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TEMA 3.

Estudio de la acomodación
– Respuesta de la acomodación ante la tarea en visión próxima – Factores que influyen en la medida de la acomodación – Significado del adelanto y el retraso acomodativo – Amplitud de acomodación monocular y binocular – Flexibilidad acomodativa monocular y binocular – Amplitudes relativas positivas y negativas – Método de Estimación Monocular – Cilindros Cruzados Fusionados – Valores esperados – Interpretación de los resultados

Respuesta de la acomodación ante la tarea en visión próxima
– La acomodación es el mecanismo que varía el poder refractivo del ojo mediante la contracción del músculo ciliar, y que nos permite compensar la divergencia de rayos procedentes de objeto cercano y focalizar la imagen en retina – El músculo ciliar es inervado por el sistema nervioso vegetativo:
• Rama parasimpática (acetilcolina)= estímulo de la acomodación (y miosis pupilar). respuesta rápida (1-2 seg). bloq pslíticos (atropina, ciclopentolato, tropicamida); psmiméticos (pilocarpina y carbacol). • Rama simpática (noradrenalina) = estímulo inhibidor. más lento (10-40 seg.). menor potencia que ps; bloq slíticos= betabloqueantes (timolol = tendencia miópica en ac tónica; betaxolol); smiméticos (fenilefrina, cocaína; dilat pupilar y leve cicloplegia).

Acomodación
– Componentes acomodativos:
• A. Refleja: borrosidad (+ potente; > de 2d; por debajo de este valor requiere esfuerzo voluntario acomodativo) • A. Vergencia: disparidades retinianas (2º + potente; acomodación-convergencia estrechamente vinculadas = cociente AC/C 0,40d por a.m.; vergencias fusionales) • A. Proximal: cercanía (3º componente; percepción acercamiento; se produce por acercamiento a partir de 3m); • A. Tónica: probablemente por inervación neural basal (en ausencia de estímulos; de 0 a 2d; disminuye con edad)

Acomodación – Parámetros acomodativos: • Eficacia acomodativa: exactitud en la respuesta a un estímulo (ret dinam – CCF) • Amplitud de acomodación: máxima capacidad acomodativa del sistema visual del paciente (método de Donders y método de lentes negativas) • Flexibilidad acomodativa: capacidad para realizar cambios en la acomodación. y no en la AA . a veces algunos problemas acomodativos tan sólo se reflejan en este test( flippers).

la miopía nocturna (aunque tb la dilatación pupilar = aber.Acomodación – Parámetros acomodativos: • Foco oscuro de acomodación: posición acomodativa en ausencia de estímulo visual. influyen las reservas fusionalees (ARP y ARN) . varía con el tipo de defecto refractivo y con la tarea en vp (optómetro de infrarrojos) • Parece que esto está relacionado con la miopía de los pilotos. depende de cada paciente. esf) y con la progresión miópica observada en algunos pacientes cuando mantienen durante un tiempo prolongado tareas en VP • Amplitud relativa: capacidad de estimular o relajar la acomodación mientras se mantiene fija la convergencia.

50D . para dar un resultado exacto del momento de borrosidad Ø = 0.30D para Ø pupilar 3 mm) = cuidado con pruebas de borrosidad.5 mm. por encima de 1 mm = más aberración esférica • Excentricidad (+0.29 D PF por grado de excentricidad) • La edad tb influye (aumenta PF en edades avanzadas) • Aberración esférica: mayor dilatación pupilar induce más de 0.Acomodación – Factores que afectan a la medida de la acomodación • Diámetro pupilar: porque influye en la profundidad de foco (permite desajustes sin que se produzca alteración en percepción visual = 0.

hipermetropía (acomoda menos con gafas o lentes de contacto que sin ellas) . infravaloramos) – Acomodación ocular vs acomodación con corrección: miopía (acomoda más que un emétrope tanto con las gafas como con las lentes de contacto). sobrevaloramos). hipermetropía (acomoda más si no lleva la corrección.Acomodación – Defectos refractivos: miopía (acomoda menos sin corrección.

5 d. lectura) – Monocular o binocular . mejor en posición inferior (40º.Acomodación – Tipo de prueba: sólo borrosidad produce menos respuesta que borrosidad y cercanía – Velocidad de acercamiento – Tamaño del test – Ángulo de mirada: puede variar hasta 3.

de respuesta. mejora procesamiento borrosidad. dinámica y la estática (mejora la veloc. la AA.Acomodación – Entrenamiento de la acomodación – Muestra eficacia desde hace más de 50 años – Los efectos son más rápidos en el componente motor que en el perceptivo. disminuye lag –más exactitud-. mejora flexibilidad y desaparecen síntomas) . y llevan a una mayor exactitud en la respuesta – Entrenando se consigue mejorar la ac.

meningitis. etc. caries. escleritis. lesiones cerebrales. esclerosis múltiple. herpes zoster. inhibidores de la anhidrasa carbónica. diabetes. aneurismas. etc. drogas enfermedades y acomodación – Inhiben: alcohol. – Estimulan: morfina. miastenia gravis. antihistamínicos. síndrome de down.Acomodación – Medicamentos. trauma cerebral. iridociclitis. sinusitis. . parkinson. neuralgia del trigémino. botulismo. Anemia. estimulantes del SNC. Encefalitis. etc. sífilis. malaria. metástasis coroideas. marihuana. vih. glaucoma. envenenamiento por arsénico y plomo. etc.

VALORACIONES OBJETIVAS DE LA ACOMODACIÓN .

situaciones de sobre o infra acomodación producen astenopía acomodativa . con estímulos grandes se infra-acomoda – Cuando el paciente trabaja en cerca. con estímulos pequeños se sobreacomoda. puede acomodar en el plano. sólo coinciden en un punto. sobre-acomodar (lead acomodativo) o infra-acomodar (lag) – La mejor situación es un pequeño lag de acomodación – Se ve enfocado por la profundidad de foco – Sin embargo.Respuesta acomodativa en cerca: determinación – No siempre la acomodación responde de forma proporcional al estímulo acomodativo.

Determinación objetiva del estado refractivo en cerca TEST A 40 CM ACOMODA EN PLANO A A LEAD A LAG .

Determinación objetiva del estado refractivo en cerca – Si el paciente tiene lag de +0.75 d (a 40 cm) – Si el paciente tiene lead de -0.5 d .75 d es que ha acomodado 3.25 d (a 40 cm) – Si el valor es 0 ha acomodado 2.75 d es que ha acomodado 1.

con su corrección de lejos • Comprobar con el retinoscopio el movimiento de la franja • Preferible colocarse a 90º del eje de su corrección astigmática • Neutralizar cada ojo acercándonos (si el mov. porque el ojo del observador es conjugado del paciente • Paciente sentado . es a favor) • Calcular inversa distancia neutralización en metros .Retinoscopía dinámica Cross Not – No se usa lente de trabajo. es contra) o alejándonos (si el mov. mirando test de cerca de 40 cm (el test permanece en esa posición).

con su corrección de lejos – Comprobar con el retinoscopio el movimiento de la franja – Preferible colocarse a 90º del eje de su corrección astigmática – Neutralizar cada ojo con positivos (lag) o negativos (lead) . mirando test de cerca de 40 cm.Retinoscopía dinámica de Sheard (o convencional) – Observador detrás de tarjeta – Paciente sentado .

– Neutralizar el otro ojo por el mismo procedimiento dejando el OD como estaba al principio – Volver a hacer lo mismo en ambos ojos si no se ha neutralizado la primera vez. hasta conseguir neutralización movimiento reflejo . y comprobar si se neutraliza. Usar luz alta (no influye PF) – Paciente idem que caso anterior – Colocar retinoscopio pegado a la tarjeta – Colocar sobre OD lente + (a favor) ó – (en contra) de valor estimado según movimiento de franja.Método de Estimación Monocular (MEM) – Impide la activación o relajación de la acomodación por efecto de las lentes. Quitar lente inmediatamente.

el valor del MEM es más positivo que el optómetro Vernier – Sin embargo otros estudios no han encontrado diferencias con la retinoscopía dinámica convencional (Locke y Sommers.Método de estimación monocular – Teóricamente. a pesar de la rapidez quitando las lentes. que es el tiempo de respuesta de la acomodación – Algunos estudios demuestran que. el tiempo de colocar y quitar la lente no debe superar los 360 ms. Jackson y Goss) .

Miope hipocorregido = mayor lead – El astigmatismo en cerca puede variar. Hipermétrope hipocorregido = mayor lag. por lo que es mejor colocarse perpendicular al eje del cilindro corrector – En hipermetropías latentes y amblíopes puede dar alto valor de lag (falta de corrección e incapacidad de acomodar) .Problemas en la retinoscopía dinámica – El paciente debe ir bien corregido.

Características retinoscopía dinámica – Nunca se emplea lente de trabajo porque el retinoscopio es el conjugado de la retina del paciente – Todas las pruebas acomodativas objetivas se pueden hacer con iluminación alta porque no influye en ellas la profundidad de foco .

75 y 1.5 D de estimulación – Este foco oscuro se modifica con la tarea en VP y depende del defecto refractivo . aunque se hace de cerca – Útil en pacientes que no se puede hacer ret estática – Sirve para determinar el estado refractivo en lejos – Se basa en el foco oscuro de acomodación: a oscuras la acomodación no está totalmente relajada. sino entre 0.Retinoscopía de Mohindra – No es una retinoscopía dinámica.

) y con el destapado.Retinoscopía de Mohindra – La habitación debe estar a oscuras – Nos sentamos delante del paciente. mirar al retinoscopio – Neutralizamos el movimiento con lentes + ó – (no se tiene en cuenta lente de trabajo) . a 50 cm – El paciente debe llevar tapado el ojo no explorado (el resultado se asemeja más a la r.e.

Retinoscopía de mohindra – Al resultado hay que sumarle algebraicamente entre +0.75d y +1. según edad.25 D. – Se diferencia menos de ¼ de D de la retinoscopía cicloplégica – No se puede emplear en niños con fuertes ambliopías o endotropias acomodativas .

VALORACIONES SUBJETIVAS DE LA ACOMODACIÓN .

TESTS ACOMODATIVOS PUROS .

– Amplitud de acomodación monocular (método de acercamiento y método de lentes negativas – Flexibilidad acomodativa monocular .

Amplitud acomodativa monocular – Método de acercamiento (Donders): – ¿Qué evalúa? – Test con letra pequeña – Paciente emetropizado – Ocluir un ojo y examinar el otro – Acercar test hasta primera borrosidad mantenida – Amplitud = inversa distancia en metros .

Amplitud acomodativa monocular – Método de acercamiento (Donders) • Condiciones • Posición • Acercamiento • Push-up vs push-down • Tamaño estímulo .

Amplitud acomodativa monocular – Método de lentes negativas: • Paciente emetropizado • Test a 40 cm (ó a 33 cm) • Añadir lentes negativas de 1/4 en 1/4 de D hasta primera borrosidad mantenida • Calcular AA sumando a las D negativas añadidas 2.50 D (de la distancia de colocación del test) .

Amplitud acomodativa monocular – Método de lentes negativas: • Condiciones • Posición • Efecto lentes negativas • Efecto no variación distancia .

Amplitud acomodativa monocular – Factores a tener en cuenta en la medida: • Variación de la AA con el defecto refractivo • Efectos de una inadecuada corrección • Efecto de la edad en la AA .

Flexibilidad acomodativa monocular – Flippers monoculares: • ¿Qué evalúa? • Emplear flippers • Paciente emetropizado • Test 20/30 a 40 cm • Tapar un ojo y estudiar el otro • El paciente debe decir “ya” cuando aclare totalmente a través de las lentes (+ ó -) • Medir número de ciclos por minuto • Idem otro ojo .

Flexibilidad acomodativa monocular – Método acercamiento-alejamiento: • Más natural • Emplear test lejos a 5m y test cerca a 40 cm • Paciente emetropizado • Tapar un ojo y estudiar el otro • El paciente debe decir “ya” cuando aclare totalmente a una distancia. y entonces debe cambiar a la otra distancia y hacer lo mismo (ciclo) • Medir número de ciclos por minuto • Idem otro ojo .

Flexibilidad acomodativa monocular – Precauciones y condiciones en la realización de test – Valor diagnóstico de este test – Diferencias entre ambos procedimientos .

TESTS DE ACOMODACIÓN-CONVERGENCIA .

– Amplitud de acomodación binocular (método de acercamiento) – Flexibilidad acomodativa binocular – Amplitudes relativas positivas y negativas .

Amplitud de acomodación binocular – Método de acercamiento (Donders): • ¿Qué evalúa? • Sólo puede considerarse el método de acercamiento en binoc • Paciente emetropizado y con los dos ojos abiertos • Ir acercando el test de máxima AV hasta que vea borrosidad mantenida (¡importante! borrosidad. no diplopia) • Calcular la AA como inversa de la distancia en metros • Precauciones al realizar la prueba y valor diagnóstico .

Flexibilidad acomodativa binocular – Flippers binoculares: • ¿Qué evalúa? • Paciente emetropizado • Sostiene el test de 20/30 a 40 cm.00. cuando el paciente haya aclarado la imagen a través de + ó – • Contar el número de ciclos por minuto (cpm) • Precauciones al realizar la prueba y valor diagnóstico . ambos ojos abiertos • Voltear alternativamente los flippers de +/-2.

Flexibilidad acomodativa binocular – Método acercamiento-alejamiento: • Más natural • Emplear test lejos a 5m y test cerca a 40 cm • Paciente emetropizado y con ambos ojos abiertos • El paciente debe decir “ya” cuando aclare totalmente a una distancia. y entonces debe cambiar a la otra distancia y hacer lo mismo (ciclo) • Medir número de ciclos por minuto .

binocularmente.Amplitudes acomodativas relativas positivas y negativas – Amplitud relativa positiva: • ¿Qué valora? • Paciente emetropizado • Sostiene test de 20/30 (al menos una línea menos de su máxima agudeza visual) a 40 cm • Introducir lentes negativas. hasta borrosidad mantenida • Valor rp = cantidad lentes negativas añadidas sobre corrección • Significado valores anómalos . de 1/4 en 1/4 de D.

Amplitud relativa positiva (ARP) TEST A 40 CM ACOMODACIÓN CONVERGENCIA RFN .

de 1/4 en 1/4 de D.Amplitudes acomodativas relativas positivas y negativas – Amplitud relativa negativa: • ¿Qué valora? • Paciente emetropizado • Sostiene test de máx av a 40 cm • Introducir lentes positivas. hasta primera borrosidad mantenida • Valor ARN = cantidad lentes positivas añadidas sobre corrección • Significado valores anómalos . binocularmente.

Amplitud relativa negativa (ARN) TEST A 40 CM CONVERGENCIA ACOMODACIÓN RFP .

lead o en el plano) – Determinación de la tentativa de adición según la amplitud de acomodación o la edad del paciente (présbitas) – Método de los cilindros cruzados fusionados (présbitas y no présbitas) – Método clásico (sólo présbitas) .Determinación subjetiva de la respuesta acomodativa en visión próxima (subjetivo en cerca) – Valoración subjetiva de la respuesta acomodativa en cerca (lag.

horizontales o verticales . con el eje negativo a 90º • Disminuir iluminación columna • Preguntar qué líneas ve mejor.Método de los cilindros cruzados fusionados – Características • Determina la respuesta acomodativa en cerca y la tentativa de adición • Paciente sentado con su mejor corrección de lejos en foróptero • Poner test rejilla a 40 cm • Introducir cilindros cruzados en ambos ojos.

25 D. introducir lentes negativas (hasta -0.Método de los cilindros cruzados fusionados – Tres posibilidades: • Ve mejor horizontales = lag: introducir positivos binocularmente hasta igualdad • Ve mejor verticales = posible lead: bajar más la iluminación. debe ver mejor verticales . voltear cilindros (eje negativo a 180º) • Ve igualdad = acomoda en el plano: comprobar introduciendo +0.75D) y si no se igualan.

Cilindros cruzados fusionados TEST A 40 CM LEAD LAG ENFOQUE EN EL PLANO .

Cilindros cruzados fusionados EJE NEG EJE A 90NEG. A 90º TESTA A TEST 40CM CM 40 LAG LAG .

por lo que el lag sale mayor de su valor real – Problemas en la prueba = posible alteración acomodativa .Problemas en la realización de la prueba – Algunos pacientes no responden bien al test: acomodan y desacomodan constantemente para llevar una de las focales a retina – Algunos pacientes siempre ven mejor las verticales – En pacientes de edad avanzada no se puede realizar bien – Algunos pacientes relajan la acomodación cuando ponemos lentes +.

añadiendo +0. ve mejor o peor – Comprobar espacio operativo acercando y alejando el test – Se puede hacer binocular.25 d binocularmente.50 en +0.50 D mientras vea mejor (monocularmente) – Afinar en pasos de 1/4 de D – Hacer lo mismo con el otro ojo – Comprobar si. si el paciente está bien refraccionado en visión de lejos .Método convencional (sólo en casos de présbitas) – Paciente con corrección de lejos. sosteniendo test a 40 cm – Añadir lentes de +0.

binocularmente. o si deja la mitad de la AA libre .Método convencional (sólo en casos de présbitas) – Para acortar la duración de la prueba podemos partir del valor aproximado (por edad) de adición. e ir tanteando por encima y debajo del mismo – En vez de calcular el espacio operativo alejando y acercando el test podemos valorar si la adición iguala el valor del ARP y del ARN.

00 +1.Valores de adición en cerca relativos a la edad (a 40 cm) Edad 40 45 48 50 52 55 60 63 Adición 0.25 +2.00 +2.50 .75 +2.00 +1.25 +1.50 +1.

por lo que el duocromo en cerca debería ser azul-amarillo – Sin embargo se ha demostrado que este tipo de duocromo tampoco sirve para medir exactamente la respuesta acomodativa en visión próxima (da lag > del real) .Duocromo en cerca – Este procedimiento utiliza la aberración cromática del ojo para calcular el conjugado de la retina – A 40 cm la longitud de onda conjugada de la retina es la de 530 nm (570 nm VL).

Cociente ac/c (en inglés. ca/c) – Cantidad de acomodación que se pone en juego por cada ángulo métrico que varíe la convergencia – Relacionado con disfunciones que se manifiestan en visión próxima y cuando tratamos problemas de convergencia con lentes – Se coloca estímulo poco acomodativo a 40 cm (tarjeta Dog) y se hace retinoscopía dinámica .

74 δ δ = dip (cm) x a. . 1º = 1. 12 bt) – Medir los cambios en la respuesta acomodativa – Dividir las dioptrías de acomodación entre el cambio de convergencia inducido = cociente AC/C – Se expresa en dioptrías/ángulo métrico – Valor esperado = 0.Cociente ac/c (en inglés.m.5747º. decrece con la edad Equivalencias: 1 δ = 0. ca/c) – Valorar respuesta acomodativa – Inducir estímulo prismático (6 bn. 6 bt.4d/am.

45 D/D (decrece con la edad –presbicia-) .Acomodación proximal – Cantidad de acomodación debida al estímulo de proximidad – Se encuentra alterada en sujetos con astenopía acomodativa – Se mide con tarjeta Dog (poco estímulo acomodativo) colocada a cuatro distancias próximas diferentes (50 cm. 25 cm y 20 cm) – Valorar la respuesta acomodativa monocular en todas las distancias – Calcular el gradiente = acomodación proximal/estímulo acomodativo (cociente AP/EA. D/D) – Valor esperado = 0. 33 cm.

Valoraciones acomodativas – Condiciones de realización de las pruebas – Valores esperados – Diferencias entre las pruebas monoculares y binoculares – Significado del adelanto y del retraso acomodativo – Interpretación de los resultados .

Condiciones de realización de las pruebas

– Individuo emetropizado – Iluminación: profundidad de foco – Posición de mirada – Distintas formas de medida (foróptero, gafa prueba, campo libre, etc.)

Valores esperados

A. ACOMODACIÓN

18 ,5-1/3 EDAD

18,5-1/3 EDAD

CCF

+0,50±0,50

+0,50/+0,75

ARN ARP MEM

+2,00±0,50 -2,37±0,50

+2,25/+2,75 -3,50/-4,00 +0,25/+0,50

Diferencia entre las pruebas monoculares y binoculares
– Diferencia en los valores (amplitud de acomodación y flippers) – Intervención de la convergencia

Significado del adelanto y del retraso acomodativo – Lag de acomodación – Lead de acomodación – Acomodación en el plano?? .

Interpretación de los resultados – Amplitud de acomodación: alta y baja – Flexibilidad acomodativa: monocular y binocular – Amplitudes relativas positivas y negativas – Respuesta acomodativa en cerca: retinoscopía y determinaciones subjetivas .

Conclusiones – Existen medidas de la cantidad de acomodación y de la respuesta acomodativa – El significado de las pruebas monoculares y binoculares es diferente – Para que los resultados sean útiles y tengan significado interpretable es necesario realizar las pruebas con precaución – La interpretación de los resultados requiere la comparación con varias pruebas .

Repaso de refracción subjetiva monocular: – Partir de retinoscopía o autorrefractómetro – Miopizar – Ir bajando esferas positivas mientras aumente agudeza visual – Comprobar eje y potencia de cilindro con cilindros cruzados – Comprobar esfera – Siempre hasta máxima AV con máximo positivo .

poner el cil).4. haciendo máx positivo – Miopizar hasta 0. valorando av con esf+cil y sin cil (si AV con esf < 0.Refracción subjetiva monocular: – Partir de retinoscopía .4 – Presentar círculo horario – Bajar la esf hasta el 1º máx positivo encontrado – Comprobar eje y potencia de cilindro con cilindros cruzados – Comprobar esfera – Siempre hasta máxima AV con máximo positivo .

Cilindro cruzado: ajuste del eje del cilindro EJE CILINDRO CORRECTOR A 90° DESPLAZAR EL EJE HACIA EL PUNTO ROJO (POTENCIA NEGATIVA) .

AUMENTAR NEGATIVOS. BAJAR . SI VE MEJOR CON PUNTO BLANCO.Cilindro cruzado: ajuste de la potencia del cilindro EJE CILINDRO CORRECTOR A 90° SI VE MEJOR CON PUNTO ROJO.

Cilindro cruzado: TEST A 6M -0.50 CIL 90° .

50 CIL 90° .Cilindro cruzado: TEST A 6M +0.