You are on page 1of 9

KERATITIS dan TES FLOURESEIN

Fisiologi Kornea Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan "jendela” yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgesens. Deturgesens, atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi, dan cedera kimiawi atau flsik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, cidera pada epitel hanya menyebabkan edema local sesaat stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi. Penguapan air dari film air mata p,rakornea berakibat film air mata menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisial untuk merr[riertahankan keadaan dehidrasi. Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-lemak dapat melalui epitel utuh, dan substansi larut-air dapat melalui stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut-lemak dan larut air sekaligus. Kornea memiliki banyak serabut nyeri, kebanyakan lesi kornea, superfisial maupun dalam (benda acing kornea, abrasi kornea, phlyctenule, keratitis interstisial), menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit ini diperhebat oleh gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya agak mengaburkan penglihatan, terutama kalau letaknya di pusat. Fotofobia pada penyakit kornea adalah akibat kontraksi iris beradang yang sakit. Dilatasi pembuluh iris adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi
1

pada ujung saraf kornea. Fotofobia, yang berat pada kebanyakan penyakit kornea, minimal pada keratitis herpes karena hipestesi terjadi pada penyakit ini, yang juga merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun berair mata dan fotofobia umumnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada tahi mata kecuali pada ulkus bakteri purulen.

Keratitis Bakterialis Banyak jenis ulkus kornea bakteri mirip satu sama lain dan hanya bervariasi dalam beratnya penyakit. Ini terutama berlaku untuk ulkus yang disebabkan bakteri oportunistik (mis., Streptococcus alfa-hemolyticus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Nocardia, dan M fortuitumchelonei), yang menimbulkan ulkus kornea indolen yang cenderung menyebar perlahan dan superfisial. Ulkus Kornea Pneumokokus S pneumoniae masih tetap merupakan penyebab ulkus kornea bakteri di banyak bagian dunia. Sebelum tindakan dakriosistorhinostomi populer„ ulkus

pneumokokus sering terdapat pada pasien dengan sumbatan duktus nasolakrimalis. Ulkus kornea pneumokokus biasanya muncul 24-48 jam setelah inokulasi pada kornea yang lecet. Infeksi ini secara khas menimbulkan sebuah ulkus berbatas tegas warna kelabu yang cenderung menyebar secara tak teratur dari tempat infeksi ke sentral kornea. Batas yang maju menampakkan ulserasi aktif dan infiltrasi sementara batas yang ditinggalkan mulai sembuh. (Efek merambat ini menimbulkan istilah "ulkus serpiginosa akut".) Lapis superfisial kornea adalah yang pertama terlibat, kemudian parenkim bagian dalam. Kornea sekitar ulkus sering bening. Biasanya ada hipopion. Kerokan dari tepian depan ulkus kornea pneumokokus mengandung diplokokus berbentuk-lancet gram-positif. Ulkus Kornea Pseudomonas Ulkus kornea pseudomonas berawal sebagai infiltrat kelabu atau kuning di tempat epitel kornea yang retak. Nyeri yang sangat biasanya menyertainya. Lesi
2

ini cenderung cepat menyebar ke segala arah karena pengaruh enzim protcolitik yang dihasilkan organisme ini. Meskipun pada awalnya superfisial, ulkus ini dapat mengenai seluruh kornea. Umumnya terdapat hipopion besar yang cenderung membesar dengan berkembangnya ulkus. Infiltrat dan eksudat mungkin berwarna hijaukebiruan. Ini akibat pigmen yang dihasilkan organisme dan patognomonik untuk infeksi P aeruginosa. Pseudomonas adalah penyebab umum ulkus kornea bakteri. Kasus ulkus kornea Pseudomonas dapat terjadi pada abrasi kornea minor atau penggunaan lensa kontak lunak, terutama yang dipakai agak lama. Ulkus kornea yang disebabkan organisme ini bervariasi dari yang sangat jinak sampai yang menghancurkan. Organisme itu ditemukan melekat pada permukaan lensa kontak lunak. Beberapa kasus dilaporkan setelah penggunaan larutan lorescein atau obat tetes mata yang terkontaminasi.

Keratitis Fungi Ulkus kornea fungi, yang pernah banyak dijumpai pada para pekerja pertanian, kini makin banyak dijumpai di antara penduduk perkotaan, dengan dipakainya obat kortikosteroid dalam pengobatan mata. Sebelum era

kortikosteroid, ulkus kornea fungi hanya timbul bila stroma kornea kemasukan sangat banyak organism, suatu peristiwa yang masih mungkin timbul di daerah pertanian. Mata yang belum terpengaruhi kortikosteroid masih dapat mengatasi masukan organisme sedikit-sedikit, seperti lazimnya terjadi pada penduduk perkotaan. Ulkus fungi itu indolen, dengan infiltrat kelabu, sering dengan hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superfisial, dan lesi-lesi satelit (umumnya infiltrate di tempat-tempat yang jauh dari daerah utama ulserasi). Lesi utama dan sering juga lesi satelit merupakan plak endotel dengan tepian tidak teratur di bawah lesi kornea utama, disertai reaksi kamera anterior yang hebat dan abses kornea. Kebanyakan ulkus fungi disebabkan organisme oportunis seperti Candida, Fusarium, Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, dan lain-lain.
3

Tidak ada ciri khas yang membedakan macam-macam ulkus fungi ini. Kerokan dari ulkus kornea fungi, kecuali yang disebabkan Candida, mengandung unsur-unsur hypha; kerokan dari ulkus Candida umumnya mengandung pseudohyphae atau bentuk ragi, yang menampakkan kuncupkuncup khas.

Keratitis Virus Keratitis Herpes Simpleks Keratitis herpes simpleks ada dua bentuknya: primer dan rekurens. Keratitis ini adalah penyebab ulkus kornea paling umum dan penyebab kebutaan kornea paling umum di Amerika. Bentuk epitelialnya adalah padanan dari herpes labialis, yang memiliki ciri-ciri imunologik dan patologik sama, juga perjalanan penyakitnya. Perbedaan satu-satunya adalah bahwa perjalanan klinik keratitis dapat berlangsung lama karena stroma kornea kurang vaskuler, sehingga menghambat migrasi limfosit dan makrofag ke tempat lesi. Infeksi okuler HSV pada hospes imunokompeten biasanya sembuh sendiri, namun pada hospes yang secara imunologik tidak kompeten, termasuk pasien yang diobati dengan kortikosteroid topikal, perjalanannya mungkin menahun dan dapat merusak. Penyakit stroma dan endotel tadinya diduga hanyalah respons imunologik terhadap partikel virus atau perubahan seluler akibat virus, namun sekarang makin banyak bukti yang menunjukkan bahwa infeksi virus aktif dapat timbul di dalam stroma dan mungkin juga sel-sel endotel, selain di jaringan lain dalam segmen anterior, seperti iris dan endotel trabekel. Ini mengharuskan penilaian kemungkinan peran relatif replikasi virus dan respons imun hospes sebelum dan selama pengobatan terhadap penyakit herpes. Kortikosteroid topikal dapat mengendalikan respons peradangan yang merusak namun memberi peluang terjadinya replikasi virus. Jadi setiap kali menggunakan kortikosteroid topikal, harus ditambahkan obat anti-vius. Setiap pasien yang memakai kortikosteroid topikal selama pengobatan penyakit mata akibat herpes harus dalam pengawasan seorang oftalmolog. Studi serologik menunjukkan bahwa hampir semua orang dewasa
4

pernah terpajan virus ini, namun tidak sampai menimbulkan gejala klinik penyakit. Sesudah infeksi primer, virus ini menetap secara laten di ganglion trigeminum. Faktor-faktor yang mempengaruhi kambuhnya penyakit ini, termasuk lokasinya, masih perlu diungkapkan. Makin banyak bukti menunjukkan bahwa beratnya penyakit, sekurang-kurangnya untuk sebagian, tergantung pada jenis virusnya. Kebanyakan infeksi HSV pada kornea disebabkan HSV tipe 1 (penyebab herpei labialis), namun beberapa kasus pada bayi dan dewasi dilaporkan disebabkan HSV tipe 2 (penyebab genitalis). Lesi kornea kedua jenis ini tidak dapat bedakan. Kerokan dan lesi epitel pada keratitis HSV dan cairn dari lesi kulit mengandung sel-sel raksasa multinuclear. Virus ini dapat dibiakkan pada membran korioallantcs embrio telur ayam dan banyak jenis sel jaringan lain. Misalnya, sel HeLa, dan terbentuk plak-plak khas. Namun kebanyakan kasus, diagnosis dapat ditegakkan sec klinik berdasarkan ulkus dendritik atau geografik khan dan sensasi kornea yang sangat menurun, bahkan sari, pai hilang sama sekali.

Keratitis Virus Varicella-Zoster. Infeksi virus varicella-zoster (VZV) terjadi dalam dua bentuk: primer (varicella) dan rekurens (zoster). Manifestasi pada mata jarang terjadi pada varicella namun sering pada zoster oftalmik. Pada varicella (cacar air), lesi mata umumnya pada kelopak dan tepian kelopak. Jarang ada keratitis (khan lesi stroma perifer dengan vaskularisasi), dan lebih jarang lagi keratitis epitelial dengan tanpa pseudodendrit. Pernah dilaporkan keratitis diskiformis, dengan uveitis yang lamanya bervariasi. Berbeda dari lesi kornea varicella yang jarang dan jinak, zoster oftalmik relatif banyak dijumpai, kerapkali disertai keratouveitis yang bervariasi beratnya sesuai dengan status kekebalan pasiennya. Meskipun keratouveitis zoster pada anak umumnya tergolong penyakit jinak, pada orang dewasa tergolong penyakit berat dan kadang-kadang berakibat kebutaan. Komplikasi kornea pada zoster oftalmik dapat diperkirakan timbul jika terdapat erupsi kulit di daerah yang di persarafi cabang-cabang nervus nasosiliaris.
5

Berbeda dari keratitis HSV rekurens yang umumnya hanya mengenai epitel, keratitis VZV mengenai stroma dan uvea anterior pada awalnya. Lesi epitelnya keruh dan amorf, kecuali kadang-kadang ada pseudodendrit linear yang sedikit mirip dendrit pada keratitis HSV. Keceruhan stroma disebabkan oleh edema dan sedikit infilmat sel yang pada awalnya hanya subepitelial. Keadaan ini dapat diikuti penyakit stroma dalam, dengan nekrosis dan vaskularisasi. Kadang-kadang timbul keratitis discifor-mis dan mirip keratitis disciformis HSV. Kehilangan sensasi kornea selalu merupakan cirri mencolok dan sering berlangsung berbulan-bulan setelah lesi kornea tampak sudah sembuh. Uveitis yang timbul cenderung menetap beberapa minggu sampai bulan, namun akhirnya sembuh. Skleritis (sklerokeratitis) dapat menjadi masalah berat pada penyakit VZV mata. Acyclovir intravena dan oral telah dipakai dengan hasil baik untuk mengobati herpes zoster oftalmik, khususnya pada pasien yang kekebalannya terganggu. Dosis oralnya adalah 800 mg lima kali sehari untuk 10-14 hari. Terapi hendaknya dimulai 72 jam setelah timbulnya kemerahan (rash). Peran anti-virus topikal kurang meyakinkan. Kortikosteroid topikal mungkin diperlukan untuk mengobati keratitis berat, uveitis, dan glaukoma sekunder. Penggunaan kortikosteroid sistemik masih kontroversial. Terapi ini mungkin diindikasikan untuk mengurangi insidens dan hebatnya neuralgia pasca-herpes, namun risiko komplikasi steroid cukup bermakna. Savangnya acyclovir sistemik hanya sedikit berpengaruh terhadap timbulnya neuralgia pasta-herpes. Namun demikian, keadaan ini sembuh-sendiri, dan menenangkan pasien dapat membantu sebagai pelengkap analgetika

Keratitis Acanthamoeba Acanthamoeba adalah protozoa hidup-bebas yang terdapat di dalam air tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh Acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri.
6

Infeksi ini juga ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak, setelah terpapar pada air atau tanah tercemar. Gejala awal adalah rasa sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahan, dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural. Bentuk-bentuk awal penyakit ini, dengan perubahan-perubahan hanya terbatas pada epitel kornea, semakin banyak ditemukan. Keratitis Acanthamoeba sering disalah-diagnosiskan sebagai keratitis herpes. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan kerokan dan biakan di atas media khusus. Biopsi kornea mungkin diperlukan. Sediaan histopatologik menampakkan adanya bentuk-bentuk amuba (kista atau trofozoit). Larutan dan kotak lensa kontak harus dibiak. Sering bentuk amuba dapat ditemukan pada larutan kotak penyimpan lensa kontak. Diagnosis diferensial meliputi keratitis fungi, keratitis herpes, keratitis mikobakterial, dan infeksi Nocardia dari kornea. Pada tahap awal penyakit, debridement epitel ada faedahnya. Terapi dengan obat umumnya dimulai dengan isethionate propamidine topikal (larutan 1%) secara intensif dan tetes mata neomycin (Tabel 6-2 dan 63). Biquanide polyhexamethylene (larutan 0,01-0,02%), dikombinasi dengan obat lain atau sendiri, kini makin populer. Agen lain yang mungkin berguna adalah paromomycin dan berbagai imidazole topikal dan oral seperti ketoconazole, miconazole, dan itraconazole. Acanthamoeba spp mungkin menunjukkan sensitivitas obat yang bervariasi dan dapat menjadi resisten terhadap obat. Terapi juga dihambat oleh kesanggupan organisme membentuk kista di dalam stroma kornea, sehingga memerlukan terapi yang lama. Kortikosteroid topikal mungkin diperlukan untuk mengendalikan reaksi radang di dalam kornea. Mungkin diperlukan keratoplasti pada penyakit yang telah lanjut untuk menghentikan berlanjutnya infeksi atau setelah resolusi dan terbentuknya parut untuk memulihkan penglihatan. Begitu organisme ini sampai di sklera, terapi obat dan bedah tidak berguna lagi.
7

PENGGUNAAN FLUORESEIN DIAGNOSTIK Fluoresein memiliki sifat menyerap cahaya pada panjang gelombang biru dan memancarkan fluoresensi hijau. Aplikasi fluoresein pada mata dapat mengidentifikasi abrasi kornea (yaitu hilangnya sel epitel permukaan) dan kebocoran akueous humor dari mata Untuk memeriksa suatu abrasi:
  

larutan lemah fluoresein diaplikasikan pada mata; mata diperiksa dengan cahaya biru; area abrasi akan berfluoresensi menjadi hijau terang. Untuk menentukan apakah cairan bocor dari dalam mata (misal

setelah cedera tembus kornea):

larutan fluoresein 2% yang tidak berfluoresensi diaplikasikan pada

mata;
 

mata diperiksa dengan cahaya biru; pewarna, yang terdilusi oleh akueous yang bocor, menjadi

berwarna hijau terang ketika bercampur dengan fluoresein gelap.

8

(a) Abrasi kornea (lapisan epitel kornea telah rusak); (b) fluoresein mewarnai area yang rusak secara uniform; (c) kornea yang mengalami perforasi menyebabkan akueous bocor (kebocoron di sini dilindungi oleh lensa kontak lunak); (d) zat fluoresein berfluoresensi ketika terdilusi oleh akueous yang bocor.

9