You are on page 1of 3

.

--~~~~~~~~~~~~~~~--~-

-------

---

--------------------------

Betaalovereenkomst 2009 Achmea Zorg--Tandarts Algemeen Practicus ter zake van de declaratie van tandheelkundige

zorg

De partijen:

A.Achmea Zorg:

Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V. (tevens voor DVZ) Groene Land PWZ Achmea ZorgverzekeringenN.V. Interpolis Zorgverzekeringen N .V, OZF Achmea Zorgverzekeringen N.Y. Avro Achmea Zorgverzekeringen N.V. Achmea Zorgverzekeringen N.V.

Hierbij rechtsgeldig vertegenwoordigd en

door de heer Norbert Hoogers, directeur.

B.Vrijgevestigd tandarts:

Naam: Naam praktijk: Praktijkadres : Postcode/ plaats ; Telefoonnummer: Bankrekeningnummer: Zorgverlenernummer : Praktijknummer : E-mail-adres : Komen overeen dat u uw declaraties met betrekking tot tandheelkundige zorg uitgevoerd bij verzekerden van Achmea Zorg kosteloos rechtstreeks bij Achmea Zorg kunt aanleveren. Achmea Zorg betaalt ti binnen 21 dagen na ontvangst van uw declaraties het deel van de declaratie dat betrekking heeft op de verzekerde zorg vanuit de basis- en

aanvullende (tandartsrverzekering, minus de afwijzing van Achmea Zorg. Deze rechtstreekse aanlevering is slechts mogeliik indien u voldoet aan de voorwaarden zoais genoemd in bijlage 1. N.B. Indien ti gebruik wilt maken van bovengenoemde wijze van declareren in 2009. zonder de aanvullende opties op pagina 2, is het niet nodig om deze overeenkomst te ondertekenen en aan ons te retourneren.

Daarnaast bieden wij u de volgende opties aan: Declareren Basis- en aanvullende (tandartsjverzekering overname incasso voor 5 maanden 100%. inclusief kosteloos

Declareren via een derde putti} (graag aankruisen welkederde DFA service

partij)

~ Fa-med
Infomedics

NMTFenCS Anders nl.

.
opties vindt u in bijlage 2.

Toelichting op de bovengenoemde

Indien ti n van de beide opties aankruist, gelden naast de voorwaarden zoals beschreven in bijlage 1 de voorwaarden zoals beschreven in bijlage 2 behorende bij de door u gekozen optie.

Indien u-van n vanbeide opties gebruik 1'I11t maken, verzoeken ,v~u uw keuze "aante kruisen
en deze overeenkomst voor akkoord te ondertekenen. En exemplaar ontvangen wij graag binnen 2 weken van 11 retour in de bij gesloten antwoordenvelop, Deze overeenkomst is tussen partijen van kracht vanaf 1 januari 2008 toten met 31 december 2008 en wordt telkenmale voor de duur van n jaar verlengd, tenzij n van de betrokken partijen aan de wederpartij schriftelijk en uiterlijk drie maanden voor bet verstrijken van de werkingsduur meedeelt de overeenkomst met te willen verlengen.

Opgemaakt in tweevoud te Zwolle, datum

Namens Achmea Zorg, De tandarts,

Drs. N.F .J. Hoogers naam tandarts, Directeur Operatiens