12-Jun-10

Sub Bag Infeksi dan Penyakit Tropis Bagian IKA FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi Semarang 2010

Pendahuluan
Diagnosis Infeksi Dengue pada fase awal tidak mudah kenali indikator diagnosis dini Pertimbangan gejala subyektif & klinis pasien serta pemeriksaan penunjang dan faktor lingkungan Tata laksana DBD perlu pengetahuan praktis yang harus dan tidak boleh dilakukan oleh tenaga medis

12-Jun-10

What to do?
Pada fase awal sakit (Demam)
Curiga DD/DBD bila terdapat gejala DEMAM : + nyeri perut + muka kemerahan + ruam kulit

Kenali indikator diagnosis dini :

Demam dan muka kemerahan (tanpa coryza)
Hari Sakit Sensitivitas 73,3% 90,5 % 85,5% Spesifisitas 93,3% 89,2% 87,9%

1 2 3

What to do?
Pada fase awal sakit (Demam)
Lakukan uji bendung (Torniquete Test) - Uji bendung postif + demam 1-3 hari mempunyai PPV infeksi Dengue 63% - Bila diserta leukopenia = 5000/ml, PPV 83%
Hari Sakit 1 2 3 Sensitivitas 53,3% 90,6% 98,7% Spesifisitas 75,8% 77,8% 74,2%

12-Jun-10

What to do?
Pada fase awal sakit (Demam)
Perdarahan Hati-hati DD/DBD bila : - Epistaksis pertama kali - Mennorhagia pada anak remaja Fase ini : - Perdarahan tidak berat - Bentuk perdarahan paling sering (petekie, echimosis dan hematemesis - Stop/minimalisasi perdarahan - Kurangi faktor-faktor yang timbulkan perdarahan

What to do?
Pada fase awal sakit (Demam)
Kasus DD/DBD harus diobservasi ketat Lakukan pemeriksaan darah serial : Hb, Ht, Leuko, Hitung Jenis dan Trombosit Perawatan di rumah : - Turunkan suhu, ukur suhu berkala - Beri sebanyak mungkin cairan oral : susu, juice, cairan elektrolit - Beri lingkungan/suasana yang tenang

12-Jun-10

What to do?
Pada fase awal sakit (Demam)
Lakukan pemeriksaan lekosit dan hitung jenis Kenali indikator diagnosis dini
- Leukopeni 5000/ml 70% kasus - Bila ditemukan bersama : - Limfositosis relatif - Limfosit atipik meningkat

Indikasi : dalam 24 jam kemudian demam akan

turun masuk fase krisis (pada DBD)

What to do?
Pada fase awal sakit (Demam)
Bila terdapat gangguan kesadaran + gelisah, bingung, iritabel periksa SGOT & SGPT

Kenali indikator diagnosis dini :

- Ditemukan pada 90% penderita DD/DBD - SGOT > 60 U, maka : - PPV 80% diagnosis infeksi dengue - Umumnya SGOT tidak lebih dari 200 U - SGOT > 200 U Encephalopaty Dengue

12-Jun-10

What to do ?
Pada fase awal sakit (Demam)
Pemeriksaan Dengue Blot (hari sakit ke-5) Lihat gejala klinis pasien Interpretasi hasil pemeriksaan IgG dan IgM IgM
+ + -

IgG
+ + -

Interpretasi
Infeksi Primer Infeksi Sekunder Tersangka Infeksi Sekunder Tidak ada infeksi

What to do?
Pada fase awal sakit (Demam)
Pemeriksaan Ag NS1 perlu dikerjakan atau tidak? Diperlukan bila gejala klinis tidak khas Ag NS1 deteksi infeksi virus Dengue fase akut - Sensitivitas lebih unggul dari kultur virus & Ab IgM-IgG anti Dengue - Spesifisitas 100% Gold Standard : Kultur virus & PCR

12-Jun-10

What to do?
Pada fase kritis
Pasien DBD di RS : - Waspada hari sakit ke 3-5 - Monitor TV tiap 1-2 jam (> sering sewaktu syok) - Monitor Ht tiap 4-6 jam dan diuresis - Penting !! pemantauan intensif dokter & perawat Hari sakit 3-5 : masa krisis (leakage phase) - Time of fever defervescence - Kemungkinan terjadi syok Demam > 5 hari, Dx ragu2 : X-foto toraks RLD

What to do?
Pada fase kritis
Kenali pasien infeksi Dengue risiko tinggi perlu perhatian khusus! 1. Bayi < 1 tahun 2. Prolonged syok 3. BB overweight/obese 4. Perdarahan masif 5. Gangguan kesadaran : gelisah, iritabel, koma 6. Penyakit dasar : thalassemia, def G6PD, kelainan jantung

12-Jun-10

What to do?
Pada fase kritis
Rawat pasien DBD dengan gangguan asupan makan & minum, dan terdapat tanda syok Indikasi rawat pasien DBD : 1. Sangat lemah, tidak dapat makan & minum 2. Perdarahan 3. Trombosit < 100.000/ml & peningkatan Ht 10-20% 4. Perburukan klinis pada masa defervescence

5. Nyeri perut hebat/muntah-muntah 6. Syok/ancaman syok 7. Frekwensi nadi cepat, tidak ada panas 8. Waktu pengisian kapiler > 2 detik 9. Kulit teraba dingin, lembab dan mottle 10.Tekanan nadi menyempit < 20 mmHg tanpa hipotensi 11. Hipotensi 12. Penurunan keluaran urin (4-6 jam) 13. Penurunan kesadaran : mengantuk-stupor, gelisah, iritabel 14. Perhatian keluarga kurang & sulit di follow-up

12-Jun-10

What to do?
Pada fase kritis
Pemberian cairan IV dibatasi maksimal 48 jam Cairan infus hanya diberikan pada pasien dalam masa krisis, bila terdapat Trombositopenia < 100.000/ul, peningkatan Ht 10-20%, Ht terus meningkat meski cairan oral cukup Vomitus yang berlebihan dengan/tanpa atau disertai diare Syok/impending syok

What to do?
Pada fase kritis
Pilih jenis cairan IV yang dipakai sesuai klinis Tanpa syok - Cairan kristaloid-isotonik NS, RL, RA, RL-D5, RA-D5 - Bayi < 1 th NS-D5 Dengan syok (Compensated ) - Cairan kristaloid-isotonik RL, RA (tanpa D5) - Bila perburukan setelah pemberian kristaloid 2x 20ml/kg secepatnya ( 10 menit ) , ganti koloid (HAES 6 % ( 130 > 200 ) , Dextran-40, Plasma)

12-Jun-10

- Bila syok fase decompensated langsung

berikan koloid ( sesuai protokol syok ) - Bila perbaikan dan stabil, turunkan kecepatan pemberian cairan IV bertahap dari 20 ml menjadi 10 ml, ( sesuai BB anak ) 7 ml, 5 ml dan terakhir 3 ml/kgBB/jam

What to do?
Pada fase kritis
Kapan diperlukan transfusi darah? Berapa banyak?
Kehilangan darah yang signifikan : >10% (6-8 ml/kgBB) Hemolysis : thalassemia, def G6PD, anemia Perdarahan interna yang tersembunyi : syok lama, setelah resusitasi cairan IV yang cukup, TV tidak stabi; dan Ht turun Jumlah darah : small at a time FWB 10 ml/kgBB/kali atau PRC 5 ml/kgBB/kali, bila belum teratasi pertimbangkan obat inotropik

12-Jun-10

What to do?
Pada fase kritis
Pada keadaan syok : Beri oksigen 2-4 liter/menit Dalam 6 jam resusitasi cairan koloid/kristaloid, namun tanda vital belum stabil, periksa adanya: - Hiponatremi - Hipokalsemi - Hipoglikemi - Asidosis metabolik

Kunci keberhasilan penanganan DSS Monitoring terus menerus, meliputi: Tanda Vital Hematokrit Urine output Kecepatan cairan yang selalu disesuaikan klinis

10

12-Jun-10

What to do?
Pada fase penyembuhan
Hal-hal yang harus diperhatikan : Pasien di poli dengan ruam merah (convalescen rashes) dan tanda vital stabil, bisa dipulangkan Pasien DBD rawat yang mengalami perbaikan, makan dan minum baik, serta kencingnya banyak dipertimbangkan utk pulang Anak besar (> 10 th) : sinus bradikardi dan aritmia

What not to do?

Pada fase awal sakit
Waspadailah diagnosis DD/DBD pada pasien demam dengan ISPA jika didapatkan karakteristik kearah DD/DBD & dari daerah endemik

Indikator dini infeksi Dengue :

Demam tinggi Wajah kemerahan Tidak ada tanda ISPA Tidak tampak fokal infeksi Uji Torniquete positif Trombositopenia, Ht meningkat

11

12-Jun-10

What not to do?

Pada fase awal sakit
Jangan lakukan pemeriksaan darah tepi pada hari sakit 1 dan 2 demam Pemeriksaan NS1 bukan untuk mengetahui berat ringannya penyakit NS 1 (+) belum tentu sakit DBD. Foto toraks RLD jangan dilakukan pada semua kasus tersangka DBD ataupun DBD.

What not to do?

Pada fase awal sakit
Tidak boleh menggunakan obat penurun panas jenis aspirin atau ibuprofen Jangan memberikan antibiotik, kecuali ada infeksi penyerta dengan fokus yang jelas
- pada encephalopaty atau ensefalitis diberikan antibiotik

Hindari pemberian kortikosteroid, tanpa indikasi jelas, tidak menunjukkan adanya manfaat - hanya dberikan pada kasus encephalopaty tanpa
perdarahan

12

12-Jun-10

What not to do?

Pada fase kritis
Pada pasien syok, jangan dilakukan : Pemeriksan Rumple leede negatif palsu

Pemeriksaan kesadaran dilakukan setelah syok teratasi

What not to do?

Pada fase kritis
Hindari pemberian terapi cairan IV sebelum ada indikasi, atau ada perdarahan nyata - Jangan merubah kecepatan cairan IV dg cepat - Kecepatan pemberian cairan sesuaikan per4- 6 jam/500 ml Jangan memberikan langsung cairan koloid pada syok compensated, sebaiknya diawali cairan kristaloid - Koloid, kontraindikasi pada DIC. (kecuali keadaan emergensi + transfusi)

13

12-Jun-10

What not to do?

Pada fase kritis
Hindari pemberian transfusi darah bila tidak ada indikasi :
- Tidak ada penurunan Hb dan Ht yang jelas, dan perdarahan hebat - Nilai trombosit yang rendah tidak selalu diberikan suspensi trombosit

14