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Analgesia y restriccin q u m i c a de p a c i e n t e s veterinarios nuevos


Doris H. Dyson, DVM, DVSC
PALABRAS CLAVE  Urgencia  Analgesia  Anestesia  Sedacin  Perro  Gato

El nivel de dolor se considera el quinto signo vital en los pacientes humanos,1 y entre los servicios de los hospitales puede incluirse un mtodo institucional para evaluar y tratar el dolor.2 El abordaje asertivo destaca la importancia de tratar el dolor y se ha incluido en las recomendaciones de la American Animal Hospital Association. Puesto que los animales sienten y anticipan el dolor por mecanismos parecidos a las personas,3 tambin es importante tratar el dolor de los animales. La experiencia dolorosa continua en cualquier animal es perjudicial para el proceso de curacin global y para el bienestar general de todos los animales o personas.46 El dolor suele aumentar la estancia en el hospital y aumenta la posibilidad de que se produzcan problemas secundarios. Puesto que puede existir una relacin entre los dolores agudo y crnico en los seres humanos, y la hiptesis de que si el dolor agudo se controla bien, es posible que no se desarrolle el dolor crnico,7 este tambin es otro factor que debe tenerse en cuenta en los animales. Cuando se consideran todos los efectos fisiolgicos negativos que se asocian a la experiencia del dolor, las acciones deben estar gobernadas sobre todo por los aspectos inhumanos de esta experiencia innecesaria. Con frecuencia, no se administran analgsicos a los pacientes nuevos debido a la creencia errnea comn de que los analgsicos enmascaran los indicadores fisiolgicos (p. ej., frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria) del deterioro del paciente,9 pero este no es el caso. Existen pruebas en la bibliografa sobre seres humanos,8 y tambin se ha observado en los pacientes veterinarios,9 de que los analgsicos no enmascaran los signos de deterioro del paciente y no deben dejar de administrarse por este motivo. Incluso cuando se han administrado dosis grandes de opiceos mediante infusin a velocidad constante (IVC) para tratar el dolor, la frecuencia cardaca en respuesta a la hipotensin, la hipoxia, la hipovolemia o la hipercarbia sigue siendo alta. De hecho, cuando se trata correctamente el dolor del paciente se elimina la posibilidad de que se produzca taquicardia relacionada con el dolor, lo que alerta al

Algunas partes de este artculo se publicaron antes en: Mathews KA, Dyson DH. Analgesia and chemical restraint for the emergent patient. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2005;35: 481515; con autorizacin. Department of Clinical Studies, Ontario Veterinary College, University of Guelph, Guelph, Ontario, Canada N1 G 2W1 Direccin electrnica: ddyson@ovc.uoguelph.ca

Vet Clin Small Anim 38 (2008) 13291352 r 2009. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.

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clnico sobre el deterioro del paciente. Si no se utilizan analgsicos, puede suponerse que la taquicardia puede atribuirse al dolor y no se tienen en cuenta otras causas. Otro problema principal que expresan algunos veterinarios con respecto al uso de analgsicos es la toxicidad potencial o las reacciones adversas asociadas a la administracin de frmacos.1012 La autora, y otros, tienen la impresin de que se da mucha importancia a estos efectos adversos, principalmente a los que se asocian al uso de opiceos. Con respecto a la ventilacin, la administracin de opiceos tras un incidente traumtico puede mejorar la ventilacin en vez de alterarla. En un estudio realizado en perros hipovolmicos (prdida de sangre del 30%) se confirm que la oximorfona (que ya no est disponible) o la hidromorfona no producen deterioro de la hemodinmica.13 Esta preocupacin por los posibles efectos adversos de varios analgsicos tambin es un motivo principal por el que administran menos analgsicos a los gatos.10,11,14 Sin embargo, dado nuestro nivel actual de conocimientos sobre los efectos adversos de muchos analgsicos en los gatos15 ya no existe una razn principal que impida administrarlos a esta especie (v. el artculo de Robertson, en otra parte de esta publicacin). En la literatura cientfica veterinaria se recogen varios regmenes de analgsicos para muchos estados dolorosos en gatos y perros, y se ha recomendado que se utilicen estas pautas de actuacin comprobadas en vez de seguir aferrados a los dogmas de estudio nico tradicionales o anticuados. El uso de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en los pacientes nuevos puede ser un problema, y no deben administrarse hasta que se determine que el volumen, el estado cardiovascular y el estado renal del paciente estn dentro de los lmites normales y que no hay posibilidad de que se deterioren.16 Para obtener ms informacin sobre este tema, consulte el artculo de Papich, en otra parte de esta publicacin. Como pauta, hasta que los estudios determinen la seguridad en este tipo de pacientes, los AINE no deben administrarse a los pacientes con insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica, deshidratacin, hipotensin, trastornos asociados a volumen circulante eficaz bajo, coagulopatas, pruebas de ulceracin gstricas o trastornos gastrointestinales de cualquier tipo. No se recomienda el uso concurrente de otros AINE (incluido el cido acetilsaliclico) o corticoesteroides. Los AINE estn contraindicados en pacientes con lesiones espinales (incluida la hernia discal) debido a la posibilidad de hemorragia y al deterioro neurolgico asociado. Es posible que los AINE ciclooxigenasa (COX-2) no sean un problema; sin embargo, incluso una hemorragia menor en la mdula espinal puede ser nefasta. Los AINE nunca deben administrarse a pacientes en shock, con traumatismos en el momento de la presentacin o a pacientes con signos de hemorragia. Los pacientes con asma grave o mal controlada, o con otros trastornos pulmonares de moderados a graves pueden deteriorarse si se les administran AINE. Una vez que se realicen ms estudios en el futuro, podr demostrarse si los AINE preferentes de COX-2 o ahorradores de COX-1 (p. ej., meloxicam, etodolaco, carprofeno, cido tolfenmico) son seguros en algunos de estos trastornos. Los AINE pueden tener efectos sobre el aparato reproductor y el feto17 y, por lo tanto, no deben administrarse durante la gestacin ni a las hembras en edad de criar durante la ovulacin y la implantacin posterior del embrin (v. el artculo de Mathews, en otra parte de esta publicacin). Adems de la analgesia para el dolor, muchos animales lesionados o enfermos requieren analgesia para facilitar la restriccin, el diagnstico y las intervenciones urgentes. Puesto que cada animal se presenta con varios niveles de lesiones o enfermedad, y experimenta diferentes grados de dolor (figura 1). es esencial seleccionar el frmaco y la posologa de forma individual hasta conseguir el efecto, en vez de considerar un rgimen estndar para todos los pacientes. AGRESIVIDAD No es poco frecuente que los pacientes sean agresivos en el momento de la presentacin, lo que impide incluso las evaluaciones o tratamientos ms simples. Es probable que los gatos se vuelvan agresivos cuando estn en un entorno extrao y despus de haber realizado un viaje en coche que les asusta. Puede parecer que los animales estn razonablemente estables

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De intenso a intolerable Dolor neuroptico: atrapamiento nervioso, hernia de los discos intervertebrales cervicales, inflamacin del nervio Infarto/tumores del sistema nervioso central Meningitis Inflamacin: extensa (es decir, peritonitis, fascitis especialmente estreptoccica, celulitis) Reparacin de fracturas mltiples cuando existe lesin extensa de los tejidos blandos Pancreatitis necrosante Colecistitis necrosante Fracturas patolgicas Cncer seo De moderado a intenso e intenso (vara dependiendo del grado de enfermedad o lesin) Artrosis, poliartritis aguda Fases tempranas o de resolucin de lesiones/inflamacin/trastornos de los tejidos blandos indicados arriba Peritonitis (es decir, bacteriana, urinaria, biliar, pancretica) Dolor capsular debido a organomegalia (es decir, pielonefritis, hepatitis, esplenitis, torsin esplnica) Distensin de rganos huecos Torsin mesentrica, gstrica, testicular u otras Obstruccin ureteral/uretral/biliar Pleuritis Reparacin de una hernia diafragmtica traumtica (asociada a lesin de un rgano y tisular extensa) Traumatismo (es decir, ortopdica, extensa del tejido blando, craneoenceflico) Trastornos de los discos toracolumbares Recalentamiento tras hipotermia accidental Congelacin Dolor del cncer Mucositis tras la radioterapia Trombosis/isquemia (arterial o venosa), trombosis cabalgante artica Osteodistrofia hipertrfica Panostetis Abrasin/ulceracin corneal Glaucoma Uvetis Parto Mastitis Moderado Reparacin de una hernia diafragmtica (aguda, simple sin lesin del rgano) Lesiones de los tejidos blandos (es decir, de menos intensidad que las mencionadas antes) Obstruccin uretral Trastornos tempranos o en resolucin mencionados arriba De leve a moderado Algunos problemas dentales Algunas laceraciones Cistitis Otitis Drenaje torcico Trastornos tempranos en resolucin que se han mencionado arriba Leve Trastornos tempranos mencionados arriba, en resolucin o con afectacin simple

Fig. 1. Nivel esperado de dolor asociado a varios trastornos emergentes.

cuando actan de forma agresiva, pero esto no debe asumirse de forma precipitada. Las endorfinas y la adrenalina liberadas pueden enmascarar la gravedad del trastorno clnico del paciente. Segn la experiencia de la autora, por ejemplo los gatos muy deshidratados pueden ser difciles de manejar y puede ser imposible evaluarlos de forma adecuada sin alguna restriccin qumica (tabla 1). Estos animales deben evaluarse con cuidado desde la distancia, y debe realizarse un anlisis completo antes de seleccionar un mtodo de restriccin qumica, que suele ser la forma ms humanitaria y segura de tratarlos, en vez de utilizar la fuerza. Una vez que se ha establecido el motivo de la agresividad es posible abordar el problema de forma ms directa. La agresividad puede ser secundaria a un dolor intenso y al miedo en los animales traumatizados. Puede producirse apnea cuando se combinan el dolor y la agresividad. Si es posible, debe colocarse una mascarilla de oxgeno a estos animales o proporcionar oxgeno mediante flujo como apoyo si puede existir estrs, mala perfusin o compromiso

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Tabla 1 Frmacos utilizados habitualmente en la mayora de los pacientes con traumatismos Frmaco Opiceos Butorfanol 0,10,4 mg/kg i.m., i.v. Si existen problemas, titular hasta conseguir el efecto en dosis bajas al principio Utilizar si es necesario analgesia en casos neurolgicos independientemente de la depresin respiratoria potenciada; si existe este riesgo puede comenzarse la ventilacin con presin positiva manual o mecnica Titular hasta conseguir el efecto cuando se recomienda una IVC para el dolor de moderado a intenso La administracin puede detenerse peridicamente para permitir la evaluacin neurolgica en estos casos Se preere si no existe obstruccin gastrointestinal superior ni traumatismo importante del SNC Cuanto ms joven y sano est un animal, mayor es la dosis que necesita y este opiceo tiene menos efecto sedante si se administra solo Si hay problemas, titular hasta conseguir el efecto en dosis bajas al principio Dosis indicada (dosis bajas para perros gigantes y dosis altas para gatos y perros pequeos) Si esto no tiene efecto, debe administrarse un opiceo ms profundo o un sedante leve Puede causar menos depresin respiratoria y raramente produce vmitos; as, es adecuado para los casos neurolgicos Es una alternativa a hidromorfona pero est limitada por su va de administracin Titulacin i.v. lenta, (se diluye y se administra durante 5 min al menos) debe disminuir la posibilidad de liberacin de histamina, permitiendo la administracin hasta obtener el efecto deseado Dosis Va de administracin Comentarios

Fentanilo

25 mg/kg/h

i.m., i.v.

Hidromorfona

0,030,15 mg/kg

i.m., i.v.

Meperidina

310 mg/kg

i.m.

Morna

0,31 mg/kg

i.m., s.c.

Otros analgsicos Ketamina 210 mg/kg Preferiblemente i.v. Administrado por cualquier va (incluyendo lanzar una dosis en la boca con una jeringa) puede restringir a los gatos de forma fcil y ecaz Evitar en los animales con trastornos cardacos Se recomienda que se administre con acepromacina, una benzodiacepina o un opiceo, si es posible, para mejorar la restriccin y proporcionar alguna relajacin La capacidad para invertir estos frmacos proporciona ms seguridad y son ms convenientes para los pacientes ambulatorios Tambin puede utilizarse en dosis ms bajas (0,0050,01 mg/kg) con opiceos para proporcionar una restriccin ms able y profunda en los animales sanos Puede administrarse combinada con opiceos o ketamina para obtener ms sedacin y restriccin cuando es evidente que existe un compromiso menor y la edad avanzada no es un problema Dosis superiores para animales ms pequeos y cuando se necesita ms restriccin Dosis inferiores en los animales ancianos o ms grandes Son los complementos ms seguros para la sedacin con opiceos La absorcin i.m. de midazolam es mejor que la de diacepam debido a sus caractersticas de solubilidad, y se preere si est disponible cuando se elige la va i.m.

Medetomidina

0,010,02 mg/kg (para animales sanos)

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Sedantes Acepromacina 0,010,05 mg/kg 0,050,15 mg/kg (gatos) i.m., i.v., s.c.

Midazolam o diacepam

0,20,5 mg/kg

Se recomienda por i.v.

Esta lista no est completa. Estos ejemplos y los niveles evaluados del dolor son slo presuntivos. Por favor, consulte las tablas 17 para obtener informacin sobre el tratamiento analgsico indicado ajustando la dosis y el intervalo segn la respuesta individual del paciente. Abreviaturas: h, horas; i.m., va intramuscular; i.v., va intravenosa; IVC, infusin a velocidad constante; s.c., va subcutnea; SNC, sistema nervioso central. Adaptado de Mathews K, editor. PAIN how to understand, recognize, treat, and stop. CD-ROM ISBN0-9732655-0-7. Jonkar Computer Systems: Guelph, Ontario, Canada; 2003; con autorizacin.

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respiratorio. Una mascarilla de oxgeno proporciona un nivel de proteccin para el clnico como un tipo de bozal en los perros. A los gatos agresivos se les puede dejar que se calmen en una cmara de induccin con administracin de oxgeno. Si el dolor es un componente de la agresividad, la administracin de opiceos es un abordaje seguro y eficaz para tratarlo. Los opiceos se han considerado extremadamente seguros. Desde el punto de vista cardiovascular, los efectos secundarios generalmente son fciles de tratar (administracin de anticolinrgicos en el caso de bradicardia o titulacin de naloxona si se producen otros efectos indeseables). Debido a que la va intravenosa no suele ser posible en estos animales, se han considerado los frmacos que pueden administrarse por va intramuscular, que se absorben a travs de las mucosas, o inhalatorios. No es necesario reducir las dosis de opiceos en animales ancianos o jvenes, sino que esto se relaciona con el trastorno clnico. Cuando existen dudas sobre el origen de la enfermedad del animal, es aconsejable utilizar primero meperidina (efecto leve, duracin corta, depresin respiratoria o jadeos mnimos, raramente causa nuseas y es reversible). Se ha sugerido administrar meperidina en una dosis de 3 a 10 mg/kg por va intramuscular (dosis ms bajas para razas gigantes y dosis ms altas para gatos y perros delgados). Si no es eficaz, puede administrarse un opiceo ms profundo o un sedante leve. Si no existe obstruccin gastrointestinal superior o traumatismo importante del sistema nervioso central (SNC), un opiceo profundo, como hidromorfona en una dosis de 0,05 a 0,2 mg/kg por va intramuscular o intravenosa (mximo de 0,1 mg/kg en los gatos), o morfina en una dosis de 0,5 a 1 mg/kg por va intramuscular (perros) o 0,2 mg/kg por va intramuscular (en gatos, repetir la dosis si es necesario), tiene un efecto ms calmante. En los gatos se observa midriasis cuando el opiceo hace efecto. Los animales jvenes y ms sanos pueden necesitar una dosis ms alta, y habitualmente tambin necesitan un sedante. Cuando no se conoce el estado fisiolgico del paciente, los complementos ms seguros de la sedacin con opiceos son el midazolam o el diacepam (0,20,5 mg/kg). El midazolam se absorbe mejor que el diacepam cuando se administra por va intramuscular debido a sus caractersticas de solubilidad, y se prefiere cuando se elige esta va. En ocasiones, las benzodiacepinas son impredecibles y pueden producir excitacin, aunque esto es ms frecuente en los animales jvenes sanos. Cuando es evidente que el compromiso es menor y la edad avanzada no es un problema, los animales agresivos pueden sedarse de forma ms eficaz y predecible con un opiceo profundo y acepromacina en dosis de 0,02 a 0,05 mg/kg (perros) y de 0,05 a 0,15 mg/kg (gatos). Los gatos agresivos pueden sujetarse de forma eficaz y fcil con ketamina (210 mg/kg) administrada por cualquier va, incluso lanzar con una jeringa una dosis dentro de la boca. El midazolam, el diacepam o la acepromacina pueden combinarse con la ketamina cuando es posible utilizar la va intramuscular, para producir una restriccin mejor y ms relajacin con dosis ms bajas de ketamina. En los gatos debe evitarse la ketamina si existe posibilidad de compromiso renal importante, porque es necesaria la excrecin renal para la eliminacin.18 Pueden utilizarse a2-agonistas en dosis bajas con opiceos para proporcionar una restriccin fiable y profunda en los animales sanos. Es importante destacar animales sanos porque el uso de xilacina se ha asociado a arritmias, depresin del gasto cardaco y mortalidad en animales pequeos cuando despus se anestesian.19,20 Aunque los frmacos ms nuevos de esta clase (p. ej., medetomidina) producen efectos parecidos sobre el gasto cardaco y bradicardia, puede demostrarse que son tiles si se utilizan juiciosamente y se combinan con opiceos para disminuir la dosis necesaria. A los animales sanos se les puede administrar una dosis de 0,05 a 0,2 mg/kg o medetomidina en una dosis de 0,005 a 0,02 mg/kg con dosis de bajas a moderadas de opiceos. Los efectos cardiovasculares son parecidos con estos rangos de dosis de medetomidina, pero la duracin de los efectos negativos es ms corta con dosis ms bajas. Sin embargo, con dosis superiores de medetomidina se consigue una sedacin ms predecible. La capacidad para invertir estos frmacos proporciona seguridad cuando se utilizan y tienen ventajas evidentes en los pacientes ambulatorios o cuando se necesitan intervenciones diarias (p. ej., cambios de vendajes). Debe colocarse una va intravenosa en cuanto el animal lo permita. Los suplementos de oxgeno tambin son beneficiosos en los pacientes en los que el gasto cardaco es bajo.

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Si no se conoce el estado de salud de los animales agresivos no se les debe administrar ningn frmaco por va intramuscular en dosis que puedan producir anestesia, incluso aunque sea necesaria. Existen menos posibilidades de que se produzcan efectos adversos o sobredosis si se comienza con restriccin de leve a moderada con farmacoterapia inicial y el animal demuestra entonces que es sensible a los frmacos. Si se ha conseguido algo de restriccin, entonces puede evaluarse correctamente al paciente, lo que permite formular un plan anestsico seguro si es necesario. Debido a la posibilidad de que los gatos extremadamente enfermos sigan siendo agresivos (a veces, a pesar de administrarles opiceos o restriccin) y a que es difcil y estresante ponerles una inyeccin intramuscular, suele ser necesario utilizar una cmara de induccin inhalatoria. Esto es una buena eleccin en los gatos agresivos en los que se sospecha insuficiencia renal o en los gatos ancianos con un trastorno mdico desconocido. El isoflurano y el sevoflurano son inhalatorios inadecuados, pero es mejor retrasar la induccin de la anestesia general hasta que se haya reducido al mnimo la liberacin de adrenalina del gato. Debe permitirse que el animal se calme mientras est en el tanque antes de conectar el inhalatorio. Debe proporcionarse oxgeno, y colocar una toalla alrededor de la cmara puede ayudar al principio a disminuir la ansiedad del animal. Debe observarse al animal con frecuencia durante la induccin, y mover el tanque para evaluar el nivel de restriccin conseguido. Despus se saca al gato y se le pone una mascarilla tan pronto como sea posible para que pueda evaluarse mejor la profundidad. Debe reconocerse que la induccin anestsica completa no siempre es necesaria para la restriccin y que con los inhalatorios es posible conseguir slo sedacin. Si se produce depresin respiratoria u obstruccin con este nivel de restriccin, son necesarias la induccin completa y la intubacin, por lo que hay que estar preparado. Durante ese tiempo es necesario vigilar cuidadosamente al paciente (si se proporciona restriccin o anestesia) mientras se le coloca un catter, se toman muestras de sangre y se realizan otras evaluaciones diagnsticas. Tras la restriccin puede administrarse un analgsico adecuado si el dolor es un componente del problema o para realizar intervenciones diagnsticas. El ajuste del porcentaje del inhalatorio debe reducirse a los 5 min de administracin para evitar un plano demasiado profundo. Si el gato ha sido inducido ms rpidamente de lo esperado (23 min), puede significar que existe una depresin importante del gasto cardaco; por lo que se recomienda administrar rpidamente un tratamiento con cristaloides (1030 ml/kg) o coloides sintticos (310 ml/kg) durante 10 a 30 min, posiblemente con apoyo inotrpico (dopamina en una dosis de 10 mg/kg/min o hasta conseguir el efecto). En la tabla 1 se enumeran los analgsicos o sedantes indicados que deben tenerse en cuenta tras conseguir la restriccin.

COMPROMISO NEUROLGICO En los casos que llegan a la unidad de urgencias puede existir depresin importante del SNC. Es fundamental proporcionar oxgeno y determinar si se necesita ventilacin con presin positiva. El aumento de la depresin respiratoria con el aumento de la PaCO2 resultante debido al tratamiento con opiceos puede producir un aumento de la presin intracraneal (PIC), as como nuseas y vmitos, que ms adelante podran causar hernia cerebral si no se tratan. Aunque la analgesia puede parecer adecuada segn el nivel de depresin del SNC causado por un traumatismo craneoenceflico, siempre debe evaluarse bien, porque el dolor tambin aumenta la PIC. Si es necesaria la analgesia, debe administrarse titulando las dosis bajas de un opiceo lentamente hasta conseguir el efecto. El fentanilo en una dosis de 2 a 5 mg/kg cada 1520 min es preferible, pero el butorfanol (0,10,4 mg/kg por va intravenosa) o la meperidina (35 mg/kg por va intramuscular) son alternativas razonables y es menos probable que causen vmitos. Los vmitos deben evitarse y son ms frecuentes con una sobredosis relativa de opiceos; la titulacin del fentanilo puede reducir la incidencia de vmitos porque se evita la sobredosis. Debe instituirse ventilacin con presin positiva si existe el riesgo de depresin respiratoria potenciada. Se recomienda la IVC del fentanilo en gatos y perros para el dolor de

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moderado a intenso. Puesto que la accin del fentanilo es de corta duracin (aproximadamente 20 min), la administracin puede detenerse peridicamente para realizar una exploracin neurolgica. La respuesta a estos frmacos debe vigilarse con cuidado. Cuando est indicado, puede ser til administrar un bolo de 2 mg/kg de lidocana, seguido por 12 mg/kg/h para la analgesia en estos perros, durante hasta 24 h. Tambin puede reducirse la PIC administrando lidocana por va intravenosa2123 (K. Mathews, observacin personal, 2007). En la tabla 1 se enumeran los analgsicos indicados. COMPROMISO RESPIRATORIO El compromiso respiratorio habitualmente puede observarse de forma directa en el momento del ingreso y suele asociarse a excitacin, pnico o ansiedad. Si es intenso, puede evolucionar rpidamente a parada respiratoria y cardaca y, por lo tanto, debe tratarse inmediatamente. Calmar al animal facilita el tratamiento en las situaciones leves, pero puede ser necesaria la anestesia para el tratamiento inmediato en los pacientes muy apneicos. En estas situaciones, debe realizarse la preparacin avanzada para la intubacin y ventilacin; deben estar disponibles el equipo y los frmacos con las dosis calculadas. Deben darse instrucciones adecuadas al personal que podra participar en la vigilancia de estos pacientes sobre la necesidad de responder rpidamente y de forma eficaz si se produce un deterioro. En la tabla 2 se enumeran las recomendaciones para la analgesia en los pacientes con compromiso respiratorio. OBSTRUCCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Aunque en la mayora de los casos de obstruccin respiratoria no se experimenta dolor, s que existe cuando se producen traumatismos de las vas superiores. Las causas tpicas de obstruccin son la parlisis larngea, cuerpos extraos en la laringe o la faringe, tumores, inflamacin o edema, sndrome braquicfalo o colapso traqueal. Generalmente, es necesaria la intervencin rpida para garantizar el aporte de oxgeno. El manejo del animal puede aumentar el estrs y la ansiedad, lo que puede empeorar la situacin. Debe calmarse al animal mientras se le intenta administrar oxgeno con mascarilla o flujo. Puede ser ms eficaz una mezcla de oxgeno y helio debido a la facilidad de inspiracin cuando aumenta la resistencia de las vas respiratorias.24 Puede utilizarse una dosis baja de acepromacina (0,010,05 mg/kg) ajustada segn el tamao y la edad, combinada con butorfanol (0,050,2 mg/kg) ajustado segn el tamao, o hidromorfona (0,020,05 mg/kg) titulado lentamente hasta obtener el efecto. Se prefiere la va intravenosa para que el efecto sea ms rpido y por su capacidad para titularlo, evitando una sobredosis relativa que podra producir jadeos o vmitos. LESIONES RESPIRATORIAS INFERIORES La restriccin qumica y la analgesia son necesarias para facilitar la colocacin de una cnula de oxgeno nasal o una sonda torcica o para la exploracin radiolgica. El mtodo de restriccin seleccionado debe ser el mnimo necesario para la intervencin y deben proporcionarse suplementos de oxgeno antes, durante y despus de la intervencin. La instilacin generosa de un anestsico local oftlmico en el meato nasal es adecuada para colocar una cnula de oxgeno en gatos y perros. Antes de colocar una sonda torcica en los perros se administran el butorfanol o la hidromorfona por va intravenosa con dosis bajas de acepromacina o diacepam, en las dosis indicadas anteriormente, lo que suele ser eficaz. Pueden aadirse dosis cada vez mayores de ketamina en 2 mg/kg por va intravenosa hasta conseguir el efecto, o la titulacin lenta (incrementos de 0,030,04-ml/kg) de diacepam y ketamina (una proporcin de ketamina, 1 ml [100 mg/ml], y diacepam, 1 ml [5 mg/ml]) puede proporcionar buena restriccin. Los gatos deben anestesiarse. Siempre debe realizarse una infiltracin de

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un anestsico local a travs de la piel hasta la pleura antes de colocar una sonda torcica a perros y gatos, incluso aunque estn anestesiados. Se recomienda una solucin de lidocana al 1% o bupivacana al 0,25% calentada para evitar el pinchazo de una solucin ms concentrada. La administracin intrapleural e intraperitoneal de un anestsico local es un complemento til de los analgsicos opiceos para el dolor de la incisin torcica o la pleuritis, o el dolor asociado a pancreatitis. Se prepara una mezcla de bupivacana al 0,5% (0,2 ml/kg) y bicarbonato sdico (0,01 mEq/kg), diluido en suero salino al 0,9% (3 ml en gatos y perros delgados, y 612 ml [con respecto al tamao del perro] para los perros ms grandes), y se instila en el espacio peritoneal o pleural por medio de un drenaje torcico para la analgesia intrapleural, o con un catter para la anestesia intraperitoneal. Hay que ser cuidadosos y utilizar una tcnica asptica. Debe infundirse suero salino en una dosis superior de 3 a 12 ml (o un volumen igual al volumen de la sonda torcica) para asegurarse de que est colocada en el espacio pleural. Aadir bicarbonato sdico disminuye el dolor asociado a los anestsicos locales en esta zona, aumentando el pH de la solucin. No debe aadirse ms bicarbonato sdico porque hara la solucin demasiado alcalina; debe seguirse la proporcin entre los frmacos y el suero salino. Sin bicarbonato sdico, la instilacin del anestsico local es dolorosa. Tras la administracin intrapleural, el animal debe colocarse con el lado lesionado o donde se va a hacer la incisin hacia abajo durante 5 min para aumentar el efecto en la zona deseada. El paciente tambin puede girarse sobre la espalda para que el anestsico local fluya hacia el canal paravertebral y bloquee los nervios antes de entrar en la mdula espinal. Si el paciente todava est incmodo, se ajusta su posicin para facilitar la redistribucin del anestsico local. Aunque aadir bicarbonato sdico disminuye el dolor experimentado, la posicin necesaria y el anestsico local pueden causar algn dolor, y hay que estar preparado para ello.

HERNIA DIAFRAGMTICA Los suplementos de oxgeno son fundamentales para el tratamiento de los casos de hernia diafragmtica. Debe eliminarse el lquido pleural antes de cualquier intervencin para disminuir el deterioro de la ventilacin y la oxigenacin. En estos pacientes tambin es posible que exista un compromiso cardiovascular significativo, por lo que es importante reemplazar las prdidas de lquidos. Existen problemas especiales relacionados con la incarceracin intestinal. Puede ser necesaria la restriccin para realizar radiografas o toracocentesis. La sedacin con opiceos o diacepam es el abordaje ms seguro cuando existe un compromiso respiratorio importante.

TRAUMATISMOS TORCICOS MAYORES Los suplementos de oxgeno son una parte vital del tratamiento en estos pacientes. Estos animales tambin necesitan analgesia y pueden requerir algo de sedacin para disminuir el movimiento y la estimulacin dolorosa posterior. Dependiendo del nivel del dolor asociado a la lesin, puede utilizarse butorfanol (0,20,4 mg/kg), hidromorfona (0,30,1 mg/kg por va intravenosa) o morfina (0,30,5 mg/kg por va intramuscular [perros] y 0,10,2 mg/kg por va intramuscular [gatos]). Aunque la morfina puede administrarse por va intravenosa lenta, la liberacin de histamina con hipotensin es un problema cuando se administra por va intravenosa,25 por lo que se recomienda la administracin por va intramuscular (excepto si se utiliza una infusin). Las dosis seleccionadas dependen principalmente del tamao (dosis por kg menores para los perros ms grandes) y se titula lentamente hasta conseguir el efecto cuando se administra por va intravenosa. El aumento de la frecuencia respiratoria puede ser un signo temprano de sobredosis leve, y puede detenerse la administracin del opiceo antes de que se produzca jadeo. La ketamina en una dosis de 1 a 2 mg/kg por va intravenosa puede proporcionar una solucin a corto plazo para la analgesia si se selecciona morfina intramuscular

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Tabla 2 Compromiso respiratorio


Frmaco Dosis Va de administracin Comentarios

Obstruccin de las vas respiratorias superiores o traumatismos Butorfanol con o sin acepromacina 0,050,2 mg/kg 0,010,05 mg/kg i.m., i.v. Las dosis deben ajustarse segn el tamao y la edad Puede seleccionarse el butorfanol por su efecto antitusivo Benecios de la va i.m. para efecto rpido Si no tiene xito, es necesaria la inyeccin anestsica y la intubacin Se elige por las ventajas de su seguridad e induccin lenta hasta conseguir el efecto Estos animales pueden ser sensibles a la dosis utilizada, especialmente si estn hipxicos Titular hasta obtener el efecto (dosis de induccin tpica de 0,250,2, que se repite cada 1520 s hasta que es posible la intubacin) Puede administrarse para disminuir la dosis de propofol necesaria y los posibles efectos cardiovasculares adversos (hipotensin causada por vasodilatacin) Se recomienda la administracin para reducir el edema Como antitusivo y para ayudar a la recuperacin tras la extubacin si todava no se ha administrado Como antitusivo y para ayudar a la recuperacin tras la extubacin si todava no se ha administrado

Diacepam y ketamina o propofol

2,5 mg/ml y 50 mg/ml de la mezcla en incrementos de 0,02-ml/kg Incrementos de 1 mg/kg 0,2 mg/kg 0,25 mg/kg 0,050,2 mg/kg 2,5 mg/kg

i.v. i.v.

Diacepam Dexametasona Butorfanol Meperidina Colocacin de una cnula nasal

i.v. i.v. i.m., i.v. i.m.

Instilacin generosa de un anestsico local oftlmico en el meato nasal Colocacin de una sonda torcica (perros) Butorfanol o hidromorfona o morna o metadona Todos con o sin acepromacina o diacepam 0,050,2 mg/kg 0,050,1 mg/kg 0,10,3 mg/kg 0,10,3 mg/kg 0,010,05 mg/kg 0,2 mg/kg i.m., i.m., i.m., i.m., i.v. i.v. i.v. i.v. i.v. s.c. Debe utilizarse adems la inltracin de un anestsico local La dosis seleccionada dentro del rango proporcionado debe basarse en el efecto necesario, el tamao y la edad

Colocacin de una sonda torcica (gatos) Butorfanol 7 Diacepam Con propofol Ketamina o diacepam y ketamina 0,10,4 mg/kg 0,2 mg/kg Incrementos de 1 mg/kg Incrementos de 2 mg/kg Titulacin lenta de la mezcla 2,5:50 mg/ml en incrementos de 0,02 ml/kg 0,20,4 mg/kg 0,050,2 mg/kg (titular i.v. hasta obtener el efecto) 0,30,5 mg/kg (perros) 0,10,2 mg/kg (gatos) 0,30,5 mg/kg 0,010,05 mg/kg 0,2 mg/kg 12 mg/kg 0,2 ml/kg al 0,5% i.m., i.v. i.v. i.v. i.v. hasta obtener el efecto i.v. Los gatos pueden necesitar anestesia a corto plazo para estas intervenciones Se preere titular para la induccin y el mantenimiento de isourano para intervenciones cortas debido a la recuperacin rpida Este es un abordaje seguro en los gatos con compromiso respiratorio grave y en los que no se conoce el estado cardiovascular La ketamina puede tener una ligera ventaja sobre propofol debido a que produce menos conduccin simptica y depresin respiratoria, aunque pueden utilizarse los dos si se tiene cuidado

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Traumatismo torcico mayor Butorfanol o hidromorfona o morna o metadona Todos con o sin acepromacina o diacepam Ketamina Bupivacana (para el bloqueo nervioso intercostal) i.m., i.v. i.v. i.m. i.m. i.m., i.v. i.v. i.v. Puede proporcionar analgesia a corto plazo si se selecciona morna como analgsico a largo plazo Se divide entre cuatro a seis nervios para proporcionar analgesia durante 36 h y puede repetirse si es necesario en las fracturas de costillas La dosis seleccionada se relaciona principalmente con el tamao (dosis menores por kg para los perros ms grandes) El aumento de la frecuencia respiratoria puede ser un signo precoz de una sobredosis leve y debe suspenderse el frmaco Aunque la morna puede administrarse por i.v. lenta, la posibilidad de liberacin de histamina puede ser un problema importante; se recomienda la administracin i.m. (excepto si se utiliza una infusin)

Analgesia epidural con morna (v. tabla 4)

Abreviaturas: i.m., va intramuscular; i.v., va intravenosa; s.c., va subcutnea Adaptado de Mathews K, editor. PAIN how to understand, recognize, treat, and stop. CD-ROM ISBN0-9732655-0-7. Jonkar Computer Systems: Guelph, Ontario, Canada; 2003; con autorizacin.

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para la analgesia a largo plazo. Debe tenerse en cuenta el uso de anestesia local como complemento de la anestesia sistmica. Puede conseguirse una analgesia excelente durante 36 h, que puede repetirse si es necesario en caso de fractura de costillas, con el bloqueo de los nervios intercostales, utilizando la bupivacana al 0,5% (0,2 ml/kg) dividido entre de cuatro a seis nervios. La analgesia epidural utilizando la morfina en una dosis de 0,1 a 0,3 mg/kg cada 8 a 12 h puede producir una analgesia razonable en el trax con efectos sistmicos adversos limitados.26 Para obtener ms informacin, consulte el artculo de Valverde, en otra parte de esta publicacin.

OTROS TRAUMATISMOS Evidentemente, las laceraciones y las fracturas causadas por traumatismos necesitan analgesia. El frmaco y la dosis del tratamiento inicial se determinan por la gravedad y la inestabilidad de la lesin (tabla 3). Las extremidades fracturadas deben inmovilizarse hasta que sea posible la reparacin definitiva. La inmovilizacin de las fracturas disminuye el dolor significativamente; esto debe realizarse en cuanto sea posible. Algunos analgsicos, o ninguno, pueden detener el dolor incidental producido por el movimiento de los huesos fracturados. Al principio, deben administrarse opiceos mientras se determinan el estado cardiovascular y el volumen. Si no hay problemas debido a hemorragia continua o hipovolemia, u otras contraindicaciones para la administracin de un AINE, pueden administrarse meloxicam, carprofeno o cido tolfenmico por va parenteral (tabla 4). En la tabla 4 se proporcionan las recomendaciones analgsicas para el dolor continuo (tras el tratamiento agudo inicial). Las lesiones traumticas tambin suelen causar dolor muscular. Todos hemos experimentado esto, pero tendemos a olvidarlo en nuestros pacientes veterinarios. Incluso aunque no se identifiquen laceraciones ni fracturas, puede existir dolor muscular. Esto se debe al golpe directo del msculo que produce contusin. La hemorragia o los hematomas pueden comprometer las estructuras nerviosas o producir necrosis muscular, que puede ser dolorosa. Las pruebas de hemorragia pueden verse como hematomas, pero si son graves, la sangre se filtra a travs de la piel. El dolor muscular de aparicin retardada es frecuente en las personas y generalmente comienza varias horas despus de la lesin. Las contusiones musculares son dolorosas, y la actividad debe reducirse pero no debe suspenderse a no ser que exista una fractura. Para disminuir la inflamacin, y as las molestias mayores, cuando existen lesiones de las estructuras musculoesquelticas puede ser beneficioso colocar una bolsa de hielo localmente (que no se coloca directamente sobre la piel) durante las primeras 24 h; despus se recomienda la aplicacin de calor y estiramientos suaves de los msculos lesionados.27 La analgesia epidural tambin puede ser til para las lesiones sostenidas del abdomen, la pelvis, las extremidades posteriores y los tejidos blandos de la parte posterior del cuerpo. Los opiceos parenterales, combinados con un AINE en los pacientes estables, son inadecuados para controlar el dolor hasta la reparacin definitiva; se recomienda la analgesia epidural. Si esto no es posible, debe considerarse aadir analgsicos complementarios, lidocana o ketamina (tabla 5). A estos animales debe colocrseles un catter urinario.

COMPROMISO CARDIOVASCULAR Deben evitarse la sedacin y la anestesia innecesarias siempre que sea posible, pero hay que reconocer que la restriccin manual excesiva y el estrs que la acompaa pueden asociarse a liberacin de adrenalina y sus posibles efectos adversos. Las dosis de los frmacos seleccionados deben ser bajas en la mayora de los casos, y es deseable la titulacin hasta obtener el efecto (administracin intravenosa o inhalatoria) (tabla 6). Cualquier opiceo solo es razonable para la sedacin. Puede aadirse diacepam en una dosis de 0,2 mg/kg por va intravenosa para aumentar el efecto. Los efectos adversos generalmente son mnimos. Si se produce bradicardia, se administra un anticolinrgico como el glucopirrolato en una dosis de 0,005 a

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Tabla 3 Analgsicos indicados para el tratamiento inicial del dolor agudo en perros y gatos
Dolor de intenso a intolerable: Requiere opiceos en altas dosis (se recomienda la titulacin hasta conseguir el efecto durante 35 min) Hidromorfona, 0,1 mg/kg (perros y gatos), o morna, 1 mg/kg (perros) y 0,2 mg/kg (gatos), i.v. lenta o i.m. y se administra ms si es necesario, hasta conseguir el efecto, utilizar la dosis ecaz dividida entre dos a cuatro para establecer una administracin s.c. por hora o IVC i.v. o Fentanilo, 10 a 50 mg/kg, i.v., titular hasta conseguir el efecto (gatos y perros); utilizar la dosis ecaz como una IVC por hora 7 AINE cuando no estn contraindicados Ketamina, 4 mg/kg, combinados con un bolo del opiceo previamente recomendado (perros y gatos) Lidocana, 24 mg/kg en un bolo, seguido por 24-mg/kg/h en IVC (perros); un bolo de 0,251-mg/kg y despus 0,52 mg/kg/h (gatos) Hay que tener cuidado con respecto a la sobredosis si se han administrados anestsicos locales por una va diferente La taquicardia puede persistir y puede ser imposible controlar el dolor. Debe considerarse combinar estos analgsicos con analgsicos administrados por va epidural o bloqueo local, anestesiar al paciente mientras se intenta buscar o tratar la causa que lo ha producido. Eliminar la causa inmediatamente. Este grado de dolor puede causar la muerte. Duracin de la accin o intervalo de dosicacin 26 h i.m., s.c. 14 h i.v.

Frmaco Dolor de moderado a intenso Morna o metadona Utilizar el extremo inferior de la dosis para el dolor moderado

Dosis

Gatos: 0,10,2 mg/kg i.m, s.c. Perros: 0,51 mg/kg i.m., s.c. Para la posologa i.v., utilizar la mitad de la dosis del extremo inferior, titular durante 35 min Gatos y perros: 0,020,1 mg/kg i.v., i.m., s.c. Gatos y perros: 0,0010,01 mg/kg

Hidromorfona Usar el extremo inferior de la dosis para el dolor moderado Fentanilo Utilizar el extremo inferior de la dosis para el dolor moderado Ketamina Utilizar el extremo inferior de la dosis para el dolor moderado

26 h

0,3 h

Gatos y perros: 14 mg/kg i.v. Gatos y perros: 210 mg/kg v.o.

prn (B0,5 h)

Nota: Los opiceos deben administrarse hasta conseguir el efecto (las dosis citadas anteriormente y la frecuencia son las nicas pautas). Dolor de leve a moderado: Utilizar los opiceos enumerados previamente para el dolor moderado en el extremo inferior del rango de dosis para gatos y perros Butorfanol Utilizar el extremo inferior de la dosis para el dolor leve Buprenorna Utilizar el extremo inferior de la dosis para el dolor leve Meperidina (petidina) Gatos y perros: 0,10,4 i.v. Gatos: 0,40,8 mg/kg i.m., s.c. Perros: 0,10,4 mg/kg i.m., s.c. Gatos: 0,0050,01 mg/kg i.v., i.m. 0,02 mg/kg sublingual Gatos: 0,40,8 mg/kg i.m., s.c. Perros: 0,0050,02 mg/kg i.v., i.m. Gatos y perros: 510 mg/kg i.m., s.c. 0,251 h 24 h 12 (3) h 48 h 7h 48 h 2030 min

Abreviaturas: h, horas; i.m., va intramuscular; i.v., va intravenosa; IVC, infusin a velocidad constante; prn, cuando sea necesario; s.c., va subcutnea; v.o., va oral. Adaptado de Mathews K, editor. PAIN how to understand, recognize, treat, and stop. CD-ROM ISBN0-9732655-0-7. Jonkar Computer Systems: Guelph, Ontario, Canada; 2003; con autorizacin.

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Tabla 4 Analgesia indicada para varios niveles de dolor continuo


Dolor de intenso a intolerable: Se requiere opiceos a altas dosis (se recomienda la titulacin hasta conseguir el efecto durante 35 min) como se ha descrito para el tratamiento inicial Este nivel de dolor puede producir la muerte. Nota: Los opiceos, la ketamina o la lidocana mediante IVC pueden combinarse con lquidos cristaloides i.v. (el fentanilo y la ketamina no se han comprobado en soluciones de lactato de Ringer o solucin de Ringer y, por lo tanto, puede que no sean compatibles debido al contenido de calcio, utilizando una bureta en lnea con la velocidad del lquido de mantenimiento). En la bureta puede aadirse otro frmaco individual o pueden aadirse otros lquidos para diluir si es necesaria la reduccin. Analgesia/anestesia epidural: Se inyecta una mezcla al 1:1 de morna sin conservantes (1 mg/ml) y bupivacana al 0,25% durante 5 a 10 min (para evitar los vmitos y el desarrollo de un bloqueo disperso) a 0,1 ml/kg (decbito esternal). Despus se administra una IVC a 0,4 a 0,8 ml/kg/da utilizando una bomba de jeringa. Si se administra lidocana por va sistmica, se elimina la bupivacana de esta mezcla para evitar la sobredosis de anestsico local. Como alternativa a la IVC, pueden administrarse inyecciones intermitentes (durante 510 min) de 0,15 a 0,2 ml/kg cada 6 h. Si se observa debilidad de la extremidad posterior, la dosis de bupivacana debe reducirse a la mitad (0,125%) o a un cuarto (0,0625%) diluyndola con suero salino estril antes de mezclarlo con morna. Dolor de moderado a intenso Morna o metadona Gatos: 0,10,2 mg/kg i.v.; titular hasta conseguir el efecto en 35 min; 0,10,2 repetido cuando sea necesario i.m., s.c. Perros 0,31 mg/kg i.v., i.m., s.c. Administrar de forma intermitentemente o despus mediante IVC con la dosis ecaz durante el intervalo de dosicacin Gatos y perros: 0,020,1 mg/kg i.v., i.m., s.c. Administrar de forma intermitentemente o despus mediante IVC con la dosis ecaz durante el intervalo de dosicacin Gatos y perros: 0,0040,01 mg/kg i.v. 0,0010,01 mg/kg/h Gatos: o10 kg; perros: 25 mg/h Perros: 1020 kg a 50 mg/h 2030 kg a 75 mg/h W30 kg a 100 mg/h Gatos y perros: 14 mg/kg/h i.v., s.c. 0,24 mg/kg i.v. Gatos: o2 mg/kg s.c., y despus o1 mg/kg Perros: o2 mg/kg i.v., i.m., s.c., v.o.; y despus o1 mg/kg Gatos: r0,2 mg/kg s.c., v.o.; despus r0,1 mg/kg Perros: r0,2 mg/kg i.v., s.c., v.o.; despus r0,1 mg/kg 14 h

26 h 24 h

Hidromorfona

26 h

Fentanilo Parche de fentanilo

0,3 h IVC 35 das 3 das

Ketamina (combinada con un opiceo o sedante)

530 min IVC Una vez, despus cada 24 h hasta 4 das Una vez, despus cada 24 h hasta 4 das Una vez, despus cada 24 h hasta 3 das Una vez, despus cada 24 h

Nota: Los siguientes AINE no deben administrarse si existe alguna contraindicacin. Ketoprofeno

Meloxicam

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Tabla 4 (continuacin)
Carprofeno Gatos: o4 (se indica dos) mg/kg s.c. Perros: o4 mg/kg s.c., i.v., v.o.; despus o2,2 mg/kg Uso intrapleural y peritoneal: 1 mg/ kg (0,2 ml/kg de peso magro) 0,01 mEq/kg de bicarbonato sdico diluido hasta 3, 6, o 12 ml (dependiendo del tamao del animal) con suero salino; para uso intrapleural, se infunde a travs de una sonda con un volumen de suero salino al 0,9% igual al volumen del drenaje torcico Una vez Una vez, despus cada 12 h, preferiblemente cada 24 h 6h

Bupivacana al 0,5%

Dolor de leve a moderado Opiceos, como se ha mencionado antes Buprenorna Dosis bajas Gatos: 0,0050,01 mg/kg i.v., i.m. 0,010,002 mg/kg sublingual Perros: 0,0050,02 mg/kg i.v., i.m. Gatos y perros: 0,10,4 mg/kg i.v., i.m., s.c. Administrar de forma intermitentemente o seguir con una IVC con la dosis ecaz durante un intervalo de dosis de 2 h 0,52 mg/kg v.o.; titular hasta conseguir el efecto 510 mg/kg i.m., s.c. para analgesia de corta duracin o administrado en el momento en el que se inyectan los AINE 0,5 mg/kg v.o.; titular hasta obtener el efecto Dosis bajas Bloqueo nervioso, inltracin o uso epidural Gatos y perros: 0,10,5 mg/kg i.v., i.m. Gatos y perros: 0,010,05 mg/kg i.v. Gatos y perros: 0,020,1 mg/kg i.m., s.c. 0,0020,004 mg/kg i.m., s.c. Titular hacia abajo hasta la dosis ecaz ms baja 48 h 7h 48 h 2h

Butorfanol

Codena Meperidina (petidina)

Cada 612 h 2030 min

Jarabe de morna AINE como se ha mencionado antes Bupivacana al 0,5%

Cada 46 h Titular hacia abajo hasta la dosis ecaz ms baja 36 h

Sedantes para combinar con opiceos Diacepam o midazolam Acepromacina Generalmente efecto de corta duracin 12 h 26 h 1560 min

Medetomidina

Abreviaturas: h, horas; i.m., va intramuscular; i.v., va intravenosa; IVC, infusin a velocidad constante; s.c., va subcutnea; v.o., va oral. Adaptado de Mathews K, editor. PAIN how to understand, recognize, treat, and stop. CD-ROM ISBN0-9732655-0-7. Jonkar Computer Systems: Guelph, Ontario, Canada; 2003; con autorizacin.

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Tabla 5 Posologa indicada de los analgsicos de apoyo Frmaco Ketamina Especie Perros y gatos Posologa 0,24 mg/kg 0,24 mg/kg/h Va de administracin i.v. i.v. Duracin Bolo para el control seguido por IVC, dependiendo de la intensidad del dolor Bolo seguido por IVC, dependiendo de la intensidad del dolor Bolo seguido por IVC Cada 12 h Cada 8 h para el dolor Cada 6 h tras las convulsiones o la vocalizacin tras la RCP y los movimientos agitados; retirar lentamente

Lidocana

Perros

14 mg/kg 15 mg/kg/h 0,251 mg/kg 0,62 mg/kg/h 2,55 (10) mg/kg 510 (25) mg/kg hasta 12 mg/kg

i.v. i.v. i.v. i.v. v.o. v.o. v.o.

Gatos Gabapentina Gatos Perros

Abreviaturas: h, horas; i.v., va intravenosa; v.o., va oral Adaptado de Mathews K, editor. PAIN how to understand, recognize, treat, and stop. CD-ROM ISBN0-9732655-0-7. Jonkar Computer Systems: Guelph, Ontario, Canada; 2003; con autorizacin.

0,01 mg/kg por va intravenosa, para mantener el gasto cardaco.28 Puede utilizarse la ketamina en dosis bajas (hasta 5 mg por gato) junto con la administracin intravenosa del diacepam para sedar a los gatos a la vez que se les confiere algo de anestesia. El propofol no debe utilizarse en estos animales debido a la posibilidad de hipotensin importante.29 Generalmente, se considera que los opiceos son los analgsicos ms seguros y ms eficaces para reducir la dosis de otros frmacos que se utilizan para la restriccin y la induccin o el mantenimiento de la anestesia. El fentanilo, el alfentanilo y el sufentanilo son los frmacos que se consideran ms seguros en los pacientes con compromiso cardiovascular. No se ha demostrado que el butorfanol tenga efectos importantes disminuyendo la concentracin alveolar mnima (CAM) en los perros.30,31 La hidromorfona disminuye la CAM y tiene propiedades depresoras cardiovasculares menores en los perros hipovolmicos. La morfina, aunque tambin disminuye la CAM, generalmente no se recomienda debido a su venodilatacin y la posibilidad de que se libere histamina.25 En la tabla 6 se enumeran las posologas analgsicas recomendadas para varios problemas cardiovasculares.

SHOCK Hay que proporcionar oxgeno mediante mascarilla nasal, cnula, tienda o mediante flujo cuando se realiza la exploracin y el tratamiento. Estos animales pueden tener una deshidratacin del 1015% o haber sufrido una prdida del volumen del lquido intravascular del 3045%. Debe realizarse la reanimacin con lquido (corrigiendo al menos el 50% de las prdidas) antes de realizar la restriccin qumica profunda o la anestesia. La depresin del SNC que se asocia al shock debe permitir colocar un catter sin analgesia. Debe infiltrase un anestsico local por va subcutnea, como lidocana al 1% (0,52 ml), si el tiempo lo permite, en

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Tabla 6 Compromiso cardiovascular: shock y deshidratacin Frmaco Butorfanol o Hidromorfona o Dosis 0,20,4 mg/kg 0,050,2 mg/kg Va de administracin i.m., i.v. Titular i.v. hasta conseguir el efecto i.v., i.m. i.m., dependiendo de la intensidad del dolor Comentarios Las dosis seleccionadas se relacionan principalmente con el tamao (dosis menores por kg para los perros ms grandes); un aumento de la frecuencia respiratoria puede ser un signo temprano de una sobredosis leve y debe suspenderse; aunque puede administrarse morna i.v. lenta, la posibilidad de liberacin de histamina puede ser un problema importante; se recomienda la administracin i.m. (excepto si se utiliza una infusin) Puede administrarse para aumentar el efecto de los opiceos

Metadona o Morna

0,30,5 mg/kg (perros) 0,10,2 mg/kg (gatos)

Diacepam o midazolam

0,2 mg/kg

i.v.

Abreviaturas: i.m., va intramuscular; i.v., va intravenosa. Adaptado de Mathews K, editor. PAIN how to understand, recognize, treat, and stop. CD-ROM ISBN0-9732655-0-7. Jonkar Computer Systems: Guelph, Ontario, Canada; 2003; con autorizacin.

todos los animales sedados, deprimidos o con estupor antes de realizar ninguna intervencin urgente (p. ej., colocacin de un drenaje torcico, venostoma), porque el animal percibe el dolor aunque no puede responder. Tambin es eficaz para colocar un catter en la yugular en estos pacientes. Deben administrarse lquidos cristaloides a una velocidad que permita restaurar la perfusin tan pronto como sea posible. Esto vara dependiendo de cada paciente y de cada problema. Una vez que el animal comienza a responder, debe considerarse la necesidad de analgesia (como se ha indicado anteriormente). La liberacin persistente de catecolaminas que se ha asociado al dolor reduce an ms el aporte de oxgeno a los tejidos y aumenta la demanda de oxgeno, lo que tiene un efecto negativo de mayor importancia que ningn efecto adverso de los opiceos. Es posible realizar la inversin parcial con naloxona (0,10,25 ml de una solucin de 0,4-mg/ml diluida en suero salino [10 ml] titulado en incrementos de 1 ml hasta obtener el efecto) si surge algn problema. La analgesia no debe invertirse; utilizando esta tcnica slo deben eliminarse los efectos adversos no deseados.

DESHIDRATACIN Si se requiere analgesia, restriccin o sedacin en un animal deshidratado, no se utiliza la acepromacina. Se comienza con dosis bajas de opiceos, que se incrementan lentamente, y se aade diacepam o midazolam cuando sea necesario para conseguir el efecto.

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ARRITMIAS Algunos pacientes con traumatismos u otros pacientes de urgencias pueden tener contracciones ventriculares prematuras (CVP). La miocarditis traumtica con arritmias asociadas no es poco frecuente y puede observarse en el momento de la presentacin o en las siguientes 48 h. La tasa de CVP no es tanto un problema como el efecto de las arritmias (es decir, gasto cardaco y perfusin deficiente). Al principio, debe administrarse oxgeno para mejorar su aporte al miocardio, especialmente en las zonas de mala perfusin (traumatizadas). No deben aplazarse los analgsicos. La titulacin cuidadosa de un opiceo puede ser beneficiosa, porque el dolor puede aumentar o causar las CVP. Las taquiarritmias tambin se relacionan con frecuencia con el tratamiento insuficiente del dolor. En estos casos, tambin puede ser una ventaja tratar el dolor con opiceos debido al aumento del tono vagal. Antes de utilizar una restriccin qumica profunda o anestesia, que pueden causar ms deterioro cardiovascular, hay que intentar controlar las arritmias. Las ventajas de tratar las CVP antes de la anestesia son que es posible que disminuya la posibilidad de una arritmia mortal durante la tensin de la induccin anestsica y la ciruga, y que puede aumentarse al mximo el gasto cardaco. Las concentraciones teraputicas de lidocana producen sedacin leve y tienen un efecto de disminucin de la CAM (esto es ventajoso porque los frmacos inhalatorios producen una depresin cardiovascular importante). En el artculo de Dyson, en otra parte de esta publicacin, se ofrece informacin detallada sobre la administracin de la lidocana alrededor del momento de la ciruga. Puede ser necesario administrar procainamida en una dosis de 6 a 15 mg/kg por va intravenosa durante 20 min para evitar hipotensin si el paciente no responde a la lidocana. La hipopotasemia o la acidosis metablica pueden contribuir a las arritmias ventriculares. Si el uso de opiceos produce bradicardia importante en los animales sin compromiso cardiovascular, pueden utilizarse atropina o glucopirrolato para tratar la bradicardia. El glucopirrolato se elige con frecuencia en vez de la atropina debido a que el efecto dura ms y la incidencia de taquicardia y arritmias es ligeramente menor. El efecto completo del glucopirrolato puede tardar en aparecer hasta 3 min. La accin de la atropina aparece antes que la del glucopirrolato y se ha seleccionado cuando existe una bradicardia importante potencialmente mortal de forma inmediata. Si el paciente tiene hipovolemia, esta debe tratarse antes de la bradicardia inducida por los opiceos, porque no se ha demostrado que el tratamiento farmacolgico tenga algn beneficio en los pacientes hipovolmicos.13 DOLOR GASTROINTESTINAL O VISCERAL Los a2-agonistas, la hidromorfona y la morfina tienen una incidencia cada vez mayor de vmitos cuando se utilizan para premedicacin o analgesia en los animales despiertos. Estos frmacos deben evitarse en los casos en que se sospecha que existe un cuerpo extrao u otra obstruccin para evitar los vmitos y el empeoramiento posterior del dolor, o cuando existe la posibilidad de una rotura gastrointestinal. Puede administrarse el butorfanol (0,20,4 mg/kg por va intramuscular) o la meperidina (35 mg/kg por va intramuscular) para la premedicacin o la sedacin leve (para intervenciones como radiografas), o para disminuir el estrs o el dolor, adems de reducir la dosis de los frmacos por induccin. Puede administrarse el opiceo ms profundo que est disponible tras la induccin y la estabilizacin cuando el centro del vmito est menos receptivo a los opiceos debido a los efectos depresores de la anestesia general en esta zona. Los efectos residuales del butorfanol pueden producir algn antagonismo, pero raramente es importante tras aproximadamente 1 h. En la tabla 7 se enumeran las recomendaciones analgsicas para varios problemas gastrointestinales.

Vlvulos o dilatacin gstricos El compromiso cardiovascular puede ser un problema principal en estos casos si existe shock, deshidratacin o arritmias (consulte las recomendaciones anteriores para el compromiso

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Tabla 7 Compromiso gastrointestinal Agonistas de opiceos Morna Dosis Perros: 0,10,5 mg/kg 0,10,5 mg/kg 0,51 mg/kg 0,10,3 mg/kg 0,52 mg/kg Gatos: 0,050,2 mg/kg 0,51 mg/kg Hidromorfona Perros: 0,040,2 Va de administracin i.v. lenta i.v./h i.m., s.c. Epidural v.o., titular hasta conseguir el efecto i.v. lenta, i.m., s.c. v.o., titular hasta conseguir el efecto i.v. (diluida y titulada lentamente hasta conseguir el efecto en VDG) i.m., s.c. i.v., i.m., s.c. i.v., i.m., s.c. Carga i.v. i.v., 2060 min Intervalo 1 4 h IVC 14 (6) h 48 (12) h 4 6 h 2 6 h 812 h 2 4 h

0,10,2 mg/kg Gatos: 0,040,1 mg/kg Metadona Fentanilo Perros y gatos: 0,10,5 mg/kg Gatos y perros: 0,0010,005 mg/kg 0,0010,005 mg/kg

24 (6) h 24 (6) h 2 4 h 0,51 h IVC

Abreviaturas: h, horas; i.m., va intramuscular; i.v., va intravenosa; IVC, infusin a velocidad constante; s.c., por va subcutnea; VDG, vlvulos y dilatacin gstricos; v.o., va oral. Adaptado de Mathews K, editor. PAIN how to understand, recognize, treat, and stop. CD-ROM ISBN0-9732655-0-7. Jonkar Computer Systems: Guelph, Ontario, Canada; 2003; con autorizacin.

cardaco). Tambin pueden existir trastornos acidobsicos (acidosis metablica) y desequilibrios de electrlitos (potasio bajo). En ocasiones, puede coexistir un compromiso respiratorio debido a la dilatacin abdominal y la presin sobre el diafragma. El fentanilo o la hidromorfona (con o sin diacepam) son una eleccin popular para la analgesia, aunque pueden utilizarse el butorfanol o la meperidina como se ha indicado antes. Muchos de estos perros son grandes (p. ej., gran dans); por lo tanto, la dosis eficaz es ms baja que la que se utiliza habitualmente (p. ej., fentanilo en dosis de 23 mg/kg por va intravenosa, hidromorfona en una dosis de 0,020,03 mg/kg por va intravenosa), especialmente si existe compromiso cardiovascular. La dosis puede diluirse en suero salino y administrarse lentamente durante 5 min hasta conseguir el efecto deseado. Si aparecen jadeos o nuseas, debe suspenderse la administracin. Pancreatitis y peritonitis La pancreatitis no es un problema primario comn en perros y gatos, y causa dolor de moderado a intolerable. La pancreatitis debe considerarse en pacientes que se presentan con dolor abdominal y en los que se recuperan de un episodio con hipotensin. El dolor de leve a moderado puede tratarse con butorfanol en una dosis de 0,4 mg/kg cada 2 a 3 h o una IVC por hora en una dosis igual a la dosis del bolo que sea eficaz para aliviar el dolor, dividida en dos o tres. La vigilancia del paciente debe determinar si es necesario aumentar o disminuir la dosis. En los pacientes con pancreatitis suele plantearse la cuestin de los efectos de los opiceos

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sobre el tono del esfnter. La morfina y el fentanilo, en orden decreciente, aumentan la presin del conducto biliar intracomn en los seres humanos, lo que se ha extrapolado a un efecto potencial parecido sobre la presin del conducto pancretico en los perros. Es probable que la hidromorfona tenga el mismo efecto. Sin embargo, puesto que la pancreatitis de moderada a grave es extremadamente dolorosa, se necesitan opiceos para controlar este dolor. La experiencia en el tratamiento del dolor asociado a la pancreatitis indica que los opiceos actan bien sin efectos adversos evidentes (K. Mathews, comunicacin personal, 2007). La buprenorfina (0,0050,02 mg/kg en los perros y 0,0050,01 mg/kg en los gatos cada 8 h) tiene menos efecto sobre la presin intraconductual en las personas y puede ser el frmaco de eleccin para el dolor de leve a moderado asociado a la pancreatitis. Para la pancreatitis ms grave o el dolor asociado a peritonitis atribuible a lesiones penetrantes de la pared abdominal, perforacin gastrointestinal, rotura biliar o lesiones del aparato urinario, puede administrarse hidromorfona o fentanilo de la misma forma que butorfanol, excepto que la dosis de hidromorfona debe dividirse en cuatro para una velocidad por hora y el fentanilo debe administrarse en forma de bolo con la dosis eficaz por hora. Otra vez, est indicado vigilar al paciente por si debe modificarse la dosis. Tambin pueden aadirse lidocana o ketamina como una IVC (v. tabla 5). La analgesia epidural por medio de un catter epidural tambin es un mtodo excelente para controlar el dolor intenso (v. tabla 4).32 Se prepara una mezcla 1:1 de morfina sin conservantes (1 mg/ml) y bupivacana al 0,25%, y se inyecta lentamente durante 510 min (para evitar los vmitos y el desarrollo de un bloqueo disperso) a 0,1 ml/kg mientras que el animal est en decbito esternal, seguido por una infusin continua a 0,4 a 0,8 ml/kg/da. Se necesita una bomba de jeringa para administrar estos volmenes pequeos. Si se administra la lidocana por va sistmica, deben respetarse estrictamente los clculos de bupivacana para evitar la sobredosis y puede ser mejor evitar la bupivacana cuando se van a administrar infusiones de lidocana a largo plazo. El efecto beneficioso de las infusiones continuas de anestsicos locales se relaciona con la proximidad de la punta de catter a las races nerviosas que participan. Como alternativa a las infusiones constantes, pueden administrarse inyecciones intermitentes (durante 510 min) de 0,15 a 0,2 ml/kg cada 6 h. Si se observa debilidad de la extremidad posterior, la dosis de bupivacana debe disminuirse a la mitad (0,125%) o a un cuarto (0,0625%) diluyndola con suero salino estril antes de mezclarla con la morfina. Se recomienda preparar un volumen nico de la mezcla para cada 24 h de tratamiento para evitar desconectar con frecuencia la jeringa. Hay que recordar que la morfina no tiene conservantes; por lo tanto, debe respetarse una tcnica asptica estricta cuando se administra y se mezcla. Colocacin de un catter intraarterial o intravenoso La mayora de las veces, la colocacin de un catter percutneo es una intervencin rpida que produce mnimas molestias; sin embargo, en los pacientes difciles, cuando el tiempo lo permite, la administracin de crema EMLA (mezcla eutctica de anestsicos locales [lidocana al 2,5% y prilocana al 2,5% combinadas con agentes espesantes para formar una emulsin]) sobre el sitio de la puncin arterial o venosa previamente limpio reduce el dolor de la colocacin del catter. La posologa se calcula de forma parecida a la de la formulacin inyectable. Las concentraciones de los anestsicos locales se describen segn el peso por volumen (gramos por 100 ml); por lo tanto, la solucin al 2% tiene 2 g/100 ml (igual a 20 mg/ml), lo que se aplica a las cremas y los geles. Este producto no es estril y slo debe utilizarse en la piel intacta para producir anestesia para colocar catteres intravenosos (perifricos y ventrales), obtener sangre, punciones lumbares y otras intervenciones superficiales menores. La crema EMLA debe cubrirse con un vendaje oclusivo durante al menos 20 min y preferiblemente ms, para que el efecto sea el adecuado. Colocacin de un catter urinario Suele ser necesario colocar un catter urinario a los pacientes traumatizados. Esta intervencin raramente requiere ms que la restriccin manual en los pacientes macho; sin embargo,

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es ms difcil de realizar en las hembras. A menos que el perro macho forcejee mucho o tenga un tamao extremadamente pequeo, no suele necesitarse restriccin qumica. Las perras y gatas deben recibir un analgsico. Puesto que los pacientes con traumatismos estn recibiendo analgsicos debido al dolor causado por otras lesiones, no se requiere ms restriccin, pero debe utilizarse un anestsico local tpico en las pacientes hembra y en todos los gatos. Puede utilizarse un cartucho que termine en punta lleno de gel de lidocana estril al 2% que puede introducirse en la bveda vaginal o la uretra peniana 5 min antes de colocar el catter.

FRMACOS ANALGSICOS DE APOYO Los frmacos analgsicos de apoyo, como la lidocana, la ketamina y los antidepresivos tricclicos, generalmente no se consideran analgsicos principales o de primera opcin. De hecho, algunos de estos frmacos pueden tener efectos analgsicos leves o inexistentes cuando se utilizan solos. Los analgsicos de apoyo se utilizan tpicamente combinados con otros que se conocen como frmacos analgsicos en los estados de dolor agudo para tratar el dolor intenso, ya que parece que aumentan su accin analgsica, o para disminuir la dosis de los analgsicos primarios.33 En la tabla 5 se ofrece la posologa recomendada de estos frmacos.

Lidocana Adems de sus efectos anestsicos locales, se ha demostrado que la lidocana alivia el dolor neuroptico y la hiperalgesia, y disminuye las necesidades de opiceos tras la ciruga cuando se administra mediante IVC.34 Aunque no se utiliza necesariamente como analgsico de apoyo en esta situacin, la lidocana puede ser til para tratar a los pacientes con traumatismos enceflicos durante perodos de aumento de la PIC, como ocurre durante el vmito o las nuseas. Se ha observado que la lidocana disminuye la PIC durante su perodo de aumento.2123 Los pacientes con traumatismos craneoenceflicos sufren dolor, y el uso de opiceos puede aumentar la PIC en algunos casos si se producen vmitos o debido a una depresin respiratoria leve. El nivel de importancia de la depresin respiratoria causada por los opiceos puede exagerarse en los pacientes con traumatismos craneoenceflicos. Puede utilizarse lidocana en estos casos, como un bolo de 1 mg/kg, para tratar la herniacin tentorial inminente, seguido por una IVC en algunos casos para disminuir las necesidades de opiceos en este entorno agudo en las 24 h siguientes.

Ketamina La ketamina es un antagonista del N-metil-D-aspartato (NMDA) que bloquea la saturacin del receptor del NMDA y produce la sensibilizacin posterior de las neuronas del asta dorsal. La ketamina tambin puede abolir la sensibilizacin central establecida. No debe utilizarse sola para tratar el dolor, porque no existen estudios veterinarios en los que se hayan evaluado la eficacia y sus efectos adversos utilizada como frmaco analgsico nico en este entorno. Las IVC de ketamina se han utilizado como un analgsico de apoyo en los estados de dolor intenso combinado con un opiceo para mejorar la analgesia o reducir las necesidades de opiceos.35 La infusin debe reducirse poco a poco antes de suspenderse para prevenir la posible hiperalgesia. La dosis por hora vara considerablemente y depende del dolor experimentado. En la tabla 5 se ofrece la posologa recomendada; sin embargo, han sido necesarios hasta 4 mg/kg/h en perros, adems de dosis altas de opiceos (fentanilo o morfina), para conseguir un nivel de bienestar (similar a un plano ligero de anestesia) facilitando el sueo en los pacientes con dolor de intenso a intolerable. En las dosis ms bajas para aliviar el dolor, el paciente est alerta y cmodo. La ketamina se excreta por va renal en los gatos y se

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metaboliza en el hgado en los perros. Es fundamental que estos rganos funcionen normalmente antes de administrar la ketamina. A los animales con trastornos cardacos subyacentes se les deben administrar dosis ms bajas (hasta 1 mg/kg). Gabapentina La gabapentina se ha utilizado en pacientes humanos para el tratamiento del dolor neuroptico asociado a diabetes, cncer o compresin nerviosa primaria.36 Una de las caractersticas clsicas de este tipo de dolor es la presencia de dolor anormal inducido por un estmulo no nocivo (alodinia). Con frecuencia, los analgsicos convencionales, como los opiceos y los AINE, tienen una utilidad limitada para tratar este tipo de dolor. En perros y gatos con dolor neuroptico secundario a trastornos de los discos intervertebrales cervicales o toracolumbares o traumatismos pelvianos, la gabapentina ha reducido el dolor en estos estados de dolor intenso. En los casos en los que se trat el dolor neuroptico con gabapentina, parece haber contribuido mucho a la analgesia que experimentaron estos animales (K. Mathews, comunicacin personal, 2007). Con frecuencia, en los animales que necesitan este frmaco el dolor tarda de varias semanas a meses en resolverse, si es que se resuelve. La gabapentina tambin es til para tratar a los animales que han sufrido una parada cardiopulmonar o convulsiones y que estn extremadamente inquietos, desorientados, vocalizan o estn manacos. Otra vez, el objetivo es una posologa hasta conseguir el efecto y la resolucin de estos signos. La sedacin en estos casos es adecuada. La gabapentina tiene un rango de dosis extremadamente amplio y debe administrarse hasta conseguir el efecto. Generalmente, el efecto que se limita a la dosis es la sedacin. Se recomienda disminuir cuidadosamente el frmaco. La gabapentina es un frmaco antiepilptico, y los estudios recientes indican que las acciones antialodnicas de la gabapentina implican un mecanismo de accin central. Se ha observado que la gabapentina se une a las unidades a2d de los canales del calcio dependientes del voltaje con alta afinidad, bloqueando el flujo del calcio en neuronas corticales aisladas y bloqueando el mantenimiento de la sensibilizacin central de la mdula espinal. La gabapentina se excreta por va renal; los animales con insuficiencia renal pueden necesitar dosis menos frecuentes debido a la eliminacin ms lenta. Puesto que la dosificacin hasta conseguir el efecto es el mtodo para seleccionar las dosis adecuadas, una vez que se consigue este efecto puede ser suficiente un tratamiento de dos veces al da en lugar de tres. La nefrotoxicidad no es un problema. Los signos de sobredosis son disminucin de la actividad y somnolencia excesiva que evoluciona hasta depresin. Es importante disminuir la dosis poco a poco, porque disminuir el frmaco bruscamente puede producir dolor de rebote que puede ser intenso. CUIDADOS DE ENFERMERA Puesto que un entorno fro, hmedo, sucio o ruidoso contribuye al estrs y la ansiedad, lo que a su vez disminuye el umbral de la sensacin dolorosa, es importante que el paciente est cmodo, limpio, caliente y seco. La estabilizacin de las fracturas y el tratamiento primario de las heridas y las quemaduras tambin disminuyen el dolor. Los cuidados delicados y cariosos tienen muchsima importancia. Por favor, consulte el artculo de Shaffron, Fagella y Taylor, en otra parte de esta publicacin. BIBLIOGRAFA

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