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Abordagem do exame físico na criança

Daniela Baptista
Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem.

Damaris Gomes Maranhão
Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO A sistematização da assistência de enfermagem da criança requer que o profissional saiba como abordá-la nas diversas faixas etárias. Esta revisão de literatura sobre exame físico da criança tem como objetivo de propor uma abordagem condizente com a fase de desenvolvimento. O foco de estudo foi a faixa etária de zero a três anos, pois nesta fase a criança constrói sua identidade corporal e simbólica na relação com o outro, que inclui a interação com o profissional de saúde que a acompanha. Na abordagem da criança ressaltase características etárias, como aquelas peculiares ao primeiro semestre de vida relativa ao toque; estranhamento no segundo ano e o personalismo aos três anos. Esta revisão confirma a importância do profissional de saúde conhecer as diferentes teorias sobre o desenvolvimento humano nos primeiros anos de vida para que seja bem sucedido no atendimento destes clientes especiais. Descritores: Enfermagem pediátrica; Criança; Crescimento e desenvolvimento.
Baptista D, Maranhão DG. Abordagem do exame físico na criança. Rev Enferm UNISA 2003; 4: 66-9.

INTRODUÇÃO Um dos passos da Sistematização de Assistência de Enfermagem à Criança é o exame físico. Este exame é padronizado entre os profissionais de saúde para que seja realizado no sentido céfalo - caudal. Essa diretriz é fornecida para que cada parte do corpo seja observada a fim de minimizar a omissão de algum sistema ou órgão e facilitar o registro e a troca de informações entre diferentes profissionais, comunicando-se pela mesma linguagem já que os instrumentos contidos no prontuário do cliente também são elaborados nesta seqüência. Na criança esta abordagem pode dificultar e até mesmo impossibilitar a continuidade do exame. Isto porque, a criança – principalmente o lactente - pode estranhar e temer as manobras e instrumentos utilizados para exame do ouvido, orofaringe e começar a chorar, inviabilizando a ausculta dos pulmões e palpação do abdome(1). Uma criança pode colaborar com o exame físico desde que preparada previamente pelo profissional de saúde, de acordo com seu processo de desenvolvimento. Se a criança for examinada à força, com restrição dos seus movimentos, 66
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poderá temer cada vez mais o contato com o profissional da saúde e até mesmo aumentar o seu estresse, agravando o seu quadro clínico, pela reação emocional. Embora o exame consista em procedimentos indolores, a criança pode temê-lo, por estar numa fase de desenvolvimento em que o toque no seu corpo é ameaçador além de ficar assustada com a aparência de estranhos instrumentos utilizados pelos profissionais. Assim, é necessário que os profissionais de saúde conheçam o desenvolvimento infantil, o significado do exame físico para a criança, seus medos, suas inseguranças em relação a este procedimento, para que possa adotar uma abordagem condizente com a idade, minimizando suas resistências. Ao observar e realizar exame físico de crianças menores de seis anos na prática clínica da Disciplina de Enfermagem na Assistência da Criança e Adolescente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Santo Amaro, constatou-se a necessidade de aprofundar o estudo do tema. Assim, o objetivo deste trabalho é realizar uma revisão bibliográfica das publicações nacionais e latinas sobre a abordagem do exame físico em crianças de zero a três anos,

Nesta fase ele é incapaz de realizar qualquer coisa que seja sozinho. emocional ou cognitivo. uma simbiose afetiva ligada a uma indiferenciação dos motivos e papeis nas situações entre o eu e o não eu(7). sobre o meio e constrói seus próprios movimentos e reações. Henry Wallon. Considerando a amplitude do conceito de criança e a complexidade do processo de desenvolvimento. Deve-se iniciar o exame com calma. Na década de 40. Conclui que as reduções teóricas podem fazer obstáculo a uma apreensão global da criança como ser biológico. Wallon também refere esta dependência e considera-a positiva. ora focando apenas o aspecto biológico. que está relacionado aos aspectos genéticos e ao contexto onde é educada e cuidada. crescimento e desenvolvimento. optou-se por abordar o exame da criança nos primeiros três anos de vida. Muñhoz e Brand(8) ressaltam a importância do contato inicial com o recém nascido. A maioria dos trabalhos classificados como exame físico eram focados em patologias. Não se pode propor uma abordagem igual para todas. Gesell e Amatruda estudaram o comportamento maturacional. nos últimos dez anos (2003-1993). que na década de 20. ele não sobrevive. do nascimento aos três meses. em que. sendo que apenas um abordava o preparo da criança. operacional concreto que vai dos sete aos onze anos e operacional formal que vai dos onze anos à idade adulta(2-3). Para Winnicott. Exame da criança até seis meses de vida Para todos os diversos teóricos o recém nascido se caracteriza pela total dependência. impelindo-a a modificar-se em um esforço de adaptação(4). 4: 66-9. mas com base nas diferentes perspectivas sobre o desenvolvimento humano. Para este autor. pensamento e linguagem. Neste trabalho dividiu-se a abordagem do exame físico em três faixas etárias considerando as peculiaridades de cada uma: primeiro semestre. Nesta fase também se realiza com maior freqüência consultas médicas e de enfermagem visando o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. propor uma abordagem da criança respeitando suas emoções. préoperacional que vai de dois a sete anos. Este autor refere. Durante os seis primeiros meses de vida. o que confirma a necessidade de produção sobre o tema. em uma perspectiva sócio-histórica do desenvolvimento infantil ressalta a interação entre os aspectos biológicos e culturais(4). METOLOGIA Foi realizada uma primeira revisão bibliográfica selecionando-se trabalhos publicados em língua portuguesa e espanhola. “não existe o bebê”. pediatra e psicanalista. revelando uma participação indivisa. as pesquisas sobre desenvolvimento da criança são recentes. ou qualquer pessoa que cumpre esta função. O desenvolvimento infantil também pode ser estudado na perspectiva da psicanálise que aborda os aspectos emocionais e da sexualidade humana. sem o ambiente e sem a mãe. Ao estudarmos o desenvolvimento da criança é preciso considerar as várias perspectivas teóricas para que não se fragmente este processo. descrevendo as características presentes em cada idade(2). em função da realidade exterior vivenciada. A comunicação com os recém nascidos e lactentes nos Rev Enferm UNISA 2003. as interações do bebê com o seu meio consistem em intercâmbios emocionais difusos. uma fusão emocional com o ambiente. enfermagem e psicologia que fundamentam teoricamente o desenvolvimento infantil e o exame físico da criança. vigília e apresenta uma sensibilidade corporal global e difusa que a confunde com o outro e com o ambiente(6). Os dois partilham da idéia da existência de uma dinâmica propriamente dialética no processo de desenvolvimento uma vez que assumem que a criança constrói e manipula a realidade em seu interior. sono. Este trabalho não tem a pretensão de aprofundar o estudo sobre estes diferentes teóricos. história pessoal e contexto em que se desenvolve para realizar uma abordagem adequada. evitando-se utilizar movimentos bruscos o que pode ser ameaçador. Foram consultados livros da área de pediatria. social. pois existe uma dependência absoluta que marca os momentos iniciais da vida.propondo um preparo condizente com a fase de desenvolvimento. Este recorte foi feito considerando que é nos primeiros anos que a criança constrói sua identidade corporal e simbólica. na relação com o outro. Por meio do contato com o outro que cuida e manipula seu corpo ele aprende sobre si mesmo. uma vez que esta realidade atua sobre esta criança. Jean Piaget estudou o desenvolvimento cognitivo classificando-o em quatro estágios: sensório motor que corresponde ao período de zero a dois anos. a criança expressa em seu comportamento o predomínio das necessidades orgânicas como fome. pois cada criança tem o seu ritmo de desenvolvimento e crescimento próprio. Reis compara os dois teóricos genéticos . Nesta fase qualquer fracasso repetido no meio ambiente pode trazer sérias conseqüências(5). Nesta fase deve-se tocar a criança com delicadeza. preparo da criança para exame físico.Piaget e Wallon. impossibilitando que neste trabalho se dê conta de todas as fases. Foram selecionados três artigos que se referiam ao desenvolvimento e crescimento e um à consulta de enfermagem. cognitivo e emocional em desenvolvimento(4). O período da pesquisa foi ampliado. o que inclui a interação com o profissional de saúde que a acompanha. 67 . indexados nas bases de dados LILACS e BDENF a partir das palavras chaves: abordagem do exame físico em geral e da criança. mas ainda assim não foram encontrados artigos específicos. segundo semestre e de um a três anos de idade. Segundo Vilanova. RESULTADOS E DISCUSSÃO Ao realizar um exame físico em uma criança é preciso considerar idade.

onde há um acentuado desenvolvimento motor segundo Jean Piaget e uma curiosidade aguçada. A maioria dos pacientes de dois anos podem se mostrar muito difícil. o lactante pode prever o que vai acontecer se já foi submetido à mesma vivencia anteriormente. do pai e do irmão. Os pais devem ser aconselhados a evitar este recurso facilitando o contato com o profissional de saúde. um cuidado importante durante o exame é manter a mãe ao alcance do olhar da criança(1). A alternativa mais propícia para examinar a criança nesta fase e oferecer a possibilidade dela escolher como quer ser . Sem dúvida isto pode variar dependendo do estado de saúde da criança e do seu comportamento no momento. apesar de afastar do lado da mãe para conhecer outros universos. A criança de dois anos fica assustada e ninguém. Também é importante realizar o exame psicomotor(8). o que torna a consulta menos apavorante se houver palavras que as expliquem(11). onde a mãe ou responsável pode rapidamente tranqüilizar a criança pegando-a no colo e falando calmamente. Este comportamento faz parte de um processo resultante da melhora do desenvolvimento cognitivo. a criança. não querem ser tocados pelo examinador nem desejam brincar. iniciou a sua comunicação verbal. Há que se considerar a temperatura da sala. o sentimento do eu vai se desprender progressivamente da participação inicial por eliminações sucessivas do que não é seu: são primeiramente eliminadas as impressões vindas de fora. preferem começar o exame do lactente pelos pés e avançar para a cabeça. mas pode sentir frio e reagir a isto chorando.primeiros meses pode ser obtida olhando-os nos olhos. a forma como o segura. e agora se encontra em uma fase definida pelo psicólogo Henri Wallon como personalismo. Além de estabelecer contato o examinador pode observar o desenvolvimento pelas respostas da criança(8-9). enfim instaura-se a mobilidade das situações e dos papeis(7). segundo Erik Erikson.alvo. precisa ter a certeza de que estará por perto. Esta nova capacidade traz como conseqüência o que se denomina “ansiedade por estranhos”. dando-lhe conforto e segurança. troca e veste e como amamenta. A criança como citado acima. assim como da relação mãe-filho. caso deseje retornar(1). Nesta fase conhecida como infante ou toddler que engloba de um a três anos.10). Alexandre e Brown(9). da enfermeira e da injeção como recurso auxiliar da disciplina doméstica e uma criança nesta fase já consegue assimilar e compreender essas atitudes. “eu não quero”. aprendeu a se relacionar com outras pessoas e objetos. Assim. É importante observar a relação mãe e filho. Ele é capaz de prever a saída iminente da mãe por observar seu comportamento. autor . não gostam de tirar a roupa e. Ao redor dos seis meses de vida os lactentes mostram uma nítida preferência pela mãe ou pelo seu cuidador primário. Embora a criança não esteja na fase lactância ela continua precisando da presença da mãe durante a consulta. Um aspecto que pode agravar estas características é o fato da maioria dos pais utilizarem a imagem do médico. que ela “e” uma personalidade separada da mãe. auscultando os pulmões. parece conseguir acalmá-la(9). nem mesmo a mãe. o coração e palpando o abdome enquanto o lactente está satisfeito e cooperativo. Nos primeiros meses a criança não se opõe à retirada da roupa. A criança até os seus três anos já desenvolveu sua consciência corporal. Assim a melhor abordagem é restringir o contato físico ao mínimo no início da consulta. pois ela ainda não tem seus limites corporais definidos. arrulhando e falando com ele. Um cuidado básico que se deve ter antes. Depois o examinador poderá prosseguir examinando os demais sistemas. aprendendo a diferenciá-la das outras pessoas que lhe fornecem cuidados(1. considerando que o exame da orofaringe pode desencadear protestos irritados e choro. o exame é manter a presença da mãe ao lado da criança.passivo. “eu quero assim”. Grande importância deve ser dada ao consolo da criança logo após o procedimento e este deve ser feito principalmente pelo conforto físico. geralmente. sorrindo. durante e após 68 Rev Enferm UNISA 2003. não quer ser tocada. Entretanto o processo de desenvolvimento apresenta outras características que precisam ser consideradas nesta fase. Por volta dos três anos a criança sofre uma brusca alteração em suas maneiras de relacionar-se com as pessoas e como o seu meio(7). A partir do 7º ou 8º mês. O ideal é que haja um sistema de aquecimento e ventilação adequados ao clima. depois há reconhecimento dos pólos ativo . Exame da criança dos seis aos doze meses de vida Todos os cuidados abordados para a criança nos primeiros seis meses de vida são importantes durante o exame físico daquelas no segundo semestre. expor apenas as partes do corpo que estão sendo examinadas e elogiar a sua cooperação para que ela se sinta importante(10). eventualmente. Pode-se iniciar o exame com a criança no colo da mãe. Entretanto como é uma descoberta recente ela precisa mostrar e afirmar e começa a usar o “não”. o que pode dificultar o exame. Esta característica está relacionada à percepção da criança de ser um “eu” separado dos outros. Marcondes expõe o desafio freqüente que é examinar crianças que estão nesta fase. pois as mesmas se tornam crianças rebeldes quando submetidas ao exame físico(11). observando o afeto da mãe ao falar com seu filho. Quando a temperatura está agradável algumas crianças até preferem ficar desnudas(8-9). Veríssimo afirma que após os seis meses de vida. Exame da criança do segundo ao terceiro ano de vida Com o desenvolvimento da fala que ocorre entre um e dois anos os pais conseguem preparar a criança para acontecimentos futuros o que ajuda a suportar experiências assustadoras como a ida ao médico. 4: 66-9.

Sendo assim. Rev Enferm UNISA 2003.29-33. utilizando um boneco. Você quer ficar no colo da sua mãe ou sentada no divâ? É neste período que os comportamentos espontâneos de imitação são os mais freqüentes. Por exemplo – Vou examinar você. 7.como no caso do lactante onde deve deixar o exame da orofaringe por último. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Além de considerar as características etárias o profissional de saúde deverá adequar a abordagem as características cada criança de acordo com seu ritmo de desenvolvimento e crescimento próprio e o contexto onde é cuidada e educada. como aquelas peculiares ao primeiro semestre de vida relativa ao toque.examinada. 9. Generalidades Sobre o Exame Físico. Seu Filho de um ano – orientação psicológica para os pais. 5. 11. Souza MLR. Munhoz R.1979. Lisboa: Vega. para não dar a oportunidade que ela negue totalmente o contato. dando a oportunidade da criança desenvolver a suas habilidades imitando os nossos movimentos no boneco criando para si mesma mais segurança e controle no que está sendo realizado. 8. falar em tom baixo e calmo e tocá-la com delicadeza. São Paulo: Ática. − Organizar e manter um ambiente adequado e lúdico para realização do exame físico. E. − Olhá-la nos olhos. Brown MS. 6(3):106-10. Psicologia e educação da criança. 4: 66-9. como material de apoio. Uma Metáfora para a construção da clínica winnicottiana. Psic Rev 1999. 10. Rev Bras Cresc Hum 1991. pois estão ligados diretamente com o “eu “ que a criança está atingindo(7). Reis AOA. ao desenvolvimento da fala e da consciência corporal no segundo ano de vida e ao personalismo aos três anos. para essa criança em especial deve-se solicitar sua ajuda para a realização do exame. Alexandre MM. Wallon H. O pediatra e sua clínica particular. De primordial importância: el contato inicial com el paciente pediátrico. 2. Desenvolvimento emocional primitivo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1997. 1(1): 71-82.10(4): 207-10. Brand G. Diagnóstico na Enfermagem Pediátrica. Rosenbluth D. Werebe MJ. 1978. − Explicar os procedimentos utilizando técnica de brinquedo terapêutico e linguagem adequada ao desenvolvimento. Henri Wallon. In Marcondes. Aspectos neurológicos do desenvolvimento do comportamento da criança. São Paulo: Organização Andrei Editora. Rev Neuro Ciências 1998. CONCLUSÃO vida. Elementos Essenciais a Intervenção Efetiva. Exame físico da criança rebelde. Ao realizar um exame físico em uma criança é preciso considerar ainda determinadas características etárias. 69 . 4(1): 170-9. − Manter a mãe próxima. 5º edição. − Realizar os procedimentos do exame na sequência adequada a cada faixa etária. Texto e Contexto Enferm 1995. Motta MGC. Os cuidados para abordagem das crianças em geral são: − Acolher a criança com atenção especial desde o momento em que ela entra no consultório. Symitch MV. Wong DL. 6. ao estranhamento próprio do segundo semestre de 4. 1986. São Paulo: Serviços de Informação Científica Nestlé. (8):133-41. estetoscópio e instrumento de brinquedo. Fernandes F. Vilanova LCP. Enfermagem Pediátrica. Rio de Janeiro: Imago. Princípios da teoria de Piaget como instrumento no processo de cuidar da criança. Brulfert JN. Pediatria 1994. 3. A revisão de literatura sobre a abordagem do exame físico da criança confirma a importância do profissional de saúde conhecer as diferentes teorias sobre desenvolvimento humano nos primeiros anos de vida para que seja bem sucedido no atendimento destes clientes especiais. A criança integral e as teorias do desenvolvimento. p. 1999. 1978.