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RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A11Q0136

ARRT MOTEUR ET AMERRISSAGE FORC DU CESSNA A185E, C-FZNK EXPLOIT PAR AIR TAMARAC INC. LA RIVIRE BOSTONNAIS, 10 NM AU NORD-EST DE LA TUQUE (QUBEC) LE 18 JUILLET 2011

Le Bureau de la scurit des transports duanada (BST) a enqut sur cet vnement dans le seul but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport denqute aronautique Arrt moteur et amerrissage forc du Cessna A185E, C-FZNK exploit par Air Tamarac Inc. la rivire Bostonnais, 10 nm au nord-est de La Tuque (Qubec) le 18 juillet 2011 Rapport numro A11Q0136 Rsum
Le 18 juillet 2011, vers 14 h 48, heure avance de lEst, le Cessna A185E (immatricul C-FZNK, numro de srie 18501822) quip de flotteurs dAir Tamarac Inc. quitte lhydrobase de La Tuque (Qubec) pour un survol touristique de 20 minutes. Laronef dcolle en direction nord et monte une altitude denviron 1600 pieds au-dessus du niveau de la mer. Aprs environ 12 minutes de vol, le moteur sarrte, et lhlice commence mouliner au vent. Le pilote planifie un amerrissage durgence sur la rivire Bostonnais. Pendant la descente, le pilote tente de redmarrer le moteur, mais sans succs. Le relief environnant de la rivire force le pilote effectuer un virage serr gauche. Lappareil dcroche, pique du nez et percute la surface de leau. Lappareil culbute et simmobilise en position inverse dans leau. Des riverains ragissent rapidement, communiquant avec les secours et portant assistance aux occupants. Des 5 personnes bord, le pilote et 3 passagers survivent, alors quun passager dcde. La radiobalise de reprage durgence se dclenche limpact, mais aucun signal nest capt. This report is also available in English.

Table des matires 1.0 Renseignements de base ........................................................... - 2 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.5.1 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 1.6.5 1.6.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.12.1 1.12.2 1.12.3 1.13 1.14 1.15 1.15.1 1.16 1.16.1 1.16.2 1.16.3 1.16.4 1.16.5 1.17 1.17.1 1.17.2 1.17.3 1.18 1.18.1 1.18.1.1 Droulement du vol ..................................................................................................... - 2 Tus et blesss .............................................................................................................. - 3 Dommages laronef ................................................................................................. - 3 Autres dommages ........................................................................................................ - 4 Renseignements sur le personnel .............................................................................. - 4 Renseignements sur la formation .............................................................................. - 4 Renseignements sur laronef .................................................................................... - 5 Gnralits .................................................................................................................... - 5 Laronef........................................................................................................................ - 5 Dcrochage arodynamique ....................................................................................... - 6 Systme dalimentation en carburant ....................................................................... - 6 La prcision des indicateurs de niveau de carburant .............................................- 7 Carburant consomm .................................................................................................. - 7 Conditions mtorologiques ...................................................................................... - 8 Aides la navigation ................................................................................................... - 8 Tlcommunications .................................................................................................... - 9 Renseignements sur larodrome .............................................................................. - 9 Enregistreurs de bord .................................................................................................. - 9 Renseignements sur lpave et sur limpact .............................................................- 9 Examen prliminaire de lpave ................................................................................ - 9 Lexamen du moteur ................................................................................................. - 10 Lexamen du systme de carburant......................................................................... - 10 Renseignements mdicaux et pathologiques .........................................................- 10 Incendie ....................................................................................................................... - 10 Questions relatives la survie des occupants ........................................................- 10 Radiobalise de reprage durgence ......................................................................... - 12 Essais et recherches .................................................................................................... - 12 Essai de redmarrage du moteur en vol .................................................................- 12 Panne dalimentation dun Cessna 185A en 2009..................................................- 12 tudes de survie lors dune vacuation dun avion submerg ...........................- 13 Recommandation A11-05 du BST ............................................................................ - 14 Lvacuation................................................................................................................ - 16 Renseignements sur les organismes et la gestion ..................................................- 16 Air Tamarac Inc. ......................................................................................................... - 16 Consignes de scurit ................................................................................................ - 16 Recommandation A11-06 du BST ............................................................................ - 18 Renseignements supplmentaires ........................................................................... - 19 Procdures durgence et gestion des procdures durgence ...............................- 19 Principes dlaboration des procdures en cas de situations anormales et durgence ................................................................................................................. - 19 1.18.1.2 Listes de vrifications durgence .......................................................................... - 20 1.18.1.3 Gestion du carburant.............................................................................................. - 21 1.19 Techniques denqute utiles ou efficaces................................................................- 22 -

2.0 Analyse...................................................................................... - 23 2.1 Introduction ................................................................................................................ - 23 -

2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Les consignes de scurit .......................................................................................... - 23 La gestion du carburant ............................................................................................ - 23 Gestion de la panne ................................................................................................... - 24 Lvacuation des occupants ...................................................................................... - 25 La survie ...................................................................................................................... - 26 -

3.0 Faits tablis ............................................................................... - 27 3.1 3.2 3.3 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs ..................................- 27 Faits tablis quant aux risques ................................................................................. - 27 Autres faits tablis ..................................................................................................... - 28 -

4.0 Mesures de scurit ................................................................. - 29 4.1 4.1.1 Mesures de scurit prises ........................................................................................ - 29 Air Tamarac ................................................................................................................ - 29 -

Annexe A - Liste des rapports de laboratoire............................. - 30 Annexe B Systme de carburant (en anglais seulement) ..... - 31 Table des photos
Photo 1. Exemple dindicateurs de niveau de carburant dun Cessna A185E ............................. - 6 -

Table des figures


Figure 1. Parcours approximatif de lappareil selon les photos prises en vol.............................. - 3 Figure 2. Emplacement des occupants et points de sortie ............................................................ - 11 -

-2-

1.0
1.1

Renseignements de base
Droulement du vol

Le jour de lvnement, C-FZNK, un Cessna A185E sur flotteurs, effectue des vols touristiques dans la rgion de La Tuque (Qubec). Le vol en question est le troisime de la journe. Avant le premier vol, le pilote effectue une inspection extrieure de lappareil, au cours de laquelle le systme de carburant est purg pour sassurer quil ny a pas de contaminant. 10 h 10 1, le pilote effectue le premier vol de la journe, soit un aller-retour au lac aux Trois Caribous, situ environ 25 nm au nord-est de La Tuque. Ce vol est dune dure denviron 30 minutes. la suite de ce vol, le pilote mesure la quantit de carburant avec le bton gradu, lequel indique que chaque rservoir contient environ 15 gallons 2 de carburant. Le deuxime vol, soit le premier vol touristique de la journe, est dune dure denviron 20 minutes, et C-FZNK revient la base vers 14 h 39. Avant le dpart du vol en question, le pilote ne mesure pas la quantit de carburant et estime que les rservoirs gauche et droit contiennent respectivement environ 10 et 15 gallons. Vers 14 h 43, le pilote fait monter bord les 4 passagers pour le vol touristique de 20 minutes. Lappareil est arrim au quai de manire ce que lembarquement seffectue de la porte gauche. Les passagers sont dirigs, un un, leur sige respectif, et le pilote boucle leur ceinture de scurit en montrant leur fonctionnement. Le pilote monte bord et avise quil y aura un peu de turbulence. Le pilote indique lemplacement des sacs pour le mal de lair et des vtements de flottaison individuels (VFI). Le pilote dmarre le moteur et quitte le quai. Pendant la circulation sur leau, le pilote continue lexpos des consignes de scurit en expliquant comment verrouiller et dverrouiller les portes. Le slecteur de rservoir de carburant est la position BOTH pour alimenter le moteur partir des 2 rservoirs. Vers 14 h 49, lappareil dcolle et se dirige en direction nord au-dessus du barrage Beaumont. Environ 5 minutes aprs le dcollage, le pilote place le slecteur la position LEFT pour alimenter le moteur partir du rservoir gauche. Lappareil commence un long virage droite vers la rivire Croche et survole ensuite la rivire Bostonnais (Figure 1). environ 15 h 01, soit 12 minutes aprs le dcollage, le moteur sarrte. ce moment, lappareil est une altitude denviron 1600 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl). Lhlice mouline dans le vent, et lappareil perd de laltitude. Le pilote effectue la procdure durgence de mmoire. Il replace le slecteur de rservoir la position BOTH et tente plusieurs combinaisons dajustement des contrles de puissance et du mlange du moteur et diffrentes slections de rservoir. Les tentatives de dmarrage du moteur sont sans succs. Pendant la descente, le pilote tente 2 reprises de communiquer avec la compagnie par radio pour linformer de la situation. Les communications demeurent sans rponse. Le pilote dirige lappareil vers la rivire Bostonnais en vue dun amerrissage durgence. La rivire Bostonnais, dont llvation est denviron 620 pieds asl, est troite et trs sinueuse.

Les heures sont exprimes en heure avance de lEst (temps universel coordonn moins 4 heures). Les quantits de carburant sont exprimes en gallon amricain.

-3-

environ 15 h 02, on voit lappareil faire un virage serr vers la gauche au-dessus des arbres qui bordent la rivire. Lavion pique du nez, percute leau et culbute avant de simmobiliser, invers avec les flotteurs la surface.

Figure 1. Parcours approximatif de lappareil selon les photos prises en vol

1.2

Tus et blesss
quipage Passagers 1 1 2 4 Tiers Total 1 1 3 5

Tus Blesss graves Blesss lgers/indemnes Total

1 1

1.3

Dommages laronef

-4-

Lappareil tait invers et touchait le fond de la rivire, ce qui lempchait de caler ou de descendre le courant. Les dommages lappareil, constats lors de la rcupration de lpave, taient importants et typiques de ceux observs la suite dun dcrochage. Les ailes, le fuselage et la queue taient froisss. Le devant des flotteurs tait sectionn. La porte droite de la cabine tait manquante.

1.4

Autres dommages

lexception des arbres endommags lorsquon a sorti lappareil de la rivire, il ny a pas eu dautres dommages des biens ni lenvironnement.

1.5

Renseignements sur le personnel


Commandant de bord

Licence Date dexpiration du certificat de validation Heures de vol au total Heures de vol dans les 90 jours avant lvnement Heures de vol sur type dans les 90 jours avant lvnement Heures libres avant la prise de service

Pilote professionnel 1 avril 2012 550 140,1 140,1 12

Le pilote possdait la licence et les qualifications ncessaires au vol, conformment la rglementation en vigueur. Le pilote avait accumul 550 heures de vol, dont environ 400 heures sur le Cessna 185 quip de flotteurs. Le pilote travaillait pour la compagnie depuis avril 2010. Rien nindique que la fatigue a t un facteur contributif dans cet vnement.

1.5.1

Renseignements sur la formation

En avril 2010, le pilote a complt sa formation de pilote, qui comprenait 225 heures de vol en avion et 22 heures avec simulateur pour lobtention dune licence de pilote professionnel avec qualification sur hydravion. La formation pour lobtention de la qualification sur hydravion sest faite principalement sur le Cessna A185F. Le programme de formation comprend un volet thorique et un volet pratique. Au cours de la formation pratique, plusieurs aspects sont abords, dont la simulation de panne moteur, lamerrissage sans moteur et lvacuation sous-marine. Ds sa formation complte, le pilote a t embauch chez Air Tamarac et il a reu la formation initiale, conformment au programme de formation de la compagnie approuv par Transports Canada (TC). Ce programme comprend notamment la connaissance des procdures de la compagnie ainsi que la formation initiale au sol et en vol sur le Cessna 180 et 185.

-5-

En mai 2011, conformment au programme de formation de la compagnie, le pilote a effectu un contrle de la comptence pilote (CCP) annuel. Dans le cadre du CCP, le pilote a complt un examen thorique et une formation en vol sur le Cessna A185E. La formation en vol a t effectue avec le chef pilote de la compagnie et a totalis 4,7 heures. Lexamen thorique et la formation annuelle en vol couvrent les procdures durgence. Le pilote a satisfait aux exigences du CCP. La totalit de ses heures de vol au sein de la compagnie a t effectue sur le Cessna A185E (C-FZNK).

1.6
1.6.1

Renseignements sur laronef


Gnralits

Constructeur Type et modle Anne de construction Numro de srie Certificat de navigabilit Nombre dheures de vol cellule Moteur/Nombre dheure depuis sa rvision Hlice/Modle Masse maximale autorise au dcollage Type de carburant recommand Type de carburant utilis

Cessna Aircraft Corporation Cessna A185E 1970 18501822 Valide 5611 Continental Motors IO-520, N /S 293280-R/126,2 heures Mc Cauley /D3A34C401 (3 pales de 86 pouces) 3525 livres 100LL 100LL

1.6.2

Laronef

Le 30 juin 2011, soit environ 30 heures de vol avant laccident, C-FZNK a fait lobjet dune inspection priodique de 100 heures de vol. Lexamen des documents techniques de laronef indique que lappareil tait entretenu en conformit avec les normes en vigueur par un organisme de maintenance agr (OMA). Lappareil tait muni dun moteur injection Continental IO-520-R de 6 cylindres. Le moteur avait t remis neuf 126,2 heures de vol avant laccident. Lexamen des documents de rvision du moteur et dentretien effectu par la suite ne montre aucune anomalie. C-FZNK tait muni de 2 portes principales lavant et dune porte-cargo larrire gauche. Il tait quip de 2 siges avant avec ceintures-baudriers pour le pilote et le passager avant. Les siges de la deuxime range taient repliables, munis de ceintures de scurit la taille. Le sige de la troisime range tait repliable et muni dune ceinture de scurit la taille.

-6-

Lappareil tait quip de flotteurs EDO3430 qui taient approuvs par un certificat de type supplmentaire (CTS) 3 pour ce type daronef. Le CTS ne mentionne pas de dgradation dans la performance relativement au dcrochage. De plus, C-FZNK tait muni dailes modifies par le constructeur conformment un CTS approuv par la Federal Aviation Administration (FAA). Ces ailes augmentent la charge maximale de lappareil et contiennent des rservoirs grande capacit. Selon ce CTS, ces ailes naltrent pas les caractristiques de dcrochage arodynamique. Cette modification tait aussi approuve par TC.

1.6.3

Dcrochage arodynamique

Selon le manuel de laronef, la vitesse de dcrochage arodynamique du Cessna A185E est de 65 mi/h en vol rectiligne et horizontal lorsque lappareil est sa masse maximale autorise de 3320 livres et que les volets sont monts. La vitesse de dcrochage augmente 70 mi/h 30 dinclinaison et 93 mi/h 60 dinclinaison. Dans le cas de cet vnement, la masse de lappareil au dcollage tait de prs de 3000 livres, et son centrage tait lintrieur des limites prescrites par le constructeur. la suite de larrt du moteur, le pilote a maintenu une vitesse de 80 mi/h.

1.6.4

Systme dalimentation en carburant

Le systme dalimentation en carburant comprend plusieurs composants, dont une pompe carburant mcanique entraine par le moteur, une pompe carburant lectrique dappoint et de lquipement optionnel, soit un robinet de slection de 2 rservoirs. Le robinet de slection de rservoir a 3 positions (LEFT, BOTH, RIGHT). Ainsi, le pilote peut slectionner une alimentation de carburant au moteur soit du rservoir gauche, droit ou des 2 rservoirs. Au moment de la panne moteur, le robinet tait la position LEFT. C-FZNK tait muni de 2 rservoirs de carburant grande autonomie. Puisque le systme dalimentation comportait un robinet de slection de rservoir, la capacit totale des rservoirs tait de 78 gallons. Selon le constructeur, la quantit de carburant non utilisable 4 par rservoir tait de 3,0 gallons. La quantit de carburant est indique au pilote par 2 indicateurs de niveau de carburant ddis chacun des rservoirs (photo 1).

Photo 1. Exemple dindicateurs de niveau de carburant dun Cessna A185E


3

Document dlivr par le ministre, qui comprend toute homologation de type supplmentaire restreinte et toute homologation de type supplmentaire dlivres en vertu de l'article 214 du Rglement de l'Air avant le 10 octobre 1996, et tout certificat de type supplmentaire restreint dlivr en vertu des articles 513.11 ou 513.22 avant le 1 dcembre 2009, pour consigner l'approbation de la modification de la dfinition de type. Afin de rpondre aux critres de certification, dtermins par un certain nombre de tests, une certaine quantit de carburant doit tre considre inutilisable.

-7-

Le niveau de carburant est mesur par les transmetteurs de quantit, se trouvant dans chaque rservoir, qui transmettent la quantit chaque indicateur de niveau de carburant. Lindicateur affiche vide (E), o se trouve larc rouge, lorsque le levier du flotteur est en contact avec la bute mcanique minimum du transmetteur. Ltalonnage des indicateurs est effectu annuellement conformment au programme de maintenance de la compagnie. Aucune anomalie navait t rapporte concernant les indicateurs. Peu de temps avant la panne du moteur, laiguille du rservoir gauche pointait prs du E.

1.6.5

La prcision des indicateurs de niveau de carburant

Il est connu des propritaires et des exploitants de Cessna 185 que le niveau de prcision des indicateurs est faible, particulirement lorsque la quantit de carburant dans les rservoirs se trouve en dessous du quart. Cest pour cette raison que la majorit des propritaires dappareils Cessna 185 et de plusieurs autres petits aronefs en sont venus fabriquer des btons gradus, qui servent mesurer visuellement la quantit de carburant en insrant le bton jusquau fond du rservoir partir des bouchons de remplissage. Le bton gradu est talonn en fonction de la quantit de carburant mis dans le rservoir lors de ltalonnage de lindicateur de niveau de lappareil. Il nest pas possible de dterminer si la quantit de carburant indique sur le bton gradu comprend le carburant inutilisable. Le bton gradu de C-FZNK avait t fourni avec lappareil lors de son achat par lexploitant en 2006. Des recherches dans diffrentes bases de donnes daccidents daviation montrent que dans plusieurs vnements, particulirement ceux touchant laviation gnrale, une mauvaise gestion du carburant est cite comme facteur contributif des pannes de carburant en vol. On trouve aussi de nombreux commentaires dans les forums de discussion qui soulignent que les indicateurs de niveau de carburant sont pratiquement inutiles. Lenqute nous permet de croire que lindustrie sest adapte cette condition par la fabrication et lutilisation de btons gradus pour compenser le manque de prcision des indicateurs et comme complment de ceux-ci. La base de certification du Cessna 185, qui porte le numro 3A24, date de 1961. Elle est fonde sur la rglementation de la Federal Aviation Administration, soit la partie 3 des Civil Air Regulations (CARs), telle que modifie le 15 mai 1956, intitule Airplane Airworthiness : Normal, Utility, and Acrobatic Categories. La sous-partie 3.672 des CARs, qui concerne la certification de lindicateur de niveau de carburant, exige que lindicateur soit talonn de manire lire zro en attitude de croisire lorsque la quantit de carburant restante dans le rservoir est gale la quantit inutilisable dfinie la sous-partie 3.437 des CARs. Selon larticle 23.1337 (b) des Federal Aviation Regulations (FARs), lindicateur doit tre calibr soit en gallons soit en livres, et ltalonnage utilis doit tre marqu. Chaque indicateur doit tre calibr pour lire zro en vol rectiligne lorsque la quantit de carburant restant dans le rservoir est gale la quantit non utilisable dtermine par le constructeur. Cependant, larticle 23.1337 (b) des FARs ne fait aucune mention quant la prcision des indicateurs lorsque la quantit dans les rservoirs est suprieure la quantit de carburant non utilisable. Larticle exige quil y ait un moyen pour indiquer aux membres dquipage la quantit de carburant utilisable dans chaque rservoir pendant le vol. Lindicateur doit tre calibr et clairement marqu pour indiquer la quantit et ltalonnage.

1.6.6

Carburant consomm

-8-

La consommation moyenne dun appareil en vol de croisire dpend de plusieurs facteurs, notamment laltitude, ainsi que le rgime moteur et le mlange utiliss. Il avait t tabli par le pilote que C-FZNK consommait entre 15 et 16 gallons lheure en vol de croisire. Du premier vol touristique de la journe jusqu larrt du moteur, lappareil a effectu environ 32 minutes de vol. Avec une consommation horaire moyenne de 15,5 gallons, lappareil aurait raisonnablement consomm environ 8,25 gallons des 30 gallons mesurs par le pilote avant le dpart du premier vol touristique de la journe. Il aurait donc d y avoir dans les rservoirs environ 21,75 gallons au moment de la panne. Il faut rduire de cette quantit environ 1 gallon pour tenir compte du temps entre les dmarrages du moteur et de la circulation sur leau avant les dcollages. Il devait donc rester environ 20,75 gallons dans les rservoirs.
Tableau 1. Consommation de carburant de C-FZNK

Information Dpart Vol touristique n 1 Vol touristique n 2 Circulation sur leau et dcollage (x2) Aprs laccident

Temps de vol s.o. 20 minutes 12 minutes s.o. s.o.

Carburant consomm s.o. 5,15 gallons 3,1 gallons 1 gallon s.o.

Carburant bord 30 gallons 24,85 gallons 21,75 gallons 20,75 gallons 19 gallons 5

Mthode de mesure mesur estim estim estim rcupr

Lors de lexamen de lpave, environ 15 gallons ont t rcuprs du rservoir droit et environ 4 gallons du rservoir gauche. On peut donc croire que les quantits mesures par le pilote laide du bton taient relativement prcises. Cependant, la quantit rcupre contenait un peu deau en raison de limmersion de lappareil, ce qui a pu causer une certaine erreur dans la mesure de la quantit relle de carburant. De plus, il est aussi possible quune quantit de carburant ait pu tre transfre du rservoir le plus plein vers lautre rservoir pendant limmersion. On a remarqu une quantit de carburant de moins de 0,5 gallon schappant de lvent droit pendant la sortie de lappareil de la rivire.

1.7

Conditions mtorologiques

Les conditions mtorologiques nont pas t un facteur dans cet vnement. Le jour de laccident, les conditions mtorologiques taient propices au vol vue; le ciel tait dgag et la visibilit tait suprieure 6 milles terrestres.

1.8

Aides la navigation

Sans objet (S.O.)

On a remarqu une faible quantit de carburant schappant de lvent droit pendant la sortie de lappareil de la rivire.

-9-

1.9

Tlcommunications

Selon le Manuel dinformation aronautique de Transports Canada (AIM de TC) 6, la premire transmission dun appel durgence et dun message de dtresse doit se faire sur la frquence airsol en usage au moment de lappel. Si le pilote est incapable dtablir la communication sur cette frquence, il doit rpter lappel et le message sur la frquence durgence 121,5 MHz afin dtablir la communication avec une station terrestre ou un aronef en vol. Aprs la panne moteur, le pilote a tent 2 communications radio sur la frquence VHF 123,85 MHz de lhydrobase dAir Tamarac. Les communications sont demeures sans rponse; elles nont pas t entendues ou enregistres. Le Rglement de laviation canadien (RAC) nexige pas quune personne de la compagnie soit lcoute de la frquence en tout temps pour maintenir un suivi des vols. Rien nindique que le pilote ait tent de transmettre un message durgence sur la frquence 121,5 MHz.

1.10
S.O.

Renseignements sur larodrome

1.11

Enregistreurs de bord

Laronef ntait pas quip dun enregistreur de bord, et ntait pas tenu de ltre en vertu de la rglementation en vigueur.

1.12
1.12.1

Renseignements sur lpave et sur limpact


Examen prliminaire de lpave

Lavion tait invers dans la rivire un endroit o il ne pouvait pas caler. La porte droite de la cabine a t arrache lors de limpact et na pas t retrouve. Avant que lappareil soit sorti de leau, les observations suivantes ont t notes : le commutateur principal (Master Switch) : ON; le commutateur des magntos : BOTH; la pompe carburant lectrique dappoint : OFF; les volets monts 0; le robinet de slection de rservoir carburant la position RIGHT; la commande de coupure dalimentation tait enfonce la position normale pour alimenter le moteur en carburant; la manette du mlange : plein riche; la manette des gaz : puissance maximale; le levier de commande de pas de lhlice : pas dhlice fin; la ceinture de scurit et baudrier du passager assis lavant droit tait toujours attache; la porte principale gauche du ct du pilote tait toujours verrouille;

Manuel dinformation aronautique de Transports Canada, section COM 5.11.

- 10 -

les autres ceintures des passagers et du pilote ne montraient aucune anomalie et taient dtaches; les fentres gauche et droite derrire les portes taient brises; la porte-cargo arrire gauche du fuselage tait ouverte.

Aprs la sortie de leau de lpave, linformation suivante a t recueillie : les attaches arrires des siges avant taient arraches du rail au plancher de lappareil; les dossiers rembourrs des siges de la deuxime range taient arraches de leurs attaches; le filtre sparateur deau Gascolator contenait de leau; aucune conduite dalimentation de carburant navait t endommage par limpact; le slecteur de rservoir fonctionnait sans restriction dans toutes les positions; la pompe mcanique dalimentation de carburant au moteur tait en bonne condition et tournait sans anomalie; le carburant collect contenait de leau; environ 15 gallons ont t rcuprs du rservoir droit, et environ 4 gallons ont t rcuprs du rservoir gauche.

1.12.2

Lexamen du moteur

Lexamen du moteur et de ses composantes, men au Laboratoire du BST, na rvl aucune anomalie qui aurait pu empcher le moteur de dvelopper de la puissance. Lexamen a rvl que labsence de carburant dans le distributeur de carburant aux injecteurs pourrait tre interprte comme une panne dalimentation en carburant ou une panne sche.

1.12.3

Lexamen du systme de carburant

Lexamen du systme de carburant de lappareil na rvl aucune anomalie de fonctionnement des composantes de slection, des prises lair libre (vents) des rservoirs, des conduits, des attaches, du drain de purge et du filtre sparateur deau.

1.13

Renseignements mdicaux et pathologiques

Le pilote navait aucun antcdent mdical, et sa licence tait valide.

1.14

Incendie

Aucun incendie ne sest dclar aprs limpact.

1.15

Questions relatives la survie des occupants

environ 15 h 02, lappareil est descendu sans bruit de moteur et a piqu du nez pendant un virage gauche vers la rivire Bostonnais. Un appel au numro durgence 911 a t reu environ 15 h 07, et les policiers sont arrivs ladresse rapporte environ 15 h 10. Aprs limpact, C-FZNK sest renvers et sest rapidement rempli deau opaque. La porte du ct droit, ct passager, a t arrache de lappareil limpact.

- 11 -

Le pilote (n 1 dans la figure) sest dtach et sest dirig vers louverture la droite de lappareil (figure 2). Dans lobscurit et lopacit de leau, le pilote na jamais vu ni pens dverrouiller et ouvrir la porte gauche du poste de pilotage. En passant par cette ouverture, le pilote a tent dextirper le passager avant (n 2 dans la figure), mais ce dernier tait encore retenu son sige par sa ceinturebaudrier. Le pilote a continu nager vers la surface. Le passager avant na jamais pens dtacher sa ceinture. Pris de panique, il sest extirp en sagitant pour remonter la surface. Loccupant (n 3 dans la figure) assis derrire le pilote, gauche, na pas eu connaissance de stre dtach, et est sorti par la fentre brise gauche de la cabine. Ce passager ne savait pas nager.

Figure 2. Emplacement des occupants et points de sortie

Le pilote et un des passagers ont plong plusieurs reprises pour vacuer les 2 enfants (n 4 et n 5 dans la figure) pris dans lappareil. Le pilote a plong vers larrire de lappareil et a ouvert la porte-cargo gauche de lappareil. Il a vu le vtement de loccupant (n 5 dans la figure), mais a manqu de souffle pour lvacuer de la cabine. Le pilote est remont la surface, et un des passagers a plong et a sorti lenfant de la cabine par cette mme porte. Au mme moment, un riverain est arriv prs deux et a commenc la ranimation de lenfant. Lenfant (n 5 dans la figure) avait des blessures importantes au visage et la tte, ce qui peut avoir caus une perte de conscience aprs limpact. Un des passagers et le pilote ont continu plonger pendant plus de 5 minutes avant de trouver lautre enfant (n 4). Le passager la retir de la cabine. Lenfant a t allong sur un des flotteurs. La ranimation a t effectue jusqu larrive des secours vers 15 h 12, mais sans succs. Lenfant navait aucune marque de blessure. Aprs tre demeur sous leau pendant environ 8 minutes, lenfant na pu tre ranim et est dcd par noyade. Lors de lvacuation, le pilote et les passagers nont pas pens rcuprer les VFI gonflables qui se trouvaient dans les pochettes des siges bord de lhydravion. La rglementation actuelle nexige pas le port de VFI.

- 12 -

1.15.1

Radiobalise de reprage durgence

C-FZNK tait quip dune radiobalise de reprage durgence (ELT) de marque Ameri-King Corp. (modle AK451-AF, numro de srie 1312), mettant un signal sur la frquence 406 MHz et 121,5 MHz. LELT tait certifie et avait t vrifie conformment la rglementation. Lors de lexamen de lpave dans leau, le tmoin lumineux de lELT tait allum, ce qui confirmait que la balise stait dclenche limpact. LELT tait correctement reli son antenne, et aucun dommage ntait apparent dans son installation. Lantenne tait submerge et inverse sous leau, ce qui empchait la transmission du signal aux satellites. Lexamen du Laboratoire a constat que de leau et du sable staient infiltrs dans le botier de lELT, ce qui a empch une vrification du fonctionnement. Rien ne permet de croire que lELT ne pouvait pas fonctionner normalement.

1.16
1.16.1

Essais et recherches
Essai de redmarrage du moteur en vol

Le 12 aot 2011, de son propre chef, Air Tamarac a choisi deffectuer un vol dessai avec un Cessna A185E; les flotteurs, lextension des ailes et lhlice taient identiques lappareil accident. Le vol avait pour but de vrifier leffet de la pompe carburant lectrique dappoint sur le dmarrage aprs une panne sche du moteur en vol. Lors du vol dessai, le pilote a volontairement amen sec le rservoir droit et le rservoir collecteur 7. Les lments suivants ont t observs : le moteur sarrte et lhlice mouline; aucune indication de reprise du moteur, quoique le pilote place le robinet de slection la position BOTH; environ 80 mi/h, le taux de descente est denviron 900 pieds par minute; aucune indication de reprise du moteur, quoique le pilote place le robinet de slection la position LEFT; aprs 3 minutes de vol, le moteur nest pas en mesure de redmarrer; ds que pilote slectionne la position EMER pour la pompe carburant lectrique dappoint, le moteur redmarre instantanment.

Le vol dessai a permis de conclure que lactivation de la pompe carburant lectrique dappoint permet de relancer la pompe carburant mcanique monte sur le moteur, qui contient de lair la suite dune panne sche. Lair ne peut tre expuls par la pompe mcanique, ce qui empche lalimentation en carburant au contrleur de carburant du moteur, ainsi que le redmarrage.

1.16.2

Panne dalimentation dun Cessna 185A en 2009

Le rapport n A09C0167 8 du BST sur larrt moteur dun Cessna 185A de West Caribou Air Services souligne que les indicateurs de quantit de carburant de laronef en cause ntaient pas fiables, et quils nont pas t surveills pendant le vol. Par consquent, le pilote ne pouvait
7 8

Le rservoir collecteur est appel header tank dans le systme dalimentation en carburant. Bureau de la scurit des transports du Canada, rapport denqute aronautique n A09C0167, http://www.bst.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2009/a09c0167/a09c0167.asp

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pas tre certain de la quantit de carburant dont il disposait en vol. Le moteur a vraisemblablement perdu de la puissance en raison dun manque de carburant, qui sest produit lorsque la petite quantit de carburant restant dans laile gauche sest dplace. Le carburant natteignait donc plus les conduites dalimentation du rservoir gauche pendant le virage faible inclinaison vers la droite. Aprs la perte de puissance du moteur, le pilote na pas mis en marche la pompe carburant lectrique dappoint, et la puissance du moteur na pas t rtablie.

1.16.3

tudes de survie lors dune vacuation dun avion submerg

Daprs des recherches antrieures sur les accidents mettant en cause des aronefs submergs, 10 15 % des occupants impliqus dans de tels accidents sont incapables dexcuter les manuvres de sortie requises de faon efficace 9. Pour un autre 10 15 % des occupants, lintensit du stress les empche de bouger, ce qui rduit considrablement leurs chances de survie. Quant au 75 % qui reste, les occupants sont tourdis ou traumatiss, mais peuvent gnralement russir sen tirer si une bonne formation en vacuation sous-marine est suivie, et si ces occupants sont bien prpars une telle ventualit. Laccs restreint aux portes de sortie normales, la temprature de leau, lobscurit et la dsorientation cause par un impact avec leau sont autant de facteurs qui rduisent la capacit des occupants vacuer un aronef immerg. Lexpos aux passagers insiste surtout sur limportance de mmoriser lemplacement des sorties, qui sont clairement indiques sur les cartes de consignes de scurit des passagers. Mme si linformation a t donne correctement, selon les renseignements anecdotiques obtenus, il demeure que certains passagers ncoutent pas les renseignements ou ne consultent pas la documentation cet effet. Dautres recherches ont galement dmontr que la capacit dune personne retenir son souffle est un des principaux facteurs de survie lors dun accident sur leau. En effet, les chercheurs ont conclu que le manque de capacit dapne est lorigine dun taux de mortalit de 15 50 % lors daccidents aquatiques 10. Une tude a rvl que la capacit moyenne dapne dans une eau dune temprature de 25 C tait de 37 secondes. Or, cette capacit chute de 5 10 secondes dans une eau dont la temprature se rapproche du point de conglation 11. En juillet, la temprature moyenne de leau dans cette rgion est denviron 20 C la surface. De plus, ltude montre que les plongeurs entrans en apne pouvaient plonger pour une priode de 47,4 +/- 21,6 secondes, comparativement aux plongeurs non entrans qui pouvaient plonger pour une priode de 37,6 +/- 20,6 secondes. De plus, ces plongeurs entrans dmontraient une plus grande force et capacit, ainsi quun plus grand confort dans leau. La mme tude conclut que dans des situations durgence, la capacit dapne diminue de faon dramatique, et est un facteur important li au faible taux de survie en cas dimmersion
9

C.J. Brooks, C.V. MacDonald, L. Donati et J.T. Taber, Civilian Helicopter Accidents into Water: Analysis of 46 Cases, 1979-2006 , Aviation, Space, and Environmental Medicine, 79(10), p. 935 940, 2008. J.S. Hayward, J.D. Eckerson et M.L. Collis, Thermoregulatory Heat Production in Man: Prediction Equation Based on Skin and Core Temperature , J. Appl. Physiol, 4, p. 377 384, 1977. S.S. Cheung, N. J. DEon, D.J. Brooks, Breath-Holding Ability of Offshore Workers Inadequate to Ensure Escape from a Ditched Helicopter , Aviation Space and Environmental Medicine, 72, p. 912 918, 2001.

10

11

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accidentelle, comme un crasement davion. Lutilisation dun appareil respiratoire sous-marin par les occupants, qui on a montr comment bien utiliser cet appareil, peut prolonger le temps disponible pour sortir dun aronef submerg 12. Pour une personne qui a russi vacuer un aronef submerg dans des eaux profondes, la survie devient une proccupation importante. Selon ltude de scurit portant sur les possibilits de survie dans les accidents dhydravions (SA9401) du BST, il est peu probable que devant lurgence de rejoindre la surface de leau, les personnes pensent saisir un gilet de sauvetage entrepos dans laronef. Or, sans gilet de sauvetage, la personne dpense beaucoup dnergie se maintenir la surface de leau. Un tel effort physique cause une perte de chaleur, une perte de souffle et un puisement, et peut ventuellement aboutir la noyade. Les probabilits de survie dune personne qui ne porte pas de gilet de sauvetage sont encore plus minces si elle est blesse.

1.16.4

Recommandation A11-05 du BST

la suite de lenqute n A09P0397 du BST concernant laccident dun de Havilland DHC-2 MK 1 survenu le 29 novembre 2009, au cours duquel 6 personnes ont pri, noyes lintrieur de lappareil, le BST conclut que les risques de noyade sont levs pour les occupants dhydravions. En effet, au cours des 20 dernires annes, prs de 70 % des victimes daccidents daronefs dans lesquels lappareil a t endommag dans leau se sont noyes. Or la moiti des victimes ont t retrouves dans lpave immerge. Il nest pas toujours possible de dterminer les faits avec certitude; cependant, certaines enqutes ont pu tablir que les occupants taient conscients et capables de se dplacer dans la cabine avant de se noyer. De tels vnements confirment la probabilit selon laquelle des personnes aptes physiquement peuvent se trouver coinces dans un aronef immerg et se noyer. Cette enqute a permis de conclure que certains passagers avaient survcu limpact, mais staient noys parce que 2 des 4 sorties normales taient coinces. Si toutes les sorties avaient t accessibles ou sil y avait eu dautres issues de secours, telles que des fentres largables, il y a de fortes chances quun plus grand nombre de personnes auraient russi sortir de lhydravion et auraient survcu laccident. Une des mesures de scurit en cours concerne la mise au point de fentres largables pour le modle DHC-2, mais une telle mesure ne vise quun seul type dhydravion parmi tant dautres. De plus, aucune exigence rglementaire nimpose linstallation de telles issues de secours. Cest pourquoi le 17 mars 2011, le BST a fait la recommandation A1105 : Le BST recommande que le ministre des Transports exige que les sorties normales et les issues de secours des hydravions commerciaux, neufs et actuellement en service, permettent une vacuation rapide aprs un impact avec leau offrant des chances de survie 13. Depuis, TC a pris des mesures pour traiter la question de la scurit des hydravions flotteurs, notamment des campagnes de promotion et de sensibilisation la scurit, de mme que des mesures rglementaires. TC a publi une alerte la scurit de lAviation civile (ASAC) le 3 juin

12

Par exemple : Civil Aviation Authority, Preliminary study of the implementation and use of emergency breathing systems, Paper 2003/13, ISBN 0 86039 948 6, 2003. Bureau de la scurit des transports du Canada, recommandation A11-05, 17 mars 2011.

13

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2011, adresse aux exploitants dhydravions flotteurs privs et commerciaux, qui recommande de suivre les pratiques exemplaires en matire de scurit des hydravions flotteurs : un baudrier pour les occupants des siges avant; un expos aux passagers concernant la bonne utilisation des dispositifs de flottaison lors dune vacuation durgence; une formation sur lvacuation durgence sous-marine pour lquipage de conduite; des amliorations la conception de la scurit des aronefs visant faciliter lvacuation.

Dans sa rponse de mars 2012, TC a indiqu quun groupe de discussion avait t form avec des intervenants de lindustrie au cours de lt 2011 afin dvaluer la recommandation A11-05 portant sur linstallation de sorties normales et des issues de secours sur les hydravions, ce qui permettrait une vacuation rapide aprs un impact avec leau offrant des chances de survie. TC a indiqu que les propositions du groupe de discussion avaient t prsentes la haute direction de TC au cours dune runion du Comit de rglementation de lAviation civile (CRAC), et quau terme dune tude dtaille, la haute direction de TC les avait acceptes. TC a indiqu que la rdaction des rglements appropris tait en cours en vertu dun processus acclr, mais aucune date dchance na t fournie. Le BST tait davis que les mesures proposes pouvaient amliorer les vacuations durgence des hydravions commerciaux et taient susceptibles de rduire de faon significative ou dliminer la lacune de scurit. Toutefois, les mesures ntaient pas assez avances pour diminuer le risque pour la scurit des transports. Le BST a estim que la rponse dnotait une intention satisfaisante. Par consquent, le personnel du BST allait surveiller lvolution des mesures prvues et rvaluer la lacune chaque anne ou lorsque de nouveaux lments le justifieraient. Le 4 dcembre 2012, TC a indiqu quil avait entrepris un examen approfondi des rapports du BST concernant les accidents sur plans deau, ainsi que dautres informations et tudes sur le sujet. Cela permettra dvaluer les facteurs qui ont une influence sur lvacuation sous leau afin de dterminer sil y a des options de conception viables pour amliorer ce type dvacuation. En outre, TC a indiqu quil modifie la formation des quipages de conduite des hydravions utiliss dans les oprations commerciales et examine la ncessit de clarifier les exigences concernant le port des baudriers par les pilotes. La rdaction juridique des modifications proposes progresse, avec une date de publication prvue dans la Gazette du Canada en 2014. Il est difficile dvaluer si et comment TC prvoit rpondre la recommandation A11-05. Les actions proposes peuvent ou non se traduire par lamlioration des vacuations durgence des hydravions commerciaux. Cependant, pour le moment, les mesures prises ne sont pas suffisamment avances pour rduire les risques pour la scurit des transports. En date du 6 mars 2013, le BST estime quil est impossible dvaluer cette rponse 14.

14

Pour le texte complet, visitez le site du BST http://www.tsb.gc.ca/fra/recommandationsrecommendations/aviation/2011/rec_a1105.asp

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1.16.5

Lvacuation

Des recherches ont dmontr que la frquence 15 et le ralisme 16 de la formation (formelle ou non) dvacuation sous-marine sont des facteurs importants dans le rsultat dune vacuation durgence. Une plus grande frquence et un ralisme aident crer un comportement dvacuation durgence plus automatique, lequel diminuera le temps dvacuation. Bien que la plupart des passagers davion adultes nont pas reu de formation formelle dvacuation durgence, ils ont entendu et vu les exposs de scurit, normalement avant chaque vol, qui sont souvent accompagns dune vido raliste. Le visionnement ou lcoute rpts de lexpos de scurit est en effet une forme de formation conue pour augmenter la possibilit dune vacuation russie. Les enfants ont normalement moins dexprience que les adultes en tant que passagers davion. Par consquent, ils ont aussi reu moins de formation (informelle/expos) sur les vacuations durgence que les adultes. Il est donc important de considrer les enfants sparment afin de leur prsenter les procdures de scurit et dvacuation durgence. Il peut tre avantageux de rpter les exposs de scurit 1 ou 2 fois de plus pour adresser le dterminant de frquence, et il peut aussi tre bnfique de leur faire pratiquer quelques reprises les procdures dvacuation durgence pour augmenter le facteur de ralisme et pour compenser le manque dexprience.

1.17
1.17.1

Renseignements sur les organismes et la gestion


Air Tamarac Inc.

Air Tamarac exploite une flotte de 5 appareils de type Cessna 180, Cessna 185 et de Havilland Beaver DHC2 sur flotteurs. En accord avec son certificat dexploitation, les oprations de lentreprise sont effectues conformment aux sous-parties 702 et 703 du RAC. Dans le cadre de cet vnement, lappareil tait exploit conformment la sous-partie 703 17. TC a effectu une inspection de validation de programme (IVP) de lentreprise en juin 2011. LIVP a permis de relever certaines anomalies mineures de nature administrative dans le manuel dexploitation de la compagnie relativement sa forme et son contenu. En juillet 2011, Air Tamarac a rpondu avec un plan de mesures correctives qui tait la satisfaction de TC.

1.17.2

Consignes de scurit

15

J. Kozey, J. McCabe et J. Jenkins, The effect of training methods on egress time and

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performance from the Modular Egress Training Simulator (METS) , travaux du congrs de SAFE, Nevada, octobre 2006. Par exemple: (a) J. Benham, P. Redman, P. Haywood, An Interim Report on the Development of Safe Underwater Escape from Helicopters, DRA/CHS/PHYS/WP95/017, Defence Research Agency Foundation (b) J. Kozey, J. McCabe et J. Jenkins, The effect of training methods on egress time and performance from the Modular Egress Training Simulator (METS) , travaux du congrs de SAFE, Nevada, octobre 2006. Exploitation d'un taxi arien

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- 17 -

Air Tamarac avait mis la disposition des passagers un guide du passager intitul Hydravion et hydravion flotteurs Guide du passager (TP 12365) 18. Cependant, le guide na pas t prsent aux passagers avant lembarquement. Les renseignements du guide visent servir de complment la carte des mesures de scurit et lexpos sur les mesures de scurit lintention des passagers. Le guide explique notamment en 7 points comment vacuer en toute scurit un appareil submerg : 1. Restez calme; 2. Prenez votre gilet de sauvetage ou votre vtement de flottaison individuel (ne le gonflez pas); 3. Ouvrez la porte de sortie et saisissez la poigne (ne pas dboucler votre ceinture avant dtre prt sortir); 4. Dbouclez votre ceinture de scurit et votre ceinture-baudrier 5. Sortez; 6. Remontez la surface; 7. Gonflez votre gilet de sauvetage. Des cartes de mesures de scurit lintention des passagers taient galement disponibles chacun des siges, soit au dossier du sige avant ou dans une pochette prs de la portire du passager avant. laide de pictogrammes, ces cartes indiquent: lemplacement de lquipement durgence; lemplacement des sorties de secours; les tapes suivre pour boucler et dboucler la ceinture de scurit; les tapes suivre pour dverrouiller et ouvrir les portes; les tapes suivre pour lutilisation des dispositifs de flottaison individuels.

Les cartes indiquent galement que les VFI se trouvent dans la pochette du dossier des siges. De plus, la section 3-17 du manuel dexploitation de la compagnie exige que le pilote communique les consignes de scurit avant le dcollage. Ce manuel indique que des consignes personnalises doivent parfois tre donnes aux personnes malvoyantes, malentendantes ou comprhension restreinte, ainsi quaux personnes responsables dune autre personne (bb, personne blesse, etc.). Avant chaque dcollage et atterrissage, le commandant de bord doit vrifier visuellement que tous les passagers sont assis et quils ont boucl leur ceinture. Le manuel dexploitation de la compagnie stipule entre autres : Il est peu pratique de donner des consignes aux passagers en vol cause du bruit ou dautres distractions. Ces consignes seront normalement combines et donnes aux passagers au sol avant le dmarrage du moteur. Lenqute a rvl que les consignes de scurit lintention des passagers ont t transmises en partie durant lembarquement et en partie durant la circulation sur leau. Les consignes concernaient lutilisation des ceintures de scurit, lemplacement des sacs pour le mal de lair et des VFI et la dmonstration du verrouillage des portires. Toutefois, les consignes de scurit de la compagnie ne contenaient pas dinformation concernant le dverrouillage des portes en approche en cas datterrissage ou damerrissage durgence. Cette procdure durgence, contenue dans le manuel de vol (AOM) de lappareil, permet laccs la cabine par les premiers intervenants. Le pilote na pas dverrouill sa porte et na pas donn linstruction au passager assis en avant droite de dverrouiller sa porte avant lamerrissage durgence.
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Transports Canada, Hydravion et hydravion flotteurs - Guide du passager, TP 12365.

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Lenqute a rvl quil tait difficile de comprendre clairement les consignes reues. Le bruit du moteur, le dplacement de lappareil et lenjouement des enfants procuraient trop de distractions pour bien saisir limportance des consignes de scurit. Pendant lexpos sur les mesures de scurit, il na pas t indiqu que lappareil avait 2 portes lavant pour lvacuation. De plus, les consignes dutilisation des VFI ntaient pas claires savoir quand et comment ils devaient tre retirs et utiliss. Les instructions reues nont pas fait rfrence aux cartes de consignes de scurit et nont pas couvert les procdures dutilisation des VFI lors dune vacuation et dun renversement sous leau. 1.17.3

Recommandation A11-06 du BST

Lenqute n A09P0397 mene par le BST a soulev que dans bien des accidents sur leau, lorsquun occupant russit sortir dun aronef en train de couler, il ne porte pas de gilet de sauvetage, ce qui peut mener une noyade. Il a t dmontr que les personnes qui se trouvent dans un aronef en train de couler cherchent avant tout en sortir. Souvent, dans leur hte, elles ne mettent pas de VFI, soit par manque de temps, soit parce quelles ny ont pas pens. Dans le cas de cet accident (A09P0397), 2 des blesss graves ont russi vacuer laronef, mais aucun deux, y compris le pilote qui avait suivi une formation sur lvacuation sous-marine, navait russi saisir un des VFI dans laronef. Sans les boues pare-chocs quils ont utilises, ils se seraient peut-tre noys. Certains exploitants, notamment TC pour sa flotte daronefs, exigent que toute personne bord dun aronef qui dcolle dun plan deau ou qui y amerrit porte un gilet de sauvetage approuv. Pour les occupants, une telle mesure vite davoir chercher un VFI et leur permet de sen servir ds quils ont vacu laronef. Sinon, en labsence dautres moyens de sauvetage, il est fort probable que les survivants dun accident sur leau se noient. Le BST a dj mis une recommandation (A94-07) selon laquelle les occupants dhydravions devraient tre tenus de porter un VFI pendant le vol. Cette recommandation avait soulev bon nombre dobjections de la part des responsables de la rglementation et des intervenants de lindustrie. Les objections portaient sur le fait quen cas durgence, le gonflement spontan du VFI pourrait entraver les mouvements de la personne et gner lvacuation des autres. Elles portaient galement sur linconfort et sur le choix des tailles, surtout si ces VFI sont ports pardessus les vtements dextrieur. Ces objections sont valides en ce qui concerne les gilets de sauvetage traditionnels. Toutefois, il y a eu rcemment de nombreuses innovations dans le domaine des VFI, dont la ceinture de sauvetage gonflable manuellement que lon met avant de la gonfler. Accompagns dun expos clair pour les passagers, ces dispositifs devraient rpondre toutes ces objections. Les lments de preuve attestent toujours quil est peu probable quune personne qui ne porte pas de VFI au moment de laccident en utilise un aprs avoir vacu un avion submerg. Cest pourquoi le BST a mis, le 17 mars 2011, la recommandation A11-06, proposant que le ministre des Transports exige que les occupants dhydravions commerciaux portent un dispositif individuel qui assure leur flottaison aprs une vacuation durgence 19. Dans sa rponse de mars 2012, TC a indiqu quil avait form un groupe de discussion avec des intervenants de lindustrie au cours de lt 2011 afin dvaluer la recommandation A11-06 et de

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Bureau de la scurit des transports du Canada, recommandation A11-06, 17 mars 2011.

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rviser la proposition voulant que les occupants dhydravions commerciaux portent un dispositif individuel qui assure leur flottaison aprs une vacuation durgence. TC a indiqu que les propositions du groupe de discussion avaient t prsentes la haute direction de TC au cours dune runion du CRAC et que, au terme dune tude dtaille, la haute direction de TC les avait acceptes. TC a indiqu que la rdaction des rglements appropris tait en cours en vertu dun processus acclr, mais aucune date dchance na t fournie. Dans sa rponse du 4 dcembre 2012, TC a indiqu quil sera exig que tous les occupants dhydravions commerciaux portent un dispositif de flottaison en tout temps. La rdaction juridique des modifications proposes devrait dbuter dici la fin de lanne 2012, avec une date de publication prvue dans la Gazette du Canada en 2014. Ces modifications aux rglements sont susceptibles de rduire de faon significative ou dliminer la lacune de scurit. Toutefois, ce jour, les mesures ne sont pas assez avances pour diminuer le risque li la scurit des transports. En date du 6 mars 2013, le BST estime que la rponse dnote une intention satisfaisante 20.

1.18
1.18.1

Renseignements supplmentaires
Procdures durgence et gestion des procdures durgence

1.18.1.1 Principes dlaboration des procdures en cas de situations anormales et durgence


En situation durgence, un pilote commence souvent par une srie dactions vitales dont la rapidit dexcution est cruciale (ce sont les vrifications de mmoire). Ces actions sont suivies dactions secondaires excutes en lisant la liste de vrifications lorsque celle-ci est disponible et lorsque le temps le permet. Des tudes ont montr que les pilotes oublient souvent des vrifications de mmoire lors des procdures durgence en raison des limites de la mmoire immdiate et dune vulnrabilit naturelle aux distractions 21, notamment lorsque la charge de travail est leve 22. Lexcution des vrifications de mmoire conduit souvent des erreurs dans la dtermination de la situation durgence, dans le choix de la bonne procdure et dans lexcution de la procdure 23. Parfois, des actions apparemment simples ne le sont pas forcment pour une personne qui est accapare par une situation de stress intense et dont la capacit analyser les situations et trouver des

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Pour le texte complet, visitez le site du BST http://www.tsb.gc.ca/fra/recommandationsrecommendations/aviation/2011/rec_a1106.asp A. Degani et E. L. Wiener, Human Factors of Flight-Deck Checklists: The Normal Checklist, contrat n NCC2-377 de la NASA, 1990, p. 51. B. K. Burian, Aeronautical Emergency and Abnormal Checklists: Expectations and Realities , travaux de la 50e runion annuelle de la Human Factors and Ergonomics Society, San Francisco, 2006. H. Au, Line pilot performance of memory items , travaux du 13th International Symposium on Aviation Psychology, Oklahoma City (Oklahoma), 2005.

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solutions est srieusement compromise du fait des limites de la mmoire immdiate 24. Cest pourquoi certains constructeurs ont essay de rduire, sinon de supprimer, les vrifications de mmoire des procdures en situations anormales et durgence 25. Dans certains cas, les constructeurs sattendent ce que les pilotes excutent certaines actions sans consulter la liste de vrifications, mais ils ne prcisent pas que ces tapes sont des vrifications de mmoire. Dans lun des cas o cette pratique a t releve, lAgence Europenne de la Scurit Arienne a recommand aux exploitants dlaborer leurs propres vrifications de mmoire en conformit avec leur philosophie dexploitation 26.

1.18.1.2 Listes de vrifications durgence


Le paragraphe 602.60(1) du RAC prvoit que les quipages de conduite disposent dune liste de vrifications ou des affiches permettant une utilisation de laronef conforme aux limites prcises dans le manuel de vol ou le manuel dutilisation de laronef, le manuel dutilisation du pilote ou dans tout autre document quivalent fourni par le constructeur. La liste de vrifications ou les affiches doivent galement comporter des procdures applicables en situations anormales et durgence. Le but de la liste de vrifications est de faire en sorte que lquipage de conduite soit en mesure de retrouver rapidement et de faon prcise la rponse approprie, et dexcuter toutes les actions destines matriser et grer une situation anormale ou durgence 27. Une liste de vrifications mal utilise ou mal conue peut entraner des consquences dsastreuses. La section 3 de lAOM du Cessna A185E contient les procdures durgence que les pilotes doivent connatre. Air Tamarac en avait fait des copies plastifies, qui taient disponibles bord de lappareil pour quon puisse sy rfrer rapidement. Bien que la section 3 contienne une procdure pour la perte de puissance du moteur et une procdure damerrissage sans moteur, on ny trouve aucune procdure de redmarrage du moteur en vol ni aucune rfrence lutilisation de la pompe carburant lectrique dappoint. Ce type dappareil est reconnu comme ncessitant lapplication de la pompe dappoint pour assister au redmarrage du moteur lorsquil est chaud. Lapplication de la pompe permet dliminer le bouchon dair qui se trouve dans la pompe carburant mcanique entrane par le moteur. Puisque le robinet de slection de carburant est un systme en option sur certains Cessna 185, comme le Cessna 185E, la section 3 de lAOM ne fait aucune rfrence lutilisation de la pompe dappoint pour redmarrer le moteur la suite dune panne sche dun rservoir. Par consquent, lorsquil ny pas de robinet, le moteur est toujours aliment par la gravit partir des 2 rservoirs. Il est donc improbable que le moteur sarrte la suite de lasschement dun seul rservoir, ce qui ncessiterait un redmarrage du moteur par lusage de la pompe dappoint. De plus, si le moteur sarrtait en raison de lasschement des 2 rservoirs, lutilisation de la pompe dappoint ne serait daucune utilit pour redmarrer le moteur.

24

B. K. Burian, I. Barshi et R. K. Dismukes, The challenges of aviation emergency and abnormal situations, NASA Technical Memorandum 213462, Moffett Field (Californie), NASA Ames Research Center, 2005. Ibid. Agence Europenne de la Scurit Arienne/Joint Aviation Authorities, Joint Operational Evaluation Board rapport Gulfstream G150, 2008. J. Davies, Towards Safer Checklists , prsent la runion annuelle de lEuropean Association for Aviation Psychology, Potsdam, 2006.

25 26

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Cependant, la section 7 de lAOM 28 contient des instructions pour redmarrer le moteur en vol lorsquil y a une panne sche dun rservoir. On y indique que le pilote doit changer de rservoir, placer le commutateur de la pompe carburant lectrique dappoint la position EMER et avancer le levier de la puissance jusqu ce que lindication du dbitmtre de carburant monte dans larc vert, soit pendant 1 2 secondes. Cette instruction sous forme de texte nest toutefois pas reflte sur les listes de vrifications durgence de la section 3 de lAOM ni sur les listes de vrifications plastifies. Lenqute a rvl que le pilote connaissait les instructions de la section 7, mais a omis dactiver la pompe carburant lectrique dappoint. Ceci a empch le moteur de redmarrer en vol. Dans un tel cas, la section 3 indique les actions que doit prendre le pilote si toutes les tentatives de dmarrage du moteur chouent et quun amerrissage forc est imminent : slectionnez un endroit propice lamerrissage durgence; tirez le contrle de mlange la position ralenti et coupure (idle cut-off); tirez la coupure dalimentation carburant (OFF); mettre tous les contacts OFF; faire lapproche 90 mi/h; dployez les volets comme il est jug ncessaire, une distance plane de la surface choisie; dverrouillez les portes de la cabine avant lapproche en finale; atterrir (amerrir) dans une attitude 3 points.

1.18.1.3 Gestion du carburant


La section 7 de lAOM recommande, comme procdure de gestion de carburant pour la prolongation du vol de croisire, dutiliser le rservoir gauche et droit en alternance laide du robinet de slection de carburant, et ce, afin de vider compltement un rservoir avant de slectionner lautre rservoir. Il est aussi indiqu que sil est dsir de vider compltement le carburant dun rservoir en vol, la pompe carburant lectrique dappoint peut-tre requise pour assister au redmarrage du moteur. Dans un tel cas, il est recommand que lopration adquate de la pompe carburant lectrique dappoint soit vrifie avant de vider compltement un rservoir. Cette vrification se fait en amorant la pompe momentanment et en vrifiant sil y a une lgre augmentation de lindication au dbitmtre de carburant. Le manuel Pilot Safety and Warning Supplement de Cessna, modifi en mars 1998, contient de linformation supplmentaire que Cessna croit importante pour complmenter lAOM ainsi que de bonnes pratiques de scurit. Cependant, le Pilot Safety and Warning Supplement ne remplace pas lAOM certifi de lappareil. Au chapitre 6 de ce manuel, il est indiqu que la mauvaise gestion du carburant est souvent la cause daccidents davion. Il est aussi stipul que les pilotes utilisent souvent de mauvaises techniques de gestion du carburant. Le manuel recommande que les pilotes soient totalement familiers avec le systme dalimentation en carburant et les procdures de slection de rservoir. Il souligne que de vider volontairement un rservoir en vol est une mauvaise procdure de routine, malgr quil y ait des exceptions. Nimporte quel rsidu de sdiment ou

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La section 7 de lAOM traite des systmes en option de laronef, notamment le robinet de slection de carburant.

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deau non purg du rservoir pourrait tre aspir dans le systme dalimentation et causer une opration erratique ou une panne du moteur. Le manuel dexploitation de la compagnie indique que les pilotes doivent exploiter les avions de la compagnie conformment aux limites et aux conditions prcises dans lAOM, qui se trouve bord de chaque aronef. La section 7 de lAOM du Cessna A185E recommande que le robinet de slection de rservoir carburant soit mis BOTH lors des atterrissages et des dcollages pour liminer le risque dalimenter le moteur partir dun rservoir vide. Dans les autres phases de vol, le pilote peut faire la slection de son choix. Cependant, la mme section de lAOM indique aussi que lorsque le robinet est sur BOTH pour un vol prolong, il est possible que le dbit de carburant en provenance des rservoirs soit ingal si les ailes ne sont pas maintenues exactement niveau; dans un tel cas, il est recommand de puiser le carburant de laile dsire pour assurer une alimentation continuelle du moteur. Lors du dernier vol, une fois lappareil tabli en croisire, le robinet a t plac la position LEFT. Lobjectif tait de rduire au minimum la quantit de carburant dans le rservoir gauche et de maintenir une plus grande quantit de carburant dans le rservoir droit. Puisquil est plus facile daccoster de la gauche, laile gauche se retrouverait ainsi au-dessus du quai. Cela permetterait lajout dune plus grande quantit de carburant dans ce rservoir, lequel tait plus facile daccs, et rduirait le temps pass lajout de carburant dans le rservoir droit, plus difficile daccs.

1.19
S.O.

Techniques denqute utiles ou efficaces

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2.0 Analyse
2.1 Introduction
Le pilote possdait la licence et les qualifications ncessaires pour effectuer le vol et avait reu toute la formation exige par la rglementation. Le pilote tait familier avec le type dappareil, puisque la majorit de sa formation avait t faite sur le Cessna 185. Rien nindique que la fatigue, les conditions mtorologiques ou ltat de navigabilit de lappareil aient pu jouer un rle dans cet vnement. Lenqute na rvl aucune anomalie de fonctionnement du moteur ou du systme dalimentation de carburant. Larrt du moteur a t caus par la panne dalimentation momentane du rservoir gauche. Par consquent, lanalyse portera sur les consignes de scurit, la gestion du carburant, la gestion de la panne, lvacuation des occupants et la survie.

2.2 Les consignes de scurit


Des guides du passager publis par Transports Canada (TC) taient disponibles pour tre distribus aux passagers. Cependant, ces guides nont pas t offerts aux passagers afin quils puissent les consulter avant lembarquement. Cette lecture aurait possiblement veill le souci de bien connatre les procdures durgence dans lventualit dun vnement. Bien que les consignes aient t donnes par le pilote, ces dernires ont t donnes en 2 volets, soit lors de lembarquement et pendant la circulation sur leau. Il est possible que lenjouement des enfants, le bruit du moteur et le dplacement de lappareil sur leau aient pu perturber lattention des passagers aux consignes fournis par le pilote. De plus, les instructions reues nont pas abord les cartes de consignes de scurit et nont pas couvert les procdures dutilisation des vtements de flottaison individuels (VFI) lors dune vacuation et dun renversement sous leau. Ensemble, le guide du passager et des consignes de scurit compltes de la part du pilote auraient pu amliorer la prparation des passagers une vacuation rapide et augmenter leurs chances de survie. Puisque les enfants sont en gnral moins attentifs lorsquexcits, il aurait t avantageux de considrer les enfants sparment lorsque les consignes de scurit ont t donnes, et peut tre de rpter lexpos au besoin.

2.3 La gestion du carburant


Les indicateurs de quantit de carburant taient en tat de fonctionnement pour le vol et rpondaient la base de certification de lappareil. Cependant, il est reconnu que ces derniers ne sont pas trs prcis sur ce type dappareil, surtout lorsque la quantit restante est sous le quart. Cest pourquoi les exploitants de ce type dappareil en sont venus utiliser des btons gradus. La pratique courante dutilisation dun bton gradu semble avoir amen le pilote ne plus se fier linformation fournie par les indicateurs, mais plutt aux mesures prises laide du bton gradu. En considrant la quantit de carburant rcupre aprs la sortie de lpave et le temps de vol effectu depuis le premier vol touristique, il est permis de croire que la quantit mesure avant le dpart du premier vol touristique tait relativement prcise.

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Bien que le pilote ait mesur la quantit de carburant avec le bton gradu pour le vol prcdent, il ne la pas vrifi de nouveau avant le vol en cause. La quantit de carburant bord tait suffisante pour effectuer le vol en question, mais sa rpartition exacte ntait pas connue du pilote. Aprs son premier vol touristique de la journe, dune dure denviron 20 minutes, le pilote estimait que le rservoir gauche contenait environ 10 gallons et que le rservoir droit contenait toujours environ 15 gallons. Quoique cette ingalit entre les 2 rservoirs laisse croire que le premier vol touristique, tout comme le vol en question, avait t effectu en grande partie avec le robinet de slection de rservoir la position LEFT, linformation recueillie indique que le robinet tait la position BOTH, sauf pour les 7 dernires minutes du vol. Le manuel dexploitation de la compagnie (COM) et le manuel de vol (AOM) recommandent deffectuer les vols en alimentant principalement le moteur partir des 2 rservoirs. Cependant, il nest pas interdit, en vol de croisire, de faire une autre slection de rservoir. Quoique le chapitre 6 du Pilot Safety and Warning Supplement souligne que de vider volontairement un rservoir en vol est une mauvaise pratique, il indique quil y a des exceptions. Dans le cas de cet vnement, le pilote avait plac le slecteur au rservoir gauche pour faciliter lavitaillement de lappareil, lorsque stationn au quai. Tout comme lors de lvnement A09C0167, le pilote ne sest pas fi aux indicateurs de quantit de carburant en raison de leur manque de fiabilit. Se fiant qu une estimation de la quantit restante dans le rservoir gauche, le pilote ne pouvait prdire quel moment prcis le rservoir serait sec, surtout quil semble y avoir eu une surestimation de la quantit relle. La quantit rcupre du rservoir gauche tait denviron 1 gallon suprieur la quantit de carburant inutilisable; il est toutefois fort probable que le moteur de C-FZNK sest retrouv en panne dalimentation momentane du rservoir gauche, causant son arrt.

2.4 Gestion de la panne


En cas durgence, comme une panne de moteur en vol, le pilote doit recueillir linformation, la traiter, prendre une dcision et mettre en uvre la ou les dcisions. Lorsque la panne du moteur est survenue, le pilote avait peu de temps pour effectuer ces 4 lments; lappareil tait environ 1000 pieds au-dessus du sol. Considrant un taux de descente pouvant atteindre prs de 1000 pieds par minute, le pilote ne disposait que d peine 60 secondes pour effectuer la procdure durgence applicable, choisir un endroit appropri pour un amerrissage en toute scurit, faire un appel de dtresse et rappeler aux passagers les mesures prendre en vue de lamerrissage imminent, et ce, en gardant le contrle de lappareil. Dailleurs, la position des diffrents interrupteurs et manettes moteur observe lors de lexamen de lpave porte croire que plusieurs des lments de la liste de vrifications dun amerrissage durgence sans moteur nont pas t effectus. Le pilote a consacr la majorit de son temps tenter de dmarrer le moteur et tenter de communiquer avec la compagnie pour signaler le problme. Le pilote avait reu toute la formation requise, tait familier avec le type dappareil et connaissait la procdure durgence de panne moteur; cependant, le pilote a omis dactiver la pompe carburant lectrique dappoint, tout comme le pilote de lvnement A09C0167. Par consquent, lair contenu dans la pompe mcanique la suite de la panne sche na pas pu tre expuls, empchant ainsi le moteur de redmarrer. Quelle que soit la fiabilit de notre mmoire ou la qualit de notre apprentissage, nous sommes tous sujets oublier des choses, surtout dans des moments de stress. Il est possible que le stress

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engendr par la panne moteur ait pu avoir des rpercussions ngatives sur la mmoire du pilote, lamenant oublier dactiver la pompe carburant lectrique dappoint. La panne moteur a pu surprendre le pilote puisque, selon la quantit de carburant estime dans le rservoir gauche, le pilote aurait d tre en mesure deffectuer environ 38 minutes de vol avec ce rservoir, alors quil en a fait peine 12. Les listes de vrifications constituent la meilleure dfense pour prvenir loubli en vol. Quoiquune liste de vrifications durgence plastifie ft disponible dans lappareil, rien nindique que le pilote y a fait rfrence. Mme sil en avait pris connaissance, cette dernire ne fait aucune rfrence lutilisation de la pompe carburant lectrique dappoint pour redmarrer le moteur. La rfrence relative lusage de la pompe lectrique dappoint se trouve dans la section 7 de lAOM, qui traite des systmes en option de lappareil. Aprs une panne moteur, la priorit du pilote est de maintenir le contrle de lappareil. Le relief environnant de la rivire a fait en sorte que le pilote a t contraint deffectuer un virage serr pour amerrir. En raison de la proximit de lappareil avec le sol, le pilote a fort probablement tir sur le manche afin de rduire son taux de descente pendant le virage. Par consquent, le facteur de charge et la vitesse de dcrochage de lappareil ont augment, au point de produire un dcrochage arodynamique une altitude qui ne permettait pas de rtablissement.

2.5 Lvacuation des occupants


Lvacuation a t rendue difficile parce que lappareil tait invers, et lhabitacle sest rapidement rempli dune eau opaque. De plus, les occupants avaient t secous par un impact violent. Cependant, lvacuation des occupants a t facilite par les ouvertures laisses par la porte droite qui a t arrache, et par la fentre gauche arrire qui sest brise. Le pilote avait suivi une formation dvacuation sous-marine, mais il a omis de dverrouiller sa portire et de saisir un VFI. Aucun des occupants qui ont russi vacuer lappareil na pens saisir un VFI. Tel que la dmontr ltude de scurit du BST (SA9401), il est peu probable que devant lurgence de rejoindre la surface de leau, les personnes pensent saisir un gilet de sauvetage entrepos dans laronef. Dans un tel cas, les probabilits de survie dune personne sont encore plus minces si elle est blesse. Grce la tnacit du pilote et dun des passagers qui ont plong plusieurs reprises, les 2 enfants ont pu tre retirs de lpave. Malheureusement, un dentre eux na pu tre ranim; son dcs est attribuable la noyade. Considrant la temprature de leau au moment de laccident et le stress engendr par laccident, la capacit des plongeurs retenir leur souffle a pu tre rduite. Par consquent, les 2 plongeurs disposaient de peu de temps pour plonger vers la cabine, trouver les enfants lintrieur de lpave, les dtacher et les remonter la surface. Lopacit de leau rduisait la visibilit, rendant plus difficile la localisation des enfants lintrieur de lpave. De plus, la porte avant gauche tait verrouille de lintrieur, ce qui nuisait laccs lintrieur de la cabine. Lun des enfants, qui prenait place sur la banquette arrire, a percut un dossier de sige et a subi des blessures importantes la tte et au visage qui lui ont possiblement fait perdre connaissance. Lautre enfant, assis derrire le passager avant, ne portait pas de marques de blessures, et sa ceinture de scurit tait dtache. Lenfant a pri noy, tout comme les passagers de lvnement A09P0397. Il est probable que la dsorientation ait pu nuire son vacuation. Il demeure que sil y a avait eu dautres issues de secours, telles que des fentres

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largables, il est possible que lenfant ait russi sortir de lhydravion et survivre laccident tout comme les autres occupants.

2.6 La survie
Les statistiques sur la survie ne sont pas trs prometteuses en ce qui concerne lvacuation dun aronef invers sous leau dans des conditions de visibilit rduite, de choc aprs impact et dans une eau froide. Sommairement, les risques sont levs de ne pas pouvoir survivre un tel accident, et cest pour cela que le BST a mis tant defforts au cours des dernires annes recommander des changements dans ce secteur du transport arien. Transports Canada (TC) a pour sa part mis en oeuvre plusieurs changements et produit des guides pour les occupants pour assurer une meilleure communication des consignes et augmenter leur efficacit. Le BST est davis que les mesures proposes par TC la suite des 2 recommandations 29 du BST sont susceptibles de rduire de faon significative ou dliminer les lacunes de scurit. Toutefois, les mesures ne sont pas assez avances pour diminuer le risque li la scurit des transports. Dans le cas de cet vnement, la rapidit des secours apports aux occupants a srement augment leurs chances de survie.

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A11-05 et A11-06

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3.0 Faits tablis


3.1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Le pilote na pas mesur la quantit de carburant laide du bton gradu avant le dpart du vol en question. Se fiant qu une estimation de la quantit restante dans les rservoirs, le pilote ne pouvait prdire quel moment prcis le rservoir gauche serait sec. Les indicateurs de quantit de carburant ne sont pas fiables sur ce type dappareil. Par consquent, le pilote ne pouvait pas tre certain de la quantit de carburant dont il disposait en vol dans le rservoir gauche. Le moteur a fort probablement perdu puissance cause dune panne sche momentane du rservoir gauche. Aprs la perte de puissance du moteur, le pilote na pas mis en marche la pompe carburant lectrique dappoint, et la puissance du moteur na pas t rtablie. Le pilote a fort probablement tir sur le manche, ce qui a contribu au dcrochage arodynamique, lequel est survenu une altitude qui ne permettait pas de rtablissement. Les consignes de scurit donnes aux occupants par le pilote taient incompltes; lemplacement des cartes de consignes de scurit bord de lappareil ne leur a pas t indiqu, et les instructions nont pas couvert les procdures dutilisation des vtements de flottaison individuels (VFI).

2.

3. 4. 5.

6.

3.2 Faits tablis quant aux risques


1. Si les guides du passager disponibles lhydrobase ne sont pas distribus aux passagers avant le dpart, il y a risque que les passagers ne reconnaissent pas ou ne comprennent pas limportance des procdures durgence dans lventualit dun vnement. Si les consignes de scurit sont fournies pendant que lappareil circule sur leau avec le moteur en marche, il y a risque que le bruit ou toute autre distraction empchent les passagers de bien comprendre les consignes fournies et de mieux se prparer en cas durgence. Si le pilote ne donne pas des consignes de scurit compltes aux occupants, il y a risque que les passagers ne soient pas adquatement prpars en cas durgence. Si les occupants qui russissent vacuer lappareil ne saisissent pas un vtement de flottaison individuel, le risque de noyade augmente, surtout si ces personnes sont blesses.

2.

3. 4.

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5.

Si les consignes de scurit sont prsentes aux enfants dans des conditions de distraction, il y a risque quils ne soient pas capables dvacuer lappareil par euxmmes. Si on ne prsente pas aux occupants les consignes concernant lvacuation et lusage des vtements de flottaison individuels dans lventualit o lappareil serait renvers et submerg, il y a risque que les occupants ne russissent pas vacuer lappareil.

6.

3.3 Autres faits tablis


1. Lavion tait quip dune radiobalise de reprage durgence (ELT) qui sest dclenche limpact. Cependant, aucun signal na pu tre capt puisque lantenne tait submerge. La rapidit des secours apports aux occupants par des riverains a srement augment leurs chances de survie.

2.

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4.0
4.1.1

Mesures de scurit
Air Tamarac

4.1 Mesures de scurit prises

De nouvelles mesures de scurit ont t incorpores lexploitation depuis le mois de mai 2012, et le manuel dexploitation de la compagnie (COM) a fait lobjet de modifications. La compagnie a dmontr son appui la recommandation A11-06 du BST par la modification de son COM en y indiquant que le port des vtements de flottaison individuels (VFI) est obligatoire en tout temps pour tous les occupants, incluant le pilote. Les VFI fournis aux pilotes et passagers seront du type boudin et ne devront pas se dclencher automatiquement au contact de leau. Le manuel stipule que le pilote doit toujours rappeler aux passagers de ne dclencher le gonflage quune fois sorti de lappareil. De plus, le COM indique que les consignes de scurit aux passagers sont dornavant donnes obligatoirement avant le dmarrage du moteur et comprennent une dmonstration de lutilisation des VFI en cas de renversement accidentel. De plus, les procdures durgence et les consignes aux passagers en vue dun atterrissage durgence comprennent la consigne du dclenchement des portires avant impact. Le programme de formation de la compagnie comprend maintenant, pour tous les pilotes, une formation initiale obligatoire sur lvacuation durgence dun hydravion. La formation porte particulirement sur les principes dvacuation sous leau lorsque lhydravion est renvers. De plus les pilotes de la compagnie reoivent une formation obligatoire en secourisme. En rponse la recommandation A11-05 du BST, Transports Canada a publi une alerte la scurit recommandant des amliorations la conception des aronefs visant faciliter lvacuation. Afin de permettre une vacuation rapide aprs un impact avec leau offrant des chances de survie, Air Tamarac a fait lacquisition du certificat de type supplmentaire (STC) requis pour lajout des fentres largables et le dplacement des poigns de portes pour ses avions DHC-2 Beaver, ce qui dmontre son appui la recommandation A11-05 du BST.

Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 17 avril 2013. Il est paru officiellement le 17 juillet 2013. Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits, visitez son site Web (www.bst-tsb.gc.ca). Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui dcrit les problmes de scurit dans les transports prsentant les plus grands risques pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a tabli que les mesures prises jusqu prsent sont inadquates, et que tant lindustrie que les organismes de rglementation doivent prendre de nouvelles mesures concrtes pour liminer ces risques.

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Annexe A - Liste des rapports de laboratoire


Lenqute a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants : LP 088/2011 - Engine Examination (Examen du moteur) LP 094/2011 - Cessna 185E Illustration (Illustration du Cessna 185E) LP 089/2011 - GPS and ELT Analysis (Analyse du systme de localisation GPS et de la radiobalise de reprage durgence [ELT]) LP 177/2011 - Photo Analysis (Analyse photo)

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Annexe B Systme de carburant (en anglais seulement)

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Cessna aircraft, Skywagon 185, Owners Manual, section 7 (Optional Systems), figure 7.1, 1969.