Cancerul de prostata (CP) este cel mai frecvent cancer al barbatului.

Statistici americane arata ca incidenta sa o depaseste pe cea a cancerului pulmonar si colonic. Chiar daca incidenta clinica este mare, exista mult mai multe CP care evolueaza ocult, fara a fi clinic aparente n cursul vietii; acesti pacienti vor muri cu cancer de prostata, dar nu din cauza cancerului de prostata. Printre cei cu CP aparent clinic, exista o mare variabilitate n comportamentul biologic si n potentialul de metastazare, ceea ce determina confuzie si controverse asupra tratamentului adecvat. Cancerul de prostata este o boala a vrstnicului. Se ntlneste rar sub 40 de ani. Incidenta sa creste progresiv pentru a atinge un maximum n decada a opta. Descoperirea precoce a cancerului de prostata este nca un deziderat n tara noastra si n aceasta privinta un rol important revine medicului de familie, care-si poate aduce contributia prin examinarea periodica a pacientilor de peste 50 de ani (examenul digital rectal sistematic, determinarea periodica a PSA). Exista o paleta larga de optiuni terapeutice, mergnd de la simpla supraveghere pna la ablatia chirurgicala agresiva a prostatei. Optiunile terapeutice depind de vrsta si conditia fizica a pacientului, de stadiul si gradul cancerului si, nu n ultimul rnd, de conditiile existente n societatea n care traieste bolnavul. Etiologia Etiologia nu este complet elucidata, dar observatiile epidemiologice sugereaza ca posibili factori cauzali n CP: predispozitia genetica, influente hormonale, factori alimentari si de mediu, factori infectiosi. Cel mai important factor de risc pare sa fie ereditatea: daca o ruda de linia nti (frate sau tata) are boala, riscul este dublu; daca doua sau mai multe rude de linia nti sunt afectate, riscul creste de 5-11 ori. CP poate fi considerat ca ereditar (circa 9%) atunci cnd exista trei sau mai multe rude afectate sau cel putin doua la care boala apare nainte de 55 de ani. Influenta androgenilor n CP pare sa fie esentiala, fiind sugerata de mai multe observatii: CP nu apare la eunuci; CP creste rapid sub influenta androgenilor; castratia produce o regresie a CP; CP poate fi provocat experimental la sobolan prin administrarea de testosteron. n 1941, Huggins a demonstrat experimental ca testosteronul stimuleaza dezvoltarea cancerului iar castratia sau estrogenii o inhiba. Importanta dietei si a factorilor de mediu este sugerata de incidenta diferita a CP la grupuri rasiale similare care locuiesc n arii geografice diferite. S-a sugerat ca dieta bogata n grasimi animale favorizeaza aparitia CP iar un regim bogat n fructe, cereale, legume si vin

rosu ar reduce acest risc. Datele privitoare la rolul bacteriilor sau virusurilor sunt contradictorii. n concluzie, se considera ca factorii genetici si de mediu joaca un anumit rol n etiopatogenia CP, n timp ce hormonii androgeni reprezinta promotorul indispensabil n geneza acestui cancer. Anatomie patologica Cancerul de prostata se poate dezvolta n toate cele trei zone descrise de McNeal, dar zona periferica este locul de origine predilect (70%); urmeaza zona de tranzitie si zona centrala. Cele mai multe cancere prostatice sunt initial multicentrice si cresc lent. De obicei capsula este un baraj temporar n invazia structurilor anatomice adiacente. Un factor important n extensia locala este localizarea nodulului canceros. Localizarea acestuia la nivelul apexului sau bazei favorizeaza extensia extracapsulara precoce datorita slabei reprezentari a capsulei la acest nivel. Locurile de patrundere ale nervilor, vaselor sau canalelor 92 Cancerul de prostata ejaculatoare, jonctiunea prostato-uretrala sunt alte puncte slabe care permit extensia extracapsulara precoce n spatiul periprostatic, spre uretra, trigon si orificii ureterale, vezicule seminale. Invazia orificiilor ureterale, asincrona si asimetrica, va determina ureterohidronefroza si distrugerea consecutiva a rinichiului. Invazia rectului este rara datorita rezistentei fasciei Denonvilliers. Diseminarea pe cale limfatica si hematogena completeaza si nsoteste extensia directa. Pe cale limfatica sunt invadati, n ordine, ganglionii obturatori, hipogastrici, iliaci, apoi ganglionii paraaortici si chiar mediastinali si supraclaviculari. Metastazele hematogene ating oasele (bazin osos > vertebre lombare > vertebre dorsale > coaste) mai frecvent dect viscerele parenchimatoase (plamn > ficat > suprarenala, etc). Microscopic, peste 95% din cancerele prostatice sunt adenocarcinoame cu origine n acinii glandulari. Exista mai multe sisteme de stabilire a gradului histologic. Toate se bazeaza pe gradul de diferentiere glandulara, atipiile celulare, anomaliile nucleare, raportul nucleu/citoplasma, etc.Larg utilizat este sistemul Gleason: G1 foarte bine diferentiat. G2 bine diferentiat. G3 moderat diferentiat. G4 slab diferentiat. G5 nediferentiat (anaplazie marcata). Cum de cele mai multe ori aspectul microscopic nu e unitar, ci asociaza doua grade de ntindere variabila (aspectul primar si secundar), s-a considerat utila adoptarea scorului Gleason. Acesta rezulta din suma celor doua aspecte histologice (de exemplu G4 + G3: scor

Gleason 7) sau, daca a fost identificat un singur aspect histologic, dublul acestuia (G4 + G4: scor Gleason 8). Conform scorului Gleason, adenocarcinoamele prostatice sunt: U Bine diferentiate: scor Gleason 2-4; U Moderat diferentiate: scor Gleason 5-7; U Slab diferentiate: scor Gleason 8-10. Gradul histologic este unul din cei mai utili indicatori prognostici. Cancerele bine diferentiate au o evolutie clinica favorabila, n timp ce cele nediferentiate sunt agresive si au un prognostic grav. Progresia este variabila pentru cancerele moderat diferentiate. Restul cancerelor prostatice sunt carcinoame tranzitionale cu origine n canaliculele prostatice, sarcoame cu origine n elementele mezenchimale ale glandei, etc. Clasificarea stadiala Clasificarea TNM (UICC, 1997) a nlocuit sistemul Whitmore-Jewett si presupune: examen clinic, explorari imagistice, teste biochimice, endoscopie, etc. Neconcordanta ntre stadierea clinica si cea patologica este posibila si evidentiaza limitele evaluarii clinice. T Tumoarea primara Tx tumoarea primara nu a fost evaluata. T0 nu exista evidenta tumorii primare. T1 tumoare inaparenta clinic, nepalpabila si nedecelabila imagistic T1a tumoare descoperita incidental, histologic, interesnd maximum 5% din tesutul rezecat. T1b tumoare descoperita histologic, interesnd mai mult de 5% din tesutul rezecat. T1c tumoare decoperita prin punctie biopsie (valori crescute ale PSA). T2 tumoare limitata la prostata T2a tumoarea intereseaza un lob. T2b tumoarea intereseaza ambii lobi. T3 tumoarea extinsa extracapsular. T3a extensie extracapsulara (uni- sau bilaterala). T3b tumoarea invadeaza veziculele seminale. Cancerul de prostata 93 T4 tumoarea este fixata sau invadeaza structurile adiacente, altele dect veziculele seminale: col vezical, sfincter extern, rect, muschii ridicatori si/sau peretele pelvin. N Ganglionii limfatici regionali (pelvini, sub bifurcatia arterelor iliace comune). Nx ganglionii nu au putut fi evaluati. N0 fara adenopatie neoplazica. N1 adenopatie neoplazica prezenta. M Metastaze la distanta. Mx au au fost evaluate. M0 fara metastaze la distanta. M1 metastaze la distanta prezente. M1a ganglioni limfatici extraregionali. M1b oase. M1c alte localizari.

Cu precizarea ca doar adenocarcinoamele bine diferentiate (scor Gleason 2-4) sunt incluse n stadiul I, rezulta urmatoarea grupare pe stadii: T1a T1bc T2ab T3ab T4 N0 I II II II III IV N1 IV IV IV IV IV IV M1 IV IV IV IV IV IV Altfel spus, cancerul prostatic poate fi descoperit n stadiile de boala localizata la organ (T1-2N0M0), local avansata (T3-4) sau metastatica (N+ si/sau M+). Cancerul de prostata descoperit dupa rezectie endoscopica (T1ab) sau datorita valorilor ridicate ale PSA si punctiei biopsie, inaparent clinic si imagistic (T1c), este denumit si incidental. Tablou clinic Majoritatea pacientilor diagnosticati cu cancer prostatic au peste 60 de ani. Simptomatologia urinara, caracterizata n primul rnd prin polakiurie si disurie, tradeaza obstructia cervico-prostatica si extensia tumorii spre vezica si uretra. Polakiuria nu se deosebeste semnificativ de cea observata n adenom, fiind la nceput predominent nocturna; se accentueaza odata cu invazia colului si trigonului. Odata instalata, disuria devine permanenta, progresiva, fara remisiuni, evolund spre retentie de urina, incompleta sau completa. Hematuria se observa atunci cnd este invadat colul si trigonul. Durerea este observata deasemeni n stadii avansate. Durerea perineala, nsotita sau nu de senzatia de corp strain rectal, e provocata de extensia extracapsulara a tumorii si de infiltratia neoplazica perineurala. Durerile lombo-sacrate, deseori de tip sciatic, tradeaza prezenta metastazelor vertebrale. Prin compresiune medulara, metastazele vertebrale pot determina paraplegie. Durerile osoase, fracturile patologice, expresie a metastazelor, pot completa tabloul. Edemul scrotului sau al membrelor inferioare, mai rar observat, semnifica adenopatie regionala extinsa, care determina compresiune venoasa. Obstructia ureterala bilaterala determina oligurie si, n final, anurie. Examenul digital rectal (EDR) ramne examenul clinic fundamental. Practicat sistematic dupa 50 de ani, este apt sa descopere boala n stadiul incipient, intracapsular (T2), n mod obisnuit fara expresie clinica evidenta. Trebuie precizat ca EDR descopera n primul rnd cancerele din zona periferica. Urmatoarele aspecte pot fi evidentiate prin EDR: nodul dur, de marime variabila, ncastrat n glanda, situat la periferie si caudal, n mod obisnuit unic; trebuie luata deasemeni n consideratie orice induratie sau asimetrie de consistenta; prostata mare, dura, fara sant median, cu limite si mobilitate pastrata fata de structurile

vecine, eventual cu suprafata neregulata; 94 Cancerul de prostata masa tumorala care bombeaza n ampula rectala, cu limite pierdute si prelungiri laterocraniale n directia veziculelor seminale nglobate n procesul neoplazic (cap de taur); masa tumorala dura, aderenta la peretii ososi ai pelvisului cu rect comprimat sau ngustat (carcinomatoza prostato-pelvina). Desi EDR este si ramne un examen esential pentru ca sugereaza probabilitatea cancerului de prostata, exista si situatii n care, datorita volumului redus al leziunii si/sau localizarii n zona de tranzitie, prostata apare normala sau hipertrofiata, fara modificari sugestive ale consistentei. Acest aspect explica surpriza diagnosticului histologic de cancer dupa o rezectie endoscopica pentru ceea ce examenul clinic a etichetat drept adenom (T1a, T1b). Odata cu introducerea n practica clinica a determinarii PSA, s-a dovedit ca exista cancere de prostata inaparente clinic si imagistic (T1c), ceea ce i-a determinat pe unii sa afirme, probabil pe nedrept, ca utilizarea doar a EDR pentru depistarea precoce a CP se aseamana cu ncercarea de a diagnostica hipertensiunea arteriala doar prin palparea pulsului. Examenul clinic poate evidentia deasemeni globul vezical, nefromegalia consecutiva obstructiilor ureterale, adenopatii extraregionale (inghinale, supraclaviculare). Explorari paraclinice Antigenul prostatic specific (PSA) este o glicoproteina secretata numai de celulele epiteliale prostatice, fiind un marker specific tesutului prostatic. Se elimina n sperma si snge. Valorile normale ale PSA, la adult, sunt cuprinse ntre 0 si 4 ng/ml. Cresteri ale PSA se nregistreaza si n adenomul de prostata, n prostatite, dupa EDR sau dupa biopsia prostatica. De aceea se recomanda ca determinarea PSA sa se faca la 7-8 zile dupa EDR si 14-15 zile dupa biopsie. Comparnd secretia PSA n cancer si HBP, s-a constatat ca aceasta este mai mare n CP: 1cm de cancer ridica nivelul PSA-ului seric cu 2,3-3,6 ng/ml, de aproximativ 10 ori mai mult dect HBP. Secretia PSA de catre celulele maligne este variabila si dependenta de gradul de diferentiere, cancerul bine diferentiat producnd mai mult PSA dect cel nediferentiat. Exista deci cancere de prostata cu valori normale ale PSA-ului seric (2025%).

Dar n cele mai multe cazuri de CP se nregistreaza valori ridicate ale PSA, ceea ce faciliteaza diagnosticul. n depistarea precoce a CP, chiar atunci cnd EDR nu este sugestiv, trebuie luate n considerare valorile care depasesc 10 ng/ml. Mai dificila este decizia de biopsie prostatica atunci cnd valorile PSA seric sunt ntre 4,1-10 ng/ml iar EDR este negativ. n aceasta situatie sunt utile densitatea PSA (PSA seric/volum prostata > 0,15), velocitatea PSA (cresteri Z 0,75 ng/ml/an), PSA corelat cu vrsta (nivelul seric creste cu naintarea n vrsta), raportul PSA liber/PSA total, modificari la US transrectala. Daca EDR este pozitiv, indiferent de nivelul PSA, biopsia prostatica este necesara. Determinarea PSA este utila deasemeni n stadiere si n evaluarea tratamentului. Astfel, dupa prostatectomia radicala nu se mai detecteaza PSA seric (< 0,1 ng/ml). Cresterea PSA dupa o cadere initiala la zero indica recidiva bolii, dupa cum persistenta sugereaza boala reziduala. Dupa radioterapie sau tratament hormonal, scaderile PSA sunt variabile si deseori semnificative. Ultrasonografia transrectala (TRUS) poate fi utila n diagnosticul pozitiv al cancerului de prostata. Se apreciaza ca 60% din cancerele de prostata pot fi identificate astfel, chiar daca nu sunt palpabile, datorita aspectului hipoechogen. Restul cancerelor sunt izoechogene si, mult mai rar, hiperechogene. TRUS evidentiaza corect si mai bine dect EDR extensia extracapsulara a cancerului, dar nu este utila n aprecierea adenopatiei pelvine. Cancerul de prostata 95 Diagnosticul de cancer de prostata este sugerat de EDR si/sau PSA, eventual de TRUS, dar nu poate fi confirmat dect prin examenul histopatologic al unor fragmente tisulare recoltate fie prin rezectie endoscopica, fie prin biopsie. De obicei se practica punctia biopsie prostatica transrectala, ghidata digital sau echografic, dupa prealabila pregatire mecanica a rectului si sub antibioprofilaxie. Se vor recolta mai multe fragmente, de preferat cte trei pentru fiecare lob prostatic. Un examen histopatologic negativ nu exclude cancerul si, daca suspiciunea clinica este bine motivata, punctia va fi repetata. Dupa Crawford ED (1993), rata biopsiilor pozitive (%) este dependenta de asocierea EDR si PSA (considerat pozitiv Z 4 ng/ml), precum si de informatia oferita de acestea (+, anormal; - , normal):

EDR + EDR + EDR - EDR + PSA - fara PSA PSA + PSA + 11 23 33 53 % Atunci cnd se impune deblocarea colului vezical, se va recurge la rezectie endoscopica, fragmentele rezecate urmnd a fi examinate microscopic. n plus, rezectia endoscopica este singura n masura sa certifice, prin examenul histologic al fragmentelor rezecate, extensia CP la vezica urinara (col, trigon). Rezumnd, etapele initiale ale diagnosticului de cancer de prostata pot fi conturate astfel: B Z 50 ani Simptomatic Asimptomatic U polakiurie, disurie U grup de risc U retentie de urina * U evaluare medicala U hematurie periodica U dureri osoase, sciatalgie PSA + EDR * RTU P Biopsie Examen histopatologic Diagnosticul diferential Pna la confirmarea prin punctie biopsie prostatica a diagnosticului pozitiv de cancer de prostata, sunt de luat n considerare si alte afectiuni: U HBP este asociata de obicei cu o lunga perioada de simptomatologie obstructiva, cu exacerbari si ameliorari periodice, iar la EDR prostata este de volum mai mare dect n cancer si are caracteristicile deja descrise. Nu trebuie uitat ca exista cancere care determina doar hipertrofia glandei. U Tuberculoza prostatei poate face parte din tabloul complex al tuberculozei urogenitale (piurie acida si amicrobiana, epididimita, etc) si se nregistreaza antecedente patologice sugestive (tuberculoza pulmonara). U Prostatita cronica are un istoric clinic de lunga durata iar n urina si secretiile prostatice se identifica numeroase leucocite; culturile microbiene ar putea fi pozitive. U Litiaza prostatica: prostata marita de volum sau relativ normala, de consistenta dura la 96 Cancerul de prostata nivelul calculilor care determina crepitatii (semnul sacului cu nuci). Echografia si, mai ales, radiografia simpla (opacitati de dimensiuni reduse, proiectate retrosimfizar) sugereaza diagnosticul. U La pacientii cu dureri osoase, fracturi patologice si sindroame compresive medulare (lombosciatica, paraplegie), determinarea PSA, efectuarea EDR si a punctiei biopsie vor

contribui la identificarea leziunii primitive. U Boala Paget (osteodistrofia cronica deformanta progresiva) apare mai frecvent la barbati, ntre 50-60 de ani; datorita sclerozei, oasele (bazin, vertebre) apar vatuite, iar fosfatazele acide si alcaline sunt crescute n ser. La acesti pacienti, EDR si PSA sunt normale iar pe radiografie se constata o ngrosare subperiostica a corticalei osoase. Ori de cte ori exista ndoieli asupra diagnosticului si suspiciunea de cancer este sustinuta de argumente rezonabile, biopsia prostatica este justificata. Valoare diagnostica pentru cancerul prostatic are numai rezultatul pozitiv; rezultatul negativ nu-l exclude. Stadierea cancerului prostatic este etapa finala a diagnosticului si presupune evaluarea extensiei locale, a ganglionilor limfatici (N) si a metastazelor (M). Extensia extracapsulara a cancerului prostatic (T3, T4) este evidentiata de EDR, dar aprecierea este subiectiva si depinde de experienta examinatorului. Subestimarea volumului tumoral este obisnuita. Mai precise n detectarea extensiei extracapsulare sunt TRUS si IRM. Informatii utile poate oferi evaluarea combinata a stadiului T clinic, scorului Gleason si PSAului seric (tabele Partin AW et al.). Astfel, la un pacient cu T3a la EDR, scor Gleason 8-10 si PSA > 20 ng/ml, probabilitatea invaziei veziculelor seminale este de 40%. Cistoscopia cu biopsie consecutiva, echografia (ureterohidronefroza unilaterala) si urografia (lacuna vezicala asimetrica si ureterohidronefroza unilaterala) sunt capabile sa certifice invazia vezicii urinare (T4). Evaluarea adenopatiei regionale (N) este importanta si necesara doar atunci cnd exista intentia de tratament curativ. Abilitatea de evaluare corecta este nsa limitata. Cea mai buna metoda este limfadenectomia fie laparoscopica, fie chirurgicala. Aceasta din urma precede prostato-veziculectomia radicala; operatia continua doar daca examenul histopatologic extemporaneu infirma adenopatia neoplazica. TC si IRM au valoare limitata, caci aprecierea se bazeaza doar pe marirea de volum a ganglionilor, posibila si din alte cauze. Valoarea TC/IRM creste daca se asociaza biopsia cu ac fin. Pe de alta parte, tabelele Partin pot fi utile n identificarea pacientilor cu risc redus de adenopatie neoplazica. Astfel, la cei cu PSA < 20 ng/ml, stadiu b T2a si scor Gleason b 6, prostatectomia radicala poate fi efectuata fara limfadenectomie pelvina bilaterala. T Diseminare

ic ec N M1b EDR + + - TRUS ? + - PSA ? ? ? Endoscopie - + - Tabel Partin + + + TC - - ? + IRM - + ? + Fosfataza acida - + ? ? Fosfataza alcalina - - - + Limfadenectomie - - + Scintigrafie osoasa - - - + Radiografie osoasa - - - + (+, util; -, fara utilitate; ?, rol incert; ic, ec = intra- si extracapsular) Cancerul de prostata 97 Cea mai buna metoda de evaluare a metastazelor osoase (M) este scintigrafia osoasa. Este indicata pentru pacientii cu PSA > 10 ng/ml si scor Gleason Z 8. Este superioara radiografiilor, fosfatazei acide prostatice si fosfatazei alcaline. Zonele de hiperfixare a radiotrasorului (99Tc-metilen difosfonat) sugereaza metastazele osoase. Rezultatele fals pozitive sunt posibile n caz de degenerari artritice ale coloanei vertebrale, boala Paget, calus dupa fracturi mai vechi (n special la nivelul coastelor). Radiografiile osoase identifica metastazele osoase mai trziu dect scintigrama. Acestea apar ca leziuni cu densitate crescuta, cu pierderea trabecularii (aspect osteocondensant) sau, mai rar, ca leziuni osteolitice, sub forma de rarefieri osoase de dimensiuni variabile, care uneori pot nlocui ntreaga structura. Formele mixte de metastaze (osteoblastice si osteolitice) sunt relativ frecvente. TC sau chiar punctia-biopsie osoasa pot fi necesare n cazurile neconcludente. Posibilitatile actuale de stadiere sunt rezumate n tabel. Modalitatile actuale de stadiere sunt relativ limitate, fapt dovedit si de constatarea ca pna la 40% din pacientii cu prostatectomie au fost clinic substadiati. Dezvoltarea unor metode care sa permita detectarea celulelor tumorale PSA-pozitive n circulatia sistemica ar putea fi un pas nainte n detectarea cancerului prostatic cu micrometastaze. Tratament Decizia terapeutica depinde de evaluarea mai multor parametri: stadiul clinic al bolii, gradul histologic al tumorii (scor Gleason), nivelul seric al PSA, speranta de viata. Informarea corecta a pacientului asupra diagnosticului si optiunilor terapeutice (curative sau paleative,

riscuri si complicatii probabile) este necesara, la fel ca si consimtamntul acestuia pentru un tratament sau altul. 1. Boala localizata (T1b-T2b N0 M0). n acest stadiu, tratamentul recomandat este prostatectomia radicala sau radioterapia. Supravietuirea pe termen lung dupa fiecare forma de tratament este de 80-90%. Aceleasi optiuni terapeutice pot fi recomandate si pacientilor tineri cu T1a si speranta mare de viata, n special pentru cancerele slab diferentiate, eventual reconfirmate printr-o punctie echoghidata. Experienta acumulata pna acum sugereaza ca radioterapia este mai putin curativa dect prostatectomia radicala U Prostatectomia radicala presupune exereza prostatei si a veziculelor seminale, prin abord retropubian sau perineal. Este recomandata pacientilor cu speranta de viata > 10 ani. Abordul retropubian este cel preferat pentru ca asigura accesul la ganglionii pelvini; limfadenectomia si examenul histopatologic extemporaneu decid daca prostatectomia va fi continuata (N0) sau nu (N+). La ligatura si sectiunea complexului venei dorsale, hemoragia poate fi importanta. Abordul perineal nu permite controlul ganglionilor, dar este mai putin hemoragic si asigura conditii mai bune pentru anastomoza vezico-uretrala; este recomandat la obezi si la cei cu probabilitate redusa de adenopatie neoplazica. Complicatiile intraoperatorii sunt reprezentate de hemoragie si, mult mai rar, de leziuni iatrogene ale nervilor obturatori, ureterelor si rectului. Evolutia postoperatorie este simpla, dar uneori se pot nregistra unele complicatii: tromboza venoasa profunda, embolia pulmonara, limfocel pelvin, infectie urinara. Pe termen lung, complicatiile sunt: incontinenta urinara, explicata prin lezarea sfincterului striat (0,5-11%) si impotenta, mai frecventa la vrstnici (50%) dect la tineri. Pentru a evita disfunctia erectila exista tehnici de prezervare a nervilor cavernosi, dar trebuie precizat ca securitatea oncologica are prioritate. Supravietuirea fara recidiva, pentru T2, la 5, 10 si 15 ani este, n statistici americane, de 86, 68 si 62%. Monitorizarea dupa prostatectomia radicala se face prin determinari periodice ale PSA. Valori > 0,2 ng/ml semnifica boala reziduala sau recidiva. U Radioterapia reprezinta alternativa la tratamentul chirurgical, indicata la cei cu speranta de viata < 10 ani, care accepta complicatiile posibile ale tratamentului si au contraindicatii pentru chirurgie. Comparatia ntre cele doua procedee ntmpina dificultati pentru ca stadierea patologica, mai exacta dect cea clinica, este posibila numai pentru 98 Cancerul de prostata cazurile chirurgicale.

Exista doua posibilitati de iradiere: radioterapie externa n doza totala de 60-70 Gy, 6-7 saptamni, cu sau fara iradiere concomitenta a ganglionilor; radioterapie interstitiala cu implantare pe cale perineala sau retropubiana de 125I, 198Au, 192Ir, etc, ceea ce ar permite o iradiere mai tintita, fara lezarea structurilor anatomice vecine. Complicatiile posibile, dar cu incidenta redusa, sunt: rectita hemoragica, stenoza rectului, vezica radica (polakiurie, hematurie), impotenta. Pentru T2, supravietuirea fara recidiva este de 72 si 52% la 5 si 10 ani. Determinarea periodica a PSA este un test important de evaluare a raspunsului la radioterapie. Deoarece unele celule prostatice (normale, HBP) nu sufera modificari dupa iradiere, valorile PSA nu ajung niciodata la zero. Cresterea PSA este cel mai evident semn de persistenta sau recurenta a bolii. Nu este clar daca radioterapia contribuie la eradicarea completa a cancerului, deoarece multi pacienti la care progresia bolii este diminuata sau stopata, au cancer persistent la o noua biopsie si potentialul biologic al acestor cancere persistente nu este complet elucidat. U Expectativa (watchful waiting: WW) si supravegherea (PSA, EDR etc.) este indicata pentru pacientii asimptomatici cu tumori bine si moderat diferentiate, cu o speranta de viata < 10 ani; pentru cancerele T1a este optiunea standard. Aceeasi indicatie este valabila si pentru pacientii care nu accepta complicatiile primelor doua optiuni terapeutice. U Pentru cancerele T1b-T2b exista si alte optiuni terapeutice care asigura un control local mai bun, fara beneficii sigure n ceea ce priveste supravietuirea de durata: tratament hormonal: pacientii simptomatici nepotriviti pentru tratamentul chirurgical; tratament combinat: tratament hormonal neoadjuvant asociat cu prostatectomia radicala, sau, mai bine, cu radioterapia. O varianta este reprezentata de tratamentul hormonal (3 ani) + radioterapie, mai buna dect radioterapia singura, pentru pacienti cu CP slab diferentiat 2. Boala local extensiva (T3-T4). n acest stadiu, solutia terapeutica cea mai buna este radioterapia. Chirurgia nu este potrivita pentru acesti pacienti pentru ca exista frecvent adenopatie neoplazica asociata si exereza completa a tumorii este rareori posibila. n plus, dupa prostatectomie, se nregistreaza o incidenta mai mare a diseminarilor sistemice. Supravietuirile la 5 si 10 ani sunt mai reduse dect n stadiul precedent, asa nct se poate afirma ca, n prezent, nu exista un tratament eficient pentru aceasta categorie de pacienti. Se mai recomanda tratament hormonal sau, cu rezultate mai promitatoare, combinatia

radioterapie + orhidectomie sau orhidectomie + prostatectomie totala cu limfadenectomie pelvina. La pacientii cu retentie de urina este necesara rezectia endoscopica asociata. 3. Boala metastatica (N+M+). n acest stadiu, tratamentul standard al cancerului de prostata este hormonal. Adenocarcinomul prostatic cuprinde celule hormono-sensibile si hormono-rezistente. Spectrul cancerelor hormono-sensibile este destul de larg, asigurnd astfel raspunsul initial favorabil la privarea androgenica. Androgenii au doua surse: testicul (95%) si suprarenala (5%). Activ la nivelul prostatei este dihidrotestosteronul (DHT), rezultat din conversia testosteronului. DHT stimuleaza proliferarea celulelor prostatice, inclusiv a celor neoplazice. Rolul tratamentului hormonal este de a scadea nivelul testosteronului seric, de a diminua astfel DHT la nivelul prostatei sau de a mpiedica legarea acestuia de receptorii specifici ai celulelor prostatice neoplazice. Se apreciaza ca prin acest tratament se va nregistra o regresie tranzitorie sau o stabilizare a bolii; doar n 20% din cazuri progresia tumorala nu este influentata. n cursul tratamentului continuu, dezvoltarea unei forme de rezistenta este posibila. Speranta de viata a pacientilor surprinsi n acest stadiu al bolii este mult mai redusa. Exista urmatoarele alternative ale tratamentului hormonal: Estrogeni. Se utilizeaza ndeosebi sub forma de dietilstilbestrol (DES), n doza de 3 mg/zi. DES scade nivelul LH hipofizar si indirect productia de testosteron (testicul). Efectul direct asupra celulelor tumorale prostatice este minor. Asocierea cu orhidectomia bilaterala nu Cancerul de prostata 99 s-a dovedit mai eficienta. Chiar n doza redusa utilizata astazi, DES are efecte secundare care impun o supraveghere atenta: edeme periferice, accidente tromboembolice, ginecomastie dureroasa, etc. Orhidectomia bilaterala suprima sursa majora de testosteron. Interventia chirurgicala se realizeaza sub rahianestezie. Desi exista unele efecte secundare (trauma psihica, valuri de caldura), acestea sunt de regula tranzitorii. Analogii LHRH stimuleaza initial secretia hipofizara de LH si FSH, apoi, dupa o crestere initiala a testosteronului seric de origine testiculara (3-4 saptamni), se realizeaza scaderea acestuia la valori similare castrarii chirurgicale. Sunt de preferat estrogenilor pentru ca nu au efecte cardio-vasculare nedorite. Se nregistreaza totusi flash-uri de caldura si, mult

mai rar, greturi, moderata ginecomastie dureroasa, diminuare a libidoului. Goserelin (Zoladex) este cel mai cunoscut analog LHRH; se administreaza n injectii s.c. n peretele abdominal anterior, la 28 de zile (3,6 mg) sau la 3 luni (10,8 mg). Antiandrogenii inhiba sinteza androgenilor sau mpiedica actiunea acestora la nivelul prostatei. Din prima categorie, mai cunoscut este preparatul Ketoconazol, care inhiba sinteza androgenilor n testicul si suprarenala. Este utilizat pentru actiunea rapida la pacienti cu dureri osoase intense si la cei cu risc de compresie medulara. Inhibitia competitiva a receptorilor androgenici prostatici poate fi realizata de antiandrogeni precum Cyproterone-acetat (Androcur) si, mai ales, Flutamide (Flucinom). Ultimul creste calitatea vietii datorita unei tolerante mai bune. Se administreaza 250 mg (1 tb) de 3 ori/zi n monoterapie (castratie medicala), eventual n combinatie cu un agonist LHRH sau cu orhidectomia. Blocada androgenica maxima combina un antiandrogen cu un analog LHRH sau cu orhidectomia, atitudine terapeutica care se sprijina pe ipoteza ca progresia cancerului prostatic dupa terapia hormonala initiala se datoreste supresiei inadecvate a androgenilor suprarenalieni. Frecvent utilizata este combinatia castratie chirurgicala si Flucinom. Se apreciaza ca supravietuirea este mai buna dect dupa monoterapie. Chimioterapia este mai putin utilizata, de obicei ca tratament de linia a doua la pacienti cu cancer hormonorezistent. Eficacitatea citostaticelor este redusa. Unele citostatice (ciclofosfamida, adriamicina, 5-fluorouracil) au determinat raspunsuri obiective partial pozitive si de durata limitata (10% din cazuri). Fosfatul de estramustina (Estracyt) combina mecanismul citostatic cu cel hormonal; este indicat la pacientii cu cancer de prostata refractar la tratamentul hormonal. Si n acest stadiu, la pacientii cu retentie de urina, va fi necesara rezectia endoscopica de deblocare pentru a evita sonda uretrala demeure si infectia urinara asociata. Rezectia endoscopica se combina cu orhidectomia asociata de obicei cu un antiandrogen (Flucinom). Monitorizarea acestor pacienti la 3-6 luni este absolut necesara: PSA, EDR, evaluarea simptomelor si a raspunsului la tratament. Progresia bolii va impune alegerea, dificila, a unei alte forme de tratament paleativ. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Scderea capacitilor intelectuale ;Stress psihic depresie ;Scderea forei musculare ;Declinul activitii fizice i a vitalitii ;Adipozitate abdominal ;Hot flush . TERAPIA ESTROGENICA

Mecanism de aciune : creterea efectului inhibitor hipotalamic, prinaccentuarea feed back ului negativ ,avnd drept consecin reducerea secreiei deLH RH i LH (efect antigonadotrofinic Estrogenoterapia - mecanisme de aciune :- creterea sintezei de hormoni sexuali fixai de o globulin plasmatic ;- scderea nivelului androgenilor suprarenalieni prin schimbarea metabolismuluiintrahepatic- inhibiia 5 -reductazei ;- suprimarea dediferenierii ;- effect direct inhibitor asupra celulelor Leydig ;posibil efect direct citotoxic .Estrogeno-terapia : 3 mg / zi ( cale oral - dietilsilbestrol i etinil estradiol sauparenteral - poliestradiol fosfat ) .Scade nivelul testosteronului la nivelul decastrare . Complicaiile tratamentului : infarct de miocard, accidente cerebro-vasculare iembolii pulmonare . Gynecomastia poate fi prevenit prin iradierea, cu doze mici, a snilor.Prevenia hot flush : DES,CIPROTERON , MEDROXIPROGESTERON ACETAT ,CLONIDIN.AGONITII LH-RH Mecanism de aciune : lipsa de reacie a hipofizei anterioare ( producereade gonadotrofine FSH ,LH ) la reglarea hipotalamic intermitent ( LH RH ) . Modaliti de administrare a analogilor LH RH sunt :administrare pernasal ( buserelin Superfact );administrare intramuscular ( Decapeptyl Depot , buserelin , Zoladex );administrare subcutanat (buserelin ,Leuprolide, Decapeptyl ).Scad nivelul testosteronului la nivel de castrare ( < 50 ng /ml ).Pot fi asociai cu antiandrogenii sau cu estrogenoterapia , n doze mici, pentru ctevasptmni, pentru a prevenii reaciile de congestie tumoral.TERAPIA ANTIANDROGENIC Mecanism de aciune: blocarea competitiv a translaiei receptorlor androgenici din citoplasm n nucleu la nivelul organelor int( prostat i hpofiz ) unde acetia si exercit efectul inhibitor Antiandrogenii -Puri ( nesteroidieni ): flutamida (poate produce diaree, grea i dureri ale snilor ) ,nilutamida i bicalutamida (pot produce grea,dureri ale snilor , hot flashes,pierdere libidoului i impoten.-Steroidieni : megestrol acetat suprim incomplet producia de androgeni i nu esteindicat n terapia de nceput .

O opiune pentru MAB eficient Zoladex (goserelina)3,6 mg+Casodex (bicalutamida) 50 mg

Optiuni de tratament pt cancerul de prostata rezistent hormonal PaleativRadioterapie localaStrontium 89AnalgeziceBisfosfonati Terapie de linia a doua Chimioterapie Terapii in curs de investigatieInhibitori de factori de crestereInhibitori de acid retinoic Bifosfonaii ( ac zoledronic :4 mg /zi): scad durerile osoase , utilizai la ceicu metastaze ,simptomatici, hormono-rezisteni . Rx terapia osoas intitcu izotopi de striniu 89 La pacienii cu dureri osoase i/ sau compresie medular . Se poate asicia cu chemoterapia .Poate induce leucemie sau coagularediseminat intravascular ). Casodex 50mg (bicalutamida) Antiandrogen nesteroidian Eficient Administrare oral: doza unic zilnic Bine tolerat Adecvat n combinaie cu castrarea farmacologic sau chirurgical Modaliti de aplicare a hormonoterapieiSupresia androgenic complet sau total = suprimarea simultan a androgenilor testiculari i suprarenalieni n intenia de acreia un mediu lipsit de ori ce fel de androgeni la nivelul prostatei .Se realizaz sub form de mono terapie sau sub forma unor combinaii : *Antiandrogeni cu effect antigonadotrofinic ( doze mari de cyproteron acetat ) ; *Castrarea chirurgical + antiandrogeni ( steroidieni sau nesteroidieni ) ; *Castrarea medicamentoas ( analogi LH RH ) + antiandrogeni ( steroidienisau nesteroidieni ) .

AVANTAJELE SUPRESIEI ANDROGENICE INTERMITENTE N CP

mbuntire calitii vieii ;recptarea potenei i a libido-ului ;toxicitate sczut ;reduce costul tratamentului ;dezvoltarea rezistenei este ncetinit ;aplicabil n stadii precoce ;permite individualizarea tratamentului conform preferinelor medicale isociale ale pacienilor ; 2. TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTAT N STADIULMETASTATIC Chemoterapia :indicat la pacienii cu M+ ,simptomatici .Scheme terapeutice : vinblast in + estramustin ; estramustin + docetaxel ; estramustin+ taxane ; Ketoconauol + doxorubicin + estramustin + vinblastin ;mitoxantrone,acidul elagic etc . 3. TRATAMENT PALEATIV : - estrogenoterapie ;- antiandrogeni ;- agoniti / antagoniti LH- RH ;- orhidectomie bilateral;- ketoconazol sau aminoglutetimid;-chemoterapia . 4. SUPRAVEGHERE ( W- W ) : Indicaii : pacienii cu CP ce nu accept riscurile oricrei terapiei ; pacienii cu CP cu risc minim de evoluie ( tumori cu grading mic i aflate nstadii incipiente ) ;Avantaje : fr efecte secundare ; menine calitatea vieii i activitatea zilnic ; minimalizeaz riscurile unui tratament excesiv .Dezavantaje : riscul dezvoltrii unui CP evolutiv ; -

anxietate crescut ; evaluri repetate ; tratamentul CP evoluat este mai riscant

http://www.scribd.com/doc/52318365/CANCERUL-DE-PROSTATA &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&http://www.scribd.com /doc/56912930/Diagnosticul-in-Cancerul-de-Prostata

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Patologia chirurgicala urologica fractionarea schemelor de radioterapie. Cele maifrecvente complicatii sunt:d ig e st i ve s a ng er ar i r e ct a l e, sc a un e m u- coase, diaree, incontinenta anala, ulcere digestive,ocluzii, stenoze sau fistule rectale etc.; ur o log ic e p o l ak i ur ie, d is ur ie , ci st it e r ad i ce, hematurii, stricturi uretrale, fistule urinare;e dem e a l e s cr ot u l u i s i m em br e lo r p e l vi ne; impotenta sexuala; d er m at it a r a d i ca. Crioterapia reprezinta o metoda de distrucfie atesutului tumoral prin inghetare la temperatu ri de40 grade Celsius. Metoda, desi poate oferi radica-litate oncologiaa in stadiile incipiente ale bolii, areputini adepti si este folosita mai mult in recidivele tumorale dupa esecul radioterapiei cu intentie cu-r a t i v a . TratamentuI cancerului de prostata infaza local avansata Se adreseaza cancerelor ce au depasit capsulaprostatica, dar fara adenopatie neoplazica si farametastaze, deci T3a, T3b, T3c (sau stadiul C), NO,Mo.TratamentuI de electie in aceste stadii este radioterapia, si desi posibil, tratamentul chirurgical nueste indicat datorita incidentei mari a adenopatiein e o p l a z i c e . S u p r a v i e t u i r e a l a 5 s i 1 0 a n i d u p a r a d iot er ap i e e st e 5 4 s i 40%, i ar d up a pr o st at ec - tomie 63 si 43%, in ambele situa{ii cu o rata marea diseminarii metastatice a bolii.Un subiect controversat il reprezinta utilizareablocadei androgenice chirurgicale orhidectomiabilaterala, sau chimice - asocierea de analogi deLH-RH si Flutamide. Aceasta pare sa scada inci-denta diseminarii metastatice, dar rezultatele stu -diilor nu sunt inca clare. Oricum, prognosticul pac i en t i lor s it u at i in st a d iu l D 1 t r at at i n um a i c u un a din metode, radioterapie sau prostatectomie + limfa-denectomie pe de o parte, sau supresie hormonalachirurgicala sau chimica pe de alta parte, este mairezervat decat in cazul asocierii metodelor. Putemdeci afirma ca in acest stadiu, tratamentul constain asocierea radioterapiei sau prostatectomiei cublocada androgenica, chirurgicala (orhidectomie +antiandrogeni) sau chimica (analogi LH-RH + anti-androgeni).Tratamentul recidivelor pelvine dupa prostatec-tomia radicala este reprezentat de iradierea lojeipelvine. 15-20% din pacientii ce au suferit o inter-v e n t i e c u v i z a r a d i c a l a v o r d e z v o l t a o r e c i d i v a locala pelvina.Doza de iradiere este de 5 800-6 800 Rd Tn 6saptamani, iar rezultatele sunt apreciate ca bune.Profilaxia recidivelor se face prin radioterapieprofilactica in primele trei luni dupa prostatectomiaradicala, acolo unde examenul histologic a eviden-tiat o substadiere preoperatorie, tumora demons-trandu-se a fi in stadiul extracapsular C. Profilaxias a u r a d iot er ap i a d e s a l var e n u s ca d i nc id e nt m e - tastazelor.Tratamentul recidivelor pelvine dupa radiotera-pia cu intentie radicala consta in prostatectomia

desalvare. Recidivele apar la 15-20% din bolnavi, iar rezultetele sunt slabe datorita anatomiei profundmodificate de iradierea initiala. Tratamentul cancerului de prostata in fazametastatica (T1-4, NO-3, M+) Celulele prostatice normale, cat si cele neopla-zice cresc sub influenta dihidrotestosteronului (DHT),rezultat din testosteron sub influenta 5-alfa-reduc-tazei. Tratamentele hormonale se vor adresa sca-derii nivelului de DHT, sau vor bloca legarea sa lanivelul receptorilor specified intrucat populatia tu-morala este heterogena, hormonosensibila si hor-mono-rezistenta, 40% din pacienti vor beneficia deo regresiune a bolii, 40% de o stationare, si 20% vor suferi de progresiunea bolii. Supravietuirea medie apacientilor aflati in stadiul metastatic este de 2 ani,iar 80% mor in primii 5 ani, indiferent de precoci-tatea si tipul tratamentului.Tratamentul hormonal ofera urmatoarele alterna-tive: Estrogenii, au ca actiune primara suprimarea ni-velului de LH, cu scaderea productiei de testoste ron. Asocierea orhidectomiei nu amelioreaza supravi e t u ir e a. Pr in c ip a lel e c om p l ic at i i s u nt ca r d i ac e (edeme, infarct, HTA, accidente cerebrovascularesau coronariene), pulmonare, ginecomastia si toxi-citatea hepatica. Se folosesc: D E S - - d i e t i l s t i l b e s t r o l - 3 m g / z i ; e t i n i l e s t r a d i o l - 0 , 0 5 - 0 , 1 5 m g / z i ; c l or ot r i a ni sen - T A C E, Cl a n is en, 24 m g / zi; e st r ad ur in ( r et ar d) - 802 0 0 m g / l un a; e s t r a c y t - 1 0 - 1 0 0 m g / z i . Orhidectomia e st e c ea m a i ef i ca ce m et od a de ablatie androgenica pentru testosteronul de originetesticulara. Uneori durerile osoase metastatice, saudisuria scad spectaculos in primele zile postope-r at or , sug er a n d in ca o d at a im por t ant a f act or i lor 13

hormonali in cancerul de prostata. Tulburarile psi-h ic e s i flash-urile postoperatorii, oricum tranzitoriis e p o t t r a t a c u D E S s a u C y p r o t e r o n e A c e t a t -Androcur pentru perioade scurte. Antiandrogenii actioneaza prin blocarea actiuniihormonale la nivelul celulelor tinta.Exista doua tipuri de antiandrogeni: steroidieni Cyproterone acetat (CPA) - Androcur, Megestrol acetat actioneaza prin sca-derea gonadotropilor si implicit a testostronului dar si pr in b lo car e a r ec ept or i lo r c e lu l ar i. Au a va nt aj u l mentinerii nivelului testosteronului seric in limitem i n im e, s i im p l ic it po t f i u t i li za t i c a m o not er ap i e. Doza de CPA este de 100 mg/zi in trei prize, esteusor tolerat si nu are efectele secundare cardiovas-culare ale estrogenilor. Eficienta este comparabila cu a DES. puri - Flutamida, Nilutamida, Casodex actioneaza numai periferic, blocand legarea de receptor.N i v e l u l t e s t o s t e r o n u l u i s e r i c este de 1,5 ori maimare, si nu pot fi utilizati ca monoterapie, d e c a t pentru mentinerea libidoului si a potentei.Flutamida se administreaza in doza de 250 mg *3/zi. Efectele adverse sunt: ginecomastia dureroa-sa, diaree, greturi, varsaturi, hepatita toxica tranzi-torie.Nilutamida nu se recomanda ca monoterapie. Areun timp de injumatatire mai lung, iar ca efecte ad-verse mentionam intoleranta la alcool, pneumonieinterstitiala si scaderea adaptarii la intuneric.C a s o d e x ( 5 0 - 1 0 0 - 1 5 0 m g / z i ) e s t e u t i l i z a t p e scara larga in SUA si are efecte similare primelor doua.O observatie interesanta a dus la descrierea asanumitului ,,Sindrom de supresie antiandrogenica". S- a o bs er vat , ca la pa c ie nt i i c ar e n u m a i r as pu nd la blocada antiandrogenica maxima, tratamentuli n t e r m i t e n t c u a n t i a n d r o geni puri stabilizeazae v o l u t i a p e n t r u u n t i m p . I n a c e s t e c a z u r i , t ratamentul intermitent cu Flutamide are efect be-n ef ic. Ac est f e no m e n c on s id er at p ar ad o xa l nu a fost explicat pana in prezent. Analogii de LH-RH. LH-RH a fost descoperit deSerially in 1971, pentru care a si fost rasplatit cu premiul Nobel. Releasing Hormon-ul este sintetizatin hipotalamus si actioneaza la nivel hipofizar, elib e r a n d h o r m o n u l g o n a d o t r o p l u t e i n i z a n t , c e v a stimula secretja de testosteron. Agonistii de LH-RH,reprezinta compusi like superactivi, care adminis-trate, vor determina intr-o prima faza cresterea se-cretiei de LH si testosteron (in primele 2-3 sapta-mani - efectul ,,flare-up"), pentru ca apoi sa scadaa pr o a pe de zer o a ce st e se cr et i i. Ce l e m a i c un os - cute substante sunt Leuprolide-acetat, Buserelina,Goserelina.Dozele folosite sunt: Buserelin acetat - 3,6 mg/luna, Leuprolide - 3,75 mg/luna, Goserelin - 3,6 mg/luna, Triptorelin - 3,75 mg/luna. Exista preparate depot care se pot administra la doua sau trei luni. Efectele adverse constau in flash-uri, greturi siginecomastie. Tratamentul endocrin second-line

este reprezen-tat de hipofizectomie si adrenalectomie - care aunumai valoare istorica, de tratamentul antiandrogeniccu g l uc oc or t ic o i zi, sau d e dr og ur i car e i nt e r f er a metabolismul Citocromului P-450, cum ar fi Amino-glutetimida, Ketoconazolul si Spironolactona. Tot catratament second-line amintim terapia antiprolac-tinica cu Bromcriptina si inhibitorul de 5-alfa-reduc-taza Finasterida-Proscar, care scade nivelul DHT,folosit in terapia BPH. Blocada androgenica maxima se realizeaza prinuna din urmatoarele asocieri: or h i de ct om i e + a nt i an dr og en i; analogi LH -RH + antiandrogeni (castrarea chi-mica).In ambele situatii supresia hormonala este su-perioara folosirii numai unuia din arsenalele tera-peutice ca monoterapie. Pacientii supusi protoco-l u lu i m a i sus m e nt io nat au o p er i oa da d e su pr a - vie t u ir e m a i lu ng a d ec at c e i t r a t at i cu or ic e f or m a de monoterapie. Chimioterapia citotoxica are din nefericire rezul-tate indoielnice in cancerul de prostata, datorita rateil ent e de cr e st e r e c u i nd e x m it ot ic r edu s, var st e i avansate a pacientilor si fragilitatea acestora in fataunui tratament agresiv, cat si posibilitatii unor me tastaze in maduva hematogena care contraindicaaceste tratamente. Cu o oarecare eficacitate se uti-l i zea za c ic l of osf am i d a , 5- F U A dr iam i c in a s i C is - platinium, iar in ultimul timp un agent antiparazitar,numit Suramina, cu eficacitate in 25-30% din cazuri. Tratamentul paliativ pacientii asimptomatici, in faza metastatica vor be n ef ic i a d e u n a d i n f o r m e l e d e b l o ca da an dr o g e n i c a c o m p l e t a - o r h i d e c t o m i e s a u a g o n i s t i d e LH-RH + antiandrogeni steroidieni sau puri; dur er i l e os oa se se t r at ea za p r in r ad i ot er a p ie 2 000-3 000 Rd in doua-trei saptamani, sau hormo-noterapie si antalgice majore; p ac i ent i i, car e p r e zi nt a o bst r u ct ie u r in ar a, vor beneficia pe langa tratamentul hormonal de deblo14

carea endoscopica prin electrorezectia endoscopicaa prostatei tumorale, pentru asigurarea permeabilita{ii uretrei. TUR-P este obligatorie ori de cate oriblocada androgenica nu rezolva obstructia urinara( r e t e n t i a i n c o m p l e t a s a u c o m p l e t a d e u r i n a ) . Uneori, daca pacientul este foarte varstnic si fragilsau daca refuza intervenjia de deblocare, sondauretrovezicala permanenta reprezinta o solutie; p a c i e n t i i c u m e t a s t a z e c a r e n u m a i r a s p u n d h or m o na l sa u l a ir a d ie r e, vor be n ef ic i a n um a i d e tratament simptomatic;pacientii cu invazie pelvina si obstructie rectala, ureterala sau uretrala vor suferi colostomiide salvare, ureterostomii sau alte forme de derivatiiurinare cutanate (Bricker, cistostomii definitive, nefro-stomii percutane sau chirurgicale definitive).In concluzie trebuie sa afirmam ca tratamentulcancerului de prostata s -a diversificat in ultimeledoua decenii, ca urmare a progreselor facute si atehnicilor noi introduse. Prostatectomia radicala laparoscopica, agonistii de LH-RH sunt numai catevadin noutatile terapeutice. BIBLIOGRAFIE 1. Birkhoff J.D. Natural history of benign prostatic hypertro phy, in: Benign Prostatic Hypertrophy, Hinman F. Jr.,Springer - Verlag, New York, 1993. 2. Caine M. a-adrenergic blockers for the treatment of prostatic hyperplasia. Urol. Clin. North, Am, 1990; 17:641. 3. Christensen M.M. et al. Transuretheral resection versustransuretheral incision of the prostate. A prospective randomised study. Urol. Clin. North Am, 1990; 17:621. 4. Crawford E.D. et al. A controlled trial of leuprolide witha nd w ith o ut f lu ta mid e i n P ro sta ti c car ci no m a. N. Engl. J.Med., 1995; 321-419. 5. D a h nert W. F. et al P ro st at ic ev a lu at io n b y t r a ns r ec ta l sonography with histopathologic correlation: The echogenic appearance of early carcinoma. Radiology, 1996; 158-97. 6. Ercole C.J. et al Prostatic specific antigen and prostatic acid phosphatase in the monitoring and staging of patientswith prostatic cancer, J Urol, 1994; 138:1181. 7. Gibbons RP et al

Adjuvant radiotherapy following radical prostatectomy. Results and complications. J Urol 1996;135:65.15 8. Labrie F et al New approach in the treatment of prostatecancer. Complete instead of partial withdrawol of androgens. Prostate, 1993; 4:57. 9. Lange Ph et al The effect of radiation therapy after radical prostatectomy in patients with elevated prstat specific anti gens levels. J Urol, 1990; 144:927. 10. Lee F. et al - Transrectal ultrasound in the diagnosisandstaging of prostatic carcinoma. Radiology, 1989; 170-609. 11. Lee F. e t al Tr a nsr ec t a l u lt r as o un d i n t h edi ag no s is o f prostate cancer: Location echogenicity, histopathology and staging. Prostate, 1995; 7:117. 12. Lightner D.J. et al Prostate specific antigen and local recurrence after radical prostatectomy. J Urol, 1990; 144:921. 13. Linder A et al Complications in hyperthermiatreatment of benign prostatic hyperplasia. J. Urol, 1990; 144-1390. 14. Me Neal et al Patterns of proggression in prostatecancer. The Lancet, 1986; 1:60. 15. McConnel J.D. Androgen ablation and blockadein thetreatment of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am, 1990; 17:661. 16. M cN eal et al

Z o n a l an at o my o f t h e p r o s t at e. P r o st a t e, 1991; 2:35. 17. N a ra ya n P. , J a j osi a P. B. , St ei n R. S up er io r a ccur ac y o f b io p s y instrument compared to fine needle aspiration and TruCut biopsy in diagnosis of prostate cancer. J Urol, 1989, 141:278A. 18. Orandi A. Transurethral incision of prostatecompared withtransurethral resection of prostate in 132 matching cases. JUrol, 1994; 138:810. 19. Paulson D.F. The prognostic role of lymphadenectomy ina ad e no c arc ino m a o f the p ro st at e. U r o l C l i n Nor t h Am , 1990; 7:615. 20. Proca E. - Tratat de patologie chirurgical3, vol. VIII,EdituraMedicala, Bucuresti, 1987. 21. Reddy P. et al External beam radiotherapy for carcinomaof the prostate. Cancer, 1989; 53:2468. 22. Silverberg E., Lubera J.A. Cancer statistics 1990;40:3017. 23. Withmore W.F. Jr. Natural history and staging of prostatecancer. Urol Clin North Am, 1994; 11:205. 24. Stamey T.A. et al Prostate specific antigen in thediagnosis tr e at me n t o f a d eno car ci no m a o f th e p ro s ta te . R ad ic a l prostatectomy treated patients. J. Urol, 1989; 141:1076. 25. Ta l ne r L. B. S p ec ifi c c a us es o f o b s t r uct io n in: C l in ic a l Urography.

Pollack H.M., WB Saunders, Philadelphia 1990. 26. Tanagho E., McAnnich J. Smith's General Urology, IX ed, Appleton & Lange, East Norwalk, 1998. 27. W al s h C. P. , R et i k B. A. , St a me y A. T. , Va u gh an E. D. Campbell's Urology, VI ed, EW Saunders, Philadelphia 1992. 28. Walsh P.C., Epstein J., Lowe F.C. Potency following radi cal prostatectomy with wide unilateral excision of the neuro-vascular bundle. J. Urol, 1994; 138:823.29. Withmore W.F. et al Interstitialirradiationusing seeds:Prostatecancer,partB:Imagingtechniques,radiotherapy,chemotherapyandmanagementissue. ProgClinBiolRes,1989,243B;177.