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CAPÍTULO 19 PARTE 2 INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS Las inmunodeficiencias secundarias o adquiridas son la pérdida de la función inmunitaria, no se deben a alteraciones genéticas

y son efecto de la exposición a diversos agentes (químicos y biológicos). Responden a dos tipos principales de mecanismos patogénicos. En primer lugar puede ser una complicación biológica de otro proceso patológico (como desnutrición, neoplasias o infecciones). En segundo lugar las inmunodeficiencias iatrogénicas pueden aparecer como complicación del tratamiento de otras enfermedades, como tratamientos farmacológicos que destruyen o causan una inactivación funcional de los linfocitos, por ejemplo corticoides para tratar trastornos autoinmunitarios, inmunodeficiencia inducida en sujetos sometidos a transplante, fármacos citotóxicos y radioterapia prescritos para tratar cáncer. El mecanismo de acción de los agentes inmunosupresores son variables, aunque los blancos frecuentes son las células T. • Hipogammaglobulinemia

No debe confundirse con inmunodeficiencia común variable, una alteración que manifiesta alteración genética; la hipogammaglobulinemia se expresa de manera espontánea en adultos jóvenes, no se conoce su causa. Características: infección recurrente, sujetos con concentraciones bajas de Ig total, en algunos casos las células T son normales en forma y número y en otros casos pude haber defectos de estas células que se agravan conforme progresa la afección. Tx: administración de inmunoglobulina, permite sobrevida hasta 70 u 80 años • Inmunodeficiencias secundarias a desnutrición

La desnutrición proteicocalórica se asocia a una alteración de la inmunidad humoral y celular frete a los microorganismos, no se conoce bien la base de esta inmunodeficiencia pero se supone que las alteraciones metabólicas globales causadas por ingestión deficiente de proteínas, grasas, vitaminas y minerales inhiben la maduración y función de los linfocitos. • SIDA/VIH

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida producido por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1), los portadores tienen una deficiencia notable de las reacciones inmunitarias celulares y una disminución de la subpoblación de células T CD4, lo que permite el desarrollo de infecciones, entre ellas las causadas por agentes oportunistas. Desde su descubrimiento en 1981 el SIDA se ha incrementado en proporciones epidémicas en todo el planeta. Los mecanismos de transmisión son coito homosexual y heterosexual, recepción de sangre o productos sanguíneos infectados, y paso directo desde la madre hacia el hijo. En probable que la transmisión de un sujeto infectado a otro ocurra por células infectadas por VIH en particular macrófagos, células dendríticas y linfocitos.

se necesita la expresión de correceptores existentes sobre las células T y los monocitos. así que la quimiocina puede bloquear de primera instancia la entrada del virus en la célula huésped. cuando el provirus se expresa para formar nuevos viriones la célula sufre lisis ó puede conservarse latente en la célula hasta que alguna señal reguladora inicia el proceso de expresión. Una vez que ha ingresado en la célula el virus. Los estudios de la proteína gp120 identificaron una región llamada V3 que desempeña una función en la selección de los receptores empleados por el . El virus del SIDS puede infectara células T humnas en cultivo. Las cepas de VIH-1 (cepas trópicas T) que son inductoras de sincitios (IS) utilizan el correceptor CXCR4 que se encuentra en células T. mientras que CCR5 actúa en el monocito o en el macrófago (infectadas por cepas trópicas M). Las cepas no inductoras de sincitios (NIS) utilizan el correceptor CCR5 que se halla en monocitos. La primera etapa de infección es la fijación y la entrada del virus a la célula blanco. Se han identificado diversos retrovirus de los animales semejantes en mayor o menor grado al VIH-1. el estudio de estos virus ha proporcionado información sobre la acción de los retrovirus pero no se ha obtenido evidencia específica sobre el VIH-1 puesto que al infectar con éste a otros animales el virus no se replica en ellos. También existe un VIH-2 que es menos patógeno para el hombre. pero como las citocinas prinflamatorias aumentan la expresión de los receptores sobre la superficie celular. como de factores de esta célula para los sucesos iniciales en su proceso de replicación como la transcripción y la inserción de mensajes virales. Ambos correceptores funcionan como receptores de quimiocinas. el genoma del RNA se transcribe de manera inversa generando DNA que se integra en el genoma del huésped para que se traduzca y se sinteticen las proteínas necesarias para generar nuevas partículas virales. únicamente se ha logrado la replicación en el chimpancé pero aún así los chimpancés infectados rara vez desarrollan el SIDA por lo tanto la disposición de animales para el estudio y desarrollo de tratamientos contra el SIDA es limitado. Estos se forman por fusión de un grupo de células por interacción de la proteína gp120 de la cubierta viral que se encuentra en la superficie de las células infectadas con el receptor CD4 y los otros correceptores que están en las superficies de otras células se hallen infectadas o no. La masa multinuclear que se forma tiene una membrana abombada que acaba por estallar.VIH-1 es un retrovirus que lleva su información genética en un RNA. sin embargo. Las razones para la limitación de huéspedes para el VIH consisten tanto en receptores de la superficie celular requeridos para la entrada del virus en la célula huésped. CXCR4 sirve como correceptor en las células T (infectadas por cepas trópicas T). por lo tanto hay competencia entre el virus y el ligando normal. La infección de células T por ciertas cepas de VIH-1 produce células gigantes o sincitios. El VIH-1 infecta células T que llevan CD4 en su superficie (monocitos y células T). estas células se tornarán más susceptibles a la entrada del virus. estudios de estos cultivos han revedlo el ciclo de replicación del VIH-1y las proteínas para las que codifica su genoma. esta interacción no basta para que se produzca la infección. esto se debe a una interacción de CD4+ con una proteína de cubierta del virus llamada env. al entrar en una célula este RNA se transcribe de manera inversa en DNA por una enzima llamada transcriptasa inversa.

virus. La formación de sincitios puede bloquearse por anticuerpos contra epítopos de CD4. las células que no mueren no replican al virus sino que lo mantienen latente. Se han propuesto diversas explicaciones para el agotamiento de células T CD4+. los estudios más recientes confirman que existe dificultad para encontrar las células infectadas ya que el virus las mata con rapidez. disminuyen células T CD4. e incrementan infecciones oportunistas el paciente muere. El incremento de la carga viral en el plasma y la reducción de células T CD4+ son casi siempre el anuncio de esta primera aparición de los síntomas. En los sujetos con SIDA también se puede medir la disminución o ausencia de hipersensibilidad. y se dice que el individuo se ha seroconvertido o es seropositivo al VIH-1. diarrea agotadora grave etc. después de la viremia inicial el contenido de virus en sangre alcanza un estado sostenido. En el estudio del SIDA la prueba aplicada más a menudo es con la finalidad de buscar anticuerpos contra proteínas de este virus. no hay signos clínicos en esta etapa pero la replicación continúa (puede detectarse mediante PCR que mide la carga viral). la vida media de estas células infectadas es menor de 1. las biopsias de ganglios linfáticos muestran células infectadas en todas las fases. A menudo la infección primaria pasa inadvertida o con síntomas como fiebre. estos Ac aparecen cerca de los tres meses desde el momento de la infección puesto que ésta inicia sin anticuerpos. incrementa la carga viral. El sistema inmune conserva bajo control al virus durante toda la fase crónica de la infección y la concentración viral circulatoria a los 6 meses sirve para pronosticar el curso de la enfermedad. estos síntomas que desaparecen en unas semanas. El suceso infeccioso inicial causa diseminación del virus y una reacción inmunitaria que comprende anticuerpo y linfocitos citotóxicos. Finalmente el virus acaba por abrirse paso.) El tiempo transcurrido entre la adquisición del virus y la muerte por SIDA es en promedio de 9 a 12 años. en algunos casos incluso el ganglio estaba completamente destruido antes de que aumentara la carga viral por arriba del nivel sostenido. por formas solubles de esta molécula de está molécula y por anticuerpos contra las moléculas de adhesión celular. El Dx de esta enfermedad se hace por presencia de Ac o virus en la sangre. esto puede deberse a la elevación de una subpoblación de células B . neumonía. números menores de 200 células T CD4+ /mm3. La primera indicación franca de SIDA suelen ser infecciones oportunistas sobre todo por el hongo Candia. una diferencia de un solo aminoácido en V3 puede determinar que receptor usa. tos persistente por Pneumocistis carinni. la concentración sérica de IgA e IgG observa un incremento agudo. reacciones de hipersensibiliddad retardadas trastornadas o ausentes y ocurrencia de infecciones por microorganismos oportunistas (tuberculosis. Hay cierta relación entre el número de células T CD4 y el tipo de infección que presenta el paciente. linfadenopatía.5 días. y erupción. sin embargo aunque la sangre muestre concentraciones constantes de virus.

su administración prolongada produce diversos efectos adversos y se desarrollan mutantes virales resistentes. Existen subgrupos de individuos infectados denominados casos sin abance de la enfermedad o grupos en los que la inmunidad funciona (regiones de Nairobi). el prototipo es la cidovudina. La nevirapina también suprime la acción de la transcriptasa inversa. su costo. Existen dos tratamientos que se usan con frecuencia: Fármacos antirretrovirales que inhiben la transcriptasa inversa. o bien de la infección por agentes oportunistas. síndrome neurológico caracterizado por anormalidades de la función cognoscitiva. Agentes terapéuticos. luego disminuye la reacción a los aloantígenos y por último no se observa reacción alguna contra los agentes mitógenos. Vacunas. Los expertos de la enfermedad no están convencidos de la posibilidad de erradicar por completo al virus y así curar del SIDS porque las formas latentes en células T CD4 y macrófagos pueden pasar desapercibidas y activarse posteriormente. el rendimiento motor y la conducta. Motivos por los que no es posible desarrollar una vacuna común contra el SIDA: Las vacunas imitan el cuadro natural de la infección y por la tanto inducen la inmunidad natural. Está bajo estdio el uso de moduladores inmunológicos como IL-2 recombinante en conjunto con TAVA con la finalidad de reconstruir el sistema inmunológico y restaurar la función inmunitaria normal. Una complicación frecuente del SIDA es la demencia del SIDA. por lo también se destruyen estas células. son especialmente susceptibles los precursores de eritrocitos. sin embargo la desventaja son los efectos graves que produce su administración crónica. se sugiere que hay replicación viral a este nivel. es eficaz sólo en ciertos enfermos. El ciclo de vida del VIH presenta varios puntos susceptibles a ser bloqueados por agentes farmacológicos. El Tx acutal del SIDA son régimenes desiganados como Tx antiviral altamente activo (TAVAA). además no sólo la trnscriptasda inversa utiliza AZT sino también las polimerasas del DNA humanas. no se sabe aún si esto es consecuencia de la acción de antígenos virales o de la reacción inmunitaria. Además estos pacientes tienen disfunción de SNC y SNP. etc. o AZT (acidotimidina). se trata de combinaciones de dos análogos de los nuclósidos y un inhibidor de la proteasa. esta combinación en muchos casos disminuye la carga viral a iveles imperceptibles para los métodos actuales y mejora la salud de los enfermos. esto . son eficaces cuando se administran con AZT y otros análogos d nucleósidos. El VIH y SIDA florecen aún en presencia de anticuerpos dirigidos contra el virus. Fármacos inhibidores de la proteasa bloquean la segmentación de proteínas precursoras para la formación de partículas virales. Algunos sujetos sin avance de la enfermedad tienen mutaciones o supresiones d elos genes que codifican los correcpetores celulares. Pero no se conocen mecanismos que mantienen esta inmunidad y esto no puede usarse para el desarrollo de vacunas. esto origina anemia. La persona infectada de SIDA pierde la capacidad para activar reacciones de células T en una secuencia: primero la respuesta a antígenos específicos.con expresión baja de CD21 y aumento de la secreción de Ig.

Casi todas las vacunas eficaces son de microorganismos muertos completos o vivos atenuados. el VIH muerto no conserva la antigenicida y el empleo de un retrovirus vivo no es seguro. pero como ya se mencionó no se cuenta con un modelo animal adecuado para el estudio del VIH/SIDA por la especificidad con que los virus infectan a diferentes huéspedes. con el VIH la infección puede conservarse latente durante periodos prolongados antes de causar el SIDA. El desarrollo de casi todas las vacunas mediante prueba clínicas se basa en experimentos efectuados con modelos animales antes de estudios en humanos voluntarios. en el caso de VIH los individuos de alto riesgo pueden contraerlo todos los días y en grandes dosis.endentece el ataque viral. La mayor parte de las vacunas protege contra enfermedades y no contra la infección. y la gran mayoría de infecciones por VIH ocurre por transmisión sexual. . Las vacunas protegen durante años contra virus que cambian muy poco con el paso del tiempo pero el VIH efectúa mutaciones con rapidez y selecciona las formas mutantes que evaden la inmundad. Las vacunas protegen contra infecciones que se encuentran con poca frecuencia. La mayor parte de las vacunas protege contra las infecciones que penetran por las superficies mucosas de las vías respiratorias y digestivas. pero no se produce una reacción inmunitaria que refrene al VIH.

EL VIH-2 es semejante a los virus aislados de los primates e infecta a algunos de los primates no humanos a los que no afecta VIH-1 El VIH-1 produce supresión inmunitaria en seres humanos y chimpancés F El VIH-1 si produce inmunosupreción en humanos. (Comunidad el SVI es virus de la inmunodeficiencia del simio no puse sobre eso en el resumen pero aquí en las preguntas viene la explicación) • VIH-1 y VIH-2 están relacionados de forma más estrecha entre sí respecto del SIV F Además del VIH-1 existe un virus humano relacionado llamado VIH-2. Indique si cada una de las afirmaciones siguientes es verdadera o falsa. Se han propuesto diversos mecanismos para explicar la disminución de los números de células T CD4+ en los individuos infectados por el VIH. La activación de las células T incrementa la transcripción del genoma proviral VIH V Las personas con etapas avanzadas del SIDA tienen siempre anticuerpo contra el VIH perceptible F Los pacientes con Sida avanzado a veces no tienen Ac sérico detectable contra VIH La reacción en cadena de la polimerasa es una prueba sensible que se emplea para identificar los anticuerpos contra el VIH F La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es una prueba que identifica ácidos nucléicos (ADN viral) no anticuerpos Si el TAVAA tiene buenos resultados la carga viral disminuye V • • • • • • • 2. El SIV es endémico en el macaco verde africano V El virus obtenido del macaco verde africano (SIVagm) se encuentra en un porcentaje elevado de estos animales en estado salvaje que están sanos. ¿Cuál parece ser el motivo más probable de la disminución de las células T CD4? Se han propuesto diversas explicaciones para el agotamiento de células T CD4+. Si cree que es falsa explique por qué. Los fármacos contra VIH cidovudina e indinavir actúan sobre el mismo punto del ciclo de replicación viral F La cidovudina es un inhibidor de la transcriptasa inversa (análogo de nucleósido) mientras que el indinavir es un inhibidor de la proteasa. que es menos patógeno para el hombre que el VIH-1.Cuestionario 1. los estudios más recientes confirman que existe dificultad para . sin embargo al infectar con éste a otros animales el virus no se replica en ellos. sólo el chimpancé padece la ifección por VIH-1 pero sólo rara vez desarrollan el SIDA.

siendo la anergia cutánea un marcador de progresión independiente del recuento de linfocitos CD4+. 6.encontrar las células infectadas ya que el virus las mata con rapidez. Tras varios estudios. de la aparición de anergia tanto en las pruebas in vitro como en las pruebas cutáneas.5 días. Se ha demostrado que ciertas quimiocinas suprimen la infección de las células por el VIH y que las citocinas proinflamatorias incrementan la infección células ¿cuál es la explicación de lo anterior? Los correceptores que ayudan a la fijación y entrada del virus a la célula huésped funcionan normalmente como receptores de quimiocinas. La infección por el VIH. Los pacientes con infección por el VIH tienen tuberculosis activa con respuesta negativa a PPD. ¿qué indicaría esto respecto de la infección? A menudo la infección primaria pasa inadvertida o con síntomas como fiebre. la vida media de estas células infectadas es menor de 1. debido al déficit progresivo en la función y en el número de linfocitos CD4+ que conlleva. ha quedado claro que los pacientes con infección por el VIH con anergia cutánea constituyen un grupo especial de pacientes con mayor riesgo de progresión a enfermedad avanzada sintomática. ¿Esperaría usted que variara la carga viral en la sangre de los sujetos infectados por VIH-1 durante la fase crónica de la infección? No porque el sistema inmune conserva bajo control al virus durante toda la fase crónica de la infección y la concentración viral circulatoria se mantiene constante (aunque hay daño en los ganglios linfáticos) 4. y erupción. así que la quimiocina . 5. por tanto. estos síntomas que desaparecen en unas semanas. ¿Por qué los clínicos vigilan la reactividad e la prueba cutánea en individuos infectados por el VIH? ¿qué cambio esperaría usted en la reactividad de la prueba cutánea con el progreso hasta SIDA? En los sujetos con SIDA se puede medir la disminución o ausencia de hipersensibilidad. linfadenopatía. La prueba cutánea para el estudio de las respuestas cutáneas de hipersensibilidad retardada más universal es la de la tuberculina o derivado proteico purificado tuberculínico (PPD). Hay cierta relación entre el número de células T CD4 y el tipo de infección que presenta el paciente. 3. Si la carga viral empieza a incrementarse en la sangre de un sujeto infectado por VIH-1 y la concentración de células T CD4+ disminuye. se constituye en el deterioro de las respuestas de hipersensibilidad retardada y. Evidentemente la reacción se hace más negativa conforme avanza el SIDA. El estudio de las respuestas cutáneas de hipersensibilidad retardada ofrece importante información pronóstica en los pacientes infectados por el VIH. tos persistente por Pneumocistis carinni. las células que no mueren no replican al virus sino que lo mantienen latente. La primera indicación franca de SIDA suelen ser infecciones oportunistas sobre todo por el hongo Candia. por lo tanto hay competencia entre el virus y el ligando normal. El incremento de la carga viral en el plasma y la reducción de células T CD4+ son casi siempre el anuncio de esta primera aparición de los síntomas. SIDA y muerte que los pacientes no anérgicos.

S. 7. ¿Diagnosticaría que alguno de los pacientes o ambos son casos de SIDA? El paciente L. Dx clínico de SIDA entre las personas infectadas por VIH depende de la cuenta de células T y la presencia de varias enfermedades indicadoras. E. Las cuentas de células T CD4+ de ambas personas se aproximan a 250/mm3.W. Suponga que usted es un médico que tiene dos pacientes infectados por VIH. se ajusta a la definición de Sida pero no el paciente B. Si un enfermo con SIDA queda libre de infecciones oportunistas y no tiene virus perceptrilbes en la sangre.R. tienen una infección por micobacterias. . El individuo B. pero como las citocinas prinflamatorias aumentan la expresión de los receptores sobre la superficie celular. estas células se tornarán más susceptibles a la entrada del virus.puede bloquear de primera instancia la entrada del virus en la célula huésped. S. El Tx con combinaciones de fármacos anti VIH (TAVAA) ha reducido las concentraciones de virus en grado considerable en algunos pacientes y retrasado en ellos el inicio del SIDA. ¿podría considerarse curado? No porque aún existen formas latentes en las células que aunque no son perceptibles pueden activarse y generar replicación del virus nuevamente 8. sufre una infección micótica (candidiosis) en la boca y el sujeto L.