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PERLAS CLÍNICAS: ENDOCARDITIS.

Los fenómenos inmunológicos de la endocarditis, son sub-agudos y especialmente del lado izquierdo del corazón. La Endocarditis del lado derecho, puede causar émbolos sépticos pulmonares. CRITERIOS DE DUKE. Endocarditis definida. Criterios patológicos: * Microorganismos en cultivo ó histología de una vegetación ó vegetación que haya embolizado ó muestra tomada en cirugía de absceso ó lesiones patológicas confirmadas por histología. Criterios clínicos: * 2 criterios mayores ó * 1 mayor y 3 menores ó * 5 menores. Posible Endocarditis: 1 mayor y 1 menor ó 3 menores. Si hay bacteremia por un germen altamente productor de endocarditis (S viridans, S bovis, HACEK, S aureus ó E faecalis) , se tienen en cuenta, especialmente si no hay foco alternativo aparente. Se requieren 2 hemocultivos tomados más de 12 de horas de diferencia; ó 3 ó la mayoría de 4 tomados (tiempo entre el primer y último hemocultivo tomado de al menos 1 hora) Cultivo positivo para C burnetti ó IgG > 1:800. En la ecocardiografía se describe: masa ecodensa, móvil; absceso peri-anular ó nueva dehiscencia de la prótesis valvular. Criterios menores: - Bacteremia intermitente - Fiebre - Eventos embólicos mayores - Fenómeno vascular no embólico (lesiones de Janeway ó nódulos de Osler) - Enfermedad valvular previa ó usuario de drogas IV. * Ecocardiografía. Cuándo ecocardiografía tras-esofágica? Si la ventana acústica no es buena; si la sospecha de endocarditis es alta (dada por válvula protésica, bacteremia por S aureus, bloqueo auriculoventricular reciente); si el paciente tiene válvula protésica (para observar el área peri-valvar); si la ecocardio transtorácica fue negativa, pero hay alta sospecha; si se observaron características ecocardiográficas de alto riesgo (vegetaciones grandes y móviles; insuficiencia valvular; extensión peri-valvular; disfunción ventricular secundaria); si el paciente tiene factores de riesgo para la enfermedad (enfermedades congénitas cardíacas), soplo cardíaco nuevo, falla cardíaca.

si éste fue positivo.El conteo del antibiótico inicio a partir de la negativización del primer hemocultivo.En paciente con válvula nativa.Si hay grandes vegetaciones (>10 mm en su diámetro mayor en valva mitral anterior) . Si resistencia: vancomicina/rifampicina/gentamicina. debe darse un esquema de válvula protésica. debe darse a la hora más cercana posible uno y otro agente. infección diseminada a miocardio. ruptura ó fístula. .Staphylococcus: oxacilina (6 semanas) con gentamicina (3-5 días). . Si válvula protésica: Oxacilina/rifampicina (más de 6 semanas)/gentamicina (2 semanas). osteomielitis ==> S anginosus. . -.Insuficiencia mitral ó aórtica agudas con signos de falla cardíaca. al finalizar la terapia para establecer la función valvular basal y tanto la morfología como la función ventricular. . -.El tratamiento antibiótico. 4 semanas). -. si se emplea combinado. alternativa: cefazolina (6 semanas) con gentamicina (3-5 días). si persiste la sospecha clínica (10 días después de la ecocardiografía inicial). se da curso completo de antibiótico desde el principio. no de válvula nativa en el pos-operatorio. que le vaya a ser reemplazada por válvula protésica. Vancomicina (si alergia a penicilina. vancomicina si hay resistencia. si se agravan los síntomas clínicos de falla cardíaca descompensada. Cuándo repetir la Ecocardiografía? si las imágenes transtorácicas son negativas ó si se detectó en esa ventana extensión peri-valvular. Si es válvula protésica: hasta 6 semanas.Perforación valvular o ruptura.Abscesos. .Más de un evento embólico durante las 2 primeras semanas de tratamiento antimicrobiano.Dehiscencia valvular.Bacteremia por S bovis. amerita descartar malignidad en Colon. . -. artritis séptica. PARTICULARIDADES DE LAS BACTERIAS. vísceras. .Grandes abscesos ó extensión del absceso a pesar de terapia indicada.S viridans: Penicilina (4 semanas) ó Ceftriaxona más gentamicina (2 semanas).Cuándo está indicada la cirugía? * Vegetación: . También en ciertas circunstancias de forma intra-operatoria.Si persiste después de embolia sistémica.Bloqueo cardíaco nuevo.Falla cardíaca que no responda a la terapia médica.Deben obtenerse controles cada 24 a 48 horas hasta documentarse aclaramiento de la infección. * Extensión peri-valvular . TERAPIA ANTIMICROBIANA. * Disfunción valvular: . Si el cultivo es positivo de la válvula resecada. . . .

Enterococcus: Ampicilina Sulbactam (4-6 semanas) ó penicilina con gentamicina (4-6 semanas). Vancomicina con gentamicina (6 semanas). más Gentamicina (4-6 semanas) ó Vancomicina (4-6 semanas). Cefazolina 6g/24h. -. Corynebacterium. Dividir en 3 dosis. * Válvula nativa: Ampicilina Sulbactam (4-6 semanas). Eikenella corrodens.HACEK (Haemophilus parainfluenzae. Si la resistencia es intrínseca: vancomicina y gentamicina. hongos. Rifampicina (6S) * Válvula prostética >1 año: Si se sospecha Bartonella: Ceftriaxona (6S)/Gentamicina (2S) con ó sin doxiciclina (6S) Si se documento Bartonella: Doxiciclina (6S). Kingella kingae). S beta hemolíticos. H aphrophilus.Cultivo NEGATIVO (incluyendo Bartonella).Dispositivos cardíacos: S aureus. Rifampicina 900mg/24h. Dividir en 3 dosis. S coagulasa negativo.Usuario de drogas intravenosas: S Aureus (sensibles y resistentes). repartir en 3 dosis) Vancomicina 30 mg/kg/24h. aminoglucósido y vancomicina: * E faecium: Linezolid (8 semanas) * E faecalis: Imipenem y ampicilina (más de 8 semanas) ó ceftriaxona más ampicilina. S coagulasa negativo. Gentamicina (2S). Si hay resistencia a Gentamicina: usar en vez de ella Streptomicina. 6 semanas. Actinobacillus actinomycetemcomitans. ==== Ceftriaxona: 2 g/24h Gentamicina 3 mg/kg/24h (para S aureus. Si hay resistencia a penicilina: ampicilina sulbactam (acción sulbactam resta capacidad a beta lactamasa) con gentamicina (6 semanas ambos) ó Vancomicina con gentamicina (6 semanas ambos). más Cipro (4-6 semanas).-. . hongos. -. -. Ampicilina Sulbactam: 12g/24h. Cefepime (6S). Dividir en dos dosis. polimicrobiana. Dividir en 6 dosis (para Enterococos) PISTAS CLÍNICAS PARA ESTABLECER ETIOLOGÍA. bacilos gram negativos aerobios. más Gentamicina (4-6 semanas). -. Cardiobacterium hominis. Gentamicina (2S). * Válvula prostética <1 año: Vancomicina (6S). * Ceftriaxona (4 semanas) ó Ampicilina Sulbactam ó Ciprofloxacina. Si hay resistencia a penicilina. bacilos gram negativos aerobios (incluye P aeruginosa).

Streptococo del grupo B (agalactiae). hongos. -. S beta hemolítico. Aspergillus.Trastornos genito-urinarios (infección).Focos sépticos dentales: S viridans. L monocytogenes.<1 año válvula prostética: S coagulasa negativo. Pasteurella. aborto): Enterococos.>1 año válvula prostética: S coagulasa negativo. Listeria. -.-.Habitante de calle. manipulación del tracto genitourinario (embarazo.Alcoholismo. -. S aureus. Capnocytophaga.Quemados: S aureus. Candida. -. S beta hemolítico. hongos. bacilos gram negativos aerobios.Pneumonía y meningitis asociada: S pneumoniae -. Corynebacterium. -. con piojos: Bartonella. hongo. -. Legionella. Enterococus. S pneumoniae.Lesiones gastrointestinales: S bovis. S viridans. S aureus. . Enterococus. -.Contacto con leche contaminada ó animales infectadas de granja: brucella.Trasplantados: S aureus.Exposición a gatos: Bartonella. -. erysipelothrix. Enterococus. S beta hemolítico -. S pneumoniae. N gonorrhoeae. Coxiella burnetii.Diabetes: S aureus.Infecciones recurrentes en piel: S aureus. Corynebacterium. -. S pneumoniae. parto. cirrosis: Bartonella. Bacilos gram negativos aerobios.SIDA: Salmonella. -. HACEK. bacilos gram negativos aerobios. S aureus. -. -. Aeromonas.