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(Nombres completos) Investigadora Principal Tesis (poner el grado al que se acceder y el nombre completo de la universidad) Asesorada/o por (nombre completo y grado acadmico de Asesor/a) Documento de Consentimiento Informado para Protocolo de Tesis para optar el Grado de (nombre del grado): (ttulo de la investigacin). Este formulario se dirige a personas adultas, hombres y mujeres que son .., a quienes se les invita a participar de la investigacin. Introduccin Mi nombre es , soy .., he trabajado ., estoy haciendo una investigacin (tesis) para sacar mi ttulo de. por la universidad.. El inters que tengo de investigar este tema est relacionado con las motivaciones, situaciones que hacen que una persona o comunidad.. El inters por mejorar los servicios de . y hacerlos ms cercanos a la poblacin es lo que me motiva a realizar esta investigacin. Para eso es necesario conversar con las personas o comunidades que son.. para entender y aprender cmo .. Usted puede aceptar o no aceptar ser parte de esta conversacin/ entrevista. No hay consecuencias negativas, ni represalas. Si usted en otro momento tiene alguna pregunta sobre el tema, podemos conversarlo nuevamente o sino tambin podemos contactar con .. (cargo) o sino tambin con las personas del Comit de Investigaciones de la (nombre de la institucin para la que se hace la investigacin). Tipo de Intervencin de Investigacin Esta investigacin incluir una nica conversacin con usted en el marco de .. Seleccin de participantes Estamos invitando a todas las personas adultas que acuden a .. Participacin Voluntaria Su participacin en esta investigacin es totalmente voluntaria. Usted puede eligir participar o no hacerlo. Tanto si elige participar o no, continuarn todos los servicios que reciba en este centro de salud y nada cambiar. Usted puede cambiar de idea ms tarde y dejar de participar an cuando haya aceptado antes. Duracin La investigacin durar mximo un mes, en el cual no ser necesario que venga nuevamente. Efectos Secundarios No habrn efectos secundarios. Riesgos Al participar en esta investigacin usted no se est exponiendo a riesgos. Molestias Algunas preguntas o temas de la entrevista podran incomodarle, Ud. puede negarse a responder o dar por terminada la entrevista en cualquier momento. Beneficios No se otorgarn beneficios ni incentivos a las personas participantes. Confidencialidad La conversacin que vamos a tener no ser difundida por ningn medio de comunicacin (ni radio ni tv). Slo ser usada para fines de aprendizaje acadmico respecto a los temas de .

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Compartiendo los Resultados El conocimiento que se derive de esta investigacin ser puesta a disposicin de la comunidad cientfica, en ella no se pondr los nombres de las personas, de tal forma que su identificacin se proteger. Tambin haremos llegar un Informe sencillo a esta institucin, a fin que a partir de lo aprendido en las conversaciones con ustedes, se puedan mejorar los servicios de salud mental. Derecho a negarse o retirarse Usted no tiene porque participar en esta investigacin si no desea hacerlo puede no participar; el negarse a participar no le afectara en ninguna forma a que sea tratado en este centro de salud. Usted todava tendr todos los beneficios que de otra forma tendra en este centro de salud. Puede dejar de participar en la investigacin en cualquier momento que desee sin peder sus derechos como usuario en esta institucin. Su tratamiento no ser afectado en ninguna forma. A Quin Contactar Si tiene cualquier pregunta puede hacerlas ahora o ms tarde, incluso despus de haberse iniciado el estudio. Si desea hacer preguntas ms tarde, puede contactar cualquiera de las siguientes personas: (nombre de investigador/a principal), (telfonos), (correo), (nombre, cargo y contacto de los/as profesionales de salud mental que trabajan en esa institucin. Esta propuesta ha sido revisada y aprobada por el Comit Institucional de tica de (nombre de la institucin que promueve la investigacin), que es un comit cuya tarea es la proteccin de los participantes en la investigacin. Si usted desea averiguar ms sobre este comit o tienen preguntas sobre los aspectos ticos del estudio, puede contactar al telfono_______anexo ___.

Yo ..............................................................................................................., en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, EXPONGO: Que he sido debidamente INFORMADO/A por la (nombre de investigador/a principal), asimismo, he recibido explicaciones verbales sobre la naturaleza y propsitos de la entrevista de investigacin, la cual se extender mximo a una sesin, habiendo tenido ocasin de aclarar las dudas que me han surgido. MANIFIESTO: Que he entendido y estoy satisfecho/a de todas las explicaciones y aclaraciones recibidas sobre el proceso citado y OTORGO MI CONSENTIMIENTO: Para participar en el proceso de evaluacin sugerido. Se me ha informado, tambin, que este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento antes de la realizacin del mismo. En fe de lo cual y para que as conste, firmo el presente documento, en Ayacucho a los ______ del mes de ________ del ao ________

__________________________ Firma del/a participante N DNI

___________________________ Firma de investigador/a principal No. DNI