Cancerul de esofag (CE)

Aspect microscopic:

Generalitati Cancerul esofagian este o tumoare malign care se formeaz n stratul superficial si pe msur ce crete se ntinde spre straturile dupa tipul din de grosimea celule care esofagului. devin maligne: Cele mai frecvente tipuri de cancer esofagian sunt numite

- carcinomul scuamos: cancerul care apare in celulele scuamoase, celulele subtiri, plate care tapeteazaesofagul; - adenocarcinomul: apare n celulele glandulare (secretorii), care produc i elibereaza mucus. Diferena ntre TU benigne i TU maligne Tumorile benigne sunt bine delimitate, evolueaz mai lent si exercit un efect de mpingere a formaiunilor nvecinate. Tumorile maligne sunt delimitate, evolueaz mai rapid, invadeaz esuturile vecine i metastazeaz locoregional si la distan. Metastazarea reprezint desprinderea de celule canceroase din tumora mam, celule care intr n torentul circulator i se fixeaz n ganglioni limfatici i n alte organe. Factori de risc Factorii de risc pentru carcinomul scuamos includ: - fumatul - consumul unor cantitati mari de alcool - esofagul Barrett: este o afeciune n care celulele care tapeteaz partea inferioara a esofagului s-au modificat sau au fost nlocuite de celule anormale, care pot duce la adenocarcinom; refluxul gastric (reintoarcerea continutului gastric in portiunea inferioara a esofagului) poate irita esofagul si, in timp, poate cauza apariia esofagului Barrett

- varsta inaintata - sexul masculin - rasa neagra - alte cauze ale cancerelor de esofag mai sunt: esofagita peptic, diverticulii esofagieni, stenozele cicatriceale, iradierea terapeutic a unui cancer tiroidian preexistent Simptome Simptomul cel mai important este disfagia, apare precoce. Disfagia este descrisa diferit de bolnav; nu trece mancarea", nod in gat", se opreste ceva in piept"; ea poate sa apar brusc sau progresiv, sa fie uoar sau pronunat. Ulterior se instaleaz durerea retrosternala sau in spate, regurgitarea, eructaiile, vrsturile. ntr-un stadiu mai avansat apare voce rguit, tuse, hematemeza, melena. Un alt simptom important este pierderea n greutate Paraclinice Pot fi folosite urmatoarele teste si proceduri: - Bariu pasaj - Esofagoscopie, prin acest procedeu se pot lua portiuni de tesut pentru biopsie - Biopsie - extirparea unor celule sau tesuturi pentru a fi examinate microscopic; Biopsia se face de obicei in timpul esofagoscopiei.

Urmatoarele teste pot fi folosite pentru stadializare: - bronhoscopie - laringoscopie: se examineaza laringele cu o oglinda sau cu un laringoscop - examinare CT: - laparoscopia: un procedeu chirurgical prin care se cauta semne de boala in abdomen; Stadii Stadializarea este procesul prin care se cuantifica gradul de extindere al celulelor maligne in esofag si in alte organe. Informatiile adunate din procesul de stadializare determina stadiul bolii. Este important de stiut stadiul bolii pentru a planifica tratamentul. Un cancer esofagian progreseaza din stadiul 0 in stadiul IV, celulele maligne crescand prin straturile peretelui esofagian si afectand nodulii limfatici sau alte organe. Stadiul 0 - (carcinom in situ) cancerul se gaseste numai la nivelul celulelor din mucoasa esofagiana. Stadiul I - cancerul s-a extins dincolo de mucoasa, spre stratul urmator al peretelui esofagian. Stadiul II - este impartit in stadiul IIA si IIB, depinzand de locul de extindere: - stadiul IIA - cancerul a atins musculara esofagiana sau

peretele exterior al acestuia - stadiul IIB - cancerul este extins la oricare din cele trei straturi ale esofagului si la nivelul nodulilor limfatici. Stadiul III - cancerul a atins peretele exterior esofagian si eventual tesuturile sau nodulii limfatici adiacenti. Stadiul IV - este impartit in stadiul IVA si stadiul IVB: - stadiu IVA - sunt afectati noduli limfatici adiacenti sau la distanta - stadiul IVB - sunt afectati noduli limfatici si organe la distanta. Cancerul esofagian recurent: Cancerul esofagian recurent este o afectiune care reapare dupa ce a fost tratata. Acesta poate reapare in esofag sau in orice alta regiune a corpului. Tratament Sunt folosite cinci tipuri de tratament standard: - tratamentul chirurgical: este cel mai obisnuit tratament pentru cancerul esofagian; pot fi inlaturate chirurgical anumite parti din esofag, operatia numindu-se esofagectomie - radioterapia: este un tratament care foloseste raze X de energie inalta sau alte tipuri de radiatii pentru a distruge celulele maligne - chimioterapia: este un tratament medicamentos folosit pentru a opri cresterea celulelor maligne, fie determinand

moartea celulelor, fie impiedicand diviziunea celulelor; - terapia cu laser: foloseste un fascicol de laser pentru a distruge celulele canceroase - electrocoagularea: foloseste un curent electric pentru distrugerea celulelor maligne. Tratament in cancerul esofagian recurent Tratamentul cancerului esofagian recurent poate fi: - oricare tratament standard folosit ca terapie paliativa, pentru a usura simptomatologia si a imbunatati calitatea vietii

Cancerul gastric
Epidemiologie: Prevalena variaz mult n funcie de zona geografic, n funcie de obiceiurile alimentare Raportul brbai : femei = 2-3:1 Frecvena crete cu vrsta (vrsta medie de diagnostic peste 60 de ani Rar sub 45 de ani

Etiopatogenie: Helicobacter Pylori Factori de risc Alimentaia coninut crescut n nitrozamine incidena CG bogat n vitamina C i A (fructe i legume proaspete) incidena Factorul genetic exist o predispoziie familial Standardul economico-social sczut (prin alimentaie, HP) Afeciuni gastrice predispozante: Gastrita cronic atrofic Polipi adenomatoi gastrici Rezecia gastric La peste 15 ani de la intervenie

 Gastrita cu pliuri gigante (Menetriere) 15% risc Ulcerul gastric risc mic Tablou clinic: Cel mai frecvent: Epigastralgie care poate mima ulcerul, cednd la antiacide Apetit capricios, inapeten total (refuzul complet de a consuma carne) Pierdere ponderal progresiv, caexie neoplazic ntotdeauna trebuie investigat o anemie, chiar i uoar, mai ales la vrstnici Sindrom dispeptic Stadializare TNM: Permite stabilirea prognosticului i a atitudinii terapeutice. T tumora cuprinde: T1 mucoasa i submucoasa

 T2 musculara T3 seroasa T4 organele din jur N adenopatia: N0 fr invazie ganglionar N1 invadai ganglionii de vecintate (pn la 3 cm de tumor) N2 invazia ganglionilor la distan M metastaze: M0 fr metastaze M1 cu metastaze la distan Diagnostic paraclinic: Biologic: Cel mai frecvent anemie feripriv moderat sau sever Gastroscopia metoda diagnostic de elecie, permite:

 Preluarea de biopsii multiple, obligatorii pentru confirmarea histologic a diagnosticului Pronostic: Depinde de: extensia TNM tipul histologic slab sau bine difereniat vrsta pacientului Supravieuire foarte bun doar n cancerele superficiale 95% la 5 ani Tratament: Chirurgical de elecie Gastrectomie cu limfadenectomie Frecvent gastrectomie subtotal sau total, n funcie de localizarea i extensia tumorii Paliativ Chimioterapia postchirurgical, n formele avansate Profilaxie:

 Protocoale de diagnostic precoce al CG Urmrirea endoscopic a stomacului operat (la 15 ani de la rezecie) Eradicarea Helicobacter Pylori (oncogen de ordinul I, conform OMS) la anumite categorii de pacieni, inclusiv la descendenii pacienilor cu CG n perspectiv, dezvoltarea unui vaccin anti HP

Cancerul hepatic
I. Carcinomul hepatocelular Incidena Este mai frecvent n Asia, unde este legat n special de infecia cu virus B i C, precum i n unele ri africane. Se intlnete mai des la brbai, raportul brbai/femei variind n funcie de zona geografic ntre 4:1 i 2:1. Etiologie: Motivul principal al incidentei ridicate a carcinomului hepatocelular in zone din Asia si Africa este frecventa infectiei cronice cu virusul hepatitei B (VHB) si virusul hepatitei C (VHC). Aceste infectii cronice duc frecvent la ciroza, care ea insasi este un factor important de risc pentru carcinomul hepatocelular (riscul de cancer hepatic intr-un ficat cirotic este de 3% pe an); 60-90% din aceste tumori apar la pacientii cu ciroza macronodulara. O serie de substane industriale precum solvenii organici sau tetra-clorura de carbon, pesticidele organice,

policlorura de vinii, etc. au fost de asemenea implicate n etiologia CHC. In ceea ce priveste predominanta masculina a cancerului hepatic, factorii hormonali pot sa joace si ei un rol. Tumorile hepatocelulare pot apare dupa administrarea indelungata a steroizilor androgeni, si posibil, dupa expunerea la estrogeni, sub forma de contraceptive orale. Tablou clinic: 1. Pierdere ponderal nsoit de astenie. 2. Durerea abdominal apare cam n jumtate din cazuri i e de regul surd i persistent, cu detectarea unei mase abdominale in cadranul drept superior. 3. Rareori tumorile se pot manifesta cu semne de hipertensiune portala. 4. Hepatomegalia este un semn cvasiconstant. Icterul (este rar) se inlilnete n tumorile mari i compresive. Ascita este un semn tardiv i de ru augur. La cirotici, agravarea brusc a simptomatologiei nseamn de cele mai multe ori apariia unui cancer hepatic. In cazurile pediatrice debutul cel mai frecvent este cu mas tumoral palpabil. Cancerul hepatic se poate nsoi de diverse sindroame paraneoplazice: hipoglicemie, hipercalcemic, eritorcitoz, osteoartropatie pulmonar hipertorfic, sindrom carcinoid, pofiria cutanea tarda, diverse tulburri sexuale (pubertate precoce, ginecomastie, feminizare), hiper-coleslerolemie. Examene paraclinice: 1.Cresterile serice ale fosfatazei alcaline si alfa fetoproteinei (AFP) sunt obisnuite.. 2. Cresterile serice ale colesterolului, hipoglicemia, porfiria dobandita, disfibrinogenemia. 3. Procedurile imagistice folosite pentru a detecta tumorile hepatice includ echografia, TC, RMN, angiografia arterei hepatice (modulul 281) si scintigrafia cu technetiu 99 m.

Echografia este folosita frecvent in screeningul populatiilor cu risc mare si ar trebui sa fie prima procedura daca se suspecteaza carcinomul hepatocelular; 4. Biopsia hepatica percutana poate fi diagnostica daca fragmentul se recolteaza dintr-o zona localizata prin echografie sau TC. 5. Examenul citologic al lichidului de ascita 6.Laparoscopia Stadializare Dup AJCC (American Joint Committee on Cancer) se poate face urmtoarea stadializare a cancerelor hepatice: Tumora primar (T) Tx: Tumoare primar necunoscut T0: Fr tumoare TI: Tumoare unic, mai mica sau egal cu 2 cm, fr invazie vascular T2: Tumor unic, mai mic sau egal cu 2 cm, cu invazie vascular sau tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob i fr invazie vascular T3: Tumor solitar mai mare de 2 cm cu invazie vascular sau tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vascular sau tumori multiple, oricare dintre ele mai mare de 2 cm, limitat la un lob, cu sau fr invazie vascular T4: Tumori multiple n mai mult dect un lob, sau tumori care invadeaz un ram major la venei porte sau venele suprahepatice Ganglionii loco-regionali (N) Nx: Ganglionii loco-regionali neevaluai

N0: Fr metastaze ganglionare locoregionale N1: Cu metastaze ganglionare locoregionale Metastaze la distan (M) Mx: Prezena metastazelor nu poate fi evaluat M0: Fr metastaze la distan Ml: Cu metastaze la distan Tratament: 1. Rezectia chirurgicala ofera singura sansa de vindecare; oricum, putini pacienti au o tumora rezecabila in momentul prezentarii, datorita cirozei ca boala de baza sau metastazelor la distanta (localizarile frecvente sunt plamanul, creierul, oasele si glandele suprarenale), iar supravietuirea la 5 ani este mica. 3. Chimioterapia sistemic este cea mai eficient. 4. Chimioterapia loco-regional nu este lipsit de efecte adverse. Intre acestea s-au citat: tromboza arterei hepatice sau a altor artere viscerale, embolii sistemice, hematoame, infecii. De asemenea au fost citate cazuri de hepatit toxic. 5. Radioterapia, sub forma iradierii externe are aplicaii foarte limitate n tratamentul tumorilor hepatice. Prognostic: fr tratament supravieuirea n carcinomul hepatocelular nu depete, de regul, 4 luni. Dup o rezecie curativ supravieuirea la 5 ani poate ajunge la 21%, iar n carcinomul fibrolamelar pn la 40%. II. Colangiocarcinomul Incidena: reprezint cea 14% din tumorile hepatice maligne.

Etiologie: n etiologia bolii a fost implicat un parazit (Clonorchis sinensis, care este mai frecvent ntlnit n Asia) precum i leziunile de colangit sclerogen. Tablou clinic semnele cele mai frecvente sunt durerea, scderea n greutate, icterul, febra i tumoarea palpabil. Explorri paraclinice: fosfataza alcalin i gamaglutamiltranspeptidaza pot fi crescute n formele cu obstrucie biliar nainte de apariia icterului. Ecografia i tomografia computerizat sunt examenele cele mai utilizate pentru diagnosticul de tumoare i pentru bilanul de extensie a acesteia (adenopatii, metastaze). Tratament: 1. Ideal se urmrete ablaia tumorii. 2. Radioterapia: a fost ncercat att sub forma radioterapiei intraoperatorii ct i a celei postoperatorii, dup rezecii radicale sau paleative ale tumorilor. Rezultatele obinute nu sunt concludente. 3. Chimioterapia: a fost utilizat sub forma chimioterapiei sistemice sau locoregionale. Prognostic: Dei atitudinea chirurgical mai agresiv din ultimii ani a dus ntructva la ameliorarea prognosticului, acesta rmne, n general, rezervat. III. Tumori maligne rare: reprezint cea 1% din tumorile hepatice maligne. 1. Hepatoblastomul Este tumora hepatic cea mai comun la copii. Clinic semnul cel mai frecvent este hepatomegalia, urmat de grea, vrsturi, pierdere n greutate, durere abdominal. Dintre sindroamele paraneoplazice, cel mai des se ntlnete pubertatea precoce.

Dintre examenele de laborator alfa-fetoproteina este crescut la majoritatea pacienilor. Radio- i chimioterapia pot realiza uneori reducerea dimensiunilor tumorii. Supravieuirea la 5 ani este n jur de 25%. 2. Hemangioendoteliomul infantil este o varianta rar care apare la copii sub 5 ani i este asociat cu leziuni cutanate i insuficiena cardiac. 3. Sarcoamele Reprezentativ este angiosarcomul. Ca factori etiologici au fost incriminai expunerea la clorura de vinil. Angiosarcomul se caracterizeaz prin durata scurt a bolii, cu icter i com rapid progresiv. IV. Tumori metastatice: Generaliti: Metastazarea la nivelul ficatului se produce cel mai frecvent pe cale venoas (sistemul port), dar i limfatic, arterial sau chiar prin extensie direct. Semne clinice: simptomele cele mai comune sunt durerea, ascita, icterul, anorexia i pierderea ponderal, hepatomegalie. Examene paraclinice: Fosfataza alcalin este crescut n majoritatea cazurilor. Transaminazele pot fi de asemenea crescute. Alfa-fetoproteina este de obicei negativ, n schimb antigenul carcinoembrionar este de cele mai multe ori un marker util pentru diagnostic. Tomografia computerizat este examenul cel mai util pentru diagnostic. Rezonana magnetic nuclear este un examen mai specific dect tomografia computerizat, n special pentru depistarea invaziei vasculare. Tratament: singurul tratament care poate mari semnificativ supravieuirea bolnavului este rezecia chirurgical.

Chimioterapia sistemic nu este lipsit de efectele adverse binecunoscute: diaree, cderea prului, mielosupresie.

Cancerul de pancreas
Clasificare: T.P. T. EXOCRINE: - T. Benigene: chistul pancreatic - T. Maligne: ADK pancreatic

Epidemiologie, Factori de risc : - frecvent la brbai ca la femei de 2x mai frecvent la brbai ca la femei - a 4-a cauz de deces prin cancer la brbati , dup colon, plmn, prostat-ces prin cancer la - frecvena crete dup 40 ani, maxim : 70-80 ani 40 ani, maxim : 70-80 ani - fumat - exces de lipide i proteine (exces de grasimi animale si de carne) - diabet - factori de mediu: persoane care lucreaz n industria chimic (expunerea la benzina, derivatii DDT-lui) - factori medicali: pancreatita cronica , ulcer peptic operat, colecistectomie. - factori genetici

Tablou clinic: - a) Perioada asimptomatic: tumora este mic, dg. ntmpltor, , debut insidios b) Perioada de debut cu manifestri de ordin general i digestiv: anorexie, astenie fizic i psihic, sd. dispeptic, scdere n greutate, modificri ale tranzitului intestinal c) Perioada de stare cu tablou clinic specific, diagnostic clinic i paraclinic uor de realizat, dar cu anse reduse de tratament chirurgical. Manifestrile clinice sunt determinate de topografia tumorii: cancer cap pancreas, cancer corp i coad de pancreas . Examene de laborator: - bilirubin, FA crescute demonstreaz prezena icterului ter - Hemoleucogram cu Hct. i Hgb sczute demonstreaz anemia - Glicemie crescut: scade tolerana la glucoz - probe digestie: insuficien pancreatic exocrin - markeri tumorali: CA 19-9, alfa fetoproteina - enzimele pancreatice nu ofer informaii specifice Examene imagistice: - Ecografia: - Tomografie computerizat:

- RMN: - detalii mai fine ca la CT, - pre ridicat - Colangiografia RMN: decalibrri, stenoze CBP, neinvaziv - Radiologie: Angiografia selectiva, Colangiografie i.v.. - Scintigrafia pancreatica - Laparoscopia Clasificare TNM: T: T1 limitat la pancreas, T2 invazie duoden, coledoc, T3 invazie stomac, colon, splin, vase mari; N: No fr invazie gg., N1 cu invazie, Nx neprecizat; M: M0 fr metestaze, M1 cu metastaze, Mx neprecizat. TNM Tratament: - Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunologic m - Tratament paletiv: - urmrete rezolvarea complicaiilor Tratament chirurgical Tratament chirurgical oncologic: Tratament chirurgical - pancreatectomie total - duodenopancreatectomia cefalic - pancreatectomie corporeocaudal Tratament paleativ Chimioterapie: Radioterapie: Cancerul de prostat

1. Definiie Cancerul de prostat este o afeciune malign n care celulele prostatice se modific, se nmulesc necontrolat i vor crete foarte repede dnd natere unei mase tumorale la nivelul prostatei. cnd metastazele sunt prezente intr-un

proces

mare

de

cazuri.

Etiologia:

- cancerul de prostata afecteaz in special barbai in vrsta. Patru din cinci cazuri sunt diagnosticate la barbaii cu vrsta peste 65 de ani, iar mai puin de 1% au vrsta sub 50 de ani. Dei rar, cancerul de prostata poate fi ntlnit si la pacieni de 30-40 de ani. - factorul genetic - barbaii care consuma cantitai mari de grsimi in special carne roie si alte surse de grsime animala au un risc mai mare de a dezvolta cancer prostatic. - un nivel crescut de testosteron influeneaz, de asemeni, instalarea cancerului de prostata. - au fost descoperii si ali factori de risc: fabricanii de baterii, lucrtorii in industria cauciucului si cei are sunt frecvent expui la cadmiu par sa fie mult mai vulnerabili la cancerul de prostata. Tablou clinic Polakiuria - mai ales spre diminea, de intensitate variabil i nelegat direct de volumul tumorii prostatice. Disuria Hematuria - nu este caracteristica, dar poate aprea prin invazie tumoral

 Retenia incomplet de urin, iniial fr distensie vezical, ulterior cu distensie vezical Retenia complet de urin reprezint cea mai redutabil complicaie obstructiv ce apare ca urmare a obstruciei tumorale cervico-prostatice. Durerea loco-regional - se datoreaz extensiei tumorale cu stimularea sensibilitii loco-regionale. Durerile osoase - sunt caracteristice fazelor avansate, cu extensie metastatic osoas Diagnosticul paraclinic Tueul rectal - este primul examen care se efectueaz i cel mai orientativ la primul contact cu pacientul. Ecografia - se poate efectua pe cale abdominal, perineal, transuretral, dar cel mai informativ, transrectal. Ecografia reprezint o metod de diagnostic, stadializare, poate fi completat prin puncie-biopsie i are marele avantaj c este inofensiv i repetabil. Ecografia prostatic transrectal este mai informativ dect tueul rectal, i mult mai ieftin i mai neinvaziv dect CT, RMN i urografia.

Tomografia computererizata se adreseaz regiunii pelvine pentru tumora primitiv i adenopatiei locoregionale secundare i abdomenului, toracelui i cutiei craniene pentru detectarea metastazelor. TC este inferioar ecografiei transrectale i RMN transrectale pentru diagnosticul tumorii prostatice. Rezonana magnetic nuclear permite studiul anatomiei intraprostatice pentru c difereniaz bine structurile tisulare moi. RMN transrectal a intrat ca metod de prim linie n stadializarea cancerelor de prostat n clinicile care au acces la metod, i stabilete cu acuratee extensia local a tumorii i invazia structurilor de vecintate. Limfadenectomia pelvin rmne tehnica cea mai sigur pentru aprecierea adenopatiei neoplazice pelvine n cancerul prostatic. Radiografia reno-vezical simpl nu este util n diagnosticul cancerului de prostat, dar este definitorie pentru depistarea metastazelor osoase. Acestea sunt n 80% din cazuri osteocondensante i intereseaz n ordine oasele bazinului, vertebrele, coastele i craniul.

Radiografia toracic este de asemenea util n obiectivarea metastaselor costale, vertebrale, pulmonare sau n evidenierea adenopatiei mediastinale. Radiografiile de craniu, i ale oaselor lungi sunt i ele importante pentru detectarea depozitelor secundare osoase RRVS poate arta litiaza urinar, vezical sau a aparatului urinar superior, i litiaza prostatic, ntregind astfel diagnosticul. Urografia intravenoas, nu are valoare n fazele incipiente ale bolii, n fazele tardive evideniaz obstrucia prostatocervical care poate determina distensia suprajacent. Puncia bioptic osoas reprezint o metod mai rar folosit n ultimul timp, dar deosebit de informativ. Cistoscopia reprezint o etap obligatorie n diagnosticul i stadializarea cancerului de prostat (nstadiile avansate). Examenul cistoscopic va evidenia invazia trigonal, distensia vezical, nodulii de permeatie tumoral, coexistena altor leziuni nedecelate prin celelalte metode. Rezecia de deblocare sau biopsia transuretral completeaz investigaia n vederea probrii histopatologice a cancerului de prostat. Marcheri tumorali

 PSA - antigenul specific prostatic, este o glicoprotein cu greutatea molecular 33 000, secretat de citoplasm celulelor prostatice. Valorile normale ale PSA se situeaz ntre 0 i 4ng/ml. Evolutia Cancerul de prostata netratat evolueaz rapid ducnd la deces in 8-9 luni. Cele mai frecvente metastaze se produc in sistemul osos ( bazin, sacru, femur, coaste ) urmnd apoi plmnii, pleura si ficatul. Tratamentul Este cu att mai eficace cu cat este instituit mai precoce. In tratamentul cancerului de prostata este indicat tratamentul medicamentos, agenii fizici si tratamentul chirurgical. Dac stadiul bolii este avansat i nu permite o intervenie radical, curativ sau boala este n stadiu metastatic, baza tratamentului o constituie hormonoterapia, care este capabil, cel puin iniial, s opreasc boala n stadiul n care a fost diagnosticat.

Chimioterapia se folosete astzi mult in tratamentul cancerului de prostate rezultatele ncurajatoare fiind obinute cu CICLOFOSFAMIDA. Agentii fizici se folosesc sub diferite forme: Radiu implantat pe cale transvezicala Radioterapia care este mai puin eficace Telecobalteria aplicata recent permite folosirea unor doze mai mari cu rezultate mai bune. Tratamentul chirurgical poate fi radical sau paleativ. Acesta este singurul capabil sa vindece afeciunea cu condiia efecturii sale in timp util. PROSTVEZICLECTOMIA totala constituie intervenia de electie. URETEROSTOMIA cutanat bilateral sau sufrostamia sunt indicate in forme invadante CRIOTERAPIA folosita recent in tratamentul cancerului de prostat HIPOFIZECTOMI, intervenie de excepie, care se practica in formele cu metastaze multiple la care tratamentul hormonal nu a influenat manifestrile clinice in special durerile.

Cancerul bronhopulmonar (CBP)

Importan i rspndire n 1988, cancerul de plmni a contribuit cu 35% din totalul deceselor datorate cancerelor la brbai (urmtoarele forme fiind cancerul de colon i de prostat, fiecare contribuind cu cte 6%). Este cel mai frecvent cancer la brbai i femei n Occident, i ocup locul trei la femei n Romnia. De la expunerea la substane cancerigene i pn la aparia semnelor clinice, trece o perioad de 10 ani. Factorii de risc Exist dou mari categorii de ageni inductori de cancer pulmonar: chimici i radioactivi. Cu aciune modulant mai sunt i factorul genetic i profilul alimentaiei.

Carcinogenii chimici: tabagismul, atmosferic, poluarea profesional etc. Carcinogenii radioactivi

poluarea

Riscul principal n ceea ce privete cancer bronhopulmonar rezid n prezena uraniului. Studiile clasice care au analizat cancer bronhopulmonar la minerii din minele de uraniu au demonstrat o relaie direct de tip doz-efect.

Factori genetici Factori alimentari

Tablou clinic

n momentul diagnosticului, cancerul a parcurs deja 80% din istoria dezvoltrii sale - el a aprut n urm cu 7-10 ani. Semne funcionale respiratorii (semne date de tumor):

Tusea: unul dintre simptomele cele mai constante, este seac, rebel la tratament; Hemoptizia Dispneea sau respiraia dificil, apare tardiv Durerea toracic, apare de asemenea tardiv Episoade infecioase pneumonii recidivante bronitice sau

Semne date de extensia loco-regional:

Disfonie Disfagie Pleurezie sau ap la plmni, care se reface rapid dup puncie evacuatorie; Tulburri de ritm cardiac i pericardit, prin extensia la inim.

Alte semne

Semne date de metastaze. Potenialul metastazant al cancerului bronho-pulmonar este crescut. n medie, 60-70% dintre pacieni au metastaze la prezentare. Cele mai frecvente organe n care metastazeaz cancerul bronho-pulmonar sunt: sistemul osos, ficatul, creierul, glandele suprarenale, mduva osoas, ganglionii. Sindroamele paraneoplazice apar datorit secreiei de ctre tumor a unor hormoni sau peptide.

Alterarea strii generale: lipsa poftei de mncare, dezgust fa de tutun, febr etc.

Examene paraclinice: Radiografii toracice, tomografii computerizate, bronhoscopii, examene din sput pentru celule canceroase, biopsii din fragmente din bronii, echografii, analize de laborator etc. Stadializare Pentru a evalua operabilitatea cancerului bronho-pulmonar, pentru a stabili un prognostic i pentru a compara eficacitatea diferitelor protocoale terapeutice, se utilizeaz un sistem de codificare a extensiei cancerului, denumit TNM (T - tumor, N - ganglioni, M - metastaze). Aceast stadializare se poate face numai prin aportul coroborat al datelor oferite de investigaii specifice. Prognosticul Prognosticul cancerului bronho-pulmonar este mediocru, din cauza absenei unei depistri precoce eficiente (insuficiena depistrilor radiologice i citologice) pe de o parte, iar pe de alt parte, din cauza evoluiei rapid metastatice a acestui cancer. Tratamentul chirurgical este singurul tratament care poate s aduc o speran formal de vindecare. Profilaxia cancerului bronho-pulmonar Este cea mai eficient msur i se bazeaz pe evitarea expunerii la fum de igar (prevenirea att a tabagismului activ, ct i a celui pasiv), precum i a riscurilor profesionale specifice. Evitarea / atenuarea polurii atmosferice este indispensabil, dei foarte greu de realizat. Potenialul preventiv pe care-l au derivaii de vitamin A, vitamina C, seleniul, vitamina E, trebuie valorificat n special la pacienii

care prezint o patologie frecvent asociat cu cancerul bronho-pulmonar: asbetoza, sideroza, silicoza. Tratamentul cancerului bronho-pulmonar Tratamentul chirurgical reprezint singurul tratament care aduce o speran de vindecare, ns numai unu din cinci bolnavi poate beneficia de ea. Se recomand n stadiile I, II, IIIa; Chimioterapia se recomand n stadiile III b, IV. Reaciile adverse sunt numeroase i adesea severe. Radioterapia const n iradierea patului tumoral i a ganglionilor. Tratamentele cu scop paliativ au o importan capital n cursul evoluiei acestui cancer. Ele includ dou categorii de intervenii:

Specifice: dezobstrucia bronic prin laser, evacuarea apei din pleur, tratamentul specific al metastazelor osoase (radioterapie antalgic, prevenirea fracturilor patologice). Nespecifice: tratamentul suprainfeciilor, prevenirea i tratamentul reaciilor adverse medicamentoase, prevenirea / atenuarea rsunetului psihologic al cancerului, prevenirea tulburrilor de somn, tratamentul durerii.

Mielomul multiplu
Definiie: Mielomul multiplu este o boal neoplazic a esutului sanguin caracterizat prin: proliferarea malign a plasmocitelor (precursorul limfocitului B).

producerea unei imunoglobuline.

cantiti

anormale

de

Etiopatogenie: Ca factori declanatori ai bolii sunt incriminate:

iradierea, expunerea la azbestst, benzen sau altesubstan e chimice toxice.

virusuri,

Tablou clinic: 1. Dureri osoase cu caracter surd, localizate la coloana vertebral, bazin, centura scapular, coaste. 2. Manifestri neurologice: pareze, sciatalgii, diplopie, somnolen, obnubilare, dezorientare temporospaial, cefalee, ameeli, vertij, nistagmus. 3. Manifestri renale: litiaz renal, insuficiena renal, infecii urinare. 4. Amiloidoz (amiloidul este o substan amorf de origine proteic cu depunere n special n ficat, rinichi, splin). 5. Manifestri generale: astenie, fatigabilitate, anemie, manifestri hemoragice. Examinri paraclinice: 1. VSH accelerat 2. Hiperproteinemie (8-13 g/dl) 3. Proteinurie Bence-Jones 4. Examenul de sngelui periferic: anemie, granulocitopenie, trombocitopenie. 5. Medulograma: proliferare tumoral de plasmocite atipice

6. Examinri radiologice osoase

7. Hipercalcemie 8. Hiperuricemie 9. Creatinina seric crescut 10.Cilindri n sedimentul urinar 11.Determinarea timpilor de coagulare Evoluie, Pronostic, Complicaii: Boala evolueaz cu perioade de remisie, cu alterarea progresiv a strii generale i apariia n timp a complicaiilor. Factori de pronostic nefavorabil: insuficiena renal, anemia, hipercalcemia, prezena proteinemiei Bence-Jones, hipervscozitate, extinderea leziunilor osoase. Tratamentul const n: Exereze chirurgicale Radioterapie Corticoterapie Chimioterapie cu: Plasmafereza Hidratare, combaterea hiperuricemiei, stimularea osificrii.

Boala Hodgkin
Boala Hodgkin, cunoscuta si sub denumirea de limfogranulomatoza maligna, este un limfom malign, boala fiind caracterizata prin prezenta unor celule maligne specifice (celule Reed-Sternberg cu origine n seria limfocitar T sau B sau cu origine monocitar) si prin adenopatii superficiale si profunde, splenomegalie, febra si prurit. Apare de obicei ntre 20 si 40 de ani, n special la barbati.

Etiologia - afectarea celulelor NK cu rol n supravegherea anticanceroas - afectarea imunitii celulare (Ly T) cu creterea numrului de celule supresoare, afectarea funciilor Ly T helper perturbarea funciilor Ly B i afectarea imunitii umorale afectarea factorilor de cretere celular Simptome Debutul este insidios, primele semne constnd ntr-o adenopatie superficial, de obicei latero-cervical. Adenopatia este ferm, nedureroas, simetric, nu fistulizeaz, nu supureaz.

Uneori debutul se prin simptome generale: febra si pruritul, fatigabilitate, inapeten, scdere ponderal (aceste semene apar la un interval de timp dup constituirea adenopatiei). Diseminarea bolii se face n mod ordonat prima dat pe cale limfatic, apoi pe cale hematogen i contiguitate. Examinri paraclinice 1. Hemograma ptr. determinarea gradului de anemie (microcitara, hipocrom sau hemo-litica) 2. Formula leucocitar cu eozinofilie i limfopenie absolut 3 . Biopsia ganglionara precizeaza diagnosticul, evideniind celulele gigante Reed- Sternberg. 4. Radiografie toracica 5. CT sau RMN- pelvin, toracic si abdominal pentru a determina rspindirea malign 6. Alte modificri: PCR pozitiv, VSH i fibrinogenul crescute, albuminele scazute, Stadializarea bolii: Stadiul I: afectarea unei singure zone ganglionare Stadiul II: afectarea a doua sau mai multor regiuni ganglionare, de aceiasi parte a diafragmului Stadiul III: afectarea ganglionara de ambele parti ale diafragmului Stadiul IIIa: cu sau fr afectare splenic, hilar, celiac sau a gg. portali Stadiul IIIb: cu afectarea gg. paraaortici, iliaci, mezenterici

Stadiul IV: infiltrarea difuza a mai multor zone extraganglionare. Complicatiile: Complicatiile infectioase bacteriene se manifesta in principal prin aparitia infectiilor cu Streptococcus pneumoniae. Infectii cu virusurile Influenzae, sau poate s apar herpes zoster. Fenomene compressive: ocluzie intestinal, icter mecanic, edeme limfatice, compresii mediastinale. Insuficien hepatic, medular, apariia unei a 2-a neoplazii (leucemia acut, limfom non-Hodgkin) Prognostic: Rata supravietuirii este calculata la majoritatea cancerelor la 5 ani. Ea se refera la procentul pacientilor care ajung, in urma efectuarii tratamentului complet, sa supravietuiasca atat de mult. In cazul limfomului Hodgkin, rata de supravietuire variaza dupa cu urmeaza: - In cazul bolii diagnosticate in stadiul I: 90-95% - In stadiul II: 85-90% - In stadiul III: 80-85% - In stadiul IV: 65-80%. Factori de prognostic: extinderea boli localizri viscerale prezena simptomatologiei generale localizarea mediastinal

vrsta naintat sexul (masculin)

Tratament: Radioterapie ptr. stadiile I i II, Chimioterapie ptr. stadiile III i IV. Tratament chirurgical: calea de abord se stabilete in functie de distributia topografica a tumorii, evaluata prin metode imagistice. Complicaiile tratamentului: Radioterapia prezint urmtoarele complicaii: Pneumonia de iradiere, Pericardita. Polichimioterapia prezint urmtoarele complicaii: greuri, vrsturi, alopecie, supresie medular, miocardite, sterilitate.

Cancerul de col uterin

Este cea mai frecvent tumor malign a femeii (o treime din totalitatea cancerelor). Este o boal depistabil precoce, rezultatele tratamentului fiind n funcie de precocitatea diagnosticului. Epidemiologie Se ntlnete mai ales n medii cu o igien sexual deficitar i la femeile care ntrein raporturi sexuale cu mai muli brbai.

Etiologie I. Factori extrinseci 1. Mediul socio-economic sczut 2. Igiena genital i sexual. Debutul precoce al vieii sexuale, vrsta mic la cstorie, cstoriile sau relaiile sexuale multiple sunt asociate cu o inciden crescut a cancerului cervical. 3. Infecia viral i bacterian Virusul herpes simplex tip II, virusurile papiloma sunt implicate n geneza displaziilor cervicale. Alte microorganisme legate de cancerul cervical sunt Chlamydiile i Mycoplasma. 4. Antecedentele obstetricale i ginecologice ale femeii (asisten obstetrical deficitara (suturii incorecte a rupturilor cervicale). 5.Contraceptivele orale cu doze crescute de estrogen II. Factori intrinseci 1. Factori endocrini Dezechilibrul hormonal, mai ales n perioada de premenopauz, 2. pH-ul vaginal cu aciditate mare determin un rspuns brutal de remaniere a epiteliului cervical. 3. Factorul ereditar Tablou clinic: 1. Leucoreea - este la nceput albicioas, n final fetid.

2. Hemoragia. Este o hemoragie n cantitate mic, cu snge rou. 3. Durerea - apare dup invazia primei treimi a parametrului. Examene paraclinice: 1. Examenul citologic Babe Papanicolau 2. Colposcopia 3. Biopsia. Biopsia este ghidat de imaginea colposcopic. 4. Cistoscopia pune n eviden modificri precoce ale invaziei pereilor vezicali pn la metastaze deja constituite. 5. Urografia intravenoas permite evaluarea lezrii tractului urinar, ca i studierea funcionalitii renale. 6. Rectoscopia permite depistarea invadrii peretelui anterior rectal n procesul tumoral sau a unei poriuni din rect. 7. Irigografia i irigoscopia verific integritatea rectului i a poriunilor imediat superioare din intestinul gros, permind stabilirea gradului de lezare a acestuia de procesul neoplazic. Stadializarea (FIGO) Stadiul 0: epiteliom intraepitelial, carcinom in situ; leziunea neoplazic nu depete membrana bazal. Stadiul I: neoplasm limitat strict la col; -Ia - carcinom microinvaziv - care poate fi diagnosticat doar histo-patologic; -Ib - carcinom invaziv clinic vizibil. Stadiul II: neoplasmul a depit colul, dar respect treimea inferioar a vaginului i peretele pelvin;

-IIa - intereseaz vaginul n cele 2/3 superioare ; -Ilb - intereseaz cele 2/3 din paramtre, fr invazia peretelui pelvin. Stadiul III: neoplasmul invadeaz i treimea inferioar a vaginului sau ntreg parametrul, extinzndu-se la peretele pelvin; -IIIa - invadeaz i treimea inferioar a vaginului; -IIIb - invadeaz parametrele n ntregime, extinzndu se la peretele pelvin. Stadiul IV: procesul neoplazic invadeaz vezica urinar, rectul sau se extinde extrapelvin; - IV a - invazia vezicii urinare i a rectului; -IVb - metastaze la distan. Posibilitile terapeutice actuale n tratamentul neoplasmului de col sunt tratamentul chirurgical i radioterapie. I. Tratamentul chirurgical are drept scop ndeprtarea organelor genitale interne ntr-o limit de siguran n esut sntos, precum i a staiilor ganglionare. Posibilitile tehnice sunt alese n primul rnd n funcie de stadiul neoplasmului. II. Tratamentul radioterapie prezint mai multe posibiliti. Conduita practic n neoplasmul de col este diferit n funcie de stadiu. Se folosete asocierea radiochirurgical.

n cazul n care femeia dorete copii, pot fi efectuate intervenii chirurgicale limitate: conizaia, amputaia de col, terapia cu laser. Dac femeia nu dorete copii sau este mai n vrst, se practic histerectomie total simpl cu sau fr anexectomie. Neoplasmul de col i sarcina In cursul sarcinii neoplasmul de col are o evoluie grav i rapid, care se accentueaz n lehuzie. n primul trimestru de sarcin se recomand evacuarea imediat a acestuia. n trimestrul II se evacueaz ftul prin mic cezariatte i se trece la conduita stadial. n trimestrul III de sarcin se poate atepta ca ftul s ajung la viabilitate, pentru ca apoi s se fac cezarian i s se aplice tratamentul neoplasmului n funcie de stadialitatea sa. Cancerul colului uterin restant Pentru prentmpinarea cancerului de col restant dup histerectomie subtotal este obligatorie examinarea citologic, colposcopic, histologica (chiuretaj fracionat, biopsie) a colului. n cazul depistrii sale se practic radioterapia local sau percutan, urmat de o intervenie chirurgical Prognostic Elementele care pot influena prognosticul sunt: 1.Diagnosticul stadial corect al bolii; 2.Aspectul clinic diagnosticului; al extensiei tumorii n momentul

3.Dimensiunea tumorii; 4.Gradul de infiltrare al parametrelor;

5.Gradul invaziei ganglionare; 6. Forma anatomopatologic, macroscpica i microscopic.

Cancerul de endometru
Cancerul de endometru a fost descris mult timp ca o boal a femeii n vrst, puin evolutiv, cu malignitate stagnant mult timp i beneficiind de o terapie simpl. Etiologie Incidena acestui cancer fiind mai mare la femeile n vrst, incidena maxim a acestui cancer este ntre 50-60 de ani, femeile care se afl n primii ani dup instalarea menopauzei fiind predispuse la aceast boal, rar ntlnit nainte de 40 de ani. Factorii favorizani ai neoplasmului de endometru sunt: - Obezitatea - n 80% dintre cazuri; - Hipertensiunea arterial - n 43% dintre cazuri; - Diabetul zaharat; - Dischinezia biliar. - Ereditatea - Paritatea: nuliparele au riscul de 2-3 ori mai mare decat femeile care au nascut. - Hiperplazia endometriala

- Infertilitatea si starile ce induc cresteri ale estrogenilor endogeni Cancerul de endometru c este un cancer de teren", fiind tributar vrstei i strii generale. Stadializarea Stadiul 0 - leziune in situ. Stadiul I - cancerul este limitat la uter: I.A. - histerometrie sub 8 cm; I.B. - histerometrie mai mare de 8 cm. Stadiul II - carcinom extins la colul uterin. Stadiul III - carcinom extins dincolo de limitele uterului, dar limitat la pelvis. Stadiul IV- extensie la vezic sau rect sau n afara pelvisului: IV.A. - extensie extrapelvin la vezic sau rect; IV.B. - metastaze la distan. Dup gradul de difereniere, cancerul de corp uterin poate fi: Gl - difereniere nalt; G2 - difereniere medie; G3 carcinom nedifereniat; Gx - gradingul histopatologic nu se poate evalua. Tablou clinic Simptomatologia clinic este srac, cancerul de corp uterin putndu-se manifesta prin:

1. Metroragii - n 90% dintre cazuri, ns prezena acesteia la o femeie n menopauz ridic ntotdeauna i problema cancerului de endometru i de aceea trebuie cutat cauza. 2. Leucoree roz, cu aspect de zeama de carne. 3. Durerea apare tardiv i are caracterele unei colici. Investigaii paraclinice 1. Histerosalpingografia poate arta modificri ale suprafeei endometrului. 2. Histeroscopia permite vizualizarea suprafeei mucoasei uterine cu efectuarea unei biopsii intite din zonele suspecte de transformare. 3. Chiuretajul biopsie este obligatoriu s se efectueze naintea operaiei la toate femeile cu fibrom uterin. 4. Aspiratul uterin are valoare de examen histopatologic. Tratament Exist patru posibiliti terapeutice: Radioterapia; Tratamentul chirurgical; Asocierea radiochirurgical; Tratamentul medical. I. Radioterapia este indicat n etapa preoperatorie a stadiilor III.

II. Tratamentul chirurgical este limitat. Se practic histerectomie total cu anexectomie bilateral n stadiile operabile (0-II). III. Asocierea radioterapie-chirurgie n stadiile I i II se practic radioterapie apoi, la 6 sptmni de la iradiere, se practic intervenia chirurgical. IV. Administrarea de antiestrogenice sau progestative a dus la rezultate bune. Se folosesc doze mari, timp ndelungat. Prognostic Prognosticul depinde de o serie de factori: 1. Stadiul bolii este cel mai important factor de prognostic, stadiile incipiente fiind cele cu supravieuirea cea mai ndelungat. 2. Vrsta - n general, femeile tinere cu cancer endometrial au un prognostic mai bun dect cele mai n vrst. 3. Tipul histologic 4. Gradingul histologic 5. Invazia miometrului se asociaz cu creterea metastazrii la distan i cu recderea. 6. Invazia limfaticelor - este un factor de risc pentru recdere i supravieuire pentru toate tipurile de cancer endometrial. 7. Localizarea tumorii - localizarea tumorii la nivelul istmului sau extensia ei cervical se asociaz cu o inciden mai mare a metastazrii limfatice i extrauterine, precum i cu o rat mai mare a recderilor.

8. Invazia anexelor - are un prognostic prost. 9. Metastazarea ganglionilor limfatici - invazia ganglionilor limfatici este cel mai important factor prognostic n stadiile incipiente

10. Prezena tumorilor intraperitoneale - extensia extrauterin a bolii, alta dect n ganglionii limfatici, se asociaz cu recdere mai frecvent. 11. Mrimea tumorii - acesta este un factor important de prognostic pentru metastazarea ganglionilor limfatici i supravieuire la pacientele cu cancer endometrial. 12. Statusul receptorilor hormonali - femeile cu receptori pentru estrogeni sau/i progesteron au o supravieuire mai ndelungat dect femeile ale cror tumori nu prezint aceste tipuri de receptori.

Cancerul de ovar
Dintre toate cancerele genitale, cancerul de ovar reprezint cea mai mare provocare clinic i chirurgical, n 2/3 dintre cazuri pacientele se prezint cu o boal avansat, deoarece cancerul de ovar este mult timp asimptomatic. Vrsta medie de apariie a cancerului de ovar este de 50-60 de ani. Tipul histologic variaz cu vrsta. Exista 3 tipuri: Cancer epitelial (cel mai comun), care se formeaza in celulele care invelesc ovarele, aprute la femei n postmenopauz Tumori ale celulelor germinale (celulele care produc ovarele), care se dezvolta in ovare, la paciente mai tinere de 20 de ani Tumori stromale, care se dezvolta in celulele care produc hormonii feminini.

CANCERUL OVARIAN EPITELIAL Etiologie 1. Factori hormonali - multiparitatea, vrsta tnr la prima natere par s protejeze mpotriva cancerului de ovar, ca i utilizarea contraceptivelor orale. Infertilitatea: femeile active sexual, care nu folosesc metode contraceptive dar care nu raman insarcinate au un risc crescut de a fi diagnosticate cu cancer de ovar; 2. Factorul genetic - riscul dezvoltrii unui cancer mai mare n prezena unui istoric familial de cancer ovarian ovarian epitelial este

3. Factori de mediu: -poluarea atmosferei, a apei i a alimentelor, dieta bogat n grsimi, consumul de alcool i fumatul, talcul de pe condoame i diafragme pare s aib un rol cancerigen. Tablou clinic Cu unele excepii, tumorile maligne de ovar sunt n faza iniial asimptomatice sau cu o simptomatologie confuz, neltoare: 1. Tulburri digestive - dureri vagi, mai ales postprandiale n abdomenul inferior, senzaie de plenitudine, flatulen, tulburri dispeptice, constipaie.

Creterea de volum a abdomenului - este de obicei un semn tardiv, marirea in dimensiuni a abdomenului si chiar palparea unei formatiuni tumorale la acest nivel 2. Hemoragii vaginale anormale suspecte la o femeie in special dupa menopauza. Aparitia unei scurgeri si secretii vaginale mucoase sau mucosangvinolente; 3.Tulburrile urinare - pot aprea prin compresiune sau prin invazia tumoral a vezicii, dar acestea sunt semne tardive exprimate prin modificarea frecventei mictiunilor, aparitia mictiunilor imperioase, a poliuriei; 4.Slbirea progresiv pn la emaciere se observ n stadiile avansate 5. Durere in timpul actului sexual (dispareunie) Diagnostic paraclinic 1. Examenele de laborator de rutin nu au mare valoare. Se constat o cretere a VSH-ului i a proteinei C reactive. Determinarea antigenului CA-125 (acesta masoara concentratia unei proteine de la suprafata celulelor neoplazice ovariene), are valoare mai ales n monitorizarea postoperatorie i a tratamentului cu citostatice. Hemograma: pacienta poate avea anemie cronica . 2.Examenele radiologice sunt necesare i obligatoriei cuprind: - Radiografia abdominal pe gol (calcificari n fibroame, teratoame benigne); poate da indicaii asupra ascitei sau ocluziei intestinale asociate etc.). - Radiografia pulmonar (prezena pleureziei sau a metastazelor pulmonare). - Urografia (obstrucie ureteral sau prezena unui rinichi ectopic pelvin). - Ecografia abdomino-pelvine, Ecografii transvaginale i CT pot nlocui urografia. Examenul ecografic este de valoare i poate diferenia o tumor benign de una malign. Tomografia computerizat evideniaz metastazele hepatice, epiploice i retroperitoneale. - Rezonana magnetic nuclear deschide perspective n diagnosticul precoce al cancerului de ovar. 3. Investigatii suplimentare: Endoscopii, Colonoscopii, Rectosigmoidoscopii, Radiografii cu substanta de contrast, Biopsia, Laparoscopia( are valoare n diagnosticul precoce i n evaluarea unor tratamente chimioterapice, iar n ultima vreme se folosete pentru biopsierea ganglionilor periaortici). Stadializare Stadiul I reprezinta cancer limitat la ovare. Acest stadiu are la randul sau mai multe etape,astfel: - Stadiul Ia: cancerul este limitat la un ovar, nu exista ascita si tumora nu este vizibila la exteriorul ovarului, capsula acestuia fiind intacta; - Stadiul Ib: cancerul este extins la ambele ovare, nu exista ascita, tumora nu este vizibila, la

exterior, iar capsula este in continuare intacta; - Stadiul Ic: tumora poate fi localizata la unul sau la ambele ovare, insa este deja vizibila la suprafata lor, capsula si- a pierdut integritatea, a aparut ascita cu celule neoplazice. Stadiul II descrie cancerul localizat la unul sau ambele ovare, dar care are si extensie pelvina. La randul sau, si acest stadiu contine: - Stadiul IIa: cancerul are extensie si/sau metastaze in uter sau tubele uterine; - Stadiul IIb: extensia neoplaziei este spre tesutul pelvin; - Stadiul IIc: tumori aflate in stadii IIa sau IIb, dar la care se adauga extinderea in exteriorul ovarului, ruperea capsulei ovariene, ascita cu celule maligne. Stadiul III descrie tumora care se localizeaza la ambele ovare, cu extindere in pelvis, in ganglionii limfatici pelvini, cu metastaze hepatice superficiale. In functie de afectarea limfatica, exista stadiile: - Stadiul IIIa: tumora este limitata la pelvis, fara afectarea ganglionilor limfatici; - Stadiul IIIb: neoplazia este extinsa in afara pelvisului, nu exista diseminari mai mari de 2 cm in diametru; - Stadiul IIIc: diseminarile depasesc 2 cm in diametru si exista afectare de ganglioni limfatici. Stadiul IV semnifica deja existenta metastazelor la distanta, a revarsatelor pleurale cu celule neoplazice si a metastazelor hepatice Tratament 1. Tratamentul primar este chirurgical se aplica n funcie de stadializarea bolii. 2. Chimioterapia 3. Radioterapia 4. Chirurgia citoreducional primar - are drept scop excizarea a ct mai mult din tumor (primar i metastaze). De obicei, include histerectomia total cu anexectomie bilateral, omentectomie i rezecia metastazelor de pe suprafaa peritoneului i intestinului. 5. Imunoterapia 6. Hormonoterapia Prognostic Factorii de prognostic cei mai importani sunt: 1. Stadiul bolii la iniierea tratamentului: Supravieuirea la 5 ani este de 90% pentru pacientele cu stadiul I de boal, intre 40 i 60% pentru stadiul II, 15% pentru stadiul III i sub 5% pentru stadiul IV 2. Gradingul histologic: Cele mai multe studii arat clar faptul c pacientele cu tumori slab difereniate au un prognostic mai prost dect cele cu tumori bine difereniate. 3. Tumora rezidual:

Studiile lui Wliaron i Griffiths au stabilit c pacientele cu boal rezidual minim au un prognostic mai bun dect cele cu tumori mari reziduale. 4. Ali factori: - vrsta n momentul diagnosticului - tipul histologic - are o influen minim asupra prognosticului; Cancere ovariene metastatice Metastazele ovariene ale altor cancere (ginecologice sau nu) reprezint 5-6% dintre totalul tumorilor ovariene. Cel mai frecvent metastazeaz la nivelul ovarului cancere de la nivelul tractului genital (cancerul tubar, adenocarcinomul de endometru, cancerul de col - foarte rar), de la nivelul snului i de la nivelul tractului gastrointestinal). Tumorile ovariene apar prin extensia direct de la un alt organ pelvin, prin invazie hematogen sau limfatic sau prin diseminare transcelomic.

Cancerul de sn
Incidenta Principala cauza de deces la femeia peste 50 ani Romania : 4200cazuri noi/an, 2500 decese/an Factori de risc Istoric familial de cancer de san Varsta Antecedente personale de cancer de san Antecedente personale de afectiuni benigne ale sanului Obezitate, Iradiere, alcoolism Menarha precoce Menopauza tardiva Prima sarcina la varsta inaintata Terapie hormonala de substitutie Utilizarea contraceptivelor orale estrogene Numr redus de sarcini Factori de pronostic: - tipul histologic de tumora - caracterele anatomo-patologice (inclusiv grading) - statusul receptorilor hormonali - indicii de proliferare faza S a ciclului celular - nr. gg. axilari pozitivi -dimensiunea tumorii Tablou clinic: - secretie mamelonara anormala - adenopatie (axilara, supra/subclaviculara,latero-cervicala) - modificarea marimii sau formei sanului - modificarea tegumentului la nivelul snului (aspectul de coaj de portocale

- modificari ale mamelonului, cum ar fi retractia sau inversia - cruste la nivelul mamelonului - un nodul la nivelul sanilor la barbati. Screening 1. Examen mamografic - >50 ani: anual - 40-50 ani: anual/la 2 ani - mai devreme pentru persoane cu risc crescut 2. Examen clinic local - masa tumorala - modificari tegumentare - secretie mamelonara anormala - adenopatie (axilara, supra/subclaviculara,latero-cervicala) Evaluarea unei formatiuni tumorale mamare: - aspiratie cu ac fin - biopsie incizionala/excizionala -ultrasunete -mamografie Tratament 1. Chirurgical: Mastectomie radicala Halsted, Mastectomie radicala modificata, Tumorectomie disectie axilara, Tumorectomie ggl. Santinela disectie axilara 2. Radioterapia: - Asociata chirurgiei, - Vizeaza tesutul mamar 3. Chimioterapie: Ciclofosfamida, Azatioprina, 4. Hormonoterapie Urmarire post-terapeutic: autoexaminare lunara ex. clinic: - primii 3 ani: la 3-6 luni - 3 5 ani: la 6-12 luni - > 5 ani: anual mamografie anuala ex. genital, test Haemocult: la 1- 2 ani markeri tumorali: CA 15-3, CA 125 Cancerul mamar recidivat 80% in primii 5 ani tratament: - stadializare, - rezectie locala, - RT, - chimioterapie, - hormonoterapie Cancerul mamar la barbat foarte rar factorri de risc: istoric familial, sindrom Klinefelter, schistosomiaza hepatica iradiere varsta medie 60-70 ani subareolar tratament: MRM + disectie axilara + RT +/- Ctx Cancerul mamar si sarcina:

 2% din total diagnosticat tardiv tumorectomia + RT = CONTRAINDICATA chimioterapie

Cancerul de colon
Etiopatogenia colonului. Ocupa locul IV dupa CR gastric, esofagian, renal. Factori de risc: constipatiile cronice, duc la proces cataral in mucoasa, necroza, ulceratii, cicatrice si proliferari. regimul alimentar - excesul de grasimi animale si colesterol, lipsa fibrelor celulozice, duc la formarea agentilor cancerosi. fumatul peste 20 ani , abuziv risc 3%. starile precanceroase ale colonului leziunile inflamatorii precanceroase provocate de boala Crohn. factori genetici: polipi ai intregului tract digestive Cancerul colonului, stadializarea TNM,Geneva 1989. Clasificarea TNM: T0-tumora primara nu este depistata Tis- tumora intraepiteliala, preinvaziva T1-tumora implica mucoasa si submucoasa T2- tumora lezeaza si musculatura T3 tumora implica straturile precedente si subseroasasau tesuturile neperitonizate ale intestinului T4- tumora infiltreaza peritoneul visceral sau lezeaza nemijlocit si organelle adiacente No- nu-s depistate metastaze ganglionare N1- sunt depistate Mt in 1-3 ggl. Pericolici N2- sunt depistate Mt in 4 si mai multi ggl. Pericolici. N3- se depisteaza Mt pe parcursul art. Ilio-colica, a. colica dextra, , a. colica media, a. colica sinistra, a. mezenterica superioara si inferioara. M0- Mt la distante nu sunt

M1- Mt sunt cu propagare pe caile hematice ( in ficat 10-12% ) Semnele si simptomele cancerului de colon sunt: - modificarile tranzitului intestinal , diareea sau constipatia, iniial sunt absente - rectoragii - disconfortul abdominal persistent crampe, balonari sau durere; - senzatia de evacuare incompleta a continutului intestinal dupa defecatie; - slabiciune generala, surmenaj, febra - scaderea ponderala marcata fara o cauza aparenta. Multi dintre pacientii cu cancer de colon nu prezinta simptome in stadiile incipiente ale bolii. Cand acestea apar, depind foarte mult de marimea tumorii si localizarea sa la nivelul intestinului gros Examen paraclinic: 1. Recto- si colonoscopia-permite vizualizarea tumorii, biopsia si examenul histologic 2. TC cu substanta de contrast releva prezenta Mt hepatice , intraperitoneale, gradul de invazie a peretelui intestinal 3. Ecografia endoscopica - localizarea tumorilor mari 4. Markeri tumorali - rol diagnostic redus, serveste pentru monitorizarea recidivelor si Mt. Antigen carcinoembrionic( ACE) CA 19-9. Tratamentul depinde de stadiul , forma de crestere, forma histologica si starea generala a bolnavului. 1. Tratament chirurgical: Hemicolonectomia dreapta- CR cecului, colon ascendent, flexura hepatica a transversului. Anastomoza ileo- transversa terminolaterala. Hemicolonectomia stinga- inlaturarea flexurii lienale, descendentul, colonul sigmoid.Anastomoza transverso-rectala termino-terminala sau transversosigmoidiana. Rezectii segmentare - CR in 1/3 medie a colonului transvers si partea distala a sigmoidului. Anastomoza sigmoido-rectala, fara tensiune si tractiunea tesuturilor. Daca nu este posibil se face operatia obstructiva Hartman cu sigmoidostomie in fosa iliaca stinga si suturarea ermetica a portiunii recto-sigmoidiene cu coborirea ei sub diafragmul pelvin. Rezectie subtotala Colonectomia totala.

Complicatii postoperatorii: dehiscenta anastomozei, peritonita, abcese, flegmoane interintestinale., fistule intestinale, hemoragii. 2. Tratament radioterapic - indicatie T3-4 si metastaze ganglionare. 3. Chimioterapia are un caracter paliativ, sau adjuvant in asociere cu trat. Chirurgical si radioterapic.

Indicatii: tumori inoperabile, Mt la distanta Reactii adverse: leucopenia, anemia, trombocitopenia, stomatita. 4. Imunoterapia

CR rectal
Etiopatogenia CR rectal Mai frecvent la femei, dupa 40-60 ani. Factorii predispozanti: de mediu - industrializarea, schimbarea conditiilor de trai, alimentatie bogata in grasimi animale, proteine, ce duc la formarea cancerigenilor. starea imunologica stari inflamatorii cronice - boala Crohn fisuri anale, hemoroizi

Tablou clinic: - durere abdominala (frecvent periombilicala) - scaun sanghinolent sau scaun inchis la culoare, negricios (melena) - tulburarea tranzitului intestinal normal (scaune frecvente, constipatie cronica sau senzatia de defecatie incompleta) - fatigabilitate marcata (oboseala accentuata) - scaderea in greutate, apare relativ rar (cateva kilograme in ultimele luni) Stadializarea Stadiu I: tumora de dimensiuni mici, clar delimitata, mobila localizata pe mucoasa si submucoasa, Mt locale nu se depisteaza. Stadiu II: A - tumora sau ulceratie raspindita pe mai mult de din circumferinta intestinului, fara a depasi limitele lui, fara Mt II: B - tumora ca in stadiul II , sau mai mica , cu Mt solitare mobile Stadiu III: A - tumora raspindita pe mai mult de din circumferinta intestinului, infiltreaza toate straturile peretelui intestinal, sau ader la tesuturile si organele adiacente. III: B - tumora de orice dimensiuni cu Mt multiple regionale Metode de diagnostic si tratament al CR rectal Diagnostic, Anamneza, Factori de risc, Tuseu rectal Rectosigmoidoscopia cu prelavare de mucoas

Laparoscopia

Tratament: 1. Chirurgical 2. Chimioterapic in lumenul intestinal 3. Radioterapie 4. Operatia Hartman sau rezectia obstructiva a rectului prin abord abdominal fara restabilirea tranzitului intestinal. Indicatii: senili cu formarea anusului contra- naturii; in perforatie sau ocluzie intestinala, in obezitate excesiva; operatie palativa

Tumorile cerebrale
Tumorile cerebrale pot fi primare (cu debut la nivelul neuronilor, celulelor gliale, nervilor sau meningelui cerebral) sau secundare, caz n care se numesc metastaze cerebrale (cu origine la nivelul altor structuri). Metastazele cerebrale sunt mai frecvente i se ntlnesc de obicei n cancerul pulmonar, de sn sau de piele. Tumorile cerebrale primare cele purtnd denumirea de glioame. Ele pot fi: - benigne, cu margini bine delimitate i fr s invadeze esutul alturat, caz n care pot fi extirpate; - maligne, care cresc rapid i se pot rspndi n alte regiuni ale creierului sau, mai rar, ale corpului. Factorii de risc pentru tumorile cerebrale primare: Sexul masculin cazurile de tumori cerebrale sunt mai frecvente la brbai dect la femei. Vrsta s-a observat c incidena crete dup vrsta de 50-60 de ani. Totui, tumorile cerebrale sunt al 2-lea tip de cancer ca i frecven n rndul copiilor sub 8 ani (cazurile ntlnite la copii reprezint aproximativ 15% din totalul tumorilor cerebrale). Istoricul familial persoanele ce au n familie membri diagnosticai cu tumor cerebral au un risc mai mare de a dezvolta boala. Loc de munc cu expunere la radiaii ionizante, formaldehid, clorur de vinil, acrilonicril. mai frecvente apar la nivelul celulelor gliale,

 Multe persoane care prezint aceti factori de risc nu dezvolt boala, ns exist i persoane care sunt diagnosticate cu tumori cerebrale n lipsa acestor factori de risc. Exist numeroase studii care cerceteaz o posibil legtur ntre telefoanele mobile sau leziunile de la nivelul craniului i apariia tumorilor cerebrale, ns nu poate fi nc dovedit o legtur clar ntre aceti factori. Simptomele tumorilor cerebrale Simptomele ce apar n aceast afeciune depind de dimensiunile tumorii i de localizarea acesteia. Momentul apariiei simptomului n dezvoltarea tumorii este corelat n majoritatea cazurilor cu tipul de tumor n cazul unei tumori benigne, simptomele se instaleaz tardiv, iar n cazul unei tumori maligne, datorit evoluiei rapide, simptomele apar precoce. Multe tumori benigne pot fi asimptomatice muli ani, fiind descoperite accidental n diverse ocazii. Cele mai frecvente simptome ntlnite sunt:

- durerea de cap, accentuat dimineaa. - ameeli sau vrsturi. - tulburri n vorbire, vedere, afectarea auzului. - probleme de echilibru sau de mers - tulburri de comportament sau de personalitate.

- afectarea capacitii de concentrare, - convulsii sau crize epileptice. - amoreli la nivelul membrelor, paralizie facial. Diagnosticul poate fi pus n urma unor examinri de genul: 1. Examen neurologic sunt urmrite reflexele, coordonarea, micrile, rspunsul la durere, dar i micrile globilor oculari, aspectul acestora, pentru a depista posibile tulburri sau umflturi date de compresiunea tumorii asupra nervului optic. 2. Tomografie computerizat (CT) a craniului, cu sau fr substan de contrast, care furnizeaz imagini reprezentative ale creierului i identific tumora. 3. Rezonana magnetic nuclear (RMN) test care se folosete de un cmp magnetic pentru vizualizarea diferitelor structuri nervoase, furniznd informaii care nu pot fi oferite de radiografie sau tomografie computerizat. 4. Radiografie cranian unele tumori craniene determin depuneri de calciu la nivelul esutului nervos sau modificri ale oaselor craniene, care pot fi observate pe radiografie.

5. Electroencefalograma (EEG) const n plasarea scalpului i nregistrarea activitii electrice cerebrale.

electrozilor

la

nivelul

6. Diagnosticul de tumor cerebral poate fi pus cu certitudine doar dup examinarea unui fragment de esut obinut n urma unei biopsii craniene. Aceasta se face uneori n cadrul operaiei, sub anestezie general, dar poate fi realizat i sub ghidaj ecografic sau prin supraveghere cu ajutorul CT-ului sau RMN-ului, sub anestezie local. n urma examinrii histologice se poate stabili gradul tumorii i tipul de tratament adecvat. Tratamentul tumorilor cerebrale: Exist mai multe tipuri de tratament n cazul tumorilor craniene, n funcie de tipul tumorii i gradul acesteia: excizia chirurgical, radioterapia, chimioterapia, asocieri ale acestor metode, precum i terapii complementare - corticoterapia sau medicamentele antiepileptice. Abordarea prin excizie chirurgical a tumorilor cerebrale depinde de localizarea tumorii i de raporturile acesteia fa de celulele nervoase. Operaia frecvent aplicat poart denumirea de craniotomie, i const n deschiderea cutiei craniene pentru a permite abordarea tumorii. Apariia edemului postoperator poate necesita o a doua intervenie pentru drenarea lichidului, cu inserarea sub piele a unui tub lung i subire (unt) care transport lichidul n alt parte (de exemplu abdomen) de unde poate fi absorbit sau eliminat. Dac n timpul operaiei este lezat substana nervoas, pot aprea tulburri de vorbire, de vedere, afectarea capacitii de gndire, crize convulsive, care scad n intensitate sau dispar n timp. Exist ns cazuri n care operaia nu este posibil. Dac tumora nu poate fi abordat de ctre chirurg fr a leza celulele nervoase sntoase, se opteaz pentru radioterapie sau chimioterapie. Radioterapia const n aplicarea unor radiaii cu energie nalt asupra tumorii sau asupra ntregului craniu. Aceast terapie poate fi utilizat i n urma operaiei, pentru a ucide eventualele celule tumorale rmase post-operator. Doza i durata tratamentului depind de tipul tumorii, dimensiunile acesteia, dar i de vrsta pacientului. Ca i efecte secundare se pot observa oboseala, cderea prului, nroirea urechilor sau uscarea pielii capului. Chimioterapia const n administrarea de citostatice n scopul distrugerii celulelor tumorale. Citostaticele pot afecta i celulele sntoase, caz n care apar efectele secundare ale tratamentului (febr, greuri, vrsturi, scderea poftei de mncare, cderea prului sau riscul crescut pentru infecii), dar acestea pot fi reduse sau controlate prin medicamente. Corticoterapia const n utilizarea glucocorticoizilor n tratamentul edemului cerebral. Aceast terapie poate avea i efecte secundare, cum ar fi instalarea bolii Kushing. Medicamentele antiepileptice se administreaz pentru a preveni apariia crizelor epileptice.

Coriocarcinomul placentar
Coriocarcinomul are punct de plecare la nivelul vilozitilor coriale placentare. Este o tumor agresiv, invaziv, ce erodeaz vasele sangvine i d hemoragii i metastaze pulmonare; exprim beta-HCG (hormon corio-gonadotrop). Microscopic, tumora este format din sinciiotrofoblast i citotrofoblast, cu predominena unuia dintre aceste elemente: celulele trofoblastice penetreaz stratul muscular i vasele de snge avnd fie o dispoziie dezorganizat, fie plexiform; nu exist viloziti. Incidena sa este de 1 la 30.000 sarcini 2/3 apar dup o sarcin normal i 1/3 dup o sarcin molar. Clinic, carcinomul se prezint ca o mas tumoral ce invadeaz miometrul i pediculii vasculari, ducnd la hemoragie i necroz i involuie uterin. Coriocarcinomul prezint o rat nalt de metastazare n esuturile bogat vascularizate (creier, plmni, ovare, vagin, vulv, rinichi i ficat) datorit afinitii celulelor trofoblastice pentru vasele sangvine. Tratamentul const n monochimioterapie n administrare oral / intraarterial asociat sau nu cu histerectomie la femeile cu neoplazie trofoblastic gestaional non-metastatic sau cu neoplazie metastatic cu risc sczut (low-risk). Femeile ncadrate n categoria de risc crescut (high-risk) la o valoare peste 7 a scorului prognostic OMS trebuie tratate cu polichimioterapie la care se asociaz radioterapie i chirurgie. Chiuretajul repetat trebuie evitat deoarece poate duce la perforarea uterului. Prognosticul depinde de prezena metastazelor hepatice, cerebrale sau pulmonare.

Feocromocitomul
Generalitati Feocromocitomul, este o boala maligna (canceroasa) rara, in care celulele maligne sunt celule anormale transformate din celulele cromafine din organism. Majoritatea debuteaza la nivelul glandelor adrenergice (medulara suprarenala), unde sunt localizate majoritatea celulelor cromafine. Exista doua glande adrenergice, cate una deasupra fiecarui rinichi, situate in abdomenul superior. Celulele adrenergice sintetizeaza hormoni ce sunt vitali pentru functionarea organismului. De obicei feocromocitomul afecteaza o singura glanda. Feocromocitomul poate avea sediul si in alta parte a organismului, de exemplu in zonele din jurul inimii sau a vezicii urinare. Feocromocitomul determina secretia crescuta de hormoni numiti catecolamine. Catecolaminele in exces produc hipertensiune arteriala, care la randul ei determina cefalee (dureri de cap), transpiratii, palpitatii (perceptii ale batailor ale inimii), durere retrosternala si senzatia de anxietate. Hipertensiunea arteriala netratata poate determina afectiuni cardiace, infarct miocardic sau alte probleme de sanatate. Factorii de risc Factorii de risc includ: Ereditatea Dieta bogata in mangan. Alimentele bogate in mangan sunt bananele, ananasul, afinele, legumele verzi, nucile, ouale, orezul, cerealele integrale si ghimbirul. Excesul de mangan poate reduce, de asemenea, cantitatea de fier din
60

organism, care este necesar glandelor suprarenale pentru a produce hormoni, precum si cantitatea de cupru de care organismul are nevoie de a distruge anumiti hormoni. Deficienta de fier. Glandele suprarenale folosesc fierul pentru a produce catecolamine. Daca exista prea putin fier in organism atunci nivelul catecolaminelor este prea mic. Deoarece feocromocitomul produce, de asemenea, catecolamine, nivelul scazut de fier favorizeaza de fapt cresterea tumorii, deoarece tumorile sunt considerate ca fiind un alt sediu pentru producerea de catecolamine. Deficitul de cupru. Cuprul este folosit de organism pentru a distruge catecolaminele. Prin urmare, nivelul scazut de cupru in sange va duce la un exces de catecolamine circulante. Relatia exacta intre deficitul de cupru si dezvoltarea feocromocitomul este necunoscuta. Simptome Triada clasica a simptomelor asociate feocromocitomului includ tahicardie (ritm cardiac rapid), dureri de cap si transpiratii abundente. Manifestarea cea mai caracteristica a bolii este hipertensiunea arteriala. Hipertensiunea poate avea caracter permanent sau poate surveni in crize. Alte simptome: Greata , varsaturi, constipati Intoleranta la caldura Scadere in greutate Cresterea poftei de mancare Tulburari ale somnului (insomnii)
61

Dispnee (dificultate in respiratie) Tulburari de vedere

Examene paraclinice:
Diagnosticul feocromocitomului se stabileste prin depistarea nivelurilor crescute de catecolamine in urina, cu ajutorul urmatoarelor teste: Analize ale sangelui si urinei in scopul depistarii nivelurilor ridicate de hormoni: adrenalina (epifrina), noradrenalina (norepifrina), sau produsii lor de descompunere- metanefrinele. Daca rezultatele acestor analize indica prezenta unui feocromocitom, se trece la determinarea localizarii tumorii. Tomografia computerizata abdominala poate detecta feocromocitomul in majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, examinarea altor regiuni ale corpului (gat, torace sau pelvis) poate fi necesara. Alte tehnici de imagistica medicala, precum fotografierea prin rezonanta magnetica (MRI) sau MIBG (metaiodbenzilguanidina) pot fi utlizate pentru depistarea tumorii. De multe ori, tumorile glandelor suprarenale sunt descoperite accidental, in timpul unor analize efectuate din alte motive .

Se mai obisnuieste sa se dozeze n urina acidul vanilmandelic - produs metabolic al celor doua catecolamine. Tratament Exista mai multe terapii pentru feocromocitom, in functie de felul tumorii si de raspandire. Sunt folosite trei metode terapeutice:

62

-interventia chirurgicala (excizia si indepartarea cancerului) -radioterapia (foloseste raxe X in concentratie mare sau alte forme de energie puternica pentru a omori celulele canceroase) -chimioterapia (se bazeaza pe folosirea substantelor chimice pentru a omori celulele canceroase). Bibliografie: 1.Patologie medical. Volumul 3: Nefrologie. Cancerologie. Nutriie, lai, Editura Institutul European, 1998. 2.Manualul Merck de Diagnostic si Tratament,Ediia XVII-a. 3. Lucian Miron - Terapia oncologic, opiuni bazate pe dovezi, Institutul European, Iai 2008 4. Lucian Miron, Ingrith Miron - Oncologie clinic, Editura Egal, Bacu-Iai, 2001

63