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Cap tulo 2

Determinantes e inequidades en salud


N INTRODUCCIO

n de las Ame ricas es El balance de salud en la Regio n. La esperanza de vida al nacer motivo de celebracio de 69,2 an n en su os a 76,1 an os en la Regio aumento rica conjunto entre 1980 y 2011. De hecho, Ame n en desarrollo con la Latina y el Caribe es la regio s alta. De 1990 a 2010, la esperanza de vida ma n de personas desnutridas disminuyo sisteproporcio ticamente en la Regio n y la tasa de desnutricio n ma

en torno a 4%. Pese a la crisis infantil oscilo alimentaria de 2008, la tasa se ha mantenido constante, en menos de 10%, desde 2005 (1). n contra el sarampio n La cobertura de vacunacio rica) alcanzo 94% en toda la (con la vacuna triple v n en 2009 (2); y entre 1990 y 2009, la tasa de Regio os menores de 5 an os se mortalidad entre los nin s de la mitad, de 42 a 18 defunciones por redujo ma n tambie n ocupa 1.000 nacidos vivos (3). La Regio uno de los primeros lugares en salud reproductiva: se

ricas, Edicio n de 2012: Volumen regional N Organizacio n Panamericana de la Salud, 2012 Salud en las Ame

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calcula que 95% de las embarazadas recibieron asistencia prenatal y 93% de los nacimientos fueron atendidos por personal sanitario capacitado entre 2007 y 2009 (2). A pesar de estos avances, sigue habiendo desigualdades y algunos de los indicadores halagu e os mencionados ocultan diferencias alarmantes n ses. Por ejemplo, aunque el promedio entre los pa n contra el sarampio n en de la cobertura de vacunacio n es de 94% un porcentaje admirablela Regio , Paraguay y Bolivia la mente elevado, en Hait 60%, 71% y os solo alcanzo cobertura entre los nin 86%, respectivamente (2). Para lograr una inmuni n se dad colectiva confiable contra el sarampio requiere una cobertura de al menos 90%, lo cual ses significa que las poblaciones de los tres pa mencionados siguen siendo vulnerables a esa enfermedad. n esta generalizada en la La pobreza tambie n de las Ame ricas: casi 1 de cada 5 habitantes Regio a (4). En los Estados vive con menos de US$ 2 al d n vive por Unidos de America, 15% de la poblacio debajo del umbral de la pobreza (5) y, en el caso de , 11% (6). La mejora de la esperanza de vida Canada n durante los u n ltimos 20 an os tambie en la Regio oculta diferencias dentro de la Region; por ejemplo, fue de 83,4 en 2010 la esperanza de vida en Canada n con 69,1 an os, en comparacio os en Bolivia. En la an blica Dominicana, la esperanza de vida es de Repu de 63,5 an os, lo que representa os y en Hait 76,3 an ses que se os entre pa una diferencia de 12,8 an localizan en la misma isla (7). n social y las inequidades persisLa exclusio n de la riqueza y en el acceso y tentes en la distribucio n de los servicios se reflejan en los la utilizacio resultados de salud. Estos factores siguen siendo los culos para el desarrollo humano principales obsta n y obstaculizan las estrategias inclusivo en la Regio como la unidad social de lucha contra la pobreza, as y el mejoramiento de las condiciones de salud de la n. La discriminacio n racial y por razo n de poblacio nero agravan au s la exclusio n social y la n ma ge inequidad. Generalmente se utilizan tres medidas principales para describir las inequidades: las desventajas en materia de salud debidas a las diferencias entre los
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n o las sociedades; las brechas sectores de la poblacio de salud, que se forman por las diferencias entre las n en peor situacio n y el resto de la personas que esta n; y los gradientes de salud, relacionados con poblacio las diferencias encontradas a lo largo de todo el n. espectro de la poblacio s que Los datos probatorios indican cada vez ma s pobres entre los pobres tienen la peor salud; los ma meno mundial que se presenta en los este es un feno ses de ingresos bajos, medianos y altos. Los datos pa ses indican que, en general, cuanto dentro de los pa s baja es la posicio n socioecono mica de una ma persona, peor es su salud. A esto se le conoce como gradiente social de la salud (8) y significa que las inequidades en salud afectan a todos. Por ejemplo, si se considera la tasa de mortalidad entre los menores os por nivel de riqueza del hogar donde viven, de 5 an s la relacio n se observa que dentro de un mismo pa mico y la salud muestra un entre el nivel socioecono s pobres tienen las tasas de gradiente. Los ma s elevadas y la os ma mortalidad de menores de 5 an n del segundo quintil de riqueza tiene tasas poblacio s altas que las de la de mortalidad en su progenie ma s rico. progenie del quintil ma Asimismo, las inequidades son manifiestas cuando se examina el ingreso nacional bruto de los ses; se sabe, por ejemplo, que guarda una relacio n pa inversa con la mortalidad y que un nivel educativo bajo es un factor de riesgo de muerte prematura. En xico, las personas con poca educacio n Colombia y Me presentan un riesgo tres veces mayor de morir que n alto, indepenaquellas con un nivel de educacio dientemente de la edad o el sexo. En Bolivia, la s de las mujeres sin mortalidad entre los bebe n supera las 100 defunciones por 1.000 educacio nacidos vivos, en cambio, la mortalidad entre los s de madres con al menos educacio n secundaria bebe es menor de 40 defunciones por 1.000 nacidos vivos (9). Sin embargo, las diferencias en materia de salud n presentes u s nicamente entre las personas ma no esta s marginadas; los estudios privilegiadas y las ma senalan asociaciones positivas y progresivas entre la salud y muchos factores sociales, lo que indica que ses de estas desigualdades existen incluso en los pa ingresos medianos y altos (10, 11).

TULO 2 CAPI

N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

n se reflejan en la Las inequidades tambie n epidemiolo gica que coloca una doble carga transicio n. Por un de salud sobre los habitantes de la Regio n se ven lado, algunos subconjuntos de la poblacio particularmente afectados por la carga exacerbada que representan el mayor riesgo de padecer ciertas enfermedades no transmisibles (ENT), como la n; las condiciones de salud diabetes y la hipertensio n y el desplazamiento de relacionadas con la migracio n a las zonas rurales a las urbanas; y la exposicio mayores ndices de violencia, accidentes y lesiones. n que siguen Por otro lado, hay grupos de poblacio ez y acosados por enfermedades comunes de la nin problemas relacionados con la salud materna. En en Chile la Comisio n sobre marzo de 2005, se lanzo Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la n Mundial de la Salud (OMS), a la que Organizacio la tarea de reunir pruebas sobre las se encomendo inequidades, a fin de comprender los determinantes sociales de la salud y sus repercusiones sobre la equidad sanitaria, y formular recomendaciones para n de medidas. En su informe de 2008, la la adopcio n definio los determinantes sociales de la Comisio salud como las condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los factores estructurales de esas condiciones, o sea, la n del poder, el dinero y los recursos (9). distribucio , aunque una buena atencio n me dica es de As importancia fundamental, el bienestar no se lograra a menos que se aborden las causas sociales subyacentes que socavan la salud de la gente. La CDSS tres recomendaciones integrales: formulo 1) 2) 3) mejorar las condiciones de vida cotidianas; n desigual del poder, luchar contra la distribucio el dinero y los recursos; y medir y entender el problema y evaluar la n de las medidas. repercusio

ricas mediante el ana lisis de los determinantes Ame sociales de la salud: las causas de las causas. De conformidad con el marco establecido en el informe tulo de la CDSS, en la primera parte del presente cap se describira la distribucion de los determinantes intermedios y estructurales de la salud, y en la n las tres megatendencias segunda parte se examinara n: la transicio n demogra fica y el que afectan la Regio gradiente social, el crecimiento urbano y la migra n. Adema s, se analizara la forma en que el cio gradiente social configura las desigualdades y las inequidades en materia de salud y la manera en que esto influye en el bienestar de los habitantes de la n. Por u la manera en que ltimo, se examinara Regio ses de la Regio n han tratado de lograr una los pa mayor equidad mediante un enfoque de determinantes sociales de la salud.

DETERMINANTES ESTRUCTURALES E INTERMEDIOS DE LA SALUD

Teniendo en cuenta estas recomendaciones, un movimiento mundial y regional dedicado a buscar soluciones para las inequidades en salud y los problemas relacionados con el gradiente social ha n de sus apoyado el trabajo de la CDSS y la aplicacio recomendaciones. tulo explora la importancia de El presente cap n de las hacer frente a las inequidades en la Regio
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tulo para El marco conceptual utilizado en este cap analizar los determinantes sociales de la salud se basa en el trabajo de la CDSS de la OMS (2008). Descansa en dos pilares principales: el concepto del poder social como elemento fundamental de la mica de la estratificacio n social, y el modelo de dina n social de la enfermedad, concebido por la produccio Diderichsen y sus colegas (12). n de una persona en la sociedad tiene La posicio su origen en diversas circunstancias que la afectan, micos, pol ticos y como los sistemas socioecono culturales. Las inequidades en la salud pueden aparecer cuando estos sistemas dan lugar a una n sistema ticamente desigual del poder, el distribucio prestigio y los recursos entre los distintos grupos que conforman la sociedad (13). n social determina las inequiLa estratificacio n diferencial dades en la salud mediante: a) la exposicio a los riesgos para la salud, b) las vulnerabilidades diferenciales en cuanto a condiciones de salud y disponibilidad de recursos materiales, y c) las con micas, sociales y secuencias diferenciales econo sanitarias de la mala salud para los grupos y los n de mayor o menor ventaja. individuos en una posicio

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N IDENTIFICACIO

DE LOS DETERMINANTES

SOCIALES DE LA SALUD

sicos del marco conceptual de Los componentes ba los determinantes sociales de la salud (13) incluyen: n socioecono mica y pol tica, b) los a) la situacio determinantes estructurales y c) los determinantes intermedios. La figura 2.1 muestra las relaciones e interacciones entre los principales tipos de determinantes as que generan inequidades en salud (14). Este y las v marco indica que las intervenciones pueden orien n con: tarse a adoptar medidas en relacio 1) Las circunstancias de la vida diaria, incluida la n diferencial a los factores que influexposicio yen en el desarrollo de enfermedades en la etapa sicos y sociales, temprana de la vida, entornos f n social y trabajo asociado a la estratificacio n sanitaria a la respuestas del sistema de atencio n de la salud y a la prevencio n y el promocio tratamiento de las enfermedades. Los factores estructurales, que abordan la n social naturaleza y el grado de estratificacio como las normas y los valores en la sociedad, as

ticas econo micas y de la sociedad, las pol sociales en los niveles mundial y nacional, y los procesos de gobernanza nacionales y locales (9).
El contexto socioecono mico y pol tico

2)

mico y pol tico abarca el El contexto socioecono conjunto amplio de aspectos estructurales, culturales y funcionales de un sistema social que ejercen una poderosa influencia formativa en los patrones de n social y, por lo tanto, en las oportuestratificacio nidades de salud de la gente (13). Incluye los ticos que generan, confimecanismos sociales y pol as sociales, entre ellos, guran y mantienen las jerarqu el mercado de trabajo, el sistema educativo y las ticas. instituciones pol No solo es fundamental reconocer la repercu n de los determinantes sociales sobre la salud de sio n; tambie n es las personas y los grupos de poblacio necesario considerar los mecanismos por los cuales ticas redistributivas, o la falta de ellas, pueden las pol configurar los propios determinantes sociales de la , los mecanismos de estratificacio n social, salud. As

FIGURA 2.1. Interacciones de los principales determinantes de la salud y los senderos que resultan en inequidades
Contexto socioeconmico y poltico

Gobernanza

Posicin social Circunstancias materiales Distribucin de la riqueza y bienestar

Polticas (macroeconmicas, sociales y de salud)

Cohesin social Educacin Ocupacin Ingreso Factores psicosociales Comportamientos Factores biolgicos

Normas y valores sociales y culturales

Gnero Etnia/Raza Sistema de salud

DETERMINANTES SOCIALES E INEQUIDADES EN SALUD

Fuente: Referencia (14), enmendada por Solar e Irwin.

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N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

mico junto con los elementos del contexto socioecono tico, constituyen lo que se denomina como y pol determinantes sociales de las inequidades en salud sicos que deben considerarse (13). Los elementos ba ticas incluyen la gobernanza y sus procesos, las pol micas, las pol ticas sociales, las pol ticas macroecono blicas, los valores culturales y sociales, y los pu gicos. resultados epidemiolo
Determinantes estructurales

El concepto de determinantes estructurales se refiere ficamente a aquellos atributos que generan o espec n de una sociedad y definen fortalecen la estratificacio n socioecono mica de la gente. Estos la posicio mecanismos configuran la salud de un grupo social n de su ubicacio n dentro de las jerarqu as de en funcio poder, prestigio y acceso a los recursos. El adjetivo a causal de los estructural recalca la jerarqu n de las determinantes sociales en la generacio inequidades sociales en materia de salud (13).
Posicio n social

ses del tercil ma s os, a diferencia de los pa de 30 an s adinerado), donde se ha duplicado. La alto (ma s alto y el ma s bajo disparidad entre el tercil ma implica que la desigualdad general de los ingresos se entre 1980 y 2010, mientras que el ingreso duplico pita solo aumento promedio ponderado per ca odo. La alrededor de 40% en el mismo per desigualdad de los ingresos ha estado creciendo de s ra pido que el forma constante y a un ritmo ma n. aumento de los ingresos en la Regio n, En cuanto a la esperanza de vida en la Regio n, pero os en 2011 para toda la poblacio fue de 76,1 an os y en Chile de 79,2 an os en Bolivia fue de 69,1 an os de (7), lo que representa una brecha de 10,1 an ses geogra ficamente contiguos. De vida entre dos pa os 2001 a 2010, la mortalidad entre los nin os de edad fue 11,3 veces colombianos de 1 a 4 an s pobre que en los mayor en los hogares del quintil ma s adinerado: 7,9 frente a 0,7 por 1.000 del quintil ma nacidos vivos, respectivamente (15).
Ge nero

Se ha demostrado que las mejoras en los ingresos y la n guardan una relacio n cada vez ma s educacio n tambie n es favorable con la salud. La ocupacio n a pertinente para la salud, no solo por la exposicio ficos en el lugar de trabajo, sino riesgos espec n porque situ a a las personas tambie FIGURA 2.2. Tendencias en los ingresos, por terciles del producto a social. Los datos en la jerarqu interno bruto per ca pita ajustados para reflejar los efectos del poder sticos de salud revelan la inestad adquisitivo y de la inflacio n, Regio n de las Ame ricas, 19802010 fluencia de este tipo de variable en las Brecha 35.000 ~ 28,000 Ms pobres desigualdades de salud en los distintos Medios Ms adinerados 30.000 n. niveles de agrupacio 25.000 ses La figura 2.2 muestra los pa Brecha n clasificados por terciles de la Regio ~ 14,000 20.000 del producto interno bruto (PIB) per 15.000 pita (ajustado para tener en cuenta ca 10.000 n y la paridad del poder la inflacio odo comadquisitivo) durante el per 5.000 prendido entre 1980 y 2010 (4). Se 0 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 ses del tercil observa que en los pa Ao s bajo (ma s pobres) el ingreso ma Fuente: Referencia (4). promedio ponderado ha cambiado a $PPP: do lares de paridad de poder adquisitivo. odo muy poco a lo largo de un per
Producto interno bruto per cpita ($2005 $PPP constante)a

nero puede funcionar, junto con la posicio n El ge tnico, como determinante social y el grupo e estructural debido a la influencia fundamental que as en la tiene en el establecimiento de jerarqu n del trabajo, la asignacio n de recursos y divisio n de beneficios. La divisio n de las la distribucio

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n el sexo y el valor diferencial asignado funciones segu as sistema a esas funciones se traducen en asimetr n ticas en el acceso y control de recursos de proteccio n, el empleo, social fundamentales como la educacio los servicios de salud y la seguridad social. n de las Ame ricas, las mujeres, como En la Regio s a los hombres en cuanto a grupo, han dejado atra escolaridad; sin embargo, esta paridad relativa no se ha reflejado en otras esferas, como los ingresos y la n pol tica. Revela, sin embargo, que representacio cula escolar, un determinante fundamental de la matr nero y la posicio n social. la salud, se ve afectada por el ge as Como se observa en la figura 2.3, las nin matriculadas en la escuela primaria superan en mero a los nin os; en la escuela secundaria, la nu cula para ambos sexos se empareja en cierta matr medida, pero en la escuela terciaria, es mayor entre as de todos los cuartiles de desarrollo humano, las nin s elevado (4). en particular, el ma Los siguientes ejemplos ilustran con mayor detalle lo anterior: n de las mujeres en el mercado de N La participacio trabajo es considerablemente inferior que la de los hombres. Los datos de 2009 indican que en 14 de ses latinoamericanos, el porcentaje de 19 pa mujeres que participaban en el mercado de trabajo era de aproximadamente 50%, mientras que en 18 ses se calculo que la participacio n de de los 19 pa los hombres era de 70%, llegando a alcanzar 80% ses analizados (16). en 11 de los 19 pa ses donde las mujeres forman parte de la N En los pa fuerza laboral, tienden a estar sobrerrepresentadas en el sector del trabajo informal, donde los

trabajadores tienen en general menos acceso a prestaciones de seguridad social (16). N En lo que se refiere a disparidad de ingresos por nero, en 2009 los ingresos promedios de las ge mujeres latinoamericanas, como porcentaje de los ingresos de los hombres, fluctuaron entre 62% xico y Repu blica Dominicana) y 81% (El (Me Salvador) (16). a econo mica, en N Con respecto a la autonom rica Latina 31,8% de las mujeres carec an de Ame n con 12,6% de ingresos propios, en comparacio los hombres (16). n de mujeres representadas en los N La proporcio a ampliamente entre los pa ses parlamentos var latinoamericanos, con un promedio de 22,4% (16). Las diferencias entre los sexos no siempre dan lugar a resultados favorables para los hombres. Por ejemplo, la mayor brecha de mortalidad entre los asociada a los accidentes y la violencia: en sexos esta n de las Ame ricas, la tasa de mortalidad por la Regio estas causas entre los hombres es de 106 por 100.000 habitantes, a diferencia de 28,7 por 100.000 habitantes entre las mujeres (16).
Raza y grupo e tnico

n y la exclusio n racial y e tnica La discriminacio afectan todas las esferas de oportunidades a lo largo de la vida, incluidas las relacionadas con la salud. cil conseguir datos desglosados por Dado que no es fa tnico, las pruebas actualizadas y raza o grupo e ricas sobre las consecuencias de la discriminaemp n racial o e tnica son fragmentarias y limitadas. cio

FIGURA 2.3. Gradientes sociales en el nivel de matriculacio n escolar, por ge nero y cuartiles de desarrollo humano, Regio n de las Ame ricas, 20082010
Tasa de matriculacin en la escuela secundaria (% neto) Tasa de matriculacin en la escuela primaria (% neto) Tasa de matriculacin en la escuela terciaria (% neto)

100

92,8

Mujeres Hombres 92,9

96,6

92,5
85,7

100

Mujeres Hombres 88,2

100

Mujeres Hombres

93,6

85,7

80

72,3

80

78,3

68,4

72,3

72,1

80 65,9 60
40,4 34,4 25,7

68,4

60

52,9

60

53,4

52,9

40

40

40 23,4

28,3

32,7

20 Primero (ms bajo)

20 Primero (ms bajo) Segundo Tercero Cuarto (ms alto) Cuartil de desarrollo humano

20 Primero (ms bajo) Segundo Tercero Cuarto (ms alto) Cuartil de desarrollo humano

Segundo Tercero Cuarto (ms alto) Cuartil de desarrollo humano

Fuente: Referencia (4).

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N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

s, los datos publicados por la Comisio n Adema mica para Ame rica Latina y el Caribe Econo ses latinoame(CEPAL) indican que en nueve pa ricanos hay un retraso generalizado en la escolaridad Poblacin activa Ingresos laborales genas y afrodescendientes, en os ind entre los nin n con la poblacio n en general (19). En los comparacio Indgena Estados Unidos, la esperanza de vida de los K'ara 9% Indgena 31% afroestadounidenses, en lo referente a los indicadores 37% K'ara Mestizo 47% de salud, es considerablemente menor a la de la 44% Mestizo n blanca (19). De 2004 a 2008, por ejemplo, poblacio 32% ncer de mama fue aunque la tasa de incidencia del ca mayor entre las mujeres blancas (127,3 por 100.000 Fuente: Referencia (17). habitantes) que entre las afroestadounidenses (119,9 por 100.000 habitantes), la tasa de mortalidad por ltimas: 32,4 por esta causa fue mayor entre estas u Los datos que se presentan en la figura 2.4 (17) 100.000 habitantes frente a 23,4 para las mujeres n activa de Bolivia indican que el sobre la poblacio blancas (20). tnico influye en la distribucio n de los ingresos grupo e Las desigualdades y las inequidades con s: los ind genas bolivianos constituyen 37% en ese pa ncer de mama son evidentes en los respecto al ca n activa, pero solo ganan 9% del total de la poblacio Estados Unidos. Las diferencias relacionadas con el de los ingresos nacionales derivados del trabajo. stico y el tratamiento dentro y tamizaje, el diagno La figura 2.5 ofrece otro ejemplo del papel que entre las comunidades, y entre las mujeres de razas, tnico desempen an en los la raza y el grupo e tnicos y antecedentes socioecono micos grupos e os resultados de salud (18). A lo largo de casi 30 an distintos son pertinentes y significativas en el caso ncer de mama (21). de seguimiento de la tasa de mortalidad materna de la incidencia del ca ajustada por edad en los Estados Unidos, se observa Las condiciones de vida diarias, como las en forma sostenida entre las mujeres que mejoro oportunidades de trabajo y las condiciones para las s alta entre las blancas, pero fue de dos a tres veces ma mujeres y el equilibrio entre la vida laboral y stica, influyen en la situacio n socioecono mica, mujeres afroestadounidenses, con un aumento notadome ltimos an os. ble en los u que a su vez repercute en los factores de riesgo ncer conductuales y ambientales del ca de mama (21). Un examen de los FIGURA 2.5. Tasas de mortalidad materna ajustadas por edad (por determinantes sociales de la mortali100.000 nacidos vivos), por raza de la madre, Estados Unidos de ncer de mama entre las dad por ca Ame rica, 19802007 mujeres de razas blanca y negra indica 35 Blanca Negra que las desigualdades son evidentes 30 a lo largo de todo el proceso de 25 n de este tipo de ca ncer, desde atencio 20 n y la deteccio n hasta el la prevencio 15 tratamiento y la supervivencia (22). 10 n Gerend y Pai, las desigualSegu n relaciodades y las inequidades esta 5 nadas con obstaculos derivados de 0 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 la pobreza, vinculados a la falta Ao dico de atencio n primaria, de me Fuente: Referencia (18). ficos, prioridades de factores geogra
FIGURA 2.4. Distribucio n de la poblacio n activa y los ingresos laborales por grupo e tnico en Bolivia, 2008
Muertes maternas por 100.000 nacidos vivos

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FIGURA 2.6. Promedio de an os de educacio n, por grupo e tnico y escolaridad del padre, Guatemala, 2000
16 Nivel educativo de los hijos (aos) 14 12 10 8 6 4 2 0 67% 49% 51%
Ninguna

Ladinos Indge na s

meno, que Hermida (23) denomina transmisio n feno intergeneracional de la desigualdad educativa, reproduce la desigualdad educativa entre dos generaciones n del y se ve complicado por las inequidades en razo tnico y el ge nero. grupo e
Acceso a la educacio n

96% 92% 71% 29% 87%

33%

13%

8%
Secunda ri a

4%
Superi or

Lee/es cri be Pri ma ri a Pri ma ri a i ncompl eta

Escolaridad del padre

Fuente: Referencia (23), basado en datos de la encuesta ENCOVI 2000.

, comorbilidades, supervivencia que compiten entre s seguro de enfermedad inadecuado, falta de informa n y conocimiento, modos de vida riesgosos, cio factores a nivel de los proveedores y del sistema, ncer de mama y susceptibilidad percibida al ca creencias y actitudes culturales. La figura 2.6 arroja luz sobre la continua n intergeneracional de la pobreza y de transmisio condiciones sociales desfavorables en las poblaciones genas (23). Se observa que en Guatemala el nivel ind muy relacio os esta educativo previsto para los nin nado con el nivel educativo del padre, es decir, cuanto mayor es el nivel de escolaridad del padre, mero de an os que sus hijos reciben mayor es el nu n. Adema s, en el contexto guatemalteco, instruccio genas esta n en desventaja con respecto os ind los nin n terminados, en comparacio n os de educacio a los an s nin os (ladinos), independientemente con los dema del nivel educativo de sus padres. Los datos de Guatemala indican, por un lado, que el nivel educativo previsto (y las oportunidades os ladinos (mestizos) esta en la vida) para los nin n del firmemente correlacionado con la educacio s padre, es decir, los padres que han recibido ma n pueden esperar que su progenie tambie n la educacio lido para los nin os reciba; sin embargo, esto no es va genas. El nu genas matricula mero de nin os ind ind dos en la escuela disminuye conforme aumenta el mero promedio de an os de escolaridad, lo que nu indica que abandonan los estudios antes. Este
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n de las Ame ricas en su conjunto En 2010, la Regio tena una tasa elevada de acceso universal a la a diferencias de un anza primaria, aunque hab ensen s a otro; mientras que el acceso a la educacio n pa ses, en otros preescolar era universal en algunos pa s, era bajo (alrededor de 30%) y desigual (19). Adema hay diferencias pronunciadas entre las zonas urbanas genas (19). y rurales, y en los grupos ind La figura 2.7 ilustra las condiciones educativas ses de la Regio n de las Ame ricas. La en algunos pa n media en la Regio n es de 93% y tasa de alfabetizacio la media de la perseverancia en la escuela hasta el quinto grado1 es aproximadamente 90%. Las tasas netas de asistencia a la escuela primaria, secundaria y terciaria son 94%, 70% y 25%, respectivamente, lo que destaca la falta de continuidad en la escolaridad a medida que las personas alcanzan su edad productiva. n terciaria entre los pa ses es La brecha en la educacio s del orden de ocho veces superior en los cuartiles ma s bajos del desarrollo humano, altos frente a los ma como puede observarse en la figura 2.8 (24). Hay diferencias pronunciadas con respecto a la n de la escuela secundaria por quintil de finalizacio ingresos, sexo y residencia rural. En lo referente a los s pobre la tasa ingresos, por ejemplo, en el quintil ma n de la escolaridad fue de 23% entre los de finalizacio hombres y de 26% entre las mujeres, y en el quintil s adinerado fue de 81% y 86% para los hombres y ma las mujeres, respectivamente. El desequilibrio se genas, donde revierte en las comunidades rurales ind n es de 22% entre los hombres y la tasa de finalizacio 20% entre las mujeres (19). Los datos probatorios

La perseverancia en la escuela hasta el quinto grado (porcentaje de la cohorte que llega al quinto grado) es la n de nin os inscritos en el primer grado de la proporcio escuela primaria que llegan al quinto grado.

TULO 2 CAPI

N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

FIGURA 2.7. Clasificacio n de pa ses y distribucio n de cuartiles, por tasa de alfabetismo, perseverancia en la n neta en la escuela primaria, secundaria y terciaria, Regio n de las escuela hasta el 5.u grado y matriculacio Ame ricas, 20082010
0
ANT TRT URU ARG COR SUR PAN COL PUR PER JAM ELS NIC HAI

Tasa de alfabetismo (%) 20 40 60 80

100

Perseverancia en la escuela hasta 5. grado (%) 0 20 40 60 80 100


CUB ARG SLU MEX USA VEN BAR BLZ PER BER COL PAR HON ECU GUT NIC

Tasa de matriculacin en la escuela primaria (% neto) 0 20 40 60 80 100


ARU CUB URU BLZ ECU SVG GUT HON BOL GRE TRT VEN NIC BAH SKN ANT DOR TCA

Tasa de matriculacin en la escuela secundaria (% neto) 0 20 40 60 80 100


USA SKN GRE BAH ARG JAM CAY MEX COL BOL URU PAN BER ECU DOR GUT

Tasa de matriculacin en la escuela terciaria (% neto) 0 20 40 60 80 100 120


USA PUR URU CHI ECU PER ARU PAR COR ELS CAY SKN ANT TRT BLZ TCA

Fuente: Referencia (4).

s graves observadas indican que las desigualdades ma en los niveles de educacion por ingresos y por residencia urbana frente a residencia rural dan lugar a mismo, ya a a s un ciclo de pobreza que se perpetu n presentan un que las familias con menos educacio n infantil y de embarazos mayor riesgo de desnutricio entre adolescentes (19, 25). n tambie n determina las oportuniLa educacio dades de empleo, los ingresos familiares y la n en los programas de proteccio n social. participacio s, estos factores influyen mucho en la accesiAdema bilidad a los servicios de salud, de manera que no es n sorprendente que las familias con menos educacio tengan peores resultados de salud. En Bolivia, la tasa os fue 3,1 veces de mortalidad de los menores de 5 an n que os de mujeres sin educacio mayor entre los nin os de mujeres con al menos escolaridad entre los nin secundaria (134,2 frente a 43,6 por 1.000 nacidos odo de 1999 a 2008 (15). vivos) en el per
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Acceso al empleo

rica Latina y el Caribe entran en A medida que Ame odo caracterizado por una bonificacio n un per fica, la econom a y el mercado de trabajo demogra n cambian. El aumento de la poblacio n en tambie os de edad) edad de trabajar (personas de 15 a 64 an ltimos decenios y el aumento de la durante los u n han repercutido sobre la econom a y el urbanizacio n, al igual que lo han mercado de trabajo de la Regio mica de 2008. hecho la globalizacion y la crisis econo an sido fuertes, como Los sectores que siempre hab cola y el manufacturero, han empezado a el agr n y la creacio n de trabajos se ha decaer en la Regio concentrado en el sector de servicios. s recientes indican un aumento de Los datos ma n, las tasas de subempleo y desempleo en la Regio n de la poblacio n en consecuencia de que la proporcio edad de trabajar ha aumentado en medio de la crisis

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

FIGURA 2.8. Clasificacio n de pa ses y distribucio n de cuartiles, por ndice de desarrollo humano, Regio n de las Ame ricas, 2007
ndice de desarrollo humano 0,000 0,100 0,200 0,300 0,400 0,500 0,600 0,700 0,800 0,900 1,000

CAN BAR ANT URU BAH COR PAN TRT DOM BRA PER DOR BLZ JAM ELS GUY GUT HAI

Fuente: Referencia (24).

mica mundial. En estas circunstancias, el sector econo informal ha prosperado y tenido consecuencias importantes para los trabajadores que emplea (4). Las consecuencias son generalizadas, ya que gran n trabaja en el parte de la fuerza laboral de la Regio sector informal, ya sea en negocios informales o mediante arreglos informales con compan as formales. Se calcula que el sector informal emplea 70% s latinoamericano de la fuerza laboral en un pa stico (26). caracter a de un La naturaleza del sector informal var s a otro, pero los datos probatorios indican que, pa s, tiende a emplear al independientemente del pa s necesitado de la poblacio n, incluida una sector ma n de mujeres. Dado que el empleo en gran proporcio el sector informal suele limitar el acceso a beneficios n social o los planes de salud y como la proteccio n, los trabajadores de este sector son ma s jubilacio vulnerables a la pobreza y no tienen acceso a la n de salud. Por otro lado, el empleo en el atencio sector informal puede predisponer a la mala salud, ya que se ha demostrado que la inseguridad laboral tiene efectos negativos sobre la salud (9). Un estudio sobre las condiciones de trabajo y la xico, realizado con ayuda de las salud mental en Me
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encuestas longitudinales sobre la vida familiar en xico (MxFLS), ofrece un buen ejemplo. Al Me analizarse la movilidad laboral y la constante n con cambios inseguridad en el empleo en relacio que en las medidas de salud mental (27), se encontro las transiciones dentro y fuera del empleo parecen relacionarse con el bienestar de salud mental: los s trabajadores con salarios bajos que experimentan ma inseguridad en el empleo presentan mas sntomas relacionados con la salud mental, entre ellos, insomnio y ansiedad (27). a actual, determinados grupos En la econom n ma s desfavorecidos que otros. Un ana lisis en esta que se compara el trabajo remunerado con el no remunerado indica que la jornada laboral de las s larga que la de los hombres; en mujeres es ma Ecuador, las mujeres trabajan un promedio de 77 horas a la semana, mientras los hombres trabajan 62 xico, las mujeres trabajan 59 horas a la horas; en Me semana y los hombres tan solo 48 horas (28). En n, la carga de la atencio n domiciliaria toda la Regio sigue recayendo en las mujeres, lo que limita sticamente su capacidad para participar en la dra a; adema s, la tasa de desempleo urbana es econom ticamente ma s elevada entre las mujeres. Los sistema datos tambien demuestran que las mujeres en los n especialmente quintiles de ingresos inferiores esta desfavorecidas, ya que a menudo no pueden costear ayuda externa para asistencia domiciliaria. Por otra parte, las mujeres siguen predominando, en com n con los hombres, en los empleos de los paracio cola, el sectores de baja productividad como el agr industrial, de transporte y comercio, lo que limita su s elevados y aumenta acceso a trabajos de ingresos ma la diferencia de ingresos que ya existe entre los sexos. La creciente brecha de ingresos que se viene ltimos 30 an os ilustra las formando durante los u inequidades en todo el gradiente social, no solo entre ses de la Regio n, la los extremos. En varios pa pobreza persiste en muchos quintiles. En Nicaragua, n por ejemplo, se calcula que 42,5% de la poblacio a con menos de US$ 2,5 por d a en 2009, y en el viv s de Honduras, 39,4% de la poblacio n viv a vecino pa con esa cantidad (29). n, el nivel educativo desemEn toda la Regio n importante en la determinacio n de a una funcio pen

TULO 2 CAPI

N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

los ingresos laborales y la seguridad del empleo. Las s de 12 an os de escolaridad, a personas con ma menudo procedentes de los hogares en los quintiles superiores, siguen teniendo sueldos considerable como mente mayores que otros trabajadores, as s, los datos mayor seguridad del empleo. Adema indican que la disparidad entre los trabajadores con n (9 a 12 an os de un nivel intermedio de educacio nimo (menos escolaridad) y aquellos con un nivel m os de escolaridad) es cada vez menor. Pero si de 8 an cerrando, el bien la brecha entre estos grupos se esta lisis indica que esto no se debe a un aumento del ana salario de los trabajadores menos calificados, sino a n del salario de aquellos con niveles una reduccio n. La ampliacio n de los intermedios de educacio n en la Regio n ha esfuerzos en materia de educacio n mayor de dado lugar a que una proporcio n intertrabajadores alcance un nivel de educacio medio, lo que a su vez ha originado una mayor competencia por los empleos que exigen aptitudes de nivel intermedio.
Determinantes intermedios

gicos: nutricio n, N Factores conductuales y biolo sica, consumo de tabaco, drogas y actividad f gicos tambie n incluyen alcohol; los factores biolo ticos. los factores gene N Cohesion social: la existencia de confianza mutua y respeto entre los diversos grupos y sectores de la sociedad; contribuye a la manera en que las personas valoran su salud (30). n y vulnerabilidad a los N Sistema de salud: exposicio factores de riesgo, acceso a los servicios y programas de salud para mediar las consecuencias de las enfermedades para la vida de las personas (14).

LAS TRES MEGATENDENCIAS EN LA N DE LAS AME RICAS REGIO

n de las Ame ricas se distinguen tres En la Regio n demogra fica megatendencias, a saber: una transicio n creciente de jo venes caracterizada por una proporcio n y un y personas mayores, una mayor migracio crecimiento urbano rapido.

Los determinantes estructurales operan mediante los determinantes intermedios de la salud para producir resultados de salud. Los determinantes intermedios n social y n la estratificacio se distribuyen segu n determinan las diferencias en cuanto a la exposicio y la vulnerabilidad a las condiciones perjudiciales para la salud. as de determinantes Las principales categor intermedios de la salud son las circunstancias materiales, las circunstancias psicosociales, los factores gicos, la cohesio n social y el conductuales y biolo n se proporciopropio sistema de salud. A continuacio as: nan ejemplos de cada una de estas categor N Circunstancias materiales: calidad de la vivienda y del vecindario, posibilidades de consumo (medios financieros para adquirir alimentos salusico de dables, ropa apropiada, etc.) y el entorno f trabajo. N Circunstancias psicosociales: factores psicoso n, circunstancias de vida y ciales de tensio relaciones estresantes, apoyo y redes sociales.
22

LA

N DEMOGRA FICA Y EL GRADIENTE TRANSICIO

SOCIAL

n del aumento de la esperanza de vida La combinacio n de la tasa de fecundidad han y la disminucio n cambiado de forma extraordinaria la composicio fica de la Regio n desde la de cada de 1950. demogra n de Ame rica Latina y Entre 1950 y 2000, la poblacio tres veces, pasando de 175 el Caribe aumento s de 515 millones. Se preve que entre millones a ma 1950 y 2050 la esperanza de vida aumente 56% en rica Latina y el Caribe y 21% en Ame rica del Ame que una persona Norte (7); en otras palabras, se preve rica Latina y el Caribe viva nacida en 2050 en Ame s que una nacida en 1950, y que una os ma 29 an rica del Norte viva 15 an os nacida en 2050 en Ame s que una nacida en 1950 (31). ma n dra stica de la tasa de fecundiLa disminucio dad en la Region, combinada con el envejecimiento n, hacen que Ame rica Latina y el de la poblacio n en desarrollo con la menor tasa Caribe sea la regio de crecimiento previsto para 2050 (32). La tasa total

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

n es de alrededor de 2,3 de fecundidad en la Regio que disminuya a cerca os por mujer (32) y se preve nin os por mujer para 2030 (33). Aunque las de 1,9 nin tasas de fecundidad siguen siendo mayor en los n a la niveles inferiores de ingresos, la contribucio n total es evidente en los terciles ma s poblacio n de la tasa de elevados. Sin embargo, la disminucio nea en la Regio n y fluctu a fecundidad no es homoge os por mujer. entre 1,3 y casi 4 nin n de la poblacio n y su composiLa distribucio n por edades son determinantes cruciales de los cio micos y relacionados con la servicios sociales, econo salud (34), como se ilustra en la figura 2.9. n demogra La figura 2.9 muestra una situacio fica distintiva para cada uno de los tres grupos de n en el gradiente ingresos; cuanto menor es la posicio de ingresos, mayor es el retraso de la sociedad con n demogra fica (4, 35). Aunque respecto a la transicio n de 1980 a 2010 hubo avances en la transicio demografica de las tres situaciones, las desigualdades pues, en lo que se refiere a la persisten. As n de los ingresos, la mayor diferencia distribucio en la distribucio n por edades. En observada esta s pobre de la Regio n 2010, por ejemplo, el tercil ma ricas tiene la misma forma que el de los de las Ame ses de ingresos medianos 30 an os antes, lo que pa fica ha n demogra indica que si bien la transicio avanzado de forma importante desde el decenio de n de los ingresos en el caso del 1980, la distribucio s pobre no ha cambiado en el mismo grado tercil ma s adinerados; esto que la de los terciles medios y ma n tienen que ponerse al significa que los pobres au a en cuanto a ingresos. d

n actual de 15 a 24 an os de edad de La poblacio rica Latina y el Caribe, que suma aproximadaAme a mente 205 millones de personas, nunca antes hab fico sido tan numerosa (35). Este dividendo demogra a ser un recurso real para la Regio n en te rminos podr micos, siempre y cuando se cumplan las econo venes en materia de educacio n, exigencias de los jo servicios de salud, empleo y otros determinantes sociales. n de personas mayores La creciente poblacio n es una tendencia importante en la Regio n, y, tambie junto con la tasa de fecundidad decreciente, tiene n econo mica, social y consecuencias para la situacio n. Aunque las sanitaria de los habitantes de la Regio personas viven mas tiempo que nunca, no necesa cada vez ma s riamente viven mejor. La vejez esta nicas y las dislastrada por las enfermedades cro capacidades, que a su vez se traducen generalmente n de salud y de largo en mayores costos de atencio plazo, y aumentan la carga de las familias que cuidan de sus familiares mayores. La falta de sistemas de ses latinoamericanos y pensiones fiables en los pa os contribuye al porcentaje de ancianos que cariben s, las diferencias son viven en la pobreza. Una vez ma n. patentes en la Regio Como se observa en la figura 2.10, el gradiente n social, definido por los terciles de ingresos, tambie reproduce un gradiente en el ndice de envejeci s de 65 an n de ma os miento (porcentaje de la poblacio n de con respecto al porcentaje de la poblacio os) (4, 35). Cuanto mayor es el menores de 15 an s avanzado es el proceso de gradiente social, ma n, lo que a su vez envejecimiento en la poblacio

FIGURA 2.9. Estructura de la poblacio n por edad y sexo, por terciles de ingresos, Regio n de las Ame ricas, 1980 y 2010
Tercil ms pobre 80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Hombres Mujeres Grupo de edad (aos) 80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Hombres Tercil medio Mujeres Grupo de edad (aos) 80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Hombres Tercil ms adinerado Mujeres

Grupo de edad (aos)

0 2 Porcentaje 1980 2010

0 2 Porcentaje 1980 2010

0 2 Porcentaje 1980 2010

Fuente: Referencia (4, 35).

$
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TULO 2 CAPI

N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

FIGURA 2.10. Poblacio n mayor de 65 an os como porcentaje de la poblacio n menor de 15 an os ( ndice de envejecimiento), por tercil de ingresos, Regio n de las Ame ricas, 1980 y 2010
1980 2010

60 ndice de envejecimiento
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres

60 50 40 30 20 10 0
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Tercil medio Hombres Mujeres Tercil ms pobre Tercil medio Tercil ms adinerado Tercil ms pobre Tercil ms adinerado

ndice de envejecimiento

50 40 30 20 10 0

Fuente: Referencia (4, 35).

que la aumenta la dependencia. En 2010, se calculo n de dependencia total (dependencia econo mica razo os y de las mayores de las personas menores de 15 an rica Latina y el os) era de 53,3 en Ame de 64 an rica del Norte; se preve que Caribe, y de 49,0 en Ame en 2050 aumente a 57,0 y 67,1, respectivamente (35). n hab a dos En otras palabras, en toda la Regio micamente activas por persona personas econo micamente inactiva en 2010, y se preve que econo n sea de 1,5 a 1. para 2050 la proporcio alar que las tasas de depenVale la pena sen s elevadas en la Regio n se observan en los dencia ma n se escalones inferiores de la escala social, segu ase la figura 2.11). define por el nivel de ingresos (ve n En la figura 2.11 se aprecia que, si bien la proporcio n que esta envejeciendo es mayor en los de la poblacio ses ma s ricos de la Regio n, la mayor tasa de pa ses ma s pobres puede deberse dependencia de los pa s de la edad (35). Esto significa a otros factores adema mica es ma s elevada entre las que la carga econo s bajos y los datos personas con los ingresos ma apuntan a que esto puede perpetuar el ciclo de la pobreza. Las tendencias en la tasa de dependencia de los ancianos (un componente de la tasa de dependencia n son dignas de mencio n. En 2010, en total) tambie rica Latina y el Caribe hab a 9,4 personas en Ame micamente activa por persona de 65 an os edad econo s, y se preve que en 2050 esta proporcio n caera a o ma
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micamente activa por 3,3 personas en edad econo s; los datos correspondientes os o ma persona de 65 an rica del Norte son 5,1 y 2,8, respectivamente. a Ame Estos datos indican que los adultos mayores pueden s vulnerables en lo que se refiere a la atencio n ser ma si no se adoptan medidas sociales.

CRECIMIENTO

URBANO

El siglo XXI se ha caracterizado por el aumento del mero de megaciudades, que ha dado lugar a una nu nueva tendencia, el crecimiento de megarregiones.

FIGURA 2.11. Efecto de los ingresos sobre la tasa de dependencia, Regio n de las Ame ricas, 2010
90 GUT 80 Tasa de dependencia (por 100)

70

HON BOL NIC GUY SUR BRA CHI CUB COR SKN TRT CAN ELS DOR URU USA

60

50

40

30 0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 Ingresos ($PPP)a

Fuente: Referencia (35).


a

$PPP: do lares de paridad de poder adquisitivo.

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

FIGURA 2.12. Proporcio n de poblacio n urbana, pa ses de la Regio n de las Ame ricas, 2011
Poblacin urbana (%) 0 Isla s Ca im n Be r muda Anguila Pue r t o Ric o Gua da lupe Islas Turcas y Caicos Ve ne z ue la Antillas Neerlandesas Ur ugua y Ar ge nt ina Chile Ma r t inic a Br a sil Ba ha ma s Est a do s Unido s de Am r ic a Ca na d M x ic o Pe r Gua y a na Fr a nc e sa Pa na m Co lo mbia Cuba Sur ina me Re p blic a Do minic a na Ec ua do r Do minic a Bo liv ia Co st a Ric a El Sa lv a do r Pa r a gua y Nic a r a gua Ha it Be lic e Ho ndur a s J a ma ic a Gua t e ma la Sa n Vic e nt e y la s Gr a na dina s Ar uba Ba r ba do s Gr a na da Sa int Kit t s y Ne v is Ant igua y Ba r buda Guy a na Sa nt a Luc a Mo nt se r r a t Tr inida d y Ta ba go 20 40 60 80 100

Fuente: Referencia (36).

rica Latina y el Caribe ya es la regio n ma s Ame urbanizada del mundo: 77% de sus habitantes residen ase la figura 2.12) y se preve en las zonas urbanas (ve ximos que este porcentaje siga aumentando en los pro os. Las Naciones Unidas pronostican que para an s grandes del 2025, nueve de las 30 ciudades ma n en Ame rica: Bogota , Buenos Aires, mundo estara ngeles, Ciudad de Me xico, la Chicago, Lima, Los A o de Janeiro o Paulo y R ciudad de Nueva York, Sa (36). De las nueve megaciudades mencionadas, seis n en los pa ses clasificados como en desarrollo, estara xico y Peru . a saber: Argentina, Brasil, Colombia, Me s, que el Los datos probatorios indican, cada vez ma aumento de los centros urbanos conlleva un aumento de las inequidades. Por ejemplo, las principales ciudades de los Estados Unidos, como Atlanta, Washington, D.C. y Nueva York, presentan los s elevados de desigualdad en el pa s, grados ma n, Nairobi y Santiago. similares a los de Abidja s, hay diferencias dentro de la Regio n: en Adema s de 50% de la ma Belice, Guatemala y Peru n urbana vive en barrios pobres, mientras poblacio n es menor de 10% en Barbados, Chile, esa proporcio Guyana y Uruguay (37).
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n cabe sen alar que la mortalidad infantil Tambie a de 6,5% en una zona central de la zona var metropolitana de Buenos Aires a 16% en otras zonas. , hay inequidades dentro de las propias ciudades, As s en Bolivia, donde n ma lo que queda demostrado au os que residen en las ciudades y los 93% de los nin n matriculados en la escuela os esta pueblos pequen n con 68% en la capital y primaria, en comparacio otras ciudades grandes, y 72% en las zonas rurales (37). A pesar de que el crecimiento urbano siempre n econo mica y se ha considerado signo de expansio s con lo que ha prosperidad, cada vez se asocia ma n urbana. Este venido a conocerse como penalizacio concepto considera las notables inequidades en materia de salud que aquejan a los residentes de los n con barrios pobres de las ciudades, en comparacio las personas que viven en otros barrios urbanos e incluso en las zonas rurales (38). Dado que en los centros urbanos se concentran s los recursos, su crecimiento sin duda brinda ma n social y pol tica, as oportunidades de participacio como acceso a los medios de comunicacion, a la n, a la tecnolog a y al empleo. Las zonas informacio n aumentan el acceso del personal urbanas tambie n destinatarios y sanitario a los grupos de poblacio proporcionan a los residentes mayor disponibilidad n, de servicios de agua potable, saneamiento, educacio establecimientos de salud y transporte (39). La n de la poblacio n y los recursos en las concentracio n promueve la equidad de zonas urbanas tambie nero, al ofrecer a las mujeres mayores oportunige dades de incorporarse a la fuerza laboral y a las redes de apoyo social (39). Comparadas con las zonas n ofrecen a las mujeres rurales, las ciudades tambie s opciones mejores establecimientos educativos y ma diversas de trabajo, que pueden ayudarles a romper el n intergeneracional de la ciclo de la transmisio pobreza. n no planificada No obstante, la urbanizacio n puede exacerbar las desigualdades sociales al tambie n exponer a los residentes a una mayor contaminacio sicos. El del aire y a una escasez de los servicios ba desarrollo urbano incontrolado tambien puede n de entornos que no son aumentar la propagacio propicios para la salud y que pueden llevar a un modo n de reg menes de vida sedentario y a la adopcio

TULO 2 CAPI

N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

alimentarios malos para la salud, que son riesgos conocidos para las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y otras enfermedades no transmisibles que afectan de manera excesiva a los residentes pobres y a n de las los ancianos de las ciudades (40). En la Regio ricas, las enfermedades cro nicas no transmisibles Ame os de vida ajustados en representan 74% de los an n de la discapacidad que se pierden en los funcio claramente en centros urbanos; y la obesidad esta os este aumento no tiene aumento y entre los nin precedentes (40). n un informe del Programa de las Segu Naciones Unidas para los Asentamientos Humanos (37), la incidencia relativa de la pobreza urbana en la n disminuyo de 41% en 1990 a 29% en 2007, Regio mero absoluto de pobres en las ciudades pero el nu de 122 millones a 127 millones durante el aumento odo, un aumento asociado al crecimiento mismo per meno se explica, por un lado, por la urbano. Este feno incidencia elevada de la pobreza en el campo, que ha n rural a migrar a las zonas incitado a la poblacio urbanas; y, por el otro, por el avance de la n, que ha quitado a algunas ciudades y globalizacio ses la capacidad de competir eficazmente y pa n de los mantener niveles adecuados de remuneracio empleos urbanos que vayan a la par del crecimiento n. de la poblacio

N MIGRACIO

n esta n cambiando el perfil Los patrones de migracio gico de los habitantes de la Regio n y los epidemiolo cambios de las poblaciones rurales a urbanas son una s importantes. Se de las tendencias migratorias ma que Costa Rica, El Salvador, Hait , Honduras, preve y Paraguay tendra n el mayor crecimiento de Panama n urbana entre 1990 y 2030 (36). poblacio n puede perturbar los sistemas La migracio de apoyo social y conducir a aislamiento social, n de proteccio n social, ausencia o disminucio n social y empleo, y desempen o cambios de posicio laboral deficiente. Los migrantes suelen afrontar dificultades particulares de salud y son vulnerables a sica y mental. A pesar diversos riesgos de salud f de ello, se sabe poco de sus necesidades particulares
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n entre los en materia de salud, la comunicacio n sanitaria y los migrantes proveedores de atencio sigue siendo insuficiente y los sistemas de salud n preparados para atender adecuadamente a no esta n. Esta situacio n se agrava este grupo de poblacio por las dificultades que los migrantes afrontan para comprender sus derechos humanos y obtener acceso a los servicios de salud y otros servicios sicos, y por el hecho de que son relegados a ba trabajos mal pagados y a menudo peligrosos; los s graves afectan a los migrantes problemas ma ctimas de la trata de indocumentados, a las v personas y a los solicitantes de asilo. Esta falta de conocimiento se atribuye principalmente a la escasez de datos (41). rica Latina y el Caribe Desde 1990, Ame n han experimentado un aumento constante tambie n; entre mero de personas que se van de la regio del nu mero neto de migrantes 2005 y 2010, el nu (inmigrantes menos emigrantes) fue negativo ses tienen un (5.232.729) (42). Aunque no todos pa a de mero neto negativo de migrantes, la mayor nu ses latinoamericanos y cariben os notificaron los pa ses que notificaron cifras negativas. De los nueve pa os (Aruba, Antillas cifras positivas, cinco eran cariben Neerlandesas, Bahamas, Barbados y Guayana Francesa) y solo cuatro estaban fuera de esta n (Costa Rica, Chile, Panama y subregio Venezuela) (43). En la medida en que puedan hacerse generali n disponible en todos los zaciones con la informacio ses y grupos migrantes, los migrantes parecen ser pa s vulnerables a las enfermedades transmisibles, a ma las enfermedades ocupacionales y a una mala salud mental. La vulnerabilidad se debe, en parte, a condiciones de vida desfavorables, empleo precario y al trauma que puede estar asociado a diversas causas n. de la migracio Un estudio reciente realizado por la Facultad de Medicina de la Universidad de California en a de Davis y el Instituto Nacional de Psiquiatr xico (44) revelo que es mucho ma s probable que Me los mexicanos que migran a los Estados Unidos n y experimenten episodios importantes de depresio ansiedad que los que no migran. El estudio a los migrantes con familiares de la misma comparo

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

xico y determino edad que permanecieron en Me odo posterior inmediato a su que durante el per llegada a los Estados Unidos, la probabilidad de que padecieran un primer episodio de trastorno depren sivo o de ansiedad era casi dos veces mayor (razo de probabilidades de 1,8) que la de sus familiares que no migraban. Resulta interesante constatar que casi exclusivamente a los el riesgo elevado afecto s jo venes (18 a 25 an os dos grupos de migrantes ma os en el momento del estudio). El y 26 a 35 an mayor riesgo fue experimentado por los migrantes s jo venes, que ten an de 18 a 25 an os de edad en ma el momento del estudio: la probabilidad de que n trastorno depresivo fue de 4,4 padecieran algu (casi cuatro veces mayor que la de quienes no n con 1,2 para toda la migraron), en comparacio muestra. En este grupo de edad, la probabilidad de experimentar un trastorno de ansiedad entre los migrantes fue de 3,4 (casi tres veces y media mayor n que la de quienes no migraron), en comparacio con 1,8 para toda la muestra. Es probable que los migrantes experimenten una amplia gama de s problemas mentales que se agravan por el estre n de sus derechos adicional que supone la privacio ticos, sociales y econo micos (44). pol

LA

ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y LOS N EPIDEMIOLO GICA GRADIENTES DE LA TRANSICIO

EL GRADIENTE SOCIAL EN LA SALUD DE RICAS LAS AME

En general, las tasas de mortalidad para todas las n. causas se distribuyen socialmente en la Regio Desde hace mucho tiempo se sabe que hay una a de los datos diferencia entre los sexos en la mayor de mortalidad y esperanza de vida. En la figura 2.13 n de se aprecia una tendencia clara en la distribucio ses las tasas generales de mortalidad en los pa estratificados por cuartiles de ndice de desarrollo humano; la brecha general entre los cuartiles de los extremos es de 1,9 por 1.000 habitantes (7, 24). Asimismo, se destaca la homogeneidad de los dos cuartiles inferiores. Uno de los mejores indicadores disponibles actualmente para abordar la salud y el bienestar en la sociedad es la esperanza de vida al nacer. Casi todos ses cuentan con estos datos demogra ficos los pa sicos y de mortalidad para calcular el nu mero de ba rmino medio, que os que se puede esperar, por te an n nacido viva. Este indicador puede explorarun recie se con distintas variables para revelar el gradiente social. En la figura 2.14, por ejemplo, se observa el n del acceso al agua. En los gradiente social en funcio ses de la Regio n donde la posicio n social es pa avanzada en lo que respecta al acceso al agua, la ses esperanza de vida al nacer es mayor que en los pa de posiciones sociales inferiores.

n se examinan las pruebas sistema ticas En esta seccio n social de las desigualdades de de la estratificacio ses de la Regio n. Se salud entre y dentro de los pa examinan las cuestiones relacionadas con el gradiente social en la salud en cuanto a la esperanza de vida y las desigualdades e inequidades en materia de salud que aumentan el riesgo de morir de enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles y lesiones. Asimismo, se describen las desigualdades de salud a lo largo del gradiente social en lo referente a morbilidad (incidencia y carga de las enfermedades) n sanitaria. Se y acceso a los servicios de atencio presentan, en la medida en que la disponibilidad de datos lo permite, pruebas de las desigualdades y las inequidades en materia de salud entre y dentro de los ses. pa

FIGURA 2.13. Gradientes sociales del riesgo absoluto de muerte, definidos segu n los cuartiles de desarrollo humano y el ge nero, Regio n de las Ame ricas, 20072009
Mortalidad, todas las causas (tasa por 1,000 habitantes) 10 8,8 7,5 6,3 5,9 5,0 8,7 7,2 7,0 6,4 6,0 4,9 5,6 Mujeres Hombres 8 6 4 2 0 Primero (ms bajo) Segundo Tercero Cuartil de desarrollo humano Cuarto (ms alto)

Fuente: Referencia (7 y 24).

$
27

TULO 2 CAPI

N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

FIGURA 2.14. Desigualdades en la esperanza de vida al nacer a lo largo del gradiente social, definidas por el acceso al agua potable, Regio n de las Ame ricas, 20082010
85 CAN 80 Esperanza de vida al nacer (aos) PAN NIC PER COL HON 70 BOL 65 HAI 60 Pendiente del ndice de inequidad (log) = 2,23 55 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Posicin social relativa definida por el acceso a agua potable SUR MEX ARG BRA GRE BLZ CUB CHI COR USA URU SKN BAR

75

JAM GUT GUY TRT

Fuente: Referencia (7).

n entre la La figura 2.15 muestra la relacio n econo mica transveresperanza de vida y la situacio n lo determinado por los ingresos ajustados sal, segu por paridad del poder adquisitivo ($PPP) en cuatro odo comprendido entre 1980 y momentos del per n de las Ame ricas. Se observa que 2008 en la Regio n el taman o una vez que los ingresos ponderados segu

FIGURA 2.15. Curvas de Preston de la esperanza de vida al nacer, pa ses de la Regio n de las Ame ricas, 19802008
85

80

Esperanza de vida al nacer (aos)

75

ses mejoran, la esperanza de vida aumenta. de los pa Con el transcurso del tiempo, los ingresos aumentan y las muertes prematuras disminuyen; la forma, la n y la tendencia de la esperanza de vida distribucio tambien cambian a lo largo del gradiente de ingresos, n y la desigualdad en la esperanza de vida en funcio n disminuye. En 1980 del nivel de ingresos tambie a una brecha de 18 an os (74 frente a 56) entre los hab pases de los extremos del gradiente de ingresos; esta os en 2008 (80 frente a 69). brecha se redujo a 11 an n de cambios demogra ficos, La combinacio aumento de la supervivencia y cambios en los contextos social, conductual y ambiental impulsa la n epidemiolo gica. En la figura 2.16 se transicio n epidemiolo gica muestran los cambios en la transicio por terciles de ingresos (4, 45). El aumento de 8% en la tasa proporcional de mortalidad por enfermedades ses del tercil superior de no transmisibles en los pa ingresos es la mayor diferencia que se observa; los ses de ingresos medianos y bajos aumentos en los pa fueron de 5,4 y 6,1, respectivamente. Cuando se consideran las tasas de mortalidad ajustadas por edad, causa y cuartiles de ndice de ses de la Regio n se desarrollo humano, los pa distribuyen de otra manera. Como se observa en la figura 2.17, la diferencia entre las tasas de mortalidad s bajos y ma s elevados de los cuartiles de ingresos ma es de 2,78 para las enfermedades transmisibles, 0,8 para las neoplasias, 0,73 para las enfermedades cerebrovasculares, 3,3 para la diabetes sacarina y 2,1 para todas las lesiones. El caso de las enfermedades cerebrovasculares y la diabetes puede denotar pro n adecuada (24, 45). blemas de acceso a atencio

70

65

ENFERMEDADES

TRANSMISIBLES

60

55 Log. (1980) Log. (1990) Log. (2000) Log. (2008) 0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000

50

45 Ingreso per cpita ($PPP)

Fuente: Referencia (4, 35).

La tuberculosis es una causa importante de morbi rica Latina y el Caribe, y lidad y mortalidad en Ame mico para la Regio n representa un gran costo econo (46). Las personas que viven en la pobreza y las n y la afectadas por el hacinamiento, la desnutricio inadecuada ventilacion son mas susceptibles de n tienen mayores contraer tuberculosis y tambie probabilidades de carecer de acceso a los servicios stico y tratamiento. de diagno

$
28

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

FIGURA 2.16. Transicio n epidemiolo gica por terciles de ingresos expresada como la mortalidad proporcional de la carga de los grupos de enfermedades, Regio n de las Ame ricas, 1980 y 2008
% 100 16,5 80 60 40 20 0 1980
Transm isibles N o transm isibles

Tercil ms pobre 15,6

% 100 14,7 80

Tercil medio 14,0

% 100 80 60 70,1 40 20

Tercil ms adinerado 9,4 8,0

53,3

59,4

60 40

64,7

76,6

84,2

30,2

24,9 2008
Traum atism o s

20 20,6 0 1980
Transm isibles N o transm isibles

15,8 0 2008
Traum atism o s

14,0 1980
Transm isibles N o transm isibles

7,8 2008
Traum atism o s

Fuente: Referencia (4, 45).

FIGURA 2.17. Gradientes sociales en los riesgos de muerte por causas espec ficas, segu n lo definido por los cuartiles de desarrollo humano y el ge nero, Regio n de las Ame ricas, 20072009
Enfermedades transmisibles Tasa de mortalidad por 100.000 120 100 80 60 40 20 0 Primero (ms bajo) Segundo Tercero Cuartil de desarrollo humano Cardiopata isqumica Tasa de mortalidad por 100.000 101,4 100 80 60 40 20 0 Primero (ms bajo) Segundo Tercero Cuartil de desarrollo humano Diabetes sacarina Tasa de mortalidad por 100.000 Tasa de mortalidad por 100.000 100 80 60 40 20 0 Primero (ms bajo) Segundo Tercero Cuartil de desarrollo humano Cuarto (ms alto) 59,5 52,2 44,4 34,6 73,7 73,2 73,4 Mujeres Hombres 200 150 100 50 0 37,1 106,4 86,4 65,5 31,0 23,7 28,5 50,8 73,7 179,3 143,6 109,0 Mujeres Hombres Cuarto (ms alto) Mujeres Hombres 68,3 54,0 60,8 83,7 55,2 68,3 63,1 92,1 76,8 68,8 83,7 Tasa de mortalidad por 100.000 120 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Primero (ms bajo) Segundo Tercero Cuartil de desarrollo humano Causas externas Cuarto (ms alto) 45,0 45,6 45,3 57,6 66,5 61,6 38,8 40,1 39,4 Mujeres Hombres Cuarto (ms alto) 33,3 85,5 110,2 97,1 66,7 90,5 78,1 47,3 40,1 29,6 37,4 33,3 Mujeres Hombres
Tasa de mortalidad por 100.000

Neoplasias malignas 200 150 100 50 0 Primero (ms bajo) Segundo Tercero Cuartil de desarrollo humano Enfermedad cerebrovascular Cuarto (ms alto) Mujeres Hombres 103,8 103,6 102,7 110,8 153,0 137,8 122,7 80,3 90,0 84,2 113,9 130,8

32,8

30,8 32,0

30,5 32,6 14,4 17,8 15,9

Primero (ms bajo)

Segundo Tercero Cuartil de desarrollo humano

Cuarto (ms alto)

Fuente: Referencia (24, 45).

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29

TULO 2 CAPI

N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

n de las Ame ricas, como en la En la Regio mayor parte del mundo, la tuberculosis se diagnostica s frecuentemente en los hombres (62% de los ma n de hombres afectados por mujer casos); la proporcio a considerablemente en toda la es de 1,6, pero var n, de ma s de 3 en Trinidad y Tabago a poco Regio s de 1 en Hait (46). Por otro lado, mientras que ma a de los pacientes con tuberculosis la mayor en Peru multirresistente son hombres (1,53 hombres por mujer) (47), los estudios realizados en otras regiones n de la del mundo indican que la tasa de conversio tuberculosis ordinaria a la tuberculosis multirresistente es igual entre las mujeres y los hombres, o bien, mayor entre las mujeres (48, 49, 50). Estas variaciones indican que las diferencias entre los n con la infeccio n hombres y las mujeres en relacio ces en las normas sociales y tuberculosa tienen sus ra las condiciones estructurales orientadas por el nero. Adema s, los pocos datos probatorios disge n por ponibles indican que la tasa de infeccio genas tuberculosis es mayor en las comunidades ind n y la estigmatizacio n limitan y que la discriminacio el acceso de sus miembros a los servicios de n de esta enfermedad. tratamiento y atencio

La figura 2.18 muestra un gradiente claro en n la tasa de incidencia de la tuberculosis en la Regio ricas por cuartiles de desarrollo humano; de las Ame s elevada es la posicio n de una poblacio n cuanto ma dada a lo largo del gradiente social regional, menor es el riesgo de que aparezca un nuevo caso de tuberculosis. El grado de desigualdad en el riesgo de contraer tuberculosis en todo el gradiente social n, segu n lo definido por el desarrollo de la Regio ndice de concentracio n en humano, es enorme ( salud 5 20,44). Como indica la curva de n (gra fico de la parte derecha de la concentracio figura 2.18), en el 20% inferior (lado izquierdo del s de la mitad de eje de las x) recae la carga de ma n, todos los casos nuevos de tuberculosis en la Regio s alto (o sea, el quintil mientras que en el 20% ma s que tiene el desarrollo humano ma s del pa elevado) solo recae 5% de los casos de tuberculosis. De hecho, se observa que al menos 30% de todos n esta n los casos de tuberculosis en la Regio s bajo (es decir, 10%) concentrados en el decil ma del desarrollo humano. Estos datos indican que la n de las Ame ricas es una tuberculosis en la Regio enfermedad de la pobreza, la exclusion social y la

FIGURA 2.18. Gradiente social y desigualdad en la distribucio n de los casos nuevos de tuberculosis, segu n el desarrollo humano, Regio n de las Ame ricas, 2009
Equidad perfecta Distribucin observada Mejor ajuste por Lorenz

Tasa de incidencia de tuberculosis (por 100.000 hab.)

60

57,5

1,0 0,9 44,5 Casos nuevos de tuberculosis (cumm)

50

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 ndice de concentracin de salud = 0.44

40

30 18,5

20

10

6,3

0 Pri mero (m s ba jo) Segundo Tercero Cua rto (m s a l to)

0,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Cuartil de desarrollo humano Gradiente de poblacin segn el ndice de desarrollo humano (cumm)

Fuente: Referencia (7, 24).

$
30

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

falta de oportunidades para el desarrollo humano, que son las causas de las causas.

ENFERMEDADES

NO TRANSMISIBLES

Las enfermedades no transmisibles (ENT) como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el ncer y las enfermedades respiratorias cro nicas ca son la causa de una carga de morbilidad considerable n de las Ame ricas y de unos 3,9 millones en la Regio o. Representan 76% de las de defunciones al an n total de la Regio n y 29% defunciones en la poblacio de las defunciones entre los hombres y las mujeres s, las ENT os (45). Adema menores de 70 an os de vida ajustados en representan 74% de los an n de la discapacidad. funcio an, la mortaSi las tendencias actuales continu a aumentar considerablemente lidad por ENT podr n, pese a que muchas de ellas pueden en la Regio prevenirse en gran medida y ser tratadas. Por otra parte, la carga de las enfermedades no transmisibles no afecta a todos los grupos sociales de la misma manera; tradicionalmente se han asociado a la riqueza, pero los datos actuales indican que el riesgo de padecerlas en realidad es mayor entre las personas micos bajos. Por ejemplo, los de niveles socioecono lculos indican que casi 30% de las defunciones ca prematuras debidas a las enfermedades cardiovascu s pobre de la lares tienen lugar en el 20% ma n de la Regio n, en tanto que solo 13% se poblacio s adinerado (7). Los pobres presentan en el 20% ma pueden tener menos recursos para hacer cambios de como menor acceso a servicios de modo de vida, as n y salud de calidad, incluidos servicios de prevencio stico, tratamiento y medicamentos esenciales. diagno n puede variar La carga de morbilidad tambie nero o el origen e tnico, debido a la n el ge segu exposicion diferencial a los factores de riesgo (como n del aire u consumo de tabaco, contaminacio sica) o a oportunidades para realizar actividad f experiencias diferenciales con los servicios de salud. Lo anterior queda demostrado por el hecho de que n de las Ame ricas 15% ma s de hombres en la Regio que de mujeres mueren prematuramente por ENT s a las mujeres porque a n ma (45). Esto afecta au
31

menudo tienen que cuidar de las personas con ENT, n a generalmente sin recibir ninguna remuneracio cambio, mientras que ellas mismas pueden padecer este tipo de enfermedades. Un estudio reciente xico y Uruguay para realizado en Ecuador, Me determinar el tiempo que las mujeres y los hombres invierten en trabajos renumerados y no remunerados que los hombres dedican entre 22% y 28% de revelo su tiempo a trabajos no remunerados, a diferencia de las mujeres, que invierten entre 47% y 77%. Los hombres dedican de 72% a 78% de su jornada laboral n con 23% a a trabajos remunerados, en comparacio 53% en el caso de las mujeres. sica es fundamental para conLa actividad f servar la salud y prevenir las ENT. Desde siempre, ses de ingresos bajos ha tendido a ser mayor en los pa n, en parte debido a que en esos pa ses el de la Regio trabajo y el transporte exigen un mayor grado de n amenaza con actividad; sin embargo, la urbanizacio pidamente esa tendencia. Muchas ciudades revertir ra n adaptadas a los peatones, lo que aumenta la no esta dependencia de los residentes urbanos en el trans n de un sector porte motorizado. La transicio predominantemente agropecuario a un sector de n conduce a grados inferiores de servicios tambie ltimo, la actividad en el trabajo (51). Y por u n en el establecimiento de espacios pu blicos inversio s pobres, en particular en los en los vecindarios ma barrios pobres de las ciudades, no suele ser una os de prioridad, lo que priva a sus residentes y nin espacio para hacer ejercicio. Aun cuando haya s pobres, blicos en los vecindarios ma parques pu generalmente estos no son mantenidos como es debido o son peligrosos debido a los ndices elevados n polic aca. de violencia callejera y a la poca proteccio Con el aumento de la obesidad infantil, se ha s en aprovechar el sistema escolar puesto mayor intere sica y a una nutricio n para dar acceso a la actividad f n se ha centrado en incorporar saludable. La atencio s alimentos sanos a las comidas escolares, ofrecer ma en comidas adicionales en la escuela y hacer hincapie sica. Tambie n se han desplegado la actividad f esfuerzos para frenar la publicidad excesiva de la industria alimentaria, que en gran parte esta os (51). La planificadirectamente dirigida a los nin n urbana es otra esfera importante, dado que los cio

TULO 2 CAPI

N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

n con la municipios tratan de combinar su ampliacio n de espacios exteriores y dar cabida a otros creacio medios de transporte. Las mejoras que se realizan a an tener los entornos donde las personas viven podr repercusiones de amplio alcance sobre el aumento de las ENT (51).

LA

VIOLENCIA EN LA

N REGIO

DE LAS

RICAS AME

Un conjunto complejo de factores, como desempleo, alto grado de desigualdad en los ingresos, acceso n, cada vez menos oportunireducido a la educacio n en las dades de empleo, mayor densidad de poblacio zonas pobres y divisiones urbanas entre los distintos grupos de ingresos, por nombrar solo algunos, generan violencia en muchos niveles (52). n suele concentrarse en La violencia en la Regio las zonas mas pobres y marginadas de las ciudades; por s elevadas en las ejemplo, las tasas de homicidio son ma s pobres de Belo Horizonte (Brasil), Bogota partes ma xico (Me xico) y Santiago (Colombia), Ciudad de Me n parece ser ma s (Chile) (53). La violencia tambie frecuente en los lugares donde la riqueza y la pobreza extrema se cruzan, como ocurre en las zonas urbanas de xico y Venezuela (52). Brasil, Colombia, Me

Al analizarse las tasas de mortalidad por ses de la homicidio, ajustadas por edad, en los pa n (base de datos de la OPS), tanto el ge nero Regio n relativa en el gradiente social como la posicio n determinante en la ar una funcio parecen desempen n de desigualdades con respecto al riesgo produccio de homicidio. Por un lado, la tasa de homicidio entre los hombres es casi diez veces mayor que entre las mujeres; y por el otro, en un gradiente social definido por el alfabetismo en los adultos, el riesgo de s por homicidio es excesivo: 73 defunciones ma 100.000 habitantes para los hombres en el extremo n inferior del gradiente de alfabetismo, en comparacio con los que se encuentran en el extremo superior. Esta medida absoluta de la desigualdad es 20 veces mayor que entre las mujeres; de hecho, casi la mitad n de todas las defunciones por homicidio esta injustamente concentradas en el 20% inferior de los hombres adultos menos alfabetizados (figura 2.19) (45, 54). n de las La violencia es generalizada en la Regio ricas, pero los datos indican que los factores que Ame contribuyen a las reacciones violentas ya sean cuestiones de actitud y conducta o cuestiones s micas, pol ticas y culturales ma sociales, econo a generales pueden cambiarse, lo que permitir

FIGURA 2.19. Gradiente social y desigualdades en el riesgo absoluto de homicidio, segu n lo determinado por el alfabetismo de adultos y el ge nero, Regio n de las Ame ricas, 2007
125 Hombres Mujeres 0,9 100 Nmero de homicidios (cumm) 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Hombres 0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 Pos i ci n s oci a l rel a ti va defi ni da por el a l fa beti s mo de a dul tos 1,0 0,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 Gra di ente de pobl a ci n defi ni do por el a l fa beti s mo de a dul tos (cumm) 1,0 Mujeres 1,0

Tasa de homicidio (por 100.000 hab.)

75

50

25

Fuente: Referencia (45, 54).

$
32

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

prevenir la violencia y, lo que es igualmente importante, reducir la inequidad asociada a ella (55). lisis exploratorio de los datos de Un ana ltimos an os ha mortalidad de Venezuela de los 20 u n de las revelado datos sobre los efectos de la reduccio desigualdades sociales sobre el riesgo de muerte por homicidio (figura 2.20) (56). Tanto en valores absolutos como relativos, en la odo observado tuvo lugar una primera mitad del per n notable de la desigualdad: el reduccio ndice de la pendiente de la desigualdad y el ndice de concen n de salud, calculados a partir de un gradiente tracio casi a social definido por los ingresos, disminuyo cero, es decir, hacia la igualdad. Los valores fueron positivos, lo que indica que la desigualdad estaba concentrada en los escalones superiores de la escalera a un riesgo social; en otras palabras, en 1990 hab excesivo de muerte por homicidio entre los grupos s adinerados. Los u ltimos datos probatorios ma indican que la brecha social asociada a este indicador ensancha ndose nuevamente, pero en la direccio n esta s elevadas de homicidio opuesta, es decir, las tasas ma afectan a las personas con menores ingresos. Esta n ilustra la complejidad de la determinacio n situacio n dominada por social de la violencia en una situacio n en tasas medias de homicidio que siempre esta aumento.

LESIONES
En la figura 2.21 se indican las desigualdades en la nsito, segu n tasa de mortalidad por accidentes de tra n de las Ame ricas. Al examinarse el sexo, en la Regio la mortalidad por causas externas ajustada por edad, se observa un gradiente entre los terciles de ingresos como un gradiente ma s inferior y medio, as pronunciado en el tercil superior. El gradiente es rminos generales, las mayor en los hombres y, en te tasas son 25% menores en las mujeres que en los hombres. Sin embargo, el perfil del suicidio es diferente, dado que representa aproximadamente 10% de todas las causas externas de la mortalidad n y la tasa ajustada por edad indica que en la Regio ximo en los terciles de ingresos alcanza su punto ma superiores e inferiores. Al analizarse las tasas de mortalidad por nsito de 2007, ajustadas por edad, accidentes de tra n el sexo, se observa una tendencia a tasas segu n social mayores entre los hombres en la posicio inferior a tasas inferiores entre los hombres de una n social ma s elevada. En general, el riesgo posicio entre los hombres es tres veces mayor que entre las mujeres, y el riesgo de que un hombre muera en un nsito puede duplicarse segu n la accidente de tra n que ocupe en el gradiente social. posicio

FIGURA 2.20. Pauperizacio n con respecto a las desigualdades en el riesgo de homicidio, Venezuela, 1990, 1999 y 2008
100 1990 90 Tasa de homicidio (por 100.000 hab.) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 -0,1 Gra di ente de pobl a ci n defi ni do por l os i ngres os (cumm) Nmero de homicidios (cumm) 1999 2008 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Pos i ci n s oci a l rel a ti va defi ni da por l os i ngres os 1,0 1990 1999 2008

Fuente: Referencia (56).

$
33

TULO 2 CAPI

N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

FIGURA 2.21. Gradiente social y desigualdades en el riesgo de muerte debida a los accidentes de transporte, segu n lo determinado por el alfabetismo de adultos y el ge nero, Regio n de las Ame ricas, 2007
Tasa de mortalidad por accidentes de transporte (por 100.000 hab.)

60

1,0

Hombres
50

Mujeres

Nmero de muertes debidas a accidentes de transporte (cumm)

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

40

30

20

10

Hombres
0,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7

Mujeres
0,8 0,9 1,0

0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

Posicin social relava denida por el alfabesmo de adultos

Gra di ente de pobl a ci n deni do por el a l fa bes mo de a dul tos (cumm)

Fuente: Referencia (45, 54).

MORTALIDAD

MATERNA

pida a las tasas de mortalidad materna de la Una vista ra n indica unas 71 defunciones por 100.000 Regio n con nacidos vivos en el Cono Sur, en comparacio unas 364 defunciones por 100.000 nacidos vivos en el . En Costa Rica hay de 30 Caribe latino, incluido Hait a 60 defunciones maternas por 100.000 nacidos vivos, a diferencia de Guatemala, donde mueren unas 290 mujeres (de 140 a 1.600) por 100.000 nacidos vivos (2). Los factores sociales, como el acceso a la n de salud y las condiciones de vida, influyen atencio n de la mortalidad claramente en la distribucio materna. En la figura 2.22 se indica el gradiente de n que mortalidad materna por cuartil de la poblacio tiene acceso al agua. n En la figura 2.23 se observa la determinacio 2 social de la mortalidad materna. Se muestran las profundas desigualdades en el riesgo de morir por n la causas relacionadas con la maternidad, segu reducie ndose escolaridad, si bien la brecha social esta o en que se fijaron los Objetivos (54, 57). En 1990, an s de la mitad de Desarrollo del Milenio (ODM), ma n de las de todas las defunciones maternas en la Regio ricas (incluida Ame rica del Norte) estaban Ame n con la concentradas en el quintil de la poblacio
34

s baja, mientras que solo 6% estaba en escolaridad ma s educado. En 2010, el quintil de la el quintil ma n menos educada todav a representaba ma s poblacio de 35% de las defunciones maternas, mientras que el s educado representaba casi 10%. quintil ma lisis tambie n revela la naturaleza no lineal El ana n entre la escolaridad y el riesgo de de la relacio n se invierte de muerte materna; de hecho, la relacio o de manera exponencial: si se agrega un solo an n al extremo inferior del gradiente social educacio n de definido por la escolaridad en la poblacio n de la mortalidad mujeres, el efecto en la reduccio materna es considerablemente mayor que la misma n ma s elevada unidad de cambio en cualquier posicio
os de escolaridad es el La fuente de datos sobre los an conocido conjunto de datos de Barro-Lee de la Oficina micas de Estados Nacional de Investigaciones Econo n ma s reciente (y renovada) del Unidos, cuya versio ndice de Desarrollo Humano es utilizada por el PNUD. I La fuente de las cifras de mortalidad materna es la sicos en Salud de la OPS, que Iniciativa de Indicadores Ba lculos conjuntos de mortalidad materna utiliza los ca odo de 1990 a 2008 de la OMS, correspondientes al per n de las Naciones del UNICEF, del Fondo de Poblacio Unidas (UNFPA) y del Banco Mundial (publicados en 2010).
2

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

FIGURA 2.22. Gradiente social y desigualdad en el riesgo de muerte materna, segu n lo determinado por el acceso mejorado al agua, Regio n de las Ame ricas, 2008
Equidad perfecta Distribucin observada Mejor ajuste por Lorenz

140 Muertes maternas por 100.000 nacidos vivos 120 100 80 60 40

138,6 1,0 0,9

Nmero de muertes maternas (cumm)

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1


ndice de concentracin de salud = -0,29

88,4

57,9

23,2 20 0 Pri mero (ms abajo) Segundo Tercero Cua rto (m s a l to)

0,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Cuartil de acceso mejorado al agua

Gradiente de poblacin denido por el acceso al agua (cumm)

Fuente: Referencia (7).

FIGURA 2.23. Gradiente social y desigualdades en la mortalidad materna, segu n lo determinado por los an os de escolaridad, Regio n de las Ame ricas, 1990 y 2008
700

Nmero de muertes maternas por 100.000 nacidos vivos

Expon. (1990) 600

Expon. (2008)

1,0 0,9

500

Nmero de muertes maternas (cumm)

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1


ndice de concentracin de salud en 1990 = -0,44 ndice de concentracin de salud en 2008 = -0,27

400

300

200

100

0 0 2 4 6 8 10 Aos de escolaridad promedio 12 14

0,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Gradiente de poblacin definido por los aos de escolaridad (cumm)

Fuente: Referencia (54, 57).

del gradiente social. Dada la naturaleza global y lisis, los datos probatorios exploratoria de este ana pueden favorecer las intervenciones educativas geo ficamente orientadas (es decir, focalizadas) para gra reducir la mortalidad materna y mejorar la salud materna.
35

MORTALIDAD

INFANTIL

n socioecono mica, el Las diferencias en la posicio nero se reflejan en los lugar de residencia y el ge resultados de salud, tanto regionales como nacio os. Segu n las encuestas demogra nales, para los nin

TULO 2 CAPI

N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

odo comprendido entre 2005 y ficas de salud del per 2006 recogidas por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la prevalencia de peso os honduren os inferior al normal entre los nin os fue de 16% en el sector de la menores de 5 an n que ocupa el 20% ma s bajo de la escala poblacio mica, en comparacio n con 2% en el 20% ma s econo adinerado (31); en otras palabras, la probabilidad de n que ocupa el os del sector de la poblacio que los nin 20% mas bajo de la escala economica presentaran un peso inferior al normal fue 8,1 veces mayor. A pesar ltimos decenios, de las considerables mejoras de los u la tasa de mortalidad entre los menores de 5 en Peru s elevada en las zonas rurales os sigue siendo ma an que en las urbanas. Al considerarse las tasas de mortalidad entre los os por cuartiles de menores de 5 an ndice de desarrollo humano (figura 2.24), se observa que el os es 4,9 veces mayor riesgo de morir antes de los 5 an s bajo, lo que representa os del cuartil ma entre los nin un exceso de mortalidad de 34 defunciones por 1.000 nacidos vivos (54). El perfil de este gradiente es muy n de la mortalidad de similar al de la distribucio os por acceso al agua, lo que apunta menores de 5 an al hecho de que las condiciones ambientales influyen

en las distribuciones observadas y son una consecuencia del gradiente social. modo las Los datos de Brasil ilustran de que ticas generales de distribucio n econo mica pueden pol os (figuras 2.25 y 2.26) (58, afectar la salud de los nin 59, 60). En la figura 2.25 se muestra el aumento de los ingresos por decil de ingresos durante tres odos: 1998 a 2001, 2001 a 2004 y 2004 a 2007. per n De 1998 a 2001, todos los deciles de la poblacio n de los ingresos, que experimentaron una reduccio s pronunciada en los deciles ma s altos y ma s fue ma n relativa fue mayor en los deciles bajos (la repercusio inferiores); de 2001 a 2004, los deciles de ingresos s bajos tuvieron el mayor aumento; y de 2004 a ma 2007, todos los deciles aumentaron de forma al de las mejoras estructurales bastante uniforme, sen introducidas en toda la sociedad. n de Estas mejoras se reflejaron en la evolucio odo. En la mortalidad infantil en el mismo per Brasil se redujo, por un lado, su tasa de mortalidad infantil de casi 40 defunciones por 1.000 nacidos vivos a cerca de 20, y por el otro, el ndice de la pendiente de la desigualdad (de 52 a 23 defunciones excesivas por 1.000 nacidos vivos) en todo el n de gradiente social y el ndice de concentracio

FIGURA 2.24. Gradiente social y desigualdad en el riesgo de morir antes de los 5 an os de edad, segu n lo determinado por el desarrollo humano, Regio n de las Ame ricas, 20072009
Equidad perfecta 50 Tasa de mortalidad de menores de 5 aos (por 1.000 nacidos vivos) 43,1 40 Nmero de muertes de menores de 5 aos (cumm) 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Primero (ms bajo) Segundo Tercero Cuarto (ms alto) 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Cuartil de desarrollo humano Gradiente de poblacin definido por el desarrollo humano (cumm) ndice de concentracin de salud = -0,31 Distribucin observada Mejor ajuste por Lorenz

30 21,3 20 17,3

10

8,8

Fuente: Referencia (7, 24).

$
36

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

FIGURA 2.25. Tasa de crecimiento anual promedio en los ingresos per ca pita, por deciles y por per odo, Brasil, 19982007
15%

7,4% Tasa de crecimiento anual promedio 10%

3,4%

2,2%

1,4%

0,7%

0,5%

5% 7,9%

10,0%

9,8%

9,8%

9,6%

9,3%

8,2%

7,3%

0% -1,9%

-0,2%

-0,4%

-0,6%

-0,6%

-0,3%

0.0% -1,3%

-0,6% -1,3%

-5%

Decil de ingresos

Fuente: Referencia (58).

salud (de 0,23 a 0,19) (52). Lo anterior refleja una n tanto de la desigualdad absoluta como disminucio de la relativa.

DESIGUALDADES

RURALES Y URBANAS

Entre las preocupaciones importantes de las pobla n los problemas relacionados con el ciones rurales esta

n agua y el saneamiento, la distribucio n de los centros de salud y la dotacio de personal de los establecimientos 1998-2001 rurales de asistencia sanitaria. Los 2001-2004 2004-2007 n tienen una residentes rurales tambie carga de morbilidad diferente a la de n los residentes urbanos, ya que esta expuestos a distintos factores de n riesgo relacionados con la ocupacio 6,4% 5,4% y el entorno. Esto se observa en el caso de las enfermedades transmisi-1,4% -2,8% bles, que siguen aquejando a los -1,6% -1,6% habitantes de las zonas rurales de 9 10 forma importante, en parte debido a n expuestos a vectores de que esta enfermedades como los mosquitos, sobre todo si realizan trabajos colas y viven cerca de zonas cada vez ma s agr n debido a la infraestructura deforestadas, y tambie inadecuada. n urbana tiene En Brasil, 87% de la poblacio acceso a instalaciones de saneamiento mejoradas, a n rural (13). En diferencia de solo 37% de la poblacio , 39% de los residentes rurales dependen de Peru fuentes de agua potable inadecuadas; si se considera n rural representa casi 30%, estamos que la poblacio

FIGURA 2.26. Reducciones en la mortalidad de menores de 1 an o y la desigualdad en todo el gradiente social definido por los ingresos, Brasil, 1997, 2002 y 2008
90 Tasa de mortalidad de menores de 1 ao (por 1.000 nacidos vivos) 1997 80 Nmero de muertes de menores de 1 ao (cumm) 70 60 50 40 30 20 10 0,1 0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 0,0 0,0 0.1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Posicin social relativa por ingresos Gradiente de poblacin por ingresos (cumm) 2002 2008 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 1,0 1997 2002 2008

Fuente: Referencia (59, 60).

$
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N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

FIGURA 2.27. Gradientes sociales en algunos determinantes de la salud, segu n las regiones geogra ficas, Suriname, 2004
8
Educacin terciaria (porcentaje de habitantes mayores de 15 aos)

Educacin universitaria

40

Desempleo

34,9 6,6
Desempleados (porcentaje de PEA, definicin laxa)

30

20 14,8 11,2 10

1,8 0,4

0 Urbana Rural costera Regin geogrfica


Embarazo de adolescentes

0 Rural interior Urbana Rural costera Regin geogrfica


Acceso a servicos bsicos: agua corriente

Rural interior

25
Hijos nacidos vivos de mujeres menores de 20 aos (%)

23,1

90 75 60 45 30

83,3

Hogares con servicios bsicos (%)

20 17,4 15,3 15

65,1

10

19,2 15

5 Urbana Rural costera Regin geogrfica Rural interior

0 Urbana Rural costera Regin geogrfica Rural interior

Fuente: Referencia (61, 62).

s de 10% hablando de tres millones de personas (ma n) que dependen de fuentes de agua de de la poblacio calidad inferior (13). mo se manifiesEn la figura 2.27 se observa co tan las diversas condiciones sociales en los entornos ltimos datos del censo de rurales y urbanos. Los u n de Suriname (2004) indican que la proporcio n terciaria fue 14 residentes urbanos con educacio veces mayor que la de residentes rurales (6,6% frente a 0,4%), la tasa de desempleo fue tres veces mayor n rural, el acceso al agua fue cuatro entre la poblacio n urbana y la tasa de veces mayor entre la poblacio embarazo entre adolescentes fue 1,5 veces mayor entre los residentes rurales (61, 62). La proximidad a los centros de salud es otra n importante en las zonas rurales. En preocupacio
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n con los residentes urbanos, los rurales comparacio tienen que recorrer distancias mayores para llegar a los establecimientos locales de asistencia sanitaria; s de requerir un transporte adecuado y adema asequible entre su comunidad y el centro de salud, los residentes rurales tienen que soportar una carga mayor en lo que respecta a tiempo invertido en salud. Por otra parte, tienen que negociar y pagar el transporte, y destinar tiempo de su trabajo para a traducirse en desplazarse al consultorio, lo que podr rdidas de salarios o cultivos. En muchos casos, los pe residentes de las comunidades rurales pueden verse a mayores para obligados a recorrer distancias todav s complejos, como resolver problemas de salud ma n quiru s rgica, lo que complica au n ma una operacio los problemas relacionados con los traslados.

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

REDUCIR LA BRECHA DE EQUIDAD: ABORDAR LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

n de las Ame ricas ha sido considerada Si bien la Regio n ma s desigual del mundo, desde siempre la regio rica Latina tiene una larga tradicio n de dedicar Ame n preferente a las desigualdades e inequidades, atencio intentar abordar los determinantes de salud y luchar n pol tica por que estos esfuerzos se traduzcan en accio ses de la Regio n se han esforzado por (14). Los pa atenuar los determinantes sociales de la salud en las siguientes esferas: gobernanza para abordar las causas n del fundamentales de las inequidades en salud, funcio n de la participacio n, sector de la salud, promocio n mundial sobre los determinantes sociales y accio seguimiento de los progresos realizados (8).

EL

BUEN GOBIERNO

En el marco de los determinantes sociales de la salud, el objetivo es lograr la equidad en salud en ticas pu blicas y, con ese fin, se han todas las pol concebido y fomentado instrumentos como la n n de los efectos sanitarios,3 la evaluacio evaluacio lisis de costos y beneficios.5 La de riesgos4 y el ana salud urbana es un ejemplo, ya que para afrontar n estos problemas de salud se requiere la intervencio n urbana, el de varios sectores. La falta de planificacio crecimiento urbano y el envejecimiento de las ciudades afectan la calidad de vida de los residentes urbanos, el funcionamiento de las infraestructuras de blicos y las desigualdades e inequidades servicios pu crecientes en el acceso a los servicios y las oportunidades concebidas para mejorar la calidad de vida y el bienestar. Sin embargo, la buena n urbana, que hace participar activamente planificacio n multia los ciudadanos y fomenta la colaboracio sectorial, puede ayudar a prevenir e incluso a revertir estas desigualdades, al contribuir a crear condiciones que permitan a la gente tener una vida saludable.

El reconocimiento creciente de que la salud de la n no puede mantenerse centrando la atencio n poblacio n exclusivamente en el financiamiento y la distribucio dicos, ha llevado a algunas instancias de los servicios me s normativas y partes interesadas a proponer ma estrategias amplias e integradas que fomenten la ticas. Este enfoque ayuda a los salud en todas las pol deres y a las instancias normativas a integrar las l consideraciones sobre la salud, el bienestar y la equidad n, ejecucio n y evaluacio n de las en la formulacio ticas y los servicios (63). Algunos pa ses de la pol n ya han reconocido la importancia de incorporar Regio los determinantes de la salud en sus procesos de reforma sanitaria y han adoptado una gama de cambios ticas pu blicas: por ejemplo, la reglamentaen las pol n del alcohol y los productos del tabaco, la cio n de sistemas de transporte ma s saludables ampliacio as, caminos y v as adaptados a los peatones), (ciclov n de mejoras de la calidad del agua y del aire, ampliacio n primaria de salud y mejoras a los servicios de atencio los programas nutricionales. El enfoque de la salud en ticas ha ayudado a trasladar la atencio n todas las pol de los modos de vida individuales y de la enfermedad a s generales que los determinantes y medidas ma n (8). repercuten sobre la salud de la poblacio
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ticas, Permite determinar los efectos sanitarios de las pol los planes y los proyectos en los diversos sectores micos mediante te cnicas cuantitativas, cualitativas y econo s, ayuda a tomar decisiones sobre las participativas. Adema opciones y mejoras para prevenir las enfermedades y traumatismos, y promover activamente la salud. 4 n de riesgos es un me todo sistema tico La evaluacio concebido para cuantificar la carga de morbilidad o de traumatismos resultante de los factores de riesgo. Los riesgos se definen como la probabilidad de que ocurra un meno adverso (por ejemplo, ingreso al hospital por feno problemas respiratorios cuando aumentan los niveles de n) o un factor que aumenta la probabilidad de contaminacio meno adverso (por ejemplo, vivir cerca de un un feno camino concurrido). 5 n de riesgos que Aprovechando el trabajo de evaluacio lisis cuantifica la carga de morbilidad, se emprende el ana de costos y beneficios de las intervenciones para ayudar a intervenciones reducira n la carga de identificar que morbilidad. Hay muchas maneras de emprender estos lisis y se dispone de me todos esta ndar para hacerlo. En ana cil conseguir la blica suele ser dif el campo de la salud pu n necesaria para llevar a cabo los ana lisis de informacio costos y beneficios de las intervenciones basadas en la n: hay mucha ma s informacio n acerca de las poblacio intervenciones individuales.

TULO 2 CAPI

N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

RECUADRO 2.1. Ejemplos de pol ticas pu blicas saludables que han tenido e xito en la Regio n de las Ame ricas
Pol ticas regionales para controlar el consumo de alcohol

En 2008, se modificaron las leyes relacionadas con conducir en estado de ebriedad en Brasil, con el objetivo de reducir considerablemente el l mite legal permitido de la concentracio n de alcohol en sangre al conducir (Ley 11.705/08, conocida como tolerancia cero). Despue s de la ejecucio n de una ordenanza local que proh be la venta de bebidas alcoho licas despue s de las 11:00 p.m. en la ciudad de Diadema, se observo una disminucio n de 30% en el nu mero de homicidios y una disminucio n considerable de las notificaciones de violencia dome stica (Dubalibi et al., 2007). En Costa Rica, la comercializacio n de bebidas alcoho licas se ha restringido rigurosamente y requiere la aprobacio n de un consejo independiente (base de datos mundial de la OMS sobre el consumo de alcohol: http://apps.who.int/globalatlas/default.asp).
Pol ticas regionales para controlar el consumo de tabaco

Colombia, Guatemala, Panama , Paraguay, Peru , Trinidad y Tabago y Uruguay han sancionado una legislacio n nacional que proh be fumar en los espacios pu blicos y los lugares de trabajo. Argentina, Brasil y Me xico cuentan con pol ticas nacionales o subnacionales (en los niveles de Estado, provincia y ciudad) a este respecto.
Fuente: Referencia (64).

RECUADRO 2.2. La experiencia de Bogota (Colombia) en relacio n con los determinantes sociales de la salud

Desde 2004, Bogota ha promovido el programa Salud a su Hogar con una o ptica de derechos humanos para abordar cinco componentes ba sicos: 1. necesidades de alfabetismo de los grupos de poblacio n, 2. determinacio n de las inequidades, 3. promocio n de las actividades intersectoriales, 4. ejecucio n de la presupuestacio n participativa, y 5. empoderamiento de las comunidades. El programa ha permitido a Bogota obtener resultados importantes en cuanto a los indicadores cla sicos de salud pu blica, que a su vez han mejorado el ndice de desarrollo humano. Por otra parte, la experiencia de esta ciudad suele citarse como una opcio n satisfactoria en el manejo de las pol ticas pu blicas, habida cuenta de las actividades para abordar los determinantes sociales y ampliar el debate sobre la salud y las enfermedades. Hoy d a, la ciudad tiene una nueva visio n pol tica que tiene en cuenta la calidad de vida y el bienestar de la poblacio n, a la que todos los sectores contribuyen con la finalidad de derribar los obsta culos del enfoque sectorial lineal. El programa se ha complementado con la reorganizacio n del distrito estatal como una manera de fortalecer la participacio n social y, a su vez, reforzar la ciudadan a activa.

n social de Chile El sistema de proteccio n incorpora los determinantes de la salud en tambie los procesos de reforma sanitaria. En virtud de la Ley Nu 20.379, aprobada por el Congreso en 2009, se el programa Chile Crece Contigo, que establecio n social para todos los nin os de garantiza proteccio
40

os de edad (65). Los componentes hasta 4 an fundamentales de esta ley abordan el apoyo psicosocial directo, el apoyo financiero y el acceso prioritario a los programas sociales. El componente de apoyo psicosocial directo del programa Chile Crece Contigo permite determinar

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

familias esta n en con criterios predefinidos que n de pobreza extrema; una vez identificadas, situacio se les invita a concertar un acuerdo con un asistente social designado que les ayuda a fortalecer sus nculos con las redes de relaciones sociales y a v obtener acceso a prestaciones sociales a las que tienen n se les presta ayuda econo mica en derecho. Tambie forma de transferencias de dinero en efectivo y como subsidios para sacar adelante a su pensiones, as familia o cubrir los costos de agua y saneamiento. El n social tambie n concede a estas sistema de proteccio familias acceso preferente a programas preescolares, n para adultos, programas de cursos de alfabetizacio cter preventivo para las empleo y consultas de cara os. mujeres y los nin s lo ma s importante sea que este Quiza programa complementa el esfuerzo multisectorial o en la primera que promueve el desarrollo del nin os de infancia, desde el nacimiento hasta los 4 an n preescolar, edad, mediante programas de educacio dicas preventivas, mejores licencias revisiones me laborales para los padres y mayores beneficios para n ofrece un mejor acceso a los os. Tambie los nin n infantil, a la vez que hace valer servicios de atencio el derecho de las madres que trabajan a amamantar a s, con la finalidad de fomentar su participasus bebe n en el mercado laboral. Esta experiencia sirve cio como modelo para abordar las causas de las causas y trabajar con todos los sectores para lograr la equidad en materia de salud. Los programas de transferencias condicionales de dinero en efectivo, otro tipo de iniciativas de n intersectorial, son una importante colaboracio ticas sociales porque herramienta dentro de las pol hacen frente a la pobreza mediante beneficios micos, educativos y sanitarios, e incluyen la econo n entre los diversos sectores. El programa coordinacio o Bolsa Familia es un ejemplo excelente, ya brasilen que cuenta con 53 millones de beneficiarios y es el mayor programa de transferencia condicional de dinero en efectivo en el mundo. El Ministerio de Desarrollo Social de Brasil lo administra, pero los an por medio del pagos a los beneficiarios se efectu n sistema bancario y muchos aspectos de su ejecucio n descentralizados a los 5.561 municipios del pa s esta (66).
41

Un estudio realizado por el Centro ticas para el Crecimiento Internacional de Pol Inclusivo del Programa de las Naciones Unidas para los logros y desaf os el Desarrollo (PNUD) examino de Bolsa Familia y revelo que mas de 80% de sus beneficios llegan a las familias que viven en la pobreza (aquellas que ganan menos de la mitad del nimo per ca pita). El estudio tambie n puso salario m de manifiesto que gracias a Bolsa Familia, la desigualdad en Brasil se redujo aproximadamente s 20% desde 2001, un logro significativo en un pa donde las desigualdades y las inequidades son n y alarmantes. La igualdad en materia de educacio n escolar tambie n han las cifras de matriculacio ltimo decenio como conaumentado durante el u blico en educasecuencia del aumento del gasto pu n. La tasa neta de matriculacio n en la escuela cio 13% entre 2000 y 2008, esto es, secundaria aumento de 68,5% a 81,5% (67). No cabe duda de que estas ticas sociales han tenido un resultado directo en pol n de la desigualdad en materia de la reduccio n y en el aumento de la matriculacio n educacio n de Bolsa Familia, junto con escolar. La ampliacio los cambios en la seguridad social y los aumentos en n pu blica, han desempen ado un el gasto en educacio n de la desigualdad y papel importante en la reduccio de la pobreza en Brasil. n de esta pol tica social permitio al La ejecucio Brasil alcanzar su primer ODM reducir a la mitad n de el porcentaje de personas que viven en situacio os antes de la fecha pobreza extrema casi diez an mite de 2015 (68). Segu n la CEPAL, entre 2001 y l n de la riqueza contribuyo 54% a 2009 la distribucio disminuir la pobreza, mientras que el crecimiento mico contribuyo 46% (69). As pues, si bien el econo mico de Brasil ha desempefuerte crecimiento econo n importante en el aumento de la ado una funcio n s, sus pol ticas sociales, riqueza general del pa tico, sin duda han ejecutadas por mandato pol ayudado a distribuir esta riqueza. Aunque es importante considerar los determinantes sociales de la salud en todo el espectro mico, las enormes inequidades manifiestas socioecono n de la salud en la Regio n de las en la distribucio ricas a menudo requerira n intervenciones ma s Ame focalizadas, entre ellas, los programas mencionados

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N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

RECUADRO 2.3. CISALUD (El Salvador) y Crecer (Peru )

En 2009, El Salvador esbozo una pol tica social y los lineamientos estrate gicos de su plan de desarrollo en torno a la propuesta de un sistema universal de proteccio n social. Este sistema abarcaba las comunidades solidarias urbanas y rurales, un programa de apoyo temporal al ingreso, una pensio n ba sica universal, un programa integral para adultos mayores, medidas dirigidas a los grupos de poblacio n vulnerables, mayor cobertura de seguro social y un registro u nico de beneficiarios. Dentro de este contexto, el Ministerio de Salud ha formulado una pol tica sanitaria, descrito estrategias para su ejecucio n e institucionalizado la Comisio n Intersectorial de Salud (CISALUD), que esta integrada por representantes del Gobierno, la sociedad civil y otros interesados directos principales, y funciona como un foro para examinar los problemas ma s importantes del pa s en materia de salud y sus factores determinantes.
Fuente: Ministerio de Salud de El Salvador, 2012.

El programa nacional Crecer del Peru , que incluye muchos sectores (educacio n, medio ambiente y condiciones de vida, y acceso a la atencio n de salud) a fin de abordar los determinantes sociales del hambre, hace hincapie en la importancia de ir ma s alla de mejorar la salud para buscar activamente formas de trabajar con otros sectores, entre ellos, el educativo, de agua y saneamiento, vivienda y agricultura, y los sectores sociales. Colaborar con los distintos sectores para atenuar los determinantes sociales de la salud es una de las recomendaciones de la Comisio n sobre Determinantes Sociales de la Salud.
Fuente: Referencia (70).

de transferencias condicionales de dinero en efectivo. Los datos indican que las transferencias de dinero en efectivo a los hogares de bajos ingresos contribuyen de forma importante al cumplimiento de objetivos de an mejorar considerablemente el blica y podr salud pu acceso a los sistemas de salud. Estos programas les son los grupos de poblacio n ma s determinan cua s en cuestio n y procuran mejorar necesitados del pa ndose en sus circunstancias, generalmente concentra n. A pesar de que estos la salud o la educacio a del programas solo representan una parte pequen s, sus beneficios han blico social de cada pa gasto pu n por la cual se les ha sido considerables, razo ala reconocido internacionalmente. Birdsall (71) sen a estos programas como un elemento fundamental de ticas sociales de los pa ses latinoamericanos las pol s progresos han realizado en cuanto a que ma pues, aunque el ltimo decenio. As igualdad en el u objetivo final de un enfoque de determinantes sociales de la salud es paliar las diferencias en todos los niveles de la sociedad (el gradiente social), las circunstancias regionales a menudo requieren intervenciones iniciales dirigidas a los grupos de pobla n ma s vulnerables y necesitados. cio
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N FUNCIO

DEL SECTOR DE LA SALUD

s de proporcionar el impulso necesario para Adema hacer frente a los determinantes sociales de la salud, n tiene la funcio n fundael sector sanitario tambie n a las mental de abordar su propia contribucio inequidades en materia de salud. Los sistemas sanitarios pueden transformarse en redistribuidores ses; si la distribucio n de de la riqueza de los pa productos, suministros y servicios relacionados con la salud se fundamenta en la equidad y la solidaridad, de alguna manera eso responde a las necesidades de n y se traducira en un los diversos grupos de poblacio n de riqueza. mecanismo importante de redistribucio n de pol ticas pu n a blicas en relacio Si bien la ejecucio todos los determinantes sociales es fundamental para mejorar la salud y reducir las desigualdades, el sector de la salud puede contribuir del mismo modo a logo que aborde por que la salud y la establecer un dia equidad en salud son objetivos compartidos en toda como a determinar la manera en que la sociedad, as otros sectores (con sus propias prioridades ficas) pueden beneficiarse de las medidas espec adoptadas con respecto a los determinantes sociales.

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En un sistema de salud determinado, los actores, las instituciones y los recursos (incluidos blica) que actu an para los programas de salud pu mejorar la salud constituyen un determinante social. Aunque los sistemas sanitarios pueden ser un factor mismos no siempre determinante de la salud, por s fomentan la equidad o contribuyen a aumentarla (72). De hecho, en algunos casos el sector de la salud puede aumentar las inequidades, que se hacen patentes cuando el mejor acceso y calidad de la n benefician a algunos sectores de la sociedad atencio n menos necesitados. Los pagos directos por que esta n conocidos como pagos en servicios de salud, tambie efectivo, conducen a la pobreza a 100 millones de o en el mundo (73). personas cada an rica ltimos an os Ame A pesar de que en los u mico modeLatina ha tenido un crecimiento econo rado y realizado progresos considerables en la n de la pobreza, los efectos adversos para la reduccio salud o los sucesos normales del ciclo de vida (como la vejez) no solo socavan la salud de los individuos, n pueden empobrecer a toda la sino que tambie s de los costos del tratamiento, las familia. Adema familias tienen que sufragar el costo que representa el tiempo laboral productivo que pierden cuando n cuidan de familiares enfermos. Esta combinacio de costos puede obligar a los individuos y a las dico, una familias a reducir el consumo extrame n que afecta ma s a la poblacio n que ya es situacio pobre. Un estudio realizado por el Banco Mundial ha revelado que 5% de las familias argentinas que no eran consideradas pobres cayeron por debajo del umbral de la pobreza durante al menos tres meses en 1997, como consecuencia de gastos de salud; en Chile y Honduras se observaron resultados similares. En Ecuador, 11% de las familias que no eran pobres cayeron por debajo del umbral de la pobreza en 2000 (74). Si el objetivo del sector sanitario es reducir las inequidades en salud en lugar de aumentarlas, sera cleo de la necesario incluir la equidad en el nu n de los servicios y programas de salud, e concepcio institucionalizarse dentro de la gobernanza de los pues, si bien la ejecucio n de sistemas de salud. As ticas pu blicas para abordar los determinantes pol sociales es esencial para mejorar la salud y reducir las
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n tiene un inequidades, el sector sanitario tambie ar. papel fundamental que desempen n tiene la imporEl sector de la salud tambie n de reunir a otros sectores para tante funcio planificar y ejecutar labores sobre los determinantes n como ar su funcio sociales de la salud. Al desempen problemas requiefacilitador, puede determinar que n, establecer relaciones y ren trabajo de colaboracio gicas con otros sectores. forjar alianzas estrate a reorientar Chile, que recientemente comenzo blica para reducir las sus programas de salud pu inequidades en la salud, proporciona un buen evaluaciones de la ejemplo. En 2008, emprendio equidad utilizando un marco basado en el modelo de Tanahashi6 en seis programas principales de salud blica, a saber: salud de la infancia, salud repropu ductiva, salud cardiovascular, salud bucodental, salud de los trabajadores y vigilancia de la marea roja n de algas). Las evaluaciones tuvieron (proliferacio como objetivo determinar los factores diferenciales n, la detecque obstaculizan y facilitan la prevencio n de casos y el e xito del tratamiento, as como cio formular recomendaciones para mejorar la equidad en cada programa con respecto al acceso a la asistencia. Equipos multidisciplinarios realizaron las eva n de personal sanitario luaciones con la participacio de todos los niveles del sistema de salud, representantes de la comunidad, funcionarios del sistema de salud y encargados de adoptar decisiones de otros sectores. Para 2010, todos los programas an aplicado las recomendaciones resultantes. hab 67 El programa de salud cardiovascular ejecuto
6

El modelo de Tanahashi considera el acceso, la n y el uso de los servicios de atencio n sanitaria prestacio para conceptualizar las etapas por las que una persona pasa desde que experimenta un problema de salud hasta que n eficaz. En cada etapa, los servicios y recibe atencio programas de salud pueden "perder" personas, lo que genera sufrimiento evitable. Por ejemplo, para recibir n eficaz, los hipertensos tienen que saber que tienen atencio n para esa dolencia, un problema de salud, buscar atencio obtener acceso a la asistencia, recibir asesoramiento apropiado, conseguir el tratamiento prescrito, observar el tratamiento, obtener alivio eficaz con el tratamiento y la n satisfactoria del problema. subsiguiente resolucio

TULO 2 CAPI

N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

RECUADRO 2.4. Costa Rica: el avance hacia la produccio n social de la salud

Costa Rica ha reconocido que el estado de salud de su poblacio n no depende exclusivamente de las medidas adoptadas por las instituciones tradicionalmente vinculadas con la salud y los servicios sanitarios; considera ma s bien que la salud de su poblacio n es producto de un desarrollo coordinado de la sociedad en su conjunto, entendida como la produccio n social de la salud. Esta realizacio n histo rica ha sido fundamental para mejorar los indicadores de salud de este pa s. El sistema nacional de salud abarca una serie de entidades que actu an sine rgicamente, lo que genera efectos favorables sobre la salud de la poblacio n en su conjunto, al mismo tiempo que da prioridad a los grupos de poblacio n ma s vulnerables. El Ministerio de Salud es responsable de la gobernanza de la produccio n social de la salud; garantiza la proteccio n y el mejoramiento del estado de salud de la poblacio n mediante la gestio n y la rector a de los diferentes actores sociales. La rector a se ejerce por medio de ocho funciones fundamentales de cara cter no exclusivo que se llevan a cabo de manera continua, sistema tica, multidisciplinaria, intersectorial y participativa: 1) direccio n de pol ticas, 2) comercializacio n de la estrategia de promocio n de la salud, 3) cultura de la inclusio n de todos, 4) vigilancia sanitaria, 5) planeamiento estrate gico de salud, 6) financiamiento sanitario, 7) armonizacio n de la prestacio n de servicios de salud y 8) regulacio n y evaluacio n de los efectos de las medidas relacionadas con la salud. Dado que el pa s no tiene eje rcito, puede destinar a la educacio n y a la salud los recursos que de otra manera utilizar a para mantener a sus fuerzas armadas.
Fuente: Referencia (75).

cticas sen aladas en la intervenciones de buenas pra n y colaboro con todos los equipos regioevaluacio n para nales de salud a fin de elaborar planes de accio ctica. El programa de vigilancia de la ponerlas en pra estrategias para manejar mejor marea roja elaboro este problema y reducir sus efectos negativos sobre los pescadores. Como parte de esta iniciativa, se as para evaluar elaboraron indicadores y metodolog la equidad en la accesibilidad a los programas de blica (65). salud pu La experiencia de Chile sienta las bases para reorientar los servicios y los programas de salud a fin n de reducir las inequidades, fomentar la colaboracio en curso con otros sectores y vigilar si los cambios n tienen el efecto deseado. Esta estrategia tambie puede alinearse con los enfoques basados en los derechos humanos destinados a fortalecer los sistemas de salud, los cuales se centran en lograr que los establecimientos, los productos y los servicios n disponibles, sean relacionados con la salud este accesibles a costos asequibles, aceptables, adecuados y de buena calidad.
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N PARTICIPACIO

ses de Ame rica Latina y el Caribe, En los pa habitualmente se realizan movilizaciones sociales y n de movimientos comunitarios con la intencio mejorar las condiciones de vida de las personas. Por ejemplo, durante decenios han tenido lugar n de enfoques movimientos orientados a la adopcio n de la salud. A partir de los an os de promocio cincuenta, el concepto de desarrollo local se afianzo ses como un modo de mejorar la en muchos pa calidad de vida, principalmente en las zonas rurales. a de estas iniciativas Sin embargo, la mayor ndose con un enfoque jera rquico siguieron ejecuta y bajo el supuesto de que las comunidades an las ideas y prioridades de salud definidas aceptar os setenta, la por agentes externos. En los an y comenresistencia de las comunidades aumento zaron a introducirse nuevas estrategias integradas de desarrollo comunitario, centradas en promover una n comunitaria ma s activa y un mayor participacio acceso a los servicios de salud.

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ses latinoame os ochenta, los pa Desde los an os han experimentado con procesos ricanos y cariben n y descentralizacio n, profundos de democratizacio que han reconfigurado considerablemente sus sticas sociales, pol ticas, culturales y ecocaracter micas. Estos procesos han tenido efectos variables no n. Por un lado, las en los sistemas de salud de la regio ticas neoliberales centradas en los principios del pol mercado libre han influido en el desarrollo de los ses; generalmente, sistemas de salud de algunos pa ticas y proestos principios han conducido a pol gramas incompatibles con los principios y valores de n de la salud. Por otro lado, los procesos la promocio n que, de una manera u otra, se de descentralizacio n tambie n han dado han llevado a cabo en la regio n de la toma de decisiones y lugar a una redistribucio ticas y de los recursos mediante reformas pol administrativas. todos participativos para la En Brasil, los me toma de decisiones con respecto a las cuestiones de n inspirados en los movimientos sociales salud esta que impulsaron el establecimiento del sistema de s, as como en las mejoras salud universal del pa n primaria de posteriores que se hicieron a la atencio

n social. La Constitucio n salud y la proteccio que la salud, incluido a de 1988 establecio Brasilen el derecho de participar en la gobernanza de la salud, es un derecho humano de todos. Este compromiso la posibilidad de institucionalizar la participaabrio n pu blica en los asuntos de salud en los niveles cio n a municipal, estatal y nacional. La participacio s de los consejos de salud en cada uno de estos trave niveles (incluidos los consejos municipales de salud de 5.564 ciudades, donde la mitad de los consejeros son usuarios del sistema de salud) se complementa dicas. En con conferencias nacionales de salud perio n se han implantado algunas jurisdicciones tambie modelos innovadores, como por ejemplo la presu n participativa. puestacio n El primer proceso pleno de presupuestacio participativa de Brasil tuvo lugar en la ciudad de n particiPorto Alegre en 1989. La presupuestacio pativa formaba parte de varios programas innovaan emprendido ese an o dores de reforma, que se hab para subsanar las graves desigualdades en los niveles de vida de los residentes de la ciudad. Actualmente, Porto Alegre gasta cerca de US$ 200 millones cada n y servicios, y todos o en proyectos de construccio an

RECUADRO 2.5. Peru : el Gobierno y la comunidad forjan una alianza para mejorar la salud

En 1994, el gobierno de Peru emprendio un programa u nico de gestio n en varios establecimientos de salud pu blica. El programa comenzo a funcionar tras los disturbios pol ticos y las actividades de Sendero Luminoso en las zonas donde hab a mucha desconfianza hacia el gobierno y los establecimientos de salud estaban en malas condiciones. Gracias a este programa, los miembros de la comunidad que forman parte de las Comunidades Locales de Administracio n de Salud (CLAS) comparten la toma de decisiones con las autoridades federales y municipales en materia de asuntos fiscales y relacionados con el personal, lo que permite canalizar los recursos a la atencio n de las necesidades de la comunidad y fomentar buenas relaciones entre el gobierno y la comunidad. El programa CLAS supuso una doble ventaja: contribuyo a restablecer las buenas relaciones con el gobierno mediante la inclusio n de la comunidad en el proceso de gestio n y permitio adaptar los servicios de salud a las necesidades de la poblacio n. Los establecimientos que forman parte del programa han sido sometidos a numerosas evaluaciones, que sistema ticamente han revelado mayores porcentajes de utilizacio n y mejores resultados, en comparacio n con los establecimientos que no forman parte de e l. Adema s, los establecimientos incorporados al programa CLAS proporcionan ma s exenciones de honorarios, lo que aumenta la capacidad de la poblacio n de acceder a la atencio n y fomenta la equidad en la salud. Desde que se puso en pra ctica, el programa se ha ampliado a todo el pa s y actualmente abarca 31% de los establecimientos de atencio n primaria del Ministerio de Salud.
Fuente: Referencia (76).

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n participativa. El ellos se someten a la presupuestacio gasto anual fijo, como el correspondiente al servicio de la deuda y las pensiones, no es sometido a la n pu blica. Alrededor de 3,5% (50.000 participacio personas) de los residentes de Porto Alegre inter n participativa vienen en el proceso de presupuestacio mero de participantes aumenta cada an o. y el nu n participativa ha transforLa presupuestacio tico y la mado de forma importante el sistema pol vida cvica de Porto Alegre. Tambien ha dado lugar a s equitativo y a una mayor blico ma un gasto pu n de cuentas por parte del transparencia y rendicio s, ha aumentado el grado de gobierno. Adema n pu blica, sobre todo de los residentes participacio n marginados, aunque las personas muy pobres au n. carecen de representacio n ciudadana, la En lo que respecta a participacio n participativa suele denominarse la presupuestacio en escuela de la democracia (77). Desde que surgio Porto Alegre, se ha diseminado a cientos de ciudades latinoamericanas y docenas de ciudades en Europa, frica y Ame rica del Norte. Se calcula que ma s Asia, A de 1.200 municipios han iniciado una presupuesta n participativa (78) y en algunas ciudades se ha cio aplicado a los presupuestos de las escuelas, uni blica (77). versidades, centros de salud y vivienda pu a de los pa ses os ochenta, la mayor Desde los an n han emprendido, de una manera u otra, de la Regio n. Sus esfuerzos han procesos de descentralizacio n del poder, mayor dado lugar a una redistribucio

s control de a en la toma de decisiones y ma autonom los recursos por parte de las autoridades locales. Los gobiernos regionales y locales han actuado como n comunitaria, lo que a facilitadores de la participacio n de su vez ha aumentado y fortalecido la creacio n de recursos capacidad comunitaria y la movilizacio por parte de las autoridades locales. Estas experiencias han demostrado que las autoridades locales pueden ayudar a establecer condiciones que fomen n de la salud y mejoren la participaten la promocio n social. A medida que su capacidad de actuar cio n han dado aumenta, los gobiernos locales tambie n y compromiso para muestras de mayor motivacio con las iniciativas encaminadas a mejorar las n. condiciones de vida de la poblacio Dado que las autoridades locales son responticas pu blicas para una zona sables de establecer pol n y poblacio n determinadas, resultan ma s de captacio n y la integracio n capaces de influir en la movilizacio de las actividades y los recursos de otros interesados directos locales. Asimismo, pueden colocar eficazmente la salud en un lugar prioritario de sus agendas ticas y adaptar sus pol ticas pu blicas y programas pol a la composicion cultural y etnica de sus comunin dades. Por consiguiente, los gobiernos locales esta n privilegiada para ejecutar los en una posicio programas sobre la base de modelos descentralizados ses de la Regio n han y participativos. Muchos pa s de estas estrategias con e xito y sus aplicado una o ma experiencias han demostrado la eficacia de incorporar

RECUADRO 2.6. Bolivia: La lucha contra la desnutricio n

El Programa Desnutricio n Cero, que forma parte del Plan de Desarrollo Nacional de Bolivia, es de cara cter intersectorial y beneficia a unas 321.000 familias de 360 comunidades. Casi cuatro an os despue s de que se emprendio , el programa ha mejorado la nutricio n mediante productos alimenticios nativos (kallpawawa), promovido la produccio n de alimentos a nivel comunitario, concebido y distribuido materiales dida cticos relacionados con la nutricio n y proporcionado educacio n nutricional a instructores de 166 municipios. Estos esfuerzos han llegado a todas las personas identificadas como prioridad nacional por su vulnerabilidad nutricional. Actualmente, el programa ha logrado reunir los movimientos sociales generales y diversos, el interculturalismo fundamental, el despliegue de me dicos especialmente capacitados para ejercer en las zonas rurales y la participacio n de 106 de los 166 municipios elegibles que se han comprometido a mejorar la nutricio n.
Fuente: Referencia (79).

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RECUADRO 2.7. Rosario (Argentina): La participacio n en accio n

La ciudad de Rosario, en Argentina, cuya poblacio n es de ma s de un millo n de habitantes, concibio recientemente un sistema de salud pu blica que hace hincapie en la importancia de la atencio n primaria. La participacio n pu blica es uno de los elementos ba sicos del nuevo sistema de salud, que esta cofinanciado por los gobiernos provinciales y municipales, y presta servicios de salud gratuitos a todos los residentes de la ciudad. Los principios que refuerzan el sistema son la participacio n comunitaria, la intervencio n del personal sanitario en la gestio n, el acceso universal y equitativo, el derecho a la salud, la planificacio n descentralizada y la autonom a y la responsabilidad del personal sanitario. Los centros de atencio n primaria constituyen la base del nuevo sistema de salud pu blica de Rosario. Las organizaciones comunitarias ejercen una influencia importante sobre estos centros y colaboran a trave s de una federacio n para analizar y tratar los proyectos municipales. El personal sanitario tambie n participa en la gestio n de los centros. Gracias a esta estrategia participativa, la salud se ha vuelto una prioridad para el municipio y la comunidad ha obtenido muchos beneficios. Por ejemplo, en 1988, el presupuesto sanitario represento menos de 8% del presupuesto municipal, pero para 2003 este porcentaje hab a aumentado a 25%. Asimismo, entre 1988 y 2002 la mortalidad infantil disminuyo de 25,9 a 11,4 por 1.000 nacidos vivos y, durante el mismo per odo, el nu mero de consultas en los centros de salud de Rosario aumento 314%. En 2009, la ciudad inauguro un hospital que ofrece acceso universal y en cuyo disen o se consideraron los puntos de vista de los pacientes.
Fuente: Referencia (80).

un concepto integrado de la salud y de situar el nivel local como elemento central de los procesos de desarrollo de la comunidad.

ABORDAR

LA AGENDA MUNDIAL

a mundial esta ma s A medida que la econom interrelacionada, aumenta el flujo transfronterizo de productos, servicios, dinero y personas. Este aumento afecta la salud y la equidad directamente y micas, lo que plantea mediante consecuencias econo n de que las exigencias econo micas se la preocupacio antepongan a las consideraciones de salud (8). En n, la adopcio n de medidas para vista de esta situacio reducir los determinantes sociales de la salud no solo s, sino tambie n requiere esfuerzos a nivel de pa n a nivel internacional. Si un pa s, ya sea colaboracio rico o pobre, quiere adoptar una estrategia de determinantes sociales, el gobierno tiene que coordinar y alinear el trabajo de los diversos sectores y tipos de organizaciones para lograr la salud y el desarrollo. El establecimiento de la gobernanza, por
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la cual todos los sectores asumen la responsabilidad de reducir las inequidades en materia de salud, es fundamental para alcanzar este objetivo mundial. n Las medidas intersectoriales, es decir, la ejecucio n integrada entre los distintos eficaz de la colaboracio sectores, es fundamental para el proceso (8). Por consiguiente, la gobernanza debe alinearse en todos los sectores a fin de vigilar las inequidades en salud y poner de manifiesto toda incoherencia en las ticas. pol El cumplimiento de los ODM es un caso ilustrativo; los avances en materia de cambio tico, por ejemplo, son necesarios para asegurar clima que los beneficios de los ODM no peligren. Sin ticas es embargo, si la coherencia de las pol n con deficiente, los progresos realizados en relacio una determinada prioridad pueden debilitar otros objetivos de desarrollo. La incapacidad de considerar ses con respecto a las la equidad dentro de los pa n de metas originales de los ODM plantea la cuestio ses reflejan que los avances observados en algunos pa progresos en resultados promedio, pero en realidad ocultan inequidades.

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Comparada con otras regiones del mundo, la n de las Ame ricas en su conjunto parece estar Regio en condiciones de alcanzar los ODM. Es probable, por ejemplo, que cumpla los objetivos de reducir el n infantil y la mortalidad, y de hambre, la desnutricio mejorar el acceso al agua potable y la equidad de nero en la educacio n. No obstante, los ana lisis ge s de la n pa indican que es poco probable que algu Region alcance todas las metas de los ODM, y os para los pa ses de la algunos de los mayores desaf n residen precisamente en las esferas de la salud Regio n de la pobreza. Sin duda, el progreso y la reduccio s a otro e incluso dentro de los vara mucho de un pa ses, de ah que sea fundamental ir ma s alla mismos pa de los promedios regionales y concentrarse en los s vulnerables de las zonas ma s rezagadas. grupos ma Situar a la equidad en salud como un objetivo transversal de desarrollo puede facilitar una mayor n entre los gobiernos. Los determinantes alineacio sociales de la salud son pertinentes para todas las principales prioridades mundiales, como se aprecia con los ODM, cuyo cumplimiento requiere inter blica para hacer frente a venciones de salud pu adas de condiciones concretas de riesgo acompan intervenciones para reducir pobreza, y promover la n social, la educacio n y la autonom a. proteccio Aunque las enfermedades no transmisibles no se abordan en el marco de los ODM, cada vez se s que constituyen una amenaza grave reconoce ma mico de todos los para el desarrollo social y econo ses. Sin la adopcio n de medidas para abordar los pa posible determinantes sociales de la salud, no sera luchar contra las epidemias de las enfermedades no os es transmisibles. Y, para hacer frente a estos desaf n de una variedad de sectores, necesaria la participacio entre ellos, el de finanzas, comercio, agricultura, n comunitaria, transporte y medio planificacio ambiente. Por ejemplo, los factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles pueden abordarse con ticas fiscales encaminadas a reducir el consumo pol de tabaco y la ingesta de grasas, alcohol y sal, y a sica. prevenir la obesidad y promover la actividad f Permitir a las madres dar a luz en condiciones de seguridad es un derecho humano. Con este fin, los ses de la Regio n de las Ame ricas han dado pa n de la mortalidad materna, prioridad a la reduccio
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sigue siendo uno de los mayores retos pero aun as n, para el cumplimiento de los ODM en la Regio sobre todo porque hasta la fecha los esfuerzos desplegados no han dado los resultados esperados (24). Actualmente, las enfermedades relacionadas s contribuyen con el embarazo son los factores que ma a la carga de morbilidad que afecta a las mujeres de ses en desarrollo (81). La tasa de mortalidad los pa blica que revela materna es el indicador de salud pu ses ricos y una mayor desigualdad entre los pa ses, la tasa de mortalidad pobres. Dentro de los pa es considerablemente mayor entre los grupos de n ma s desfavorecidos, a saber, los pobres, las poblacio genas y las poblaciones rurales. En comunidades ind Bolivia, por ejemplo, la cobertura de los nacimientos atendidos en instituciones en 1998 fue de solo 39% s pobre, comparado con 95% en el en el quintil ma s adinerado. ma Otras dificultades para alcanzar los ODM que rica Latina y el Caribe se relacionan persisten en Ame n de la nin ez, la ensen anza con la inmunizacio sico y la primaria universal, el saneamiento ba sostenibilidad ambiental. En este contexto, la salud n fundamental para afrontar a una funcio desempen estos desafos. As pues, esforzarse por cumplir los rica para ODM representa una oportunidad histo s alto posible de voluntad aprovechar el grado ma tica con la finalidad de reducir la pobreza y, al pol hacerlo, mejorar salud. n un documento de trabajo reciente (8), la Segu n actual tornara insuficientes los esfuerinterconexio zos nacionales para abordar los determinantes sociales, a menos que estos formen parte de un s amplio de cara cter mundial. Por una contexto ma parte, las organizaciones internacionales, los organismos no gubernamentales y los socios de coopera n bilateral tienen que alinear ampliamente sus cio esfuerzos en materia de determinantes sociales con los de los gobiernos nacionales; y por otra, hay cabida n entre los actores para que haya mayor alineacio mundiales. Entre las prioridades mundiales estrechamente vinculadas que los actores mundiales abordar las dificultadas deben considerar esta n social, para cumplir los ODM, crear proteccio tico, promover afrontar el problema del cambio clima

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RECUADRO 2.8. Argentina, Me xico y Colombia: La lucha contra las enfermedades no transmisibles mediante esfuerzos innovadores de cara cter intersectorial

Dado que los factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles se encuentran en su mayor parte fuera del sector de la salud, la prevencio n de estas enfermedades requiere trabajo concertado con otros sectores. La falta de actividad f sica es un ejemplo, ya que para abordarla es necesario que sectores como el de educacio n, planificacio n urbana, seguridad, trabajo, econom a y agricultura realicen esfuerzos conjuntos. Algunos pa ses ya han emprendido tales esfuerzos. Argentina. Una comisio n intersectorial de enfermedades no transmisibles (ENT), integrada por los ministerios de educacio n, desarrollo social y finanzas pu blicas, entre otros, encabeza el plan de accio n del gobierno para abordar las ENT. Las pol ticas de reduccio n de riesgos de ENT se combinan con intervenciones nacionales basadas en la poblacio n para prevenir y controlar estas enfermedades. La comisio n intersectorial ha formulado pol ticas que restringen el uso de las grasas trans nocivas en el suministro de alimentos y la sal en los alimentos procesados. Asimismo, ha ayudado a aumentar la concientizacio n del pu blico y la demanda de alimentos frescos, asequibles y saludables, y ha trabajado directamente con las redes nacionales de distribucio n de alimentos para asegurar que haya frutas y verduras frescas disponibles en las zonas subatendidas (Ministerio de Salud de Argentina, 2011). Me xico. El Consejo Nacional para la Prevencio n de las Enfermedades Cro nicas (CONACRO) fue creado por el Presidente Felipe Caldero n en febrero de 2010 con el fin de establecer una respuesta gubernamental al problema de las ENT. El Consejo, que esta integrado por representantes de alto nivel de los ministerios de salud, finanzas, trabajo, educacio n, agricultura y desarrollo social, ha ayudado a que todos los sectores entiendan la carga de las ENT y los cambios de pol tica que necesitan introducir para repercutir sobre este problema de salud. Se esta n fortaleciendo los nexos entre la salud, el suministro de alimentos y el entorno f sico para que los consumidores tengan ma s posibilidades de vivir bien (Ministerio de Salud de Me xico, 2011). Colombia. En Bogota se han construido ciclov as (caminos para bicicletas) para combatir las ENT. La urbanizacio n acelerada, la inactividad f sica y las tasas crecientes de ENT inspiraron la creacio n de una vasta red de calles cerradas al tra fico frecuentadas por los peatones, ciclistas y corredores en toda la ciudad. A medida que el programa ha crecido, ha atra do a los vendedores callejeros lo que ha generado nuevos trabajos para los subempleados y dado acceso equitativo a los espacios pu blicos para todos los residentes de la ciudad. En las ciclov as participan muchos sectores del ayuntamiento de la ciudad transporte, parques y recreacio n, la polic a, planificacio n urbana y salud y la sociedad civil. Este tipo de programas son ampliamente reconocidos como me todos de bajo costo para fomentar el ejercicio, construir comunidades y reducir la contaminacio n ambiental (Ministerio de Salud de Colombia, 2011).

el desarrollo sostenible y hacer frente a las enfermedades no transmisibles. Todas estas prioridades n de medidas con respecto a requieren la adopcio los determinantes sociales y actividades intersectori n efectos sobre las ales, que a su vez tendra n de las inequidades en la salud. La alineacio prioridades mundiales debe reforzarse con un enfoque continuo en la equidad y considerando a la equidad en salud un objetivo general de desarrollo para todos los sectores.
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VIGILANCIA

DE LAS INEQUIDADES

Para medir los determinantes sociales de la salud, informar sobre ellos y estudiar las desigualdades en los resultados de salud se necesitan sistemas de datos n que recopilen, analicen y produzcan informacio ticas. Tales sistemas de pertinente para las pol n deben incluir datos de calidad sobre informacio micos pertinentes, as los indicadores socioecono como indicadores de salud de la morbilidad y la

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N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

RECUADRO 2.9. Vinculacio n de los diferentes programas mundiales

En los Estados Unidos, las disparidades socioecono micas y raciales en la salud han sido amplias, generalizadas y persistentes. Para eliminarlas es necesario abordar sus causas fundamentales y concentrar la atencio n pol tica en los determinantes sociales de la salud, que incluyen el medio ambiente. Durante muchos an os, el movimiento de justicia ambiental y las comunidades afectadas por muchos problemas ambientales han abogado por pol ticas ambientales que aborden las cargas y repercusiones de salud ambiental que son desproporcionadas. Este movimiento condujo a que en 1994 se firmara la Orden Ejecutiva 12898, la cual exige a los organismos federales, incluida la Agencia de Proteccio n Ambiental (EPA), que incorporen la justicia ambiental a su misio n mediante la identificacio n y reduccio n de los efectos desproporcionados de sus pol ticas pu blicas, actividades y programas sobre las minor as raciales y las poblaciones de ingresos bajos. La EPA esta formulando directrices para sus analistas de la reglamentacio n y encargados de adoptar decisiones que les proporcionara n orientacio n sobre co mo 1) evaluar los efectos de salud ambiental desproporcionados de sus pol ticas reglamentarias sobre las minor as raciales y las poblaciones de ingresos bajos, y 2) aplicar los resultados de la evaluacio n para fundamentar las decisiones relativas a las pol ticas reglamentarias. Las directrices propuestas representan un esfuerzo importante por parte de la EPA para eliminar las disparidades de salud atribuibles a los factores ambientales.
Fuente: Agencia de Proteccio n Ambiental, Estados Unidos, 2011.

mortalidad estratificados por edad, sexo, grupo tnico, ubicacio n geogra fica, empleo y vivienda. El e desglosamiento de los datos es fundamental para las ticas que abordan las inequidades, pero tambie n pol n permite mejorar la toma de decisiones y la rendicio n de datos de cuentas a nivel local. La recoleccio n de las desglosados sigue siendo un reto en la Regio ricas; sin embargo, en algunos pa ses se han Ame realizado esfuerzos importantes de los cuales la blica puede aprender. comunidad de salud pu ofrece un ejemplo excelente. Durante Canada ltimos veinte an os, un marco para la salud de la los u n ha guiado la preparacio n de datos de salud poblacio n General de Estad sticas de Canada , de la Direccio el organismo central del Gobierno de Canada sticos econo micos y responsable de los datos estad sociales. Los adelantos incluyen el lanzamiento de encuestas de salud longitudinales y transversales, y el aumento y perfeccionamiento de bases de datos que gico y de registro unitario de respaldan el nexo ecolo n, el Registro del datos, como el Censo de Poblacio ncer, las estad sticas vitales y los ingresos en Ca n cr tica. As pues, Canada hospitales de atencio ha aumentado su conjunto de datos y publicado n que exploran y vigilan los trabajos de investigacio
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determinantes sociales de la salud y las desigualdades sanitarias (82). loga, Chile ha implantado un De manera ana todo sistema tico para generar, vincular, sintetizar me n sobre los y difundir los datos y la informacio determinantes sociales de la salud y la equidad en s ha podido salud. Gracias a este esfuerzo, el pa s integral y sistema tica las notificar de forma ma inequidades. Con base en el marco de salud de la n sobre Determinantes Sociales de la Salud, Comisio se seleccionaron indicadores para cada aspecto del sico propuesto por la OMS, entre ellos, conjunto ba una mezcla de indicadores vigentes y nuevos concebidos para proporcionar una perspectiva siste tica e integral encaminada a vigilar y evaluar, de ma dica, los determinantes sociales de la manera perio s. equidad en salud en el nivel regional del pa todo fue ayudar a El objetivo final de este me reducir las desigualdades en materia de salud, n disponible que detecta y utilizando la informacio cuantifica las desigualdades a nivel regional, y n u til para concebir estrategias generando informacio ticas encaminadas a eliminarlas. Los diagno sticos y pol regionales de la salud han ayudado a mejorar las capacidades de los equipos sanitarios locales para

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tomar decisiones fundamentadas a partir de la n disponible, apoyar los programas de salud informacio s eficientemente, y blica para que se realicen ma pu ayudar al personal a tomar decisiones sobre las intervenciones destinadas a reducir las brechas de n de los datos probatorios locales, equidad en funcio n y distribucio n generales a evaluar y vigilar la situacio tico de la de la salud con base en el marco anal Comision sobre Determinantes Sociales de la Salud y a cuantificar los resultados de las interven ticas dirigidas a los grupos ma s ciones programa desfavorecidos (9). En muchos entornos hay pocos datos para la n integrada en el a mbito de los determinantes accio sociales, pero con las encuestas y los aportes de las comunidades y las organizaciones de la sociedad civil, n del fortalecimiento de los sistemas y la priorizacio s imprescindibles, los para capturar los datos ma ticas que reflejen las gobiernos pueden formular pol n y este n fundamentadas necesidades de la poblacio n disponible, como se vio en en la mejor informacio los ejemplos anteriores.

EL

CAMINO HACIA ADELANTE

Como respuesta a las recomendaciones de la n sobre Determinantes Sociales de la Comisio n han Salud, varios ministerios de salud de la Regio establecido comisiones nacionales sobre estos determinantes para abordar estas cuestiones y mejorar las actividades intersectoriales encaminadas a paliar las desigualdades e inequidades. la Comisio n Nacional En 2006, Brasil creo cter sobre Determinantes Sociales de la Salud, de cara informacio n intersectorial, que produjo y difundio n entre los determinantes sociales de sobre la relacio las pol ticas y la la salud y el estado de salud, y mejoro concepcion de los programas. Esta comision incor el concepto de determinantes sociales de la poro salud y las consecuencias de las inequidades en la n de los profesionales de la salud, adema s de educacio movilizar a la sociedad civil para concientizar acerca n entre la salud y las condiciones de vida. de la relacio En 2007, el Ministerio de Salud de Argentina la Direccio n Nacional de Determinantes establecio
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n, que se encarga de de la Salud e Investigacio integrar las estrategias para responder a los proble n de los programas mas de salud y facilitar la ejecucio ficamente los determinacionales que abordan espec nantes sociales de la salud. Y en 2008, Chile creo a de dentro de su Ministerio de Salud la Secretar Determinantes Sociales de la Salud, que realizo evaluaciones locales sobre los determinantes sociales un proceso para reorganizar los de la salud, establecio blica en los niveles nacional y programas de salud pu local teniendo en cuenta los determinantes sociales reuniones de la salud y los foros de salud, y celebro para analizar los determinantes sociales de la salud en los niveles nacional y local. Esta experiencia permitio s elaborar, con la participacio n del pu blico, al pa propuestas de intervenciones encaminadas a mejorar la salud y el bienestar generales de las comunidades.7 Al examinarse y respaldarse el informe de la n sobre Determinantes Sociales de la Salud, y Comisio n WHA62.14 adoptada en respuesta a la resolucio por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de la Conferencia Mundial sobre 2009, se celebro o de Janeiro Determinantes Sociales de la Salud en R con (Brasil) en octubre de 2011. La Conferencia conto s de 125 pa ses, que compartieron la presencia de ma ticas y las estrategias experiencias acerca de las pol encaminadas a reducir las inequidades en salud. as, los participantes Durante el encuentro de tres d pudieron compartir durante las sesiones plenarias, las fico sesiones paralelas y un programa ministerial espec ticas y las estrategias que de experiencias con las pol an ayudar a reducir la enorme brecha de 36 an os podr n se en la esperanza de vida en todo el mundo. Tambie la manera en que las recomendaciones de la examino n y las propuestas descritas en el documento Comisio an de trabajo de la OMS sobre la Conferencia, podr tica. traducirse en medidas concretas de pol la Durante la Conferencia se adopto n Pol tica de R o sobre Determinantes Declaracio Sociales de la Salud, que expresa el compromiso tico mundial para la ejecucio n de un enfoque de pol determinantes sociales de la salud encaminado a
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os y Propuestas Ciudadanas: Foros de Salud: Desaf Ministerio de Salud de Chile, 2009. http://www.equidad. cl/foros/

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N DETERMINANTES E INEQUIDADES EN SALUD

RECUADRO 2.10. Me xico: El seguimiento y la evaluacio n para mejorar continuamente el Programa Oportunidades

En 1997, Me xico presento el Programa Oportunidades, concebido para eliminar la transmisio n intergeneracional de la pobreza mediante incentivos para que los padres inviertan en el capital humano de sus hijos. Los beneficiarios fueron incorporados progresivamente al programa, segu n la disponibilidad de los recursos federales, lo que permitio evaluar la eficacia del programa desde el punto de vista e tico. La cobertura se amplio de unas 300.000 familias rurales en 1997 a aproximadamente 2,6 millones en 2000. Para 2007, el programa hab a atendido a aproximadamente 5 millones de familias de bajos ingresos (ma s de una de cada cinco familias de todo el pa s) tanto de entornos rurales como urbanos (83). El componente de evaluacio n de Oportunidades permite determinar y cuantificar las repercusiones del programa. Instituciones de investigacio n y acade micas, internacionales y nacionales, realizan evaluaciones tanto cuantitativas como cualitativas y, aunque siguen hacie ndose ajustes a la concepcio n y ejecucio n de estas, la evaluacio n comprende cuatro campos principales: a) medicio n de los resultados y las repercusiones a corto, mediano y largo plazo; b) identificacio n de los resultados y las repercusiones directamente atribuibles al programa frente a los atribuibles a otros factores, ya sean personales, familiares o contextuales de la comunidad; c) ana lisis de los efectos indirectos del programa; y d) provisio n de retroalimentacio n continua para mejorar el programa. El componente de evaluacio n del Programa Oportunidades se ha convertido en un punto de referencia en el a mbito de las pol ticas sociales de la Regio n. Adema s de su diversidad de me todos y fuentes, se ha caracterizado por la amplia gama de factores sociales que evalu a, sobre todo los relacionados con las cuestiones relativas al ge nero. Entre esos factores se encuentran los siguientes: Educacio n: matriculacio n escolar, nutricio n y logros escolares, desarrollo extraescolar, expectativas educativas y tasas de transicio n a la educacio n secundaria. Salud: utilizacio n de los servicios de salud, morbilidad y estado de salud, obesidad, enfermedades cro nicas y salud reproductiva. Nutricio n: estado de nutricio n, desarrollo infantil y adquisicio n del lenguaje entre los nin os urbanos. Aspectos sociales y econo micos: consumo rural y urbano, efectos sobre las microempresas rurales, efectos demogra ficos y migratorios, trabajo de los nin os y los jo venes, participacio n de la mujer en la fuerza laboral y equidad de ge nero. Adema s de determinar las repercusiones directas del programa, la evaluacio n tambie n determina algunos efectos indirectos, como los efectos en las relaciones de pareja y entre padres e hijos. Dado que las mujeres beneficiarias de transferencias de dinero en efectivo las reciben directamente, hab a un intere s especial en evaluar la posible repercusio n sobre la violencia infligida por el compan ero ntimo (psicolo gica, f sica, sexual y econo mica), uno de los principales problemas de salud pu blica en Me xico (84).
Fuente: Referencia (84).

reducir las inequidades en salud y a lograr otras n pretende dar prioridades mundiales. Esta declaracio ses a la formulacio n de planes de impulso en los pa n y estrategias nacionales espec ficos. accio Aunque se han logrado considerables avances n de la desigualdad y la pobreza en la en la reduccio n, algunos pa ses siguen haciendo frente a una Regio micos perjudiciales. variedad de factores socioecono
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n amplia Ninguna sociedad ha logrado una reduccio de la pobreza sin haber hecho antes inversiones importantes y sostenidas en los derechos de sus n y la habitantes y en el acceso a la salud, la nutricio n ba sica. El estado de salud refleja una educacio amplia gama de determinantes, que incluyen el acceso a agua de buena calidad, saneamiento y entorno saludable.

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a se sabe que romper el ciclo de la Hoy d pobreza depende de que los gobiernos, la sociedad civil y las propias familias inviertan en los derechos y os y de las mujeres. Invertir en el bienestar de los nin n y la educacio n de los nin os, as la salud, la nutricio como en su desarrollo social, emocional y cognosci nero, no solo tivo y en lograr la igualdad de ge n para una sociedad ma s representa una inversio tica y equitativa, sino tambie n para una democra n ma s saludable, alfabetizada y, en u ltimo poblacio rmino, ma s productiva. te ticas que promueven la equidad pueden Las pol n social y reducir los conflictos impulsar la cohesio ticos. Para ser eficaces, la mayor a de las pol ticas pol tico, que es ma s requieren de un amplio apoyo pol n de los probable conseguir cuando la distribucio ticas ingresos se percibe como justa. Muchas pol n sobre los determinantes necesarias para la accio sociales requieren medidas intersectoriales, cuya n eficaz exige una gama de condiciones, aplicacio n de un marco de pol tica y un entre ellas, la creacio en los enfoque de salud favorables; un hincapie valores, intereses y objetivos compartidos entre los tico y socios; la capacidad de conseguir apoyo pol aprovechar los factores positivos presentes en el n desde un inicio entorno normativo; la participacio de socios clave que asuman el compromiso hacia la n de todos; que los socios compartan el inclusio n de cuentas y los beneficios, y liderazgo, la rendicio n pu blica. que se facilite la participacio

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GLOSARIO

Acceso a fuente de agua mejorada. Porcentaje de la n con acceso a una mejor fuente de agua poblacio o determinado. potable en un an n demogra fica. Tambie n se le conoce Bonificacio fico. Se refiere al aumento como dividendo demogra mico debido a la proporcio n cada del crecimiento econo vez mayor de personas en edad de trabajar en una n determinada. Generalmente se presenta en poblacio a de la transicio n demogra fica, cuando la la etapa tard tasa de fecundidad y la tasa de dependencia de los venes decaen. Durante esta ventana demogra fica de jo n per ca pita aumenta. oportunidades, la produccio n o mediano. Tiene una poblacio Ciudad de taman de 1 a 5 millones de habitantes. Desigualdad. Falta de igualdad, oportunidad, trata n econo mica. Por ejemplo, miento, recursos, posicio la desigualdad en materia de salud implica que una persona (o grupo) no tiene la misma oportunidad que otras de obtener acceso a la salud o de recibir servicios equivalentes. Disparidades. Diferencias o condiciones que generan a o t tulo. desigualdades, por ejemplo, de edad, categor nero. Se refiere a las caracter sticas sociales que la Ge sociedad atribuye diferencialmente a los sexos; no se refiere a las mujeres o a los hombres per se, sino a las relaciones de desigualdad entre los sexos en cuanto a n de trabajo, recursos y poder. distribucio Inequidad. Se refiere a la presencia de diferencias evitables o remediables entre las poblaciones o mica, demogra fica o grupos definidos social, econo ficamente. (Adaptado a partir de la definicio n geogra n Mundial de la Salud: de equidad de la Organizacio http://www.who.int/trade/glossary/story024/en/ index.html s de disminuir el Inmunidad colectiva. Adema riesgo de contraer una enfermedad en particular, las vacunaciones protegen a la comunidad mediante lo
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que se conoce como inmunidad colectiva, gracias a la cual las probabilidades de que una persona que no ha sido vacunada contraiga una enfermedad disminuyen n vacunadas. si las personas que la rodean esta Megaciudad. Las Naciones Unidas la definen como s de 10 millones de una zona metropolitana con ma habitantes. n en que Paridad del poder adquisitivo. Condicio una cantidad de dinero determinada tiene el mismo ses. Los precios de poder adquisitivo en diferentes pa ses solo reflejan los tipos los productos entre los pa de cambio. mide de poblacio n. Tambie n se le conoce como Pira n diagrama de estructura por edades; es una ilustracio grafica que muestra la distribucion de diversos n. grupos de edad en una poblacio n Presupuestacio participativa. Proceso de n democra tica y toma de decisiones; un tipo deliberacio de democracia participativa en que los ciudadanos mo asignar parte de un presupuesto deciden co blico. Permite a los ciudadanos municipal o pu identificar, examinar y priorizar proyectos de gasto blico y les da poder para tomar decisiones reales pu mo se gasta el dinero. Diversos estudios acerca de co n participativa da han revelado que la presupuestacio s equitativo, una calidad de blico ma lugar a un gasto pu s alta, mayor satisfaccio n de las necesidades vida ma sicas, mayor transparencia y rendicio n de cuentas por ba n parte del gobierno, mayor grado de participacio blica (especialmente de los residentes marginados o pu s pobres) y aprendizaje democra tico y ciudadano. ma tnico. Se refiere a los grupos sociales Raza y grupo e que con frecuencia comparten un patrimonio cultural sticas son forjadas y una ascendencia, y cuyas caracter por sistemas en que un grupo se beneficia del dominio que ejerce sobre otros grupos, y se define a mismo y a los otros a trave s de esa dominacio n y de s la posesion de caractersticas fsicas selectivas y arbitrarias, por ejemplo, el color de la piel (14). El tnico se refiere a la tradicio n, al comportagrupo e miento aprendido y a las costumbres, mientras que la

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sticas biolo gicas. Puede raza se refiere a las caracter incluir el color de la piel, el tono de la piel y el color como la tendencia a de los ojos y del cabello, as contraer ciertas enfermedades. No es algo que pueda cambiarse o disimularse. La raza no comprende las costumbres ni el comportamiento aprendido. n total de dependencia. Nu mero de personas Razo s el nu os de edad, ma mero de personas menores de 15 an os, dividido entre el nu mero de mayores de 65 an os; se expresa como porcentaje. personas de 15 a 64 an mero promedio de Tasa total de fecundidad. Nu a tenido una mujer (o grupo de hijos que habr n os de reproduccio mujeres) durante su vida, si sus an transcurrieran conforme las tasas de fecundidad por odo y pa s o o per edad correspondientes a un an determinados. Por lo general se refiere a mujeres de os o de 15 a 49 an os. Se calcula sumando 15 a 44 an

las tasas de fecundidad por edad para todas las edades consideradas y multiplicando el resultado por el o del intervalo en el cual las edades fueron taman os. agrupadas, que por lo general es de 5 an Transferencia condicional de dinero en efectivo. Programa que consiste en transferir dinero en n efectivo, generalmente a familias pobres, a condicio de que hagan inversiones (especificadas previamente) en el capital humano de sus hijos. (Tomado de: http://siteresources.worldbank.org/INTCCT/ Resources/5757608-1234228266004/PRR-CCT_ web_noembargo.pdf.) n epidemiolo gica. Describe los patrones Transicio n de la poblacio n por cambiantes de la distribucio edad, mortalidad, fecundidad, esperanza de vida y causas de muerte. (Tomado de: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2805833/)

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