Angiografia

CAPTULO
Angiografa
y procedimientos
intervencionistas
COLABORADORES: Cindy Murphy
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Marianne Tortorici, Patrick Apfel y Barry T. Anthony
NDICE
Anatoma radiogrfica
Introduccin y definicin, 666
Componentes del sistema circulatorio, 666
Circulacin pulmonar y sistmica general, 667
Arterias y venas coronarias, 668
Arterias cerebrales, 669
Venas cerebrales, 672
Arterias y venas torcicas, 673
Arterias y venas abdominales, 674
Arterias y venas de las extremidades superiores
e inferiores, 675
Sistema linftico, 677
Procedimientos angiogrficos
Introduccin, 678
Equipo para angiografa, 682
Modalidades o procedimientos alternativos, 684
Procedimientos angiogrficos especficos, 684
Angiografa cerebral, 685
Angiografa torcica, 686
Angiocardiografa, 687
Angiografa abdominal, 688
Angiografa perifrica, 689
Linfografa, 680
Procedimientos intervencionistas
de imgenes
Definicin y propsito, 691
Angiografa intervencionista vascular:
Embolizacin, 691
Angioplastia transluminal percutnea (ATP) y colocacin
de stents, 692
Colocacin de stents-injertos, 692
Filtro en la vena cava inferior, 693
Insercin de dispositivos de acceso venoso, 693
Derivacin portosistmica intraheptica transyugu lar,
693
Tromblisis, 694
Terapia de infusin, 694
Extraccin de cuerpos extraos vasculares, 694
Procedimientos intervencionistas no vasculares:
Vertebroplastia percutnea, 694
Colocacin de stents colnico, 695
Nefrostoma, 695
Drenaje biliar percutneo (OBP), 696
Drenaje percutneo de absceso abdominal, 696
Biopsia percutnea con aguja, 697
Gastrostoma percutnea, 697
Referencias, 697
6 6 ~
ANGIOGRAFIA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
Fig. 21-2. Arteriografa carot-
dea: vista lateral.
Fig. 21-1. Radiografa lateral de
crneo.
CUADRO 21-1. RESUMEN DE LOS COMPONENTES DEL APARATO
CIRCULATORIO
ANATOMA RADIOGRFICA
CAPiTULO 21 666
Introduccin
DEFINICiN
La angiografa se refiere al examen radiogrfico de los vasos des-
pus de inyectar un medio de contraste. Como 105 distintos te-
jidos blandos del cuerpo poseen densidades radiogrficas simila-
res, debe agregarse un medio de contraste para estudiar la distri-
bucin normal y anormal del sistema circulatorio. Por ejemplo, la
radiografa lateral de crneo de rutina de la figura 21- 1 no muestra
ninguno de los vasos del sistema circulatorio craneal, y la vista la-
teral de la arteriografa carotdea de la figura 21-2 diferencia clara-
mente entre los vasos enceflicos y sanguneos. Esto tambin se
aplica al sistema circulatorio de otras regiones del cuerpo, como el
trax, el abdomen, y las extremidades superiores e inferiores
(perifrico).
Para realizar la angiografa, es esencial conocer bien la anatoma
como se trata en la primera parte de este captulo.
Capilar
CIRCULACIN SISTMICA
Arteria
I
Sistema linftico
-Linfa
-Vasos linfticos
-Ganglios linfticos
~ i l k - - - Arteriola
I
Sistmico
(cuerpo)
Aparato circulatorio
I
I
Vascular
(vasos)
I
I
Pulmonar
(pulmones)
Vena---
I
Cardaco
(corazn)
I
Aparato cardiovascular
I
Arterias
Los vasos que transportan sangre oxigenada desde el corazn has-
ta 105 tejidos se denominan arterias. Las arterias que se originan
directamente en el corazn son grandes, pero se subdividen y dis-
minuyen de tamao, a medida que se extienden desde el corazn
hacia las distintas partes del cuerpo. Las arterias ms pequeas se
llaman arteriolas. A medida que la sangre pasa por las arteriolas,
entra en 105 tejidos por la subdivisin ms pequea de estos va-
sos, conocida como capilares (fig. 21-3).
Corazn
Fig. 21-3. Circulacin cardiovascular general.
Venas
La sansre no oxigenada retorna al corazn a travs del sistema ve-
noso. Este se extiende desde los capilares venosos hasta las vnu-
las y venas, y aumentan de tamao, a medida que se acerca al co-
razn.
APARATO CARDIOVASCULAR
El corazn es el rgano principal del aparato cardiovascular y fun-
ciona como una bomba para mantener la circulacin de la sangre
en todo el cuerpo. El componente vascular es una red de vasos
sanguneos que transportan sangre desde el corazn hasta 105 te-
jidos corporales y, nuevamente, hacia el corazn.
Funciones. Las funciones del aparato cardiovascular son las si-
guientes:
l. Transporte de oxgeno, nutrientes, hormonas y sustancias qumi-
cas necesarios para la actividad normal del organismo.
2. Eliminacin de los productos de desecho a travs de los riones
y los pulmones.
3. Mantenimiento de la temperatura corporal y el equilibrio hidroe-
lectroltico. Estas funciones son realizadas por los siguientes
componentes sanguneos: eritrocitos, leucocitos y plaquetas sus-
pendidos en plasma.
DIVISIONES O COMPONENTES DEL APARATO
CI RCULATORIO
El aparato circulatorio consiste en los componentes cardiovas-
cular y linftico. La porcin cardiovascular incluye el corazn, la
sangre y 105 vasos que transportan la sangre.
El elemento linftico del sistema circulatorio est formado por
un lquido acuoso claro, llamado linfa, vasos linfticos y ganglios
linfticos. Los componentes cardiovascular y linftico difieren en la
funcin y en el mtodo de transportar los lquidos respectivos den-
tro de 105 vasos.
La divisin cardiovascular o circulatoria sangunea puede dividir-
se, a su vez, en los componentes cardaco (circulacin dentro del
corazn) y vascular (vaso sanguneo).
El componente vascular o de los vasos se divide en el sistema
pulmonar (de corazn a pulmonares y de retorno) y el sistema
general o sistmico (en todo el cuerpo). (Vase el resumen en la
columna de la derecha.)
Componentes sanguneos. Los glbulos rojos o eritrocitos son
producidos en la mdula roja de ciertos huesos y transportan ox-
geno por la protena hemoglobina hacia 105 tejidos.
Los glbulos blancos o leucocitos se forman en la mdula
sea y el tejido linftico, y defienden al organismo contra la infec-
cin y la enfermedad. Las plaquetas, que tambin se originan en
la mdula sea, reparan las lesiones en las paredes de los vasos
sanguneos y promueven la coagulacin de la sangre.
El plasma, la porcin lquida de la sangre, consiste en un 92%
de agua y alrededor de 7% de protenas plasmticas y sales, nu-
trientes y oxgeno.
667
Aurcula
izquierda
Pulmn
izquierdo
CAPTULO 21
Pulmn
derecho
Vena cava
superior
Aurcula
derecha
Vena cava inferior Ventrculo izquierdo
Ventrculo derecho
Fig. 21-4. Circulacin pulmonar.
Aorta
Venas
pulmonares
(sangre
oxigenada)
ANGIOGRAFA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
Circulacin pulmonar
El circuito de los vasos sanguneos (venas, vnulas, capilares, arte-
riolas y arterias), que lleva sangre a los pulmones y de regreso,
comprende el componente de la circulacin pulmonar del apara-
to cardiovascular.
Como se seal antes, las arterias generalmente transportan
sangre oxigenada desde el corazn hasta los capilares. Las excep-
ciones son las arterias pulmonares, que transportan la sangre
desoxigenada hacia los pulmones, que ha retornado al corazn a
travs del sistema venoso.
Las venas cavas superior e inferior vacan la sangre no oxige-
nada que retorna en la aurcula derecha del corazn.
El corazn bombea esta sangre desoxigenada desde el ventr-
culo derecho por las arterias pulmonares hacia los pulmones,
donde el oxgeno y eLdixido de carbono se intercambian a travs
de los pequeos sacos areos o alvolos de los pulmones. La san-
gre oxigenada retorna, entonces, por las venas pulmonares ha-
cia la aurcula izquierda del corazn (fig. 21-4).
Fig. 21-5. Corazn y estructuras mediastnicas.
Aurcula derecha
Vena cava inferior
Izquierda
Arterias
pulmonares
izquierdas
Desde
las venas
pulmonares
Aurcula
izquierda
Vlvula mitral
(bicspide)
Vlvula
artica
(semilunar)
Ventrculo
izquierdo
----,i+---.L.++_ Corazn
Arterias
pulmonares
derechas
Derecha
Vena cava - - - t ~ ' : - - ~
superior
Aorta
Vlvula pulmonar
(semilunar)
Vlvula tricspide
CUADRO 21-2. RESUMEN DE CIRCULACIN SISTMICA GENERAL
Circulacin sistmica general
CORAZN
El corazn es un rgano muscular que bombea sangre a todo el
cuerpo. Desde el punto de vista anatmico, est situado dentro del
mediastino y descansa sobre el diafragma (fig. 21-5). El tejido car-
daco difiere de otros tejidos musculares del cuerpo en su cons-
truccin y se denomina miocardio. El lado izquierdo del corazn
es responsable de la extensa circulacin sistmica; as, la pared
muscular izquierda es aproximadamente tres veces ms gruesa
que la derecha.
El corazn propiamente dicho est dividido en cuatro cmaras:
las aurculas derecha e izquierda, y los ventrculos derecho e iz-
quierdo. Cada cmara funciona para recibir y bombear sangre. La
circulacin sangunea es un sistema cerrado por el cual la sangre
no oxigenada entra en la aurcula derecha desde todas las partes
del cuerpo, es reoxigenada en los pulmones y retorna al cuerpo
por el ventrculo izquierdo.
La sangre que retorna al corazn ingresa en la aurcula derecha
a travs de las venas cavas superior e inferior (fig. 21-6). La san-
gre en la vena cava superior se origina en el corazn, el trax y las
extremidades superiores. La vena cava inferior sirve para entregar
sangre en la aurcula derecha, proveniente del abdomen y las ex-
tremidades inferiores.
Desde la aurcula derecha, la sangre es bombeada a travs de
la vlvula tricspide hacia el ventrculo derecho. Este ventrculo
derecho se contrae, moviendo la sangre atravs de la vlvula pul-
monar (semilunar pulmonar) hacia las arterias pulmonares y
los pulmones. Mientras est en los pulmones, la sangre es oxige-
nada y, luego, retorna a la aurcula izquierda del corazn por las ve-
nas pulmonares. A medida que la aurcula izquierda se contrae, la
sangre es transportada a travs de la vlvula mitral (bicspide)
hacia el ventrculo izquierdo.
Cuando el ventrculo izquierdo se contrae, la sangre oxigenada
sale de la cmara por la vlvula artica (semilunar artica), flu-
ye a travs de la aorta y es entregada a los distintos tejidos corpo-
rales.
Venas cavas
Aurcula derecha
(Vlvula tricspide)
Ventrculo derecho
(Vlvula pulmonar)
Arterias pulmonares --+
(Sangre no oxigenada)
Aorta
r (Vlvula artica)
Ventrculo izquierdo
r (Vlvula mitral)
Aurcula izquierda
r (Vlvulas pulmonares)
Pulmones --+ Venas pulmonares
(Sangre oxigenada)
Fig. 21-6. Corte transversal del corazn.
Fig. 21-7. Arterias del corazn (vista anterior).
Venas
pulmonare:
derechas
Vena cava
superior
Aorta
Aorta
Vena cardaca
menor
Vena cardaca
media
Arteria
~ - ~ . - - - coronaria
izquierda
Bulbo
artico
Vena cava superior
Arteria
pulmonar
izquierda
Vena
cardaca _ ~ o : : : .
magna
ANGIOGRAFfA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CAPTULO 21
ARTERIAS CORONARIAS
Las arterias coronarias son los vasos que llevan sangre al msculo
cardaco. Las dos arterias coronarias se denominan derecha e iz-
quierda. Ambas se originan en el bulbo artico.
La arteria coronaria derecha se origina en los senos derechos
(anteriores) del bulbo artico; y la izquierda, en el seno del bulbo
artico izquierdo (posterior). La arteria coronaria derecha irriga
gran parte de la aurcula derecha y el ventrculo derecho del co-
razn.
La arteria coronaria izquierda lleva sangre a ambos ventrcu-
los y a la aurcula izquierda. Existen muchas interconexiones o
anastomosis entre las arterias coronarias izquierda y derecha. La
sangre retorna a la aurcula derecha del corazn por las venas co-
ronarias (fig. 21-7).
VENAS CORONARIAS
El sistema de los senos coronarios retorna sangre a la aurcula de-
recha para su recirculacin. El seno coronario es una vena grande
sobre el lado posterior del corazn entre las aurculas y los ventr-
culos. El seno coronario tiene tres ramas mayores: las venas car-
dacas magna, media y menor.
La vena cardaca magna recibe sangre de ambos ventrculos y
de la aurcula izquierda. La vena cardaca media drena sangre del
ventrculo derecho, la aurcula derecha y parte del ventrculo iz-
quierdo. La vena cardaca menor retorna sangre del ventrculo de-
recho. El seno coronario drena la mayor parte de la sangre del co-
razn. Algunas venas pequeas drenan directamente en ambas
aurculas (fig. 21-8).
668
Fig. 21-8. Venas del corazn (vista posterior).
Fig. 21-9. Irrigacin del encfalo - cuatro arterias principales.
ANGIOGRAFiA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS 669
Arteria vertebral
izquierda
CAPTULO 21
Arteria vertebral
derecha
Arteria cartida
comn (primitiva)
derecha
Arterias cerebrales
IRRIGACiN DEL ENCFALO
El encfalo recibe sangre de las arterias mayores de la circulacin
sistmica. Las siguientes cuatro arterias principales que irrigan el
encfalo son (fig. 21-9):
l. Arteria cartida comn (primitiva) derecha
2. Arteria cartida comn izquierda
3. Arteria vertebral derecha
4. Arteria vertebral izquierda
Las principales ramas de las arterias cartidas comunes proveen
la circulacin anterior del encfalo, y las dos vertebrales, la circula-
cin posterior. El examen radiogrfico de los vasos del cuello y de
toda la circulacin enceflica se denomina "angiografa de cuatro
vasos" porque se inyecta medio de contraste en estos cuatro va-
sos en forma conjunta y selectiva. Otra seriada comn es la "an-
giografa de tres vasos", en la cual se estudian las dos cartidas y
solo una arteria vertebral.
Fig. 21-10. Tres ramas del arco artico.
(3) Arteria
subclavia
izquierda
Arteriografa de cartida
comn derecha
1
Arteria cartida
externa izquierda
Arteria cartida
interna izquierda
- - - Nivel de C3-C4
B. Cartida
externa
derecha
C. Cartida
comn
derecha
(2) Arteria cartida
comn izquierda
Arteria
braquioceflica
Arteria
subclavia
derecha
Fig. 21-11. Arterias cervicales y ceflicas.
A. Cartida interna
derecha
(1) Arteria
braquioceflica
Arteria cartida
comn derecha
Arteria subclavia
derecha
Arteria
vertebral -
derecha
RAMAS DEL CAYADO (ARCO) ARTICO
La aorta es la principal arteria que sale del ventrculo izquierdo del
corazn.
Tres vasos principales se originan en el cayado de la aorta y son
los siguientes (fig. 21-10):
1. Arteria braquioceflica
2. Arteria cartida comn izquierda
3. Arteria subclavia izquierda
El tronco braquioceflico es un vaso corto que se bifurca en la
arteria cartida comn derecha y la arteria subclavia derecha.
Esta bifurcacin ocurre directamente por detrs de la articulacin
esternoclavicular derecha. Las arterias vertebrales derecha e iz-
quierda son ramas de las arterias subclavias a cada lado, como se
describi antes (vase fig. 21-9). Como la arteria cartida comn
izquierda se origina directamente en el cayado artico, es un poco
ms larga que la arteria cartida comn derecha.
En la regin cervical, las dos cartidas comunes se asemejan.
Cada arteria cartida comn adopta una direccin ceflica desde
su origen a cada lado de la trquea y la laringe, hasta el nivel del
borde superior del cartlago tiroides. Aqu, cada arteria cartida co-
mn se divide en las arterias cartidas externa e interna. El sitio
de bifurcacin para cada arteria cartida comn es la vrtebra cer-
vical tercera o cuarta.
ARTERIAS CERVICALES Y CEFLICAS
Las principales arterias que irrigan la cabeza, como se observa des-
de el lado derecho del cuello, se muestran en la figura 21- 11 (en
este dibujo se identifican solo los vasos del lado derecho). El tron-
co braquioceflico se bifurca en la arteria cartida comn dere-
cha y la arteria subclavia derecha.
La arteria cartida comn derecha asciende hasta el nivel de la
cuarta vrtebra cervical para ramificarse en la arteria cartida ex-
terna y la arteria cartida interna, como tambin se describi an-
tes. Cada arteria cartida externa irriga fundamentalmente la cara
anterior del cuello, el rostro y la mayor parte del cuero cabelludo y
las meninges (coberturas enceflicas). Cada arteria cartida inter-
na irriga los hemisferios cerebrales, la glndula hipfisis, las estruc-
turas orbitarias, la parte externa de la nariz y la porcin anterior del
encfalo.
La arteria vertebral derecha se origina en la arteria subclavia
derecha para atravesar los agujeros transversos de C6 a Cl. Cada
arteria vertebral pasa posteriormente a lo largo del borde superior
de C1 antes de formar un ngulo hacia arriba, atravs del foramen
magno para entrar en el crneo.
Se muestra una arteriografa de la cartida comn, a la derecha,
donde se visualiza (A) la arteria cartida interna derecha, (B) la
arteria cartida externa derecha y (e) la arteria cartida comn
(primitiva) derecha.
Arteria
cerebral
anterior
Sifn
carotdeo
Arteria
cartida interna
Fig. 21-12. Arteria cartida interna y cerebral anterior.
,
, )1 I1
",':: /. //
(1'1
\ ; -::::x--' I
\ l. 10 \
9)/
Arteria cartida interna /'
Fig. 21-13. Arteria cerebral rnedia.
CAPTULO 21 670
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR
Las dos ramas terminales de cada arteria cartida interna son la
arteria cerebral anterior (fig. 21-12) Y las arterias cerebrales
medias (fig. 21- 13). Cada arteria cerebral anterior y sus ramas irri-
gan gran parte del encfalo cerca de la lnea media. Las arterias ce-
rebrales anteriores se curvan alrededor del cuerpo calloso y dan
origen a varias ramas hacia las porciones medias del hemisferio ce-
rebral. Cada arteria cerebral anterior se conecta con la opuesta y
con la circulacin enceflica posterior.
RAMAS DE LA ARTERIA CARTIDA EXTERNA
. Las cuatro ramas principales de la arteria cartida externa son las
siguientes:
l. Arteria facial
2. Arteria maxilar
3. Arteria temporal superficial
4. Arteria occipital
No desempean un papel importante en la angiografa y no se
mostrarn en los dibujos.
ARTERIA CARTIDA INTERNA
Cada arteria cartida interna asciende para entrar en el canal ca-
rotdeo en la porcin petrosa del hueso temporal. Dentro de la pi-
rmide petrosa, la arteria describe una curva hacia adelante y me-
dialmente. Antes de irrigar los hemisferios cerebrales, cada arteria
cartida interna atraviesa una coleccin de canales venosos que ro-
dean a la silla turca. Cada interna cartida interna atraviesa la dura-
madre, por dentro de cada apfisis ciinoides posterior, para bifur-
carse en las ramas cerebrales.
La porcin con forma de Sde cada arteria cartida interna se de-
nomina el sifn carotdeo y es estudiada cuidadosamente por el
radilogo.
Fig. 21-14. Arteriografa carotdea interna, rnuestra tanto la arteria ce-
rebral anterior corno rnedia.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
La arteria cerebral media es la rama ms grande de cada arteria ca-
rtida interna. Irriga las caras laterales de la circulacin cerebral
anterior (fig. 21- 13). Cada arteria cerebral media describe una cur-
va hacia la periferia del encfalo, las ramas se extienden hacia arri-
ba, a lo largo de la porcin lateral de la nsula o el lbulo central
del encfalo. Estas pequeas ramas irrigan el tejido enceflico de
la profundidad.
ARTERIOGRAFA CAROTDEA INTERNA
Cuando se inyecta un medio de contraste en una arteria cartida
interna, se llena tanto la arteria cerebral anterior como la arteria ce-
rebral media. La fase arterial de una angiografa carotdea interna
es similar a los dibujos de la figura 21-14.
En la vista frontal o la proyeccin anteroposterior (AP), hay po-
ca superposicin de los dos vasos, porque la arteria cerebral ante-
rior discurre hacia la lnea media y la arteria cerebral media se ex-
tiende lateralmente.
En la posicin lateral, existe obviamente cierta superposicin.
Obsrvese que la arteria cartida interna irriga fundamental-
mente la porcin anterior del encfalo.
Se muestran las arteriografas carotdeas internas, lateral y axial
AP que detallan la bifurcacin de la arteria cartida en las arterias
cerebral anterior y media. Se observa la regin del sifn carot-
deo con forma de S, descrita antes. Comprese el dibujo marcado
con las radiografas para intentar identificar los vasos marcados an-
tes de mirar las respuestas que siguen.
A. Arteria cerebral anterior
B. Arteria cerebral media
C. Regin del sifn carotdeo
D. Arteria cartida interna izquierda
Arteria
cerebral
anterior
Arteria
cartida interna
Arteria
cerebral
media
671
Dorso de la
silla turca
Clivus
(3) Arteria cartida
interna
(4) Arteria
comunicante
posterior
(5) Arteria cerebral
posterior
(1) Arteria comunicante
anterior
CAPTULO 21
Arteria
basilar
Arteria cerebral
posterior
Arteria vertebral
derecha e izquierda
Fig. 21-15. Arterias vertebrobasilares.
Arteria basilar
Hueso parietal
izquierdo
Fig. 21-16. Polgono de Willis - cinco arterias o ramas.
Arteria
cerebral
media
Arteria vertebral
ARTERIAS VERTEBROBASILARES
Las dos arterias vertebrales entran en el crneo a travs del fora-
men magno y se unen para formar la arteria basilar nica. Las ar-
erias vertebrales y la arteria basilar, y sus ramas forman el sistema
vertebrobasilar. Al eliminar gran parte del hueso occipital en la figu-
ra 21- 15, se muestran estas arterias a lo largo de la base del cr-
neo. Varias arterias se originan en cada arteria vertebral antes de su
punto de convergencia para formar la arteria basilar. Estas ramas
irrigan la mdula espinal y el encfalo posterior. La arteria basilar
descansa sobre el c1ivus, una porcin del hueso esfenoides, y la
:>ase del hueso occipital por delante del foramen magno y por de-
trs de la silla turca.
ARTERIOGRAFA VERTEBROBASILAR
Una arteriografa vertebrobasilar estndar aparece similar al dibujo
simplificado de la figura 21-17. Pueden verse las arterias vertebra-
les, la arteria basilar y las arterias cerebrales posteriores. No se
han marcado las distintas ramas del cerebelo en este dibujo.
Se muestran las arteriografas vertebrobasilares lateral y AP, con
una inyeccin del lado izquierdo con relleno de los vasos asocia-
dos de ese lado. Comprese el dibujo marcado con las radiogra-
fas para intentar identificar los vasos marcados antes de mirar las
respuestas que siguen.
A. Arterias cerebrales posteriores
B. Arteria basilar
C. Arteria vertebral izquierda
D. Arteria cerebral posterior izquierda
E. Arteria cerebral posterior derecha
POLGONO DE WILLlS
!..a sangre del encfalo proviene de las arterias cartidas internas y
ertebrales. La circulaCin enceflica posterior comunica con la cir-
rulacin anterior a lo largo de la base del encfalo en el crculo ar-
-erial o polgono de Willis (fig. 21-16). Las cinco arterias o ramas
que forman el polgono de Willis son: 1) la arteria comunicante
anterior, 2) las arterias cerebrales anteriores, 3) ramas de las ar-
erias cartidas internas, 4) la arteria comunicante posterior y
S) las arterias cerebrales posteriores.
o solo las circulaciones anterior y posterior estn conectadas,
sino que tambin ambos lados se conectan a travs de la lnea
e<:Jia.Por lo tanto, una anastomosis compleja interconecta toda
la irrigacin arterial del encfalo. A medida que la arteria basilar dis-
rurre hacia adelante, hacia el polgono de Willis, da origen a varias
ramas para el encfalo posterior y el cerebro posterior. Las arterias
erebrales posteriores son dos de las ramas ms grandes.
Ciertos p\.leden en estos \lasos C\\.le "mman
el polgono de Willis y deben ser bien documentados en los estu-
dios angiogrficos cerebrales.
La importante glndula "maestro", la hipfisis (glndula pituita-
a) y su estructura sea circundante, la silla turca, se localizan
dentro del polgono de Willis. Vase la figura 21- 15 para la locali-
zacin de la arteria basilar que descansa sobre el c1ivus y la rela-
cin de estas estructuras con el dorso de la silla turca.
Fig. 21-17. Arteriografa vertebrobasilar.
Seno sagital inferior
t - - ~ : - I - - 1. Vena yugular
interna
Fig. 21-18. Grandes venas del cuello.
3. Vena vertebral
CAPTULO 21 672
Venas cerebrales
GRANDES VENAS DEL CUELLO
Los tres pares de venas principales del cuello que drenan la cabe-
za, el rostro y la regin cervical que se muestran en la figura 21-18,
incluyen las siguientes:
l. Venas yugulares internas derecha e izquierda.
2. Venas yugulares externas derecha e izquierda.
3. Venas vertebrales derecha e izquierda.
Cada vena yugular interna drena las cavidades craneal y orbi-
taria. Adems, muchas venas ms pequeas se unen a cada vena
yugular interna cuando se dirige caudalmente para conectarse al fi-
nal con la vena braquioceflica a cada lado. Las venas braquioce-
flicas derecha e izquierda se unen para formar la vena cava supe-
rior, que retorna la sangre hacia la aurcula derecha del corazn.
El par de venas yugulares externas son troncos ms superficia-
les que drenan el cuero cabelludo y gran parte del rostro y el cue-
llo. Cada vena yugular externa se une a la vena subclavia respec-
tiva.
Las venas vertebrales derecha e izquierda se forman fuera del
crneo y drenan la regin cervical superior y occipital. Cada vena
vertebral entra en el foramen transverso de C1, desciende hasta
C6 y, luego, entra en la vena subclavia.
Seno sagital superior
Fig. 21-19. Senos de la duramadre.
Seno
sigmoideo
Seno
transverso
Seno sagital
superior
Vena yugular
interna
Vena subclavia
Seno
transverso
Seno
recto
Seno occipital
Vena braquioceflica
Confluencia
de los senos
SENOS DE LA DURAMADRE
Los senos de la duramadre son canales venosos que drenan san-
gre del encfalo (fig. 21-19). Los senos estn situados entre las
dos capas de la duramadre, como se describe en el captulo 22,
que cubre las coberturas enceflicas y los espacios menngeos.
Un espacio entre las dos capas de la duramadre, a lo largo de la
porcin superior de la fisura longitudinal, contiene el seno sagital
superior. El seno sagital inferior fluye posteriormente para drenar
en el seno recto. El seno recto y el seno sagital superior se vacan
en los senos transversos opuestos.
Cada seno transverso se curva medialmente para ocupar un
surco a lo largo de la porcin mastoidea del hueso temporal. El se-
no en esta regin se denomina seno sigmoideo. Cada seno sig-
moideo se curva luego caudalmente para continuar como la vena
yugular interna en el foramen yugular.
El seno occipital discurre posteriormente desde el foramen
magno para unirse al seno sagital superior, el seno recto y los se-
nos transversos en su confluencia.
La confluencia de los senos se localiza cerca de la protuberan-
cia occipital interna. Otros senos mayores de la duramadre drenan
el rea a cada lado del hueso esfenoides y la silla turca.
SISTEMA VENOSO CRANEAL
En la figura 21-20, estn marcadas las venas principales de todo el
sistema venoso craneal. Solo se identifican las ms prominentes.
Un grupo sin denominacin individual son las venas cerebro/es ex-
ternos, que junto con ciertos senos de la duramadre drenan las su-
perficies externas de los hemisferios cerebrales. Al igual que todas
las venas del encfalo, las venas cerebrales externas no poseen
vlvulas y son extremadamente delgadas, porque no tienen tejido
muscular.
Fig. 21-20. Sistema venoso craneal.
673
Venas
intercostales
Arteria subclavia
izquierda
Cuatro segmentos de la
aorta torcica:
1. Bulbo artico
2. Aorta ascendente
3. Cayado artico
4. Aorta descendente
CAPTULO 21
I
I
I
I
I
I
t r
", t
~ - - ...... /
.... "
~ Arteria cartida
comn izquierda
Venas
pulmonares
inferiores
Vena cava
superior
Tronco
braquioceflico
1 I
\ I
\ -
,.... /
/
Vena
cigos
Fig. 21-22. Variaciones de la aorta.
Fig. 21-21. Aorta torcica.
.,.--
/..
I
(
I
I
I
I
I
J
I
Vena cava- --""l
inferior
VENAS TORCICAS
Las venas principales dentro del trax son la vena cava superior,
la cigos y las venas pulmonares. La vena cava superior retorna
la sangre transportada desde el trax hacia la aurcula derecha. La
vena cigos es la principal tributaria que retorna sangre desde el
trax hasta la vena cava superior (fig. 21-23). La vena cigos entra
en la vena cava superior posteriormente. La sangre proveniente del
trax entra en la vena cigos desde las venas intercostales, bron-
quiales, esofgicas y frnicas. Obsrvese que se ha eliminado una
seccin de la vena cava en este dibujo para visualizar mejor las ve-
nas cigos e intercostal.
Las venas pulmonares superiores e inferiores retornan sangre
oxigenada desde los pulmones hacia la aurcula izquierda, como se
mostr antes. La vena cava inferior retorna sangre desde el abdo-
men y las extremidades inferiores hacia la aurcula derecha (van-
se figs. 21-4 y 21-6).
Sistema circulatorio torcico
ARTERIAS TORCICAS
Las arterias aorta y pulmonar son las principales arterias localiza-
das dentro del trax. Las arterias pulmonares irrigan los pulmones
con sangre desoxigenada (como se mostr antes en la figura 21-4).
La aorta se extiende desde el corazn hasta aproximadamente
la cuarta vrtebra lumbar y se divide en las secciones torcica yab-
dominal. La seccin torcica se subdivide en los siguientes cua-
tro segmentos (fig. 21-21):
1. Bulbo artico (raz)
2. Aorta ascendente
3. Cayado artico
4. Aorta descendente
El bulbo, o porcin de la raz, se encuentra en el extremo proxi-
mal de la aorta y es ej..rea a partir de la cual se originan las arte-
rias coronarias. Desde el bulbo se extiende la porcin ascenden-
te de la aorta, que termina aproximadamente en la segunda arti-
culacin esternocostal y se convierte en el arco. El arco es singu-
lar en relacin a los otros segmentos de la aorta torcica, porque
tres ramas arteriales se originan de l: la arteria braquioceflica, la
cartida comn izquierda y la arteria subclavia izquierda. (Esto tam-
bin se muestra en la pg. 669 de la figura 21-10 bajo el sistema
circulatorio craneal.)
Existen muchas variaciones del cayado artico. Las tres variacio-
nes ms frecuentes, observadas en la angiografa son las siguien-
tes (fig. 21-22):
A. Aorta circunfleja izquierda (arco normal con la aorta descen-
dente hacia abajo y a la izquierda)
B. Aorta inversa (el arco est hacia la derecha)
C. Seudocoartacin (aorta descendente arqueado)
En su extremo distal, el arco se convierte en la aorta descen-
dente (vase fig. 21-21). La aorta descendente se extiende desde
el istmo hasta el nivel de la duodcima vrtebra dorsal. Numero-
sas ramas arteriales intercostales, bronquiales, esofgicas y frnicas
superiores se originan de la aorta descendente, que no se mues-
tran en la figura 21-21. Estas arterias transportan sangre a los rga-
nos por los cuales reciben su nombre.
Fig. 21-23. Venas torcicas.
Ilaca interna derechE
Fig. 21-24. Arterias abdominales.
Esplnica
Mesentrica
inferior
Ilaca
interna
Ilaca
externa
",
(1) Eje (tronco)
celaco
Esplnica
Ilaca externa
derecha
Gstrica izquierda
. \ ~ ; . - - - (5) Mesentrica
inferior
Aorta
abdominal
Fig. 21-25. Venas adominales.
Ilaca
comn
Heptica
Porta
Vena cava
inferior
Mesentrica __-f-H-",:]
superior
Renal derecha
(4) Renal izquierda
ANGIOGRAFA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CAPTULO 21 674
Sistema circulatorio abdominal
ARTERIAS ABDOMINALES
La aorta abdominal es la continuacin de la aorta torcica. Es an-
terior a las vrtebras y se extiende desde el diafragma aproximada-
mente hasta L4, donde se bifurca en las arterias ilacas comunes
derecha e izquierda. Existen cinco ramas mayores de la aorta ab-
dominal que son de gran inters en angiografa. Cualquiera de es-
tas ramas puede ser cateterizada selectivamente para el estudio de
un rgano especfico.
stas se muestran en la figura 21-24 como sigue:
l. Arteria del tronco celaco
2. Arteria mesentrica superior
3. Arteria renal derecha
4. Arteria renal izquierda
5. Arteria mesentrica inferior
El tronco celaco se origina de la cara anterior de la aorta, inme-
diatamente por debajo del diafragma y alrededor de 1,5 cm por
encima del origen de [a arteria mesentrica superior. Los rganos
irrigados con la sangre que proviene de estas tres grandes ramas
del tronco celaco son [os que reciben las ramas heptica, espl-
nica y gstrica.
La arteria mesentrica superior aporta sangre al pncreas, la
mayor parte del intestino delgado y porciones del intestino grueso
(ciego, colon ascendente y aproximadamente el 50% del colon
transverso). Se origina en la superficie anterior' de la aorta en el ni-
vel de la primera vrtebra lumbar, aproximadamente 1,5 cm por
debajo del tronco celaco.
La arteria mesentrica inferior se origina de la aorta aproxima-
damente en la tercera vrtebra lumbar (3 o 4 cm por encima de
la bifurcacin de las arterias ilacas comunes). La sangre es provis-
ta a porciones del intestino grueso (mitad izquierda del colon
transverso, colon descendente, colon sigmoide y la mayor parte del
recto) por la arteria mesentrica inferior.
Las arterias renales derecha e izquierda que proveen sangre
a los riones se originan a cada lado de la aorta inmediatamente
por encima de la arteria mesentrica superior en el nivel del disco
entre la primera y la segunda vrtebras lumbares.
La porcin distal de [a aorta abdominal se bifurca en el nivel de
la cuarta vrtebra lumbar, en las arterias ilacas comunes dere-
cha e izquierda. Cada arteria ilaca comn se divide luego en las
arterias ilacas interna y externa. Las arterias ilacas internas irri-
gan los rganos pelvianos (vejiga, recto, rganos reproductores y
msculos pelvianos) con sangre.
Las extremidades inferiores reciben sangre de [as arterias ila-
cas externas. La arteria ilaca externa es importante en angiogra-
fa y es utilizada para estudiar cada extremidad inferior.
VENAS ABDOMINALES
La sangre retorna desde las estructuras subdiafragmticas (el tron-
co y las extremidades inferiores) hacia la aurcula derecha del co-
razn, por la vena cava inferior. Existen varias tributarias radiogr-
ficamente importantes para la vena cava inferior, que incluyen las
venas ilacas comunes derecha e izquierda, las ilacas internas,
las ilacas externas, las venas renales (fig. 21-25) Y el sistema
porta (fig. 21-26). Las ilacas drenan el rea pelviana y las extremi-
dades inferiores, y las venas renales retornan sangre desde los ri-
ones.
Las venas mesentricas superior e inferior retornan sangre
desde el intestino delgado y grueso a travs de la vena porta, las
venas hepticas y en la vena cava inferior. Esto se muestra me-
jor en la figura 21-26 de la pgina siguiente.
SISTEMA PORTA
El sistema porta incluye todas las venas que drenan sangre desde
el tracto digestivo abdominal y desde el bazo, el pncreas y la ve-
scula biliar. Desde estos rganos, esta sangre es transportada has-
ta el hgado a travs de la vena porta. Mientras est en el hgado,
esta sangre es "filtrada" y retornada a la vena cava inferior por me-
dio de las venas hepticas. Existen varias tributarias importantes de
las venas hepticas (fig. 21-26). La vena esplnica es una vena
grande con sus propias tributarias, que retornan sangre desde el
bazo.
La vena mesentrica inferior, que retorna sangre desde el rec-
to y partes del intestino grueso, habitualmente se abre en la vena
esplnica, pero en alrededor del 10% de los casos, termina en el
ngulo de unin de las venas esplnica y mesentrica superior. La
vena mesentrica superior retorna sangre desde el intestino del-
gado y partes del intes ino grueso. Se une con la vena esplnica
para formar la vena porta.
Vena porta
CAPTULO 21
Vena esplnica
675
Subclavia
izquierda __
Braquioceflica
Braquial
Arco palmar
superficial
Fig. 21-26. Sistema porta.
1.'---- Cubital
Subclavia derecha
Sistema circulatorio perifrico
ARTERIAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
En general, se considera que la circulacin arterial de la extremidad
superior comienza en la arteria subclavia. El origen de la arteria
subclavia difiere entre el lado derecho y el izquierdo. Del lado de-
recho, la arteria subclavia se origina en la arteria braquioceflica,
mientras que la subclavia izquierda se origina directamente del ca-
yado artico.
La arteria subclavia contina para convertirse en la arteria axilar,
que da origen a la arteria braquial. La arteria braquial se bifurca
en las arterias cubital y radial aproximadamente en el nivel del
cuello del radio. Las arterias cubital y radial siguen ramificndose
hasta que se unen entre s para formar dos arcos palmares (pro-
fundo y superficial). Algunas ramas de estas arterias aportan san-
gre a la mano y los dedos (fig. 21-27).
Fig. 21-27. Arterias de la extremidad superior.
VENAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
El sistema venoso de la extremidad superior puede dividirse en
dos conjuntos: las venas profundas y las venas superficiales (fig.
21-28). Se comunican entre s en sitios frecuentes y forman as
dos canales de drenaje paralelos desde cualquier regin nica. Las
venas ceflica y baslica son las tributarias primarias del sistema
venoso superficial. Ambas venas se originan en el arco de la ma-
no. Por delante de la articulacin del codo, est la vena cubital
mediana (la vena ms comnmente utilizada para extraer sangre),
que conecta los sistemas de drenaje superficiales del antebrazo. La
vena baslica superior se vaca en la gran vena axilar, que luego
fluye en la vena subclavia y, finalmente, en la vena cava superior.
La vena baslica inferior se une a la vena cubital mediana que con-
tina hasta la vena baslica superior.
Las venas profundas incluyen las dos venas braquiales que
drenan la vena radial, la vena cubital y los arcos palmares. Las
venas braquiales profundas se unen a la baslica superficial para
formar la vena axilar, que se vaca en la vena subclavia y, finalmen-
te, en la vena cava superior.
Vena cava
superior
Baslica
superior
Braquial
Arco palmar
profundo
Axilar
Ceflica
Radial -----fI
Braquial
Cubital
mediana
CAPTULO 21 676
ARTERIAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
La circulacin arterial de la extremidad inferior comienza en la ar-
teria ilaca externa y termina en las venas del pie (fig. 21-29). La
primera arteria que entra en la extremidad inferior es la arteria fe-
moral comn. La arteria femoral comn se divide en las arterias
femoral y femoral profunda. La arteria femoral se extiende hacia
abajo por la pierna y se convierte en la arteria popltea en el ni-
vel de la rodilla. Algunas ramas de la arteria popltea son las arte-
rias tibial anterior, tibial posterior y peronea.
La arteria tibial anterior contina como la arteria dorsal del
pie, con ramas para el tobillo y el pie. La arteria peronea y la ar-
teria tibial anterior irrigan la pantorrilla y la superficie plantar del
pie.
Fig. 21-28. Venas de la extremidad superior.
Ilaca externa __
Femoral comn
Femoral profunda --+--H\I
Femoral
Popltea ....H
Fig. 21-29. Arterias .de la extremidad inferior.
Femoral
Safena
Tibial
Dorsal
del pie
Safena ----j'-mll/IX
Popltea
Peronea
Femoral
profunda
Vena cava inferior
Peronea
Tibial anterior ----!-I".
Tibial posterior
Safena
Ilaca
interna \
Ilaca comn
izquierda
Ilaca externa
VENAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Las venas de la extremidad inferior son similares a las de la extre-
midad superior, pues ambas tienen un sistema venoso superfi-
cial y otro profundo. El sistema venoso superficial contiene las ve-
nas safena magna y menor y sus tributarias, y las venas superfi-
ciales del pie.
La vena safena magna es la vena ms larga del cuerpo y se ex-
tiende desde el pie, a lo largo de la cara medial de la pierna, has-
ta el muslo, donde se abre en la vena femoral. La vena safena
menor se origina en el pie y se extiende posteriormente a lo largo
de la pierna para terminar en la rodilla donde se vaca en la vena
popltea.
Las venas profundas mayores son la tibial posterior, peronea,
tibial anterior, popltea y femoral. La vena tibial posterior y la ve-
na peronea se unen despus de drenar la parte posterior del pie y
la pierna. La vena tibial posterior se extiende hacia arriba y se une
con la vena tibial anterior para convertirse en la vena popltea en
el nivel de la rodilla. La vena popltea contina hacia arriba para
transformarse en la vena femoral antes de convertirse en la vena
ilaca externa (fig. 21-30).
Fig. 21-30. Venas de la extremidad inferior.
Fig. 21-31. Drenaje de ganglios derechos e izquierdos.
Fig. 21-32. Drenaje linftico.
677
Drenaje por el
conducto torcico
en la vena
subclavia
izquierda
CAPTULO 21
Ganglios
linfticos
inguinales
Ganglios
linfticos
cervicales
profundos
Vena yugular
izquierda
Vena subclavia
izquierda
Ganglios
linfticos
axilares
Conducto
Ganglios
linfticos
inguinales
Ganglios
linfticos
intestinales
Vena yugular
derecha
Vena subclavia
derecha
Drenaje por el
conducto linftico
derecho en la unin
de las venas yugular
y subclavia derechas
Conducto
linftico derecho
ANGIOGRAFiA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
Sistema linftico
DRENAJE LINFTICO
El sistema linftico sirve para drenar lquido intersticial (lquido en
los espacios que existen entre las clulas) y retornarlo al sistema
venoso. El lquido proveniente del lado izquierdo del cuerpo, las
extremidades inferiores, la pelvis y el abdomen entra en el sis-
tema venoso por el conducto torcico (el vaso linftico ms gran-
de del cuerpo), que drena en la vena subclavia izquierda cerca
de su unin con la vena yugular izquierda.
El lado derecho superior del cuerpo, la extremidad superior,
la cabeza y la regin del cuello drenan el lquido linfa en el sis-
tema venoso en la unin de las venas yugular derecha y subcla-
via derecha por medio del conducto linftico derecho (figs. 21-
31 Y 21-32).
FUNCIONES
Las funciones de la porcin linftica del sistema circulatorio son las
siguientes:
1. Combatir la enfermedad al producir linfocitos y macrfagos.
2. Retornar protenas y otras sustancias a la sangre.
3. Filtrar la linfa en los ganglios linfticos.
4. Transferir grasa desde el intestino hasta el conducto torcico y,
de all, a la sangre.
El sistema linftico no tiene ningn corazn para bombear el l-
quido linfa hasta su destino. En cambio, el lquido es transportado
por difusin, peristaltismo, movimientos respiratorios, actividades
cardacas, masaje y actividad muscular. El transporte de lquido lin-
ftico es en una direccin solamente -hacia afuera de los tejidos.
La secuencia de movimiento del lquido es desde los capilares lin-
fticos hasta los distintos vasos linfticos, donde el lquido entra en
los ganglios linfticos y es retornado al sistema venoso por vasos
linfticos eferentes.
Los ganglios linfticos tienden a formarse en grupos, aunque
pueden aparecer de forma aislada. Existen miles de ganglios en el
cuerpo, algunos estn identificados en la figura 21-32. Las princi-
pales colecciones de ganglios linfticos que se observan radiogr-
ficamente son los de las regiones torcica, abdominal, pelviana e
inguinal.
L1NFOGRAFA
Linfografa es el trmino general para describir el examen radio-
grfico de los vasos y ganglios linfticos despus de inyectar un
medio de contraste. A menudo, se utiliza el trmino linfoangiogra-
fa para un estudio radiogrfico de los vasos linfticos despus de
la inyeccin de un medio de contraste. Esto se realiza inyectando
un medio de contraste de base oleosa en un vaso linftico (habi-
tualmente en los pies o las manos) y siguiendo su recorrido to-
mando radiografas a intervalos cronometrados.
Como el ritmo de circulacin del sistema linftico es muy lento,
las secuencias de las pelculas cronometradas tambin son muy
lentas. En general, los vasos linfticos se visualizan dentro de la pri-
mera hora despus de la inyeccin y los ganglios linfticos, 24 ho-
ras ms tarde.
Con el advenimiento de la tomografa computarizada, que pue-
de mostrar fcilmente los ganglios linfticos agrandados, se estn
realizando menos exmenes de linfografa que utilizan medios de
contraste.
ANGIOGRAFfA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
PROCEDIMIENTOS ANGIOGRFICOS
Fig. 21-33. Procedimiento angiogrfico. (Cortesa de Philips Medical
Systems.)
Fig. 21-34. Evaluacin del pulso en el sitio de la inyeccin de la arte-
ria femoral.
CAPTULO 21 678
Introduccin
Como se defini al comienzo de este captulo, la angiografa se
refiere a las imgenes radiolgicas de los vasos despus de la
inyeccin de un medio de contraste. Para observar estas estruc-
turas de bajo contraste, se inyectan medios de contraste por me-
dio de un catter colocado en el vaso de inters. Se utilizan ms
comnmente medios de contraste positivos, pero existen casos en
que estn indicados medios de contraste negativos. Para estos pro-
cedimientos se requiere un equipo de imgenes altamente espe-
cializado (fig. 21-33).
La angiografa puede ser descrita ms especficamente de este
modo:
Arteriografa: imgenes de las arterias.
Venografa: imgenes de la venas.
Angiocardiografa: imgenes del corazn y estructuras asociadas.
Linfografa: imgenes de los vasos/ganglios linfticos.
Este captulo pretende ser una introduccin a la angiografa y los
procedimientos intervencionistas, y no incluye toda la variedad de
tcnicas, informacin y procedimientos disponibles.
EQUIPO PARA ANGIOGRAFA
La angiografa es realizada por un equipo de profesionales de la sa-
lud, que incluye: 1) un radilogo (u otro angiografista calificado),
2) un tcnico o una enfermera que estn "preparados" y 3) un
tcnico radilogo. Segn el protocolo del servicio y la situacin es-
pecfica, tambin pueden ser necesarios otro mdico, una enfer-
mera o un tcnico o un tcnico hemodinamista para ayudar con el
procedimiento.
La angiografa, a menudo, es un rea o especialidad para tcni-
cos y otros profesionales de la salud. Un equipo eficiente y com-
petente es crucial para el xito del procedimiento.
CONSENTIMIENTO Y CUIDADOS DEL PACIENTE ANTES
DEL PROCEDIMIENTO
Debe realizarse una anamnesis antes del procedimiento, que de-
be incluir preguntas para evaluar la capacidad del paciente para
tolerar la inyeccin del contraste (es decir, antecedentes de aler-
gia, condicin cardaca/pulmonar y funcin renal). Tambin se
interrogar sobre antecedentes y sntomas producidos por medi-
caciones. Esto es importante, porque algunas medicaciones son
anticoagulantes y producen un sangrado excesivo durante el pro-
cedimiento y despus de l. Tambin es importante conocer las
medicaciones que recibe cuando se selecciona la premedicacin.
Asimismo, se revisan los estudios previos del laboratorio y otros
datos pertinentes.
Se dar al paciente una explicacin detallada del procedimiento,
lo que es importante para asegurar un conocimiento y cooperacin
plenos. La explicacin incluye los posibles riesgos y complicaciones
del procedimiento, de modo que el paciente est completamente
informado antes de firmar el consentimiento.
Se suspenden los alimentos slidos aproximadamente 8 horas
antes del procedimiento para reducir el riesgo de aspiracin. Sin
embargo, es importante asegurarse de que el paciente est bien
hidratado para reducir el riesgo de un dao renal inducido por el
contraste.
En general, se administra una medicacin antes del procedimien-
to para ayudar a relajarse. El paciente puede estar ms cmodo en
la mesa, si se coloca una esponja debajo de las rodillas para redu-
cir la tensin sobre el dorso. Se obtienen y registran los signos
vitales, y se controla el pulso en la extremidad distal al sitio de pun-
cin seleccionado. El sitio de puncin es rasurado, limpiado y se le
coloca un campo estril (fig. 21-34).
La comunicacin y el monitoreo continuos del paciente por par-
te del tcnico y del resto del equipo de angiografa aliviarn mucho
el malestar y el temor del paciente.
679 cAPlru LO 21
Paso 4. Extraccin
de la aguja
Paso 6. Extraccin
del alambre gua
Paso 2. Colocacin
de la aguja en la luz del vaso
(cnula interna extrada)
;;
Fig. 21-35. Tcnica de Seldinger - catteres y alambres gua.
Paso 3. Insercin
del alambre gua
Paso 5. Movilizacin del
catter hacia el rea de inters
Paso 1. Insercin de la aguja
(con cnula interna)
ACCESO A LOS VASOS PARA LA INYECCiN
DEL MEDIO DE CONTRASTE
Para observar el/los vaso/s de inters, debe introducirse un cat-
ter en la vasculatura a travs del cual se inyectar el medio de con-
traste. Un mtodo comn para el cateterismo es la tcnica de Sel-
dinger. Esta tcnica fue desarrollada por el doctor Sven Seldinger
en la dcada de 1950 y sigue siendo popular actualmente. Es una
cnica percutnea (a travs de la piel) y puede ser utilizada para
el acceso arterial o venoso (fig. 21-35).
En general, se consideran tres vasos para el cateterismo: 1) fe-
moral, 2) braquial y 3) axilar. El angiografista har la seleccin so-
~ r e la base de un pulso fuerte y la ausencia de enfermedad de los
vasos. La arteria femoral es el sitio preferido para una puncin
arterial, debido a su tamao y a su localizacin fcilmente accesi-
~ I e . Si est contraindicada la puncin de una arteria femoral debi-
do a injertos quirrgicos previos, un aneurisma o enfermedad vas-
rular oclusiva, puede seleccionarse la arteria braquial o axilar. La
vena femoral tambin ser el vaso de eleccin para el acceso ve-
noso.
La siguiente es una descripcin paso a paso de la tcnica de Sel-
dinger:
TCNICA DE SELDINGER
Paso 1 - insercin de la aguja: se coloca la aguja con una cnu-
la interna en una pequea incisin y se la hace avanzar, de modo
que punce ambas paredes del vaso (fig. 21-36).
Paso 2 - colocacin de la aguja en la luz del vaso: la colo-
cacin de la aguja en la luz del vaso se logra retirando la cnula in-
terna y extrayendo suavemente la aguja hasta que un flujo cons-
tante de sangre retorne a travs de ella.
Paso 3 - insercin del alambre gua: cuando retorna el flujo
sanguneo deseado a travs de la aguja, se inserta el extremo fle-
xible de un alambre gua a travs de la aguja y se lo hace avanzar
aproximadamente 10 cm en el vaso.
Paso 4 - extraccin de la aguja: una vez que el alambre gua
est en posicin, se retira la aguja extrayndola sobre la porcin del
alambre gua que permanece fuera del paciente.
Paso 5 - insercin del catter en el rea de inters: luego,
se lleva el catter sobre el alambre gua y se lo hace avanzar has-
ta el rea de inters bajo control fluoroscpico (fig. 21-37).
Paso 6 - extraccin del alambre gua: cuando el catter est
localizado en el rea deseada, se retira el alambre gua del interior
del catter. A continuacin, el catter permanece en el lugar corno
una conexin entre el exterior del cuerpo y el rea de inters.
OTRAS TCNICAS PARA EL ACCESO VASCULAR
Existen dos tcnicas menos comunes de acceso vascular que pue-
den ser utilizadas, si es necesario. Una se denomina canalizacin,
requiere un procedimiento quirrgico menor para exponer el vaso
de inters. La segunda tcnica es un abordaje translumbar, que
requiere que el paciente est en decbito ventral y se haga pasar
una larga aguja a travs del abdomen en el nivel de T12 o L2 ha-
cia la aorta. Estas dos tcnicas no son tan frecuentes y no estn
ilustradas especficamente en este captulo.
Fig. 21-36. Aguja en la luz
de la arteria (Paso 2).
Fig. 21-37. Colocacin del catter
hasta el rea de inters (Paso 5).
ACCESO VASCULAR (cont.)
Los elementos estriles que se muestran en la figura 21-38 han si-
do colocados y estn listos para que el radilogo realice la puncin
arterial. El coledor de tres divisiones que se muestran en esta fo-
tografa est conedado mediante tiras de tubuladura a: 1) un
transdudor para leduras de presin en el vaso, 2) un goteo de so-
lucin fisiolgica heparinizada bajo presin y 3) un medio de con-
traste apropiado. La jeringa fijada al extremo inferior del coledor
permite la inyeccin manual de medicacin o medio de contraste,
y el otro extremo del coledor se fija al catter posicionado.
Los catteres tienen diferentes formas en el extremo distal para
permitir el fcil acceso al vaso de inters. El tcnico debe estar fa-
miliarizado con los tipos, la radioopacidad, los tamaos, las formas
y el diseo de las puntas de los catteres y los alambres gua en
uso. Existen muchos de estos catteres (fig. 21-39).
El catter debe ser lavado frecuentemente durante el procedi-
miento para evitar la formacin de cogulos sanguneos que se
convierten en mbolos.
680 CAPTULO 21 ANGIOGRAFA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
Fig. 21-38. Paciente preparado para la insercin del catter.
BANDEJA PARA ANGIOGRAFfA
Una bandeja estril contiene el equipamiento bsico necesario pa-
ra un cateterismo de tipo Seldinger de una arteria femoral (fig. 21-
40). Los elementos estriles bsicos son 105 siguientes:
1. Pinzas hemostticas
2. Gasas para la preparacin y solucin antisptica
3. Hoja de bistur
4. Jeringa y aguja para anestsico local
5. Bandejas y vaso para tomar la medicina
6. Campos y apsitos estriles
7. Apsitos
8. Cubierta estril para intensificador de imgenes
MEDIOS DE CONTRASTE
El medio de contraste de eleccin es una sustancia yodada no i-
nica e hidrosoluble, debido a su baja osmolalidad y al riesgo redu-
cido de una reaccin alrgica. La cantidad depender del vaso ba-
jo examen. Como sucede en todos 105 procedimientos con medios
de contraste, debe contarse fcilmente con un equipamiento de
emergencia y el tcnico debe estar familiarizado con el protocolo,
en caso de que el paciente sufra una reaccin alrgica. En el cap-
tulo 17, hay una descripcin completa de los medios de contraste.
Fig. 21-39. Catteres para angiografa abdominal.
Fig. 21-40. Bandeja estril bsica.
Modificaciones del procedimiento
CONSIDERACIONES PEDITRICAS
En general, los pacientes peditricos que requieren una angiogra-
fa estn muy sedados o bajo un anestsico general para los pro-
cedimientos, segn la edad y la condicin. Los neonatos de salas
de cuidados especiales son cubiertos con mantas para calenta-
miento durante el procedimiento con el objeto de mantener su
temperatura corporal.
En general, no se permite que los padres o las personas encar-
gadas del cuidado estn en la unidad de angiografa. Sin embargo,
deben recibir una explicacin detallada del procedimiento antes de
firmar el consentimiento.
Los pacientes peditricos pueden sufrir patologas similares a los
pacientes adultos. Sin embargo, 105 procedimientos angiogrficos,
sobre todo el cateterismo cardaco, a menudo estn indicados pa-
ra investigar defectos congnitos.
CONSIDERACIONES GERITRICAS
La prdida sensitiva (visin, audicin, etc.) asociada con el enveje-
cimiento puede exigir que el paciente geritrico requiera paciencia,
asistencia y monitoreo adicionales durante el procedimiento. Los
ancianos tambin a menudo se sienten nerviosos y tienen miedo
de caerse de la mesa de examen, que es bastante estrecha en la
unidad de angiografa. El tcnico debe tranquilizar y brindar ms
atencin a estos pacientes durante todo el procedimiento, para
que se sientan seguros y cmodos.
Un colchn radiolcido colocado sobre la mesa de examen pro-
vee comodidad a los pacientes geritricos. Tambin debe contarse
con colchas adicionales despus del procedimiento para mantener
al paciente tibio.
Los pacientes de edad avanzada pueden tener temblores o difi-
cultad para mantenerse quietos; el uso de un mA alto permite
tiempos de exposicin ms cortos que ayudarn a reducir el ries-
go de movimiento sobre las imgenes.
681 CAPTULO 21
CUIDADOS POSTERIORES Al PROCEDIMIENTO
Despus del procedimiento angiogrfico, se retira el catter y se
aplica compresin en el sitio de la puncin. El paciente permane-
ce en reposo en cama por un mnimo de 4 horas, pero la cabece-
ra de la cama/camilla puede ser elevada aproximadamente 30.
Durante este perodo, el paciente es sometido a un monitoreo y se
controlan regularmente los signos vitales y el pulso perifrico distal
al sitio de la puncin. Tambin se examina la extremidad para con-
trolar calor, color y entumecimiento, a fin de asegurar que la circu-
lacin no se haya interrumpido. Se administran lquidos por boca y
analgsicos, si son necesarios.
Se debe indicar a los pacientes qu hacer si el sitio de la pun-
cin comienza a sangrar espontneamente: aplicar presin y pe-
dir ayuda.
Los pacientes sometidos a un abordaje translumbar deben se-
guir pautas similares despus del procedimiento, con excepcin de
la compresin externa. En este caso, el sangrado se detiene inter-
namente, dado que la hemorragia en la musculatura periartica
provee una compresin interna.
Los adelantos recientes incluyen el desarrollo de dispositivos pa-
ra cerrar quirrgicamente el sitio de la puncin por va percutnea.
El dispositivo utilizado para esto es parte del sistema introductor
del catter. Al completar el procedimiento, se sutura el vaso utili-
zando el dispositivo especializado fijado. Esto es ventajoso para el
paciente, porque reduce el riesgo de hemorragia y no es necesa-
rio que el angiografista comprima la ingle durante varios minutos.
Esta tcnica es eficaz aun en los pacientes que reciben anticoagu-
lantes.
PROTECCIN CONTRA LA RADIACIN
Existe un riesgo potencial de una mayor dosis de radiacin para los
profesionales de la salud que forman parte del equipo de angio-
grafa, debido al uso de la fluoroscopia y su proximidad al pacien-
te y al equipo duranteel procedimiento. Se requiere un uso cons-
ciente de dispositivos de proteccin contra la radiacin, como
delantales de plomo, protectores tiroideos y anteojos de plomo.
Tambin es vital asegurar que el tiempo de la fluoroscopia sea el
mnimo absoluto, para reducir la dosis.
Es importante una colimacin precisa para reducir la dosis del
paciente y el equipo que realiza la angiografa, y tambin es esen-
cial limitar la cantidad de radiacin secundaria producida que de-
gradar la calidad de las imgenes.
Los protectores de plomo pueden estar suspendidos del cie-
lorraso como medio adicional para proteger el rostro y los ojos del
angiografista. Adems, las unidades de angiografa pueden tener
una filtracin especializada de haz y capacidades fluoroscpicas
pulsadas para ayudar a asegurar que la dosis se mantenga en un
mnimo.
IMGENES
Una vez cateterizado el vaso de inters bajo control fluoroscpico,
se administra una pequea inyeccin manual de medio de con-
traste para asegurarse de que el catter est en una posicin pre-
cisa (es decir, en la luz del vaso y no alojado contra la pared). Pa-
ra las series de imgenes, un inyector electromecnico suministra
una cantidad preestablecida de medio de contraste y se obtienen
imgenes. La velocidad de adquisicin de las imgenes es rpida,
a menudo en el rango de varios cuadros por segundo. La serie se-
r revisada para determinar si debe realizarse otra serie adicional.
CONTRAI NDICACIONES
Las contraindicaciones para que los pacientes se sometan a una
angiografa incluyen alergia a los medios de contraste, deterio-
ro de la funcin renal, trastornos de la coagulacin o consu-
mo de anticoagulante, y condicin cardiopulmonar/neurolgi-
ca inestable.
RIESGOS/COMPLICACIONES
Los procedimientos angiogrficos no carecen de riesgos para el pa-
ciente. Algunos de los riesgos y complicaciones ms frecuentes
son los siguientes:
o Sangrado en el sitio de la puncin: habitualmente puede ser con-
trolado aplicando compresin.
o Formacin de trombos: puede formarse un cogulo sanguneo
en un vaso que interrumpe el flujo hacia las partes distales.
o Formacin de mbolos: el catter puede desprender un trozo de
placa de la pared de un vaso. Puede sobrevenir un accidente ce-
rebrovascular o la oclusin de otro vaso.
o Diseccin de un vaso: el catter puede desgarrar la ntima de un
vaso.
o Infeccin del sitio de puncin: por la contaminacin del campo
estril.
o Reaccin al contrate: puede ser leve, moderada o grave (vase
cap. 17).
Si se utiliz la arteria axilar o braquial para el cateterismo, hay
riesgo adicional de dao de los nervios cercanos y espasmo arte-
rial. El abordaje translumbar tambin plantea riesgos adicionales
para el paciente, que incluyen hemotrax, neumotrax y hemorra-
gia retroperitoneal.
Pocas veces, una porcin del alambre gua o del catter puede
romperse en un vaso. El fragmento se convierte en un mbolo y
el paciente corre un alto riesgo. El fragmento puede ser recupera-
do utilizando un tipo especial de catter de recuperacin (vase
pg. 694).
/
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Ju ,."-
'. .
Fig. 21-43. Angiografa digital por sustraccin, vista lateral.
Fig. 21-42. Arteriografa carotdea: vista lateral sin sustraccin.
Fig. 21-41. Sala de angiografa general con imgenes digitales con
brazo en Cbiplano. (Cortesa de Philips Medical Systems.)
CAPiTULO 21 681
REQUERIMIENTOS DEL EQUIPO
En general, una unidad de angiografa requiere lo siguiente:
Mesa tipo isla que permita el acceso al paciente desde todos los
lados. Debe tener capacidad de flotacin de cuatro caminos, una
altura ajustable y un mecanismo de inclinacin.
Fluoroscopia digital con intensificador de imgenes y campo de
visin grande y adquisicin en una configuracin de brazo en C.
Sistema de adquisicin de imgenes digitales programable que
permite seleccionar y adquirir la velocidad y la secuencia de im-
genes y el procesamiento de las imgenes.
Tubo/s de rayos X especializado(s) con capacidad de carga de
calor y enfriamiento rpido para cubrir la necesidad de un mA al-
to, velocidades altas de cuadros y serie de adquisicin mltiple.
(En la figura 21-41, se muestra un sistema biplano.)
Inyector electromecnico para administrar medios de contraste
(vase la descripcin completa en pg. 683).
Equipo de monitoreo fisiolgico que permita el monitoreo de las
presiones venosa y arterial del paciente y el ECG (especialmen-
te importante para la angioplastia y el cateterismo cardaco).
Mtodo de archivo de imgenes conectado a un sistema digital
(PACS, picture archiving and communications system) o impre-
, sora lser.
Los equipos ms antiguos utilizan sistemas de cambio de pel-
culas en cortes biplanos (vase fig. 21-44), pero son reemplaza-
dos en gran parte por sistemas digitales.
ADQUISICiN DIGITAL
A medida que la radiacin atraviesa el paciente y es detectada por
el intensificador de imgenes, ste convierte la energa de rayos X
en luz. Luego, es transmitida a un sistema de televisin que con-
vierte la luz en una seal elctrica y enva luego esta seal a un
conversor analgico digital. La seal es entonces digitalizada y en-
viada el procesador de imgenes digitales. El procesador de im-
genes permite que el tcnico exiba, manipule y almacene las im-
genes. En la figura 21-42, se muestra una imagen digital de una ar-
teriografa carotdea.
Equipo de imgenes angiogrficas
SALA DE ANGIOGRAFA
Una sala de angiografa est equipada para todos los tipos de pro-
cedimientos angiogrficos e intervencionistas y tiene una amplia
variedad de agujas, catteres y alambres gua listos para usar. Es
ms grande que las salas de fluoroscopia convencionales y tiene
una pileta con rea de lavado y un rea para mantener al pacien-
te. La sala debe tener salidas para oxgeno y aspiracin, y el equi-
po mdico de emergencia debe estar prximo.
ANGIOGRAFA DIGITAL POR SUSTRACCiN
Una ventaja de la tecnologa digital es la capacidad para realizar la
angiografa digital por sustraccin. Este mtodo digital reempla-
za al mtodo fotogrfico ms antiguo de sustraccin de imgenes.
Con la tecnologa digital, una computadora altamente sofisticada
"sustrae" o elimina ciertas estructuras anatmicas, de modo que la
imagen resultante muestra solo el/los vaso/s de inters que con-
tiene(n) el medio de contraste (fig. 21-43). Una imagen sustrada
aparece como una imagen invertida y puede mostrar informacin
diagnstica no aparente en una imagen no sustrada convencional.
Imgenes posteriores al procesamiento. Como las imgenes
son digitales y son almacenadas, existen algunas opciones pospro-
cesamiento para mejorar o modificar la imagen. Algunos ejemplos
de funciones posprocesamiento incluyen desplazamiento de p-
xeles o reenmascaramiento que permiten al tcnico mejorar la
calidad de la imagen sustrada. La imagen puede ser magnificada
o "agrandada" para ver estructuras especficas y puede ser anali-
zada cuantitativamente para medir distancias, calcular estenosis,
etc. Tambin existen muchas otras opciones.
La adquisicin digital permite archivar imgenes directamente
en un PACS, con todas las ventajas intrnsecas (facilidad de acceso
a las imgenes por parte de los especialistas, eliminacin de pel-
culas perdidas, observacin simultnea de imgenes, etc.)
ANGIOGRAFA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS 683 CAPTULO 21
Fig. 21-44. Sistemas de cambio de pelculas en dos planos.
Fig. 21-45. Inyector electromecnico de medio de contraste - Me-
drad Mark V Plus. (Cortesa de Medrad Inc., Indianola, Pa.)
SISTEMAS DE CAMBIO DE PELCULAS EN DOS PLANOS
En el pasado, el procedimiento angiogrfico cerebral tpico utiliza-
ba un sistema de cambio de pelculas en dos planos junto con dos
tubos radiogrficos. stos han sido reemplazados, en gran parte,
por un equipo digital biplano, pero an pueden utilizarse sistemas
de cambios de pelculas en cortes en ocasiones y los tcnicos de-
ben estar familiarizados con ellos.
En la figura 21-44, se muestra un tipo de sistema de cambio de
pelculas en cortes. Cada unidad cambiadora de pelculas en cor-
tes debe ser independiente de la otra, y las dos deben poder ser
colocadas fcilmente en ngulos rectos entre ellas. Esta disposicin
permite exponer una serie de radiografas tanto en la psicin la-
teral como en la proyeccin AP con una sola inyeccin de medio
de contraste.
El mecanismo interno del sistema de cambio de pelculas mue-
ve rpidamente la pelcula desde el compartimiento de suministro
hasta el rea de exposicin y, finalmente, hasta el compartimiento
de recepcin. Un selector de programas opera el cambio de pel-
culas durante las exposiciones nicas o seriadas, regulando la ve-
locidad de la adquisicin y la duracin de cada fase de la serie. Por
lo tanto, el selector de programas controla la cantidad de pelculas
por segundo y la duracin total en que se tomarn las exposicio-
nes. El selector de programas est integrado, de modo que el in-
yector del medio de contraste est sincronizado con el proceso de
obtencin de imgenes.
INYECTOR ELECTROMECNICO AUTOMTICO
DE MEDIO DE CONTRASTE
A medida que se inyecta medio de contraste en el sistema circu-
latorio, es diluido por la sangre. El material de contraste debe ser
inyectado con suficiente presin como para superar la presin ar-
terial sistmica del paciente y mantener un bolo para minimizar la
dilucin con sangre. Para mantener las velocidades de flujo nece-
sarias para la angiografa, se utiliza un inyector electromecnico
automtico. La velocidad de flujo depende de muchas variables,
como la viscosidad de los medios de contraste, la longitud y el di-
metro del catter y la presin de la inyeccin. Segn estas varia-
bles y el vaso que ser inyectado, puede seleccionarse la velocidad
de flujo deseada antes de la inyeccin.
La figura 21-45 muestra un inyector de medio de contraste tipo
digital automtico tpico. Todo inyector est equipado con jeringas,
un dispositivo de calentamiento, un mecanismo de alta presin y
un panel de control. Las jeringas de uso frecuente son descarta-
bies. Las jeringas reutilizables deben ser fcilmente desarmadas
para su esterilizacin. El dispositivo de calentamiento calienta y
mantiene el medio de contraste a temperatura corporal, lo que re-
duce la viscosidad. El mecanismo de alta presin suele ser un dis-
positivo electromecnico que consiste en un impulso a motor que
mueve un pistn hacia adentro o afuera de la jeringa.
Otras caractersticas de un inyector mecnico automtico, ade-
ms de seguridad, conveniencia, facilidad de uso y confiabilidad de
las regulaciones de la velocidad de flujo, son las siguientes: 1) luz
de aviso cuando est armado y preparado para la inyeccin; 2) un
control de inyector lento o manual para eliminar las burbujas de ai-
re de la jeringa y 3) controles para impedir la inyeccin accidental,
la presin excesiva o la inyeccin masiva de contraste.
ANGIOGRAFfA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
La tecnologa de medicina nuclear se utiliza, a menudo, junto con
la angiografa para investigar ciertas patologas cardiovasculares, al-
gunas de las cuales incluyen embolias pulmonares, hemorragia di-
gestiva, hipertensin renovascular y enfermedad coronaria. La me-
dicina nuclear complementa otras modalidades de imgenes, por-
que brinda fundamentalmente informacin fisiolgica, pero pocos
detalles anatmicos.
ANGIOGRAFA ROTATORIA
Durante la inyeccin del contraste y mientras se toman las imge-
nes, se rota la configuracin de brazo en C sobre una angiografa
hasta 180
0
alrededor del paciente. Se observa la estructura y el
sistema vascular desde una amplia variedad de ngulos con la ni-
ca inyeccin de contraste. Las imgenes resultantes pueden ser ex-
hibidas digitalmente en modo cinematogrfico para obtener una
presentacin de imgenes dinmicas. Las imgenes rotatorias pue-
den brindar informacin sobre qu vasos requieren una investiga-
ANGIOGRAFA ROTACIONAL TRIDIMENSIONAL
Puede producirse una imagen tridimensional a partir de los datos
de imgenes adquiridos durante una adquisicin rotatoria. Los da-
tos son procesados mediante un sistema computarizado sofistica-
do y exhibidos.
Los sistemas de reconstruccin de imgenes tridimensionales
son tiles para observar patologas vasculares intracraneales com-
plejas (p. ej., malformaciones arteriovenosas o aneurismas con lo-
calizaciones o caractersticas infrecuentes). La informacin prove-
niente de las imgenes tridimensionales, a menudo, es til para
planificar abordajes intervencionistas de estas patologas. Tambin
se estn investigando las imgenes rotatorias tridimensionales pa-
ra su uso en otras reas de imgenes vasculares, que incluyen las
imgenes torcicas y abdominales.
ANGIOGRAFA CON CO
2
Como alternativa a los medios de contraste a base de yodo, se es-
t utilizando CO
2
en algunos centros para procedimientos seleccio-
nados cuando estn contraindicados los agentes de contraste yo-
dados. Esto podra incluir pacientes con enfermedad cardiopulmo-
nar, diabetes mellitus o insuficiencia renal. El uso de ca como
agente de contraste tambin est indicado para los pacientes con
antecedentes de una reaccin alrgica al contraste yodado.
Se han desarrollado inyectores especializados de ca para admi-
. . . 2
nlstrar con preCISin y en forma cronometrada el gas a los vasos por
examinar. Algunos equipos de angiografa tienen un programa para
imgenes digitales especializados a fin de optimizar el uso del ca .
Ciertas limitaciones y riesgos se asocian con la angiografa c o ~
CO
2
' pero se espera que el uso de CO
2
como agente de contraste
encuentre mayor aplicacin en el futuro.
cin adicional o el ngulo ptimo del equipo que se utilizar para
nuevos estudios.
Procedimientos angiogrficos especficos
La siguiente parte de este captulo introduce y describe brevemen-
te los seis procedimientos angiogrficos ms comunes, como se
realizan en un centro tpico de imgenes clnicas: (las rutinas espe-
cficas para cada uno de ellos estar determinada por las preferen-
cias del radilogo o el protocolo del servicio.)
1. Angiografa cerebral
2. Angiografa torcica
3. Angiocardiografa
4. Angiografa abdominal
5. Angiografa perifrica
6. Linfografa
Las descripciones de cada uno de estos procedimientos inclui-
rn lo siguiente:
Utilidad
Indicaciones en diferentes patologas
Cateterismo
Medios de contraste
Imgenes
CAPTULO 21 684
ECOGRAFA
El papel de la ecografa en las imgenes cardiovasculares ha creci-
do. Se la puede utilizar para obtener imgenes de la permeabilidad
de los vasos y mostrar la formacin de trombos, placas o esteno-
sis. Tambin se utiliza dplex color (Doppler flujo color) en ecogra-
fa para observar el flujo en el interior de un vaso, la direccin del
flujo y, con un equipamiento ms sofisticado, la velocidad del flu-
jo. La ecocardiografa provee imgenes detalladas del corazn pa-
ra investigar muchos trastornos cardacos, como valvulopata, aneu-
risma, miocardiopata, infarto de miocardio y defectos congnitos.
RESONANCIA MAGNTICA (RM)
La angiorresonancia magntica (ARM) proporciona imgenes alta-
mente detalladas de la vasculatura. Esto es ventajoso, ya que no se
requieren medios de contraste y se evita la puncin de un vaso.
Modalidades o procedimientos alternativos
Adems de los procedimientos angiogrficos especficos mencio-
nados ms adelante, tambin existen modalidades y procedimien-
tos alternativos en los centros de imgenes clnicas.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (Te)
La obtencin de imgenes de objetos tridimensionales, su recons-
truccin en subsegundos y los programas informticos sofisticados
han convertido a la TC en una herramienta til para la evaluacin
de los vasos. La TC se utiliza para estudiar aneurismas articos y (si
las especificaciones del equipo lo permiten) es til en el diagns-
tico de las embolias pulmonares.
La angiotomografa computarizada (ATC) es un estudio que pro-
porciona imgenes de las estructuras vasculares en corte transver-
sal, que, segn la capacidad del tomgrafo y del programa, pueden
ser reconstruidas en una imagen tridimensional. La ATC permite
administrar el contraste por va intravenosa, lo que elimina la nece-
sidad de una puncin arterial y de la insercin de un catter.
Fig. 21-46. Paciente en posicin para angiografa cerebral. (Cortesa
de Philips Medical Systems.)
ANGIOGRAFA CEREBRAL
Utilidad
La angiografia cerebral es un estudio radiolgico de los vasos
sanguneos del encfalo. La utilidad primaria de la angiografa ce-
rebral es brindar un "mapa de caminos" vascular que permita a los
mdicos localizar y diagnosticar patologa u otras anomalas de las
regiones del encfalo y el cuello.
Incluyen las siguientes:
Estenosis y oclusiones vasculares
Aneurismas
Traumatismo
Malformaciones arteriovenosas
Enfermedad neoplsica
Cateterismo
Se prefiere el abordaje femoral para la insercin del catter. Se ha-
ce avanzar el catter hasta el cayado artico y se selecciona el vaso
del cual se tomarn imgenes. Los vasos comnmente selecciona-
dos para la angiografa cerebral son las arterias cartidas comu-
nes, las arterias cartidas internas, las arterias cartidas externas
y las arterias vertebrales.
Medios de contraste
La cantidad de contraste depende del vaso por examinar, pero sue-
le variar entre 5 y 10 mL.
Imgenes
Se prefiere un equipo biplano para la angiografa cerebral (fig. 21-
46). La secuencia de imgenes seleccionada debe incluir todas las
fases de la circulacin: arterial, capilar y venosa; y tpicamente du-
rar de 8 a 10 segundos.
Las proyecciones requeridas dependen de los vasos por exami-
nar. Los siguientes son varios ejemplos.
Fig. 21-48. Lateral. Arteriogra-
fa de cartida comn derecha..
Fig. 21-49. Axial antero-
posterior (AP) - arterio-
grafa de cartida interna
izquierda. (Tomado de
Tortorici MR, Apfil PJ:
Advanced radiographic
and angiographic procedu-
res with an introduction to
specialized imaging. Phila-
delphia, FA Davis, 1995.)
Arteriografa carotdea comn
Las arteriografas carotdeas son los estudios de angiografa cere-
bral ms frecuentes.
A veces, antes de realizar una angiografa carotdea de tres o
cuatro vasos completa, se toman dos imgenes radiogrficas del
cuello para observar cada cartida comn (figs. 21-47 y 21-48). La
arteria cartida comn derecha se muestra en la proyeccin AP y
la posicin lateral para examinar esta arteria y su bifurcacin en las
arterias cartidas interna y externa. El rea de la bifurcacin es es-
tudiada cuidadosamente para detectar enfermedad oclusiva (van-
se flechos). La arteria cartida comn izquierda se estudia de for-
ma similar durante el examen.
Arteriografa carotdea interna
Una segunda arteriografa craneal comn muestra las arterias car-
tidas internas. Las figuras 21-49 y 21-50 muestran radiografas re-
presentativas de la fase arterial de una angiografa carotdea inter-
na izquierda. En la radiografa axial AP, el piso de la fosa anterior y
las crestas petrosas se superponen. Esto permite observar la bifur-
cacin de la arteria cartida interna en las arterias cerebral media y
anterior (vase Anatoma, pg. 670).
Fig. 21-47. AP. Arteriografa de ca-
rtida comn (primitiva) derecha.
Fig. 21-50. Lateral -
arteriografa de carti-
da interna izquierda.
(Tomado de Tortorici
MR, Apfil PJ: Advan-
ced radiographic and
angiographic procedu-
res with an introduc-
tion to specialized
imaging. Philadelphia,
FA Davis, 1995.)
Aneurismas
Anomalas congnitas
Estenosis del vaso
Embolia
Traumatismo
ANGIOGRAFA TORCICA
Utilidad
La angiografia torcica muestra el contorno y la integridad de la
vasculatura torcica. La aortografa torcica es un estudio angiogr-
fico de la aorta ascendente, el arco, la porcin descendente de
la aorta torcica y las ramas principales.
La arteriografa pulmonar es un estudio angiogrfico de los va-
sos pulmonares habitualmente realizado para investigar una embo-
lia pulmonar. Como se mencion antes, la angiografa pulmonar se
realiza con menos frecuencia, debido a la disponibilidad de moda-
lidades alternativas.
Fig. 21-51. Aortografa torcica - arco artico, OAI a 45,
ANGIOGRAFA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CAPTU LO 21 686
Cateterismo
El sitio preferido de puncin para una aortografa torcica es la ar-
teria femoral. Se hace avanzar el catter hasta la localizacin desea-
da en la aorta torcica. Pueden realizarse procedimientos selecti-
vos utilizando catteres diseados especialmente para el acceso al
vaso de inters.
Debido a la localizacin de la arteria pulmonar, la vena femoral
es el sitio preferido para insertar el catter. Se lo hace avanzar a lo
largo de las estructuras venosas, en la vena cava inferior, a travs
de la aurcula derecha del corazn en el ventrculo derecho, y en
la arteria pulmonar. Se examinan tpicamente ambas arterias pul-
monares.
Medios de contraste
La cantidad de contraste vara segn el procedimiento; sin embar-
go, una cantidad promedio para la angiografa torcica es de 30 a
50 mL. Para la angiografa pulmonar selectiva, la cantidad prome-
dio es de 25 a 35 mL.
Imgenes
Las imgenes seriadas para la angiografa torcica se toman en
varios segundos. La velocidad y la secuencia de las imgenes de-
penden de muchos factores que incluyen el tamao del vaso, los
antecedentes del paciente y la preferencia del mdico.
La respiracin se suspende durante la adquisicin de las imge-
nes.
Aortografa torcica. Debido a la estructura de la aorta proximal,
se requiere una oblicua para observar el cayado artico. Se prefie-
re una oblicua anterior izquierda COAI) a 45 para impedir la super-
posicin de las estructuras y observar cualquier anomala Cfigs. 21-
51 Y21-52). Esto se realiza manipulando el brazo en C, en lugar
del paciente, hacia la posicin oblicua deseada.
Arteriografa pulmonar. La figura 21-53 muestra la fase arterial
de una angiografa pulmonar. En general, la secuencia de imge-
nes es extensa cuando se obtienen imgenes de la arteria pulmo-
nar para observar la fase venosa de la circulacin.
Fig. 21-52. Aortografa torcica CAOS) - arco artico, OAI a '
Fig. 21-53. Arteriografa pulmonar (angiografa digital por sustr
" ,
Fig. 21-56. Anlisis del ventrculo izquierdo. (Cortesa de Philips Me-
dical Systems.)
687 CAPiTULO 21
Fig. 21-54. Cateterismo cardaco - avance del catter a travs de la
arteria femoral y la aorta hasta el ventrculo izquierdo. (Cortesa de
Philips Medical Systems.)
Fig. 21-55. Anlisis coronario automatizado. (Cortesa de Philips Me-
dical Systems.)
ANGIOCARDIOGRAFA
Utilidad
La angiocardiografa se refiere especficamente a las imgenes ra-
diogrficas del corazn y las estructuras asociadas. La arteriogra-
fa coronaria tpicamente se realiza al mismo tiempo para obser-
var las arterias coronarias.
Cateterismo cardaco es un trmino ms general utilizado para
describir la colocacin de un catter en el corazn e incluye estudios
adems de las imgenes radiolgicas, como obtener muestras de
sangre para medir la saturacin de oxgeno (oximetra) y la medicin
de las presiones y los gradientes hemodinmicos. Se necesita un
equipamiento especial para monitoreo fisiolgico para estas medi-
ones sensibles (fig. 21-54). A los fines de este texto, el enfoque se-
O sobre el aspecto de las imgenes del cateterismo cardaco.
.caciones en diferentes patologas
=- indicaciones para la angiocardiografa y la arteriografa corona-
son las siguientes:
-.rteriopata coronaria y angina (fig. 21-55)
farto de miocardio
=nfermedad valvular
::>olor torcico atpico
'. omala cardaca congnita
Otra patologa del corazn y la aorta
teterismo
o sucede para otras angiografas, la arteria femoral es el sitio
::-.:"'erido para el cateterismo. Se hace avanzar el catter hasta la
: : ~ r i a y a lo largo de su longitud en el ventrculo izquierdo para la
~ triculografa izquierda. Se utiliza un catter "cola de cerdo",
que se inyectar un gran volumen de medio de contraste. Para
- arteriografa coronaria, se cambia el catter yse selecciona la ar-
~ "a coronaria; se examina de rutina tanto la arteria coronaria de-
T::dla como la izquierda. Se disean catteres con formas especia-
es para adaptarse a cada una de las arterias coronarias.
Despus de inyectar el medio de contraste en las arterias coro-
--;arias, se retira inmediatamente el catter para evitar la oclusin
cel vaso.
S acceso al lado derecho del corazn se obtendra por cateteris-
---;o de la vena femoral y haciendo avanzar el catter a travs de las
_ cturas venosas hasta que se llega al lado derecho del corazn.
edios de contraste
Se inyecta aproximadamente de 40 a 50 mL de un medio de con-
:raste yodado hidrosoluble de baja osmolaridad, no inico para la
entriculografa. Las arterias coronarias tpicamente necesitan de 7
e 10 mL de medios de contraste por inyeccin.
Imgenes
La velocidad de las imgenes para la angiocardiografa es muy r-
pida, en el rango de 15 a 30 cuadros por segundo, y mayor para
los pacientes peditricos.
Si se cuenta con un equipo biplano para la ventriculografa iz-
quierda, se obtienen imgenes en posicin oblicua anterior dere-
cha (OAD) y la OAI. Si el equipo es de plano nico, de rutina se to-
ma una OAD a 30 (fig. 21-54). Utilizando la ventriculografa,
se puede calcular la fraccin de eyeccin. La fraccin de eyeccin
se expresa como un porcentaje y provee una indicacin de la efi-
ciencia del bombeado del ventrculo izquierdo (fig. 21-56).
Se obtiene una serie de imgenes oblicuas para observar comple-
tamente las arterias coronarias. Se toman de rutina seis imgenes de
la arteria coronaria izquierda y dos de la arteria coronaria derecha (se
obtienen ms de la arteria coronaria izquierda, porque en la mayora
de las personas, ella y sus ramas aportan sangre a la mayor parte del
corazn). El uso de equipamiento de imgenes biplano es ventajo-
so, porque reduce la cantidad de medio de contraste necesaria, pues
pueden obtenerse dos proyecciones oblicuas simultneamente. La
respiracin se suspende para la toma de las imgenes.
Las imgenes son archivadas en un disco compacto o en el PACS
y cuando son reproducidas se observan en modo cinematogrfico.
Aneurisma
Anomala congnita
Hemorragia digestiva
Estenosis u oclusin
Traumatismo
ANGIOGRAFA ABDOMINAL
Utilidad
La angiografa abdominal muestra el contorno y la integridad de
la vasculatura abdominal. Esto significa que se observar la ubi-
cacin o el desplazamiento de los vasos abdominales por estudiar
y posibles obstrucciones o desgarros de los vasos (p. ej., "abomba-
miento" de los vasos). Cualquier desplazamiento de los vasos pue-
de indicar una lesin ocupante.
La aortografa se refiere a un estudio angiogrfico de la aorta, y
los estudios selectivos se refieren al cateterismo de un vaso espe-
cfico. La venocavografa muestra la vena cava superior, inferior o
ambas.
ANGIOGRAFA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CAPTULO 21 688
Cateterismo
Para una aortografa, se accede tpicamente a la aorta a travs de
la arteria femoral. El tipo y el tamao del catter dependen de la
estructura, pero se suele utilizar un catter cola de cerdo, pues se
administra una cantidad ms grande de contraste como la necesa-
ria para una aortografa abdominal (fig. 21-57).
Los estudios angiogrficos selectivos requieren el uso de catte-
res con formas especiales para acceder al vaso de inters. Los es-
tudios selectivos comunes realizados incluyen el tronco celaco, las
arterias renales (fig. 21-58), Ylas arterias mesentricas superior e
inferior, que se seleccionan cuando se investiga una hemorragia di-
gestiva. Un estudio superselectivo comprende la seleccin de una
rama de un vaso. Un ejemplo comn es la seleccin de la arteria
heptica o esplnica, que son dos de las ramas del eje celaco.
El cateterismo para la venocavografa se obtiene mediante la
puncin de la vena femoral. Se hace avanzar el catter hasta el ni-
vel deseado.
Medios de contraste
Una cantidad promedio de medio de contraste para una aortogra-
fa y una venocavografa es de 30 a 40 mL. La cantidad para los
estudios selectivos vara, segn el vaso por examinar. Como para
otros procedimientos angiogrficos, el medio de contraste de elec-
cin es yodado hidrosoluble no inico, con baja osmolalidad.
Imgenes
Las imgenes se obtienen con el paciente en decbito dorsal; cual-
quier oblicuidad requerida se logra manipulando el brazo en C. Se
toman imgenes seriadas, tpicamente en varios segundos. La se-
cuencia y la velocidad de las imgenes dependen de muchos fac-
tores, como el tamao del vaso, los antecedentes del paciente y la
preferencia del mdico.
Antes de realizar cualquier estudio arterial selectivo, en general
se obtiene una angiografa abdominal, que preferentemente inclu-
ya desde el diafragma hasta la bifurcacin artica. Se observarn
las ramas asociadas de la aorta, como la arterias renales derecha e
izquierda y las arterias mesentricas superior e inferior, como se
muestra en' las imgenes de la figura 21-59.
Las secuencias de imgenes para los estudios selectivos suelen
extenderse para observar la fase venosa. La respiracin se suspen-
de para la toma de imgenes.
Fig. 21-57. Angiografa abdominal que muestra un aneurisma abdo-
minal (flechas).
Fig. 21-58. Angiografa renal selectiva, angiografa digital por sustrac-
cin.
Fig. 21-59. Angiografa del abdomen inferior con imagen de angio-
grafa digital por sustraccin a la derecha.
Fig. 21-60. Angiografa digital por sustraccin de mano izquierda.
ANGIOGRAFA PERIFRICA
Utilidad
La angiografa perifrica es un examen radiolgico de la vascula-
tura perifrica despus de la inyeccin de un medio de contras-
te. La angiografa perifrica puede ser una arteriografa (fig. 21-
60), en la que la inyeccin se realiza con un catter en una arteria
o una venografa, con una inyeccin en una vena de una extremi-
dad. En la actualidad, las venografas se realizan pocas veces, de-
bido a la mayor sensibilidad de la ecografa (dplex color) para de-
tectar patologa y no se analizar en esta seccin.
Enfermedad ateriosclertica
Oclusin y estenosis de vasos
Traumatismo '-'
Neoplasias
Embolia y trombos
Cateterismo
La tcnica de Seldinger se utiliza para acceder a la arteria femoral,
o como alternativa, para un arteriografa perifrica. Para una arterio-
grafa de las extremidades inferiores, se hace avanzar el catter in-
mediatamente por encima hasta la bifurcacin artica.
Para una arteriografa de las extremidades superiores, se hace
avanzar el catter por la aorta abdominal y torcica. Para un estu-
dio de la extremidad superior izquierda, se seleciona la arteria sub-
clavia izquierda; para un estudio de la extremidad superior derecha,
se selecciona la arteria subclavia derecha desde el tronco braquio-
ceflico.
Medios de contraste
La cantidad promedio de medio de contraste para una arteriografa
de las extremidades superiores es mucho menor que para las ex-
tremidades inferiores. Esto se debe a la diferencia en el tamao de
las partes y a que el examen de las extremidades superiores es uni-
lateral, mientras que el de las extremidades inferiores es bilateral.
Imgenes: extremidad superior
Las imgenes de las extremidades superiores tambin requiere el
cronometrado del flujo sanguneo, ypuede utilizarse una tcnica si-
milar a la descrita previamente. La diferencia principal entre las
imgenes de la extremidad superior y la inferior es que la toma de
imgenes es unilateral para la extremidad superior, no bilateral co-
mo para la extremidad inferior.
Imgenes: extremidad inferior
Como el flujo sanguneo a travs de ambas extremidades inferio-
res es variable a causa de la permeabilidad y la oclusin del vaso,
debe determinarse el tiempo de la circulacin para asegurar que el
contraste sea visible en los vasos durante las imgenes. Pueden
utilizarse diferentes mtodos para cronometrar las imgenes. Se
puede realizar manualmente controlando la velocidad de movi-
miento de la mesa durante la adquisicin o puede programarse en
la computadora.
Con la tecnologa actual, una vez establecido el cronometrado
del flujo sanguneo, la mesa se mueve a la velocidad predetermi-
nada y se toman imgenes en la proyeccin posteroanterior (PA).
Estas imgenes pueden ser reconstruidas luego para observar to-
da la extemidad inferior (fig. 21-61) o pueden observarse indivi-
dualmente (fig. 21-62).
Se suspende la respiracin para la toma de imgenes.
Fig. 21-61. Arteriografa de
la extremidad inferior. Extre-
midad inferior completa.
Fig. 21-62. Arteriografa de la extre-
midad inferior. Imgenes focaliza-
das.
Medios de contraste
Se utiliza un inyector automtico para administrar aproximadamen-
te 6 mL de contraste en cada pie. Se administra lentamente, en
unos 45 minutos, debido al tamao y la fragilidad de los vasos. Es
un agente yodado de base oleosa; los agentes hidrosolubles son
absorbidos demasiado rpidamente para los fines de este examen.
Fig. 21-63. Linfangiografa - vasos linfticos.
Fig. 21-64. Linfadenografa - ganglios linfticos.
CAPTULO 21 690
Contraindicaciones
La linfografa est contraindicada en pacientes con sensibilidad al
yodo, enfermedad pulmonar avanzada (el contraste tiene base
oleosa y terminar en los pulmonares a travs del conducto tor-
cico) yen pacientes que han recibido recientemente radioterapia
en sus pulmones. Los pacientes que tienen temblores pronuncia-
dos no son candidatos a este procedimiento, porque los vasos son
frgiles y el tiempo de la inyeccin es prolongado.
Evaluacin de los linfticos en la estadificacin de procesos ma-
lignos, especialmente cnceres de cuello uterino y prstata
Evaluacin de linfoma Hodgkin
Edema perifrico
Procedimiento
La linfografa puede realizarse en cualquier sala radiogrfica gene-
ral; no se requiere capacidad de fluoroscopia.' Como sucede con la
angiografa, el procedimiento se realiza bajo condiciones aspticas.
Los vasos linfticos no son fcilmente visibles; por lo tanto, se
inyecta un colorante azul por va subcutnea entre el primero y el
segundo espacio interdigital de los pies. Despus de unos 15 a 20
minutos, se preparan los pies y se les colocan campos estriles pa-
ra un procedimiento de canalizacin. Se administra un anestsico
local y se realiza la incisin. Cuando se efecta la incisin en los
pies, los vasos linfticos son visibles como delgadas lneas azules,
porque han captado el colorante azul. Se canaliza un vaso linftico
en cada pie y comienza la inyeccin. Una vez completada la inyec-
cin, se sutura la incisin.
L1NFOGRAFA
Utilidad
La linfografa se realiza para observar los vasos y ganglios linfti-
cos. Los procedimientos en las extremidades inferiores son los
ms frecuentes y sern analizados en esta seccin; sin embargo,
pueden realizarse procedimientos en las extremidades superiores.
Aunque la Te ha reemplazado en gran parte a la linfografa pa-
ra evaluar los ganglios linfticos, la linfografa est indicada en cier-
tas situaciones.
Imgenes
Durante la inyeccin, el procedimiento estndar es obtener una
imagen de la pierna o el muslo para asegurarse de que el medio
de contraste est progresando satisfactoriamente en los vasos lin-
fticos.
Aproximadamente 1 hora despus de la inyeccin, se obtiene
una serie de imgenes. Esta serie muestra los vasos linfticos (fig.
21-63). Aproximadamente 24 horas ms tarde, se obtiene otra se-
rie de imgenes para observar los ganglios linfticos (fig. 21-64). El
medio de contraste se mantiene en los ganglios linfticos durante
3 o 4 semanas.
La serie de imgenes se focaliza sobre la pelvis y la regin ab-
dominal inferior. Se utilizan proyecciones AP y lateral y oblicua pa-
ra mostrar completamente las estructuras.
Riesgos y complicaciones
Los riesgos para el paciente sometido a una linfografa incluyen in-
fecciones en la incisin, embolia oleosa y reaccin al contraste.
691 CAPTULO 21
Se utilizan catteres especiales para colocar el agente emblico
que puede ser transitorio (p. ej., espuma de gelatina [gelfoam]) o
permanente (p. ej., espirales de acero inoxidable), segn la aplica-
cin clnica del procedimiento.
Fig. 21-66. Angiografa digital por sustraccin despus del procedi-
miento de embolizacin (aneurisma ocluido). (Cortesa de Philips
Medical 5ystems.)
desprendibles para ocluir completamente el saco y el cuello
del aneurisma.
Fig. 21-65. Angiografia digital por sustraccin antes del procedimien-
to de embolizacin. (Cortesa de Philips Medical 5ystems.)
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones de los procedi-
mientos de embolizacin son similares a las de otros procedimien-
tos angiogrficos e incluyen perforacin de vasos, accidente cere-
brovascular y hemorragia. Para estos procedimientos, existe el ries-
go agregado de ocluir el vaso inapropiado. Se toma gran cuidado
para impedirlo.
Ejemplos. Las figuras 21-65 y 21-66 (imgenes de angiografas
digitales) muestran un ejemplo de procedimiento de embolizacin
utilizado con xito para ocluir un aneurisma de la arteria comuni-
cante anterior. La figura 21-66 muestra el sitio del aneurisma (va-
se flecho) completamente despus del microcateterismo y nueve
espirales desprendibles en el aneurisma.
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS DE IMGENES
Definicin y utilidad
Los procedimientos de imgenes intervencionistas son procedi-
mientos radiolgicos que intervienen en un proceso patolgi-
co, para proporcionar un resultado teraputico. En trminos
sencillos, los procedimientos intervencionistas utilizan tcnicas an-
giogrficas para el tratamiento de la enfermedad, adems de
brindar cierta informacin diagnstica.
Es una especialidad rpidamente creciente en imgenes mdi-
cas, ya que los procedimientos intervencionistas se han convertido
en una herramienta cada vez ms importante para el manejo de
una lista de patologas siempre creciente.
El propsito de est05 procedimientos y los beneficios para el pa-
ciente y el sistema de atencin de la salud incluyen los siguientes:
Tcnicas mnimamente invasivas y menor riesgo comparado con
los procedimientos quirrgicos tradicionales.
Procedimientos menos costosos que los procedimientos mdi-
cos y quirrgicos tradicionales.
Hospitalizacin ms corta.
Tiempo de recuperacin ms corto, pues es un procedimiento
menos invasivo y ms seguro.
Alternativas para los pacientes que no son candidatos a la ciruga.
En los casos tpicos, estos procedimientos se realizan en una sa-
la de angiografa bajo la direccin de un radilogo. El control fluo-
roscpico es fundamental para seguir el camino de las agujas y ca-
tteres necesarios.
El aumento de la complejidad de los procedimientos interven-
cionistas que se realizan actualmente ha motivado a que muchas
unidades de angiografa sean de mayor complejidad como para
cubrir las especificaciones de un quirfano. Esto reduce el riesgo
de infeccin y permite un rpido manejo quirrgico en caso de
complicaciones.
Los procedimientos intervencionistas pueden ser clasificados co-
mo procedimientos vasculares o no vasculares.
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS VASCULARES
Embolizacin
La embolizacin transcatter es un procedimiento que utiliza un
abordaje angiogrfico para crear una embolia en un vaso, lo que
restringe as el flujo sanguneo. Existen distintas indicaciones clni-
cas para este procedimiento que incluyen las siguientes:
Suspender el flujo sanguneo hacia un sitio de patologa.
Reducir el flujo sanguneo hacia una estructura altamente vascu-
larizada y un tumor antes de la ciruga.
Detener el sangrado activo en un sitio especfico.
Administrar un agente quimioteraputico.
Los ejemplos de procedimientos especficos de embolizacin
son los siguientes:
Embolizacin de la arteria uterina. Es un procedimiento utili-
zado para tratar fibromas sintomticos. La embolizacin de la arte-
ria uterina puede retraer los fibromas, y eliminar el dolor y el san-
grado asociados, reemplazando as a una histerectoma.
Quimioembolizacin. Se utiliza ms comnmente para los pro-
cesos malignos hepticos. El agente quimioteraputico se inyecta
en la vasculatura tumoral. La tasa de supervivencia por este proce-
dimiento es comparable con el tratamiento mediante una resec-
cin quirrgica ms invasiva. Se est investigando el empleo de es-
ta tcnica para otros cnceres localmente ms avanzados (p. ej.,
pulmn, mama, encfalo).
Embolizacin endovascular intracraneal de espirales. Es
una alternativa para los pacientes con aneurismas enceflicos
que son inoperables o de alto riesgo quirrgico. Utilizando micro-
catteres diseados especialmente, se emplean espirales (coils)
Catter con baln insertado
a travs del vaso estenosa-
do, luego insuflado
Baln insuflado que presiona
la placa en la pared del vaso,
luego se extrae el baln
CAPTULO 21
Angioplastia transluminal percutnea y colocacin
de endoprtesis (stents)
Angioplastia. La angioplastia transluminal percutnea utiliza
un abordaje angiogrfico y catteres especiales para dilatar un va-
so estenosado.
Se hace avanzar un catter con un baln desinflado hasta el va-
so de inters. Se obtienen las presiones hemodinmicas proximal
y distal a la estenosis y se realiza una angiografa periangioplastia.
Se coloca la porcin de baln del catter en la estenosis del vaso
y se insufla el baln. Se controla la presin de insuflacin con un
medidor de presin para evitar la ruptura del vaso y puede ser ne-
cesaria ms de una insuflacin. Se cronometra cuidadosamente la
duracin de las insuflaciones para eliminar el dao en el tejido dis-
tal, dado que se ocluye transitoriamente la irrigacin sangunea (fig.
21-67).
Por ltimo, luego del procedimiento, se determinan las presio-
nes arteriales proximal y distal a la porcin dilatada del vaso, y se
realiza una angiografa posangioplastia. De este modo se evala la
eficacia del procedimiento.
692
Colocacin de endoprtesis (stent). Al realizar la angioplastia,
debe insertarse un stent a travs del rea tratada para contribuir al
mantenimiento de la permeabilidad vascular. Un stent es un dis-
positivo metlico con forma de jaula que se coloca en la luz
del vaso para proporcionar sostn. Puede ser del tipo autoex-
pansible o del tipo expansible con baln. El tipo autoexpansible se
expande automticamente cuando la cubierta del stent se retira
mientras ste permanece en el vaso. El tipo expansible con baln
(el stent comprimido cubre el baln sobre el catter) se ubica du-
rante la fase de inflado del baln, durante la angioplastia. El uso de
stents prolonga el efecto teraputico de la angioplastia.
Es uno de los procedimientos intervencionistas vigentes ms
prolongados y tiene aplicacin en una amplia variedad de tipos y
tamaos de vasos (p. ej., arterias coronarias, ilacas y renales) (fig.
21-68).
Riesgos y complicaciones. Los riesgos de la angioplastia trans-
luminal incluyen ruptura y perforacin vascular, embolia, oclusin y
diseccin del vaso.
Colocacin de un injerto-stent
Los injertos-stents son una combinacin de stents e injertos qui-
rrgicos. Las indicaciones clnicas primarias de colocacin de un in-
jerto-stent incluyen los aneurismas articos y las lesiones vascula-
res traumticas (fig. 21-69). Este procedimiento ofrece una opcin
a los pacientes que no son candidatos a medidas quirrgicas y
constituye un procedimiento de bajo riesgo para los pacientes can-
didatos a tratamiento quirrgico.
Con un abordaje angiogrfico por canalizacin, se utiliza la fluo-
roscopia para seguir el avance de un catter. El stent-injerto se au-
toexpande a travs del catter y los pilares adosados lo fijan a la
pared del vaso. Aunque el stent-injerto ha sido utilizado durante
muchos aos en Europa, se estn realizando ensayos clnicos en
los Estados Unidos y Canad para este procedimiento.
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones del procedimien-
to incluyen la prdida alrededor del stent-injerto o la migracin del
dispositivo. Tambin la ruptura del vaso, es un riesgo.
Fig. 21-67. Angioplastia transluminal - catter con baln. (Cortesa
de Medi-tech/Boston Scientific Corporation.)
Fig. 21-68. Stent expansible con baln. (Cortesa de Cordis Corpora-
tion, una compaa de Johnson &Johnson.)
Fig. 21-69. Injerto-stent colocado para un aneurisma de la aorta ab-
dominal. (Cortesa de Cook Canad, Inc.)
ANGIOGRAFfA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS 693 CAPiTULO 21
Fig. 21-71. Radiografa con filtro en
la vena cava inferior colocado.
Vena heptica
Stent
Fig. 21-70. Filtro en la vena
cava inferior. (Cortesa de
Cook Canad, Inc.)
Filtro en la vena cava inferior
Un filtro de la vena cava inferior est indicado para pacientes con
embolia pulmonar recurrente o con alto riesgo de desarrollarla
(p. ej., postraumatismo con fracturas pelvianas y de las extremida-
des inferiores). Se coloca un filtro en la vena cava inferior para atra-
par mbolos potencialmente fatales que se originan en las extre-
midades inferiores. Existen distintos diseos de filtros para este
procedimiento (figs. 21-70 y 21-71).
Se utiliza una puncin en la vena femoral o yugular para acceder
a la vena cava inferior. Se emplea luego una tcnica angiogrfica
para desplegar el filtro mediante un catter. El filtro tiene pilares
que lo fijan a las paredes del vaso. Debe ser colocado por debajo
de las venas renales para impedir la trombosis de la vena renal.
Riesgos y complicaciones. Adems de las complicaciones an-
giogrficas habituales (infeccin, sangrado, etc.) existe el riesgo
agregado de que el filtro migre al corazn y los pulmones. El filtro
tambin puede ocluirse a largo plazo.
Insercin de dispositivos de acceso venoso
La colocacin de dispositivos de acceso venoso se ha convertido
en un procedimiento frecuente en las unidades vascular e inter-
vencionista, porque la insercin del catter puede ser seguida ba-
jo fluoroscopia. Estos catteres venosos se utilizan para administrar
quimioterapia o grandes cantidades de antibiticos, para pruebas
sanguneas frecuentes y nutricin parenteral total. Los catteres
pueden quedar colocados durante varios meses, segn el tipo y la
indicacin clnica. Los tres dispositivos ms frecuentes insertados
son los siguientes:
El catter central insertado perifricamente puede quedar co-
locado hasta 6 meses. El extremo proximal del catter se posi-
ciona cerca de la aurcula derecha, y el extremo distal permane-
ce expuesto y debe estar cubierto.
Se suele utilizar la va de Hickman para la nutricin parenteral
total y para pacientes con trasplante de mdula sea. El extremo
del catter se posiciona cerca de la aurcula derecha y el extre-
mo distal labra un conducto debajo de la piel.
La puerta subcutnea es el ms permanente y ms costoso. El
extremo del catter se coloca cerca de la aurcula derecha y la
puerta para la inyeccin de quimioterapia est inmediatamente
por debajo de la pared torcica.
Las vas se insertan bajo condiciones aspticas estrictas, pues el
paciente, a menudo, est inmunocomprometido. El acceso al sis-
tema venoso suele ser a travs de la vena ceflica o la vena yu-
gular.
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones incluyen infec-
cin, trombosis y neumotrax.
Fig. 21-72. Colocacin de stent intraheptico en un procedimiento
CPIT.
Derivacin portosistmica
intraheptica transyugular
Una derivacin portosistmica intraheptica transyugular es un pro-
cedimiento intervencionista vascular desarrollado para tratar la he-
morragia por vrices (causada por hipertensin portal), la ascitis re-
fractaria y la cirrosis. Es til para manejar pacientes con trastornos
que varan desde la enfermedad heptica terminal hasta los que
esperan el trasplante heptico. Este procedimiento crea una va ar-
tificial para permitir que la circulacin venosa portal omita la va
normal a travs del hgado (fig. 21-72).
Se accede al sistema porta a travs de la vena yugular derecha.
Se inserta una vaina para proteger los vasos de las manipulaciones
de la aguja y el catter. Con control fluoroscpico y una aguja trans-
yugular, se hace avanzar la aguja, siguiendo las estructuras venosas
hasta que alcanza la vena heptica. Luego se hace avanzar la agu-
ja a travs de una vena intraheptica, a travs del hgado, has-
ta la vena porta. Se hace avanzar un alambre gua a travs de la
aguja, que es retirado, de modo que se puede hacer avanzar un
catter con baln (angioplastia). Acontinuacin, se insufla el baln
sobre el catter para crear un trayecto a travs del hgado. Se co-
loca un stent metlico a travs del tracto que se ha formado para
mantener su permeabilidad.
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones principales del
procedimiento incluyen hemorragia y formacin de trombos. Ms
tarde, existe el riesgo de estenosis u oclusin de la derivacin por-
tosistmica intraheptica transyugular, de modo que se controla
cuidadosamente el progreso del paciente. Tambin hay mayor in-
cidencia de encefalopata. Como gran parte de la sangre omite el
pasaje por el hgado, la sangre contiene un nivel de toxinas mayor
que el normal. Esto afecta el encfalo y puede producir confusin,
desorientacin y, en casos extremos, coma. En los casos graves de
encefalopata heptica, puede ser necesario ocluir la derivacin
portosistmica intraheptica transyugular.
Se sigue investigando para encontrar mtodos que aumenten la
eficacia a largo plazo de la derivacin portosistmica intraheptica
transyugular. Los posibles auxiliares del procedimiento incluyen te-
rapia anticoagulante y desarrollo de un stent-injerto.
694 CAPTULO 21 ANGIOGRAFA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
Tromblisis
Si los estudios angiogrficos diagnsticos muestran que un vaso
ot bloqueado por un trombo (cogulo), puede estar indicado un
ocedimiento de tromblisis. Cuando los estudios de laboratorio
ce la coagulacin sangunea apoyan este procedimiento, puede
ca izarse una tromblisis, por la cual el cogulo o trombo es lisa-
o (desintegrado) haciendo pasar un alambre gua y un catter a
lO s del cogulo o lo ms profundo posible.
. continuacin, se inyecta un agente disolvente atravs del catter
la regin del trombo. Pueden utilizarse distintos tipos de catteres,
;no uno de tipo aerosol de pulsos o tipo infusin (fig. 21-73).
e mtodo del aerosol de pulsos comprende la inyeccin ma-
-_el con una jeringa, mientras que el mtodo de infusin general-
- n e consiste en la inyeccin lenta utilizando una bomba para in-
-_ "r lentamente el agente disolvente en un perodo de horas o
- varios das. Se puede hacer avanzar el catter durante este
-rodo, a medida que se disuelve el trombo.
"esgos y complicaciones. Las posibles complicaciones con es-
:2 Jfocedimiento pueden ser sangrado o la posibilidad de cogu-
parcialmente disueltos que se mueven para bloquear otros va-
s pequeos.
Fig. 21-n. Catteres de aerosol por pulsos e infusin para trombli-
siso (Cortesa de Medi-techjBoston Scientific Corporation).
Fig. 21-75. Cesta para recupera-
cin. (Cortesa de Medi-techj
Boston Scientific Corporation).
Fig. 21-77. Te que muestra el
depsito de cemento en todo el
cuerpo vertebral. (Cortesa de
Philips Medical Systems.)
Fig. 21-74. Instrumento de recu-
peracin - pinza. (Cortesa de
Medi-techjBoston Scientific Cor-
poration).
Fig. 21-76. Vertebroplastia del
cuerpo vertebral de TlO. (Corte-
sa de Philips Medical Systems.)
ecin de cuerpos extraos vasculares
L: ayora de los cuerpos extraos hallados en el sistema vascu-
-- estn limitados a clculos, fragmentos de catteres vasculares o
- -- res gua, electrodos de marcapasos y derivaciones. Algunos
. entos comunes utilizados para recuperar los cuerpos extra-
nduyen trampas de asa, catteres con cesta para clculos ure-
-=::..es y pinzas enoscpicas. Para extraer cuerpos extraos con
mpa de asa o un catter con cesta, se inserta el catter ms
- cel cuerpo extrao y, luego, se lo retira para atrapar el cuerpo
- e-O (figs. 21-74 y 21-75).
-esgos y complicaciones. Se deben tomar precauciones para
el desgarro del revestimiento de la ntima vascular cuando se
-" n cuerpos extraos que estn adheridos al vaso; stos deben
extrados quirrgicamente.
erapia de infusin
in de agentes teraputicos puede ser un abordaje sistmi-
C) o superselectivo. La duracin del tratamiento vara desde algunos
hasta varias semanas. El tipo de abordaje y la duracin de la in-
-:..sir\ estn determinados por la patologa, el rea por tratar, la con-
o. del paciente y los resultados de los mtodos teraputicos
;cvios. Se emplean vasoconstrictores, vasodilatadores, agentes qui-
- eraputicos y materiales radiactivos para la terapia de infusin.
Se utilizan vasoconstrictores para ayudar a controlar la hemorra-
o Un agente vasoconstrictor comn empleado actualmente es la
- presina (Pitressin), que puede administrarse por va intraveno-
se o intraarterial. Los vasodilatadores son tiles en el tratamiento
=.os espasmos o la constriccin. Actualmente, se emplea nitro-
-JS"a o de sodio para espasmos vasculares y la papaverina alivia
- o uemia vascular mesentrica no oclusiva.
Se administra una infusin de frmacos quimioteraputicos a
- es con procesos malignos no resecabies avanzados. El por-
de pacientes que responde a la quimioterapia vara mucho.
OCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS NO VASCULARES
broplastia percutnea
ertebroplastia percutnea se utiliza para tratar a pacientes con
[ r vertebral o inestabilidad causados por osteoporosis, metsta-
espinales o angiomas vertebrales. Una inyeccin percutnea de
CEmento acrlico en el cuerpo vertebral bajo control fluoroscpico
:ontribuye a estabilizar la columna y al alivio prolongado del dolor
- . 21-76 Y21-77).
'esgos y complicaciones. Las complicaciones incluyen prdida
= contenido en las estructuras adyacentes, que puede requerir la
:iruga de emergencia. Una complicacin menos frecuente es la
-mbolia pulmonar, que produce la migracin del cemento en las
_____ .. _ ...... _L I __
Fig. 21-79. Radiografa del rbol
urinario 2 das despus del procedi-
miento, que ilustra cierta abertura
de la estenosis y el gastrografin que
atraviesa el stent en porciones del
intestino delgado.
Fig. 21-78. Imagen durante
el procedimiento de coloca-
cin de stents, que muestra
el endoscopio, el alambre
gua y el stent.
Colocacin de stents colnicos
Con alambres gua y catteres, se hacen avanzar los stents en el
colon bajo control fluoroscpico (y, a veces, endoscpico) (fig. 21-
78). Este procedimiento se utiliza en el preoperatorio para reducir
las complicaciones posoperatorias en caso de obstrucciones intes-
tinales y como medida paliativa para las estenosis colnicas, debi-
do a una enfermedad neoplsica inoperable. La colocacin del
stent permite descomprimir el intestino obstruido y aliviar la grave-
dad de los sntomas (fig. 21-79).
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones y los riesgos del
procedimiento incluyen migracin del stent, perforacin y hemo-
rragia.
Nefrostoma
La nefrostoma puede->realizarse por razones diagnsticas o tera-
puticas y es til para tratar varios tipos de patologas o trastornos
renales. La nefrostoma es til como procedimiento diagnstico pa-
ra evaluar la funcin renal; un urocultivo; una biopsia por cepillado;
la prueba de Whitaker para determinar la causa de dilatacin de las
vas urinarias; la nefroscopia y el fracaso de la pielografa retrgra-
da. Las razones teraputicas para realizar una nefrostoma son des-
viacin de clculos, quemlisis y drenaje de abscesos.
En este procedimiento, se introduce un catter (fig. 21-80) atra-
vs de la piel y el parnquima renal hasta la pelvis renal u otra rea
blanco (fig. 21-81). Despus de la colocacin correcta del catter,
se practica la intervencin especfica, como el drenaje y la extrac-
cin de clculos.
Fig. 21-80. Catter de drenaje de nefrostoma. (Cortesa de Medi-
tech/Boston Scientific Corporation).
Fig. 21-81. Catter de nefrostoma insertado en la pelvis renal.
Alambre gua
y cnula extrados
despus de insertar.
el catter
Fig. 21-82. Tcnica sobre el alambre (de Seldinger) con catter de
drenaje SumpTM de Van Sonnenberg. (Cortesa de Medi-tech/Boston
Scientific Corporation).
CAPTULO 21 696
Drenaje biliar percutneo
La puncin biliar percutnea puede utilizarse por muchas razones,
como drenaje interno o externo, extraccin de clculos, dilatacin
del coldoco obstruido y biopsia. El uso ms frecuente del drenaje
biliar percutneo es como procedimiento paliativo para la enferme-
dad maligna irresecable. Los usos menos populares son tratamien-
to de la obstruccin biliar, la colangitis supurada, la prdida biliar
posoperatoria o postraurntica y la extraccin de clculos.
Los pacientes que se someten a un drenaje biliar percutneo
suelen tener bilis infectada. Para evitar la propagacin de la infec-
cin, deben administrarse antibiticos al menos 1 hora antes del
procedimiento.
Las modalidades frecuentes de drenaje biliar percutneo son el
drenaje interno y el externo. El externo suele comprender la colo-
cacin del catter en el duodeno. Los drenajes internos utilizan un
stent o catter. A menudo, se coloca un tubo de drenaje externo
durante algunos das y, luego, se obtura el catter, lo que conduce
a un drenaje interno.
Drenaje percutneo de un absceso abdominal
El drenaje percutneo de un absceso abdominal tiene una tasa de
xito del 70% al 80%. Est indicado cuando no se puede tratar f-
cilmente un absceso abdominal o pelviano mediante una incisin
simple y si la localizacin del absceso es en un lugar seguro para la
entrada de la aguja. Los cuerpos extraos deben ser extrados,ya
que sirven como focos de infeccin. Si no se observa mejora en 24
o 48 horas, puede considerarse otro mtodo de tratamiento.
Aspiracin con aguja. La colocacin de una aguja se realiza bajo
control con TC o ecografa. La ecografa es mejor para el absceso su-
perficial, el absceso en material slido y cuando el absceso no est
rodeado por intestino. La ecografa permite un monitoreo continuo.
El procedimiento requiere la colocacin de una aguja calibre 20 o
22 en el absceso y la extraccin de lquido para su tincin inmedia-
ta con coloracin de Gram y otras pruebas. Si el lquido es purulen-
to, el procedimiento de drenaje contina. Si el material es estril, el
lquido es extrado y se retira la aguja. El lquido se extrae por grave-
dad o con una bomba de aspiracin especial. Se prefiere el mto-
do de la gravedad, ya que la aspiracin puede erosionar la pared del
absceso y hacer que sta se adhiera al catter.
Drenaje con catter. El drenaje con catter que utiliza la tcnica
de Seldinger sobre el alambre puede utilizarse para insertar el ca-
tter. Un ejemplo de ello es el catter de drenaje de tipo zumide-
ro de Van Sonnenberg, ilustrado en la figura 21-82. Si se utiliza una
disposicin de tipo bomba-zumidero, se requiere un catter de do-
ble luz, en el cual puede hacerse fluir aire ambiente en la regin
del absceso, mientras se est aplicando la aspiracin. El drenaje y
la ventilacin simultneos impiden la aspiracin, que causara que
el material del absceso cuelgue de las paredes del catter y blo-
quee los agujeros de drenaje. El diseo de tipo "cola de cerdo" al
final del catter que se muestra en la figura 21-82 ayuda a la re-
tencin o a la extraccin accidental.
El catter se retira cuando no existen ms sntomas o los signos
de infeccin desaparecen (leucocitos normales), no hay ms dre-
naje o una TC o una ecografa posterior al procedimiento es nor-
mal.
cin a fin de evitar la puncin. Se coloca una sonda nasogstrica
en el estmago para insuflarlo con 500 a 1.000 cc de aire. El sitio
de la puncin est en el rea superior o media del estmago. Se
coloca un tubo y se lo asegura en el estmago. Una vez posiciona-
do el tubo, el paciente es aspirado durante 24 horas, despus de
lo cual se inicia la alimentacin.
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Modalidades y procedimientos alternativos
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697 CAPiTULO 21
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for and result of percutaneous injection of acrylic surgical cement,
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Biopsia percutnea con aguja
La biopsia percutnea con aguja se realiza cuando se sospecha un
proceso maligno primario o metastsico. Una biopsia es til para
brindar informacin sobre el estadio y la extensin de la enferme-
dad, confirmar si hay una recurrencia tumoral y para diagnosticar
una infeccin.
Para realizar una biopsia, se determina un sitio y la profundidad
de la patologa. Puede lograrse un posicionamiento correcto de la
aguja controlando la introduccin de la aguja con ecografa, Te o
fluoroscopia. La ecografa es la modalidad de eleccin para lesio-
nes en rganos que difieren significativamente en ecogenicidad de
las estructuras adyacentes, siempre que la lesin no est rodeada
por gas, grasa o estructuras calcificadas, como hgado, rin y r-
ganos pelvianos. La Te es buena para lesiones pequeas y profun-
das, sobre todo las r o ~ a d a s por vasos grandes o intestino. La des-
ventaja de la Te es el tiempo necesario para la colocacin de la
aguja, el barrido y el reposicionamiento. La fluoroscopia es ptima
para lesiones que difieren significativamente en radioopacidad del
tejido circundante, como pleura pulmonar, lesiones seas y gan-
glios linfticos llenos con medio de contraste.
Se obtiene una muestra de tejido haciendo avanzar la aguja
hasta el blanco y movindola alternativamente de modo vertical
1 o 2 cm y rotndola. A continuacin, se retira la aguja y se pre-
para la muestra para su examen inmediato. Se recomienda tomar
como mnimo cuatro muestras para incluir el centro y las reas
perifricas.
La investigacin indica las siguientes tasas de precisin para la
biopsia:
Pulmn: del 85 al 90%.
Hgado, rin y pncreas: del 70 al 90%.
Ganglio linftico: del 50 al 75%.
Gastrostoma percutnea
La gastrostoma percutnea se realiza para la alimentacin extensa
(durante ms de 4 semanas) de pacientes que no pueden comer,
para descompresin gstrica o dilatacin del tubo digestivo alto
cuando el abordaje oral fracasa. Los individuos que pueden ser
candidatos para la gastrostoma incluyen aquellos con deterioro de
la deglucin debido a una enfermedad neurolgica o a un tumor
orofarngeo o esofgico obstructivo; pacientes con quemaduras;
pacientes con traumatismos; pacientes oncolgicos que sufren
anorexia o pacientes con fstulas farngeas o esofgicas.
En este procedimiento, se realiza un examen previo para asegu-
rarse de que ningn rgano est localizado sobre el sitio de pun-

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