam 30 menit.

23

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

-

Bila gula darah turun lagi sampai <50 mg/dl, ulangi pemberian 50 ml (bolus) larutan glukosa 10% atau sukrosa,dan teruskan pemberian setiap 30 menit sampai stabil

-

Ulangi pemeriksaan gula darahbila suhu aksila <36° C dan/ atau kesadaran menurun.

Pencegahan : Mulai segera pemberian makan setiap 2 jam (langkah 6), sesudah dehidrasi yang ada dikoreksi . Selalu memberikan makan sepanjang malam. Catatan : Bila tidak dapat memeriksa kadar glukosa darah, anggaplah setiap anak KEP berat menderita hipoglikemia dan atasi segera.

Gambar X.1 Area Pengambilan darah yang baik pada anak LANGKAH KE-2: PENGOBATAN/PENCEGAHAN HIPOTERMIA Bila suhu ketiak <36°C, periksalah suhu rectal dengan menggunakan termometer suhu rendah. Bila tidak tersedia termometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan termometer biasa, anggap anak menderita hipotermia. Bila suhu dubur <36°C : Segera beri makan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)

24

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

-

Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakan dekat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau peluk anak didada ibu, selimuti.

-

Berikan antibiotika (lihat langkah 5)

Pemantauan Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5°C bila memakai pemanas ukur setiap 30 menit Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam hari. Raba suhu anak Bila ada hipotermia, periksa keungkinan hipoglikemia Segera beri makan / formula khusus setiap 2 jam (lihat langkah 6) Sepanjang malam selalu diberi makan Selalu diselimuti dan hidari basah Haidari paparan langsung dengan udara (mandi atau periksa medis terlalu lama)

Pencegahan

LANGKAH KE-3 : PENGOBATAN/PENCEGAHAN DEHIDRASI Jangan menggunakan jalur intra vena/ i.v untuk rehidrasi kecuali pada keadan syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infuse dengan hati-hati, tetesan perlahanlahan untuk menghindari beban dan sirkulasi jantung. (lihat penanganan kegawatan). Cairan rehidrasi oral stsndar WHO mengandung terlalu banyak natrium dan kurang kalium untuk pederita KEP berat. Sebagai pengganti, berikan larutan garam khusu syaitu resomal (rehydrasion solution for malnutrition atau penggantinya, lihat lampiran 6). Cairan resomal/pengganti sebanyak 5ml/kg BB setiap 30 menit selama 2 jam secara oral atau lewat pipa nasogastrik . Selanjutnya beri 5-10 ml/kg /jam untuk 4-10 jam berikutnya; jumlah yang haris diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyak kehilangan cairan melalui tinja dan muntah. Ganti resomal/cairan pengganti pada jam ke 6 dan ke 10 dengan formula khusus sejumlah yang sama, bila keadaan rehidrasi menetap/stabil.

25

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

-

Selanjutnya mulai beri formula khusus ( langkah 6 ) . Dehidrasi berat untuk infusnya ¾ , kalau oral tidak di batasi . Selama pengobatan, pernapasan cepat dan nadi lemah akan membaik dan anak mulai kencing

Pemantauan Lakukan penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap ½ - 1 jam selama 2 jam pertama, kemudian setiap jam untuk 6-12 jam selanjutnya dengan memantau : Denyut nadi Pernapasan Frekuensi kencing Frekuensi diare/mutah Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun- ubun besar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telah berlangsung, tetapi pada KEP berat perubahan ini seringkali tidak terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai. Pernapasan dan denyut nadi yang cepat dan menetap selama rehidrasi menunjukan adanya infeksi atau kelebihan cairan. Tanda kelebihan cairan : Frekuensi pernapasan dan nadi meningkat, edema, dan pembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda- tanda tersebut, hentikan segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam. Pencegahan : Bila diare encer berlanjut : Teruskan pemberian formula khusus (langkah 6) Ganti cairan yang hilang Resomal / pengganti (jumlah ± sama) sebagai pedoman, berikan Resomal/pengganti sebanyak 50-100 ml setiap kali buang air besar cair Bila masih mendapat ASI, teruskan.

LANGKAH KE-4: KOREKSI GANGGUAN KESEIMBANGAN ELEKTROLIT Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering terjadi dan

26

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan. Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan dalam terjadinya edema (jangan obati edma dengan pemberian diuretikum) Berikan : Tambahan kalium 2-4 mEq/kg BB/hari (=150-300 mg KCI/kg BB/hari) Tambahan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari (=7.5-15 mg MgCl2/kg BB/hari) Untuk rehidrasi, berikancairan rendah natrium (Resomal/pengganti) Siapkan makanan tanpa diberi garam Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan pada 1 liter formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg. (lihat lampiran 6 untuk cara pembuatan larutan) LANGKAH KE-5: PENGOBATAN FAN PENCEGAHAN INFEKSI Pada KEP berat, tanda yang biasanya mennjukan adanya infeksi demam seringkali tidak tampak. Karenanya pada semua KEP berat beri secara rutin : Antibiotik spektrum luas Vaksinasi campak bila umur anak >6 bulan dan nelum pernah diimunisasi (tunda bila ada syok) Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik. Catatan memberikan mertodinazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7 hari ) sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan mucosa usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus. Pilihan anti biotik srektrum luas: Bila tanpa komplikasi: • Kotrimoksasol 5 ml suspensi pedriati secara oral , 2 ×/ sehari selama 5 hari (2,5 ml bila berat badan < 4 kg) Atau Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau komplikasi ( hipoglikeumia: hipotermia < infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing), beri • Ampisilin 50 mg/kg BB/i.m./i.v.- setiap 6 jam selama 2 hari, kemudian secara oral amoksilin 15 mg/kg BB setiap 8 jamselama 5 hari. Bila amoksilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kg BB setap 6 jam secara oral. Dan Gentamicin

27

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

7,5 mg/kg/BB/i.v.sekali sehari, selama 7 hari. Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25 mg /kg/BB/i.v.setap 6 jam selama 5 hari. Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan anti biotik spesifik yang sesuai. Tambahkan obat anti malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria positif. Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan anti biotic , lengkapi pemberian hingga 10 hari. Bila masih tetap ada, nilai kembali keadaan anak secara lengkap, apakah vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar. LANGKAH KE – 6: MULAI PEMBERIAN MAKANAN Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati-hati karena kadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memnuhi metabolisme basal saja. Formula khusus seperti F WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip.Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet. Pada anak dengan selera makan baik dan tanpa edem, jadwal pemberian makanan pada fase stabilisasi ini diselesaikan dalam waktu 2-3 hari saja. Bila asupan makanan kurang dari 80 Kkal/KgBB/ Hari berikan sisa formula pipa nasogastrik jangan beri makanan lebih dari 100Kkal/KgBB/Hari, pada fase stabilisasi ini pantau dan catat : • • • • Jumlah yang diberikan dan sisanya Muntah Frekuensi buang air besar dan konsistensi tinja BB ( harian) Selama fase stabilisasi, diare secara berlahan berkurang dan BB mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema, Bbnya akan menurun dahulu bersamaan dengan menghilangnya edema. Baru kemudian BB akan naik. Tabel X.1 Tabel Pemberian Makanan

28

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Hari ke 1-2 3-5 6-7

Frekuensi Setiap 2 jam Setiap 3 jam Setiap 4 jam

Vol/kg/kali makan Vol/kghari 1 ½ sendok makan 130 ml 2 sendok makan 130 ml 4 sendok makan 130 ml

LANGKAH KE -7 : PERHATIKAN TUMBUH KEJAR Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan BB kurang dari 10 g/Kg. BB/hari. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu setelah dirawat. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari resiko gagal jantung yang dapt terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan : • Ganti Formula khusus aawal ( energi 75Kkal dan Protein 0,9-1,0 gran/ 100ml dengan formula khusus lanjutan ( Energi 100Kkal dan Protein 2,9 gram/ 100ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur atau makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. • Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap hari, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/KgBB/Kali ( = 200 ml/KgBB/ hari). Setelah periode transisi dilampui, anak diberi : • • • • Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering Energi : 150-220 kal/kgBB/hari Protein : 4-6 g/kgBB/hari Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi beri formula lebih dulu karena energi protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar. Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan : • • Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan Setiap minggu, kenaikan BB dihitung (g/kgBB/hari)

29

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Bila kenaikan BB : • Kurang (<5 g/kgBB/hari), perlu reevaluasi menyeluruh • Sedang (5-10 g/kgBB/hari), cek apakah asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi LANGKAH KE-8: KOREKSI DEFISIENSI MIKRONUTRIEN Berikan setiap hari : • Tambahan multivitamin • Asam folat 1 mg/hari (5 mg hari petama) • Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari • Tembaga (Cu) 0,2 mg/kgBB/hari • Bila BB mulai naik : Fe 3 mg/kg/BB/hari atau sulfas ferosus 10 mg/kgBB/hari • Vitamin A oral pada hari 1, 2, dan 14 : Umur > 1 tahun Umur 6-12 bulan Umur 0-5 bulan prolaps lensa : • Beri kloramfenikol atau tetrasiklin tetes mata, setiap 2-3 jam selama 710 hari. • Teteskan atropin tetes mata, 3 kali 1 tetes sehari, selama 3-5 hari. LANGKAH KE-9 : BERIKAN STIMULASI SENSORIK DAN DUKUNGAN EMOSIONAL Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku karenanya berikan : • • Kasih sayang Lingkungan yang ceria : 200.000 SI : 100.000 SI : 50.000 SI

Bila ada ulserasi pada mata, beri tambahan perawatan mata untuk mencegah

30

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

• • •

Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit / hari Aktivitas fisik segera setelah sembuh keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain, dsb).

LANGKAH KE-10 : TINDAK LANJUT DI RUMAH Bila berat anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dianjurkan di rumah setelah penderita dipulangkan. Tujukan kepada orangtua : • • • • • Pemberian makan yang sering dan kandungan energi yang nutrien yang padat Terapi bermain terstruktur

Sarankan : Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur Pemberian suntikan/imunisasi ulang (booster) Pemberian vitamin A setiap 6 bulan

XI. PROGNOSIS Angka kematian + 30% pada kasus kwashiorkor dan lebih tinggi apa lagi apabila tidak dilakukan pengobatan adekuat pada awalnya. Pada tahap penyembuhan yang sempurna biasanya pertumbuhan fisis hanya terpaut sedikit dibandingkan dengan anak sebayanya. Namun perkembangan intelektualnya akan mengalami keterlambatan yang menetap, khususnya kelainan mental dan defisiensi persepsi retardasi perkembangan akan lebih nyata lagi bila penyakit ini diderita sebelum anak berumur 2 tahun ketika masih terjadi proses proliferasi / mielinisasi dan migrasi sel otak. XII. KOMPLIKASI Menurutnya status gizi berakibat menurunnya imunitas penderita terhadap berbagai infeksi. Tubuh memiliki 3 macam pertahanan untuk menolak infeksi : a.

31

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

melalui sel (imunitas selular), b. melalui cairan (imunitas humoral), dan c. aktivitas lekosit polimorfonukleus. 1 Imunitas selular Telah lama diketahui bahwa pada penderia KEP didapati kelenjar timus dan tonsil yang atrofik, mengurangi jumlah t-limfosit yang berkorelasi dengan menurunnya imunitas selular. Penderita morbili yang dirawat di RSCM karena komplikasinya seperti bronkopneumonia, otitis media, dan lain-lain pada umumnya menderita pula KEP. Oleh menurunnya imunitas selular maka invasi kuman gram negatif atau kuman-kuman yang biasanya tidak betiku virulan sering menyebabkan kematian penderita KEP-berat. 1 Imunitas humoral Fagositosis mempunyai peranan yang penting dalam pertahanan tubuh terhadap berbagai macam infeksi, walaupun beberapa kuman dapat menghindarinya. Bergabunglah komplemen dengan antibodi dapat memperbesar efisiensi fagositosis dan aktivitas membunuhnya. Pada penderita KEP pada komplemen-komplemen serum ini lebih rendah terkecuali C4, jika dibandingkan dengan anak sehat. Dari penyelidikan ini dapat diambil kesimpulan bahwa walaupun kadar imunoglobulin pada KEP tidak menurun, bahkan meninggi, pada KEP terdapat gangguan imunitas humoral yang disebabkan oleh menurunnya komplemen protein. 1 Aktivitas leukosit polimorfonukleus Lekosit bertugas untuk memfagosititis kuman sebelum membunuhnya. Pada penderita KEP akvitas leukosit untuk menfagostitis maupun membunuh kuman menurun. 1,5 NOMA / Stoma gangrainosa Merupakan salah satu penyakit yang kadang-kadang menyertai KEP berat tertama tipe kwashiorkor penyakit ini merupakan pemasukan mukosa mulut yang bersifat progresif hingga dapat menembus pipi, bibi rdan dagu, biasanya disertai nekrosis sebagian tulang rahang yang berdekatan dengan lokasi noma tersebut. Adanya noma pada penderita dapat diketahui dengan mudah, dokter dapat mencium adanya noma begitu pasien masuk kamar pemeriksaan. Bau busuk yang sangat keras merupakan tanda khas bagi penyakit ini. pada umumnya penderita dibawa kerumah sakit dalam keadaan demikian, hingga pada pipi atau dagu sudah

32

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

terlihat kelainan kulit yang kebiru-biruan atau kehitam-hitaman dengan batas yang tegas terhadap daerah sekitarnya. Selanjutnya bercak tersebut melepas dengan meninggalkan lubang. Biasanya gigi-gigi yang langsung berdekatan dengan lubang sudah rongok sedangkan tulang rahangnya nekrotik. Keadaan demikian dapat diperbaiki dengan terapi dietetisi hingga keadaan umumnya membaik dan daya tahan tubuh meninggai disamping pemberian antibiodik setempat maupun sistemik dan membersihkan jaringan yang sudah nekrotik. Walaupun noma menyembuh, keadaan tersebut meninggalkan bekas yang kadang-kadang sangat menyedihkan, misalnya dengan lenyapnya hidung, tidak dapat walaupun noma menyembuh, keadaan tersebut meninggalkan bekas yang kadangkadang sangat menyedihkan, misalnya dengan lenyapnya hidung, tidak dapat menutupnya mata karena adanya fibrosis dan sebagainya. Rekonstruksi plastik dapat memperbaiki keadaan setelah keadaan gizi penderita normal kembali. Berbagai macam kuman dapat ditemukan dalam liang mulut penderita noma, hingga sukar untuk menentukan penyebabnya. Mungkin kuman-kuman yang biasa hidup sebagai saprofit menjadi patologis bilamana daya tahan tubuh sedang menurun.9

Xeroftalmia Xeroftalmia merupakan penyakti penyerta KEP berat yang sering ditemui. Dari pengumpulan data baik pada tahun 1955-1956 maupun 1978-1982 dapat diambil kesimpulan bahwa penyakit penyerta Xeroftalmia pada KEP berat teruama tipe kwashiorkor masih tetap tinggi (Pudjiadi, 1988). Hasil penyuntikan Harmanses, 1962, menunjukkan bahwa vitamin A serum pada kwashiorkor terdapat rendah terutama jika sudah terdapat Xeroftalmia. Sehubungan dengan tingginya angka kejadian Xeroftalmia pada KEP berat, maka jika memeriksa penderita KEP berat tidak boleh dilupakan untuk perhatian yang khusus tentang Xeroftalmia. Jangan sampai penderita KEP berat tanpa disadari bahwa penderita tersebut juga menderita kekurangan vitamin A. Oleh karena itu pada umumnya terdapat depresi vitamin A pada penderia KEP berat, maka pemberian vitamin A secara rutin pada penderita ini dapat dilanjutlan. 1

33

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Defisiensi vitamin A dapat menyebabkan perubahan-perubahan pada kulit terutama dibagian lengan, lateral tungkai dan bokong dapat terjadi hiperkeratosis folikularis dan daapt pula terjadi metaplasia epitel saluran pernafasan, ginjal, paruparu, uterus, ureter dan kelainan lidah. Pada keadaan KEP hal tersebut dapat pula terjadi akan tetapi hal yang paling ditakutkan adalah terja dinya kebutaan dimana gejala awalnya adaalh buta senja (hemeralopia) kemudian berlanjut menjadi serosis konjugntiva dan kornea, timbul bercak bitot kemudian dapat terjadi infeksi sekunder yang menimbulkan perforasi kornea dan diakhirinya menjadi keratomalasia yang menyebabkan kehilangannya penglihatan.

Gambar XII.1 Bercak Bitot XIII. PROGNOSIS Angka kematian + 30% pada kasus kwashiorkor dan lebih tinggi apa lagi apabila tidak dilakukan pengobatan adekuat pada awalnya. Pada tahap penyembuhan yang sempurna biasanya pertumbuhan fisis hanya terpaut sedikit dibandingkan dengan anak sebayanya. Namun perkembangan intelektualnya akan mengalami keterlambatan yang menetap, khususnya kelainan mental dan defisiensi persepsi retardasi perkembangan akan lebih nyata lagi bila penyakit ini diderita sebelum anak berumur 2 tahun ketika masih terjadi proses proliferasi / mielinisasi dan migrasi sel otak.

34

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

TINJAUAN PUSTAKA
1. Markum AH, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2002, Jilid I, hal 163. 2. DEPKES RI Dirjen Pembinaan Kesehatan Masyarakat Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Pedoman Tata Laksana Kekurangan Energi Protein Pada Anak Di Rumah Sakit Kabupaten/Kodya, Depkes RI, Jakarta, 1998. 3. Berita Seputar Kampus, Kurang Energi Protein, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Bandung, 2002 4. Prawirohartono EP, Standar Penilaiaan Status Gizi Antropometri Untuk Anak, Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, 2001.

35

Gizi Buruk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

5. Kristijono A, Karakteristik Balita Kurang Energi Protein (KEP) yang Dirawat Inap di RSU Dr. Pirngadi Medan Tahun 1999 2000 6. Copyright 1995-2000 Merck dan Ca, Inc-Whitehouse station, NS, USA, allright reserved (Internet). 7. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, Balai Penerbit IDAI, Jakarta, Edisi I, 2004. 8. Koran Media Indonesia : Temuan UNICEF Tentang Anak-anak Indonesia, Terbitan 20 Oktober, 1999. 9. Pujiadi. S : Ilmu Gizi pada Anak, 4th ed. Penerbit Balai Penerbit FKUI Jakarta 2000. 2000, Balai Penelitian Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, D.I. Nangroe Darusalam Aceh, Jakarta,

36

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful