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Classificação da dor

Dor somática
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Descrição: monótona, em agulhada, contínua e latejante. Constante e bem localizada. Dor óssea – a mais comum. Geralmente bem controlada se a causa da dor for retirada.

Dor viceral
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Descrição: profunda, monótona, contínua, em aperto ou com sensação de pressão. Episódica ou em cólica. Frequentemente mal localizada. Reflexo cutâneo: diferencial difícil com dor somática. Causada por extensão ou distensão de musculatura lisa visceral, isquemia ou irritação mucosa ou serosa de vísceras.

Dor neuropática
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Descrição: em queimação, pontada, choque. Constante ou esporádica. Geralmente associada a sensações anormais como alodinia, hiperpatia, parestesia, hipoestesia. Causada por injúria neural, invasão tumoral de nervos, plexos ou resultado de tratamento. Inclui dor fantasma, dor central, neuralgia pós herpética, disfunção do sistema simpático.

A hipodermóclise é uma técnica que vem sendo utilizada no domicílio, em cuidados paliativos, para a administração de fluidos por via subcutânea. Assinale as assertivas corretas quanto aos cuidados desta técnica.
Observar o acesso e a troca do mesmo a cada 5 a 7 dias. O volume diário de fluidos, em infusão contínua, não deverá ultrapassar 3.000ml nas 24 horas. É possível a infusão por hipodermóclise com integridade da pele comprometida. Na presença de sinais flogísticos o cateter deve ser retirado. O sítio puncionado estará contraindicado para novas punções por no mínimo, 10 dias, em casos de sinais flogísticos.

A indicação para o uso de hipodermóclise deve respeitar a condição de existência de integridade da pele, sendo uma boa opção para reposição de eletrólitos e medicações analgésicas quando a aceitação oral e a via endovenosa estão comprometidas (PEREIRA, 2008). Na presença de sinais flogísticos, o cateter deve ser retirado o mais precocemente possível e o sítio puncionado estará contraindicado para novas punções por, no mínimo, dez dias. Os efeitos adversos mais comumente encontrados na literatura são as dores no início da infusão, desconforto relacionado ao posicionamento do cateter e punção equivocada de capilar sanguíneo; todas essas ocorrências são resolvidas com o rodízio do local puncionado. A celulite é a complicação mais grave descrita e tem baixa ocorrência (Pereira, 2008, p. 265).

De acordo com Pereira (2008), as INDICAÇÕES mais frequentes para a hipodermóclise, são:

Na manutenção da hidratação dos doentes transitoriamente impedidos de hidratação oral, como, por exemplo, na disfagia na fase aguda do acidente vascular encefálico, no agravamento de

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uma doença crônica que induza um quadro de agitação ou de delírio, no pós-operatório de cirurgia não complicada, nas situações de obstrução intestinal; Aos pacientes com desidratação moderada, com ingestão oral inadequada, apresentando sintomas como diarreia, vômitos constantes, infecções, confusão mental; Para analgesia em pacientes em Cuidado Paliativo e impossibilitados de ingerir os medicamentos; Para a reposição de eletrólitos, com descompensação moderada; Na administração de antibióticos sem possibilidade de um acesso venoso seguro e confortável.

Estas indicações deverão respeitar algumas condições, designadamente: A necessidade de reposição de volume intravascular não deve ser emergente; a quantidade de fluidos administrados não deve ultrapassar os 3.000 ml nas 24 horas; a existência de integridade da pele; a inexistência de alterações da coagulação ou trombocitopenia. A hipodermóclise, quando comparada à via intravenosa, possui a VANTAGEM de evitar a hospitalização de idosos para hidratação, sendo simples, seguro e com custo inferior. Além de ser uma via segura para a “administração de analgésicos, protetores gástricos e antibióticos” (Pereira, 2008, p. 270). Como DESVANTAGEM, aparece como efeito mais frequente o edema e a dor que pode acontecer pelo incorreto posicionamento da agulha. Sintomas relacionados à sinais de inflamação e endurecimento do local de inserção da agulha tem sido atribuído ao uso da metadona (Pereira, 2008).

Técnica para instalação de hipodermóclise
É realizada com o uso de um dispositivo intravenoso. Os dispositivos agulhados, conhecidos como escalpe, são mais acessíveis; o custo da aquisição é menor e a punção é menos dolorosa. Os calibres de escolha estão entre os números 21G a 25G. No entanto, sua utilização está indicada nas infusões prescritas em instituições hospitalares, Hospices e internações domiciliárias (modalidade de atendimento domiciliário, onde a presença de um

técnico de enfermagem, entre outras características, se faz necessário nas 24 horas do dia). Os cateteres não-agulhados são dispositivos intravenosos, onde se deixa um pertuito tunelizado de poliuretano ou de silicone, no subcutâneo, e a agulha é removida. Os calibres de escolha estão entre os números 18G e 24G. Geralmente são conhecidos pelas diversas marcas disponíveis no mercado, como o Jelco®, Gelco®, Abbocath®, Íntima®,etc. Sua utilização é indicada para punções em que haja previsão de uso prolongado e também na assistência domiciliária, na modalidade ambulatorial (avaliação multiprofissional no domicílio com tomadas de decisão e orientação ao cuidador familiar e/ou informal), para a prevenção de acidentes com material perfurocortante. O custo da aquisição é maior, se comparado com o escalpe. A punção é mais dolorosa, segundo a impressão dos usuários; no entanto, estes mesmos pacientes e familiares expressam grande conforto depois da instalação. A sensação de não ter uma agulha no corpo colabora para o bem-estar coletivo.

Punção
“A introdução do cateter agulhado ou não se dá num ângulo de 10 a 45°, fixada à pele com material adesivo, após os cuidados habituais de antissepsia. O que determina a variação do ângulo introdutório é a espessura do subcutâneo. Pacientes emagrecidos devem ser puncionados num ângulo menor, entre 30 e 35 graus (figura 2). Idosos com pele friável, pouco elástica e ressecada, deverão ter acessos agulhados preferencialmente e com túneis menores”. “A agulha deverá ser sempre orientada centriptamente e deverá evitar a proximidade de estruturas vasculares, de modo a reduzir o risco de laceração dos vasos. A orientação para punção é a mesma da punção intravenosa”. O bisel da agulha deve estar sempre para cima para favorecer o corte da pele.

Escolha topográfica
“Apesar de se considerar de livre escolha, a mobilidade do doente é fator determinante para a escolha do local de punção. Os locais de inserção recomendados são a face externa das coxas, na junção dos terços, médio e distal; a região escapular, a face anterolateral do abdômen e a região torácica superior, entre o 4° e 5° espaço intercostal” (figuras 3 , 4 e 5). Essa última deve ser evitada em

pacientes com caquexia devido ao risco de pneumotórax (PEREIRA, 2008, p. 264). Rodízio da punção O sítio de inserção do cateter pode ser o mesmo por até sete dias. Em assistência domiciliária, sugere-se observar o acesso em dias alternados e a troca do mesmo varia de cinco a sete dias. No entanto, num ambiente intra-hospitalar, é recomendável discutir com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) da instituição para monitoramento, controle e estabelecimento de uma rotina de rodízio para a troca da punção (Pereira, 2008, p. 265). Velocidade da infusão Na infusão contínua, o volume diário de fluidos não deverá ultrapassar os 3.000 ml. O débito da perfusão pode variar entre 1 a 8 ml/minuto, dependendo do volume e das características das soluções infundidas, do tempo disponível para a infusão e da tolerabilidade do doente. Para avaliar a tolerabilidade, a velocidade da infusão na primeira hora deverá ser deliberadamente menor, entre 0,5 ml e 2 ml/minuto (Pereira, 2008, p. 265-6). A administração intermitente (método de Camel Hump), é uma modalidade que permite maior mobilidade do paciente e é muito utilizada na área de saúde mental. Este método, também adequado para pacientes agitados, consiste na infusão de 500ml de soro em 20 minutos, os quais serão absorvidos posteriormente de uma forma mais lenta, evitando assim os riscos de sobrecarga súbita de volume intravascular. Este procedimento pode ser repetido duas a três vezes nas 24horas. Frequentemente, opta-se pela administração no período noturno (Pereira, 2008, p. 265-6).

Quais são objetivos dos cuidados paliativos?
Aliviar a dor e outros sintomas angustiantes.

Integrar os aspectos psicológicos e espirituais da assistência ao paciente. Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar durante a doença do paciente e de sua própria dor. Usar uma abordagem de equipe para atender as necessidades dos pacientes e suas famílias. Realizar tratamento de cuidados paliativos preferencialmente em nível hospitalar.

O cuidado paliativo afirma a vida e respeita a morte como um processo normal, usando uma abordagem de equipe para atender as necessidades dos pacientes e suas famílias, incluindo suporte emocional, quando indicado. Deve-se dar preferência aos cuidados paliativos no domicílio com o intuito de evitar o risco de infecções hospitalares e manter o paciente no convívio familiar. A OMS define que “os cuidados paliativos melhoram a qualidade de vida dos pacientes e famílias que enfrentam doenças graves, aliviando a dor e outros sintomas, apoiando espiritualmente e psicologicamente a partir do momento do diagnóstico até o fim da vida e durante o luto” (WHO, 2012, p. 1).

As pessoas com algum tipo de incapacidade, que passam a maior parte do tempo na cama ou em cadeira de rodas, precisam mudar de posição a cada 2 horas, evitando assim o aparecimento de úlceras por pressão (BRASIL, 2008b). O uripen deve ser retirado uma vez ao dia para que o pênis seja limpo e seco (Brasil, 2008b). Mesmo os pacientes que não se alimentam por via oral devem ter a higiene oral realizada quatro vezes ao dia. Na ausência de dentes, uma gaze embebida em água bicarbonatada 10%, enrolada ao dedo indicador deve ser utilizada para a higiene da gengiva e da língua, de maneira suave.

Práticas mais comuns para higiene e conforto
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Higiene do ambiente Banho de aspersão (de chuveiro)

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Banho no leito Higiene do couro cabeludo Higiene oral e íntima Adequação da cama e sua arrumação Troca de fraldas Tricotomia facial Massagem de conforto Transferências e mobilização no leito Readequação do vestuário

Fonte: Pereira; Sera; Caromano, 2008, p. 197 O uripen (figura 8) é uma sonda externa feita de borracha fina, também conhecida como sonda de camisinha, pois é colocada no pênis como uma camisinha. A mangueira do uripen é encaixada a uma bolsa coletora de urina. Existem vários tamanhos de uripen

Cuidados no uso do uripen – cuidadores em domicílio
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A colocação do uripen é simples e deve ser orientada pela equipe de saúde. A fixação não deve ficar muito apertada. Evitar sua fixação com esparadrapo comum, pois pode causar alergias e lesões no pênis. É mais fácil colocar o uripen com o pênis em ereção. Manter os pêlos pubianos aparados, pois facilita a utilização do uripen. Retirar o uripen uma vez ao dia para lavar e secar bem o pênis. Examinar o pênis com frequência e se estiver com lesões ou edema, retirá-lo e utilizar fraldas, até que as lesões estejam curadas.

FONTE: Brasil, 2008b, p. 49

Cuidados com gastrostomia – cuidadores em domicílio
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Limpar com água filtrada sem esfregar a pele em volta da ostomia, retirando secreção ou sujidade. Lavar a sonda com uma seringa de 50 ml com água, em um único jato.

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Antes de alimentar a pessoa pela sonda, testar a temperatura do alimento no dorso da mão. Observar se a pessoa apresenta barriga “estufada”, sensação de barriga “cheia”, ou diarréia. A diarréia pode ser causada pela composição do alimento ou pela administração muito rápida do alimento. Essas ocorrências devem ser comunicadas à equipe de saúde. Atentar para não injetar líquidos, alimentos ou água na via da sonda que serve para manter o balonete de fixação inflado. caso a sonda saia, não tente reposicioná-la. Entrar em contato com a equipe de saúde e fechar o orifício. Comunicar também à equipe de saúde caso se observe saída de secreção ou da dieta pelo local de inserção da sonda.

Brasil, 2008b, p. 51

O fato de o sr. J. M. L. ser laringectomizado exige cuidados especiais. A equipe de Enfermagem realiza esses cuidados e orienta os familiares e o paciente. Dentre os referidos cuidados pode-se incluir:
A cânula de traqueostomia deve estar sempre limpa para evitar acúmulo de secreção. É necessário proteger o traqueostoma durante o banho. O familiar deve procurar o serviço de saúde se houver acúmulo de muco pela manhã. A voz esofágica é possível para o paciente laringectomizado.

Há um acúmulo de muco pela manhã, pois o reflexo de tosse está diminuído à noite, então há esse acúmulo, após várias horas de sono. A proteção do traqueostoma durante o banho é necessário para evitar a entrada de água no orifício.

Após a Laringectomia Total há uma alteração dos mecanismos de condução do ar até os pulmões. A respiração do laringectomizado ocorre pelo traqueostoma., não havendo passagem de ar pela boca (figura 9), o que torna independente a via digestiva das vias respiratórias.

A laringectomia total acarreta a perda da voz laríngea. Contudo, isto não significa a perda da fala ou da linguagem. A reabilitação vocal é possível através da voz esofágica (figura 12), que substitui a voz laríngea usando a via digestiva para produzir o som, ou através da utilização de próteses fonatórias. Brasil, 2012

Trabalhar com cuidados paliativos é considerar a família parte integrante dos cuidados, cabendo ao profissional dar suporte ao cuidador. Neste sentido assinale as alternativas corretas:
A falta de informação e orientação, de um vínculo institucional de apoio podem acabar desgastando física e psicologicamente o cuidador. Incentivar a participação em grupos de cuidadores. Após as orientações iniciais ao cuidador, faz-se necessário um acompanhamento semanal do mesmo por profissionais de saúde. Compreender os problemas enfrentados pelo cuidador. Orientação técnica dos cuidados prestados pelo cuidador.

Cabe a equipe de enfermagem e, a equipe de saúde, o acompanhamento do usuário em cuidados paliativos em domicílio e a orientação técnica dos cuidados prestados pelo cuidador, sempre que necessário. É importante, a formação de grupos de cuidadores, pois possibilita a troca de experiências e a obtenção de conhecimento, proporcionando o compartilhamento de conhecimentos que podem ajudar no seu desempenho e contribuir para melhora do estado emocional do cuidador. O enfermeiro deve inteirar-se das vivências não só do paciente, mas, também, do cuidador e compreender os problemas enfrentados por ele, de modo que possa elaborar intervenções num contexto sistêmico, valorizando as dimensões físicas, emocionais, sociais, culturais, espirituais e éticas. A recente redefinição de Cuidados Paliativos da Organização Mundial de Saúde incorpora, além da já preconizada busca de qualidade de

vida dos familiares do paciente com doença avançada, o suporte a estes familiares no período de enfrentamento da doença e, se necessário, durante a fase de luto (Floriani, 2004). Há autores, como Levine e Zuckerman (1999) apud Floriani (2004), que recomendam que os profissionais de saúde encarem a família como coadjuvantes nos cuidados e não como empecilho aos mesmos. Há a necessidade de ser instituído um processo de educação continuada para o cuidador, sem o qual medidas de cuidados implantadas tendem ao fracasso (Floriani, 2004). Pesquisa revelou que a maioria dos cuidadores prestam cuidados pesados (88,5%), e atividades domésticas atreladas aos cuidados (94,2%), sentiam dor no corpo (85,7%) e (45,7%) tinham momentos de recreação (Melo; Rodrigues; Schmidt, 2009).
ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS (ANCP). O que são cuidados paliativos?
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SCAVONE, L.; GIANNASI, F.; MONY, A. T. Doenças profissionais provocadas pelo amianto no Brasil e a construção de contra-poderes: uma abordagem em saúde, trabalho e gênero.
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